iii. ročník - Slovenská Chirurgická Spoločnosť

ČASOPIS SLOVENSKEJ
CHIRURGICKEJ SPOLOČNOSTI
III. ROČNÍK
V,
$10 E SKÁ
GIA
CHI
2006
4
4
SK Chir. 2006
SLOVENSKÁ CHIRURGIA
Maligní melanom rekta
kazu istika
—
Axman R, Švejda K., Matějka K.
chirurgické oddělení Nemocnice Ceské Budějovice,
a.s.
prím. MUDr. Louda V.
Souhrn:
Axman R., Švejda K., Matějka M.: Malignĺ melanom
rekta kazuistika
I když je maligní melanom rekta vcelku vzácný,
občas se s ním v chirurgické praxi setkáváme. Při
diagnostice i léčbě je nutné využít všechny mož
nosti současné medicíny. Z chirurgického hlediska
k malignímu melanomu v rektu přistupujeme stejně
jako k jiné malignitě této lokalizace. V kazuistice je
popsán případ triplicity maligního melanomu rekta.
Klíčová slova:
Maligní melanom, rektum
-
Malignant melanoma of the rectum
case
—
Sum mary:
Malignant melanoma of the rectum case
Though malignant rectal melanoma is rather rare, it
is sometimes encountered by surgeons in practice.
It is necessary to exploit alI possibilities of current
medicine during its diagnosis and cure. From the
surgeon‘s point of view, rectal malignant melanoma
is approached in the same way as any other malig
nancy in this Iocation. The following case describes
a triplicity of malignant melanoma ot the rectum.
Key words:
Malignant melanoma, rectum
—
Úvod:
Maligní melanom je běžné maligní onemocnění,
které postihuje lidskou populaci na celém světě,
a i když se nejčastěji vyskytuje u dospělých a star
ších Jedinců, není vzácností ani u dětí.
Vzhledem k tomu, že nádor vychází z melanoblastů
!tj. nezralých melanocytů!, je jeho nejčastější lokalitou
výskytu kůže. Může se však vyskytovat i v místech,
kde se objevují i jiné buňky neurogenního původu,
které se chovají jako melanoblasty zažívací trakt,
pochva, oko. V zažívacím traktu se vyskytuje o po
znání řidčeji, i když i zde není jeho výskyt úplnou
vzácností!1J.
Nejtypičtějším místem výskytu v GIT je dutina ústní,
anus a rektum. Jsou popisovány i případy primární-
ho melanomu rekta se současným postižením dutiny
ústní. V oblasti anu a rekta je jeho rozpoznání někdy
obtížnější, pacient nemusí mít žádné subjektivní po
tíže, léze může být malá, někdy může imitovat polyp
či hemoroidální uzel /2/.
Základem diagnostiky je endoskopické vyšetření
/rektoskopie, koloskopie, anoskopie/, histologic
ká verifikace, následně endorektální sonografie
k určení stagingu, dále CT nebo UZ k vyloučení
vzdálených metastáz /3,5/. Teprve imunohistopato
logické vyšetření zcela jednoznačně určí charakter
tumoru /4/.
Léčba primárního maligního melanomu anu či rekta
je chirurgická, spočívá v radikálním odstranění části
GIT postižené tumorem s regionální lymfadenek
tomií, při postižení uzlin přichází v úvahu radikální
lymfadenektomie ulické i aortální!. Radikalita chirur
gické léčby je nadějí pro přežití pacienta. Problémem
je vznik pozdních metastáz i s několikaletým od
stupem.Další léčba /chemeterapie, radioterapie! je
často sporná, protože obecně maligní melanom je
značně chemo- i radiorezistentní. Tato léčba je pou
ze léčbou paliativní. Imunochemoterapie či radiote
rapie připadají v úvahu u pacientů v dobré kondici,
radioterapie často ve formě hypofrakcionace Jméně
větších dávek záření!, přichází v úvahu u uzlinového
syndromu či u metastáz v mozku /problémem jsou
významné pozdní změny!, imunochemoterapie pak
při metastatickém postižení jater /6!.
Kasuistika:
V září 2005 byla na naše oddělení přijata k chirur
gickému zákroku 80-letá pacientka s tumorem v ob
lasti rekta. Jednalo se o příbuznou zaměstnance,
pacientka nepříslušela spádově do naší nemocnice.
Dosavadní vyšetření absolvovala v místě bydliště
na základě potíží se stolicí a příměsi krve ve sto
lici. Diagnostický závěr zněl tumor rektosigmatu.
Výsledky některých vyšetření si pacientka s sebou
nepřinesla. Tuto diagnózu podporoval nález z CT
vyšetření, kde byla zjištěna „susp. tumorózní
cirkulární intramurální infiltrace rektosigmoidea‘.
Výsledek histologie nebyl přiložen, Jen v jedné
zprávě byl zmíněn adenokarcinom rekta. Vzhledem
k tornu, že dostupné informace byly značně ne
úplné, byla další vyšetření provedena u nás. Již
při vyšetření per rectum byla diskrepance mezi
doporučující diagnózou a vlastním stavem zjištěn
měkký tumor zadní stěny rekta o prům. asi 2cm ve
2cm nad svěrači, další drobný polyp v horní úrovni
svěračů. Byla doplněna kolonoskopie, kde zjištěna
divertikulóza sigmatu, maligně vyhlížející léze rekta
přes třetinu obvodu, nabrána biopsie, druhý polyp
nenalezen. Ultrazvukové vyšetření břicha s ne
gativním nálezem, rtg S+P s normálním nálezem.
Bylo provedeno endosono rekta, kde popsán tumor
rekta ve vzdálenosti 5-8cm, polypoidní, tumor ne
homogenní s okrsky dediferenciace, se známkami
—
SK Chir. 2006
porušení kontinuity submukózy, klasifikace u/T2NO/
C2. Patolog na základě imunohistologického vyše
tření určuje infiltraci maligním melanomem s tím,
že jedná nejpravděpodobněji o primární novotvar
této lokalizace nelze však vyloučit ani metastázu.
Pacientka byla vyšetřena v melanomovém týmu
nebylo nalezeno jiné ložisko melanomu na kůži
či jinde, doporučeno odstranění rekta s minimálním
bezpečnostním lemem 1cm vzhledem k negativním
stagingovým vyšetřením.Vzhledem k nálezu bylo
rozhodnuto o amputaci rekta, pacientka poučena,
vysvětlen stav, s operací souhlasila.
abdomino
Operace byla provedena 23.9.2005
perineální amputace rekta, peroperačně játra bez
metastáz, uzliny nezvětšeny, z dutiny břišní tumor
nehmatný, při relaxaci pacientky při operaci je
tumor hmatný na zadní stěně ve 4cm o průměru
asi 3cm, těsně za svěračem je hmatný drobný tuhý
polypovitý útvar.
Na rozstřiženém preprátu je viditelný tumor o prů
měru 3cm ve 4cm od linea dentata, další drobný
polyp o průměru asi 5mm je ve 3cm a těsně nad
linea dentata je promodralý tmavý tumorek o prů
měru asi 1 cm /viz obr.!.
‚
—
—
zcela bez potíží, bez známek generalizace či jiného
maligního onemocnění.
Závěr:
Na uvedeném případu jsem se snažil demonstro
vat ojedinělý triplicitní nález maligního melanomu
v rektu. Dále tento případ demonstruje nutnost pre
cizního a úplného vyšetření pacienta s malignitou.
Z výše popsaného je zřejmý i rozptyl vzdáleností
uložení tumoru, tento rozpor je v důsledku sub
jektivního i objektivního hodnocení jednotlivých
vyšetřujících, ne vždy lze jednoznačně postihnout
odečtení vzdálenosti od linea dentata. Jak jsme se
již mnohokrát přesvědčili, je lépe některá vyšetření
zopakovat a zkompletovat na vlastním pracovišti,
než se neúplnými nálezy dopustit chyb a omylů
v léčbě pacienta.
Literatúra
1. Bednář,B. a kol. Patologie. Svazek 1. Avicenum.
Praha, 1982. s.421-426.
2. Ceccopieri, B., et al. Primary anorectal malig
nant melanoma: report of two cases. Tumori.
2001 Jul-Aug., 86(4):356-8.
3. Kim KW., et al. Primary malignant melanoma
of the rectum:CT findings in eight patients.
Radiology. 2004 Jul.,232(1):181-6.
4. Kuroda, T. Primary malignant melanoma of
the rectum. J Gastroenterolog. 1996 Jun.,
31 (3):437-40.
5.
Maqbool, A., et al. Anorectal melanoma
3 case reports and a rewiew of the literature.
Cutis. 2004 Jun., 73(6):409-13.
—
Patologem byla odečtena ve všech třech útvarech
infiltrace maligním melanomem, v obou distálních
s infiltrací jen do submukózy, ve třetím největším
a proximálně uloženém tumoru je již infiltrace do
submukózy i vnitřní svalové vrstvy, neprokázáno
prorůstání na serózu, byla vyšetřena i perirektální
tuková tkáň, uzliny bez maligních struktur.
V pooperačním období byla pacientka bez větších
obtíží, postupně se uvolňuje pasáž stomií, rána na
břiše se hojí p.p.i., na perineu nevelká sekrece, kte
rá se zvolna zmenšuje. Pacientka byla propuštěna
14. pooperační den v dobrém stavu, s minimální
sekrecí na perineu. Onkologickým týmem doporu
čena dispenzarizace v místě bydliště.
Po roce bylo dotazem zjištěno, že pacientka je
6. Sucker, C., Dolken, G., Stockschlader, M.
Malignes Melanom deranorektalen Schleimhaut.
Deutsche medizinische Wochenschrift. 2004
Jul 2., 129(27), p1504-6.ISSN:0012-0472
Autor:
MUDr. Radek Axman
Nemocnice Ceské Budějovice, a.s.
chirurgické odd.
B.Němcové 54
37087 Ceské Budějovice
tel: 0042387874188
e-mail: [email protected]
5
SLOVENSKÁ CHIRURGIA
SKChir. 2006
Komplikácie po stentážach
biliodigestívnych
anastomóz
P. Kothaj
Chirurgická klinika SZU, Fakultná
FD.Roosevelta, Banská Bystrica
nemocnica
kodňovej perkutánnej drenáži, ktorá vyformuje kanál
v stenotickej anastomóze. Samoexpanzívne stenty však
nie sú indikované pri každej stenotickej anastomóze,
nakol‘ko sú v takých prípadoch sprevádzané výskytom
róznych komplikácií. V práci uvádzame kazuistiku prípa
du, kedy bol samoexpanzĺvny stent zavedený v indikácii,
ktorá nesplňala uvedené kritériá a spósobil život ohrozu
júcu komplikáciu, ktorá musela byť riešená operačne.
Kazuistika:
Abstrakt: Práca uvádza kazuistiku komplikácie trans
duodenálneho samoexpanzívneho stentu zavedeného
do stenotickej hepatikoduodenoanastomózy. Jednalo
sa o pacientku s jatrogénnou léziou žlčovodu pri chole
cystektómii. Táto komplikácia bola nesprávne riešená
hepatikoduodenoanastomózou, ktorá vyústila v stenózu
anastomózy s cholangoitídami. Následne bol nesprávne
indikovaný samoeXpanzívny stent, ktorý stav neriešil ale
spósobil d‘alšiu komplikáciu. Tou bola obliterácia aj per
forácia duodéna, ktorá musela byt‘ riešená chirurgicky na
Chirurgickej klinike v Banskej Bystrici. Práca poukazuje
na správny postup pri liečbe jatrogénnych stenóz žlčo
vodov a správny postup pri stenózach biliodigestívnych
anastomóz.
Kl‘Účové slová: stenóza biliodigestívnej anastomózy
samoeXpanzívny stent perforácia duodéna
—
—
Complication of the biliodigestive
stenting
Abstract: In this work there is described the case of
complication of the biliodigestive selfexpandig stenting.
Patient with iatrogenic lesion of the biliary duct was re
constructed by hepaticoduodenoanastomosis, later the
stenosis of anastomosis developed. Wrong decision of
selfeXpandig stenting to anastomosis was done which
resulted to displacement of the stent and períoratíon of
duodenum. This severe complication was solved opera
tively in the Department of Surgery in Banská Bystrica.
Resection of the duodenum and hepaticojejunoanasto
mosis sec. Roux was done. This procedure should be
the standard during reconstruction of iatrogenic Iesions
of extrahepatic biliary tract.
Key words: stenosis of biliodigestive anastomosis
fexpanding stent perforation of duodenum
—
sel
Pacientka, 40-ročná žena, bola vo februári 1990 ope
rovaná v mestskej nemocnici pre cholecystolotiázu.
Pri cholecystektómii došlo k jatrogénnemu poraneniu
ductus hepaticus. V okresnej nemocnici bola o niekol‘ko
dní, dňa 7. 3. 1990 reoperovaná, vykonaná bola hepa
tikoduodenoanastomóza side to side. Pre dehiscenciu
anastomózy znovu tamtiež operovaná 20. 3. 1990 a vy
konaná reanastomóza s T-drénom nad anastomózou.
Pre stenózu anastomózy s ikterom a cholangoitídami
znovu tamtiež dňa 12. 10. 1990 reoperovaná a vykona
ná PTC a následne nová hepatikoduodenoanastomóza.
Odvtedy pacientka mávala opakované cholangoitídy
riešené endoskopickými dilatáciami anastomózy a anti
biotickou liečbou. V roku 2004 endoskopicky zavedený
transanastomotický samoeXpanzívny stent na gastro
enterologickej ambulancii. Od jeho zavedenia problémy,
ktoré sa vystupňovali v lete 2006, kedy došlo okrem
vzostupu ikteru (Bilirubín nad 200 umol/l) k príznakom
obliterácie a perforácie duodéna. Pacientka urgentne
preložená na Chirurgickú kliniku SZU do Banskej
Bystrice, kde operovaná dňa 21. 8. 2006. Operačný ná
lez bol kompletná stenóza hepatikoduodenoanastomózy
vysoko v porta hepatis (obr. 1), samoeXpanzivny stent
vycestovaný do duodéna (obr. 2) kde obliteroval bulbus
duodéna a vrastal do protil‘ahlej steny duodéna (obr. 3
a 4). Táto bola stentom perforovaná a žlč vytekala do
retroperitonea, ktoré bob celé presiaknuté žlčou. Pečeň
cholestatická. Po odpojení striktúrovanej anastomózy
vykonaná dilatácia otvoru v pečeni a evakuácia hnisu
a žlčovýczh kameňov stagnujúcich nad obliterovanou
anastomózou. Stent z duodéna vystrihnutý a stena
duodéna, predná aj zadná, boba suturovaná. Následne
eXkludovaná Roux-Y klučka a vykonaná hepatikojejuno
anastomóza na Roux-Y klučku vysoko v porta hepatis.
Pacientka po operácii zhojená, ikterus ustúpil, pasáž
tráviacim traktom obnovená.
—
Úvod:
Stentáž stenotických biliodigestívnych anastomóz je
moderným trendom liečby stenóz a restentóz biliodiges
tívnych anastomóz, a to najmä tam kde je malá nádej na
úspešnú chirurgickú rekonštrukciu (1). Uplatnenie majú
najmä pri restenózach vysoko v porte hepatis a tam
kde stenóza zasahuje na intrahepatálnu čast‘ ductus
hepaticus dexter resp. sinister. Stentáže sa vykonávajú
aj pomocou samoexpanzívnych stentov, zavádzaných
invazívnym rádiológom transkutánne a transhepaticky
pod rtg kontrolou cez dilatované intrahepatálne žlčovody.
Obyčajne sa stent zavádza pomocou vodiča po niekol‘
Obr. 1: Duodénum vtiahnuté do porty pečene
:
(.5K
7
SKChir.2006
Obr. 2: Stent vyčnieva z duodéna cez odpojenú anastomózu.
na flóra (6). Reoperácie na žlčových cestách sú obtiažne,
nakoľko hepatoicholedochus sa kontrahuje a reanasto
mózy na diery v pečeni, ktoré boli kedysi hepatochole
dochom, sú nesmierne obtiažne a zatažené možnosťou
dalších restenóz. Je preto nevyhnutné, aby rekonštrukcia
jatrogénne poraneného hepatocholedochu bola vykonaná
na eXtrahepatálnu čast‘ hepatocholedochu čo najskór, čo
najpresnejšie a na pracovisku, ktoré má s týmito reope
ráciami skúsenosti. Stentáž stenotických duodenálnych
anastomóz (ktoré patria medzi tzv. krátke stenózy) samo
eXpanzívnym stentom sa rovnako neodporúča pre vel‘ké
rizoiko cestovania stentu, ako bob aj v tomto prípade ked‘
vycestovaný stent navyše perforoval protil‘ahlú stenu
duodéna a mohol spósobit‘ biliárnu perforačnú flegmónu
retroperitonea. Agresívny ostrý stent perforoval do mies
ta, kade prebieha arteria pancreaticoduodenalis, ktorej
ošetrenie býva problémom aj pri parciálnych resekciách
duodéna (7). Preto v tomto prípade bob len otázkou času,
kedy dójde k masívnemu krvácaniu z tejto artérie.
Záver:
Kazuistika je príkladom toho, že pri riešení jatrogénnej
stenózy žlčových ciest mala byt‘ už primárne použitá
hepatikojejunoanastomóza na exkludovanú Roux-Y
klučku jejuna, a namiesto stentáže anastomózy samo
eXpanzívnym stentom mala byt‘ indikovaná včasnejšia
rekonštrukcia a reanastomóza na vyššom pracovisku so
skúsenost‘ami v biliárnych rekonštrukciách.
Obr. 3: Stent povytiahnutý z duodéna.
Literatúra
1. Cameron J.L., Gazier B.W., Zuidema G.D.: The use
of silastic transhepatic stents in benign and malignant
biliary strictures. Ann Surg, 188, 1978, s. 552 561.
2. Bismuth H.: Posoperative strictures of the bile duct.
In. Biliary Tract. Clinical Surgery International.
Livingstone, 1982, s. 209—218.
3. Král V., Havlík R., Neoral Č.: Hepatikojejunoanastomó
za: ‚zlatý štandard“ pri rekonštrukcii žlčových ciest po
ich poranenĺ. Bulletin HPB, 2, 2003, s. 66—68.
4. Gazzaniga G.M., Filauro M., Mon L., Surgicaltreatment
of iatrogenic lesions of the proXimal common bile duct.
World J Surg, 25, 2001, s. 1254—1259.
5. Ablorsu E., Hampl F., Šinkovič L., Kothaj P.: Technické
aspekty zhotovenia úspešnej bilio-enterálnej anasto
mózy. SK Chir, 2, 2005, 5, s. 11 14.
6. Klobušický P. Prekop I, Bakoš E, LičkováA.: Significance
of bacterial profile of bile from surgical view. Acta
Chirurgica Belgica, 2003, Suppl. 103, 5, s. 2.
7. Bakoš E., Dubaj M., Korček J., Zach R.: Pankreas
zachovavajúca duodenektómia pri krvácaní z tumoru
duodéna. Slovenský chirurg, 2, 2005, Č. 6
—
—
Obr. 4: Cez anastomózu povytiahnutá zadná
stena duodéna do ktorej je stent vrastený
Diskusia:
Za najlepší postup pri rekonštrukciách jatrogénnych
lezu hepatocholedochu sa dnes povazuje hepatikojeju
noanastomóza na exkludovanú klučku jejuna (2, 3, 4, 5).
Ostatné typy anastomóz, najmä anastomózy s duodénom kadiaľ ide hlavná pasáž, sú ‚len zdroJorn početných
komplikacii. Vznikaju ascendentne cholangoitidy a caste
stenózy anastomóz z ich neustáleho dráždenia potravou.
Najčastejšie sa v žlčových cestách vyskytuje G— bakteriál
Adresa autora:
Prof. MUDr. Peter Kothaj, CSc.
Chirurgická klinika SZU
FNsP F.D. Roosevelta
Banska Bystrica
pkothajnspbb.sk
SLOVENSKÁ CHIRURGIA
8
SK Chir. 2006
Rozšířená resekce ve
srovnání se standardní
neprodlužuje život
nemocnému s karcinomem
pankreatu
Odhad resekability
Odhad procenta nemocných, kteří jsou indikováni
k resekci, se výrazně liší.
Sener ve své multicentrické studii uvádí 9 % (5), Friess
se spolupracovníky (31) udává 10 %. Pitt v případě,
že kontrastní CT předoperačně neprokáže metastatické postižení jater, uvádí 75% (6). Při lokalizaci
nádoru v těle a kaudě pankreatu je resekabilní 1/3
nemocných, nicméně nádor bývá zpravidla pokročilý.
Realistický odhad uvádí Beger potencionálně kura
tivní resekci můžeme provést u 10— 15% nemocných
s diagnostikovaných duktálním karcinomem pankreatu
(3). Kontraindikací je přítomnost vzdálených metastáz
(především jaterních), diseminace po peritoneu, cir
kulární nádorová infiltrace mesenterických cév, radixu
mesenteria a mesocolon transverza.
—
Ryska M, Bělina F, Strnad R.
Chirurgická klinika 2.LF UK a UVN Praha
Přednosta: Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
Chirurgická léčba onemocnění slinivky břišní doznala
v posledních dvou desetiletí velkých změn. Výrazně
se snížila perioperační mortalita, která u resekčních
výkonů prováděných v centrech s vysokou frekvencí
operací nepřevyšuje 4—5% (1,2).
Cílem sdělení je seznámit čtenáře se současným po
hledem na radikalitu resekčního výkonu u nemocných
s karcinomem pankreatu.
Pancreatic resections
Úvod
Karcinom hlavy pankreatu je nejčastějším malig
ním onemocněním podjaterní oblasti. Méně často
nacházíme cholangiogenní karcinom distální části
choledochu a ampulom Vaterské papily. Hlava pan
kreatu je nejčastějším místem lokalizace karcinomu
pankreatu. Karcinom těla a kaudy se vyskytuje
méně často.
Karcinom pankreatu představuje zhoubné devast
ující onemocnění, které vede během jednoho roku
k smrti u 80% nemocných. Výrazná biologická ag
resivita karcinomu pankreatu zapříčiňuje, že v době
stanovení diagnózy má již 1/3 nemocných jaterní
metastázy, 1/3 má postižené regionální uzliny, u 1/2
nemocných lze nalézt angioinvazi nádoru a každý
desátý nemocný má diseminaci nádoru po perito
neu.
5tileté přežití nemocných s karcinomem pankreatu
je uváděno podle současných statistik mezi 2 - 20
%. Výrazně vyšší přežívání pozorujeme u nemoc
ných s karcinomem Vaterské papily, a to v 50 %.
Průměrné přežití u neoperovaného nemocného
nebo nemocného po paliativním operačním výkonu
18 mě
je 4 6 měsíců, po resekčním výkonu 11
je 8
výkonu
resekčním
po
rekurence
síců: medián
9 měsíců (3, 31, 32).
Přínos pooperační chemoterapie, intraoperačn
nebo pooperační radioterapie, hormonální terapie
nebo imunoterapie je v současné době velmi limi
tován (4).
Potencionálně efektivní terapeutickou modalitou
je pouze resekční výkon.
—
—
—
Předoperační vyšetření
Ze standardních a u nás dostupných předoperač
ních zobrazovacích vyšetření velikosti, lokalizace
a šíření nádoru pankreatu má základní význam pro
chirurga ERCP a kontrastní CT slinivky břišní a jater.
Endoskopické ultrasonografické vyšetření s biopsií
tenkou jehlou umožní s vysokou pravděpodobností
stanovit správný předoperační staging nádoru (7).
Vzhledem k tomu, že drobné metastázy nemusí
být nalezeny při předoperačních zobrazovacích
vyšetření, je na některých pracovištích zdůrazňován
přínos laparoskopie a laparoskopické abdominální
ultrasonografie v upřesnění předoperačního stagingu.
V současné době může laparoskopické vyšetření po
uze ve 13 % změnit předoperačně navržený operační
postup (8). Na straně druhé u radikálně neoperabilní
ho nemocného můžeme laparoskopicky provést jak
anastomózu biliodigestivní, tak i v případě stenózy
duodena anastomózu gastrojejunální. S narůstajícími
zkušenostmi chirurg upouští od předoperačního
angiografického zobrazení cév podjaterní oblasti.
Výsledek selektivní angiografie předoperační staging
nádoru neovlivní.
Zavedení stentu do žlučových cest při endoskopické
retrográdní cholangiografii u ikterického nemocného
je motivováno spíše obavou endoskopisty z násled
né cholangoitidy než snahou předat nemocného chi
rurgovi po odeznění ikteru. Doposud nebyl prokázán
rozdíl v mortalitě ikterických a anikterických nemoc
ných operovaných pro karcinom hlavy pankreatu (9).
Proto vyčkávat na odeznění ikteru není standardním
postupem. Předoperační perkutánní biopsie není in
dikována u potencionálně resekabilního nemocného
vzhledem k vysoké pravděpodobnosti nereprezen
tativního tkáňového odběru a nebezpečí implantace
nádorových buněk v průběhu vpichu (10).
Z palety klinicky používaných tumorózních markerů
je u karcinomu pankreatu nejvhodnější stanovení CA
19.9. Může pomoci v pooperačním sledování nemoc
ného. Pro relativně malou specificitu nemůže sloužit ani
v depistáži, ani v diagnostice karcinomu slinivky (11).
SLOVENSKÁ CHIRURGIA
SKChir. 2006
V předoperačním vyšetření nelze opomenout pát
rání po vzdálených projevech onemocnění či po
synchronním nádoru.
Předoperační staging
Stanovení předoperačního stagingu považujeme za ne
dílnou součást předoperačního vyšetření. V současné
době jsou nejčastěji používané klasifikace dvě: ame
rická UICC SC a modifikovaná japonská JPN SC.
Japonská klasifikace na rozdíl od americké přesněji
hodnotí staging nádoru vzhledem k očekávanému
přežití (12). Zpřesnění předoperačního stagingu hraje
velkou roli v úvaze o indikaci nemocného k resekčnĺmu
výkonu.
-
—
Příprava k operaci
Speciální předoperační příprava u nemocného s karci
nomem pankreatu neexistuje. Je zdůrazňován význam
nutrice a normalizace krevního obrazu. Maligní one
mocnění bývá spojeno s aktivací imunitního systému
a vyplavením prozánětlivých cytokinů. Následné me
tabolické procesy vedou k nutriční depleci a kachek
tizaci nemocného. Tyto nemocné je třeba indikovat
k adjuvantní nutriční podpoře. Na straně druhé je však
prokázáno, že jak předoperační hodnoty albuminu
v plazmě, tak i hemoglobinu, hematokrytu, trombocytů
a leukocytů nepatří k významným prognostickým
faktorům mající vliv na délku přežití nemocného po
operaci.
Operace
Po provedení laparotomie v nadbřišku stanovíme na zá
kladě lokálního nálezu a intraoperační ultrasonografie
(IOUS) peroperační staging onemocnění. Přítomnost
dilatovaných žil v portálním povodí a zvětšené sle
ziny může svědčit pro trombózu portální žíly či jejích
přítoků. Alternativou vyšetření dutiny břišní laparotomií
je laparoskopie doplněná o laparoskopickou IOUS.
Neumožňuje však provést palpační vyšetření.
Odhadneme velikost nádoru (T) a jeho vztah
k okolním strukturám. Vyšetříme přítomnost uzlin
podezřelých z nádorové infiltrace (N), a to v průběhu
ligamentum hepatoduodenale, podél a. hepatica a a.
lienalis až k hilu sleziny. Předoperačně neprokáza
nou suspektní drobnou metastázu jater (M) pomůže
odhalit s přesnostĺ až 95% IOUS (13).
V této fázi operaci může chirurg stanovit předběžný
peroperační staging nádoru a rozhodnout o typu
operace s tím, že k definitivnímu peroperačnímu
stagingu dospěje až po expozici retropankreatické
části portální žíly a v. mesenterica sup. po zjištění
výsledku peroperační biopsie z resekční plochy
pankreatu a po vyšetření N2 uzlin.
‚
Proximální pankreatoduodenektomie (PPDE)
Za současný standardní chirurgický resekční
výkon při lokalizaci nádoru v hlavě pankreatu,
v oblasti Vaterské papily, distálního žlučovodu
9
a přilehlé části duodena je považována PPDE
(3). Výkon zahrnuje cholecystektomii a blokovou
resekci ductus choledochus, duodena, hlavy pan
kreatu s odstraněním lymfatické tkáně v průběhu
ligamentum hepatoduodenale, podél a. hepatica
propria a vpravo od v. portae, v. mesenterica sup.
a dorzálně ležící a.mesenterica sup. až na úroveň
odstupu v. renalis dx. Dáváme přednost pylorus
zachovávající modifikaci (14)
Pokud nádor přerůstá resekční linii, měli bychom
provést totální pankreatektomii. Z onkologického
hlediska se však nejedná o výkon radikálnější.
Výsledek je srovnatelný s výkonem paliativním a ne
prodlouží život nemocného.
Rekonstrukci začínáme anastomózou ponechané
distální části pankreatu na trávicí trubici. K našití
anastomózy lze použít žaludek (pankreatikogas
troanastomóza) nebo z fyziologického hlediska
výhodněji jejunum (pankreatikojejunoanastomóza).
Anastomózu lze zajistit pojistnou intraluminální dre
náží či nikoliv. Po našití hepatikojejunoanastomózy
(HJA) end to side dokončujeme rekonstrukční fázi
operace provedením end to side duodenojejuno
anastomózy aborálně od HJA.
V případě klasické verze s resekcí žaludku provádí
me gastrojejunoanastomózu
na exkludovanou jejunální kličku podle Roux. Existuje
řada operačních variant rekonstrukce, jejichž užití
závisí na zvyklostech pracoviště.
—
-
—
—
Levostranná pankreatektomie
Ve 25 30% případů karcinomu pankreatu je ná
dor lokalizovaný v oblasti těla a kaudy pankreatu.
Vzhledem k tomu, že se klinicky karcinom v této
lokalizaci většinou projeví pozdě, je indikováno
k radikální operaci
levostranné pankreatektomii
pouze 10% nemocných (15).
Operační postup je odlišný: při distální pankreatekto
mu přetínáme ligamentum gastrocolicum, mobilizuje
me velkou kurvaturu žaludku a lienální flexuru tlus
tého střeva, ligujeme a.lienalis a provádíme disekci
kaudy pankreatu široce s okolní peripankreatickou
lymfatickou tkání a splenektomií. Našití exkludované
kličky na resekční plochu by mělo být provedeno
v případě stenózy d. pancreaticus v oblasti hlavy
slinivky nebo Vaterské papily.
Při nádorové infiltraci těla pankreatu nebo v případě
multilokulární nádorové infiltrace pankreatu může
být indikována totální pankreatektomie.
-
—
-
Totální pankreatektomie
Více než 90% maligních nádorů pankreatu pochází
z epitelu vývodů. Duktální hyperplazie je přítomna
u 41 % nemocných s karcinomem slinivky. lhse
a spol. prokázali tumorózní buňky daleko od primár
ního ložiska karcinomu (16). Mnohočetná ložiska
karcinomu byly prokázány ve 33% operačních
preparátů (17). Tyto nálezy vedou k úvaze o indikaci
SK Chir. 2006
SLOVENSKÁ CHIRURGIA
totální pankreatektomie u nemocných s karcinomem
pankreatu jako primárního výkonu.
Operační výkon spočívá v odstranění celé slinivky
břišní. Resekát en block kromě pankreatu obsahuje
žlučník, distální část žlučových cest, duodenum,
slezinu, velké omentum a v případě klasické verze
i část žaludku. Lymfadenektomie je prováděna podél
plexus coeliacus, a. hepatica comm., a. mesenterica
sup., v. portae, v. mesenterica sup., retroduodenální
a retropankreatické části aorty a v.cava inf. Výkon
je ukončen provedením hepatikojejunoanastomózy
end to side a gastrojejunoanastomózy end to
—side.
Nehledě na nízkou mortalitu, která v současné době
nepřevyšuje ve specializovaných centrech 2,5 6 %‚
je obvykle totální pankreatektomie indikována ve
výjimečných případech: při prokázané multicentrické
lokalizaci karcinomu, při přerůstání nádoru přes
resekční plochu při resekčním výkonu nebo při pero
peračním poranění v. lienalis.
-
—
—
—
Rozšířená radikální operace
Ishikawa a kol (18) referoval před 17 léty na základě
Fortnerovy práce z roku 1973 (19) o zlepšení pře
žívání nemocných po rozšířené radikální operaci,
tj. PPDE doplněné o disekci lymfatických uzlin
včetně uzlin N3. Při rozšířené resekci se odstraňují
lymfatické uzliny podél obou kurvatur žaludku, uzliny
paraaortální a z oblasti jaterního hilu. Důvodem je
snaha o zvýšení radikality výkonu. Při tomto typu
operace je udáváno delší tzv. „tumor free“ období
a delší přežívání nemocných při stejné morbiditě.
2 randomizované studie z Itálie (20) a USA (21) však
neprokázali signifikantní prodloužení přežívání ne
mocných po rozšířené radikální resekci s rozšířenou
lymfadenektomií. Peroperační mortalita byla podobná
v obou skupinách, celkový počet komplikací byl však
signifikantně vyšší ve skupině nemocných s prove
denou rozšířenou lymfadenektomií. Prospektivní ne
randomizovaná německá studie (22) a retrospektivní
japonská studie (23) obdobně neprokázala benefit
rozšířených radikálních resekcí.
„Castelfranco consensus meeting“ definoval v roce
1998 z hlediska odstranění lymfatických uzlin re
sekční výkony na (24):
standardní PPDE podle Kausch Whipplea (viz
výše), výkon považovaný za současný evropský
standard,
radikální PPDE, u kterého se na rozdíl od standard
ního výkonu provádí resekce Gerotovy fascie,
disekce všech uzlin kolem truncus coeliacus,
uzlin v jaterním hilu a kolem a.mesenterica sup.
a uzlin paraaortálních
rozšířenou radikální PPDE, při které se kromě výše
popsané radikální PPDE provádí disekce uzlin
lokalizovaných v hilu levé ledviny, v diafragmatic
kém hiátu a podél a.iliaca comm. Provedení le
vostranné adrenalektomie je na úvaze chirurga.
-
-
-
-
Resekční výkon je v současné době indikován jako
radikální při T1-3, NO-l, MO (4). Předoperačně ne
poznanou infiltraci stěny portální žíly, častěji stěny v.
mesenterica sup., mnohdy prokážeme až po protětí
krčku pankreatu. PPDE musíme v tomto případě
dokončit i za cenu resekce části nádorem infiltrova
né žíly nebo za cenu ponechání části tumoru in situ
s vědomím, že resekčním výkonem v tomto případě
život nemocnému neprodloužíme (3). Odstranění
pozitivních uzlin N2 3 neovlivní 5tileté přežívání
těchto nemocných.
V případě vyššího stagingu (T3 4, N2, event. Ml)
volíme paliativní výkon: biliodigestivní anastomózu,
v případě stenózy duodena gastroenteroanastomó
zu.
Resekce jater nebo exstirpace jaterních metastáz
není u karcinomu pankreatu indikována tyto výkony
nemají vliv na prodloužení života nemocného.
-
-
—
Faktory ovlivňující přežívání po resekčním výkonu
Z hlediska dlouhodobého přežití existuje vedle
stádia onemocnění řada signifikantně významných
prognostických faktorů. Nemá signifikantně negativ
ní vliv na dlouhodobé přežívání ani ikterus (bilirubin
100 umol/l), ani ztráta na váze převyšující 10 kg.
Nesporný negativní vliv má lokalizace nádoru (karci
nom hlavy pankreatu versus ampulom), jeho velikost
(T> 2 cm), přítomnost N2 —3 uzlin a angioinvazivita.
Horší prognóza u nemocných s karcinomem v ob
lasti processus uncinatus je způsobena pozdními
klinickými příznaky (mechanický ikterus). Velkou
roli hraje peroperační převod krve. Negativní faktory
jsou doplněny o grading nádoru (nízce diferencovaný
karcinom) a pozitivitu resekční plochy (25).
Pro praxi to znamená, že předoperační zavedení
stentu, předoperační ztráta na váze a provedení
rozšířeného operačního výkonu nemá signifikantní
význam pro dlouhodobé přežívání nemocného.
Nepochybný vliv má biologická povaha nádoru:
DNA ploidita, buněčná diferenciace a přítomnost
mutovaných onkogenů a sL‘presorových genů. Je
prokázán vztah mezi počtem resekčních výkonů
provedených na chirurgickém pracovišti a periope
rační mortalitou (26).
Definitivní staging
Definitivní staging je možné určit na základě defini
tivního histologického vyšetření. Je důležitý jak pro
stanovení další terapie, tak i pro odhad přežívání
nemocného. Staging umožňuje srovnávat výsledky
léčby u jednotlivých sestav nemocných na různých
pracovištích.
Přežívání nemocných po resekčním výkonu
Nemocný po provedeném resekčním výkonu pro
duktální adenokarcinom se stagingem nepřevyšující
Tl-3, NO-l a MO má 7 25% pravděpodobnost 5tiletého přežití s mediánem 11 20 měsíců. V případě
—
—
SLOVENSKA CHIRURGIA
SK Chir. 2006
lokálně neresekabilního nádoru
přežívá s mediánem 6 11 měsíců a v případě Ml
pouze 2 6 měsíců (27)
U většiny nemocných je možné pozorovat recidivu
onemocnění do dvou let s nálezem v retroperitoneu
u 34 87%, v peritoneu v v 19 53% a v játrech
v 38 73% (27). Jaterní metastázy se dají prokázat
u většiny nemocných před ukončením 11 měsíce po
resekci, zatímco lokální recidiva se objevuje v prů
měru 13. měsíc (28).
—
—
—
—
—
Komplikace
Ačkoliv se perioperační mortalita v posledních
létech výrazně snížila a nepřevyšuje 4
5%,
morbidita zůstává vysoká a dosahuje v některých
sestavách až 60 %. Vysoké procento morbidity je
způsobeno značným rozsahem operačního výkonu
a velkým množstvím potencionálních komplikací:
od sekundárního hojení rány až po velmi závažné
dehiscence anastomóz či pooperační krvácení.
Pooperační pankreatitida představuje jednu z nej
závažnějších komplikací po resekčním výkonu na
slinivce břišní s vysokou mortalitou dosahující až
80 %. Prevencí této komplikace je šetrná operační
technika a vyloučení peroperační teplé ischémie
pankreatu. Byl prokázán přínos podávání soma
tostatinu v prevenci rozvoje akutní pooperační
pankreatitidy (29). Krvácení do GIT nebo do volné
dutiny břišní se vyskytuje v 5 16% po pankreato
duodenektomii nebo palitivní biliodigestivní spojce.
Příčinou krvácení bývá peptická ulcerace, krvácení
z oblasti gastroenteroanastomózy, arodovaný arte
riální pahýl s rupturou do tenkého střeva či natráve
ná stěna cévy pankreatickou šťávou při dehiscenci
pankreatické anatomózy. Únik pankreatické št‘ávy
(leak) se vyskytuje v 6 24% (30). Rizikovým fak
torem vzniku dehiscence pankreatické anastomózy
je především přítomnost měkké pankreatické tkáně
(na rozdíl od fibroticky změněného parenchymu
slinivky při chronické pankreatitidě).
Protrahované poruchy vyprazdňování žaludku
můžeme sledovat u 25 70 % nemocných po sta n
dardní pankreatoduodenektomii (31). Není rozdíl,
zda se jedná o klasický či pylorus šetřící výkon.
I když tato častá komplikace není spojena s vyšší
mortalitou, je příčinou prodloužené hospitalizace
a tím i nákladů na léčbu. Časná enterální výživa se
ukazuje jako vhodná prevence této komplikace.
—
—
—
—
Závěr
Nehledě na pokroky v zobrazovacích technologiích,
chirurgické technice a anesteziologické péči je karci
nom pankreatu onemocněním s vysokou mortalitou.
Resekční výkon je jedinou potencionálně kurabilní
léčebnou metodou. Proto by měl být proveden ve
všech případech, kdy je tumor a Nl uzliny lokálně od
stranitelné, N2 3 uzliny nejsou nádorem postižené
a není přítomna angioinvaze a vzdálené metastázy
—
11
a kde to dovolí celkový stav nemocného. V současné
době není prokázán signifikantní přínos rozšířených
radikálních výkonů s rozšířenou disekcí lymfatických
uzlin ve srovnání se standardní resekcí. Chirurgický
výkon by měl být prováděn na pracovišti, které se
touto problematikou soustavně zabývá a neprovádí
operační výkony na pankreatu nahodile
Literatura
1. Gouma DJ, van Geenen RC, van Gulik TM et al:
Rates of complications and death after pancre
aticoduodenectomy: risk factors and the impact
of hospital volume: toward the end of completion
pancreatectomy. Ann Surg 232, 2000: 786 795
2. BüchlerMW, Wagner M, Schmied BM etal: Changes
in morbidity after pancreatic resection. Arch Surg
138, 2003: 1310—1314
3. Beger, H.G., Rau, B., Gansauge, F. etal.: Treatment
ot pancreatic cancer: challenge otthe tacts. World
J Surg 2003
4. Neoptolemos JP, Cunninghan D, Friess H. et al:
Adjuvant therapy in pancreatic cancer: historical
and current perspectives. Ann Oncol 14, 2003:
675 - 692
5. Sener SF, Fremgen A, Menck HR et al: Pancreatic
cancer: a report ot treatment and survival trends
tor 100113 patients diagnosed from 1985— 1995,
using the National Cancer Database. J Am Coll
Surg 189, 1999: I —7
6. Pitt HA: Pancreatic cancer: evaluation, manage
ment from a surgical perspective. Postgr Course
AASGE, Chicago, 2000
7. Glasbrenner B, Schwarz M, Pauls S. et al:
Prospective comparison of endoscopic ultraso
und and ERCP in the preoperative assesment
of masses in the pancreatic head. Dig Surg 17,
2000: 468 474
8. Friess H, Uhl W, Silva JC. et al: Praeoperative lapa
roscopy: do we need it in patients with pancreatic
malignancies ? Am J Surg 175, 1998: 172 178
9. Petr WT, Pistes MO, Wayne A. et al: Effect of
praeoperative biliary decompression on pancrea
ticoduodenectomy asspciated morbidity in 300
consecutive patients. Ann Surg 234, 2001: 47
55
10. Gouma OJ, Nieveen van Dijkum EJM: The stan
dard work up and surgical treatment ot pancre
atic head tumours. Eur J Surg Oncol 25,1999:
113 123
11. Furukawa H, Okada S, Kakizoe T: Early diagnosis
ot pancreatic cancer. Hepato Gatroenterology
46,1999:4—7
12. Japanese Pancreas Society. Classification ot
pancreatic carcinoma. Kanehara. Tokyo, 2003
13. Raut CHP, Grau AM, Staerkel GA. et al: Diagnostic
accuracy ot endoscopic ultrasound-guided
tine-needle aspiration in patients with presumed
—
—
—
—
—
—
—
-
12
SKChir. 2006
SLOVENSKÁ CHIRLJRGIA
pancreatic cancer. J Gatroint Surg 7, 2003: 118
126
14. Lin PW, Lin YJ: Prospective randomised comparison between pylorus preserving and standard
pancreatoduodenectomy. Br J Surg 86, 1999:
603-607
1 5. Johnson CD, Schwall G, Flechtenmacher J. et aI:
Resection for adenocarcinoma of the body and
tail of the pancreas. Br J Surg 80,1993: 1177
—1179
16. Ihse I, Lflja P, Arnesjo B. et aI: Total pancreatectomy for cancer: an appraisal of 65 cases. Ann Surg
186, 1977: 675 680
17. lhse I, Andrén Sandberg A: Surgical treatment:
total pancreatectomy. In: Beger H, WarshawAL,
Büchler MW. et al: Pancreas. Blackwell Science,
London, 1998: 1047— 1054
18. Ishikawa 0, Ohigashi K, Sasaki Y. et al.: Practical
usefulness of lymphatic and connective tissue
clearence for the carcinoma ot the pancreas
head. Ann. Surg., 208, 1988: 215— 220
19. Fortner JG: Regional resection ot cancer ot the
pancreas: a new surgical approach. Surgery 73,
1973: 307- 320
20. Pedrazzoli P, DiCarlo V, Dionigi R et al: Standard
versus extended lymphadenectomy associated
with pancreaticoduodenectomy in the surgical
treatment ot adenocarcinoma ot the head ot the
pancreas: a multicenter, prospective, randomized
study. Lymphadenectomy Study Group. Ann Surg
228, 1998: 508—517
21. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD. et al:
Pancreaticoduodenectomy with or without
distal gastrectomy and extended retroperitoneal
lymphadenectomy fort periampullary adenocarcinoma, part 2: randomized control trial evaluating
survival, morbidity, and mortality. Ann Surg 236,
2002: 355 368
22. Henne-Bruns D, Vogel I, Luttges J. et al: Surgery
forductal adenocarcinoma ot the pancreatic head:
staging, complications, and survival atter regional
versus extended lymphadenectomy. World J Surg
24, 2000: 595 601
23. Mukaiya M, Hirata K, Satoh T. et al: Lack ot survi
val benetit of extended lymph node dissection tor
ductal adenocarcinoma of the head ot the pan
creas: retrospective multi-institutional analysis in
Japan. Worl J Surg 22, 1998: 248— 252
24. Pedrazzoli S, Pasquali C, Sperti C: Detinition
Castelfranco
in pancreatic cancer surgery
consensus meeting. In: Dervenis CG, Bassi C:
Pancreatic tumors, Thieme, 2000: 138 146
25. Allema JH, Reinders ME, van Gulik TM. et al:
Prognostic tactors tor survival after pancreaticoduodenectomy for patients with carcinoma ot the
pancreatic head region. Cancer, 75, 1995: 2069
—
—
—
-
—
and forty-five consecutive pancreaticoduodenec
tomies without mortality. Ann Surg 21 7, 1 993: 430
438
27. Alexakis N, Halloran C, Raraty M. et aI: Current
standards of surgery for pancreatic cancer. Br J
Surg9l,2004: 1410—1427
28. Karpoff HM, Klimstra DS, Brennan MF. et a:
Results of total pancreatectomy for adenocarci
noma ofthe pancreas. Arch Surg 136, 2001: 44
—47
29. Montorsi M, Zago M, Mosca M. et aI: Efficacy of
octreotide in the prevention of pancreatic fistula
after elective pancreatic resections: a prospecti
ve, controlled, randomized clinical trial. Surgery
117, 1995: 26 -31
Berge Henegouwen Ml, Gouma DJ, Obertop
Van
30.
H: Postoperative complications after surgery for
pancreatic cancer. In: Dervenís CG, Bassi C:
Pancreatic tumors. Thieme, 2000: 216— 225.
31. Friess, H., Kleeff, J., Kulli, C. et al.: The impact
ot different types ot surgery in pancreatic cancer.
Eur. J. Surg. Oncol., 25, 1999: 124— 131.
32. Bakoš E, Dubaj M, Korček J, Zach R: Pankreas
zachovávajúca duodenektómia pri krvácaní z tu
moru duodéna. SK Chir, 2, 2005, 6, s. 25 29.
—
—
Zkratky
výpočetní tomografie
CT
magnetická rezonance
MR
Cholangiopankreatikografie prováděná
MRCP
pomocí magnetické rezonance
endoskopická retrográdní cholangiopankre
ERCP
atikogratie
chronická pankreatitida
CHF
karcinom pankreatu
CaP
gastrointestinální trakt
GIT
hepatikojejunoanastomóza
HJA
PPDE proXimálnĺ pankreatoduodenektomie
IOUS intraoperační ultrasonografie
pankreatojejunoanastomóza
PJA
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
26. Cameron JL, Pitt HA, Yeo ChJ. et al: One hundred
Prof MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
Chirurgické oddělení Ústřední
voienské
nemocnice
J.
U vojenske nemocnice
1200, 160 00 Praha 6
Te!: 00420 973 202 901
Fax: 00420— 973 202 898
E maiI:mirosIav.ryskauvn.cz
-
—
SLOVENSKÁ CHIRURGIA
13
SKChir. 2006
Použitie metódy vacuum
sealing pri ošetrení
hryzných rán na ruke
Šimkovic P., Šajter M., Pind‘ák D. *
Oddelenie úrazovej chirurgie, FNsP Bratislava,
pracovisko Petržalka, Antolská 11, Bratislava
*11. chirurgická klinika LFUK, FNsP Bratislava,
pracovisko Petržalka, Antolská 11, Bratislava
Súhrn:
Metodika ošetrenia hryzných rán nie je stále štan
dardizovaná a výsledky nebývajú vždy dobré. Autori
uvádzajú vlastné skúsenosti s ošetrením týchto rán
metódou vacuum sealingu.
Vacuum sealing In the treatment of
the wounds
Sum mary:
Surgical technics for the treatment of wounds
caused by human or animal bites have not been
standardized. Moreover, the results are not always
good. That is why, authors in this article present their
good eXperience with the use of vacuum sealing in
the treatment of this kinds of the wounds.
Úvod
Hryzné rany na ruke nie sú u nás časté. lch komplikácie
möžu byt však nepríjemné, torpídne a invalidizujúce.
Osobitne problémovou kapitolou sú rany v oblasti
hlavičiek metakarpov, ktoré vznikli úderom do zubov
druhej osoby. Rana väčšinou nezasahuje len kožu,
ale preniká cez šlachu extenzora a jeho „čapicu
do metakarpofalangeálneho sklbenia, prípadne cez
chrupavku do kosti. Kombinácia mikrobiálnej flóry úst,
spolu s kontúziou uvedených tkanív, ktoré sú slabšie
prekrvené, má vel‘mi deštruujúci účinok. K rozvoju
infektu prispieva aj vzájomný posun jednotlivých
štruktúr dorza ruky pri pohyboch prstov.(3) Zranenie
je pacientami väčšinou bagatelizované, hlavne v po
čiatočných štádiách. Horšieje, akje bagatelizované aj
chirurgami. Fn dlhšom priebehu dochádza k deštrukcii
klbu a šlachy eXtenzora, čo v prípade klbu predstavu
je vel‘mi t‘ažko riešitelný stav. Casto ide o dominantnú
ruku. Liečebný postup uvedených zranení nie je
celkom ustálený (3,4) a výsledky nebývajú najlepšie,
použili sme preto metódu vacuum sealingu. Vacuum
sealing je drenážna metóda, ktorej príncíp spočíva
vo vyplnení celej rany polyuretánovou hubkou, v kto
rej je zavedená redonova hadica. Systém je utesnený
proti okoliu a je v ňom aplikovaný podtlak, podobne
ako v redonovej drenáži. Rozdiel spočíva v tom, že
takto upravená hubka nasáva celým svojim povrchom,
čím zaist‘uje dokonalú drenáž.
Metóda
Pni niešení hryzného poranenia ruky začíname vel‘mi
dökladnou anamnézou. Pacienti často z ostychu
taja pravý mechanizmus úrazu, s čím treba počítat‘.
Potrebné je RTG vyšetrenie s cieľom informovať sa
O úrazovom postihnutí kosti, či dokonca o úlomku protivníkovho zuba. Kostné zmeny vzniknuté zápalom
možno očakávat‘ asi po 14 dňoch. Poranenie je
potrebné revidovat‘. Vhodná je samozrejme celková
anestéza 5 naloženým tunniketom. V ambulantnej
praxi sa pni čerstvých únazoch výborne osvedčuje
Bienova Lv. anestéza. Spočíva v zavedení venóznej
kanyly na pnedlaktí, elevácii a esmanchovej bandáži
honnej končatiny, zapojení turniketu na rameno a po
odstnánení bandáže intravenóznej aplikácii cca 20ml
1% Mesocainu do odkrveného pnedlaktia. Účinok
zvykne nastúpit‘ do 5-10 minút a je dostatočný na
nevíznu openáciu. Takto možno revidovat‘ do 30 minút,
potom už býva tlak manžety na namene pocit‘ovaný
velmi nepríjemne. Pni tomto spösobe anestézy máme
zaistenú aj bezkrvnost‘ ktoná je pre niadnu nevíziu
potrebná. Manžeta turniketu sa v rámci vel‘kej impno
vizácie dá nahnadiť manžetou krvného tlakomeru. Pni
riešení nie čenstvej, hnisajúcej nany, je vhodná cel
ková anestéza alebo anestéza brachiálneho pleXu.
Pacienta je potom vhodné hospitalizovat‘ aj vzhl‘adom
na možnost‘ intnavenózneho podávania antibiotík. Pni
príprave openačného pola holíme a odmast‘ujeme
pokožku, nanu nozširujeme incíziami nešpektujúc
pnevenciu vzniku kontraktúny vjazve. Zo spodiny rany
odoberieme sten, pnípadne aj kúsok nekrotického tka
niva na bakteriologické vyšetnenie Ciel‘om nevízie je
zistenie rozsahu poškodenia únazom, v neskonších
štádiách aj hnisaním, debnidement nany a zabez
pečenie dobnej drenáže. Pni debnidement odstraňu
jeme len jednoznačne nekrotické tkanivá, pochybné
s ohl‘adom na ich funkčnú cenu (šlachy klbové
púzdna) a dobnú drenáž ponecháme. Vel‘mi dóležité
je však odhalenie a nevízia všetkých chobotov nany.
Po hojnom výplachu nany si do pnimenane vel‘kej
polyunetanovej hubky vtiahneme tenkú redonovu
hadicu, pni malej nane (stačí aj Cham 8). Hubku je pned
zavedením drénu lepšie odstnihnút‘ väčšiu, jednak do
malej hubky je obtiažnejšie vtiahnut‘ drén a definitívne
pnistrihnutie hubky a drénu je vhodné spravit‘ tesne
pned vyplnením nany. Redonovu hadicu vyvádzame
penkutánne ako bežný drén za pomoci redonovej ihly.
Ak je nana zložitejšia vyplníme choboty dostatočne
dlhými pnuhmi hubiek, ktoné majú dobrý kontakt
s „matenskou“ hubkou, v ktonej je zavedený drén.
„Matenskou“ hubkou vyplníme hlavný chobot a cen
trum nany. Tesnost‘ systému sa rozhodne snažíme
zaistit‘ sutúnou, utesnenie fóliou sa väčšinou pne zložitý tvar ruky nedaní. Sutúnu vykonáme pokračujúcim
atnaumatickým monofilným vláknom poknačujúcim
stehom pni pustenej odsávačke, ktoná nás pniebežne
informuje o dosiahnutej tesnosti. Z obavy o tesnosť
sutúny nerobíme debnidement oknajov kože. Ak sa
nám sutúrou nedaní dosiahnuť tesnost‘, pnelepujeme
nanu incíznou fóliou pni pustenej odsávačke, čo nám
zaistí jej lepšie pnil‘nutie. Pni pnelepovaní fóliou sa
‚
‚
SK Chir. 2006
SLOVENSKÁ CHIRURGIA
snažíme aby nedošlo k jej prepichnutiu ostrým koncom vlákna stehu. O 2-3 dni vykonáme „second bok“
revíziu, pri ktorej odstránime všetky hubky, möžeme
odobrať opakovaný ster na bakteriobógiu, hojne ranu
vypláchneme (obl‘ubujeme zriedený betadinový roz
tok) ak treba vykonáme debridement. V tomto čase
možno už lepšie posúdit‘ vitalitu tkanív a debridement
móže byt‘ preto šetrnejší. Rozhodneme aj o tom, či
zopakujeme aplikáciu vacuum sealingu abebo ranu
zatvoríme. V prvom prípade zopakujeme vyššie opí
saný postup. Ak sa rozhodneme ranu zatvorit‘, zhod
notíme kvalitu zostatku šlachy extenzora a móžeme
ju prípadne augmentovať stehom. Založíme redonov
drén a šetrne oživíme kožné okraje, sutúra nezvykne
robit‘ obtiaže. V pooperačnom priebehu nezabúdame
na skorú rehabilitáciu, nevyhnutnú najmä u artritidy.
‚
Pacienti
V čase od januára 1998 do mája 2005 sme uvede
ným postupom ošetrili 7 pacientov. U 2 pacientov išbo
o čerstvý úraz, 5 pacienti boli odosbaní už s hnisanĺm
do 25 dní od úrazu. U 2 pacientov išbo o hryznú ranu
psom, u 5 čbovekom. U pacientov s čerstvým úrazom
sme rany zatvorili pri second bok revízii pri zaboženej
redonovej drenáži. V skupme pacientov už s hnisaním
sme ranu 4x zatvorili pri tretej revízii a lx pri štvrtej.
Doba ponechania hubky boba od 3 do 12 dní. U 4
pacientov s hnisaním sme vykonali augmentáciu
čiastočne poškodenej šlachy eXtenzora monofilným
vláknom. Jednému pacientovi sme pre komplentný
defekt extenzora vykonali tenolýzu a sekundárnu
sutúru. Všetci pacienti so súboru sa zhojili bez hni
sania. Hybnosť u pacientov s čerstvým poranením sa
obnovila v plnom rozsahu u pacientov s hnisaním
ostáva deficit hybnosti v krajných polohách.
Diskusia
Hryzné rany na ruke sú nepríjemnou kapitolou trau
matobógie. lch biečba je obtiažna a následky möžu
byt‘ invabidizujúce aj preto, že väčšinou ide o domi
nantnú ruku. V literatúre je zhoda v názore, že liečba
musí byť skorá a agresívna.(2, 3, 4) Vyžaduje revíziu
rany, ktorej ciebom je odhalenie poranených štruktúr,
vykonanie debridement a hojného výplachu. Další
postup möže byť ofenzívny s okamžitým ošetrením
všetkých poranených štruktúr (1) abebo defenzívny,
kedy sa snažíme zamedzit‘ rozvoju infekcie a defi
nitívne ošetrenie sa vykoná odbožene, prípadne sa
rana ponechá na sekundárne zhojenie.(3) Ofenzívny
postup nebýva všeobecne doporučovaný. Spoločný
další postup zahřňa zaboženie drenáže, celkové po
danie širokospektrálnych ATB, prípadne vloženie ATB
guličiek abebo peny. V literatúre sa však vyskytujú aj
štúdie, ktoré nezistili efekt použitia ATB pri uvedených
zraneniach (5). V prípade už hnisajúcej rany sa
situácia “zjednodušuje“ na riešenie infektu. Do palety
výkonov okrem uvedených pribúda ešte preplach ATB
abebo antiseptickým roztokom.
Použitím vacuum seabingu sa otvárajú nové možnosti
na riešenie týchto stavov. Tým, že celú ranu aj s cho
botmi vyplníme hubkou, ktorá pri uvedenom usporia
14
daní nasáva celým svojim povrchom je zabezpečená
výborná drenáž. Vo vbhkom prostredí dochádza
k lepšej demarkácii nekróz, kedy sa zdravé tkanivo
postupne prekrýva granuláciami a nekrotické podbieha
autolýze. Sutúra kože, ktorá je potrebná na zaistenie
tesnosti rany súčasne neumožňuje retrakciu okrajov
a dovoluje jej l‘ahkú definitívnu sutúru. Nemožno však
vynechat‘ riadnu revíziu rany a debridement jedno
značne nekrotického tkaniva. Pochybne vitálne cenné
štruktúry možno ponehat‘ do ich jednoznačnej demar
kácie. Pri čistých pomeroch máme dobré skúsenosti s
prípadnou augmentáciou šlachy monofilným vláknom.
Metóda nevyžaduje rigidnú fixáciu a pomerne skorý
definitívny uzáver rafly je dobrým predpokladom skorej
funkčnej biečby ako prevencie kÍbovej stuhnutosti.
Definitívny rozsah pohybu je závislý od primárneho
poškodenia úrazom a stupňa zápabového poškodenia.
Vzhl‘adom na naše dobré skúsenosti aj ked‘ v mabom
považujeme za vhodné aplikovať vacuum
súbore
sealing ihned‘ pri primárnej revízii čerstvého poranenia
a nečakat‘ na rozvoj infekcie. Pri už rozvinutom infekte
dochádza k skorému ústupu opuchu a ostatných
zápalových príznakov. Aj ked‘ náš súbor pacientov je
malý, dobré výsledky nás oprávňujú doporučit‘ uvedenú
metódu na riešenie hryzných poranení ruky.
-
-
Literatúra
1. Briden AJ, Povlsen B: Primary repair of a flexor tendon after a human bite. Scand. J. Plast. Reconstr.
Surg. Hand. Surg. 38, 2004, s. 62-63.
2. Hoffmann R: Handchirurgie ‚1 .vyd, Stuttgart, Thieme,
1997, s.128 129.
3.Perron AD, Miller MD, Brady WJ: Orthopedic pitfalls
in the ED: Fight bite. Am. J. Emerg. Med. 20, 2002,
114-117.
4. RennerA: A kéz piogén fertozesei, 2. Vyd, Budapest,
Medicina, 1999, s.185 186.
5. Rothe M, Rudy T, Stankovic P: Die Therapie von
Bissverletzungen der Hand und des Handgelenkes
Ist eine ATB prophylaxe in jedem Fabb notwendig.
Handchir.Mikrochir.Plast.Chir., 34, 2002, 22-29.
-
-
-
‚
L
k
Obrázok Č. I Pacient s hnisajúcou hryznou ranou
v oblasti hlavičky metakarpu
5
.
IIRUR4
15
SK Chir 2006
Obrázok Č. 2 Stav ranypo revízii vIdno otvorený kÍb,
do ktorého je zavedená pinzeta, maly defekt chru
pavky hlavičky čiastočne ledovaná šlacha eXtenzora
odtíahnutá háčikom
Obrázok Č. 5 Rozsah hybnosti
Obrázok Č. 3 Rana so zavedeným vacuum sealin
gom, utesnenie stehom bob nedostatočné, rana je
preto ešte prelepená fóliou
Obrázok Č. 5 Rozsah hybnosti
(
l
Obrázok Č. 4 Stav 4 mesiace po úraze
MUDr. P. Šimkovic,
Oddelenie úrazovej chirurgie
Antolská 11
Bratislava Petržalka
-
SLOVENSKÁ CHIRURGIA
SK Chir. 2006
Septická diabetická noha
Šeliga P.1, Kyslan Ki, Kyslan K. ml.1, Šimko M.2
1. Chirurgická klinika FNsP Prešov
prednosta MUDr. K. Kyslan, PhD.
2. Oddelenie rádiodiagnostiky FNsP Prešov
primár MUDr. M. Simko
Súhrn:
Autori retrospektívne analyzovali pacientov hospitalizo
vaných na cievnej jednotke Chirurgickej kliniky FNsP
Prešov v rokoch 2001-2005 s diagnózou septická
diabetická noha. Základným terapeutickým postupom
u týchto pacientov bol débridement s alebo bez
amputačného výkonu, širokospektrálna antibiotická
Iiečba, cievne vyšetrenie a revaskularizačný výkon.
Doporučujú agresívny postup chirurgickej liečby s Ii
berálnym vykonávanim revaskularizačných výkonov
u týchto pacientov s ciel‘om znížit‘ počet vysokých
amputácií.
Kľúčové slová: septická diabetická noha, chirurgická
a endovaskulárna revaskularizácia, amputačné výkony
Septic diabetic foot
Summary:
Authors retrospectively analyzed patients with
diagnosis of septic diabetic foot who were hospitalized
atthe vascular unit of the Surgical Ohnic of the Teaching
Hospital with Polyclinic Prešov during years 20012005. The basic therapeutic approach in the care of
these patients consists of débridement with or without
amputation, wide-spectrum antibiotic treatment,
vascular eXamination and revascularization surgery.
They emphasize aggressive approach in the surgical
treatment with liberal performance of revascularization
surgery in this group of patients with goal of lowering
number of major amputation.
Key words: septic diabeticfoot, surgical and endovascular
revascularization, amputation surgery
Úvod
Stav pacientov 50 syndrómom diabetickej nohy často
vyžaduje urgentnú chirurgickú intervenciu v liečbe
komplikácií spósobených infekciou, ischémiou, neuro
patiou alebo ich kombináciou. Táto triáda je v koneč
nom dósledku zodpovedná za gangrénu a amputáciu
končatiny. Drenáž, débridement a limitovaná ampu
tácia prstov sú alternatívou vysokej amputácie dolnej
končatiny (8).
Patofyziologické poznámky
Diabetická nohaje dósledkom pósobenia najmenej dvoch
rizikových faktorov, a to neuropatie a angiopatie (1).
Pri diabetickej periférnej neuropatii sú poškodené
senzorické, motorické a autonómne vlákna. Motorická
16
neuropatia spósobuje atrofiu svalov nohy, vedie k vzni
ku flekčnej deformity prstov. Všetky tieto faktory vedú
k vzniku vysokotlakových zón hlavne v oblastiach hlavíc
metatarzálnych kostí plantárne a na dorzálnej strane
prstov (3). Senzorická neuropatia spósobuje stratu
citlivosti, vnímania bolesti a propriocepcie. Autonómna
neuropatia obmedzením sekrécie potu vedie k vzniku
vulnerabilnej suchej kože.
Mikroangiopatia poškodzuje cirkuláciu otvorením artéri
ovenóznych skratov. Následkom je edém nohy, ktorá je
teplá s rozšĺrenými žilami. Okrem toho obmedzuje pnetok krvi cez kapiláry. Pri makroangiopatii sú poškodené
cievy aterosklerózou a mediokalcinózou. Ateroskleróza
je zodpovedná za charakteristicky multisegmentálnu
oklúziu krurálnych tepien s prekvapujúco často pne
chodnými pedálnymi tepnami (7). Medíokalcinóza sa
prejavuje vznikom kalcifikácie svalovej vrstvy cievnej
steny (5). Nespósobuje obliteráciu tepien, ale sťažuje
štandardné neinvazívne vyšetrenie obmedzením kom
presibility tepien.
Diabetická noha, klasifikácia, komplikácie
Syndróm diabetickej nohy je definovaný ako infekcia,
ulcerácia alebo deštrukcia hlbokých tkanív spojená
s neurologickými abnormalitami a s róznym stupňom
ischemickej choroby dolných končatín (9).
Najpoužívanejším systémom klasifikácie závažnosti
diabetickej nohy je klasifikácia podIa Meggita-Wagnera,
rozdeľujúca diabetické ulcerácie do piatich kategórií (7).
Meggitova-Wagnerova klasifikácia diabetickej nohy:
O noha s vysokým nizikom ulcerácií, otvorená ulcerácia
nie je prítomná
1 povrchová ulcerácia nepresahujúca hranice kože,
teda bez straty kožného krytu
2 hlbšia ulcerácia, zasahujúca šlachy alebo kÍbové
púzdro, bez zápalu
3 hlboká ulcerácia odkrývajúca kost‘, móže byt‘ pni
tomná flegmóna, absces alebo osteomyelitida
4 lokalizovaná vlhká alebo suchá gangréna nohy
s flegmónou alebo bez nej
5 gangréna celej nohy, ktorá spósobí vysokú ampu
táciu
Pacientov 50 syndrómom diabetickej nohy, ktorí vyža
dujú urgentnú chirurgickú intervenciu rozdel‘ujeme do
3 skupín:
1. Septická diabetická noha bez ischémie
2. Septická diabetická noha s ischémiou
3. Strata tkaniva s ischémiou
Septická diabetická noha bez ischémie
Pacienti s klinickou formou diabetickej nohy bez ischémie
majú infikované ulcerácie, artritídu, osteomyelitídu alebo
subplantárny absces kombinované s príznakmi celkovej
infekcie (febnility, leukocytóza viac ako 14X1091, poruše
ný metabolizmus glukózy). Dokonca aj u pacientov bez
príznakov ischémie (hmatné periférne pulzácie, ABI viac
ako 0,9, tlak v úrovni členka 7OmmHg alebo viac, pul
zatilný prietok zachytený Doplerovským vyšetrením na
metatarzálnych tepnách, prstový tlak viac ako 55 mmHg
táto infekcia móže spósobit‘ stratu končatiny (6).
SK Chir. 2006
Liečba u týchto pacientovje založená na širokospektrál
nei antibiotickej liečbe a débridemente s eventuálnym
amputačným výkonom. V prípadoch rozsiahlej infekcie
je využívané hojenie per secundam intentionem.
Septická diabetická noha s ischémiou
Táto skupina pacientov má príznaky septickej diabetickej
nohy spósobené ischémiou a infekciou. Medzi známky
ischémie patria nehmatné periférne pulzácie, členkovo
brachiálny index menej ako 0,6. Pravidlom býva USG
nález obliterácií a stenóz na arteriálnom systéme. Zlatým
štandardom v diagnostike je vyšetrenie OSA. U týchto
pacientov je typický angiografický nález mnohopočet
ných obliterácií krurálnych tepien.
V liečbe týchto pacientov okrem débridementu a anti
biotickej liečby musí byt‘ čo najskór vykonaný revasku
larizačný zákrok v rámci prevencie vysokej amputácie.
Revaskularizácia sa móže vykonat‘ otvorenou chirurgickou
metódou formou bypassu alebo endovaskulárne perkután
nou angioplastikou s eventuálnou implantáciou stentu.
-
Obr. 2: Syndróm septickej neuroischemickej diabetickej nohyvlhká gangréna 3. prsta pravel nohy s flegmónou a edémom
nohy/Meggit-Wagner 4.stupeň /
Obr. lb: Na natívnej röntgenovej snímkeje viditel‘ná exartikuIácia 5.metatarzofalangeálneho kÍbu s osteomyelitIdou hlavice
5.metatarzálnej kosti /Meggit-Wagner 3.stupeň L
Obr. 3 a, b: Angiografické vyšetrenie: stenóza AFC a AP
vpravo, TASC typ 84, vykonaná perkutánna transluminálna
angioplastika s implantáciou stentov. Obr. 3 c: Pre progres/u
ischémie SO vznikom gangrény 2.prsta pravej nohy indikované
kontrolné CTAG, ktoré je po implantácii stentov bez stenóz.
Obr. la: Syndróm septickej neuropatickej diabetickej nohy
In f/kovaná ulcerácia v oblasti planty pra vej nohy pod hlavi
cou 5.metatarzálnej kosti.
-
17
SLOVENSKÁ CHIRURGIA
SKChir. 2006
Tab. 1: Prehľad arteriálnych rekonštrukcií na dolných
končatinách u pacientov s diagnózou diabetes mellitus
v sledovanom období.
Počet
Výkon (bypass)
Aortobi/uni/femorálny
Femoropopbiteálny nad kolenom
Femoropopliteálny pod kolenom
Krurálny
llikofemorálny
Pedálny
Izolovaná profundoplastika
Endarterektómia
Spolu
Obr. 4: Amputačný pahýl‘ po transmetatarzálnej amputácii
2. a 3. prsta pravej nohy hojaci sa per secundam. Po zhojení
amputačného pahýľa po amputácii 3.prsta došlo k vzniku
gangrény 2. prsta pravej nohy.
Strata tkaniva s ischémiou
Skupina týchto pacientov má príznaky akútnej ischémie
alebo gangrény bez septických príznakov. Neinvazívne
vyšetrenie s angiografiou a revaskularizačným výko
nom je najlepší spósob prevencie vysokej amputácie.
Materiál a metodika
Za obdobie rokov 2001-2005 z celkového počtu 697
rekonštrukčných výkonov na dolných končatinách sme
na cievnej jednotke Chirurgickej kliniky FNsP Prešov
vykonali 233 rekonštrukcií pre ischemickú chorobu dol
ných končaťin u pacientov s diagnózou diabetes mellitus
(Tab.1).
Z nich 149 (63,9%) bob vykonaných u mužov a 84
(36,1%) u žien. Priemerný vek operovaných pacientov
bol 61 rokov (s rozptybom od 42-81 rokov). 133 pacientov
(57%) bob dlhodobo liečených s.c. aplikovaným inzulí
nom, 98 pacientov (42%) perorálnymi antidiabetikami
a u 2 pacientov bol novozistený, neliečený diabetes
s prvým prejavom diabetickej nohy (0,8%).
Z diagnostických metód sme štandardne okrem bežného
klinického vyšetrenia využívali dupleXnú ultrasonografiu
a OSA vyšetrenie.
Základné principy terapie u pacientov so septickou
diabetickou nohou sú:
1. Débridement s alebo bez amputácie prstov
2. Sirokospektrálne antibiotiká Ii.v.I
3. Neinvazívne cievne vyšetrenie a angiografia
4. Revaskularizačné výkony
Výsledky
V sledovanom období sme vykonali 233 revaskularizač
ných výkonov u pacientov s diagnózou diabetes mellitus.
Najčastejším výkonom bol proXimálny femoropopliteálny
bypass v 69 prípadoch, distálny femoropopliteálny
bypass v 57 prípadoch, aortobi/uni/femorálny bypass
(28-krát), krurálny bypass (27-krát), endarterektómia
24-krát, izolovaná profundoplastika 10-krát, ilikofemorál
ny bypass 15-krát a pedálny bypass v 3 prípadoch (vid‘
Tab.1)
28
69
57
27
15
3
10
24
233
Tabul‘ka 1: Počet arteriálnych rekonštrukcií na dolných končati
nách u pacientov s diagnózou diabetes mellitus pre ischemickú
chorobu dolných končatín vykonaných v rokoch 2001-2005 na
pracovisku cievnejjednotky Chirurgickej kliniky FNsP Prešov.
Z celkového počtu 233 revaskularizačných výkonov u pa
cientov diabetikov bob pre diagnózu septickej diabetickej
nohy vykonaných 79 výkonov (33,9%) (vid‘ Tab.2).
Tab. 2: Počet arteriálnych rekonštrukcií u pacientov
s diagnózou septická diabetická noha
Výkon (bypass)
Počet
Krurálny
llikofemorálny
Pedálny
Izolovaná profundoplastika
Endar[erektómia
5
12
30
17
4
3
2
6
Spolu
79
Aortobi/uni/femorálny
Femoropopliteálny nad kolenom
Femoropopliteálny pod kolenom
Tabul‘ka 2: Počet arteriálnych rekonštrukcií u pacientov s dia
gnózou septická diabetická noha.
V sledovanom období rokov 2001-2005 sme vykonali
celkovo 45 vysokých amputácií u pacientov s diabe
tes mellitus s diagnózou septická diabetická noha.
Z tohto počtu 7 vysokých amputácií bob vykonaných
u pacientov po predchádzajúcom revaskularizačnom
zákroku pre trombotizáciu bypassu. Počet nízkych
amputácií v sledovanom období bol 178, pričom za
hranicu medzi vysokou a nízkou amputáciou sme
považovali členkový kÍb. Nízku amputáciu po revas
kularizačnom výkone pri funkčnom bypasse sme vy
konali u 26 pacientov. V 3 prípadoch sme mali úmrtie
po úspešnom revaskularizačnom výkone (lx infarkt
myokardu, 2x pl‘úcna embólia)
Diskusia
V súčasnosti je k dispozícii niekol‘ko možností zobrazenia
pedálnych tepien. Niektorí autori spochybňujú OSA ako
SLOVENSKÁ CHIRURGIA
SK Chir. 2006
zlatý štandard v zobrazení pedálnych tepien a v prípade
nezobrazenia pedálnych tepien na DSA doporučujú
vykonat‘ MRA event. dupIexné ultrazvukové vyšetrenie
pedálnych tepíen (4). Váčšina autorov dnes nepovažuje
prítomnosť plantárneho oblúka na angiografii za nevy
hnutnú podmienku pre revaskularizačný zákrok. Revĺzia
pedálnych tepien aj pri nepriaznivom angiografíckom
náleze by mala byť vykonaná v prípade, ak nie sú závaž
nejšie kontraindikácie. Je zásadnou chybou rozhodovat‘
o amputácii končatiny len na základe angiografíckých
snímok (7, 11).
Autológna vena saphena magna IVSMIje materiálom vol‘by pre infrainguinálne arteriálne revaskularizácie z dvoch
dóvodov. Distálna anastomóza je umiestnená na tepnu
malého lúmenu s velkým periférnym odporom a preto sa
dá očakávat‘ nízka prietoková rýchlost‘ v oblasti bypassu.
Žilový štep znáša velmi dobre aj nízke prietokové rýchlosti
(do 40 ml/mm) v porovnaní s kvalitnou umelou cievnou
protézou, ktorá sa pri nízkych prietokoch uzatvára (10).
Dóležitý je aj dostatočný lúmen žily, ktorý by mal byt‘ po
hydrodilatácii aspoň 3 mm, inak ja žila náchylná k včas
ným uzáverom. Druhým dóvodom je prítomnost‘ infekcie
na periférii končatiny a práve autotransplantát je odolnejší
proti infekcii ako umelá cievna protéza. Túto vénu je mož
né použiť translokovanú /reverznú alebo nonreverznú/
eventuálne in-situ.
Pri in-situ technike cez prerušený distálny koniec VSM
vykonávame hydrodilatáciu distálneho úseku vény. Cez
distálny koniec vény zavádzame in-situcat (valvulotóm
používaný na inaktiváciu žilových chlopní) proXimálne.
Po našití proXimálnej anastomózy bypassu vykonávame
deštrukciu chlopnĺ in-situcatom, ktorý bol zavedený
cez distálny koniec VSM. Vykonávame tzv. retrográdnu
techniku ‚na slepo“ bez angioskopickej kontroly. Po
potvrdení dobrého neprerušovaného toku krvi našívame
distálnu anastomózu bypassu. Pri slabom prítoku po
deštrukcii chlopní in-situcatom sa nám osvedčilo prerušit‘
reziduálne chlopne Fogartyho embolektobalom, ktorý
zavádzame cez periférny koniec žily. Prerušenie vetiev
VSM vykonávame v druhom sedení po označení týchto
vetiev ultrazvukovým vyšetrením.
Najdistálnejší kontinuálne priechodný úsek arteriálneho
systému má byt‘ použitý ako vtok do bypassu akceptujúc
stenózu do 40% priemeru lúmenu vtokového traktu (2).
Krátke bypassy začínajúce z popliteálnej tepny sú preto časté
u diabetických pacientov. Cievni chirurgovia majú rózne ná
zory ohľadom Iokalizácie distálnej anastomózy. Zástancovia
pedálneho bypassu argumentujú potrebou pulzujúceho
prietoku pre zhojenie tkanivovej nekrózy. Argumentom pre
fibulárny bypass ja kratšia dÍžka štepu, vyhnutie sa incízii na
nohe a prítomnosť kolaterál z distálnej časti fibulárnej tepny
pre adekvátne krvné zásobenie nohy.
Záver
Na základe našich výsledkov v súlade s Iiterárnymi
údajmi móžeme potvrdíť, že agresívny postup chirurgic
kej liečby u pacientov so septickou diabetickou nohou
v kombinácii s Iiberálnym vykonávaním revaskularizač
ných výkonov vedie k zníženiu počtu nielen vysokých
amputácií u týchto vysoko rizikových pacientov, ale
mnohokrát vedie k demarkácii a spontánnemu zhojeniu
21
kožného defektu bez potreby „malej“ amputácie. Tento
postup výrazne znižuje dósledky chronického septického
stavu, pooperačnú komorbiditu a mortalitu, a napomáha
skorej úprave dekompenzovaného diabetes mellitus
Vysoká amputácia je posledným riešením u pacienta so
septickou diabetickou nohou (8).
Literatúra
1. Akbari, C. M., LoGerfo FW.: Diabetes and peripheral
vascular disease. In J. Vasc Surg, č. 30, 1999, s.
373-384.
2. Berceli, S. A.: Management of the diabetic foot. In
Zelenock, G. B. et aI. Mastery of vascular and en
dovascular surgery 1.vyd. Philadelphia: Lippincott
Williams Wilkins, 2006, s. 493-497. ISBN 0-78175331-7.
3. Daňo, J.: Ultrazvuková diagnostika poranení mäkkých
štruktúr v traumatológii a pri traumatologickej intervencu. In MOLISA, č. 2, 2005, s. 15-16.
4. Hofmann, W.J., Forstner, R., Kofler, B., Binder, K.,
Ugurluoglu, A., Magometschnigg, H.: Pedal artery
imaging a comparison of selective digital subtrac
tion angiography, contrast enhanced magnetic reso
nance angiography and duplex ultrasound. In Eur. J
Vasc Endovasc Surg, č. 24, 2002, s. 287-292.
5. Mýtnik, M. : Angina intestinalis.: Atestačná práca.
Bratislava, 1991, s.8.
6. Nehler, M. R., Whitehill, T.A., Bowers, SP., Jones,
D.N., Hiatt, W.R., Rutherford, R.B., Krupski, W.C.:
Intermediate-term outcome of primary digit amputa
tions in patients with diabetes mellitus who have fo
refoot sepsis requiring hospitalization and presumed
adequate circulatory status. In J. Vasc Surg, č. 30,
1999, s. 509-518.
7. Staffa, R.: Záchrana kriticky ischemické končetiny
pedální bypass. 1. vyd. Praha : Grada, 2004, silO.
ISBN 80-247-0957-0.
8. Taylor, L.M., Porter, J.M.: The clinical course of dia
betics who require emergent foot surgery because
of infection or ischemia. In J.Vasc Surg, č. 6, 1987,
s.454-9.
9. Tošenovský, P.: Moderní léčba syndromu diabetické
nohy. 1.vyd. Praha : Galén, 2004 207s. ISBN 807262-261-7.
10. Třeška, V.: Chirurgická terapie diabetické nohy. In
Rušavý, Z. Diabetická noha. Praha: Galén, 1998,
s.112-134.
11. Mištuna, D., Mazuch, J., et al.: Chirurgia diabetickej
nohy. SK Chir, č. 2, 2005, s. 4-5.
-
MUDr. Šeliga Peter
Chirurgická klinika FNsP
J.A. Reimana
Hollého 14
081 81 Prešov
tel. 0915 328 485
e-mail: seligaszm.sk
SLOVENSKÁ CHIRURGIA
SK Chir. 2006
Unfortunately these interventions did not solve the
problem of tom out and occluded major arterial orifices
proXimally to the refenestration, and In these cases
results of fenestration were disappomnting.
Analysis of mortality In Type B dissection revealed that In
two third of the cases the cause of death was related to
renal or visceral ischemia (4).
Taking In consideration all of these facts we decided to
perform thoracoabdominal „endoaortectomy“ In selected
patients, In whom long segmental dissectons compromise
visceral, renal and/or iliac circulation.
Thoracoabdominal
endaortectomy In case of
Type B aortic dissection
(prezentácia venovaná 70.
narodeninám Prof. MUDr.
Júliusa Mazucha, DrSc.)
Cs. Dzsinich, G. Acsády, K. Hüttl, G. Bíró, G. Szabó,
Z. Szeberin.
Department Of Cardiovascular Surgery Semmelweis
University Budapest
Abstract
Despite remarkable progress In both, diagnostic and
therapeutic development In treating aortic dissections
this continues to be one of the most severe vascular
catastrophies complicated by high mortality.While aortic
dissections Type A are totreat surgically In our days, in
majority of patients with Type B dissections hypotensive
treatment Is the method of choice providing better chance
for survival and prevents effectively aneurysm formation
and rupture at the site of the intimal tear. However In
certain cases, Type B dissection generates either isthmic
aneurysm formation orwith distal progression, may afflict
long segmental thoracic, thoraco-abdominal or abdominal
deterioration of the aorta and its side branches.
The spinal, visceral, renal and Iower limb ischemia
threatens the viability of these organs and hypotensive
medication may enhance this risk. Emergency diagnostic
workup and selective surgical reconstruction could allow
to reduce mortality.
At our department we have undertaken 33
thoracoabdominal endoaortectomies with meticulous
reconstruction of renal and visceral orifices. The mortality
rate In this subgroup of patients was 6%. Based on our
eXperience with Type B aortic dissections we recommend
open „endoaortectomy“ In selected cases In order to
improve the longterm outcome.
Key words: aortic dissection, surgery, refenestration
Material and methods
During the past 15 years we have treated 344 patients
for acute aortic dissection.lt concerns Type A dissections
In 211 and Type B In 133 patients.
From this patient material only 33 patients were selected
for thoracoabdominal endaortectomy. Three patients
suffered from Type A dissections with severe distal
arterial involvement.
In 30 patients long segmental Type B dissection was
found with impending or manifest organ failures.
The mean age was 53 years (eXtremes 36 and 65 years).
Distribution of gender showed a male preponderance
(25 males versus 8 females). Onset of symptoms ranged
between 4 hours and 2 weeks with a mean of 28 hours.
Symptoms and diagnostic tools used are listed In Table
I. and II.
‚
Type B aortic dissections are generally considered for
hypotensive medical treatmentto prevent rapid aneurysm
formation and rupture at the site of the intimal tear, and
rogression either retrograde to the distal aortic arch or
antegrade down to the distal aorta. In most of the cases
this strategy helps to survive the acute phase and results
In an acceptable bmg term survival (1).
In certain cases hypotensive therapy can not prevent
hypoperfusion of distal Organs, because of orificiab damage
of renal, visceral, spinal or aortoibiac branches (2,3).
Spontaneous refenestration may result In relief Of the
consequences due to disturbed circulation at aortic side
branches, and a „two barrel aorta“ without organ failures
might be viable at long run. This eXperience supports
the interest for abdominal aortic refenestration either by
surgery or by catheter method.
‚
Table I.
Symptoms of patients with long segmental aortic
dissections at admission
33/33
Chest and back pam
33/33
Hypertension
Disturbed circulation
24/33
of the lower limb
9/33
of the (left) lower limbon
19/33
Abdominal pam
14/33
Oligo-anuria
2/33
aneurysm
Palpable abdominal aortic
1/33
Hemothorax
0/33
Paraplegia, paraparesis
Table II.
Diagnostic evaluation of patients with dissection
Noninvasive investigations:
33/33
Physical examination
33/33
extremities
four
Doppler flowmetry at
33/33
Chest x-ray
33/33
ECG
33/33
enymes
ial
Laboratory testsJmycard
33/33
scan
Contrast enhanced CAT
4/33
n
3D reconstructio
7/33
MRI
33/33
Echocardiography
24/33
Tranesoesophageab echo
In three cases of type A dissection mnitially managed by
Bentall‘s procedure (2 cases) and annuloplasty and valve
sparing operationwith ascending aortic replacement (1
case), OSA angiography revealed severe deterioration
‚
SLOVENSKÁ CHIRURGIA
SKChir. 2006
of the thoracoabdominai aorta and its side branches.
Beyond morphology, intractable hyper[ension (3),
absence of the femoral pulse and ischemia of the lower
eXtremity (2) and decreasing urine output (2) argued for
a second intervention.
In eXtensive Type B dissections CAT scan, MRI and!
or DSA angiography allowed to detect the. site of the
primary tear, size of Iocal aneurysm formation, retrograde
eXtension of the dissection horizontal and longitudinal
relation oftrue and faise lumens, morphological damage
of side branches and their perfusion, presence of chronic
occiusive disease or aneurysm (Figs. 1, 2, 3, 4, 5, 6).
In one male patient we had to replace the isthmic aorta
folowing rupture of the aneurysm and hemothorax. In
a female patientwith Marfan syndrome,thoracoabdominal
endaortectomywas necessary inthe acute phase, butlater
she required isthmic, and abdominai aortic repiacement,
at three and 6 months interval respectively.
Indication for endaortectomy:
If the site of the primary intimal tear has been propeny
managed by surgery In Type A dissection, or controlled
safely in the majority of cases of Type B dissections by
medical hypotensive treatment and the thoracoabdominal
aorta remains seriously damaged causing imminent or
manifest organ failure(s) the endaortectomy Is ind icated.
The goals of this procedure are:
a. to Iower the tension within the aortic faise lumen
b. to create a common thoracoabdominal aortic
lumen
c. to remove au Ioosened intimal flaps and thrombi
offalse lumen
d. to fix intimal edges downstream
e. to provide direct perfusion of au side branches
and of the distal aorta
f. to prevent chronic renal hypoperfusion, a cause
of renovascular hypertension
Surgical Technique:
The patient should be positioned In a right oblique supme
position. EXposure of the thoracoabdominal aorta Is
recommended through a thoracoabdominal incision In
the left 8th intercostal space cutting the cartilagenous
ventral part and proceeded In the ieft pararectal line. After
retraction of the iung the detachment of peritoneal sack,
circular section of the diaphragma about 2cm along the
insertion gives an excellent view on the aorta from the mld
thoracic level to the aortic bifurcation. Bluish discoioration of
the aorta showsthe line of the dissected channel. When full
anticoagulatIon has been given, the distal thoracic aorta and
the aortic bifurcatIon are clamped. Simultaneously decrease
of cardiac afterload by administration of vasodilating drugs
Is mandatory. This allows to keep central blood pressure
In a normai range and increase collateral circulation to the
distal haif of the body including the spmnal cord. Aortotomy
runs longitudmnally In the Ieft posterior quadrant of the aorta
which can be extended horizontally at both ends If needed
to visualize the orifices of side branches. Through the wide
eXposure, the faise and true lumen, as well as the intimal
damages atthe orifices, are easy to identify (Fig. 7).
Bieed Ing control by balloon catheter In the major branches
Is possible. lntercostal arteries should the clamped
outside the aortic lumen, In order to have free sight for the
endaortectomy. The dissected intimal layer at the upper
point opens the true lumen and it should be removed
along the fixed line to the distal end ofthe exposure where
it should be cut circularly. Loosened flaps from ali onifices
should be removed and fixed by 5!O monofilament sutune
(Fig 8) Fixation of the distal circular aortic intima to the
external waII keeps circulation within the normal lumen.
If external layer is fragile, Tefion pledgets on glue can
reinforce the suture line. The procedure leaves two barrels
within the thoracic aorta. After fiushing fnom aIl dinections,
aortotomy can be ciosed by 4/0 monofilament continuous
suture. Volume replacement parallel to declamping
prevents major hemodynamic collapse (Fig.11). After
reversal of anticoagulation, the aortic suture should be
covered with the pleura.
The diaphragma Is reconstructed using 2/0 monofilament
continuous suture. The mean ciamping time was 26
minutes (eXtremes 22 and 34 mm). The mean surgical
interventions time was 94 minutes (eXtremes 55 and 126
minutes). AII patients remained intubated for 24 hours.
The mean postoperative hospital stay was 6-7 days.
‚
Results:
There were no intraoperatIve deaths, buttwo patients, who
underwent aortoiliac repiacement for chronic abdominal
aortic aneurysm complementary to thoracoabdominai
endaortectomy died from myocardiai infarction, duning the
first 48 hours.This represents a 6 percent early mortality
rate. In one patient Ieft nephrectomy had to be done after
endaortectomy due to thrombosis of the Ieft renal artery
and infarction of the kidney, but none of the patients
required dIalysis.
The 31 survivorsrecovered uneventfullyallpatientsbecame
normotensive. Eight patients nequired monotherapy to
control blood pressure. Regular checkup was carnied out
at 6 weeks and 3 months and every 6 month thereafter
until five years postoperatively.The mean foliow up was
41 months (range between 6 and 60 months). Physicai
examination, renai and cardiac function, chest x-ray,
ECG, cardioechography and abdominal uitrasound were
perfomed routinely at each follow-up visit.CAT scan on
angiography were indicated In selected patients only If
any alteration of the aorta was suspected.During this
period we ost two patients, one 5 yeans after succesful
endaortectomy due to Type A dissection and an othen
after myocardial infarction.
In one female patient with Marfan syndrome, isthmic and
abdominalaorticaneurysm developed afterendaortectomy
of Type B dissection. These aneunysms required surgical
correction sevenal months Iater.None of the patients
nequmred dialysis. No major diiatation Of the two barrel
thoracic aorta developed, but In ten cases, a narrow faIse
lumen at the distai abdominal aorta could be detected
without reduction on the owen limb circulation.
Discussion:
The dissection of vessels Is determined by the
biomechanical properties of the wall and by the kinetic
energy of the blood stream.lf cohesion between Iayers
23
24
SK Chir. 2006
SLOVENSKÁ CHIRURGIA
Is strong, the dissection remains Iocalised.Depending on
blood pressure and resistance of the remaining eXternal
layer, different sizes of faise aneurysm may deveop. fthe
waII is fraile, rapid eXtension and rupture may occur.
If the external layer is strong and the cohesion force
between ayers is weak, the kinetic energy of the blood
stream separates the layers at long segment creating
a secondary, faise lumen. This separation of intima may
affect the whole circumference and extend to the peivic
arteries.The higher the tension of thefalse lumen, the more
serious is the damage of the orifices ot side branches.
When the fragile intima can not resist tension within the
faise lumen, it may Disrupt and circulation returns into the
normal lumen In other words refenestration happens.
In case of weak external layer distal aneurysm formation
and rupture may ensue.
Spontaneous refenestration may result In relief of tension
within the faise lumen and my stabilize circulation within
both lumens preventing further damage of side branches.
Partially or totally tom out of large side branches leaving
holes In the separated intima, aiso provides connections
between the two lumens which contributes to lowering
tension inside the faise channel. The beneficial effect ot
spontaneous recanalisation led to idea of creation of an
arteficial- surgical or interventional reentry at the Iower
abdominal aorta. This type of surgery was originaily
performed by Gurin 1935, who achieved restoration of
circulation of the lower limb, but his patient died on renal
tailure (5). The same result was achieved by Shaw in
1954 (6). The first survivor after distai refenestration was
operated by DeBakey 1955 but the mortality rate In the
reported small series remained as high as 43 percent In
emergency cases (2,7). The incidental and not convincing
resuits retarded widespread use of fenestration of long
segmental aortic dissections.
Other eXperience with proximal aortic reconstruction at
the site of the primary tear allowed to prevent rupture of
the faise aneurysm but was complicated by renal, viscerai
and lower eXtremity ischemia.Reestabiishment of the
true lumen proximally compromised the faise lumen, with
increasing tension of a subintimal hematoma around the
oritices, or the nonelastic intima was everted downstream
by the biood flow and the everted intimal tlap covered the
orifice of one or more major branches.Distal malperfusion
occurred In almost 30 percent of cases with proximal
reconstruction only (8).
Incidence of distal organ failure was lower In Type
A dissections with proXimal repair (1,4). Mortality ot these
cases was caused In almost seventy percent by renal
(50%) or viscerai (78%) ischemia as Cambria reported
(2). These disappointing and unpredictabie surgicai
results supported the general acceptance hypotensive
treatment ot Type B dissections, although the main cause
of mortality In medically treated patients was aiso multi
organ failure. Several attempts to reduce the incidence of
these complications have been reported.
Webb and Wiiiiams and recently Panetton and
associates reported a small number of patients who
benefitted extended fenestration through a suprarenal
aortotomy using transabdominal or extraperitoneal
approach,with a reduced mortality rate in emergency
—
‚
—
cases.Nevertheless, intrarenal refenestrations were as
disappointing as previously (9, I 0, 11). In our department
we use the thoracoabdominal approach with an extended
dorsolateral longitudinal aortotomy and complete exposure
ot the distal thoracic and the entire abdominal aorta.This
large exposure gives an excelient view on au viscerai and
renal orifices.Performing excision ot the dissected intima
completed by meticulous debridement, thrombectomy
we achieved better results.Two
and intimal fixation
infarction and both had
myocardial
trom
patients died
replacement for
aortoiliac
ry
to undergo complementa
aneurysms.
aortic
chronic infrarenai
None of the patients suffered renal insufficiency, renal
complications. At the contrary the procedure improved
renal function and on preeXisting hypertension.
‚
Crawford called attentionto importance of hypertension on
the survivai after aortic dissection. Hypertensive patients
have linie chance to survive more than three years. We
would iike to emphasize the importance of recognition
impending unstable morphology ot a dissected aorta
such as intimal tear, appositionai thrombi or compression
ot the orifices. Once there is evidence ot anuria or bowel
ischemia, the chance to preserve organ tunction Is iimited.
Early surgical intervention may reduce the complication
rate considerably.
The new endovascular techniques, introduced recently,
will surely take a place In the management of acute aortic
dissections.Localised Type B dissections are ideal for
endografting.lfthe dissection includes the visceral and/or
renal segment of the aorta, stent grafting carries the same
risk as the proXimal aortic replacement. The combination
ot proXimal endograf[ing and distai abdominal aortic
fenestration may be indicated, If there is no major damage
of the important side branches. In our mind endografting
has restricted chance to restore viscerai and renal flow,
In dissection complicated by visceral ischemia.On other
hand, intraoperative stent graft placement into the distai
abdominal aorta may fix distal intima and true lumen
better than a surgical suture line on tragile vessel walI. If
no proXimal aneurysm Is present at the site of the tear
we would avoid to dose the faise lumen In addition to
endaortectomy, In order no to disturb balanced spinal
circulation. We think, thatthoracoabdominal refenestration
by endaortectomy, may further reduce the mortality In
acute or subacute long segmental aortic dissections.
Literature:
1. ELEFTERIADES JA, LOVOULOS CJ, COADY MA,
TELLIDE G, KOPF GS, RIZZO JA. Management
ot descending aortic dissection. Ann Thorac Surg.
1999:67:2002-5 discussion 2014-9.
2. CAMBRIA RP, BREWSTER DC, GERTLER J, et al.
Vascular complications associated with aortic dissection.
J Vasc Surg. 1988:7:199-209.
3. FANN JI, SARRIS GE, MITCHELL RS, et aI. Treatment of
patients with aortic dissection presenting with peripheral
vascular complications. Ann Surg. 1990:212:705-1 3.
4. VAN ARSDELL GS, DAVID TE, BUTANY J.Autopsies
In acute type A aortic Dissections.Surgical implications.
Circulation. 1998: 98 II: 229-304.
SK Chir. 2006
5. GURIN D, BULMER JW, DERBY R. Dissecting
aneurysm of the aorta Diagnosis and operative relief of
acute aortíc obstruction due to this cause. NY State J
Med. 1935:35: 1200-2.
6. SHAW RS. Acute dissecting aortic aneurysm: Treatment
by fenestration of the internal waII of the aneurysm. N
EngI J Med.1955: 253: 331-3.
7. DEBAKEY ME, COOLEY DA, CREECH O. Surgical
consideration of dissecting aneurysm of the aorta. Ann
Surg.1955: 142:586-612.
8. CRAWFORD ES, CRAWFORD JL, STOWE CLL, SAFI
HJ: Total aortic Replacement for chronic aortic dissection
occuring in patients with or without Marfan‘s syndrome.
Ann Surg.1984: 199:358-62.
9. WEBB TH, WILLIAMS GM. Abdominal aortic tailoring
for renal, visceral, and iower extremity malperfusion
resuiting from acute aortic dissection. J Vasc Surg. 1997:
26:474-81.
10. PANETTON JM, SWEE HTHE, CHERRY KJ, etai.Aortic
fenestration for acute or chronic aortic dissection: An
uncommon but effective procedure. J Vasc Surg.2000:
32:711-21.
11. NIAMI H, AOMI 5, TAGUSARI 0, HASHIMOTO A,
KOYANAGI H. Extensive aortic reconstruction for aortic
aneurysm in Marťan syndrome. Ann Thorac Surg.1999:
67:864-70.
12. KURATANIKATO M, MATSUDA T, KANEKO M.T. et
aI. Outcomes of stent-Graft treatment of faise lumen In
aortic dissection. Circuiation. 1998:98 11:305-1 2.
Figures:
Fig.1.
OSA angiogram shows Type II/B aortic dissection without major
faise Aneuiysm formation.
Fig.2.
3D CAT scan of a patient with l/IB aortic dissection and huge
aneurysm at The site ofthe intimaI tear.
Table L
Symptoms Of patients with long segmental aortic dissections
at admission
Chest and back pam
Hypertension
Disturbed circulation
of the lower limb
of the (left) lower limbon
Abdominal pam
Oligo-anuria
Paipable abdominal aortic aneurysm
HemothoraX
Paraplegia, paraparesis
0/33
33/33
33/33
24/33
9/33
19/33
14/33
2/33
1/33
Table IL
Diagnostic evaiuation of patients with dissection Noninvasive
investmgations:
Physical examinafion
33/33
Doppler fiowmetry at four extremmtmes
33/33
Chest x-ray
33/33
ECG
33/33
Laboratory testsĺmycardial enymes
33/33
Contrast enhanced CAT scan
33/33
3D reconstruction
4/33
MR!
7/33
Echocardiography
33/33
Tranesoesophageal echo
24/33
Invasive investigations:
DSA angiography/ two planes
Coronarography
33/33
11/33
Fig.3.
Type I/IB aortlc dissectlon, CATscan wmth contrastenhancement.
At the mld thoracic segment of the aorta, there Is an a/most
complete detachment ofthe lntimai layer.
25
SKChir. 2006
Fig4.
MR! picture of a long segmental Type B aortic dissection. The
intimal tear at the isthmic aorta, as weil as the longitudinal
extension are deany visibie.
26
Fig.7.
This intraoperative photograph shows stenosing thrombus
accumulation within the faise lumen around the ostium of the
left renal artery In a case of Type B aortic dissection.
Fig.8.
Removed intimal flap from the dissected aorta. The tom out
onifices are deany seen.
Fig.5.
Upper abdominai segment of the angiogram shown In Fig. 1.
it reveals severe compression of the true lumen and of the
visceral arteriai orifices.
Fig.6.
Varlous forms of intimal damage at side branches due to aortic
diussection.
a. subintimal hematoma compnses true lumen
b. partla! intimaltear with looesened intimal flap
c. complete disrution of the orlficialintimalcone with or without
subsequent thrombosis
Address:
Csaba Dzsinich MD,PhD
Department of Cardiovascular Surgery
Semmelweis University Budapest
Városmajor u. 68
H-1122 Budapest, Hun gary
Access:
Phone: 0036 I 458-6700; 2 122-065
Mobile: 309318906
Fax: 0036 I 3553-885; 3559152
e-mail: [email protected]
SLOVENSKÁ CHIRURGIA
Biliárny ileus
—
SK Chir. 2006
kazuistika
(prezentácia venovaná 70.
narodeninám Prof. MUDr.
Júliusa Mazucha, DrSc.)
Kovács V, Cseri J., Brunčák P., Takáč R.
Chirurgické oddelenie VšNsP Lučenec, n. o.
Primár: MUDr. Brunčák Peter
Súhrn
Biliárny ileus je mechanická obštrukcia tenkého čreva
velkým kameňom, ktorý sa dostane z velkého žlčníka
cez bilioenterickú fistulu do čreva. 75% týchto fistúl sa
vytvorĺ medzi žlčníkom a duodenom. Menej zriedkavé
sú fistuly medzi žlčníkom a žalúdkom a medzi žlční
kom a hrubým črevom. Autori referujú o 61-ročnom po
lymorbídnom pacientovi, ktorý mal 6 dní bolesti brucha
s chudobným klinickým nálezom. Aj ked‘ táto klinická
entita je velmi zriedkavá, mali by sme o nej vediet‘ a byt‘
agresívnejší k OP riešeniu u pacientov s nejednoznač
ným klinickým nálezom na bruchu.
KI‘účové slová: biliárny ileus, tenkočrevná obštrukcia
Gaflstone ileus
Summary
Gallstone ileus is a small bowel obstruction caused
by a big stone of the gallbladder which get into the
bowel due a bilioenteral fistula. 75% of these fistulas
are created between the gallbladder and duodenum.
Fistulas between gallbladder and stomach and
between gallbladder and large bowel are very rare.
Autors describe a case report about a 61 years old
polymorbid man, who sufferd the abdominal pam with
a pure clinical found. If when these clinical unit is very
rare, we should know about it and we should have to
be aggresively to surgical treatment in patients with
shady clinical picture.
Key words: gallstone ileus, small bowel obstruction
Kazuistika
V júni 2005 bol k nám prijatý 61-ročný pacient so 6-dňovou anamnézou difúznych bolestí brucha, zvra
caním, zástavou vetrov a stolice. Pacient s CHRI,
závažnou ischemickou chorobou srdca a hyperten
ziou po opakovane prekonaných infarktoch myokardu
a cievnych mozgových príhodách obojstranne, biolo
gicky opotrebovaný. Pacient pri príjme dehydratova
ný, hypotenzívny, v t‘ažkej hypokalémii, metabolickej
acidóze, anurický. V krvnom obraze pozorovaná leu
kopénia. Na natívnom RTG (obr. I a 2) sú dilatova
né kl‘učky tenkého čreva bez hydroaerických útva
rov. USG bez jednoznačného patologického nálezu.
Vzhladom k týmto skutočnostiam indikujeme RTG
pasáž (obr. 3 a 4), kde KL prechádza len asi do tretiny
tenkého čreva, d‘alej KL nepostupuje ani po časovom
odstupe. Predpokladáme vnútornú herniu a pacien
ta indikujeme k urgentnej operácii. Pri laparotómii je
dutina brušná bez výpotku, nachádzame dilatované
proximálne klučky tenkého čreva a asi 60cm od Tre
itzovho ligamenta asi 4x2cm kameň intraluminálne,
za ním kolabované tenké črevo smerom aborálnym
(obr. 5). Žlčník je prázdny, zrastený pevne s duode
nom. Kameň postupne premasírujeme do hrubého
čreva cez Bauhinskú chlopňu, odkial‘ by sa mal dostat‘
von per vias naturales. Inú patológiu v dutine brušnej
nenachádzame, fistulu ponechávame in situ, nakol‘ko
pacient je hemodynamicky instabilný a sú kontroverz
né názory na jej riešenie v prvej dobe. Pooperačne
pacient monitorovaný na OAIM. Pooperačne postupne úprava renálnych parametrov, pretrváva tachykar
dia okolo 100-110 Imin., TK na uspokojivých hodno
tách bez nutnosti podpory vasopresormi, upravuje sa
aj vnútorné prostredie, pacient je na spontánnej ven
tilácii. Pasáž je slabo počutel‘ná. 3. deň po operácii
náhle nastupujú poruchy dýchania, asystólia, zaháje
ná KPCR, ktorá je úspešná, po resuscitácii diagnos
tikujeme t‘ažký reinfarkt. Pacientov stav je kritický,
nutnost‘ podpory obehu vasopresormi, UFy, febrílie
do 40°C., kardiálne zlyhávanie po t‘ažkom reinfarkte.
4. deň po operácii konštatujeme exitus letalis. V pne
behu 15-tich rokov sme operovali na našom oddelení
4 pacientov s horeuvedenou diagnózou. Až na jeden
prípad sa všetky skončili fatálne, nakol‘ko sa vždy jed
nalo o starších pacientov s početnými pridruženými
ochoreniami.
Diskusia
Prvá zmienka o biliárnom ileu pochádza z roku 1645
od Bartholiniho z postmortálnej štúdie. Jedná sa
o zriedkavú patológiu, kde preoperatívna diagnostika
je velmi ťažká a je mnoho kontroverzných názorov
na vybratie kameňov, žlčníka a korekcii fistuly (4).
Biliárna fistula vzniká po epizóde akútnej gangrenóz
nej cholecystitídy s následnou perforáciou žlčníka do
čreva. Vel‘mi zriedkavo móže vzniknút‘ fistula medzi
žlčníkom a hrubým črevom a kameň zo žlčníka móže
spósobiť ileus hrubého čreva (7).
Vyskytuje sa vo vyššom veku, častejšie nad 70 ro
kov. Táto klinická jednotka tvorí asi 1 % všetkých ile
óznych stavov tenkého čreva a postihuje menej ako
1% pacientov so žlčníkovými kameňmi. Tvorí 25%
intestinálnej obštrukcie u pacientov, ktorí nemajú la
parotómiu v predchorobí (1).
Noriega a kol. vo svojom súbore pacientov uvá
dza, že biliárny ileus je v 0,66% komplikácia cho
lecystolitiázy a tvorí 3,7% prípadov intestinálnej
obštrukcie (5).
Diagnostika hrá vel‘kú rolu v menežmente pacientov
s podozrením na biliárny ileus. Zo zobrazovacích
metód sa používajú USG, natív brucha a CT. V ne-
27
28
SKChir. 2006
SLOVENSKÁ CHIRURGIA
trenie
jasných prípadoch je nutné vykonat MRI vyše
pa
tejto
ke
nosti
diag
v
m
(3). OT je zlatým štandardo
tológie (9).
ňa
Diagnostické kritériá biliárneho ilea na OT zahř
žlčnik,
jú: 1. obštrukciu tenkého čreva, 2. ektopický
ny
kalcifikovaný totálne alebo čiastočne, 3. abnormál
m
žlčník s kompletnou vzduchovou kolekciou, príto
a
nepr
s
y
tekutin
a
uláci
akum
nost‘ou hladinky, alebo
videlnou stenou (8).
ná
Správna diagnostika je kl‘účová a vyžaduje si
(9).
slednú promptnú chirurgickú intervenciu
Iniciálny menežment biliárneho ilea pozostáva z uvol‘
m
nenia obštrukcie, a to najčastejšie prostredníctvo
odstránenia kameňa cez enterotómiu. Treba pátrat‘
o
aj po prípadných d‘alších kameňoch, aby sa predišl
ov.
prípad
10%
v
asi
recidíve ilea, ktorá je popísaná
‘a
Nutné je zrušenie fistuly a cholecystektómia vzhl
ango
chol
dom ku rekurentným cholecystitídam a
u
itídam, ktoré sú časté u pacientov s bilioentericko
pa
fistulou. Rakovina žlčníka bola popísaná u 15%
pa
ch
bilný
nesta
U
u.
fistulo
u
cientov s bilioentericko
by
Q
hornom
pravom
v
le
cientov a pri t‘ažkom zápa
(1).
ní
sede
sa mala nešit‘ fistula až v druhom
iti
Výkon v jednom sedení je prevenciou cholango
ého
oben
dy, cholecystitídy a rekurentného ilea, spós
ic
dalšími kameňmi, ale zvyšuje sa tým riziko enten
byt‘
kého alebo biliárneho leaku. Práve preto by mal
stave
dobrom
o
celkov
v
ntov
rezervovaný u pacie
a s nízkym stupňom zápalu žlčníka. 30-dňová mor
talita je popisovaná u 25% pacientov (2, 6).
Záver
Pri nejasných príčinách a symptómoch tenkočrevnej
by
obštrukcie a nejasnom USG náleze na žlčníku
Názory
entitu.
vú
zriedka
túto
sme mali myslieť aj na
mali
na jej riešenie sú kontroverzné, a preto by sme
podl‘a
a
nta
pacie
postupovat‘ podľa celkového stavu
peroperačného nálezu.
Literatúra:
1. Ahrendt A., S. et al.: Gallstone ileus In: Townsend
M., O.: Sabiston Textbook ot Surgery, Sixteenth
edition, W.B. Saunders company, 2001, s. 10931094.
er J.,
2. Kirchmayr W., Muhlmann G., Zitt M, Bodn
still
and
rare
ileus:
stone
Gall
A.:
Weiss H, Klaus
s.
4,
75,
Apr.,
2005,
Surg,
controversial. ANZ J
234-238.
T.,
3. Lassandro F. Romano S., Rossi G. Valente
heli
Ferrara I., Romano L., Grassi R.: Role of
cal OT in diagnosis ot gallstone ileus and related
conditions. Am J Roentgenol., 2005, Nov., 185,
5, s. 1159-1165.
‚
‚
4. Mondragon S.A., Berrones S. G., Tort M. A., Sobe
ranes F. O., Dominguez O. L., Mondragon S. R.:
Surgical management ot gallstone ileus: tourteen
year eXperience. Rey Gastroenterol Mex, 2005,
Jan. Mar., 70, 1, s. 44-49.
5. Noriega Maldonato O., Bernal Mendoza LM.,
Rivera Nava JO., Guevara Torres L.: Gallsto
ne ileus. Oir Oir 2005, Nov. Dec., 73, 6, s. 443448.
—
-
—
—
—
6. Simion S. Lepadat G., Oroitoru A., Ghita B.,
Mastalier B., Angelescu M., Simion I.: Therape
utic options in gallstone ileus. Ohirurgia (Bucur),
2005, Nov Dec, 100, 6, s. 583-586.
‚
—
7. Sipos P., Szabo S., Ondrejka P., Hermann 0, Elek
G., Sugar I.: Subtotal colectomy in the course ot
gallstone ileus surgery. Magy Seb., 2004, Oct.,
57, 5, s. 293-296.
—
8. Yu O. Y., Lin O. C., Shyu R. Y., Hsieh O. B., Wu H.S.,
Eyan Y.S., Hwang J. I., Liou O.H., Ohang W. O.,
Ohen O. Y: Value of OT in the diagnosis and mana
gement of gallstone ileus. World J Gastroenterol.,
2005,Apr., 14, 11,s.2142-2147.
se
9. Zissin R., OsadchyA., Klein E., Konikoff.: Oon
uc
obstr
to
cutive instances of gallstone ileus due
tion first at the ileum and then at the duodenum
complicating a gallbradder carcinoma: a case
report. Emerg Radiol., 2006, Mar., 12, 3, s. 108110.
Obr. 1: Naliv brucha, AP projekcia
SLOVEN‘
“RURGIP
SK Chir. 2006
29
Obr. 2: Natív brucha, bočná projekcia
Obr. 4: Pasáž tenkým črevom
Obr. 3: Pasáž tenkým črevom
Obr. 5: Predoperačný záber kameňa v tenkom čreve a za ním
kolabované črevo
Adresa:
Primár: MUDr. Brunčák Peter
Chirurgické oddelenie VšNsP
Lučenec, n. o.
SLOVENSKÁ CHIRURGIA
SK Chir. 2006
Význam PET-CT pri hl‘adaní
uzlinových metastáz
karcinómu pankreasu
P. Kothaj
Chirurgická klinika
Banská Bystrica
SZU,
FNsP FDRoosevelta,
Súhrn:
Za 8 mesiacov roku 2006 bob na Chirurgickej klinike
SZU v Banskej Bystrici vykonaných 13 duodenopankre
atektómií. Traja z týchto pacientov absolvovali predope
račné PET-CT vyšetrenie. Toto vyšetrenie u dvoch z nich
objavilo vzdialené uzlinové metastázy v atypických
lokalizáciách. V práci uvedená kazuistika demonštruje
význam PET-CT pre odhal‘ovanie typicky aj atypicky lo
kalizovaných uzlinových metastáz a tým aj pre zvýšenie
kurabilnosti resekcie pankreasu.
Kl‘Účové slová: PET-CT karcinóm pankreasu
uzli
nové metastázy
-
-
30
Bystrici sme v roku 2006 za 8 mesiacov (január 2006
august 2006) vykonali 13 duodenopankreatektómiĺ
pne karcinóm pankreasu. Z nich bob 11 cefalických a 2
totálne. Mortalita boba 0%, morbidita 7,7% (jeden pacient
mal biliárny leak, ktorý sa behom týždňa konzervatívne
zhojil). Z týchto 13 pacientov traja mali predoperačne
vykonané PET-CT vyšetrenie, u dvoch z nich práve PET
CT objavilo uzlinové metastázy mimo spádovú lymfatickú
drenáž pankreasu. U oboch týchto pacientov bob potom
vd‘aka PET-CT vykonané odstránenie aj týchto vzdiale
ných malých metastáz, ktoré sa histologicky potvrdili
ako metastázy karcinómu pankreasu. Žiaden z týchto
pacientov nemal pečeňové ani peritoneálne metastázy,
a ked‘že sa jednalo o mladých pacientov, boli indikovaní
na radikálny operačný zákrok. Doba sledovania preží
vania je zatial‘ knátka, ale všetci uvádzaní pacienti sú
v súčasnosti bez zvýšených hladín onkomarkerov a bez
známok recidívy ochorenia. V práci uvádzame pod robne
kazuistiku jedného z uvedených pacientov kde boli vd‘a
ka PET-CT detekované uzlinové metastázy na miestach,
ktoné sa štandandne nerevidujú.
—
Kazuistika:
Importance of PET-CT for revealing
nodal metastasis of pancreatic car
cinoma
Summary:
During 8 months of the year 2006, there were 13 duode
nopancreatectomies done at the Department of Surgery
in Banská Bystrica. Three of these patients underwent
preoperative PET-CT investigation. lt revealed distant
nodal metastasis in nontypical locations in two of them.
Case report demonstrates importance of PET-CT for
revealing typical and nontypical nodal metastasis as well
as its importance for curability of pancreatic resection.
Key words: PET-CT
pancreatic carcinoma
lymph
node metastasis
-
-
Úvod:
Uzlinové metastázy pri karcinóme pankreasu sú často
malé a nemusia byt‘ vždy uložené v typických spádových
drenážach pankreasu ako sú zadné alebo predné penpankreatické uzliny. Na CT, kde sa hodnotjaci rontgenológ
zameriava len na oblast‘ pankreasu, móžu byt‘ tak l‘ahko
prehliadnutel‘né resp. móžu byť považované za vzdialenú
lymfadenopatiu ktorá priamo nesúvisí s karcinómom
pankreasu. Chirurg pri dlhom a vyčerpávajúcom výkone
taktiež nemusí zamerat‘ pozornost‘ na všetky miesta, kde
sa tieto metastázy móžu vyskytnút‘. Preto neocenitelnou
pomocou pre chirurga aby neprehliadol ani jednu vzdiale
nú metastázu je predoperačné PET-CT vyšetrenie, ktoré
jednoznačne ukáže na miesta, kde už v uzlinách došlo
k malígnej transformácii. Chirurg tak okrem štandardnej
a rutinnej lymfadenektómie spádových peripankreatických
uzlin može vykonat‘ aj radikálne odstránenie vzdialenej
ších a atypických uzlinových metastáz (1).
Materiál:
Na Chirurgickej klinike FNsP F.D.Roosevelta v Banskej
54-nočný pacient v dobrej fyzickej kondícii bez akýchkol‘
vek klinických obtiaží a bolestí bol pnijatý pne náhle vznik
nutý obštnukčný ikterus. ERCP vyšetnením boba zistená
stenóza intnapankreatickej časti žlčovodu a endoskopicky
bol zavedený biliárny stent. Následné CT nepotvrdilo na
pankrease žiadne nádorovité zväčšenie hlavy pankneasu,
preto nebolo ani možné cytologicky ovenit‘ genézu stenózy
distálneho choledochu. Jediným patologickým znakom
svedčiacim pre malignitu pankneasu bob zvýšenie onko
markeru Ca 19-9 na hodnoty 800 U/mb, ktoré sa o dva
týždne zvýšili na vyše 1000 U/ml. Pacient po zavedení
biliánneho stentu propmtne odžltol a normalizovali sa mu
hladiny všetkých pečeňových enzýmov. Nad‘alej bol bez
akýchkol‘vek klinických prejavov a cítil sa vo vynikajúcej
kondícii. PET-CT, ktoné bob vykonané v PET centre Biont
v Bnatislave (hodnotil MUDr. Povinec), však odhalila nielen
zvýšenú aktivitu I 8-fuorodeoxyglukózy v hlave pankneasu
ale aj vo viacených lymfatických uzlinách, z ktoných niekto
né boli v úplne atypických bokabizáciách mimo spádovú
drenáž pankreasu. (obr. I 5) Predoperačne bob teda
zavzaté do taktického operačného plánu aj revízia týchto
atypických miest a odstnánenie všetkých patologicky
„svietiacich“ božísk. Pacient bol operovaný dňa 3. 7. 2006
s nálezom malého nádoru v hlave pankreasu s difúznym
mikroskopickým postihnutím celého pankneasu. Nakol‘ko
nesekčné hranice v oblasti teba pankreasu peropenačne
vychádzali mikroskopicky pozitívne, bob nevyhnutné
vykonat‘ totálnu duodenopankreatektómiu so splenektó
miou (obr. 6). Žalúdok a pylorus bobi ponechané. Vd‘aka
navigácii PET-CT skenmi sa podanibo nájst‘ a odstnániť
uzliny nielen v oblasti antena hepatica (predné pankreati
koduodenálne LU) a antena mesentenica supenion (zadné
pankreatikoduodenálne LU), ale aj uzlinové metastázy
v kaudálnejších oblastiach, a to v oblasti paraaortálne
vl‘avo, parakaválne vpravo v mieste vtoku pnavej renálnej
vény (obr. 7—8) a medzi vena cava a aortou pni bifunkácii
aorty. Zo všetkých týchto „svietiacich“ božísk vyšli mikro
skopicky zistené metastázy adenokarcinómu pankneasu.
—
SK Chir. 2006
Rekonštrukcia tráviaceho traktu bota vykonaná podľa
Lygidakisa na dve ramená Roux-Y klučkyjejuna, v pylorus
záchovnej modifikácii. Pacient sa zhojil bez komplikácií
a po 15 dňoch, po nastavení na optimálnu inzulinoterapiu,
bol prepustený do ambulantnej liečby.
Obr. 4: PET-CT sken so svietiacim Iožiskom parakaválne
vpravo (LU3)
Obr. 1: PET-CT sken so svietiacim Iožiskom v nezväčšenej
hlave pankreasu (Cap pancreas)
Obr. 2: PET-CT sken so svietiacim ložiskom paraaortálne
vlävo (LUI)
Obr. 5: PET-CT sken so svietiacim ložiskom pri bifurkácu aorty
(LU4)
V
Obr. 3: PET-CT sken so svietiacim ložiskom v uzline tesne pri
hlave pankreasu (LU2)
Obr. 6: Resekát hlavy pankreasu (vľavo) a resekát tela
s chvostom pankreasu (vpravo), ktorý musel byt‘ odstránený
pre pozitívnu resekčnú hranicu
31
SK Chir. 2006
32
recidívy skór ako je zjavná na CT, a to v prípadoch kde
pre jej prítomnost‘ svedčí nová elevácia onkomarkeru
Oa 19-9 (5). Zriedkavo móžu malé nádory pankreasu
ešte pred zjavnou manifestáciou na OT penetrovat‘ do
duodéna a podobne ako primárne nádory duodéna
spósobit‘ krvácanie do GIT. V týchto prípadoch je však
suverénnou diagnostickou metódou endoskopia s biop
tickou verifikáciou (6).
Obr. 7: Parakaválna metastáza in sítu
Záver:
Skúsenosti z nášho pracoviska poukazujú na to, že
PET-OTje predoperačne indikované u tých prípadov kar
cinómu pankreasu, kde je pri relatĺvne malom lokálnom
náleze bez zjavných metastáz vysoká hladina onkomar
keru Oa 19-9 (vyše 300 U/ml). V takýchto prípadoch je
vysoká pravdepodobnost‘, že metastázy sú malé a sú
v atypických lokalizáciách. Jediným vyšetrením, ktoré
ich móže spol‘ahlivo odhaliť je v súčasnosti PET-OT. Ich
odhalením sa zabráni nedostatočnému chirurgickému
zákroku s prehliadnutím a ponechaním subklinických
metastatických ložísk.
Literatúra:
1. Pedrazolli S, Pasqualli S, Sperti O, Ohiericheti F.: 18-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography
and pancreatic cancer. Dig Surg, 22, 2006, s. 467
—469.
2. Townsend DJ, Oarney JP, Jap JT, Hall NO.: Principles
of PET/CT. Abstracts, IOP Oonference, Madrid 2003.
3. Hamer 0W, Feuerbach S.: How useful is integrated
PET and OT for the management of pancreatic cancer? Nat Olin Pract Gastro Hepatology, 3, 2006, s. 74
—75.
Obr. 8: Stav po odstránení parakaválnej metastázy
Diskusia:
PET-CT vyšetrenie je dominantne určené na vyhľadáva
nie skrytých primárnych malígnych ložísk pri metastázach
z neznámeho origa (2). Aj ked‘ PET-CT nieje štandardným
a rutinným predoperačným vyšetrením pri karcinómoch
pankreasu, ukazuje sa, že v chirurgii pankreasu móže
byt‘ v niektorých situáciách neocenitelným pomocníkom.
Prvým prípadom sú diskrétne lokáme nálezy v hlave
pankreasu kde sa ani pomocou CT navigácie nedá
vykonat‘ tenkoihlová aspiračná cytológia ale na PET-CT
hlava pankreasu svieti (3). Druhým prípadom je hl‘adanie
malých vzdialených uzlinových metastáz v atypických
lokalizáciách tam, kde pre resekabilný primárny nádor
a celkove dobrý stav pacienta sa uvažuje o radikálnej
resekcii pankreasu. Tým, že PET-CT takéto
Iiečbe
vzdialené malé uzlinové metastázy odhalí a umožní ich
odstránit‘, prispieva ku kuratívnosti resekcie pankreasu.
PET-CT je indikované najmä v prípadoch, kde sa podIa
USG, OT či MR jedná o relatívne malý lokálny nález
bez vzdialených metastáz, ale hladiny onkomarkerov
sú velmi vysoké a poukazujú na prítomnosť skrytých
vzdialených metastáz (4). Tretím prípadom je hl‘adanie
—
4. Setti B: State-of-art PET-CT in Imaging the Pancreas:
Ourrent Role and Emerging lndications. Abstracts,
Radiological Society of North America (RSNA)
Meeting, Ohicago 2005.
5. Epelbaum R, Bar-Shalom R, Keidar Z, Gaitini D,
Haddad R, Israel 0.: PET/OT imaging in patients with
suspected recurrence of pancreatic cancer. J Olin
Oncol, 24, 2006, s. 14137.
6. Bakoš E, Dubaj M, Korček J, Zach R: Pankreas
zachovávajúca duodenektómia pri krvácaní z tumoru
duodéna. SKOhir, 2,2005,6, s.25—29.
Autor:
Prof. MUDr. Peter Kothaj, PhD.
Chirurgická klinika SZU
FNsP F.DRoosevelta
Nám L. Svobodu I
Banská Bystrica
pkothajnspbbsk
SK Chir. 2006
33
Prof. MUDr. Martin Janec, DrSc
má 85 rokov
Narodil sa 3.11.1921, v Brezovej pod Bradlom.
Prednostom Kliniky detskej chirurgie bol od r.1970 do
roku 1988.
V knižnici Kliniky detskej chirurgie v Bratislave je vel‘ká
koláž Z fotografií, odrážajúca personálnu históriu kliniky. Na
samom vrchu je stará, čierno-biela fotografia, na ktorej je zachytené osadenstvo Kliniky detskej chirurgie a neurochirur
gie na čele s doc. Žuchom, zakladatel‘om týchto odborov na
Slovensku. No, a na fotografii je aj usmievavý mladík. Jeho
výraz sa vymyká z výrazu vážnosti rádových sestier, ktoré
V tom čase tvorili sesterskú kostru kliniky a boli okolo neho.
Tento mladý Dr. Martin Janec začal robit‘ prvé króčiky
životom v Brezovej pod Bradlom. Ked‘ som začal pisat‘ tieto
riadky, spomenul som si na verše Štefana Krčméryho, z kto
rých „zlomky“ som si zapamätal z mladosti.
Na tom Bradle na vysokom,tam bude mój hrad.
Tam ja sedám rád, hľadím v Šíry kraj
A tú našu slobodienku Pán Boh zachovaj.
Tieto verše o Štefánikovi som použil preto, aby som zdóraznil, že Prof. Janec zostal svojmu rodnému kraju verný celý svoj život. Jeho myšlienky neustále utekali do Brezovej, hoci tam prežil len
prvých 13 rokov. Potom už bol Bratislavčanom a Bratislavu mal vel‘mi rád. Hrdo sa hlásil k Štefánikovi,
tvorcovi Česko-Slovenskej štátnosti, aj vtedy, ked‘ sa to vel‘mi nenosilo. Túto jeho zásadovost‘ sme si
vel‘mi vážili.
Bol zdravým národovcom tak, ako celá jeho rodina z Brezovej. Poznáme sa 47 rokov a nepamátám si, že by bol niekedy zdórazňoval, že bol významným členom protifašistického odboja, že
pracoval s velkým rizikom v ilegalite, že vstúpil do partizánskej jednotky a bojoval so zbraňou v ruke.
Stal sa vojakom Prvého československého armádneho zboru. Obdržal Rad slovenského národného
povstania, Čsl. vojenskú medailu za chrabrost‘ a šest‘ dalších významných vojenských medailí. A to
všetko počas vojnou prerušeného štúdia medicíny. V ilegalite pracoval aj ako študent medicíny.
Vždy bol a je skromný, priatel‘ský a výsostne l‘udský. Mohol sa bit‘ do přs, mal na to právo, ale on
to bral ako morálnu povinnost‘ aby tú našu slobodienku Pán Boh zachoval!
—
Nedalo mi, aby som nespomenul túto dramatickú epizódu jeho života, lebo aj tá určite prispela k to
rnu, aby zvýšil svoju húževnatost‘ a znovu zaujal svoje miesto v posluchárni a pri lóžku pacienta a aby
tak pokračoval v štúdiu medicĺny. Vojenčinu si trochu pripomenul už ako chirurg vo Vojenskej nemoc
nici v Bratislave. Ale odtial‘ už jeho cesta viedla k det‘om, na Kliniku detskej chirurgie a neurochirurgie,
kde nastúpil v roku 1950. Jeho dobrácka povaha bola pre choré deti ako stvorená. Tu som ho spoznal
ako medik a netušil som, že spolu strávime pri operačnom stole dlhé roky života. Aj v neurochirurgii ho
upútala hlavne problematika vrodeného hydrocefalu, ktorej sa venoval systematicky.
Uvedomoval si však, že detská chirurgia a neurochirurgia dlho spolu íst‘ nemöžu, pretože ich spá
jala len jedna časť chirurgie, a tou boli vrodené chyby CNS. Hoci mal neurochirurgiu rád, podporoval
myšlienku, aby vznikla Klinika detskej chirurgie ako samostatné fakultné pracovisko. Stal sa pravou
rukou prvého prednostu novovzniknutej Kliniky detskej chirurgie Prof. Milana Kratochvíla, s ktorým
mali spoločné histologické začiatky. Rád mu odovzdával v tom čase už bohaté detsko-chirurgické
skúsenosti. Tu v roku 1962 obhájil titul CSc., v rokul964 habilitoval na docenta chirurgie a bol inaugu
rovaný za univerzitného profesora chirurgie.
Prof. MUDr. Martin Janec, DrSc. bol počas svojho aktívneho chirurgického života klasický detský
chirurg, so širokým rozhl‘adom, ktorý sa vedel postavit‘ ku každej malformácii hociktorého telového
systému bez ohl‘adu na to, či išlo o hlavu, hrudník, brucho, alebo čokol‘vek mé. Jeho velkou lás
kou však bola traumatológia. Bol prvý, ktorý sa jej začal na detskej chirurgii špeciálne systematicky
—
SLOVENSKÁ CHIRURGIA
34
SK Chir. 2006
venovať. Prirodzene, že pršh d‘alší, ktorým traumatológia učarovala, ale prvé systematické kroky
urobil Janec. Traumatológia bola vo svojich začiatkoch úzko spätá s or(opédiou, a preto sa mladý
Dr. Janec vybral do Prahy k Prof. Záhradníčkovi, legende Čsl. ortopédie, kde absolvoval študijný pobyt. Prof. Záhradníček si zanietenost‘ mladého Janca vel‘mi pochvaloval. Podobne to bob aj u Prof.
Červeňanského v Bratislave.
Už som uviedol, že odborný záber Prof. Janca bol široký. Chcel, aby odbor detskej chirurgie na
Slovensku napredoval, a preto absolvoval študijné pobyty na pracoviskách detskej chirurgie v Prahe,
Varšave, v Sheffilde v Anglicku, v Moskve a aj v Bostone, kde kliniky detskej chirurgie viedli najreno
movanejšie osobnosti svetovej detskej chirurgie.
Z každého študijného pobytu niečo, čo videl a čo sa naučil, priniesol a vedel to využit‘ v prospech
rastu odboru detskej chirurgie na Slovensku.
Vymyslel a zaviedol nové chirurgické postupy (pectuseXcavatum, intersexus, hydrocefalus a mé).
Publikačne bol velmi aktívny, jeho prednášky sa výborne počúvali a odborné články ľahko čítali.
Posledným jeho dielom pred emeritovaním bola ešte česko-slovenská celoštátna učebnica Chirurgia
pre detské sestry. Vypracoval filmové scenáre, písal do novín a časopisov, hovoril v rozhlase, a to
všetko preto, aby propagoval detskú chirurgiu a upozornil na to, že detská chirurgia sa dá zodpovedne
uskutočňovat‘ len na špecializovaných pracoviskách. Obrovskú zásluhu má na popularizácii prevencie
detského traumatizmu.
Nebudem sa špeciálne zaoberat‘jeho publikáciami alebo výskumnými úlohami, kde bol mimoriadne
plodný, ani spoločenskými a odbornými oceneniami, ktoré po zásluhe obdržal. Predsa len však musím
povedat‘, že zaviedol systematiku do výučby detskej chirurgie na Lekárskej fakulte UK. Je to zásluha,
ktorú ocení len čas.
Dost‘ bob tejto odbornosti. Rád by som sa pozrel na Prof. MUDr. Martina Janca, DrSc., z mého
uhla pohl‘adu zo zorného uhla pohl‘adu na neho ako na človeka.
Mal zvláštnu a pritom vel‘mi cennú povahovú črtu. Vždy si vedel získat‘ l‘udí okolo seba. Nenásilne
a prirodzene. Toto je naozaj dar. Vel‘mi pekne to vyjadril Prof. Arnold Jirásek, človek, pred ktorým každý
chirurg hlboko skláňa hlavu, ked‘ v d‘akovnom liste Dr. Jancovi v rokul957 po skončení konferencie
napísal: „S vd‘ačnost‘ou spomínam na Vaše vedenie prvého konferenčného dňa, ktorý ma nadchol
a nikdy naň nezabudnem. Tešibo ma, že máte taký živý zmysel pre prácu a aj pre to, čo nám dáva
príroda.“ Kto by si necenil takéto vyznanie od velikána československej chirurgie?
Mohol by som uvažovat‘, aký bol Prof. Janec ako kolega a ako prednosta. Akosi nevidím diferenciu,
a v tom boba jeho velkost‘. Vždy prístupný, vždy ochotný. Ale predsa len jedna črta Prof. Janca nie
je typická pre každého šéfa. Vždy vedel rozpoznat‘, v čom je dobrý on a v čom sú dobrí mí. A tí mali
u neho ako prednostu úplne vol‘nú ruku. Tak sa postaral o to, že boli všetci spokojní a že odbor rástol.
Vedel pomáhat‘ a poradit‘, ale čo je pre mladého chirurga dóležité, vedel ho pustit‘ k chirurgickej práci,
k operačnému stolu. Šéfoval tým, čím ho obdarila príroda báskavost‘ou.
Raz som mal nejaké jubileum a hovorib som o tom, čo som od koho z tých, ktorí bobi predo mnou,
mohol pochytat‘ a naučit‘ sa. Od Prof. Janca som sa okrem odbornosti učil aj to, ako sa správat‘ k pa
cientom, rodičom a aj ku kolegom. Učil som sa l‘udskosti a ochote. Jeho l‘udská dimenzia bola naozaj
široká. Hádam najlepšie to vystihuje jedna situácia pri oslave jubilea pána primára Spiššáka. Vtedy
Prof. Janec ako jeho šéf povedal: „Nechcem, aby si kráčal za mnou, nechcem, aby si kráčal predo
mnou, chcem, aby sme kráčali vedl‘a seba.“ A pritom primár Spiššák viedol na klinike traumatológiu,
ktorej sa práve Prof. Janec na „mladej“ detskej chirurgii začal systematicky venovat‘.
My všetci, ktorí poznáme Prof. Janca, ktorí sme s nim žili a pracovali, si ho nesmierne vážime. Ked‘
sa už rozhodob naplno oddat‘ emerite, prajeme mu, aby duch jeho myslenia ostával stále čerstvý, aby
ho tebo poslúchabo a aby bol spokojný. Aby sa tešu zo všetkého, čo mu je drahé, aby nezabudol na
tých, ktorí s nim prežili kus života a ktorí sa od neho učili. Aby zabudol na všetko zlé, lebo aj to život
prináša. Aby staval na tom dobrom, ktorého bob v jeho živote nesmierne vel‘a.
—
—
Prajeme Ti, vážený pán profesor, milý Martin, aby si mal aj v tomto veku len pocity št‘astia a spo
koj nosti.
Prof. MUDr. Jaroslav Siman, PhD,
emeritný prednosta KDCH
Pokyny pre autorov
iniciály ani čísla chorobopisov. Uvádzajú sa počty pozorovanĺ
a v prípadoch, kde je to účelné, štatistický význam výsledkov.
Podrobné štatistické analýzy móžu byt‘ podia potreby
uvedené v dodatku.
Redakcia prijĺma iba práce, ktoré vyhovujú po odbornej
stránke, majú profesionálnu úroveň metodologického a
štatístického spracovania, zodpovedajú pravidlám pravopisu
a sú napísané podIa týchto pokynov.
Výsledky uvádzajte v logickom slede v texte, tabulkách a
grafoch. V texte uved‘te najdóležitejšie súhrny z výsledkov
pozorovania.
Práce zaslané na publikovanie musia byť doplnené
prehlásením, že neboli a ani nebudú zaslané v rovnakom
znení na publikovanie mému časopisu. Na prvej strane je
imprimatur vedúceho pracoviska prvého autora.
Všetky príspevky budú zaslané nezávislým recenzentom.
Rukopis zasielajte v origmnáli a 1 kápli. Jednotlivé listy číslujte v
pravom hornom rohu a spojte svorkou (nezošívajte). Pĺšte s
obvyklým typom písma. Texty z tlačiarne osobných počítačov
musia mat‘ výrazné písmo a papierformátA4, nelesklý. Text,
ktorý chcete zdóraznit‘, píšte kurzívou, nepodčiarkujte.
Diskusia zdórazňuje nové dóležité aspekty práce a závery,
ktoré z nich vyplývajú. Neopakujú sa podrobné údaje z
predchádzajúcich častí. Výsledky pozorovania a závery sa
porovnávajú s mými podobnými štúdiami a plánovanými
zámermi práce. Neuvádzajúte tvrdenia, ktoré nie sú
spol‘ahlivo doložené údajmi. V opodstatnených prípadoch sa
formulujú nové hypotézy, vždy však musí byť zretel‘ne
vyjadrené, že ideo hypotézu.
Pod‘akovanie sa vyjadruje výlučne osobám, ktoré podstatne
prispeli k vypracovaniu štúdie, vrátane nadácií, grantov a
finančnej podpory ktorých bola štúdia
organizácií, za
zrealizovaná.
Rukopisy ani dokumentácia sa nevracajú.
Rukopis sa skladá Z týchto častí:
+ súhrn v
ang lickom jazyku
- vlastný text
prehl‘ad literatúry, pod nĺm meno a priezvisko prvého autora
stitulmi, presnou adresou, číslo telefónu, e-mail adresa
- prĺlohy
- štrukturovaný súhrn v slovenskom jazyku
-
Jednotlivé časti rukopisu začínajú vždy na novom liste.
Dokumentáciu dodávajte v pevnej obálke s označením
práce, ku ktorejpatrí.
Ad 1.
Na titulnej stránke uvádzajte v nasledujúcom poradí:
výstižný názov práce
- celé priezvisko autorov, skratku osobného mena, bez titulov
názvy a sídla ústavov, z ktorých práce pochádzajú (pri
viacerých autoroch z viacených pnacovísk je možné
vyznačit‘ indexy, ktorý autor pnacuje na ktorom pracovisku)
- meno a pniezvisko vedúceho (vedúcich) pnacoviska s plným
titulom
-
-
Ad2.
V každom súhrne slovenskom I anglickom musí byt‘ uvedený
názov práce a meno prvého autora. Súhrn píšte v tretej osobe.
Predpokladaný rozsah súhrnu okolo 20 riadkov alebo 200
slov. Na konci súhrnu na zvláštnom riadku uved‘te výstižne
„kl‘účové slová« v počte 3-6.
Ad3.
Vlastný text póvodnej práce má byt‘ rozdelený na úvod,
metodiku, výsledky, diskusiu a záver.
Úvod stručný účel článku, zdóvodnenie štúdie, pozorovania
a pod.
Metodika charakterizuje výber pacientov, popisuje použité
metády, prĺstroje (vrátane výrobcu a krajiny póvodu). Tieto
postupy je nutné popísať v takom rozsahu, aby ich mohli
reprodukovat‘ mé pracoviská. Na bežné metódy včĺtane
štatistických použite formu odkazu. Fn metódach, ktoré už
bolí publikované, ale nie sú dostatočne rozšírené, sa uvádza
odkaz na publikáciu a ich stručný popis. Fn nových alebo
podstatne modifikovaných metódach okrem popisu udávajte
dóvody ich použitia a zhodnotenie ich spol‘ahlivosti. Fresne
charakterizujte použité liečivá, prípravky a chemikálie, dávky
a spčsob podávania. Na označenie pacientov nepoužívajte
Ad4.
Prehl‘ad použitej literatúry obsahuje publikácie, z ktorých
autori čerpali dóležité informácie a podnety, alebo s nimi
porovnávajú vlastné výsledky. Nezarad‘ujú sa publikácie,
ktoré autori sami nepoužili; v prípade nedostupného
základného prameňa sa cituje zdroj sekundárnej informácie.
Nepoužívajú sa citácie typu ‚osobně vyjadrenie“ a pod.
Každá citácia musĺ mat‘ odpovedajúci odkaz v texte (číselný
odkaz na jej poradie) a naopak, každý odkaz v texte musí mat‘
odpovedajúcu citáciu.
Odporúčame obmedzit‘ počet citácií do 30, orientovat‘ sa na
citácie prác novších a mladších ako pát‘ rokov a obmedziť
počet autocitácií najviac na 20 %. Názvy citovaných periodík
sa závézne skracujú podIa STN. Presnosti údajov v citáciách
je treba venovat‘ náležitú pozornost‘. Citácie v časti Literatúra
sa radia abecedne podia mien autorov s poradovým číslom.
Čísla citácií uvádzajte bez zátvoriek a jednotlivé citácie pĺšte
na nový riadok.
Príkladycitácií:
a) Jednozväzkové dlelo
Autor, E., Autorka, L. Poranenie peniférnych ciev. 1. vyd.
Praha: Avicenum ‚1979, s. 304.
b) Citácia článku z časopisu
Autor, M., Autorka, J., Citatel‘, M. Nová práca v chirurgii. In
JAMA, 71, Č. 9,1992, s. 464 467.
c) Citácia vzborníku
Autor, V., Autorka, V. Resekcie hrubého čreva. In Zborník
materiálov z XVII. Celoštátnej konferencie chirurgov.
Praha,1999, s.73.
Ad 5
Tabulky a obrázky móžu byť umiestnené vtexte;
Miesto, kde sa má príloha v texte umiestnit‘, sa značí výrazne v
texte do zátvorky (napr. obr. 1, graf 3 a pod.). Mierka
obrázkov 1:1,300 dpi-JPG, alebo TIR
Upozornenie:
Text je potrebné zaslať na CD, alebo disketách 3,5“ a
elektronickou poštou na e-mail adresu, ak príspevok
neobsahuje viac ako 10MB.