MUDr. Jarmila Kruseová, Ph.D., prof. MUDr. Josef

MUDr. Jarmila Kruseová, Ph.D., prof. MUDr. Josef Koutecký DrSc.
Klinika dětské hematologie a onko|ogie 2. LF UK a FN Motol v Praze
Současná úroveň léčbysolidních nádorů u dětí zvýšila počet vyléčenliclr nia vice než80o/o, Jejíagresivita můžev dlouhodobém výhledu
poškodit kvalitu jejich života vznikem pozdních léčebnýchkomplikací nebo následků. Riziko je tím vyšší,čímmladšíje léčenédítě, PoŠkozena mŮže být většina tkání, orgánů a systémůvyvíjejícíhose organizmu, a to i po mnoha letech. Sdělení uvádí nejdůležitějšíz nich
oblasti somatické, psychické i sociální. Dlouhodobé analýzy dokládají jejich vznik u 60o/ovyléčených dětí. Jeden pozdní následek může
zpŮsobit řetězové nasedání dalších komplikací, Možnost jejich vzniku má praktický pediatr znát a vyléčenéhopacienta trvale sledovat,
rozpoznat je pokud moŽno v jejich poČátcích,tím omezít jejich rozvoj, komplikace léčit,následky kompenzovat či substituovat a tím
zajistit postiženému jedinci náležitou kvalitu života.
v
Klíčová slova: děti, nádorová léčba,pozdní následky, péčepediatra.
Today more than 80o/o of children with cancer can be cured. The development of curative therapy for most paediatric malignancies has
produced a growing population of survivors, who are at increased health riskthe younger the child, the greater the risk. Various late effect
may occur in most tissue, organs and life systems. This review sets out the most important of them in somatic, psychological and social
aspects, Long-term analysis demonstrate their emergence at 60 o/o cured chi|dren. This damage may domino further. Each paediatrition
should understand the risks, and monitor the child survivor for sufficient time to ensure quality of life.
Key words: children, cancer therapy, late effects, paediatric care.
Pediatr. praxl 2015;16(6):4a1 4a3
Prognóza onko ogicky nemocných dětí se
v posledních dekádách ce]osvětově výrazně
by, Na naši an,a-.-. představuje kumuIativní
zlepši|a. Na K in]ce dětské hemato ogie a onko
de|ším20 et a se 5:oLpajici dobou sIedování
Pneumotoxicita (chronická pneumonitis)
ogie 2 LF Univerzity Kar ovy v Praze a Faku tní
nemocnice Moto| Praha dosahuje úspěšnost
dá e roste. V ordine.i c.aktického pediatra se lze
se nejčastěji vyskytuje po |éčběmetotrexátem,
|éčbypřes B0 %, Obdobný výs edek uvádqí dět
které vznikajív prvnich
incidence sekuncá,,- :h nádorů 6,6
7o
v
období
h as s
ka rd
touto aktivitou,Je nutné vždy komp exně
ioIog icky vyšetřit.
ská onko|ogická centra ve vyspě ých evropských
b|eomycinem a po ozáření plicních metastáz
pěti etech po ukončení (5), Při pravide ných pediatrických kontro|ách
je nutné sledovat, zda pacient nemá známky
|éčbyTypickým proje,rem je únava, b edost,
zemích,
četná tvorba hematomů, hepatospIenomega
Zvýšený počet vy éčenýchděti provázi nárůst pozdních kompIrkacía následků protinádo
nejčastěji setkat se sekundárními Ieukemiemi,
ie.
dušnosti po zátěži a jedenkrát ročně ,1e vhod né
BohužeI prognóza těchto sekundárních Ieukemii
provést spi rometrické vyšetřen
není příznivá. Vznlk da šich sekundárnich nádorů,
Endokrinopatie patří mezi nejčastějšípozd
ní nás|edky (6), U většiny pacientů ozářených
í.
Ty mohou vznik-
zejména poradiačnich, je typický až pro dospě|ý
nout po všech |éčebnýchmoda itách, mohou
věk, i když se mohou vyskytnout i dříve, zejména
na ob ast krku nebo CNS vznikne hypofunkce
pokud je současně provázi riziko 9enetické pre
v různémintervalu po skcnčeníéčb1,(časné dispozice pro vznik da šíchnádorů, Nejčastěji se
štítnéžlázy. Po onko|ogické |éčběnádorů CNS
rové 1éčbyv dospě osti (l,
2),
postlhnoUt Všechny tkáně a orgány a ob_levit se
je častý také deflcit růstového hormonu a po
setkáváme s papiJárnimi karcinomy šIíí.é
ž|ázy,
škozeni funkce gonadotropinů, Po odstraněni
I
do 5 let, pozdní po 5 20 leiech,,.,e nl] pczdni
po 2O Ietech), Vice než dvě třeti11,\,y ečených
které se typicky vyskytuji u pacientů po radio
nádoru v obIasti áypof.ýzy můževzniknout
l
nemocných má a espoň jeden nebo vice pozd-
terapii krku a horního mediastina. VzhIedem
panhypopituitarizmus, Proto 1e nlraé s ecorrat
l
ních násIedků,
k
jelich časnému záchytu diky pravide ným kon-
růstovou křivku, známk;l přecčasrélebo opož
1
i
vznik a rozvojzávisi na věku pacienta,
trolám štítnéžlázy ultrazvukem je prognóza
děné puberty a prclet,v 11,p6iyre ózt,, u dívek
typu nádorového onemocněni, jeho okalizacl
pacientů s tirnto typem sekundárniho nádoru
získat informace o
a na k|inickém stadiu onemocnění. podstatnou
velmi př2nivá.
kromě
..Jejlch
roli hraje způsob onko|ogické éčbyrozsah oza
řování, druhy cytostatik,je]ich dávkováni a dé ka
Kardiotoxi cita
(ch
ronická kard iomyopatie)
vzniká zejména po podáriívysokých kumu ativ-
merstrlačlin, cyk
jž zminěnélo dei'c
tL-
u, nebot
Oo.adotropinů
můžebýt funkce cr,a,li ocškozena radioterapii
aP Lo,o O-,o .J'oob|o
-,
podávané chemoterapie, a e také individuá|ní
nich dávek antracyklinů (doxorubicin, adriamy
citlivost každéhojedince
cin, daunorubicin) a po ozářenímediastina (3,4),
po éčběp atinovými deriváty
Nezbytné je pravidelné kardio ogické sledováni
cisplatina) a a ky|ačními cytostatiky (ifosfamid,
Sekundórní nódory parři mezi nejzávážnějši
včetně EKG, ECF]O a zátéžovýcá testů. Pacient,
cyk ofosfamid) a po ozáření retroperitonea.
pozdnínásledky (1). Kumu ativníriziko jejich vzniL.- e 5- 00o v p, jbel,u 20 Iet po J[o1.enl o, -
kteří začnou po ukončené|éčběintenzivně
Nutné je pravide né aboratorni funkčnívyšet
sportovat, a potřebuji od svého ped atra sou-
řeni ledvin
a
věkv době stanoveni
diagnózy a zahájení léčby,
Chronické postiženíledvin vzniká typicky
-
(karbop atina,
urey, kreatininu, kyse iny močové,
www.pediatriepropraxi.cz
| 2015; 16(6) | Pediatr, praxi
-
Tabulka í. :i,hrn neičastě]Slch 5elundarnlch nadorú po léčběprimárních nádorů
ž|ázy). Stručný přeh Ied
n
e_]častě]šíchpozd
n ícl-
násIedků a podané onko ogické 1éčbyuvádime
ynllom
-]i]
-
re ^r,
3siol1,1
r Labl .e
karclnom štítnéžlázy, karcinom prsu, ko|orektá ní karcinom,me|anom
hr
1 d|nl odol, 'lodo , L 6,
T A dl.o
rnenigeom, g iob astom, karcinom štitnéž áZy
aN5
Pacienty po léčběso idních nádorů
eukemie/ ymfomy, mezenchymálni nádory, nádory kosti
_,_ , |,ost
).
,
:..,ob asiom
karcinom štitné ž ázy, karcinom edvlny, Ieukemie/Jymíomy, mezenchymálni nádory
.:i:ob astom
karcinom ledviny, karcinom štítnéž ázy, Ieukem e/ ymlomy mezenchymální nádory
s
eduje
rne v našíspeciallzované ambulanci pozdních ná
ožl pr
sled ků, ktero u za
of . Koutecký
j
iž V ro ce 197 9,
V současnosti s edujeme až dvě třetiny úspěšně
vy éčenýchpacientů ve věku
Tabulka 2. Přeh ed nejčastělšíchpozdních nás edků a podané onko ogické éčby
l
1B ]et,
kteří byLi nej,
časteli léčen!pro nádory CNS, Hodgkinův |ymfom,
::kundárninédory
rad oterap e, cyk ofosfamid, me|fa an, prokarbazin, karmustin, etoposid, vinkristln,
oo^oltrb c n
ka rdlotox]cita
radioterapie, doxorubicin, adríamycin, daunorubicin cyk ofosíamid
N
ototoxlcita
N
radloterap
motoxlcita
u
měkkých tkání, ger.niná ní nádory, histyocitózu,
retinoblastom, EwingŮv Sarkom a osteosarkom,
tedy nádory typické pro dětský věk.
radloterapie, ifosfamid, cyklofosfamid, cispIatina, carbop atina, metotrexát
efrotoxicita
pn e
neurob astom, non |1odgkinský |ymfom, nádory
e, cispIatina,
dd o|o'op e,
Prvních pět et po ukončené léčběsiedu
carbopiatina
b|eo , n I or-
, ,t
jeme pac enty na základě doporučení stano
1 -lórol'e,dT
vených užitými |éčebnými protoko|y. Po této
době se řídíme evropskými doporučenímipro
s edování pozdních násIedků, které vychází
radioteraple, Vlnl rlstln
eu rotoxl cita
ontogramu vČetně fosfátu, hořČÍku a CystatjnU
závisí na lntenzitě léčbya vnímavosti jedlnCe,
z kumulativnidávky cytostaiik a rozsahu a dáv
Prvnízáchyt možných změn spočivá ve sbě
Všlchni pacienti po ukončené |éčběmusí být
ky záiení. Jak jsme uved i na začátku sdě eni
zncvu přeočkováni podIe speciá ního očkovací
vy éčenýchpacientů přibývá a prodlužováním
ho schématu, Někteři trpí recidivujícímiinfekce-
obdobi od ukončenééčbynarůstá i incidence
mi i de šídobu po ukončenééčběpři dobrém
pozdních násIedků, Abychom dosáh]i co nevětši
kre,lnim obrazl,
zkušenostr v jejich Časnémzáchytu, je nutná
C.
ru rnoči s nálezem zvýšenébí koviny a cukru.
U
těchto pacientů je nutné pravide ně sIedovat
krevní t ak,
Ototoxicita je riziková pro pacienty
é
čenéplatinovými deriváty a po ozáření CNS
(1),
Neu ro ko ng itivn í poškoze
36]3,,,
(ško a) nebo ztrátou s uchu v určitých, zejmérla
kých f rekvencích. Někteří pacient maj í vý-
,",;l5o
:aZnCJ ZtrátU sluchu a ltyŽadují nas oUchadIa,
t;,
Cá'Ld.e,'
pomalejšítempo se mohou prole,", . iza
lěro
,
Poškození dentice;e poměrně častou kom
:]
_,-
h ra n
jčn ích center,
:- a.-: =:c: oětských
které
so idnich
_::l,.o projektů je naše centrum
(2),
1iž
aktivně zapojeno. V rámcl německého projektu
s
edova l zdravotní stav naroze-
ných dětí našich vy éčenýchpaclentů, Z ceJkového počtu 4B5 narozených děti našim vy éčeným
operačnívýkon. Pedlatr, který má nejb ižšíkon-
pacientů!T 1sme zjisti l pouze 1edno dítě, které
bez genetickéic sr,.dromu onemocnělo ná
takt s rodinou by se mě| cíleně ptát, zda se děti
dorem CNS ld i-z-ill- a5trocytem) ve věku
lu
děti, které podstoupily jen
13
druhá pa..,-tka se podrobl a lndukované
e i po podání
cítídobře ve ško e, přáte íse s kamarády a zda
Iet,
antibiotik v rámcl é:::,. -':i:nich komp ikaci
žijív psychické pohodě. Pokud jsou patrné jaké-
mu potrat
Doporučujeme pr.,
Ior.L,o) aespold,"
ko v znémky deprese či jiné psychické změny,
malformaci p coL-, Ciem evropského projekiu
p ikací neler
pc .-.^]otei,apil,
:-
spo l préce za
offspring jsme
Psychosociální změny se mohou mani
Mohou vzniknout
na kvalitu s uchu s ná
k
let po ukončenéonko oqické éčbě(l)
pedia:r;r .: ltný dctaz
-.ailoeri.
,,,n i
): ial;
:
.c
festovat v jakémko iv časovémuodstupu
,
_:,lz
:_-.
auc o...:l-ilg r,lyšetření. Při kontrolním vyšetření
ol,
,,
l-:,
tc r zikové pacienty za.jišťujeme komp exní
.
l"
:
Poškozenísluchu se mŮŽe projevit tln te.],
sniženímkvality s uchu v h učnémprostiedi
Prc
ní 5il
j
(7),
a
]: -: s:!-.eto
ogické
,
Poruchyzraku<o-i_Lc,-,- :,j
ní h avy a CNS, Nejčastgi se setkárláme s
l:
Postižení zrakových nervů se projevi
clŤ.z.i]im
_:,: <tcu,
je nutné zajistit adekvátni psycho ogickou péči.
Různépsychické poruchy se mohou v od
stupu let pro_]evlt i u'1e;ich rodičůa sourozencŮ
a
F u nkčn í postiže ní m
perlferniho vldění. Tito pacienti n,]usí ai]sc,",ovat
pravlde né očníkontro y včetně perirnetrL],
vyžadujiodbornou ékařskou pomoc
u
(B).
sku loskeletál ní sou-
,
p,c :ěžkou s žlvotem nes|učite nou
PanCareL rEle
po éčbě
"
s
edováni rlzika vzniku ototoxicity
u1 1-13,,,ými
deriváty ne;en vzáv
s
ost
na podané éčbě,aIe i na základě genet ckých
faktorů, které by za toto poškození moh|y být
odpovědné, ]eho da šim záměrem je posoud t
ziko poškozeni fertiIity u žen a kvaIity života
stavymůževzniknout nejen po rozsáhiých ope-
r
našich vyléčenýchpacientů,
růzlcro
račnich výkonech, a e i po radioterapli (poškoze-
např, poradiační striktury jícnu, peptlcké
ni růstových chrupavek), zejména v útlémvěku,
vředy po kortikoterapli, střevní adheze po roz,
sáh|ých operačníchvýkonech a následné radio
Typ cká 1e poradiační atrofie svaIstva vedouci
k vadnému drženi tě]a a ke sko ióze. Pac enty,
terapii a řadu da]ších.Typlckými jsou porucha
aIe zejména 1ejich rodiče je
přlmu potravy, průjmy, zácpa,zvracení, bo esti
břicha. ]e nutné s edovat, zda pacienti netrpi
k
v dětství můžezabránit mnoha chronickým ob
daLeko širšía přesahují rámec tohoto sdě]ení,
známkaíni malnutrice,
tížímv dospélosti, Po vysokých dávkách radio
Konstatujeme, že po éčbědětských solidných
Změny imunitního systému nastanou
po každééčběcytostatiky, Rych ost obnovy
terapie se mŮžeme Setkat
Gastrointestinólní poruchy
dé
1sou
nutné motjvovat
pravidelné rehabllitaci, Právě důs edné cvlčeni
některých orgánŮ
Pediatr. praxi | 2015; 16(6) www.pediatriepropraxi.cz
(
is
atrofiíčlhypop ázií
edvlny, ovarja, uteru, m éčné
Sdé]ení uvádi pouze veImi stručný souhrn
pozdních následků protinádorové |éčbyu dětí,
,Jejlch detarlni obraz a příčinyjejich vzniku jsou
nádorů lze u našlch spo|ečných pacientů očekávat rozmanité pozdninás edky léčbykdykoliv
Pro včasný záchyt pozdních nás|edků je úzká
spo|upráce pediatra a onko oga k íčová (9).
čísle224436444 nebo na emai ové adrese, vy
setren i.kd ho@f
n
moto],cz.
Každý pacient dostane souhrnou zprávu
This project has received fundtng from
o podané onko ogické éčbě.Při dispenzarizaci
the European Unlon's Seventh Framework
často žádáme pediatry o průběžnékontro y
P rog ra
m m e fo r resea rch, tech
n
olo g ca l develo
t
p
ment and demonstrltia. ,,lnder grant agreement
laboratorních testů nebo dalšívyšetření.Naše
pracoviště je č enem evropské skupiny Pan
no 602Ba
-
projekt blli íeše,n za finančníspoluú-
časti llinisterstvl
Care, která připravuje tzv. ,,survivor passport"
i .:iódeze a tělovýchovy.
iPg|51,,
doporučenéoptimální sIedováni pro každého
pacienta pod e diagnózy, kumulativních dávek
cytostatik a radioterapie, Pro naŠepacienty
p ánujeme
i
českou verzi.
S
odstupem od konce
al 5 :,-:: ]. : .. .i. Late effects of chl
Idhood cancer and rts tl:: ] : : ]:a atr C in North Am,
'l, LandlerW Armen
sation experlence of 5 \,a;, j_
Udson
|"4[/],
Update on endocrlne and me
chl dhood neop asia, Curr opin Endocrlno Diabetes obes,
0a, ():
7.-1, 9.,,
-
o
iol
oro A
Lo o, V,
'
effects ln survivors ofchildhood cancer:
o o, o
a
cl
|ol o
,
chl dren's onco o-
gy GroUp report. 5uppolt Care Cancer 2a14, D(7),.2aa9 2a19.
8. l]i e 5, Eljckson
S.].
Parental stress predlctsfL]nCt ona out
come n ped atrlc cancer surv vors Psychoon.o cgy, 2014]
)3|a'I115] 1164.
9. 5inger 5, GlanlnaZZi N4E, Hohn A, et a , GeIela plact tlonel
tematlC review,Ped atr
B
ood Cancer,2013;60(l0): l565 l573,
Člónek doručen redakci: 2a.3. 2a15
Člónek přijat
k
publikaci:
13. 7.
20í 5
: .,... a-:aiolsUrvlVors otchl
' , : , .- -:_- ,]atlona Late Effects
i_. :: : : "-,.- Zat on Group, Lan
dat ons for card iomyop:.-
dispenzarizace onko ogicky nemocných a vy
léčenýchdětí by měla trvat do dospě osti a být
ldhood cancer: a repc,:
prolongována prakt|ckým ékařem dospělých
ofChildhood Cancer
Cet onco , 20l 5; ] 6ij]:
doživotně.
4.van Laar]\4,
Konzu|tace našeho centra pozdních násIedků K iniky dětské hemato|ogie a onko|ogie 2. LF
UK a FN
F]
therapy-re ated ate effect5 observed in surv]vors of
!::, : ::: Slbsequent hospitali
,, : . :'llidhood,adoescent,
and younq adult cancer - ::::] :-: : :fpU atlon based, retro
spectlve.ohort stud1,,3, _ l:. .= ,"-1 ll0(5): l]42 l350,
. :]:, ]L et a]. Becommen
3. Armenian Sl], Hudsc- '," '
2. Brewstel Dl], C ark D,
-
lC
20l5; ó2('l): 275-300.
|éčbyjsoupacientl v častějšimkontaktu s pe
pozdních násIedků dříve. Terciární prevence
tabo
invo vernent in íol ow-up ofchildhood cancet sury vots: a sys
"-+a?_*ť.,žž_Eéla
diatrem, který pak i díky tomuto individuá ní
mu doporučenímůžezachytit první příznaky
6. f hemait|] y W,
Moto je možná kdykoIiv na te efonním
-_
_
j
]. .: : : _:,d ovascular seque
ae n ong termsur, ,:,:,' ] - :]::,.:c es'cancer:a llnked
' ] j
: ;3]8'l34'l,
Co1,ort study, Br] f :r-...Fe
tb3,, :,
5..Josephson MB Cc
:':
childhood cancers,:,:: :
: ] ] . ,-:,]el,V Comp icatlons of
:: ]:::,':C.20l4;8(5):561-57],
MUDr. Jarmila Kruseovó, Ph,D.
Klinika dětské hematc:iogie a onkologie
2. LF UK
V
a FN l,/iotol
Úvalu 81,15006 Praha 5
ja rm i la. kru
seova@fn matal.cZ
SoudnílékořstvíLdíI
Hirt Miroslav a kolektiv
Pub|ikace Soudnílékařství| tvoří prvnídíl uce|eného souhrnu neii--cc."^é]sich informacív oblastj
medicínských forenzních věd. Organicky navazuje na učebnici dc.- , ],
.
,
,
aanou ovšem před vice
než2Olety(1993),kterájestálechápánajakovo]népokračování:,cec-:::,ciTesaře(prvnívydání
1975), Text,
na němž se podíle i odborníci ze všech soudně]ékařsk.:-
_.',etiv
Česke republlce
a
částečněizeSlovenska,jesiceurčenvprvnířaděsoudním|ékařr^-,,::.i:etonejenmedicinské
a
právníobory v něm najdou ]']ziieč.éllforma-e,
Prvnídílobsahu;elBkapitoi pocinajelis:cl:isc;o;-iholékařst,,,l
'a-(:
-]-.^oznejstaršíchlékařských
ooorJvCes.éreoLo|ice,(nltr cr,-,_]:: :. -.'::-.,: --:'.,:-]*.. -=i.leodli i9raŤolnoSI
právní,Tojeobsahem2,a5.kapitoly.Vdalši:r-\.c_.3.--::::,':-=,:_:o,ánaobecnáproblematikasmrti,včetněposmrtnýchzměn,grčg1,jn, c3:; s^^,_:, _: ..::,.^e,i,Svoji multioborovost
p,o\az,.esoL,dni |e(aisrvizejrenav6.\apirotC:,,-.,j.-:.:.a.,-:,a.,-'|auto,yrelsoupo-ze
všeobecnílékaři,aleistomatologovéadokonceipřírodcie;:-_,-,-.,=,-:ropologovéageneticr.
Poměrně velmi rozsáhlé kapitoly 7 (Přirozená smrt) a B (Peocca::
s:oboíem patoloqie. Kapitoly 9 (Poranénr ostrým předmětem]
c::
aa
,<azuji na úzkou spjatost
S:oe:"á poranění) zase úzce
obory chirurglckymi, jako je ze_jména traumatologie čl ne-rcc^ turgie, Více méně vo}ný
.t(Poškozeníórganismu
celektvoří kapitoly11 (Dušení), 12(Utonutí), 13(Nehodypři potápěri
souvrsejl
5
"
snženým atmosférickým t|akem. Poslednimi kapitolami,jsou HIador,ě:^í,.]5l
kapitoly Poraněnielektrickým proudem,(16),
Poškozenízdravízářenim (l
")
a
a
opět volně související
Termické změny
(1B).
Bohatě obrazově doložená pubIikace (32 stran barevných fotografií, dalšíčernobíléobrázky vtextu)
je doo|T ena s
ovrilerr ooDor.týcl,
a
Tene
cdstýc|^ výrazů.
Cena:599,- rč
Grada Publishing, a.
s.,
U Průhonu 2),VaOO Praha Z tel.,.22O 386 5l1, 512,603/262a
B,
"al,:22O 386 4OO, www,graoa.c7
l]
i]
www.pediatriepropraxi,cz
|
2015; 16(6)
| Pediatr. praxi