Disorders caused by use of - Ústav hygieny a epidemiologie 1.LF UK

Disorders caused by use of - Ústav hygieny a epidemiologie 1.LF UK

SUBSTANCE USE DISORDER
Epidemiology
MUDr. Jiří Švarc, Ph.D.
Psychiatric hospital Bohnice
IPVZ
Disorders caused by use of
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
F10 Alcohol
F11 Opioids
F12 Cannabinoids
F13 Sedative, Hypnotic & Anxiolytic Subst.
F14 Cocain
F15 Psychostimulans
F16 Halucinogens
F17 Tobacco
F18 Organic Dis/Solvents
F19 More Substances
Disorders
•
•
•
•
•
•
•
Acute intoxication
Harmful use
Dependence Syndrom
Withdrawal Syndrom (incl. delirium)
Psychotic Disorder
Amnestic syndrom
Rezidual Disorders (e.g. demence)
Epidemiology
Incidence – 4.000 new problem users in CR/yr
Prevalence
Illicit drugs - 6% population of USA
Alcohol - 14 % population of USA
Drug policy
• how society perceive the drog use(r)
• who is considered to be expert for solution
• what solution is proposed
• structural (macro-level)
• community (mezzo-level)
• individual (micro-level)
Politician promotion – misuse of drug problem
Prevention
Intervention – action decreasing harm.
Prevention
• Primar - prevent use or put behind or
use without risk
• Secundary decreasing demand or
number of users.
• Terciar – minimalisation of risks (Harm
reduction).
Harm reduction
• risk reduction/minimisation
• International Harm Reduction Association
2002
• established in EU (EMCDDA 2000)
• Prohibicionists - offer reduction –
elimination of drugs
• Reductionists - demand reduction elimination of users
• Minimalisation of risks – harm reduction elimination of harms
5 K I = 5 KEY INDICATORS
of the drug epidemioly
1. Demand for the Treatment
2. Population Inquiry (ESPAD)
3. Evaluation of the Drug Use
(Sofisticated Statistic Estimation of
thePrevalence of the Problematic Drug Use)
4. Infectious Deseases in Population of the
Drug Users (HIV, VHB, VHC)
5. Mortality in Consequence of Drug Use
Cannabis
• Europe's most consumed illicit drug. Around 12.5
million European adults have used it in the past 30
days.
• Lifetime prevalence: at least 71 million (22 % of
European adults)
• Last year use: about 23 million European adults or
one-third of lifetime users
• Last month use: over 12 million Europeans
• Country variation in last year use:
• Overall range 0.8 % to 11.2 %
Amphetamines
• The second most commonly used illicit substance
in many European countries is some form of
synthetic drug.
• Lifetime prevalence: almost 11 million (3.3 % of
European adults)
• Last year use: around 2 million or one-fifth of
lifetime users
• Last month use: less than 1 million
• Country variation in last year use:
• Overall range 0.0 % to 1.3 %
Cocaine
• Cocaine use is now a major issue for European
drug policy: about 3.5 million young Europeans
have used it in the last year.
• Lifetime prevalence: at least 12 million (3.6 % of
European adults)
• Last year use: 4 million European adults or onethird of lifetime users
• Last month use: around 2 million
• Country variation in last year use:
• Overall range 0.1 % to 3.0 %
Opioids
• In many countries, opioids, mainly heroin, remain the
principal drug for which drug users seek treatment
• Problem opioid use: between one and six cases per 1 000
adult population
• In 2005–06, drug-induced deaths accounted for 3.5 % of
all deaths of Europeans 15–39 years old, with opioids
being found in around 70 % of them
• Principal drug in around 50 % of all drug treatment
requests
• More than 600 000 opioid users received substitution
treatment in 2006
Ecstasy
• Lifetime prevalence: about 9.5 million
(2.8% of European adults)
• Last year use: over 2.6 million or one-third
of lifetime users
• Last month use: more than 1 million
• Country variation in last year use:
• Overall range 0.2 % to 3.5 %
•
•
•
•
•
EU action plan on drugs (2005–08)
EU strategy on drugs (2005–12).
Green Paper
National drug strategies
New drug action plans
• Vulnerable groups
Drug-labelled public expenditure (1) by selected EU Member
States
Labelled expenditures reported by
government sector (EUR)
Country
Central
Czech
Republic
Ireland
(3)
Regional
Local
Total
Total as a
proportio
n of total
public
expenditu
re (2) (%)
12 821 000
3 349 000
1 699 000
17 869 000
0.04
214 687 000
–
–
214 687 000
0.39
68 476 000
644 000
13 253 000
82 373 000
0.08
75 195 175
–
–
75 195 175
0.11
Poland
Portugal
•
•
•
•
Reports on the social cost of drug use
Development of national legislation
Alternatives to punishment
Drug-related crime
Indexed trends in reports for drug
law offences in EU Member States, 2001–06
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Responding to drug problems in Europe
Improving the monitoring of drug supply reduction
Selective prevention
Indicated prevention
universal prevention,
Efficacy and risks of interventions
Treatment
Organisation
Provision
Harm reduction
Social reintegration
Health and social responses in prison
Recent legislation on drug treatment in prison
Drug use
New drugs and emerging trends
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Internet — a marketplace for psychoactive substances
Internet study methodology
Online shops
selling psychoactive alternatives
('legal highs' or 'herbal highs') e.g. Salvia divinorum, kratom
(Mitragyna speciosa), Hawaiian baby woodrose (Argyreia
nervosa), morning glory (Ipomoea violacea)
hallucinogenic mushrooms
'party pills'
semi-synthetic and synthetic substances.
GHB and its precursor gamma-butyrolactone (GBL)
gamma-hydroxybutyric acid (GHB) has been under
surveillance since 2000
Drug-related infectious diseases
and drug-related deaths
•
•
•
•
•
•
•
HIV and hepatitis B and C
hepatitis A,
sexually transmitted diseases,
tuberculosis,
tetanus,
botulism
human T-lymphotropic virus .
Absolute number of newly
diagnosed HIV infections among
injecting drug users by year of report
• Recent HIV epidemic in Estonia and Latvia
• In the two largest countries, Russia and Ukraine,
the number of newly diagnosed cases is high and
still increasing. In 2006, newly diagnosed
infections related to injecting drug use were
estimated at over 11 000 in Russia and 7 000 in
Ukraine (78.6 and 152.9 new cases per million,
respectively).
• Hepatitis B vaccination among drug users
Drug-induced deaths
•
•
•
•
•
•
Deaths related to opioids
Heroin
Deaths related to substitution treatment
Methadone and buprenorphine
Fentanyl
Deaths related to other drugs (cocaine).
•
•
•
•
•
Deaths indirectly related to drug use
AIDS deaths
Suicide
Reducing drug-related deaths
Elevated risk of drug-induced death on
completion of prison sentences or treatment
Known causes of death among a
cohort of drug users in Norway
Mortality rates among all adults (15–
64 years) due to drug-induced deaths
Výzkum v oblasti výskytu
nelegálních drog ve vodním
prostředí
Zahraniční zdroje informací
• Komise OSN pro dohled nad užíváním zakázaných drog – zpráva
komise – World Drug Report 2006
• Výsledky výzkumu – Itálie 2003-2006 – Kokain a jeho metabolit
benzoylcgonine v odpadních a povrchových vodách v Itálii a
Švýcarsku,
• Výsledky výzkumu – Německo 2003-2006 – 20 psychoaktivních
drog ve vodách v Německu,
• Výsledky výzkumu – Španělsko 2005-2008 – 15 stimulačních
drog v odpadních a povrchových vodách v Katalánsku,
• Výsledky výzkumu – Wales 2006-2008 – Přítomnost farmak,
osobních ochranných prostředků, endokrinních disruptorů a
nelegálních drog v povrchových vodách ve Walesu.
Cíle výzkumu
• Rozvoj nových analytických metod speciální organické
analýzy za pomoci moderní přístrojové techniky,
• Použití analytických metod v oblasti životního prostředí,
• Získání prvních screeningových informací o přítomnosti
relevanci jednotlivých látek, jejich případné spotřebě a
účinnosti jejich odbourávání v rámci procesu čištění
odpadních vod,
• Získání reálných výsledků aplikovaných dávek na jednotku
obyvatelstva (1000 obyvatel) v reálném čase,
• Propojení vědních oborů – analytické chemie, farmacie a
sociologie,
Moderní přístup
• Měření koncentrací nelegálních drog v
odpadních a povrchových vodách k získání
reálných hodnot jejich skutečné spotřeby v
populaci
Skupiny látek
• Opiates – heroin, morfin, 6-acetylmorfin
• Amphetamin a jeho sloučeniny –
methamphetamin, MDMA – extáze,
R,R,Pseudoephedrine
• LSD – nor-LSD, nor-iso-LSD,
• Kokain – cocaetylen, benzoylecgonine
• Cannabis (marihuana) – THC, 11-hydroxyTHC
Monitoring výskytu drog
• vodní prostředí – povrchová voda – řeky a
jezera
• čistírny odpadních vod – pod
aglomeracemi, přítok a odtok z ČOV,
• transformace a odbourávání v procesu
čištění odpadních vod - metabolity
Analytické metody - přístroje
• Metoda kapalinové chromatografie s dvojitým
hmotnostním detektorem na bázi trojitého kvadrupolu s
lineární iontovou pastí
• Zařazení ON-LINE - solid phase extraction pro
zakoncentrování vzorků vod,
• Jde o multireziduální analýzy organických látek o
koncentracích v jednotkách ng/l ve vzorcích vod,
• Velmi náročná přístrojová technika budoucnosti – v ČR
pouze 3 přístroje – Vojenský zdravotní ústav, Česká
potravinářská inspekce, Výzkumný ústav
vodohospodářský T.G.Masaryka, v.v.i.
• Cena zařízení cca 18 mil. Kč.
Výsledky výzkumu – severní Itálie a Švýcarsko
• Látky – Kokain – metabolit- benzoylecgonine
Výsledky výzkumu – Španělsko
• Látky – Kokain – metabolitbenzoylecgonine
Výsledky výzkumu – jižní Wales
• Látky – 56 druhů farmak, osobních
ochranných prostředků, endokrinních
disruptorů a drog
Projekt výzkumu v ČR
• V roce 2008 – příprava projektu za podpory Protidrogové
komise Rady vlády ČR,
• Hledání vhodného zdroje financování projektu
• Doba řešení 2009-2011
• Instituce – spolupráce - VÚV TGM, v.v.i., ČHMÚ,
Zdravotní ústavy, firmy VaK
• Oblasti řešení –
– Vývoj a zavedení analytických metod do praxe,
– Vytipování a popis relevantních lokalit – ČOV ve velkých aglomeracích
– Praha, Brno, Ostrava, Ústí n.L., Liberec, Plzeň …
– Vytipování a návrh monitorovacích míst na řekách pod těmito
aglomeracemi,
– Návrh a realizace vlastního monitoringu odpadních a povrchových vod,
– Zpracování výsledků – reálný odhad aplikovaných dávek drog na
jednotku obyvatelstva – sociologický rozměr problematiky,
– Publikace zjištěných výsledků
Návykové nemoci
„zdraví škodlivé návyky“
(návykové látky/činnosti)
„škody“(poruchy, poškození):
• duševní poruchy a poruchy chování (MKN „F“)
• somatická poškození
• ostatní (sociální problematika aj.)
„Drogy“
• látky (substance), činnosti, vztahy
• „tvrdé“ x „měkké“
• „legální“ x „ilegální“
• „psychoaktivní látky“ (MKN–10, F10-F19)
• návykové látky (NL) – „návyk“ (SNN ČLS, IPVZ)
• látky, vyvolávající závislost
• „abuse“
„addiction“
„disorders“
(„substance/drug - abuse/addiction/dependence“, „addictive disorders“)
Drogová scéna v ČR
(epidemiologie, zdroje dat)
• Epidemiologie drog a uživatelů drog (Centrální pracoviště drogové
epidemiologie, Hygienická stanice hl.m.Prahy, HS ČR)
• Roční výkaz o činnosti ZZ - obor psychiatrie (ÚZIS ČR)
• Statistická ročenka kriminality (Ministerstvo spravedlnosti ČR)
• Ročenka vězeňské služby ČR (Generální ředitelství vězeňské služby ČR,
odbor správní)
•
•
•
•
Centrum pro výzkum veřejného mínění (Sociologický ústav AV ČR)
Výzkumy, studie (školní - ESPAD, First Treatment Demand)
Projekt analýzy dopadů novelizace drogové legislativy (PAD, 2001)
Národní monitorovací středisko pro drogy a drog. závislosti
(NMS, web: www.drogy-info.cz)
Prevalence uživatelů nezákonných
drog
Česká republika, 2000 (zdroj: PAD)
Prevalence problémových uživatelů nezákonných drog :
30 000 – 45 000 osob
z toho:
• 18 000 – 27 000 pervitin
• 12 000 – 18 000 heroin a další opioidy
hodnota středního odhadu: 37 500 osob
Somatické komplikace při užívání NL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
akutní intoxikace (předávkování)
orgánová toxicita
infekce (kožní záněty, tromboflebitidy, pneumonie)
TB (100/1999), HIV/AIDS (2001: 21/2; 6/1)
hepatitidy – B: IUD=28% C: IUD=66-80% /Pha+1020%
tromboembolické příhody
úrazy
poruchy výživy, chrupu, karenční stavy, avitaminóza
poruchy menstruace, zácpa
Somatické komplikace při užívání NL
• Alkohol: degenerat. změny nerv. systému, Wernickeova
encefalopatie, EPI, gastritis, jaterní poruchy,
pankreatitida, neoplazmata, FAS/FAE…
• Heroin: chronické jaterní léze, hyperreaktivita bronchů
při inhalaci, mor/talita/bidita - astma
• Kanabinoidy: dysrytmie, neuroveget. labilita
• Stimulancia, Kokain: TK, akutní příhody, napodobující
sy AP, či IM, dysrytmie, kardiotoxicita, endokarditidy
• Extáze: akutní cholestatická hepatitida
Duševní poruchy a poruchy chování
vyvolané účinkem psychoaktivních látek
F10.- Poruchy vyvolané požíváním alkoholu
F11.- Poruchy vyvolané požíváním opioidů
F12.- Poruchy vyvolané požíváním kanabinoidů
F13.- Poruchy vyvolané užíváním sedativ nebo hypnotik
F14.- Poruchy vyvolané požíváním kokainu
F15.- Poruchy vyvolané požíváním jiných stimulancií (kofein)
F16.- Poruchy vyvolané požíváním halucinogenů
F17.- Poruchy vyvolané užíváním tabáku
F18.- Poruchy vyvolané užíváním organických rozpouštědel
F19.- Poruchy vyvolané požíváním několika látek a požíváním jiných
psychoaktivních látek
Psychoaktivní látky (drogy)
1. Budivé (stimulační, stimulancia)
2. Tlumivé
3. Halucinogenní
Drogy - účinky
budivé
drogy
tlumivé drogy
halucinogeny
Primární
efekt
+
-
„změna“
halucinace
Předávkování
+++
---
neklid, úzkost
Odvykací
stav
-- (---)
++(+++)
0
Duševní poruchy a poruchy chování
vyvolané účinkem psychoaktivních látek
F1x.0
F1x.1
F1x.2
F1x.3
F1x.4
F1x.5
F1x.6
F1x.7
Akutní intoxikace
Škodlivé užívání (abúzus, misúzus)
Syndrom závislosti
Odvykací stav
Odvykací stav s deliriem
Psychotická porucha
Amnestický syndrom
Reziduální stav, psychotická porucha s pozdním
začátkem
F1x.8 Jiné duševní poruchy a poruchy chování
F1x.9 Nespecifikovaná duševní porucha a porucha chování
F1x.0 Akutní intoxikace
Df.:
Přechodný stav, který následuje po užití psychoaktivních
látek a ústí ve změny fyziologických, psychických nebo
behaviorálních funkcí
Dg.:
1. Jasný důkaz užití psychoaktivní látky v dostatečně
vysoké dávce
2. Příznaky intoxikace musí odpovídat známým
účinkům dané látky
3. Příznaky není možné vysvětlit jinak
F1x.1 Škodlivé užívání
Vzorec užívání, jehož následkem je aktuální poškození
somatického nebo duševního zdraví.
Sociálně negativní důsledky (nesouhlas okolí, konflikty,
zatčení) nejsou důkazem škodlivého užívání, rovněž akutní
intoxikace nebo „kocovina“.
„problémový uživatel―
Problémové užívání drog
„Intravenózní užívání drog (IUD) a/nebo dlouhodobé
užívání opiátů a/nebo kokainu a/nebo drog
amfetaminového typu; do pojmu problémové užívání se
nezahrnuje užívání ecstasy, konopí, LSD, toluenu.“
Definice Evropského monitorovacího centra pro drogy a drogové
závislosti v Lisabonu (EMCDDA)
– značné riziko závislosti, poškození zdraví, společenské škody („zneužívání
drog“)
F1x.2 Syndrom závislosti
Diagnostická vodítka:
1. touha nebo pocit puzení užívat látku („craving“)
2. potíže v kontrole užívání látky
3. somatický odvykací stav
4. průkaz tolerance
5. postupné zanedbávání jiných potěšení a zájmů
6. trvalé užívání látky/pokračování v užívání
F1x.2 – průběh syndromu závislosti
F1x.20 v současnosti abstinuje (remise)
F1x.21 v současnosti abstinuje - v chráněném
prostředí
F1x.22 v současnosti abstinuje v klinicky kontrolovaném
substitučním/udržovacím programu
F1x.23 v současnosti abstinuje – léčen averzívními nebo blokujícími
látkami (naltrexon, disulfiram)
F1x.24 v současnosti užívá látku (aktivní závislost)
F1x.25 chronický (kontinuální) průběh
F1x.26 epizodické užívání (dipsománie)
F1x.3 Odvykací stav
•
•
•
•
•
syndrom z odnětí/vysazení drogy
„abstinenční syndrom“
detoxikace (léčba intoxikace)
detoxifikace (léčba odvykacího stavu)
„detox“
F1x.5 Psychotická porucha
„toxická psychóza―
• Porucha,která vznikla během požití látky nebo
bezprostředně po něm
• Smyslově živé halucinace (často více smyslů), záměna
osob, bludy (často paranoidní, či perzekuční) anebo
vztahovačnost, psychomotorické poruchy (vzrušení
nebo stupor), abnormální emoce (int. strach až extáze).
• Trvá déle než 48 hodin, při abstinenci se alespoň
částečně upraví (do 1 měsíce), plně do 6 měsíců
F1x.5 Psychotická porucha
•
•
•
•
Alkoholová halucinóza
Alkoholická žárlivost
Alkoholická paranoia
„toxické psychózy“ (pervitin, kokain, kanabis, aj.
halucinogeny)
• Th.: bezpečné prostředí! Bzd, neuroleptika(!)
F1x.6 Amnestický syndrom
Df.:
Organický amnestický (amnézický) syndrom způs. alkoholem nebo
jinými psychoaktivními látkami
Dg.:
A. zhoršení paměti
1. defekt recentní paměti (zhorš. učení)
2. snížená výbavnost
B. chybí (!):
1. defekt bezprostřední paměti
2. zastřené vědomí, narušení pozornosti
3. celkový úpadek intelektu (demence)
C. neexistuje objektivní průkaz jiné poruchy CNS
F1x.7 Psychotická porucha reziduální nebo
s pozdním začátkem
• Psychotické reminiscence (flashbacks)
• Porucha osobnosti nebo chování
• Reziduální porucha nálady
• Demence
• Jiné přetrvávající narušení kognitivních funkcí
• Psychotická porucha s pozdním začátkem (začátek
opožděn o 2 – 6 týdnů abstinence)
Terapie drogových závislostí
MIMO ZDRAVOTNICTVÍ:
• kontaktní centra (KC)
• denní stacionáře (DS)
• terapeutické komunity (TK)
• doléčovací centra
VE ZDRAVOTNICTVÍ:
• akutní stavy
(detoxikace, odvykací stavy, tox.
psychózy)
• odvykací léčba
(ambulantní – OAT, ústavní –
psychiatrické léčebny, kliniky)
• chráněné dílny a bydlení
(zřizovatelé: OS, o.p.s.,
Charita)
• následná péče
• svépomocné organizace (AA,
NA)
• substituční udržovací léčba
(doléčovací programy)
(centra, OAT, ambulantní psychiatři,
praktičtí lékaři)
Kontaktní centra (KC)
• 65 KC s terapeutickým
programem, resp.
kontaktní a poradenská
centra
• 72% NNO, 28% stát.
Zdroj: MPK
Terapeutické komunity
(TK, TC)
• 15 TK pro závislé na
nealkoholových
drogách
• kapacita 216 osob
• 87,5% NNO, 12,5%
stát.
Zdroj: MPK
Následná péče (aftercare)
• 8 doléčovacích
programů s chráněným
bydlením
• 66% NNO, 34% stát.
Zdroj: MPK
Detoxifikační jednotky (detox)
• 26 detox. jednotek
• léčba odvykacího stavu
(syndromu z
odnětí/vysazení drogy)
• kapacita 190 lůžek
• pouze státní zdravotnická
zařízení
Zdroj: MPK
Detoxifikace
Indikace:
• nastupující nebo rozvinutý odvykací stav u
pacienta bez poruchy vitálních funkcí
• věk: pacient starší 15ti let (relat.)
• dobrovolný vstup, informovaný souhlas
(pacient poučen o podmínkách léčby)
Detoxifikace
Kontraindikace:
• závažná intoxikace , vážný somatický, či
psychický stav, vyžadující léčbu na jiném
specializovaném lůžkovém oddělení
• věk: pacient mladší 15ti let (relat.)
• nesouhlas s podmínkami léčby
• nedobrovolný vstup (dospělý pacient)
Detoxifikace - léčba
1. v pobytovém zařízení, bez specifické (substituční)
medikace
• základní denní program: (dle stavu pacienta)
• strukturovaný terapeutický program: motivační trénink,
podpůrná psychoterapie – ovlivnění postojů, zvýšení
motivace k následné odvykací léčbě
• podpůrná farmakoterapie: hypnotika, anxiolytika
• hydratace, pitný režim, fyzioterapie
• relaxační a výtvarné psychoterapeutické techniky
Detoxifikace - léčba
2. v pobytovém zařízení, se specifickou medikací
opioidová substituce
a) Použití syntetického opioidu v dávkách, odpovídajících
aktuální toleranci pacienta
b) Použití syntetického opioidu podle detoxifikačního
schématu/protokolu (Clinical Practice Protokol)
– metadon – po nalezení optimální dávky postupné snižování
během 5 – 14 dnů
– buprenorfin po nalezení optimální dávky následuje 3-4 denní
podávání s následným abruptivním ukončením medikace
Detoxifikace - postupy
1. farmakoterapeutické postupy:
• USA – metadon, bzd (diazepam, chlordiazepoxid) clonidin
(p.o., transdermálně – TTS), lofexidin
• Evropa – bzd (Itálie – lorazepam, Německo – diazepam,
Švýcarsko, Anglie, Německo – metadon, Francie, Rakousko
– buprenorfin
U.R.O.D. /naltrexon, clonidin/ – Španělsko, Itálie, Izrael, USA
2. bez použití farmak – „cold turkey“ (řada pacientů vyžaduje)
Detoxifikace – farmaka, ČR
• antitusika (etylmorfin, kodein)
• analgetika (morfin, petidin, pentazocin, butorfanol,
buprenorfin)
• anxiolytika (bzd – diazepam, chlordiazepoxid)
• neuroleptika (tiaprid, melperon)
• hypnotika (flunitrazepam! zolpidem, zopiclon)
• ostatní (alfa2 agonisté – clonidin, lofexidin,
antidarrhoika – loperamid, difenoxylát, spazmolytika –
drotaverin, …)
Metadonová substituční léčba
• 9 center metadonové
substituce
• 7 měst ČR
• 2/3 stát., 1/3 NNO
Zdroj: MPK
Substituční léčba závislostí
Farmakologický postup zaměřený k ovlivnění:
1. odvykacího stavu
(syndromu z odnětí/vysazení, abst. syndromu)
2. cravingu
(touhy, pocitu puzení k opětovnému užití drogy)
SUBSTITUCE (substituční léčba)
Náhrada původně užívané návykové látky (drogy)… :
•
•
•
•
•
získávané ilegálně
s krátkým účinkem
často s toxickými příměsemi
aplikované rizikovým způsobem (i.v., nesterilně)
s neznámou koncentrací
…látkou (lékem) s výhodnějším profilem:
•
•
•
•
•
s dlouhodobým účinkem v organizmu
s definovanou koncentrací
bez toxických příměsí a účinků
aplikovanou většinou p.o.
podávanou lege artis
Cíle substitučních programů
• ukončení injekční aplikace drog
• omezování užívání (nelegálních) drog
• omezování rizik spojených s drogami
• snižování kriminality
• ukončení užívání heroinu, event. ostatních drog
• zlepšování zdravotního a sociálního stavu
Substituční léčba závislostí na
opioidech
• standardní terapeutický postup = léčba
• „harm reduction“
• heroin – 70.léta, AIDS – 80.- 90. léta
• metadon (1966 - Dole, Nyswander, Kreek)
• Kanada, USA, západní Evropa, Austrálie
• střední a východní Evropa
• ČR – metadonový program Apolinář, 1997
Standard substituční léčby
(Věstník MZ ČR, částka 6/2000, částka 4/2001)
• látky, určené k lege artis substituční léčbě závislosti na
opioidech: metadon, buprenorfin
• definice závislosti – MKN-10
• definice substituční léčby (harm reduction, časově
neomezená udržovací terapie, podávání substituční látky
jiným, než nitrožilním způsobem)
• typy substituční léčby
• vstupní podmínky (vyšetření, kontra/indikace,
terapeutická smlouva)
• terapie (dávka, nefarmakologické složky, hodnocení)
Substituční léčba závislostí na
opioidech
• deriváty morfinu (heroin), resp. kodeinu
• metadon
W. Dole, M. Nyswander, New York 1962-1964-1965
Mecodin, Physeptone, Metadon DAK, substance
• buprenorfin
1978, USA, Francie
Temgesic 0,2mg, 0,3mg; Subutex – 0,4mg, 2mg, 8mg
Typy substituční léčby
1. Komplexní substituční léčba
2. Základní substituční léčba
3. Minimální substituční léčba
Komplexní substituční léčba
Poskytování (podávání pod dozorem, vydávání
a/nebo předepisování) substituční látky a služby,
poskytované v rámci zařízení:
-
terapie somatických a psychických poruch
skupinová psychoterapie
individuální psychoterapie
rodinná terapie
pracovní terapie
osobní a pracovní poradenství
ústavní/rehabilitační pobyty
vzdělávání o aspektech užívání návykových látek
/např. Apolinář/
Základní substituční léčba
Poskytování (podávání pod dozorem nebo
předepisování) substituční látky je doplněno
dalšími službami, zejména adekvátní
somatickou léčbou, psychoterapií,
psychosociálním servisem.
/Nejčastější forma substituční léčby, především v
případech, kdy pacient není schopen, či ochoten
využít služeb komplexní substituční léčby nebo není
tato léčba místně dostupná; např. Drop-In /
Minimální substituční léčba
(ve zdravotnických zařízeních s jinou specializací)
Omezuje se na poskytování (podávání pod dozorem
nebo předepisování) substituční látky bez další
specifické terapie nebo poradenství.
a) krátkodobá
– akutní stavy pacientů jiných typů substituční léčby
– plánované diagnostické nebo terapeutické výkony
pacientů jiných typů substituční léčby
– cesty mimo trvalé bydliště (pracovní rehabilitační, rekreační)
b) dlouhodobá (udržovací)
Substituční léčba – doporučení
( EMCDDA, Drugs in focus 1/2002)
• Substituční léčba má být součástí komplexního systému léčby
závislostí na opioidech, představuje klíčovou komponentu
strategie prevence HIV
• Substituční léčba má být systematicky doplňována o
psychosociální péči
• Široká nabídka různých látek a dávkování má umožnit
optimalizaci léčby pro různé pacienty
• Substituční léčba má být snadno dostupná a zahrnovat programy
s různým prahem
• Při realizaci substituční léčby by měli spolupracovat ambulantní
lékaři (GPs) se specializovanými službami (centry)
• Podíl (zastoupení) problémových uživatelů v substituční léčbě by
měl být pravidelně monitorován
Cíle (metadonové) substituce
• PRIMÁRNÍ:
– redukce, ukončení užívání ilegálních opioidů,
dlouhodobé setrvání v programu (min. 1 rok)
• SEKUNDÁRNÍ:
– snížení rizik, spojených s užíváním návykových látek
(zdravotní poškození, infekce)
– redukce, či ukončení užívání ostatních návykových látek
– snižování kriminality, resocializace
SUBSTITUCE (substituční léčba)
• KRÁTKODOBÁ
akutní detoxifikace, somatická stabilizace
• STŘEDNĚDOBÁ
prolongovaná detoxifikace, stabilizace (před další léčbou)
• DLOUHODOBÁ
udržovací léčba (methadone maintenance treatment –
MMT), dlouhodobá retence, komplexní stabilizace, harm
reduction
Metadonová substituce v ČR
substituční centra
1. Apolinář – VFN Praha 2 (61)
2. AT ordinace Hradec Králové (9)
3. AT ordinace Mělník (9)
4. FN Olomouc (2)
5. Masarykova nemocnice Ústí n. Labem (118)
6. DPS Elysium Brno (53)
7. DROP IN o.p.s. Praha 1 (104)
8. DROP IN o.p.s. Praha 4
9. FN Ostrava – Poruba (6)
Metadonová substituce v ČR dostupnost
Indikace pro léčbu metadonem
• těžká a dlouhodobá závislost na vysokých dávkách látek
opioidového typu
• opakované neúspěšné pokusy o léčbu orientovanou k
abstinenci
Faktory, podporující zařazení pacienta do programu:
• pozitivní zkušenost se substitucí v anamnéze
• závislost na opioidech u HIV pozitivních, opakovaná trestná
činnost v souvislosti s NL, není-li možná odvykací léčba
• závislost na opioidech u těhotných, není-li možná šetrná
detoxifikace a odvykací léčba, orientovaná k abstinenci
Indikace pro léčbu buprenorfinem
• závislost na látkách opioidového typu, kde
denní ekvivalent dávky nepřesahuje 60mg
metadonu a není možná odvykací léčba
Faktory podporující zařazení pacientů do programu:
• Závislost opioidového typu v kombinaci se
zneužíváním jiné látky (kokain, pervitin)
Kontraindikace metadonové léčby
• pokud je možná a vhodná odvykací léčba
• převažující závislost jiného než
opioidového typu
• nepřítomnost tělesné závislosti
• věk nižší než 16 let
• závažné jaterní onemocnění
• akutní intoxikace alkoholem
Kontraindikace buprenorfinové
substituční léčby
• převažující závislost jiného než
opioidového typu
• věk nižší než 15 let
• závažné jaterní onemocnění
• léčba IMAO, vč. 14ti dnů po jejím ukončení
• závažná respirační insuficience
• akutní intoxikace alkoholem
Relativní kontraindikace substituční
léčby
• zneužívání substitučního programu v
anamnéze
• kombinované závislosti (metadon a alkohol)
• neschopnost přestat užívat NL navzdory
dostatečně vysoké dávce substituční látky
• blízké uvěznění bez možnosti pokračovat ve
vězení v substitučním programu
• těžší jaterní poškození
Opioidy
Termín opioid je používán pro každou látku
vykazující synergický účinek s morfinem, zatímco
termín opiáty je používán jen pro látky chemicky
podobné morfinu. Opioidy známe přírodní (např.
opium obsahující 60 alkaloidů, zejm. morfin) a
syntetické jako např. kodein, diacetylmorfin (heroin),
metadon, buprenorfin, fentanyl aj.
Účinek opioidů je centrální i periferní. Centrální je
např. analgezie, euforie, pocit tepla, tíže v
končetinách, somnolence, útlum dechu a kašle (což
vyvolá vomitus), amenorea s možností otěhotnět,
sexuální dysfunkce, snížení chuti k jídlu aj. Účinky
periferně vegetativní jsou např. sucho v ústech a nose,
zácpa, miosa, retence moči a zácpa aj.
Substituční terapie
Tradiční terapie závislosti znamenala abstinenci, popř.
tlumení abstinenčních příznaků. Současná koncepce léčby
opiátových závislostí zahrnuje nahrazení opiátu neznámé
síly a čistoty farmakologicky definovaným opioidem
aplikovaným pod lékařským dohledem. Může jít o
dlouhodobou substituci nebo léčbu abstinenčních příznaků
(detoxikace a detoxifikace), kdy je substituční opioid
snižován a vysazen.
Očekávaným reálným výsledkem substituce je redukce
škody (tzv. harm-reduction), očekávané bez substituce.
Tedy nikoli abstinence od drog, (nanejvýš od těch
nelegálních), ale
snížení kriminality a zlepšení psychosociálního fungování
snížení zdravotních rizik (hepatitidy C, B, abscesy,
předávkování, poškození plodu atd.)
Historie
Paralela s inzulinovou substitucí není náhodná: vláda
USA pověřila Vincenta Doleho, odborníka na
výzkum cukrovky, aby rozvinul substituční terapii
opiátové závislosti. Dole začal spolupracovat s
psychiatričkou Mary Nyswanderovou. V roce 1965
vydali první zprávu o substituci mehtadonem při
heroinové závislosti a popsali hypotézu, že závislost
na opiátech je metabolickou nemocí, vzniklou
dlouhodobým užíváním opiátu. Vláda jim poskytla
neomezené finanční prostředky. President Nixon pak
prohlásil heroin za "nepřítele číslo jedna americké
společnosti" a byly uvolněny velké částky na
methadonové programy.
Metadon
• Methadon byl vyvinut německými vědci za 1. světové
války, když německá armáda trpěla nedostatkem morfinu.
Výsledky byly zveřejněny až v roce 1929 a na poctu Adolfu
Hitlerovi byl metadon pojmenován Adolphine (později také
Dolophine).
•
Methadon býval nejčastěji používanou substituční
látkou. Účinek trvající přes 24 h je jeho hlavní pozitivum
oproti heroinu (ten působí 4-6 h). Methadon nezpůsobuje
orgánová poškození jako pouliční heroin. Také euforie,
ospalost a porucha koordinace jsou menší a abstinenční
příznaky mírnější. Hrozí však předávkování, zejm. po
detoxifikaci. Letální dávka u methadonu u lidí nenavyklé na
opiáty je 50 mg denně, zatímco dávkování závislých je
mnohem vyšší (35-60 mg/d i více). Při intoxikaci se používá
naloxon, živočišné uhlí, popř. řízené dýchání.
V methadonových centrech se methadon vydává
klientům denně (u spolehlivých klientů i na víkend
apod.) ve formě sirupu, který pacient vypije před
zdravotníkem. Soubor pacientů úspěšně léčených
methadonem tedy není reprezentativním vzorkem
toxikomanů, ale souborem motivovaných pacientů,
kteří musí být schopni denně docházet. Obvykle
studie referují o 25% úspěšnosti (definované
zejména jako neodpadnutí z programu) po dobu 5
let. I to je v léčbě závislostí úctyhodný výsledek.
Víme ovšem, že většina klientů nevystačí pouze se
substituční látkou a zároveň užívají i heroin,
benzodiazepiny, alkohol (a v ČR pervitin).
Buprenorfin
• Buprenorfin je polosyntetický opioid podobný chemicky
thebainu (složka opia). Vazbou na µ receptory zprostředkovává
analgetický účinek a vyvolává euforii. Jako parciální antagonista
brání v navázání plným agonistům - tedy snižuje účinek heroinu.
Buprenorfin má antagonistický účinek především na κ receptory.
Díky vysoké afinitě k receptorům a dlouhému poločasu
uvolňování z receptoru jsou nízké i abstinenční příznaky a
nutkání k opakované sebemedikaci. Analgetický účinek je více
než 10x vyšší a 10x delší než účinek morfinu. Účinek
buprenorfinu se zvyšuje s dávkou, nikoli však geometricky. Při
vysokých dávkách (nad 32 mg) se již účinnost nezvyšuje a
nedochází proto k smrtelným předávkováním. Zvyšující se
dávka však prodlužuje dobu účinku: 2 mg účinkují necelých 24
h, zatímco 32 mg účinkuje 50 h. Testovalo se dávkování až 32
mg/96 h bez projevu předávkování a abstinenčních příznaků.
Dávkování po 120 h již nebylo dostatečné. Buprenorfin tedy
nemusí být podáván častěji než 1x denně.
• Zatímco heroin je po aplikaci rychle
transportován do mozku bez ohledu na způsob
podání a vyvolává okamžitou euforii (slangově
popisovanou jako high), účinek buprenorfinu
nastupuje pomaleji, dokonce i při i.v. podání
(díky lipofilnosti se vytváří tukové
rezervoáry). To souvisí s nižším potenciálem
vzniku závislosti.
•
Po aplikaci p.o. je biologická dostupnost ze
střeva minimální kvůli rychlému
enzymatickému rozkladu ve střevě a
metabolizaci v játrech. Proto buprenorfin není
aplikován p.o., ale sublinguálně (slg.), popř.
i.m.
• Buprenorfin byl syntetizován roku 1960 a v roce 1978 se
začal používat jako Temgesic (tbl, inj.) k léčbě bolesti.
Když psychiatři Temgesic začali používat k detoxikaci, byl
vyvinut Subutex (tbl. slg. 0.4, 2, 8mg), který se
v současnosti široce využívá k substituční léčbě.
Nedoceněný je dosud ve formě náplasti jako Norspan (5,
10, 20mg) nebo Transtec (35, 52.5, 70mg), neboť náplast
se těžko zneužívá i.v. Nejnovější alternativou předcházející
i.v. zneužívání buprenorfinu je Suboxon - tableta s
kombinací buprenorfinu s naloxonem v poměru 4:1 (tbl.
slg. 2/0.5mg nebo 8/2mg). Naloxon se totiž nevstřebává při
sublingválním podávání, takže se vůbec neprojeví jeho
účinek. Pokud je však tableta rozpuštěna a použita k i.v.
aplikaci, projeví se rychle antagonistický účinek naloxonu
- tedy abstinenční stav. Suboxon byl schválen FDA roku
2002 pro užívání v USA a v EU byl schválen roku 2006.
Studie o substituci buprenorfinem
• Reisinger (1985) jako první léčil heroinisty dlouhodobě buprenorfinem (použil
jen 1-2 mg): 50% jedinců odstoupilo na začátku studie (nízké dávkování), ze
zbývajících většina program úspěšně dokončila. I pozdější studie ukázaly nutnost
vyššího dávkování než 4 mg/d. Účinnost byla prokázána i u polymorfně
závislých jedinců. Další studie ukázaly efektivitu substituce i u praktických
lékařů, ale též potenciál k i.v. zneužívání. Tomu měly zabránit např. sublingvální
tablety s kakaovým máslem.
•
Placebem kontrolované studie pochopitelně ukázaly delší setrvání v
programu u buprenorfinové větve. Zajímavá randomizovaná studie srovnávala
účinek buprenorfinu a placeba u heroinistů po detoxifikaci, kterým byla
nabídnuta libovolná dávka heroinu: jedinci na placebu spotřebovali 97%
dostupného heroinu, zatímco skupina na 8 mg buprenorfinu spotřebovala jen
15% nabídnutého heroinu (průkaz snížení cravingu).
•
Studie srovnávající buprenorfin v dávce 8 mg/d s methadonem ukázaly
srovnatelný účinek, pokud byl metadon dávkován kolem 60 mg/d. Efekt
buprenorfinu v dávce 4-6 mg/d byl srovnatelný s methadonem v dávce 25-30
mg/d. V USA se konaly i zaslepené multicentrické studie při dávkování v
rozmezí 1-32mg!. Nejúčinnější byly dávky kolem 8 mg/d . Nejčastější nežádoucí
účinky byly nespavost a abstinenční příznaky.
Farmakologické výhody substituce
methadonem i buprenorfinem
oproti heroinu
•
•
•
•
•
•
•
bezpečnost,
aplikace p.o. nebo slg.,
dávkování 1x denně,
nižší euforie a návykovost,
zablokování současně podaných opioidů,
menší abstinenční příznaky po vysazení,
snížení cravingu.
Zákonný rámec substitiční léčby a
zneužívání opioidové substituce
• Zákon o návykových látkách č. 167/98 Sb., novelizovaný
zákonem č. 223/2003 Sb. definuje návykové látky jako
psychotropní látky vyjmenované v přílohách 1-7, jejich
roztoky, směsi a prekurzory, např. buprenorfin, flunitrazepam
a methylfenidát jsou v příloze č.5. K zacházení s těmito
látkami je nutné povolení Ministerstva zdravotnictví. Toto
povolení nepotřebují k zacházení s látkami vyjmenovanými v
přílohách 1,2,5,6,7 lékárny, zdravotnická zařízení, zařízení
ústavní sociální péče a veterináři. Zákon podrobně stanovuje
zacházení s těmito látkami (skladování, kusová evidence,
recepty s modrým pruhem, likvidace), odbornou a obecnou
způsobilost osob s nimi zacházejících a četné ohlašovací
povinnosti všech těchto osob.
• Zákon č. 379/2005 Sb. o opatřeních
k ochraně před škodami působenými
tabákovými výrobky, alkoholem a jinými
návykovými látkami v § 20 písm. j)
stanovuje povinnost zdravotnickým
zařízením poskytujícím substituční léčbu
hlásit pacienty do Národního registru
uživatelů lékařsky indikovaných
substitučních látek ( www.uzis.cz).
• Zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu, v
platném znění, specifikuje v § 67d (a v
bodu 13 přílohy) údaje povinně hlášené do
Národního registru uživatelů lékařsky
indikovaných substitučních látek.
Standard substituční léčby
vydalo Ministerstvo zdravotnictví (MZ) ve Věstníku v
roce 2001 (částka 4/2001). Jedná se o metodický
pokyn MZ na návrh odborné společnosti. Z právního
hlediska je rozporuplné, zda jsou tyto normy
nezávazné, závazné jen pro ministerstvem přímo
řízené organizace Jmenovaný metodický pokyn uvádí
mj.: indikací k substituční léčbě je diagnóza opiátové
závislost, vstupního vyšetření; kontraindikací je
"pouhé experimentování s drogou", jiná závislost než
opiátová, zneužívání substitučního programu v
anamnéze (např. nelegální prodej substituční látky),
blízké uvěznění, věk pod 16 let, jaterní poškození,
relativní kontraindikací je astma a epilepsie.
MZ v prosinci roce 2007 uveřejnilo ve Věstníku (částka 8/2007)
nejnovější „návrh“ novelizace standardu substituční léčby
•
•
•
•
•
•
•
k substituci opiátových závislostí se používá výhradně methadon a buprenofrin
indikací pro substituční léčbu je i škodlivé užívání (!), nejen závislost či odvykací
stav (pak by se tento článek už tedy neměl jmenovat substituce opioidových
závislostí, ale substituce poruch vyvolaných užíváním opioidů)
před započetím substituce lékař, který ji chce zahájit, zadává údaje o pacientovi do
Národního registru lékařsky indikovaných substitučních látek a tak zároveň ověřuje,
zda pacientovi není poskytována substituční terapie v jiném zdravotnickém zařízení
(prevence průniku látky na černý trh)
vstupní vyšetření zahrnuje: anamnézu, současný somatopsychický stav, laboratorní
vyšetření (biochemické, serologické, hematologické, toxikologické), podmínkou
substituční léčby je určení HIV statutu a vyšetření na parenterálně přenosné
hepatitidy (HBsAg, anti HBsAg, anti HBcAg, IgG/M, anti HCV), podle potřeby
konziliární vyšetření, zhodnocení sociální situace, závěry
přednostní zařazení do substituční léčby: těhotenství, HIV pozitivita, virová
hepatitida
kontraindikace substituční léčby: akutní intoxikace alkoholem, léčba inhibitory
MAO
relativní kontraindikace substituční léčby: závislost jiného než opioidového typu,
zneužívání substitučního programu (např. prodej substituční látky na nelegálním
trhu, distribuce návykových látek klientům substitučního programu), neschopnost
přestat užívat nelegální opioidy navzdory dostatečně vysoké dávce substituční látky,
závažná respirační insuficience, nekompenzovaná porucha jaterních funkcí,
•
•
•
•
•
•
•
•
Standard
dále
obsahuje
informovaný souhlas
nastavení optimální dávky substituční látky
nefarmakologické složky substituční terapie
průběžné hodnocení pacienta
algoritmické postupy
formuláře a dotazníky substituční léčby
vyjádření o vhodnosti k substituční terapii (vyplní lékař)
hlášení substituční léčby do Národního registru (zadává
poskytující lékař)
• farmakologické aspekty methadonu a buprenorfinu a
doporučená dávkovací schémata pro udržovací léčbu
závislosti na opioidech a detoxifikaci, minimální letální
dávky, interakce s léky, podání úvodní dávky, základní
pravidla pro nastavování dávky, detoxifikace, nastavení
adekvátní rychlosti detoxifikace, návrhy detoxifikačních
režimů
Trestní zákon (TZ) uvádí skutkové
podstaty trestných činů
• § 188a TZ šíření toxikomanie: "Kdo svádí jiného ke zneužívání
jiné návykové látky než alkoholu nebo ho v tom podporuje
anebo kdo zneužívání takové látky jinak podněcuje nebo šíří,
bude potrestán..."
• § 187 TZ nedovolená výroba a držení omamných a
psychotropních látek a jedů: "Kdo neoprávněně vyrobí, doveze,
vyveze, proveze, nabízí, zprostředkuje, prodá nebo jinak jinému
opatří nebo pro jiného přechovává omamnou nebo
psychotropní látku, bude potrestán..."
• § 187a TZ držení OPL: "Kdo bez povolení přechovává
omamnou nebo psychotropní látku v množství větším než
malém, bude potrestán..."
Nutno dodat, že výše uvedené podstaty trestných činů se mohou
vztahovat nejen na opiáty, ale na každou psychotropní látku
(např. benzodiazepiny, psychostimulancia, barbituráty).
• 23letý Zdenek je trestně stíhán pro § 187/1 a
187a/1 TZ, neboť na Hl. nádraží prodal za 150Kč
půl 8mg tablety Subutexu a bylo u něj nalezeno
1.5 tbl Subutexu. Je nezaměstnaný, nedokončil
střední školu, 4x byl ve VTOS za krádeže, od
puberty užíval pervitin a poslední 4 roky heroin
i.v., 2 měsíce je na Subutexové léčbě. Ze spisu se
znalec dovídá, že podle chemické expertízy jde
skutečně o buprenorfin; podle daktyloskopické
zkoušky jde skutečně o Zdenka. Z psychiatrické
ambulantní dokumentace se dovídá, že je skutečně
buprenorfinovém substitučním programu. Netrpí
žádnou poruchou než polymorfní závislostí,
uložení ochranného léčení nenavrženo.
• 22letá Marie je stíhána pro § 187/1 TZ,
neboť prodala tabletu Subutexu 8mg za
400Kč. Je matkou pětiletého syna.
Nedokončila SZŠ, pracovala 4 měsíce jako
pokladní. Jako mladistvá absolvovala
odvykací léčení, rok abstinovala. Poslední
dva roky je jí Subutex předepisován
v psych. ambulanci, užívá jej i.v. Znalec
neshledal žádnou významnou duševní
poruchu mimo závislosti na opiátech a
nenavrhl žádný typ ochranného léčení.
Tržní mechanismy zneužívání
buprenorfinu
Subutex se v letech 2001-3 stal jednou z nejpopulárnějších drog na
českém trhu. Vytlačil i heroin, neboť jeho kvalita u nás klesá:
kupovaný "heroin" obsahuje jen malé procento (kolem 10%) heroinu.
Nedostatek účinné látky je "kompenzován" nebezpečnými přísadami
jako např. strychnin. Nejen kvalita, ale i "přísun" heroinu je
nedostatečný a nepravidelný, zatímco Subutex je dobře dostupný.
Buprenorfin se nezískává od dealerů jako heroin. Je třeba zajít pro
recept k lékaři. Málokterý toxikoman odolá pokušení prodat Subutex
za mnohonásobek. (1 tbl Subutexu 8mg stojí v lékárně kolem 150 Kč,
na ulici se prodává asi za trojnásobek - viz kazuistiky). Firma
vyrábějící Subutex a Suboxon se pochopitelně snaží, aby byl hrazen
pojišťovnou a četní odborníci referují o tom, jaké to bude mít výhody.
Je ale zjevné, že za současné legislativy by to výrazně posílilo černý
prodej Subutexu zvětšením potenciálního výdělku na 1 tbl (ta by v
lékárně nestála 150 Kč, ale 0 Kč).
Jsou tu i další tržní mechanismy: Subutex je
levnější než heroin, četná protidrogová
centra potřebují dotace, protidrogové složky
potřebují práci. Příslušníci Policie ČR jsou
nyní hodnoceni podle počtu uzavřených
případů, proto obviňují drobné prodejce
Subutexu ze spáchání činu. Uzavření
takového spisu je snadné.
Ze strany ambulantních poskytovatelů
Subutexu se setkáváme s nekriticky
kladnými referencemi a racionalizacemi
zneužívání: např. nelegální prodej je
hodnocen kladně, neboť zabraňuje
krádežím; výhoda černého trhu se
Subutexem je prý ta, že se s ním seznamují
další a další uživatelé heroinu apod.
Nekontrolované ambulantní předepisování
kvant Subutexu je nazýváno substituční
léčbou, což diskredituje myšlenku
substituce.
Po zavedení Subutexu v substituční léčbě byl zaznamenán
snížený počet předávkování heroinem (asi na
polovinu), zatímco po administrativních zákazech
Subutexu se tato předávkování zvyšují. V ČR byl
buprenorfin zařazen do přílohy zákona o
návykových látkách až v létě 2003, což zavedlo
povinnost kusové evidence, uchování v trezoru,
předpis na recept s modrým pruhem. (Předpis
buprenorfinu není vázán odborností.) Tehdy se
zvýšila se cena Subutexu na černém trhu a nastal
návrat k heroinu, jehož cena se tím pádem také
zvýšila.
Patří substituce do vazby a trestu?
ČR zachytila "světový trend" zavádění substituční
buprenorfinové léčby ve výkonu vazby a trestu. To
pokládám za škodlivé, neboť výkon vazby a trestu byl
schopen zajistit relativně bezdrogové prostředí. De facto
bude buprenorfin zdarma přinášen do cel na požádání
všem, kteří o to požádají (a uvedou abusus opiátů v
anamnéze). Ze stávajícího metodického pokynu totiž mizí,
že indikací k substituční léčbě je opiátová závislost a
kontraindikací je pouhé experimentování s drogou, v
novém návrhu je indikací i škodlivé užívání! Nezávislý
čtenář nechť si sám provede myšlenkový experiment, zda
by při delším výkonu trestu odnětí svobody takto nabízený
buprenorfin odmítl.
Většina lékařů snad předepisuje opioidy in bona fide.
Často jde o volbu menšího zla. Substituce ve
výkonu trestu však žádné zlo nesnižuje.
Diskuze: další zákazy nebo široká dostupnost?
Odborníci polemizují, zda černému trhu se Subutexem zabránit
zpřísněním pravidel či ještě vyšší dostupností. Osobně jsem zastáncem
dekriminalizace drog a substituční terapie. Ta však buď musí probíhat
kontrolovaně (požitím předepsané dávky pod kontrolou a nikoli
předepisováním libovolného množství balení opiátů zájemcům) nebo
širokým zpřístupněním opioidů, aby byl eliminován jeho prodej mimo
lékárnu (trestný čin). Kolegové se při zpřístupnění opiátů obávají
nárůstu opiátových závislostí. K tomu by podle mne nedošlo, stejně
jako po zrušení prohibice alkoholu v USA či skandinávských zemích
nedošlo k nárůstu závislostí na alkoholu. Efekt široce dostupných
opioidů by jistě byla i eliminace drobné (ale pravidelné) trestné
činnosti (zejm. vykrádání vozidel) a redukce zdravotních rizik. Navíc
co je oficiálně dostupné, přestává být navíc atraktivní. Největší efekt
zpřístupnění čistých opioidů byl byla eliminace (nebo dokonce
likvidace) černého trhu s heroinem. Obávám se ovšem, že o to naši
zákonodárci nemají zájem. Vždyť co by dělaly tisíce zaměstnanců
bojujících proti černému trhu, kdyby ten přestal existovat?