Mentální bulimie

Poruchy příjmu potravy
MENTÁLNÍ BULIMIE
Kognitivně behaviorální přístup k terapii
MUDr. Petr Možný
Mentální anorexie
Mentální bulimie
Záchvatovité přejídání
Psychogenní zvracení
Pica
z těhotenská
z psychotická
z oligofenní
Mentální bulimie
Mentální bulimičky
jsou
neúspěšné (naštěstí)
mentální anorektičky.
Popsána až v roce 1979 B.Russelem.
1980 – součást DSM III
1990 – součást ICD 10
Poměr ženy:muži 10:1
Výskyt v posledních 30 letech výrazně stoupá.
Vázána na „společnost hojnosti“ a „kult štíhlosti“.
V ČR trpí mentální bulimií 4-5% žen.
Mentální bulimie – charakteristické rysy
SHODNÉ S MENTÁLNÍ ANOREXIÍ
z Sebehodnocení téměř výhradně na základě vlastní váhy a
vzhledu
z Chorobný strach z tloušťky a usilovná snaha snížit vlastní
váhu
z Snaha o omezení jídla, držení přísných diet
z Neustálé zabývání se jídlem, neodolatelná touha po jídle
ODLIŠNÉ OD MENTÁLNÍ ANOREXIE
z Epizody nekontrolovaného záchvatovitého přejídání
z Snaha „napravit“ záchvat přejedení – zvracením,
cvičením, projímadly, diuretiky
z Váha je v normě, někdy spíše nadváha
Tělesné důsledky mentální bulimie
Kognitivně behaviorální model
vzniku a udržování mentální bulimie
Nízké sebevědomí, nespokojenost s vlastním vzhledem
Přehnaná důležitost, připisovaná vlastní postavě a váze
Perfekcionismus
Černobílé uvažování
Přísné omezování se v jídle, striktní dietní omezení
Perfekcionismus
Černobílé uvažování
Trvalý pocit hladu, nemožnost dodržet dietní omezení
Záchvatovité přejídání, snížení tenze
Výčitky, sebenenávist
Úmyslné zvracení, užívání projímadel a diuretik
Psychické důsledky mentální bulimie
Jde o důsledky opakovaného přejídání a zvracení
Jde o důsledky neschopnosti dodržovat vlastní pravidla jedení
a důsledky chronického pocitu hladu
z Ústní dutina: poškození zubů, otoky slinných žláz
z Jícnové vředy, někdy i protržení jícnu
z Nadměrná obava z tloušťky, idealizace štíhlosti
z Roztažení žaludku, žaludeční vředy
z Narušení činnosti střev, zácpa (projímadla)
z Zabývání se pouze jídlem a vlastním vzhledem
z Pocity napětí, viny, úzkosti
z Narušení metabolické rovnováhy: snížená hladina draslíku a
z Podrážděnost, zhoršená schopnost soustředění
chloridů v krvi
z Otoky nohou
z Srdeční selhání
z Narůstající nespokojenost se sebou
z Narušení mezilidských vztahů, osamělost
z Deprese
z Sebepoškozování, sebevražedné pokusy
Příčiny mentální bulimie
Příčiny mentální bulimie
Psychologické:
GENETICKÁ VLOHA:
Ženy
Hruškovitá distribuce uložení tuku v těle (v pase a hýždích)
Vysoký index hmotnosti těla („sklon k tloustnutí“)
5-6% žen v naší populaci
10% žen, jejichž matka trpěla PPP
40-50% žen, jejichž identické dvojče trpí PPP
Silnější genetická vloha je u mentální anorexie než u mentální
bulimie.
Příčiny mentální bulimie
SPOLEČENSKÝ TLAK
z Snadná dostupnost potravy
z Stigmatizace nadváhy
z Idealizace štíhlosti
z Ztotožnění vzhledu a charakteru
z Podceňování vrozených předpokladů pro typ postavy
z „Dietní“ průmysl, klamavé reklamy
z Rodinné vztahy a jídelní zvyky
Nespokojenost se sebou, s vlastním vzhledem (60-80% žen!)
Nízké sebevědomí (zážitky v raném dětství či později)
Touha po štěstí, úspěchu, oblibě
Štíhlost = způsob jak dosáhnout štěstí, úspěchu, obliby
Negativní zážitky (posměch; týrání, zneužívání)
Pozitivní zážitky (obdiv)
Perfekcionismus (touha po dokonalosti)
Sebeovládání
Černobílé uvažování
„Důležité je jak vypadám (ne jaká jsem).“
DŮSLEDEK SOCIÁLNÍHO TLAKU NA
ŠTÍHLOST
Štíhlý tisk
NEBYLO TOMU TAK VŽDY
MEDIÁLNÍ VZORY PRO
MLADÉ DÍVKY A ŽENY
NĚKTERÉ TYPICKÉ POSTOJE
BULIMIČEK VŮČI VLASTNÍMU TĚLU
Jestliže se srovnávám se svými vrstevnicemi, nejsem se svým tělem spokojená.
Mám pocit, že mám příliš veliký zadek.
Herečky
Modelky
Manekýny
= důraz na vnější vzhled
(nikoli vědkyně, lékařky, učitelky)
„Žena má být krásná, nikoli chytrá.“
Velice si přeji, abych byla štíhlejší.
Moje prsa mi připadají příliš velká.
Mám sklon své tělo skrývat (například tím, že nosím volný oděv).
Když se na sebe dívám do zrcadla, nejsem se svým tělem spokojená.
Připadám si tlustá.
Své tělo vnímám jako břemeno, které musím nést.
Některé části mého těla mi připadají jako oteklé.
Je pro mě velice důležité, jak vypadám.
Mé břicho vypadá jako bych byla těhotná.
Závidím ostatním jejich postavu.
(Vandereycken, 1990)
TERAPIE MENTÁLNÍ BULIMIE
Většinou ambulantní formou
Indikace k hospitalizaci:
z deprese a suicidální tendence či vážné sebepoškozování
z metabolický rozvrat (hypokalémie)
z neúspěšná ambulantní léčba
TERAPIE MENTÁLNÍ BULIMIE
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Vyšetření
Behaviorální, kognitivní a funkční analýza
Historie problému, včetně dosavadních terapií
Formulace případu
Definice problémů
Stanovení cílů
Edukace
Jídelní režim
Kognitivní restrukturalizace
Š postoje ke svému vzhledu; k sobě; zvýšení sebepřijetí a sebvědomí
z Další metody – rodinná terapie, nácvik řešení problémů aj.
z Prevence relapsu
z Udržovací léčba
VYŠETŘENÍ SOUČASNÉHO STAVU
1. Přesná povaha problému, jak jej pacientka chápe
2. Specifická psychopatologie
(a) Postoje k vlastní postavě a váze
Míra důležitosti připisovaná vlastní postavě a váze
Reakce na změny váhy
Reakce na poznámky ohledně jejího vzhledu
Žádoucí váha
(b) Návyky při jídle
Snaha o dodržování diety
Epizody přejídání
Pocit kontroly nad jedením
(c) Metody kontroly váhy
Dieta (viz výše)
Úmyslně navozované zvracení
Užívání projímadel či diuretik
Cvičení
3. Obecná psychopatologie
(a) Příznaky úzkosti, deprese, sebevražedné tendence,
sebepoškozování; abusus alkoholu, drog
(b) Interpersonální vztahy
(c) Sebeúcta, asertivita, perfekcionismus
4. Životní okolnosti
5. Tělesné zdraví
Prodělaná onemocnění
Váha a její vývoj během života
Biochemické vyšetření – elektrolyty, krevní obraz
Fairburn, 1989
Bludný kruh záchvatu přejídání
Kontext:
- celý den jsem nejedla
- mám strašný hlad
- jsem sama doma
Spouštěč:
- silné puzení se najíst
- představa jídla ve spíži
CHOVÁNÍ:
Konzumace velkého množství jídla
TĚLESNÉ PŘÍZNAKY:
- bolest břicha, nevolnost
- bušení srdce
- zrychlené dýchání
MYŠLENKY:
„Jsem tlustá a hnusná.“
„Nemám žádnou vůli, jsem slaboch“
„Musím to ze sebe nějak dostat.“
NÁPRAVNÉ RITUÁLY:
- úmyslné zvracení
- braní laxativ a diuretik
- usilovné cvičení
- OMEZOVÁNÍ SE V JÍDLE
VYŠETŘENÍ SOUČASNÉHO STAVU
EMOCE:
- bezprostředně: úleva
- po chvíli: vztek na sebe
zoufalství
úzkost
Cíle při terapii mentální bulimie
1. Pravidelný jídelní režim.
2. Odstranění přejídání a zvracení.
3. Zmírnění (odstranění) dietních omezení.
4. Odstranění zabezpečujícího a vyhýbavého chování.
5. Změna negativního postoje k vlastnímu tělu.
6. Změna negativního postoje vůči sobě.
7. Rozvíjení pozitivních životních aktivit, zlepšení
mezilidských vztahů.
8. Zvládnutí dalších problémů.
TERAPIE MENTÁLNÍ BULIMIE
Ambulantní léčba trvá 3-6 měsíců
Sezení 1-2x týdně
Celkem 12-20 sezení
Podpůrná sezení co 1 – 3 měsíce po dobu minimálně 2 let (ale
i déle).
TŘI FÁZE
VII. Edukace a jídelní režim (behaviorální část)
VIII. Problematické myšlenky a přesvědčení (kognitivní část)
IX. Prevence relapsu
EDUKACE
1. Tělesná váha a její regulace
¾ normální váha/ váha pacientky
¾ nejde o přesnou určitou váhu, ale o dosažení určitého váhového
rozmezí v rozsahu asi tří kilogramů, ne pod 85% standardní váhy
(psychologické a fyziologické následky podvýživy).
¾ jen mírné omezování jídla, protože omezování má tendenci vést
k přejídání.
¾ teorie „stanoveného bodu“ váhy – je individuální, lze jej snadněji
zvýšit než snížit; aktivní obrana těla proti jeho změně
2. Tělesné následky záchvatů přejídání, úmyslného zvracení a zneužívání
projímadel a diuretik.
¾ narušení elektrolytové rovnováhy v důsledku zvracení nebo užívání
projímadel;
¾ zvětšení slinných žláz
¾ narušení povrchu zubů;
¾ přechodné otoky, zvláště u těch kdo užívají velká množství
projímadel či diuretik;
¾ nepravidelnosti menstruačního cyklu.
EDUKACE
Seznámíme pacientku s KB modelem vzniku a udržování mentální
bulimie.
ZÁKLADNÍ BODY EDUKACE:
1. I když omezování se v jídle je nepochybně reakcí na záchvaty přejídání, na
druhé straně tyto záchvaty přejídání udržuje, a to pomocí psychologických
a fyziologických mechanismů, o nichž jsme se již zmínili dříve.
2. Úmyslně vyvolávané zvracení a v menší míře zneužívání projímadel
a diuretik také podporují záchvaty přejídání, protože pacientka pod
vlivem přesvědčení, že se tak zbaví nadbytečných kalorií, méně dokáže
odolat nutkání k přejídání.
3. Přehnaná pozornost věnovaná vlastní postavě a váze, především tendence
hodnotit vlastní cenu v závislosti na postavě a váze, podporuje extrémní
omezování se v jídle a tím udržuje problém s jedením.
4. Přehnaná důležitost připisovaná postavě a váze se často pojí
s dlouhodobými pocity vlastní neschopnosti a bezcennosti.
EDUKACE
3. Relativní neúčinnost zvracení a užívání projímadel pokud jde o ovlivnění tělesné
váhy.
¾ „záchvaty přejídání“vedou ke konzumaci velkého množství energie (kalorií),
které ani úmyslné zvracení neodstraní.
¾ projímadla mají minimální vliv na vstřebávání kalorií z potravy
¾ diuretika vedou pouze ke změně rovnováhy tělesných tekutin
¾ jejich vliv na tělesnou váhu je jen přechodný
4. Škodlivý vliv omezování příjmu potravy
Existují tři typy omezování příjmu potravy:
¾ odmítání jídla během určité doby
¾ odmítání určitých druhů potravin
¾ omezování celkového množství jídla
¾ Vytvoření přísných dietních pravidel, která není možno dodržet, zvláště
v zátěžových situacích. Jakmile se pacientka vzdá své sebekontroly, další
faktory aktivně vedou k přejedení. Mezi tyto faktory patří potěšení, které
vzniká při jedení „zakázaného“ jídla; odvedení pozornosti od současných
problémů; a dočasné zmírnění pocitů deprese a úzkosti.
¾ Omezování se v jídle přímo vede k přejídání.
Cílem je, aby pacientka dospěla k závěru, že se musí naučit se v jídle neomezovat.
Tento bod je třeba během léčby opakovaně zdůraznit.
JÍDELNÍ REŽIM
JÍDELNÍ REŽIM
Sebesledování vlastních jídelních návyků – „Jídelní deník“
Datum:____________________
Čas
Co a kolik jsem toho snědla a
vypila
1. Předpis pravidelného jídelního režimu
ZP
Zv Myšlenky a pocity
Pr
¾ Tři nebo čtyři plánovaná jídla denně, plus jednu nebo dvě
plánované přesnídávky.
¾ Mezi jednotlivými jídly by nemělo být více než tři hodiny
a pacientka by měla vždy vědět, kdy má zase jíst.
¾ Mezi určenými dobami se musí pacientka co nejvíce snažit se jedení
vyvarovat.
¾ Vážit se maximálně jednou týdně.
ZP = Záchvat přejedení; Zv = zvracení; Pr = projímadla
JÍDELNÍ REŽIM
JÍDELNÍ REŽIM
3. Alternativní chování
2. Kontrola podnětů a doprovodná opatření
¾ Jíst pouze v jedné místnosti v bytě a mít určené místo pro jedení.
¾ Seznam činností, která slouží ke zvládnutí puzení k přejedení a ke
zvracení
4. Pokyny ohledně zvracení
¾ Při jídle se nezabývat žádnými jinými činnostmi.
¾ Nezačínat jíst s předsevzetím zvracet po jídle.
¾ Během jedení omezit přístup k dalšímu jídlu.
¾ Po jídle se zabrat do činnosti, která znemožňuje zvracení.
¾ Cvičit nechávání jídla na talíři, nedojídání.
¾ Dát si časový interval, po který pacientka odolá puzení ke zvracení.
¾ Vyhazovat zbylé jídlo.
¾ Zaznamenávat si tělesné pocity a myšlenky po jídle s postojem „plné
všímavosti“.
¾ Omezení expozice vůči „nebezpečným“ jídlům.
5. Pokyny ohledně projímadel a diuretik
¾ Plánování nákupů a nakupování podle připraveného seznamu, v době,
¾ Přestat s jejich užíváním
kdy je pacientka sytá.
6. Zapojení blízkých osob (rodiče, sourozenci)
¾ Probrat s nimi jejich názory a problémy ohledně vztahu s pacientkou
¾ Vysvětlit jim princip terapie a dohodnout se s nimi, jak mohou pomoci
JÍDELNÍ REŽIM
POSTUPNÉ ODSTRAŇOVÁNÍ DIETNÍCH OMEZENÍ
z Zvýšení pravidelnosti jedení
z Seznam „zakázaných“ jídel
Š např. návštěva obchodu s potravinami
z Postupné zařazování těchto jídel do jídelníčku – formou
odstupňované expozice
z Nácvik jedení „zakázaných“ jídel v sezení
z Nácvik jedení v obávaných situacích
KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE
TYPICKÁ KOGNITIVNÍ ZKRESLENÍ U MENTÁLNÍ BULIMIE
Nepodložené závěry
Příklady:
„Nedokážu se kontrolovat. Včera večer, když jsem večeřela v restauraci, jsem snědla všechno, co
přinesli, i když jsem se předem rozhodla, že budu jíst s mírou. Mám tak slabou vůli.“
„Mám nějakou cenu jedině pokud jsem štíhlá.“
Přehnané zobecňování
Příklady:
„Když jsem dříve jedla sladké, bývala jsem tlustá; proto nyní vůbec nesmím jíst sladké, abych
nebyla obézní.“
„Měla jsem normální váhu a nebyla jsem šťastná. Takže vím, že to, že přiberu, mou náladu
nezlepší.“
Přehánění
Příklady:
„Když přiberu tři kila, přestanu být schopna se kontrolovat.“
„Pokud se někdo zmíní o mé postavě, nesnesu to.“
„Přibrala jsem kilo, takže už nemohu nosit krátké kalhoty.“
KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE
TYPICKÁ KOGNITIVNÍ ZKRESLENÍ U MENTÁLNÍ BULIMIE
Černobílé čili všechno-nebo-nic myšlení
KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE
Příklady:
TYPICKÁ PRAVIDLA
„Pokud
„Pokud se dokonale neovládám, nedokážu se ovládat vůbec. Pokud se nedokážu ovládnout v této
věci, ztratím kontrolu nad celým svým životem.“
„Pokud
„Pokud přiberu půl kila, pak v tom budu pokračovat a přiberu padesát kilo.“
„Pokud
„Pokud nebudu dodržovat pravidelní denní režim, pak nastane chaos a nebudu schopna udělat
vůbec nic.“
„Pokud nedokážu dodržovat svá jídelní pravidla, pak nemám žádnou
vůli.“
(„Pokud dokážu dodržovat svá jídelní pravidla, pak mám pevnou vůli.“)
Vztahovačnost
Příklady:
„Pokud nebudu štíhlá, tak nebudu šťastná“
(„Pokud budu štíhlá, tak budu šťastná“.)
„Dva
„Dva muži se smáli a cosi si šeptali když jsem šla okolo. Asi si říkali jak hrozně vypadám. Vždyť
jsem přibrala dvě kila...“
„Cítím
„Cítím se trapně, když mě druzí pozorují jak jím.“
„Když
„Když vidím někoho tlustého, hned si řeknu, že budu vypadat jako ona.“
„Pokud nebudu štíhlá, tak nebudu oblíbená.“
(„Pokud budu štíhlá, tak budu oblíbená.)
Pověrečné myšlení
Příklady:
„Nemohu
„Nemohu mít z ničeho potěšení, protože bych o to hned přišla.“
„Když
„Když sním něco sladkého, okamžitě se mi to přemění na tuk v břiše.“
„Pokud bych přibrala, tak bych byla zoufalá.“
(„Pokud zhubnu, tak budu se sebou spokojená.“)
KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE
DALŠÍ TERAPEUTICKÉ PŘÍSTUPY
TYPICKÁ JÁDROVÁ PŘESVĚDČENÍ
Postupná expozice obávaným situacím (např. spojeným s ukazováním
vlastního těla).
„Jsem k ničemu.“
Rodinná terapie.
„Jsem hnusná.“
Plánování a rozvíjení pozitivních zážitků.
Nácvik asertivního chování.
„Ostatní lidé mě posuzují podle toho, jak vypadám.“
„Je lepší být mrtvá než tlustá.“
Nácvik řešení problémů.
Nácvik relaxace.
Nácvik plného uvědomování (mindfulness).
PREVENCE RELAPSŮ
Některé problémy v terapii mentální bulimie
z Stanovení cílů terapie
Rizikové situace a jejich zvládání.
Normální přejedení.
Sociální tlak a jeho zvládání.
Aktivace negativních jádrových přesvědčení o sobě.
Podpůrná sezení – jednou měsíčně/za 3 měsíce
¾ chtějí přestat zvracet, ale nechtějí přestat držet diety a omezovat
se v jídle
z Ambivalence vůči změně
¾ relapsy přejídání a zvracení
¾ lhaní (dlouhodobý zvyk)
¾ aktivace negativních přesvědčení
z Přítomnost dalších problémů
¾ sebepoškozování (sebetrestání, snižování tenze)
¾ abusus alkoholu, drog (snižování tenze, potlačování hladu)
¾ rysy osobnosti – hraniční; vyhýbavá, obsedantní
¾ deprese, sociální fobie
z Negativní vliv rodinného prostředí
¾ dietní návyky v rodině
¾ kritizování pacientky
Účinnost KBT u mentální bulimie
KBT má nejlépe potvrzenou účinnost. Je u mentální bulimie
terapií první volby – jak v USA, tak ve Velké Británii.
U pacientek, které dokončily terapii, je kolem 50% po 2
letech.
Podíl předčasně ukončených terapií je kolem 30%.
Účinnost se zvyšuje, pokud má pacientka udržovací terapii.
A na závěr....