Open file - Odyssea - Mezinárodní institut KBT

25.1.2011
Curriculum vitae
Úvod do supervize v integrativním
pojetí
Miroslav Novotný
Výcvikový supervizor KBT
Supervizor českého institutu pro integrovanou
supervizi
Supervizor of European Association of Integrative
Psychotherapy
E-mail:[email protected]
Tel. 00420/584 412 462
Mobil : 00420/ 777 77 55 57
Úvodem:
Buďte na sebe laskaví !
• Gilbert +Newmann:Laskavosti u terapeuta
není nikdy dost.
• V každém supervizním procesu budujeme
vždy terapeutický vztah
• 3 roviny vzájemně se prolínající
• Klient
•
terapeut
•
supervizor
Úkoly supervize
• 1/.Konzultovat a usnadňovat(facilitovat)
• 2/.Monitorovat administrativní aspekty (vedení
záznamů)
• 3/.Vytvořit vztah usnadňující učení
• 4/.Vyučovat (poučit)
• 5/.Vyhodnocovat, hodnotit,mohu vyjádřit
svůj
osobní postoj
• 6/.Monitorovat profesionální etické problémy
• 7/.Poradit -poradenství
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1976 Medical Faculty Universitas Palackiana Olomouc
1979 Atestation Psychiatrie I.Degree
1983 Atestation Psychiatrie II. Degree
1991 Atestation Psychiatric Rehabilitation
1996 Atestation Psychotherapy
2007 Atestation EEG Diagnostic
Psychotherapy training in Dynamic psychotherapy(5 years)
Cognitive behavioral therapy (4 years)
Supervision in psychotherapy (5 years)
Hypnosis and autogenes training(l year)
EEG Biofeedback (Tyl, Faber,Petránek)
Workshops in EEG Biofeedback (Sterman, von Hilsheimer, Lubar,M+L.Thompson)
Teacher Institut of Cognitive Behavioral therapy since 2002
Teacher Institut of EEG Biofeedback Prague (Tyl,Tylová,Faber) since 2004
Trainer of Down Hill skiing since 1999
Supervizor of European Assotiation of Integrative Psychotherapy since 2005
Profession: Head physician of Privat Psychiatric and Psychological praxis
since 1993
Official appointment court expert (Soudní znalec since 1980)
Supervize je proces učení
jedná se o pomoc i kontrolu
• Jde o vliv neformální autority na terapeuta
(záměrný i bezděčný),jde spíše o konzultaci
• Poradce(supervizor) bývá zván ke spolupráci
terapeutem.Terapeut si svobodně zvolí svého
poradce (supervizora).
• Oba vedle sebe hledají cestu nad společnými
tématy,které se týkají
• Pacienta,jeho vztahů v rodině.
• Vztahů terapeut-pacient
• Vztahů supervizor-supervidovaný
Základy supervizního vztahu (supervizor není
ani kontrolor,ani dozorce,ani revizor,ani inkvizizitor)
• Empatie
• Vztahová rovina
• Kontrakt
1
25.1.2011
Empatie
• I. EMPATICKÝ KONTAKT-navázání
VZTAHU
• Jsem v dobrém spojenectví s pacientem?
• Jsem dostatečně přátelský,kolegiální,mám vztah na
úrovni dospělý x dospělý, mám pocit propojení s
pacientem?
• Jedná se o neerotickou blízkost?
• Mám potřebně korektivní vztah,jsem připraven ho
vést i poskytovat „náruč“?
Supervizní kontrakt = (dohoda) nejlépe
jasná
• Supervidovaný přináší to co chce
• Přesná dohoda, co od supervize očekávám,
např.“
• Doplnit nějakou teorii
• Aby byl supervizor povzbuzující
• Rozvést etické a právní pochybnosti
• Vytvořit profesní hranice
• Odlišit zjevný kontrakt od skrytého kontraktu
Vztah- na straně pacienta
II.
• Pokud to ani pak nevnímá jako dostatečné, je na
místě najít si jiného terapeuta
• Jiná situace je v průběhu dlouhodobé léčby. Může
dojít k tomu, že v původně dobrém terapeutickém
vztahu dojde k napětí a pocitům nepochopení. V
tomto případě není na místě hledat nového
terapeuta, ale daleko důležitější je zabývat se těmito
fenomény společně.Na BUDOUCÍ KRIZE upozorním
Terapeutický vztah v KBT
(dobrý supervizor je vždy dobrý terapeut)
• Supervizor má mít obecné vlastnosti dobrého
psychoterapeuta
• 1/.Schopnost empatie
• 2/.Schopnost kongruence
• 3/.Schopnost vyjadřování podpory a vřelosti
• 4/.Empirická spolupráce/vědecký tým T-P/
• 5/. Vždy dohoda i o domácích úkolech
• 6/.Supervizor nekritizuje ,neobviňuje,hledá
příčiny selhání pacienta a klade nové
úkoly,které jsou již zvládnutelné
Vztah- na straně pacienta
I.
• Psychoterapie předpokládá velmi aktivní přístup,
z pozice pasivity ji dělat nejde.
• Svobodná volba svého terapeuta.
• Pacient má dbát na to,aby se se svým terapeutem
cítil dobře
• Má ho prožívat jako chápajícího cítit se být přijímán
takový, jaký je.
• Pokud se necítí být přijímaný, je možné si to
ujasňovat v rozhovorech.
Rovina supervizního vztahu
1.Pracovní aliance(spojenectví)
společně přemýšlíme o tom co se děje,klient si to
uvědomuje,společně máme svůj cíl, bez něj to nejde.
2.Kvalita vztahu Já-Ty (přátelský,kolegiální,partnerský,
na úrovni dospělý x dospělý,hluboké propojení
pocit propojení a neerotická blízkost)
3.Vývojově reparativní(vývojově potřebný korektivní vztah)
poskytujeme klientovi něco, kam ještě nedospěl,potřebuje prožít
sytící korektivní zkušenost vedení ,poskytování rad,informací,
poskytování náruče,odpočinek,sdílení
2
25.1.2011
Rovina supervizního vztahu
Přenos a odpor v terapii
4.Přenos a protipřenos
všechny iracionální aspekty v terapii i supervizi mají
přenosový charakter
Je důležité uvědomění si toho, že se to děje.V supervizi
s tím nepracujeme.
Jestliže se to děje a necháme to běžet,pak to přestává
být supervize
Uvědomění = pojmenování
5.Transpersonální vztah (spirituální spojenectví)
„proč ten člověk přišel zrovna k nám“(synchronicity)
Dialogy na našich nevědomých úrovních
• Přenos :S.Freud (1895)označil jako stav kdy pacient
pociťuje během terapie lásku či nepřátelství vůči
terapeutovi.Pacient vidí v terapeutovi návrat některé
důležité postavy svého dětství, nebo své minulosti a
přenáší na něho ty pocity a reakce , které se týkaly
modelu.
• Odpor: pacient pociťuje nechuť , obtíž a zábrany sdělit
něco ze svých myšlenek a toku svých představ
• Beck (1997)Přenosový vztah může být často využíván k
identifikaci automatickým myšlenek i dysfunkčních
předpokladů a jádrových přesvědčení,zejména když v
průběhu sezení nebo terapie jsou aktivována dysfunkční
přesvědčení týkající se vztahu mezi terapeutem a
pacientem.
Odpor – některé projevy (Praško)
Odpor – některé projevy
•
•
•
•
•
•
I. Námitky klienta:
 Zpochybňování a měnění faktů
 Zpochybňování terapeutovy kompetence
II.Přerušování terapeuta
 Skákání do řeči
 Umlčování terapeuta
• III.Popírání
•  Obviňování druhých
•  Nesouhlas s návrhem terapeuta
bez návrhu vlastní alternativy
•
•
•
•
•
•
Odpor – některé projevy
•
•
•
•
•
IV. NEZÁJEM
Nepozornost
Neodpovídání
Nereagování (mlčení)
Měnění tématu
 Výmluvy, omlouvání vlastního chování
 Popírání ohrožení
 Zlehčování problému
 Pesimismus
 Pochybnosti, váhání
 Neochota uvažovat o změně
Proměnné na straně terapeuta
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
motivace
• zkušenost, dovednosti a schopnosti
• angažovanost
• protipřenos
• osobnost (netrpělivost, nesystematičnost,
nerozhodnost, bázlivost, nejistota…)
• stres
• zevní tlaky (čas, finance, nadřízení, vlivné
osoby…)
• porucha osobnosti
3
25.1.2011
Odpor vyplývající z potřeby
pochopení
„ Acting Out“
• Agování („nevědomá“ nespolupráce) se projevuje
různými způsoby:
• Pacient chodí pozdě do sezení nebo terapii
• vynechává
• Nedělá úkoly nebo dělá něco jiného, než má
• Radí se u dalších odborníků
• Musí ho přivádět rodina
• V těchto případech je hlavním cílem prvních
• setkání zvýšení motivace pacienta k léčbě a
• směřovní do stádia racionálního rozhodnutí
• Vyžaduje od terapeuta, aby přijal, že pacientovy
pocity a prožívání
• jsou pochopitelné, aby je "schválil".
• Terapeut musí vyjádřit porozumění, empatii a
laskavé přijetí, bez racionálního náhledu, bez
snahy o změnu a řešení problému.
• Pacient problém prožívá, je jím hluboce zaujatý, a
proto když má
• dojem, že není pochopen (či přijat), používá
patologických strategií, aby
• toho dosáhl.
Odpor vyplývající z
dysfunkčních schémat
• Schématické zpracování:
• Selektivní pozornost, zapomínání a
rozpomínání informací.
• Vyhýbání, kompenzace a udržování
• schémat.
• Specifická zranitelnost k událostem v
• závislosti na schématech
Vstupní brány ke klientovi
•
•
•
•
Cítění myšlení chování
Entuziasté ve stresu histrioni
Pocit bezpečí v emocích
Nejdříve vřelost pak jsou schopni
myslet
•
•
•
•
Chování cítění myšlení
Nedůvěřiví k autoritám
Ve stresu rebelanti
Potřebují si hrát, mít důvěru aby
mohli myslet
•
•
•
•
•
Myšlení cítění chování
Zdraví skeptici,pilní, workoholici, ve
stresu obsedanti
Buď dokonalý
Pocit bezpeční v myšlení
Chování myšlení
cítění
Plaší snílci,schizoidi
neobjímat
Pocit bezpečí ve zdvořilém formálním
kontaktu ,emoce považují za velmi
soukromou věc
Modely integrované supervize
•
•
•
•
Topografický(Hawkins,Shohet)
Sedmiúrovňový(Petruska Clarkson)
Cirkulární(Wosket,Page)
Procesní zaměřený na osobnostní dimenze
Existuje více než 440
psychoterapeutických
směrů
• I. Psychoanalýza a dynamické směry
• II. Humanistické směry
• III.Behaviorální a kognitivní směry
• IV.Transpersonální směry(Zázrak)
4
25.1.2011
Kontraktování na straně pacienta
Roviny kontraktu s pacientem
Výběr = (Je pacient vhodný pro
specifickou léčbu KB ,nebo raději
pojídá léky a je chlácholen )
•
spolupráce v ambulanci
•
za hospitalizace
•
v přirozeném prostředí (např .byt)
nejlépe za spoluúčasti partnera
• 1/. Co budeme dělat(Assesment,plán)
• 2/.Jak to budeme dělat(intervenční
techniky,domácí úkoly)
• 3/.Co chybí(edukace,dovednosti,
porozumění tomu co se bude dít)
• 4/.Je něco ,co brání v procesu práce
(přenos, protipřenos)
Kontraktování = specifikace supervizní
zakázky
Kontraktování = specifikace supervizní
zakázky II.
• 1/.soustředit se jen na některé činnosti,
vybrat ve spolupráci s klientem jen
něco,nejlépe splnitelného,ne 10 činností
• 2/.specifikovat, co chci dosáhnout
• 3/.zamyslet se nad tím,zda cíl je
reálný,dosažitelný,když ne vrátit se k
bodu 1.
• 4/.cíl musí být poznatelný.Otestujeme , zda
tento cíl poznají i ostatní.
• 5/.Zda to, co chci změnit je pro mě
bezpečné.Znamená to,zda se příliš
neodhalím.Stanovit si obrany.Když tuto
dovednost nemám,zpět na 1.-změnit cíl.
• 6/.Pro koho tu změnu dělám(kvůli
sobě=dospělá úroveň)
Kontraktování = specifikace supervizní
zakázky III.
Kontraktování = specifikace supervizní
zakázky IV.
• 7/.Cíl musí být srozumitelný,co
nejjednodušší,aby šel uskutečnit, když není,
zpět na bod 1.
• 8/.Co mě to bude stát(Čas,peníze,ztráta
kamarádství,ale to už nedám,čili zpět na
bod.č.1.).
• 9/.Kdo mě bude ve změně podporovat
kromě supervizora?
• 10/,Urči si pět konkrétních činností, které
musíš udělat:může to být oblast
•
a/. Cílů
•
b/.Prezentace
•
c/.Kompetencí
•
d/.Vztahu
•
e/.Očekávání a zodpovědnosti
5
25.1.2011
Praxe – nácvik utváření
supervizního kontraktu
•
•
•
•
•
1/.Jakou změnu chci dosáhnout?
2/.Změnit negativa na pozitiva
3/.Je to reálné/splnitelné?
4/.Jak to poznám já? Jak to poznají ostatní?
5/.Je to bezpečné?(Jaký druh ochrany k tomu
potřebuji?)
• 6/.Pro koho tu změnu dělám?
Praxe – nácvik utváření
supervizního kontraktu
•
•
•
•
•
7/.Je cíl srozumitelný i malému
(osmiletému) dítěti?
8/.Co mě to bude stát(jaké jsou moje investice?)
9/.Kdo mě bude ve změně podporovat?
10/.Nejméně 5 konkrétních činností,které musím
udělat,aby bylo možné cíl splnit.
• 11/.Vybrat tu činnost,se kterou začnu a uzavřít se
sebou dohodu(kontrakt)
Kontrakty na etické nebo profesní
hranice I.
Kontrakty na etické nebo profesní
hranice II.
• 1.Dobrý vztah: vycházela vaše intervence
z dobré vůle,dobrého srdce a z úcty ke klientovi,
nebo jste o klienta pečovali přehnaně(analyzujme
existenci možného protipřenosu terapeuta ke
klientovi)?
Nebo jste nepřiměřeně podněcovali nezdravě závislý
vztah?
VÝCHODISKO:rekontraktovat to,co klient ve svém
vývojovém stadiu potřebuje.
• 2.Nepoškozující vztah .Pokud klienta skutečně
nemůžeme snést, je žádoucí ho někomu
předat.Pokud s klientem dále „bojujeme“ jedná se o
znamení nedostatku kompetencí na straně
„pomáhajícího“. Musím si tedy v supervizi stanovit
zakázku na svou kompetenci a na své znalosti teorie.
• Pokud pracuji kompetentně,pracuji i eticky !
• PŘEDEVŠÍM NEŠKODIT
Kontrakty na etické nebo profesní
hranice III.
Kontrakty na etické nebo profesní
hranice IV.
• 3. Spravedlivý vztah Supervid.-Supepervizor.
V procesu supervize jsou odměny
oboustranně vyvážené.
Mají obě strany jasnou pracovní
smlouvu?
Mají z ní prospěch?
Nepracuje přitom jeden na úkor druhého?
Pamatuj: Více nežli chce tele sát,chce kráva být
sána.
• 4.Věrohodný vztah.Týká se vzájemné výměny
zjevných a skrytých příslibů.
• Ty mají být v supervizi zprůhledněny, aby bylo
jasné, že supervidovaný postupuje správným
směrem.
• Vytváříme bezpečí: Tak to dělám já, ale nikde
není řečeno, že to je obecně platné.
6
25.1.2011
Kontrakty na etické nebo profesní
hranice V.
Kontrakty na etické nebo profesní
hranice VI.
• 5.Autonomní vztah : je třeba umožnit
supervidovanému,aby se v co nejvyšší míře
svobodně a kompetentně rozhodoval jak
bude postupovat dál s klientem. Je třeba
pečlivě zvážit původní kontrakt a intervence ,
které jsme ve vztahu k němu uplatnili.
Nech brouka žít.
• 6.Zájem o sebe
znamená péči o sebe ve smyslu zdravého
životního stylu, možnosti supervize, terapie a
dobrého vztahového a podpůrného systému.
Uzavírání kontraktu
• Uzavírání kontraktu je behaviorální aktivita jež
je součástí osobního postoje.
• Postoj má 4 součásti
• Poznání(kognice)
• Cítění (emoce)
• Jednání (behavior)
•
Fyziologické pocity
• Cílem učení je umožnit změnu postoje
Poznání:
Supervidovaný si klade otázky:
• Může supervizor vidět,v čem mám nedostatky,ač je
sám nevidím?
• Budu schopen na základě tohoto seznamu s ním
uzavřít kontrakt týkající se zlepšení mých znalostí
způsobem, který podnítí můj osobní a profesionální
růst a poskytne větší ochranu mým klientům?
• Pokud bych odpověděl ne ,co to vypovídá o povaze
mého vztahu k supervizorovi?
• Může se to změnit?
Hořet a nevyhořet.
Poznání:
Supervidovaný si klade otázky:
• Co vím o tom klientovi? Jak věci
pojmenovávám? V čem to, co pozoruji,
odpovídá teorii, které znám? Jaké jsou moje
základní vědomosti? Co vím o svém stadiu
vývoje?
• Ví můj supervizor více než já? Vím jak
uvažovat o svém klientovi a o problémech,
které předkládá? Vím, jak dál postupovat?
Supervizor si klade otázky:
• V jakém vývojovém stádiu se nachází
supervidovaný? Jaké má vědomosti?
• Dospěl k ucelené filosofii?
• Zná víc než jeden model osobnosti ,či situace?
• Jsou naše přístupy komplementární?
• Mám k dispozici možnost nechat si
supervidovat vedení této supervize?
7
25.1.2011
Cítění:
Supervidovaný:
• Co cítím vůči klientovi v terapeutické situaci právě
nyní?
• Ovlivňují tyto pocity náš vzájemný kontrakt?
• Co cítím ke svému klientovi, když si nejsem jistý, zda
mé pocity vycházejí z aktuální situace?
• Může tento zmatek ovlivnit náš kontrakt?
• Jaká jsou moje přesvědčení, hodnoty a kulturní
normy?Jsou zpochybňovány tímto klientem , nebo
situací?
Supervizor:
• Jak na mě supervidovaný působí?
• Jsem zasažený případem, který do supervize
přinesl( supervizorův protipřenos)?
• Je tato informace významná?
• Ovlivňují jakékoliv moje emoční reakce proces
uzavírání kontraktu?
• Jsou mi jasné veškeré krátkodobé, dlouhodobé a
skryté kontrakty mezi mnou a supervidovaným a
mezi supervidovaným a klientem?
• Těším se na tohoto supervidovaného?
Cítění:
Supervidovaný:
• Čelím etickému dilematu?
• Dotýká se mne tento klient natolik, že to
přesahuje rámec individuálního setkání?
• Jak vypadají mé představy či metafory
ovlivňující mou emoční reakci na to co
přináším do supervize?
• Co cítím ke svému supervizorovi?
• Ovlivňuje cokoliv z toho způsob ,jakým
uzavírám kontrakt?
Chování:
Supervidovaný:
• Mám schopnosti potřebné k přiměřenému
zásahu?
• Vím, co dělat?
• Chápu, jaký přístup je kontraindikovaný?
• Mohu požádat svého supervizora,aby mne
naučil nějaké tvořivé intervenci?
• Mohl jsem určitého klienta či určitou situaci
přijmout?
Chování:
Supervizor:
Fyziologie:
Supervidovaný:
• Mám k dispozici dostatek tvořivých intervencí,
které bych mohl supervidovanému předat?
• Vytvářím takový vztah, jakého je v supervizi
zapotřebí?
• Jsem jako supervizor na přiměřené úrovni
vzhledem k tomu ,co očekávám u
supervidovaného?
• Jaké fyzické reakce ve mně prezentovaný případ
vyvolává?
• Mohu s těmito pocity pracovat v supervizi?
• Potřebuji najít supervizora, který bude schopen
pochopit mé fyziologické zpětné vazby stejně jako
mé slovnímu vyjádření?
• Může mi to pomoci tyto dvě oblasti spojit?
8
25.1.2011
Supervizor:
• Jak fyzicky a emočně reagují na obtíže klienta
(pokud vůbec reagují)?
• Jaké fyzické pocity a tělesná vodítky jsem
vypozoroval u supervidovaného?
• Jaké jevy tohoto druhu supervidovaný zachytil
v situaci, již přinesl do supervize
• Jak fyzicky reagují na to, co supervidovaný
předkládá?
Klíčové oblasti kontraktu
• 4/.Paralelní proces
„Je něco co brání procesu práce“=
Co se v dané situaci děje?
Co je ve hře?
Jedná-li se o iracionální procesy ,zamýšlet se nad přenosem a
protipřenosem,pokusit se reflektovat,co brání
terapeutickému pokroku.
5/.Etika a profesionalita
„Co by se dít mělo“.Prozkoumat zda nějaká rovina není
klíčová, pak lze v této rovině pracovat
Paradigmata supervize v KBT
• KBT supervize je založena na stejných paradigmatech, jako
KBT terapie:
– teorii učení, kdy v supervizi jsou využívaný základní
postuláty teorie učení, jako je operantní podmiňování a
sociální učení Beck et al. 2008, Persons 2008
– Supervize je řízený proces učení,
Klíčové oblasti kontraktu
• 1/.Diagnostické posouzení (Assesment) a léčebný
plán.
„Co“ = jak o dané situaci přemýšlet
Má to v hlavě srovnáno,ví o co jde
2/.Strategie a techniky intervence
„Jak“= co s tím v dané situaci dělá
3/.Teorie učení a integrace
„Co chybí“= jaké informace chybí,
co náhodou já vím
Domníváme-li se že supervidovanému chybějí informace,
můžeme ho poučit- co mu mohu z hlediska teorie
nabídnout-nechybí tam nějaká vědomost?
Supervize má vždy začít
pochvalou a podporou
Uzavírání kontraktu v supervizi může být tím
nejdůležitějším úkolem,který mají supervizor a
supervidovaný plnit.
Hlavním nebezpečím v případě chybějícího
kontraktu je uzavírání tajných spojenectví-s
nevědomými záležitostmi,
skrytými obsahy,vyhýbáním se obtížným případům
a odmítáním učit se efektivním způsobem
Proces supervize se týká
• porozumění případu
• způsobu vedení terapie
• kritických momentů a slepých míst terapie
• Supervizor potřebuje systematický výcvik a supervizorství
vyžaduje svojí vlastní supervizi stejně jako terapeut potřebuje
supervizora.
• terapeutického vztahu
• Prvotním účelem supervize je zvýšení hodnoty
terapeutického procesu v nejlepším zájmu klienta.
• terapeutických dovedností
• protipřenosu
Armstrong PV a Freeston 2003, Beck et al. 2008, Shafranske and Falender
2008
9
25.1.2011
Čtyři základní kompetence
v psychoterapii
Nejdůležitější strategie KBT supervize
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
vytvoření kontraktu
stanovení problémů a cílů
ujasnění si očekávání a odpovědností
pozitivní posilování supervidovaného
kognitivní restrukturalizace
řízené objevování, práce s postoji (podmíněné
předpoklady, jádrová schémata)
hraní rolí
modelování, řetězení, imitační učení
řešení problémů
domácí úkoly týkající se:
– vlastního vedení klienta
– práce na sobě (co se terapeut má naučit, nacvičit)
– teoretické studium
• vztah
• konceptualizace případu
• intervence
• sebereflexe
jsou klíčové také pro KBT terapeuta
Rodolf et al. 2005
KBT Principy
• A. Struktura KBT (ABC)
• B. Behaviorální analýza
• C. Kognitivní analýza=součást behaviorální
analýzy
• D. Funkční analýza
10
25.1.2011
Kognitivní analýza=součást
behaviorální analýzy I.
Behaviorální analýza
• Kdy,kde,s kým, při čem se problémové
•
•
•
•
•
chování vyskytuje,či nevyskytuje
Co tomuto chování předchází
Co následuje
Musíme mít záznamy, mapování,pak můžeme
zjistit, že existuje doba, nebo místo, kde se toto chování
vyskytuje častěji,nebo kde se
• nevyskytuje vůbec
• Otázky na spouštěče
Kognitivní analýza=součást behaviorální
analýzy II.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pátrání po :
Raném vývoji
Dětství a rodinném zázemí
Způsob soužití a řešení konfliktů v původní rodině
Za co byl klient oceňován a za co kritizován
Současných problémech
Automatických myšlenkách
Schématech a přesvědčeních
Emocích a spouštěčích
Maladaptivním chování
CÍL:vysvětlení modelu nemoci a vytvoření
bludného kruhu
Funkční analýza (podstata udržování problému)
• Jakou funkci má patologický symptom v životě klienta
• Jaké obecné faktory problém udržují a proč toto chování nevyhasíná
• Kdo,co a jak toto problémové chování posiluje a
• zpevňuje
• Které faktory vedly ke vzniku psychických problémů
• Zda jsou tyto faktory identické s těmi,které v současné
• době problém udržují
• Jak toto problémové chování zasahuje do běžného života pacienta a
jeho mezilidských vztahů
• Jaké má klient přednosti,schopnosti a dovednosti
• Které dovednosti klientovi chybí
• Jaký model ziskového chování udržuje patologii
• v chodu
•
•
•
•
•
•
Zjištění a rozbor pacientových
Myšlenek
Představ
Očekávání
Postojů
Sebehodnocení
Kognitivní analýza probíhá během
celé terapie
• Událost ( to je určitě infarkt)
• Proces (to určitě nepřežiji)
• Schéma (zdravý člověk nemá žádné
nepříjemné tělesné pocity)
Formulace problému I.
• Na závěr vyšetření po behaviorální,kognitivní a
funkční analýze provádí Terapeut +Pacient
• Předběžnou „FORMULACI PROBLÉMU“
• ZAHRNUJE :
• Popis současného stavu problému
• Spouštěče + následky +bludný kruh
• Vysvětlení : jak problém vznikl,
• Jak se vyvinul
• Včetně predisponujících faktorů
11
25.1.2011
Formulace problému II.
• Predisponující faktory(zkušenost z raného
dětství,dlouhodobě nepříznivé
životní
podmínky,osobnostní rysy
• Vyvolávající faktory(určitý traumatizující
zážitek,stresující životní situace)
• Problémové příznaky(tělesné příznaky,
emoce,kognitivní procesy,zjevné chování)
• Udržující faktory(strach ze strachu,vyhýbavé
chování,sekundární zisky)
•
•
•
•
•
•
•
•
Cíle-vyplývají z definice
problémů
• Cíl- pozitivní formulace- budu schopen…
• Cíl- funkčnost přinese pacientovi
praktický
prospěch
• Cíl- musí být konkrétní(ne - budu hodný)
• Cíl-obsahovat konkrétní frekvenci a trvání
žádoucího chování
• Cíl-musí být reálný, odpovídat možnostem
pacienta
Etická kritéria supervize:
Kontrakt sám se sebou
1.užitečnost a blahodárnost pro klienta
2.neškodit
3.výstižnost ,přesnost(věrnost kontraktu)
4.spravedlnost mezi terapeutem a
klientem(nenechat se zneužívat
5.ochraňovat ale nezachraňovat
6.Autonomie + právo volby
7.zájem o sebe ,uvědomění si svých
potřeb,Umění
posoudit co mohu ještě unést a co ne.
Pokud pracuji kompetentně,pracuji eticky!
• 1.Jednu jedinou věc,kterou si teď přeji změnit
• 2.Pohleďte na to,co jste napsali pod bod
• č. 1.Přeformulujte to positivně tak aby to
neztratilo smysl, čeho chcete dosáhnout
• 3Ještě jednou přeformulujte problém tak aby
tomu rozumělo i osmileté dítě
Kontrakt sám se sebou II.
Kontrakt sám se sebou III.
• 4.Pohleďte ne tato problém z hlediska
toho,
zda to už někdo na světě
dokázal
• 5.Z kolika procent tu změnu chcete udělat kvůli
sobě a z kolika procent tu
změnu chcete kvůli
někomu, nebo
kvůli něčemu
• 6.Představte si, že ta změna nastala…
Až budete mít obraz změny před očima,pokud možno
plasticky…představte si co uvidím já a co uvidí moje
okolí.V přítomném čase, jako že to už je.
• 7.Každá změna souvisí s úzkostí malého dítěte v
nás…Jakou podporu, nebo
jakou ochranu by to
moje dítě ve mně potřebovalo,abych já tu změnu
mohl udělat.
• 8.Za všechno se platí, i za změnu.Co mě to
bude
stát materiálně i nemateriálně,co za tu změnu
zaplatím
• 9.Napište 5 velmi konkrétních akcí,aby ta změna
nastala.Zodpovědnost nemůže převzít jen
terapeut,ale i ten druhý pro to musí něco udělat.
12
25.1.2011
Kontrakt sám se sebou IV.
• 10.Zatrhni z pěti kroků jeden,který uděláte
nejdříve. Zatrhněte alespoň jeden , který
uděláte do týdne.
• 11.Napište lidi, kteří jsou vám blízcí,kteří by
vás podpořili,nebo lidi, kteří by vám
fandili a zda někdo z vašich blízkých by
byli proti ať vědomě, či nevědomě.
Uzavírání kontraktu
• Supervidovaný se mění z nováčka na učedníka
,tovaryše a mistra svého řemesla.
• V supervizní smlouvě je zapotřebí opakovaného
vyjednávání v každém vývojovém stádiu.(Stejně jako ve
všech zdravých vztazích)
• Supervidovaní začátečníci často spojují supervizi s
jistým stupněm rozrušení(že budou shledáni jako
nevyhovující nebo „přistiženi“při chybném
postupu.Mají větší potřebu podpory.
Čím se má supervizor řídit
Čím se má supervizor řídit
• Užívat oči,uši,tělesné pocity
• Zaznamenat svou celkovou reakci na supervidového
a na klienta(supervizorův protipřenos)
• Jaké jména ,slova a věty se vám vybaví?
• Co by se mělo stát?
• Co klienta přivedlo do jeho situace?
• Co přimělo supervidovaného přijít s tímto případem
do supervize?
• Jaké máte tušení,jak vypadá vaše hypotéza, či
metafora týkající se toho ,co se děje mezi
klientem a supervidovaným, nebo mezi vámi a
supervidovaným?
• Jak to osvětluje vaše současná dilemata?
• Jak vypadá transpersonální rovina vaší práce v
současnosti-otázky soucítění,uznání,lidskosti či
jiné?(Proč zrovna k nám ten člověk přišel?)
NEVĚDOMÉ PROCESY - PŘENOSY (
transference)
• Rozpoznání přenosu terapeuta i klienta
osvobozuje. Terapeut si nemusí brát
pacientovo chování osobně.Rozpozná-li
terapeut idealizaci ze strany pacienta, lépe
snese devalvaci.
• Agresivní přenos ze strany pacienta nemusí
terapeut chápat jako zlo, které musí pacientovi
nějak oplatit .
PŘENOSY ( transference)
•
•
•
•
•
Svádivý pacient je terapeutům varováním:
může se zaplést do vztahu,
z něhož mnohdy nelze vystoupit bez újmy ,
neboť svedený a opuštěný
klient má dobrý důvod k pomstě.
• Symbiotickému klientovi je třeba bez zbytečné
• nevole stanovit jasné hranice.
13
25.1.2011
COUNTER- TRANSFERENCES
protipřenosy.
•
•
•
•
•
•
•
•
Formuluje jednoduché otázky typu
Jak se cítím v přítomnosti tohoto klienta?
Jaké pocity ve mně vyvolává?
V jaké společné situaci si ho dokážu
představit a v jaké ne?
Jak na něho reaguje moje tělo?
Co mi klient připomíná?
Co mu mám chuť povědět? apod.
Kontraktační praxe v KBT
•
•
•
•
•
A.Délka supervize
B.Frekvence a délka jednotlivých sezení
C.Finanční odměna za supervizi
D.Etické normy a praxe
E.Kontakt a případná zrušená sezení
B.Frekvence a délka jednotlivých
sezení
1.Dohoda o délce mezi 50 –120 minutami
2.Dohoda o čase supervize, ne ve stresu
mezi běžnou ordinací. Nutno vytvořit
„psychologický prostor“pro setkání.
3.Dohoda o vzájemně vypnutých
mobilech,nerušení dalšími lidmi
,vhodně zvolená klidná místnost atd.
KBT vymezuje:
• Problémy na straně pacienta:
• 1. nevhodný pacient
• 2. nedostatek porozumění
• 3. nespolupracující pacient
• 4. přenos
• Problémy na straně terapeuta:
• 1. nedostatek vztahu, porozumění
• 2. nedostatek dovedností
• 3. terapeutický styl
• 4. protipřenos
A.Délka supervize
Je poměrně problematické,aby terapeut často střídal
supervizory, zejména terapeut začátečník,který ještě prochází
výcvikem.Ve výcviku se doporučuje co 2 roky nový
supervizor,nové zkušenosti
Pokud trvá supervize méně než rok nestačí se mezi
supervidovaným a supervizorem vytvořit dostatečně důvěrný
vztah.
Po určitém čase se doporučuje znovu projít kontrakt,aby
byla zaručena vzájemná kompatibilita.
Kontrakt ohledně délky má být uzavřen hned na začátku
C.Finanční odměna za supervizi
• Dohoda o výši odměny je na supervizorově odpovědnosti
• Nutnost jasného vyjádření ohledně+ své ceny a způsobu
platby
• Je neprofesionální žádat supervidované aby navrhovali
částku, kterou jsou ochotni supervizorovi platit
• Pokud se supervidovanému zdá částka neadekvátní,vždy si
může najít někoho jiného
• Pokud je supervizor placen organizací,nutno vyjasnit s kým
bude vyjednávat o platbáích
14
25.1.2011
D.Etické normy a praxe
• Mnoho organizací má své vlastní pravidla je
velmi důležité, aby se s nimi supervizor seznámil
• Obecně uznávaným kodexem etických pravidel
je např. Code of Ethics and Practice for the
Supervision of Counsellors (BAC 1988)
Rozdíly mezi supervizí a terapií +
tabulka
1.Supervize je proces
Edukativní
2.Pravdu můžeme
přímo sdělit v rámci
vazby
Terapie je proces
Hojivý
klienta vedeme
aby si pravdu
zpětné
odhalil tak jak ji
unese
3.Kritika –ptáme se zda
Velmi opatrně
o ni supervidovaný
raději nekritizujeme
stojí
4.S přenosem
Přenos očekáváme a
nepracujeme a
a využíváme terapeuticky
nepodporujeme ho
Pasti supervize
• 3.Ochránce etiky.Supervidovaný předkládá
svůj materiál jako seznam omylů,chyb a
proher.Supervizor snímá všechnu
odpovědnost u terapeuta a bere ji na sebe.
• 4.Pasivní optimista. Supervizor nechává vše
plynout a potvrzuje a podporuje .Ono se to
časem stejně samo vyřeší.
E.Kontakt a případná zrušená sezení
• Dohoda o zrušených sezeních(terapeut se
zabývá klientem se sebevraženými
myšlenkami a přitom se mu honí hlavou že
zmešká supervizi)
• Supervizor může mít problém s tím, jestli má
placené i sezení, které bylo zrušeno
• Oběma stranám se vyplatí vyprecizovat
detaily
Pasti supervize
• 1.Umím to lépe.Supervizor postupně
převezme iniciativu a začne provádět svůj
vlastní postup prostřednictvím
supervidovaného.To demoralizuje.
• 2.Soupeřím se supervidovaným. Soutěživost
vyvolává u supervizora touhu ujmout se
případu.Často se jedná o nevědomé
dynamické procesy.
Hranice supervize
1.Zjištění že terapeut měl sex s klientem
(zneužil jsi svoji moc, klient zregredoval na úroveň
dítěte) to samé supervidovaný-supervizor
2.Alkohol a drogy s klientem
3.Oblast kompetencí. Pokud se klient horší, předat ho
jinému terapeutovi.
4.Ekonomické a finanční využívání klienta
5.Vytváření závislosti klienta na terapeutovi
6.Zanedbávání klienta
7.Čarodějnictví
15
25.1.2011
Závěrem:
Buďte na sebe laskaví !
• Supervize klade důraz na to aby se supervidovaný
necítil ponížený.
• Důvěrnost: terapeut by měl svému klientovi sdělit že má
vlastní supervizi, kde o své práci hovoří(někdy to musíme
přeznačkovat, svědčí to o profesionalitě terapeutovy
práce)
• Vztahové dvojrole jsou všude běžné takže můj supervizor
je terapeutem jednoho z mých supervidovaných
• Můj terapeut a já máme stejného supervizora
• Můj student je klientem jednoho z mých supervidovaných
Supervizorem se nikdo nerodí
• Dobrý terapeut nemusí být dobrým
supervizorem.Supervizor potřebuje kvalitní výcvik
• Supervizorství vyžaduje vlastní supervizi stejně jako
terapeut potřebuje supervizora
• Prvotním účelem supervize je zvýšení hodnoty
terapeutického procesu
• Supervizor musí poskytovat supervidovanému
• Vřelost a respekt
• Opravdovost a vcítění
• pochopení
Rovněž v KBT platí že :
• Pouhý fakt, že terapeut a supervizor spolu
reflektují svoje snažení a práci má facilitační
význam pro průběh supervize
• Někdy i pouhá společná reflexe procesu
supervize způsobí, že v klientově případu
nastane změna.(Transpersonalita?)
• Supervize jednoho případu může pomoci
terapeutovi při práci druhým klientem
Užitečné otázky po supervizi
• 1.Jaký klíčový problém byl prezentován
• 2.Jaká byla povaha vztahů o něž se jednalo, co jsem se naučil
nového o práci
• terapeuta s klientem
• co jsem se dověděl z práce se supervizorem
• 3.Snížili jsme veškerá rizika poškození klienta?
• 4.Co jsem se dověděl o sobě samém
• 5.Existují nějaké paralely ve vztahu klient- terapeut a
supervidovaný- supervizor?
• 6.Utvořili v supervizi nějaký nový vztah?
• 7.Co udělám příště jinak, je-li něco takového
• 8.Jaká nová témata se objevila.
• 9.Maskuje požadovaný kontrakt něco jiného?
Pamatuj,že ve všech
psychoterapeutických směrech, tedy i
v KBT platí:
• Nevědomé složky mysli existují a ovlivňují proces
supervize
• Nemusíme vždy rozumět všemu,co se při supervizi
děje.Možnost „já nevím“ se může stát cennou a
nezbytnou součástí procesu
• Aby byla supervize účinná, měla by být
objevná.Někdy dojde i na činy,ale není to vždy
nezbytné
Rovněž v KBT platí že :
• Supervidovaný terapeut vždy nevědomě
cenzuruje materiál,který do supervize přináší a
také nevědomě naznačuje jaké mají problémy
řešení
• Tím že se v supervizi zabýváme dynamikou
vzájemného vztahu mezi terapeutem a
supervizorem, často reflektujeme dynamiku
vztahu mezi terapeutem a klientem
16
25.1.2011
Centrum duševního zdraví
|[email protected]|cdzjesenik.cz|
98
Šéf nikdy nespí,
šéf přemýšlí
Děkuji za soustředěné vnímání a uložení
informací
MUDr. Miroslav Novotný
Centrum duševního zdraví Jeseník
17