GL - 2010 - Urgentní medicína

Transkript

Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku
anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a
neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059
ALS
Anesteziologie, urgentní a intenzivní
medicína
URGENTNÍ MEDICÍNA
Advanced Cardiac life support ( ACLS )
GL 2010 - klíčové determinanty moderní neodkladné resuscitace
 kvalita prováděné NR ( BLS i ALS )
 dostatečná hloubka a frekvence minimálně přerušované nepřímé
srdeční masáže
 časná defibrilace
 časná terapeutická hypotermie
A+B+C D+E+F G+H+I -
na kvalitativně vyšší úrovni než BLS (zkušenosti týmu, technické zázemí).
bez adekvátní výbavy léky a PZT není možné (ZZS, RT- OUP/AR / JIP )
OUP velkých nemocnic, AR, JIP, Post- Cardiac Arrest Centrum ?
A (airway)
 Vzduchovody (nosní a ústní)
 Přímá (direktní) laryngoskopie
 Laryngoskop ( Macintosh,Maccoy)
 Endotracheální intubace (OTI)
 orotracheální
 „ zlatý standard“
 Nepřímá laryngoskopie
•
Optický laryngoskop (Airtrag)
•
Videolaryngoskop (Glide Scop)
Cardiac pre arrest
 Při zachovalých obranných reflexech nutná hluboká celková anestezie
 Nedostatečná hloubka anestezie = obtížná OTI,laryngospasmus a nebo aspirace
RSI (Rapid Sequence Induction) – E. Burton (USA)
 Preoxygenace , reoxygenace (cca 30 sec).
 Analgosedace / prekurarizace
 Indukce vč. relaxace – crush induction
 Sellickův hmat – ukončen až po nafouknutí manžety
 ETI/ OTI
 3 pokusy po 30 vteřinách – vlastní nádech, pak alternativa,
ne baging pokud neklesne SpO2 < 90%
ETR u mužů cca 8,0 mm (ID), u žen cca 7,0 a dětí cca průměr malíčku,
konektor 15/22 a těsnící manžet i děti
BURP technika (Backward Upward Rightward Pressure = “zpětně nahorupravičatý tlak“) a v „čenichací poloze“(flexe krku a extenze hlavy)
 hloubka zavedení je nejčastěji- 19 – 23 cm u řezáků




kontrola polohy ETR:
 auskultace ve středních axilárních čarách a epigastriu (hlučné prostředí ?)
 aspekce – rigidita hrudníku, inspirační postavení ?
 pulzní symetrie – pokles saturace a cyanóza – nepřímé známky chybné
OTI ?
 kapnometrie – nejspolehlivější způsob (velmi nízké hodnoty ETCO2=NZO
nebo velmi nízký MO a vysoké hodnoty ETCO2 = oběh „se rozběhl nebo
coca-cola fenomén s CO2) tolerance ETR a UPV
Alternativní způsoby zajištění DC
Supraglotické pomůcky
 Laryngální masky (LMA-Fastrach (intubační kanál), LMA- Supreme
(gastrický kanál)
 Laryngeální tubus (LT)
– dva nízkotlaké těsnící balónky se nafukují najednou
 Maska I – gel
- podoba s LMA , termoplastický elastomer
 Kombirourka (kombitubus- ETC)
Krajní nouze
•
Koniopunkce
•
14/16 G, trysková ventilace
 Koniotomie
 soupravy – kity – nácvik, pak málo komplikací

Minitrach II Kit

Pedia-Trake Kit
•
Minitrach Seldinger Kit
konečně ideál…?
• Preparace
 jednoduchá, ETC > 4 mm s manžetou,
 chirurgická obratnost
vertikální řez přes kůži
příčný řez přes lig.conicum
B (breathing)
 UPV přes masku ambuvakem (baging) s rezervoárem
• příkon O2 10 litrů/min, Vt = 10 ml/kg, FiO2 = 1,00, TI = 2-3 sec.
 UPV po OTI ambuvakem s rezervoárem
• příkon O2 10 litrů/min, Vt = 6-7 ml/kg, FiO2 = 1,00, TI = 1,5-2 sec.
 UPV po OTI + řízená ventilace
•
•
VC/CMV , VT=6-7 ml/hod, FiO2 1,00 f=10/min , TI= l sec.,
ZSM
•
•
•
UPV
 Po ROSC a stanovení krevních plynů (ASTRUP)
•
•
•
•
•
projektivní objemy 6-7 ml/hod
netoxické koncentrace kyslíku FiO2 < 0,6 k SaO2 = 0,94 – 0,98
snaha o normokapnii ev.mírnou hypokapnii ETCO2 4,2 – 4,8 kPa
hyperoxemie i hyperventilace jsou škodlivé
TI : TE = 1 : 2-2,5 ( ! auto PEEP, zvýšení nitrohrudního tlaku = snížení srdečního
výdeje – hypovolemie, zvýšení nitrolebního tlaku ! )
C (circulation)
 perfuze (mozek, srdce) záleží především na hloubce a kontinuitě kompresí
 při manuální masáži pouze 30-40 % bazálního průtoku mozkem a 10 – 20 %
myokardem - ! nedosahuje potřebného koronárního perfúzního tlaku potřebného
k obnovení spontánního oběhu !
 studie- špatně prováděna KPR profesionálními týmy (masáž jen 48 % doby KPR a
jen 28 % kompresí dostatečně hlubokých)
 akceptovaná metoda „ hands – only CPR“
– lepší než nic
GL 2010 – management zevní srdeční masáže








kvalitní zevní srdeční masáž je dnes prioritou BLS i ACLS
dospělí alespoň 100/min.
Děti do jednoho roku 120/min. a adolescenti 100 – 120/min.
hloubka alespoň 5 cm maximálně 6 cm, uvolnění mezi kompresemi, děti 1/3 zadopředního průměru
co nejmenší přerušování (střídat po 2 minutách)
po zajištění dýchacích cest OTI s nafouklou manžetou – bez přestávky (dýchání
nezávisle na masáži)
zpětnovazebné resuscitační pomůcky ( Pocket CPR)
poměry komprese hrudníku / umělý vdech – profesionálové
 novorozenec/kojenec 3 : 1
 děti do pubertálního věku 15 : 2
 adolescenti a dospělí 30 : 2
Metody podpory oběhu
 manuální/tradiční = ZSM
 kardiopumpa – ACD
 elevace DKK
 ??
 zevní kompresní systémy
 AutoPulse (ZOLL Medical Corp.,)
 LUCAS I/II (Physio-Control Inc.,)
•
•
zlomeniny žeber, poranění jater
krvácení v mediastinu, adventicie cév
•
„nejméně komplikací ruce, ale nevydrží“
 Dočasná mechanická podpora oběhu
 ECLS (Extracorporeal cardiac life support -centrifugální pumpa )
 ECMO (Extracorporeal membrane oxygenation -membránový oxygenátor )
 ECMO tým – OUP - hypotermní NZO, masivní PE – bridge ??
D (defibrilation=fibrilation treatment)
 defibrilátor je generátor elektrického výboje vysokého napětí (l,5-3 kV) stejnosměrného
proudu (SS) vysoké intenzity (3O-4O A) a krátkého trvání ( lO ms).
 zvyšování energie nepoškodí více srdeční sval, protože toto poškození není spojeno s energií,
ale s proudem, který je v případě bifazických výbojů dodáván tzv.špičkový, který je výrazně
nižší než u výboje monofazického
 správná poloha přítlačných elektrod (pádel) - apex = střední axilární čára, cca 5.mzž a
sternum = úhel sternum a pravý klíček
 impedanci snížit = gel+přítlak !
Chybné
umístění
Správné
umístění
GL 2010 - management defibrilace
 Nejsme svědky kolapsu-analýza rytmu = ( VF/P- VT)
 není stanoven přesný čas první defibrilace (2005 – napřed ZSM+UPV )
 zevní srdeční masáž i během nabíjení defibrilátoru, přerušení jen na podání
výboje, po kterém ihned masáž
 další analýza rytmu po 2 minutách KPR
 optimální energie není stanovena (mono - 360 J, bif – 200 - 360J )
GL - 2010


GL – 2010
GL - 2005
 Jsme svědky nemonitorované NZO (kolaps bez hmatného pulzu) -prekordiální
úder (8J, minimální úspěšnost) – jen pokud nezbrzdí přinesení defibrilátoru
 Jsme svědky monitorované NZO ( VF/P-VT )
 prekordiální úder současně s nabíjením defibrilátoru + ihned 3 výboje po sobě a
teprve poté ZSM a kompletní ACLS
 v případě srdeční katetrizace, v časném pooperačním období po
kardiochirurgickém výkonu nebo monitorovaný pacient na ZZS, OUP,JIP
3x

 GL 2010 – celosvětově podpora programů AED
E (EKG + elektroimpulzoterapie)
 EKG diagnostika
*rytmus z pádel
*tisk
•
non-DEF
DEF
 Dočasná zevní transtorakální / jícnová stimulace
 stimulace myokardu el.v ýboji nízké intenzity (v mA) a přiměřené frekvence přes velkoplošné
elektrody
 dříve v režimu fix rate (VVO), nyní všechny v režimu on demand (VVI) - registrací vlastní
elektrické aktivity srdeční a následným vypnutím –inhibicí hlídá, aby nedošlo ke kolizi vlastnízbytkové a arteficiální elektrické aktivity
 důležitou podmínkou pro úspěšnost DZS je okysličený myokard
(v hypoxickém myokardu zevní impulz vyvolá max.elektrickou systolu --- tedy PEA,
v okysličeném (responzivním) myokardu dojde k elektr. i mechanické systole)
 Indikace:
•
•
•
•
•
•
AV II. Mobitz + AV III.
sinusová bradykardie nereagující na atropin,hemodynamicky významná (často
poléková-BB, digoxin, Ca blokátory)
bifascikulární blok hemodynamicky významný (široké prav.i neprav.QRS)
asystolie jako výsledek progredující převodní poruchy (ne protrahované hypoxietedy l5-2O minut od NZO bez BLS)
over driwing u Torsades de point nebo zblázněného PM
profylakticky před DEVS
 Pro praxi:
•
•
•
•
•
před nalepením elektrod potvrdit dg. delším zápisem + záměnou polohy pádel za
účelem odlišení skutečné asystolie od hyposystolie při AV III, bifascikulární event.
sinusové bradykardii
kombi elektrody v klasickém či AP postavení
frekvenci vždy vyšší než vlastní
postupně zvyšovat intenzitu stimulačních impulzů až k dosažení hmatného P na
periferii (nejč. 40-70 mA)
vhodné tlumení pro subj.obtěžující elektrické stimuly
 Dočasná endovazální stimulace
•
•
hemodynamicky významné bradykardie při efektivní DZTTS
hemodynamická stabilizaci v rámci PCAS
 Trvalá endovazální stimulace
•
•
•
•
•
prostřednictvím implantovaného pacemakeru (PM)
poprvé l958 Švédsko v režimu FR (komorový VVO), rtuťový článek 24O cm3, lOOg
L965 v režimu ODM ( komorový VVI – inhibice R vlnou )
dvoudutinové PM (DDD) snímají vlnu P a zvyšují fr.komor při zátěži=fyziologická
stimulace, 2O cm3, 3Og
dělení na FR a ODM již obsoletní, dnes všechny ODM
 dnešní klasifikace
• l. písmeno – kam stimuluje
• 2 .písmeno - odkud snímá informace
• 3.písmeno – jak reaguje – O=nic, I=inhibice, T=triger(spouští), D(triger i inhibice)
 Indikace = všichni pacienti s trvalou či přechodnou symptomatickou bradykardií
 Klinické příznaky
•
•
•
MAS paroxysmy = Morgagni-Adams-Stokesovy paroxysmy
• náhlé vteřiny trvající ztráty vědomí, většinou s pádem, kdy po procitnutí je pacient bez
potíží
MAS ekvivalenty
• nedojde k úplné ztrátě vědomí, ale pacienta má náhle a krátce závrať,poruchu vidění,
které jej nutí se posadit nebo přidržet a taktéž rychle odezní
další známky symptomatické bradykardie
 stenokardie, popř. dušnost či hypotenze jako důsledek LK dysfunkce
 Diferenciálně diagnosticky:




vliv medikace
poruchu vnitřního prostředí
endokrinologické onemocnění
AIM, popř. myokarditidu
 Komplikace při již implantovaném PM
•
•
•
•
•
exit blok – PM „cítí, ale nestimuluje“ – kolem hrotu elektrody je vazivový val
PMMT - pacemakerem modulované tachykardie – dysrytmie
(musí se zastavit nebo předběhnout (overdriving) o f 160´ a proudu 2O mA a více)
inhibice myopotenciály - PM vnímal jako vlastní akci („dělal a vyvrátil se“)
run a way –jde o technické selhání (PM se zbláznil ) – rychlá stimulace,
PM syndrom – (nejč. u VVI) - podstatou je asynchronie AV převodu (síně jdou samy a komory
jsou stimulovány ) v klinice ataky synkop jako důsledek nedostatečného srdečního výdeje a
subj.vnímání „dělových ran“.
F ( fluids end drugs)
GL 2010 – management farmakoterapie
 Význam farmakoterapie při NR je mnohem menší než se předpokládalo v minulosti
a podání léků již není prioritním postupem
Aplikační cesty
 PVK co nejblíže k HDŽ = metoda volby.
• VJE praktické hlavně u dětí
• kanylace centrální žíly se nedoporučuje
• „spláchnutí“ 20 ml krystal. roztoku a elevace končetiny.
Alternativní přístupy
 Intraoseální podání
• podle nových doporučení alternativa k i.v. podávání
• mediálně pod tuberositas tibiae ,popř.vnitřní kotník , identické s i.,v.
•
i.o.
 Endotracheální podání GL 2010 – se nedoporučuje
 kyslík
 v průběhu NR lékem č.1
 do prvního art. ABR 100% koncentrace, poté úprava k netoxickým koncentracím = FiO2 <0,6
 hyperoxie po KPR může být škodlivá
 Adrenalin
charakteristika
• jako alfa agonista zvyšuje periferní cévní odpor a redistribuuje krev přednostně do
koronárního a mozkového řečiště (při ZSM s KP až na 40% koronárního a 100% mozkového
bazálního oběhu)
• zlepšením koronární perfuze může změnit jemnovlnnou FK na lépe defibrilovatelnou
hrubovlnnou FK,
• jako beta 1 agonista „bičuje myokard“, čímž zvyšuje možnost ischemického poškození
myokardu
• jako beta 2 agonista má broncho dilatační efekt
dávkování bolusově
• dospělí 1 mg po 3-5 minutách s proplachem 20 ml
• děti 1.dávka 10ug/kg (1 mg dotáhnout do 10 ml a po 1 ml), 2.dávka 1 mg/10 kg
dávkování kontinuálně
• 0,01 – 0,1 ug/kg/min
• nejčastěji u hyposystolie, když selže atropin/isoprenalin/DZTTS
• 6 mg do 50 ml FR/…100 ml hod = 1 mg/5 minut ??
Nová strategie GL-2010
• 1 mg i.v. po 3-5 minutách ( u dětí 10 ug/kg)
• u defibrilovatelných rytmů po 3. výboji spolu s amiodaronem 300 mg i.v.
 Amiodaron
charakteristika a indikace
• jako blokátor K kanálu prodlužuje akční potenciál, prodlužuje repolarizaci ale minimálně
ovlivňuje depolarizaci,takže nesnižuje kontraktilitu myokardu
• podává se u pacientů se SSS a nízkou EF
• u pacientů se selháváním ledvina jater se nemusí redukovat dávka
• po i.v. podání je terapeutická hladina za cca 15 minut a poločas je 25-110 dnů
• indikován je u tachyarytmií se širokým QRS a organicky postiženým selhávajícím srdcem
• indikován je u tachyarytmií se štíhlým komplexema organicky postiženým selhávajícím srdcem
• Indikovánje u defibrilovatelných rytmech při neúspěšných pokusech o DEF i po podání ADR (
VF/P-VT)
• indikován v případě recidiv maligních arytmií v průběhu NR
•
•
•
5 mg/kg během 5 minut (ředěno do 20 – 30 ml G5% )
po 15 min. možno opakovat 150 mg (ředění v G5% -aplikace 10 minut)
emergentní stavy ??
• ředění G 5% do celkové denní dávky 900mg/24 hod
• u defibrilovatelných rytmů po 3. výboji 300 mg i.v. spolu s adrenalinem
1 mg i.v.
• opakovaná dávka 150 mg i.v.
• následně via LD - 60mg/hod ( 6hod) - 900 mg/24 hod
• po podání protrahovaná KPR
Atropin
•
•
•
•
alkaloid antagonizující účinek Ach na M receptorech
parasympatolytikum, spasmolytikum hladkých svalů,snižuje sekreci žláz
indikován u sinusové bradykardie,AV blokády I.- II a. typu,hypo-asystolie (PEA ……..
ASY),v premedikaci v dávkách pod 0,5 mg ( může i zpomalit akci srdeční), v terapii
intoxikace organofosfáty
nedoporučuje se podávání u blokád IIb a III. st se širokými QRS komplexy
•
•
•
0,5 – 1 mg po 3-5 minutách
plná vagolytická dávka = 0,04 mg/kg ( v praxi 3-4 mg), CAVE u AV blokád na riziko
tachyarytmií s následným hypoxickým poškozením myokardu
v terapii intoxikace 2 mg po 20 minutách do známek atropinizace
(mydriáza,tachykardie,suché sliznice ,ústup slinění a zarudnutí kůže)
• podání v rámci neodkladné resuscitace není dále doporučeno
 kalium + magnezium
•
•
•
•
•
•
nejdůležitější kationty v IC prostředí
deficit Mg brání obnově IC zásob K a může být příčinou dysrytmií, často refrakterních na DEF
snižují nervosvalový přenos a nervosvalovou dráždivost
antagonisté kalcia
indikován je (Mg) u S-KT-PM typu torsades de pointes,hypomagnezinemie u
alkoholiků,křečových stavů(pre-eklampsie,tetanie,spasmofilie)
vhodné jsou kombinované preparáty(Cardilan,MgSO4+KCL 7,5%)
•
1-2 g během 10 minut lineomatem u torsades de pointes
•
•
1-2 g do infuze během 10-60 minut
maximální denní dávka je 4-6 g
 Natrium hydrogencarbonicum (8,4%)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
podání vede k alkalinizaci, která nezlepšuje podmínky pro úspěšnou DEF
při nedostatečné eliminaci vzniklého CO2 dochází k difuzi vzniklého CO2 do buněk a vzniká IC
acidóza a kompenzatorní EC alkalóza
podání vede k hyperosmolalitě a hypernatremii
současné podání inaktivuje katecholaminy- jiná i.v linka / proplach !
podání vede k posunu disociační křivky doleva ,je snížená schopnost Hb vázat a uvolňovat O2
v hypoxických tkáních, což je při NR nežádoucí
indikován v případě, že před NZO byla prokázána acidóza a hyperkalemie
indikován při předávkování fenobarbitalem, TAD a salicyláty (nutno zajistit dostatečnou
ventilaci)
indikován v případě protrahované BLS ??
v kontrole a stabilizaci ABR nikdy nenahradí UPV a obnovu tkáňové perfuze
dávkování - via LD
•
1 mmol/kg (= 1 ml 8,4% NaHCO3/kg / 50 mekv/hod )
JAK ??

GL - 2010 - Urgentní medicína

Transkript

Podobné dokumenty

Služba Extended support

Advanced Bionics

Support 35 Support 35 je komplexní, nutričně vyvážený

Stanovisko ČRR k používání mimotělní KPR

naui advanced scuba diver - Potapeni

GOJO® NXT Purell Advanced

(Výzva - John Deere)

Informace k použití

PGX Trombo - správné dávkování warfarinu a dalších