SZdŠ a OA Rumburk, příspěvková organizace Ošetřovate

1. KAP.: VIZITA
CHARAKTERISTIKA
popis:
pravidelná návštěva hospitalizovaného klienta
lékařem a ostatními pracovníky zdravotnického
týmu
nejdůležitější okamžik dne pro klienta
při vizitě lékař informuje klient o stavu, o
výsledcích vyšetření a léčebných postupech
jednoduchými metodami nemocného vyšetřuje a
dává pokyny k dalšímu postupu při jeho
vyšetřování, léčení a ošetřování
pro nemocného znamená vizita důležitý okamžik
v celém denním programu – právě u ní se
rozhoduje o jeho dalším osudu – o vyšetřeních,
přeložení, propuštění
je to často jediná chvíle, kdy je nemocný v přímém
kontaktu s ošetřujícím lékařem
vede ji přednosta oddělení + všichni lékaři, vrchní a
staniční sestry, studenti, medici, rehabilitační,
dietní sestry
primářská vizita:
1 x týdně
vizity se účastní komplexní zdravotnický tým
primářská vizita určuje strategii a taktiku léčebněpreventivní a ošetřovatelské péče
SESTERSKÁ VIZITA
popis:
je prováděna 1 x týdně
účastní se jí sestra konající na daném pokoji
nemocných službu, dále staniční sestra oddělení,
vrchní sestra nemocnice, případně další vyšší,
střední a nižší zdravotnický personál včetně
fyzioterapeutických pracovníků
sesterská vizita je nástrojem k určování strategie a
taktiky při realizaci ošetřovatelské péče
FORMY VIZITY
PŘÍPRAVA A PRŮBĚH VIZITY
popis:
vizita u lůžka nemocného
lékařská vizita
sesterská vizita
individuální vizita
klient a lékař o samotě - nechce-li lékař
projednávat
osobní
záležitosti
před
ostatními pacienty
navození důvěry
řešení závažných problémů
skupinová vizita
léčebny, ústavy, psychiatrie
zachyceno spontánní chování klientů
neformální, přátelský ráz
vizita na ambulanci:
lékař si pozve klienta na ambulanci
k odbornému vyšetření (oční, kožní, ORL,
gynekologie…)
popis:
úklid pokojů - včetně nočních stolků, lůžka čistá,
upravená, vyvětraný pokoj
pacienti na lůžku
čisté osobní prádlo
vypnutá televize
sestra připraví potřebné pomůcky - liší se dle
oddělení
připravený chorobopis, dokumentaci nemocného
LÉKAŘSKÁ VIZITA
malá vizita:
prováděna 2 x denně
v ranních hodinách, mezi 7 - 9 dopoledne - je
důkladná
odpolední - provádí službu konající lékař, je
realizována v cca v 18.00 hodin
lékařské vizity se účastní ošetřující lékař spolu se
staniční sestra a sestrou konající na daném pokoji
službu
velká vizita:
probíhá většinou 2x týdně
následuje po malé vizitě
pomůcky:
liší se dle typu oddělení (ORL, gyn)
pomůcky pokládáme na pojízdný vozík
základem je:
dokumentace
baterka
ústní lopatky
emitní miska
tonometr, fonendoskop
rukavice, vazelína
vyšetření při vizitě
při vizitě provádí lékař i řadu vyšetření
obvykle probíhají základní klinická vyšetření:
pohled
poslech
pohmat
poklep
per rektum
ORGANIZACE PRÁCE PO VIZITĚ
popis:
úklid pomůcek
plnění zadaných úkolů, ordinací
ETICKÉ ASPEKTY VIZIT Y
TYPY BOLESTIVÝCH STIMULŮ
v kostce:
nemocný je zpravidla při vizitě rozrušen, bedlivě
sleduje počínání všech, kteří se vizity účastní někdy stačí nevhodně pronesená poznámka nebo
posunek a nemocný z toho vyvozuje dalekosáhlé
závěry o své diagnóze i o svém stavu, proto se
musíme chovat nanejvýš taktně a ohleduplně –
pozor tedy na nevhodně pronesenou poznámku!
nemocný má právo být informován o své diagnóze,
lékařských záměrech a budoucnosti
při vizitě je třeba hovořit s ním, nikoliv nad ním, jak
bývá zvykem
typy bolestivých stimulů:
podnět mechanický – chirurgický výkon, nádor,
narušení tkáně
podnět tepelný – extrémní teplo nebo chlad
(popálení)
podnět chemický – bolest způsobená chemickou
látkou vzniklou při metabolismu
SHRNUTÍ
v kostce:
vizita je tedy pro nemocného důležitý okamžik
v celém denním programu, protože právě u ní se
rozhoduje o jeho dalším osudu
pozor na nevhodně pronesené poznámky
na plnění ordinací se podílí celý ošetřovatelský tým
není-li zajištěno to, co bylo při vizitě naordinováno,
ztrácí nemocný důvěru ve zdravotnický personál
2. KAP.: OŠETŘOVÁNÍ
NEMOCNÉHO S BOLESTÍ
CHARAKTERISTIKA
bolest:
subjektivní příznak
varovný signál
nejčastější příznak onemocnění
souvisí se skutečným nebo potencionálním
poškozením tkáně
existuje vždy, když pacient říká, že jí má
prožívání bolesti je ovlivněno osobními i
společenskými faktory
bolest je způsobena drážděním periferních
nervových vláken citlivých na bolest
bolest zatěžuje celý organismus, vyčerpává fyzicky
i psychicky
není možné objektivně změřit, jak velkou bolest
člověk má, pouze orientačně
být bez bolesti je základní lidská potřeba
význam bolesti:
pozitivní
vede pacienta k ochrannému chování
signál pro odborníky i laiky
pomoc při určení diagnózy
vzbuzení soucitu, vstřícnosti
negativní
AKUTNÍ A CHRONICKÁ BOLEST
akutní bolest:
dobře definovaný začátek
intenzivní, ostrá
trvá relativně krátce
přesně lokalizovaná
chronická bolest:
stálá bolest, trvající déle jak 6 měsíců
tupá
celková frustrace, deprese, pocit beznaděje
mění psychiku i způsob života
pomalý rozvoj, pacient si nepamatuje, kdy vlastně
začala
lze se přizpůsobit, zvyknout si, ale komplikuje
včasné stanovení diagnózy
BOLEST DLE CHARAKTERU
výčet:
kolikovitá – bolest způsobená spazmy hladkého
svalstva
fantomova - bolest, kterou nemocný pociťuje v již
neexistující části těla (např. po amputaci)
ischemická (ischemie = místní nedokrevnost určité
tkáně nebo orgánu, to vede k jejímu poškození
nebo odumření)
stenokardie (nedostatek kyslíku v srdečním
svalu)
klaudikace (bolest v dolních končetinách)
zánětlivá bolest - napínání, pocit tepla, „škubání“ v
postiženém místě, trvalá, monotónní bolest.
jiné
PRÁH A TOLERANCE BOL ESTI
práh bolesti:
množství bolestivých stimulů potřebných k vyvolání
pocitu bolesti
automatická reakce organismu
chrání člověka před dalším poškozením organismu
individuální
tolerance bolesti:
maximální bolest, kterou je postižený schopen
snášet v určitém časovém období
závisí na:
vnitřní faktory – výchova, věk, pohlaví,
zkušenost jedince, denní doba,
vnější faktory - přístup zdravotnického
personálu, způsob analgezie, důvěryhodnost
prostředí,…
verbální škály – nemocný vyjadřuje bolest slovně
číslem od 0 – 10
neverbální škály – pláč, křik, sténání,…
dotazníky
INTENZITA BOLESTI
výčet:
slabá bolest
střední bolest - krajně nepříjemná
nesnesitelná bolest - ztráta kontroly nad chováním
CHARAKTER BOLESTI
výčet:
svíravá
tupá
bodavá
palčivá
řezavá
pulzující
jiné
vizuální škály
a) grafická úsečka
1 ------------------------------ 5 ----------------------------- 10
FAKTORY
OVLIVŇUJÍCÍ
VNÍMÁNÍ
b) škála výrazů obličeje
BOLESTI
v kostce:
osobnost pacienta (extrovert, introvert)
momentální psychický stav a nálada
prostředí, okolnosti, situace – přítomnost druhých
osob
denní doba
pohlaví
věk
příslušnost k etnické skupině
c)
mapa bolesti
následky působení bolesti:
bolest se může projevovat
porušením fyziologických potřeb organismu
sociální izolací
sníženou koncentrací a vnímáním
jiné
SLEDOVÁNÍ A HODNOCENÍ BOLESTI
zajímá nás:
lokalizace bolesti
intenzita, šíření a délka trvání bolesti
charakter bolesti
faktory, které bolest vyvolávají
hodnocení bolesti:
LÉČBA BOLESTI
v kostce:
farmakoterapie
fyzikální terapie (chlad, teplo)
fyzioterapie
chirurgické řešení
psychoterapie – hypnóza, relaxace
jiné postupy
ZÁSADY
JEDNÁNÍ
S PACIENTEM
základní funkční jednotka ledviny
funkce - tvorba moči
skládá se z glomerulu a z na něj navazujícího
systému kanálků
počet nefronů v ledvině je asi jeden milion
S
BOLESTÍ
v kostce:
nechodit kolem pacienta nevšímavě
nebýt „hluchý“ k jeho projevům
nechat ho se volně vypovídat
nespěchat
nesrovnávat s druhými - individualita
nenazývat ho hysterkou či simulantem
posilovat jeho důvěru, soběstačnost, iniciativu v
boji s bolestí
4. ONEMOCNĚNÍ VYLUČOVACÍHO
glomerulus:
klubíčko krevních kapilár
funkce – filtr (z protékající krve se zde filtruje pod
poměrně vysokým tlakem tzv. primární moč)
zfiltrovaná moč odtéká do soustavy kanálků, kde
se definitivně upraví
přibližně 99 % vody se vstřebá zpět do krve,
vylučované látky se naopak zkoncentrují
primární moč - cca 180 litrů/den
definitivní moč - 1000 - 1500 ml/den
SYSTÉMU
4.1 ANATOMI E, FYZIOL OGIE
ledviny:
základní funkční jednotka – nefron
párová žláza fazolovitého tvaru
uloženy v retroperitoneu
filtrují z krve látky, které tělo už nemůže využít
filtrace probíhá v glomerulu
každou minutu projde ledvinami a 1 200 ml krve
močovody, uretery:
z ledviny v podobě pánvičky l.
25 – 30cm, průměr 1,25 cm
močový měchýř:
dutý sval. orgán, za kostí stydkou
má funkci rezervoáru
nutkání na močení při 250 – 450 ml
močová trubice, ureter:
vývodná močová cesta
vnitřní svalový svěrač, vůlí neovladatelný
zevní svěrač, vůlí ovladatelný
http://static.tanyadok.com/wp-content/uploads/2012/02/Nephron_anatomy_PI.jpg
obr. č. 5 - nefron
moč:
tekutina tvořená a vylučovaná ledvinami
močí se organismus zbavuje celé řady látek, které
v něm vznikly za fyziologických i patologických
okolností, ale také látek, které se organismu
dostaly zvenčí
4.2
ZÁNĚTLIVÁ
ONEMOC NĚNÍ
MOČOVÝCH
C EST
OBECNÁ ČÁST
obr. č. 4 - vylučovací systém
nefron:
charakteristika:
zánětlivá onemocnění ledvin nebo močových cest
záněty horních cest močových
pyelonefritida - zánětlivé onemocnění ledvin
záněty dolních cest močových
postihuje celé vývodné cesty
méně závažné
nebezpečí spočívá ve vzestupném šíření do
ledvin a následně pyelonefritida
zánět močového měchýře, močové trubice
cesty vstupu infekce:
vzestupná – nejčastější (zanesení infekce stolicí,
infekcí v pochvě, instrumentálně při cévkování),
nejčastěji u žen – krátká močová trubice
krví, jiné
příčiny:
bakterie
toxické příčiny
příznaky obecně:
dysurické potíže - časté močení, bolestivé močení
horečka
bolest v bedrech
vyšetřovací metody:
anamnéza
fyzikální vyšetření včetně FF
OBM – moč (M+S, K+C), krev
zobrazovací metody (UZ)
léčba:
klid na lůžku
dieta – vyloučení alkoholu, černé kávy, nedráždivá
jídla, dostatek tekutin
farmakoterapie - antibiotika, chemoterapeutika,
spasmolytika
prevence:
hygiena
omezení cévkování
zásady asepse při cévkování
péče o permanentní katetr
sleduj:
BT
makroskopické vyš. moči – barva, vzhled, příměsi,
zápach
vývoj příznaků
FF
účinky léků
sběr a sledování moči
boj proti zácpě
pozor, možnost vzniku průjmu – z ATB léčby
spánek:
zajisti klid
PSYCHOSOCIÁLNÍ
PÉČE:
POTŘEBY,
REHABILITACE,
DOMÁCÍ
psychosociální potřeby:
komunikace
informace
rehabilitace:
v akutní fázi klidový režim
domácí péče:
sledování u praktického lékaře
prevence
4.3 MOČOVÉ KAMENY - LEDV INNÁ KOLIKA
OBECNÁ ČÁST
charakteristika:
prudká, krutá bolest kolísavé intenzity
vzniká náhle a nečekaně
příčina:
pohyb kamínků
je způsobená usilovnou peristaltikou hladkého
svalstva k překonání překážky - konkrement
(kamének)
OŠETŘOVATELSKÁ ČÁST - ZÁNĚTY MOČOVÝCH
CEST
BIOLOGICKÉ POTŘEBY, SPECIFIKA:
poloha:
libovolná
hygiena:
zhodnocení úrovně soběstačnosti
výměna prádla – horečky, prevence prochlazení,
zejm. při hygieně, hygiena genitálií
výživa:
nedráždivá strava - vyloučení kouření, alkoholu,
kávy
zvýšený příjem tekutin
edukace o vhodných tekutinách (urologický čaj,
voda, ředěné ovocné šťávy) a nevhodných
tekutinách (alkohol, sycen nápoje, minerálky)
vyprazdňování:
http://chennaionline.com/images/articles/January2011/4fa624dc-742c-400c-88a7-d328af7e6219OtherImage.jpg
obr. č. 6 - kámen v močovodu
délka záchvatu:
trvá několik minut, hodin i dní
je nepřetržitá nebo s přestávkami
1.6 PORANĚNÍ PÁ TEŘ E A MÍCHY
OBECNÁ ČÁST
páteř:
je osou vzpřímeného těla
připevňuje se na pletenec horních a dolních
končetin a začínají na ní svaly trupu
páteř tvoří 33 - 34 obratlů
funkce páteře
statická - nese hlavu, hrudník, horní
končetiny
dynamická - umožňuje pohyb hlavy,
hrudníku, pánve, končetin
ochranná - chrání míchu a její kořeny
obratle:
krátké kosti nepravidelného tvaru
základem obratle je tělo, z
něhož vybíhá oblouk s výběžky
sloupce
obratlů
utváření
kostěný páteřní kanál, kterým
prochází mícha
rozdělení:
krční
obratle
(označení C1 - C7 )
hrudní
obratle
(označení Th1 - Th12 )
bederní
obratle
(označení L1 - L5 )
křížová kost - pět
srostlých obratlů v jednu kost
4 - 5 kostrčních
obratlů spojených v kostrční kost
otřes míchy - vrtaný stav, zlepšení nastává po
hodinách či dnech
pohmoždění míchy - dochází k destrukci tkáně,
neurologické příznaky ihned po úraze a přetrvávají
stlačení míchy - nevratný stav,
transverzální léze míšní - přerušení míchy
neúplná - porucha hybnosti různého rozsahu
úplné
ukázka rozsahu postižení:
krční C1 - C7 - úplné přerušení míchy v oblasti horní
krční páteře vede k ochrnutí HK i DK, případně
také k poruše dechu
hrudní Th1 - Th12 - ochrnutí od úseku poranění
(ochrnutí dolních končetin), postižení mikce a
defekace
pamatuj:
čím vyšší segment páteře/míchy je poškozen, tím
horší jsou následky pro postiženého, dochází
k ochrnutí od úseku poranění
obr. č. 11 - Obratle
mícha:
součást CNS
provazec nervové tkáně uložený v páteřním kanálu
je tvořena šedou (uvnitř m.) a bílou hmotou
v horní části přechází do prodloužené míchy
dolní konec dosahuje cca k 1. – 2. bedernímu
obratli
míšních nervů je 31 párů
míšní nervy vedou k jednotlivým skupinám svalů,
do kůže,…
příčiny poranění páteře a míchy:
dopravní nehody
pády z výšek
sportovní úrazy - skoky do vody, létání, jezdectví
1. poranění páteře bez poranění míchy:
podvrtnutí a neúplné vykloubení meziobratlových
kloubů
zlomeniny obratlových těl, kompresivní zlomeniny
příznaky: bolest, omezený pohyb, otok, místní
krevní výron
2. poranění páteře s poraněním míchy:
obr. č. 12 - Rozsah postižení podle segmentů míchy
vyšetřovací metody:
anamnéza
fyzikální vyšetření
zobrazovací techniky - RTG, USG, CT
neurologické vyšetření
laboratorní vyšetření
léčba:
konzervativní
chirurgická
OŠETŘOVATELSKÁ ČÁST - PORANĚNÍ PÁTEŘE
BIOLOGICKÉ POTŘEBY, SPECIFIKA:
poloha, pohybový režim:
přísný klid na lůžku
stabilní poloha na pevné podložce, pevná fixace
páteře
Schanzův límec (krční páteř), Strykerovo lůžko
obr. č. 13 - Schanzův límec
porušená celistvost kůže, vyčnívající úlomky kostí,
krvácení při otevřené zlomenině
vyšetřovací metody:
anamnéza
fyzikální vyšetření
zobrazovací metody - RTG
laboratorní vyšetření
event. neurologické vyšetření
http://www.zpflorence.cz/obrazky/products/main/ortex-015-a.jpg
http://www.protetika.cz/pictures/prd/big/big-13.jpg
http://www.grandmedi.cz/1033-1511-large/krcni-limec.jpg
hygiena:
převezmi péči o hygienu
aktivizuj klienta dle stavu
respektuj bolest
prevence dekubitů
výživa:
stravu dle ordinace lékaře, enterální, parenterální
sleduj hydrataci
vyprazdňování:
sleduj diurézu, odchod plynů, stolice
péče o PMK
1.7 ZLOMENINY
OBECNÁ ČÁST
zlomenina:
zlomenina = porušení kontinuity kosti
vzniká v důsledku přímého působení hrubé síly
nebo přenosem působící síly z kloubu na kost
příčiny:
přímé násilí - přímo v místě zlomeniny, úder,
kopnutí
nepřímé násilí - je přeneseno spojením kostí na
jiné místo
patologické zlomeniny - zhoršená kvalita kostí
(osteoporóza, nádory)
typy zlomenin:
léčba:
konzervativní: nemožnost OP ze zdravotních
důvodů, klidový režim, analgezie - extenze
chirurgická: osteosyntéza (kostní „steh“), OP
metoda, při níž se úlomky kosti k sobě připoutají
kovovými hřeby šrouby a dlahami, umožňuje
časnější zatěžování končetiny a rehabilitaci
první pomoc - zavřené zlomeniny:
1. zabránit pohybu - pečlivé znehybnění přes dva
klouby
2. ošetřujeme vleže nebo vsedě
3. ošetřujeme přes oděv
4. protišoková opatření - teplo, nic nepít
5. transport do ZZ
první pomoc - otevřené zlomeniny:
1. rukavice
2. nad zraněným místem oděv roztrhneme,
rozstřihneme
3. zastavit krvácení
4. desinfekce
5. vyčnívající kost obložit
6. sterilní krytí
7. zabránit pohybu
8. ošetřujeme vleže nebo vsedě
9. protišoková opatření - teplo, nic nepít
10. transport do ZZ
sleduj:
trnutí
bolest
tlak
mravenčení
brnění
pocit chladu
změny barvy končetiny
tyto příznaky jsou známkou poruchy prokrvení
následkem otoku, nebo známky zánětu!!!
příčiny vzniku komplikací:
chybná technika sádrování
nedostatečné poučení klienta
nedostatečná kontrola
cizí tělesa pod sádrou
OŠETŘOVATELSKÁ ČÁST - ZLOMENINY
obecné příznaky:
bolest, závislá na pohybu
otok a krevní výron
změna tvaru a délky končetiny
patologická pohyblivost, omezení hybnosti
„křupání” - krepitace („drhnutí kostí o sebe)
BIOLOGICKÉ POTŘEBY, SPECIFIKA:
poloha, pohybový režim:
zhodnoť míru možné aktivity
2. ONEMOCNĚNÍ TRÁVICÍHO TRAKTU
2.1 ANATOMI E, FYZIOLOGIE
odkaz:
obecný popis trávicího traktu viz kap. INT 3.1
2.2 NÁHL É PŘÍHODY B ŘI ŠNÍ
OBECNÁ ČÁST
popis:
akutní onemocnění břišních orgánů
vznikají většinou náhle
probíhají prudce
vyžadují včasnou diagnostiku a akutní OP výkon
bezprostředně ohrožují na životě
dělení NPB:
zánětlivé - akutní apendicitis
perforační - perforace peptického vředu
ileózní - ileus
náhlá krvácení - extrauterinní gravidita
obecné příznaky:
bolest - kolikovitá, trvalá, s radiací
nauzea a zvracení
vzedmuté břicho
zástava plynů a stolice - obstrukce
celkové příznaky - subfebrilie, tachykardie
stažení svalové stěny břišní
vyšetřovací metody:
anamnéza
fyzikální vyšetření
OBM
zobrazovací metody - RTG - hladinky, UZ
jiné
léčba:
chirurgický výkon
1. MECHANICKÝ ILEUS:
1a) obstrukční ileus:
překážka
ve
střevním lumen (nádor,
polyp, potrava), útlak z
okolí
1b) strangulační ileus:
střevo je sevřeno zvnějšku - uskřinutá kýla
zaškrcení střeva vede k ischemii střeva - následné
odumření části střeva s následnou neprůchodností
2. NEUROGENNÍ ILEUS:
2a) paralytický ileus:
ochrnutí střeva
při poruše inervace,
rozšíření
střevních
kliček
se
zástavou
peristaltiky
zánět
pobřišnice
2b) spastický ileus:
spastické stažení střeva při podráždění nervového
zásobení (zúžení vyvolané stažením střevní
svaloviny, po požití dráždivé látky - škrkavky, otravy
1. ILEUS
popis:
střevní neprůchodnost
NPB charakterizovaná poruchou střevní pasáže
vzniká náhle z plného zdraví
rychlý průběh
ohrožuje na životě
dělení NPB:
3. NEUROGENNÍ ILEUS:
popis:
ucpání mezenterických tepen, následuje ischémie
střeva
infarkt střevní
stěny - nekróza s
následnou peritonitidou
příčina
embolie
1.4 FYZIOLOGICKÉ FUNKCE VYPRAZDŇOVÁNÍ MOČI A STOLICE
obtíže při močení, bolestivost (dysurie)
řezáním a pálení při močení (strangurie)
spontánní odchod moče – inkontinence
VYPRAZDŇOVÁNÍ
HODNOCENÍ MOČI
popis
základní biologická potřeba člověka
péče o pravidelné vyprazdňování moči a stolice
patří k základním ošetřovatelským výkonům
personálu
vyprazdňování moči a stolice je každodenně
sledováno a zapisováno do záznamů nemocného
narušené vyprazdňování narušuje psychiku a
komplikuje zdravotní stav
pravidelnost vyprazdňování je individuální
na moči hodnotíme:
množství
barva
zápach
hustota
pH
zákal
poruchy vyprazdňování jsou často spojené s:
nezvyklá poloha při vyprazdňování
obava, že znečistí lůžko
stud před ostatními pacienty, před sestrou
obava ze znečištění sebe sama
1. VYPRAZNOVÁNÍ MOČI
moč:
tekutina tvořená a vylučovaná ledvinami
močí se organismus zbavuje celé řady látek, které
v něm vznikly za fyziologických i patologických
okolností, ale také látek, které se organismu
dostaly zvenčí
vyprazdňování moči, močení, mikce:
akt vyprazdňování moči z močového měchýře
vylučování moče zajišťuje močový systém, který
tvoří ledviny, močovody, močový měchýř a močová
trubice
faktory ovlivňující vylučování moči:
růst a vývoj (dítě x dospělý)
příjem tekutin a potravy
psychické faktory - soukromí, čas, návyky
léky
onemocnění močové soustavy (záněty, kameny)
jiné
PORUCHY TVORBY A VYLUČOVÁNÍ MOČI
poruchy tvorby moči:
zvýšená tvorba moče nad 2 500 ml/den (polyurie)
fyziologicky - vyšší příjem tekutin, kofein
patologicky - onemocnění, např. cukrovka
snížená tvorba moče, 100 – 500ml/den (oligurie)
fyziologicky - nízký příjem tekutin, horečka,
pocení
tvorba moči nižší než 100 ml/denně nebo vůbec
(anurie)
poruchy vylučování moče:
zadržení moči v močovém měchýři (retence)
časté močení
zvýšená frekvence močení v noci
1. MNOŽSTVÍ
popis:
závisí na:
druhu přijímané potravy
teplotě prostředí
zdravotním stavu člověka a další
fyziologicky - množství moči za 24hod. je1,5-2 l =
diuréza
patologie – viz poruchy tvorby moče
měření množství:
P + V – bilance tekutin (BT)
kalibrovaná nádoba
rovná plocha
odečítáme v úrovni očí
pěnu odsajeme růžkem buničiny
zápis: dekurz
2. BARVA
popis:
barvu určují žlučová barviva
čím více moči, tím je světlejší
barvu moči mohou měnit léky, např. vit. B2
fyziologicky je moč jantarově žlutá
patologie:
červenohnědá (např. u horečky)
krev v moči (odborně hematurie)
tmavě hnědá moč (např. u onemocnění jater
a žlučových cest)
3. ZÁPACH
popis:
aromatický zápach
patologická příměs mění zápach (např. nasládlý
zápach a acetonový zápach u DM – cukrovky)
4. HUSTOTA
specifická váha moči (Spv) - hustota:
závislá na množství vyloučené moči
přítomnosti látek v ní obsažených
fyziologicky Spv 1, 010-1, 025 g/cm3
patologicky:
a
na
zvýšená hodnota se objevuje ve vztahu ke
snížené diuréze
snížená hodnota se objevuje ve vztahu ke
zvýšené diuréze
měření Spv - pomůcky:
100ml moči (pod 100 ml ředíme destilovanou
vodou 1:1, výsledek násobíme 2)
graduovaný válec
urometr = hustoměr
buničina, emitní miska, rukavice
výpočet:
základ 15°C
každé
3°C
přičteme k výsledku
0 001
(výpočet provádíme u
klientů s horečkou, u
čerstvé teplé moči)
měření Spv - příklad:
moč teplá 37°C
má základní Spv 1007.
skutečná Spv je:
1014
(počítáme
od
15°C nahoru, za každé
3°C přičteme k základní
Spv 0,001)
6. ZÁKAL MOČI
popis:
čerstvá moč je čirá nebo jen velmi slabě zakalená
vylučuje-li se zkalená moč, může jít o patologický
stav (zánět)
ZPŮSOBY VYPRAZDŇOVÁNÍ MOČI
způsob vylučování moče:
běžným způsobem (WC)
inkontinence (samovolný odchod moči)
jednorázový nebo permanentní katétr
cévkování)
jiné
(viz
vyprazdňování soběstačných nemocných:
soběstačný nemocný se vyprazdňuje do klozetu
klozet bývá součástí pokoje
při veškeré manipulaci s pomůckami, které slouží
k vyprazdňování moči, a stolice, používáme
ochranné gumové rukavice
dbáme na důkladnou hygienu rukou – prevence
nozokomiálních nákaz
vyprazdňování moče u pacientů upoutaných na lůžko:
močové láhve, podložní mísy
Fowlerova poloha
nepodkládat studenou mísu, rychlá reakce
příslušných svalů, potlačí močení
obr. č. 21 - Urometr, hustoměr
ú k o l :
nauč se v hodině změřit, spočítat a zapsat
specifickou váhu moči.
5. PH
popis:
fyziologicky se pohybuje v rozmezí 5,0 – 7,0
vyšetřujeme pomocí pH indikátorů –
výsledek se srovnává s barevnou stupnicí, na
které se pH odečte
obr. č. 22 - Indikátory
ú k o l :
prohlédni si v hodině indikační papírky k vyšetření
moči.
inkontinence moči:
samovolný odchod moči
řešení - cévka, pleny
CÉVKOVÁNÍ
popis:
cévkování - zavedení sterilní cévky močovou trubicí
do močového měchýře
ženy cévkuje sestra
muže lékař (nebo zkušená sestra specialistka)
důvody cévkování:
vyprázdnění močového měchýře při retenci
(zadržení moči v močovém měchýři, např. po
operaci)
před vyšetřením
k vyšetření
vyprázdnění před některými OP a před porodem
inkontinence nemocných
jiné
typy cévkování:
jednorázové
permanentní cévkování
k zajištění stálého odvádění moči
pouze v nejnutnějších případech – vysoké
riziko infekce, riziko poranění močové
trubice, zásah do fyziologie močení
druhy katétrů:
jednorázové
cévkování ženy – Nelatonův katétr (katétr
s rovným zakončením)
cévkování muže – Tiemannův katétr (katétr
se
zahnutým
kuželovitě
protáhlým
zobákem)
permanentní – Folleyova balónková cévka
(ukončení cévky stejné - Nelaton, Tiemann)
2. VYPRAZNOVÁNÍ STOL IC E
stolice:
skládá se ze zbytků požité stravy, sekretů,
odloupaných epitelií, bakterií, kvasinek a jiných
mikroorganismů
vyprazdňování stolice - defekace:
pravidelné vyprazdňování nestravitelných zbytků
potravy
akt je individuální
defekační reflex se dostavuje při dostatečné náplni
v konečníku
faktory ovlivňující vyprazdňování stolice:
věk a vývojové stadium jedince (dítě X dospělý)
strava (např. vlákniny)
příjem tekutin
aktivita a způsob života
psychické faktory – úzkost, deprese
léky
HODNOCENÍ STOLICE
obr. č. 23 - Nelatonova cévka, Tiemannova cévka
na stolici hodnotíme:
pravidelnost
barva
zápach
příměsi
1. PRAVIDELNOST VYPRAZDŇOVÁNÍ
obr. č. 24 - Folleyova balónková cévka
péče o pacienta s cévkou:
minimální příjem tekutin 3000 ml /den
bilance tekutin
zvýšená hygiena ústí močové trubice
výměna cévky a sběrné soustavy dle standardů
oddělení - sběrný sáček cca á 24 hod., cévka max.
3 týdny
kontrola funkčnosti cévky
odstranění permanentního katétru:
několik dní před jeho vytažením tzv. trénink
měchýře, tj. pravidelné uzavírání na určitou dobu
(např. 3 hod.) a následné vyprázdnění v krátkém
intervalu (5 min.)
odsajeme tekutinu z balonku
vytáhneme katétr a odložíme do emitní misky
úklid pomůcek
záznam do dokumentace
sledujeme spontánní močení
vedeme záznam množství moče za prvních 8 hodin
popis:
pravidelné vyprazdňování podporujeme:
strava bohatá na ovoce, zeleninu, obiloviny
pohyb, změna polohy
vyrovnaný psychický stav
nácvik vyprazdňovacího reflexu:
před snídaní sklenka studené vody, minerálky
snídaně
pokus o vyprázdnění
2. BARVA
závisí na:
druhu přijímané
potravy - listová zelenina,
červená řepa, mléčná
strava: světlejší stolice
léky - Ferronat,
živočišné uhlí
patologická barva stolice:
acholická stolice světlá, bělavě šedá až bílá
stolice, při onemocnění
jater, žlučových cest (viz
obr.)
obr. č. 25 - Barva stolice
2.2.8 APLIKAC E L ÉKŮ - INJEKC E
injekce:
vpravení sterilního roztoku do organismu pomocí
injekční stříkačky a jehly
účel injekce:
preventivní – očkování
léčebný - ovlivnění nemoci a jejích příznaků,
tlumení bolesti, dodá tělu látku, kterou nem.
nemůže přijmout ústy (Inzulin) apod.
diagnostický - podání látky, která vyvolá v těle
reakci, kterou lze vyhodnotit např. na rentgenu
(kontrastní vyšetření, sledujeme průchod orgánem,
jak jsou rozvětveny cévy, přítomnost překážek atp.)
univerzální, pro aplikaci všech druhů injekčních
léků, objem 2 – 50 ml
speciální - pro konkrétní způsoby aplikace nebo
přípravky, např.:
inzulinová stříkačka (tzv. inzulínka)
předplněné stříkačky – lék dodávaný s
jednotlivou dávkou léku a s nasazenou
jehlou
obr. č. 34 - Inzulínky
druhy injekcí:
místo aplikace
do kůže
pod kůži
do svalu
do žíly
do tepny
do srdce
do kloubu
do páteřního kanálu
do tělních dutin
zkratka
i.d., i.c.
s. c.
i. m.
i. v.
i.a.
INJEKČNÍ STŘÍKAČKY
popis:
plastová pomůcka
jednorázové použití
balená jednotlivě
stavba injekční stříkačky:
graduovaný válec, přesně kalibrovaný, v ml nebo
jednotkách, dolní část je ukončena kónusem pro
nasazení injekční jehly
píst
kónus – nasazení jehly
obr. č. 35 - Předplněné injekční stříkačka
INJEKČNÍ JEHLY
popis:
vyrobena z nerez oceli a syntetického materiálu
jednorázové použití
baleny jednotlivě
stavba injekční jehly:
kónus - plastový, barva označuje druhovou
příslušnost, barevný symbol je i na obalu jehly,
barva označuje velikost jehly (modrá,
oranžová, černá, zelená, žlutá, růžová)
tělo jehly (kanyla) - nerez ocel,
vychází z kónusu, odlišují se délkou a
průsvitem
hrot - zbroušená část konce
kanyly, musí být ostrý, tvrdý, odolný proti
zlomení
obr. č. 34 - Stavba injekční jehly
druhy injekčních jehel:
univerzální - standardní typ
speciální - tvarovaný kónus, různě zahnuté tělo a
podobně
jiné
obr. č. 33 - Stavba injekční stříkačky
druhy injekčních stříkaček:
obr. č. 35 - Standardní injekční jehla, speciální jehla
NEJČASTĚJI APLIKOVANÉ INJEKČNÍ
PŘÍPRAVKY
1. INZULÍN
popis:
hormon slinivky břišní
produkují ho beta buňky Langerhansových
ostrůvků pankreatu
účinek Inzulínu podporuje vstup glukózy do buněk
podnětem pro uvolnění NZI je zvýšená hladina G
DM (cukrovka - nemoc) je způsobena
nedostatečnou výkonností v té části pankreatu,
kde se inzulín vyrábí
inzulín jako lék:
nelze podávat ústy
aplikuje se podkožně prostřednictvím injekcí,
inzulinových per nebo inzulinových pump
skladování inzulínu na oddělení:
lahvičky - v ledničce při teplotě 2 – 8°C
pera (dávkovače) - v lednici se neskladují, pouzdro
udržuje vhodnou teplotu
obr. č. 36 - Inzulinová lahvička, inzulinové pero
nežádoucí účinky a komplikace léčby inzulínem sleduj:
infikování místa vpichu
alergická reakce
hypoglykémie při předávkování a jiné
2. ANTIKOAGULANCIA
popis:
léčiva zabraňující srážení krve
používají se při zvýšené krevní srážlivosti
2.2.9 APLIKAC E L ÉKŮ - INFUZE
definice:
vpravení většího množství tekutiny do organismu
parenterální cestou
účel:
diagnostický - infuze jako nosič např. kontrastní
látky
terapeutický - léčebný, infuze jako nosič léku
indikace IT (infuzní terapie):
dodání tekutiny do organismu (ztráta tekutin
průjmy, zvracením, nadměrným močením)
zajištění energetických potřeb organismu
infuze jako nosič léků
doplnění objemu krve - popáleniny, ztráta krve
jiné
distribuce infuzních roztoků:
plastové kalibrované lahve s gumovou zátkou a
plastovým krytem (objem
100 - 1000ml)
silnostěnné skleněné
kalibrované
láhve,
s
gumovou zátkou, objem 100
– 500 ml
vaky z plastu
obr. č. 37 - Infuzní láhev, vak
místa aplikace infuze:
periferie - periferní žilní katetr, komplikace (všímej
si):
podání infuze mimo cévu - pacient udává
pálení, bolest, lze vidět otok
flebitida (zánět povrchové žíly), projevy:
citlivost, bolest, začervenání, otok, tvorba
pruhů, hmatné provazcovité zatvrdnutí v
průběhu žíly
centrální aplikace - centrální žilní kanyla (přístupy
do horní a dolní duté žíly)
indikace:
prevence TEN (tromboembolická nemoc) v
souvislosti s chir. OP výkonem, u ležících pacientů
léčba akutních hlubokých žilních trombóz (TEN),
AIM a jiných stavů vyvolaných trombózou či embolií
nežádoucí účinky, sleduj:
krvácení při předávkování (hematurie, krvácení z
dásní, nosu)
alergická reakce
tvorba hematomů
obr. č. 38 - Periferní žilní kanyla, centrální žilní kanyla
4. KAP.: ASISTENCE PŘI
PŘEVAZECH RAN
4.1 ZÁKLADNÍ POJMY
TERMINOLOGIE
ú k o l :
základní chirurgické nástroje a materiály:
skalpely - k protětí tkáně
nůžky - ke stříhání měkkých a tvrdých tkání
pinzety - k úchopu, k zachycení tkáně
kleště - k podvazu krvácejících cév, k zachycení
tkáně
háky - k rozevření kožního řezu, odtažení svalu
rozvěrače – hrudní, břišní
sondy - k revizi ran
lžičky - k výškrabu např. opouzdřených ložisek
jehelce - nástroj k šití cév, nervů, kůže, šlach,
orgánů, svalů
jehly - nástroje určené k chir. šití a podvazování
šicí materiál - soubor vláken k šití ran a podvazům
zopakuj si z kap. CHIR základní chirurgické pojmy
- ablace, amputace, excize, incize, stomie.
nové pojmy:
sutura - sešití
revize - přezkoumání, reoperace
resekce - odstranění části orgánu
absces - ohraničený zánět
nekróza - odúmrť tkáně
4.2 CHIRURGICKÉ INSTRUMENTARIUM
popis:
nástroje se používají k operačním výkonům,
převazům a menším chirurgickým výkonům
vyrábí se z nerez oceli nebo niklované oceli
jsou jednoduchých a účelných tvarů
stavba nástroje:
úchopová část - za ni nástroj uchopujeme, držíme
pracovní (funkční) část - bereme do ní např. sterilní
materiál, jiný nástroj, nebo vnikáme do rány, může
být ostrá, tupá
krček (zámek) - umožňuje pohyb branží (půlek)
nástroje
branže - ramena kleští, nůžek, půlka nástroje
obr. č. 44 - Chirurgické nástroje
4.3 RÁNY
popis:
rána je stav, kdy dojde k narušení celistvosti kůže,
sliznice nebo povrchu orgánu
podle hloubky dělíme rány na povrchní a hluboké
na ráně popisujeme velikost, hloubku, tvar, okraje
rány - evidence hojení
hojení ran:
primární hojení – ideální způsob hojení rány, hojení
není ničím narušeno, rána je klidná, bez známek
infekce
sekundární hojení – od primárního hojení se
odlišuje delším časem hojení, větší jizvou, větší
náchylností k infekci
komplikace hojení ran:
krvácení
infekce
odúmrť tkáně (nekróza)
ú k o l :
zopakuj si obvazové materiály a obvazovou
techniku z 1. ročníku.
obr. č. 43 - Stavba chirurgického nástroje