docMini-Spike® 2 - Braunoviny.cz
download 
Stížnost Transkript
Mini-Spike® 2 - Braunoviny.cz
Měsíčník Skupiny B. Braun pro ČR a SR | Mesačník Skupiny B. Braun pre ČR a SR Mini-Spike® 2 Bezpečná infuzní terapie a příprava intravenózních léčiv ISSN 1801-0342 | MK ČR E 16560 4 | 2014 PINNACLE™ TPN Zjednodušte proces přípravy totální parenterální výživy (TPN) Zvyšte bezpečnost a efektivitu Snižuje nebezpečí chyb při přepisování a urychluje péči o pacienta díky přímé elektronické komunikaci mezi lékařem a pacientem Zkracuje čas pro přípravu TPN - 1 litr za méně než 1 minutu Pomáhá redukovat chyby v medikaci díky systému ověřování čárových kódů a čárových kódů pacientských předpisů Poskytuje přístup k Trissel’s™ Ca/P bezpečnostnímu softwaru pro informace ohledně kompatibility roztoku Flexibilní přístup - pro jednotlivce, více uživatelů, síťové prostředí nebo přes internet B. Braun Medical s.r.o. | Divize Hospital Care | V Parku 2335/20 | CZ-148 00 Praha 4 Tel. +420-271 091 111 | Fax +420-271 091 112 | www.bbraun.cz úvodem | 3 PharmDr. Jiří Lukeš ředitel a jednatel společnosti B. Braun Medical, odpovědný za divize Hospital Care a OPM riaditeľ a konateľ spoločnosti B. Braun Medical, zodpovedný za divízie Hospital Care a OPM Vážení zákazníci, přátelé a čtenáři našich Braunovin, Vážení zákazníci, priatelia a čitatelia našich Braunovín, přeji všem krásné jarní dny. V dubnovém vydání měsíčníku Braunoviny se soustředíme na dvě hlavní témata – bezpečnou infuzní terapii a Světový den ledvin. Infuzní léčba je proces, který je spojen s řadu významných rizik pro ošetřující zdravotnický personál i pacienty. Na druhou stranu se však bez ní moderní medicína neobejde. Přinášíme Vám tedy informace o našich inovativních výrobcích, které Vám pomohou snížit řadu rizik spojených s přípravou a aplikací intravenózních léčiv. Rád bych především upozornil na článek o předředěných roztocích kalia a nové bezpečnostní intravenózní kanyle Introcan Safety® 3. Dále jsme pro Vás připravili pestrou mozaiku informací o našich aktivitách u příležitosti Světového dne ledvin. Potěšil nás velký zájem veřejnosti o preventivní vyšetření funkce ledvin, která probíhala v našich nefrologických ambulancích. Včasná diagnostika poruchy funkce ledvin je prvním a velmi důležitým krokem v léčbě a významně zlepšuje prognózu tohoto chronického onemocnění. Rádi se chlubíme i dalším naším příspěvkem ke zlepšení péče o naše nefrologické pacienty - na Slovensku jsme otevřeli dvě nová dialyzační střediska vybavená nejmodernější zdravotnickou technologií. Děkuji, že věnujete čas našemu časopisu, a budu rád, když se potkáme například na některé ze vzdělávacích akcí pořádaných naší Aesculap Akademií. všetkým Vám prajem krásne jarné dni. V aprílovom vydaní mesačníka Braunoviny sa sústredíme na dve hlavné témy – bezpečnú infúznu terapiu a Svetový deň obličiek. Infúzna liečba je proces spojený s množstvom významných rizík pre ošetrujúci zdravotnícky personál i pacientov. Na druhej strane sa však bez nej moderná medicína nezaobíde. Prinášame Vám teda informácie o našich inovatívnych výrobkoch, ktoré Vám pomôžu znížiť mnohé riziká spojené s prípravou a aplikáciou intravenóznych liečiv. Rád by som predovšetkým upozornil na článok o predriedených roztokoch kália a novej bezpečnostnej intravenóznej kanyle Introcan Safety® 3. Ďalej sme pre Vás pripravili pestrú mozaiku informácií o našich aktivitách pri príležitosti Svetového dňa obličiek. Potešil nás veľký záujem verejnosti o preventívne vyšetrenia funkcie obličiek prebiehajúce v našich nefrologických ambulanciách. Včasná diagnostika poruchy funkcie obličiek je prvým a veľmi dôležitým krokom v liečbe a významne zlepšuje prognózu tohto chronického ochorenia. Radi sa pochválime i ďalším naším príspevkom na zlepšenie starostlivosti o našich nefrologických pacientov – na Slovensku sme otvorili dve nové dialyzačné strediská vybavené najmodernejšou zdravotníckou technológiou. Ďakujem, že venujete čas nášmu časopisu a budem rád, keď sa stretneme napríklad na niektorej zo vzdelávacích akcií organizovaných našou Aesculap Akademiou. Mini Rythmic™ PN+ Domácí parenterální výživa n Životnost baterie 24 hodin n Téměř neslyšný chod pumpy n Redukce alarmových hlášení n Snadné připojení infuzního setu n Jednoduché programování, funkce odloženého startu n Automatický proplach setu pumpou n Bezpečnostní kód proti nechtěnému přerušení infuze n Internetový přístup k údajům o infuzi B. Braun Medical s.r.o. | Divize B. Braun Avitum | V Parku 2335/20 | CZ-148 00 Praha 4 Tel. +420-271 091 111 | Fax +420-271 091 112 | www.bbraun.cz Obsah | 5 Obsah 6 |Mini-Spike® 2 Bezpečná infuzní terapie a příprava intravenózních léčiv 8 |Předředěné roztoky snižují riziko chybného podání kalia 11 |Bezpečnostní intravenózní kanyly B. Braun získaly prestižní ocenění 12 |Produkt měsíce: Introcan Safety® 3 14 |Aktuality ve veřejných zakázkách: Velká technická novela 34 |Loutkové divadlo 16 |Nutricomp® – Nový koncept vaků s enterální výživou 18 |Úloha remifentanilu na porodním a operačním sále 20|Enterální výživa v klinické praxi 22|Cui bono? Spolupráce ČSIM, ČSARIM a B. Braun Medical rozveseluje pacienty v nemocnicích 26–31 | Světový den ledvin rozhovor, reportáž, postřehy 6 | Mini-Spike® 2 24|Zpátky do života Bezpečná infuzní terapie a příprava intravenózních léčiv 25|Prevence rizik v infuzní terapii Světový den ledvin: 26|Klíčový je individuální přístup – rozhovor s Vladimírem Vojancem 28|Naděje i pro čekatele na transplantaci 30 | Světový den ledvin podpořily média i známé osobnosti 32 |Trstená a Detva majú nové dialyzačné strediská 34|Loutkové divadlo rozveseluje pacienty v nemocnicích 37 |Z kalendáře Aesculap Akademie 40|Doteky umění: Lukáš Miffek 14 | Aktuality ve veřejných zakázkách: Velká technická novela 40 | Doteky umění: Lukáš Miffek 6 | HI-TECH Příprava roztoků léčivých přípravků je běžnou a zároveň velmi důležitou součástí intravenózní léčby. Lékárny i nemocniční oddělení potřebují často směsi různých roztoků léků a musí je připravit rychle, jednoduše a s minimálními náklady. Pracovní postupy bývají spojeny s řadou rizik, neboť ohrožují bezpečnost pacientů i zdravotnického personálu. Mini-Spike 2 ® Bezpečná infuzní terapie a příprava intravenózních léčiv S cílem omezit rizika manuální přípravy roztoků léčiv uvádí koncern B. Braun na trh aplikační trn Mini-Spike® 2 s povrchově dezinfikovatelným bezjehlovým ventilem. Ventil s dezinfikovatelným povrchem omezuje riziko nozokomiální nákazy pacientů a prostřednictvím mechanismu automatického uzavírání lépe chrání zdravotníky před chemickou kontaminací. Mini-Spike® 2 nabízí navíc stejné vlastnosti i způsob zacházení jako Mini-Spike®. „Bezjehlový“ systém představuje účinnou ochranu před poraněním ostrými předměty a 5µm kapalinový filtr snižuje nebezpečí partikulární kontaminace.* Používání bezpečnostních pomůcek napomáhá předcházet riziku poranění ostrými předměty a chemické, mikrobiologické i partikulární kontaminaci, což ostatně potvrzují i mnohé literární prameny. HI-TECH | 7 Mini-Spike® 2 Filter Výhody vyplývající ze zvýšené hygienické bezpečnosti: Minimalizace chemické a mikrobiologické kontaminace Minimalizace partikulární kontaminace revence poranění ostrými předměty P Intuitivní a praktické zacházení s bezjehlovým systémem 0,45 µm vzduchový filtr Pro pacienty může příprava roztoků léčiv znamenat následující rizika: Partikulární kontaminaci: závažné poškození orgánů v důsledku přítomnosti pevných částic v parenterálně podávaném roztoku (částečky plastu nebo gumy, nerozpuštěné léčivo). Petr Misař divize Hospital Care kontaminaci: nozokomiální infekce – pokud pomůcky nelze náležitě dezinfikovat. Kapalinový filtr zachycuje pevné částice větší než 5 µm (např. gumové částečky ze zátky nebo neroz 5 µm puštěné zbytky léčiv) kapalinový filtr M ikrobiologickou Rizika pro zdravotníky, která souvisejí s přípravou roztoků léčiv: C hemická kontaminace: dermatitida, alergie na antibiotika, mutagenní účinky (mohou vést ke vzniku zhoubných nádorů močového ústrojí a způsobovat potraty nebo poruchy vývoje plodu u těhotných žen). Poranění ostrými předměty: používání injekčních jehel může způsobit závažné krvácení a riziko infekce. Ventil je opatřen dezinfikovatelným povrchem a po odpojení injekční stříkačky se automaticky uzavírá, což minimalizuje riziko chemické a mikrobiologické kontaminace Mini-Spike® 2 Chemo 0,2 µm vzduchový filtr Kapalinový filtr zachy cuje pevné částice 5 µm větší než 5 µm kapalinový filtr Ventil s dezinfikovatelným povrchem tvoří účinnější bariéru před mikrobiální kontaminací Bezjehlový mechanismus eliminuje riziko poranění ostrými předměty při přípravě roztoků těsnění Barevné rozlišení slouží k lepší orientaci v produktové řadě 1. Otevřený ventil 0,45 µm vzduchový filtr 2. Odpojení 3. Uzavřený ventil Vzduchový filtr minimalizuje nebezpečí úniku toxického aerosolu a nahrazuje postupy pro vyrovnávání tlaku v systému Ochranná krytka chrání před kontaminací. Velká úchopová plocha usnadňuje manipulaci Dvojluminální trn umožňuje snadné probodnutí zátky a dobrý průtok přes vzduchový i kapalinový filtr * Kapalinový filtr u trnů Mini-Spike® 2 Filter a Mini-Spike® 2 Chemo Použitá literatura je k dispozici na www.braunoviny.cz Předředěné roztoky snižují riziko chybného podání kalia Kalium však také může sloužit jako modelový příklad, jak lze riziko poškození pacienta relativně jednoduchými opatřeními minimalizovat. Na tuto zcela konkrétní problematiku se vůbec poprvé v ČR zaměřila konference pořádaná Aesculap Akademií s názvem „Bezpečné podávání kalia ve zdravotnických zařízeních“, která proběhla 25. února v pražském Lékařském domě. Odborným garantem konference byl prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., převzato z časopisu Medical Tribune, ročník X, číslo 4, se souhlasem redakce přednosta III. interní kliniky 1. LF UK a VFN. „Zdravotnictví je extrémně nebezpečné, každý hospitalizovaný pacient může nečekaně zemřít a každé takové úmrtí může souviset s péčí. Každý lék má nějakou maximální dávku, nějakou letální dávku, každý má své nežádoucí účinky, každý může být podán chybně. Chybu může udělat kdokoli, lékař, sestra, lékárník,“ uvedl prof. Svačina. I velmi nebezpečné léky jako inzulin nebo právě kalium se podle něj podávají často zcela rutinně, aniž by se jim věnovala zvýšená pozornost. Iatrogenní hyperkalémie přitom může vést k závažným arytmiím až k srdeční zástavě, ta přitom není snadno zresuscitovatelná. „Není náhoda, že ještě dnes veterináři injekci kalia používají jako levný, rychlý a spolehlivý způsob, jak utratit zvíře,“ dodal prof. Svačina. Na mnoha odděleních bere sestra do ruky stomililitrovou lahvičku se 7,45procentním roztokem KCl mnohokrát za směnu. Ne nadarmo při akreditačním řízení, včetně mezinárodní akreditace JCI, pro vysokokoncentrované roztoky elektrolytů platí zvláštní standardy a zdravotnické zařízení musí prokázat, že s těmito léčivými přípravky zachází I n te n z i v n í p é č e Komplexnost péče stoupá a zdravotníků nepřibývá, spíše naopak. Spolu s tímto vývojem roste i počet úkonů, které lékaři a sestry musejí stihnout za jednotku času. Zákonitě se tak zvyšuje pravděpodobnost chyby – včetně té medikační. Léková pochybení přitom mohou mít fatální následky. Často podávanou a zároveň mimořádně rizikovou látku představuje kalium. I v České republice byly zaznamenány případy, kdy chybné podání tohoto léku vedlo ke smrti pacienta. ve zvláštním režimu. Pacienta může poškodit nejen záměna, ale i chybná aplikační cesta, kdy se roztok s vyšším obsahem kalia určený do centrálního žilního vstupu podá do periferní žíly. Chybou je rovněž to, když se kalium nedostatečně rozptýlí v nosném roztoku – k závažným komplikacím vedl postup, při kterém se koncentrovaný KCl „připíchl“ do již aplikované infuze, zůstal však v dolní části vaku, a tak vykapal příliš rychle. Pozitivní změnu u většiny pacientů může přinést i zcela jednoduchá inovace Jsou to předředěné nízkokoncentrované roztoky, kde už je kalium obsaženo v definované dávce. Ty jsou již v České republice dostupné – dávka kalia je velmi transparentně a barevně vyznačena na obalu. Takové řešení k prevenci chyby přispívá už tím, že šetří několik úkonů při přípravě infuze, a tím sestře zbývá větší prostor, aby se soustředila na ostatní činnosti. Klesá také riziko kontaminace při práci s léky přímo na oddělení. A právě o tom byla celodenní odborná konference. „Na jedno místo přišli lékaři, farmaceuti i sestry, a to je z našeho pohledu hlavní důvod, proč měla vzdělá- vací akce takový ohlas. Pro velký zájem budeme seminář opakovat 27. května 2014, konat se bude opět v Lékařském domě,“ říká MUDr. František Vojík ze společnosti B. Braun Medical. Jedním z pracovišť, která již mají s těmito přípravky zkušenost, je pražská Všeobecná fakultní nemocnice. „V letošním roce jsme přistoupili k systémové úpravě používání rizikových léčiv. Inovace pracovních postupů ve VFN je spojena s blížícím se akreditačním řízením. Implementaci nízkokoncentrovaných roztoků kalia pro řešení mírné a středně těžké hypokalémie na standardních lůžkách osobně považuji za velký přínos,“ říká PharmDr. Irena Netíková, Ph.D., vedoucí Oddělení klinické farmakologie a farmacie VFN. „Kromě zvýšení bezpečí pacientů to znamená usnadnění činnosti sester, ubude jim trochu práce, především se ale z celého procesu eliminují nejrizikovější kroky. Zjednodušuje to celý provoz, předředěné roztoky nemusejí být skladovány zvlášť, i kdyby došlo k záměně, pro pacienta to s velkou pravděpodobností nebude mít fatální následky,“ doplňuje PharmDr. Netíková. „Takové řešení odpovídá celosvětovému | 9 Následující znaky pomáhají rozlišení: Trojúhelníkový tvar Inovativní trojúhelníkový tvar jasně odlišuje léky s obsahem KCl a léky vyžadující zvláštní bezpečnost. Velké písmo Použité velké písmo podporuje čitelnost i na dálku nebo ve špatných světelných podmínkách. Barva Barva usnadňuje rozlišení různých roztoků a koncentrací léku. Zkrácené souhrny údajů o přípravcích Kaliumchlorid/ natriumchlorid 0,15% (0,3%) + 0,9% B. Braun, Kaliumchlorid/glucose 0,15% (0,3%) + 5% B. Braun a Kaliumchlorid 7,45% Braun jsou uvedeny na str. 45. 10 | I n t e n zi v n í p é č e Předředěné roztoky eliminují nejrizikovější kroky a usnadní práci sestrám trendu, kdy se příprava léků postupně z oddělení odsouvá. Pokud je možné manipulaci s intravenózními roztoky provádět v bezpečnějším prostředí, než je ošetřovací jednotka, měli bychom toho využít,“ dodává k tomu prof. Svačina. „Nejsme však zatím připraveni na centrální přípravu léčiv, kdy sestra připravený roztok jen aplikuje a za složení roztoku ručí lékárna,“ připouští PharmDr. Netíková. Málokde se ale podaří vysokokoncentrované kalium z oddělení eliminovat úplně. „Předpřipravené roztoky vyhovují u 80, možná 90 procent pacientů,“ říká Mgr. Jana Gregorová, předsedkyně České odborné společnosti klinické farmacie. „Zbývá menšina, tady nemám na mysli pouze nemocné na lůžkách intenzivní péče, ale i pacienty na standardních odděleních, u nichž i nadále budeme muset pracovat s koncentrovanými roztoky. Naše společnost ve spolupráci s některými dalšími odbornými společnostmi hodlá vypracovat obecný standard, tak aby používání kalia bylo bezpečné pro všechny pacienty, bez ohledu na to, kde jsou hospitalizováni,“ dodává Mgr. Gregorová. Za to se přimlouvá i prof. Svačina: „Tyto předpisy by měly být univerzální pro celou republiku. Kalium je zrádné z mnoha důvodů. Odchylky od normy jsou u něj velmi časté, zvláště ve starším věku. Pacient s hypokalémií se může objevit skutečně kdekoli, i tam, kde se jinak intravenózní terapie podává minimálně, třeba na očním oddělení. Sestry pak nemusejí mít zkušenost a třeba nevědí, jak rizikovou látku mají v ruce. Potřeba kalia se velmi špatně odhaduje, u jiných iontů se dají použít vzorce. U pacienta s hodnotou kalia 3 mmol/l může jít o extrémní depleci kalia i o minimální. Po vykapání substitučního roztoku pak u jednoho nemocného stoupne kalémie do extrémních hodnot a u jiného se nestane téměř nic. Další důležitou věcí je tedy monitorace.“ Hypokalémie je podle prof. Svačiny častá například při zahájení výživy u pacienta relativně podvyživeného, typicky realimentace po závažných operacích, kdy kalium rychle přestoupí Lidé u B. Braun / Ľudia u B. Braun Oddělení veřejných zakázek posílila Mgr. Michaela Lukšová. Je odpovědná za kontrolu a kompletaci dokumentace pro podání nabídek v rámci veřejných zakázek v České republice i na Slovensku. Zkrácené souhrny údajů o přípravcích Kaliumchlorid/ natriumchlorid 0,15% (0,3%) + 0,9% B. Braun, Kaliumchlorid/glucose 0,15% (0,3%) + 5% B. Braun a Kaliumchlorid 7,45% Braun jsou uvedeny na str. 45. z extracelulárního prostoru do buněk. „V běžné populaci se setkáváme s hypokalémií jako reakcí na léčbu diuretiky. Někteří lékaři hypokalémii podceňují a pošlou nemocného domů na perorální léčbě v situaci, kdy by bylo rozumnější jej směřovat na lůžko. Příkladem podcenění byla relativně mladá pacientka se suspektním karcinomem nadledviny, která k nám nedávno přišla po týdenní hospitalizaci v okresní nemocnici a při příjmu měla kalium 1,4 mmol/l. Místo na standardní lůžko šla okamžitě na JIP,“ připomíná prof. Svačina. Více informací o dalším běhu semináře Bezpečné podávání kalia ve zdravotnickém zařízení dne 27. 5. 2014 naleznete na stránkách www.aesculap-akademie.cz I n t e n zi v n í p é č e | 11 Bezpečnostní intravenózní kanyly B. Braun získaly prestižní ocenění GOOD DESIGN, a zařadily se tak mezi nejvýznamnější spotřební designové výrobky světa Koncern B. Braun získal cenu za bezpečnostní venepunkční soupravu Venofix® Safety a bezpečnostní uzavřený intravenózní katetr Introcan Safety® 3. Ocitl se tak mezi takovými korporacemi, jako například 3M, Apple Inc., Audi či BMW. GOOD DESIGN™ každoročně uděluje Muzeum architektury a designu Athenaeum v Chicagu ve spolupráci s Evropským centrem pro architekturu, umění, design a urbanistické studie a je nejprestižnějším, nejuznávanějším a nejstarším oceněním v oblasti designu na světě. Svým logem odměňuje nové spotřební výrobky navržené a vyrobené v daném roce v Evropě, Asii, Africe a Severní a Jižní Americe. Nezaměnitelné logo soutěže ve tvaru černé tečky navrhla v roce 1950 dnes již nežijící legenda grafického designu MUDr. František Vojík marketingový manažer oddělení Hospital care Mort Goldsholl, také původem z Chicaga. Stovky předních světových výrobců a společností z žebříčku Fortune 500 ho tisknou na obaly svých oceněných výrobků a na marketingové materiály nebo jej umísťují na své webové stránky. Ocenění, jehož název chrání registrovaná ochranná známka, bylo poprvé uděleno v Chicagu v roce 1950, kdy soutěž založili tři slavní architekti: Eero Saarinen, Charles a Ray Eamesovi a Edgar Kaufmann ml. U všech soutěžních výrobků se hodnotí design a inovace, udržitelnost, kreativita, branding (zacházení s identitou značky), citlivost designu k životnímu prostředí, zohlednění lidského faktoru, použité materiály, užité technologie, grafické umění, obalový a univerzální design. V roce 2013 bylo do soutěže zařazeno přes 700 nových výrobků a grafických designů z oblastí elektroniky, dopravy, zdravotnictví, robotiky a bioniky, stavebnictví, hardware, nábytku, osvětlení apod. z více než 38 zemí v Evropě, Asii a Severní a Jižní Americe. Introcan Safety® 3 získal mimo jiné i cenu Reddot Design Award. Jedná se o ocenění světové třídy, které je udělováno výrobkům uvedeným na trh v posledních dvou letech, jež se vyznačují výjimečností celkem devíti sledovaných parametrů, mezi které patří inovativnost, funkčnost, ergonomie, ekologie a odolnost. 12 | P R OD U K T M Ě SÍ C E Introcan Safety® 3 Uzavřený intravenózní katetr třetí generace Periferní žilní kanyla je již více než padesát let nepostradatelnou součástí infuzní terapie. V loňském roce uvedl koncern na český a slovenský trh již třetí generaci periferních žilních kanyl Introcan Safety® 3, která splňuje směrnice Rady Evropské unie 2010/32/EU pro prevenci poranění ostrými předměty ve zdravotnictví. Oba státy jsou mezi první desítkou zemí na světě, v nichž je tento produkt již dostupný. Inovace a výhody Přidanou hodnotou periferní žilní kanyly třetí generace je uzavřený systém, který zabraňuje úniku krve, a ergonomická fixační křidélka pro zlepšení stabilizace a fixace kanyly. Nejdůležitější inovací je septum uvnitř kanyly, které funguje jako ventil, jenž se automaticky uzavírá po vyjmutí zaváděcí jehly a zabraňuje bezprostřednímu vytékání krve z kanyly. Velkou výhodou je, že septum funguje opakovaně, to znamená, že k úniku krve nedochází ani při výměně infuzního setu, spojovací hadičky nebo bezjeh- lového ventilu. Přináší též zdravotníkům mnohá zjednodušení pracovního postupu, jako jsou bezpečnější a snadnější zavedení a manipulace s katetrem. Po jeho zavedení není nutno žílu pacienta komprimovat nebo čistit okolí katetru znečištěné vytékající krví. P R OD U K T M Ě SÍ C E Double Flashback technologie | 13 Univerzální hrot Vyšší úspěšnost punkce Snadná punkce díky většímu rozsahu úhlů pro kanylaci Nová fixační křidélka Lepší stabilita a minimalizace pohybu katetru v žíle Bezpečnostní klip Pasivní bezpečnostní mechanismus, prevence bodného poranění Výsledkem je mimo jiné snížení rizika zánětu, úspora času a větší efektivita ošetřovatelského procesu. Nezanedbatelnou skutečností je také snížení nákladů na výměnu prádla a další úklid, který je nutno provést po potřísnění vytékající krví, pokud je používána periferní žilní kanyla bez integrovaného septa. Z historie kanyly Počátkem 60. let minulého století došlo k prudkému rozvoji infuzní léčby. Žilní vstup, bez kterého se tato léčba neobešla, znamenal pro pacienty velmi bolestivou záležitost. S prudkým rozvojem dlouhodobé infuzní léčby bylo nutné vyřešit problém opakovaného napichování periferní žíly při každém podání infuze. V roce 1962 představil koncern B. Braun první umělohmotnou periferní žilní ka- Petr Misař divize Hospital Care Septum – uzavřený systém Zábrana úniku krve při punkci i opakovaném vstupu nylu, Braunüle, kterou vyvinul vědecký tým koncernu. Periferní žilní kanyla se skládala z ocelové jehly uložené v tenkém plastovém katetru, a tento systém se stal základem šetrné punkční metody, která se používá dodnes. Ve vývoji a zdokonalování tohoto výrobku pokračoval koncern B. Braun také v dalších letech, kdy docházelo k inovacím a zdokonalování tohoto produktu, včetně přidání injekčního portu pro aplikaci léčiv. Při výrobě se začal používat vysoce transparentní materiál pro lepší kontrolu zpětného toku krve během punkce a v roce 1978 se stala standardem rtg-kompatibilita všech katetrů. S dalším rozvojem infuzní terapie a požadavkem na zvyšování bezpečnosti pacientů a zdravotnického personálu koncern B. Braun přišel na přelomu tisíciletí s další inovací – bezpečnostními periferními kanylami Introcan® Safety a Vasofix® Safety s pasivní ochranou hrotu zaváděcí jehly. Oba výrobky jsou vybaveny automaticky se aktivujícím klipem, který je účinnou prevencí bodného poranění použitou zaváděcí jehlou. Tato inovace získala ocenění „Egg of Columbus“ (Kolumbovo vejce). V případě zájmu o tento výrobek neváhejte kontaktovat svého obchodního zástupce. CO JE PRODUKT MĚSÍCE? Jako produkt měsíce vybírá společnost B. Braun vždy jeden z nejúspěšnějších produktů ze svého portfolia. Jedná se o výrobek, který je obchodně úspěšný, inovativní, nadčasový či jiným způsobem unikátní. Zakoupením aktuálního Produktu měsíce máte i vy, naši obchodní partneři, možnost nejen využívat kvalitní a osvědčený zdravotnický prostředek, ale navíc přispět na charitativní projekt B. Braun pro život. 1 4 | v e ř e j n é z a k á kz y Aktuality ve veřejných zakázkách Problematika veřejných zakázek se v posledních letech stala velmi sledovanou oblastí nejen u odborné, ale také laické veřejnosti, a to z toho důvodu, že při jejich zadávání dochází k přerozdělování velkého množství veřejných prostředků. Při realizaci zadávání veřejných zakázek dochází k mnoha pochybením na obou stranách účastníků zadávacího řízení, tedy zadavatele i dodavatele. Obě strany narážejí na četná úskalí a nejasnosti, které výběr nejvhodnější nabídky obnášejí. Z tohoto důvodu jsme se rozhodli vás pravidelně a postupně seznamovat s nejzásadnějšími problémy zadávání veřejných zakázek – především se změnami, které poslední novely zákona přinesly, aktuální rozhodovací praxí a novými zadávacími směrnicemi, jež byly schváleny Radou Evropské unie v únoru tohoto roku. v e ř e j n é z a k á zk y | 15 Velká technická novela platná od 1. 1. 2014 Právní předpis, kterým se zadávání veřejných zakázek řídí, je zákon č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „ZVZ“). Tento zákon je v rámci snah o zjednodušení a zprůhlednění celého systému udělování veřejných zakázek předmětem častých legislativních změn, což dokazuje již dvacátá novela, která vstoupila v platnost a účinnost dne 1. 1. 2014, tzv. „Velká technická novela“. Ta přináší několik klíčových změn, a to v oblasti zvýšení finančních limitů, doplňování kvalifikace, umožnění pokračování v opakovaném zadávacím řízení i v případě, kdy zůstane k hodnocení pouze jedna nabídka (po splnění daných podmínek), zrušení institutu osoby se zvláštní způsobilostí a souvisejícího vzdělávacího programu, a dalších podstatných změn, které by měly nejen zadavatelům, ale i dodavatelům usnadnit realizaci a postup při výběru nejvhodnější nabídky. K nejzásadnějším změnám bezesporu patří opětovné navýšení finančních limitů pro povinný postup dle ZVZ pro veřejné zakázky na dodávky a služby z 1 milionu na 2 miliony korun bez DPH a na stavební práce z 3 milionů na 6 milionů korun bez DPH. Navýšení limitů by mělo zadavatelům zjednodušit a urychlit výběr nejvhodnějšího dodavatele a zároveň by zadavatelům měla odpadnout administrativní zátěž v případě tzv. bagatelních (podprahových) zakázek. Mgr. Michaela Lukšová oddělení obchodních vztahů Navýšení finančních limitů by také mělo zadavatelům přinést větší volnost při výběru dodavatele, kdy se neuplatní některá příliš formalistická ustanovení ZVZ. Danou novelou byl přijat mechanismus, který zadavatelům umožňuje pokračovat v opakovaném zadávacím řízení i v případě, že zadavateli byla doručena nebo k hodnocení zbyla pouze jedna nabídka. Tento postup mohou zadavatelé použít pouze za kumulativního splnění podmínek – zadavatel je povinen ve formuláři pro oznámení nové zakázky se stejným předmětem označit prostřednictvím identifikačního čísla předchozí zrušené zadávací řízení a v novém oznámení vymezit změny, které oproti předchozímu zrušenému zadávacímu řízení učinil v zadávacích podmínkách. Díky tomuto mechanismu zadavatelé již nemusí řešit situaci, kdy je zadávací podmínky schopen plnit pouze jediný dodavatel a do zadávacího řízení je doručena pouze jediná nabídka. Od 1. 1. 2014 se měla k zadávacím podmínkám nadlimitních veřejných zakázek vyjadřovat tzv. „osoba se zvláštní způsobilostí“, a to ještě před zahájením zadávacího řízení. Současně měla být také členem hodnotící komise u těchto zakázek. Tento institut byl shora uvedenou novelou zrušen, zároveň s příslušnými ustanoveními týkajícími se vzdělávacího programu pro tyto osoby. Bez povšimnutí by neměly zůstat další významné změny, a to změna ustanovení § 59 odst. 4 ZVZ, týkající se dodatečného prokazování kvalifikace. Novela umožňuje, aby skutečnosti, rozhodné pro splnění kvalifikace, mohly nastat i po uplynutí lhůty pro podání nabídek, kdy odpadá komplikace především ve vztahu k výpisu z rejstříku trestů. Za- davatelé jsou nově povinni zasílat Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže (dále jen „ÚOHS“) také elektronickou podobu zadávací dokumentace a dodatečných informací. Lhůta, po kterou jsou zadavatelé povinni odeslat ÚOHS své vyjádření k obdrženému návrhu, byla prodloužena na deset kalendářních dní. V neposlední řadě jsou zadavatelé díky novelizaci zákona oproštěni od povinnosti uveřejnit nové předběžné oznámení v případě, že bylo předchozí zadávací řízení zrušeno. Velká technická novela, platná a účinná od 1. 1. 2014, s sebou přináší i další změny, se kterými by se měli zadavatelé i dodavatelé seznámit, aby zadávací řízení, která se jich týkají, byla realizována v souladu se ZVZ. V souvislosti se schválením „modernizovaných zadávacích směrnic“ Radou EU, kdy lhůta pro transpozici nové právní úpravy do národních právních řádů, tedy i do českého právního řádu, je stanovena do 24 měsíců, Ministerstvo pro místní rozvoj, pod jehož gesci tato právní úprava spadá, již avizovalo, že plánuje představit nový zákon o veřejných zakázkách, pravděpodobně v červnu 2014. Ten přinese do zadávání veřejných zakázek další změny, které by měly vést k větší transparentnosti a celkovému zjednodušení zadávacího procesu. 16 | e Více ího olej r yb I n t e n zi v n í p é č e Nutricomp NOVINKA ® Nový koncept vaků s enterální výživou B. Braun úspěšně doplňuje portfolio enterální výživy a jako leader a inovátor v oblasti parenterální výživy se stává plnohodnotným partnerem lékařů a pacientů také na poli enterální nutrice. Pacientům, kteří potřebují k uzdravení přechodně nebo trvale používat parenterální výživu v kombinaci s enterální, chceme nabídnout možnost zůstat u jednoho konceptu a fungující model parenterální výživy doplňovat o enterální výživu od stejného výrobce. Tato myšlenka je plně v souladu s vizí společnosti B. Braun poskytovat lékařům jednoduchý, bezpečný a spolehlivý koncept, jak pomoci pacientům v souladu s aktuálními guidelines v medicíně, a zajistit jim stálý přísun kvalitních přípravků. 500ml a 1 000ml vaky Nutricomp® Stávající řadu Nutricomp® Standard, Nutricomp® Standard Fibre, Nutricomp® Energy, Nutricomp® Energy Fiber a Nut- Mgr. Jitka Suchá divize Hospital Care ricomp® D rozšiřujeme o 1 000ml variantu ve vaku. Je výhodná u pacientů, u nichž se po zahájení enterální výživy ukazuje, že je dobře tolerována. Větší balení pak přináší ekonomickou úsporu a vyšší pracovní komfort pro ošetřující personál. Nutricomp® Standard a Standard Fibre jsou určeny pro pacienty s normálními energetickými nároky v nemocničním nebo domácím prostředí a obsahují nebo neobsahují vlákninu. Nutricomp® Energy a Energy Fiber jsou energeticky bohatší přípravky vhodné pro pacienty, u nichž je nutné omezit příjem tekutin, nebo s velkými energetickými nároky – zejména u podvýživy a v rekonvalescenci. Nutricomp® D obsahuje ideální skladbu sacharidů (s převahou škrobů) a zároveň dostatečný obsah kvalitních bílkovin pro výživu pacientů s diabetem nebo poruchou glukózového metabolismu. Má nízký glykemický index (38). V aktuálním portfoliu máme k dispozici také imunomodulační přípravek Nutricomp® Immun se zvýšeným obsahem glutaminu a balancovaným profilem mastných kyselin v kombinaci MCT, řepkového, slunečnicového a rybího oleje, který je zdrojem EPA a DHA. Dalším specifickým přípravkem je Nutricomp® Hepa. Jedná se o přípravek pro pacienty s jaterním onemocněním, obohacený o specifické BCAA (větvené aminokyseliny), stimulující proteinový metabolismus, a MCT oleje pro rychlejší vstřebávání tuků. V nejbližší době pro vás uvedeme na trh Nutricomp® Intensiv se sníženým obsahem sacharidů a zvýšeným obsahem bílkovin pro pacienty v tzv. stresovém metabolismu (septické stavy, popáleniny apod.). Komplex péče o pacienta s enterální výživou doplňuje nezbytný sortiment spotřebního materiálu, polyuretanových vyživovacích sond Nutritub, enterálních setů pro pumpy Enteroport Plus a Space i gravitačních setů Nutrifix. | 17 I n t e n zi v n í p é č e Nutricomp® výživa do sondy Standardní výživa Normální energetické potřeby Specifická výživa Normální energetické potřeby Zvýšené potřeby energie a bílkovin Vysoké energetické potřeby Klíčové indikace n Tekutinová restrikce Chronická onemocnění Operace n Anorexie nRekonvalescence n Anorexie Rekonvalescence n n n n n n n Tekutinová restrikce Chronická onemocnění Operace n n Glukózová intolerance n n Klíčové vlastnosti n 1.5 1.5 Porucha imunitních funkcí Metabolický stres Závažné onemocnění Infekční onemocnění Pooperační stav n n Porucha jaterních funkcí Onemocnění jater 1.3 1.3 Glu BCAA MCT Charakteristika produktu g / 1000 ml / % energie Bílkoviny 38 g 15 % 38 g 15 % 75 g 20 % 75 g 20 % 41 g 16 % 66 g 20 % 40 g 12 % Tuk 33 g 30 % 33 g 29 % 50 g 30 % 50 g 29 % 35 g 32 % 37 g 24 % 58 g 40 % 138 g 55 % 138 g 53 % 188 g 50 % 188 g 48 % 123 g 48 % 183 g 54 % 155 g 47 % - 0% 15 g 3% - 0% 20 g 3% 21 g 4% 13 g 2% 5,6 g 1% Voda 840 ml 830 ml 760 ml 750 ml 830 ml 780 ml 800 ml Normokalorický (1,0 kcal / ml) Vysokokalorický 1.3 (1,3 kcal / ml) 1.5 Vysokokalorický (1,5 kcal / ml) Glu Bohatý na glutamin Komplexní sacharidy Bohatý na bílkoviny BCAA Bohatý na BCAA (větvené AMK) Bohatý na rybí olej MCT Bohatý na MCT Bohatý na MUFA již brzy ve vaku Vláknin již brzy ve vaku Sacharidy S vlákninou 18 | I n t e n zi v n í p é č e Úloha remifentanilu na porodním a operačním sále Rychlý nástup a krátká doba účinku Remifentanil je syntetický 4-anilido-piperidin s postranním řetězcem navázaným esterovou vazbou. Ta je zodpovědná za jeho rychlou inaktivaci hydrolýzou nespecifickými plazmatickými a tkáňovými esterázami.1 Mezi opioidy, ale i ostatními látkami používanými v anestezii je unikátní jeho farmakokinetický MUDr. Petr Štourač, Ph.D., MUDr. Ivo Křikava, Ph.D., MUDr. Marián Sandecký a prof. MUDr. Roman Gál, Ph.D. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Brno, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity profil s rychlým nástupem a krátkým trváním účinku. Doba do nástupu účinku je udávána v průměru 1,3 minuty. Kontext-senzitivní poločas je udáván tři minuty, a to nezávisle na délce trvání infuze.2 Právě unikátní farmakokinetický profil umožňuje remifentanilu jeho úspěšné použití v oblasti anestezie a porodnické analgezie. Vytváří totiž prostor pro možnost rychlé změny hloubky anestezie v průběhu či na konci operačního výkonu a dále možnost titrace na aktuální individuální analgetickou potřebu rodičky v režimu PCA.3 Remifentanil je čistým µ agonistou, a tím jsou dány i jeho nežádoucí účinky, které jsou totožné s ostatními opioidy. Dlouhou dobu byl v České republice remifentanil považován za ekonomicky nevýhodný a byl vyhrazen pro speciální výkony, často v rámci výzkumných projektů. Toto omezení se s příchodem generických léčiv obsahujících remifentanil (např. Remifentanil B. Braun4) stalo minulostí, a remifentanil se tak mohl I n t e n zi v n í p é č e | 19 Pohledem do databáze Národní medicínské knihovny USA* zjistíme, že při zadání klíčových slov „remifentanil“ a „anesthesia“ získáme odkazy na 2 535 publikací. Z toho se 147 odkazů týká použití remifentanilu u tzv. „Awake“ operací a 162 využití v rámci konceptu tzv. „Target Controlled Infusion“ (TCI) anestezie. Klíčová slova „labour“ a „remifentanil“ nás přivedou ke 141 odborným pracím. Celkem 118 prací z těchto podskupin bylo publikováno v posledních dvou letech. To jen potvrzuje skutečnost, že co se týče anestezie, jedná se celosvětově o mimořádně aktuální téma. * US National Library of Medicine, National Institutes of Health, www.pubmed.gov a může stát rutinním vybavením operačních či porodních sálů. Jak ukazují čerstvá data, doposud tak tomu není. Například projekt měsíčního sledování anesteziologických zvyklostí na porodním sále (OBAAMA-CZ) ukázal, že v roce 2011 byl remifentanil používán pouze na dvou ze 49 pracovišť, které se do projektu zapojily.5 Co použití léku s unikátním profilem aktuálně limituje? Bezesporu to bude skutečnost, že ke správné aplikaci remifentanilu je nezbytné či doporučené vybavení speciální infuzní pumpou. Ta na jedné straně musí umožňovat podání pacientkou kontrolované infuze (Patient-Controlled Analgesia, PCA) v rámci porodnické analgezie, na straně druhé musí mít zabudovaný režim obsahující softwarový farmakologický model pro použití v rámci Targed-Controlled Infusion konceptu (TCI). Právě cena této pumpy v řádu desítek tisíc korun může být jedním z hlavních omezení použití remi- fentanilu na českých operačních sálech. Softwarové dovybavení pumpy o režim TCI naopak náklady příliš nenavýší. „Zvyk je železná košile“ – tak by se dal charakterizovat další nezpochybnitelný faktor nepříliš rozšířeného použití remifentanilu, a to zejména pokud košile ještě není obnošená, a to se o aktuální české anesteziologické praxi dá bez nadsázky říct.6 Připravujeme workshopy na použití remifentanilu na operačním sále Připravovaný cyklus půldenních workshopů zaměřených na praktické použití remifentanilu na operačním sále, který bude v následujících měsících pořádán Klinikou anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Brno ve spolupráci s Aesculap Akademií, má za cíl představit remifentanil v jiném světle než jako nablýskané ferrari v garáži, které je však při každodenních projížďkách nahrazováno spolehlivou škodovkou. Nejprve bude účastníkům workshopu představena farmakologie remifentanilu a koncepty režimů PCA a TCI. Dále bude remifentanil popsán jako bezpečná a účinná alternativa epidurální analgezie na porodním sále. Na závěr teoretické části bude dokladováno jeho použití ve spinální chirurgii a neurochirurgii. Na teoretickou část bude bezprostředně navazovat praktická ukázka použití remifentanilu v simulovaných podmínkách porodního a operačního sálu. Pokud vás naše pozvání do světa remifentanilu zaujalo, nezbývá než v nejbližší době vyplnit přihlášku na stránkách Aesculap Akademie a sejít se s námi v Brně. Těšíme se na vás! Zkrácený souhrn údajů o přípravcích Remifentanil B. Braun 1 mg a Remifentanil B. Braun 2 mg je uveden na stranách 46–47. Citovanou literaturu naleznete na www.braunoviny.cz 20 | I n t e n zi v n í p é č e Enterální výživa v klinické praxi Trávicí systém je přirozeným nástrojem organismu zajišťující příjem, trávení a vstřebávání živin. Vlivem nejrůznějších chorob dochází k poruše příjmu potravy, snížení digesce a absorpce složek výživy. Dochází tak k rozvoji malnutrice, která je nezávislým rizikovým faktorem průběhu celé řady chorob. V těchto situacích má nezajištění adekvátního příjmu nutrientů fatální dopady. Nástroje klinické výživy dovedou vzniku malnutrice a s ní spojeným rizikům zabránit. Jednou z nejvýznamnějších modalit nutričních intervencí je enterální výživa (EV), přirozeně zajišťující dodávku živin. V následujícím přehledném článku jsou uvedena základní fakta týkající se enterální výživy. Indikace a kontraindikace enterální výživy Enterální výživa je definována jako podávání bilancovaných roztoků obsahujících cukry, tuky, bílkoviny, ionty, vitaminy, stopové prvky a vodu do trávicího traktu popíjením nebo sondou. Proto bývá někdy enterální výživa označována jako výživa sondová. Jestliže má pacient funkční trávicí trakt, ale z jakéhokoliv důvodu není schopen jíst, je to základní indikace pro použití enterální výživy. To zamezí rozvoji malnutrice a umožní léčbu nemoci, která vedla k poruše příjmu potravy. Častou chybou bývá preference podávání parenterální výživy u stavů s funkčním gastrointestinálním traktem. V těchto situacích je parenterální výživa z důvodu velkého množství možných komplikací kontraindikována! Při rozvaze o zahájení enterální výživy musíme respektovat její kontraindikace – jako náhlé příhody břišní (krvácení do trávicího traktu, ileus, apendicitida, MUDr. Milan Dastych Interní gastroenterologická klinika Fakultní nemocnice Brno–Bohunice cholecystitida, divertikulitida, perforace GIT), vysoké střevní píštěle s velkými ztrátami a úplnou ztrátu funkce střeva (mukositida, syndrom pseudoobstrukce, těžké enteritidy a kolitidy). Typy enterálních přípravků Polymerní enterální přípravky obsahují jako zdroj proteinů kompletní mléčné bílkoviny (kasein, bílkoviny, syrovátky), vaječný bílek, vaječný albumin a sójový protein. Cukry jsou obsaženy ve formě škrobu, maltodextrinu a sacharózy. Zdrojem tuku bývá kukuřičný, slunečnicový nebo sójový olej, máslo a hovězí tuk. Polymerní přípravky neobsahují laktózu, mají velmi malé množství cholesterolu a jsou bezlepkové. Minerály, vitaminy a stopové prvky jsou obsaženy v dávkách odpovídajících denní potřebě dle RDA (recommended daily alowences) při plné dávce enterální výživy. Dříve byly polymerní enterální přípravky určeny pouze pro podávání do žaludku, při jejich trávení se předpokládala potřeba žaludečního pepsinu a HCl. Empirická zkušenost ukázala, že jsou živiny z těchto přípravků dobře vstřebávány přímo z tenkého střeva, bez účasti trávicích procesů v žaludku. U dětí jejich aplikace do tenkého střeva naopak vede ve srovnání s oligomerními přípravky k většímu váhovému přírůstku. Z těchto důvodů můžeme tyto přípravky podávat jak do žaludku, tak do tenkého střeva. Oligomerní enterální přípravky obsahují jako zdroj bílkovin dipeptidy a tripeptidy vzniklé hydrolýzou použité bílkoviny (kaseinu, syrovátky, vaječného bílku, sojového proteinu). Cukry jsou obsaženy ve formě nízkomolekulárních maltodextrinů, disacharidů a monosacharidů. Tuky jsou přítomny ve formě směsi omega 3 a omega 6 esenciálních mastných kyselin a triglyceridů se středním řetězcem (MCT tuky), připravené z kokosového oleje nebo z oleje světlice barvířské. Minerály, vitaminy a stopové prvky jsou bilancovány dle denních dávek RDA. Oligomerní enterální přípravky jsou rezervovány pro pacienty s poruchou digesce a absorpce – malabsorpční stavy (dekompenzovaná celiakie, některé případy Crohnovy nemoci, syndrom krátkého střeva). V následujícím textu jsou uvedeny další specifické modifikace polymerních enterálních přípravků, se kterými se I n t e n zi v n í p é č e | 21 Enterální výživa je přirozeným způsobem zajištění nutrice nemocných. Enteroport® plus enterální pumpa můžeme na současném trhu setkat. Celá řada polymerních přípravků je obohacena o rozpustnou vlákninu. Tyto přípravky mají význam v korekci průjmovitých stavů při zahajování enterální výživy u malnutričních pacientů zvláště po dlouhodobé parenterální výživě s atrofií GIT. Vláknina má také význam při dlouhodobém podávání enterální výživy v prevenci vzniku zácpy. Přípravky pro diabetiky mají snížený obsah cukru a tuků a většinou i bílkovin. Nejsou vhodné pro pacienty s diabetes mellitus I. typu, kteří jeví známky malnutrice. U diabetiků II. typu jsou vhodné pouze u stabilizovaných nemocných, bez zánětlivé reakce, kde je lze využít k redukci váhy. V posledních letech jsou vyvíjeny přípravky se stresovým poměrem živin určené pro pacienty, kteří jeví známky metabolického stresu (sepse, akutní pankreatitida, polytrauma, popáleniny, rozpad operačních ran). Tyto přípravky mají zvýšený obsah bílkovin a snížený obsah cukrů, respektující potřeby živin ve stresové situaci. Dále jsou k dispozici přípravky imunomodulační se zvýšeným obsahem omega 3 mastných kyselin, glutaminu, RNA a argininu. Jsou finančně nákladné a jejich použití je vyhrazeno pro specifické situace u imunokompromitovaných pacientů na JIP a ARO a u onkologických pacientů připravujících se na operaci. Využití u pacientů v sepsi je sporné vzhledem k obsahu argininu a jeho vlivu na produkci NO. U septických pacientů se úspěšně využívají přípravky se zvýšeným obsahem pouze omega 3 mastných kyselin, jejich efekt na snížení komplikací a zkrácení doby hospitalizace byl prokázán ve studiích. Orgánově specifické přípravky pro pacienty s jaterním onemocněním jsou obohaceny o rozvětvené aminokyseliny a mají snížený obsah aromatických aminokyselin. Domácí podávání enterální výživy Enterální výživa je často podávána v domácích podmínkách. Nejčastějším způsobem podávání enterální výživy v domácích podmínkách je sipping. Preskripci přípravků pro tento způsob enterální výživy zajišťuje lékař s licencí F016 (výhledově s atestací z klinické výživy), respektive ošetřující lékař na jeho písemné doporučení. Tato delegace preskripce sippingu je platná šest měsíců a obecně je málo využívána. K hodnocení efektu sippingu jsou nutné pravidelné kontroly v intervalech šest až osm týdnů se sledováním antropometrie (váha, obvod paže, kožní řasa) a základních biochemických ukazatelů ve tříměsíčních až šestiměsíčních intervalech. Podávání plné enterální výživy je zcela v kompetenci nutriční ambulance a lékaře s licencí F016. Nutriční ambulance musí zajistit edukaci pacienta, případně rodinných příslušníků, v provádění enterální výživy, a péči o vstup do gastrointestinálního traktu. Pacienti musí být vybaveni informačními materiály a kontakty pro případ vzniku komplikací. Nemocní dostávají potřebné pomůcky: sety k enterální výživě, pumpy, stojan. Pacienti docházejí na pravidelné kontroly, první bývá za dva až tři týdny po propuštění z nemocnice a následně podle stavu v intervalech šest až osm týdnů. Převazy vstupů do gastrointestinálního traktu provádějí sami nemocní, popřípadě agentury domácí zdravotní péče. Enterální výživa je přirozeným způsobem zajištění nutrice nemocných. Nemá farmakologické nežádoucí účinky a je možno ji podávat neomezeně dlouho. Podmínkou je funkční trávicí trakt. Enterální výživa je třikrát levnější než výživa parenterální a ve srovnání s ní přináší minimum komplikací. V nemocnicích by tedy měla být používána mnohem častěji než parenterální výživa, ale skutečnost je jiná. Její neoblíbenost často pramení z neznalosti způsobu zahájení s následným vznikem průjmu, nedostatečné informovanosti o výhodách a způsobech provedení, a tím nedostatku motivace pro zdravotníky i pacienty. Větší rozšíření jejího používání v boji s malnutricí v nemocnicích je úkolem pro nutriční týmy. Jednoduchý způsob provádění enterální výživy a minimum komplikací je také předpokladem pro její široké využití v domácích podmínkách jak v indikaci léčebné výživy, tak z důvodu udržení dobré nutriční péče. Literatura: 1.Sobotka L. et al., Basics in clinical nutrition, Galén, 2004. 2.Zadák Z., Výživa v intenzivní péči, Grada Publishing,a.s., 2002. 3.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clinical Nutrition (2006) 25. 4.Chr. Loser et al., ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition – Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clinical Nutrition (2005) 24, 848–861. Zkratka: MCT – mean chains triglicerides 22 | I n t e n zi v n í p é č e Cui bono? Spolupráce ČSIM, ČSARIM a B. Braun Medical Redakcí Braunovin jsem byl z pozice předsedy České společnosti intenzivní medicíny ČLS JEP (dále jen ČSIM) požádán o krátký komentář ke spolupráci mezi ČSIM a společností B. Braun Medical. Měl jsem dvě možnosti – napsat několik formálních, pozitivně laděných, ale v zásadě nic neříkajících frází, nebo se v kontextu položené otázky obecněji zamyslet nad smyslem a riziky spolupráce mezi odbornou lékařskou společností a komerčním subjektem. Zvolil jsem druhou možnost, mj. i proto, že jsem občas účastníkem debat nad otázkami typu „proč spolupracovat s firmami“, „firemní podpora není vhodná, buďme ,čistí‘ a bez sponzoringu“ apod. (parafrázuji některá vyjádření diskutujících). Zmíněné názory nelze samozřejmě podceňovat či přehlížet, ostatně příklady nekorektního (a primárně k osobnímu prospěchu směřujícího) pojetí firemní podpory i ze strany lékařů existují ve většině zemí na světě. A byly to právě případy porušení vztahu „health care professionals-industry“, které vedly k následnému, a svým způsobem pochopitelnému, kroku státních autorit prakticky v celém vyspělém světě – v podobě z mého pohledu až zbytečně drakonické podoby zákona o reklamě nebo aktivit k takovým zákonům směřujících, viz Sunshine Act v USA. Dopady těchto opatření lze předpokládat – omezení odborných, edukačních a daný obor rozvíjejících aktivit organizovaných profesními spolky. Ve vztahu lékaře a firmy by měla platit pravidla Využívám proto redakčního zadání k formulování mého osobního pohledu na spolupráci lékařů a firem, který samozřejmě determinuje i mé hodnocení spolupráce ČSIM s B. Braun Medical. Zastávám názor, že ve vztahu lékaře a firmy by měla platit stejná pravidla jako v jakémkoliv jiném Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM předseda ČSIM (2013–2016), Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Hradec Králové partnerském vztahu, pokud o něj stojíme a chceme jej udržet. Jsou to čestnost, otevřenost, snaha pochopit druhého, vymezení hranic a nezbytný pocit vzájemné prospěšnosti, protože kde není dlouhodobý pocit symetrie „má dáti-dal“, vztah dříve nebo později zanikne – příkladů z oblasti evoluční biologie a sociologie bychom našli dostatek. Potřebuje mít odborná společnost sponzory pro svou činnost? Při stávající nízké (z pohledu srovnání se zahraničím) výši členských příspěvků podle mého názoru jednoznačně, chce-li udržet rozsah, kontinuitu a kvalitu aktivit, které nabízí svým členům, a má-li zájem na rozvoji společnosti / oboru. Ani ČSIM není výjimkou a do doby, než budeme moci financovat všechny naše odborné aktivity jen z peněz členů ČSIM nebo jiného veřejného zdroje, nevidím jinou možnost. Sponzorskou podporu musíme však vždy jasně deklarovat a především úzkostlivě dodržovat hlavní zásadu – sebevyšší či sebevýhodnější podpora pro ČSIM ze strany kohokoliv nemůže být za cenu překročení hranice odborné integrity a názorové nezávislosti. To je hranice, jejíž meze výbor ČSIM vždy pečlivě hledá a hlídá. Na druhou stranu je ale nutno si uvědomit, že podpora ze stra- I n t e n zi v n í p é č e | 23 ny komerčního subjektu je možná pouze tehdy, pokud na ní firma vydělá. Na tento základní princip někdy zapomínáme a je dobré si jej připomínat, pokud o jakoukoliv podporu usilujeme nebo vedeme debatu, jak a zda vůbec se máme angažovat v aktivitách našich sponzorů, jejichž cíl je v konečném důsledku jednoznačný (a je v principu smyslem existence jakéhokoliv komerčního subjektu) – podpora konkrétního produktu. Odborná společnost by podle mého názoru měla využívat svůj odborný potenciál na podporu a pomoc svému partnerovi, přestože hranice mezi účelovou podporou produktu a nezávislým informováním o jeho vlastnostech může být velmi „tenká“. Je ale jenom na nás, jak tuto hranici vymezíme. Stejně ale tak druhá strana má zájem na tom, aby se rozhodla, zda námi vymezená hranice je pro ni ještě smysluplná a zda ČSIM podpoří. Zastánci nulového nebo co nejmenšího sponzoringu se často ptají – lze vůbec zajistit absolutní nezávislost tělesa, které dostává peníze na část své činnosti od někoho, jehož produkty v různé míře ve své praxi používá? A odpovídají „nelze“. Mají pravdu, v absolutním pojetí nikoliv, a vždy bude záviset na konkrétním postoji či chování jedince či skupiny. Spolupráce lékařů a firem z definice svého obsahu rizika korupce (v jejích různých podobách) nese, o tom není pochyb. Ale jako u řady jiných věcí, o tom, zda jsou „dobré“ nebo „špatné“, nerozhoduje podstata věci jako takové, ale jak se s danou věcí nakládá. V kontextu diskutované problematiky ve vztahu k ČSIM jsem přesvědčen, že složení jejího stávajícího výboru, odborný a osobnostní profil jeho členů i způsob přijímání rozhodnutí výboru překročení oné tenké linie, a tedy narušení zmiňované odborné a morální integrity prakticky znemožňují. Co mohu (a chci) říci ke spolupráci s B. Braun Medical? Jde o našeho nejvýznamnějšího partnera z pohledu výše sponzoringu, ale nejenom to. Z pohledu předsedy ČSIM, ale i osobního, a po dlouholeté zkušenosti z jednání s řadou komerčních subjektů, musím konstatovat, že firmu B. Braun Medical vnímám jako mimořádně spolehlivého, čestného a předvídatelného partnera ve všech oblastech vzájemné spolupráce. Jako partnera, který je velkorysý, partnera, jenž chápe, kde jsou naše hranice pro angažmá v jeho aktivitách, partnera, který si uvědomuje, že být spojen se „značkou“ ČSIM je symbolem kvality, solidnosti a odborné nezávislosti. Pevně doufám, že cui bono platí ve stejné míře pro obě strany a že vzájemný pocit symetrie mezi ČSIM a B. Braun Medical bude naplňován i nadále. Prof. Dr. Karel Cvachovec, CSc., MBA předseda ČSARIM (2011–2014) KARIM UK 2. LF a IPVZ ve FN Motol Spolupráce mezi odbornou komunitou, v tomto případě Českou společností anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, a výrobci zdravotnické techniky a léčiv je nezastupitelná. Společnost B. Braun Medical je naším přednostním a váženým partnerem po dobu více než pět let. Významně přispívá k chodu naší odborné společnosti a napomáhá odborné i společenské úrovni nejvýznamnější každoroční akce – kongresu ČSARIM. Je to spolupráce, které si vážíme a v níž chceme pokračovat. Považujeme ji za oboustranně výhodnou. Založit organizaci kongresu a běžné fungování naší odborné společnosti jen na členských příspěvcích a registračních poplatcích sice možné je, ale jen za předpokladu významného zvýšení členských příspěv- ků a nižší úrovně náplně, organizace i průběhu kongresu. Touto cestou jistě jít nechceme. Na druhé straně, dlouhodobá spolupráce umožňuje našemu partnerovi lépe vnímat vývoj oboru a jeho potřeby, bez toho je pokrok ve zdravotnické technice a dostupnosti moderních farmak jen obtížně představitelný. V současnosti se vztahy mezi zdravotníky a představiteli průmyslu ocitají v zorném poli regulatorních orgánů i médií. Samozřejmě, i my musíme mít zájem o transparentnost takového vztahu a otevřeně – kde to je namístě – o možném střetu zájmů mluvit. To však na podstatě jevu nic nemění – spolupráce je pro oba partnery prospěšná a věříme, že bude nadále pokračovat. 24 | domácí péče Zpátky do života V květnu 2011 jsem se z plného zdraví a aktivního života, ve věku 35 let, zcela náhle a nečekaně ocitla v doživotním invalidním důchodu nejvyššího stupně. Můj život se kompletně rozpadl. Už třetím rokem jsem zcela závislá na domácí parenterální výživě. Musím být na infuzích až šestnáct hodin denně, šest až sedm dní v týdnu. Moje diagnóza zní: syndrom ultrakrátkého střeva. Nemám totiž tenké střevo a chybí mi i velká část střeva tlustého. Moje tělo tak už neumí přijímat živiny a musí je dostávat přímo do krve pomocí hadičky zavedené k srdci. Bez napojení na umělou výživu nemohu existovat. Speciální infuzní roztok mi dodává nezbytné cukry, tuky, Monika Malíčková pacientka na domácí parenterální výživě bílkoviny, aminokyseliny, vitaminy, stopové prvky, ionty i tekutiny. Když mě po řadě náročných operací spojených s několikaměsíčním pobytem v nemocnici konečně propustili, dorazil se mnou domů i stojan s infuzní pumpou. Záhy jsem zjistila, že byt, ve kterém bydlím, se najednou proměnil v překážkovou dráhu. Prahy se se stojanem špatně přejíždějí, kolečka na koberci drhnou, všude je spousta příliš úzkých prostorů, na záchod se oba nevejdeme… Další a mnohem horší zjištění bylo, že kvůli stojanu a těžké pumpě se byt stal také mým doživotním vězením. Šestnáct hodin denně připojená k přístroji. To jsou dvě třetiny dne, a tím tedy dvě třetiny budoucího života bez možnos- Předání pumpy v IKEM – s MUDr. Petrem Wohlem, Ph. D., a sestřičkou Hankou Baštovou ti účastnit se jakéhokoliv dění mimo domov. Po dlouhém a usilovném pátrání jsem na internetu objevila malý, ve světě už dvacet let používaný „zázrak“ – přenosnou infuzní pumpu, která nepotřebuje stojan. Spolu s vakem výživy se vejde do batohu, a tak umožňuje nemocným „Už třetím rokem jsem zcela závislá na domácí parenterální výživě. Díky nové pumpě teď žiji jako normální člověk.“ volný pohyb i v době, kdy musí být na výživu napojeni. Můj ošetřující lékař MUDr. Petr Wohl, Ph.D., z centra domácí parenterální výživy v IKEM, udělal vše pro to, abych mohla takovou pumpu začít používat i já. Když mi ji předával, cítila jsem obrovskou psychickou úlevu. Život se mi po více jak dvou a půl letech obrátil k lepšímu. Konečně můžu zase alespoň trochu začít žít jako normální člověk. Po hodně dlouhé době mám opět možnost jít na procházku nebo do obchodu i odpoledne, přihlásila jsem se na kurz kreslení, byla jsem na koncertě, začala jsem studovat vysokou školu. Mám spoustu dalších nápadů a plánů, jak se vrátit zpátky do života. Vím, že to I n t e n zi v n í p é č e | 25 „Ne vždycky můžeme zlepšit zdravotní stav, ale vždycky můžeme zlepšit život.“ a další rady a tipy, jak zvládat každodenní život. „Ne vždycky můžeme zlepšit zdravotní stav, ale vždycky můžeme zlepšit život.“ Jsem přesvědčená, že pumpa do batohu by výrazně zlepšila kvalitu života i ostatním lidem závislým na domácí parenterální výživě, kterých je v naší republice kolem tří set včetně dětí, a měla by být dostupná jako standardní a plně hrazená pomůcka. Oslovila jsem proto přes dvě desítky dodavatelů zdravotnických materiálů a zařízení s prosbou o dovoz a distribuci této pumpy. Nakonec M ko ikro nt a Vzduchová embolie lita ibi t a iv Jak již jsme avizovali dříve, všechny dokumenty mají stejnou strukturu. V každém tématu naleznete úvod, příčiny vzniku problému, zdravotní a ekonomické následky, komplikace a jejich předcházení. V neposlední řadě nabízí i řešení společnosti B. Braun Medical v prevenci zmiňovaných rizik. Bohatý přehled dostupné a použité literatury pak zájemce dovede k dalším pramenům ve sledované oblasti rizik infuzní terapie. Chyba medikace předměty Chyba medikace Mikrobiální kontaminace Expozice DEHP Chemická kontaminace Bc. Tomáš Kovrzek odborný garant Aesculap Akademie Inkompatibilita léčiv Poranění ostrými Ko n čá t a sti Po os ra pře tr d Společnost B. Braun dokončila další příspěvek věnující se prevenci rizik v infuzní terapii. Poslední informační brožura, která se souhrnně věnuje rizikům při používání DEHP jako změkčovadla PVC v infuzní terapii, tak doplňuje kompletní sestavu rizik, kterým se společnost B. Braun Medical intenzivně v rámci svého vývoje věnuje. Patří mezi ně: Vzduchová embolie Chemická kontaminace Kontaminace částicemi Ink om p léč v infuzní terapii í áln ce i b na i m Rizika infuzní léčby ce ina m emi c Prevence rizik se projektu ujala společnost B. Braun, která má v oblasti parenterální výživy dlouholeté zkušenosti. Věřím, že spolupráce se společností B. Braun a lékaři ze Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče (SKVIMP) přinese pacientům nejen novou pumpu, a tím možnost zapojit se do běžného života, ale i další pomůcky potřebné k parenterální výživě jak v domácích podmínkách, tak i na cestách. ní ně i ým ěty m nebude snadné, ale i přesto věřím, že nezůstane jen u jednotlivých odpoledních a večerních aktivit v blízkosti domova. Zjišťuji, že existují cesty, nástroje, prostředky, jak život na umělé výživě zjednodušit, zlepšit a zmobilnit tak, abych i já mohla jet třeba na dovolenou k moři nebo i za oceán. Mým velkým přáním je zúčastnit se Oley konference (velké setkání parenterálních a enterálních pacientů, odborných lékařů, zdravotníků a dalších specialistů na umělou výživu, které se každoročně koná v USA), kde bych mohla načerpat nejnovější informace o svém onemocnění a jeho léčbě Všechny uvedené brožury jsou dostupné prostřednictvím obchodních zástupců společnosti B. Braun Medical. 26 | D I A LÝ Z A Světový den ledvin: klíčový je individuální přístup k pacientovi I v roce 2014 již tradičně připadl na druhý březnový čtvrtek (13. března) Světový den ledvin. Jeho význam rok od roku roste – již nyní na celém světě každoročně umírají na selhání ledvin téměř 3 miliony pacientů a výskyt tohoto onemocnění se dramaticky zvyšuje. Jaké dnes existují možnosti léčby v případě, kdy chronické onemocnění ledvin dospěje až do renálního selhání, pro Zdravotnické noviny přiblížil MUDr. Vladimír Vojanec, vedoucí lékař Dialyzačního střediska B. Braun Avitum Praha-Bulovka. Ze statistik vyplývá, že v ČR špatně fungují ledviny každému desátému člověku, ale jen desetina postižených o tom ví. Podle údajů z roku 2008 nebylo 43,6 % dialyzovaných pacientů predialyzačně léčeno nefrologem. Loni úroveň predialyzační péče ověřovala observační studie PREPARE, do níž se zapojilo 48,3 % dialyzačních středisek v ČR. Včasnost odeslání k nefrologům se potvrdila jen u 67,6 % pacientů. Jaká je podle vás úroveň predialyzační péče v ČR? Je alarmující, že stále mnoho, podle dat z registru dialyzovaných pacientů, jich přichází takzvaně „z ulice“ přímo na dialýzu. Pacienti bývají částo hospitalizováni pro zažívací či dechové obtíže nebo anémii a najednou se zjistí, že mají selhání ledvin v terminálním stadiu a potřebují dialýzu. A přitom možnost být včas vyšetřen nefrologem je dostatečná. V rámci naší sítě jsou nejenom dialyzační střediska, ale také nefrologické ambulance. Zásadní je přijít včas – pak můžeme onemocnění, jež by do tří let vedlo k selhání ledvin, zbrzdit natolik, že s jeho lehčí formou pacient může žít třeba 20 let, aniž by potřeboval dialýzu. Pokud ale přijde až se zbytkovou renální funkcí, dejme tomu 15 %, můžeme jej už maximálně co nejrychleji připravit na dialyzační péči. Spolupráci převzato ze Zdravotnických novin, č. 6/2014, příloha Lékařské listy plus, se souhlasem redakce s lékaři blízkých odborností hodnotím jako dobrou. Pacienti však nemoc většinou nepociťují nebo bagatelizují, i když jim obvodní lékař nebo internista odeslání ke specialistovi doporučují. Čas predialyzační péče lze využít nejen k nefrologické péči, ale i k diskusi s pacientem o možnostech náhrady funkce ledvin, přičemž nejprve zjišťujeme možnost transplantace a hledáme případného dárce v jeho okolí, aby na dialýzu nemusel vůbec nastoupit – pokud to zdravotní stav pacienta umožňuje, je taková volba jistě nejlepší. Transplantace není nereálná ani u pacientů ve vyšším věku. Před třemi týdny nám ve spádovém transplantcentru v IKEM odtransplantovali pacienta, kterému bylo 78 let. Pokud se pacient dostane do nefrologické ambulance včas, lze ho řádně edukovat a připravit pro některou z dialyzačních metod. To snižuje výskyt komplikací v počátcích dialyzačního léčení. Kromě klasické hemodialýzy lze dnes využívat i hemodiafiltraci včetně její nejnovější varianty – vysokoobjemové hemodiafiltrace (HighVolumeHDF) z tzv. kardioprotektivních metod. Za zásadní je považována španělská studie ESHOL publikovaná v loňském roce, která jednoznačně potvrdila význam HighVolumeHDF pro snížení výskytu závažných komplikací a úmrtnosti dialyzovaných pacientů. V jaké míře ji používáte a jakou s ní máte zkušenost? Studie ESHOL jako první prospektivní studie prokázala výrazný rozdíl postdiluční HDF oproti HD metodě v mortalitě pacientů, snížení infekčních komplikací, četnosti hospitalizací atd. Rozhodující roli hrál celkový substituční objem (více jak 23 litrů). Nyní probíhají i retrospektivní analýzy již provedených studií se zaměřením na rozdělení pacientů dle celkového substitučního objemu. Jsme rádi, že tato studie potvrdila správnost naší dlouhodobé léčebné strategie se zaměřením na co nejvyšší procento případů využití HDF metody, optimálně postdiluční. Je třeba ale také klást důraz na kvalitní cévní přístup umožňující dostatečně vysoký krevní průtok a také na kvalitu vody pro dialýzu, na našich střediscích v režimu ultračisté vody. Při absolutní dostupnosti on-line HDF monitorů je tato metoda běžně dostupným standardem pro naše pacienty. Hemodiafiltrace poskytuje profit tím, že kombinuje fyzikální principy hemodialýzy i hemofiltrace, čímž dokáže odstranit malé i střední molekuly. Důležitá je spolupráce s cévním centrem z důvodu zajištění kvalitního cévního přístupu pro dialyzované pacienty. Kvalita dialyzační léčby ale není dána jenom množstvím substitučního roztoku, ale také kvalitou D I A LÝ Z A dialyzátoru (vlastní umělá ledvina), který plní funkci filtru. Záleží na jeho schopnosti co nejlépe odstraňovat přebytečné odpadní látky a zároveň nepropouštět látky tělu prospěšné (např. albumin). Rozdíly na trhu jsou obrovské a rozhodně nesmí hrát roli pouze finanční kritérium, hlavním kritériem musí být výsledek. Je-li zásadním hlediskem, že nějaký výrobek je třikrát levnější, pak asi ani vysokoobjemová hemodiafiltrace nepřinese potřebný efekt. Příliš se o tom nemluví, ale na trhu je velký výběr a jsou na něm výrobky „high level“, ale i takové, jejichž úroveň není tak vysoká, ale jsou zastoupeny plošně, protože vyhrály nějakou elektronickou aukci zaměřenou jenom na cenu. V praxi vidíme přínos hemodiafiltrace, jednoznačně ho potvrzuje longitudinální sledování. Péče by ovšem vždy měla být individualizovaná. Ani o této problematice se zatím moc nemluvilo. Ve studii ESHOL se uvádí absolutní číslo substitučního objemu 23 litrů a více. Podle mého názoru je však potřeba množství substitučního objemu při dané metodě vždy vztahovat na tělesnou plochu nebo na hmotnost pacienta. Je určitě rozdíl mezi 45kg ženou a 140kg mužem v nárocích směnný objem. Kromě čísel o množství substituce je potřeba s pacienty hovořit také o potřebě dostatečné doby procedury (délky dialýzy). I nejnovější filtry a výkonné monitory potřebují určitý čas na to, aby se škodlivé látky dostaly z tkání do krve a z krve pryč z organismu. Eliminaci některých toxinů nelze urychlit (např. fosfor). Tedy není to jenom o objemu tekutin, který při hemodiafiltraci bezesporu musí být dostatečný, je to o komplexním přístupu k pacientovi. Včetně řádné a kontinuální edukace pacienta, případně rodinných příslušníků. Hemodialýza je časově velmi náročná metoda. Jak schůdné je dnes pro pacienta její skloubení s onkologickou léčbou nebo jinou zásadní terapií, aby neměl nízkou hladinu léků nebo naopak nepřevažovaly nežádoucí účinky? Na našem středisku v Nemocnici Na Bulovce úzce spolupracujeme nejenom s onkology, ale také s klinickými farmakology. Spojením těchto profesí lze léčebný program pacienta zcela individualizovat, včetně nastavení adekvátních dávek farmak u renálně insuficientního pacienta, načasování provedení pravidelné dialýzy i kontrolních odběrů. Náš dialyzační program umožňuje flexibilitu i u pacientů před nebo po chirurgickém výkonu atd. Spolupráce s ostatními obory je v dnešní době zcela nezbytná a pro pacienta přináší jednoznačné benefity. Z reanalýzy studie CEKAD provedené ve spolupráci Kliniky nefrologie Transplantcentra IKEM v Praze, subkatedry | 27 nefrologie IPVZ Praha a Evropské pracovní skupiny CEKAD, která byla provedena pro nárůst chronických onemocnění ledvin ve vyšším věku, vyplývá, že jelikož u starších pacientů s dalším orgánovým postižením údajně nelze zaručit úspěšnou léčbu v dialyzačně-transplantačním programu, mohla by seniorům prospět spíše konzervativní léčba, např. nízkobílkovinná dieta doplněná ketoanalogy esenciálních aminokyselin. Ztotožňujete se s tímto názorem? Vždy je třeba pacienta posuzovat nikoli podle věku, ale podle jeho zdravotního stavu. Dříve, když dialyzační péče nebyla tolik dostupná, hodně pacientů bylo odkázáno pouze na konzervativní léčbu a oddalování příznaků urémie díky nízkobílkovinné dietě. Dnes může být velmi prospěšná u pacienta v predialýze, pokud nekatechizuje v důsledku onkologického nebo jiného onemocnění. A aby tělo nestrádalo absencí esenciálních aminokyselin, mohou být použita ketoanaloga. Dodržování doporučené diety není u pacientů automatické, většinou si uvědomí závažnost stavu a rizika třeba až v momentě našití AV fistule a blížící se dialýzy, pak někteří začnou skutečně dbát dietních opatření a je to na jejich výsledcích znát. Držet pacienta co nejdéle na konzervativní léčbě je, myslím, obecný trend bez ohledu na věk. S dialýzou by se mělo začít právě včas. Je dokázáno, že její předčasné zahájení nezlepšuje další vývoj pacienta. Trend nezahajovat dialýzu zbytečně brzy platí obecně. Je třeba dát pozor na akutní ohrožení, např. hyperkalémií, srdeční nebo dechovou insuficienci, tedy zohlednit, v jakých odstupech si můžeme dovolit oddalovat nástup dialýzy. Vždy je třeba dívat se na pacienta komplexně, arbitrárně podle věku bych to nerozděloval. Plné znění rozhovoru naleznete na www.braunoviny.cz 28 | D I A LÝ Z A Světový den ledvin letos přinesl naději i pro čekatele na transplantaci Jak se ukázalo i během letošního ročníku, Světový den ledvin s sebou nenese pouze prevenci, ale také naději pro pacienty zapsané na transplantační listině. V dialyzačním středisku v Třinci totiž zaznamenali také jedno vyšetření k dárcovství ledviny. „Je úžasné, jak velký přesah Světový den ledvin má. V České republice stále bojujeme s nízkým počtem orgánů od živých dárců. Přitom funkčnost ledviny od živého dárce je až dvojnásobně delší než od dárce zemřelého a má zásadní vliv na délku a kvalitu života transplantovaného Ing. Lucie Kocourková vedoucí oddělení marketingu pacienta. Je třeba neustále zvyšovat informovanost veřejnosti a právě Světový den ledvin je jednou z takových příležitostí,“ říká vedoucí lékař Dialyzačního střediska Český Těšín MUDr. Roman Kantor. Největší zájem o vyšetření ledvin byl již tradičně v Praze Na místních střediscích podstoupilo preventivní vyšetření celkem 766 lidí. „Zájem v Praze je trvalý, proto jsme i letos využili služeb naší mobilní ambulance. Na Chodově, kde ambulance celý den parkovala, podstoupilo vyšetření 190 zájemců. Během celého dne navíc u vyšetření asistovala naše 2. vicemiss ze soutěže Miss sestra Petra Urychová z dialyzačního střediska Černý Most, která k prevenci přesvědčila i mnohé 2. vicemiss soutěže Miss sestra 2013 vyšetřovala zájemce v mobilní ambulanci na pražském Chodově zaryté odpůrce,“ hodnotí s úsměvem pražskou akci MUDr. Martin Kuncek, ředitel sítě dialyzačních středisek B. Braun Avitum CZ/SK. MUDr. Vladimír Vojanec z Dialyzačního střediska B. Braun Avitum Na Bulovce k tomu dodává: „Opět se ukazuje, že Světový den ledvin má smysl a osvětu v podobě prevence je třeba stále šířit. D I A LÝ Z A Správnou funkci ledvin si druhý březnový čtvrtek přišlo na dialyzační střediska a nefrologické ambulance B. Braun Avitum v České republice a na Slovensku zkontrolovat téměř 4 000 lidí. Ukázalo se, že téměř jedna čtvrtina vyšetřených však neměla ledviny zcela v pořádku, a 896 lidí proto bylo odesláno na podrobné nefrologické vyšetření. | 29 Světový den ledvin 13. březen 2014 Kompletní výsledky návštěvnosti letošního ročníku Světového dne ledvin na dialyzačních a nefrologických ambulancích B. Braun Avitum v České republice a na Slovensku Dialyzační střediska / nefrolog. ambulance Počet Doporučení vyšetřených podrobného ambulantních vyšetření pacientů Česká republika Do Domova pro seniory v Plzni, kde také probíhala preventivní vyšetření, zavítala modelka a Miss ČR 2003 Lucie Křížková se svým synem Davidem Z letošních 2 797 lidí bylo v České republice pro další vyšetření zachyceno 713. To je téměř jedna čtvrtina a je to zároveň mnohem vyšší číslo než v loňském roce, kdy byla k dalšímu vyšetření odeslána jedna pětina všech vyšetřených.“ Na Slovensku byl největší zájem o preventivní vyšetření v Bratislavě, kam přišlo 273 lidí. „Od rána sa na našom dialyzačnom stredisku tvorili rady. Za prvé dve hodiny sme v niekoľkých dvojčlenných tímoch lekár/sestra vybavili 60 ľudí. Nakoniec sme pre obrovský záujem museli predĺžiť ordinačný «preventívny» čas do 17. hodiny,“ popisuje zájem o prevenci vedoucí lékař Dialyzačního střediska B. Braun Avitum Bratislava MUDr. Ľubomír Polaščín. V Bratislavě bylo na další podrobné vyšetření odesláno 94 pacientů. V hlavním městě Slovenska tak významně stoupl počet lidí, kteří neměli výsledky v pořádku – z loňské jedné pětiny na letošní jednu třetinu. Na preventivní vyšetření chodili lidé různého pohlaví i věku Nejmladší pacient měl 23 a nejstarší 85 let. Vysoký zájem o vyšetření souvisí i se systémem prevence na Slovensku. „U praktického lekára majú ľudia nárok na preventívnu prehliadku len raz za dva roky, inak si musia za vyšetrenie zaplatiť. V rámci Svetového dňa obličiek mohli ľudia prísť kedykoľvek bez objednania a navyše podstúpiť vyšetrenie celkom zadarmo. Sme veľmi radi, že ľudia si do ordinácií našli cestu a že nezabúdajú na prevenciu,“ řekla hlavní nefroložka B. Braun Avitum na Slovensku MUDr. Monika Alaxinová. Teplice 365 84 Ústí nad Orlicí 128 41 Plzeň 249 73 Třinec 55 10 Český Těšín 97 38 Ostrava 136 11 Slavkov 396 75 Praha-Nusle 200 85 Praha-Bulovka 168 25 Bruntál 116 30 Uherský Brod 273 99 Praha-Homolka 122 68 Černý Most 86 13 Bílovec 82 22 Ivančice 134 20 190 19 35 5 Praha / The Park mobilní ambulance Litoměřice Slovensko Galanta 64 11 Topoľčany 114 6 Bratislava 273 94 Zvolen 93 6 Partizánske 93 3 Dolný Kubín 67 8 Námestovo 64 14 Trstená 43 7 Šaľa 147 21 Bánovce n. B. 112 8 3 902 896 Celkem 30 | D I A LÝ Z A Vážený pane řediteli, Světový den ledvin podpořily v České a Slovenské republice média i známé osobnosti touto cestou bych chtěla velice poděkovat celému kolektivu nefrologie za včerejší akci, která se konala ke Světovému dni ledvin. Doprovázela jsem svoji maminku na preventivní vyšetření a velice mile mě překvapil přístup personálu i pana doktora, který se mamince věnoval. Byl moc Bratislava, MUDr. Monika Alaxinová, CSc. příjemný, doporučoval jí, co a jak dělat při Prichádzajú mladí, starí, muži i ženy. bylo to bezvadné. Ačkoli čekárna byla „Nedá sa povedať, že by niektoré skupiny prevažovali. Najmladší záujemca o vyšetrenie mal 27 a najstarší 72 rokov. Avšak vek v otázke dialýzy nehrá úlohu. Na dialýzu nám často dochádzajú i vyše 90-roční pacienti. Dnešná medicína naozaj dokáže nielen predĺžiť život, ale pomôcť ľuďom, aby mohli byť do poslednej chvíle aktívni a užívať si život,“ hovorí MUDr. Monika Alaxinová, vedúca nefrologička dialyzačných centier B. Braun Avitum na Slovensku. podezření na onemocnění ledvin, a zkrátka plná, sestřičky mile informovaly o pořadí, neustále se vyptávaly, zda přišel někdo nový, zkrátka panovala pohoda. Pokud budu někdy nemocná, tak půjdu jenom na toto středisko, protože tam opravdu panovala super nálada, a to si myslím, že při včerejším zápřahu to byl opravdu skvělý výkon. Přeji celému kolektivu hodně zdraví a udržujte si takovou pohodu i nadále. Lidé k vám chodí Slavkov u Brna, Mgr. Ivan Charvát Přišli jsme i s manželkou. „Jsem rád, že jsem se na chvíli zastavil, udělal si čas a podstoupil i s manželkou preventivní vyšetření. Výsledky máme v pořádku, takže se nám ulevilo. Nic to není, za chvíli jsme byli hotoví. Udělejte si čas i vy,“ vzkázal obyvatelům vyškovského regionu Ivan Charvát, starosta města Slavkov u Brna. stresovaní, ale od Vás, jak jsem pozorovala, musí odcházet jen s úsměvem. Ještě jednou děkuji! Ing. Kamila Krebsová, návštěvnice Dialyzačního střediska B. Braun Avitum Praha–Černý Most Slavkov u Brna, MUDr. Božena Jurašková, Ph.D. Rizikovými faktory jsou tabák, alkohol, vysoký tlak či nadměrné užívání léků. „Zlepšení zdraví povede k delšímu setrvání v práci a k ekonomické udržitelnosti a naopak: pokud bude stárnutí obyvatelstva provázet špatný zdravotní stav, vyústí to do výrazné finanční zátěže veřejných rozpočtů. Proto jsou preventivní programy a důsledná péče o seniory v zájmu nás všech,“ říká Božena Jurašková, místopředsedkyně výboru České gerontologické a geriatrické společnosti. „Nejvýznamnějšími rizikovými faktory pro zdraví seniorů jsou tabák, alkohol, nedostatečná nebo nadměrná výživa, vysoký krevní tlak a poruchy metabolismu tuků. Patří sem i nadměrné užívání léků, kdy se hromadí faktory vedoucí k jejich nežádoucím účinkům, které mohou způsobit i závažné poškození ledvin,“ dodává Jurašková. Slavkov u Brna, MUDr. Aleš Hrubý Ledviny nebolí a lidé prevenci podceňují. Tomu, co nebolí, pacienti většinou nevěnují pozornost. K lékaři přijdou, až když mají ledviny již skutečně nemocné a jejich funkce se sníží. Je mnoho pacientů, kteří by na dialýzu nikdy docházet nemuseli, kdyby se o své ledviny zajímali dříve a podstoupili léčbu,“ říká MUDr. Aleš Hrubý, vedoucí lékař Dialyzačního střediska B. Braun Avitum Slavkov u Brna. redakce Braunovin D I A LÝ Z A | 31 Praha–Černý Most, MUDr. Petr Hartl Říká se, že voda je život. „V případě ultračisté vody a dialýzy to platí dvojnásob. Lidé s chronickým selháváním ledvin jsou na dialýze životně závislí. Kvalita vody je významným faktorem ovlivňujícím kvalitu hemodialýzy, proto jsou pro ni stanoveny zákonné kvalitativní limity a velmi přísná a obšírná doporučení. Díky ultračisté vodě se snižuje systémová zánětlivá odpověď během dialýzy a zlepšuje se i odpověď na léky, které stimulují krvetvorbu. Pacienti se cítí zdravotně lépe a nepociťují prakticky žádné potíže spojené s dialýzou,“ říká MUDr. Petr Hartl, vedoucí lékař Dialyzačního střediska Praha–Černý Most. Praha–Bulovka, MUDr. Vladimír Vojanec Český Těšín, MUDr. Roman Kantor Věk v otázce dialýzy ani transplantace roli nehraje. Více ohroženi jsou také kuřáci a muži s onemocněním prostaty. „Letos byl například úspěšně transplantován senior, který oslavil 79. narozeniny. Na dialýzu také často docházejí i pacienti starší devadesáti let. Dnešní medicína opravdu dokáže nejen prodloužit život, ale i pomoci lidem, aby mohli být do poslední chvíle aktivní a užívat si života,“ říká MUDr. Vladimír Vojanec, vedoucí lékař Dialyzačního střediska B. Braun Avitum Praha–Bulovka. „Prevenci by neměli podceňovat hlavně lidé s chronickým onemocněním ledvin, cukrovkou, vysokým krevním tlakem, obezitou, srdečním selháním či závažným onemocněním jater. Více ohroženi jsou i kuřáci a muži s onemocněním prostaty,“ říká MUDr. Roman Kantor, vedoucí lékař Dialyzačního střediska B. Braun Avitum Český Těšín. Plzeň, Lucie Křížková Senioři si myslí, že už na nich nezáleží, ale není to pravda. Do Domova pro seniory v Plzni zavítala také modelka a Miss České republiky Lucie Křížková, která se s hosty podělila o své zkušenosti s nemocí ledvin nejen u svého syna Davida, ale také prarodičů: „Jsem moc ráda, že jsem zde mohla být. Prevence je velmi důležitá a neměla by se nikdy a v žádném věku podceňovat. Senioři se často potýkají s myšlenkami, že na nich už nezáleží, to ale není pravda. Mají své rodiny, děti, vnoučata, které se o ně bojí a chtějí, aby tu s nimi byli co nejdéle. A to půjde jen tehdy, když budou o své zdraví pečovat. Třeba prostřednictvím Světového dne ledvin.“ Uherský Brod, MUDr. Markéta Kratochvilová Ústí nad Orlicí, MUDr. Petr Gorun Preventivní vyšetření je rychlé a zcela bezbolestné. Kontrole by se neměli vyhýbat ani lidé, kteří žádné příznaky nepociťují. „Provádí se na základě odběru malého množství krve z prstu na stanovení glykemie (krevního cukru) a testovacím proužkem se vyšetří čerstvá moč. Díky moderním technologiím se výsledek dozvíte prakticky okamžitě,“ říká MUDr. Markéta Kratochvilová, vedoucí lékařka uherskobrodského dialyzačního střediska B. Braun Avitum. „Onemocnění ledvin se totiž navenek vůbec nemusí projevit. Jen díky včasné prevenci jsou lékaři schopni odhalit poškození ledvin včas a poskytnout pacientovi vhodnou péči. Poškozené ledviny totiž nejsou schopny plnit svou funkci v organismu a v těle se hromadí odpadní a toxické produkty látkové přeměny,“ říká MUDr. Petr Gorun, vedoucí lékař orlickoústeckého dialyzačního střediska B. Braun Avitum. 32 | D I A LÝ Z A Dialyzačné stredisko v Trstenej Trstená a Detva majú nové dialyzačné strediská Spoločnosť B. Braun Avitum otvorila v Detve a Trstenej nové moderné dialyzačné strediská s celkovou kapacitou 22 lôžok. Výstavba stredísk a nefrologických ambulancií trvala necelý rok a celková investícia, vrátane komplexného vybavenia predstavuje 2,5 milióna eur. Dialyzačné stredisko v Trstenej je teraz bližšie k Hornooravskej nemocnici „Hlavným dôvodom výstavby nového dialyzačného strediska je celosvetová stratégia skupiny B. Braun trvalo zvyšovať kvalitu starostlivosti o dialyzovaných pacientov,“ povedal riaditeľ siete dialyzačných stredísk B. Braun Avitum MUDr. Martin Kuncek. Prví pacienti prídu na liečbu do nového dialyzačného strediska vo veľmi krátkom čase: „Naj modernejšou technológiou sa dosiahne maximálna bezpečnosť a komfort pre pacientov i zdravotnícky personál. Naši pacienti k nám dochádzajú 3-krát týždenne a vzhľadom na mnoho hodín strávených spolu ich vnímame ako rodinu. Aj preto sme radi, že im môžeme ešte zvýšiť komfort pri ich fyzicky i psychicky veľmi náročnej liečbe,“ dodáva Martin Kuncek. Zdravotnícky personál bude rovnaký ako v Námestove „Nové priestory disponujú desiatimi kompletne vybavenými dialyzačnými lôžkami spĺňajúcimi tie najprísnejšie D I A LÝ Z A „Dialyzačné stredisko bude poskytovať chronickú dialyzačnú starostlivosť počnúc hemodialýzou, pokračujúc hemodiafiltráciou a končiac peritoneálnou dialýzou. Okrem profesionálnej spôsobilosti kladieme tiež obrovský dôraz na vytvorenie priateľského prostredia a do značnej miery až rodinného zázemia.“ MUDr. Marian Vojtko, hlavný lekár nového dialyzačného strediska v Trstenej Slávnostné otvorenie dialyzačného strediska v Trstenej: zľava MUDr. Martin Kuncek, riaditeľ B. Braun Avitum, MUDr. Monika Alaxinová, vedúca nefrologička B. Braun Avitum, MUDr. Marián Vojtko, hlavný lekár DS v Trstenej, Jozef Ďubjak, primátor mesta Trstená štandardy. Denná kapacita na dialýzu je až 26 pacientov v dvojzmennej prevádzke,“ opisuje budúci chod zariadenia hlavná nefrologička B. Braun Avitum na Slovensku MUDr. Monika Alaxinová. V prízemnej budove je okrem priestoru na dialýzu aj nefrologická ambulancia. Pracovať tu budú traja lekári a 8 sestier – ide o rovnaký zdravotnícky personál, ktorý pracuje v Námestove. Pacienti tak navyše vďaka novej lokalite v blízkosti Hornooravskej nemocnice s poliklinikou Trstená, ktorá disponuje nepretržitou lôžkovou prevádzkou, získajú ľahší prístup k ďalšej zdravotnej starostlivosti. Ing. Lucie Kocourková vedúca oddelenia marketingu Hemodialýza, hemofiltrácia i peritoneálna dialýza na jednom mieste „Mesto má záujem o zlepšovanie ponuky zdravotníckych služieb pre obyvateľov regiónu, a preto túto investíciu v blízkosti areálu nemocnice prijíma veľmi pozitívne,“ povedal už dávnejšie primátor Trstenej Jozef Ďubjak. Dialyzačné stredisko bude poskytovať chronickú dialyzačnú starostlivosť počnúc hemodialýzou, pokračujúc hemodiafiltráciou a končiac peritoneálnou dialýzou. „Celý náš personál je na tieto úkony a procedúry špeciálne vyškolený. Usilujeme sa našim pacientom zabezpečiť špičkovú starostlivosť na najvyššej úrovni a okrem profesionálnej spôsobilosti našich lekárov a sestier kladieme tiež obrovský dôraz na vytvorenie priateľského prostredia a do značnej miery až rodinného zázemia,“ uzatvára MUDr. Marian Vojtko, hlavný lekár nového dialyzačného strediska. | 33 Prví pacienti sa v Detve začnú liečiť na prelome apríla a mája Nové supermoderné dialyzačné stredisko s kapacitou 12 lôžok je v poradí už jedenáste dialyzačné stredisko v sieti B. Braun Avitum, po Zvolene druhé v Banskobystrickom kraji. Výstavba strediska a nefrologickej ambulancie trvala necelý rok a celková investícia, vrátane technológií a komplexného vybavenia predstavuje milión eur. Prví pacienti prídu do strediska na prelome apríla a mája. „Hlavným dôvodom výstavby nového dialyzačného strediska je skvalitnenie zdravotníckej starostlivosti v Banskobys trickom kraji. Vzhľadom na naplnenú kapacitu dialyzačného strediska vo Zvolene sa tak stane táto často jediná možná liečba dostupnejšia pre desiatky pacientov,“ hovorí konateľ B. Braun Avitum MUDr. Martin Kuncek. Nové priestory disponujú dvanástimi kompletne vybavenými dialyzačnými lôžkami spĺňajúcimi tie najprísnejšie štandardy. „Denná kapacita na dialyzačné ošetrenie je 24 pacientov v dvojzmennej prevádzke, kde budú pracovať dvaja stáli lekári a štyri sestry. Okrem dialýzy je tu tiež nefrologická ambulancia,“ informuje o budúcej prevádzke hlavná lekárka nového dialyzačného strediska MUDr. Dáša Flochová. Stredisko sa nachádza v polyfunkčnom objekte na sídlisku pri Dome kultúry v blízkosti centra Detvy. Slávnostné otvorenie dialyzačného strediska v Detve: zľava Ing. Ján Šufliarsky, primátor mesta Detva, MUDr. Dáša Flochová, vedúca lekárka dialyzačného strediska, a MUDr. Martin Kuncek, riaditeľ B. Braun Avitum Loutkové divadlo pacienty v nemocnicích – startuje Rok plný úsměvů Rok plný úsměvů začal v nemocnicích v Hradci Králové, Olomouci a Šternberku. Jedná se o výhru, kterou uvedené nemocnice získaly v soutěži Úsměvy v nemocnici, kde společně se 75 českými i slovenskými zdravotnickými zařízeními dokumentovaly radostné okamžiky na svých odděleních. Hradec Králové Tým Fakultní nemocnice Hradec Králové obsadil první příčku v kategorii video, a vysloužil tak svým pacientům hlavní cenu, tedy dvanáct návštěv loutkoherců v průběhu nadcházejícího roku. „Velmi vítáme každou příležitost, která pomůže nabourat zavedenou před- redakce Braunovin stavu o nemocnicích coby pochmurných či anonymních místech. U nás dobře víme, že humor a dobrá nálada jsou všeléky, proto se snažíme úsměvy na tvářích našich pacientů maximálně podporovat. Věřím, že chystaná loutkoherecká představení jim v tom účinně pomohou,“ uvádí Mgr. Dana Vaňková, náměstkyně pro ošetřovatelskou péči FN Hradec Králové. Její slova potvrzuje i Marka Míková, předsedkyně občanského sdružení Loutky v nemocnici: „Naši herci nehrají jen obyčejná loutková představení, kde by pacienti byli jen pasivními diváky. S námi naopak bývají aktivně vtahováni do děje, čímž celá akce získává úplně nový rozměr. Nezřídka se stává, že se pacienti loutkám svěří se svým nejniternějším trápením, což jim přináší cennou úlevu. Loutky se stávají jejich kamarády v boji proti nemoci a propůjčují jim tu nejsilnější zbraň – humor.“ B . b r a u n pr o ž i v o t | 35 Nezřídka se stává, že se pacienti loutkám svěří se svým nejniternějším trápením, což jim přináší cennou úlevu. Marka Míková, předsedkyně občanského sdružení Loutky v nemocnici Olomouc Hradec Králové Šternberk Olomouc Soutěžní příspěvek týmu z Fakultní nemocnice Olomouc se umístil na prvním místě v kategorii Fotopříběh. „Jsme na naše žáky velmi pyšní. I díky nim přibude v naší nemocnici spousta úsměvů a o humor a dobrou náladu nebude nouze. Dramaterapie má u dětí velký úspěch a pozitivně ji vnímají i rodiče hospitalizovaných dětí. Malí pacienti trpí odloučením od rodiny, stýská se jim a dlouhodobá léčba je pro ně psychicky velmi náročná. Díky loutkám mohou alespoň na chvíli zapomenout na svá trápení a bolístky a zase se od srdce zasmát,“ říká k projektu XY z FN Olomouc. Šternberk Nemocnice Šternberk se umístila v kategorii Videoreportáž na druhém místě díky humornému videu, v němž vystoupili zdravotníci šternberské nemocnice společně s Bacilem Emilem a vysvětlovali dětem v mateřské školce, proč je důležité mýt si správně ruce. Díky vítězství v soutěži získali šek na čtyři návštěvy loutkoherců. „Vystoupení dokázalo děti pobavit i rozptýlit. Podobné aktivity jim určitě pomáhají k uzdravení a ke snížení jejich úzkosti během nemoci,“ zhodnotila vystoupení hlavní sestra šternberské nemocnice Mgr. Lenka Neumannová. Loutkoherecká představení se v nad cházejících měsících budou konat i v dalších nemocnicích, jež v soutěži bodovaly. Herci zavítají ještě do Karvinské hornické nemocnice, Dětského kardiocentra a Dětské fakultní nemocnice v Bratislavě. 36 | A e s cul a p Ak a d e m i e IV. forum sester pracujících v nefrologii 22.–23. května 2014 | Hotel Kraví hora, Bořetice Interaktivní inspirativní workshop propojený s trénováním zaměření pozornosti je určen především vedoucím sestrám a manažerkám ošetřovatelské péče nefrologických pracovišť. m u t i v A n u a B. Br o n á v o r o Podp Tipy a triky použití dialyzačního roztoku s kyselinou citronovou 24.–25. dubna 2014 | Hotel MIURA Čeladná Pořádá Aesculap Akademie ve spolupráci s B. Braun Avitum Určeno pro lékaře dialyzačních středisek VII. Liberecké dny úrazové chirurgie Zlomeniny skeletu u seniorů 24.–25. dubna 2014 | Krajská nemocnice Liberec Pořádá Traumacentrum Krajské nemocnice Liberec ve spolupráci s B. Braun Medical, divizí Aesculap – ortopedie, a Aesculap Akademií Koncept ERAS v klinické praxi (Enhanced Recovery After Surgery) 28. května 2014 | Lékařský dům, Sokolská 31, Praha 2 Pořádá B. Braun Medical ve spolupráci s Aesculap Akademií Určeno pro anesteziology a chirurgy Aesculap Akademie, B. Braun Medical s.r.o., V Parku 2335/20, CZ-148 00 Praha 4, tel. +420-271 091 666 Více informací a přihlášky naleznete na www.aesculap-akademie.cz, e-mail: [email protected] a e s cul a p a k a d e m i e | 37 Z kalendáře Aesculap Akademie Nelékařské zdravotnické obory Místo konání Spolupořadatel 16. 4. Bezpečná infuzní terapie, prevence rizik Vzděl. centrum Nem. Na Bulovce Nemocnice Na Bulovce 22. 4. Nefrologický den Nemocnice Ivančice Nemocnice Ivančice 23. 4. Management prevence infekcí pro sestry a ostatní NZO III. – problematika intenzivní péče Sídlo Skupiny B. Braun FN Motol 24. 4. Správné postupy při zavádění a ošetřování periferních žilních kanyl Pardubická krajská nemocnice, budova ředitelství Pardubická krajská nemocnice 24. 4. Hojení chronických ran – basic training Multiobor. vzděl. centrum Aesculap Akademie, FN H. Králové Chirurgická klinika FN Hradec Králové 25.-26. 4. IV. konferencia sestier pracujúcich v kardiológii Kongresové centrum, Kúpele Nový Smokovec Slov. kardiol. spoločnosť, Pracovná skup. sestry pracujúce v kardiológii 28. 4. Bezpečné podanie intravenózneho liečiva FNsP Žilina FNsP Žilina 29. 4. Edukace a péče o stomického pacienta Multiobor. vzděl. centrum Aesculap Akademie, FN H. Králové FN Hradec Králové 9. 5. Správné postupy při zavádění a ošetřování periferních žilních kanyl Krajská hygienická stanice, Cheb KKN, Nemocnice v Chebu 15. 5. Příprava a podávání cytostatik II. chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie VFN v Praze VFN v Praze 15. 5. Jak pečovat o pacienta se stomií II. Sídlo Skupiny B. Braun 21. 5. Invazivní vstupy v intenzivní péči FN Brno FN Brno 22. 5. Správné postupy při zavádění a ošetřování periferních žilních kanyl Geriatrická klinika, Praha 2 VFN v Praze 22. 5. Bezpečná infuzní terapie, prevence rizik Vzděl. centrum Nem. Na Bulovce Nemocnice Na Bulovce 22. 5. Bezpečná infuzní terapie, prevence rizik Posluchárna Onkolog. pavilonu, FN Plzeň-Lochotín FN Plzeň 22.–23. 5. IV. forum sester pracujících v nefrologii Hotel Kraví hora, Bořetice B. Braun Avitum 27. 5. Bezpečné podanie intravenózneho liečiva FNsP Žilina FNsP Žilina Aesculap Akademie, B. Braun Medical s.r.o., V Parku 2335/20, CZ-148 00 Praha 4, tel. +420-271 091 666 Více informací a přihlášky naleznete na www.aesculap-akademie.cz, e-mail: [email protected] 38 | A e s cul a p Ak a d e m i e Z kalendáře Aesculap Akademie Lékaři Místo konání Spolupořadatel FN Hradec Králové 15.–16. 4. Laparoskopický kurz advanced Multiobor. vzděl. centrum Aesculap Akademie, FN H. Králové 24.–25. 4. Tipy a triky použití dialyzačního roztoku s kyselinou citronovou MIURA hotel Čeladná 25. 4. Techniky hemostázy – elektrochirurgie a lokální hemostatika Multiobor. vzděl. centrum Aesculap Akademie, FN H. Králové Chir. klinika FN H. Králové a Fakulta voj. zdrav. Univerzity obrany 13.–14. 5. Základní urologický laparoskopický kurz Urol. klinika 2. LF UK a FN Motol Urol. klinika 2. LF UK a FN Motol 20.–21. 5. Základní urologický laparoskopický kurz Urol. klinika 2. LF UK a FN Motol Urol. klinika 2. LF UK a FN Motol 28. 5. Koncept ERAS v klinické praxi Lékařský dům, Praha Interdisciplinární akce Místo konání Spolupořadatel 23.–25. 4. IV. sympozium o skolióze a deformitách páteře Ortopedická klinika LF MU a FN Brno, Kino Scala Ortop. klinika LF MU a FN Brno, Univ. centrum pro léčbu skolióz a deformit páteře pod odbornou záštitou ČSOT, UNIFY a ČAS 24.–25. 4. Liberecké dny úrazové chirurgie Krajská nemocnice Liberec Krajská nemocnice Liberec 27. 5. Bezpečné podávání kalia ve zdravotnickém zařízení Lékařský dům, Praha IV. sympozium o skolióze a deformitách páteře Pořádá Ortopedická klinika LF MU a FN Brno, Univerzitní centrum pro léčbu skolióz a deformit páteře ve spolupráci s Aesculap Akademií a pod odbornou záštitou ČSOT, UNIFY a ČAS. 23. – 25. dubna 2014 | Brno Akce je určena především pro ortopedy, pediatry, rehabilitační lékaře, fyzioterapeuty, radiology, neurology, anesteziology, protetiky a SZP Více informací a přihlášky naleznete na www.aesculap-akademie.cz e-mail: [email protected] Aesculap Akademie, B. Braun Medical s.r.o., V Parku 2335/20, CZ-148 00 Praha 4, tel. +420-271 091 666 Více informací a přihlášky naleznete na www.aesculap-akademie.cz, e-mail: [email protected] Braunoviny v aplikaci pro iPad Aplikace a obsah zdarma Intuitivní ovládání Bohatá fotogalerie Multimediální obsah (animace, videa) Braunoviny Braunoviny Neuro NuTRIscreen OrthoPilot® RKU SGC Spine Aplikaci naleznete v App Store pod názvem Braunoviny Doteky umění: Lukáš Miffek Lukáš Miffek (1978) je rodilý Pražák žijící a tvořící v malebném ateliéru u lesa ve Zbraslavi. Vystudoval Akademii výtvarných umění, kde prošel ateliéry Antonína Střížka a Michaela Rittsteina. Už od počátku své tvorby se v kompozicích maleb soustředil na příběhy, v jeho poměrně realisticky podaných dílech se toho vždy hodně děje. A klíčovým rysem jeho malby je „hravost“. Kritikové a recenzenti si s verzí jeho groteskního, hravého, často satirického světa nevědí rady a jsou ze svobodomyslnosti jeho tvorby i rozpačití. Jediné, na co se většinou zmůžou, je označení jeho uměleckého projevu za pop-artový. Tím větší radost však autor ze své tvorby má – miluje pozici nezařaditelného, pohybujícího se na úzké hraně mezi vysokým a nízkým, mezi kýčem a galerijně uznaným uměním. Smyslem jeho malby je prostě především zábava. doteky umění | 41 Na protější straně: Život je krásný, olej na plátně, 200 160 cm, 2008 Na dotek dílu Lukáše Miffka Kdy a proč tě napadlo stát se malířem? Od sedmi let jsem chtěl být archeologem – ale brzy jsem se začal bát zimy při terénních pracích. Od devíti let jsem chtěl být chirurgem – ale o půl roku později jsem se začal bát krve... té vlastní, pokud špatně říznu. Od jedenácti let jsem chtěl být cestovatelem – ale po přečtení pár cestopisů jsem se začal bát kanibalů a mouchy tse-tse. Stal jsem se tedy malířem a doposud se ničeho nebojím. V ateliéru je teplo, štětec je příliš tupý na to, aby mi přivodil vážnější zranění, a bestie tse-tse ke mně zavítá jen na stránkách časopisů... takže teď vidím, že je dobré být občas srab. Co tě inspiruje, co tě při tvorbě uspokojuje, co tě zajímá? Inspirují mě lidé kolem mě, jsem posluchač a rád naslouchám. Ne, že bych vyhledával žvanily, ale těším se z každého slova, které padne v mé přítomnosti. Uspokojuje mě pak, když ta slova dávají smysl a probudí můj zájem. Mozek pak udělá své. Takže díky všem upovídaným, dělají za mne polovinu práce. Jak se do současné výstavy promítl tvůj zájem o současnou literaturu? Při zpětném pohledu jsem překvapený, kolik z knih, které jsem přečetl či „naposlouchal“, zanechalo stopu v mé práci. Ale je to logické, literatura je pro mě velmi důležitá. Dovoluje mi během mého života, alespoň v mysli, prožít další stovky životů. Byl jsem mušketýrem, pirátem, hudebním skladatelem, rytířem, tajným agentem, sedlákem, vynálezcem, otcem, dědou, básníkem, vězněm, římským legionářem i Alexandrem Velikým... A to je skvělé. Jsem bohatý. Mimochodem, výstava inspirovaná poslechem audioknih a nazvaná S KLAPKAMI NA UŠÍCH probíhala v první části roku ve Výstavní síni Chrudim a na duben je přenesena do pražské Galerie Vltavín. Lovecká sezóna, olej na plátně, 84 75 cm, 2012 (vlevo), Vejtaha, olej na plátně, 170 140 cm, 2012 Najáda – Velká červená, A crystal, zvířecí rohy, 2010–2011 Kateřina Tučková Autorka rubriky Doteky umění je historičkou umění, kurátorkou výstav a spisovatelkou. www.katerina-tuckova.cz 42 | doteky umění Tři vandalové, olej na plátně, 100 120 cm, 2013 Natvrdlí Lukáš Miffek je mimo jiné i členem skupiny Natvrdlí. Název tohoto volného uskupení malířů prozrazuje hravost a zábavnost, ke kterým ve své tvorbě Miffek a jeho přátelé směřují. Organizováni kurátorkou Reou Michalovou jsou členy Natvrdlých také malíř a sochař Michal Novotný (MICL), malíř a autor řady populárních komiksů Karel Jerie a v tomto časopisu už představovaný malíř, stuckista Jaroslav Valečka. Více informací o Natvrdlých naleznete na www.natvrdli.eu. Masakr v kuchyni II., olej na plátně, 58 68 cm, 2013 kam NA ZAJÍMAVÉ VÝSTAVY PRAHA Galerie Vltavín: Lukáš Miffek – S klapkami na uších (9. 4.–9. 5.) Galerie Václava Špály: Petr Písařík – Kdo to tady myslí vážně (do 27. 4.) Galerie Budoart: Pavel Hayek a Václav Kočí (do 16. 4.) CHRUDIM Výstavní síň Chrudim v Divadle Karla Pippicha: Lukáš Miffek – S klapkami na uších (do 6. 4.) OSTRAVA Galerie Beseda: Jakub Špaňhel – Babočka admirál (do 26. 3.) BRNO Richard Adam Gallery: Evžen Šimera (do 25. 5.) Moravská galerie: Někdy v sukni. Umění 90. let (do 18. 5.) OLOMOUC Muzeum moderního umění: Hommage à Kája Saudek. Retrospektiva krále českého komiksu (do 18. 5.) Tipy na zajímavé výstavy vám přináší soutěž Jak nás kontaktovat Ako nás kontaktovať Česká republika B. Braun Medical s.r.o. V Parku 2335/20 CZ-148 00 Praha 4 Tel. +420-271 091 111 Fax +420-271 091 112 [email protected] www.bbraun.cz Zákaznické centrum Tel. +420-271 091 333 Fax +420-271 091 312 [email protected] Servisní centrum Tel. +420-271 091 555 Fax +420-271 091 552 [email protected] [email protected] Soutěž / Súťaž Soutěžní kupon zašlete prosím do 25. 4. 2014 na uvedenou adresu společnosti B. Braun Medical se sídlem v ČR. Soutěžit můžete též na internetové adrese: www.braunoviny.cz Súťažný kupón zašlite, prosím, do 25. 4. 2014 na uvedenú adresu spoločnosti B. Braun Medical so sídlom v ČR. Súťažiť môžete aj na internetovej adrese: www.braunoviny.cz Ceny pro výherce tohoto čísla: 1. karta Victorinox B. Braun 2. nástěnné hodiny B. Braun 3. tričko B. Braun Ceny pre výhercov tohto čísla: 1. karta Victorinox B. Braun 2. nástenné hodiny B. Braun 3. tričko B. Braun Správné odpovědi minulého kola: 1. a) 2. b) 3. c) Správne odpovede minulého kola: 1. a) 2. b) 3. c) Výherci minulého kola: Marika Tholtová Ing. Jiří Pavlis Alena Čechová Výhercovia minulého kola: Marika Tholtová Ing. Jiří Pavlis Alena Čechová Pravidla soutěže jsou k dispozici na internetové adrese www.braunoviny.cz Pravidlá súťaže sú k dispozícii na internetovej adrese www.braunoviny.cz Slovenská republika B. Braun Medical s.r.o. Hlučínska 3 SK-831 03 Bratislava Tel. +421-2-638 38 920 Fax +421-2-446 38 067 www.bbraun.sk | 43 4 / 2014 – Soutěžní kupon / Súťažný kupón 1.Aplikační trn Mini-Spike® 2 slouží / Aplikačný tŕň Mini-Spike® 2 slúži a)ke snížení rizika chybného podání kalia / na zníženie rizika chybného podania kália, b)k bezpečné přípravě roztoků intravenózních léčiv / na bezpečnú prípravu roztokov intravenóznych liečiv, c)k zavedení portu do žíly / na zavedenie portu do žily. Zákaznícke centrum Bezplatné linky Tel. 0800 155 440 Fax 0800 155 441 [email protected] 2. Venepunkční souprava Venofix® Safety a i.v. katetr Introcan Safety® 3 získaly / Venepunkčná súprava Venofix® Safety a i. v. katéter Introcan Safety® 3 získali a) ocenění Good Design / ocenenie Good Design, b) ocenění iF Design Award / ocenenie iF Design Award, c) uznání za udržitelnost / uznanie za udržateľnosť. 3.Světový den ledvin, který je každoročně vyhlašován Mezinárodní federací pro nemoci ledvin a Mezinárodní nefrologickou společností, slouží / Svetový deň obličiek, ktorý každoročne vyhlasuje Medzinárodná federácia pre ochorenia obličiek a Medzinárodná nefrologická spoločnosť, slúži a) k prevenci onemocnění ledvin / na prevenciu pred obličkovým ochorením, b) k propojení lidí trpících stejným onemocněním / na spájanie ľudí trpiacich rovnakou chorobou, c) k získání bezplatné dovolené se zajištěním dialyzační péče / na získanie bezplatnej dovolenky so zabezpečením dialyzačnej starostlivosti. 44 | P ř ipr a v u j e m e V květnovém čísle Novinky v neurochirurgii Lepší komfort lékařům i pacientům poskytnou nové operační neurochirurgické nástroje, bipolární pinzety či pinzety s keramickou vrstvou Měsíčník společností skupiny B. Braun pro ČR a SR Zdarma. Vydává: B. Braun Medical s.r.o. V Parku 2335/20, CZ-148 00 Praha 4 e-mail: [email protected] www.braunoviny.cz Evidenční číslo MK ČR E 16560 ISSN 1801-0342 Redakce: Veronika Suchanová, tel. +420-271 091 655 e-mail: [email protected] Design: Tomáš Komůrka, BA; Pavel Cindr Veškeré články publikované v měsíčníku Braunoviny mají pouze informativní charakter a nejsou právně závazné. Vydavatel negarantuje úplnost informací uvedených v článcích. Názory autorů jednotlivých článků nemusí nutně vyjadřovat názory redakce nebo společnosti B. Braun Medical s.r.o. Veškerá práva jsou vyhrazena. Jakákoli část tohoto měsíčníku může být rozšiřována, reprodukována či jiným způsobem užívána pouze se svolením vydavatele. Uzávěrka: Redakční uzávěrka tohoto čísla: 20. 3. 2014. Operační světla STERIS X LED poprvé v České republice S doc. MUDr. Janem Fantou, DrSc., přednostou Chirurgické kliniky Nemocnice Na Bulovce, o prvních dojmech z operací pod světelným systémem STERIS X LED Miniinvazivní operace v cévní chirurgii Na Oddělení cévní chirurgie Nemocnice Na Homolce byl na začátku tohoto roku proveden jako první v České republice aortobifemorální bypass s pomocí 3D technologie Aesculap Einstein Vision Redakční uzávěrka příštího čísla: 1. 4. 2014. Děkujeme všem, kteří se podíleli na přípravě tohoto vydání. Mesačník spoločností skupiny B. Braun pre ČR a SR Zdarma. Vydáva: B. Braun Medical s.r.o. V Parku 2335/20, CZ-148 00 Praha 4 e-mail: [email protected] www.braunoviny.cz Evidenčné číslo MK ČR E 16560 ISSN 1801-0342 Redakcia: Veronika Suchanová, tel. +420-271 091 655 e-mail: [email protected] Odesílatel / Odosielateľ Design: Tomáš Komůrka, BA; Pavel Cindr Všetky články publikované v mesačníku Braunoviny majú len informatívny charakter a nie sú právne záväzné. Vydavateľ negarantuje úplnosť informácií uvedených v článkoch. Názory autorov jednotlivých článkov nemusia byť v súlade s názormi redakcie alebo spoločnosti B. Braun Medical s.r.o. Váš e-mail / Váš e-mail Vzkaz pro nás / Odkaz pre nás Braunoviny Všetky práva sú vyhradené. Žiadna časť tohto mesačníka sa nemôže rozširovať, reprodukovať či iným spôsobom používať, iba so súhlasom vydavateľa. B. Braun Medical s.r.o. Uzávierka: Redakčná uzávierka tohto čísla: 20. 3. 2014 V Parku 2335/20 Redakčná uzávierka nasledujúceho čísla: 1. 4. 2014. 148 00 Praha 4 Ďakujeme všetkým, ktorí sa podieľali na príprave tohto vydania. Česká republika Zkrácené souhrny údajů o přípravcích Kaliumchlorid/natriumchlorid 0,15% (0,3%) + 0,9% B. Braun infuzní roztok KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Kaliumchlorid/natriumchlorid 0,15% (0,3%) + 0,9% B. Braun (dále jako „0,15% (0,3%) KCl + 0,9% NaCl“) obsahuje: 1 000 ml mg/ml Kalii chloridum 1,50 g (3,00 g) 1,50 (3,00) Natrii chloridum 9,00 g 9,00 Koncentrace elektrolytů: Kalium 20 mmol/l (40 mmol/l) Natrium 154 mmol/l Chloridum 174 mmol/l (194 mmol/l) Seznam pomocných látek Voda na injekci Terapeutické indikace Úprava nebo udržování rovnováhy draslíku, sodíku, chloridů a tekutin v závislosti na klinickém stavu pacienta. Roztok je indikován zejména k léčbě hypokalemie, hypotonické a izotonické dehydratace a hypochloremické alkalózy. Dávkování a způsob podání Dávkování závisí na věku, hmotnosti a klinickém stavu pacienta, zvláště u pacientů s renální nebo srdeční insuficiencí. Dávkování a rychlost infuze musí být stanoveny na základě sledování EKG a sérových elektrolytů. Dávkování Dospělí: Pokyny pro dávkování draslíku / rychlost infuze Sérový K+ Maximální rychlost infuze Maximální koncentrace > 2,5 mmol/l 10 mmol/h 40 mmol/l < 2 mmol/l 40 mmol/h 80 mmol/l Maximální doporučená dávka draslíku je 2–3 mmol na 1 kg tělesné hmotnosti za 24 h. Obecně by nemělo být podáno více než 40 ml tekutiny na 1 kg tělesné hmotnosti za den. Pediatrická populace: Objem a rychlost podávání infuze závisí na požadavcích jednotlivých pacientů. Je nutné snížit objemy a rychlosti podávání infuze. Podané množství draslíku nesmí překročit 2–3 mmol na 1 kg tělesné hmotnosti za 24 h. Rychlost infuze: Rychlost podávání infuze se musí řídit sledováním EKG a sérových elektrolytů. Je nutné zajistit dostatečný průtok moči. Maximální rychlost infuze nesmí překročit 10 mmol draslíku Kaliumchlorid/glucose 0,15% (0,3%) + 5% B. Braun infuzní roztok KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Kaliumchlorid/glucose 0,15% (0,3%) + 5% B. Braun (dále jako „0,15% (0,3%) KCl + 5% glukóza“) obsahuje: 1 000 ml mg/ml Kalii Chloridum 1,50 g (3,00 g) 1,50 (3,00) Glucosum (jako glucosum monohydricum) 50,00 g 50,00 Koncentrace elektrolytů: Kalium 20 mmol/l (40 mmol/l) Chloridum 20 mmol/l (40 mmol/l) Seznam pomocných látek Voda na injekci. Terapeutické indikace Úprava hypokalemie a udržování homeostázy iontů draslíku v případech, kdy je nutné doplnit energii. Dávkování a způsob podání Dávkování závisí na věku, hmotnosti a klinickém stavu pacienta, zvláště u pacientů s renální nebo srdeční insuficiencí. Dávkování a rychlost infuze musí být stanoveny na základě sledování EKG a sérových elektrolytů. Dávkování Dospělí: Pokyny pro dávkování draslíku / rychlost infuze Sérový K+ Maximální rychlost infuze Maximální koncentrace > 2,5 mmol/l 10 mmol/h 40 mmol/l < 2 mmol/l 40 mmol/h 80 mmol/l Maximální doporučená dávka draslíku je 2–3 mmol na 1 kg tělesné hmotnosti za 24 h. Podané množství glukózy nesmí překročit 3–4 g na 1 kg tělesné hmotnosti za 24 h. Obecně by nemělo být podáno více než 40 ml tekutiny na 1 kg tělesné hmotnosti za den. Pediatrická populace: Objem a rychlost podávání infuze závisí na požadavcích jednotlivých pacientů. Může být nutné snížit objemy a rychlosti podávání infuze. Podané množství draslíku nesmí překročit 2–3 mmol na 1 kg tělesné hmotnosti za 24 h. Rychlost infuze: Rychlost podávání infuze se musí řídit sledováním EKG a sérových elektrolytů. Je nutné zajistit dostatečný průtok moči. Kaliumchlorid 7,45% Braun Koncentrát pro přípravu infuzního roztoku KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 100 ml roztoku obsahuje tyto léčivé látky: kalii chloridum 7,45 g 1 ml obsahuje 1 mmol K+ a 1 mmol ClTeoretická osmolarita 2000 mOsm/l pH 4,5 – 7,5 Pomocné látky – voda na injekci. Terapeutické indikace Léčba hypokalémie, zejména pokud je doprovázená hypochloremickou alkalózou. Dávkování a způsob podání Doporučené dávkovací schéma a délka léčby Dávkování by mělo být upraveno na základě analýzy hodnot sérového iontogramu a podle acidobazického stavu. Deficit draslíku se vypočítá podle následujícího vzorce: mmol K+ = kg tělesné hmotnosti x 0,2 x 2 x (4,5 - skutečná hodnota hladiny K+ [mmol/l] v séru). (Tělesná hmotnost x 0,2 představuje objem extracelulární tekutiny). Maximální denní dávka: Ne více než 2–3 mmol K+ / kg tělesné hmotnosti/den. Maximální rychlost infuze: Až 20 mmol K+ za hodinu, což odpovídá 0,3 mmol K+ / kg tělesné hmotnosti/hod u dospělých. za 1 h, jsou-li hladiny draslíku v séru vyšší než 2,5 mmol/l a 40 mmol za 1h, jsou-li hladiny draslíku nižší než 2 mmol/l. U pacientů s chronickou hyponatremií musí být rychlost infuze natolik nízká, aby byl výsledný nárůst hladiny sodíku v séru omezen na max. 0,35 mmol/l/h. Délka používání Přípravek „0,15% (0,3%) KCl + 0,9% NaCl“ se smí podávat, dokud existuje indikace pro podání elektrolytů a tekutin. Způsob a cesta podání Nitrožilní infuze přes velkou periferní nebo centrální žílu, aby nevzniklo riziko sklerotizace. V případě infuze do centrální žíly nesmí být katétr v síni ani v komoře, aby nevznikla lokalizovaná hyperkalemie. Obal přípravku obsahuje značné množství vzduchu. Aby se zabránilo riziku vzduchové embolie, nesmí být tento přípravek podán tlakovou infuzí. Kontraindikace hyperkalemie, závažné postižení ledvin s oligurií, anurií nebo azotemií, hyperchloremie, hyperhydratace. Zvláštní upozornění a opatření pro použití Roztoky obsahující draslík musí být podávány pomalu a až po potvrzení dostatečné funkce ledvin. U pacientů s postižením ledvin musí být jeho používání pečlivě řízeno častým měřením koncentrace draslíku v plazmě a pravidelnou kontrolou EKG. Infuzi je nutné zastavit, pokud se během ní objeví příznaky renální insuficience. Roztoky obsahující chlorid sodný je nutné používat opatrně u pacientů se zhoršenou schopností zpracovávat sodík a tekutiny, například se srdečním onemocněním, a zejména u pacientů s městnavým srdečním selháním v anamnéze, pacientů s renální insuficiencí, cirhózou jater, kardiopulmonálním onemocněním nebo u pacientů, kteří užívají steroidy zadržující soli. Doplňky s draslíkem je nutné podávat opatrně u pacientů se srdečním onemocněním, zejména u pacientů užívajících digitalis. Rychlé snížení plazmatických koncentrací draslíku (např. při přerušení infuze) u pacientů užívajících digitalis může vyvolat intoxikaci srdečními glykosidy. Při podávání infuze velkého objemu tekutin pacientům s městnavými stavy nebo edémem plic či hypernatremií je třeba dbát opatrnosti. Doplňování chloridu sodného musí být prováděno pomalu u pacientů s chronickou hyponatremií, neboť příliš rychlá korekce sérových hladin sodíku může ve vzácných případech vést k osmotickým nežádoucím účinkům. Jakožto mírně hypertonický roztok je nutné infuzi podávat opatrně i u pacientů s hypertonickou dehydratací. Zvláštní opatrnosti je nutné dbát v případě, že je roztok podáván acidotickým pacientům. Maximální rychlost infuze nesmí překročit 10 mmol draslíku za 1 h, jsou-li hladiny draslíku v séru vyšší než 2,5 mmol/l, a 40 mmol za 1 h, jsou-li hladiny draslíku nižší než 2 mmol/l. Délka používání Přípravek „0,15% (0,3%) KCl + 5% glukóza“ se smí podávat, dokud existuje indikace pro podání zdroje energie, elektrolytů a tekutin. Způsob a cesta podání Nitrožilní infuze přes velkou periferní nebo centrální žílu, aby nevzniklo riziko sklerotizace. V případě infuze do centrální žíly nesmí být katétr v síni ani v komoře, aby nevznikla lokalizovaná hyperkalemie. Obal přípravku obsahuje značné množství vzduchu. Aby se zabránilo riziku vzduchové embolie, nesmí být tento přípravek podán tlakovou infuzí. Kontraindikace hyperkalemie, závažné postižení ledvin s oligurií, anurií nebo azotemií, hyperchloremie, akutní ischemická mozková příhoda, poranění hlavy (v prvních 24 hodinách), hyperhydratace. Zvláštní upozornění a opatření pro použití Roztoky s nízkými koncentracemi solí, zejména sodíku, je nutné podávat dětem se zvláštní opatrností a pečlivě sledovat rovnováhu elektrolytů a tekutin. Roztoky obsahující draslík musí být podávány pomalu a až po potvrzení dostatečné funkce ledvin. U pacientů s postižením ledvin musí být jeho používání pečlivě řízeno častým měřením koncentrace draslíku v plazmě a pravidelnou kontrolou EKG. Infuzi je nutné zastavit, pokud se během ní objeví příznaky renální insuficience. Doplňky s draslíkem je nutné podávat opatrně u pacientů se srdečním onemocněním, zejména u pacientů užívajících digitalis. Rychlé snížení plazmatických koncentrací draslíku (např. při přerušení infuze) u pacientů užívajících digitalis může vyvolat intoxikaci srdečními glykosidy. Při podávání infuze velkého objemu hypotonických tekutin pacientům s městnavými stavy nebo edémem plic je třeba dbát opatrnosti. Jakožto roztok s nízkým obsahem elektrolytů obsahující jen 20 (40) mmol draslíku na 1 litr je nutné infuzi podávat také opatrně pacientům s hypotonickou dehydratací a v případech hyponatremie. Je nutné dbát opatrnosti, když je roztok podáván pacientům s diabetem, zejména pacientům s hyperglykemií rezistentní na inzulin a pacientům s intolerancí glukózy z jakéhokoliv důvodu (viz bod 4.5 SPC). Bude nutné sledovat hladinu glukózy v krvi. Způsob podání Intravenózně, pouze po zředění jako aditivum k infuzním roztokům. Koncentrace K+ v infuzních roztocích nesmí překročit 40 mmol/l. Vhodným nosným roztokem je např. 5% nebo 10% roztok glukosy, izotonický roztok chloridu sodného, roztok mléčnanu sodného nebo kompletní roztoky elektrolytů. Koncentrát Kaliumchlorid 7,45% Braun se přidává do nosného roztoku za přísně aseptických podmínek bezprostředně před zahájením infuze. Poté je nutno infuzní láhev mírně protřepat. Zásadně by měla být k infusi draslíku při zavedení korekční terapie používána infuzní pumpa. Kontraindikace Kaliumchlorid 7,45% Braun nesmí být podáván v případě: hyperkalémie hyperchlorémie stavů, které jsou spojovány s hyperkalémií jako např. dehydratace, omezená renální exkrece, Addisonova nemoc, Adynamia episodica hereditaria (Gamstorpův syndrom), srpkovitá anémie. Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití Zvláštní upozornění Přípravek Kaliumchlorid 7,45% Braun smí být pouze s opatrností podáván při výskytu: Je nutné dbát opatrnosti v případě, že je roztok podáván pacientům s Addisonovou chorobou, neboť tito pacienti mají predispozici k hyperkalemii. Výměna celého infuzního zařízení se doporučuje nejméně jednou za 24 h. Klinické sledování musí zahrnovat EKG, pravidelné kontroly rovnováhy tekutin a sérových elektrolytů. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce U pacientů užívajících digoxin může hypokalemie způsobit intoxikaci digoxinem. Podávání draslíku musí být u těchto pacientů velmi opatrně přerušeno. Je nutné dbát opatrnosti při současném užívání léčiv obsahujících draslík a léčiv, která mohou vyvolat hyperkalemii, například draslík šetřících diuretik, např. spironolaktonu, triamterenu, ACE inhibitorů, antagonistů receptoru angiotensinu II, takrolimu, cyklosporinu, suxamethonia. Užívání kortikosteroidů je spojeno se zadržováním sodíku a vody. Další klinicky relevantní interakce s farmakologickými léčivy nejsou známy. Nežádoucí účinky Frekvence níže popsaných nežádoucích účinků se liší v závislosti na dávce a technice podání. Poruchy metabolismu a výživy U pacientů se závažným ledvinovým nebo metabolickým postižením, nebo když je infuze prováděna příliš rychle nebo je podávána nadměrně, se může objevit převodnění, acidobazická nerovnováha a poruchy elektrolytů, zejména hypernatremie, hyperchloremie nebo intoxikace draslíkem. K symptomům hyperkalemie patří parestezie končetin, svalová nebo respirační paralýza, areflexie, slabost, apatičnost, studená pokožka, šedá bledost, zmatenost, slabost a těžkost nohou, hypotenze, srdeční arytmie, srdeční blok, abnormality EKG se vznikem bifázických křivek a srdeční zástavy. K nežádoucím účinkům přebytku sodíku v organismu patří nevolnost, zvracení, průjem, břišní křeče, žízeň, snížená salivace a lakrimace, pocení, horečka, tachykardie, hypertenze, selhání ledvin, periferní a pulmonální edém, zástava dýchání, bolest hlavy, závrať, neklid, křeče, kóma a smrt. Poruchy nervového systému Příliš rychlá infuze hypertonického nebo izotonického fyziologického roztoku může u pacientů léčených na chronickou hyponatremii vést k nežádoucím neurologickým účinkům. Pro tento syndrom osmotické demyelinizace je charakteristická nervová dysfunkce a symptomy zahrnující křeče, poruchy chování, proměnlivé úrovně vědomí, dysfunkce polykání, Je nutné dbát opatrnosti v případě, že je roztok podáván pacientům s Addisonovou chorobou, neboť tito pacienti mají predispozici k hyperkalemii. Roztoky obsahující glukózu se nesmí podávat současně s transfuzí krve, před ní ani po ní stejným infuzním zařízením z důvodu možnosti vzniku pseudoaglutinace. Výměna celého infuzního zařízení se doporučuje nejméně jednou za 24 h. Klinické sledování musí zahrnovat EKG, pravidelné kontroly rovnováhy tekutin a sérových elektrolytů. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Přípravek „0,15% (0,3%) KCl + 5% glukóza“ jakožto roztok obsahující glukózu se nesmí podávat současně s transfuzí krve, před ní ani po ní stejným infuzním zařízením z důvodu možnosti vzniku pseudoaglutinace (viz bod 4.4 SPC). Kortikosteroidy nebo kortikotropiny mohou vést ke snížené toleranci glukózy. U pacientů užívajících digoxin může hypokalemie způsobit intoxikaci digoxinem. Podávání draslíku musí být u těchto pacientů velmi opatrně přerušeno (viz bod 4.4 SPC). Je nutné dbát opatrnosti při současném užívání léčiv obsahujících draslík a léčiv, která mohou vyvolat hyperkalemii, například: draslík šetřících diuretik, např. spironolaktonu, triamterenu, ACE inhibitorů, antagonistů receptoru angiotensinu II, takrolimu, cyklosporinu, suxamethonia. Další klinicky relevantní interakce s farmakologickými léčivy nejsou známy. akinetický mutismus, pohybové poruchy a v závažných případech rovněž pseudobulbární obrnu a kvadruparézu. Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Při podávání roztoků s vyšším obsahem draslíku než 40 mmol na litr se může objevit lokální bolest a flebitida. Inkompatibility S veškerými dotazy na kompatibilitu aditiv se obracejte na výrobce, tj. společnost B. Braun Melsungen AG, nebo na výrobce aditiva. Stejně jako u všech parenterálních roztoků je třeba před přidáním léčivých přípravků posoudit kompatibilitu těchto aditiv s roztokem v obalu. Nejsou-li studie kompatibility k dispozici, tento léčivý přípravek nesmí být smíchán s jinými léčivými přípravky. Aditiva, o nichž je známo, že jsou inkompatibilní, nesmí být použita. Uživatel zodpovídá za posouzení inkompatibility přidávaného přípravku s roztokem „0,15% (0,3%) KCl + 0,9% NaCl“ provedením kontroly, zda nedošlo k eventuální změně barvy a/nebo vysrážení precipitátu, nerozpustných komplexů nebo krystalů. Před přidáním aditiva ověřte, že je rozpustné a stabilní ve vodě při pH přípravku „0,15% (0,3%) KCl + 0,9% NaCl“. Zvláštní opatření pro uchovávání Neuchovávejte při teplotě nad 25°C. Podmínky uchovávání tohoto léčivého přípravku po jeho naředění jsou uvedeny v bodě 6.3 SPC. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI B. Braun Melsungen AG, Carl-Braun-Strasse 1 34209 Melsungen, Německo tel.+49 (0)5661-71-0 fax +49 (0)5661-71-4567 Poštovní adresa: 34212 Melsungen, Německo REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) Kaliumchlorid/natriumchlorid 0,15% + 0,9% B. Braun: 76/504/12-C Kaliumchlorid/natriumchlorid 0,3% + 0,9% B. Braun: 76/505/12-C DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 22.8.2012 DATUM REVIZE TEXTU 22.8.2012 ZPŮSOB VÝDEJE Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. ZPŮSOB ÚHRADY Léčivý přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění v rámci lékového paušálu. Před použitím čtěte příbalový leták Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Při podávání roztoků s vyšším obsahem draslíku než 40 mmol na litr se může objevit lokální bolest a flebitida. Inkompatibility S veškerými dotazy na kompatibilitu aditiv se obracejte na výrobce, tj. společnost B. Braun Melsungen AG, nebo na výrobce aditiva. Stejně jako u všech parenterálních roztoků je třeba před přidáním léčivých přípravků posoudit kompatibilitu těchto aditiv s roztokem v obalu. Nejsou-li studie kompatibility k dispozici, tento léčivý přípravek nesmí být smíchán s jinými léčivými přípravky. Aditiva, o nichž je známo, že jsou inkompatibilní, nesmí být použita. Uživatel zodpovídá za posouzení inkompatibility přidávaného přípravku s roztokem „0,15% (0,3%) KCl + 5% glukóza“ provedením kontroly, zda nedošlo k eventuální změně barvy a/nebo vysrážení precipitátu, nerozpustných komplexů nebo krystalů. Před přidáním aditiva ověřte, že je rozpustné a stabilní ve vodě při pH přípravku „0,15% (0,3%) KCl + 5% glukóza“. Zvláštní opatření pro uchovávání Neuchovávejte při teplotě nad 25°C. Podmínky uchovávání tohoto léčivého přípravku po jeho naředění jsou uvedeny v bodě 6.3 SPC. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI B. Braun Melsungen AG, Carl-Braun-Strasse 1 34209 Melsungen, Německo tel.+49 (0)5661-71-0 fax +49 (0)5661-71-4567 Poštovní adresa: 34212 Melsungen, Německo Nežádoucí účinky Při správném použití se žádné nežádoucí účinky léčiva neočekávají. Frekvence níže popsaných nežádoucích účinků se liší v závislosti na dávce a technice podání. Poruchy metabolismu a výživy U pacientů se závažným ledvinovým nebo metabolickým postižením, nebo když je infuze prováděna příliš rychle nebo je podávána nadměrně, se může objevit převodnění, hyperglykemie nebo intoxikace draslíkem. K symptomům hyperkalemie patří parestezie končetin, svalová nebo respirační paralýza, areflexie, slabost, apatičnost, studená pokožka, šedá bledost, zmatenost, slabost a těžkost nohou, hypotenze, srdeční arytmie, srdeční blok, abnormality EKG se vznikem bifázických křivek a srdeční zástavy. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA Kaliumchlorid/glucose 0,15% + 5% B. Braun: 76/502/12-C Kaliumchlorid/glucose 0,3% + 5% B. Braun: 76/503/12-C srdeční dekompenzace současné léčbě diuretiky šetřícími draslík, antagonisty aldosteronu, ACE inhibitory nebo potenciálními nefrotoxickými léčivy (např. nesteroidní protizánětlivá léčiva apod.). Podávání infuzí obsahujících draslík je nutno přerušit v případě příznaků renální insuficience. Toxicita digitalisových přípravků se při hypokalémii zvyšuje. Poruchy hladiny draslíku, tj. hyperkalémie nebo hypokalémie, vedou k typickým změnám na EKG. Závislost mezi změnami na EKG a koncentrací draslíku v séru však není lineární. Zvláštní opatření pro použití Klinické sledování by mělo zahrnovat kontrolu sérového iontogramu a acidobazické rovnováhy. Při podávání infuze musí být jednoznačně zajištěno intravenózní podání, protože paravenózní podání může způsobit nekrózu tkáně. Vážná hyperkalémie s vedlejšími vlivy na srdeční rytmus se může vyskytovat při současném podání draslíku a suxamethonia. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Nárůst extracelulární koncentrace draslíku snižuje účinek srdečních glykosidů, snížení koncentrace zvyšuje arytmogenní účinky srdečních glykosidů. Draslík šetřící diuretika, antagonisté aldosteronu, ACE inhibitory, nesteroidní protizánětlivá léčiva a periferní analgetika snižují vylučování draslíku ledvinami. Podávání draslíku spolu s těmito léčivy může způsobit závážnou hyperkalémii. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 22.8.2012 DATUM REVIZE TEXTU 22.8.2012 ZPŮSOB VÝDEJE Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. ZPŮSOB ÚHRADY Léčivý přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění v rámci lékového paušálu. Před použitím čtěte příbalový leták Nežádoucí účinky Podání chloridu draselného může vést k nauzee, acidóze, hyperchlorémii. Příliš rychlá infuze může vyprovokovat srdeční arytmie. Ve vážných případech může být nezbytná hemodialýza. Zvláštní opatření pro uchovávání Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI B.Braun Melsungen AG, Carl-Braun-Strasse 1 34212 Melsungen, Německo REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A): 76/355/01-C DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE: 5.12.2001/17.3.2010 DATUM REVIZE TEXTU: 17.3.2010 ZPŮSOB VÝDEJE Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. ZPŮSOB ÚHRADY Léčivý přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění v rámci lékového paušálu. Před použitím čtěte příbalový leták 46 | Zkrácený SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Remifentanil B. Braun 1 mg Remifentanil B. Braun 2 mg Prášek pro přípravu koncentrátu injekčního nebo infuzního roztoku. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 injekční lahvička obsahuje remifentanili hydrochloridum odpovídající 1 mg remifentanilu. 1 injekční lahvička obsahuje remifentanili hydrochloridum odpovídající 2 mg remifentanilu. Po přípravě roztoku podle návodu obsahuje každý ml přípravku Remifentanil B. Braun 1 mg/2 mg prášek pro přípravu koncentrátu injekčního nebo infuzního roztoku 1 mg remifentanilu. Seznam pomocných látek Glycin Roztok kyseliny chlorovodíkové 1 mol/l (k úpravě pH) Terapeutické indikace Remifentanil je indikován jako analgetikum, užívané při úvodu a/nebo udržování celkové anestezie. Remifentanil je určen k zajištění analgezie u pacientů z jednotek intenzivní péče, uměle ventilovaných, od 18 let věku výše. Dávkování a způsob podání Remifentanil smí být podáván pouze v podmínkách, kdy je plně zajištěn monitoring a podpora respiračních a kardiovaskulárních funkcí, a pouze osobami zvlášť vyškolenými pro podávání anestetik a v rozpoznání a zvládnutí očekávaných nežádoucí účinků silných opioidů, včetně respirační a kardiální resuscitace. Tato specializace musí zahrnovat znalost zprůchodnění a udržování průchodnosti dýchacích cest a umělé ventilace. Kontinuální infuze remifentanilu musejí být podávány kalibrovaným infuzním setem do rychle proudící hadičky i.v. infuze nebo hadičky se samostatným přístupem. Tato infuzní hadička by měla být připojena do venózní kanyly nebo do jejího nejbližšího okolí, aby byl minimalizován mrtvý prostor (viz bod 6.6 SPC pro další informace). Péče musí být věnována tomu, aby nedošlo k uzavření nebo odpojení infuzních cest a po ukončení infuze náležitému očištění hadičky, aby byl odstraněn zbytek remifentanilu (viz bod 4.4 SPC). Infuzní hadičky/ infuzní systém by měly být po ukončení infuze odpojeny, aby nedošlo k bezděčnému podání. Remifentanil může být podáván pomocí tzv. „target-controlled infusion“ (TCI), tj. programovanou infuzí s regulací cílové hladiny, což zajišťuje zabudovaný farmakokinetický model (Minto), zohledňujícím věk pacienta a množství aktivní tělesné hmoty(LBM). Remifentanil je určen pouze pro intravenózní podání a nesmí být podán epidurálně nebo intrathekální injekcí (viz bod 4.3 SPC). Ředění Remifentanil nesmí být podáván bez dalšího naředění připraveného roztoku koncentrátu vzniklého z lyofilizovaného prášku. Viz bod 6.3 SPC o podmínkách uchovávání a bod 6.6 SPC o doporučených roztocích k ředění a návodu k přípravě/ředění přípravku před podáním. Celková anestezie Podávání remifentanilu musí být individuální podle pacientovy odpovědi. Dospělí Podání manuálně kontrolovanou infuzí (Manually Controlled Infusion-MCI) Tab. č.1 Doporučené dávkování pro dospělé REMIFENTANIL INJ. BOLUS (µg/kg) Anestetické přípravky podávané současně Oxid dusný (66 %) Isofluran (počáteční dávka 0,5 MAC) Propofol (počáteční dávka 100 µg/kg/min) KONTINUÁLNÍ INFUZE REMIFENTANILU (µg/kg/min) Počáteční Rozmezí rychlost Úvod do anestézie 1 (Podávat déle 0,5 až 1 než 30 sec.) Udržování anestezie u pacientů s řízenou ventilací 0,5 až 1 0,4 0,1 až 2 0,5 až 1 0,25 0,05 až 2 0,5 až 1 0,25 0,05 až 2 Je-li remifentanil podáván při úvodu do anestezie jako injekční bolus, nesmí být toto podání kratší než 30 sekund. Ve výše doporučených dávkách, remifentanil významně snižuje množství hypnotika potřebného k udržení anestezie. Aby se vyloučily hemodynamické účinky remifentanilu (hypotenze a bradykardie). musí být proto isofluran a propofol podáván v doporučených dávkách. Doporučená dávkování jiných, současně podávaných hypnotik s remifentanilem, která nejsou uvedena v tabulce výše , nejsou k dispozici. Úvod do anestezie Remifentanil by měl být podáván při úvodu do anestezie s hypnotiky jako jsou propofol, thiopental nebo isofluran. Podání remifentanilu po hypnoticích sníží výskyt svalové rigidity. Remifentanil může být podán v infuzi rychlostí 0,5 až 1 µg/kg/min, s nebo bez úvodního injekčního bolusu 1 µg/kg, podaného po dobu trvající více než 30 sekund. Jestliže k endotracheální intubaci dochází po více než 8-10 minutách od začátku infuze remifentanilu, pak injekční bolus není nutný. Udržování anestezie u pacientů s umělou ventilací Po endotracheální intubaci by měla být rychlost infuze remifentanilu snížena jak ukazuje výše uvedená tabulka, a to podle způsobu anestezie. Kvůli rychlému nástupu a krátkému trvání účinku remifentanilu, rychlost podávání během anestezie může být titrována vzestupně přírůstkem 25% až 100% nebo sestupně poklesem o 25% až 50% každých 2 až 5 minut, aby bylo dosaženo požadované úrovně μ-opioidní odezvy. Při nedostatečně hluboké anestezii lze podat každých 2-5 minut doplňkový injekční bolus. Anestezie u spontánně dýchajících pacientů se zajištěním volně průchodných dýchacích cest (např. laryngeální anesteziologickou maskou) Při anestezii u spontánně dýchajících pacientů se zabezpečenými, volně průchodnými dýchacími cestami se pravděpodobně objeví respirační deprese. Proto se musí věnovat pozornost účinkům na respiraci, které se případně mohou kombinovat se svalovou rigiditou.Úprava dávky dle pacientových požadavků vyžaduje zvláštní péči a může vyžadovat podporu ventilace. Musí být dostupné patřičné přístroje k monitorování pacientů, kterým se podává remifentanil. Je nezbytné, aby tyto přístroje byly plně vybaveny ke zvládnutí všech stupňů respirační deprese a/nebo svalové rigidity (musí být dostupný intubační set). (Více informací naleznete v bodě 4.4 SPC). Doporučená počáteční rychlost infuze pro doplňkovou analgezii u spontánně dýchajících pacientů je 0,04 µg/kg/min s titrací, až do dosažení účinku. Bylo zkoumáno rozmezí rychlosti infuze od 0,025 do 0,1 µg/kg/min. U spontánně dýchajících pacientů se v anestezii nedoporučuje injekční bolus. Remifentanil se nedoporučuje užít jako analgetikum při zákroku, kdy pacient zůstává při vědomí nebo jehož ventilace není nějak během zákroku podporována. Souběžná medikace Remifentanil snižuje celkové množství nebo dávky inhalačních anestetik, hypnotik a benzodiazepinů požadovaných při anestezii (viz bod 4.5 SPC). Dávky následujících látek: isofluranu, thiopentalu, propofolu a temazepamu, užitých při anestezii byly při současném použití s remifentanilem sníženy až o 75%. Zásady pro ukončení podávání během časné pooperační fáze V důsledku velmi rychlého odeznění účinku remifentanilu po přerušení, není po 5-10 minutách od ukončení podávání přítomna žádná reziduální opiodní aktivita. Pacientům, u nichž se předpokládají pooperační bolesti, by měla být podána analgetika před ukončením přívodu remifentanilu. Dosažení maximálního účinku dlouhodobě působících analgetik vyžaduje dostatečně dlouhou dobu. Výběr analgetik by se měl řídit typem chirurgického zákroku a úrovní pooperační péče. V případě, že není dosaženo patřičného účinku dlouhodobě působících analgetik před koncem zákroku, podávání remifentanilu může pokračovat, aby byla v časné pooperační fázi analgezie udržena do doby nástupu maximálního účinku dlouhodobě působících analgetik. Jestliže se pokračuje v podávání remifentanilu po zákroku, smí být podáván pouze v podmínkách plně zajišťujících monitoring, podporu ventilačních a kardiovaskulárních funkcí, za dohledu speciálně vyškoleného personálu k rozpoznání a zvládnutí respiračních účinků silných opiodů. Navíc se doporučuje pečlivě sledovat u pacienta výskyt pooperační bolesti, hypotenze a bradykardie. Další informace o podání ventilovaným pacientům na jednotce intenzivní péče jsou uvedeny v bodu 4.2.3 SPC. U spontánně dýchajících pacientů může být počáteční rychlost infuze remifentanilu snížena na 0,1 µg/kg/min a poté může být zvyšována nebo snižována postupně o 0,025 µg/kg/min každých 5 minut, aby rozsah analgezie převyšoval riziko respirační deprese. U spontánně dýchajících pacientů se nedoporučuje k tlumení bolesti v pooperační fázi injekční bolus. Podání prostřednictvím „Target-Controlled Infusion” (TCI) Úvod do anestezie a její udržováníu u ventilovaných pacientů Při podání remifentanilu pomocí TCI se při úvodu do anestezie a při jejím udržování ventilovaným dospělým pacientům podávají současně intravenózně nebo inhalačně hypnotika (viz výše tab. č. 1 pro manuálně kontrolovanou infuzi (MCI)). Ve spojení s těmito látkami se dostatečné analgezie v úvodu do anestezie a k operačnímu výkonu obvykle dosahuje při cílových koncentracích remifentanilu v krvi v rozmezí od 3 do 8 ng/ ml. Remifentanil by měl být titrován podle individuálnío odpovědi pacienta. Při zvláště zatěžujících chirurgických výkonech může být zapotřebí cílové koncentrace až 15 ng/ml. Ve výše doporučených dávkách remifentanil výrazně snižuje množství potřebného hypnotika při udržování anestezie. A proto by se isofluran a propofol měl podávat podle doporučení, aby se zamezilo zvýšení hemodynamických účinků remifentanilu (hypotenze a bradykardie). (Viz výše tab.č. 1 pro MCI). Následující tabulka uvádí ekvivalent koncentrace remifentanilu v krvi při TCI blížící se různým rychlostem infuze manuálně kontrolované (MIC) za rovnovážného stavu: Tab. č. 2: Koncentrace remifentanilu v krvi (nanogramy/ml) určené pomocí Minto (1997) farmakokinetického modelu u 40-ti letého muže s tělesnou hmotností 70 kg a výškou 170 cm, pro různé rychlosti MIC infuze (mikrogramy/kg/min) v rovnovážném stavu Rychlost infuze remifentanilu (mikrogramy /kg/min) 0,05 0,10 0,25 0,40 0,50 1,0 2,0 Koncentrace remifentanilu v krvi (nanogramy/ml) 1,3 2,6 6,3 10,4 12,6 25,2 50,5 Vzhledem k nedostatečným údajům se nedoporučuje podávat remifentanilu pomocí TCI při anestezii u spontánně dýchájících. Zásady pro ukončení/pokračování podávání v časné pooperační fázi Na konci zákroku, kdy je infuze TCI ukončena nebo jsou sníženy cílové koncentrace, dojde pravděpodobně ke spontánní ventilaci při vypočítané koncentraci remifentanilu v rozmezí od 1 to 2 ng/ml. Stejně jako u MIC je třeba zajistit ještě před ukončením operace pooperační analgezii dlouhodobě působícími analgetiky. (Viz též Zásady pro ukončení/ pokračování podávání v časné pooperační fázi pro MIC). Vzhledem k nedostatečným údajům se nedoporučuje podávání remifentanilu pomocí TCI k řešení pooperační analgezie. Děti (od 1 do 12 let) Používání remifentanilu při úvodu do anestezie nebylo zkoumáno. Užití remifentanilu při úvodu do anestezie pomocí TCI u pacientů od 1 do 12 let se nedoporučuje, protože u této populace pacientů neexistují dostupná data. Udržování anestezie Pro udržování anestezie jsou doporučené následující dávky remifentanilu (viz tab.č.3): Tab. č. 3: Doporučené dávky pro pediatrické pacienty (od 1 do 12 let věku) SOUBĚŽNĚ POUŽÍVANÉ ANESTETIKUM* halothan (počáteční dávka 0,3 MAC) sevofluran (počáteční dávka 0,3 MAC) isofluran (počáteční dávka 0,5 MAC) INJEKČNÍ BOLUS REMIFENTANILU (µg/kg) 1 KONTINUÁLNÍ INFUZE REMIFENTANILU (µg/kg/min) Počáteční rychlost Udržovací rychlost 0,25 0,05 to 1,3 1 0,25 0,05 to 0,9 1 0,25 0,06 to 0,9 *Současné podávání s oxidem dusným/kyslíkem v poměru 2:1. Když je remifentanil podáván ve formě injekčního bolusu nesmí být doba podání kratší než 30 sekund. Pokud nebyl současně podán injekční bolus nesmí chirurgický zákrok začít dříve než po 5 minutách od začátku infuze remifentanilu. Při podávání samotného oxidu dusného (70%) a infuze remifentanilu by se rychlost infuze k udržení anestezie měla pohybovat mezi 0,4 a 3 µg/kg/min. Z údajů získaných od dospělých lze usuzovat, že vhodnou dávkou může být 0,4 µg/kg/min, ačkoli specifické studie chybí. Pediatrické pacienty je třeba sledovat a dávku titrovat podle přiměřenosti hloubky analgezie pro chirurgický zákrok. Souběžná medikace Ve výše doporučených dávkách remifentanil výrazně snižuje množství potřebného hypnotika při udržování anestezie. A proto by se isofluran, halothan a sevofluran měl podávat podle doporučení, aby se zamezilo zvýšení hemodynamických účinků remifentanilu (hypotenze a bradykardie). Nejsou k dispozici žádné údaje o doporučeném dávkování pro souběžné použití jiných hypnotik s remifentanilem. (Viz výše: Podávání pomocí MCI, Souběžná medikace). Doporučené postupy v časné pooperační fázi/zahájení alternativní analgezie před ukončením podávání remifentanilu V důsledku velmi rychlého odeznění účinku remifentanilu po přerušení, není po 5-10 minutách od ukončení podávání přítomna žádná reziduální opiodní aktivita. Pacientům, u nichž se předpokládají po zákroku pooperační bolesti, se mají před ukončením podávání remifentanilu podat analgetika. Výběr analgetik, dávka a doba podání by měla být naplánována dopředu a individuálně přizpůsobena, aby odpovídala typu chirurgického výkonu u pacienta a předpokládanému stupni pooperační péče (viz bod 4.4 SPC). Novorozenci a kojenci (věk do 1 roku) Farmakokinetický profil remifentanilu u novorozenců a kojenců (věk do 1 roku) je po korekci v rozdílu tělesné hmotnosti srovnatelný s tím, který byl nalezen u dospělých. Avšak pro nedostatečnost klinických údajů se podávání remifentanilu u této věkové skupiny nedoporučuje. Zvláštní skupiny pacientů Doporučené dávkování pro zvláštní skupiny pacientů (starší a obézní pacienty, pacienty s poškozenou funkcí ledvin a jater, pacienty podstupující neurochirurgický zákrok a pacienty s ASAIII/IV viz bod 4.2.4 SPC). Kardiochirurgie Podání manuálně kontrolovanou infuzí Doporučené dávkování pro pacienty podstupující kardiochirurgický zákrok viz níže tab.č.4: Tab.č.4: Doporučené dávkování pro anestezii v kardiochirurgii INDIKACE INJEKČNÍ BOLUS REMIFENTANILU (µg/kg) Úvod do anestezie Udržování anestezie u ventilovaných pacientů: sofluran (počáteční dávka 0,4 MAC) Propofol (počáteční dávka 50 µg/ kg/min) Pokračování v pooperační analgezii před extubací Nedoporučuje se KONTINUÁLNÍ INFUZE REMIFENTANILU (µg/kg/min) Počáteční rychlost Typická udržovací rychlost 1 - 0,5 až 1 1 0,003 až 4 0,5 až 1 1 0,01 až 4.3 Nedoporučuje se 1 0 až 1 Úvod do anestezie Po podání hypnotika k dosažení ztráty vědomí se má podávat infuze remifentanilu s počáteční rychlostí 1 µg/kg/min. Použití injekčního bolusu remifentanilu se k úvodu do anestezie v kardiochirurgii nedoporučuje. Endotracheální intubace by měla být provedena nejméně po 5 minutách od začátku infuze. Udržování anestezie Po zavedení endotracheální intubace se má rychlost infuze remifentanilu titrovat podle potřeb pacienta. V případě potřeby mohou být podány doplňkové dávky v podobě injekčního bolusu. Vysoce rizikovým kardiakům, kteří se podrobují operaci chlopní nebo těm, se špatnou funkcí levé komory, se podává bolus maximálně 0,5 µg/kg. Toto dávkování platí rovněž pro kardiopulmonární bypass v řízené hypotermii (viz bod 5.2 SPC). Souběžná medikace Ve výše uvedených dávkách remifentanil výrazně snižuje množství potřebného hypnotika k udržení anestezie. Aby se zamezilo zvýšení hemodynamických účinků remifentanilu (hypotenze, bradykardie) má se proto isoflurane a propofol podávat podle výše uvedených doporučení. Nejsou k dispozici údaje o dávkování pro souběžné podávání jiných hypnotik s remifentanilem (viz výše Podávání manuálně kontrolovanou infuzí (MCI), souběžná medikace). Doporučení pro pooperační podávání Pokračování v podávání remifentanilu v pooperační fázi k zajištění analgezie před extubací Během převozu pacienta na oddělení pooperační péče se doporučuje udržovat infuzi remifentanilu stejnou rychlostí jako v poslední fázi operace. Po převozu na toto oddělení je nutné pečlivě sledovat u pacienta stupeň sedace a analgezie a infuzi remifentanilu upravit tak, aby odpovídala individuálním potřebám pacienta (další informace o péči na jednotce intenzivní péče viz bod 4.2.3 SPC). Zajištění alternativní analgezie před přerušením podávání remifentanilu V důsledku velmi rychlého odeznění účinku remifentanilu po přerušení, není po 5-10 minutách od ukončení podávání přítomna žádná reziduální opiodní aktivita. Před přerušením remifentanilu se musí v dostatečném předstihu podat pacientům alternativní analgetika a sedativa, aby se dostavil jejich terapeutický účinek. Proto se doporučuje výběr léků, jejich dávkování a dobu podání stanovit ještě před odpojením pacienta od ventilace. Doporučení pro ukončení podávání remifentanilu Vzhledem k velmi rychlému odeznění účinků remifentanilu byly u kardiochirurgických pacientů zaznamenány bezprostředně po ukončení podávání remifentanilu hypertenze, třesavka a bolest (viz bod 4.8 SPC). K mimimalizaci rizika vzniku těchto projevů musí být před přerušením infuze remifentanilu zavedena adekvátní alternativní analgezie (jak je popsáno výše). Rychlost infuze až do ukončení má být snižována, v nejméně 10 minutových intervalech, postupně o 25%. Během odpojování z ventilace nesmí být infuze remifentanilu navyšována, je možná pouze sestupná titrace, doplňovaná podle potřeby alternativními analgetiky. Hemodynamické změny jako je hypertenze a tachykardie je v případě potřeby nutné léčit vhodnými přípravky. Pokud jsou podány v rámci přechodu na alternativní analgezii jiné opioidy, musí být pacient pečlivě monitorován. Přínos přiměřené pooperační analgezie musí být vždy převažovat nad možným rizikem respirační deprese, kterou tyto látky vyvolávají. Podávání pomocí TCI Úvod do anestezie a její udržování Podání remifentanilu pomocí TCI se používá u dospělých, ventilovaných pacientů při úvodu do anestezie a jejím udržování, společně s intravenózním nebo inhalačním hypnotikem (viz tab. č.4 Doporučené dávkování pro anestezii v kardiochirurgii v bodu 4.2.2 SPC).V kombinaci s těmito látkami se dostatečné analgezie pro kardiochirurgické výkony obvykle dosahuje na horní hranici rozmezí cílových koncentrací remifentanilu v krvi doporučených pro užití při chirurgických výkonech obecně. V klinických studiích bylo podle individuálních odpovědí pacientů tirací dosaženo koncentrací v krvi vyšších než 20 ng/ml. Ve výše doporučených dávkách remifentanil významně snižuje při udržování anestezie množství požadovaného hypnotika. Proto se isofluran a propofol podává podle výše uvedených doporučení, aby se zamezilo zvýšení hemodynamického účinku remifentanilu (hypotenze a bradykardie), (viz výše tab.č.4. Doporučené dávkování pro anestezii v kardiochirurgii). Informace o koncentracích remifentanilu v krvi po manuálně kontrolované infuzi viz tab.č.2 Koncentrace remifentanilu v krvi (nanogramy/ml) určené pomocí Minto (1997) v bodě 4.2.1.1 SPC. Zásady pro ukončení/pokračování podávání v časné pooperační fázi Na konci zákroku, kdy je TCI infuze ukončena nebo je snížena cílová koncentrace, dojde pravděpodobně ke spontánnímu obnovení respirace při vypočítané koncentraci v rozmezí 1 to 2 ng/ml. Jde-li o manuálně kontrolovanou infuzi, je zapotřebí pooperační analgezii dlouhodobě působícími analgetiky zavést před ukončením zákroku (viz Zásady pro ukončení podávání remifentanilu v bodě 4.2.1.1 SPC). Kvůli nedostatečným údajům se nedoporučuje podávání remifentanilu pomocí TCI k zajištění pooperační analgezie. Intenzivní péče Dospělí Remifentanil je možné použít k analgezii na jednotce intenzivní péče u pacientů s umělou ventilací. Podle potřeby je možné podat další sedativa. Remifentanil byl předmětem klinického hodnocení pacientů na JIP po dobu až 3 dnů. Jelikož pacienti nebyli sledováni déle než 3 dny, nebyla určena bezpečnost a účinnost déletrvající léčby. Proto se užití delší než 3 dny nedoporučuje. Vzhledem k chybějícím údajům se pacientům na JIP podávání remifentanilu pomocí TCI nedoporučuje. Doporučená úvodní dávka remifentanilu a rychlost infuze pro dospělé se pohybuje mezi 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/h) a 0,15 µg/kg/min (9 µg/kg/h). Rychlost infuze by měla být zvyšována postupně o 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/h) až k dosažení požadovaného stupně sedace a analgezie. Mezi úpravou dávky má uplynout nejméně 5 minut. Stupeň sedace a analgezie má být pečlivě sledován, opakovaně v pravidelných intervalech vyhodnocován a podle toho infuze remifentanilu upravována. Při dosažení rychlosti infuze 0,2 µg/kg/ min (12 µg/kg/h) aniž by bylo dosaženo požadovaného stupně sedace, doporučuje se zahájit podávání vhodného sedativa (viz níže). Dávkování sedativa je třeba titrovat tak, aby bylo dosaženo požadovaného stupně sedace. Pokud je třeba dosáhnout vyšší úrovně analgezie, je možné další postupné navýšení rychlosti infuze remifentanilu o 0,025 µg/ kg/min (1,5 µg/kg/h). Následující tabulka shrnuje počáteční rychlost infuze a typické dávkovací rozmezí při zajištění sedace a analgezie u jednotlivých pacientů. Tab. č.5: Doporučené dávkování pro použití remifentanilu v podmínkách intenzivní péče. KONTINUÁLNÍ INFUZE REMIFENTANILU µg/kg/min (µg/kg/h) Počáteční rychlost Rozmezí 0,1 (6) až 0,15 (9) 0,006 (0,36) až 0,74 (44,4) | V podmínkách intenzivní péče se nedoporučuje podávání remifentanilu v podobě injekčního bolusu. Užití remifentanilu sníží nároky na dávky jakéhokoli současně podávaného sedativa. Obvyklé počáteční dávky sedativ, pokud jsou zapotřebí, jsou uvedeny níže: Tab. č.6: Doporučená úvodní dávka sedativ v případě potřeby Sedativum Propofol Midazolam Bolus (mg/kg) až do 0,5 až do 0,03 Rychlost infuze (mg/kg/h) 0,5 0,03 Aby bylo možno titrovat obě podávané látky, neměly by se podávat ve směsi. Dopňková analgezie u ventilovaných pacientů podstupujících bolestivé zákroky Aby byla zajištěna analgezie ventilovaných pacientů, kteří se podrobují dráždivým a/ nebo bolestivým zákrokům jako je endotracheální odsávání, převaz ran nebo fyzioterapie je někdy nutné zvýšit stávající rychlost infuze remifentanilu. Doporučuje se rychlost infuze remifentanilu nejméně 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/h) po dobu přesahující 5 minut před zahájením bolestivého zákroku. Další úpravy dávek mohou být prováděny každých 2-5 minut navýšením o 25%-50% podle další předpokladané potřeby analgezie nebo dle odpovědi pacienta. Během dráždivých bolestivých zákroků se k zajištění doplňkové analgezie používá průměrná rychlost infuze 0,25 µg/kg/min (15 µg/kg/h), maximálně 0,74 µg/kg/min (44,4 µg/kg/h). Zavedení alternativní analgezie před ukončením podávání remifentanilu V důsledku velmi rychlého odeznění účinku remifentanilu po přerušení, není po 5-10 minutách od ukončení podávání přítomna žádná reziduální opiodní aktivita, bez ohledu na délku podávané infuze. Po podávání remifentanilu je nutné vzít v úvahu možnost rozvoje tolerance a hyperalgezie. Proto se musí pacientovi před ukončením podávání remifentanilu podat v dostatečném časovém předstihu alternativní sedativa a analgetika, aby mohly léky začít účinkovat, a tak předejít hyperalgezii a průvodným hemodynamickým změnám. Proto se doporučuje výběr léků, jejich dávkování a dobu podání stanovit ještě před ukončením podávání remifentanilu. Náhradní volbou k zajištění analgezie jsou dlouhopůsobící analgetika, intravenózní nebo lokální analgetika, dobře kontrolovatelná zdravotnickým personálem nebo pacientem samotným a vyžadují pečlivý výběr podle potřeb pacientů. Déletrvající podávání µ-opioidních agonistů může vést k rozvoji tolerance. Pokyny pro extubaci a ukončení podávání remifentanilu Aby bylo zajištěno hladké vysazení remifentanilu doporučuje se postupně snižovat rychlost infuze až na úroveň 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/h) a to 1 hodinu před extubací. Po extubaci by měla být rychlost infuze snižována, alespoň v 10-ti minutových intervalech, postupně o 25% až do úplného ukončení. Během odpojování od ventilace se infuze remifentanilu nesmí zvyšovat, pouze snižovat event. dle potřeby doplnit alternativními analgetiky. Po přerušení podávání remifentanilu je nutné i.v. kanylu vyčistit nebo odpojit, aby se zabránilo další možné neúmyslné aplikaci. Pokud jsou podány v rámci přechodu na alternativní analgezii jiné opioidy, musí být pacient pečlivě monitorován. Přínos přiměřené pooperační analgezie musí vždy převažovat nad možným rizikem respirační deprese, vyvolávané těmito látkami. Intenzivní péče u pediatrických pacientů Užití remifentanilu se v pediatrické intenzivní péči nedoporučuje, protože pro tuto populaci pacientů nejsou dostupné dostatečné údaje. Pacienti se sníženou funkcí ledvin vyžadující intenzivní péči U pacientů se zhoršenou funkcí ledvin včetně těch, kteří se podrobují filtraci nebo dialýze, není třeba upravovat výše uvedené dávky, ačkoli je při poškozené funkci ledvin snížena clearance metabolitu karboxylové kyseliny (viz bod 5.2 SPC). Zvláštní skupiny pacientů Starší pacienti (nad 65 let věku) Celková anestezie Podávání remifentanilu v této populaci vyžaduje obezřetnost. Protože byla u této věkové skupiny pozorována zvýšená senzitivita na farmokokinetické účinky remifentanilu rovná se počáteční dávka podávaného remifentanilu pacientům starším 65-ti let polovině doporučené dávky pro mladší dospělé a poté je titrována podle individuální potřeby pacienta. Tato úprava dávek se týká aplikace ve všech fázích anestezie včetně úvodu, udržování i bezprostřední pooperační analgezie. Vzhledem ke zvýšené citlivosti starších pacientů k remifentanilu, cílová koncentrace podávaného remifentanilu pomocí TCI má být u této skupiny 1,5 to 4 ng/ml s následnou titrací podle individuální odpovědi pacienta. Anestezie během kardiochirurgických výkonů Snížení počátečního dávkování není nutné (viz bod 4.2.2 SPC). Intenzivní péče Snížení počátečního dávkování není nutné (viz výše oddíl Intenzivní péče). Obézní pacienti Při manuálně kontrolované infuzi se doporučuje snížit dávkování a stanovit jej na základě ideální tělesné hmotnosti, protože clearance a distribuční objem remifentanilu koreluje více s ideální tělesnou hmotností než tělesnou hmotností aktuální. Při výpočtu množství aktivní tělesné hmoty (Lean Body Mass - LBM) s použitím farmakokinetického modelu dle Minta je předpokládané množství LBM pravděpodobně podhodnoceno u žen s BMI vyšším než 35 kg/m2 a u mužů s BMI vyšším než 40 kg/ m2. Aby nedošlo k poddávkování těchto pacientů musí být TCI remifentanilu pečlivě titrováno podle individuální odpovědi. Pacienti s poruchou funkce ledvin Na základě výzkumů provedených do těcho dnů není úprava dávkování u pacientů s poškozením funkce ledvin, včetně pacientů na JIP, nutná; avšak u těchto pacientů se projevuje snížení clearance metabolitu karboxylové kyseliny. Pacienti s poruchou funkce jater Jelikož u těchto pacientů zůstává farmakokinetický profil remifentanilu oproti zdravým dospělým nezměněn, není nutná úprava počáteční dávky. Ale paciemti s těžkým postižením jaterních funkcí mohou být citlivější k respiračně-depresivnímu účinku remifentanilu (viz bod 4.4 SPC). Tito pacienti vyžadují pečlivé sledování a titraci dávek remifentanilu podle jejich individuálních potřeb. Neurochirurgičtí pacienti Omezené údaje, získané od pacientů, kteří podstoupili neurochirurgický zákrok, prokázaly že žádná zvláštní dávkovací doporučení nejsou nutná. Pacienti s ASA III/IV Celková anestezie Jelikož lze očekávat u pacientů s ASA III/IV výraznější hemodynamické účinky silných opioidů, je třeba při podávání remifentanilu těmto pacientům opatrnosti. Doporučuje se snížení počáteční dávky a následná titrace k dosažení účinku. Doporučení pro dávkování u dětí nebylo stanoveno, protože údaje jsou nedostatečné. U pacientů s ASA III nebo IV se pro TCI doporučuje začít na nižší cílové hladině od 1,5 to 4 ng/ml a následně titrovat podle odpovědi. Kardiochirurgická anestezie Žádné snížení počáteční dávky není nutné (viz bod 4.2.2 SPC). Pokyny pro rychlosti infuze remifentanilu při manuálně kontrolované infuzi Tab.č. 7: Rychlost infuze remifentanilu (ml/kg/h) Rychlost Rychlost podávání léku (ml/kg/h) pro roztoky o koncentraci podávání léku 20 μg/ml 25 μg/ml 50 μg/ml 250 μg/ml (μg/kg/min) 1mg/50ml 1mg/40ml 1mg/20ml 10mg/40ml 0,038 0,03 0,015 Nedoporučuje se 0,0125 0,075 0,06 0,03 Nedoporučuje se 0,025 0,15 0,12 0,06 0,012 0,05 0,23 0,18 0,09 0,018 0,075 0,3 0,24 0,12 0,024 0,1 0,45 0,36 0,18 0,036 0,15 0,6 0,48 0,24 0,048 0,2 0,75 0,6 0,3 0,06 0,25 1,5 1,2 0,6 0,12 0,5 2,25 1,8 0,9 0,18 0,75 3,0 2,4 1,2 0,24 1,0 3,75 3,0 1,5 0,3 1,25 4,5 3,6 1,8 0,36 1,5 5,25 4,2 2,1 0,42 1,75 6,0 4,8 2,4 0,48 2,0 Tab.č.8: Rychlost infuze remifentanilu (ml/h) pro roztok 20 μg /ml Rychlost infuze (μg/kg/min) 0,0125 0,025 0,05 0,075 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 Hmotnost pacienta (kg) 5 10 20 0,188 0,375 0,75 0,375 0,75 1,5 0,75 1,5 3,0 1,125 2,25 4,5 1,5 3,0 6,0 2,25 4,5 9,0 3,0 6,0 12,0 3,75 7,5 15,0 4,5 9,0 18,0 5,25 10,5 21,0 6,0 12,0 24,0 30 1,125 2,25 4,5 6,75 9,0 13,5 18,0 22,5 27,0 31,5 36,0 40 1,5 3,0 6,0 9,0 12,0 18,0 24,0 30,0 36,0 42,0 48,0 50 1,875 3,75 7,5 11,25 15,0 22,5 30,0 37,5 45,0 52,5 60,0 60 2,25 4,5 9,0 13,5 18,0 27,0 36,0 45,0 54,0 63,0 72,0 Tab.č.9: Rychlost infuze remifentanilu (ml/h) pro roztok 25 μg /ml Rychlost infuze (μg/kg/min) 0,0125 0,025 0,05 0,075 0,1 0,15 0,2 Hmotnost pacienta (kg) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0,3 0,6 1,2 1,8 2,4 3,6 4,8 1,5 3,0 6,0 9,0 12,0 18,0 24,0 1,8 3,6 7,2 10,8 14,4 21,6 28,8 2,1 4,2 8,4 12,6 16,8 25,2 33,6 2,4 4,8 9,6 14,4 19,2 28,8 38,4 2,7 5,4 10,8 16,2 21,6 32,4 43,2 3,0 6,0 12,0 18,0 24,0 36,0 48,0 0,6 1,2 2,4 3,6 4,8 7,2 9,6 0,9 1,8 3,6 5,4 7,2 10,8 14,4 1,2 2,4 4,8 7,2 9,6 14,4 19,2 Tab.č.10: Rychlost infuze remifentanilu (ml/h) pro roztok 50 μg /ml Rychlost infuze (μg/kg/min) 0,025 0,05 0,075 0,1 0,15 0,2 0,25 0,5 0,75 1,0 1,25 1,5 1,75 2,0 Hmotnost pacienta (kg) 30 40 50 60 70 80 90 100 0,9 1,8 2,7 3,6 5,4 7,2 9,0 18,0 27,0 36,0 45,0 54,0 63,0 72,0 2,1 4,2 6,3 8,4 12,6 16,8 21,0 42,0 63,0 84,0 105,0 126,0 147,0 168,0 2,4 4,8 7,2 9,6 14,4 19,2 24,0 48,0 72,0 96,0 120,0 144,0 168,0 192,0 2,7 5,4 8,1 10,8 16,2 21,6 27,0 54,0 81,0 108,0 135,0 162,0 189,0 216,0 3,0 6,0 9,0 12,0 18,0 24,0 30,0 60,0 90,0 120,0 150,0 180,0 210,0 240,0 1,2 2,4 3,6 4,8 7,2 9,6 12,0 24,0 36,0 48,0 60,0 72,0 84,0 96,0 1,5 3,0 4,5 6,0 9,0 12,0 15,0 30,0 45,0 60,0 75,0 90,0 105,0 120,0 1,8 3,6 5,4 7,2 10,8 14,4 18,0 36,0 54,0 72,0 90,0 108,0 126,0 144,0 Tab.č.11: Rychlost infuze remifentanilu (ml/h) pro roztok 250 μg /ml Rychlost infuze (μg/kg/min) 0,1 0,15 0,2 0,25 0,5 0,75 1,0 1,25 1,5 1,75 2,0 Hmotnost pacienta (kg) 30 40 50 60 70 80 90 100 0,72 1,08 1,44 1,80 3,60 5,40 7,20 9,00 10,80 12,60 14,40 1,68 2,52 3,36 4,20 8,40 12,60 16,80 21,00 25,20 29,40 33,60 1,92 2,88 3,84 4,80 9,60 14,40 19,20 24,00 28,80 33,60 38,40 2,16 3,24 4,32 5,40 10,80 16,20 21,60 27,00 32,40 37,80 43,20 2,40 3,60 4,80 6,00 12,00 18,00 24,00 30,00 36,00 42,00 48,00 0,96 1,44 1,92 2,40 4,80 7,20 9,60 12,00 14,40 16,80 19,20 1,20 1,80 2,40 3,00 6,00 9,00 12,00 15,00 18,00 21,00 24,00 1,44 2,16 2,88 3,60 7,20 10,80 14,40 18,00 21,60 25,20 28,80 Kontraindikace Protože přípravek Remifentanil B. Braun obsahuje glycin je kontraindikován k epidurálnímu nebo intrathekálnímu použití. (viz bod 5.3 SPC). Podávání přípravku Remifentanil B. Braun je kontraindikován u pacientů se známou přecitlivělostí na remifentanil, ostatní analogy fentanylu nebo jakoukoli jinou složku přípravku. Samostatné užití remifentanilu při úvodu do anestezie je kontraindikováno. Zvláštní upozornění a opatření pro použití Remifentanil smí být podáván pouze v podmínkách, kdy je plně zajištěno monitorování a podpora respirace a kardiovaskulárních funkcí a pouze osobami zvlášť vyškolenými v aplikaci anestetik a rozpoznávání a léčbě očekávaných nežádoucích účinků silných opioidů, včetně kardiopulmonální resuscitace. Výcvik těchto osob musí zahrnovat také zprůchodnění a udržování průchodnosti dýchacích cest a umělou plicní ventilaci. Protože u pacientů s umělou ventilaci na JIP nebyla stanovena účinnost a bezpečnost podávání po delší dobu než 3 dnů, proto se u pacientů na JIP delší podávání nedoporučuje. Rychlé odeznění účinku V důsledku velmi rychlého odeznění účinku remifentanilu, pacienti se mohou z anestezie rychle probrat a po 5-10 minutách od ukončení podávání není přítomna žádná reziduální opiodní aktivita. Při podávání remifentanilu, jako μ-opioidnímu agonistovi, je zapotřebí věnovat pozornost možnému rozvoji tolerance a hyperalgezie. Proto se musí pacientovi před ukončením podávání remifentanilu, k prevenci hyperalgezie a průvodních hemodynamických změn, podat alternativní analgetika a sedativa, a to v dostatečném předstihu, aby se jejich terapeutický účinek mohl rozvinout. Pacientům, u nichž se předpokládají pooperační bolesti, by měla být podána analgetika před ukončením přívodu remifentanilu. Dosažení maximálního účinku dlouhodobě působících analgetik vyžaduje dostatečně dlouhou dobu. Výběr analgetik by se měl řídit typem chirurgického zákroku a úrovně pooperační péče. Pokud jsou podány v rámci přechodu na alternativní analgezii jiné opioidy, jejich přínos pro přiměřenou pooperační analgezii musí vždy převažovat nad možným rizikem respirační deprese, vyvolávané těmito látkami. Ukončení léčby Příznaky, které byly vzácně zaznamenány po náhlém ukončení podávání remifentanilu, zejména při podávání delším než 3 dny, zahrnovaly tachykardii, hypertenzi a agitaci. Pokud se vyskytnou, je přínosné obnovit infuzi a snižovat ji pomalu. Použití přípravku Remifentanil B. Braun delší než 3 dny se nedoporučuje u ventilovaných pacientů na JIP. Svalová ztuhlost – prevence a léčba Svalová ztuhlost se může objevit i při doporučeném dávkování. Její výskyt závisí, jako u ostatních opioidů, na velikosti dávky a rychlosti podávání. Proto injekční bolus má být aplikován po dobu přesahující 30 sekund. Svalová ztuhlost vyvolaná remifentanilem musí být léčena komplexně, podle klinického stavu pacienta, s použitím patřičných podpůrných opatření, včetně podpory ventilace. Nadměrná svalová ztuhlost , kteá se objeví během úvodu do anestezie má být ošetřena podáním neuromuskulárních blokátorů a/nebo doplňkovým hypnotikem. Svalovou ztuhlost, pozorovanou během použití remifentanilu jako anlagetika, je možné řešit zastavením podávání nebo snižováním rychlosti infuze remifentanilu. Svalová ztuhlost po přerušení infuze remifentanilu odezní během minut. Jinak mohou být podány antagonisté µ-opioidů, ale ty mohou zrušit nebo snížit analgetický účinek remifentanilu. Respirační deprese – preventivní opatření a léčba Hluboká analgezie silnými opioidy je doprovázena výraznou respirační depresí. Proto remifentanil má být podáván pouze tam, kde jsou k dispozici zařízení pro monitorování a zvládnutí respirační deprese. Zvláštní pozornost vyžadují pacienti s postiženou funkcí plic a s těžkým postižením funkce jater. Tito pacienti mohou být lehce citlivější na depresivní účinky remifentanilu na respiraci. Tyto pacienty je nutné pečlivě sledovat a dávky remifentanilu titrovat podle individuálních potřeb pacienta. Objeví-li se respirační deprese musí být řešena patřičným způsobem, včetně snížení rychlosti infuze o 50% nebo dočasným přerušením infuze. Na rozdíl od jiných analogů 47 fentanylu, nebyla u remifentanilu pozorována rekuretní respirační deprese dokonce ani po delším podávání. Za nevyjasněných okolností (např. při nechtěné aplikaci dávek v podobě bolusu (viz oddíl níže) a současným podání opioidů s dlouhým účinkem ) byl hlášen výskyt respirační deprese, která se projeví do 50 minut od ukončení infuze. Jelikož pooperační zotavení ovlivňuje mnoho faktorů, je důležité se ujistit, že došlo před propuštěním pacienta z bezprostřední pooperační péče k návratu plného vědomí a spontánní ventilace byla obnovena v plném rozsahu. Kardiovaskulární účinky Vznik hypotenze a bradykardie, na jejichž základě může dojít k asystolii a zástavě srdeční (viz bod 4.5 a 4.8 SPC), lze zvládnout snížením rychlosti infuze remifentanilu nebo dávky současně podávaného anestetika nebo tam, kde je to vhodné, použitím i.v. roztoků vasopresorických nebo anticholinergních léků. Na kardiovaskulární účinky remifentanilu mohou být citlivější pacienti s hypovolemií, celkově oslabení nebo pacienti starší. Neúmyslné podání Při propláchování infuzní hadičky i.v.roztokem nebo jiným lékem může dojít ke vzniku respirační deprese, apnoe a/nebo svalové ztuhlosti, které může být vyvoláno určitým množstvím remifentanilu v mrtvém prostoru infuzního setu a/nebo v kanyle. Tomu lze předejít tím, že se remifentanil podává do přívodné kanyly rychle proudící infuzí anebo samostatným žilním přístupem, který je po dokončení infuze remifentanilu odpojen. Novorozenci a kojenci Dosud chybějí rozhodující údaje pro podávání novorozencům a kojencům mladším 1 roku. Léková závislost Remifentanil jako ostatní opioidy může vést ke vzniku závislosti. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Remifentanil není metabolizován plazmatickou cholinesterázou, proto se nepředpokládájí interakce s léky, které jsou tímto enzymem metabolizovány. Remifentanil, jako ostatní opioidy, je-li podáván manuálně kontrolovanou infuzí nebo TCI, snižuje potřebné množství nebo dávku inhalačních nebo i.v. anestetik a benzodiazepinů, které jsou pro anestezii potřebné (viz bod 4.2 SPC). Pokud se nesníží dávky současně podávaných léků tlumících CNS, může se u pacientů zvýšit výskyt nežádoucích účinků těmito látkami způsobovanými. Informace o lékových interakcích jiných opioidů ve vztahu k anestezii jsou velmi omezené. Kardiovaskulární účinky remifentanilu (hypotenze a bradykardie) se mohou zhoršit u pacientů užívajících současně léky s kardiodepresivními účinky jako jsou beta-blokátory nebo blokátory kalciových kanálů (viz také body 4.4 a 4.8 SPC). Nežádoucí účinky Nejčastějšími nežádoucími účinky spojenými s podáváním remifentanilu je přímé zvýšení účinků μ opioidních agonistů. Tyto nežádoucí účinky odezní během několika minut po přerušení nebo po snížení rychlosti infuze remifentanilu. Četnost vyskytujících se nežádoucích účinků se klasifikuje takto: Velmi časté ≥ 1/10 Časté ≥ 1/100 až < 1/10 Méně časté ≥ 1/1 000 až < 1/100 Vzácné ≥ 1/10 000 až < 1/1 000 Velmi vzácné < 1/10 000 Není známo (z dostupných údajů nelze určit) Výskyt podle jednotlivých tělesných systémů je uveden níže. Poruchy imunitního systému Vzácné:hypersenzitivní reakce včetně anafylaxe byly hlášeny u pacientů, kteří dostávali remifentanil v kombinaci s jedním nebo více anestetiky Psychiatrické poruchy Není známo: léková závislost Poruchy nervového systému Velmi časté: rigidita kosterních svalů Vzácné: sedace (v průběhu probouzení po celkové anestezii) Není známo křeče Srdeční poruchy Časté: bradykardie Vzácné:asystolie/zástava srdeční po předchozí bradykardii u pacientů léčených remifentanilem v kombinaci s jinými anestetiky Není známo: atrioventrikulární blok Cévní poruchy Velmi časté: hypotenze Časté: výskyt pooperační hypertenze Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Časté: akutní respirační deprese, apnoe Méně časté: hypoxie Gastrointestinální poruchy Velmi časté: nauzea, zvracení Méně časté: zácpa Poruchy kůže a podkožní tkáně Časté: pruritus Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Časté: pooperační třesavka Méně časté: pooperační bolest Není známo: léková tolerence Přerušení léčby Příznaky, objevující se po náhlém přerušení léčby, zejména při prodlouženém podávání přesahujícím 3 dny (viz bod 4.4 SPC), hlášené nepříliš často, zahrnují tachykardii, hypertenzi a agitaci. Inkompatibility Přípravek Remifentanil B. Braun nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky s výjimkou těch, které jsou uvedeny v bodě 6.6 SPC. Nesmí se mísit s injekčním roztokem Ringer-laktátu nebo injekčním roztokem Ringer-laktátu a glukózy 50 mg/ml (5 %). Remifentanil B. Braun se nesmí mísit s propofolem do jedné infuzní směsi . Informace o kompatibilitě při podávání permanentní i.v. kanylou viz bod 6.6 SPC. Podávání přípravku Remifentanil B. Braun jedním infuzním setem společně s krví/sérem/ plazmou se nedoporučuje, jelikož nespecifické esterázy přítomné v krevních derivátech mohou vést k hydrolýze remifentanilu na neaktivní metabolity. Přípravek Remifentanil B. Braun nelze před podáním mísit s jinými léčivými přípravky. Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25°C. Chraňte před chladem nebo mrazem. Podmínky uchovávání rekonstituovaného/naředěného léčivého přípravku viz bod 6.3 SPC. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI B. Braun Melsungen AG, Carl-Braun-Straße 1, 34212 Melsungen, Německo REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) Remifentanil B. Braun 1 mg : 05/748/10-C Remifentanil B. Braun 2 mg : 05/749/10-C DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 29.9.2010 DATUM REVIZE TEXTU 13.10.2010 ZPŮSOB VÝDEJE Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. ZPŮSOB ÚHRADY Léčivý přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění při poskytování zdravotní péče v rámci lékového paušálu. PŘED POUŽITÍM PEČLIVĚ PROSTUDUJTE PŘÍBALOVOU INFORMACI! Introcan Safety ® 3 Uzavřený intravenózní katetr n Bezpečnostní klip chrání před bodným poraněním n Double Flashback technologie zlepšuje úspěšnost punkce n zavřený systém se silikonovou přepážkou brání úniku krve při punkci U i opakovaném vstupu n Nová fixační křidélka zlepšují stabilitu a minimalizují pohyb katetru v žíle n Univerzální hrot umožňuje větší rozsah úhlů pro punkci B. Braun Medical s.r.o. | Divize B. Braun Avitum | V Parku 2335/20 | CZ-148 00 Praha 4 Tel. +420-271 091 111 | Fax +420-271 091 112 | www.bbraun.cz
