Petr Petráš - Stafylokokový Syndrom toxického šoku menstruální formy

Stafylokokový Syndrom toxického
šoku menstruální formy
Petr Petráš, Ivan Machová
NRL pro stafylokoky SZÚ
Syndrom toxického šoku (STŠ)
První zpráva : dr. Todd – pediatr v Denveru USA 1978
TOXIKÓZA
původcem jsou kmeny S.aureus
• s produkcí specifického toxinu TSST-1
• nebo kmeny produkující některý z typů enterotoxinu.
STŠ mohou vyvolat též kmeny Streptococcus pyogenes
 Toxic shock syndrom like, resp. streptokokový STŠ
Faktory virulence u stafylokoků
3. skupina – FAKTORY VIRULENCE OBRANNÉ
protiútok bakterií proti obranným mechanismům
hostitele
superantigeny (TSST-1, enterotoxiny, exfoliatiny),
proteázy, lipáza, protein A, fibrinolyzin, leukocidiny,
beta-laktamázy, PBP2a, ...
Superantigeny
(u stafylokoků: TSST-1, enterotoxiny, exfoliatiny)
1.
Nevyžadují pro svou interakci s imunitním
systémem zpracování antigen prezentující buňkou.
2.
Přímou vazbou na receptory T lymfocytů aktivují
imunitní systém v podstatě nekontrolovanou reakcí.
3.
Dochází k produkci velkého množství cytokinů
(tumor-necrosis faktor, interleukin 1, gama-interferon)
Toxigenita kmenů S. aureus :
TSST-1
Výsledky NRL/St:
metodou RPLA vyšetřeno
v letech 1998 - 2009
celkem 4876 kmenů S.aureus
TSST-1
3,8 %
bez produkce TSST-1
87%
TSST-1 + X
8,3 %
TSST-1 + XY
1,1 %
12,4 % toxinogenních
TSST-1 + XYZ
0,1 %
Toxigenita kmenů S. aureus :
stafylokokové enterotoxiny A - D(E)
Výsledky NRL/St
RPLA :
celkem 4965 kmenů
1998 - 2009
51,4 % toxinogenních
bez produkce
48,6 %
XYZ
0,4 %
XY
10%
A
13%
D
10%
C
13%
B
5%
Toxigenita kmenů S. aureus :
stafylokokové enterotoxiny A - D(E)
Výsledky NRL/St (RPLA) :
celkem 4965 kmenů S.aureus z let 1998 - 2009
počet kmenů
800
700
668
636
600
489
500
400
300
239
200
122
100
26
46
31
16
14
7
9
4
1
BC
BD
CD
ABC
ABD
ACD
BCD
0
A
B
C
D
AB
AC
AD
KLINICKÉ PŘÍZNAKY STŠ
(Case definition - CDC 1980)
1.
2.
3.
4.
vysoká teplota (>= 38.9 oC]
vyrážka
hypotenze
(<= 90 mm syst.)
odlupování vrchních vrstev pokožky
(1-2 týdny po začátku onemocnění)
5. další abnormality (minimálně 3) z :
Klinické příznaky STŠ II.
(Case definition - CDC 1980)
Další příznaky (minimálně 3):
•
•
•
•
•
•
•
zvracení nebo průjem
silná bolest svalů
hyperémie sliznic
renální problémy
zvýšené jaterní testy
snížení počtu krevních destiček
poruchy CNS
DVĚ FORMY STŠ :
•
menstruální STŠ
rizikové faktory : toxinogenní kmen
užívání tamponů
imunitní nedostatečnost
•
nemenstruální STŠ =
komplikace jakéhokoliv stafylokokového onemocnění
INKUBAČNÍ DOBA – řádově hodiny (8 -> )
incidence 0.5 příp./100 000 obyv.rok; smrtnost 2 – 5%
HLÁŠENÉ A REGISTROVANÉ PŘÍPADY STŠ
dg A48.3
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
2010
(VII.)
celke
m
EPIDAT
2
1
6
4
5
0
12
6
7
5
48
NRL/St
3
7
11
6
8
9
17
6
6
7
80
V NRL ST bylo od roku 1983 do konce srpna 2010
zaregistrováno 144 případů STŠ
(klinická zpráva + toxinogenní kmen SAU)
REGISTROVANÉ PŘÍPADY
V NRL/St bylo od roku 1983 do konce srpna 2010
zaregistrováno 144 případů STŠ (5,3 příp. za rok)
(klinická zpráva + toxinogenní kmen SAU)
Z toho 40 případů bylo menstruálních (28 %).
24 pacientů zemřelo, při vyloučení 8 případů (staré
osoby + stafylokokové endokarditidy a meningitidy)
zbývá
16 úmrtí, tj. smrtnost 11,1 % !
Registrované případy STŠ v NRL 1998-2010 (srp.)
podle formy stafylokokového onemocnění (celkem 144, 24+)
ostatní
staf.angina, bronchopn.
infe kce moč. ce st
RI *) - popále nina
se pse , hnis.artritida
pyode rmie
RI *) - poope rační
RI *) - poúrazov á
me nstruální STŠ
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Registrované případy menstruální formy STŠ
DISTRIBUCE PODLE MÍSTA - CELKEM 40 PŘÍPADŮ
z let 1997 - 2010 (srpen)
14
12
10
8
12
6
8
4
6
ic
rd
ub
Pa
ý
1
sk
ký
ý
re
be
Li
sk
av
or
m
ho
Ji
ck
ý
ý
ra
H
če
do
ře
St
de
sk
ck
ý
ký
ňs
ze
Pl
ah
a
Pr
ý
sk
če
ho
Ji
1
ín
1
0
Zl
2
na
2
so
či
3
Vy
4
2
40 PŘÍPADŮ STŠ menstruální formy
DISTRIBUCE PODLE TOXIGENITY PŮVODCŮ
TSST-1 a enterotoxiny A, B, C
TSST-1 + A; 27
TSST-1 + B; 1
TSST-1 + C; 1
B; 1
C; 1
TSST-1; 9
40 PŘÍPADŮ STŠ menstruální formy
DISTRIBUCE PODLE VĚKU PACIENTEK
9
po če t
8
Průměr : 19,33; medián : 19
7
6
5
4
3
2
1
0
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
...
35
36
ro ků
Stručná kazuistika STŠ menstruální formy
14letá pacientka – přivezena ze školy do nemocnice
bolesti v podbřišku, - přes ledování bolest se stupňuje; další den:
38st, zvracení
dg.: apendicitida - provedena appendektomie – apendix OK; při
předoperační přípravě odstraněn TAMPON (5.den menzes)
další den: 39 st, zvyšuje se CRP (114) a leukocyty, makulózní
exantém na končetinách a na břiše zprvu považován za alergický .
Na doporučení mikrobiol.lab. odebrán vag. výtěr
dg. susp. STŠ a nasazena protistafylokoková ATB léčba.
z vaginálního výtěru S. aureus s hyper TSST-1 + hyper En A
dg.: STŠ
propuštěna po 9 dnech hospitalizace –
po 14 dnech od začátku onemocnění deskvamace.
Na Syndrom toxického šoku by se mělo
pomýšlet při netypické kombinaci příznaků :
•
obraz gastroenteritidy + exantém
•
obraz spály nebo akutní virové infekce + hypotenze
•
obraz gastroenteritidy + obraz disseminované
intravaskulární koagulopatie DIC
Jasnou indicií je používání vaginálních tampónů !
INFORMUJTE O STŠ INFEKTOLOGY, PEDIATRY,
GYNEKOLOGY, CHIRURGY a DALŠÍ KOLEGY !!
Internetový časopis ŽENA-IN.CZ - citace:
20. 4. 2009 „Tampon, nebo vložka“ ?
Ženy u nás také mnohem raději používají menstruační vložky než
tampony. Prý proto, že jim tampon může způsobit zdravotní
problémy. Výsledky pozorování staré několik desítek let
skutečně něco takového uváděly,“ řekl už dříve dr.Uzel a na
obranu tamponů dodává: „Mají pozoruhodné absorpční
schopnosti a jsou i prostupné. Pokud si je žena vyměňuje tak,
jak doporučují výrobci, nehrozí jí zánětlivé komplikace. Také
obávaný toxický šok je hudbou minulosti.“
. . . Pan doktor Uzel se mýlí a nemá pravdu !
Letos již máme v NRL zaregistrováno 9 případů
menstruálního syndromu toxického šoku - vždy v
souvislosti s používáním vaginálních tampónů.
ZÁVĚR
Kmeny S. aureus, u nichž se dozvíte souvislost s
možným onemocněním Syndrom toxického šoku,
pošlete hned do naší laboratoře.
Produkci TSST-1, případně stafylokokového
enterotoxinu, jsme schopni zjistit
do 24 hodin - za optimálních podmínek i do 8 hodin.
Toxinogenita je důležitou informací pro správné
stanovení dg.
Poděkování stafylokočkám !
Ivana
Míla
A vám všem poděkování za pozornost !
Viktorka (2) - malá bubenice.