filosofický seminář

Transkript

filosofický seminář

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Deprese a neurologie
ADAMEC JIŘÍ
FILOSOFICKÝ SEMINÁŘ
KATEDRA TEORIE
DEPRESE A NEUROLOGIE
( Rekurentní poruchy nálad v klinické praxi )
Brno 2010
1
( Rekurentní poruchy nálad v klinické praxi )
Adamec Jiří
Brno
2
2010
© Adamec Jiří
Filosofický seminář – katedra teorie
ISBN 978-80-87234-19-8
3
ÚVOD
Depresivní poruchy
tvoří
nejpočetnější,
ale
také
nejproměnlivěji se projevující duševní stavy. Jejich
metamorfósy se rozpínají od prostého snížení nálady,
přes
výrazný
smutek
a
ztrátu
potěšení,
až
k
sebevražednému jednání pacientů. Sledujeme rovněž
nové změny v etiologii těchto poruch. Tam, kde dříve
převládaly
důvody
emočně
vztahové,
tam
dnes
nástup této poruchy utváří zejména neuspokojivé
prožívání ekonomické, finanční a majetkové situace.
Problematika partnerského soužití se ukazuje jako
druhořadá, alespoň co do vnímaných důvodů, které si
pacient sám uvědomuje a skrze něž se domnívá, že
jeho psychické obtíže vznikají, přetrvávají a nenesou
výhledy na zlepšení osobní budoucnosti.
Pokusíme se interpretovat tento stav, tj. depresivní
poruchy (se zaměřením na jejich rekurentní varianty)
a poukázat, případně vysvětlit, jaké neurologické
souvislosti s nimi je třeba respektovat a rovněž, jak
tyto
okolnosti,
poruchy,
zejména
negativně
v
ovlivňují
průběhu
proces
depresivní
vnímání
myšlení.
Adamec Jiří – Brno, červenec 2010.
4
a
ČÁST PRVNÍ
REKURENTNÍ DEPRESIVNÍ PORUCHY
V NEUROBIOLOGICKÝCH SOUVISLOSTECH
5
§1. Rekurentní depresivní porucha
a neurologie.
Poruchou vnímání označujeme stav, v němž pacient:
a) nerozlišuje adekvátně počitkové vjemy, při jejich
aktuálním
působení
na
smyslové
orgány;
b)
nedokáže smyslové vjemy vyhodnocovat zpětně; c)
projevuje zřetelný deficit odhadu vlivu prostředí na
smyslové působení a to, mnohdy s ryzikem na vlastní
nebo cizí zdraví.
Smyslovým vnímáním je: zrak, sluch, čich, hmat,
chuť; tělové počitky – vnější: termoreceptory (teplo,
chlad),
vazoreceptory
tělové
–
vnitřní:
(vnímání
hlad,
vnějšího
bolest,
tlaku);
nutkání
(při
vyprazdňování); svalové napětí a pohlavní slast . . .
Deprese je psychické onemocnění. Pacient vykazuje
evidentní známky ve změně chování jak k sociálnímu
a interpersonálnímu okolí, tak i vůči sobě samému.
Těmito
změnami
je
nápadně
trvající
smutek,
sebeizolace z kontaktu s druhými, ztráta zájmu o
činnosti,
které
pacienta
doposud
těšíli
a
prostřednictvím kterých také například relaxoval; dále
je to zaobírání se sebou samým, smyslem života,
neochotou komunikovat s těmi, kteří se mu snaží
aktivně
pomoci,
funkčních
tendencemi
vztahů,
k
výrazným
ukončování
snížením
jinak
libida,
kompenzačními činnostmi (kouření, alkohol, drogy,
6
porucha příjmu potravy, promiskuita), spánkovou
deprivací, výrazným zhoršením životní plánovitosti,
sebepodceňováním (nejrůznějšími pocity a komplexy
méněcennosti), rovněž i anticipacemi k horšímu,
nedokončované činnosti (škola, záliby, domácí práce).
Vedle
těchto
základních
fenoménů
můžeme
u
depresivních pacientů zaznamenávat rovněž změny,
někdy až deficitního charakteru v oblasti smyslového
vnímání. U těchto pacientů, u nichž je deprese
výsledkem
delšího,
předcházejícího
chronického
období úzkosti, které se nakonec přesmykem dostalo
do kontaktu s tělesnými komponentami, dochází k
tak zvané somatické konversi. Pacienti demonstrují
nejrůznější
nemoci
neurologického
tělsného
charakteru
a
nebo,
(nesnesitelné
zpravidla
bolesti
kloubů a končetin, krku a hlavy, ramenou, ale rovněž
tak i dušnost, bušení srdce, bolest žaludku a nauseu,
bolesti ledvin, zad . . .).
Vzhledem k poruchám smyslového vnímání to potom
jsou: parestésie, nedoslýchavost, vjem nahořklé chuti
v ústech, specifické čichové vjemy, zhoršení zraku při
čtení a sledování okolí (rozostření).
Současně s deficity tohoto druhu vnímavosti se u
pacientů s depresemi projevují změny v kognitivní
oblasti vnímání, tedy změny úsudku. Tímto je na
mysli zejména to, když pacient úporně trvá na uznání
7
některého z vlastních závěrů i přesto, že mu ve
výsledku hrozí nějaký druh psychické nebo fysické
újmy. Veškeré uvedené deficity v procesu vnímání a
kognitivních funkcích, zde komentujeme s tím, že
však stupněm postižení v žádném případě nedosahují
úrovně psychotické (tj., stavu halucinací nebo bludů).
Rekurentní
deprese
jsou,
ve
své
podstatě
neodvolatelně a vždy plně chronické. Jejich ložisko se
nedaří vystopovat a tak, ani odstranit. Na jen obtížně
zjistitelné podněty se rozvíjí několikrát za život
pacienta a výrazně jej po dobu průběhu znevýhodňují
v širokém pásmu aktivit.
§2. Neurologické hypotésy vzniku
depresivní poruchy.
Charakteristikou depresivní poruchy je, že pacient
ztrácí pocit smysluplnosti života. Celková životní
pohoda, spokojenost u jinak psychicky zdravého
jedince
vyjadřuje
se
vykazuje
zejména
dostatečný
a
pro
tím,
vlastní
že
subjekt
optimismus
kontinuálně udržovaný nadhled v němž se jako
základní positivum prokazuje vědomí (lucidita), tedy
jasnost o životních souvislostech. Tuto schopnost
vědomé angažovanosti na aktuální situci člověka
umožňují zejména dva faktory: 1. dostatečně stabilní
a dynamická aktivita korové tkáně, zvlášť je tu na
mysli její asociační kortex; 2. propojení a trvale
8
udržovaná
„komunikace“
mezi
frontálním
a
temporálním lalokem. Svody, které vedou přes gyrus
cinguli do vnitřních jader mozku, umožňují vytvářet
vztah mezi vnímanou náladou subjektu a jeho dalšími
somatickými vlivy z následného dráždění prodloužené
míchy.
Zde je však vhodné zdůraznit, že se tu prokazují
samozřejmě nutná omezení vyplývající z toho, že tato
somatická podráždění mohou působit pouze tak, jak
to umožňuje vrozené anatomické nastavení pacienta,
jeho nervové struktury jako celku. Jedná-li se tedy o
možnost jediného takového propojení, které se dále
přes mozkový kmen a prodlouženou míchu dostává
do ostatních částí těla a vnitřních orgánů, je následně
už jen otázkou, která somatická oblast je individuálně
u kterého pacienta s depresí vrozeně oslabená a
způsobí tak, že takové místo bude proto vykazovat
některé
známky
z
další
série
spolupůsobícího
poškození.
Při depresivní náladě se rovněž některým pacientům
mění tepová frekvence a krevní tlak. Převažuje sice
procento
pacientů
se
zvýšeným
(hypertenzních), ovšem pacienti
tlakem
s depresí, kteří
vykazují snížení krevního tlaku (hypotenzních) je
rovněž nemalý počet. Subjektivní vnímání těchto
somatických změn hypertensní pacienti s depresí
projevují, jako somatický neklid s poruchami spánku.
9
Hypotensní pacienti s depresí snížení tlaku vnímají
zase jako „točení hlavy“ a nadměrnou ospalost.
V každém případě neurologické a somatické deficity,
které jsme uvedli výše, souvisí ještě s deficity
hormonálními.
obecně
Jelikož
základní
prozatím
somatické
popisujeme
dysfunkce
jen
spojené
s
depresivními stavy, postačí, když zdůrazníme, že
právě
hormonální
problematiky
zde
souvisí
s
narušením vyváženosti funkce hypofýsy, která v CNS
odpovídá za celkový průběh aktivit žláz s vnitřní
sekrecí organismu.
K
tomu
je
však
třeba
zdůraznit,
že
biologické
hypotésy vzniku depresivních poruch, které uvádí
odborná literatura (Petr Smolík, Vladimír Praško aj.)
do jedné souvislosti řadí, k těmto uvedeným bodům
rovněž biologické
faktory.
Upozorňují na
to, že
depresivní porucha je nejpravděpodobněji spojena
také
s
poruchou
celkové
funkce
některých
neuromediátorů – neurotransmiterů: noradrenalinní
hypotésa,
dopaminová
dále
a
serotoninová,
kyseliny
gaba
acetylcholinergní,
–
aminomáselné.
Pacienti s depresemi, jak bylo zjištěno, vykazují, mj.
dynamičtější produkci kortisolu (nadledvinky), což je
způsobeno vyšší aktivitou ve funkcích hypothalamu –
hypofýsy – adrenalinní linie. Tato endokrinní suprese
při testech dexamethasonem se provádí ambulantně
a tvoří dnes důležitou součást klinického vyšetření.
10
§3. Z historie depresivních poruch.
SIGM. FREUD
GESAMMELTE WERKE
Nachtragsband
Texte aus den Jahren
1885 – 1938
Tento pracovní překlad vybraných částí Freudových
textů, věnovaných počátkům jeho studia hysterie, zde
předkládám k nahlédnutí z toho důvodu, aby si čtenář
mohl udělat vlastní představu o významu přínosu, který
od tohoto autora doposud umožňuje porozumění dané
problematice.
Český
čtenář
Freudových
Spisů
má
možnost,
prostřednictvím Studií o hysterii vnímat pouze jeden
úhel pohledu, který tento vídeňský lékař veřejnosti
předložil. Jak je patrné z předloženého materiálu, Freud
zpracoval dané okruhy otázek, přeci jen poněkud šířeji.
Vydavatelé jeho souborného díla se v osmnáctém svazku
rozhodli právě tyto příspěvky uveřejnit, čímž významně
napomohli
dalšímu
osvětlení
hloubky
Freudovy
zainteresovanosti a erudice, stran tématu hysterie,
kterému, zejména v počátku své vědecké kariéry, Freud
společně s Breuerem věnovali prvořadou pozornost.
Uvedený svazek navíc upřesňuje pořadí vydání spisů.
11
Hemianästhesie
bei
einem
hysterischen
Manne
(1886)
- somatické dráždění / hysterické stigma / rodinné
zatížení
- úzkost, šumění v hlavě
- srdeční nepravidelnost / přes den převládá deprimující
nálada
- oslabená schopnost reagovat na běžné vjemy
- porucha vnímání barev
- celková
ochablost
ve
všech
sférách
sensitivity
(Hemianästhesie)
- poruchy hybnosti
- smysl
nemoci
(hysterie)
=
nenechat
do
vědomí
prostoupit to, co má být ukryto v nevěmí
- somatické dráždění způsobilo, že se pacient zabývá
právě těmito tělesnými problémy a memusí trpět
psychickými traumaty
Aplikace na anorexii: (+ léčba: nechat projevit uložené
efekty)
Psychischer Mechanismus hysterischer Phänomene
(1893)
- mezidobí / inkubační čas
- vytváření fantasií až do stavu delíria
- fantasie a opakování scén
12
- fysické ochabnutí / ochrnutí
- hysterický přenos
- fenomén hysterie = nevyřízený afekt dřívějšího silného
prožitku
- analogie mezi traumatickým ochrnutím a traumatickou
hysterií
- symptomem hysterie je fixovat se vždy na nějaký
afekt
- nejznámějšími hysterickými afekty jsou: Anorexie,
poruchy spánku a porucha řeči
- determinace symptomu = psychické trauma
- spontánní otevírání vzpomínek
- psychickým výrazem = nutkání k „návratům“
- setrvávání na původních stanoviscích, nemožno je
opustit
- od doby zrání hysterie, klienti nedostupují žádné
výrazné životní změny
- psychický mechanismus a motorická reakce /sklon
k eroticismu
Wiener medizinisches Doktorenkollegium: „Über
Hysterie“, (14. Okt. 1895)
- hysterii předchází dlouhé období neurastenické
- neurastenie projevuje fragmenty hysterie
- neurastenie působí převážně psychicky / hysterie vždy
zapojuje tělo
13
- neurastenie přesedá např. z nutkavé neurósy do
úzkosti; z pocitu smutku do deprese a zase ven; z
celkového
odmítání
„zapojit
se“,
do
otevřeného
entusiasmu, atd.
- neurastenie
je
více
než
hysterie
spojená
s hereditálními základy
- typickým, somaticky doprovodným znakem je zde
migréna a její varianty
- neurastenii doprovází úzkostná neurósa a nutkání
k masturbaci (M-Ž)
- také noční, někdy i denní poluce
Fortsetzung – Sitzung vom 21. Oktober (1895)
- hysterie = symptomový komplex (jeho skupiny)
- hysterie je duševní trýzeň, která se domáhá kontaktu
se svým původem
- vzpomínka a fantasie
- projev ve vnějším afektu
- všechno, co v normálním životě vykonáváme mj. také
s jistou dávkou zdrženlivosti, jen obtížně a často
bezúspěšně hysterici potlačují, aby to na nich, jejich
okolí nezpozorovalo
- pocit viny
Schluß – Sitzung vom 28. Oktober (1895)
- každá hysterie se odvíjí od toho, jakou intensitu si
podržuje založený konflikt ve vědomí svého nositele
- tato intensita určuje také prožívaný pocit nelibosti
14
- každé vědomí má sklon k hypertrofii, natož vědomí
hysterika, jemuž se jeho vědomí štěpí na nespočet
nesourodých a neovládaných fragmentů nekonečného
nutkání různého typu
- ve většině případech, hysterie má svůj klíč k otevírání
vlastních dispozic z období již v dětství
- excesem hysterie je, že se chceme chovat normálně,
avšak z neznámých příčin je nám to znemožněno
- nutkavá potřeba „porozumět, všem těm zvláštním
událostem“
- terapeuticky se prokázala jako jediná cesta a to, ve
vzpomínkách pacienta navracet zpět po vlastní ose a
navázat na všechny potlačené vzpomínky
- hysterický
symptom
=
symbolická
demonstrace
původního konfliktu
Entwurf einer Psychologie ( 1895 / Für. Aufl. 1950 / )
S. 387 – 486
- psychologie je přírodní věda
kvantitativního
určení
jejího
u níž vycházíme
vnitřního
obsahu
z
(a
odvolávky v pozn. pod čarou: hysterie und Breuer,
Cabanis, Waldeyer . . .)
- základním
problémem
psychologie
je
porozumění
jednání lidí
- toto jednání se vyznačuje nejrůznějšími substitucemi
jako nutkavostí, hysteričností, konversemi či obranami
všeho druhu
15
- za nejdůležitější složku, této kvantitativní problematiky
je třeba přijmout nervové dráždění
- vedle toho, se nesmíme nikdy vzdávat pozorování,
které do okruhu svého zájmu přibírá rovněž složky
vývojové
- tak jako tak, je psychologie součástí věd, zabývajících
se
poznáním
vnímajícího
a
okolního
světa
z
svými
významy
pohledu
jediného
psychických
kvalit
naplněného subjektu
- návaznost psychických funkcí se odvíjí směrem od
motorické funkce přes funkci smyslového vnímání,
dále k funkcím podnětových reakcí, způsobujících
nejrůznější
motivační
zdroje
specifického
chování
subjektu
- jednoduše tedy: psychické funkce jsou vždy nějak
uplatněnou reakcí, vytvořenou na základě reflexního
pohybu
- tím, že se kvantita psychických podnětů a reakcí vždy
nějak shoduje s principem účelnosti, je zodpovězena
základní otázka jejího smyslu:
tj., že vyhovuje vrozené potřebě nacházet se vždy
nějak v souladu s vnějším i vnitřním řádem reality
- organismus se psychicky trvale vylaďuje k realitě, a to
drážděním
k
vnímavosti
center
16
odpovídajících
nervových
- organismus
má
sklon
k
uplatňování
principu
setrvačnosti, tedy prodlévání na vznětech, jejichž
účelnost již dávno pominula
- tímto prodléváním často dochází k tomu, že se v
některých situacích člověk chová nikoli adekvátně
odpovídajícím způsobem, nebo, že jeho prožitky a
subjektivní postoje těmto situacím, stejně jako jemu
samotnému, nevyhovují
- z
tohoto
důvodu
často
dochází
ke
zdvojenému
negativnímu dráždění: jednak motoricko sensitivnímu
a jednak, také k psychicky prožitkovému
- soubory, těchto druhů dráždění, tak způsobí konflikt
mezi vnitřním nárokem něčeho dosáhnout a vnějšími
okolnostmi, vyžadujícími naplnit zase své potřeby,
jímž je nutné v nějaké míře vyhovět
- prodlévání na starém způsobu řešení, však zaujme
místo v popředí
- neuronální teorie dnes nabízí poznatky, které jsou toho
důkazem, když např. pozorujeme, že u pacientů s
psychickými poruchami jsou nervové dráhy nejčastěji
přerušované a axonální zakončení nemají, kam by
ústily
- sekundárně
poznatek,
z
že
těchto
patologií
odvozujeme
podobné
anomálie
způsobují
na
pouze
omezený počet fysicky i psychicky zvládaných úkonů,
17
nevelkého množství, tak jako tak, naučených způsobů
jednání
- diferencovanost a složitá struktura nervového systému
má schopnost pamatovat si veškeré podněty, kterým
byla vystavena
- vědomé, zpětné upamatovávání si toho, čím jsme v
životě prošli, nás uschopňuje k výkonům, jimž jsme si
navykli říkat: psychické
- dostředivé a odstředívé nervové dráhy mají za úkol
pouze tento druh přenosu získaných impulsů, tzv.
inervací
- avšak teprve v místech zakončení lze očekávat reakci
- nervové dráhy si nic nepamatují; pamětí se vyznačují
pouze ona místa zakončení
- čím více neuronů se v místě zakončení nervového
vlákna nachází, tím silnější podnětová aktivita může
nastat, stejně jako, že se zde potom po delší dobu
mají možnost uchovávat energetické zdroje, které jsou
fixované jako vlastní rezervoáry pozdějších reakcí
- jelikož jsou nervové dráhy mozku a prodloužené míchy
rozvětvené po celém těle, tato biologická paměť tak
obsahuje nejen nervové buňky a vnitřní orgány, ale
stejně tak i svaly a povrch těla
- z tohoto důvodu je proto vhodné přistupovat k
biologickým
souvislostem
souvislostem
provázaným
18
lidské
psychiky
se
základními
jako
k
znaky
veškerého živočišného řádu (vnímání, rozmnožování,
příjem potravy a ochrana před nebezpečím)
- pramen dráždění je proto dvojího charakteru, jednak
vnitřní, tělový, jednak vnější, z prostředí
Další oblasti popisu uváděné Sigm. Freudem:
- bolest; vědomí; funkční aparát; prožitek uspokojení
(Befriedigungserlebnis);
somaticky
individuální
prožitek bolesti (Schmerzerlebnis); afekt a splněné
přání (Wunschzustände); Já a sebepojetí; poznání a
reprodukční
myšlení;
vzpomínka
a
usuzování
(uvažování); myšlení a realita; spánek a sen (jejich
primární předurčenost); analýsa snů; vědomí ve snu;
hysterie a nutkavost; patologická obrana; hysterické
Proton pseudos; poruchy myšlení jako afekty; shrnutí
na základě pojednání o nervových drahách . . .
§4. Neuroanatomie a rekurentní
deprese – přehled.
Topografický popis centrálního nervového systému se
podle současných učebnic anatomie (Pavel Petrovický,
2002; R. D. Sinělnikov 1970 aj.) dělí podle struktury
mozkové hmoty a její zastoupené funkce v organismu
sledovaného živočicha. Důvodem tohoto přístupu je,
zejména sledování funkčních a vzájemně propojených
segmentů, aby se při interpretaci jednotlivých částí
daly vysledovat vzájemné vlivy a tím i jejich případné
patologie. Tento náhled se, prozatím ukazuje být
19
praktickým také z toho důvodu, že je v něm didakticky
splněno
rychlejší
zachytávání
přesahů
směrem
k
dalším, funkčně příbuzným oblastem probírané látky a
studium
těchto
okruhů
tak
představuje
relativně
efektivní, ucelený pohled, k dalšímu zpracování.
Uvedené
dělení
anatomické
struktury
CNS
tedy
zahrnuje:
základní topografii
• medulla spinalis (míchu)
• vnitřní stavbu šedé míšní hmoty
• truncus cerebri (mozkový kmen)
• cerebellum (mozeček)
• diencephalon (mezimozek)
• subthalamus
a
hypothalamus
(funkčně
vegetativní organisace tělových procesů)
• hypophysis cerebri a hypothalamo-hypophysiární
systém
(orgán
produkce
hormonů
v
těle
organismu)
• telencephalon (koncový mozek)
• cortex cerebri (mozková kůra)
• basální ganglia (celková koordinace tělesných
pohybů, aj.)
nervové dráhy
• míšní reflex
• sensitivní dráhy
• kontrolní okruhy
• motorické dráhy
20
• dráhy basálních ganglií
• mozečkové spoje
• sensorické dráhy
• limbický systém (emotivní funkce)
• amygdalární okruhy
• asociační a komisurální dráhy
chemické dráhy . . .
• monoaminergní
• cholinergní
• histaminergní
• gabaergní
• glutamanergní
• enkefalin-positivní buňky
• neurotestin-positivní buňky
• substance P-positivní buňky
• retikulární systém (prokrvenost a okysličení)
smyslové ústrojí . . .
• čichové (organum olfactus)
• chuťové (organum gustus)
• zrakové (organum visus)
• statické a sluchové
(organum vestibulocochlearum)
Již podle tohoto zevrubného přehledu je zjevné, že se
zde nebudeme zabývat kompletní neuroanatomií a
jejími
funkčními
znaky
pro
zjišťování
vztahů
s
depresivními poruchami, ale pouze těmi, které mají na
tyto psychické obtíže jen zásadní, patologický vliv.
21
Pro naše téma je proto na počátku důležité, seznámit
se
se
základními neuroanatomickými okolnostmi,
ovlivňujícími depresivní nálady. Jak už bylo výše
předznamenáno, patrně nejdůležitějším podílníkem
na vzniku depresivní poruchy je hypothalamus.
Thalamus je anatomicky vázán k diencephalonu
(mezimozku).
Je
viditelný
pouze
po
odstranění
nejlépe části temporálního laloku. Po celém obvodu je
thalamus překrytý buněčnou hmotou velkého mozku
a je rovněž, svými spoji také jeho součástí. V
útrobách thalamu se kříží, mj. rovněž optické nervy.
Vzhledem ke genetickému stáří, thalamus zajišťuje
jak motorické a sensitivní funkce, viscerální motoriku,
tak i somatomotoriku.
Vzhledem
k
umístění
má
nejblíže
k
bazálním
gangliím, což je funkčně patrné z toho, jak se
poruchy thalamu odráží na dysfunkčních znacích,
které zajišťují právě ony (např. motorika celého těla,
aj.).
Stejně tak je možné pozorovat obdobné vlivy, jednáli se o patologie spojené s hormonální tématikou,
neboť thalamus těsně sousedí s hypofýsou. Jakékoliv
funkční
změny
obou
„orgánů“
jsou
tedy
nutně
ovlivňovány negativním důsledkem, patrným a tedy
pozorovatelným na prožívání a chování pacientů. Celý
popis však zahrnuje ještě také subthalamus.
22
Jako
prostor
vyplňuje
hypothalamem.
části
Není
mezi
thalamem
samozřejmou
a
buněčnou
strukturou všech živočichů s vyvinutou mozkovou
kapacitou. Zjištěn je zatím jen u savců a člověka. S
největší pravděpodobností tvoří převodníkovou část
mezi
bazálními
gangliemi
a
velkým
mozkem,
(mozkovými hemisférami) bez dalšího samostatného
vlivu, či speciálnější funkce, nebo aktivní produkce
ovlivňující chod organismu. Zejména vnitřní krvácení
v
oblasti
subthalamu,
mohou
představovat
dramatické zhoršení většiny životně důležitých funkcí
organismu.
Konečně tedy Hypothalamus, který je viditelný z
povrchu temporálního laloku obsahuje nervová jádra
seskupená
do
útvarů
s
jednotlivými
funkčními
komplexy. Hlavní oblast vlivu hypothalamu náleží
vegetativním funkcím: parasympatiku, sympatiku a
limbickému systému. Jelikož, jak jsme uvedli, jednou
ze součástí diencephalonu je rovněž sbíhání optických
drah, připomínám zde tuto okolnost proto, abychom v
následujícím výkladu danou funkci stále vedli v
patrnosti, ještě se k ní budeme vracet. Při celkové
dysfunkci diencephalonu
a zejména hypothalamu
tedy pacienti projevují změnu nálady (vliv limbického
systému), stupně subjektivních vegetativních obtíží
(hypothalamus), deficity ve zrakovém vnímání, někdy
i malátnost (thalamus), snížené libido (hypophysis).
23
Vycházet
z
toho,
neuroanatomických
že
by
snad
fenoménech
při
bylo
těchto
možné
s
jistotou nahlédnout do kauzálního systému vzniku a
průběhu
změn
oprávněné,
nálady
ovšem
se
pouze
sice
do
té
jeví
dostatečně
doby,
než
si
uvědomíme, že podobná fakta zjišťujeme až zpětně.
Tedy, že nejsme prozatím schopni odkrývat systém
depresí tím úhlem pohledu, kde bychom s jistotou
dokázali konkrétní bod, z něhož pochází lokalisovat
dopředu a klienta s rekurentní depresivní poruchou
tak uchránit před jejím dalším nástupem.
Rekurentní
depresivní
porucha
se
zpravidla
neprojevuje identickými znaky postižení, ale vždy při
novém nástupu přichází z jiného zdroje. Proto i
neuroanatomická
lokalizace
je
pokaždé
jiného
charkteru.
Kazuistika č. 1.
Klientka (38 let) dochází pravidelně na poradenské
konzultace už půl roku. Za tu dobu se její obtíže
zlepšili jen mírně. Prvotní smutek po předčasné ztrátě
manžela již dokáže alespoň obcházet tím, že si s
přáteli vyjde do přírody, účastní se nového kurzu
studia angličtiny, sama vyhledává kontakt s druhými
lidmi a absolvuje pravidelné masáže a saunu s
novými známými u své sestry. Jako relaxační přístup
je toto vše velmi vhodné. Potíž je však v tom, že
24
pacientka prozatím není schopná pobývat osamotě,
které se obává, pro zhoršování psychického stavu. V
kontaktu s okolím se její asociační kortex aktivuje do
plné
pozornosti.
Může
tak
vlivem
vyrovnaných
funkčních procesů mezi všemi neuronálními pochody
zapojeně odbourávat smutek, který však nastupuje,
když je naopak doma isolována. V tu dobu u ní, v
jejím organismu probíhá zvýšená produkce kortisolu,
který reguluje, mj. kůra nadledvin a hypofýsa jako
látku, jež je součástí stresové poruchy. Vědomá
evidence
ztráty
manžela,
přetrvávající
životní
vakuum, pocity nenaplněnosti vytváří v subjektivní
tísni
klientky
nehostinné
prostředí.
Vzhledem
k
tomu, že pacientka již, ale dokáže evidentně volit
vlastní zájmy mezi kontakty a samotou, obranný
mechanismus způsobuje, že se po dobu, kdy je u
sebe doma, aktivně může, ve vědomí, zabývat rovněž
pozitivními představami na následující dny, kdy bude
trávit čas opět ve společnosti svých přátel a blízkých.
Produkce kortisolu se tímto snižuje a postupem doby
pacientka
může
také
dosáhnout
vymazání
jeho
negativní nadprodukce a zcela bez lékové podpory, za
vytrvalého terapeutického působení, eliminovat tak i
další nepříjemné, subjektivně pociťované, doprovodné
jevy.
Hypotalamus
tyto
informace
zachytává,
a
bohužel, stává se na příští stresory citlivější, což
zakládá reálné nebezpečí, pro „rekurentní prostředí“.
25
Stejná klientka dokončila první sérii návštěv po, asi
roce a čtvrt. Následovalo dvouleté období remise,
během
kterého
realisovala
několik
zásadních
životních změn: přestěhovala se do města, našla si
nové zaměstnání a seznámila se s mužem, s nímž se,
podle jejích slov, cítila být šťastná.
Po dvou letech psychické pohody se pojednou u ní
začínají dostavovat závratě, je vylekaná, co že se to s
jejím zdravím děje, propadá nepříjemným pocitům
smutku, vykazuje známky lehké paniky, obává se o
své zdraví. V té souvislosti anticipuje směrem na
svoji jednu kamarádku, která má od několika dnů
nazpět, než mne navštívila, diagnostikovánu rakovinu
dělohy. Sama se cítí být v intimním životě poslední
měsíce nespokojená a spojuje si nemoc kamarádky
se svým vlastním sexuálním nezájmem, že by to snad
mohl být „příznak nečeho horšího“. Její stav se
postupně komplikuje a po třech týdnech upadá do
poměrně
silné
deprese,
přestává
docházet
do
zaměstnání a dokonce žádá svého partnera, aby ji na
čas, než se vše vyřeší a ona se uzdraví, nechal
osamotě.
Tato
situace
její
stav
ovšem
nijak
neusnadní a po krátkém čase ji přítel definitívně
opouští. Ona sama tuto okolnost neprožívá nijak
dramaticky. Naopak, ve vzpomínkách se vrací ke
svému manželovi. Nezbylo, než klientku odkázat na
kontakt s psychiatrem a lékovou podporou eliminovat
26
její
akutní
stavy
s
co
nejrychlejším
nástupem
potřebného efektu. Do mé praxe následně docházela
spíše už jen ze zvyku a hlavní terapii úspěšně (jeden
rok)
realisovala
na
příslušném
psychiatrickém
pracovišti. Po odeznění potíží však již nadále zůstává
bez přítele a věnuje se nespočtu zálib, v nichž
shledává potřebnou útěchu. Také okruh známých,
s nimiž tu a tam pobyla, se značně zúžil.
Z neuroanatomického, fysiologického a biologického
hlediska
pacientka
v
tomto
druhém
nástupu
rekurentní depresivní poruchy, projevovala tyto série
deficitů: dvakrát se u ní ukázaly, v odstupu, poruchy
příjmu potravy (nechutenství a vyhublost), které však
dokázala na moji radu a radu psychiatra vždy
úspěšně překonat (dysfunkce hypothalamu); byla
nucená si pořídit brýle na čtení (svoji roli zde sehrál
postupující věk, avšak zasažení thalamické části se
vyloučit nedalo); postupně úplné vymizení libida
(hypofysální
emočního
dysfunkce);
chladu,
produktivita
nástup
snížená
limbického
pozorovatelného
empatie
systému
(konfrontační
a
asociačního
kortexu); v případech, kdy pacientka nebyla tzv. ve
své kůži, dostavoval se u ní třes rukou, neklidné nohy
(neustálé chvění dolní končetiny při sezení), záškuby
trupu
a
v
ramenou
neurotransmiterových
(narušená
propojení
koordinace
vycházející
bazálních ganglií); pocity svědění (nerv. zakončení).
27
z
Neurologickým problémem rekurentních depresivních
poruch
je
zejména,
při
opakovaných
expozicích
prohlubování jejich závažnosti. Při každém „návratu“
pacienti zaznamenávají, že se jejich obtíže komplikují
přidáním
některých
nových
fenoménů.
Tendence
následně tzv. „upadnout“ do chronické deprese je
všeobecně považována za šťastnější vyústění situace.
Je tomu tak zejména z toho důvodu, že oproti
rekurentním návratům, které jsou pacientem vždy
vnímány jako propadání do hlubšího stavu smutku,
chronická deprese je snášená lépe, neboť pacient se s
ní naučí snadněji sžít, když působí trvale.
Abychom však dostáli hlediskům neuroanatomickým,
musíme uvést, že se, v tomto případě nejedná o zvyk
ve smyslu snad nějakého posílení nervové soustavy,
která by se pro zvládání psychických nároků stávala
odolnější. Spíše naopak, neurotransmitery v úrovni
hypothalamo
–
hypofýso
-
limbickém
propojení
vytvořily sofistikovaný systém, který se uzavřel ve
vlastním „kruhu“ navýšené aktivity.
Takto je „dogmatisován“ vlastní fysiologický zájem,
což je demonstrace v zásadě organicky, autonomně
podmíněné obrany, před dalšími prudkými výkyvy
nálad a s tím spojených komplikací, také v jiných
částech somatu. Příroda rovněž zde, takto průměruje
aktivity organismu do snesitelnějších mezí vlastní
existence.
28
§5. Biochemické procesy neurotransmiterů
a deprese.
Základním modulátorem (spouštěčem) depresivních
stavů je s největší pravděpodobností vždy některý z
deficitů
v
oblasti
fungování
neurotransmiterové
produkce. Skupiny dnes známých mediátorů (látek
umožňujících
neurotransmiterovou
signálů
obvodu
po
popisovány
a
funkci
nervového
studovány
přenosu
vlákna)
zejména
na
jsou
základě
laboratorních postupů. Jejich poznání se výrazně
odráží ve zkvalitnění přístupu lékaře k pacientům,
zejména
s
duševními
poruchami
a
poruchami
souvisejícími s dysfunkcemi bazálních ganglií.
Pro zpřehlednění našeho výkladu uveďme následující,
avšak přeci jen zkrácený, seznam mediátorů:
monoaminy:
adrenalin,
dělící
se
noradrenalin,
na
(acetylcholin,
dopamin,
serotonin,
histamin
aminokyseliny: gamma-aminomáselná (GABA),
glutamátová, asparagová, glycin, taurin
peptidy:
opioidní
endorfin,
enkefalin,
s
analgetickými
dynorfin;
účinky:
systémové:
cholecystokinin, bombesin, neurotensin, insulin,
neuropeptid Y, angiotensin, kalcitonin, spánkové
peptidy,
nervový
hypofysární:
růstový
faktor
adreno-kortikotropní
29
(NGF);
hormon,
melano-stimulační hormon., vasopresin, oxytocin,
somatostatin . . .1
Systém monoaminergní
Jeho
určením
je
zajišťovat
neurotransmiterové
propojení mezi CNS a zbytkem organismu na úrovni
těch funkcí, které má na starosti mozkový kmen a
hypothalamus.
tématu,
je
V
souvislosti
tento
systém
s
popisem
důležitou
našeho
složkou
při
utváření a sledování nejrůznějších deficitů v úrovni
sympatiku a parasympatiku (noradrenalin, adrenalin),
stejně jako jeho nejvzdálenější místo působnosti,
jakým
je
frontálního
sensomotorická
a
parietálního
a
kognitivní
oblast
mozkového
laloku
(dopamin).
Vliv aminokyselin
Tyto látky představují jeden ze základních stavebních
kamenů živočišného organismu, který váže dusík,
uhlík, kyslík, vodík - - vždy v nějakém poměru, jenž
ve výsledku označujeme jako chemickou sloučeninu karboxylovou kyselinu.
Organismus si některé její chemické varianty je
schopen vyrábět sám, jiné získává potravou. Pásmo
vlivů zajišťující chod organismu je poměrně široké, od
štítné žlázy (thyroxin) po zbarvování kůže, vlasů, očí
1
Pavel Petrovický, Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi, sv. III., Praha 2002, str.
416 an.
30
(melanin),
nebo
také
histamin
(v
nadprodukci
způsobuje zůžení průdušek, dušnost).
Organicita peptidů
Aby mohl lidský somatotyp odolávat nejrůznějším
vlivům vnějšího prostředí, potřebuje k tomu opět
biochemické látky konkrétního složení, jejichž úlohou
je
vytvářet
dostatečně
imunitní,
odolné
vnitřní
prostředí. Jsou to zejména inzulin (vytvářen v břišní
slinivce – Langerhansenovy ostrůvky – tzv. buňky
beta;
ovlivňuje
metabolismus
tuků,
bílkovin);
parathormon (PTH – tvořený v příštitných tělískách;
kombinace snížené nebo zvýšené hladiny způsobují
dysfunkci tyreózy – např. tzv. strumy . . .) a hormony
hypofýsy (při poškození ovlivňují funkce pohlavní,
intelektové, motorické aj.).
Tedy již z tohoto výčtu organicity, tj. nutných
biochemických
komponent,
které
nezbytně,
ve
spolupůsobení utváří základní možnosti fungování
daného
somatotypu,
jako
celku
plyne,
že
při
neurologickém poškození (depresivním stavu, který je
nutně
následkem
činnosti
procesních
neurotransmiterových
deficitů
drah)
přirozené
je
tímto
neblahým stavem potom ovlivněno také tělo, ve
většině oblastech svého vnějšího a vnitřního projevu.
Můžeme proto očekávat, že pacienti s depresivní
poruchou
variant
z
budou
vykazovat
uvedených
některou,
komplikací.
31
nebo
Mnohdy
více
jejich
kombinace
odpovídá
na
to,
která
somatická
poškození rovněž zasahují svojí mírou defcitu dál, do
oblasti dif. diagnós – tedy – „vnitřní medicíny“.
V klinické praxi to potom znamená, že pacienti s
rekurentními
poruchami
depresivními
nálad,
vykazují
poruchami
a
jinými
následující
somatické
obtíže:
dysfunkce monoaminů
• bolest žaludku a žlučníku
• nepříjemný
pocit
„přejezení“
při
malém
množství jídla (změny tělesné váhy +, -)
• nechutenství k příjmu potravy
• nausea
• plynatost
• časté a obtěžující nutkání k močení
• celková únava a nechuť něco dělat
dysfunkce aminokyselin
• dušnost
(nebo
pocit
nemožnosti
plně
se
nadechnout)
• pseudokašel
• bušení srdce (falešná hypertense)
• problémy se spánkem
• patrné změny v pigmentaci (zblednutí kůže, ve
výjímečných případech rovněž zesvětlení jinak
přirozeně tmavé barvy vlasů)
• psoriása (lupénka), nebo zarudnutí kůže
32
dysfunkce peptidů
• častější
výskyt
respiračně
zánětlivých
onemocnění (angíny, chřipky . . .)
• nástupy dříve nezaznamenávaných alergií
• bolesti hlavy (migrény . . .)
• třes končetin
• výpadky paměti (okénka)
• zhoršená koncentrace i na silnější podněty
• obtížné vpravování se do nového dne
• častější vypadávání věcí z rukou . . .
• sexuální dysfunkce (u žen zvýšená četnost
nebo citlivost k zánětům pochvy, aj.)
U naprosté většiny klientů, od nichž mám možnost se
o jejich obtížích něco dozvědět, přichází tyto až v
druhém pořadí. Je známo, že pacienti s poruchami
nálady somatické obtíže zaznamenávají většinou až
po delším čase, nebo vůbec teprve, jsou-li na tyto
problémy z druhé strany, poradenským pracovníkem
dotázáni, tak až potom, asociují zpětně na výčet,
který demonstruje již některé rozvinutější varianty
poškození vlastního somatotypu.
Ve smyslu rekurentní depresivní poruchy vídám, jak
mnozí klienti své somatické obtíže, po delší době
zvládají překonávat. Často se v té souvislosti ovšem
dostavuje jako vyhovující pouze jedna možnost,
kterou přijímají zcela nevědomě a tou je, že se klienti
s
těmito
problémy
fixují,
33
formou
obrany
do
omezeného počtu činností, jimiž se chrání před
nástupem choroby, nebo jiných somatických obtíží.
Jakousi kvalitu jejich duševní pohody to sice vytváří,
ovšem
s
latentně
dosahujícími
anticipačními
nejčastěji
úrovně
úzkostmi,
ritualisovaného
chování, předpokládajícího vytvářet si nejrůznější
zaopatřování pro ujištění, že byly zvládnuty všechny
stupně pro odvrácení předpokládaného nebezpečí
kontaktu se situací, která by měla přivodit jinak
neblaze očekávanou zdravotní újmu. Tato okolnost
však,
v
jistém
rekurentních
smyslu
poruch
spolupůsobí
nálady
v
průběhu
samozřejmě,
neboť
pacient je zaměřen zcela na svůj vnitřní svět, což mu
dovoluje s jistou přemírou sebestřednosti, zabývat se
výhradně sebou samým. Charakter jeho myšlení je
proto nesen v duchu jakési, až solipsistické filosofie.
U pacientů přirozeně náchylných k nadměrnému
zaobírání
se
vlastními
somatickými
obtížemi,
samozřejmě tyto okolnosti mohou, při chronisujícím
pokračování,
vyvolat
hypochondrie.
Klient
zcela
si
zákonitě
vsugerovává
efekt
nejrůznější
představy o dysfunkci vlastního somatotypu a s
úzkostlivostí sleduje svůj zdravotní stav. Nutně k
tomu potřebuje nejdnou také „diváky“ a tak je jeho
demonstrace
tělesně
zdravotních
obtíží,
mnohdy
spojena s útrpným respektem naslouchajícího okolí.
Na terapiích, se klient opakovaně ptá na své zdraví.
34
ČÁST DRUHÁ
REKURENTNÍ DEPRESIVNÍ PORUCHY
V POLI MENTÁLNÍCH DYSFUNKCÍ
35
§1. Kognitivní funkce a jejich patologie
z pohledu psychiatrie.
Poruchy
kognitivních
a
intelektových,
mentálních
funkcí u pacientů s rekurentní depresivní poruchou
zasahují rovněž do jejich průběhu dne a s tím
spojených výzvev na uplatnění vlastních schopností,
při zvládání každodenních aktivit. Tyto patologisující
projevy jsou následující:
1. mentální
ochabnutí
při
výkonu
zajišťujícím
kombinační myšlení (logika, úsudek, aj.)
2. zhoršená paměť na všech úrovních
3. oslabená představivost
4. při základních dovednostech jakými jsou čtení,
psaní a počítání pacienti nápadně často, oproti
dřívějším úspěchům v této oblasti, vykazují
deficity abnormit (selhání)
5. vůle
jen
zřídka,
kdy
dosahuje
hodnot
pro
schopnost motivačně uplatnit odpovídající důraz
na mentální výkon jako celek . . .
Problém vnímání, poznání, zkušenosti, představivosti,
paměti
a
myšlení
je
tedy
nutno
chápat
jako
samostatný oddíl, kterému při práci s klientem
věnujeme pozornost. Abychom určitějším způsobem
pojali tyto deficity, které se u pacientů s rekurentní
depresivní
poruchou
nejdůležitější
objevují,
prostřednictvím
popíšeme
si
neuroanatomických
znalostí, tak jak je interpretuje současná medicína.
36
ty
Vědomí,
které
výsledkem
funkcí,
je
teprve
nutno
z
pohledu
celé
neuroanatomického
složité
uznat,
že
řady
kognitivních
představuje
patrně
nejzajímavější a současně nejdůmyslnější fenomén,
který z odborného hlediska můžeme v konečném
stádiu našich znalostí o lidském mozku uchopovat,
definovat v nejrůznějších úrovních jeho projevů a
taktéž jej činit odpovědným za celou řadu problémů
spojených s psychickým (duševním) životem člověka.
Lokalizace
fenoménu
vědomí
je
s
největší
pravděpodobností možná ve dvou oblastech mozku:
a) frontálním laloku a b) v celém obsahu asociačního
kortexu. K těm je třeba přiřadit nutně řečová centra
(Brocovo = motorické funkce řeči; v patologickém
režimu např. expresivní afasie různých úrovní - - tedy
nemožnost mluvit a při tom mít zachovalou schopnost
rozumět
obsahu
řeči
a
Wernickeho
centrum
=
porozumění obsahu řeči; v patologickém režimu např.
různé úrovně receptivní afasie - -
tedy naopak,
neschopnost porozumět obsahu řeči).
Teprve tento celek, dále se všemi senzorickými
schopnostmi
vytváří
předpoklad
zpracovávat
přicházející signály do takového útvaru, v němž
dochází k propojování těchto jednotlivých zdrojů do
kombinací, díky nimž se daný subjekt stává vědomým
o své vlastní existenci. Vzniká reflexe Já a světa
mého okolí. Navíc, předměty dostávají jména, paměť.
37
Jako patologický projev u pacientů s rekurentní
depresívní poruchou, sleduji výkyvy nejprve v oblasti
prostého smyslového vnímání. Většina těchto klientů
prokazatelně demonstruje expozice buďto zvýšené
nebo snížené sensitivity na zevní podněty. V letních
měsících je u sensitivnějších pacientů znatelným
projevem, když si mohou dlouze stěžovat na nepřízeň
počasí, jestliže je zaplavují horké dny a snimi spojená
nepohoda. Prudké změny nálad, vycházející z těchto
zdrojů se jim stávají výtanou pomůckou, jak na ně
„napasovat“ své obtíže a odvádět pozornost jiným
směrem, tedy hlavně od sebe samých. Jestliže jsme
výše uvedli, že pacienti s depresemi vykazují rovněž
deficity
v
oblasti
prostřednictvím
tzv.
zachytávání
vnějších
termoreceptorů,
vlivů
ovlivněných
funkcemi krevního tlaku a srdečním rytmem, je
zřejmé, že u těch klientů, kteří mají přirozenější
tendence upadat do zhoršené nálady rovněž z těchto
důvodů, vždy je budou nakonec klást jako hlavní
příčinu svých obtíží.
Jejich reakce ze smyslového vnímání se v podobných
situacích bude chtít projevovat stejně tak i v těch
okolnostech,
které
budou
napomáhat
uplatnění,
„představení“ depresivní pozice, např. v místnostech,
kde by jim hrozilo horko nebo zima, což je vítaný
podnět pro to, nejít do kina, nebo na procházku
parkem, nejet na dovolenou k moři, či do hor, atp.
38
Jak
z
předešlého
plyne,
perceptivní
vnímání
somatických funkcí je odráženo zaujímáním postojů
pacienta. Rovněž v normálním duševním stavu, který
nevykazuje psychické výkyvy směrem do patologie je
člověk náchylný se těmito způsoby vnímání řídit. V
zásadě, uvědomování si tělesných funkcí ve vztahu k
již známým podmínkám prostředí vytváří přirozenou
cestu k adaptaci na tyto fenomény. Je to vždy
důležitá schopnost, která člověku pomáhá pozitivně
anticipovat své postavení v té realitě, v níž bude
nucen se pohybovat. Toto vědomí vlastního Já (a s
tím spojené evidence vlastního těla) a vnějšího světa
člověka orientuje k tomu, zda
takové prostředí
akceptuje vzhledem k nějakému druhu vlastního
přínosu, nebo naopak toto prostředí nepřijímá, nemá
je za, pro sebe nějak výhodné, a tak se mu vyhýbá,
či nezařazuje jej do systému prioritních zájmů.
Z těchto pozorovaných dějů vychází mnozí pacienti k
zájmu o realizaci změn ve svém životním stylu.
Rozsah je zcela odkázaný na množství jednotlivých
přístupů, jež jsou tak bohaté, kolik je pacientů
takových proměn, ve svém životě, schopných. Tedy
základním předpokladem vnímavosti klienta, „že se
se mnou vskutku děje něco nezdravého“ je, že si toto
uvědomují, nebo jsou na cestu onoho sebeuvědomění
přivedeni terapeutickou technikou. Ta jim následně
umožňuje nové zaujetí postoje a hledání východiska.
39
Stanovisko, které jsme ovšem nyní popsali je jednak
obecně známé a jednak nerozšiřuje, ba ani do
hloubky nevede k tomu, abychom tak mohli blíže
osvětlit ony uváděné neurologické koreláty, spojené s
patologickými projevy v kognitivní a mentální oblasti
vlastních projevů klienta. Musíme se proto vrátit
k tématu asociačních a komisulárních drah.
Asociační dráhy jsou nezbytnou součástí té funkce
mozku, která se zásadním způsobem podílí na vzniku
vědomí, intelektu a kognitivních schopnostech. Jsou
to zejména:
• allocortex
(archicortex,
paleocortex,
isocortex . . .)
• mesocortex
(pelipaleocortex,
cortex
prepiriformis, cortex entorhinalis . . .)
• peripaleocortex . . .
• periarchicortex . . .
• neocortex . . .
• comisulární
vlákna
(corpus
callosum,
commisura interior, commisura fornicis . . .)
• fasciculus longitudinalis superior
• fasciculus longitudinalis inferior
• fasciculus fronto-occipitalis superior
• fasciculus fronto-occipitalis inferior
• fasciculus unscinatus
• fasciculus occipitalis verticalis
• cingulum
40
K těmto asociačním drahám, které zajišťují přechod
(comunicatio)
sensomotorických
vjemů
ve
vzájemném propojování a tím i dostatečně adekvátní
reaktivitu organismu jako celku, na jednotlivé signály
nebo i jejich soubory, je nutné přiřadit ještě vrstvy
podélných
řezů
mozku,
od
povrchu
k
jeho
nejspodnější části, mozkovému kmeni, jimž říkáme
lamina:
• I. lamina zonalis
• II. lamina granularis externa
• III. lamina pyramidalis externa
• IV. lamina granularis interna
• V. lamina pyramidalis interna
• VI. lamina multiformis
2
Kazuistika č. 2.
Po osmi měsících pravidelné docházky na poradenská
sezení, třicetiletá klientka začíná projevovat částečné
zhoršení svého psychického stavu. Do té doby jí bylo
možné udržovat v relativní pohodě, ovšem viditelně
přemáhající nejrůznější stupně návalů depresivních
stavů, které měly schopnost rychlých záměn. Vlastní
upadnutí do deprese se u ní začalo projevovat tím, že
zameškávala, pod nejrůznějšími záminkami docházku
do zaměstnání, zaobírala se otázkami vlastního pocitu
méněcennosti ve vztahu k druhým lidem a dítěti - 8 l.
2
Soupisy jednotlivých neuroanatomických okruhů - upraveno viz, podle: Pavel Petrovický,
tamtéž, str. 234 a následující pasáže.
41
Vedle toho, pociťovala rovněž zhoršení schopnosti
zapamatovat si i relativně malý soubor informací;
časté
komplikace,
když
měla
napsat
dopis
(přeškrtávání); dále v rozhovoru s přáteli zapomínala
téma, které bylo předmětem společného zájmu; při
zpracovávání informací neprovazovala jejich obsah
tím způsobem, že by jí napadaly okolnosti adekvátní
pro řešení nastalých situací (pocity bezradnosti); s
tím
vším
spojené
výbuchy
hněvu,
vulgarita
ve
verbálním projevu, motorický neklid, neschopnost
vnímat souvislosti a detaily (průkazné při expozicích
Rorschachova nebo barvového testu); snadné pohnutí
k slzám.
Musím podotknout, že většina pacientů s rekurentní
depresivní poruchou, jakmile prochází jejím druhým,
třetím
opakováním
předpokladově
a
jsou
již
neodvratitelným
seznámeni
nástupem,
s
či
vývojem, s nímž mají předešlou zkušenost, projektují
výraznou nespokojenost zejména v tom smyslu, že si
plně uvědomují vlastní, očekávané deficity z těchto
popisovaných činností a způsobů chování, které je
nikterak
netěší
a
vnímají
je
u
sebe
za
velmi
sebeodpuzující. Tato okolnost je v zásadě výrazně
sebedramatická až tristní, nelze ji ovšem nikterak
zvrátit. Klienty učíme přijímat takové okolnosti, za
dočasné,
fungování
přechodné.
Jako
asociačních
42
výsledek
vazeb
mezi
zhoršeného
jednotlivými
nervovými centry v lidském mozku, představují tedy,
takovéto
způsoby
demonstrací
psychické
tísně,
patologii, na úrovni pozorovatelných jevů a jsou proto
klinicky dobře vyhodnotitelné.
Na všech ostatních úrovních (pravidelná docházka na
konzultace, zpracování domácích zadání, péče o dítě
a domácnost, aj.) byla tato klientka, vždy jakmile již
začala docházet na jednotlivá sezení, zaangažována
bez
obtíží.
Jinak
ovšem,
v
průběhu
nástupu
depresivních stavů bylo nutné, překonávat zejména
počáteční odpor pacientky, pro ochotu jakkoliv se
systematicky kontaktovat s psychiatrem, popřípadě
se mnou. K tomu účelu mi sloužilo její povolení, čas
od času jí smět zatelefonovat a optat se jí na to, jak
se jí daří, případně tedy po ní vyžadovat osobní
intervenci, bylo-li mnou rozpoznáno, že k tomu opět
dozrál zdravotní stav klientky.
Všímal jsem si rovněž toho, že pokud tato pacientka
přijímala léky, viditelně jí pomáhaly v tom, aby
racionalisovala svůj neblahý stav. Vcelku postrádala
potřebu vracet se do své osobní minulosti (její
deprese, podle lékařské laboratorní zprávy, byly s
největší
pravděpodobností
výsledkem
celkového,
přirozeného – či vrozeného – sklonu ke zhoršené
náladě,
a
dopaminu
to
a
vlivem
serotoninu
snížení
vlastní
organismem);
produkce
tato
její
racionalisace spočívala v ochotě porozumět problému.
43
Asociační dráhy představují jak z neuroanatomického,
tak i z psychologicko – psychiatrického hlediska
zajímavý studijní materiál. Jsou vytvářeny z tzv.
germinativních buněk, které mají schopnost měnit
své místo, po předem vyhrazených drahách. Nachází
se jednak hlubuko v gliové mase středního mozku,
tak stejně i na povrchu mozkových závitů.
Paleokortex
ostatními
např.
centry
propojuje
čichové
smyslového
vnímání.
vjemy
Je
s
taktéž
napojen na limbický systém, což dovoluje lokalizace
čichových vjemů ve spojení s emotivními složkami.
Podobně
je
tomu
také
u
archikortexu,
který
představuje spojení mezi hippokampem a limbickým
systémem, což je z hlediska psychopatologie studijně
velmi
zajímavá
ovlivňuje
např.
oblast.
Výrazně
čichové
vjemy
toto
při
propojení
epileptickém
záchvatu a uchovává v buněčné „paměti“ signál k
průběhu těchto psycho-somatických expozic.
V případě neokortexu, jako nejmladší vrstva lidského
mozku, je dnes tato mapována tzv. Brodmanovými
areami. Pro asociační spoje zde jsou nejdůležitějšími
tzv. pyramidové buňky, které propojují na povrchu,
nebo těsně pod ním celou plochu pravé a levé
hemisféry. Tato okolnost tak napomáhá tomu, aby
všechny sdílené signály z jednotlivých částí (center)
telencefalonu mohli být zaznamenávány současně na
více místech. Takto je mozek připraven k udílení
44
dalších signálů, jako jsou nejrůznější kombinace
vjemů, proudících do frontálního laloku, kde jsou
zpracovávány
již
systémem
těch
operací,
které
nazýváme myšlením. Jednotlivé vjemy se zobrazují
ve vědomí subjektu (představivost) a je s nimi
zacházeno
podle
přijímaných
pravidel
vyšších
intelektových operací, tedy logikou.
Pokud tedy pacienti projevují některý z intelektově
snížených pochodů, výraznou měrou se na tom podílí
dysfunkční
znaky,
ve
vybrané
části
asociačního
kortexu. Jelikož všechny jeho dráhy komunikují s
vnitřním mozkem, dostavují se tyto deficity rovněž v
souvislosti s proměnami nálad, případně také se
změnami v oblasti senso-motorických funkcí. Není
proto u těchto deficitů základním předmětem zájmu
např.
funkce
asociační
synapsí
dráhy
a
ve
mediátorů,
svém
ale
celkovém
předně
rozsahu
fungování, tedy délce a hloubce, v nichž probíhají.
Samostatně
se
propojení obou
zde
sledují
rovněž
dostatečná
mozkových polokoulí, formou
již
zmíněných komisurálních drah (corpus callosum).
Tím,
že
nervové,
asociační
dráhy
vzájemně
komunikují a své výsledky předávají ostatním částem
mozku, umožňují tak zrychlení přenosu informací,
stejně jako vytvářet pozitivní prostředí pro adekvátní
odpovědi, které tímto mohou přicházet s dostatečným
časovým určením, zejm. pro vlastní, aktuální řešení.
45
§2. Psychoanalytická teorie mentálních
deficitů u pacientů s rekurentní depresivní poruchou.
Klasická psychoanalýsa pojem rekurentní depresivní
poruchy neznala. Veškerá problematika spojená s tzv.
„snížením
nálady
do
trvalého
smutku“
byla
předmětem studia hysterií. Odtud původně Sigm.
Freud vedl své badatelské a terapeutické zájmy, až k
pojmu deprese, který se začal pozvolna do moderní
psychiatrie dostávat. Nadto Freud, do okruhu těchto
otázek zavádí také známý a dnes, až nadužívaný
pojem nevědomí. Nic méně, psychoanalytická teorie a
následně i praxe potvrzují, že mentální deficity se
běžně v průběhu depresivních poruch objevují, např.
jako chybné úkony, či jiné formy symptomových
jednání. Rovněž u tzv. volných (Freud) a vázaných
(Jung) asociacích v zásadě klinik očekává abnormity,
které budou schopné odpovídat na otázku, jaké že to
subjektivní
vlivy
zapříčiňují
patologické zdroje,
u
daného
pro jím pociťovanou
pacienta
duševní
nepohodu. Ovšem jako další zdroj těchto informací
Freud přibírá pud a sexualitu (úrovně libida), za
jejichž přispění se nevědomá nutkání, přeobsazovaná
mnohdy složitými cestami, stávají opěrným bodem,
pro vysvětlování těch projevů, které mění nejen
pacientovo chování, ale stejně tak i jeho myšlení a
postoje. Kognitivní funkce dále Freud označuje rovněž
za významné tam, kde se spolupodílí na zdrojích, díky
46
nimž se pacientům zdají sny, v jejichž obsahu je
možno nacházet vždy nějaký ten smyslový odraz
vnější skutečnosti (jízda vlakem, kapání kohoutku
s vodou, troubení automobilu, tikot hodin, aj.).
Jinou variantou téhož u Sigm. Freuda je, když
pojednává o otázkách tzv. zbrzdění:
„ . . . Sexuální funkce podléhá velmi rozmanitým
poruchám, z nichž většina má charakter prostých
zabrzdění. Tato zabrzdění jsou shrnována do
pojmu
„psychická
impotence“.
Předpokladem
uskutečnění normálního sexuálního výkonu je
proběhnutí velmi složitého pochodu, porucha do
něj může zasáhnout na každém jeho místě.
Hlavními typy zabrzdění jsou u muže: odvrácení
libida,
které
pochodu
fysické
směřovalo
(psychická
přípravy
k
zahájení
nechuť),
(to,
že
daného
nedostavení
nenastane
se
erekce),
zkrácení aktu (předčasná ejakulace – ejaculatio
praecox), jež může být stejně tak dobře popsáno
jako
pozitivní
přirozeným
symptom
vyústěním
jeho
(to,
že
zadržení
se
před
nedospěje
k ejakulaci), nedostavení se psychického efektu
(pocit slasti při orgasmu). Jiné poruchy nastávají
v důsledku spojení dané funkce se zvláštními
podmínkami perverzní nebo fetišistické povahy.“
3
Sigm. Freud, Spisy, sv. 14, Praha 2007, str. 97 – 98; „Zabrzdění, symptom a úzkost.“
47
3
Freud tedy upozorňuje, mj. také na to, že vlivem
patologicky
změněné
oblasti
prožívání
a
symptomového jednání, u změn nálady, s jejich
chronickým vyústěním do úzkosti, případně deprese,
tyto deficity poukazují na vlastní změny myšlení v
takovém
tvaru,
neuspokojivého
který
je
fungování,
evidentně
při
projevem
základní
úrovni
neurofysiologické produktivity. V tuto chvíli víme, že
podobné
abnormity
uváděnými
jsou
odchylkami
způsobovány
shora
celé
škále
v
široké
neuroanatomické stavby lidského mozku, jako celku.
Nesmíme proto zapomínat rovněž na to, že tyto
změny myšlení mohou vyvolávat při změnách postojů
a hodnotovém systému subjektu motivy k takovým
způsobům chování, které jsou následně neslučitelné s
kulturními, sociálními a právními zvyklostmi dané
společnosti.
Tímto
poukazem
chce
být
pouze
naznačeno, jak široký okruh badatelského zájmu
naše téma nutně sebou nese. Deprese, či jejich
rekurentní
varianta,
abnormity
vytváří.
svojí
Je
povahou
proto
i
z
podobné
hlediska
poradenského, mnohdy vhodné pacienty informovat o
nutnosti sledovat své chování a snažit se v případě
některého nepatřičného odbrzdění, věnovat pozornost
neblahým důsledkům, které by z takového jednání
mohly, pro ně, plynout. Právní problematika ve věci
odpovědnosti a příčetnosti, je dnes široce studována.
48
U obsedantně kompulsivních poruch, které jsou pouze
variantou poruch neurotických, často doprovázených
depresivními stavy, můžeme tyto změny kognitivity a
celkového nastavení mentálních funkcí pozorovat s
velmi přesným ohraničením. Pacienti se v době
výkonu obsedantně kompulsivní činnosti jeví jakoby v
transu. Nevnímají okolní skutečnost a jsou plně
zaměstnáváni
činností.
svými
Přestávají
myšlenkami
u
nich
a
následnou
fungovat
jakékoliv
možnosti prakticky racionálního nastavení směrem k
aktuálním nárokům prostředí. Vymezují své jednání
pouze oním typickým opakováním činností a snižují
tak u sebe jakoukoliv schopnost po praktickém
zvládání denních potřeb, na minimum.
Z
psychoanalytického
kompulsivní
porucha
hlediska
fixuje
se
do
obsedantně
systému
ritualisovaného jednání. Potřeba mýt si opakovaně
ruce, čistit oděv, přeskládávat věci ve skříni, česat se,
aj., ukazuje na zabrzdění nutkavého jednání vlivem
potlačeného konfliktu, jehož fragment psychické tísně
se dostává do nebezpečné blízkosti k vědomí. To
nechá propustit k vlastnímu obsahu pouze část, která
se vzhledem ke své dynamice vybíjí onou potřebou
jednat určitým, opakujícím se způsobem. Toto je
hledisko psychoanalytické. Vyjádřeno neurologicky:
limbický systém emotivity je přesměrován odváděním
části své energie, do sensomotorického kortexu.
49
Jinou
variantou
chronickou
téhož
úzkostí
je,
když
(limbický
pacient
trpící
systém),
jako
doprovodný jev snáší bolesti žaludku (thalamus,
hypothalamus) s následně dočasnou poruchou řeči - přeříkávání,
stažené
hrdlo,
nejisté
vyjadřování...
(Brocovo a Wernickeho centrum). Tyto spoje jsou
vytvářeny na hranách komunikací mezi asociačními
drahami:
archikortexem
a
neokortexem.
Mnohdy
proto, takto zjevné deficity v intelektových funkcích
jsou jen pseudomentálními újmami, vycházejícími z
dočasného,
aktuálně
působícího,
symptomového
rázu. Sigm. Freud ve své praxi již také popisuje tento
fenomén úzkosti s přesmykem do hysterických stavů:
„...Nalézám
ženu
vyhlížeící
ještě
mladistvě,
jemného výrazného obličeje, ležící na divanu
s hlavou opřenou o koženou podušku. Obličej má
napjatý, bolestný výraz, oční víčka jsou sevřena,
pohled je skloněn k zemi, silně vraští čelo, rýhy
nasolabiální jsou prohloubeny. Mluví jakoby s
námahou tichým hlasem, čas od času přerušeným
spastickým uváznutím v řeči, stupňujícím se až
ke koktání. Prsty má při tom do sebe zaklíněny a
jsou v neustálém atetoidním neklidu. Objevují se
časté záškuby v obličeji a na krčním svalstvu, na
způsob tiku, přičemž jednotlivé svaly plasticky
vystupují, zvláště pravý sternokleidomastoideus.
50
Konečně se často zastavuje v řeči a mlaská
zvláštním způsobem, který nemohu napodobit.
To, co říká, je zcela souvislé a svědčí o
neobvyklém
vzdělání
a
inteligenci.
Tím
více
zaráží, že se vždy po několika minutách zastaví v
řeči, stáhne obličej ve výraz zděšení a hnusu,
vztáhne
proti
mně
ruku
s
roztaženými
a
zakřivenými prsty a při tom volá změněným
hlasem,
plným
úzkosti:
´Nehýbejte
nemluvte – nedotýkejte se mne´.“
se
–
4
To, co pro naše téma z předložené ukázky plyne, je
předně,
že
neuroticky
depresivními
stavy
hysterické
pacientů
jsou
fenomény
jen
s
obdobami
původního, základního neuroanatomického propojení
mezi asociačními a komisulárními drahami, všelijak
dynamicky obsazujícími jednotlivá centra v mozku
(diencefalon, limbický systém, hypothalamus . . .) a
ovlivňující tímto i jejich produktivitu vzhledem k
transmiterovým
jednotlivě
či
modulátorovým
izolovaných,
průběhům
chemických
procesů.
Individuálně se ve výsledném projevu prožívání a
jednání, pacienti potom, už jen liší svými osobně
dynamickými rozdíly, charakterisujícími jejich obtíže
do
některé
skupiny
Psychoanalýsa
takto
diagnostikovatelných
poprvé
odhaluje
poruch.
dynamiku
rozdílů duševních poruch, na úrovni klinické praxe.
4
Sigm. Freud, Spisy, sv. 1, Praha 2000, str. 89 – 90; „Chorobopisy“.
51
§3. Změna mentálních funkcí v průběhu patologie
diagnostikované duševní poruchy a jejich
neurologické koreláty.
Na závěr se pokusím vytvořit přehled mentálních
disfunkcí
v
širším
pásmu
diagnostikovaných
duševních poruch, abychom mohli tyto jejich znaky
porovnávat a dále s nimi také v poradenské činnosti
účelně
zacházet.
Omezím
se
proto
pouze
na
jednotlivé projevy, u nichž se však nyní již nebudu
zabývat jejich neuroanatomickými abnormitami, které
lze z výše nastíněného obsahu, tohoto pojednání tak,
jako tak, snadno odvodit.
F00 – F09 / Organické duševní poruchy: F00
Alzheimerova demence, F01 vaskulární demence, F02
demence
u
Pickovy
choroby,
Creutzfeldovy
–
Jacobovy ch., Huntingtonovy ch., Parkinsonovy ch., u
infekce HIV, F03 podle přidružených příznaků, F04
amnestický syndrom, F05 delirium, F06 onemocnění,
poškození nebo disfunkce mozku.
Tyto
poruchy
deficity.
jsou
Pacienti
desorientovaní
a
známé
ztrácí
hlavně,
právě
jako
mentální
paměť,
jsou
celkově
vytrácí
se
u
nich
produktivita logiky myšlení a řeči.
F10 – F19 / Duševní poruchy vyvolané účinkem
psychoaktivních látek: F10 alkohol, F11 opioidy,
F12 kanabinoidy, F13 sedativa n. hypnotika, F14
52
kokain, F15 jiná stimulancia včetně kofeinu, F16
halucinogeny, F17 tabák, F18 organická rozpouštědla.
Tito pacienti se, svým způsobem chování, mnohdy
nachází ve stejném spektru inteligenčního projevu
jako pacienti s organickou duševní poruchou. Pouze s
tím rozdílem, že jejich obtíže jsou reversibilní a
mohou tak být léčeny, až do úplné úzdravy. Pacienti
tedy mohou navazovat, po zvládnutí odvykacího
období, na své dřívější mentální schopnosti a dále je
také nejen uplatňovat, ale stejně tak je i rozvíjet.
F20
–
F29
/
Schizofrenie:
F20
schizofrenie,
paranoidní, hebefrenní, katatonní, nediferencovaná,
F21 porucha schizotypní, F22 por. duševní s trvalými
bludy, F23 poruchy psychotické, F24 porucha s bludy
indukovaná, F25 porucha schizoafektivní.
V této diagnostické škále se nachází jedno z nejširších
rozpětí mentálních schopností, ale i deficitů. Převažují
fantasie a druhy tvůrčích kreativit, které mnohdy
vyvolávají dojem zcela promyšlených a dokonce
umělecky dokonalých výjevů, případně nejrůznějších
propojení, za nimiž se skrývá zcela nevědomý zájem
pacienta, uplatnit své bludy anebo reagovat na
halucinační fenomény. Mnohdy také rozpoznávání
záměrného, nebo pouze nahodilého mentálního aktu,
projevovaného subjektem samotným, je u těchto
pacientů, vcelku klinickým oříškem.
53
F30 – F39 / Poruchy nálady (afektivní poruchy):
F30 manie, hypomanie, F31 bipolární, F32 depresivní
fáse, F33 porucha depresivní periodická (rekurentní),
F34 trvalé poruchy nálady – cyklotymie / dystymie.
Předcházející
text nám odhalil
některé
zajímavé
otázky, spojené s mentálním výkonem pacientů s
rekurentní depresivní poruchou. Pokusili jsme se
ukázat,
jak
tyto
poruchy
souvisí
se
svými
neurofysiologickými spouštěči a demonstrovali jsme
jejich obsah také ukázkami v přesahu směrem k
úzkostem a hysterickým záchvatům, jak se s nimi
setkával Sigm. Freud, aniž by si možná ještě ve své
době plně uvědomoval, jakého širokého uplatnění
jeho poznatky v naší době dojdou. Nic méně, je chváli
hodné, že již zakladatelé psychoanalýsy také v tomto
případě,
jak
jsme
předložili
v
ukázkách
výše,
vycházeli z neurologicky klinických pozorování a
nikoliv pouze z dedukcí vnějšího charakteru. Freud
sám, podobně jako C.G. Jung a A. Adler, případně i
M. Kleinová hledali zákonité vazby mezi vnějšími
projevy chování pacientů a jejich spoji v oblasti
neurofisiologického
klinického
působení.
sledování
chování
Této
pacientů,
možnosti
se
v
experimentální psychologii nejúžeji začali dotýkat tzv.
behavioristé. Podpořili tak zvlášť myšlenku, že člověk
je
souborem
neurofysiologicky
podmíněných
pohnutek, které dostali jednotný název: motivace.
54
F40
–
F49
/
Poruchy
neurotické,
poruchy
vyvolané stresem a somatomorfní poruchy: F40
fobie, F41 panika, F42 obsadantně – kompulsivní, F43
reakce
na
stres
a
poruchy
přizpůsobení,
F44
dissociativní, amnésie, fuga, stupor, trans a stavy
posedlosti,
syndrom
somatoformní,
Ganserův,
somatizační,
F45
hypochondrie,
porucha
kardio,
gastro, respiro, urogenitální, přetrvávající bolestivá
porucha, 48 neurastenie.
Za nejproměnlivější a svými jemnými odstíny, se
zdají být, v celé psychodiagnostice neurósy. Jako
motivační poruchy ovlivňují myšlení a jednání svých
pacientů, zejména z tzv. nevědomých zdrojů. Jsou
proto, pro svoji metamorfósu považovány také za
poruchy, které poškozují mnohé mezilidské vztahy,
stejně jako vytváří osobní nepohodu vlivem vědomě
reflektované tísně. Systémy tzv. obran způsobují, že
pacienti
trvale
ze
své
neblahé
situace
hledají
východiska a kupí tak jeden nezdar, či životní
neúspěch na druhý. Sledování motivací, následně
faktického
jednání
a
založených
konfliktů
jako
hlavního spouštěče, ukazuje na základní utrpení
těchto pacientů, jímž je v zásadě mentální síla, avšak
neschopná rozeznat pravý důvod svého utrpení a
přesto ještě tvořivým způsobem uplatňovat všechny
své „dobré zájmy po seberealizaci“. Ztráty, zejména
v meziosobních vztazích, jsou ovšem nemalé.
55
F50 – F59 / Syndromy behaviorální spojené s
fysiologic. poruch. a somatickými faktory: F50
anorexie,
bulimie,
spánku,
F51
(Dysomnie)
hypersomnie,
neorg.
spánek
-
por.
bdění,
somnambulismus, (Parasomnie) noční děsy, noční
můry,
odpor,
F52
sexuální
genitální
ejakulace
dysfunkce,
selhání,
předčasná,
hypersexualita,
F53
touha,
dysfunkční
vaginismus,
šestinedělí,
prožitek,
orgazmus,
dyspareunie,
F55
závislost
–
antidepresiva, vitaminy, laxativa.
K mentálním deficitům, kdy pacient působením svého
chování na
zpomalení,
deficity
okolí
vykazuje
nesoustředěnosti
rovněž
charakterisuje
v
oblasti
tuto
skupinu
známky
a
s
jisté
tím
únavy,
spojenými
sexuálního
života,
diagnostikovatelných
poruch. Jejich převažováním směrem k somatickým a
somatizačním obtížím vzniká následně dojem hrubého
poškozování
úrovně
kvality
každodenního
života
pacientů, v silně devastujících znacích. Opět i zde
působí značnou měrou založené konflikty a jejich
varianty, odbourávané (neúspěšně) v nejrůznějších
stupních obranných mechanismů. Celková mentalita
těchto pacientů zahrnuje od sociálního stažení, přes
vyhledávání
určitého
interpersonálního
okolí
a
vyvolávání konfliktů, až po marné seberealizace, snad
všechny oblasti zájmů, v nichž pacienti selhávají.
Nejčastěji, zde pomáhá psychoanalytická terapie.
56
F60 – F69 / Poruchy osobnosti a chování u
dospělých: F60 paranoidní, schizoidní, disociální,
emočně nestabilní, impulsivní, hraniční, histriónská,
anankastická, F61 smíšené, F62 přetrvávající změny
osobnosti, po katastrof. zkušenosti, F63 patologické
hráčství, F64 pohlavní identity, transsexualismus,
transvestitismus, F65 sexuální preference, fetišismus,
exhibicionismus,
voyeurství,
pedofilie,
sado
-
masochismus, F66 homosexualita, bisexualita, F68
faktitivní (předstíraná) porucha.
Z hlediska fixací na omezený počet mentálních zájmů
a potřeb jsou poruchy osobnosti klasickou ukázkou
toho, jak manipulace přicházejícími okolnostmi může
být důvodem k tomu, aby se při výrazném zabrzdění,
pouze na malé ploše seberealizací klient i tak jevil
ještě zorientovaným, ale přesto s jasnými známkami
nepřizpůsobivosti a jen s jemným odstíněním pro
vyznačení, že jeho celkový projev je sociálně již
patologický.
Mnohdy
jako
základní
patologická
jednotka bývá uváděná agresivita se sklony ke
kriminogennímu jednání. Pacienti volí ve svém životě
nejrůznější zkratky a neuvažují o dosahování svých
cílů prostřednictvím toho, co je nutné k získání
naplněnosti svých předsevzetí udělat v jednotlivých
krocích, tak jak to určují obecná pravidla, např.
kulturní zvyklosti prostředí, v němž se pohybují.
Mentalitou, těchto pacientů, je soc. nepřizpůsobivost.
57
F70
–
F79
/
Mentální
retardace,
opoždění
duševní: F70 lehká, F71 střední, F72 těžká, F73
hluboká . . . (oligofrenie).
Do
jisté
míry
přesně
ohraničenou
skupinou
mentálních poruch jsou tito pacienti. Vzhledem k
vrozené inteligenční újmě dosahují vždy jen předem
dané věkové skupiny, kterou svým fysickým věkem
však nikdy nepřekonají. V lehké MR je to zhruba od 8
do
12
let;
střední
MR
zahrnuje
nepřekračující
vývojové období, asi od 6 do 8 let; těžká MR od 3 do
6 let a hluboká MR od 1 do 2 – 3 let. Vlastní vyjímky
se mezi těmito pacienty vyskytují a mnohdy mohou, i
když jen krátodobě překvapovat svými „geniálními“
výkony. Ty nás ovšem nesmí mást v tom ohledu, že
se
snad
jejich
celkový
mentální
vývoj
posunul
směrem ke zlepšení vlastní, zdravotní situace. Tím,
že neurofysiologicky nejsou některá mozková centra
ani vyvinuta, pro plnění svého úkolu, může vlivem
fragmentace
asociačních
nejrůznějším
úkazům,
drah
kdy
docházet
pacient
k
nabývá
lucidnějšího vědomí a opět je ztrácí. Je toto zpravidla
výsledkem pouze dočasně působících propojení, která
spíše
jako
anomálie
neurofysiologicky
ve
nefunkčním
vlastním,
prostředí,
jinak
navozují
stavy s popisovanými efekty. Tradiční a doposud
platné
je
dělení
na
pacienty:
vychovatelný
a
nevzdělatelný; nevychovatelný a nevzdělavatelný;
58
vychovatelný a vzdělavatelný. Všechny kategorie mají
své rozsahy a vychází se pouze a výhradně z
individuálních
předpokladů,
každého
jednotlivého
pacienta zvlášť.
F80 – F89 / Poruchy psychického vývoje: F80
artikulace ř., expresivity ř., receptivity ř., afasie s
epilepsií, F81 školních dovedností – psaní, čtení,
počítání, motorika, F84 autismus, Rettův syndrom,
hyperaktivita, Aspergův syndrom.
Rozvoj
mentálních
školních
schopností
dovedností
je
formou
dnes
rozvoje
předmětem
již
samostatné diagnostické kategorie, kterou se zabývá
zejména speciální poradenství v pedagogice. Mnohé
dysfunkční znaky jak u dětí, tak u dospělých se týkají
zejména návykovosti, přistupovat k učební látce
specifickým způsobem (psychologické hledisko) a
jednak také z pozadí vlivů, které jsou těsnou součástí
vrozených,
zejména
somaticky
v
úrovni
dysfunkčních
smyslového
fenoménů,
vnímání.
Zde
především dbají odborníci na to, aby byly zjišťovány
všechny
patologické
úrovně,
které
se
mohou
spolupodílet na zhoršeném stavu vývoje či fixací
v některé z oblastí, která se týká uplatňování školních
dovedností. Jsou to mnohdy jen drobné malformace
v anatomické sféře, např. růstu horní končetiny, který
již některou svojí, i sotva znatelnou odchylkou pro
okolí může samotnému klientovi způsobovat obtíže
59
např. při psaní. Z podobných znaků nejrůznějších
malformací, se tak často odvíjí nechuť rozvíjet práci s
informacemi, zejména tam, kde je nutné psát tužkou,
perem, atp. Mentální výkon je zachován, avšak pro
činnosti
spojené
nastražen
k
s
jejich
tímto
zaměřením
odmítání,
je
případně
pacient
anticipuje
potřebu se jim vyhýbat již dopředu. Zajímavou
otázkou je, v této souvislosti porucha chování a
porucha pozornosti (ADHD), kdy jak dětský, tak
dospělý pacient vykazuje mnohdy vyšší inteligenci,
mentální schopnosti vůbec a přesto není schopen jich
dostatečně využívat, právě pro svoji „roztěkanost“.
Častým negativním vývojovým znakem zde je, když
klient
při,
ne
včasném
rozpoznání
této
újmy
odborníky, postupně přechází do některého ze stavů
poruch osobnosti a svoji mentální kapacitu nakonec
vybíjí
jako
protest
diagnostikovatelné
v
některé
kategorie.
oblasti
Tyto
této
případy
„inteligentního zločince“ v současné době značně
vysokým procentem zaplňují policejní statistiky.
Hyperaktivita
jako
zvláštní
zdroj
tísně,
vybíjená
fysickou živostí je vyvolávána dřívější neschopností
organismu (během raného vývoje), umístit informaci
do
toho
místa
v
CNS,
kde
doposud,
neuro-
anatomicky, nedošlo ještě k jeho zapojení. Synapse
dotvářené v neúpnosti a dříve neumístěné informace
si „hledají“ své místo v systému nervových buněk,
60
spojů a drah. Vzniká tak neblahé neurofysiologické
prostředí, kde panuje částečný chaos, způsobený
neusazenými
Předávání
neuro-transmiterovými
informace
a
následná
vazbami.
sensomotorická
aktivita nedosahují vyvážených hodnot.
F90 – F98 / Poruchy chování a emocí se
začátkem obvykle v
dětství: F90 hyperkinese,
pozornost, F91 rodina, opoziční vzdor, F92 – 93
emoce, deprse, separace, úzkost, F94 mutismus,
příchylnost,
enuréza,
F95
tiky,
enkopréza,
Tourettův
jídlo,
syndrom,
pika,
F98
stereotypie,
koktavost, zadrhávání, breptavost.
V dospělosti se mnozí pacienti setkávají u sebe se
znaky chování a prožívání, které je v očích jejich okolí
tzv. infantilisují. Pociťují na sobě kritiku, ze strany
svých blízkých případně, ze strany svých přátel. Jsou
jim vyčítány způsoby chování, myšlení, řeči, kdy jsou
„napadáni“ za své projevy, v nichž značně výrazným
způsobem vykazující známky nezralosti, oproti jejich
skutečnému
fysickému
(biologickému)
věku.
Z
hlediska mentálního, tito klienti vskutku, na mnoha
sezeních, které jsem s nimi prováděl demonstrují
dětinské
znaky
chování.
Okruh
zájmů,
způsoby
prožívání, přijímání partnerského soužití, důvody pro
naplňování v seberealizačních zájmech, způsob hádek
(jejich argumentační obsah), to vše a mnohé jiné
projevy, poradenskou práci značně znesnadňuje.
61
§4. Závěr.
Jako na jiných místech našich studijních materiálů,
tak i zde se vracím k jistému mottu své práce, a sice,
že: člověk je duševné zdráv jen tak, jak myslí.
Vezmeme-li
za
hlavní
kritérium
přidáme-li k němu nadto
mentální
složky
ještě
(emoce,
tento
model
všechny
chování,
a
ostatní
založené
konflikty...), potom se nám obraz o tom, co je
skutečnou
újmou
pacientů,
ukáže
v
dostatečně
konkrétních obrysech. Konečně při poradenské práci
nechceme klienty podporovat toliko v jejich iluzích,
ale vracet je zpět do života, kde panuje řád a nutnost
racionálně obstát v kažodenních maličkostech. Život
se neskládá z velkých zvratů, ty jsou spíše následkem
celé škály malých okolností a jen málo kdy jsou
takové
zvraty
vychovávají
absolutně
média,
kde
pozitivní.
se
Tím
neustále
jak
nás
presentují
úspěchy druhých, formou extrémně vysokých zisků,
jako jsou peníze či popularita (soutěže různého typu),
zaostáváme za tzv. všední normálností. Tím se
dostáváme
do
konfliktu.
Je
jím
předně
to,
že
nedokážeme přijímat nudu jako výzvu k činnosti a
zamyšlení, ale upadáme do ní, jako by nám měla
sama ze své povinnosti přinášet zdroje zábavy. Nuda
se stala zvláštním fenoménem. Čím dál větší počet
lidí se spoléhá pouze na to, že budou někam, či do
něčeho
zapojováni.
Když
62
naslouchám
klientům,
neustále
se
mnohdy
točíme
v
kruhu
událostí:
„v televizi říkali, psali v novinách, říká se . . .“ ! Mnozí
pacienti ztrácí vlastní potenciál v tom, jak je jejich
individuace rozpouštěna ve vnějškovosti médií, či ve
fixacích na pozornost směrem k tomu, co má ten
druhý, či jakého úspěchu dosáhl ten, ta, které klient,
klientka vlastně nenávidí (princip závisti je důležitou
složkou psychologického poradenství a stál by jistě za
samostatnou studii).
Rekurentní
depresivní
poruchy
podobné
znaky
postrádají jen vyjímečně. Snad svým průběhem ony
demonstrace,
které
vídám
hysterisujícími
projevy,
jsou
u
u
neurotiků
těchto
s
pacientů
zmírněné. Přesto lze konstatovat, že terapeutického
zvládání jejich obtíží je možné pozitivně dosahovat
častěji a s lepšími výhledy na úzdravu, či opětného
včleňovaní do každodenního života, patrně již jen z
toho důvodu, že tito klienti výrazněji touží zbavit se
subjektivní tísně, kterou prožívají bolestivěji a pro
sebe mnohdy, osobně obtěžujícím způsobem, než jiní
pacienti. Tato otázka, i přes to, jak a v jaké
souvislosti byla nyní podána, je tedy nutně, stále
diskutabilní a je třeba chápat, vnímat a přijímat
bolest všech pacientů s duševní újmou, vždy na
stejné úrovni uznání, jejich utrpení. Deprese, a to je
třeba zdůraznit, vskutku bolí.
========
========
63
========
© Adamec Jiří
(Rekurentní poruchy nálad v klinické praxi)
Adamec Jiří - Filosofický seminář - Katedra teorie
Neprodejný výtisk.
2010 - Lidická 79, 602 00 Brno
A5, 100 výtisků
64
ADAMEC JIŘÍ (narozen 1957) původně vyučen pekařem, v letech
1979 – 1989 vyučuje filosofii na středních a vysokých školách a od
roku 1990, až do současnosti, vede soukromý seminář a realisuje
universitní semestrové cykly a jednotlivé přednášky, se zaměřením
na psychologii, psychiatrii a filosofii, jako součást vysokoškolského
učitelského praktika v Brně - MU, Praze - UK a Olomouci - UP. Externí
pracovní pobyty: Universität Wien, Trinity College – Dublin.
PUBLIKACE
1. Filosofické základy logiky, Brno PřF-MU 1999 (ISBN 80-210-2118-7).
2. Stát a právo v díle Tomáše Akvinského, Brno 2001 (ISBN 80-328-7645-7).
3. Filosofie - Biologie – Psychologie, Brno 2002 (ISBN 80-238-8235-X).
4. Filosofické otázky Feynmanovy fysiky, Brno 2002 (ISBN 80-238-8643-6).
5. Psychologická čítanka, Brno 2002 (ISBN 80-238-8642-8).
6. Psychologie pro stomatology, Brno 2003 (ISBN 80-238-9985-6).
7. Kleine philosophische Lesebuch, Brno 2003 (ISBN 80-239-2020-0).
8. Latinská čítanka středověkých textů I., Brno 2003 (ISBN 80-239-2018-9).
9. Čínská filosofie, Brno 2004 (ISBN 80-239-2017-0). Druhé vydání, 2005.
10. Vývojová a kognitivní psychologie, Brno 2004 (ISBN 80-239-2019-7).
11. Psychoanalytické studie, Brno 2004. (ISBN 80-239-4357-X).
12. Vesmír – jazyk – sen (Ontologie přítomného), Brno 2005 (ISBN 80-239-4355-3).
13. Latinská čítanka středověkých textů II., Brno 2005 (ISBN 80-239-4354-5).
14. Průvodce po sebraných spisech M. Heideggera, Brno 2005 (ISBN 80-239-4356-1).
15. Techniky výkladů snů, Brno 2005 (ISBN 80-239-4358-8).
16. Psychologie v Hegelově Fenomenologii ducha, Brno 2005 (ISBN 80-239-4359-6).
17. Psychoanalýsa dětí v díle Melanie Kleinové, Brno 2006.
18. Psychologie v dějinách filosofie, Brno 2006.
19. Fragmenty z filosofie a psychologie- I., Brno 2007.
20. A History of Philosophy (Students reader), Brno 2007.
21. Psychologie C. G. Junga. (Interpretace podle německých textů), Brno 2007.
22. Biologická neuropsychopatologie, Brno 2007 (ISBN 978-80-254-0199-6).
23. Indická filosofie, Brno 2007 (ISBN 978-80-254-0200-9).
24. Psychologie „nesmrtelnosti duše“, Brno 2008 (ISBN 978-80-254-1317-3).
25. Fragmenty z filosofie a psychologie – II., Brno 2008.
26. Průvodce dílem H.-G. Gadamera, Brno 2008, (ISBN 978-80-254-1318-0).
27. Přehled díla Sigmunda Freuda, Brno 2008, (ISBN 978-80-254-1319-7).
28. Psychiatrie a fenomenologie, Brno 2008, (ISBN 978-80-254-1320-3).
29. Narcismus. Psychologie budoucnosti, Brno 2008 (ISBN 978-80-87234-00-6).
30. Úvod do četby „Bytí a času“, Brno 2008 (ISBN 978-80-87234-01-3).
31. Psychologie logiky. (Princip. Mathem.), Brno 2008 (ISBN 978-80-87234-02-0).
32. Vnímání a myšlení. Psychologie I. Kanta, Brno 2008 (ISBN 978-80-87234-03-7).
33. Existenciální psychologie Karla Jasperse, Brno 2008 (ISBN 978-80-87234-04-4).
34. Úvod do studia Aristotelovy Metafysiky, Brno 2009 (ISBN 978-80-87234-05-1).
35. Psycholingvistika, Brno 2009 (ISBN 978-80-87234-06-8).
36. Péče o duši (Jan Patočka), Brno 2009 (ISBN 978-80-87234-07-5)
37. Druhý život psychoanalýsy (Dopisy), Brno 2009 (ISBN 978-80-87234-08-2).
38. Nietzsche a Heidegger, Brno 2009 (ISBN 978-80-87234-10-5).
39. Psychologie svobody a závislosti, Brno 2009 (ISBN 978-80-87234-09-9).
40. Psych. a jistota poznání. (Merleau-Ponty), Brno 2009 (ISBN 978-80-87234-11-2).
41. Psychoanalytické poradenství, Brno 2009 (ISBN 978-80-87234-12-9).
42. Psychologie práva a sociální patologie, Brno 2009 (ISBN 978-80-87234-13-6).
43. Psychologie náboženství, Brno 2009 (ISBN 978-80-87234-14-3).
44. Skupinová psychoterapie, Brno 2010 (ISBN 978-80-87234-15-0).
45. Homérské zákl., antic. psych. osobn., Brno 2010 (ISBN 978-80-87234-16-7).
46. Psychické jevy a reálné bytí, Brno 2010 (ISBN 978-80-87234-17-4).
47. Diagnostika dušev. poruch a psychoanalýsa, Brno 2010 (ISBN 978-80-87234-18-1).
48. Deprese a neurologie, Brno 2010 (ISBN 978-80-87234-19-8).
65

filosofický seminář

Transkript

Podobné dokumenty

SŽDC so

ŠVP - Kosmetička