sf-36 (v1) form-relapse or study termination/withdrawal

Transkript

SF-36 (V1) FORM-RELAPSE OR
STUDY TERMINATION/WITHDRAWAL
Patient Details
Participant Initials:
/
/
Date of Birth:
Subject ID:
Evaluation Date:
/
/
Část, kterou vyplní účastník studie RITAZAREM
Pokyny pro účastníka studie RITAZAREM:
Tento dotazník vám bude klást otázky ohledně vašich názorů na vaše zdraví. Tyto informace
pomohou sledovat, jak se cítíte a jak dobře jste schopni vykonávat své obvyklé činnosti. Děkujeme
vám za vyplnění dotazníku!
Vaše zdraví a stav
1. Řekli byste obecně, že vaše zdraví je:
(
Výborné
Zaškrtněte jedno okénko)
Velmi dobré
Dobré
Ucházející
Špatné
2. V porovnání s dobou před jedním rokem, jak byste své zdraví obecně hodnotili nyní?
(Zaškrtněte jedno okénko)
Mnohem lepší než před rokem
Poněkud lepší než před rokem
Přibližně stejné jako před rokem
Poněkud horší než před rokem
Mnohem horší než před rokem
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem ([email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 1 of 5
relapse or study termination/withdrawal
Version 1.0 13 April 2016
Patient Details
/
/
Date of Birth:
Subject ID:
Evaluation Date:
/
/
3.Níže uvedené dotazy se týkají aktivit, které případně vykonáváte během typického dne.
Omezuje vás nyní vaše zdraví v těchto aktivitách? Pokud ano, do jaké míry?
(Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko)
Ano, ome- Ano, trochu
zuje mne
hodně
A.
Energické aktivity, například běh, zvedání těžkých předmětů, účast v namáhavých sportech
B.
Středně náročné aktivity, například posunutí stolu,
tlačení vysavače, bowling nebo golf
C.
Zvednout nebo nést nákupu potravin
D.
Vyjít několik pater do schodů
E.
Vyjít jedno patro do schodů
F.
Ohnout se, pokleknout nebo se shýbnout
G.
Ujít více než kilometr a půl
H.
Ujít několik stovek metrů
I.
Ujít sto metrů
J.
Vykoupat se a obléknout se
mne
omezuje
Ne,
neomezuje
mne vůbec
4. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů v souvislosti s vaší
prací nebo jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu vašeho fyzického
zdraví?
Ano
A.
Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným
činnostem
B.
Vykonali jste toho méně, než byste chtěli
C
Byli jste omezeni z hlediska druhu práce nebo jiných činností
D.
Měli jste potíže s vykonáváním práce nebo jiných činností (tj.
vyžadovalo to více námahy)
Ne
Page 2 of 5
Patient Details
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
5. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů s vaší prací nebo
jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu jakýchkoli emocionálních problémů
(například, že jste se cítili deprimovaní nebo úzkostní)?
(Zaškrtněte prosím na každém
Ano
A.
Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným
činnostem
B.
Vykonali jste toho méně, než byste chtěli
C.
Vykonávali jste práci nebo jiné činnosti méně pečlivě než
obvykle
Ne
6. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4
týdnů zasahovaly rušivě do vašich normálních společenských aktivit s rodinou, přáteli, sousedy nebo
skupinami?
(Zaškrtněte prosím jedno okénko)
Vůbec
Nepatrně
Mírně
Docela dost
Velice
7. Jak výraznou tělesnou bolest jste zažívali v průběhu posledních 4
týdnů?
Žádnou
Velmi mírnou
Mírnou
Střední
Výraznou
Velmi výraznou
Page 3 of 5
Patient Details
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
8. During the past 4 weeks how much did pain interfere with your normal work (including
work both outside the home and housework)?
Vůbec
Nepatrně
Mírně
Docela dost
Velice
9.
Tyto dotazy se týkají toho, jak se cítíte a jak jste se měli během posledních 4 týdnů. Ke každému
dotazu prosím uveďte jednu odpověď, která se nejvíce blíží tomu, jak jste se cítili.
Po celou Po větší
dobu
část
doby
A.
Cítili jste se plni života?
B.
Byli jste velmi nervózní?
C.
D.
Cítili jste se tak sklíčeně, že vás nic
nemohlo rozveselit?
Cítili jste se klidní a vyrovnaní?
E.
Měli jste spoustu energie?
F.
Cítili jste se sklesle a deprimovaně?
G.
Cítili jste se vyčerpaní?
H.
Byli jste šťastní?
I.
Cítili jste se unavení?
Po
značnou
část doby
Po
určitou
část
doby
Po
určitou
malou
část
doby
Nikdy
během
uvedené
doby
Page 4 of 5
Patient Details
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
10. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních
4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich společenských aktivit (například v souvislosti s návštěvami
u přátel, příbuzných atd.)?
Po celou dobu
Po větší část doby
Po určitou část doby
Po určitou malou část doby
Nikdy během uvedené doby
11. Jak PRAVDIVÉ nebo NEPRAVDIVÉ jsou ve vztahu k vám jednotlivé níže uvedené výroky?
Rozhodně
pravdivé
C.
Zdá se mi, že onemocním o trochu snadněji než jiní lidé
Jsem stejně zdravý (zdravá) jako
kdokoli, koho znám
Očekávám, že se mé zdraví zhorší
D.
Mé zdraví je výborné
A.
B.
Z větší
části
pravdivé
Nevím
Z větší části
nepravdivé
Rozhodně
nepravdivé
Pokyny pro účastníka studie RITAZAREM
Zkontrolujte prosím, zda jste zodpověděli všechny otázky na každé
stránce
Tento formulář prosím odevzdejte vašemu klinickému lékaři,
výzkumné zdravotní sestře nebo koordinátorovi pro studii RITAZAREM
Page 5 of 5
PROMIS QUESTIONNAIRE-RELAPSE OR
Patient Details
/
/
Date of Birth:
Evaluation Date:
Study ID:
/
/
1. Únava
Během posledních 7 dní
Vůbec
Trochu
Poněkud
Docela dost
Velice
Vůbec
Trochu
Poněkud
Docela dost
Velice
Bez potíží
S malými
potížemi
S určitými
potížemi
S velkými
potížemi
Nejsem
toho
schopen
(schopna)
Cítím se unaven(á)?
Mám problém pustit se do něčeho,
protože jsem unaven(á)?
Jak vyčerpán(a) jste se v průměru cítil
(a)?
Jak unaven(á) jste v průměru byl(a)?
2. Bolest
Do jaké míry zasahovala bolest do
vašich každodenních aktivit?
Do jaké míry zasahovala bolest do
práce doma?
Do jaké míry narušovala bolest vaši
schopnost účastnit se společenských
aktivit?
Do jaké míry bolest zasahovala do
domácích prací?
3. Fyzická zdatnost
Jste schopni provádět domácí práce,
například luxování nebo práce na
zahrádce?
Jste schopni vyjít nahoru po schodech
a sejít dolů se schodů normální
rychlostí?
Jste schopni jít na procházku nejméně
na 15 minut?
Jste schopni vyřizovat pochůzky a
nakupovat?
Prosím zkontrolujte, zda jste zodpověděli všechny dotazy na každé stránce.
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills
Road Cambridge CB2 0QQ
Page 1 of 2
PROMIS QUESTIONNAIRE-RELAPSE OR
Patient Details
/
Date of Birth:
/
Study ID:
4. CELKOVÉ HODNOCENÍ VYJÁDŘENÉ PACIENTEM. Prosím, označte níže kroužek, který vypovídá o tom,
jak aktivní byla podle vás vaše vaskulitida v posledních 28 dnech. Posuďte při tom, do jaké míry vám
vaše vaskulitida (samotné onemocnění) způsobuje problémy. Neberte v potaz účinky jiných zdravotních
problémů nebo vedlejší účinky léků.
Remise
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Maximum
Pokyny pro účastníka studie RITAZAREM
Prosím zkontrolujte, zda jste zodpověděli všechny dotazy na každé stránce.
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills
Road Cambridge CB2 0QQ
Page 2 of 2
EQ5D FORM-RELAPSE OR
Patient Details
Date of Birth:
Subject ID:
Evaluation Date:
/
/
/
/
Section to be completed by the RITAZAREM Participant
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Page 1 of 2
EQ5D FORM-RELAPSE OR
Patient Details
Date of Birth:
/
/
Subject ID:
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Page 2 of 2

sf-36 (v1) form-relapse or study termination/withdrawal

Transkript

Podobné dokumenty

7 kroků k podpoře řízené uživatelem

Když Bůh je naším lékařem

Infuze – centrální žilní přístupy - SZŠ a VOŠ zdravotnická České

Mrazivá nabídka zimních pneumatik Škoda

Seznam DUM