Antifosfolipidový syndrom

Antifosfolipidový syndrom
Standard léčebného plánu
A.
Autor:
Identifikační údaje
MUDr. Alena Buliková
Editor:
Oponent:
Jméno oponenta včetně titulů.
Verze provedení:
Za zpracování a další aktualizaci Národní rada pro medicínské standardy ČR
doporučeného postupu odpovídá:
Autorská doména:
NRMS
Alena Buliková
Kdo péči poskytuje:
hematolog, revmatolog, nefrolog, kardiolog, internista,
gynekolog, imunolog, praktický lékař pro dospělé,
praktický lékař pro děti a dorost
Odbornosti (dle číselníku VZP) :
202, 109, 108, 107, 101, 603, 813, 001, 002
Komu je péče poskytována:
Pacienti s antifosfolipidovými protilátkami
Poznámka:
Standard není v konečné verzi a bude upravován na
základě připomínek dalších odborníků a Národní rady
pro medicínské standardy.
1
B.
Věcný rámec standardu
B1. Vymezení věcného rámce standardu
Použité pojmy a zkratky:
M: Pojmy a zkratky
Antifosfolipidové protilátky jsou velmi heterogenní skupinou protilátek jejichž cílovými
antigeny jsou makromolekulární struktury vázané na negativně nabité, většinou fosfolipidové
povrchy
Tyto protilátky můžeme dále dělit různým způsobem – např. na auto- a alloprotilátky či
protilátky indukované léky, případně na primárně resp. sekundárně se vyskytující. Nejúčelnější
se zdá být dělení podle metody detekce. Koagulačními metodami prokazujeme lupus
antikoagulans (LA) , tedy heterogenní skupinu protilátek, které ovlivňují fosfolipid-dependentní
koagulační reakce in vitro.
Mezi LA můžeme rozlišovat dvě velké skupiny inhibitorů, a to podle antigenního cíle, proti
němuž je daná protilátka namířena:
·
protilátky proti b2-glykoproteinu I - podle použité diagnostické metody lze tento typ
protilátek prokázat u 60-90% LA; epitopem může být doména I nebo doména IV molekuly
b2-glykoproteinu I; vyskytují se jak u lidí, tak u jiných druhů (krysy,ovce)
·
protilátky proti protrombinu - opět v závislosti na použité metodě jsou prokazatelné u 5090% LA; epitopem v tomto případě může být buď fragment 1 nebo pretrombin 1 a průkaz
těchto protilátek je možný jen u lidí
ELISA je jinou možností detekce protilátek závislých na fosfolipidu; podle použitého antigenu
pak zjištěné protilátky nazýváme jako antikardiolipinové (v detekční soustavě je použit
kardiolipin), antifosfolipidové (v detekční soustavě je použita směs fosfolipidů) nebo anti b2glykoprotein I-ové (jako antigen použit b2-glykoprotein I) atd.
ACLA – antikardiolipinové protilátky (anticardiolipin antibodies)
AIHA – autoimunitní hemolytická anémie
ANA – antinukleární protilátky (antinuclear antibodies)
APA – antifosfolipidové protilátky
APC – aktivovaný protein C
APS – antifosfolipidový syndrom
aPTT – aktivovaný parciální tromboplastinový test
AT - antitrombin
CMV - cytomegalovirus
EBV – virus Ebstein-Barrové
F - faktor
GVHD – reakce štěpu proti hostiteli
HIV – virus získaného lidského imunodeficitu (human imunodefitiency virus)
HLTV – virus lidské T leukémie (human leukemia T virus)
ITP – idiopatická trombocytopenická purpura
LA – lupus antikoagulans
LMWH – nízkomolekulární heparin/y (low molecular weight heparin)
MCTD – sníšené onemocnění pojiva (mixed conecting tissue disease)
2
MMS – monocyto-makrofágový systém
MS-like – napodobující roztroušenou sklerózu
SLE – systémový lupus erythematodes
PT – protrombinový čas
PC – protein C
PK - prekalikrein
PS – protein S
RA – revmatoidní artritida
SLE – systémový lupus erythematodes
TFPI –inhibitor zevní cesty koagulace (tissue factor pathway inhibitor)
M: Definice
Definice onemocnění:
Klinicko-laboratorní syndrom charakterizovaný přítomností antifosfolipidových protilátek a
současně klinických projevů tj. venózní a/nebo ateriální trombózy či mikrotrombotizace
v cirkulaci a/nebo reprodukčních ztrát.
M: Patofyziologie
Patofyziologie:
Velmi heterogenní a není s definitivní platností vyšetřena. Souhrn možných patofyziologických
mechanizmů je uveden v tabulce (č.1).
Tab. č. 1: Možné mechanismy působení fosfolipid-dependentních protilátek
Cíl - substrát
b2-glykoprotein I
Možný důsledek působení
inhibice aktivace PC, inhibice inaktivace FVa a FVIIIa cestou APC/PS,
inhibice aktivace fibrinolýzy komplexem FXII/PK, inhibice aktivace AT
mediované heparan sulfátem, potenciace aktivace trombocytů,
potenciace tvorby FXa na trombocytech, snížení volného PS cestou
inhibice interakce b2-glykoprotein I a C4-vázající protein, interference
s funkcí odstraňování cizích částic a apoptotických buněk z cirkulace
protrombin /trombin
vazba na trombinem aktivované destičky, inhibice uvolnění prostacyklinu
pod vlivem trombinu, inhibice aktivace PC, poteinciace vazby
protrombinu na membrány
protein C
inhibice aktivace proteinu C, inhibice inaktivace FVa a FVIIIa cestou
APC/PS
protein S
inhibice inaktivace FVa a FVIIIa cestou APC/PS
fosfolipáza A2
inhibice produkce prostacyklinu z endoteliálních buněk
trombomodulin
inhibice aktivace PC
heparan-sulfát cévní stěny inhibice aktivace AT mediované heparan sulfátem
TFPI
inhibice vazby TFPI a FXa na negativně nabité fosfolipidové povrchy a
tím zábrana vzniku komplexu, který brání další generaci trombinu
anexin V
ovlivnění funkce placentárního antikoagulačního proteinu 1 (= anexinu V)
tvorbou komplexů, blokádou nebo odstraněním anexinu V z jeho
přirozených míst v placentě
V současné době je zdůrazňována role buněčných v patofyziologii působení antifosfolipidových
protilátek. Klíčovou roli zde hrají endoteliální buňky, trombocyty a monocyty.
3
M: Klasifikace onemocnění
Klasifikace onemocnění:
Jak přítomnost antifosfolipidových protilátek tak i stavy, které lze diagnostikovat jako
antifosfolipidový syndrom (viz dále) může vznikat bez známé příčiny, nebo lze vyšetřením zjistit
vyvolávající onemocnění. Mezi těmito pak rozlišujeme:
a) antifosfolipidový syndrom spojený se systémovým onemocněním pojiva obvykle se SLE
b) pacienty s antifosfolipidovým syndromem, u nichž nebylo zjištěno žádné doprovodné
onemocnění systémového onemocnění pojiva – primární antifosfolipidový syndrom
c) pacienty s antifosfolipidovým syndromem u nichž je podezření na systémové
onemocnění pojiva, ale klinická kriteria totoho onemocnění nebyla s jistotou naplněna –
„lupus-like“ choroba
d) antifosfolipidový syndrom z jiných příčin jako jsou léky, nádorová onemocnění, infekce.
Řada těchto pacientů má jen antifosfolipidové protilátky bez klinické manifestace
onemocnění, jsou-li přítomny, jsou obvykle lehké a přechodné
B2.
Epidemiologické charakteristiky onemocnění
M: Výskyt onemocnění
Výskyt:
Antifosfolipidové protilátky se mohou nacházet s nízkou frekvencí u zdravých osob – např.
dárců krve (0,5-5,6%) Častější je však jejich nález u celé řady jiných onemocnění .
Trvalý nález inhibitoru LA je však mnohem častější jako doprovodný nález u celé řady stavů , a
to buď jako klinicky němý nález, nebo je provázen klinickými projevy pod obrazem
antifosfolipidového syndromu (viz dále).
Tab. č. 2: Onemocnění provázené výskytem antifosfolipidových protilátek
Autoimunitní choroby
Systémová onemocnění
pojiva: SLE, lupus like
disease, RA, MCTD,
Sjögrenův sy,
sklerodermie, ankylosující
spondartritis, difúzní
fasciitida,
dermatomyozitidapolymyozitida, vaskulitidy
Malignity
Solidní tumory: thymom,
karcinomy
(plíce,ledviny,ovarium,
prostata, čípek děložní,
kůže, trachea, močový
měchýř, střevo, jícen,
hepatocelulární karcinom)
Jiné: diabetes mellitus,
Crohnova choroba, ITP,
AIHA, autoimunitní
thyreoiditis
Hematologické: lymfomy,
leukémie, Waldenstromova
makroglobulinémie,
myeloproliferativní choroby
Léky
fenothiaziny,
prokainamid,
estrogenní
kontraceptiva,
a-inteferon,
propranolol,
interleukin 2,
fenytoin,
chinin/chinidin,
hydralazin,
acebutol, kys.
valproová,
streptomycin,
penicilin a deriváty
Infekční choroby Jiné stavy
renální
malárie,
selhání,
lues, lepra
tuberkulóza a jiné GVHD
mykoplazmové,
riketsiové infekce,
borelióza,
mykobakterium,
slamonela,
streptokoky,
stafylokoky, E.
coli, legionella,
tyfus
virové: HIV,
hepatitidy,
parvovirus B19,
EBV,CMV,
adenovirus, virus
příušnic, zarděnky,
spalničky,
HLTV-1
4
Frekvence výskytu antifosfolipidových protilátek u těchto onemocnění může být velmi různá a
kolísá od 11-30% (podle různých studií a různých diagnostických metod) nálezů u nemocných se
SLE k zcela ojedinělým popisům - např. ojedinělý výskyt lékem indukovaného LA u
difenylhydantoinu. Tato tzv. sekundární pozitivita (tj. u jiného zjistitelného onemocnění či stavu)
může být dočasná, s odstraněním vyvolávající příčiny či navození klinické remise doprovodné
choroby dochází v některých případech k vymizení přítomných protilátek.
U více než poloviny nemocných však zůstává důvod tvorby patologického imunoglobulinu
neobjasněn. Hovoříme o tzv. primárním výskytu. Tento bývá mnohem častěji trvalý, nebo
alespoň dlouhodobý (je popsáno vymizení primárního inhibitoru po více než 9 letech). Je však
nutné mít na mysli, že antifosfolipidové protilátky mohou předcházet vznik např. systémového
onemocnění i o řadu let a mnoho autorů doporučuje z tohoto pohledu dlouholeté cílené sledování
pozitivních nemocných.
B3.
Kvalifikační předpoklady
M: Instituce
Instituce:
Specializované ambulance či kliniky/oddělení dříve uvedených odborností s dostatečným
laboratorním zázemím.
M: Personál
Odborný personál:
Lékař s nadstavbovou atestací v příslušném oboru
M: Technické předpoklady
Technické předpoklady:
Např. Odpovídá výše uvedený institucím (podle indikované úrovně péče)
Jiné předpoklady:
Onemocnění vzhledem ke svému charakteru vyžaduje širokou multidisciplinární spolupráci výše
uvedených odborností. Navíc vzhledem k relativně malé skupině nemocných vyžaduje i
v problematice specializovaného odborníka zejména v šířeji pojatých oborech – interna,
všeobecné lékařství, nefrologie, gynekologie, kardiologie, v nichž spektrum pacientů
s antifosfolipidovým syndromem tvoří jen malé procento sledovaných nemocných.
5
C.
Proces péče
(viz vývojový diagram 1)
C1.
Vstupní podmínky procesu péče
M: Anamnéza – klinický obraz
Anamnéza – klinický obraz:
M: Vstupní kritéria pacienta
Vstupní kriterium pro průkaz antifosfolipidových protilátek znamená opakovanou identifikaci
protilátek charakteru antikardiolipinů, protilátek proti b2-glykoproteinu I , resp. přítomnost
inhibitoru typu lupus antikoagulas.
Vstupní kriteria definitivní diagnózy antifosfolipidového syndromu spočívá v naplnění
diagnostických kriterií dle “International Consensus Statement“ (Workshop - Sapporo, říjen
1998)
Někteří pacienti mohou mít diagnózu suspektní, ne však definitivní. Ti vyžadují dlouhodobé
sledování.
Tab. č. 3: Klinická a laboratorní kriteria antifosfolipidového syndromu.
KLINICKÁ
KRITERIA
PŘÍZNAKY
Trombózy
jedna a více arteriální a/nebo venózní trombóza
trombóza malých cév v jakékoli tkáni či orgánu prokázaná jasně
klinicky, Dopplerem nebo histopatologicky (v tomto případě bez
známek zánětu cévy)
tři a více nevysvětlitelných následných samovolných potratů před 10.
týdnem gestace s vyloučením anatomických, genetických nebo
hormonálních příčin
jedno nebo více nevysvětlitelných odúmrtí morfologicky normálního
plodu v 10. a vyšším týdnu gravidity s tím, že morfologie plodu byla
dokumentována ultrasonograficky nebo přímým vyšetřením plodu
jeden nebo více předčasných narození morfologicky zdravého
novorozence ve 34. týdnu či dříve spojeném s těžkou preeklampsií
nebo těžkou insuficiencí placenty
NÁLEZY
Poruchy
těhotenství
LABORATORNÍ
KRITERIA
ACLA
IgG a/nebo IgM isotypu jsou přítomny ve středním nebo vysokém titru,
prokázány 2 a vícekrát v odstupu 6 a více týdnů, jsou vyšetřeny
standardizovaným typem ELISA pro průkaz b2-glykoprotein I
závislých ACLA protilátek
6
Lupus
antikoagulans
prokázán dva a vícekrát v odstupu 6 a více týdnů
detekce je provedena dle doporučení SSC Subcomittee ISTH pro
identifikaci lupus antikoagulantů/fosfolipidově závislých protilátek
v následujících krocích:
průkaz prodloužení fosfolipidově - závislého screeningového testu
nedochází ke korekci normální plazmou chudou na destičky
zkrácení nebo korekce testu po přidání nadbytku fosfolipidů
vyloučení jiných poruch krevního srážení (především inhibitor
FVIII a heparin)
Jistá diagnóza APS je v případě naplnění 1 klinického a 1 laboratorního kriteria.
C2.
Vlastní proces péče
M: Základní vyšetření
Základní vyšetření:
Anamnéza:
· Rodinná: zaměření na frekvence výskytu trombembolických komplikací, samovolných
reprodukčních ztrát a systémových/autoimunitních onemocnění
· Osobní: zaměření na výskyt možných projevů a/nebo přítomnost známého infekčního,
nádorového onemocnění, systémového onemocnění pojiva či jiného autoimunitního
onemocnění . Výskyt arteriálních či žilních trombóz, jejich frekvence a vyvolávající
okolnosti
· Farmalologická: zaměření na medikaci léků, které indukují přítomnost APA
· Gynekologická: event. přítomnost reprodukčních ztrát včetně týdnu gestace a jiných
známých okolností, za kterých k nim došlo, event. je-li k dispozici i pitevní nález ; užívání
estrogenní hormonální léčby
· Nynější onemocnění: zaměření na příznaky artralgických resp. artritických projevů,
fotosenzibilita, přítomnost nespecifických příznaků systémových či nádorových procesů –
teploty, hmotnostní úbytek. Poruchy kognitivních funkcí – zapomnětlivost, poruchy
pozornosti, obtíže se soustředit až projevy demence. Poruchy osobnosti, křečové stavy,
migrény. Poruchy visu. Projevy střevní poruchy. Projevy hypofunkce štítnice. Krvácivé
projevy.
Objektivní nález: zaměření na
· Kůže, sliznice: tvářový či diskoidní erythém, livedo reticularis, kožní ulcerace, nekrotizující
vaskulitida, livedoidní vaskulitida, kožní gangréna a nekróza, ulcerace nosního septa, patra,
povrchová trombofilebitis, pseudovaskulitické léze, subungální hemorhagie
· Kardiovaskulární systém: projevy srdeční vady (mitrální regurgitace), projevy kardiálního
selhání, perikarditis, hypertenze
· Plíce: známky pleuritidy
· Břicho: hepatosplenomegalie, resistence v dutině břišní, p.r.
· Končetiny: projevy Raynaudova syndromu, žilní trombózy
· Postižení periferních uzlin, prsu.
Laboratorní nález:
· krevní obraz a diferenciální rozpočet leukocytů, retikulocyty, základní koagulogram (PT,
aPTT, fibrinogen, DD)
7
·
·
·
·
·
·
ACLA (minimálně IgG a IgM), protilátky proti b2-glykoproteinu I, LA (nutný pozitivní
průkaz opakovaně v odstupu delším nežli 6 týdnů)
Základní biochemické vyšetření – jaterní testy včetně LDL, urea, kreatinin, ionty,CRP,
glykémie, cholesterol
Základní revmatologická vyšetření – ANA, antiENA, protilátky proti nativní DNA (event. i
imunofluorescenčně)
Bíkovina v moči za 24 hodin
Echokardiografie
Sonografie orgánů dutiny břišní
M: Doplňkové vyšetření
Doplňkové vyšetření:
Vyplývají z anamnézy, klinického vyšetření a základního vyšetření laboraotrního a mají
směřovat k:
· Zjištění orgánového postižení u přítomnosti antifosfolipidových protilátek
funkční vyšetření ledvin resp. i renální biopsie, rtg hrudníku, funčkní vyšetření plic,
protilátky proti trombocytům, proti erytrocytům (PAT, NAT, chladové aglutininy),
ProCglobal, při prodloužení PT aktivita FII, při krvácivých projevech funkční vyšetření
trombocytů. Neurologické vyšetření, psychiatrické vyšetření NMR, sonografie karotid, oční
vyšetření včetně event. fluorescenční agiografie, TSH event. s endokrinologické vyšetření a
další
· Zjištění možného vyvolávajícího onemocnění
Sérologie antivirových protilátek resp. i bakteriálních a spirochetových onemocnění,
revmatologické vyšetření, onkologické resp. hemato-onkologické onemocnění
· Zjištění stavů, které mohou zhoršovat průběh klinické manifestace trombotických projevů
(alternativně dle prognostického významu a anamnézy)
Vyšetření trombofilií – ProCglobal, Leidneská mutace FV, homocystein, antitrombin, protein
C, protein S, aktivita FVIII, lipoprotein (a).
M: Léčba
Léčba:
primární prevence:
Otázka zábrany trombózy u APS tam, kde se dosud nemanifestovala, není jednoznačně vyřešena
jasným doporučením. Jednoznačně indikovaná je antitrombotická prevence v rizikových
situacích tak, jak je to i u jiných trombofilií – operace, úrazy, imobilizace – zde pak dle nutnosti
délky podávání LMWH v preventivních dávkách, nebo přechod na warfarin s cílovým INR 2,5.
Individuálně dle míry rizika klinické manifestace (např. dle přítomnosti jiných neodstranitelných
rizikových faktorů) lze v prevenci užít Anopyrin 75-100mg nebo nízkodávkovaný warfarin
s cílovým INR 1,5.
léčba trombózy:
·
První klinická manifestace trombózy:
Je řešena standarním léčebným postupem pro léčbu trombózy, tedy dle závažnosti situace
trombolýza, trombektomie, LMWH a/nebo méně vhodně UFH (tato léčba naráží na obtíže se
8
sledováním aPTT, které je již primárně u nemocných s LA
antikogulační léčbou warfarinem s cílovým INR 2,5. Tato léčba se
přítomnosti APA.
· Recidivující trombembolické příhody:
Lze použít vyšší intenzitu antikoagulační léčby s cílovým INR 3,5,
dávkované antikoagulační léčby v kombinaci s Anopyrinem 100 mg
arteriálním postižení a postižení mikrocirkulace)
prodlouženo) s následnou
nepřerušuje po dobu trvání
resp. kombinaci standardně
(tento postup vhodnější při
léčba trombocytopenie:
Nebývá většinou u APS indikována, neboť trombocytopenie je většinou lehká nebo nejvýše
středně významná. V některých případech může dojít k navýšení počtu trombocytů po zavedení
Anopyrinu (stabilizací trombocytů se ztíží vazba fosfolipidově závislých kofaktorů a tím i
protilátek na destičky a omezí se odstranění MMS). Tam, kde je z důvodů závažné
trombocytopenie (obvykle trombocyty méně než 30G/l) a/nebo krvácivých projevů tato léčba
indikována, používají se postupy identické jako u ITP (kortikoidy, vysokodávkované
intravenosní imunoglobuliny, cyklosporin A, splenectomie). Přechodné navýšení trombocytů je
někdy u významných trombocytopenií indikováno přechodně k zabezpečení operačního výkonu.
léčba APS v graviditě:
· Léčba reprodukčních ztrát
Anopyrin (75-100mg/den): účinnost této léčby není přesvědčivě dokumentována, někteří autoři
doporučují tento postup jako monoterapii vyhradit pro případy středně významné až vysoké
pozitivity ACLA a/nebo přítomnosti LA, kde nebyla naplněna klinická gynekologická kriteria
APS.
Anopyrin (75-100mg/den) + LMWH v preventivních dávkách (5000j antiXa aktivity a/nebo
adjustovaně dle hmotnosti 75-100j antiXa/kg/den). Podávání anopyrinu je zahájeno
prekoncepčně, přidání LMWH po průkazu ozev plodu. Podávání do porodu a v periporodním
období, dále v puerperiu nebo alternativně zváženo převedení na warfarin s cílovým INR 2,5 na
8-12 týdnů.
· Zábrana trombembolické komplikace v graviditě
Vždy tam, kde došlo k trombembolické manifestaci, převoz z warfarinu na LMWH
prekoncepčně a je podáván po celou dobu gravidity. Dávky se pohybují od preventivních
(obvykle 75-100j antiXa/kg/den) do terapeutických (200j antiXa/kg/den) dle závažnosti
předchozí trombembolické manifestace resp. přítomnosti dalších rizikových faktorů. V puerperiu
převod na warfarin.
jiné léčebné postupy:
· Imunoterapie tam, kde se předpokládá jiný nežli trombembolický mechanizmus klinických
projevů (transversální myelopatie, MS-like syndromy), resp. tam, kde je využívání k léčbě
základního vyvolávajícího onemocnění. V některých případech je tato léčba indikována i
tam, kdy antitrombotická léčba sama selhává (katastrofický antifosfolipidový syndrom).
Používají se kortikoidy, vysokodávkované intravenózní imunoglobuliny, cyklosporin A,
azathioprim, cyklofosfamid.
· V kritických situacích byla použita terapeutická výměnná plazmaferéza.
9
M: Další postup
U nemocných, u nichž v čase diagnózy nebylo zjištěno žádné vyvolávající onemocnění, jsou
v pravidelných intervalech prováděna systematická vyšetření ke zjištění event. revmatického
procesu.
Pacienti jsou systematicky sledováni s ohledem na možné mikrotrombotizační postižení orgánů.
C3.
Podmínky ukončení procesu péče
M: Výstupní kritéria pacienta
Výstupní kritéria pacienta:
Vymizení antifosfolipidových protilátek – je pravděpodobnější u sekundárních procesů – u
infektů lze počítat s eliminací za měsíce až 2 roky, stejně tak po vysazení léků indukujících
tvorbu APA. I u primární pozitivity byla dokumentováno vymizení protilátky po řadě let (téměř
desitiletí). U systémových onemocnění pojiva a u nádorů v řadě případů pozitivita koreluje
s aktivitou procesu (ne nutně), relapsy jsou možné i po letech. Z tohoto pohledu je doporučováno
spíše „long life „ sledování (event. i v delších časových intervalech) a léčba, nežli definitivní
vyřazení z péče.
M: Prognóza
Prognóza pacientů:
Je nejistá a heterogenní, je závislá na identifikaci základního vyvolávajícího onemocnění a
možnostech jeho ovlivnění. Po příznivém ovlivnění infekčního procesu je proces eliminace
protilátky příznivý. K jejímu vymizení dochází i po přerušení léčby medikamenty ovlivňujícími
indukci APA, ale u „chlorpromazinového typu“ je manifestace trombózy raritní, u
„prokainamidového typu“ je přítomnost provázena manifestací trombózy ve většině případů.
V případě primární pozitivity APA dochází k první manifestací trombózy v 0,9% případů ročně,
k recidivě již proběhlé trombotické příhody v 5,4% případů ročně.
10
D.
Výsledky - kritéria a indikátory kvality péče
Tabulka č. 4: Výsledky - kritéria a indikátory kvality péče
Část standardu
Kontrolní kritéria
Způsob kontroly
Podmínky zahájení péče
Kvalitně odebraná anamnéza
a vyšetření vyvolávající
příčiny
Vyšetření a terapie dle
vývojového diagramu
Splnění výstupních kritérií:
vymizení antifosfolipidových
protilátek bez manifestace
trombózy při dlouhodobém
sledování, v případě
sekundární pozitivity u
systémových onemocně
pojiva a nádorů nutné
sledování dlouhodobé
Záznam v dokumentaci
Proces
Podmínky ukončení péče
E.
Záznam v dokumentaci
Záznam v dokumentaci
Opakovaný průkaz
negativního nálezu LA,
ACLA a protilátek proti b2glykoproteinu I
Odkazy na literaturu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Arnout J., Vermylen J.: Mechanism of action of b2-glykoprotein I-dependent lupus
anticoagulants. Lupus 1998; 7: 23-28
Arnout J., Vermylen J.: Current status and implications of autoimmune
antiphospholipid antibodies in relation to thrombotic disease. J Tromb Haemost 2003;
1: 931-942
Bick R.L.: Antiphospholidpid Thrombosis Syndrome. Clin Appl
Thrombosis/Hemostasis. 2001; 7: 241-258
Bray R.L.: Differential diagnosis of central nervous system manifestation of the
antiphospholipid antibody syndrome: J Autoimmunity 2000; 15: 133-138
Cervera R., Piette J-Ch., Font J. at al.: Euro-phospholipid project group.
Antiphospholipid syndrome: Clinical and immunologic manifestation and patterns of
disease expression in a cohort of 1000 patients. Arthritis Rheum 2002; 46: 1019
Crowther M.A., Ginsberg J.S., Julian J. et al.: A comparison of two intensities of
warfarin for prevention of recurrent thrombosis in patients with antiphospholipid
antibody syndrome. N Engl J Med 2003; 349: 1133-1138
Galli M., Barbui T.: Management of thrombocytopenia in Hughes Syndrome. In
Khamashta (Ed): Hughes Syndrome 2000; Springer-Verlag London, 408-418
Galli M., Luciani D., Bertolini G., Barbui T.: Lupus anticoagulants are stronger risk
factors for thrombosis than anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid syndrome:
a systematic review of the literature. Blood 2003; 101: 1827-1832
Galli M., Luciani D., Bertolini G., Barbui T.: Anti -b2-glykoprotein I, antiprothrombin
antibodies, and the risk of thrombosis in the antiphospholipid syndrome. Blood. 2003;
102: 2717-2723
Gharavi A.E., Pierangeli S.S.: Infections and antiphospholipid antibodies. In
Khamashta (Ed): Hughes Syndrome 2000; Springer-Verlag London: 135-143
11
11. de Groot P.G., Horbach D.A., Derksen R.H.W.M.: Protein C and other cofactor
involved in the binding of antiphospholipid antibodies: relation to the pathogenesis of
thrombosis. Lupus 1996; 5: 488-493
12. Khamashta M.A.: Management of thrombosis in the antiphospholipid syndrome. In
Khamashta (Ed): Hughes Syndrome 2000; Springer-Verlag London, 391-396
13. Levine J.S., Branch D.W., Rauch J.: The antiphospholipid syndrome. J Engl J Med.
2002; 346: 752-763
14. Levy R.A.: Clinical manifestations of the aPL syndrome. Lupus 1996; 5: 393-397
15. Nochy D., Daugas E., Huong D.L.T. et al: Kidney involvement in the antiphospholipid
syndrome. J Autoimmunity 2000; 15, 127-132
16. Petri M.: Epidemiology of the antiphospholipid syndrome. J Autoimmunity 2000; 15:
145-151
17. Piette J-Ch., Wechsler B., Frances C. et al.: Exclusion criteria for primary
antiphospholipid syndrome. J Rheumatol 1993; 20: 1802-1804
18. Piette J-Ch.: 1996 diagnostic and classification criteria for the
antiphospholipid/cofactors syndrome: a „mission impossible“? Lupus 1996; 5: 354-363
19. Sammaritano L.R.: Drug-induces antiphospholipid antibodies. In Khamashta (Ed):
Hughes Syndrome 2000; Springer-Verlag London: 144-154
20. Wilson W.A., Gharavi A.E., Koike T. et al.: International consensus statement on
preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. Arthritis
Rheumat 1999; 42: 1309-1311
Znázornění celého procesu pomocí vývojového diagramu.
Viz příloha
12
Průkaz APA
opakovaně v odstupu
více než 6-ti týdnů
je známa
vyvolávající choroba
jisté známky trombózy
a/nebo reprodukčních
ztrát (Sapporo 1998)
ANO
ANO
NE
NE
diagnóza
APS
NE
Řešení:
Opakovaná vyšetření
vyvolávající příčiny,
přerušení léku
k vyloučení
vyvolávající příčiny
vyloučení orgánového
postižení
mikrotrombotizací
systémová
onemocnění
pojiva
ANO
Dlouhodobé
sledování,
antikoagulační
léčba
nádorová
onemocnění
APA pozitivita
bez klinické manifestace
Analýza
trombofilních rizik
ANO
NE
jen
sledování
Preventivní
opatření
nová tromboifilní
rizika (přechodná)
NE
sledování
ANO
Přechodná
antitrombotická
profylaxe