FORM MED CZ 2013

Medical History Form Part 1
First Name(s):
(as shown on passport)
Surname:
(as shown on passport)
Nationality:
(as shown on passport)
Gender (M/F):
Date of
Birth:
Marital status:
Age:
Home address (students shouldNOT use a student accommodation address):
Postcode:
Home phone number:
Mobile phone number:
Name of Emergency Contact:
Relationship to Emergency Contact:
Address of Emergency Contact:
Postcode:
Emergency contact phone number 1:
Emergency contact phone number 2:
Health History (Tick ‘Yes’ or ‘No’; provide dates if available)
(Zdravotní dokumentace / kladné odpovědi vyznačte symbolem x / pokuď je to
možné, uveďte datum)
Condition
YES
NO
Date
Mumps
(Příušnice)
Chicken Pox
(Plané neštovice)
Measles
(Spalničky)
German Measles
(Zarďenky)
Malaria
(Malárie)
Meningitis
(Zápal mozkových blan)
Rheumatic Fever
(Revmatická horečka)
Hepatitis
(Zánět jater)
Tuberculosis
(Tuberkulóza)
Bronchitis
(Zápal priedušnice)
Known allergies (Tick ‘Yes’ or ‘No’; provide details)
(Známé alergie / kladné odpovědi vyznačte symbolem x / uveďte podrobné detaily!)
Allergies
YES
NO
If yes, please give details
Hay Fever
(Senná rýma)
Poison Ivy/Oak
(Jedovatý břečťan/
Dub)
Insect Bites
(Štipnutí hmyzem)
Penicillin (or other
Medications)
(Penicilin nebo jiné
léky)
Foods
(Potraviny)
Other
(Další)
Do any of your
allergies cause
anaphylaxis?
(Máte alergii, která
způsobuje dušení?)
Have you ever had surgery or been hospitalized?
If yes, please provide details
(Byli jste již operován nebo hospitalizován?
Pokuď ano, uveďte podrobnosti)
YES
NO
YES
NO
YES
NO
Current or Chronic Medical Conditions (Tick ‘Yes’ or ‘No’; provide details)
( Současný zdravotní stav / kladnou odpověď označte symbolem x /
uveďte datum! )
Condition
Heart Trouble
(Srdeční
onemocnění)
Seizures/Epilepsy
(Záchvaty/Epilepsie)
Diabetes
(Cukrovka)
Bleeding/Clotting
(Krvácivost/ Srážení
krve)
Asthma
(Astma)
YES
NO
Details (dates, current treatment)
Podrobnosti (data, současná léčba)
Do you/have you suffered from depression or any other mental health
problems?
If yes, please provide details:
(Byli jste již operován nebo hospitalizován?
Pokuď ano, uveďte podrobnosti spolu s datem)
Do you have any other medical conditions and/or take any regular
medication(s)?
If yes, please provide details:
(Máte nějaké jiné zdravotní potíže, užívate pravidelně léky? Pokuď ano,
uveďte podrobnosti)
Hypertension
(Vysoký krevní tlak)
Psychiatric treatment
(Psychiatrická léčba)
ADD/ADHD
(Poruchy chování,
pozornosti)
FORM MED 2012
Height
(Výška)
Weight
(Váha)
VERSION 1
Medical History Form Part 2
First Name(s):
(as shown on passport)
Home phone number:
Surname:
(as shown on passport)
Emergency contact phone number:
Abdomen
(Břicho)
Blood Pressure
(Krevní tlak)
Ears (Uši)
Eyes (Oči)
Extremities
(Končetiny)
Heart (Srdce)
Lungs (Plíce)
Nose (Nos)
Skin (Kůže)
Spine (Páteř)
Teeth (Zuby)
Throat (Hrdlo)
Unsatisfactory
(Nevyhovující)
Immunization history (Please tick ‘Yes’ or ‘No’; provide details)
(Dokumentace očkování/ Kladnou odpověď vyznačte symbolem x, a uveďte datum)
Satisfactory
(Vyhovující)
Not examined
(Neznámé)
General examination
(Obecné vyšetrení)
Date of
Birth:
YES
NO
Dates/Details (Data/Podrobnosti)
Diphtheria
(Záškrt/diftéria)
Hepatitis A (Hepatitis
A)
Hepatitis B (Hepatitis
B)
Measles (Spalničky)
MMR
Mumps (Příušnice)
Polio (Paralýza)
Tetanus
Typhoid (Břišní tyfus)
Chicken Pox (Plané
neštovice)
H1N1 (Swine Flu)
(Prasečí chřipka)
Tuberculin test
(Tuberkulinace)
(Please list result) (Výsledky):
General Health and Nutrition (Obecný zdravotní stav a výživa)
YES
NO
Do you have any special dietary needs (i.e. - vegetarian, vegan, gluten-free, lactose intolerant, other)? (Máte nějakou speciální dietu? (vegetarián, vegan,
citlivosť na glukózu nebo laktózu atd.)?)
If yes, please describe (Pokuď ano, uveďte podrobnosti)!:
Do you/have you suffered from an eating disorder? (Trpíte /trpěli jste nejakými stravovacími obtížemi?)
If yes, please describe: (Pokuď ano, uveďte podrobnosti!):
Do you have any medical or physical limitations that will restrict from participating in camp activities such as camping, hiking, swimming, diving, etc.?
(Máte jakékoli obtíže na základě kterých by vám nedoporučili pobyt v táboře, turistiku, plavání, potápění se?)
If yes, please describe (Pokuď ano, uveďte podrobnosti!):
Do you currently undertake any activities for personal fitness? (Vykonáváte jakékoli rehabilitační cvičení nebo sport?))
Please describe (Pokuď ano, uveďte podrobnosti!):
Do you suffer from frequent migraines or headaches? (Máte migrénové nebo silné bolesti hlavy?) If yes, please describe frequency: (Pokuď ano, uveďte
jak často!):
Do you smoke? (Kouříte?)
If yes, please describe frequency : (Pokuď ano, uveďte jak často!):
PHYSICIAN
PARENT
APPLICANT
Do you drink alcohol? ((Užíváte alkoholické nápoje?))
If yes, please describe frequency : (Pokuď ano, uveďte jak často!):
This information is valid in regards to my current health status. If my current health status changes, I agree to inform camp and Camp Leaders immediately.
Applicant’s signature:
(Podpis žádatele)
Date:
(Datum)
For applicant’s under 18 at the time of completion of this form, please obtain a parent’s signature. “In the event that I cannot be reached in an emergency, I
hereby give my permission to the camp and Camp Leaders to hospitalise and secure whatever treatment is necessary or required for my child as named above.”
Parent’s signature:
Date:
I hereby verify the medical health history of the above named person. It is my opinion that this person is able to engage in physical activities at camp, unless
otherwise indicated above. (Mým podpisem ověřuji, že zdravotní záznamy výše uvedené osoby jsou pravdivé. Podle mého názoru tato osoba je schopna
vykonávat fyzickou činnost v táboře, pokud není jinak uvedeno výše.)
Physician’s name:
(Jméno lékaře)
Address:
(Adresa)
Signature:
(Podpis a razítko)
Date:
(Datum)
FORM MED 2012
VERSION 1