Model sledování, hodnocení a zkvalitnění

Transkript

VĚCNÁ ČÁST ZÁVĚREČNÉ ZPRÁVY O ŘEŠENÍ GRANTU NO/6656-3
-1-
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA
o řešení programového projektu podpořeného interní grantovou agenturou
Ministerstva zdravotnictví ČR
Registrační číslo: NO/6656-3
Název projektu:
Model sledování, hodnocení a zkvalitnění
komunitní péče o duševně nemocné
Příjemce: Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví
Kamenická 25,
170 00 Praha 7
www.cmhcd.cz
Řešitel projektu: Pfeiffer Jan, MUDr.
Doba řešení:
2001 - 2003
-2-
Poděkování patří všem, kteří realizovali praktickou část studie, a to jmenovitě Mgr. Miroslavě
Bubelově, PhDr. Evě Dragomirecké, Mgr. Hynku Kalvodovi, Mgr. Davidu Kocmanovi, MUDr. Ondřeji
Pěčovi, PhDr. Václavě Probstové, CSc., Pavlu Novákovi, MUDr. Janu Stuchlíkovi, Mgr. Marii Sukové,
Mgr. Pavle Šelepové, Bc. Janu Palečkovi.
Na řešení projektu spolupracovali sběrem dat studenti katedry sociální práce a katedry sociologie FF
UK v Praze.
-3-
OBSAH:
1. ZÁKLADNÍ VÝCHODISKA PROJEKTU
1.1. Úvod
1.2. Cíle projektu
1.3. Metodika
1.4. Harmonogram projektu, získávání
zpracování.
1.5. Spolupráce
1.6. Informace
dat,
jejich
analýzy,
statistického
2. HODNOCENÍ ÚSPĚŠNOSTÍ PÉČE
2.1. Cíle šetření
2.2. Úvod do problematiky
2.3. Současná situace
2.4. Metody řešení
2.5. Instrumenty a jejich vyhodnocení
2.5.1. Formulář celkového hodnocení – vstupní a výstupní verze (PCP 2002
s použitím škál GAF).
2.5.2. Krátký Camberwellský formulář pro hodnocení potřeb CANSAS
2.5.3. Dotazník sociální integrace SIS
2.5.4. Dotazník spokojenosti s péčí (DSP) (PCP 2002)
2.6. Zpracování a analýza dat
2.7. Průběh šetření
2.8. Soubor
2.8.1. Důvody neúčasti respondentů v druhé etapě šetření
2.9. Přehled výsledků
2.9.1. Formulář celkového hodnocení – popis vstupního stavu
Výstupní hodnocení
2.9.2. Hodnocení potřeb
2.9.3. Hodnocení sociální kvality života
Citlivost ke změně
2.9.4. Hodnocení spokojenosti s péčí
2.10.Shrnuti
3. HODNOCENÍ PRÁCE TÝMU
3.1. Dotazníkové šetření
3.1.1. Cíle dotazníkového šetření
3.1.2. Úvod do problematiky
3.1.3. Metody řešení
3.1.4. Instrumenty a jejich vyhodnocení
- Profil zařízení (služby)
- Komunitní vztahy
- Týmová práce
- Vztahy mezi zařízeními
- Filozofie týmu
- Týdenní profil pracovníka
- EFQM
3.1.5. Zpracování a analýza dat
3.1.6. Průběh šetření
3.1.7. Přehled výsledku
- Profil zařízení (služby)
- Komunitní vztahy
-4-
Týmová práce
Vztahy mezi zařízeními
Filozofie týmu
Týdenní profil pracovníka
EFQM
3.2. Případová konference
3.2.1. Cíle případové konference
3.2.2. Úvod
3.2.3. Metodika vedení případové konference
- Uvedení případové konference
- Výběr případu.
- Prezentace případu.
- Dotazy.
- Doplnění
- Diskuse k příběhu
- Zachycení aktuálních témat /problémů/ dle osnovy
- Vyplnění pavouka -os
- Osy
i.
Filozofie týmu.
ii.
Využití komunity.
iii.
Spolupráce s dalšími službami
iv.
Týmová práce
v.
Efektivita práce
vi.
Profesionalita
- Kroky k řešení.
- Závěrečné shrnutí vlastní PK.
- Komentáře k metodě PK
3.2.5. Přehled výsledku
3.3. Shrnuti
4. TERÉNNÍ KVALITATIVNÍ VÝZKUM PSYCHIATRICKÉ PÉČE
4.2. Úvod
4.3. Metodika
4.6. Přehled výsledku
4.6.1. Asistovaná aktivita, asistovaná samostatnost, asistované propojení – o
povaze práce psychiatrických profesionálů
4.6.2. Praxe asistované samostatnosti: lidé a věci v rehabilitaci
psychiatrických pacientů
4.6.3. Opakujte po mně: „duševní nemoc“. Říkáte to stejně?“ – O překládání
duševní nemoci
4.7. Shrnuti
4.7.1. Asistovaná aktivita, asistovaná samostatnost, asistované propojení – o
povaze práce psychiatrických profesionálů
4.7.2. Praxe asistované samostatnosti: lidé a věci v rehabilitaci
psychiatrických pacientů
4.7.3. Opakujte po mně: „duševní nemoc“. Říkáte to stejně?“ – O překládání
duševní nemoci
-55. ROZBOR FINANCOVÁNÍ PÉČE O DUŠEVNĚ NEMOCNÉ
5.2. Úvod
5.3. Metodika
5.3.1. Struktura financování psychiatrické péče a jeho podíly na financování
péče celkem
5.3.2. Srovnání se zahraničím
5.3.3. Modelace nákladů v různých formách péče
5.4.1. Struktura financování psychiatrické péče a jeho podíly na financování
péče celkem
- Psychiatrická zdravotní péče
- Sociální péče o duševně nemocné
i. Ústavy sociální péče
ii. Nestátní neziskové organizace
- Zdravotní a sociální péče o duševně nemocné celkem
5.5. Shrnuti
6. ROZBOR STÁVAJÍCÍ KONCEPCE PÉČE O DUŠEVNĚ NEMOCNÉ
6.2. Úvod
6.3. Metodika
6.4.1. Základní trendy popisované v Koncepci oboru psychiatrie
6.4.2. Hlavní stávající problémy sítě služeb
6.4.3. Hlavní trendy dle dokumentů WHO
6.4.4. Porovnání Koncepce oboru psychiatrie s politikou WHO
6.5. Shrnuti
7. DISKUSE A SHRNUTI
8. ZÁVĚRY A DOPORUČENÍ
9. PREZENTACE VÝSLEDKU
9.1. Články
9.2. Diplomová práce
9.3. Přednášky/postery s publikovaným souhrnem
9.4. Přednášky/postery bet publikovaného souhrnu
9.5. Jiné výstupy
10. VÝBĚR Z LITERATURY POUZITĚ PŘI ŘEŠENÍ PROJEKTU
11. SEZNAM PŘÍLOH
- Přílohy I
Tabulky k vyhodnocení dotazníků
Příloha č.1 – Komunitní péče
Příloha č.2 – Týmová práce
Příloha č.3a – Vztahy mezi zřízeními
Příloha č.3b - Vztahy mezi zřízeními
Příloha č.4 – Filozofie týmu
-
Přílohy II
-6Články
Struk P, Pfeiffer J. Sledování a hodnocení komunitní péče o duševní zdraví. Zdravotnictví v České
republice, 2003, 1-2, 6, s.1-4.
Paleček, J. / Kocman, D. (2004a): Asistovaná aktivita, asistovaná samostatnost, asistované propojení
– o povaze práce psychiatrických profesionálů. (Bude nabídnuto k publikaci)
Paleček, J. / Kocman, D. (2004b): Praxe asistované samostatnosti: lidé a věci v rehabilitaci
psychiatrických pacientů (Bude nabídnuto k publikaci)
Paleček, J. (2004): Opakujte po mně: „duševní nemoc“. Říkáte to stejně?“ [Diplomová práce], Praha:
FSV UK (Bude nabídnuto k publikaci)
Přednášky/postery s publikovaným souhrnem
Selepova, P., Dragomirecka, E., Probstova, V.: Satisfaction with care and needs assessment of
psychiatric patients in community and non-community mental heath care facilities. In Book of
Abstracts: Theory, Evidence and Psychiatric Epidemiology. 9-11. July 2003, Paris, France. World
Psychiatric Association, MGEN 2003.
Dotazníky a instrumenty použité při výzkumu
Hodnocení úspěšností péče
Formulář celkového hodnocení
Camberwellský formulář pro hodnocení potřeb – krátká verze
Dotazník sociálních vztahů
Dotazník sociální integrace (vztahů)
Dotazník spokojenosti s péči (pro pacienty)
Hodnocení práce týmu
Filozofie týmu
Komunintí vztahy
Agency links (vztahy mezi zařízeními)
Profil zařízení (služby)
Týmová práce
Týdenní profil
EFQM
-7-
1. ZÁKLADNÍ VÝCHODISKA PROJEKTU
1.1. Úvod
Změny v poskytování péče o duševní zdraví jsou významnou a svébytnou součástí
transformačního procesu ve zdravotnictví i ve společnosti. V nejrozvinutějších demokratických zemích
se péče o duševní zdraví intenzivně proměňuje, do značné míry pod vlivem zásadní kritiky tehdejší
psychiatrie, již od 60. let. Ve střední a východní Evropě a také v České republice se tak děje se
značným zpožděním až od 90. let, v úzkém propojení s celkovou společenskou transformací. Změny
v oblasti péče o duševní zdraví mají řadu charakteristik společných s reformou zdravotnictví, tedy úsilí
o spravedlivé a účelné rozdělování limitovaných prostředků a efektivní poskytování zdravotnických
služeb. V řadě rysů je však reforma péče o duševní zdraví specifická a vyžaduje vlastní reformní
cesty. Obecnými kroky této reformy jsou humanizace, demokratizace a deinstitucionalizace,.
Konkrétními postupy pak snižování lůžkové kapacity psychiatrických léčeben a systematické zavádění
různých forem péče v mimo-nemocničních podmínkách, v komunitě.
Významnou úlohu v prosazování reformy péče o duševní zdraví hrála po desetiletí WHO, v
jejímž dokumentu z roku 1973 (WHO Regional Office) byly shrnuty první zkušenosti z reforem a
doporučeno, aby služby pro duševní zdraví byly umístěny lokálně, měly jasně definovanou spádovou
oblast, byly přístupné každému obyvateli dané oblasti, poskytovaly ucelenou péči a zajistily tak její
kontinuitu. Široká veřejnost by měla být o těchto službách dobře informována. Zvláštní pozornost by
měla být věnována chronickým pacientům a dalším, kteří si nejsou schopni sami aktivně říci o pomoc.
Rovněž je potřebné plánování služeb péče o duševně nemocné pojaté šířeji a postihující všechny
důležité vazby. Při plánování sítě služeb by měl být brány v potaz i sociální a demografické zvláštnosti
regionu. Praktickými metodami, formou multidisciplinárního týmu, by měly být zlepšeny pracovní
vztahy v interprofesní spolupráci, přičemž v tréninku profesionálů by mělo mít prioritu vzdělávání
v moderních technikách péče. Jak pro celý systém, tak pro jeho jednotlivé komponenty by měly být
vytvořeny standardy péče.
V 80. létech pak proběhlo v rámci programu péče o duševní zdraví evropské centrály WHO
několik modelových regionálních projektů, mezi nimiž byl i projekt nizozemského města Rotterdamu.
Ze zkušeností rotterdamského modelu vyplynuly závěry, na jejichž základě byla formulována
nizozemská politika péče o duševně nemocné, která pak byla přijata jako doporučená politika péče o
duševně nemocné WHO (National Mental Health Strategy), jež za hlavní cíl transformace péče o
duševně nemocné navrhuje změnu systému fragmentovaného v systém ucelený. Podle této politiky by
mělo být dále zajištěno, že změna probíhá směrem k systému komunitní péče a že finanční zdroje
ušetřené zaváděním nových metod nebudou odvedeny ze systému péče o duševně nemocné jinam.
Poskytovatelé péče, relevantní finanční instituce a vláda by měly spravovat rozvojový fond, který by
umožňoval průběžnou změnu systému rozvíjením nových forem práce a zařízení. Proces
restrukturalizace systému péče o duševně nemocné by měl být podporován a hodnocen výzkumem a
kvalitním informačním systémem. Dále je nezbytná detailní analýza všech významných aktivit pro
restrukturalizaci služeb na regionální úrovni, formulace strategie jejich zavádění a zajištění
adekvátního stabilního financování.
-8K podobným názorům dospěli sice již před listopadem 1989 někteří čeští psychiatři (Škoda),
skutečná transformace péče však začala až v 90. letech. Od té doby dochází i v České republice k
postupnému snižování počtu lůžek v psychiatrických léčebnách a naopak k přiměřenému nárůstu
kapacity specializované akutní psychiatrické péče v nemocnicích a především k podstatnému rozvoji
nejrůznějších forem komunitní, svým umístěním i uspořádáním pacientovi blízké péče o duševní
zdraví (Pfeiffer a kol.), která umožňuje skloubit život v přirozeném prostředí domova s plnohodnotným
poskytováním odborné pomoci, založené na důkazu účinnosti (evidence based).
Významným impulsem reforem péče o duševní zdraví je, kromě snah o její zkvalitňování, také
důsledný respekt k právům pacientů. V České republice, stejně jako jinde, byly v této oblasti po řadu
let závažné nedostatky, jejichž postupné odstraňování je nedílnou součástí humanizace a
demokratizace naší společnosti. Pokud má být péče o duševní zdraví v souladu s lidskými právy, musí
být zaměřena na prevenci duševních poruch, zajišťovat snadný přístup k péči pro všechny, péče musí
být v souladu s obecně přijatými principy mezinárodního společenství, musí být zaměřena na nejméně
zatěžující a omezující postupy, má umožňovat sebeurčení pacienta/klienta a jeho obhajování,
umožňovat revizní řízení; musí se provádět pravidelné kontrolování poskytování péče, zajišťovat
kvalita rozhodovacích procesů a respektovat duch zákonů (Mental Health Care Law). Právě komunitní
péče, významně ovlivňovaná názory občanů a jimi relativně snadno kontrolovatelná, nabízí významný
příspěvek k systémovému řešení zajištění kvality, zákonnosti a humánnosti psychiatrických služeb.
K rozvoji komunitní péče o duševní zdraví v České republice dávají podnět jak bezprostřední
praktické zkušenosti, tak k němu zavazují, jak již bylo naznačeno, rovněž i platné mezinárodní
zdravotně-politické dokumenty, naposledy program WHO - Zdraví 21, v cíli 6 - Duševní zdraví, a také
národní zdravotně-politické dokumenty - např.
návrh národní koncepce oboru psychiatrie
vypracovaný Psychiatrickou společností ČLS JEP.
Začlenění České republiky do EU bude znamenat přičlenění se k principům a pravidlům
kultury, kde respekt jedince , respekt lidských práv výrazně ovlivňuje pohled a praktické uspořádání
mnoha oblastí života společnosti, včetně péče o osoby s duševním onemocněním. Ve všech
stávajících zemích EU právě z důvodů poskytování kvalitní, humánní péče
proběhla či probíhá
výrazná změna systému péče charakterizovaná přesunem péče dominantně poskytované ve velkých
psychiatrických institucích v péči vyváženě poskytovanou v nemocničních a miímoněmocničních
podmínkách.
Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví Praha – CRPDZ (nositel žádosti o grant) vyvíjí
intenzivní činnost v oblasti rozvoje komunitní péče o duševní zdraví již od svého založení v roce 1994.
CRPDZ vedlo řadu projektů, jak v rámci vládního programu IGA MZ ČR - "Politika péče o duševní
zdraví", tak v programu EU Phare - 1996-1997 "Rozvoj primární péče - regionální modely péče o
duševně nemocné" a 1999-2000 "Rozvoj integrované primární péče", a především v nizozemském
vládním programu MATRA, který podpořil řadu projektů psychiatrické rehabilitace, zaměřených na
rozvoj chráněného bydlení, chráněné práce, na trénink různých skupin profesionálů, vzdělávání
uživatelů a jejich rodin nebo na propojování lůžkové a mimo lůžkové péče o duševně nemocné (
Pfeiffer a kol.).
-91.2. Cíle projektu
Hlavním cílem projektu bylo přispět k oblasti transformace péče o duševně nemocné
rozpracováváním oblasti monitorování a hodnocení přímého poskytování služeb komunitní péče o
duševně nemocné, a i rámce v kterém jsou služby poskytovány. Záměrem řešitelského týmu bylo
hledat přístup, jenž by propojil systém hodnocení individuálního poskytování služeb s hodnocením na
úrovni komunitním. Očekávaným výstupem projektu byl vznik baterie nástrojů, které by mohly
napomoci k účelnému zavádění a provozování komunitní péče o duševně nemocné. Řešení projektu
probíhalo v následujících oblastech podle dílčích cílů:
a. přehodnocení návrhu politiky péče o duševní zdraví, včetně rozboru dosavadních domácích i
zahraničních zkušeností,
b. prověření experimentálních modelů komunitní péče ve vybraných lokalitách, návrh a pilotní
ověření modelu komunitní péče,
c.
kvalitativní rozbor činnosti týmů komunitní péče,
d. šetření kvality života, spokojenosti a potřeb psychiatrické péče vybraných skupin probandů,
e. šetření způsobu monitorování, hodnocení a poskytování péče duševně nemocným,
f.
rozbor financování komunitní péče o duševní zdraví, včetně problematiky zdravotně
sociálního pomezí.
Jednotlivé cíle byly předmětem řešení pracovních skupin, podle oblastí
•
Hodnocení úspěšnosti péče
•
Hodnocení práce týmu
•
Terénní kvalitativní výzkum psychiatrické péče
•
Rozbor financování péče o duševně nemocné
•
Politika péče – rozbor koncepce
Cílem projektu bylo napomoci v řešení základních oblastí transformace systému péče o duševně
nemocné a to v oblastech, které je možné vymezit následujícími otázkami:
a. Jaké jsou ukazatele správného poskytování péče?
b. Jak monitorovat péči?
c. Jak hodnotit péči?
d. Jaký je optimální rozsah a obsah péče?
e. Jaké je optimální okolí systému péče?
e. Jaké jsou optimální náklady péče?
- 10 1.3. Metodika
Základem výzkumné metodiky je systém monitorování a hodnocení kvality služeb, jehož
komponentami jsou: kvalitativní a kvantitativní deskripce komunitního týmu a jeho spádového regionu,
vymezení rozsahu služeb, vztahy komunity ke komunitnímu týmu, charakter, kvalita a efektivita
týmových setkání, způsob vedení týmu, role a vztahy v týmu, charakter a časová kvantita činností u
jednotlivých profesí, vnitřní řízení organizace a spolupráce s jinými zařízeními, identifikace
významných aspektů služby. V tomto systému, zaměřeném na zajištění kvality komunitních služeb na
úrovni obce, byly použity jako subsystém postupy případového vedení (ohodnocování, plánování,
provádění, monitorování a revize), zaměřené na konkrétní klienty. Vznikla tak úzká vazba a
obousměrné propojení mezi novými zkušenostmi, získanými v práci s klienty a poznatky z organizace
služeb na komunitní úrovni, s možností rychlé aplikace v obou rovinách.
V projektu byly využity jako podpůrné i další nástroje, prověřené v předchozích výzkumných
projektech. Vlastní experimentální šetření proběhlo v 8 lokalitách, respektive 9 zařízeních, z toho
v první skupině na 5 místech se zavedenou komunitní péčí o duševně nemocné a v 5 místech ve
druhé skupině, kde péči o duševně nemocné zajišťují vedle lůžkových zařízení jen ambulantní
psychiatři. Ve všech těchto místech s využitím pomoci 10 studentů katedry sociální práce a katedry
sociologie filozofické fakulty UK, kterým byla v rámci projektu nabídnuta možnost realizace diplomové
práce, bylo v rozmezí 1roku sledováno po 15 - 20 klientů obojího pohlaví, ve věku 18 - 60 let,
dlouhodobě duševně nemocných s dg. F 20 - 39 (MKN - 10), výjimečně po zdůvodnění i s těžšími
formami DG F 40 - 48.
Kvantitativně byly sledovány pomocí ověřených nástrojů potřeby péče, spokojenost ze
službami, kvalita života a životní spokojenost. Kvalitativně se šetřil způsob péče, týmová práce, vztahy
v komunitě a mezi zařízeními a proběhlo sledování prostředí komunitní a ústavní služby.
V projektu má významné místo kvalitativní analýza zdravotní péče, především její postupy
sběru, redukce a zobrazení dat a ověřování závěrů (Strauss, Strauss a Corbinová, Miles a Huberman,
Mays a Pope). Tyto obecné postupy se uplatňují při pozorování, rozhovorech, pořizování záznamů,
kasuistik, při vedení ohniskových skupin, konsensových postupech, při kódování a rozborech dat
(Strauss a Corbinová). Podstatnou složkou kvalitativní metodologie je tzv. triangulace, využívající
účelné kombinace různých výzkumných postupů ke kontrole a zajištění validity (Mays a Pope).
Kvalitativní metodologie je relativně novou a ve světě se v současnosti dynamicky rozvíjející skupinou
výzkumných postupů. Tyto strategie, původně vyvinuté v 70. a 80. létech v oblasti sociální
antropologie, sociologie a pedagogiky, nabízejí mnoho možností využití ve výzkumu zdravotnických
služeb (Mays a Pope). U nás se kvalitativní metodologie zavedla v sociologii a psychologii (Čermák a
Štěpaníková). Předložený projekt by měl prokázat její užitečnost v českém zdravotnictví a zároveň
poukázat na velmi výhodnou komplementaritu přístupu kvalitativního a kvantitativního.
Přínos souběžného využití obou metodologií je zřejmá na celé trajektorii výzkumné činnosti,
od počátečního kladení výzkumných otázek, přes různé formy pozorování, rozhovorů a dílčích
rozborů, až po závěrečnou interpretaci nálezů (Miles a Huberman). Proto jsou součástí projektu spolu
s kvalitativními postupy i kvantitativní analýzy, které budou využity jak samostatně, tak i v kombinaci
jako součást triangulace.
Významnou doplňkovou částí metodiky je ekonomická analýza - rozbory přímých i nepřímých
nákladů komunitní péče a rozpočtové rozbory (Donaldson).
- 11 1.4. Harmonogram projektu, získávání dat, jejich analýzy, statistického
zpracování.
1. Mezinárodní rešerše monitorování, hodnocení a poskytování komunitní péče a rozbory
dosavadních projektů - systematický přehled (I. - VI. 2001).
2. Rešerše kvalitativní metodologie a zajištění postupu pro kvalitativní analýzu (I. - VI. 2001).
3. Definitivní rozvržení projektu a souboru sledovaných týmu a osob (X. - XII. 2001).
4. Příprava pracovní verze modelu – speciální metodika monitorování a hodnocení, vzorové
dokumentace a manuálu komunitní péče. (VII. - XII. 2001).
5. Rozpracování metodiky - příprava protokolů pro probandy první skupiny (v péči komunitního
týmu) i druhé skupiny (bez účasti komunitního týmu), definitivní verze baterie - dotazníku
kvality života, spokojenosti a potřeb péče (V. - VIII. 2001).
6. Přehled poskytovatelů a spektra služeb komunitní péče o duševně nemocné (VII. - VIII.
2001).
7. Výběr lokalit šetření. Při výběru se hledělo na to, aby byly rovnoměrně zastoupeny místa se
srovnatelnou
klientelou
(dospělí
dlouhodobě
duševně
nemocní),
avšak
s rozličným
sociografickým umístěním (rurální oblasti ve větší vzdálenosti od většího sídla, centrální velké
průmyslové město s bohatým sociálním a kulturním pozadím) a místa, kde komunitní péče
není rozvinuta a psychiatrická péče je zajištěna pouze léčebnou (s různou mírou vzdáleností)
a ambulantními psychiatry. (IX. – XII.2001)
8. Výběr probandů do vzorku. Hlavním kritériem byla přítomnost dlouhodobé duševní poruchy,
která byla určena diagnózou F20 – 39 (výjimečně i diagnózou F40-48 s těžším průběhem) a
dobou od prvních příznaků nemoci delší než 2 roky, věk probandů 18 - 60 let. Kvůli
nedostatečnému počtu osob odpovídajících těmto kritériím v ordinacích ambulantních
psychiatrů musela být kritéria rozšířena a struktura respondentů doplněna o vyšší věkové
kategorie a
„lehčí“ diagnózy ze skupiny F40-F48.
Z této skupiny bylo v každé lokalitě
náhodně vybráno 15 - 20 klientů. Byly sledovány základní demografické a nosografické údaje
(spotřeba služeb, psychiatrická hospitalizace), vývoj psychiatrické symptomatiky s využitím
škál GAF (Dragomirecká). (XI.2001 – II.2002)
9. Kvalitativní šetření komunitní služby a ústavního zařízení. (I.2002 – VI.2003)
10. Průběžné schůzky s 5 terénními týmy poskytovatelů - metodika monitorování a hodnocení
týmové práce a poskytovaných služeb byla vyvinuta speciálně pro tento projekt (IV. 2002 - VI.
2003).
11. Šetření kvality života, spokojenosti, potřeb duševně nemocných a sociálního fungování dotazníková šetření ve vybraných 8 lokalitách, respektive v 9 zařízeních, se statistickým
vyhodnocením pomocí parametrických t-testů, event. dalších statistických postupů (VIII. - XII.
2002, IX. - XII. 2003).
12. Rozbor financování komunitní péče o duševně nemocné - ekonomický rozbor nákladů na
zdravotní péči včetně hospitalizace. ( IV. - VI. 2001, IV. - VI. 2002, IV. - VI. 2003).
13. Závěrečná zpráva (IX. - XII. 2003).
14. Cílená prezentace projektu (V. 2002, VI.2003, X. - XII. 2003).
15. Průběžná komunikace výsledků projektu.
- 12 1.5. Spolupráce
Místo šetření
Odpovědná osoba
Kontakt
Přerov
MUDr. Juraj Rektor
[email protected]
Mělník
MUDr. David Holub
[email protected]
Karlovy Vary
MUDr. Petr Kalina
[email protected]
[email protected]
Nový Jičín
MUDr. Eva Ressnerová
[email protected]
Jeseník
PhDr. Lenka Turková
[email protected]
Brno
PaedDr. Blanka Veškrnová
[email protected]
Praha 4 – Háje
Diana Šejdová
[email protected]
Praha 8 – Bohnice
Jan Kolačný
Hana Ševčíková
[email protected]
Javorník
Hermína Buchtelová
Mladá Boleslav
MUDr. Jan Stuchlík
[email protected]
Praha 6 - Břevnov
MUDR. Zuzana Foitová
[email protected]
Praha 8 – Bohnice
Mgr. Tomáš Petr
MUDr. Zdeněk Bašný
Bílá Voda
Markéta Richtrová
[email protected]
Javorník – Travná
[email protected]
Psychosociální centrum
nám. Přerovského povstání 1
Přerov
750 01
Psychiatrická ordinace
Bezručova 187
Mělník
276 01
Psychiatrická ambulance
Tylova 3
Karlovy Vary
360 01
Psychiatrická ambulance
Bezručova 2
741 01 Nový Jičín
Sdružení „Zahrada 2000“
Dukelská 456
Jeseník
790 01
Sdružení Prah
Tuřanská 12
Brno
612 00
Sdružení ESET HELP
Hekrova 805
Praha 4 – Háje
149 00
FOKUS
Dolákova 24/536
Praha 8 – Bohnice
182 00
Sdružení Ego Sum
Fučíkova 258
Javorník
790 70
Fokus Mladá Boleslav
Jaselská 1034/II
Mladá Boleslav
293 01
Komunitní centrum Břevnov
Meziškolská 2
169 00 Praha 6
Kabinet ošetřovatelů
PL Bohnice
Ústavní 91
181 02 Praha 8
PL Bílá Voda
Bílá Voda
790 69
Diakonie ČCE,
Jánošíkova 13
Javorník – Travná
- 13 1.6. Informace
Organizační, technické a administrativní řízení projektu zajišťovalo Centrum pro rozvoj péče o
duševní zdraví, které je vybaveno veškerou potřebnou kancelářskou i výpočetní technikou. Pro účely
projektu sloužily i pracovní prostory Centra. Řešitelský tým projektu tvořili odborní konzultanti a
administrativní pracovníci Centra spolu s odborníky z Psychiatrického centra Praha. Na řešení
projektu se podíleli studenti katedry sociální práce a katedry sociologie filozofické fakulty UK, kterým
byla v rámci projektu nabídnuta možnost realizace diplomové práce
- 14 -
2. HODNOCENÍ ÚSPĚŠNOSTÍ PÉČE
Za účelem vypracování modelu hodnocení účinnosti komunitní péče proběhlo roční
prospektivní sledování osob s diagnózou závažné duševní poruchy, kterým je poskytována péče
v komunitních zařízeních anebo běžná ambulantní péče.
Dílčí cíle:
(1) vytvoření baterie dotazníkových metod představujících komplexní kritéria pro hodnocení péče;
(2) realizace šetření kvality života, spokojenosti a potřeb psychiatrické péče u osob, které jsou
v péči komunitních služeb a u srovnávací skupiny.
S rozšířením definice zdraví o psychologický a sociální aspekt dochází v druhé polovině 20.
století k hledání nových indikátorů úspěšné péče o zdraví. Klasické ukazatele, jako je úmrtnost a
závažnost symptomů, neposkytují dostatečné informace o účinnosti konkrétní terapie, což platí
především pro komplexní programy péče o duševní zdraví. Jejich cílem není jen redukce symptomů,
ale psychosociální rehabilitace, maximální zapojení duševně nemocného do jeho přirozeného
sociálního prostředí a prevence sociální exkluze.
Hodnocení symptomatologie je důležité především v akutních stadiích nemoci; spolu
s diagnózou představuje výchozí kritérium pro rozhodnutí o léčbě a slouží k vyhodnocování efektu
farmakoterapie. Tyto „objektivní“ (tj, získané nezávisle na posuzované osobě) ukazatele však
nepodchycují dopad nemoci na život pacienta, jeho potřeby, subjektivní prožívání nemoci a léčby, což
jsou faktory, které zásadním způsobem ovlivňují průběh nemoci, míru spolupráce pacienta
s terapeutem a celkovou úspěšnost léčby.
Komplexní programy si vyžadují komplexní kritéria, mezi která patří: (a) míra postižení
udávající stupeň závislosti pacienta a jeho omezení v každodenním životě, která slouží k doplnění
diagnostické klasifikace zdravotního stavu; (b) kvalita života ve vztahu k nemoci vyjadřující dopad
nemoci na různé oblasti života a spokojenost pacienta se svým životem; (c) hodnocení potřeb
pacienta, které představuje jeho subjektivní chápání cílů terapie a (d) spokojenost s péčí
jako
ukazatel kvality péče a prediktor ochoty pacienta ke spolupráci a k pokračování v léčbě.
2.3. Současná situace
Podle cenzu dlouhodobě hospitalizovaných psychiatrických pacientů bylo v r. 1993 v ČR
v lůžkové péči z léčebných důvodů (aktivní biologická léčba a ochranné léčení) jen 17 % z celkového
počtu 3 587 osob (1541 žen a 2046 mužů) hospitalizovaných déle než rok
v psychiatrických
léčebnách. Sociální indikace k pobytu byla zjištěna u čtvrtiny; u každého pátého muže a každé desáté
ženy byla podle sčítacích záznamů „naděje na pracovní zařazení“. Více než 60 % dlouhodobě
hospitalizovaných mělo diagnózu schizofrenie nebo jiné psychotické poruchy. I když je celkový počet
dlouhodobě hospitalizovaných v r. 1993 vysoký, v porovnání s předchozími cenzy je patrný trend
k redukci těchto dlouhodobých, často celoživotních hospitalizací. Počet osob zjištěný sčítáním v r.
1993 představuje 66 % stavu v r. 1983 a 52,5 % stavu v r. 1968 (Škoda 1994). Přes tento pokles jsou
- 15 počty dlouhodobě hospitalizovaných osob s duševní poruchou dokladem potřeby rehabilitační péče,
která umožní nezanedbatelnému počtu nemocných vést život mimo zdi léčebny.
Od r. 1990 vznikají také u nás zařízení poskytující komunitní péči pro dlouhodobě duševně
nemocné ve formě denních sanatorií, center denních aktivit, programů pracovní rehabilitace, podpory
bydlení a asistenčních služeb. Tato zařízení po letech své existence přestávají být experimentálními
projekty a potřebují standardní zdroje financování. Je tedy třeba zhodnotit jejich přínos, získat zpětnou
vazbu o účinnosti péče, kterou poskytují, a vyhledat faktory příznivého a nepříznivého průběhu
onemocnění v podmínkách komunitní péče. Předkládané katamnestické roční sledování klientů
zařízení komunitní péče v porovnání s pacienty psychiatrických ambulancí je prvním výzkumem, který
přesahuje rozsah jednoho pracoviště a klade si za cíl podchytit efekt dlouhodobé psychosociální péče
o osoby s chronickým průběhem závažné duševní poruchy.
2.4. Metody řešení
Šetření bylo koncipováno jako roční katamnestické sledování subjektivních a objektivních
indikátorů u osob s diagnózou závažného duševního onemocnění ve vybraných zařízeních komunitní
péče a v psychiatrických ambulancích.
Základem použitých metod je sada hodnotících instrumentů, které byly aplikovány při zahájení
šetření a rok od začátku sledování.
2.5. Instrumenty a jejich vyhodnocení
Instrumenty pro sběr dat byly vybrány tak, aby se daly použít v zařízeních nabízejících
sociálně rehabilitační služby i v běžných psychiatrických ambulancích, a umožňovaly tak vedle
zachycení efektu terapie také srovnání různých typů služeb pro duševně nemocné.
Výběr byl ovlivněn také dobou potřebnou pro přípravu české verze; proto nemohl být do
baterie zařazen dotazník kvality života Světové zdravotnické organizace WHOQOL-BREF, jehož
validizace je v současné době předmětem projektu NO/7695-3.
České verze dotazníku šetření potřeb a dotazníku sociální integrace byly připraveny podle
standardní metodologie zahrnující dva nezávislé překlady do češtiny, zpětný překlad do jazyku
originálu, posouzení klinickým pracovníkem a lingvistické testování. Autoři dotazníků CANSAS a SIS
sledovali celý proces a vyjadřovali se k jednotlivým etapám práce.
Soubor instrumentů zahrnuje (Příloha II):
(1) Formulář celkového hodnocení.
(2) Formulář pro hodnocení potřeb CANSAS;
(3) Dotazník sociální integrace SIS;
(4) Dotazník spokojenosti s péčí DSP
2.5.1. Formulář celkového hodnocení – vstupní a výstupní verze (PCP 2002 s použitím škál
GAF).
Do Formuláře se zaznamenávají údaje popisující průběh a závažnost onemocnění včetně
hodnocení pacienta terapeutem na dvou škálách převzatých ze studie WHO (Škoda 1997), a to
Funkční škálou GAF zaměřenou na symptomy a Funkční škálou GAF zaměřenou na nezpůsobilost
v běžném životním fungování. Funkční škály celkového hodnocení (Global Assessment of Functioning
Scale) navazují na původní škálu GAS
(Global Assessment Scale) vytvořenou Endicottem a
- 16 Spitzerem (Endicott 1976). V projektu využíváme modifikaci škál, jejichž česká verze byla připravena
pro Mezinárodní studii schizofrenie koordinovanou Světovou zdravotnickou organizací (Škoda 1997).
Škály se hodnotí na stupnici od 1 (= nejhorší možný stav) po 90 (= žádné potíže nebo problémy) podle
devíti slovních popisů a jsou určené pro terapeuty. Jedná se o časově nenáročné a účinné nástroje
schopné citlivě kvantifikovat závažnost nemoci a její dopad na každodenní život.
2.5.2. Krátký Camberwellský formulář pro hodnocení potřeb CANSAS
(Camberwell Assessment of Need Short Appraisal Schedule, © The Royal College of
Psychiatrists, 1999) pokrývá 22 oblastí, ve kterých může mít respondent (osoba s duševní poruchou)
potíže.
Původní dlouhá verze Camberwellského formuláře potřeb CAN (Camberwell Assessment of
Need) byla poprvé publikována v r. 1995 (Phellan 1995); příručka vyšla v roce 1999 (Slade 1999).
CAN je od té doby používán v řadě zemí.
Krátká verze Camberwellského formuláře potřeb CANSAS obsahuje seznam potřeb (příloha
s.7) určený pro identifikaci problematických oblastí uživatele služeb v oblasti péče o duševní zdraví.
Potřeby nejsou v tomto kontextu chápány jako přání, ale jako „schopnost mít nějaký prospěch ze
zdravotní a sociální péče“ (Slade 1999). Účelem šetření je tedy zjistit, ve kterých oblastech by pacient/
klient potřeboval pomoc, resp. více pomoci („nenaplněná potřeba“); ve kterých oblastech se mu ji
dostalo a problém je tím vyřešen („naplněná potřeba“) a ve kterých oblastech žádnou pomoc
nepotřebuje („bez problému“). CANSAS může být užíván v klinických zařízeních jako součást
rutinního hodnocení, ale také pro výzkumné účely, zejména jako součást baterie pro hodnocení
výsledků intervencí (Slade 1999). Stejně jako CAN i CANSAS hodnotí 22 oblastí zdravotních a
sociálních potřeb (ubytování, strava, péče o domácnost, péče o sebe, denní činnosti, tělesné zdraví,
psychotické symptomy, informace o zdravotním stavu a léčbě, psychické potíže, bezpečí ve vztahu
k sobě, bezpečí ve vztahu k jiným lidem, alkohol, drogy nebo léky, přátelé, intimní vztahy, sexualita,
péče o děti, základní vzdělání, telefon, doprava, peníze, finanční dávky).
Instrument může vyplňovat uživatel péče (pacient), poskytovatel péče (terapeut) a pečovatel
(rodinný příslušník). Rozdíly mezi pohledem na potřeby jednotlivce mezi těmito stranami (uživatel,
poskytovatel péče, rodinný příslušník, pečovatel) jsou podkladem pro diskusi a východiskem pro
sestavení individuálního terapeutického plánu. Využití informací z hodnocení CANSASu závisí na
účelu hodnocení. Informace mohou být využity na úrovni individuálního uživatele: pro zjištění úrovně
potřeb nebo pro zaznamenání změn u uživatele v čase. CANSAS může být využit pro počáteční
hodnocení potřeb nových uživatelů služeb. Jsou tak identifikovány oblasti, které vyžadují další
hodnocení, pomoc nebo léčení. Instrument bývá poprvé administrován při zahájení terapie a dále v
určitém časovém intervalu pro měření efektivity intervencí.
Výsledky CANSASu mohou být využity také na úrovni služby: pro kontrolu a rozvoj
individuální služby, hodnocen může být dopad intervence na potřeby v hodnocených oblastech u
skupiny uživatelů služeb nebo pro zaznamenání změn napříč skupinou, případovou práci v závislosti
na přístupech různých pracovníků, (Slade 1999).
Vytvoření české verze a pilotní testování instrumentu CANSAS bylo předmětem diplomové
práce (Kalvoda 2002). Při tomto testování spolupracovaly pražské neziskové organizace, které
provozují chráněné a sociální bydlení pro dlouhodobě duševně nemocné (Baobab, BONA, Eset-help,
Fokus). Pilotního šetření se zúčastnilo 51 respondentů: 26 mužů a 25 žen. Čas potřebný k vyplnění
- 17 CANSASu během pilotního testování se pohyboval mezi 7 – 22 minutami. CANSAS vyplňoval rychleji
personál chráněných bydlení než tazatel provádějící záznam hodnocení potřeb na základě
strukturovaného rozhovoru s respondentem. Celkový počet potřeb identifikovaných tazatelem byl 7 a
pracovníky sociálních zařízení 7,22. Nejčastěji identifikovanými položkami byly tyto oblasti: psychické
potíže, psychotické symptomy, přátelé, peníze, tělesné zdraví a intimní vztahy.
2.5.3. Dotazník sociální integrace SIS
(Social Integration Survey – Self-Report Version 1.0 © 2001 Piedmont Research Institute,
Inc.) se zaměřuje na sociální kvalitu života, tj. na kvalitu mezilidských vztahů respondenta a míru jeho
zapojení do společenského života (Parasuraman 2000, Scott 2000).
Dotazník má demografickou část, zahrnující základní informace o respondentovi, jako je
pohlaví, věk, rodinný stav, typ bydlení a pracovní statut, a 55 položek, hodnocených na pětibodové
Likertově škále, které se týkají devíti aspektů interpersonálního života: (1) blízkých osobních vztahů;
(2) kontaktů s neznámými lidmi; (3) společných aktivit; (4) přiměřenosti chování; (5) komunikace; (6)
empatie; (7) sebeovládání; (8) hygieny a (9) běžných každodenních činností.
Dotazník byl přeložen z anglického originálu standardní metodologií za spolupráce s vedoucí
autorského týmu Výzkumného ústavu v Piedmontu, Dr. Jane Scott-Lennox. Pro ověření lingvistické
ekvivalence byl dotazník testován na klientech chráněného bydlení ve Strašnicích, poskytovaného
sdružením Bona. Prokázala se jeho použitelnost pro populaci dlouhodobě duševně nemocných za
přítomnosti a případné dopomoci tazatele. Vyplnění dotazníku trvá asi 20 minut.
2.5.4. Dotazník spokojenosti s péčí (DSP) (PCP 2002)
DSP byl vytvořen pro účely šetření, protože bylo nutné vycházet z našich
specifických
podmínek péče o duševní zdraví. Z tohoto důvodu jsme místo adaptace (validizovaného překladu) ve
světě osvědčeného instrumentu přistoupili k vývoji vlastního dotazníku. Inspirací nám byly dotazníky
VSSS (Verona Service Satisfaction Scale) (Ruggeri 1993) a Green Spring Health Services
Satisfaction Survey. Vybrány byly položky použitelné jak v komunitním, tak v nekomunitním typu
služby. První verze byla dále konzultována s týmem odborníků,
upravena a doplněna o výroky
odpovídající našim podmínkám.
Nově vzniklý dotazník spokojenosti s péčí (PCP 2002) má kromě úvodní strany s několika
identifikačními položkami (pohlaví, rok narození, vzdělání) čtyři další části. V první části respondenti
vyjadřují nespokojenost a ve druhé části naopak spokojenost s 22 (19) 1položkami, které se týkají
některé oblasti péče či služeb v zařízení, které navštěvují. Spokojenost či nespokojenost označují
zatrhnutím čtverečku u příslušné položky. Celkem 22 (19) výroků náleží do čtyř tematických oblastí
(domén) – (1) dostupnost a fyzické prostředí; (2) komunikace
(s personálem); (3) mezilidské vztahy a (4) výsledky (hodnocení ) léčby. Ve třetí části hodnotí
uživatelé výsledky své léčby na pětibodové Likertově škále (hodně se zlepšily/ hodně se zhoršily).
Poslední část je zaměřena na pomoc (podporu), které se klientům dostává (příp. nedostává) ze strany
terapeuta, lékaře či zařízení. Zjišťuje se, zda byl klient s poskytnutou podporou spokojen a v případě,
že se mu jí nedostalo, zda by o ní měl zájem.
Nástroje na hodnocení spokojenosti s péčí či se službami péče o duševně nemocné vznikají
už od sedmdesátých let minulého století. Existuje však velmi málo standardizovaných metod; většina
1
Na základě statistické analýzy a s přihlédnutím k připomínkám respondentů jsme tři položky z výstupní verze
dotazníku vyloučili.
- 18 nástrojů je vytvářeno účelově, jen pro specifickou situaci, diagnostickou skupinu, zařízení. Nejsou u
nich proto testovány psychometrické charakteristiky, často o nich není ani záznam v literatuře.
Z dostupné literatury je patrné, že nejpoužívanějším standardizovaným dotazníkem pro
hodnocení spokojenosti se službami péče o duševní zdraví je VSSS (Verona Service Satisfaction
Scale). Určen je pro hodnocení komunitního typu péče, vznikají modifikované verze i pro jiné služby
nebo skupiny pacientů. Existuje několik variant dotazníku, lišících se podle počtu otázek - VSSS-82,
VSSS-54, VSSS-32 (Ruggeri 1993).
Naproti tomu Green Spring Health Services Satisfaction Survey byl zkonstruován
pro
konkrétní zařízení (Green Spring Health Services) a je určen ke každoročnímu průzkumu spokojenosti
pacientů se službami. Obsahuje 26 otázek na hodnocení péče
a služeb a formulář pro
sociodemografické charakteristiky respondentů.
Data byla zpracovávána pomocí programu SPSS 11.5 pro Windows. Rozdíly mezi
kategoriálními proměnnými nezávislých souborů (uživatelé komunitních a nekomunitních služeb) byly
zjišťovány testem χ2 (kontingenční tabulky); numerické proměnné analýzou rozptylu ANOVA. Pro
určení statistické významnosti rozdílů mezi vstupními a výstupními parametry u shodného souboru byl
použit párový t-test.
Pro účely obou fází šetření byli vybráni tazatelé z řad studentů, a to zejména katedry sociální
práce Filozofické fakulty UK v Praze, kteří již mají zkušenosti s prací s duševně nemocnými lidmi.
Tazatelé byli na seminářích opakovaně proškoleni a seznámeni s projektem a s vývojem metod, byly
jim popsány vybrané výzkumné nástroje, byli seznámeni s administrací dotazníků, pořadím a
postupem vyplňování.
Pro vstupní i výstupní šetření byla použita stejná (výše popsaná) sada dotazníků. Drobné
úpravy zaznamenal pouze dotazník spokojenosti s péčí (DSP), ve kterém byly na základě připomínek
respondentů i tazatelů a výsledků statistického zpracování vypuštěny 3 položky.
Samotné dotazníkové šetření duševně nemocných proběhlo ve dvou fázích. První (vstupní)
šetření se uskutečnilo v období srpna až prosince 2002 v osmi lokalitách, resp. v devíti zařízeních.
Z toho jednu skupinu tvořila zařízení komunitní péče o duševně nemocné
(ESET Praha, Fokus
Praha, Práh Brno, Komunitní centrum Zahrada 2000 Jeseník, Fokus Mladá Boleslav), druhá část
respondentů byla vybrána z klientely ambulantních psychiatrů v oblastech, kde komunitní péče o
dlouhodobě duševně nemocné není rozvinuta (Přerov, Nový Jičín, Mělník, Karlovy Vary+Ostrov nad
Ohří). Druhé (výstupní) šetření proběhlo rok poté, v období září až prosince 2003 ve výše
jmenovaných lokalitách.
V úvodu projektu byla výzkumným týmem stanovena kritéria zařazení klienta do výzkumu.
Účastníci projektu měli být ženy i muži ve věku 18 – 60 let. Hlavním kritériem byla přítomnost
dlouhodobé duševní poruchy, která byla určena diagnózou F20 – 39 (výjimečně i diagnózou F40-48
s těžším průběhem) a dobou od prvních příznaků nemoci delší než 2 roky. Ideální by bylo zařadit
pouze osoby, které právě zahajují léčbu, ale to není vzhledem k nízké incidenci sledovaných diagnóz
možné, a proto bylo kritérium rozšířeno tak, aby zahrnovalo osoby, které se v daném zařízení léčí
- 19 méně než dvanáct měsíců. Poslední podmínkou byl souhlas respondenta s jeho účastí v šetření a
jeho schopnost dotazník pochopit a s případnou pomocí tazatele jej vyplnit.
Kvůli nedostatečnému počtu osob odpovídajících těmto kritériím v ordinacích ambulantních
psychiatrů musela být kritéria rozšířena a struktura respondentů doplněna o vyšší věkové kategorie a
„lehčí“ diagnózy ze skupiny F40-F48.
2.8. Soubor
Do první etapy šetření bylo zařazeno 149 osob z devíti pracovišť, s diagnózou psychotické
poruchy (F20 – F25 podle Mezinárodní klasifikace nemocí), afektivní poruchy (F30- F39) a neurotické
poruchy (F40-F48). Po roce bylo vyšetřeno 94 osob, tj. 63,1 % původního souboru (tabulka 1).
Tabulka 1 Katamnestické šetření – přehled pracovišť
zařízení
poskytovaná péče
Eset Praha
farmakoterapie
psychoterapie (individuální, skupinová,
podpůrná)
socioterapie (podporované, přechodné
zaměstnání; chráněné bydlení; klub;
centrum denních aktivit)
farmakoterapie
socioterapie (psychosociální rehabilitace;
případové
vedení;
chráněné,
podporované,
samostatné
bydlení;
podporované zaměstnání; monitoring)
farmakoterapie
psychoterapie (docházková)
socioterapie
(pracovní
terapie;
volnočasové aktivity; případové vedení)
poradenství
návštěvní služba u klienta (terénní tým);
návštěvní služba v PL
farmakoterapie
socioterapie (psychosociální rehabilitace;
pracovní terapie; rehabilitační. plány;
nácvik dovedností)
muzikoterapie
farmakoterapie
psychoterapie (individuální)
socioterapie (nácvik dovedností)
arteterapie
farmakoterapie
psychoterapie (individuální)
Fokus Praha
Fokus
Mladá Boleslav
Práh Brno
Zahrada Jeseník
PA Přerov
PA Nový Jičín
PA Ostrov a
Karlovy Vary
PA Mělník
farmakoterapie
psychoterapie (individuální, podpůrná)
farmakoterapie
psychoterapie (KBT)
denní stacionář
farmakoterapie
psychoterapie (podpůrná)
Celkem
diagnostické
skupiny
psychózy (18)
afektivní (1)
neurózy (1)
psychózy (7)
afektivní (2)
neurózy (2)
psychózy (17)
afektivní (1)
psychózy (18)
afektivní (1)
neurózy (1)
vstupní
vyšetření
výstupní
vyšetření
20
14
11
7
18
12
20
15
19
15
15
8
14
10
14
4
18
9
149
100 %
94
63,1 %
psychózy (19)
psychózy (6)
afektivní (4)
neurózy (5)
psychózy (2)
afektivní (5)
neurózy (7)
psychózy (6)
afektivní (4)
neurózy (4)
psychózy (10)
afektivní (7)
neurózy (1)
absolutní počet
relativní počet
- 20 V základním souboru bylo 63 mužů (42,3 %) a 86 žen (57,7 %) ve věku 18– 82 let,
s průměrným věkem 42 let (věková skupina nad 60 let byla zastoupena pouze 10 procenty). Do
souboru bylo – vzhledem k přijatým kritériím - zařazeno více osob v komunitní péči (88 osob, tj. 59 %
z celkového počtu) než v péči psychiatrických ambulancí (61 osob, tj. 40,9 % z celkového počtu).
Zastoupení mužů a žen v závislosti na typu péče ukazuje tabulka 2.
Tabulka 2 Vstupní a výstupní soubor podle pohlaví a typu péče
komunitní zařízení
muž
žena
celkem
vstupní vyšetření
41 (46,6 %)
47 (53,4 %)
88 (100 %)
výstupní vyšetření
26 (41,3 %)
37 (58,7 %)
36 (100 %)
psychiatrické ambulance
muž
žena
celkem
22 (36,1 %)
39 (63,9 %)
61 (100 %)
10 (32,3 %)
21 (67,7 %)
31 (100 %)
celkem
muž
žena
celkem
63 (42,3 %)
86 (57,7 %)
149 (100 %)
36 (38,3 %)
58 (61,7 %)
94 (100 %)
Výstupní dotazníky vyplnilo 36 mužů (57,1 % z původního počtu mužů) a 58 žen (67,4 %
z původního počtu žen). Významně častěji se zúčastnili ročního přešetření klienti komunitní péče
(71,6 % z původního počtu) ve srovnání s pacienty psychiatrických ambulancí (50,8 %, tj. jen polovina
z původního počtu), což je dáno charakterem péče v komunitních zařízeních vyznačující se
intenzivním zapojením klientů do dlouhodobých programů a obousměrnými kontakty mezi klientem a
terapeutem.
2.8.1. Důvody neúčasti respondentů v druhé etapě šetření
V komunitních zařízeních nebylo možné po roce přešetřit 25 osob, tj. 28,4 % z celkového
počtu 88. K výraznějšímu úbytku došlo u respondentů v ambulantních službách, kde je větší fluktuace
pacientů. Z původního počtu 61 osob bylo přešetřeno pouze 31, tj. 50,8 %. Mezi důvody neúčasti
respondentů v druhé etapě šetření tazatelé uváděli změnu lékaře, změnu zdravotního stavu (a to jak
ukončení léčby z důvodu zlepšení, tak zhoršení), úmrtí (2x), přestěhování a pasivní odmítnutí se
účastnit (pacient nepřišel ve sjednanou dobu k terapeutovi).
Tabulka 3 ukazuje, že se neliší podíl osob se závažnějšími projevy nemoci a s mírnými
projevy nemoci, které šetření nedokončily. Podobně nebyla zjištěna žádná závislost mezi
nedokončením šetření a diagnózou, hodnocením na škálách GAF a dobou strávenou v ústavní péči.
Lze tedy předpokládat, že se soubor těch, kteří byli po roce znovu vyšetřeni, neliší v klinických
proměnných od osob, které se roční katamnézy nezúčastnily.
- 21 Tabulka 3 Podíl osob, které nebyly po roce vyšetřeny, podle závažnosti potíží
střední
nebo mírné nebo
závažné potíže
potíží
bez P
(χ2 test)
komunitní
28,9 %
28,0 %
0,554
ambulantní
58,8 %
45,5 %
0,258
celkem
38,2 %
36,2 %
0,471
2.9. Přehled výsledků
2.9.1.Formulář celkového hodnocení – popis vstupního stavu
Klienti komunitní péče se od pacientů psychiatrických ambulancí lišili v řadě demografických a
klinických charakteristik, a to v tom smyslu, že komunitní služby navštěvují osoby s jednotnější
věkovou strukturou (graf 1), převážně s diagnózou psychotického onemocnění (graf 2) a se
závažnějším a delším průběhem nemoci (tabulka 4 a 5).
Tabulka 4 Vstupní soubor podle diagnózy a typu péče (N = 149)
komunitní
nekomunitní
celkem
psychotická
79 (89,9 %)
24 (39,3 %)
103 (69,1 %)
afektivní
5 (5,7 %)
20 (32,8 %)
25 (16,8 %)
neurotická
4 (4,5 %)
17 (27,9 %)
21 (14,1 %)
celkem
88 (100 %)
61 (100%)
149 (100 %)
porucha
2
P < 0,001 (χ test)
Tabulka 5 Věk, předchozí léčba a závažnost poruchy podle typu péče
komunitní
(N =88)
nekomunitní
(N = 61)
celkem
(N = 149)
P
průměrný věk
40,45 ± 10,926
44,66 ±18,692
42,17 ± 14,701
,086
počet hospitalizací
5,64 ± 6,115
1,86 ± 4,333
3,95 ± 5,694
,000
počet měsíců v lůžkové péči
13,8 ± 30,543
2,97 ± 4,966
8,43 ± 22,542
,009
závažnost symptomů (1-4)1
2,67 ± 0,784
2,95 ± 0,884
2,79 ± 0,935
,043
GAF symptomy (0-90)2
59,65 ± 14,421
64,62 ± 12,611
61,68 ± 13,883
,031
GAF nezpůsobilost (0-90)
57,70 ± 14,382
65,66 ± 15,482
60,96 ± 15,302
,002
1
2
Škála pro hodnocení symptomů: 1 = závažné, 4 = bez potíží
Škály GAF: 1 = nejhorší možný stav, 90 = bez potíží
- 22 Graf 1 Věková struktura
p = 0,001 (χ2 test)
Graf 2 Diagnóza podle typu péče
p < 0,001 (χ2 test)
Uživatelé komunitních služeb byli významně častěji a déle hospitalizováni (pro svou hlavní
psychiatrickou diagnózu) než ti, kteří navštěvují nekomunitní zařízení (tabulka 5, graf 3 a 4). Klienti
navštěvující komunitní zařízení trpí svou poruchou výrazně déle (u 84,2% začala nemoc před více než
5 lety; každá druhá osoba je nemocná déle než 10 let) a opakovaně se léčili nebo docházeli do
různých zařízení. Klienti komunitní péče byli v průměru hospitalizováni po dobu více než jednoho roku
(13,8 měsíců s rozsahem od 0 do 227 měsíců), pacienti v péči psychiatrických ambulancí strávili
v lůžkové péči v průměru čtvrt roku (2,97 měsíců s rozsahem od 0 do 29 měsíců). U pacientů
ambulantních služeb propukla choroba nejčastěji před 2-5 lety a 41% z nich se v minulosti vůbec
neléčilo.
- 23 Graf 3 Výskyt prvních příznaků onemocnění
p < 0,001 (χ2 test)
Graf 4 Počet hospitalizací
p < 0,001 (χ2 test)
Osoby v komunitní péči měly podle hodnocení terapeuta také závažnější symptomy a více
problémů v psychosociální oblasti (tabulka 5, graf 5), což je dáno odlišnou diagnostickou strukturou
obou skupin uživatelů psychiatrických služeb, kde v „komunitní“ skupině výrazně převládají klienti
s psychotickým onemocněním a horším funkčním stavem (graf 6).
- 24 Graf 5 Srovnání průměrných skórů škál GAF u souboru komunitních
a nekomunitních pacientů
p = 0,031 (GAF symptomy)
p = 0,002 (GAF nezpůsobilost)
Graf 6 Hodnocení nezpůsobilosti škálou GAF podle diagnózy
Výstupní hodnocení
Katamnestická verze Formuláře celkového hodnocení obsahuje několik různých stupnic pro
posouzení efektu terapie. Jedním z nich je hodnocení zlepšení stavu pacienta na pětibodové stupnici
(od „žádného zlepšení“ po „velké zlepšení“). Výsledky hodnocení po sloučení odpovědí do tří kategorií
ukazuje tabulka 6. Zdá se, že u komunitních pacientů převažuje průběh s „mírným nebo středním“
zlepšením, zatímco u ambulantních služeb je vyústění nemoci rovnoměrněji rozloženo mezi „žádné
zlepšení“, „mírné nebo střední zlepšení“ a „výrazné zlepšení“. Výsledky však nejsou vzhledem
k malému počtu osob statisticky významné.
- 25 Tabulka 6 Hodnocení stavu pacienta po roce sledování
žádné zlepšení
mírné + střední zlepšení
výrazné zlepšení
celkem
P = 0,205 (χ2 test)
komunitní
17 (27,0 %)
32 (50,8 %)
14 (22,2 %)
63 (100 %)
nekomunitní
10 (32,3 %)
10 (32,3 %)
11 (35,5 %)
31 (100 %)
Nemocní byli po roce sledování významně lépe hodnoceni na
celkem
27 (28,7 %)
42 (44,7 %)
25 (26,6 %)
94 (100 %)
obou škálách GAF, což
znamená, že došlo ke snížení závažnosti příznaků jejich nemoci a ke zlepšení jejich celkového
psychosociálního fungování (graf 7). Statisticky významné zlepšení psychosociálního fungování (tj.
hodnocení nezpůsobilosti na škále GAF) bylo zjištěno u podsouboru osob v komunitní péče;
v ambulantní péči došlo především ke zmírnění příznaků (hodnocení symptomů na škále GAF), ale
tento rozdíl nebyl – zřejmě pro malý počet osob – statisticky významný (tabulka 7).
Graf 7 Hodnocení na škálách GAF: vstupní vyšetření a po roce sledování
p=0,023 (GAF- nezpůsobilost)
p=0,017 (GAF-symptomy)
Tabulka 7 Hodnocení škálami GAF po roce sledování
komunitní
N = 63
ambulantní
N = 31
celkem
N = 94
GAFsymptomy
vstup
59,86 ±15,150
GAF-symptomy
výstup
P
,093
GAFnezpůsobilost
vstup
57,49 ±14,103
GAF
nezpůsobilost
P
výstup
61,70 ±16,636 ,034
62,81 ±14,665
63,77 ±12,675
68,32 ±11,948
,087
66,32 ±14,880
69,29 ±14,000
,344
61,15 ±14,431
64,63 ±14,008
,017
60,40 ±14,881
64,20 ±16,144
,023
Také hodnocení závažnosti symptomů na čtyřbodové stupnici potvrdilo zlepšení stavu
pacientů (p=0,049).
- 26 2.9.2. Hodnocení potřeb
Ve formuláři CANSAS hodnotí pacient a terapeut nezávisle na sobě, zda má pacient v dané
oblasti nenaplněnou potřebu péče a pomoci, naplněnou potřebu (pomoci se mu dostává nebo dostalo)
nebo je tato oblast pro něj zcela neproblematická (nepřítomnost naplněné nebo nenaplněné potřeby).
Přehled naplněných potřeb, seřazených podle frekvence kladných odpovědí pacientů a terapeutů
v komunitní péči, ukazuje tabulka 8. Pacienti uváděli nejčastěji, že se jim dostává pomoci v oblasti
denních činností, psychotických symptomů, společenského života a tělesného a duševního stavu.
Nejmenší potřebu pomoci pociťovali v oblasti užívání psychoaktivních látek. Hodnocení terapeutů se
od mínění pacientů v zásadě nelišilo.
Tabulka 8 Naplněné potřeby podle hodnocení pacientů a terapeutů v komunitní péči
hodnocení pacienta
oblast
Drogy nebo léky
Bezpečí ve vztahu k jiným
Alkohol
Péče o děti
Telefon
Finanční dávky
Péče o sebe
N20
N15
N16
N8
N21
N1
N18
N10
N3
N2
Psychické potíže
Tělesné zdraví
Přátelé
Psychotické symptomy
Denní činnosti
% kladných
odpovědí
0
4,5
5,7
5,7
6,8
8
9,1
10,2
13,6
14,8
14,8
19,3
19,3
23,9
25
27,3
28,4
34,1
34,1
37,5
42
51,1
hodnocení terapeuta
oblast
Drogy nebo léky
Telefon
Alkohol
Sexualita
Finanční dávky
N17
N20
N15
N18
N11
N2
N10
N8
N4
N1
N21
N3
Tělesné zdraví
Psychické potíže
Přátelé
Denní činnosti
%
kladných
odpovědí
2,3
3,4
4,5
5,7
8
8,6
9,1
10,2
13,6
14,8
15,9
15,9
20,5
20,5
20,9
22,7
28,4
31,8
39,8
40,9
48,9
53,4
- 27 Pacienti a terapeuti ambulantní péče jmenovali jako oblasti přijímané péče oblast duševního a
tělesného zdraví (tabulka 9). Kromě toho terapeuti předpokládají, že terapie naplňuje potřeby
praktického běžného života jako je péče o domácnost, denní činnosti a přátelé, zatímco pacienti
zmiňují také oblast bezpečí ve vztahu k sobě (sebevražedné jednání).
Tabulka 9 Naplněné potřeby podle hodnocení pacientů a terapeutů v ambulantní péči
hodnocení pacienta
oblast
Drogy nebo léky
Alkohol
Strava
Základní vzdělání
N4
N20
N21
N22
N1
N8
N15
N16
N19
N5
N14
N3
Bezpečí ve vztahu k sobě
Péče o děti
Psychické potíže
Tělesné zdraví
% kladných
odpovědí
0
1,6
3,3
3,3
3,3
4,9
4,9
4,9
4,9
8,2
13,1
13,1
13,1
13,1
14,8
14,8
18
19,7
24,6
29,5
54,1
60,7
oblast
Telefon
Alkohol
Drogy nebo léky
Péče o děti
N20
N10
N7
N2
N8
N15
N22
N4
N18
N16
N21
N1
Péče o domácnost
Denní činnosti
Psychické potíže
Tělesné zdraví
Přátelé
% kladných
odpovědí
0
3,3
3,3
3,3
6,7
11,7
13,3
15
18,3
18,3
18,3
20
21,7
23,3
25
33,3
35
38,3
38,3
40
43,3
45
- 28 Nenaplněné potřeby upozorňují na oblasti, ve kterých přetrvává problém, tj. na které není
současná péče zaměřená nebo problém nedokáže uspokojivě vyřešit. Pacienti i terapeuti komunitních
péče se shodují v tom, že nejčastější nenaplněnou potřebou jsou intimní vztahy. Dále pacienti
očekávají pomoc v oblasti zdravotního stavu a společenského života (tabulka 10).
Tabulka 10 Nenaplněné potřeby podle hodnocení pacientů a terapeutů v komunitní péči
hodnocení pacienta
oblast
% kladných
odpovědí
oblast
Telefon
% kladných
odpovědí
Drogy nebo léky
0
0
Finanční dávky
1,1
Základní vzdělání
1,1
Strava
2,3
Péče o sebe
1,1
Alkohol
2,3
Drogy nebo léky
1,1
Péče o děti
2,3
2,3
N1
3,4
N20
3,4
N3
3,4
N12
4,5
N11
3,4
N8
4,5
N19
3,4
N22
4,5
N20
5,7
N1
4,7
N4
5,7
N2
6,8
N8
9,1
N17
10,1
N21
9,1
N10
11,4
N5
10,2
N6
12,5
N18
10,2
N3
12,5
N10
10,4
N5
14,8
N16
11,4
N7
15,9
Tělesné zdraví
14,8
Peníze
21,6
15,9
Přátelé
22,7
Přátelé
23,9
Sexualita
24,1
Psychické potíže
26,1
Psychické potíže
28,4
Intimní vztahy
28,4
Intimní vztahy
36,4
- 29 Pacienti v ambulantních službách mají nenaplněné potřeby v oblasti intimních vztahů a
společenského života (tabulka 11), zatímco terapeuti soudí, že by potřebovali více pomoci v oblasti
zdravotního stavu.
Tabulka 11 Nenaplněné potřeby podle hodnocení pacientů a terapeutů v ambulantní péči
hodnocení pacienta
oblast
% kladných
odpovědí
oblast
% kladných
odpovědí
Péče o sebe
0
Péče o sebe
0
Drogy nebo léky
0
0
Péče o děti
0
0
Ubytování
1,6
Alkohol
0
Bezpečí k sobě
1,6
Drogy nebo léky
0
N12
1,6
N19
0
N19
1,6
N2
1,7
N22
1,6
N10
1,7
N7
3,3
N22
1,7
N11
3,3
N8
3,3
N18
3,3
N18
3,3
N2
4,9
N20
5
N3
4,9
N21
5
N6
4,9
N1
6,7
N20
8,2
N3
8,3
N9
9,8
N17
13,3
N8
11,5
N5
21,7
Peníze
13,1
Přátelé
21,7
Intimní vztahy
14,8
Tělesné zdraví
23,3
Sexualita
16,4
Psychické potíže
28,3
Denní činnosti
18
Sexualita
Přátelé
18
Intimní vztahy
45
46,7
- 30 Celkově se pacienti komunitních služeb liší od pacientů ambulantní péče vyšších počtem
vyjádřených potřeb (a tedy i počtem bezproblémových oblastí), zatímco u terapeutů nebyl zjištěn
žádný významný rozdíl (graf 8 a 9). Více naplněných i nenaplněných potřeb u osob v komunitní péči
odráží na jedné straně širší záběr péče, kterou poskytují (a tedy pomoc ve více oblastech života, než
je tomu u péče ambulantních psychiatrů) a na druhé straně okruh problémů, které je obtížné řešit
(např. neschopnost navázat a udržet uspokojivý partnerský vztah).
Graf 8 Počet vyjádřených potřeb - pacienti (na vstupu)
p = 0,012 (t test) (počet bezprobl. položek)
p = 0,004 (t test) (celkový počet potřeb)
p = 0,012 (t test) (počet naplněných potřeb)
Graf 9 Počet vyjádřených potřeb - terapeuti (na vstupu)
p =0,02 (t test)
V počtech identifikovaných potřeb ve vstupním a výstupním souboru nedošlo k žádnému
významnému nárůstu nebo poklesu.
- 31 2.9.3. Hodnocení sociální kvality života
Pro zjištění schopnosti dotazníku Sociální integrace podchytit snížení kvality života u osob
s dlouhodobou duševní poruchou jsme srovnali soubor pacientů (N= 149) se souborem zdravých osob
(N = 176) podobných základních charakteristik (věk a pohlaví). Kromě oblasti „hygiena“ dosahovali
pacienti ve všech oblastech významně horších výsledků (graf 10), což potvrzuje, že je dotazník SIS
schopen zachytit zhoršení různých aspektů sociálního života, ke kterému dochází v důsledku duševní
nemoci.
Graf 10 Oblasti sociální integrace u pacientů a kontrolního souboru
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
soubor
1,5
kontrolní
pacienti
1,0
č
ní
en
od
žd
ka
ké
i*
st
no
in
a
en
gi
*
hy
ní
dá
lá
ov
be
se
*
tie
pa
em
*
ce
*
ní
ika
vá
un
ho
m
ko
tc
os
en
ěř
*
ity
im
tiv
př
ak
*
né
ým
eč
ám
ol
zn
sp
ne
ík
án
ov
*
ch
hy
ta
vz
íz
bl
Psychotické onemocnění s sebou nese specifické problémy v mezilidských vztazích porovnání osob s diagnózou psychózy se zbývající částí našeho soubory (osoby s diagnózou afektivní
nebo neurotické poruchy) ukazuje schopnost dotazníku SIS na tyto oblasti upozornit (graf 11).
Podsoubor osob s psychotickým onemocněním skóroval výrazně hůře v oblasti „přiměřenost chování“
a „hygiena“. Výsledky upozorňují také na oblasti, které u osob s psychózou nemusí být zasaženy, a to
na oblast vztahů k blízkým osobám a společných činností.
- 32 Graf 11 Oblasti sociální integrace podle diagnózy
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
diagnóza
1,5
1,0
psychózy
jiné
ti
os
nn
či
ní
en
od
žd
ka a*
en ní
gi dá
hy vlá
o
be
se
tie
*
ní
pa e
c
vá
em a
k
i
ho
un t c
s
m
ko eno ity
tiv m
ěř
im ak mý
př né
ná
eč ez
ol
n
sp í k
án y
ov ah
ch vzt
ké
íz
bl
Dotazník SIS je založen na sebehodnocení a nabízí se tedy otázka, jaký je vztah
subjektivního hodnocení pacienta a objektivního posouzení jeho stavu terapeutem. Je známo, že
hodnocení kvality života založené na sebeposouzení může být zkresleno nedostatkem náhledu a
snížením kognitivních schopností, a to zejména u pacientů se schizofrenií (Mintz 2003). Rozdělili jsme
proto pacienty na dvě skupiny podle toho, jakých dosáhli hodnot na škále GAF pro hodnocení
symptomů (graf 12) a pro hodnocení funkční nezpůsobilosti (graf 13). Výsledky potvrdily shodu
sebevýpovědi pacienta s objektivním hodnocením jeho stavu. Pacienti s podprůměrnými hodnotami
na škálách GAF dosahovali nižších skórů ve většině oblastí sociálního života, přičemž více statisticky
významných rozdílů dosahuje hodnocení aspektů sociálního života ve vztahu k hodnocení funkční
nezpůsobilosti než ve vztahu k hodnocení symptomů. Statisticky významné rozdíly mezi skupinou
s nižšími a vyššími hodnotami na škále GAF jsou označeny hvězdičkou u názvu příslušné oblasti.
- 33 Graf 12 Oblasti sociální integrace podle hodnocení symptomů (škála GAF-S)
3,5
3,0
2,5
2,0
GAF-symptomy
1,5
nižší skóre
1,0
vyšší skóre
íz
ké
ti
os
nn
či
ní
en
od
žd
ka n a
*
e
ní
gi
dá
h y vl á
o
be
se ti e *
í
p a ce vá n
e m i ka ho
un t c
m
os
ko ře n vi ty
m
ti
ě
ak m ý
im
př né ná
z
eč ne
ol
k
sp n í
á
y
ov ah
ch vzt
bl
Graf 13 Oblasti sociální integrace podle hodnocení nezpůsobilosti (škála GAF-N)
3,5
3,0
2,5
2,0
GAF-nezpůsobilost
1,5
nižší skóre
1,0
vyšší skóre
ké
ti
os
nn
či
ní
en
od
žd *
ka n a ní*
e
dá
gi
hy l á
ov
be *
*
se ti e
ní
p a a ce o vá
h
em i k
c
u n ost y
m
*
it
ko řen ti v ým
ě ak
i m é nám
př n
ez
eč
ol k n
í
sp
án hy
o v zt a
v
íz
ch
bl
- 34 Těsnost vztahu mezi klinickými ukazateli (hodnocení závažnosti symptomů na čtyřbodové
stupnici a hodnocení na škálách GAF) a jednotlivými doménami dotazníku SIS lze znázornit korelační
tabulkou (tabulka 12). O kvalitě sociálního života nejlépe vypovídá hodnocení nezpůsobilosti na
škále GAF. Oblast blízkých vztahů, společných aktivit a každodenních činností nemá významný vztah
k hodnocení nezpůsobilosti, což může souviset s charakterem poskytované komunitní péče,
zaměřené na nácvik běžných činností a strukturování volného času pacienta. Mezi oblasti, které
nejtěsněji souvisejí se závažností onemocnění, patří „chování k neznámým“, „empatie“ a
„sebeovládání“.
Tabulka 12 Korelace mezi klinickým hodnocením a Dotazníkem sociální integrace
D1 blízké vztahy
D2 chování k neznámým
D3 společné aktivity
D4 přiměřenost chování
D5 komunikace
D6 empatie
D7 sebeovládání
D8 hygiena
D9 každodenní činnosti
Symptomy
GAF - S
GAF - N
,086
,231**
,072
,109
,147
,219**
,278**
,133
,172*
,101
,198*
,092
,086
,192*
,185*
,199*
,114
,207*
,094
,246**
,086
,187*
,180*
,301**
,296**
,211*
,142
** korelace je statisticky významná na hladině 0,01 (Paersonův koeficient)
* korelace je statisticky významná na hladině 0,05
Citlivost ke změně
Hodnoty vstupního a výstupního vyšetření neodpovídají zcela stavu před zahájením
intervence a po jejím skončení. Jak už bylo řečeno, v čase vyměřeném pro projekt nebylo možné
zařadit dostatečný počet osob, které právě zahajují léčbu. Na druhou stranu, péče o osoby se
závažným duševním onemocnění bývá dlouhodobá, zaměřená na dosahování postupných malých
cílů, popř. na udržení současného stavu. Z tohoto pohledu přináší porovnání hodnot vstupního a
výstupního vyšetření užitečné informace o dlouhodobém vývoji onemocnění u osob léčených v
různých typech zařízení. Srovnání jednotlivých oblastí sociální kvality života ukazuje po roce zlepšení
ve dvou doménách, a to v oblasti blízkých vztahů a sebeovládání (graf 14). Pozitivní je, že v žádné
oblasti nedošlo k významnému poklesu oproti vstupním hodnotám, a to přesto, že soubor tvoří i
pacienti, u kterých terapeuti uvedli, že se jejich stav nezlepšil. Analýzy, provedené zvlášť pro pacienty
komunitní péče a psychiatrických ambulancí, ukazují, že ke zlepšení blízkých vztahů došlo u pacientů
psychiatrických ambulancí, zatímco zlepšení v oblasti sebeovládání (korekce nevhodného nebo
agresivního chování) se týká klientů komunitní péče.
- 35 Graf 14 Oblasti sociální integrace po roce sledování
3,5
3,0
2,5
2,0
typ vyšetření
1,5
vs tupní
1,0
po roce
ti
os
nn
či
ní
en
od
žd
ka a
*
en
ní
gi
dá
hy
lá
ov
be
se
tie
pa
e
ní
ac ová
em
k
i
ch
un
st
m
no
ko
e
ity
ěř
tiv m
ý
im
ak
é
př
ám
n
eč ezn
ol
n
sp
ík
án
*
ov
hy
ta
vz
é
ízk
ch
bl
Dotazník sociální integrace se uplatnil jako vhodný nástroj pro podchycení kvality sociálního
života pro pacienty s dlouhodobým
duševním onemocněním, který není ovlivněn nedostatkem
náhledu a je dostatečně citlivý vůči změně celkového stavu. Vzhledem k úzké spojitosti s objektivním
posouzením psychosociálního fungování ho může tento sebeposuzovací nástroj do určité míry
nahradit, což lze využít v situacích, kdy nejsou údaje od terapeuta dostupné.
- 36 2.9.4. Hodnocení spokojenosti s péčí
V dotazníku spokojenosti s péčí hodnotí respondenti spokojenost a nespokojenost se
skutečnostmi vyskytujícími se v péči a službách v komunitních a ambulantních psychiatrických
zařízeních, které navštěvují. Ve vstupním šetření se ukázalo, že klienti komunitních zařízení výrazně
častěji vyjadřovali spokojenost i nespokojenost s jednotlivými položkami (graf 15 a 16). Obě skupiny
pacientů byly nejvíce spokojeni v oblasti vztahů s personálem (s laskavostí personálu, chováním
terapeuta). Nevětší rozdíl ve spokojenosti mezi dvěma skupinami respondentů najdeme u položek
patřících do oblasti dostupnosti a fyzického prostředí (návštěvní hodiny, vzhled zařízení, doba od
objednání, umístění služby, dosažitelnost) (graf 17).
Graf 15 Hodnocení nespokojenosti s péčí (na vstupu)
Graf 16 Hodnocení spokojenosti s péčí (na vstupu)
p = 0,004
- 37 Graf 17 Hodnocení spokojenosti s jednotlivými položkami dotazníku (na vstupu)
Dále bylo zjištěno, že klienti navštěvující komunitní zařízení výrazně častěji získali nějakou
pomoc ze strany terapeuta nebo zařízení, ať už se jednalo o pomoc v domácnosti, při hledání práce
či s žádostí o finanční podporu. Z těch, kteří uvedli, že jim byla nějaká pomoc poskytnuta, bylo 90%
respondentů se získanou pomocí „velmi spokojeno“ nebo „spíše spokojeno“. Přibližně čtvrtina
respondentů, kteří zatrhli, že jim žádná pomoc v tomto směru poskytnuta nebyla, by mělo o tuto
pomoc zájem.
V další fázi jsme se snažili zjistit, jak míru spokojenosti ovlivňují charakteristiky jako je věk,
pohlaví, závažnost symptomů, škály GAF - symptomů a nezpůsobilosti. Na základě analýz lze říci, že
nespokojení s významně vyšším počtem položek (p<0,05) byli lidé s těžším onemocněním, tedy ti se
závažnými symptomy. Z hlediska věku se rozdíly objevily naopak v hodnocení
spokojenosti –
spokojenější byla nejmladší věková kategorie (do 19 let) a lidé středního věku (40-60 let). U jiných
charakteristik, ani ve vztahu s diagnostickou skupinou, se významný rozdíl neobjevil.
- 38 Při srovnávání obou souborů pacientů na vstupu a výstupu se ukázala významná změna ve
spokojenosti
s dostupností a fyzickým prostředím zařízení a oblastí komunikace s personálem u
souboru ambulantních pacientů (pacienti byli při výstupním vyšetření spokojenější).
v úvahu všechny respondenty
dohromady, významně
Vezmeme-li
se lišili na vstupu i výstupu pouze ve
spokojenosti v oblasti dostupnosti zařízení a fyzického prostředí (p = 0,008) (Graf 18 a 19).
Graf 18 Hodnocení nespokojenosti na vstupu a výstupu
Graf 19 Hodnocení spokojenosti na vstupu a výstupu
p = 0,008
Ukázalo se, že dotazník spokojenosti s péčí je schopen rozpoznat oblasti, se kterými jsou
pacienti (klienti) spokojeni, a pro které může být služba vyhledávaná, a naopak
je schopen
identifikovat problematické oblasti, ve kterých služba nějakým způsobem zaostává. Může být
vhodným nástrojem k plánování a zkvalitňování péče v určitém zařízení nebo sloužit jako doplňující
nástroj k dalším metodám a charakteristikám.
- 39 2.10. Shrnutí
S rozvojem sociálně psychiatrických a rehabilitačních programů
stoupá také u nás v
posledním desetiletí potřeba vyhodnocovat úspěšnost těchto zařízení a komplexně popsat vstupní a
výstupní parametry příjemce konkrétního typu péče.
Analýza složení klientely komunitních zařízení potvrzuje, že tato zařízení nepředstavují
alternativu běžné ambulantní péče (a nemohou s ní tedy být srovnávány co se týče časových a
personálních nákladů), ale mezičlánek mezi lůžkovou a ambulantní péčí, resp. alternativu
dlouhodobých pobytů v lůžkových zařízeních. Typický klient námi sledovaných komunitních služeb je
nemocen více než 14 let, má diagnózu psychotického onemocnění, je mu mezi 30-50 lety, byl 6x
hospitalizován a v léčebně strávil více než rok (do námi sledovaných zařízení jsme nezařadili místa
péče o specifické cílové skupiny, např. mladé lidi). Má středně závažné příznaky nemoci a středně
velké problémy v sociálním nebo pracovním působení jako jsou např. omezené kontakty s lidmi a
konfliktní vztahy. Významně se v těchto charakteristikách odlišuje od osob v péči psychiatrických
ambulancí a blíží se spíše k popisu dlouhodobě hospitalizovaného pacienta (Škoda 1994). Není tedy
dostatečným úspěchem služeb komunitní péče, že těmto pacientům umožní život mimo zdi léčebny?
Kdyby byla jako hodnotící kritérium po roce sledování zvolena pouze symptomatologie, popř.
přítomnost diagnózy, potvrdilo by to jen rozšířené přesvědčení, že se s těmito pacienty „nedá nic
dělat“. Použití komplexních hodnotících kritérii však přináší optimističtější výsledky.
Přestože se nemocní, které se podařilo vyšetřit po roce sledování, nelišili od vstupního
souboru a nepředstavovali tedy případy s lehčím průběhem onemocnění, došlo v mnoha klinických,
psychologických a sociálních ukazatelích k významnému zlepšení. Po roce péče došlo k mírnému
snížení symptomů a významnému zlepšení psychosociálního fungování. U více než 70 % osob
v komunitní péči bylo jejich terapeuty hodnoceno alespoň „mírné zlepšení“, u čtvrtiny „výrazné
zlepšení“. V počtu identifikovaných potřeb u obou souborů nebyl zaznamenán po roce významný
nárůst ani snížení. V žádné ze sledovaných oblastí sociálního života nedošlo po roce k významnému
zhoršení a v jedné oblasti došlo ke statisticky významnému zlepšení, a to v oblasti sebeovládání, tj.
korekce problematického chování. Významnou změnu jsme zaznamenali v míře spokojenosti se
službami, kde se nárůst spokojenosti objevil v doméně dostupnost zařízení a fyzické prostředí.
Celkově lze shrnout, že se použité instrumenty prokázaly jako citlivé nástroje k přípravě
terapeutického plánu (CANSAS, SIS a DSP) a k zachycení efektu terapie (GAF a SIS).
- 40 -
3. HODNOCENÍ PRÁCE TÝMU
3.1.Dotazníkové šetření
3.1.1. Cíle dotazníkového šetření
Jedním z hlavních úkolů druhého až třetího roku projektu byla úprava a zhodnocení nástrojů
pro hodnocení komunitní péče o duševně nemocné. Požadavkem bylo, aby se tyto nástroje daly
použít v zařízeních, nabízejících sociálně rehabilitační služby, i v běžných psychiatrických
ambulancích, a umožňovaly tak vedle zachycení efektu terapie také srovnání různých typů služeb pro
duševně nemocné.
3.1.2. Úvod do problematiky
Při výběru vhodných lokalit pro vyzkoušení sebehodnotících nástrojů se kladl důraz na to, aby
byly rovnoměrně zastoupeny týmy se srovnatelnou klientelou (dospělí dlouhodobě duševně nemocní),
avšak s rozličným sociografickým umístěním (rurální oblasti ve větší vzdálenosti od většího sídla,
centrální velké průmyslové město s bohatým sociálním a kulturním pozadím). Ve výběru vhodných
komunitních zařízení se bralo v úvahu také spektrum nabízené péče (šlo o to zařadit lokality, které
mohou prostřednictvím komunitních služeb nabídnout klientům co nejširší spektrum péče).
Pro šetření způsobu monitorování, hodnocení a poskytování péče duševně nemocným včetně
problematiky zdravotně-sociálního pomezí byla zvolena následující zařízení:
Fokus Praha, občanské sdružení vzniklé v roce 1990, je jednou z prvních organizací svého druhu
v ČR. V současné době jde o největší organizaci poskytující komunitní péči pro duševně nemocné.
Provozuje celou škálu služeb a zařízení v oblasti bydlení, práce, volného času. Má specializovaný
„case management“ tým. Provozuje i zdravotní zařízení - denní sanatorium. Působnost organizace je
v zásadě pro celé území města Prahy.
Fokus Mladá Boleslav. Jde o občanské sdružení vzniklé v roce 1992. Provozuje komunitní služby
pro město Mladá Boleslav a přilehlé okolí. Provozuje celou škálu služeb bydlení, práce, volného času.
Má specializovaný “terénní tým“, jehož posláním je mimo jiné zajišťovat propojenost nemocniční péče
/PL Kosmonosy/ s péčí mimonemocniční.
Eset – Help Praha. Jde o občanské sdružení sídlící v Praze 11 - Jižním Městě. Bylo založeno v roce
1995. Poskytuje pomoc a podporu v oblasti zaměstnávání, volného času a bydlení. Úzce spolupracuje
s denním sanatoriem /Klinika Eset/ lokalizovaným taktéž v Praze 11.
Zahrada 2000 je občanské sdružení založené v roce 1989. Místem jeho působení je region
Jesenicko. Poskytuje služby převážně v oblasti pracovní a sociální rehabilitace. Intenzivně
spolupracuje s dalšími organizacemi poskytujícími komunitní služby pro duševně nemocné na
Jesenicku.
Komunitní centrum Práh vzniklo jako občanské sdružení v roce 1999. Jeho existence je výstupem
pilotního projektu „Transformace psychiatrických léčeben“ podporovaného grantem MATRA z
nizozemského Ministerstva zahraničních věcí. Je partnerskou mimonemocniční organizací pro
psychiatrickou léčebnu Brno - Černovice. Práh poskytuje celou škálu služeb v oblasti bydlení, práce,
volného času.
Jako srovnávací oblasti byly vybrány regiony, kde prozatím nebyly vytvořeny žádné specifické
komunitní služby pro duševně nemocné. V těchto místech jsou tedy ze specializovaných
mimonemocničních pracovišť k dispozici jenom psychiatrické ambulance či ambulance klinických
psychologů. Jde o psychiatrické ambulance v Novém Jičíně, Mělníce, Přerově, Karlových Varech a
Ostrově nad Ohří.
- 41 3.1.3. Metody řešení
Základem této části, věnované práci komunitních týmů, bylo přeložení výzkumných nástrojů(v
případe EFQM existovala česká verze), jejich vyzkoušení, další adaptace spojená s testováním. Tímto
procesem měly projít některé rozhovory nebo dotazníky (Community Links, Team Work, Agency
Links), které pocházejí ze sady dotazníků a strukturovaných rozhovorů Quartz system (systému
hodnocení kvality pro komunitní péči). Soubor Quartz system vyšel v roce 1992 v Londýně z tvůrčí
dílny organizace The Quartz Project (autorů R. Leipera, T. Lavendera, S. Pillinga, P. Cliffforda) ve
spolupráci s organizací RDP (Research and Development for Psychiatry).
Kromě toho byly vybrány další nástroje pro adaptaci a testování v českých podmínkách:
Service profile, dotazník filozofie týmu a týdenní profil pracovníka (Příloha II).
Součástí vyhodnocení výsledků dotazníků je popisná statistika pro přehled statistických dat
k relevantním výsledkům.
3.1.4. Instrumenty a jejich vyhodnocení
Výzkumný subtým pro sledování práce komunitních týmů pomocí dotazníkových šetření na
základě studia literatury, svých profesních zkušeností a požadavků kladených v cílech projektu vybral
následující dotazníkové nástroje(Příloha II), přeložil je do českého jazyka a adaptoval jejich první
verzi na naše místní poměry:
1. Profil zařízení (služby)
2. Komunitní vztahy
3. Týmová práce
4. Vztahy mezi zařízeními
5. Filozofie týmu
6. Týdenní profil pracovníka
7. EFQM
Ad 1) Profil zařízení (služby)
Dotazník „Profil zařízení“ je zaměřen na popis zařízení, které poskytuje službu v oblasti péče o
duševně nemocné. Popis se týká popisu regionu, kde zařízení působí, a to popisu geografického i
zpřehlednění všech obdobných služeb pro danou cílovou skupinu. Zjišťuje se dostupnost služby, a to
v ohledu časovém či v ohledu otevřenosti zařízení pro kohokoli, resp. pouze pro dojednané uživatele.
Součástí dotazníku je také popis schématu týmu a počet pracovníků týmu včetně jejich kvalifikace.
Další část je zaměřena na druh, rozsah a způsob poskytování služeb.
Ad 2) Komunitní vztahy
Dotazník „Vztahy s komunitou“ je zaměřen na problematiku vztahů zařízení poskytujícího
zdravotně sociální služby pro duševně nemocné s nejbližší místní komunitou. Dotazník také sleduje
vztah komunity ke klientům s duševním onemocněním.
Dotazník je rozdělen na čtyři části:
První část – část A Přijímání komunitou
- 42 Zaměřuje se na postoje jednotlivých skupin místní komunity (např. sousedů zařízení, místní
policie, místních obchodníků, hostinských a pracovníků kaváren a restaurací) vůči zařízení a jeho
klientům. Další část dotazníku sleduje pocity místní komunity vůči klientům zařízení, zda byly nějaké
incidenty či stížnosti ze strany místní komunity. V poslední části se dotazník věnuje tomu, zda se
zařízení snažilo nějakým aktivním způsobem ovlivnit vnímání a přijímání klientů a zařízení místní
komunitou.
Druhá část – část B Integrace / zapojení do komunity.
Zaměřuje se na to, zda a jak často využívají klienti zdroje komunity / komunitní zařízení
(sportovní a volnočasová zařízení, vzdělávací instituce, společenská a pracovní zařízení a instituce,
obchody, pošty, veřejnou dopravu). Zda zařízení věnuje pozornost využívání komunitních zdrojů
klienty a zda k tomu aktivně směřuje v rámci rehabilitačních intervencí.
Třetí část – část C Spolupráce s komunitou, její zapojení
Tato část sleduje, zda členové místní komunity či příbuzní a přátelé klientů přicházejí do
zařízení. Zda je vůči místní komunitě zařízení otevřené a zda nabízí členům místní komunity aktivní
účast na práci i na rozhodování v zařízení. Zda pracovníci zařízení znají oblast, ve které je zařízení
situováno, a zda se zařízení aktivně snaží podporovat dobré vztahy s místní komunitou.
Čtvrtá část – D Vnímání komunitou
Sleduje, zda zařízení aktivně informuje a vzdělává členy místní komunity, zda zařízení má
nějakou strategii a plán pro oslovování místní komunity s cílem zlepšit její informovanost o
problematice klientů a zařízení. Zda činnosti směřující ke zlepšení informovanosti a zlepšení
porozumění pro klienty jsou úspěšné či mají nějaký vliv.
Ad 3) Týmová práce
Strukturovaný rozhovor Týmová práce je rozdělen do následujících oddílů: Fungování týmu;
Fungování týmu: Bodování a zpětná vazba; Struktura schůze; Průběh schůze; Týmová práce; Vedení
a koordinace.
První oddíl (Fungování týmu) je koncipován jako individuální dotazník, který slouží jako
podklad pro zpětnou vazbu oddílu – Průběh schůze. Část dotazníku, která se týká struktury schůze,
může být využita odděleně od ostatních otázek stejnojmenného oddílu. Ostatní otázky v oddíle
věnovaném struktuře schůze mohou být zodpovězeny souběžně nebo před vyplněním oddílu, který je
věnován průběhu schůze, přičemž oddíly, které se týkají struktury schůze a vedení, koordinace, jsou
vyplňovány ve skupinové diskusi s celým personálem komunitního týmu.
Strukturovaný rozhovor má sloužit pro tým k sebeuvědomění, kde se právě nachází, jaké jsou
jeho problémy nebo naopak přednosti. Týmová práce může tak sloužit jako sebehodnotící nebo
zpětnovazební nástroj či pomůcka pro výběr témat vhodných např. pro skupinovou supervizi.
Jednotlivé otázky jsou konstruovány tak, aby tazatel měl možnost zjistit, jaký má člen týmu
nebo celý tým (po vzájemné shodě v daném tématu) názor na jednotlivá témata související s týmovou
prací. Pokud se u některých dotazů vyskytuje škála pro hodnocení, její rozptyl je většinou v intervalu
čísel 1 - 5 (přičemž číslo „1“ znamená nejméně uspokojivý stav, „5“ je známkou pro nejkladnější
hodnocení určité položky). Některé otázky tazateli umožňují zaškrtnout číslo, které nejlépe odpovídá
„stavu“, ve kterém se personál právě nachází. Jiné otázky umožňují pouze odpověď: ano - ne.
Některé otázky jsou otevřené, a tak umožňují libovolnou odpověď. Posledním typem otázek jsou ty, ve
- 43 kterých se doplňují dva způsoby odpovědí: zaškrtnutí určitého čísla na škále vyjadřující momentální
„náladu“ týmu nebo jeho členů a zároveň další – rozvíjející - otázkou je nabídnuta možnost indikovat a
popsat konkrétně problematické oblasti určitého tématu.
Ad 4) Vztahy mezi zařízeními
Hodnotící nástroj Agency Links (Vztahy mezi zařízeními) slouží pro zaznamenání vztahů
komunitního týmu s dalšími sociálními a zdravotními službami, které jsou důležité pro klienty
hodnocených zařízení. Agency Links pochází z rozsáhlejší sady hodnotících dotazníků a rozhovorů Quartz system (vyšla v devadesátých letech 20. století ve Velké Británii) a obsahuje různé nástroje
pro hodnocení kvality komunitních služeb, komunikace mezi členy týmu komunitní služby i mezi
komunitou a sociálním zařízení.
Agency links je rozdělen na dva oddíly (A význam vztahů mezi zařízeními; B Komunikace a
spolupráce), obě části strukturovaného rozhovoru jsou vyplňovány při rozhovoru tazatele s týmem.
Agency links je doplněn rovněž o oddíl, který má popisovat vztahy se čtyřmi pro komunitní zařízení
nejvýznamnějšími organizacemi a s jednou, se kterou má sledované zařízení závažnější problémy.
Strukturovaný rozhovor vyplňuje s pracovníky tazatel. Ve strukturovaném rozhovoru se
objevuje třicet šest přímých nebo návodných otázek (které mají pomoci popsat téma, na které je nutné
nalézt s tazatelem odpověď).
Ad 5) Filozofie týmu
Dotazník Filosofie týmu vznikl modifikací britského dotazníku „Community Programme
Philosophy Scale“ (Jerrel, JM, Hargreaves, WA).
Tento nástroj zachycuje manifestované sebepojetí komunitního týmu v oblasti stylu práce,
hodnot, základních přístupů. Styl bývá odlišný podle typu klientů, jimž jsou služby poskytovány, podle
osobních preferencí klientů i pracovníků a tradic týmu .
Dotazník má rovněž funkcí sebehodnotící, má poskytovat zpětnou vazbu komunitnímu týmu,
vybízet k diskusi o základních hodnotách v týmu, a tím stimulovat jeho rozvoj.
Dotazníková škála je určena pro ambulantní komunitní programy, komunitní programy
managementu péče, denní léčby a pro další komunitní programy, které poskytují služby dospělým se
závažnou nebo dlouhodobou duševní nemocí, bez ohledu na to, zda tým poskytuje služby i jinému
typu klientů.
Jednotliví pracovníci týmu si v rychlém sledu (cca 40 minut na asi 140 otázek) přečtou každý
výrok a zakroužkují, zda vůbec nesouhlasí, nesouhlasí, nepřiklání se k žádné možnosti, souhlasí, plně
souhlasí. Poté si vezmou Formulář pro vyhodnocení a přenesou svoje individuální odpovědi do
rámečků podle jednotlivých oblastí. Pokusí se učinit pro každou tuto oblast nějaký závěr. Na
nejbližším týmovém sezení pracovníci diskutují svoje závěry u jednotlivých oblastí, pokusí se
dosáhnout shody a vyplnit nakonec jeden Formulář pro vyhodnocení pro celý tým. Tento závěrečný
týmový Formulář pro vyhodnocení by měl pak obsahovat teze pro filosofii a styl práce komunitního
týmu.
Při zpracování odpovědí komunitních týmů byly jednotlivým reakcím na dané výroky přiděleny
následující číselné hodnoty: vůbec nesouhlasím – 1, nesouhlasím – 2, nepřikláním se k žádné
možnosti – 3, souhlasím – 4, plně souhlasím – 5. Dva z komunitních týmů se shodly na společných
- 44 odpovědích na jednotlivé výroky pro celý tým. Tři týmy uváděly odpovědi u jednotlivých položek zvlášť
u každého pracovníka.
Ad 6) Týdenní profil pracovníka
Týdenní profil pracovníka je časový snímek jednotlivých činností, které pracovník vykonává
během jednoho běžného týdne a jednotlivé činnosti popisuje v rámci hodinových intervalů. Tento
nástroj jsme použili především pro sledování časové efektivity u jednotlivých profesí v komunitním
týmu. Navíc výsledky u jednotlivých shodných profesí mohou příslušnou profesi charakterizovat co do
struktury vykonávaných činností.
Ad 7) EFQM
EFQM je sebehodnotící dotazník zaměřený na zajištění kvality řízení organizace. Byl vytvořen
Evropskou nadací pro management kvality. Vychází z představ, že každá organizace, včetně
organizací poskytujících zdravotní a sociální služby se měla v otázce řízení držet principů trhu.
Managementu organizace by mělo jít o snahu dosahovat stále vyšší výslednou jakost. Management
organizace by tedy měl sledovat řetězec produkt / výsledek / služba / zacházení s pacientem / náklady
/ poměr ceny a výkonu / jakost struktury / struktury jsou uspořádány tak aby vedly k cíli vedoucím
procesům/. Dotazník sleduje následující oblasti: styl vedení, strategie organizace, vztah vedení
k zaměstnancům, vztah k dalším subjektům vně organizace, vnitřní řízení, orientace na zákazníka
/klienta/, způsob hodnocení výsledků činnosti samotnou organizací.
3.1.5. Zpracování a analýza dat
U těch otázek, které to svým pojetím umožňovaly, byl vypočítán průměr jednotlivých odpovědí
(neumožňovaly to kvalitativně vytvořené otevřené otázky nebo otázky, na které odpověděla jen
menšina týmů či zařízení). U těch položek, kde to bylo z výše uvedených důvodů možné, byl určen
průměr číselných hodnot odpovědí z jednotlivých týmů, vypočtena směrodatná odchylka, hladina a
interval spolehlivosti při 95% hladině významnosti. Dále zejména u odpovědí ANO/NE byla sledována
procentuální shodnost a následně interpretovány výrazné rozdíly. Hodnoty byly seřazeny podle oblastí
a výzkumný tým formuloval na jejich základě pro každou oblast závěr. Pro vyhodnocení dotazníku
Profil zařízení se použil pouze pohled kvalitativní.
Původní dotazníky byly přeloženy a nejprve zkusmo aplikovány u jednoho z komunitních
týmů. Později byly vyzkoušeny u jednoho z týmů a dále upraveny, aby byly srozumitelnější pro
všechny členy týmů organizací, které byly zahrnuty do tohoto šetření.
Některé výroky byly vypuštěny, některé otázky byly přeformulovány tak, aby co nejvíce
odpovídaly místním reáliím praxe komunitních týmů.
Aplikace upraveného dotazníku byla vysvětlena na semináři s komunitními týmy v květnu 2002
a dotazník byl zadán komunitním týmům k vyhodnocení. Pilotní distribuce tohoto nástroje proběhla
v květnu – září 2002. Dotazník vyplňovalo 7 komunitních týmů, které všechny poskytují služby pro lidi
s duševním onemocněním, zejména psychotického okruhu. Mezi týmy však existují určité rozdíly,
které měly vliv na výsledky dotazníku; jako nejzávažnější se ukázala následující specifika:
- 45 •
lokalita, kde poskytoval tým službu
•
druh poskytované služby
•
zkušenost / zralost týmu (resp. doba existence týmu).
Dotazníky byly vyplňovány formou řízeného rozhovoru tazatele s celým týmem zařízení
v místě jeho působení. Členové týmu zařízení měli k dispozici kopii dotazníku. Na odpovědi se tým
musel vždy shodnout. S jednotlivými týmy vyplňoval dotazník vždy jiný tazatel. Tazatelé byli jednotně
připraveni a bylo zaručeno stejné pochopení dotazu. Dotazníky byly vyplňovány ve všech zařízeních
rámcově ve stejném období (v průběhu 3 měsíců).
Během podzimu 2002 byly vyplněné dotazníky předány zpět výzkumnému týmu ke
zpracování. Posléze byly nástroje ještě dále upravovány tak, aby co nejlépe vyhovovaly českému
prostředí.
U dotazníku Filozofie týmu byla upravena rovněž metodika
vyhodnocení. Zhruba 140
modifikovaných výroků bylo rozděleno podle 14 oblastí (místní a časová dostupnost, práva uživatelů,
ohled na diagnózu, zneužívání alkoholu a drog, způsoby rehabilitace, týmová práce, vztah
k psychoterapii, problematika léků, práce s rodinou, problematika práce, pomoc v bydlení, pomoc s
financemi, koordinace a spolupráce služeb, management a organizace). Takto byly výroky seskupeny
ve Formuláři pro vyhodnocení. Ve vlastním dotazníku jsou jednotlivé body řazeny náhodně (viz
Příloha II).
Postup při vyplnění týdenních profilů byl pracovníkům jednotlivých komunitních týmů zadán a
vysvětlen na společném semináři 28.5.2002. Formuláře měli za úkol vyplnit všichni odborní pracovníci
z komunitních týmů ve zvoleném jednom běžném pracovním týdnu, tj. v týdnu, kdy např. nečerpali
dovolenou či neúčastnili se delší pracovní cesty. Úkolem bylo co nejpodrobněji popsat ve zvoleném
týdnu po hodinových intervalech vykonávanou činnost.
Nakonec jsme se pokusili i o zmapování týdenních profilů u menšího vzorku odborných
pracovníků z psychiatrické léčebny.
Na podzim 2003 bylo požádáno ještě dalších sedm pracovníků (sociálních pracovnic a
terapeutů) z Psychiatrické léčebny v Bohnicích rovněž o zpracování týdenních profilů.
3.1.7. Přehled výsledků
1. Profil zařízení (služby)
2. Komunitní vztahy
3. Týmová práce
4. Vztahy mezi zařízeními
5. Filozofie týmu
6. Týdenní profil pracovníka
7. EFQM
Ad 1) Profil zařízení (služby)
Z dotazníků lze vyčíst základní informace o jednotlivých zařízení a jejich spádové oblasti.
Rozdíly v odpovědích jednotlivých zařízení byly zejména u otázek, které zjišťují oblast - region
působení služby.
- 46 Otázka na spádovou oblast a typ osídlení byla zodpovězena velmi rozdílně. Zařízení působí
ve spádové oblasti velmi blízké (1 minuta) až časově vzdálené (120 minut). To závisí na druhu
poskytované služby (chráněné bydlení, resp. terénní tým). Zařízení působí v oblasti velkoměsta,
města i venkova. Signifikantní rozdíly se ukázaly v rozvinutosti služeb péče o duševně nemocné
v regionu.
Problémem, zejména u zařízeních působících ve velkoměstě, je nedostatek přesných
informací o službách. Většinou zde chybí celkový přehled o kapacitě sítě služeb pro duševně
nemocné či obecně sítě sociálně zdravotní.
Další rozdíly jsou při pohledu na jednotlivá zařízení. Dotazník zjišťuje, zda je zařízení součástí
větší organizace, jaký druh služeb poskytuje, velikost a složení týmu, jakým způsobem se klient
dostává do služby (způsoby doporučení), kdo v týmu rozhoduje, jak je vytvářen individuální plán péče.
Otázka 1.1 a 1.2 se zaměřuje na schéma týmu a spolupracující zařízení, týmy či organizace.
Kromě jednoho jsou všechny respondující týmy zároveň také organizací. Jejich velikost je od 4 až po
25 osob. Zbývající tým je součástí větší organizace a poskytuje pouze specializovanou službu
případového vedení (case management). Některé dotazy jsou proto pro tento tým irelevantní.
Rozsah a druh poskytovaných služeb respondujících týmů je velmi rozdílný a závisí na jeho
velikosti, kapacitě, personálním složení i dalších službách v regionu či charakteru regionu. Výrazným
faktorem druhu poskytovaných služeb je historie týmu, resp. jak dlouho již poskytuje službu.
Z vyhodnocení dotazníků vyplývá, že čím déle tým/zařízení působí, tím větší variabilitu svých služeb
nabízí. Složení týmu vychází z charakteru poskytované služby.
Výrazné rozdíly nebyly zjištěny v dostupnosti služby pro klienty, resp. způsobech
doporučování klientů do služby, ani ve způsobu vytváření individuálních plánů.Vesměs je uplatňován
otevřený a demokratický způsob s důrazem na autonomní rozhodování klienta.
Samostatnou kapitolou je spolupráce zařízení - týmu s dalšími službami. I při deklarování
kvalitní spolupráce zatím žádný komunitní tým nemá „nasmlouvány“ služby pro své klienty s jinou
organizací nebo jiným týmem.
Ad 2 ) Komunitní vztahy (viz. Příloha č. 1)
•
Přijímání komunitou
•
Integrace - zapojení do komunity.
•
Spolupráce s komunitou, její zapojení
•
Vnímání komunitou.
Přijímání komunitou
U všech týmů bez ohledu na jejich specifika byly zjištěny výrazně pozitivní postoje vůči
zařízení a jeho klientům. Nebyl rozpoznán zásadní rozdíl ani mezi jednotlivými skupinami místní
komunity. Přijetí a dobrý vztah k zařízení a jeho klientům dominoval (rozmezí 66 – 75%) – v průměru
68% odpovědí. Nebylo žádné výrazné nepřijetí.
Negativní pocity či stížnosti na zařízení či jeho klienty se objevily vždy v jednom ze sedmi
týmů (14%). To lze dát do souvislosti s druhem služby, který dané zařízení poskytuje, a typem lokality.
V tomto případě šlo vždy o bydlení, a to ve velkém městě až velkoměstské zástavbě.
- 47 Pouze dva týmy (29%) se aktivně snažily zjistit, co si myslí členové místní komunity. Šest ze
sedmi týmů se snažilo něco udělat pro to, aby se vztahy se členy místní komunity zlepšily; z nich
konstatuje velká většina (83%), že tato jejich aktivita byla úspěšná.
Obecně všude panovaly spíše pozitivní a akceptující vztahy mezi zařízením a jeho klienty a
místní komunitou. Dá se říci, že nikde neexistovalo otevřené nepřátelství, ale spíše podpůrný postoj
místní komunity vůči zařízení a jeho klientům.
Integrace - zapojení do komunity
Využívání komunitních zařízení klienty bylo celkově převážně hodnoceno jako příležitostné.
Navštěvování sportovních, volnočasových či vzdělávacích aktivit a obdobně také možnosti pracovat,
(za peníze i dobrovolně) klienty je hodnoceno většinou jako příležitostné (v 50%), ojediněle (17%)
hodnoceno jako pravidelné, někdy a také nikdy. Toto absolutní nenavštěvování bylo zaznamenáno
v lokalitě, kde nejsou tato zařízení dobře dostupná. Navštěvování společenských zařízení bylo
hodnoceno nejvíce (83%) jako příležitostné.
Naopak jako hojné bylo identifikováno využívání zařízení pro potřeby běžného života, a to
zejména ve velkých městech, u dalších týmů převažovalo využívání pravidelné.
57% týmů využívá komunitní zdroje jako součást rehabilitačních intervencí pravidelně. Ostatní
s nimi pracují někdy, jeden tým uvedl pouze příležitostně.
Největší podíl klientů, kteří využívají komunitní zdroje, je u týmů působících ve velkých
městech (uvádějí až více než 80%), u ostatních týmů je tento podíl 20-40%, u jednoho méně než
20%. Zmíněný vysoký podíl klientů využívajících komunitní zdroje je také u týmů, které mají delší
zkušenost s poskytování služeb, delší existenci.
Znalost klientů o komunitních zdrojích je ve všech týmech dostatečná. Žádný tým neprováděl
studii využívání komunitních zdrojů a počtu kontaktů klientů.
Celkově týmy hodnotily využívání komunitních zdrojů klienty jako spíše dobré. Výjimkou je
tým, který je svou lokací značně izolován od běžných komunitních zdrojů.
Spolupráce s komunitou, její zapojení
Ze sledování návštěvnosti zařízení členy místní komunity vyplývá, že u dvou zařízení se
návštěvy konají, u ostatních prakticky ne. Toto je však dáno pravděpodobně rozdílností funkce
poskytovaných zařízení. U zařízení, kde je návštěvnost minimální, jde většinou o služby bydlení, které
to neumožňují, resp. to není vhodné. U dvou zbývajících zařízení jde o službu centra denních aktivit,
které má charakter otevřeného zařízení. Jiné skóre pak vychází u návštěvnosti ze strany rodinných
příslušníků či přátel klientů. Přesto se však u pravidelných návštěv dostáváme na úroveň pouhých
57%.
Účast na řízení či poradní postavení v zařízení mají členové místní komunity pouze u jednoho
týmu (17%). Silné, pozitivní spojení s nějakou speciální skupinou či s jedinci z místní komunity mají 2
týmy (34%).
Dobrou znalost prostředí komunity ze strany personálu zařízení udává 5 týmů (protože zde
bydlí), ostatní 2 týmy jsou z velkých měst a personál dojíždí, přesto uvádějí dobrou znalost místních
podmínek. Přesto se ukazuje (uváděno 71%), že toto má dobrý dopad na schopnost zařízení
vybudovat dobré spojení s místní komunitou. Většina týmů (71%) se pokouší povzbudit dobré vztahy
s místní komunitou pořádáním různých společenských, kulturních a vzdělávacích akcí.
- 48 Celkově týmy uvádějí z většiny (66%) spíše malou a nepravidelnou účast místní komunity
v zařízení. Jeden tým uvádí obecně otevřený vztah s dobrou účastí, jeden tým vynikající spolupráci
s komunitou.
Vnímání komunitou
Cílem všech týmů je zvyšovat informovanost místní komunity o zařízeních a potřebách klientů.
Všechny týmy proto již učinily různé pokusy informovat nespecializované profesionály v místní
komunitě, 5 týmů se dokonce pokusilo tyto skupiny vzdělávat. Zejména jde o lékaře, zdravotníky,
sociální pracovníky. 6 týmů informovalo i další výrazné komunitní skupiny či instituce, například církve,
skupiny nájemníků i jednotlivé místní obyvatele ad.
Všechny týmy mají dostupné písemné informace o zařízení a jeho službách pro
nespecializované profesionály, šest z nich pak i o klientech a jejich potřebách.
Pouze jeden tým nevyužívá aspoň jeden z běžných způsobů cíleného informování členů
místní komunity (jako např. letáky, plakáty, dny otevřených dveří, články v novinách).
Přesto byla míra informovanosti a povědomosti místní komunity o službách a potřebách
klientů spíše na nižší úrovni.
Ad 3) Týmová práce
•
Fungování týmu
•
Struktura schůze
•
Úloha schůze
•
Týmová práce
•
Koordinace a vedení
Fungování týmu
V otázce věnované cílům a úkolům pro tým usuzuje 50 % respondentů (týmy či pracovníci
těchto týmů), že některé úkoly jsou jasné a jiné ne (viz Příloha č. 2, graf č. 1.). 85,71 % respondentů
se domnívá, že některé schůze jsou produktivní a dobře organizované (viz Příloha č. 2, graf č. 2).
Většina respondentů (57,69 % ) soudí, že rozhodnutí jsou nakonec činěna a zaznamenávána
jasným způsobem. Ve 38,46 % odpovědích se objevuje, že rozhodnutí jsou činěna a zaznamenávána
jasně (viz Příloha č. 2, graf č. 3).
Převážná většina pracovníků sledovaných týmů (65,38 %) uvádí, že některé souhlasné akce
jsou přijaty, jiné ne (viz Příloha č. 2, graf č. 4). V tématu zaměřeném na práci týmu na jeho úkolech
většina týmu soudí (67,86 %), že nějaká efektivní práce je činěna (viz Příloha č. 2, graf č. 5).
Odpovědnost členů týmů je zobrazena v Příloze č. 2, grafu č. 6, nejvíce respondentů (50 %)
odpovídá, že někdo převezme zodpovědnost, jiný ne. 46,15 % respondentů má názor, že každá
osoba přebírá zodpovědnost za svou práci.
Co se týká podpory různých rolí týmu, 53,85 % dotazovaných uvádí, že některé odlišnosti rolí
jsou povoleny. 38,46 % respondentů odpovědělo, že odlišnosti v roli a dovednostech jsou ceněny (viz
Příloha č. 2, graf č. 7).
Výrazná většina (z 80,77 %) pracovníků týmů hodnotí, že vedení je částečně efektivní (viz
Příloha č. 2, graf č. 8). Dotazovaní spíše soudí (v 50 % případů), že je důležité ve vedení týmu něco
dávat a něco brát, 46,15 % respondentů má názor, že v zařízení je demokratický styl vedení (viz
- 49 Příloha č. 2, graf č. 9). Respondenti se většinou domnívají (60,71 % odpovědí), že nějaký smysl
týmové identity existuje, menšina (25 %) se domnívá, že v jejich týmu existuje silná a jasná týmová
identita (viz Příloha č. 2, graf č. 10).
Členové týmu se většinou cítí někdy jako součást týmu a jinde ne (51,85 %), 44,44 %
respondentů se velmi cítí jako součást týmu (viz Příloha č. 2, graf č. 11).
Převážná většina dotazovaných (88,46 %) považuje komunikaci za někdy jasnou a jindy zastřenou
(viz Příloha č. 2 graf č. 12).
51,85 % dotazovaných cítí převážně volnost pro sebevyjádření a otevření se, avšak 40,74 %
míní, že musí být opatrní, podle jejich názoru není skutečná volnost pro sebevyjádření se (viz Příloha
č. 2, graf č. 13). Shodný počet respondentů (v obou případech 50 %) pociťuje, že: členové týmu
někdy poslouchají, jindy si však nevšímají názorů ostatních; všem je dávána nestranná možnost pro
slyšení (viz Příloha č. 2, graf č. 14). Většina dotazovaných pracovníků v týmu hodnotí (61,54 %), že
někdo z kolegů se zabývá ostatními a podporuje je (viz Příloha č. 2, graf č. 15). 69,23 % respondentů
míní, že důvěra v týmu je smíšena s nedůvěrou (viz Příloha č.2, graf č. 16). 88,46 % pracovníků
týmů soudí, že některé pracovní úkoly dělají společně, ale nevyskytuje se vyšší úroveň spolupráce, v
týmu se však zároveň nevyskytuje nepřátelství (viz Příloha č. 2, graf č. 17).
Týmy hodnotily i přístup ke konfliktům: 57,14 % dotazovaných se domnívá, že konflikty jsou
někdy uznány, ale nedostatečně se řeší, 17,86 % respondentů si spíše myslí, že konflikty jsou přijaty
a řešeny (viz Příloha č. 2, graf č. 18).
Pracovníci týmu si spíše myslí (v 72,72 % případů), že jejich práce není dezorientující,
stísňující nebo otravná (viz Příloha č. 2, graf. č 19). Ve všech případech, kdy pracovníci shledávají
práci dezorientující nebo otravnou, o tom s někým hovořili (šlo o: manželku, kamaráda, kolegu,
ředitele, supervizora, vedoucího rehabilitačního oddělení).
Většina respondentů (53,85 %) cítí úroveň osobní podpory poskytované v zařízení jako
dostačující (viz Příloha č. 2, graf č. 20). Týmy, které necítí úroveň osobní podpory jako dostačující,
vidí možnosti zlepšení v: podpoře ostatních, ocenění, lepší komunikaci, pravidelné intervizi
případového vedení týmu; obecně ve větším prostoru pro konzultaci práce s klientem, v jasné zpětné
vazbě, v dostupnější supervizi, ve zlepšení služeb, v koordinaci, podpoře vedoucího, koučování
nových zaměstnanců (nejen v teorii, ale i v praxi).
Týmy spíše míní (53,85 % respondentů), že existují důležité ohlášené konflikty mezi lidmi
nebo rolemi (viz Příloha č. 2, graf č. 21). Většinou jsou mezi šéfem a podřízenými, základním týmem
nebo týmem a vedením, mezi dvěma pracovními jednotkami. Většinou je snaha konflikty řešit, objevují
se odpovědi: konflikty jsou řešeny prostřednictvím supervize; řeší se individuálně s vedoucím týmu,
málokdy týmovou diskusí s možností vyjádření ostatních. Objevují se však také odpovědi, že konflikty
se neřeší, vysvětlení je např. že členové týmu v sobě konflikty drží, děje se jen to, že o konfliktu mluví
pracovníci s někým, koho se to netýká, nicméně v nich konflikty někdy hodně zahnívají; spíše je
považována za konflikt ideologie, minimum sporů je o konkrétního klienta. Pokud je spor o klienta a
jeho plán, řeší se vše v týmu; zbytek konfliktu je podle názoru pracovníků spíše dlouhodobý proces.
V dotazu zjišťujícím pohled na hlavní problémy týmového výrazu ve společné práci se
objevuje spektrum odpovědí: příliš autoritativní vedení (nedostatek času pro práci); komunikace;
neustálé řešení problému, který není nutno neustále diskutovat, někdy rivalita; nedržení se tématu,
velké rozebírání problémů; příliš úzké přátelské vztahy; příliš silná týmová identita, která způsobuje
- 50 "my" jsme ti dobří a "oni" ti špatní (ostatní pracovníci organizace); neefektivní a nekoordinované
vedení týmu při koncepčních a odborných diskusích (poradách); nevyjasněnost, v čem jsou jednotliví
lidé "schopní"; úzké přátelské vztahy na úkor vztahu podřízený X nadřízený, řešení problémů, neshod
– braní ohledu na sebe; stále ještě není zcela jednotný přístup ke klientovi a preferování, hájení jeho
potřeb a přání; hledání přesnějších jednotlivých programů a jejich cílů, hodnocení efektivity
rehabilitace; fluktuace pracovníků, s čímž souvisí opakovaná destabilizace týmu, nepropojenost s
vedením (širší tým); velká emocionalita; tým bez sebezkušenostního nebo psychoterapeutického
výcviku; nedobrá komunikace v rámci širšího týmu.
V bodování a zpětné vazbě strukturovaného rozhovoru - A♣ se oproti oddílu A objevuje, že
úkoly týmu jsou smysluplné a jasné, nebo že některé úkoly jsou jasné a jiné ne. Rozhodnutí jsou
posuzováno zpětnou vazbou činěna jasným způsobem nebo alespoň nakonec činěna jasným
způsobem.
Souhlasné plány akcí jsou podle tohoto hodnocení prosazeny, nebo jen některé akce vzaty a
jiné ne. V bodování se opět objevuje, že tým pracuje tvrdě na svých úkolech, které přinášejí velké
pokroky v práci, nebo že je alespoň nějaká efektivní práce činěna.
Zpětná vazba v tomto oddíle ukazuje, že ve většině týmů každá osoba přebírá odpovědnost
za svou práci, nebo - také často, že někteří pracovníci převezmou zodpovědnost a jiní ne.
Odlišnosti v rolích jsou většinou podle tohoto hodnocení ceněny nebo alespoň některé
odlišnosti v rolích jsou ceněny. V hodnocení efektivity vedení se nejčastěji objevuje, že vedení je
částečně efektivní nebo velmi efektivní. Nejčastěji se objevuje v odpovědích, že tým má demokratický,
účastnický styl vedení; méně týmy odpovídaly, že ve vedení týmu je zvyk něco dávat a něco brát.
Týmy hodnotí v otázce po smyslu identity, že existuje silná, jasná týmová identita, nebo
alespoň že nějaký smysl týmové identity existuje. Zpětná vazba tohoto strukturovaného rozhovoru
naznačuje, že se členové cítí osobně jako součást týmu nebo mají pocit na hraně – někdy se cítí jako
součást týmu, jindy ne. Na komunikaci má většina respondentů v týmech názor, že komunikace mezi
členy týmu je jasná, každý upřímně řekne druhému, co si myslí. Vyskytuje se také velké spektrum
odpovědí, které hodnotí komunikaci jako někdy jasnou a jindy zastřenou. Členové týmu osobně cítí,
že mají převážně volnost pro sebevyjádření, nebo že musí být opatrní, a necítí tedy skutečnou
volnost pro sebevyjádření.
Prostřednictvím zpětné vazby se ukázalo, že většina týmu soudí, že všem je dávána
nestranná možnost pro slyšení. Ojediněle se vyskytují odpovědi, že členové týmu někdy poslouchají,
ale jindy si nevšímají názorů ostatních.
V dotazu ohledně upřímného zájmu a podpory se objevily odpovědi: vysoká úroveň
společného zájmu a podpory či se někdo zajímá o ostatní a podporuje je. V týmech převládá vysoká
míra důvěry k ostatním, nebo je důvěra smíšena s nedůvěrou. Ukazuje se, že členové týmu pracují
dohromady a dobře společně, nebo dělají jen něco společně. Konflikty jsou v týmech nejčastěji někdy
uznány, ale nedostatečně se řeší, nebo jsou konflikty přijaty a řešeny.
Pracovníci týmů většinou neshledávají práci s klientem znervózňující, rozčilující nebo
otravnou. Pokud práci s klientem cítí znervózňující a otravnou, mluvili o tom s vedením. Pracovníci
týmů většinou hodnotí podporu v zařízení jako přiměřenou, v menšině týmu je považována podpora
v zařízení za nepřiměřenou. Za faktory zlepšení jsou pak uváděny: jasný čas, nedefinovat, že mohu
- 51 hovořit jen o problému, struktura diskuse, zpětná vazba od zařízení; podpora vedení, více dbát na
supervizi a intervizi, zaučování nových zaměstnanců.
Častěji týmy vnímají ohlášené konflikty (role šéfa versus tým; role přítele vs. kontrolor) nebo
komunikační problémy v širším týmu; tyto problémy souvisejí s nedostatečnou podporou a
konstruktivní kritikou ze strany vedení.
Co se týče způsobů vyřešení problému, vyskytly se odpovědi: supervize; ty, co souvisejí
s klienty nebo profesionálními problémy se řeší; problémy, které souvisejí se společnou misí, váznou;
osobní konflikty se neotevírají, mohou vyústit do "neřešení"; zlepšení komunikace, propojení užšího
týmu s vedením.
Mezi hlavními problémy se vyskytly: týmová role, koordinace, tým + další struktury, šéf vs.
tým; fluktuace pracovníků - častá destabilizace týmu; platové ohodnocení; nepropojení s vedením;
nevyjasněné odpovědnosti + kompetence.
Struktura schůze
Převážně týmy rozeznávají následující druhy schůzí: schůze jednotlivých oddělení nebo
složek organizace (schůze pracovníků dílny nebo např. sociálního oddělení), týmovou schůzi,
týmovou schůzi oddělení, schůzi regionálních týmů, supervizní schůze, profesní schůze (např.
psychiatrů nebo psychoterapeutů), schůze vedení.
Na týmových schůzích se většinou řeší problémy spojené s chodem zařízení nebo oddělení,
předávají se nové informace, schůze slouží k seznámení se s případy pro koordinaci programů;
sdílení strategií, hledání alternativ, podpora týmu, zpětná vazba.
Při užších setkáních týmu se často řeší organizace práce s klientem nebo se sdílejí jednotlivé
problémy klientů. Koncepční schůze často řeší organizační, rozpočtové, koncepční, personální
záležitosti. Schůze týmu bývá většinou jednou týdně, ale v některých případech také jednou za čtrnáct
dní nebo jednou za měsíc. Schůze většího oddělení nebo služby se často koná jednou za čtrnáct dní
nebo jednou za měsíc. Na schůzích je přítomen ten personál, který souvisí s určitou problematikou
zařízení, pro niž je pořádána schůze. Většinou jsou v hodnocení všechny funkce schůze pojímány
přiměřeně. Aranžmá schůzí je většinou považováno za vyhovující. Většina respondentů hodnotí, že
schůzí je v zařízení dostatek.
V otázce po možných změnách, pokud jde o schůze, se objevily odpovědi: struktura, více
koncepčních schůzí či případových schůzí. Mezi další odpovědi patřilo: financování, málo členů týmu,
supervize, struktura schůze, čas věnovaný klientovi, koncepční schůze limitovat, provozní zkrátit, větší
propojení s vedením.
Všechny týmy, které hodnotily položku struktura schůze, míní, že struktura schůze je obecně
přiměřená, bez důležitých opomenutí a s obecným porozuměním účelu schůze. Týmové schůze nebo
schůzky jsou většinou hodnoceny tak, že mají náležitou délku a jsou produktivní. Schůze zařízení,
většího týmu nebo celé organizace jsou hodnoceny často jako neproduktivní pokud jde o čas a
poskytnutý prostor, jichž je v obou případech málo.
Úloha schůze
Schůze jsou většinou respondentů hodnoceny jako pozitivní a vyhovující svému účelu.
- 52 Položky struktura/agendy i vedení/řízení jsou většinou hodnoceny jako obsahově správně
pojaté. Položky přispění/činnost, rozhodnutí/procedury jsou chápany jako pozitivní z hlediska obsahu
schůzí. Častěji se objevuje negativní hodnocení části schůze v položce záznamy/navázání.
V odpovědích na možnosti, jak zlepšit schůze, nalezneme tyto varianty: vedení více direktivní;
předchozí určení koordinátora týmu, tým by se měl držet podstaty věci; větší péče zápisům; více
času věnovat klientovi; příliš obsáhlé schůze; u jiného týmu se objevuje omezení času věnovaného
schůzi; přizvat členy týmu k diskusi, ke spolupráci; neřešit koncepční věci permanentně; rozšířit
možnosti individuální supervize; zvýšit aktivitu na schůzi; pohoštění; jiná doba setkání; nerušená
místnost; lepší prostředí.
Fungování současných týmových setkání považuje za obecně vyhovující (schůze slouží
potřebám zařízení) 85,71 % týmů viz (Příloha č. 2, graf č. 22).
Týmová práce
Cíle a úkoly zařízení se
v hodnocení týmů dotýkají: zabezpečování potřeb duševně
nemocných, rehabilitace tohoto typu klientů; resocializace klienta; podporování rozvoje klienta; funkce
komunitního zařízení jako alternativy klasické psychiatrie, snižování stigmatizace.
Přesně 50 % týmů hodnotí, že zařízení pracuje se základním týmem úzce spolupracujících
pracovníků (viz Příloha č. 2, graf č. 23). Týmy pak většinou soudí, že to, jak zařízení pracuje se
základním týmem, představuje nejefektivnější uspořádání pro naplnění jeho cílů a úkolů.
Všechny týmy, které odpověděly, uvedly, že jejich tým je úspěšný v užití různých dovedností
svých jednotlivých členů (viz Příloha č. 2, graf č. 24), a to prostřednictvím zadávání úkolů, týmové
komunikace, aktivity svých členů, nabídky od členů týmu, oslovení jednotlivců pro plnění úkolů. Podle
jednoho týmu se aktivitě meze nekladou, funguje institut vybízení k aktivitě.
Téměř všechny týmy a organizace tvrdí, že všichni členové týmu věří, že standardy obecné
práce služby zřízené v oblastech jejich speciální odbornosti jsou přiměřeně dodržovány všemi členy
týmu (viz Příloha č. 2, graf č. 25). U této otázky se objevuje jediná odpověď, co je potřeba zlepšit –
standardy, které nejsou podle této organizace definovány.
Případy jsou jednotlivým členům přidělovány na základě profesních dovedností, na základě
potřeby a schopností pracovníků, častěji se objevilo, že podle rozhodnutí klienta či že je na začátku
týmová dohoda, kdo se pro koho hodí; během vedení i klienti, podle kapacity, podle prvního kontaktu,
podle navázaného vztahu, podle týmového přidělovacího systému, kapacity pracovníka, podle
kontraindikace.
V 62,5 % případů existují případy/práce, které někteří pracovníci nepřijmou. Stává se to, když
pracovníci nejsou přesvědčeni o správnosti postupu, a dále: některé typy klientů někteří pracovníci
neberou, chybí dovednosti, protipřenosový problém, není indikace ke službě, kdy jde o zřejmě
obtížného klienta, nebo pokud pracovník zná klienta osobně a ten je mu nepříjemný.
V některých zařízeních jsou používána křížová doporučení, ve více zařízeních však nejsou
křížová doporučení používána, některá zařízení otázce nerozuměla (ve 44% případů nerozuměli
respondenti z týmů otázce nebo pracovníci zařízení neodpověděli).
Ve 40% zařízeních je sdílená práce a sdílené případy v intervalu 40 – 60% (viz Příloha č.2,
graf č. 26).
- 53 Všechny týmy uvádějí spokojenost s nastavením vhodné týmové práce, co se týče využití
rozdílných vlastností členů týmu k maximálnímu benefitu služby své klienty.
Koordinace a vedení
U 62,5 % respondentů se objevuje odpověď, že tým je koordinovaný se sdíleným řízením
(Příloha č. 2, viz graf č.27).
Týmy uvádějí, že je jasné, kdo se ke komu vztahuje a kdo jedná jménem služby s externími
službami. Problémy s externími manažery ve vztahu k týmu ve spolupráci s týmovou službou jsou
vnímány v 50 %.
Většina týmů necítí problémy s úrovní, kterou má vedoucí zařízení s vymezením rolí (v 70%),
ve 20 % týmů cítí členové týmu problémy s vymezením rolí. Jmenování členů není chápáno rovněž
v jednotlivých týmech jako problém (v 70 % týmů). Stejné je to také v zadávání práce (v 70 % týmů).
V oblasti kontroly necítí problémy s úrovní autority vedoucího 60 % týmů. Pokud jde o zhodnocení
výkonu, 80 % týmů hodnotí práci jako bezproblémovou. V 60 % týmů není problém s autoritou
vedoucího, v oblasti kázně je to 70 % týmů. V 66,66 % necítí problémy týmy se vzděláváním; pokud
se problémy vyskytují, jde v jednom případě o to, že manažer rovněž vzdělává.
Problémy s vedením a koordinací jsou v 50 % způsobeny podle respondentů komunikací, asi
ve 37,5 % týmy nebo zařízení problémy v této oblasti nepociťují. Většinou se týmy cítí přiměřeně
konzultovány, pokud jde o rozhodování ohledně koordinace zařízení – v 66,7 %, jeden tým uvádí, že
někdy cítí až přílišnou volnost hranic.
55,56 % týmů uvádí, že v zařízení probíhají jasné rozhodovací procedury pro všechny oblasti
týmové práce (viz Příloha č. 2, graf č. 28).
Téměř všechny týmy soudí, že učiněná rozhodnutí jsou obecně realizována včas.
80 % týmů uvádí, že funguje obecně přijatelné vedení s nevelkými zmatky a konflikty (viz
Příloha č. 2, graf č. 29).
Ad 4) Vztahy mezi zařízeními
V otázce věnované významu pracovních vztahů s ostatními zařízeními (které později byly
předmětem dalšího hodnocení) se objevily odpovědi, které označují velký význam takových vztahů,
v týmu, který podstoupil adaptační test nástroje Agency Links, a to ve čtyřech komunitních týmech.
Ostatní týmy na tuto otázku neodpověděly (3 týmy).
V dotazu na kvalitu již existujících vztahů se objevila třikrát odpověď, že komunikace je
obecně uspokojující, stejně jako spolupráce s určitým zařízením. Jednou se vyskytlo, že existují
nějaké problémy nebo méně častá komunikace i spolupráce s hodnoceným zařízením (viz Příloha 3a,
graf č. 1).
V otázce po zhodnocení kvality již existujících vztahů, které podporují poskytování dostatečné
péče klientům zařízení, se týmy kloní ke střednímu významu těchto vztahů (viz Příloha č. 3b, tabulka
č. 1). V dotazu na kvalitu existujících vztahů s oddělením pro akutní pacienty se týmy, pokud jde o
oblast významu vztahů, kloní k možnosti „velký význam“, v oblasti kvality vztahů středně velký význam
(viz Příloha 3b, tabulka č. 2).
V dotazu na význam vztahů komunitních zařízení s odděleními pro dlouhodobé pacienty se
zařízení přiklání k popsání významu vztahu jako velkého a v hodnocení kvality vztahů se přiklání
- 54 k charakteristice: střední význam (viz Příloha 3b, tabulka č. 3). Ve významu vztahu s psychiatrickými
ambulancemi týmy zdůrazňují v hodnocení „velký význam“, v kvalitě vztahů většina týmů reflektuje
středně velký význam (viz Příloha 3b, tabulka č. 4).
V charakteristice významu vztahu a kvality vztahu se službami komunitní psychologické sítě,
všeobecné lékařské služby (praktičtí lékaři, všeobecné nemocnice, ošetřovatelská centra), odborem
sociálních služeb, denními centry, domácí péčí, odborem bydlení, dobrovolné neziskové/soukromé
organizace, skupiny uživatelů, skupiny pečovatelů se většinou týmy pohybují mezi velkým významem
a středním významem (viz Příloha 3b, tabulky č. 5 – 15).
Otázka týkající se propojenosti zařízení s různými organizacemi tak, aby hodnocené zařízení
předcházelo své izolaci a usnadňovalo spolupráci a vzájemnou návaznost v péči o klienty, byla
zodpovězena všemi zúčastněnými týmy ve smyslu: je obecně dobrá komunikace a spolupráce
s ostatními relevantními organizacemi.
V oddíle B - Komunikace a spolupráce: měly týmy vytvořit detailní analýzy pouze pro čtyři
organizace, které jsou pro jejich práci nejvýznamnější, a pro ještě jednu další, se kterou mají obzvlášť
vážné problémy. Většina týmů si vybrala za hodnocená zařízení psychiatrické léčebny nebo jejich
oddělení, spolupracující neziskové organizace, které často působí rovněž v péči o duševně nemocné
lidi (rehabilitační služby, supervizní služby), ostatní psychiatrické služby (krizová centra, psychiatrické
ambulance, psychiatrické léčebny…), dobrovolnické neziskové organizace, skupiny uživatelů,
městské úřady. Týmy, které se vyjádřily k otázce na frekvenci kontaktů (dva týmy), uvedly, že se
spolupracujícími organizacemi setkávají 1x – 2x týdně (jedna organizace uvádí frekvenci schůzek
podle potřeby); objevují se odpovědi minimálně jednou měsíčně nebo ojediněle. Za druh kontaktu
uvádí komunitní týmy kromě osobních schůzek, domlouvání prostřednictvím telefonu. Spolupracují
často v oblasti rehabilitace např. na umisťování klientů do chráněného bydlení, v oblasti pracovní
rehabilitace nebo přímo v oblasti předávání klienta do rehabilitační či sociální péče.
Důvodem kontaktu je spolupráce úzce pracovní (např. i s organizacemi, které mají podobné
cíle), když obě strany cítí potřebu spolupracovat, oblast advokacie nebo také výměna kontaktů,
předávání informací o službách (pak je kvalita služeb hodnocena většinou jako dobrá), vzájemná péče
o klienty a spolupráce mezi týmy (také společní klienti), koordinace přístupu ke klientovi (v jednom
zařízení existuje společný postup pro vytváření plánu – s psychiatrickou léčebnou – po propuštění;
jiným typem spolupráce je řešení zdravotní situace klienta, které např. klinické zařízení neumí nalézt),
využití volnočasových aktivit.
Problémy se objevují ve spolupráci s psychiatrickými léčebnami nebo psychiatrickými
ambulancemi, jejichž vztah je ke komunitním zařízením často hodnocen jako paternalistický,
psychiatrické ambulance a psychiatrické léčebny neplní sliby. Za příklady problémů s uživateli některé
týmy uvádějí komunikaci či jednání.
Mezi uváděnými problémy se spolupracujícími organizacemi komunitní zařízení uvádějí:
nedostatek času, prostoru a personálu na obou stranách, stručnost a neúplnost informací
(nedostatečný přístup k informacím), neznalost podstatných informací (např. o kritériích pro přijímání
klientů do zařízení) nekoordinovaný a jednostranný postup, paternalistický přístup, malý zájem
některých spolupracujících profesí, nesplnitelná očekávání od komunitních služeb, odlišná očekávání
např. klinických psychologů a rehabilitačního týmu, problém s kompetencemi zdravotního personálu i
- 55 sociálních pracovníků, finanční závislost, přetíženost pracovníků, některé chybějící služby, doprava
(velká vzdálenost mezi zařízeními).
Převážná většina komunitních týmů uvádí, že spolupráce se může ještě zlepšovat (87,5 %
týmů). Větší část týmů (více než 50 %) vyjadřuje názor, že měla v minulých letech snahu vztahy
zlepšit a tato snaha měla pozitivní efekt, asi třetina týmů ve vztahu k některým zařízením uvádí, že se
snažilo vztahy zlepšit, ale mělo to malý nebo žádný efekt. Menšina týmů vzhledem ke
spolupracujícím zařízením, která jsou předmětem hodnocení, uvádí, že neměla snahu vztahy
v minulých letech zlepšit.
V dotazu na kroky, které byly učiněny pro zlepšení vztahů, se objevují: komunikace (více času
pro vzájemnou komunikaci a setkávání, také setkání týmu), pravidelné schůzky i v rámci případu
klienta (schůzky s personálem, schůzky se sociálním oddělením), spolupráce s rodinou, zvyšování
vzájemné informovanosti (např. letáky, pozvání spolupracující organizace na návštěvu komunitního
zařízení),
společné řešení problémů,
„leštění klik“, přednášky, účast na společných akcích. V
odpovědi na doplňující dotaz ohledně překážek ve zlepšování vztahů se vyskytují následující
odpovědi (kromě odpovědi, že takové překážky tým nebo zařízení nevidí): těžké vysvětlení náplně
služby poskytované komunitním zařízením, chybějící právní zakotvení služby např. case
managementu, nedostatek času, neinformovanost personálu, úzce vymezená role ambulantního
psychiatra, způsob financování zdravotnictví (který nepodporuje komplexní přístup), rozdílný pohled
na terapii (dominující biologický model pojetí duševní nemoci); odlišná očekávání – střet klinického a
rehabilitačního přístupu, rozdílné koncepce služeb. Co se týče uživatelů, jde podle týmů o problém v
jejich malé míře zapojení.
V otázce na to, zda se komunitní zařízení dotazovalo spolupracujícího zařízení, jak vidí vztahy
s komunitním zařízením (a zda by to mohlo být prospěšné) se objevují odpovědi: „ano“, neptali, ale
mohlo by to být prospěšné“, „ano, dobrá komunikace“, „pocity beznaděje (oboustranně), pokud jde o
financování neziskových organizací“, „únava personálu“. Často se vyskytuje odpověď, že se tým
neptal nebo že se zeptal (bez dalšího doplňujícího komentáře). Za možné řešení vzájemných vztahů
je považováno zorganizování přátelského setkání;
rozdělení rolí okolo klienta, komplexní řešení
situace klienta, iniciace přátelského prostředí, prezentace práce na seminářích a konferencích, dávání
pocitu důležitosti střednímu personálu, vznik nových krizových lůžek. V případě uživatelů je za vhodné
řešení označováno větší zapojení do psaní projektů určených pro tuto skupinu či zapojení do
konkursu na nové pracovníky.
Ad 5) Filozofie týmu
•
Místní a časová dostupnost
•
Práva uživatelů
•
Ohled na diagnózu
•
Zneužívání alkoholu a drog
•
Týmová práce
•
Vztah k psychoterapii
•
Problematika léků
•
Práce s rodinou
•
Práce
- 56 •
Pomoc v bydlení
•
Pomoc ve financích
•
Koordinace a spolupráce služeb
•
Management a organizace.
Místní a časová dostupnost
Pracovníci komunitních týmů spíše tráví čas s uživateli a kontaktují je přímo v zařízení nebo v
ordinaci, i když existuje snaha pomoci uživatelům mimo zařízení. U většiny týmů dochází ke všem
kontaktům spíše během pracovních hodin, v krizích se uživatelé a rodiny směrují mimo pracovní
hodiny na pohotovostní služby. U převahy týmů nejsou k dispozici pracovníci, kteří by s uživateli
pravidelně pracovali o večerech a víkendech. Rozdílná praxe mezi týmy existuje v držení telefonické
pohotovosti mimo pracovní dny, ve výdeji léků o víkendu, možnosti sejití se klienta s pracovníkem či
telefonního kontaktu večer či o víkendu a v pružné dostupnosti pracovníků v krizi. Nerovnováha
odpovědí je patrně způsobena udržováním větší dostupnosti u týmu, jehož součástí je psychiatrická
léčebna a chráněné bydlení se 24 hodinovou supervizí.
(viz Příloha č. 4, tabulka č.1)
Práva uživatelů
Pracovníci všech týmů nazývají objekty svých služeb ponejvíce "klienty", v menší míře
"spotřebiteli" nebo "uživateli služeb". Spíše nepreferují zaměstnatelné uživatele.
Pracovníci
většiny týmů zřetelně podporují obhajobu práv uživatelů. Systematicky zjišťují
jejich názory na program a nečiní zásadní rozhodnutí o péči bez konzultace s nimi; uživatelé spíše
někdy přispívají k rozhodnutí, zda doplnit program novou aktivitou či službou a jaké programové
aktivity budou realizovány. Od uživatelů se však očekává, že budou provádět práce potřebné k
provozu programu. Finančního řízení programů a výběru nových profesionálů se uživatelé spíše
nezúčastňují. Pracovníci nemají spíše žádný kontakt se zaměstnavateli uživatelů, kteří mají placené
zaměstnání, a spíše nedávají přednost uživatelům se schopností vhledu a zájmu o psychologii.
Ohled na diagnózu
Pro všechny týmy platí, že diagnóza není rozhodujícím faktorem plánování léčby. Některé
týmy spíše diferencují v přístupu služby mezi lidmi se schizofrenií, bipolárními poruchami a ostatními,
některé týmy nikoliv. Neshoda mezi týmy existuje rovněž v tom, zda uživatelům jsou nabízeny stejné
služby (kromě léků) bez ohledu na diagnózu.
Zneužívání alkoholu a drog
Žádný tým se nezaměřuje na poskytování služby osobám zneužívajícím alkohol nebo drogy,
aniž by trpěly další psychickou poruchou. Většina týmů se nezaměřuje na tzv. duální diagnózy. Práce
s problémy zneužívání drog a jiných návykových látek se vyskytuje jen u některých týmů, tam je také
snaha o dosažení vhledu na abúzus.
- 57 Způsoby rehabilitace
Pracovníci většiny týmů se zaměřují na dlouhodobou, kontinuální rehabilitaci. Ve všech
týmech diferencují mezi různými fázemi pokroku u uživatelů a používají metod aktivního naslouchání,
doprovázejí uživatele při prvním kontaktu s dalšími službami. Ve většině týmů aktivně kontaktují
uživatele, kteří nechodí na dohodnuté schůzky. U některých týmů je určitá tendence k nácviku
obtížných interpersonálních situací, tréninku asertivity či komunikačních dovedností a k aktivním
intervencím v zájmu uživatele s vnějšími osobami v terénu. Týmy různě zajišťují rekreační aktivity pro
uživatele.
(viz Příloha č.4 , tabulka č.5)
Týmová práce
Pracovníci zdůrazňují týmovou práci s uživateli, uživatelé se seznamují s většinou pracovníků
programu.
Vztah k psychoterapii
Ve většině týmů pracovníci spíše nevidí psychoterapii jako nejdůležitější aspekt práce
s uživateli, spíše považují praktickou pomoc v každodenním životě za ústřednější. Mezi týmy panuje
neshoda, zda je rozsáhlý psychoterapeutický výcvik považován za základní kvalifikaci pracovníka.
Problematika léků
Pracovníci většiny týmů aktivně neintervenují v oblasti užívání léků, dodržování užívání
medikamentozní preskripce je ponecháno na samotných uživatelích. Spíše však motivují uživatele k
užívání léků a spíše respektují jejich obavy z vedlejších účinků léků se snahou je řešit. Neshoda mezi
týmy existuje v možnosti návštěvy uživatele doma za účelem vydání léků nebo aplikace injekce.
Práce s rodinou
Ve většině týmů je spíše poskytováno poradenství a informace
rodinným příslušníkům
uživatelů. Rodiny jsou spíše považovány za spojence při výběru a poskytování služeb uživatelům. U
některých týmů je tendence konzultovat s rodinou závažná rozhodnutí.
Práce
Pracovníci týmů probírají s klienty jejich pracovní návyky a schopnosti vyhledávání práce.
Pracovní nebo předpracovní činnosti jsou podporovány v nejvyšší možné míře. U většiny týmů
pracovní trenér tráví čas na pracovišti nebo pracuje společně s uživatelem. Konkrétní zodpovědnost
pracovníka za rozvoj zaměstnání pro uživatele je však zřetelná jen u jednoho týmu. Organizované
předpracovní programy spíše organizovány nejsou. Spíše je snaha napojit uživatele na dobrovolnické
práce nebo předpracovní programy.
Zaměstnání v rámci programů mají zvyšovat sebehodnocení uživatelů.
- 58 Ve většině týmů spíše trénují vhodné uživatele v pracovních návycích či psaní životopisu. U
většiny týmů pracovníci doporučují uživatele, kteří chtějí pracovat, do pracovní rehabilitace mimo
vlastní program týmu. Jen některé týmy nabízejí placená dočasná zaměstnání v pracovních skupinách
v podnicích provozovaných programem. Spíše je tendence k rychlému umísťování uživatelů do
placených zaměstnání a k získávání dočasných placených zaměstnání v komunitě na zkrácený
úvazek s podporou. Tato placená místa týmy spíše nacházejí. Avšak týmy spíše nehledají nebo
nevytvářejí pro uživatele jednotlivá zaměstnání aktivní prací s potenciálními zaměstnavateli.
Nejednota mezi týmy existuje ohledně udržování seznamu zaměstnání u zaměstnavatelů, kteří
poskytují práci lidem s psychiatrickým postižením.
Pracovníci týmů spíše motivují uživatele k návratu k vyššímu vzdělání nebo ke vstupu do
vzdělávacích programů.
Pomoc v bydlení
Pracovníci týmů poskytují uživatelům pomoc při získávání bydlení, tato pomoc je chápána
jako součást jejich služeb. Většina týmů chápe pomoc v úsilí o zajištění trvalého bydlení jako službu
pro každého uživatele.
Pomoc s financemi
Pracovníci týmů často pomáhají uživatelům získat nárok na finanční příjem a ve většině týmů
jim pomáhají žádat o sociální podporu.
Koordinace a spolupráce služeb
Pracovníci týmů doporučují uživatele do dalších potřebných služeb a ve většině případů
považují koordinaci služeb poskytovaných více zařízeními za vhodnou. Většina týmů spíše zapojuje
pracovníky ostatních zařízení při práci s uživatelem. Pracovníci spíše pomáhají uživatelům v přijetí do
další služby, když o to žádají. Většina týmů spíše nechce být poskytovatelem všech služeb bez
zapojení ostatních poskytovatelů.
Většina týmů klade velký důraz na řešení neshod mezi zařízeními ohledně potřeb uživatele,
zaměřuje se na to, aby se uživatelé nestali obětí konfliktů mezi jednotlivými zařízeními.
Týmy se většinou nevyjadřují k úzké spolupráci s akutní péčí lůžkových oddělení. S výjimkou
jednoho týmu, který je propojen s psychiatrickou léčebnou, se týmy dozvídají o hospitalizaci uživatele
až po několika dnech.
Pracovníci týmů spíše pomáhají v přístupu, nalezení a kontaktování potřebné zdravotní péče.
Management a organizace
Práce je pro pracovníky týmů zajímavá, důležitá, inovativní, chápou ji jako svoje poslání, ve
většině týmů mají dobrý pocit z práce prostřednictvím pracovních vztahů. Práci s velmi postiženými
- 59 uživateli shledávají pracovníci jako smysluplnou. Ve většině týmů považují pracovníci svoje komplexní
řešení problémů za účinné.
Pracovní atmosféra je spíše dobrá. Pracovníci si vzájemně pomáhají a obracejí se o pomoc.
Jsou zkoušeny a podporovány nové pohledy a metody. Plánovaní v programech je považováno spíše
za dobré. Organizace práce je považována za dobře strukturovanou a transparentní. Zadávání úkolů
probíhá ve většině týmů spíše na týmovém základě.
Rozdílná situace mezi jednotlivými týmy panuje v otázkách vztahů k nadřízeným: Vedoucí
mají spíše tendenci kritizovat pracovníky jen u jednoho týmu, u ostatních týmů se kritika ze strany
vedoucích nevyskytuje vůbec nebo spíše ne. Zastávání se pracovníků u nadřízených je zřetelně
vyjádřeno jen u jednoho týmu. U všech týmů spíše není vnímáno, že by vedoucí očekávali od
pracovníků příliš.
Ad 6)Týdenní profil pracovníka
Celkem bylo ke zpracování přijato 40 týdenních snímků. Šest z těchto týdenních snímků bylo
vyřazeno, neboť se pracovníci ve své profesi odchýlili od původního zadání odborné profese (šlo např.
o údržbáře nebo manažery). Zpracováváno bylo tedy dále 34 vyplněných formulářů.
V činnostech popisovaných v dotaznících výzkumný tým identifikoval celkem 9 kategorií
činnosti:
přímý kontakt s klientem
manuální práce bez klienta
administrativa
účast v týmu
jednání, nákupy
doprava
vzdělávání
dovolená
činnost neudána.
Zároveň bylo 34 vyhodnocovaných týdenních snímků rozděleno do 8 skupin podle profese,
typu a místa činnosti:
–Sociální pracovník v sociálním centru (N=3) /SP-SC/
–Sociální pracovník v chráněném bydlení (N=4) /SP-CHB/
–Sociální pracovník v případovém vedení (N=2) /SP-CM/
–Sociální pracovník v přechodném zaměstnávání (N=5) /SP-PZ/
–Sociální pracovník v psychiatrické léčebně (N=4) /SP-PL/
–Pracovní terapeut v komunitní chráněné dílně (N=9) /PT-CHD/
–Vedoucí (komunitní) chráněné dílny (N=4) /V-CHD/
–Terapeut v psychiatrické léčebně (N=3) /T-PL/.
- 60 Počty hodin u jednotlivých činností v daných profesích ukazují úhrnné údaje v tabulce
profese č. 13
Tabulka 13 Počty hodin u jednotlivých činností v daných profesích
činnosti celkem
profese
N
úhrn hodin
administrativa
účast v týmu
jednání, nákupy
doprava
vzdělávání
dovolená
činnost neudána
SP-SC SP-CHB SP-CM SP-PZ SP-PL PT-CHD V-CHD T-PL CELKEM
3
4
2
5
4
9
4
3
34
120
35
8,5
34,5
13
0
1
10
8
120
57
0
34
22
2
0
0
0
80
35
0
13
12,5
5,5
14
0
0
140
59,5
8,5
23,5
24
7,5
5
0
0
160
55,5
0
47
19
25,5
0
0
0
340
137
65,5
35,5
35
30
6,5
0
6
160
35,6
44,6
27,1
22,1
10,1
1
6
8
120
75
19
3
7
4
0
4
0
1240
489,6
146,1
217,6
154,6
84,6
27,5
20
22
10
5
0
12
13
24,5
5,5
8
78
Pro lepší přehlednost a porovnatelnost jsme úhrnné počty hodin u jednotlivých činností
převedli na průměrné počty hodin ve čtyřicetihodinovém pracovním týdnu
Tabulka č.14 Počty hodin ve čtyřicetihodinovém pracovním týdnu
na 40 hod. týdně
profese
N
SP-SC SP-CHB SP-CM SP-PZ SP-PL PT-CHD V-CHD T-PL
3
4
2
5
4
9
4
3
úhrn hodin
administrativa
účast v týmu
jednání, nákupy
doprava
vzdělávání
dovolená
120
11,6
2,83
11,49
4,33
0
0,33
3,33
2,66
120
18,98
0
11,32
7,33
0,67
0
0
0
80
17,5
0
6,5
6,25
2,75
7
0
0
140
17
2,43
6,71
6,86
2,14
1,43
0
0
160
13,88
0
11,75
4,75
6,38
0
0
0
340
16,12
7,71
4,18
4,12
3,53
0,76
0
0,71
160
8,9
11,15
6,78
5,53
2,53
0,25
1,5
2
120
25
6,33
1
2,33
1,33
0
1,33
0
činnost neudána
3,33
1,67
0
3,43
3,25
2,88
1,38
2,67
- 61 Graf č. 20 Počty hodin ve čtyřicetihodinovém pracovním týdnu
25
20
15
10
5
0
terapeut PL
ved.CHD
administrativa
prac.ter.-CHD
účast v týmu
soc.pr.-PL
jednání, nákupy
soc.pr.-PZ
doprava
soc.pr.-case man.
vzdělávání
soc.pr-chr.bydl.
dovolená
soc.pr.-soc.centr.
činnost neudána
Zvlášť jsme spočítali průměry počty hodin činností u sociálních pracovníků pouze
v komunitních službách
Tabulka 15 Počty hodin činností u sociálních pracovníků pouze v komunitních službách
soc. prac. v kom. službách
N
úhrn hodin
administrativa
účast v týmu
jednání, nákupy
doprava
vzdělávání
dovolená
činnost neudána
SP-SC SP-CHB
3
4
SP-CM
2
SP-PZ
5
CELKEM PRUMER
14
120
35
8,5
34,5
13
0
1
10
8
120
57
0
34
22
2
0
0
0
80
35
0
13
12,5
5,5
14
0
0
140
59,5
8,5
23,5
24
7,5
5
0
0
460
186,5
17
105
71,5
15
20
10
8
16,22
1,48
9,13
6,22
1,3
1,74
0,87
0,7
10
5
0
12
27
2,35
- 62 Pro lepší ilustraci uvádíme graf, který zobrazuje průměrné počty hodin činností u sociálních
pracovníků v komunitních službách a sociálních pracovníků v léčebně.
Graf 21 Průměrné počty hodin činností u sociálních pracovníků v komunitních službách a
sociálních pracovníků v léčebně
18
16
14
12
10
8
6
4
2
soc.pr.-PL
soc.pr.-kom.sl.
činnost neudána
dovolená
vzdělávání
doprava
jednání, nákupy
účast v týmu
administrativa
0
Obdobně je možné zobrazit vedle sebe průměrné počty hodin činností u sociálních pracovníků
v komunitních službách a pracovníků chráněných dílen
Graf č. 22 Průměrné počty hodin činností u sociálních pracovníků v komunitních službách a
pracovníků chráněných dílen
18
16
14
12
10
8
6
4
2
vedoucí CHD
prac.ter.-CHD
soc.prac.-kom.sl.
činnost neudána
dovolená
vzdělávání
doprava
jednání, nákupy
účast v týmu
administrativa
0
- 63 Ad 7) Dotazník EFQM
Na rozdíl od předešlých dotazníků, dotazník EFQM nebyl použit všemi týmy. Důvodem tohoto
kroku bylo zkoumat rozdíly vedení různých typů organizaci v jednom regionu. Tuto možnost
poskytoval jen region Jeseník, kde v jednom širším /regionálním/ týmu byly v podstatě čtyři typy
různých organizací. Privátní poskytovatel /denní sanatorium/, klasické občanské sdružení, státní
poskytovatel /psychiatrická léčebna/ a konečně zařízení, které je součástí Diakonie. Dle výsledku
dotazníku nejvíce propracovaný systém řízení mělo zařízení Diakonie. Ostatní zařízení se v úrovni
propracování řízení organizace mnoho nelišily. Celkově nejméně byla propracována složka zpětné
vazby od zaměstnancům k vedení organizací. Nejvíce bylo propracování sledování finančních toků
v organizacích .
Hodnocení užitečnosti dotazníku ze strany organizací nebylo jednoznačné. Důvodem tohoto
hodnocení byl uváděn nimi jiné jazyk používaný v dotazníků. Terminologie, jazyk používaný
v dotazníku není jazykem organizací operujících v sociálně zdravotní oblasti a je potřeba jej upravit.
- 64 3.2. Případové konference
3.2.1. Cíle případové konference
Tým CRPDZ vypracoval případovou konferenci /PK/ v rámci projektu IGA jako nástroj pro
zlepšování kvality týmové práce. Předpokládáme, že tento nástroj bude možno použít jako formu
supervize /zpětné vazby/ týmu ať už s vnějším supervizorem či bez něj.
3.2.2. Úvod
Cílem šetření způsobu mapování je i přispět k sebereflexi týmu, pomoci v nekonečné práci při
udržování či zlepšování kvality týmové práce. Případová konference jako způsob hodnocení péče je
založena na přesvědčení a zkušenosti, že tým, jeho filosofie, vztahy, provázanost s dalším světem se
nejlépe zobrazí na konkrétním případu klienta, kterého má tým, některý z jeho členů, v péči.
Z případové konference profituje jak ten, jehož „případ“ se probírá, tak celý tým. Na základě
konkrétního případu se v další fázi vlastně hovoří o celém týmu. Samozřejmě v konečném důsledku
profitují klienti.
Frekvence použití metody případové konference není nijak omezena. V zásadě teprve při
častějším použití této metody, porovnáním více záznamů, je možno činit nějaké závěry. PK však není
„objektivním“ nástrojem, který by měl ambici měřit, jestli některý tým pracuje dobře či špatně. Může jen
poukázat na témata, která mohou být v týmu aktuální, nad kterými je dobře se dále zamýšlet. PK
může být pouze facilitátorem pro diskusi týmu, ta je na celém procesu nejcennější a nejdůležitější.
3.2.3. Metodika vedení případové konference
Tým by měl být informován předem o PK zhruba v intencích výše popsaného. Je dobré
informovat tým předem, o co zhruba půjde. Není nutné mít případy předem připravené. Nechat tým,
co komu zrovna přijde jako aktuální a pak vybrat ten případ, který většina vidí jako „živý“, se ukázalo
jako nejlepší. Příliš přípravy předem může posílit „obrany“ a přinést případ, kde se nic neukáže.
Pracovníci vyberou něco, čím by se „pochlubili“.
Na jeden případ je potřeba počítat cca 3 hodiny. Zdá se, že je dobré vzít jeden případ
důkladně, než dva letmo. Možná je dobré říci předem, že celá PK se bude zaznamenávat na
magnetofon. Záznam je jen pro pracovní účel skupiny IGA.
Před zahájením PK je nutno připravit na velké papíry na tabuli či někam na stěnu
na
zaznamenávání komentářů k osám, problémy a cesty k jejich řešení. Dále jeden osový pavouk, kam
se „výsledný“ stav os zaznamená v konečné fázi.
Je potřeba mít tužku pro každého účastníka, lepicí papírky, fix na psaní na pavouky,
magnetofon. Případové konference má následující průběh:
1.
Uvedení případové konference
2.
Výběr případu
3.
Prezentace případu
4.
Dotazy
5.
Doplnění
6.
Diskuse o příběhu /k příběhu/
- 65 7.
Zachycení aktuálních témat /problémů/ dle os
8.
Vyplnění pavouka - os
9.
Osy
10. Kroky k řešení
11. Závěrečné shrnutí vlastní PK.
12. Komentáře k metodě PK
Ad 1) Uvedení případové konference
•
Stanovení časových hranic, předem stanovit, kolik na jednotlivé fáze bude času (a pak citlivě,
ale pevně držet časové hranice - to kvůli praktické udržitelnosti, také proto, že ten, kdo vede
supervizi, udržuje pocit bezpečí).
•
Popsání smyslu PK i v případě, že lidé byli nějak informováni předem.
•
Popsání kroků PK.
•
Zdůraznit, že v této fázi vývoje PK stále jde o hledání nejlepší formy, a tak i účastníci jsou
takto spolutvůrci.
•
Důležité je hned v začátku (i způsobem, jak se podávají podávat instrukce) navodit pracovní,
nicméně bezpečnou atmosféru.
Ad 2) Výběr případu
•
Vyzvat všechny účastníky, aby se zamysleli, jestli nechtějí prezentovat (věnovat se a věnovat
týmu) případ, - práci s klientem - který vnímají jako nějak složitý, problematický, ať už
z jakéhokoliv důvodu. Instrukce je podobná jako na Bálintu.
•
Nechat minutku na kontemplaci, co /kdo/ se jim vybaví. Mohou si zavřít oči…
•
Komu se nějaký „případ“ vybaví, může jej velice krátce prezentovat. Prezentovat succus,
hlavní otázky, problém, který u případu cítí. Je dobré, když problému dá nějaké “jméno“,
příměr (např. nevím, jak dál ve vztahu, nebo Šípková Růženka atd…)
•
Celý tým vybere případ, který je většinou vnímán jako významný, zajímavý, pro celý tým
aktuální.
Ad 3) Prezentace případu
•
Nositele příběhu, který byl vybrán, vyzvěte, aby během cca 5-10 minut případ prezentoval,
řekl, co pokládá za důležité, popsal, v čem vidí tíži, složitost.
•
Hlídejte, ať mu nikdo neskáče do řeči. Je to v tuto chvíli jen jeho prostor !!! Pokud by hodně
přetahoval dohodnutý čas, veďte ho jemně ke konci.
Ad 4) Dotazy
•
Vyzvěte tým, aby kladl dotazy, aby se lidé ptali se na to, co potřebují vědět, aby měli pocit, že
mají případ uchopený, nějak mu rozumějí. Jde o faktografické dotazy, i o dotazy týkající se
pocitů referujícího atd. prostě všechno.
•
Sami se taktéž můžete ptát, ale nejdřív nechte tým.
•
Chraňte referujícího před vysloveně útočnými dotazy.
•
Zastavujte „dotazy“, které nejsou dotazy, ale komentářem, ty patří až do 7. fáze.
Ad 5) Doplnění
•
V této fázi mohou další k příběhu něco dodat, nějakou vlastní zkušenost s klientem.
- 66 •
Je to fáze, kdy referující a jeho klient pomalu přecházejí od situace na týmovou úroveň.
•
Nejde ještě o názory na případ, takové komentáře odkažte do následující fáze.
Ad 6) Diskuse o příběhu /k příběhu/
•
Všichni diskutují, o čem v příběhu vlastně šlo. Jaké byly problematické fáze řešení, jak se je
podařilo zvládnout či nikoliv ?
•
Jak rozumět těžkosti, kterou referující měl ?
•
Co by se v tomto případu mohlo dále dělat ?
•
Vy se můžete zapojit taktéž, je však dobré nechat co nejvíce pracovat samotný tým.
•
Hlídejte, aby referující nedostával moc na frak, aby se nevyskytly zraňující poznámky.
•
Podporujte komentáře, které vedou k tomu, že se v případu objevují prvky nějak
charakteristické, významné pro situaci celého týmu.
•
Snažte se být podpůrní, ne kritičtí.
Ad 7) Zachycení aktuálních témat /problémů/ dle os
•
Můžete nechat každého, ať si na lístečky napíše, co viděl jako aktuální v příběhu. Pak to
každý může přiřadit k jednotlivým osám. Je to ale dost komplikované.
•
V poslední PK se osvědčilo jít s celým týmem osu po ose a zaznamenávat, co z případu pod
ni patří, jaký druh těžkosti, problému.
•
Vypustili jsme pozitivní věci, hovořili jsme jen o „problémech“. Pokud je předešlá část
podpůrná, lze hovořit v této fázi o problémech (zvlášť pokud nejsou personifikovány), tak je to
nejúčelnější.
Ad 8) Vyplnění pavouka - os
•
Na jednotlivé osy pavouka vyznačit, jak tým vidí (na základě případu) „aktuálnost“, potřebu
něco řešit, diskutovat v každé „osové“ oblasti. 0 - nijak aktuální, 5 - velmi aktuální (přeloženo:
0 = nevidíme žádný problém, 5 = hodně problematické).
Ad 9) Osy
I.
Filozofie týmu.
Základní východiska, hodnoty, definování cílů. O co týmu vlastně jde. Proč dělají co dělají. Patří sem i
etika. Nejde jen o obsah filozofie, ale i o to, jak ji mají účastníci stejnou či odlišnou, jak je jednotlivým
členům jasná.
II.
Využití komunity.
Jak rozumějí přirozeným zdrojům komunity, jak na ně myslí. Jak s nimi pracují a přetvářejí pro svoji
práci, pro využití klienty. Jaký mají vůbec přehled o zdrojích komunity. Do zdrojů komunity asi v tomto
případě patří i samotný klient, jeho rodina, okolí atd.
III.
Spolupráce s dalšími službami
Jaký mají přehled o relevantních existujících „profesních“ službách. Jak s nimi komunikují, jaký je
systém předávání. Jestli „nesuší“ klienty, kteří by patřili jiné, na toto orientované službě (a sami pak
nedělají co by měli).
IV.
Týmová práce
Role v týmu, komunikace v týmu, řízení týmu. Asi sem patří i profesní role, ale ne úroveň
profesionality, znalostí. Vztah týmu s dalšími strukturami v organizaci (pokud je tým součástí nějaké
větší organizace).
V.
Efektivita práce
- 67 Jestli vynaložené úsilí, čas přinesl kýžený efekt. Jde o management vlastní práce, dokumentování a
využívání dokumentace. Trochu se to překrývá s týmem, ale nejde jen o něj.
VI.
Profesionalita
Jde o profesní dovednosti, jak účastníci umějí konceptualizovat /diagnostikovat/ případ, jestli mají
dovednosti, které k práci potřebují. Jestli jsou jasné hranice mezi jednotlivými profesemi; jde o jasný
job description (překrývá se to opět trochu s týmem).
Ad 10) Kroky k řešení
•
Pokuste se
to, co je pod jednotlivými osami, nějak shrnout do „problému“, který je
uchopitelný.
•
K jednotlivým problémům hledejte s týmem možná řešení (alespoň orientačně, o co by zhruba
mělo být schůdné).s
•
Moc neraďte, účastníci na to většinou sami přijdou. Buďte však k disposici, pokud budou
tápat.
Ad 11) Závěrečné shrnutí vlastní PK.
•
Nechte prostor pro člověka, který případ prezentoval, aby mohl říci, co mu to dalo, nedalo.
•
Nakonec proberte s celý týmem, co jim PK dala, jak to vnímali.
•
Je prostor i pro vaší reflexi.
Ad 12) Komentáře k metodě PK
•
Vyzvěte tým ke komentáři k celé metodě PK, co by změnili, co jim přijde nadbytečné či mimo
problém nebo nefunkční, co se jim naopak líbí atd.
Případové konference proběhly ve všech týmech v přibližně stejném období (v každém týmu
dvě konference). Konference proběhly pod vedením konzultanta, s nímž týmy vyplňovaly dotazníky.
3.2.5. Přehled výsledků
Výsledky jednotlivých konferenci posloužily k sebereflexi týmové práce a podpořili vývoji
metody konference a baterie dotazníkových metod. Zápisové listy z jednotlivých případových
konferencí jsou k nahlédnuti v CRPDZ a mohou být předmětem sekundární analýzy. Pro citlivost
údajů je neuvádíme v příloze.
3.3. Shrnuti
Cílem této častí bylo spíš vytvořit nástroje, než hodnotit prácí týmu, proto v závěru časti
považujeme za vhodné vyjádřit se k možnosti a účelnosti použiti jednotlivých dotazníku.
Některé schůze jsou produktivní a dobře zorganizované. Rozhodnutí jsou nakonec činěna a
zaznamenávána jasně. Někteří členové týmu převezmou odpovědnost, jiní ne. Odlišnosti v rolech jsou
přijímány. Vedení je částečně efektivní. Převládá názor, že vedení je demokratické. Nějaký smysl
týmové identity existuje. Převážná část respondentů považuje komunikaci někdy za jasnou, jindy za
zastřenou. Důvěra je smíšena s nedůvěrou. Převážně volnost pro otevření se a sebevyjádření.
Nevyskytuje se větší míra spolupráce, některé úkoly dělají členové týmu společně. Konflikty jsou
- 68 někdy uznány, ale nedostatečně se řeší. Práce většinou není pojímána jako dezorientují a stísňující.
Úroveň osobní podpory je považována za dostačující.
Existují ohlášené konflikty mezi člen týmu nebo rolemi. Existují různé druhy schůzí: od schůzí
zařízení, přes schůzi týmů až po schůze profesní. Frekvence schůze je dána potřebou té které
organizační jednotky. Schůze slouží pro probírání témat: chod zařízení, strategie, specificky tématicky
zaměřené schůze, zpětná vazba, podpora, probírání případů. Aranžmá schůzí je považována za
vyhovující. Počet schůzí vyhovuje. Nedostatky schůzí: struktura, málo koncepčních a případových
schůzí. Schůze jsou produktivní a časově přiměřené. Schůze vyhovují svému účelu. Náměty na
zlepšení schůze: určení koordinátora, vedení více direktivní, dbaní na zápisy, větší diskuse.
Mezi cíle a úkoly zařízení patří: zabezpečování potřeb duševně nemocných, rehabilitace
tohoto typu klientů; resocializace klienta; podporování rozvoje klienta; funkce komunitního zařízení
jako alternativy klasické psychiatrie, snižování stigmatizace. Týmy soudí, že jsou úspěšné v užití
různých dovedností svých členů. Případy jsou rozdělováni na základě profesních schopností., podle
rozhodnutí klienta podle kapacity či podle postupu rozdělování klientů – závazném v zařízení. Týmy
jsou koordinované se sdíleným řízením. Je jasné, kdo se ke komu vztahuje. Nejsou problémy
s vymezením rolí vedoucím týmu. Případné problémy s vedením a koordinací jsou dány komunikací.
Funguje obecně přijatelné vedení s nevelkými konflikty či zmatky. Pro většinu komunitních týmů mají
vztahy se spolupracující organizacemi střední význam. Z této odpovědi lze usoudit, že pro každý či
komunitní zařízení tým má význam spolupracující organizace. Z dalších odpovědí vyplývá, že i přesto,
pokud kvalita vztahů není na vysoké úrovni. Zajímavé, že za poměrně významné a kvalitní hodnotily
týmy vztahy s odděleními pro dlouhodobé vztahy a psychiatrické ambulance, odbor sociálních služeb.
Za kvalitní hodnotí týmy také vztahy s domácí péčí a dobrovolnickými organizacemi i
skupinami uživatelů (kde je poměrně vysoce hodnocen také význam vztahů) i skupinami pečovatelů.
Ve skupině problémů v komunikaci se podle našeho názoru objevují klasické překážky, které
jsou typické i pro jiné než neziskové organizace. Těmito problémy jsou: nedostatek času, prostoru a
personálu na obou stranách, stručnost a neúplnost informací, neznalost podstatných informací
nekoordinovaný a jednostranný postup, paternalistický přístup, malý zájem některých spolupracujících
profesí, nesplnitelná nebo odlišná očekávání odlišná, finanční závislost, přetíženost pracovníků,
doprava.
Pracovníci týmů jsou ponejvíce dostupní pro klienty v běžné pracovní době v prostoru zařízení
týmu, méně mimo pracovní dobu a mimo prostor zařízení. Uživatelé jsou nazýváni od pracovníků
„klienty“. Pracovníci podporují obhajobu uživatelských práv a mají snahu zapojovat uživatele do
některých rozhodovacích procesů. Diagnóza není rozhodující v plánování léčby, do určité míry
ovlivňuje přístup služby a jejich nabídku. Týmy se povětšinou nezaměřují na závislosti, ani na tzv.
duální diagnózy. Rehabilitace je dlouhodobá a kontinuální, diferencuje se mezi různými fázemi
pokroku, pasivní uživatelé se aktivně kontaktují. Existuje zaměření na týmovou práci. Praktická pomoc
uživatelům je ústřednější než psychoterapie. Pracovníci týmů většinou neintervenují v oblasti užívání
léků. Aktivně je využívána spolupráce s rodinami uživatelů. Jsou podporovány pracovní a
předpracovní činnosti. Je poskytována pomoc při získávání bydlení a ve finanční oblasti.
Týmy pokládají koordinaci služeb za vhodnou, kladou důraz na řešení neshod mezi
zařízeními. Spolupráce s akutními lůžkovými odděleními je však nevýrazná. Práce s uživateli je pro
- 69 pracovníky zajímavá a smysluplná. V týmech je příznivá pracovní atmosféra. Organizace práce je
strukturovaná, probíhá na týmovém základě. Vztahy k nadřízeným jsou však nejednoznačné.
Pracovníci komunitních služeb jsou v přímém kontaktu s klienty zhruba třetinu až polovinu své
pracovní doby.
Manuální práce bez účasti klientů je charakteristická pro pracovní. terapeuty a vedoucí
v chráněných dílnách (v průměrné týdenní délce 8, resp. 11 hodin) Administrativou jsou nejvíce
zatíženi sociální pracovníci v sociálních centrech, chráněném bydlení a v léčebně (11 až 12 hodin)
Týmová práce, včetně jednání s dalšími odborníky, je typická pro všechny skupiny v délce cca
4 až 7 hodin. Čas strávený dopravou je nejvýraznější u sociálních pracovníků v případovém vedení (7
hodin), dále pak u sociálních pracovníků v přechodném zaměstnávání.
Pouze orientačním porovnáním s nereprezentativním vzorkem pracovníků z psychiatrické
léčebny lze usoudit, že sociální pracovníci v komunitních službách se v rozložení aktivit se jen nepříliš
odchylují od kolegů v léčebně (orientačně delším kontaktem s klienty, menší administrativou a kratší
dobou strávenou externím jednáním).
Dotazník Service profile lze použít jako pro získání základních informací o zařízení a týmu,
který poskytuje komunitní služby pro duševně nemocné. Dotazník zároveň v základních obrysech
popisuje region, ve kterém zařízení poskytuje služby.
Vyhodnocení toho dotazníků ukázalo rozdíly jednotlivých komunitních týmů zejména
v následujících bodech:
• velikost a charakter spádové oblasti, včetně rozvinutosti sítě služeb v regionu
• zda je tým jedna organizace či je pouze jeho součástí
• jaké druhy služeb a jak velkého rozsahu tým poskytuje
• velikost a složení týmu
• dostupnost služeb pro klienty
• jak dlouho tým v daném regionu poskytuje služby
• jaká je spolupráce s dalšími organizacemi
V oblasti vztahu v komunitě lze konstatovat, že zařízení i klienti jsou pozitivně přijímáni
komunitou, ve které zařízení působí, negativní signály byly zaznamenány pouze u služby chráněného
bydlení. Přesto se však nedaří příliš zapojovat klienty do aktivit v komunitě, klienti využívají zdroje
komunity spíše málo. Větší aktivitu směrem ke komunitě a s cílem aktivně zapojovat klienty jsou
zaznamenány u týmů ve větších městech. Tyto týmy mají zároveň delší historii poskytování služeb.
Dotazník lze vhodně využít zejména jako sebehodnotící nástroj pro zjišťování vztahů zařízení
s nejbližší komunitou, identifikaci největších problémů v komunikaci a vztahu s nejbližší komunitou.
Zároveň může práce na vyplňování dotazníku sloužit týmu při stanovování cílů zaměřených na
komunitu a zvolení nástrojů a metod, jak cílů dosáhnout.
Strukturovaný rozhovor Týmová práce slouží k zamyšlení týmu nad stavem, ve kterém se
nachází. Jde samozřejmě o zhodnocení subjektivní. Záleží na tom, jak poctivě tým přistoupí k analýze
stavu, ve kterém
se nachází. Výstupy získané tímto nástrojem mohou sloužit pro skupinovou
supervizi – pro práci na těžkých nebo konfliktních či nevyjasněných tématech týmu. Nástroj podle
našeho názoru celkem přesně dokáže reflektovat roli týmová práce v zařízení. Ukazuje slabá místa,
podtrhuje silné stránky práce týmu. Jako u dalších nástrojů sady Quartz Project jde o strukturovaný
- 70 rozhovor, na jehož aplikaci se tým dohodne. V našem případě týmy spíše opět pracovaly na adaptaci
tohoto nástroje. Odpovědi zde získané proto nemusí reflektovat skutečný stav týmu. Popisná statistika
využitá pro hlubší analýzu získaných výsledků tak jen poskytuje jasnější obraz o položkách tohoto
dotazníku, než skutečné zhodnocení probíraných témat.
Testování strukturovaného rozhovoru Agency links sloužilo jako v případě předchozích
nástrojů k adaptaci na české podmínky. Z odpovědí týmů bylo patrné, že některé týmy vůbec
neodpověděly, jiné odpověděly jen na některé otázky nebo řešily pouze některé položky. Z toho
důvodu nebylo možné všechny položky vyhodnotit (některé tématické položky obsahovaly odpověď
pouze jednoho nebo dvou týmů).
Nástroj je více, než např. strukturovaný rozhovor Týmová práce, orientován na kvalitativní
hodnocení a tak není dost dobře možné uvádět kvantifkované údaje, které by měly nějakou
vypovídací hodnotu.
Při vyhodnocování tohoto strukturovaného rozhovoru se objevily velmi podobné odpovědi, ať
u rozdílných týmu, tak rovněž v charakteristice spolupracujících zařízení Tento stav lze interpetovat
tak, že pracovníci zařízení pojali celé dotazování jako svůj příspěvek k adaptaci nástroje spíše, než
jako vlastní sebehodnocení svého týmu a vztahů s jiným zařízeními.
Nástroj Agency Links je koncipován tak, že si všímá subjektivních pohledů personálu zařízení a nabízí
tak týmu možnost odpovědět (nebo jeho členům) pravdivě (aby odpověď pomohla identifikovat, kde se
právě tým nachází): je totiž velmi jednoduché vybrat „správnou“ odpověď, nástroj je však koncipován
spíše pro získání zpětný vazby, než pro to, aby dokázal bezpečně odhalit trhliny vztahů určitého
zařízení s jinými organizacemi.
Dotazník Filozofie týmu vyhodnocuje jak aktuální styl práce a praxi týmu, tak jeho ideální
sebepojetí („jak se věci mají dělat“), jde o údaje subjektivní. Tzv. objektivní zhodnocení práce týmu je
třeba zjišťovat pomocí jiných nástrojů. Úplnost zjištění je také limitována množstvím a variabilitou
použitých výroků.
Určité diskuse mezi členy výzkumného týmu vyvolalo rozdělení výroků do 14 oblastí, toto
rozdělení je do jisté míry konsensuální a pravděpodobně by bylo možné položky rozdělit i jiným
způsobem.
Návratnost Týdenních profilu pracovníku byla mezi odbornými pracovníky komunitních týmů
více než 80%, což může svědčit o relativně spolehlivém obrazu testovaných komunitních týmů.
Výsledky ze vzorku pracovníků z psychiatrické léčebny je třeba považovat pouze za informativní. Sběr
dat byl realizován v jiné době a výběr odborných pracovníků léčebny nebyl reprezentativní. Příkladem
jsou výrazně odlišné výsledky u terapeutů z léčebny.
Identifikace jednotlivých činností a jejich kategorizace byla provedena a posteriori na základě
rozvahy hodnotitelů. Kategorie „účast v týmu“ je charakterizována jednáním odborného pracovníka
v zájmu klienta s dalším odborným pracovníkem, kategorie „jednání, nákupy“ jednáním odborného
pracovníka s další osobou v zájmu provozu.
K menším nepřesnostem mohlo dojít při přiřazovaní uváděných činností do kategorií, kdy
popis v dotazníku byl málo podrobný.
léčebny lze usoudit, že sociální pracovníci v komunitních službách se v rozložení aktivit se jen nepříliš
- 71 odchylují od kolegů v léčebně (orientačně delším kontaktem s klienty, menší administrativou a kratší
Všechny výše uvedené nástroje spolu souvisí ale mohou se používat jednotlivě.
Schéma vývoje nástrojů na šetření efektivity a kvality
práce komunitních týmů
Dotazník
Filosofie týmu
Dotazník
vztahy
Filosofie týmu
Dotazník
služby
Komunitní
Využití komunity
Profil
Profesionalita
Případová
konference
Spolupráce s dalšími
službami
Týdenní
snímky
Dotazník Vztahy
mezi zařízeními
Efektivita práce
Dotazník
EFQM
Týmová práce
Dotazník Týmová
práce
Případová konference může se používat jako samostatná metoda, může být spojena
s dotazníkovým šetřením. Původně převzaté dotazníky orientované na popis práce týmu
přepracováváme do srozumitelné, na naše podmínky aplikovatelné podoby. Zdá se, že dotazníky by
bylo možno používat na detailnější popis „osy“ která se v PK ukáže jako aktuální, potřebná k další
diskusi a analýze.
- 72 -
4. TERÉNNÍ KVALITATIVNÍ VÝZKUM PSYCHIATRICKÉ PÉČE
Cílem kvalitativního šetření praxe komunitní a ústavní péče je popsat každodennost péče a
její mnohdy nereflektované efekty. Sledování a analýza ústavní péče přitom má být doplněním
rozboru praxe komunitních služeb z toho důvodu, abychom se vyhnuli apriornímu dělení v duchu: neústavní péče = kvalitní péče.
4.2. Úvod
Často se mluví a píše o tom, že komunitní služby jsou jiné než služby ústavní. Tato tvrzení ze
strany zastánců reformy péče o duševní zdraví a pracovníků komunitních služeb jsou slyšet, když se
např. mluví o „filosofii“ péče o duševně nemocné, nebo v souvislosti s tím, na jaké aktuální potřeby
nemocného komunitní či ústavní služba reaguje. Bereme tato tvrzení vážně. Ale nejsou pro nás
neproblematickým východiskem. Jde totiž o to, že odlišování komunitních služeb od ústavních je pro
prvně jmenované konstitutivní – samy sebe totiž často definují jako ne-ústavní, mimo-ústavní či extramurární. A toto vymezující odlišování najdeme nejen v názvech, ale i v historii komunitních služeb a
v politice a v rétorice jejich provozovatelů.
Jednoduše řečeno, zatímco v praxi je deklarovaná odlišnost komunitní služby od ústavu často
samozřejmou a neproblematickou známkou její kvality, nám jde o to, aby kvalita nebyla odvozována
z odlišování, nýbrž z porovnávání efektů různých praktik, jejichž různorodost jde napříč celou
psychiatrickou péčí, nejen po linii ústavní – komunitní služby.
Pokoušíme se o opatrné srovnávání (každodenních událostí napříč různými typy péče),
abychom se vyhnuli apriornímu odlišování (dvou hlavních typů péče – ústavní a komunitní).
Pokoušíme se popsat, jaké efekty má praxe na různých místech. A teprve na základě jejich srovnání
uvažujeme o odlišnostech. Ústavní péče je proto pro náš výzkum něco na způsob ”kontrolní skupiny”:
klademe jí stejné otázky jako službě komunitní, abychom viděli, v čem se jedna od druhé liší a v čem
jsou si podobné. Ale stejně tak se ptáme jednotlivých situací v komunitních službách, abychom viděli,
co mají společného i v čem se různí.
4.3. Metodika
V našem výzkumu využíváme etnografie, tj. dlouhodobé přítomnosti a pozorování v terénu,
pořizování polních poznámek, nahrávek a jejich následné analýzy. Mezi základní imperativy
kvalitativní analýzy patří kromě výzkumu in situ a citlivosti pro empirický detail zejména závazek, že
chceme-li porozumět určité realitě, je třeba sledovat aktéry tam, kam nás sami povedou. Abychom
mohli aktéry studovat, musíme brát vážně jejich názory a víry, aniž bychom je rovnou překládali do
vlastních kategorií. A na druhou stranu, ani tato pozornost k úhlu pohledu a jednání zkoumaných nám
nedovoluje kategorizovat skutečnost identicky s tím, jak to dělají zkoumaní. Ani oni totiž nejsou
pevným a neproblematickým východiskem – nestačí jen převyprávět jejich názory. Snažíme se
skutečnost interpretovat, překládat - a děláme to s pomocí jejího „přepisování“. Do polních poznámek,
do nových textů, které vznikají kódováním a komentováním sebraného materiálu, do dílčích
interpretací a nakonec do výsledného textu. Náš výzkum je jakousi souvislou výrobou textů a
- 73 manipulací s nimi. A snažíme se přitom udržet pevné spojení mezi dalšími a dalšími interpretacemi
původně sesbíraných dat (které vznikají v průběhu analýzy a končí výzkumnou zprávou) s “textem“
každodennosti psychiatrické péče. Svoji interpretaci (text výzkumné zprávy) chápeme jako rozšíření
textu (skutečnosti), který byl interpretován, ne jako neproblematický průhled k jakési vnější a objektivní
realitě.
Etnografii považujeme za vhodnou formu sledování praxe komunitních služeb, protože
etnograf se pohybuje v mnoha rozměrech každodenní praxe. Sleduje nejenom to, co si aktéři myslí
nebo co říkají (byť to je samozřejmě velmi důležitou součástí praxe), sleduje zcela přirozeně i to, co
aktéři dělají. A také to, jací to jsou aktéři. Je citlivý k tomu, že obrovskou roli hrají nejenom akce
lidských aktérů, ale také nejrůznější prostředníci těchto akcí. Etnograf si všímá si toho, kdo co (anebo
co koho) používá, kdo s kým (co s čím/ kdo s čím) se spojuje a jakých efektů je tím dosahováno.
Jinými slovy – etnograf se pohybuje na rovině události, na rovině každodenního dění. Událost
je jeho analytickou jednotkou, protože vychází z předpokladu, že realita péče a její kvalita neexistuje
pouze v hlavách pečovatelů a předpisech institucí a nedá se vyčíst jenom zpětně z určitého stavu
klienta, ale je naopak složitá, lokalizovaná v konkrétních situacích.
Etnografie tak může přinést zpět to, co bývá na okraji sledování a hodnocení kvality péče –
totiž zapomenuté a pečlivě osekávané zkušenosti z reálných událostí, nejistotu aktérů, složitost a
nesamozřejmost situací, situovanost každodenních rozhodování a nesnadnost vztahů mezi různými
logikami a zúčastněnými aktéry. A s tím i odpovědi na tyto otázky: Jak a jakých účinků je v péči
dosahováno? Jakou roli hrají „prostředky“ a „okolnosti“ péče (fyzické uspořádání prostorů péče, místo
poskytování služby, dokumentace, léky, dohody s uživateli, legislativa…)? Jak je v péči vymezována a
ustavována duševní nemoc?
Získané poznámky z pozorování se zpracovali do textu které jsou částí příloh.
V rámci kvalitativního šetření výzkumní tým se zúčastnil pozorování během ¾ ročního pobytu
v komunitním centru pro duševně nemocné- celkem 35 návštěv (Jan Paleček); půlročního pobytu v
psychiatrické léčebně – 60 návštěv (David Kocman), a půlročního pobytu v denním centru – 40
návštěv (David Kocman). Pozorování se zaznamenávalo do terénních poznámek, které jsou jako
datový zdroj vhodné pro sekundární analýzu
4.6. Výsledky
Prakticky (v referátech a v článcích) jsme demonstrovali užitečnost terénního kvalitativního
výzkumu v oblasti psychiatrie. Etnografie je schopna nabídnout inovativní pohled na zažité praktiky a
doplnit vrstvy reflexivního poznání procesů uvnitř psychiatrické praxe, která je málo problematizována
standardními kvantitativními metodologiemi.
Výstupem z našeho výzkumu jsou tři texty, které nabízejí nesamozřejmý popis psychiatrické
péče. Všechny tři články budou publikovány a měly by tak nabídnout profesionálům zajímavý pohled
na každodennost jejich působení. (Částečně se to již odehrálo při prezentaci na Konferenci sociální
- 74 psychiatrie.) Počítáme i s diskusí výstupů s profesionály, jichž se výzkum týkal. Texty samotné tedy
mají sloužit jako podnět k reflexi a sebehodnocení profesionálů v komunitních službách.
Články zároveň nabízejí odpovědi na výše uvedené otázky. Za prvé se ukazuje, že
neproblematizovaná snaha profesionálů o efektivitu, o dosažení předem stanoveného cíle v sobě
skrývá riziko vytváření nezamýšlených a nereflektovaných vedlejších efektů. Například snaha o
aktivního klienta může ve výsledku „dělat“ klienta nesamostatného. Nebo může snaha o
samostatného klienta vést k pokusům terapeutů unikat ze svojí aktivní role (článek 1). Za druhé
nabízíme závěr o roli ne-lidských aktérů při budování samostatnosti klienta. Klient se v péči stává
samostaným tím, jak se podaří terapeutovi propojit vlastní iniciativu s dalšími prvky, s nimiž klient
interaguje (článek 2). Za třetí je zohledněna úloha psychiatrické péče při vymezování a ustavování
faktu duševní nemoci. Působení péče vždy obnáší manipulaci s tím, co to je nemoc, jaké má hranice a
jak se vztahuje k normalitě (článek 3).
4.6.1. Článek 1. Asistovaná aktivita, asistovaná samostatnost, asistované propojení – o povaze
práce psychiatrických profesionálů
Identifikujeme zde (s pomocí analýzy jdoucí napříč léčebenskou péčí a komunitními službami)
tři logiky, které organizují práci profesionálů s psychiatrickými pacienty. Logiku asistované aktivity,
logiku ne/asistované samostatnosti a logiku asistovaného propojení. Podrobně se věnujeme tomu,
jaký je v těchto jednotlivých logikách úděl profesionála. Jaká je povaha jeho intervencí a jaké jsou
jejich následné efekty.
Shrneme-li povahu logiky asistované aktivity, hlavním úkolem pomáhajících profesionálů je
aktivizace uživatelů služeb. Jednoznačně tu platí, že intervenovat je lepší než nezasahovat.
Charakteristickým prvkem této logiky je, že neproblematizuje způsob intervence. Intervence sama o
sobě není problém, pokud vede k aktivitě, její další efekty nejsou zajímavé. Takovým nezamýšleným
efektem je nesamostatný pacient.
V logice neasistované samostatnosti mají naopak se svou účastí profesionálové velký
problém: řeší, zda vůbec zasahovat. Čím víc totiž v aktivitě klientů sami sebe vidí, tím hůře, tím více
dokazují nesamostatnost klientů. Zároveň ale nacházejí pragmatická řešení. Tu zasahují víc, tu méně.
Otázka nakonec stojí, jak zasahovat. (Spíše rétorická) logika neasistované samostatnosti přechází
v praxi do logiky samostatnosti asistované.
Třetí logika se naléhavě a explicitně objevuje v situacích, kdy profesionál doprovází klienta
mimo území psychiatrického zařízení. Tady je aktivní působení terapeuta faktem, který není sám o
sobě lepší než jeho nezasahování. Záleží na situaci. „Metoda“ péče je vždy reflektována vzhledem
k různorodým efektům, které přináší vystavování se různým zpětným vazbám. Je kontextualizována.
Zvažování efektivity je provázeno posuzováním realizovaných (i možných) efektů.
4.6.2. Článek 2. „Praxe asistované samostatnosti: lidé a věci v rehabilitaci psychiatrických
pacientů“
Text je rovněž o roli psychiatrických profesionálů. Věnujeme se tématu samostatnosti a jejího
dosahování v jednom volnočasovém komunitním centru.
Jedním z klíčových cílů psychiatrické rehabilitace je aktivní a samostatný klient. Aktivní
subjekt, který se sám dovede smysluplně zabavit, strávit svůj čas, dovede se postarat o své finance a
- 75 domácnost, nebo se zvládne vrátit na otevřený trh práce. Současně platí, že jeden z klíčových
problémů v rehabilitaci psychiatrických pacientů je, jak to udělat, aby asistence byla současně účinná
a přitom respektující.
Když se hovoří o způsobech poskytování kvalitní péče, o tom, jak dosáhnout cílů asistence,
akcentuje se jakožto klíčový vztah klienta a terapeuta. Všechny ostatní ekonomické, právní nebo
materiální vztahy zůstávají kontextem péče, prostorem mimo jádro profesionální intervence.
Terapeutický vztah je primárním nástrojem, ale i největší nástrahou v práci psychiatrických
profesionálů. Klíčovým momentem ambivalence je přítomnost dalšího lidského subjektu – toho, který
pomáhá. Intervence dalšího sociálního subjektu, která je tím nejvlastnějším prvkem asistence,
současně někdy sama diskvalifikuje (sebe)pojetí klienta jako svébytného aktéra v sociálním světě.
Empirické zkoumání praxe denního centra ale ukazuje, že vztah klient-profesionál není
výhradně mezilidskou situací, v níž by byl profesionál buď kontrolujícím anebo naopak pasivním
prvkem. Ve hře jsou i ne-lidské prvky, které se terapeutického vztahu přímo účastní a spoluvytvářejí
ho. Záleží na tom, jak se daří profesionálům delegovat roli organizátora na další prvky, které budou
dále samy komunikovat s klientem. (Předvádíme to na příkladu využití společenské hry.)
4.6.3. Článek 3. Opakujte po mně: „duševní nemoc“. Říkáte to stejně?“ – O překládání duševní
nemoci
Třetí práce se zabývá tím, jak je v psychiatrické péči ustavována duševní nemoc. S pomocí
rozboru několika událostí péče dochází ke dvěma empiricky podloženým závěrům:
Hranice duševní nemoci jsou v psychiatrické péči aranžovány a vytvářeny. Uspořádání
péče/intervencí spoluvytváří skutečnost nemoci. Vidět duševní nemoc znamená ji nějak zviditelnit,
dělat ji jako viditelnou. V uspořádání péče se materializuje optika, která právě toto umožňuje. Ale
každá optika má své zvláštnosti. Každý objektivní fakt nemoci je nesamozřejmým výsledkem tohoto
uspořádání. Hranicemi nemoci je manipulováno, její propojení nebo naopak rozpojení s normalitou se
v péči ustavuje. Uspořádání péče místně aranžuje a vytváří nemoc. Některá uspořádání a intervence
péče to však dělají s ohledem na tuto lokálnost, jiná bez ohledu na ni.
V péči o duševně nemocné jsou místa, kde nemoc relativně neexistuje. Nemoc je nejisté a
chvílemi dokonce neexistující jsoucno. V praxi se běžně odehrávají drobné ontologické posuny, kdy
profesionál přistupuje na klientem popisovanou skutečnost a na chvíli ji tím pomáhá objektivizovat.
Dalším ontologickým manévrem (zápis do dokumentace, popis situace na týmové poradě) je ale
existence nemoci vztažena i na tato místa, kde byla oslabena nebo kde dokonce lokálně a relativně
neexistovala.
4.7. Shrnuti
4.7.1. článek 1. Asistovaná aktivita, asistovaná samostatnost, asistované propojení – o povaze
práce psychiatrických profesionálů
Údělem psychiatrického profesionála je působit, asistovat. Tato (samozřejmá) nutnost s sebou
však přináší dvě základní rizika. Za prvé riziko nereflektování svého vlastního působení jinak, než ve
vztahu k jednomu cíli. Takto rámované intervence pak mohou vypadat tak, že „účel světí prostředky“.
„Metoda“ péče není problematizována: profesionál prostě jedná, aby zaktivizoval pacienta/klienta bez reflektování možných i skutečných vedlejších efektů svého působení. Druhým rizikem je, že při
- 76 konfrontaci s nárokem na samostatnost klientů se z údělu vlastního působení snaží profesionálové
uniknout. Klientovi se jednoduše přenechá veškeré rozhodování – ať si řekne, co potřebuje. Současně
je ale také zřejmé, že v kontextu péče ono „nechat to na nich“ nakonec také je určitým druhem
profesionálního působení. Ani tato defenzivní strategie není únikem.
Klíčovým úkolem profesionála v takto načrtnutém nejistém světě psychiatrické péče je
problematizovat svoji „metodu“. Reflektovat své působení a reflektovat výsledky svých akcí v co
možná nejširším poli. To znamená nechat reflektovat i okolní svět, být otevřeně pozorný k mnohosti
efektů profesionálních akcí a všem možným zpětným vazbám, které se v různých situacích objevují.
Péče bez reflexivity totiž může ústit do praxe, utažené diktátem norem a směřující k jednoduchému
začleňování klientů, místo vzájemného sžívání se různých světů.
4.7.2. článek 2. Praxe asistované samostatnosti: lidé a věci v rehabilitaci psychiatrických
pacientů
Terapeutický vztah ve volnočasovém denním centru je sociální událost heterogenní povahy, v
níž nevystupují pouze lidé. Jde vždy a nevyhnutelně o propojení lidí a mnoha ne-lidských prvků.
Aktivita klientů se buduje aktivním nakročením, návrhem, akcí terapeuta, který ale vzápětí deleguje
roli organizátora situace na další prvky. V našem pohledu tedy být vhodně aktivní jako terapeut ve
volnočasovém centru znamená zkoušet použít takové prvky, které zapojí prvky další. Nejde o to, aby
terapeuti sami dělali z klientů samostatné subjekty. Závislost by byla příliš vidět. Terapeut se spíš
snaží, aby jeho intervence zapojila nenápadně další (třeba i ne-lidské) aktéry, aby delegoval roli
organizátora na nějaký další prvek, který bude dál sám komunikovat s klientem.
Terapeut není v roli nezasahujícího čekatele na zakázku, ani není paternalistickým
vychovatelem, který nedá klientovi oddechnout. Terapeut je mediátorem, který je dobrým asistentem,
pokud se jeho aktivity plynně delegují na jiné prvky, které podporují klientovu samostatnost. Jejich
přítomnost je často přehlížena, mluví se o pouhém kontextu terapeutického vztahu, ačkoli jde přímo o
součást mezilidských vazeb. Odpovědnost za výsledky péče lze s těmito prvky sdílet.
4.7.3. článek 3. Opakujte po mně: „duševní nemoc“. Říkáte to stejně?“ – O překládání duševní
nemoci
Psychiatrické péče by měla ve svém uspořádání a sebeinterpretaci otevřeněji přiznat, že
nemoc je různorodé a místně produkované jsoucno. A že sama významně spoluvytváří identitu
nemoci. A tím také identitu nemocného. Měla by ve svém uspořádání a interpretaci svých výsledků
více přiznat to, co už dávno, od počátku, ve své praxi dělá.
Působení péče vždy obnáší manipulaci s tím, co to je nemoc, jaké má hranice a jak se
vztahuje k normalitě. Rozdíly jsou v tom, jak to která péče uskutečňuje a jak to prakticky reflektuje.
Některé způsoby dělání nemoci vedou totiž k „objektivně existujícímu“ výsledku, k nemoci tak, jak je „o
sobě“, na první pohled, (jakoby) bez působení péče. A jiné způsoby péče oproti tomu utvářejí nemoc
tak, že ji svými intervencemi cíleně propojují s normalitou. Nesnaží se nemoc pouze ovlivnit (třeba
snížit symptomy), snaží se jí v dané chvíli aktivně „vymezovat“. Zacházejí s ní jako s nehotovým
jsoucnem. Jako se jsoucnem, které je otevřené, je ve vztazích. Snaží se jí dát smysl. Snaží se ji
propojit s jinou situací, kdy nemoc zrovna vypadala jinak, nebo se situací, kde se s faktem nemoci
vůbec nehraje.
- 77 Nemoc je v péči překládána do různorodých souvislostí, ať už je to v uspořádání péče
reflektováno nebo ne. Pokud by se psychiatrie začala chápat víc jako „měnič a překladatel“ než jako
„prostředník“, v němž se předem daná nemoc setkává s profesionální intervencí, mohla by lépe
reflektovat, že sama vždy intervenuje i do pacientových vazeb ke světu a do světa, v němž žije.
Uvolnila by si prostor k uvažování o tom, jak tato propojení (a rozpojení) dělá.
- 78 -
5. ROZBOR FINANCOVÁNÍ PÉČE O DUŠEVNĚ NEMOCNÉ
Dílčím cílem vypracování modelu monitorování a hodnocení služeb bylo zpřehlednit
financování péče o duševní zdraví včetně problematiky zdravotně sociálního pomezí. V této časti
projektu jsme se zaměřili na následující oblasti:
•
Struktura financování psychiatrické péče a jeho podíly na financování péče celkem
•
Srovnání se zahraničím
•
Modelace nákladů v různých formách péče
5.2. Úvod
V této části jsme se soustředili na zjištění co nejpřesnějšího odhadu finančních prostředků,
které jsou vydávány v ČR na psychiatrickou péči. Tyto odhady jsou vypracovány zvlášť pro oblast
zdravotní péče a zvlášť pro oblast sociální. Pro zdravotní psychiatrickou péči odhadujeme rovněž její
podíl, který tvoří v celkové zdravotní péči v ČR, a tento podíl porovnáváme s obdobnými údaji ze
zahraničí. Závěr této části je věnován modelaci financování péče jednoho psychiatrického pacienta
v různých formách péče (psychiatrická ambulance, denní stacionář, psychiatrické oddělení
nemocnice, psychiatrická léčebna, resocializační péče v neziskových organizacích a sociální péče
v ústavech sociálních péče).
5.3. Metodika
5.3.1. Struktura financování psychiatrické péče a jeho podíly na financování péče celkem
Za referenční rok pro srovnání výsledků mapování finančních ukazatelů byl vzat rok 2001,
protože jde o poměrně ještě o recentní data a tento rok je již ve statistických přehledech zmapován.
Ve zpracování výsledků byly použity údaje z ÚZIS, Analytické komise Dohodovacího řízení, Výroční
zprávy VZP z r. 2001, Ministerstva financí ČR, Ministerstva práce a sociálních věci, Asociace
komunitních služeb a některé zpracované údaje ÚP VZP. Do tohoto přehledu nejsou zapracovány
investiční výdaje z centrálních zdrojů.
Porovnávali jsme vynakládané prostředky na psychiatrickou péči u nás s jinými státy
v zahraničí.
V rámci tohoto úkolu jsme se pokusili namodelovat, kolik zhruba stojí léčba psychiatrického
pacienta v několika různých formách péče. V těchto modelech jsme prozatím nuceni v případě
zdravotních nákladů vycházet z objemu vykazovaných výkonů. Skutečné náklady nelze rozplést,
protože v každém segmentu péče jsou úhrady za zdravotní péči vázána jak na vykazované výkony,
tak na systém regulací zdravotních pojišťoven, do jehož výpočtu vstupují parametry, které nelze
- 79 jednoduše namodelovat. Jde tedy spíše o odhad vzájemných relací mezi jednotlivými druhy péče
v nákladech, skutečné náklady budou pravděpodobně o něco nižší.
Při této modelaci, co se týká hodnot bodu, jsme vycházeli z reality prvního pololetí roku 2003.
U nemocniční péče je použita minimální hodnota bodu. Vědomě opomíjíme regulace korekčním
koeficientem a maximálními úhradami u specializované ambulantní péče a systém paušalizovaných
úhrad u lůžkové péče.
Jako časový interval pro srovnání jsme použili dobu jednoho měsíce. Doba jednoho měsíce se
nejvíce blíží průměrné době psychiatrické hospitalizace a je tedy dobře použitelná pro srovnání.
Pokusili jsme se srovnat náklady v následujících typech péče:
a) pouze psychiatrická ambulance za předpokladu jednoho kontrolního psychiatrického
vyšetření měsíčně a průměrné měsíční úhrady za předepsané léky (odhad z roku 2001)
b) denní stacionář za předpokladu docházky pacienta každý všední den (20 dnů) s léčebným
programem šesti hodin denně v psychoterapeutické skupině do 9 pacientů. Vedle toho
tento pacient spotřebovává i péči psychiatrické ambulance včetně farmakoterapie (v rámci
DS nebo mimo něj)
c) psychiatrické oddělení nemocnice. Předpokládáme hospitalizaci po dobu 30 dnů bez
propustek
v sestupné
sazbě,
dále
každý
všední
den
dvouhodinovou
účast
v psychoterapeutické skupině do 9 osob, paušál na léky. Nejsou započítány kategorie
pacientů. Při kategorii 3 (zvýšený dohled) by se jednalo ještě o navýšení o 133,5 Kč
denně.
d) psychiatrická léčebna při 30 denní hospitalizaci bez propustek. Je započítáno zvýšení
režie o 300%. Od tohoto roku je však možno zvyšovat režii v PL o 400%, což by
znamenalo zvýšení ještě o 132 Kč denně více. Nejsou započítány kategorie pacientů. Při
kategorii 3 (zvýšený dohled) by se jednalo ještě o navýšení o 150 Kč denně.
e) Průměrné měsíční náklady na resocializační
péči o jednoho klienta v neziskové
organizaci spolu s náklady na psychiatrickou ambulanci.
f)
Průměrné měsíční náklady na sociální péči v ÚSP spolu s náklady na psychiatrickou
ambulanci.
5.4.1. Struktura financování psychiatrické péče a jeho podíly na financování péče celkem
Naším úkolem bylo zpřehlednit finanční zdroje v referenčním období a vyjádřit, jaká část
z nich se týká psychiatrické péče:
Psychiatrická zdravotní péče
Celkové výdaje a jejich zdroje na zdravotnictví v roce 2001 udává následující tabulka:
- 80 Tabulka 16 Celkové výdaje na zdravotnictví v roce 2001 a jejich členění podle zdrojů
mld.Kč %HDP
celkové výdaje státního rozpočtu 693,90
celkové výdaje na zdravotnictví 158,80 7,4
z toho
státní rozpočet
zdrav. pojišťovny
13,96
131,10
soukromé výdaje
13,70
Celkové výdaje v členění podle základních skupin poskytovatelů obsahuje tabulka 17
Tabulka 17 Celkové výdaje na zdravotnictví v roce 2001 v členění na jednotlivé typy péče.
Typy zdravotní péče
praktičtí lékaři
ambul.specialisté
nemocnice
stomatol.péče
léčiva a PZT
ostatní náklady
rehabilitace
komplement
domácí péče
lázně a ozdravovny
doprava a ZZS
Dle UZIS (v %)
5,30
11,6
47,9
5,9
24,3
5,00
celkem
100
Dle analytické
5,04
7
48,65
6,03
24,69
0,93
3,3
0,41
2,4
komise DŘ (v %)
1,56
100,01
Zdroj: UZIS 2002, analytická komise DŘ
Pro vyjádření podílu psychiatrické péče byly dostupné pouze výdaje na zdravotní péči v rámci
VZP (zhruba 70 % pojištěnců). Následující tabulka vyjadřuje výdaje základního fondu zdravotního
pojištění, výdaje VZP a podíl psychiatrické péče v členění na jednotlivé typy péče v roce 2001.
Náklady na specializovanou ambulantní péči jsou vyjádřeny jako objemy vykázané péče,
nikoliv jako konečné úhrady (vliv regulací). Vyjádřené podíly psychiatrické péče v procentech jsou
proto jen orientační.
Náklady na předepsané léky v lůžkových zdravotnických zařízeních jsou odhadnuty na
základě podílu nákladů na péči mezi ambulantní péčí v samostatných ambulantních zařízeních a
lůžkových zdravotnických zařízeních.
Náklady na lázeňskou péči představují skutečné náklady v roce 2001.
- 81 Tabulka 18 Rozdělení výdajů základního fondu zdravotního pojištění, výdajů VZP a
psychiatrická péče ve VZP v roce 2001
ZF
VZP
zdrav.
Pojištění
(mld. Kč)
Celkové výdaje
Z toho
Ambulantní péče
Ambulantní specialisté
(mld. Kč)
(mld. Kč)
*
122,4
90
3,243
3,6*
27,6
8,5
18,7
5,5
0,309***
5,6*
Z toho amb.psychiatrie (305)
0,258
AT ordinace (308)
dět.amb.psychiatrie
(306)
sexuol.ambulance (309)
0,004
0,02
0,005
klinická psychol.(901)
Lůžková péče vč. ambul. složky
59,2
z toho
Nemocnice
Odb.léč.ústavy (PL)
Lázeňská péče
Předepsané léky
z toho
Lůžková péče
Samost.amb.zař.
PZT v AZZ
Psychiatrická Podíl
péče VZP
psychiatrické
péče
na
výdajích
VZP v %
44,8
0,022
2,15****
4,8*
53,3
3,16
2,81
26,7
35,8
2,67
1,81
19
0,333
1,817
0,019
0,93*
68*
1,04
8,44
18,25
2,2
6,23
12,9
2
0,171**
0,594
3,98
Zdroj: ÚP VZP, výroční zpráva VZP 2001
* podíl v % vychází z porovnání objemu vykázané péče a skutečných výdajů, jde tedy pouze o odhad,
skutečný podíl bude nižší
** odhad podle podílu ambulantní péče v AZZ a LZZ
*** jedná se o objemy vykazovaných, nejčastěji se vyskytujících výkonů (v r. 2001 1 bod = 1 Kč)
**** jedná se o objemy vykazovaných výkonů
- 82 Zajímavá je struktura objemu vykázané psychiatrické péče podle jednotlivých typů péče, jak
dokládá Graf 23:
Graf 23 Struktura nákladů psychiatrické péče – zdravotní péče
0%
psych.ambulance 305
1%
8%
18%
AT ordinace 308
1%
0%
amb. klin. psychol. 901
10%
amb. dět. psychiatr.306
amb. sexuologie 309
5%
psych. odd. nemocnic
1%
psych. léčebny
lázeňská péče
předepsané léky a PZT
v LZZ
předepsané léky a PZT
v AZZ
56%
V tabulce 18 u ambulantních specialistů není zvlášť vyčleněna péče v denních stacionářích a
je zahrnuta v jednotlivých odbornostech. Údaje o denních stacionářích nejsou zvlášť evidovány. Jistou
orientaci může přinést rozdělení vykázaných objemů u VZP u odbornosti ambulantní psychiatrie podle
skupin výkonů (viz tabulka 19, graf 24)
Tabulka 19 Skupiny výkonů u ambulantní psychiatrie (v mld. Kč)
Skupiny výkonů u ambulantní psychiatrie v mld.Kč
základní skupina výkonů
0,228
psychoterapie
ošetřovací den denního stacionáře
0,028
0,001
jiné (ZUM, ZULP)
0,001
Celkem
0,258
Zdroj: ÚP VZP, Výroční zpráva VZP 201
- 83 Graf 24 Skupiny výkonů u ambulantní psychiatrie (poměrné zastoupení)
0%
0%
Základní skupina výkonů
11%
Psychoterapie
Ošetřovací den denního
stacionáře
Jiné (ZUM, ZULP)
89%
Tabulky 20 a 21 přibližují bližší členění nákladů na lůžkovou péči.
Tabulka 20 Struktura nákladů v psychiatrických odděleních nemocnic (rok 2001 VZP)
Celkové náklady v PO
Z toho
Lůžková
péče
Z toho
0,265
Dospělá psychiatrie
Dětská psychiatrie
Ambulantní
péče
Z toho
Náklady
v
mld. Kč
v roce 2001 u VZP (v
objemech vykazovaných
výkonů)
0,333
0,243
0,022
0,068
Dětská psychiatrie
AT ordinace
sexuologie
0,052
0,006
0,005
0,005
- 84 –
Tabulka 21 Struktura nákladů v psychiatrických léčebnách (rok 2001 VZP)
Náklady v mld Kč v roce
2001 u VZP (v objemech
vykazovaných výkonů)
Celkové náklady v PL
Z toho
Lůžková
péče
1,817
Z toho
AT
1,677
0,133
0,007
Dětská psychiatrie,
gerontopsychiatrie
AT ordinace, sexuologie
0,0065
0,0005
Ambulantní
péče
Z toho
1,81
Zdroj: ÚP VZP
Sociální péče o duševně nemocné
i. Ústavy sociální péče
V ČR existuje řada typů ústavů sociální péče, které se liší určením pro daný typ zdravotního
postižení či sociální problematiky, ve všech těchto ústavech mohou být umístěni duševně nemocní.
Pro zjednodušení uvažujeme ústavy sociální péče, které jsou určeny pouze pro chronické psychotiky
a psychopaty. Těchto ústavů existuje 5 s 562 lůžky (Baudiš, zpráva k projektu OSF, 2003). Průměrné
neinvestiční výdaje na 1 místo v roce 2001 v ústavech sociální péče pro dospělé s trvalým pobytem
činily 168 445 Kč (Zdroj: Ročenka MPSV „Základní ukazatele z oblasti práce a sociálního
zabezpečení v ČR“). Můžeme tedy odhadnout, že celkové neinvestiční výdaje v roce 2001 na tyto
specializované ÚSP činily zhruba 94,6 mil. Kč.
ii.Nestátní neziskové organizace
Zaměřili jsme se na nestatní neziskové organizace (NNO) poskytující resocializační služby
psychiatrickým pacientům.
Celkové dotace NNO na centrální úrovni , jak byly určeny ve státním rozpočtu pro rok 2001,
shrnuje tabulka 22:
- 85 –
Tabulka 22 Dotace nestátním neziskovým organizacím poskytující zdravotní a sociální služby
v roce 2001
Centrální orgán
v tis.Kč
MPSV, Dotace nestátním subjektům poskytujícím sociální
služby
1000960
MZ, dotace občanským sdružením
254000
Národní plán pomoci zdravotně postiženým
28000
Zdroj: MF 2001
Zjišťovali jsme objem poskytnutých dotací NNO, které provozují služby psychiatrickým
pacientům, ze strany MPSV a jejich podíl na celkových dotacích ze strany MPSV pro NNO poskytující
sociální služby. Tyto údaje pro rok 2001 zachycuje následující tabulka:
Tabulka 23 Dotace NNO poskytujícím sociální služby psychiatrickým pacientům v roce 2001
Dotace MPSV
Celkové
neinvestiční
náklady
907
projektů
všech
NNO
poskytujících
sociální služby
74 projektů NNO
poskytujících
sociální
služby
psychiatrickým
pacientům
(mld. Kč)
(mld. Kč)
0,826
0,042
0,0878
Podíl
NNO
poskytujících
sociální
služby
psychiatrickým
pacientům
na
celkových
dotacích v %
5,08
Zdroj: MPSV – výsledky dotačních řízení v r. 2001
MPSV poskytlo NNO na projekty pro duševně nemocné v roce 2001 zhruba 42 mil Kč, a to
představovalo asi 5% z celkových dotací NNO poskytujícím sociální služby. Celkové neinvestiční
náklady těchto projektů tvořili 87,8 mil. Kč. Je však třeba uvážit, že údaj je vypočten z plánovaných
neinvestičních rozpočtů a reálné výdaje budou nižší.
Pro srovnání je možno uvést, že Asociace komunitních služeb v roce 2000 registrovala 18
neziskových organizací, které rozvíjejí služby v této oblasti. V těchto 18 organizacích pracovalo v roce
2000 celkem 164,2 pracovníků a tyto organizace celkem měli v péči 2 668 duševně nemocných,
kterým poskytovali rehabilitační služby. Nemáme sice tyto údaje z roku 2001, ale pro hrubý odhad
můžeme odvodit, že roční náklady na jednoho psychiatricky nemocného v resocializačních službách
činí asi 33 tis. Kč.
- 86 –
Uvedené výdaje v sociálních službách v jejich podílu můžeme znázornit grafem:
Graf 25 Poměrná struktura nákladů na péči o duševně nemocné v sociální oblasti
ÚSP specializované
resocializační služby NNO
48%
52%
Zdravotní a sociální péče o duševně nemocné celkem
Shrneme-li náklady na psychiatrickou péči ve zdravotnické i sociální sféře, dostáváme se ke
Grafu 26. Náklady na jednotlivé segmenty zdravotní péče jsou v objemech vykazované péče VZP.
Podíl VZP na celkovém ZF zdravotního pojištění činil v roce 2001 73.5 %. Můžeme tedy odhadnout
náklady psychiatrické péče z celkového ZF zdravotního pojištění (viz Tabulka 24).
Tabulka 24 Odhad celkových nákladů na psychiatrickou péči
Ambulantní
specialisté
Psych.
nemocnic
Obj.vyk.péče
VZP (mld.Kč)
Odhad celkových
nákladů (mld Kč)
0,309
0,42
odd. 0,333
Psychiatrické
léčebny
0,453
1,817
2,471
Lázně
0,019
Předepsané léky 0,765
+ PZT
0,026
1,04
ÚSP
NNO
0,0946
0,0878
Celkem
4,5924
- 87 –
Graf 26 Struktura psychiatrické péče celkem
2%
9%
2%
10%
23%
1%
ambulantní specialisté
psychiatrická odd.
psychiatrické léčebny
lázně
léky + PZT
ÚSP
NNO
53%
Zpráva Světové zdravotnické organizace pro rok 2001 uvádí, že výdaje pro oblast duševního
zdraví celosvětově tvoří jen velmi malou část celkových zdravotnických rozpočtů. Pouze u 72% zemí
se objevuje v celkovém zdravotnickém rozpočtu specifikace psychiatrické péče. Podrobnosti o objemu
financí věnovanému psychiatrické péči bylo možno získat jen u 91 zemí.
Více než 54% zemí
evropského regionu vynakládala na psychiatrickou péči více než 5% svého celkového
zdravotnického rozpočtu. Ze 171 zemí, které poskytly informace o nejdůležitějších zdrojích
financování psychiatrické péče, bylo u 60% z nich primárním zdrojem financování daňového typu,
přímé platby byly hlavním zdrojem u 16% zemí, sociální pojištění u 19%, soukromé pojištění u 2% a
granty z vnějších zdrojů u 3% zemí. Lidé s duševními onemocněními nejsou uznáváni jako příjemci
státních nebo veřejných invalidních důchodů u asi čtvrtiny ze 179 zemí, které poskytly informace o
invalidních důchodech. (WHR 2001)
Výsledky této modelace udává tabulka 25 a,b a Graf 27
- 89 –
Tabulka 25a Modelace měsíčních nákladů (v objemu vykázané péče) u některých typů péče na 1 pacienta
Typ péče
Psych. Ambulance
Bod 1,02 Kč
Denní stacionář
Bod 1,02 Kč
Psych. odd. nemocnice
Bod 0,89 Kč,
Výkony
Kč
Výkony
Kč/den
Kč/měs. Výkony
=20 dní
Kč/den
Kč/měs
Výkony
Kč/den
35023 x 1
193
OD 00041
65,28
1305,6
590,96
5909,6
OD 00021
464
112
784
Režie 132 + 528
300%
Léky
2003)
(20 dní)
Léky za 30 400
dní (odhad)
3x35610
1. deset dní
Psychiatrická léčebna
Bod 1,0 Kč
Kč/měs.
= 30 dní
OD 00006
378
7560
(20 dní)
35610
jen 7 dní
35023 x 1
193
2.deset dní
OD 00006
496,6
4966
Léky za 30
dní (odhad)
400
35610
112
784
3.deset dní
OD 00006
401,39
4013,9
35610
112
784
15
450
(r. 35
jen 7 dní
jen 7 dní
Lékový
paušál
Objem
vyk. péče
v Kč
593
443,28
9458,6
17691,5
1027
30810
- 90 –
Tabulka 25b Modelace měsíčních nákladů (v objemu vykázané péče) u některých typů péče na
1 pacienta
Typ péče
Resocializace NNO + Psych. ÚSP + Psych. Ambulance
Ambulance
Bod 1,02 Kč
Bod 1,02 Kč
Výkony
Kč
Výkony
Kč
35023 x 1
193
35023 x 1
193
Léky za 30 dní 400
(odhad)
Léky za 30 dní 400
(odhad)
Průměrné měsíční 2750
náklady
na
1
psych. Nemocného
NNO
Průměrné měsíční 14037
náklady
na
1
psych.
Nemocného
v
ÚSP
14630
Objem vyk.
péče v Kč/
náklady
3343
Graf 27 Modelace měsíčních nákladů na různé typy psychiatrických služeb
30810
35000
30000
25000
17691,5
20000
14630
Kč
15000
9458,6
10000
3343
5000
593
0
psychiatrická
ambulance
resoc. Služby
NNO + PA
denní stacionář
ÚSP + PA
typy služeb
psychiatr. Odd.
nem.
psychiatrická
léčebna
- 91 –
5.5. Shrnuti
Celkový podíl psychiatrické péče na celkových nákladech zdravotní péče se pohybuje podle
našich odhadů kolem 3.6%. Tímto podílem nedosahujeme stavu ve většině evropských zemích, kde
se tento podíl pohybuje nad 5%. Tento podíl představuje zhruba 3.243 mld. Kč ve VZP v roce 2001
(tedy odvozením asi 4,41 mld z celkového fondu zdravotního pojištění).
Zajímavá je struktura nákladů psychiatrické péče. Majoritní část představují náklady
psychiatrických léčeben (asi 1,8 mld. ve VZP), náklady na psychiatrická oddělení nemocnic však
představují jen asi 0,333 mld. Kč ve VZP.
Náklady na předepsané léky představují ve VZP asi 0.594 mld Kč (18%) v ambulantních ZZ a
asi 0,171 mld. Kč v lůžkových ZZ.
Náklady na specializovanou ambulantní péči v základních odbornostech psychiatrie
představuje 0.258 mld. Kč ve VZP. Poměrně nepatrnou část však představuje psychoterapie
v ambulantních zařízeních psychiatrů (11%) a ještě nepatrnější jsou náklady na ošetřovací dny
denních stacionářů (0.001 mld. Kč ve VZP). Náklady na odbornosti klinické psychologie, AT ordinace,
dětské psychiatrie a sexuologie jsou poměrně velmi nízké.
Co se týče resocializačních služeb, podařilo se nám určit podíl dotací u nestátních
neziskových
organizací
(NNO)
poskytujících
služby
psychiatrickým
pacientům
u
hlavního
poskytovatele dotací – Ministerstva práce a sociálních věcí. Podíl těchto dotací byl v roce 2001 0.042
mld. Kč na celkových 0.826 mld. Kč NNO poskytujících sociální služby, což představuje 5.08%.
Celkové neinvestiční náklady NNO poskytující resocializační služby psychiatrickým klientům
představovaly 87.8 mil. Kč.
Odhad nákladů na ústavy sociální péče specializované na dospělé psychiatrické pacienty
v roce 2001 představuje 94.6 mil. Kč.
Nakonec jsme se pokusili modelovat náklady na 1 psychiatrického pacienta v šesti typech
zdravotních či sociálních služeb (psychiatrická ambulance, denní stacionář, psychiatrické oddělení
nemocnice, psychiatrická léčebna, resocializační služby NNO, pobyt v ústavu sociálních služeb)
v objemech vykazované péče po dobu 1 měsíce či odhadovaných průměrných měsíčních nákladech.
Z tohoto modelu vyplývá, že nejnákladnější je léčba v psychiatrických léčebnách. Náklady na léčbu
v psychiatrických odděleních jsou zhruba dvoutřetinové vzhledem k léčebnám. Pobyt v ÚSP je levnější
než v lůžkových zdravotnických zařízeních. Denní stacionář představuje asi třetinu nákladů léčebny.
Nejlevnější je léčba v resocializačních službách NNO a v běžné psychiatrické ambulanci (bez
psychoterapie), kde náklady představují asi 2% nákladů v léčebně.
- 92 –
6. ROZBOR STÁVAJÍCÍ KONCEPCE PÉČE O DUŠEVNĚ NEMOCNÉ
Cílem této části projektu bylo hodnocení stávající politiky péče o duševně nemocné ve
světle Koncepce oboru psychiatrie.
Cílem této části projektu bylo i kritické hodnocení dokumentu Koncepce oboru psychiatrie.
Pro popis, respektive hodnocení stávajícího rámce v kterém je péče poskytována jsme
pokládaly za vhodné konfrontovat hlavní rysy stávajícího systém s principy a směry definovanými
v Koncepci oboru psychiatrie.
Koncepce oboru psychiatrie byla vytvářena širokou diskusí všech relevantních subjektů od
roku 1992 do roku 2000 pod koordinací Psychiatrické společnosti ČLS. Tento dokument byl,
s drobnými úpravami, schválen vědeckou radou MZ ČR. Dokument Koncepce oboru psychiatrie je
převážně výsledkem dialogu poskytovatelů různých typů péče o osoby s duševním onemocněním.
Jedná se o dokument, který částečně formuje současné podmínky, v kterých je péče poskytována,
převážně však vytyčuje směr, kudy by se systém péče měl ubírat.
Koncepce oboru psychiatrie odráží pohledy a názory doby a prostředí v kterém vznikala. Pro
komplexnost monitorování systému péče pokládáme za důležité porovnat či konfrontovat Koncepci
oboru, tedy vizi našeho budoucího vývoje se světovými trendy.
6.3. Metodika
Dokument Koncepce oboru psychiatrie byl podroben obsahové analýze pracovní skupinou. Její cílem
bylo vybrat z dokumentu části, které nejvíce charakterizují základní principy koncepcí definované.
Analýzou statistických údajů o stávající síti a výstupy z pracovní skupiny pracující metodou Focus
group orientované na popis stávajícího stavu péče byl vytvořen popis stávající situace. Ten byl
porovnáván se směry popisovanými v koncepci oboru psychiatrie. Výstupem byl popis hlavních
problémových oblastí bránících transformaci péče.
Jako referenční materiál k porovnání dokumentu Koncepce oboru psychiatrie byl použit jako základní
dokument WHO a pět dalších dokumentů rozpracovávajících dokument základní a to v oblastech:
kontext, financování, politika a plánování, organizace služeb, legislativa a lidská práva. Při práci
s materiály WHO byl použit stejný postup jako při práci s Koncepcí oboru psychiatrie.
V dalším kroku byly výstupy z analýzy obou materiálu porovnány
- 93 –
6.4.1. Základní trendy popisované v Koncepci oboru psychiatrie
Základní cíle:
•
Co nejvíce podpořit schopnosti pacienta a jeho přirozeného zázemí tak, aby pacient byl
schopen se sám co nejvíce vypořádat se svými obtížemi.
•
Napomoci nemocnému k dosažení produktivního a subjektivně uspokojivého života v co
nejpřirozenějších podmínkách.
Základní principy:
•
Prioritní skupiny: stavy hrubě ohrožující a narušující život, zdraví, lidskou důstojnost a
spokojenost nejen samotných nemocných, ale i jejich rodin /chronické psychózy, mentálně
retardovaní s psychickými problémy, staří a dementní lidé, invalidizující neurotické poruchy a
poruchy osobnosti/.
•
Maximum podpory v přirozeném prostředí, orientace na „všechny“ potřeby.
•
Systém musí plně respektovat práva pacientů.
•
Zapojování pacientů a rodinných příslušníků do kontrolních , rozhodovacích procesů.
Síť služeb:
V koncepci jsou počty vyjmenovávány na 100 000 obyvatel. U některých služeb je počítáno,
že budou sloužit pro oblast cca 200 000 /akutní lůžkové oddělení/. V koncepci je definována obecná
síť, v doplňující části jsou podrobně popsány služby a programy pro specifické, speciálního zřetele
hodné skupiny /děti, dospělí-dlouhodobě duševně nemocní, staří lidé s duševním onemocněním,
osoby drogově závislé, osobo s poruchou potravy, soudní psychiatrie/.
Základní principy:
-
Základní systém na regionální úrovni. Regionem je myšlena oblast cca 100 000 - 200 000
obyvatel.
-
Systém musí být vždy plánován dle konkrétní situace a dle konkrétních potřeb v daném
regionu. Do procesu plánování /rozhodování/ musí být zapojeni všichni kterých se
problém týká /včetně representantů klientů a rodinných příslušníků/.
-
Systém musí být vzájemně propojený, zajišťující kontinuitu služeb, potřebnou koordinaci
postupu týkající se každého jednotlivého pacienta - klienta.
-
Systém musí fungovat tak, aby vždy maximálně využíval co nejméně „institucionální“
služby. Pokud, tak co po možná nejkratší dobu.
Vlastní síť služeb :
1) Jasně zdravotní služby
2) Služby zdravotně – sociálního charakteru /spadající svou povahou často do obou resortů/
- 94 –
Ad 1) Jasně zdravotní služby
-
Lékaři primární péče - zvýšení „profesní“ kapacity v oblasti péče o duševně nemocné
/včasná, správná diagnostika, rozšíření kompetencí v léčení, pomoci a koordinaci další
potřebné péče/.
-
Ambulantní psychiatři a kliničtí psychologové.
-
Denní sanatorium.
-
Systém krizových služeb /krizový mobilní tým, tým domácího léčení, krizové centrum
s telefonní krizovou linkou a případně krizovými lůžky. Patří sem i ve světě zaváděné
systémy “krizového“ bydlení/.
-
Akutní psychiatrické oddělení /jakou součást všeobecné nemocnice/ celkem plán 4500
lůžek.
-
Pro daný spád jasně určená kapacita v psychiatrické léčebně. Ty by neměly naplňovat
funkci akutní léčby, ale doličování a dlouhodobější rehabilitace. V koncepci jsou
začleněny do jasně zdravotních služeb /to je jistě otázky k další diskusi v budoucnu.
Jejich kapacita, která bude za potřebí velmi závisí na rozvinutí služeb v komunitě, což
ostatně platí i o akutních lůžkách/. Plán v koncepci 5500 lůžek.
Ad 2) Služby zdravotně – sociálního charakteru / spadající svou povahou často do obou resortů/
-
Systém podpory bydlení /chráněné skupinové bydlení, chráněné byty, podpora ve
vlastním bytu…/.
-
Systém podpory v práci /chráněné dílny, přechodné zaměstnávání, podpora v běžných
pracovních podmínkách../.
-
Nízko-prahové kluby /drop in centra/, další klubové a volno.časové – resocializační kluby
a aktivity.
6.4.2.
Hlavní stávající problémy sítě služeb.
• Síť služeb:
• Kvalita funkce sítě - služeb:
• Plánování a řízení služeb:
• Financování služeb:
Síť služeb:
-
Celkové lůžkové kapacity jsou dostatečné /z dlouhodobého pohledu, při dalším rozvinutí
komunitních služeb pravděpodobně nadbytečné/, jejich rozložení je však výrazně špatné.
-
Nejvíce kapacit /personálu, financí/ je v psychiatrických léčebnách. Ty plní i funkci akutních
oddělení /pacient je daleko od domova, obtížně se zajišťuje kontinuita- návaznost služeb/.
-
Podmínky v psychiatrických léčebnách často nesplňují hygienické normy, estetická úroveň
podmínek je často nízké úrovně /nižší než v běžných zdravotnických lůžkových zařízeních/.
WHO dokumenty mluví jasně o nutnosti plného nahrazení psychiatrických nemocnic jinými
službami.
-
Psychiatrických oddělení ve všeobecných nemocnicích je as 1/3 potřebné kapacity.
- 95 –
-
Ambulantních psychiatrů – klinických psychologů je nedostatek v některých spíše rurálních
oblastech.
-
Sektor tzv. – komunintích /někdy nazývaných semimurálních služeb - denní stacionáře,
krizové služby, bydlení, práce, kluby…/ před rokem 1989 takřka neexistovaly. Je jich cca 1/5
možná méně z celkové potřeby. Řada z nich nemá „legislativní“ statut, na některá je pohlíženo
jako na běžnou ambulanci.
-
Málo orientace na mobilní části služeb. Aktuálně prakticky neexistují. Asertivní komunitní týmy
v koncepci uvedeny nejsou.
Kvalita funkce sítě - služeb:
-
Celý systém není tak moc orientován na potřeby klienta, spíše často na potřeby zařízení.
-
V podstatě volný vstup do všech služeb
-
Kontinuita a koordinace péče kolem jednoho konkrétního klienta často roztříštěná.
-
Neexistuje v podstatě systém kontroly kvality a ani není jasně formulováno co se kvalitou
myslí.
-
Princip lidských práv je zohledněn /brán na zřetel/ spíše jako okrajová /ne zcela pochopená/
oblast.
Plánování a řízení služeb:
-
Dosti roztříštěné a často nejasné zodpovědnosti za tvorbu sítě
-
Síť /její financování a plánování/ nemá charakter- neumožňuje pružnou proměnu, reagující na
měnící se situaci, potřeby atd.
-
Zapojování klientů a rodinných příslušníků do plánování a řízení služeb takřka neexistuje.
Pokud, tak velmi nepřímo.
Financování služeb:
-
Tok peněz do značné míry udržuje stávající stav.
-
Není možno případného přesunu z jedné služby na druhou
-
PL jsou motivovány míti co největší obložnost. Z obdržených financí nemohou vytvářet
alternativní služby /i kdyby chtěly/.
-
Psychiatrická oddělení- jsou nízce financována, není tedy motivace k jejich vytváření.
-
Komunitní služby jsou financovány mnohozdrojově, jejich financování není obligatorní.
-
Financování nemotivuje ke spolupráci jednotlivých služeb.
-
Financování nezohledňuje kvalitu
- 96 –
6.4.3. Hlavní trendy dle dokumentů WHO
Typ služeb velice závisí na ekonomické a kulturní rozvinutosti země. Ve vztahu k tomuto
faktoru je možno definovat tři základní typy služeb, sítě:
Tabulka 26
Málo rozvinuté země
Středně rozvinuté země
Vysoce rozvinuté země
A/ Primární péče podporovaná
psychiatrickými specialisty
A/ +
A/ +
B/ Základní psychiatrické
služby
B/+
C/ Specializované psychiatrické
služby
Záchyt a diagnostika v primární
péči
Psychiatrické ambulance
Poradenství
Universální komunitní týmy
Farmakoterapie
Konsultace
a
tréning
pracovníků primární péče ze
strany specialistů.
Limitované
specializované
služby
-konsultace specialistou na
běžných lůžkových odděleních
Specializované ambulance pro:
-poruchy příjmu potravin
-dvojné diagnózy
-resistentní afektivní poruchy
-děti a dorost
Specializované komunitní týmy
pro:
-včasnou intervence pro osoby
s psychózou
-asertivní týmy pro chronické
pacienty
Akutní lůžková zařízení
Residenční služby pro
dlouhodobě duševně nemocné
Socio-rehabilitační centra
Alternativy residenčních služeb:
-komunitní
bydlení
s 24hodinovým servisem / 7 dní
v týdnu/
-podporované a
nezávislé
bydlení
Alternativní
formy
sociorehabilitačních center:
-sociální firmy
-klubová zařízení
-podporované zaměstnání
- 97 –
Tvorba sítě psychiatrických služeb je dynamickým procesem. Stav sítě závisí na tom, v které
vývojové fázi se a která země nachází. V zásadě je možno identifikovat tři základní vývojové fáze:
Tabulka 27 Vývojové fáze tvorby psychiatrických služeb
Tvorba velkých institucí
Rozvoj počtu lůžek ve velkých
institucích.
Nedostatečná role rodiny.
Většina investic směřuje do
institucí.
Profesionálové sestávají
převážně z doktorů a sester.
Nediferencovaný přístup k
pacientům
Dominance „kustodiální péče“ a
kontroly symptomů
Redukce institucí
Vyváženost lůžkové a
mimolůžkové péče
Rušení velkých institucí
Instituce plně nahrazeny
Snižování počtu lůžek
menšími zařízeními
Zvyšování role rodiny
Akutní lůžka ve všeobecných
Investice do mimo-nemocničních nemocnicích
služeb
Silná podpora rodiny
Mnoha-zdrojová podpora
Pestřejší škála profesí /
komunitního systému.
psychologové, sociální
„Nové profese“ v komunitních
pracovníci…/
službách
Růst individuálního přístupu
k pacientům
Centrovaná pozornost na
kontrolu psychofarmaky, ale i
zařazování rehabilitace.
Balanc mezi kontrolou a
nezávislostí pacienta.
Evidence-based přístupy
orientované na všechny potřeby
pacientů.
6.4.4. Porovnání Koncepce oboru psychiatrie s politikou WHO
•
Oproti koncepci WHO je v českém dokumentu malé zvýraznění významu primární péče v péči o
duševně nemocné. Primární péče je ponechána více stranou,
•
V Koncepci oboru psychiatrie je nový typ služeb, tedy jiné služby než nemocniční a klasické
ambulance, jsou nazývány intermediární péčí. Tento koncept v dokumentech WHO neexistuje.
Služby jsou v dokumentu WHO jsou viděny jako komplementární síť v daném regionu. Pokud je
používáno nějaké dělení pak se hovoří o službách v nemocnici a službách v komunitě.
•
Logika popisu služeb v Koncepci oboru psychiatrie je založena na popisu zařízení. Ve WHO
materiálech je popis služeb založen spíše na popisu týmů orientovaných na určité skupiny
pacientů, či určité typy problémů /potřeb/.
•
Dle WHO mají být azylová zařízení /psychiatrické léčebny/ plně nahrazovány jinými službami více
zasazenými v komunitě. Jedná se o residenční služby, oddělení ve všeobecných nemocnicích a
další. Tento princip je v Koncepci zahrnut jen částečně a to nahrazováním části kapacit
v psychiatrických léčebnách akutnímu psychiatrickými odděleními ve všeobecných nemocnicích.
Koncepce předpokládá částečnou existenci psychiatrických léčeben i do budoucna
•
V Koncepci oboru psychiatrie je oproti WHO trendům málo zvýraznění významu zapojení
uživatelů a rodinných příslušníků. Tento princip je ve WHO popisován v zásadě jako jeden
z hlavních principů moderních služeb.
•
V českém dokumentu není
zmiňována nutnost transparentnosti celého systému, ani nutnost
systému permanentní zpětné vazby a kontroly. Tyto principy jsou ve WHO materiálech zařazeny
taktéž mezi jedni ze základních.
- 98 –
6.5.Shrnuti
Koncepce oboru psychiatrie obsahuje velkou část principů kterými je definována moderní
péče o osoby s duševním onemocněním. Tedy výhledy či plány proměny stávající sítě služeb ve své
podstatě odpovídají současným světovým trendům. Celkový proces reformy sítě tak jak probíhá v
ekonomicky vyspělých zemích však není v koncepce oboru psychiatrie vytýčen zcela. Proces
deinstitucionalizace je v koncepci sice naznačen, zůstává však napůl cesty. Stávajícím psychiatrickým
léčebnám je i do budoucna ponechána role zařízení následné péče. V politice WHO je i tato funkce
plně nahrazena jinými typy zařízení více zapojenými do komunity i když mají třeba charakter intenzivní
rezidenční péče s 24hodinouvou službou.
V dokumentech WHO je velká pozornost věnována primární péči, nutnosti posilování primární
péče ve schopnosti starat se o osoby s duševním onemocněním. Tento princip má umožnit, že
specializované služby jsou orientovány dominantně na vážněji duševně nemocné. Význam primární
péče v léčbě osob s duševním onemocněním je sice v Koncepci oboru psychiatrie zmiňován, není jí
však věnována taková pozornost a význam jako v konceptech WHO.
Význam zapojování pacientů a jejich rodinných příslušníků do plánování, řízení a kontroly
systému péče je v koncepci obsažen minimálně, zatímco v politice WHO se jedná o jeden z hlavních
či nosných principů procesu změny a funkce moderních služeb.
Stávající stav péče se oproti žádanému stavu odlišuje převážně rozložením služeb, zdrojů.
Dominantní část kapacit je stále vázána v psychiatrických léčebnách. V nich je poskytována nejen
následná péče ale i značná část péče akutní. Kapacita akutních psychiatrických lůžek ve všeobecných
nemocnicích je nedostatečná. Mimonemocniční – komunitní služby jsou stále spíše v počátečný fáze
rozvoje. Postavení pacienta - klienta ve službách se sice proměňuje ve smyslu větší emancipace a
respektu práv, ale v systému péče o duševně nemocné je možno stále identifikovat dosti
institucionálních, paternalistických rysů.
Stávající systém plánování, řízení a financování služeb aktivně nenapomáhá procesu změny.
Některými svými rysy působí proti reformě, respektive naplňování koncepce oboru psychiatrie.
Finanční toky podporují existenci psychiatrických léčeben v stávající podobě, jdou proti existenci
psychiatrických oddělení ve všeobecných nemocnicích, nepodporují rozvoj alternativ institucionální
péče. Proměně systému taktéž nenapomáhá roztříštěná zodpovědnost za tvorbu a řízení služeb.
Z toho vyplývající nepropojenost a nekoordinovanost služeb jednak nezajišťuje potřebnou kontinuitu
péče a může mít negativní efekt na smysluplné využití stávajících finančních a lidských zdrojů.
- 99 –
7. DISKUSE A SHRNUTÍ.
Již realizované či právě probíhající výzkumné projekty (Pfeifer a kol., Dragomirecká, Onyett,
Falloon a Fadden) nabízejí dílčí výsledky, závěry i konkrétní nástroje (Using Quality Improvement
Toools), jichž je možné s výhodou využít pro přípravu modelu monitorování, hodnocení a poskytování
komunitní péče.
S procesem transformace péče o duševně nemocné, rozvoje komunitních programů
pro
duševně nemocné, se objevují otázky, které nebyly dříve vnímány jako tolik aktuální. Ke strategii
realizace koncepce je zapotřebí mít plán implementace, k němu je zapotřebí mít dostatek informací o
stávajícím stavu. Dlouho chyběly komplexnější údaje o financování služeb.
Od roku 1990 vznikají nová - komunitní - zařízení. Tento typ péče se z fáze pilotních projektů
dostává do fáze celoplošného zavádění. Výsledky výzkumu i dosavadní klinické zkušenosti podporují
prioritní poskytování komunitní formy péče o duševně nemocné (WHO, Breakey, Škoda a kol., Pfeiffer
a kol.), s tím, že je nezbytné průběžné ověřování účinnosti, monitorování a hodnocení poskytovaných
služeb, postupná standardizace činnosti a odpovídající rozvoj výzkumné činnosti v této oblasti. Je
důležité mít informace, pro jakou klientelu tato zařízení slouží, jak tato klientela vidí tyto služby a jaký
efekt tyto služby přinášejí .
Při zavedení jakékoliv služby je nebezpečí, že tato služba upadne do stereotypu, ztratí
schopnost rozvoje. Je proto důležité mít nástroje, které pokud možno novým, respektive nezaujatým
způsobem sledují a popisují prostor služeb a to, co se v nich odehrává.
Vědomi si výše uvedeného jsme se v našem projektu pokusili zmapovat a nabídnout systém
hodnocení kvality péče o duševně nemocné. Šlo o snahu o pohled z mnoha úhlů. Z pohledu klienta,
z pohledu profesních týmů i z pohledu celého systému, národní politiky. Výstupy je nutno rozdělit na
dvě části. Na vlastní poznatky o stavu věcí a na nástroje, které by měly v budoucnu napomáhat
kontinuálnímu systému monitorování, hodnocení zaváděné komunitní péče.
A. Analýza stavu
Analýza složení klientely námi sledovaných komunitních zařízení (při použití námi adaptované
baterie metod hodnotících
úspěšnost péče) potvrzuje, že tato zařízení nepředstavují alternativu
běžné ambulantní péče, ale mezičlánek mezi lůžkovou a ambulantní péčí, resp. alternativu
dlouhodobých pobytů v lůžkových zařízeních.
Typický klient námi sledovaných komunitních služeb
je nemocen více než 14 let, má
diagnózu psychotického onemocnění, je mu mezi 30-50 lety, byl šestkrát hospitalizován a v léčebně
strávil více než rok (do námi sledovaných zařízení jsme nezařadili místa péče o specifické cílové
skupiny, např. mladé lidi). Má středně závažné příznaky nemoci a středně velké problémy v sociálním
nebo pracovním působení, jako jsou např. omezené kontakty s lidmi a konfliktní vztahy. Významně se
v těchto charakteristikách odlišuje od osob v péči psychiatrických ambulancí a popisem se blíží spíše
dlouhodobě hospitalizovanému pacientovi.
- 100 –
Přestože se nemocní, které se podařilo vyšetřit po roce sledování, nelišili od vstupního
souboru, a nepředstavovali tedy případy s lehčím průběhem onemocnění, došlo v mnoha klinických,
psychologických a sociálních ukazatelích k významnému zlepšení. Po roce péče došlo k mírnému
snížení symptomů a významnému zlepšení psychosociálního fungování. U více než 70 % osob
v komunitní péči bylo jejich terapeuty hodnoceno alespoň „mírné zlepšení“, u čtvrtiny „výrazné
zlepšení“. V počtu identifikovaných potřeb u obou souborů nebyl zaznamenán po roce významný
nárůst ani snížení. V žádné ze sledovaných oblastí sociálního života nedošlo po roce k významnému
zhoršení a v jedné oblasti došlo ke statisticky významnému zlepšení, a to v oblasti sebeovládání, tj.
korekce problematického chování. Významnou změnu jsme zaznamenali v míře spokojenosti se
službami, kde se nárůst spokojenosti objevil v doméně dostupnost zařízení a fyzické prostředí.
S pomocí analýzy jdoucí napříč léčebenskou péčí a komunitními službami jsme identifikovali
tři logiky, které organizují práci profesionálů s psychiatrickými pacienty. Logiku asistované aktivity,
logiku ne/asistované samostatnosti a logiku asistovaného propojení. Podrobně se věnujeme tomu,
jaký je v těchto jednotlivých logikách úděl profesionála, jaká je povaha jeho intervencí a jaké jsou
jejich následné efekty. Neproblematizovaná snaha profesionálů o efektivitu, o dosažení předem
stanoveného cíle v sobě skrývá riziko vytváření nezamýšlených a nereflektovaných vedlejších efektů.
Klíčovým úkolem profesionála v psychiatrické péči je problematizovat svoji „metodu“; reflektovat své
působení a reflektovat výsledky svých akcí v co možná nejširším poli. To znamená nechat reflektovat i
okolní svět, být otevřeně pozorný k mnohosti efektů profesionálních akcí a všem možným zpětným
vazbám, které se v různých situacích objevují. Péče bez reflexe totiž může ústit do praxe utažené
diktátem norem a směřující k jednoduchému začleňování klientů místo vzájemného sžívání se
různých světů.
Empirické zkoumání praxe denního centra ukázalo, že vztah klient - profesionál není výhradně
mezilidskou situací, v níž by byl profesionál buď kontrolujícím, anebo naopak pasivním aktérem. Ve
hře jsou i ne-lidské prvky, které se terapeutického vztahu přímo účastní a spoluvytvářejí ho. Záleží na
tom, jak se daří profesionálům delegovat roli organizátora na další prvky, které budou dále samy
komunikovat s klientem. (V analýze jsme to demonstrovali na příkladu hraní společenské hry.)
Profesionál by s nimi měl vědomě počítat a využívat je při podpoře klientovy samostatnosti.
Analýza dění v komunitních službách i ústavní péči přináší nesamozřejmý pohled na vztah
psychiatrické péče a duševní nemoci. Působení péče vždy obnáší manipulaci s tím, co to je nemoc,
jaké má hranice a jak se vztahuje k normalitě. Rozdíly jsou v tom, jak to která péče uskutečňuje a jak
to prakticky reflektuje. Některé způsoby vydělování nemoci z normality vedou totiž k „objektivně
existujícímu“ výsledku, k nemoci tak, jak je „o sobě“, na první pohled, (jakoby) bez působení péče. A
jiné způsoby péče oproti tomu utvářejí nemoc tak, že ji svými intervencemi cíleně propojují
s normalitou. Nesnaží se nemoc pouze ovlivnit (třeba snížit symptomy), snaží se ji v dané chvíli
aktivně „vymezovat“. Zacházejí s ní jako s nehotovým jsoucnem, jako se jsoucnem, které je otevřené,
je ve vztazích. Snaží se jí dát smysl. Snaží se ji propojit s jinou situací, kdy nemoc zrovna vypadala
jinak, nebo se situací, kde se s faktem nemoci vůbec nehraje.
- 101 –
Týmová práce, včetně jednání s dalšími odborníky, je typická pro všechny skupiny v délce cca
4 až 7 hodin. Čas strávený dopravou je nejvýraznější u sociálních pracovníků v případovém vedení (7
hodin), dále pak u sociálních pracovníků v přechodném zaměstnávání.
Vedení týmu je jeho členy pokládáno za demokratické. Nějaký smysl týmové identity existuje.
Převážná část respondentů považuje komunikaci někdy za jasnou, jindy za zastřenou. Důvěra je
smíšena s nedůvěrou. Převažuje volnost pro otevření se a sebevyjádření.
uznány, ale nedostatečně se řeší.
Konflikty jsou někdy
Práce většinou není pojímána jako dezorientují a
stísňující.
Úroveň osobní podpory je považována za dostačující. Týmy jsou koordinované se sdíleným řízením.
Je jasné, kdo se ke komu vztahuje. Nejsou problémy s vymezením rolí vedoucím týmu. Případné
problémy s vedením a koordinací jsou dány komunikací. Funguje obecně přijatelné vedení
s nevelkými konflikty či zmatky.
Existují různé druhy schůzí: od schůzí zařízení, přes schůzi týmů až po schůze profesní.
Frekvence schůze je dána potřebou té které organizační jednotky. Schůze slouží pro probírání témat:
chod zařízení, strategie; jsou i specificky tematicky zaměřené schůze, schůze slouží ke zpětné vazbě,
poskytnutí podpory, probírání případů. Aranžmá schůzí je považováno za vyhovující. Počet schůzí
vyhovuje. Nedostatky schůzí: struktura, málo koncepčních a případových schůzí. Schůze jsou
produktivní a časově přiměřené. Vyhovují svému účelu. Náměty na zlepšení schůze: určení
koordinátora, direktivnější vedení, dbání na zápisy, větší diskuse.
Mezi cíle a úkoly zařízení patří: zabezpečování potřeb duševně nemocných, rehabilitace
tohoto typu klientů; resocializace klienta; podporování rozvoje klienta; funkce komunitního zařízení
jako alternativy klasické psychiatrie, snižování stigmatizace. Týmy soudí, že jsou úspěšné v užití
různých dovedností svých členů. Případy jsou rozdělovány na základě profesních schopností, podle
rozhodnutí klienta podle kapacity či podle postupu rozdělování klientů závazného v zařízení.
Pro většinu komunitních týmů mají vztahy se spolupracující organizacemi střední význam.
Z této odpovědi lze usoudit, že pro každé
komunitní zařízení či tým má význam spolupracující
organizace. Z dalších odpovědí vyplývá, že má význam i tehdy, kdy kvalita vztahů není na vysoké
úrovni. Je zajímavé, že jako poměrně významné a kvalitní hodnotily týmy vztahy s odděleními pro
dlouhodobé hospitalizace a psychiatrické ambulance, odbor sociálních služeb. Jako kvalitní hodnotí
týmy také vztahy s domácí péčí a dobrovolnickými organizacemi i skupinami uživatelů (kde je
poměrně vysoce hodnocen také význam vztahů) i se skupinami pečovatelů.
Ve skupině problémů v komunikaci se podle našeho názoru objevují klasické překážky, které
jsou typické i pro jiné než neziskové organizace. Těmito problémy jsou: nedostatek času, prostoru a
personálu na obou stranách, stručnost a neúplnost informací, neznalost podstatných informací,
nekoordinovaný a jednostranný postup, paternalistický přístup, malý zájem některých spolupracujících
profesí, nesplnitelná nebo odlišná očekávání, finanční závislost, přetíženost pracovníků, doprava.
- 102 –
Pracovníci týmů jsou ponejvíce dostupní pro klienty v běžné pracovní době v prostoru zařízení
týmu, méně mimo pracovní dobu a mimo prostor zařízení. Pracovníci podporují obhajobu
uživatelských práv a mají snahu zapojovat uživatele do některých rozhodovacích procesů. Diagnóza
není rozhodující v plánování léčby, do určité míry však ovlivňuje přístup služby a jejich nabídku.
Týmy se povětšinou nezaměřují na závislosti, ani na tzv. duální diagnózy. Rehabilitace je
dlouhodobá a kontinuální, diferencuje se mezi různými fázemi pokroku, pasivní uživatelé se aktivně
kontaktují. Existuje zaměření na týmovou práci.
Praktická pomoc uživatelům je ústřednější než psychoterapie.
Pracovníci týmů většinou
neintervenují v oblasti užívání léků. Aktivně je využívána spolupráce s rodinami uživatelů. Jsou
podporovány pracovní a předpracovní činnosti. Je poskytována pomoc při získávání bydlení a ve
finanční oblasti.
Týmy pokládají koordinaci služeb za vhodnou, kladou důraz na řešení neshod mezi
zařízeními. Spolupráce s akutními lůžkovými odděleními je však nevýrazná. Práce s uživateli je pro
pracovníky zajímavá a smysluplná. V týmech je příznivá pracovní atmosféra. Organizace práce je
strukturovaná, probíhá na týmovém základě. Vztahy k nadřízeným jsou však nejednoznačné.
Pracovníci komunitních služeb jsou v přímém kontaktu s klienty zhruba třetinu až polovinu své
pracovní doby. Manuální práce bez účasti klientů je charakteristická pro pracovní. terapeuty a vedoucí
v chráněných dílnách (v průměrné týdenní délce 8, resp. 11 hodin) Administrativou jsou nejvíce
zatíženi sociální pracovníci v sociálních centrech, chráněném bydlení a v léčebně (11 až 12 hodin)
léčebny lze usoudit, že sociální pracovníci v komunitních službách se v rozložení aktivit jen nepříliš
odchylují od kolegů v léčebně (orientačně: delším kontaktem s klienty, menší administrativou a kratší
našich odhadů kolem 3,6%. Tímto podílem nedosahujeme stavu, jaký je ve většině evropských zemí,
kde se tento podíl pohybuje nad 5%. Zajímavá je struktura nákladů psychiatrické péče. Majoritní část
představují náklady psychiatrických léčeben (asi 1,8 mld. ve VZP), náklady na psychiatrická oddělení
nemocnic však představují jen asi 0,333 mld. Kč ve VZP.Co se týče resocializačních služeb, podařilo
se nám určit podíl dotací u nestátních neziskových organizací (NNO) poskytujících služby
psychiatrickým pacientům u hlavního poskytovatele dotací – Ministerstva práce a sociálních věcí.
Podíl těchto dotací byl v roce 2001 0,042 mld. Kč na celkových 0,826 mld. Kč, jež byly celkem
přiděleny všem NNO poskytujícím sociální služby;
představuje to 5,08%. Celkové neinvestiční
náklady NNO poskytujících resocializační služby psychiatrickým klientům představovaly 87,8 mil. Kč.
- 103 –
Koncepce oboru psychiatrie obsahuje velkou část principů, kterými je definována moderní
péče o osoby s duševním onemocněním. Proces deinstitucionalizace je v koncepci sice naznačen,
zůstává však napůl cesty. Stávajícím psychiatrickým léčebnám je i do budoucna ponechána role
zařízení následné péče. V politice WHO je i tato funkce plně nahrazena jinými typy zařízení více
zapojenými do komunity, i když mají třeba charakter intenzivní rezidenční péče s 24hodinouvou
službou. Význam primární péče v léčbě osob s duševním onemocněním,
význam zapojování
pacientů a jejich rodinných příslušníků do plánování, řízení a kontroly systému péče je sice v Koncepci
oboru psychiatrie zmiňován, není mu však věnována taková pozornost a význam jako v konceptech
WHO.
Stávající stav péče se oproti žádanému stavu odlišuje převážně rozložením služeb a zdrojů.
Dominantní část kapacit je stále vázána v psychiatrických léčebnách. V nich je poskytována nejen
následná péče, ale i značná část péče akutní. Kapacita akutních psychiatrických lůžek ve
všeobecných nemocnicích je nedostatečná. Mimonemocniční – komunitní - služby jsou stále spíše
v počáteční fázi rozvoje. Postavení pacienta - klienta ve službách se sice proměňuje ve smyslu větší
emancipace a respektu k jeho právům, ale v systému péče o duševně nemocné je možno stále
identifikovat dosti institucionálních, paternalistických rysů.
Stávající systém plánování, řízení a financování služeb aktivně nenapomáhá procesu změny.
Některými svými rysy působí proti reformě, respektive naplňování koncepce oboru
psychiatrie.
Finanční toky podporují existenci psychiatrických léčeben v stávající podobě, jdou proti existenci
psychiatrických oddělení ve všeobecných nemocnicích, nepodporují rozvoj alternativ institucionální
péče. Proměně systému taktéž nenapomáhá roztříštěná zodpovědnost za tvorbu a řízení služeb.
Z toho vyplývající nepropojenost a nekoordinovanost služeb jednak nezajišťuje potřebnou kontinuitu
péče, jednak může mít negativní efekt, pokud jde o smysluplné využití stávajících finančních a
lidských zdrojů.
B. Využitelnost, použitelnost nástrojů
Ukázalo se, že při monitorování péče lze uplatnit kvalitativní terénní výzkum.
Výhodou kvalitativních metod je, že věnují pozornost tomu, co bývá na okraji sledování a
hodnocení kvality péče. Přinášejí do centra pozornosti zapomenuté a ve výsledku neviditelné
zkušenosti z každodenních událostí: nejistotu aktérů, nesamozřejmost situací, situovanost
rozhodování a nesnadnost vztahů mezi různými logikami a zúčastněnými aktéry.
Způsoby monitorování: terénní pozorování, rozhovory s profesionály a uživateli péče. Je
možné analyzovat i materiály vzniklé v praxi – např. dokumentaci, zápisy z porad, publikované
výpovědi uživatelů či profesionálů apod.
Ukázalo se, že dotazníky nejsou časově nebo organizačně náročné a většina klientů je
schopna je s případnou pomocí nebo podporou tazatele vyplnit. Vhodné jsou zejména k přípravě
- 104 –
terapeutického plánu (CANSAS, SIS a DSP), k zachycení efektu terapie (Formulář celkového
hodnocení a SIS) a k hodnocení účinnosti, plánování a zkvalitňování služeb (DSP, CANSAS).
Vytvořený systém hodnocení je východiskem k další práci,na jejímž konci bude hodnocení ziskávat
normativní podobu (napřiklad akreditační systém).
Baterie dotazníkových metod představujících komplexní kritéria pro hodnocení práce týmu.
Všechny adaptované a následně testované nástroje se ukázaly pro další práci komunitních týmů
užitečné. Některé nástroje je třeba ještě dále upravovat pro české podmínky; jde o Profil služby
(Service profile) nebo Komunitní vztahy (Community Links). Ukázalo se, že i přes snahu o adaptaci
jsou to hodnotící instrumenty, jejichž obsah v některých položkách neodpovídá českým reáliím.
Rozhovory i dotazníky bude potřeba i dále testovat, tak, aby odpovídaly co nejvíce českým
podmínkám a byly komunitním týmům srozumitelné. Testování adaptovaných nástrojů prokázalo, že
pokud byla tato dílčí šetření v jednotlivých komunitních zařízeních představena jako iniciální, mající
pomoci vypracovat podobu nástrojů do optimální podoby, nelze spoléhat na reliabilitu dosažených
výsledků. U některých týmů se mohla projevit záměrná stylizace. Některé otázky u strukturovaných
rozhovorů nabízejí „správnou“ odpověď, tu pak týmy v některých případech volily. Používání těchto
sebehodnotících nástrojů je však důležitou součástí hodnocení zaměření týmů, zjištění, kde se právě
tým nachází, s čím potřebuje pracovat nebo co je v práci třeba změnit. Některé použité nástroje
mohou sloužit pro poskytnutí zpětné vazby vedení organizace. Z vyhodnocených formulářů se mohou
manažeři organizací dozvědět, na co klást větší důraz, co pracovníci zařízení potřebují pro to, aby
mohli dobře vykonávat svou práci. Některé tyto nástroje mohou být dále využívány např. pro
porovnání sebehodnocení komunitních a nekomunitních psychiatrických služeb (např. Týmová práce,
EFQM, Filozofie týmu).
Východiskem k zajištění realibility dotazníkového šetření týmů je nezbytné zaškolení
zájemců.
- 105 –
8. ZÁVĚRY A DOPORUČENÍ
Péče o duševně nemocné procházela v historii od fáze prostého vytěsnění nemocných na
okraj společnosti přes jejich umisťování do azylů poskytujících spíše ochranu okolí než nemocným až
po budování specializovaných, již medicinsky orientovaných ústavů – léčeben, zřizovaných převážně
obcí podle daných pravidel (19.- 20. století).
V západní Evropě, v USA, Kanadě, Austrálii, na Novém Zélandě a v Izraeli jsou komunitní
zařízení a postupy běžnou součástí systému, v České republice nebyl dosud proces proměny péče o
duševně nemocné završen.
V některých regionech, spíše díky nadšení místních odborníků, již pracují či začínají pracovat
komunitní týmy, v jiných je stále péče fragmentovaná.
Neexistuje systémové financování péče, jež by strukturou výdajů navazovalo na Koncepci
oboru psychiatrie a bralo zřetel na komunitní služby.
Neexistuje ucelený, provázaný systém vzdělávání pracovníků péče o duševně nemocné.
Záměry Koncepce oboru psychiatrie do značné míry odpovídají světovým trendům. Není však
vypracována koncepce přechodu na nový systém, věcně ani finančně. Úzce s tím souvisí otázka
transformace psychiatrických léčeben, jež zčásti z nezbytí (PL často plní i roli jakési sociální pomoci útulků), zčásti z konzervativnosti zústávají stále hlavními nositeli péče. Zcela nesystémově přetrvává
také fixace na zařízení /budovy/ než na funkce péče /týmy/; do hry se tak dostávají i momenty
nesouvisící s poskytováním péče.. Propojenost péče jako systému není úplně vyjádřena ani na úrovni
zřizovatelské, ani na úrovni finanční. Nejsou dány nástroje kontroly kvality péče a dodržování lidských
práv, a to jak vnitřní (resort zdravotnictví), tak vnější ze strany veřejnosti, pacientů, rodinných
příslušníků.
Je zřejmé, že systém péče a jejího financování je úzce spjat s dosaženou ekonomickou
situací státu a i s uspořádáním organizační, respektive regionální struktury státem garantovaných
služeb (nejen sociálně zdravotních služeb). Ekonomické údaje o psychiatrické péči se téměř
neshromažďují, určitou výjimkou jsou statistiky VZP. VZP však financuje sice převahu zdravotní péče,
nikoliv však péči veškerou. Údaje týkající se celku zdravotní psychiatrické péče lze tedy pouze
dovodit.
našich odhadů kolem 3,6%. Tímto podílem nedosahujeme stavu, jaký je ve většině evropských zemí,
kde se tento podíl pohybuje nad 5%. Zajímavá je struktura nákladů psychiatrické péče. Majoritní část
představují náklady psychiatrických léčeben (asi 1,8 mld. ve VZP), náklady na psychiatrická oddělení
nemocnic však představují jen asi 0,333 mld. Kč ve VZP.
Stávající způsob financování nenapomáhá transformaci, ale fixuje stávající stav
Pro komunitní zařízení je typická týmová práce. Vedení je demokratické. Služby jsou dostupné
v pracovní době. Ústředním tématem činnosti je praktická pomoc klientům.
- 106 –
Pracovníci služeb jsou přímém kontaktu s klienty 1/3 až 1/2 pracovní doby.
Analýza složení klientely námi sledovaných komunitních zařízení (při použití námi adaptované
baterie metod hodnotících
úspěšnost péče) potvrzuje, že tato zařízení nepředstavují alternativu
běžné ambulantní péče, ale mezičlánek mezi lůžkovou a ambulantní péčí, resp. alternativu
dlouhodobých pobytů v lůžkových zařízeních.
U více než 70 % sledovaných klientů komunitních zařízení bylo pozorováno alespoň „mírné
zlepšení“, u čtvrtiny „výrazné zlepšení“. V oblasti sebeovládání, tj. korekce problematického chování
došlo ke statisticky výraznějšímu positivnímu posunu. Významnou změnu jsme zaznamenali v míře
spokojenosti se službami, kde se nárůst spokojenosti objevil v doméně dostupnost zařízení a fyzické
prostředí.
Významnou částí celého projektu bylo hodnocení úspěšnosti psychiatrické péče
dotazníkového šetření
klientů
pomocí
komunitních zařízení a pacientů psychiatrických ambulancí jako
srovnávací skupiny. Jedním z dílčích cílů této části bylo vytvoření baterie dotazníkových metod pro
hodnocení kvality a úspěšnosti péče. Na základě studia literatury a vzhledem k náročnosti
adaptačního procesu byly vybrány tyto nástroje: Formulář celkového hodnocení – vstupní a výstupní
verze, Camberwellský formulář pro hodnocení potřeb – krátká verze (CANSAS),
Dotazník sociální
integrace (SIS) a Dotazník spokojenosti s péčí (DSP).
Na základě šetření, získaných dat a jejich analýzy se ukázalo, že námi vybrané nástroje je
možné využít jak v komunitních, tak i v nekomunitních typech zařízení. Vhodné jsou zejména
k přípravě terapeutického plánu (CANSAS, SIS a
DSP), k zachycení efektu terapie (Formulář
celkového hodnocení a SIS) a k hodnocení účinnosti, plánování a zkvalitňování služeb (DSP,
CANSAS).
Kvalitativní terénní šetření se orientovalo na každodenní události v praxi péče. Z takto
pojatého výzkumu vyplynulo několik závěrů pro monitorování a hodnocení komunitních služeb: Je
potřeba hodnotit materiálně-sociální uspořádání péče a jeho vliv na propojení uživatele s komunitou a
s normalitou. Standardy a kritéria kvalitních komunitních služeb péče by měly obsahovat i ukazatele
„reflexivní“ praxe. Při monitorování péče lze uplatnit kvalitativní terénní výzkum. Výhodou kvalitativních
metod je, že věnují pozornost tomu, co bývá na okraji sledování a hodnocení kvality péče. Přinášejí do
centra pozornosti zapomenuté a ve výsledku neviditelné zkušenosti z každodenních událostí: nejistotu
aktérů, nesamozřejmost situací, situovanost rozhodování a nesnadnost vztahů mezi různými logikami
a zúčastněnými aktéry.
Vyvinuté metody
budou dále využívány a zdokonalovány, a to zpočátku
především
komunitními zařízeními, se kterými jsme v rámci projektu spolupracovali (Fokus Praha, Eset Praha,
Fokus Mladá Boleslav, Zahrada Jeseník, Práh Brno). Plánováno je vytvoření standardní baterie
metod, do které by měly být námi vyvinuté metody zařazeny (Metody hodnocení účinnosti služeb,
Fokus)
- 107 –
Z těchto šetření a výsledků bude získána zpětná vazba pro další ověření jejich funkčnosti pro
hodnocení kvality a úspěšnosti péče. V plánu je série článků, které by měly
přispět k rozšíření
povědomí o vzniklých metodách mezi odbornou veřejností.
Domníváme se, že předkládaný
projekt je přínosem pro oblast aplikovaného výzkumu
v oblasti komunitní péče o duševně nemocné. Vypracovaný model napomůže k usnadnění zavádění
komunitní péče o duševně nemocné do soustavy zdravotní a sociální péče, a tím i k jejímu celkovému
zkvalitnění. Projekt pojmenovává výchozí podmínky pro následnou standardizaci činností v této oblasti
a vypracoval metodiku monitorování a hodnocení služeb.
- 108 –
9. PREZENTACE VÝSLEDKŮ
9.1. Články
Struk P, Pfeiffer J. Sledování a hodnocení komunitní péče o duševní zdraví. Zdravotnictví v České
republice, 2003, 1-2, 6, s.1-4.
Paleček, J. / Kocman, D. (2004a): Asistovaná aktivita, asistovaná samostatnost, asistované propojení
– o povaze práce psychiatrických profesionálů. (Bude nabídnuto k publikaci)
Paleček, J. / Kocman, D. (2004b): Praxe asistované samostatnosti: lidé a věci v rehabilitaci
psychiatrických pacientů (Bude nabídnuto k publikaci)
Paleček, J. (2004): Opakujte po mně: „duševní nemoc“. Říkáte to stejně?“ [Diplomová práce], Praha:
FSV UK (Bude nabídnuto k publikaci)
9.2. Diplomová práce
Hynek Kalvoda (2002): Standardizace hodnotícího nástroje CANSAS (Camberwell Assessment of
Needs Short Appraisal Schedule) pro české podmínky (na chráněných bydleních pro duševně
nemocné). Diplomová práce na FF UK.
9.3. Přednášky/postery s publikovaným souhrnem
Selepova, P., Dragomirecka, E., Probstova, V.: Satisfaction with care and needs assessment of
psychiatric patients in community and non-community mental heath care facilities. In Book of
Abstracts: Theory, Evidence and Psychiatric Epidemiology. 9-11. July 2003, Paris, France. World
Psychiatric Association, MGEN 2003.
Paleček J.: Asistovaná aktivita, asistovaná nezávislost – 2 druhy péče. Výstup z etnografického
výzkumu psychiatrické péče. Konference sekce sociální psychiatrie ČPS ČLS JEP, Liberec 79.11.2003.
Paleček, J., Kocman, D.: příspěvek přednesený na 6. konferenci Biografické sociologie, Borek u
Suchomast (květen 2003) – (prezentace byla zpracována do článku č.2 z textu / Příloha II)
Paleček J.: referát na magisterském semináři FSV UK, prosinec 2003 (prezentace byla zpracována do
článku č.3 z textu / Příloha II)
9.4. Přednášky/postery bez publikovaného souhrnu
Dragomirecká E.: Hodnocení úspěšnosti péče – vztah objektivního a subjektivního posouzení.
Konference sekce sociální psychiatrie ČPS ČLS JEP, Liberec 7-9.11.2003.
Dragomirecká E.: Kvalita života a duševní zdraví. Hledání souvislostí a jak je lze využít pro zlepšení
péče o duševně nemocné. Kurz Školy veřejného zdravotnictví. IPVZ Praha 4.12.2003.
Paleček J.: Asistovaná aktivita, asistovaná nezávislost – 2 druhy péče. Výstup z etnografického
výzkumu psychiatrické péče. Konference sekce sociální psychiatrie ČPS ČLS JEP, Liberec 79.11.2003.
Šelepová, P.: Dotazník spokojenosti s péčí jako nástroj hodnocení kvality služeb. Konference sekce
sociální psychiatrie ČPS ČLS JEP, Liberec 7-9.11.2003.
Pěč, O.: Týdenní snímky jako nástroje sledování časové efektivity u jednotlivých profesí. Konference
sekce sociální psychiatrie ČPS ČLS JEP, Liberec 7-9.11.2003.
Paleček, J.: Příspěvek přednesený na kurzu ‚Komplexní terapie psychóz‘, Praha únor 2002
- 109 –
Kocman, D.: Referát na semináři Klubu studentů Centra teoretických studií, UK/AVČR, listopad 2002
Paleček, J., Kocman, D., příspěvek přednesený na konferenci k projektu Model sledování, hodnocení
a zkvalitňování komunitní péče o duševně nemocné, Centrum pro rozvoj péče o duševně nemocné,
Praha, červen 2003
9.5. Jiné výstupy
Archiv terénních poznámek z ¾ ročního pobytu v komunitním centru pro duševně nemocné (Jan
Paleček); z půlročního pobytu v psychiatrické léčebně (David Kocman), a z půlročního pobytu
v denním centru (David Kocman) – archiv je vhodný jako datový zdroj pro sekundární analýzu
- 110 –
10. VÝBĚR Z LITERATURY POUŽITÉ PŘI ŘEŠENÍ PROJEKTU
Anthony, W.A. (1993): Recovery from mental illness. The guiding vision of the mental health service
system in the 1990s. Psychosocial Rehabilitation journal, roč.16, č.4, s.11-23.
Anthony, W.A. / Cohen M.R. / Farkas, M.D. (1990): Psychiatric rehabilitation. Boston: Boston
University, Center for Psychiatric Reahabilitation.
Anthony, W.A. / Farkas, M.D. (1989). Psychiatric rehabilitation Programs – Putting Theory in Practice.
Baltimore, London: The John Hopkins University Press
Bělohradský, V. (1997): Mezi světy a mezisvěty. Filosofické dialogy. Praha: Votobia
Breakey, W.R. (1996): Integrated Mental Health Services. Oxford University Press, New York.
Busschbach van J, Wiersma D. Does rehabilitation meet the needs of care and improve the quality of
life of patients with schizophrenia or other chronic mental disorders? Community Mental Health
Journal. 2002, 38, 1, s. 61-70.
Callahan, D. (1994): Etika a reforma zdravotní péče. Časopis lékařů českých, 133, 1994,č.24, s.772 774.
Celkové veřejné výdaje na zdravotnictví v roce 2001 vyjádřené s využitím údajů Státního závěrečného
účtu, Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky č. 65, Praha
2002
Celkové výdaje na zdravotnictví v roce 2001, Aktuální informace ÚZIS ČR č. 39, Praha 2002
Čermák, I., Štěpaníková, I. (1997): Validita v kvalitativním psychologickém výzkumu, Československá
psychologie, 1997, r.LXI, č.6, s.503 - 512.
Dean, Ch., Freeman, H. (1993): Community Mental Health Care. Gaskel, London.
Deegan, P.E. (1992). The independent living movement and people with psychiatric disabilities:
Taking back kontrol over our own lives. Psychosocial Rehabilitation Journal, 15, 3, 3-19.
Dočkálková,J., Horňák, P.: Specializovaná péče v ambulantních ZZ. Vyhodnocení sledovaných údajů
v odbornosti 305 – psychiatrie, Zpravodaj VZP ČR 3/2002, str. 25-26
Donaldson, C., Gerard K. (1994): Economics of Health Care Financing - The Visible Hand. Macmillan,
London.
Dragomirecká, E. (2000): Kvalita života jako hodnotící kriterium léčby u vybraných duševních
onemocnění. Závěrečná zpráva projektu IGA MZ ČR č.IZ/4012-3, Praha.
Eco, U. (2000): Mysl a smysl. Praha: Moraviapress
Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J. The Global Assessment Scale. Arch Gen Psychiatry, 33,
1976, s. 766-771.
Essock, S.M. (1999): State-of-the Art Challenges for Mental Health Services, J.Mental Health Policy
Econ. 2, 9-12.
Falloon, I.R.H., Fadden, G.(1995): Integrated Mental Health Care. Cambridge University Press,
Cambridge.
Faloon, I.R.H. / Faddea, G. (1993): Integrated Mental Health Care. A comprehensive community–
based approach. Cambridge: Cambridge University Press.
- 111 –
Folland, S., Goodman, A.C., Stano, M. (1993): The Economics of Helath and Health Care. Macmillan,
New York.
Foster, S.(1997): The A - Z og Community Mental Health Practice. Stanley Thornes (Publishers) LTD.,
London.
Foucault, M. (1993): Dějiny šílenství v době osvícenství. Hledání historických kořenů pojmu duševní
nemoci. Praha: Lidové noviny
Foucult, M. (1999): Psychologie duševní nemoci. Praha: Dauphin
Gergen, K. J. (1990): The Saturated Self: Dilemmas of Identity in Contemporary Life. New Yourk:
Basic Books (Citováno podle TSEËLON, E. (1992): Is the Presented Self Sincere? Goffman,
Impression Management and the Postmodern Self. Theory, Culture and Society, 9, 115-128)
Giddens, A. (1999): Sociologie, Argo, Praha.
Goffman, E. (1999): Všichni hrajeme divadlo. Praha: Nakladatelství Studia Ypsilon
Harrbers, H. / Mol, A. / Stollmeyer, A. (2002): Food Matters: Arguments for an ethnography of daily
care. Theory, Culture, and Society, 19, 5/6, 207-226.
Hendriks, R. (1997): On words and clocks. Temporal ordering in a ward for autistic youths. In:
Hetherington, K. and Munro, R. (eds.): Ideas of Difference: Social Spaces and the Labour of Division.
Oxford: Blackwell, 243-272
Hendriks, R. (1998): Egg Timers, Human Values, and the Care of Autistic Youths. Science,
Technology and Human Values, 23, 4, 399-424.
Holland, W.W. (1984): Evaluation of Health Care, Oxford University Press, Oxford.
Holmes, A.M., Deb, P. (1998): Factors Influencing Informal Care-giving, J. Mental Health Policy Econ.
1, 77 -87.
Chisholm, D., Stewart, A. (1998): Economics and Ethics in Mental Health Care: Traditions and Tradeoffs, J. Mental Health Policy Econ. 1, 55 - 62.
Chromý, K. (1990): Duševní nemoc. Sociologický a sociálně psychologický pohled. Praha: Avicenum.
Chválová,J.: Vybrané údaje o sociálních službách v České republice, Bulletin ČMKOS 02/2003
I. Latour, B. (2000): When things strike back: A possible contribution of "science studies" to the social
sciences. The British Journal of Sociology, 51, 1, 107-23 (česky: Když věci vracejí úder: Co mohou
sociálním vědám přinést „vědní studia“. Biograf, 2002, 29, 3-20)
I. Leudar, I. / Thomas, P. (2000): Voices of Reason, Voices of Insanity. Studies of verbal
hallucinations. London and Philadelphia: Routledge
Janotová, D. (2001):
Zásady přístupu k psychiatrickým pacientům, psychiatrické vyšetření,
psychopatologický rozbor. In: RABOCH J. / ZVOLSKÝ P. / et al.: Psychiatrie. Praha: Galén,
Karolinum, 63-71
Koncepce psychiatrické péče v ČR (návrh). Politika péče o duševní zdraví (1997). Česká a slovenská
psychiatrie, supplementum 2, r. 93, červenec 1997, s.3 - 81.
Kopřiva, K. (1997): Lidský vztah jako součást profese. Psychoterapeutické kapitoly pro sociální,
pedagogické a zdravotnické profese. Praha: Portál.
- 112 –
Latour, B. (1986): The powers of association. In: J. Law, editor: Power, action and belief: A new
sociology of knowledge? London: Routledge and Kegan Paul, 264-80
Latour, B. (1999): Pandora's Hope. Essays on the Reality of Science Studies. Harvard University
Press, Cambridge, Mass.
Law, J. (2000): Political Philosophy and Disabled Specificities. Published by Science Studies,
Lancaster,
and
the
Department
of
Sociology,
Lancaster
University,
at:
http://www.comp.lancaster.ac.uk/sociology/soc026jl.html (accessed 30.4.2001)
Law, J. / Mol, A. (1995): Notes on materiality and sociality. The Sociological Review, 43, 2, 274-94
Law, J. / Mol, A. (2003): Vtělené jednání, zjednávaná těla: příklad hypoglykémie. Biograf, 31, 5-25
Libiger, J. (2001): Schizofrenie. In: RABOCH J. / ZVOLSKÝ P. / et al.: Psychiatrie. Praha: Galén,
Karolinum, 227-252
Lu, M. (1999): The Productivity of Mental Health Care: An Instrumental Variable Approach, J. Mental
Health Policy Econ. 2, 59-71 (1999).
Mannof, R.K.(1985): Social Marketing, Praeger, New York.
Mason, J. et al. (1999): Incorporating Economic Analysis in Evidence-Based Guidelines for Mental
Health: the Profile Approach, J. Mental Health Policy Econ. 2, 13-19 (1999).
Matoušek, O. (2003): Rodina jako instituce a vztahová síť. Praha: SLON.
Mays, N.,Pope, C. (1997): Qualitative Research in Health Care. BMJ Publishing Group, London.
Mental Health Care Law: Ten Basic Principles (1996): Division of Mental Health and Prevention of
Substance Abuse, World Health Organization, Geneva.
Mezinárodní klasifikace nemocí, MKN - 10 (1992). WHO, ÚZIS, Praha.
Miles, B.M., Huberman, A.M. (1994): Qualitative Data Analysis, SAGE Publications, Thousand Oaks,
California.
Mintz AR, Dobson KS, Romney DsM. Insight in schizophrenia: a meta-analysis. Schizophrenia
Research, 2003, 61, s.75-88.
Mol, A. (1998): Missing links, making links: the performance of some atheroscleroses. In: Berg, M. and
Mol, A. (eds): Differences in Medicine: Unraveling Practices, Techniques and Bodies. Durham and
London: Duke University Press, 145-165
Mol, A. / Berg. M. (1998): Differences in Medicine: An Introduction. In: BERG, M. and MOL, A. (eds):
Differences in Medicine: Unraveling Practices, Techniques and Bodies. Durham and London: Duke
University Press, 1-12
Moser, I. (2000): Against Normalisation: Subverting Norms of Ability and Disability. Science as
Culture, 9, 201-240
Moser, I. / Law, J. (1999): Bad passages, good passages. In: Law, J. and Hassard (eds.) ActorNetwork Theory and After. Oxford: Blackwell Publishers. pp. 196-219. (česky: Přechody snadné,
přechody nesnadné. O heterogenní ekonomii subjektivity. Biograf, 1998, 15-16, 5-28)
Moser, I. / Law, J. (2001): 'Making Voices’: New Media Technologies, Disabilities, and Articulation.
Published by the Centre for Science Studies and the Department of Sociology, Lancaster University at
http://www.comp.lancs.ac.uk/sociology/soc060jl.html (version: rolltalk11c.doc; 17th January, 2001)
National Mental Health Strategy (1995): National Mental Health Report, Canberra.
- 113 –
Oliver J, Huxley P, Bridges K, Mohamad H. Quality of life and mental health services. London and
New York 1997, Routledge.
Oliver, J., Huxley, P., Bridges, K., Mohamed, H. (1996): Quality of Life and Mental Health Services,
Routledge, London.
Onyet, S. (1992): Case Management in Mental Health. Chapman Hall, London.
Ovretveit, J., Mathias, P., Thompson, T. (1997): Interprofessional Working for Health and Social Care.
Macmillan Press LTD., London.
Parasuraman TV, Scott-Lennox JA, Rose RC: Development of a model of social integration. Quality
of Life Research. Vol.9, No 3, 2000, s.338.
Petříček, M. (1999): Globální šachy. In: Bělohradský, V. / Gogola jr. J. / Keller, J. / Petříček jr. M. /
Přibáň, J.: Eseje o nedávné minulosti a blízké budopucnosti. Praha: G plus G, 149-160
Pfeiffer, J. a kolektiv (1996): Politika péče o duševní zdraví. Závěrečná zpráva. Interní grantová
agentura MZ ČR. Grant č. 2439-2.
Phelan, M., Slade, M., Thornicroft, G., Dunn, G., Holloway F. et al. (1995): The Camberwell
Assessement of Need: the validity and reliability of an instrument to assess the needs of people with
severe mental illness. British Journal of Psychiatry 167, s.589-595.
Pols, J. (2002): Washing the Citizen: Washing, Cleanliness, and Citizenship in Mental Health Care.
Manuscript, submitted to Culture, Medicine, and Psychiatry, 2002
Raboch J. / Zvolský P. et al. (2001): Psychiatrie. Praha: Galén, karolinum
Raboch, J. / Pavlovský, P.(2001): Psychiatrie. Minimum pro praxi. Praha: Triton
Rhodes, L. (1984): ‚This will clear your mind‘: The Use of Metaphors for Medication on Psychiatric
Settings. Culture, Medicine, and Psychiatry, 8, 1, 49-70
Ricoeur, P. (1997): Teória interpretácie: Diskurz a prebytok významu. Bratislava: Archa
Ridgway, P. / ZIPPLE, A.M. (1990): The paradigm shift in residential services: From the linear
continuum to supported housing approaches. Psychological Rehabilitation Journal, roč.13, č.4, s.1113.
Ročenka VZP ČR 2000, Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, Praha 2001
Ruggeri, M., Dall’Angola, R.(1993): The development and use of the Verona Expactations for Care
Scale (VECS) and the Verona Service Satisfaction Scale (VSSS) for measuring expectations and
satisfaction with community-based psychiatric services in patients, relatives and professionals.
Psychol Med 23, s. 511-523.
Saltman, R.B., Figueras, J. (1997): European Health Care Reform, WHO Regional Publications,
European Series, No.72, Copenhagen.
Scott-Lennox JA, Rose RC, Mansfield AJ, Kawata A, Parasuraman TV: Defining the social continuum
of quality of life. Quality of Life Research. Vol.9, No 3, 2000, s.338.
Scill, A. (1975): From madness to mental illness: medical men as moral entrepreneurs. Archives
Europeenes de Sociologies, č.16, s.218-261.
Scull, A. (1991): Psychiatry and the Social Control in the 19th and 20th Centuries. History and
Psychiatry, roč.2, č.2, s.149-169.
- 114 –
Śkoda, C. (1976): Psychiatrická nemocnost v praxi obvodního lékaře. Novinky v medicíně. Avicenum,
Praha.
Slade, M., Lotus, L, Phelan, M, Thornicroft, G, Wykes, T. (1999): CAN: The Camberwell Assessment
of Need. A comprehensive needs assessment tool for people with severe mental illness © The Royal
College of Psychiatrists, London, Gaskell.
Strauss, A. (1987): Qualitative Analysis for Social Scientists, Cambridge University Press, New York.
Strauss, A., Corbinová, J. (1999): Základy kvalitativního výzkumu, Nakladatelství Albert, Boskovice.
Struhkamp, R.(2001): Living independence. An ideal and its multiple realisation in a rehabilitation
centre. Paper for the doctoral workshop 'Science, Medicine and Society', Paris, May 18-19 2001.
Session 'Autonomy, dependence'. In: Workshop on Science, Medicine and Society, interní sborník
Syřisťová, E. (1974): Imaginární svět. Praha: Mladá fronta.
Szasz, T. (1972): The Myth of Mental Illness. London: Routledge and Kegan, Paul.
Škoda C, Baudiš P.: Populace dlouhodobě hospitalizovaná v psychiatrických zařízeních České
republiky 1968, 1983 a 1993. Psychiatrické centrum Praha 1994
Škoda, C. a kolektiv. (1998): Kvantifikace důsledků transformace zdravotnictví na poskytování
psychiatrické péče v ČR. Ekonomické aspekty. Psychiatrické centrum, Praha.
Škoda, C., Baudiš, P. (1996): Duševní zdraví obyvatel ČR včera, dnes a zítra. Psychiatrické centrum,
Praha.
Škoda, C., Baudiš, P., Dostal, T., Dragomirecká, E., Johanovská, E., Papežová, H., Svatoňová, H.,
Taussigová, D. (1997): Mezinárodní studie schizofrenie koordinovaná Světovou zdravotnickou
organizací ISOS. III. Použité vyšetřovací nástroje a komunikační postupy. Psychiatrie, 1, 3-4: s.92-95.
Thornicroft, G. / Szmukler, G. (2003): Textbook of Community Psychiatry. Oxford: University Press
Úlehla, I. (1996): Umění pomáhat. Praha: SLON.
Using Quality Improvements Tools in a Health Care Setting (1992): Joint Commission on Accreditation
of Healthcare Organizations, Oakbrook Terrace, Illinois.
Vacek, J. (2001): Velké psychiatrické případy. Praha: Paseka
Vavrušková, M. (2001): Jak jsem se „potkala“ s duševní nemocí. Esprit, 5, 5, 2-3
Výroční zpráva VZP ČR za rok 2001, Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, Praha 2002
Welsch, W. (1993): Estetické myslenie. Bratislava: Archa
Wenzel, R.P. et al. (1992): Assesing Quality Health Care. Williiams Wilkins, Baltimore.
WHO Regional Office for Europe: The Development of Comprehensive Mental Health Services in
Community. Copenhagen, document EURO 54141, 1973.
Zdraví 21 - zdraví pro do 21. století (2000). Nadace Cindi, Erasmus, Praha.
Žmolíková, J.: Vstup do EU a revizní lékařství, 3. Slovensko – Česká konference revizního lékařství,
Bratislava, říjen 2003
- 115 –
11. SEZNAM PŘÍLOH
-
Přílohy I
Tabulky k vyhodnocení dotazníků
Příloha č. 1
Příloha č. 2
Příloha č. 3a
Příloha č. 3b
Příloha č. 4
-
Přílohy II
Články
Přednášky/postery s publikovaným souhrnem
Dotazníky a instrumenty použité při výzkumu
- 116 –
- 117 –
- 118 –
- 119 –

Model sledování, hodnocení a zkvalitnění

Transkript

Podobné dokumenty

15:45 – 16:00 Manažment starostlivosti o darcu

zde

John D. Halamka: Kudy dál?

Příklady domácí hospitalizace jsou uvedeny zde.

letak