ACE_Oznameni skody - Majetek a odpovednost_EN

OZNÁMENÍ O ŠKODĚ / CLAIMS FORM
Vyplněné oznámení o škodě zašlete prosím naskenované e-mailem na adresu [email protected] a v kopii
svému pojišťovacímu makléři. V případě nejasností nás kontaktujte na tel. čísle 222 351 251.
Please send the completed form by email to [email protected] and copy your insurance broker. In case of
any question please call 222 351 251.
Číslo pojistné smlouvy / Insurance
Policy No.:
Jméno pojištěného / Name of the
Insured:
Adresa pojištěného / The Insured’s
address:
Jméno kontaktní osoby / Name of the
contact person:
Telefon; e-mail (fax):
Datum vzniku škody / Date of the
loss:
Čas / Time:
Místo vzniku škody (lokalita, adresa)
/ Place of the loss (location, address):
Poškozený (uveďte prosím jméno a
kontakt, pokud byla škoda způsobena
jinému) / Injured party (please state
name and contact, if the loss was caused to
a third party):
Škodu zavinil (uveďte prosím, pokud
činíte někoho za škodu odpovědným) / The
loss was cause by (please state if you
make somebody else guilty for the loss):
Byla škoda hlášena policii / Was the loss reported to a
Police dept. ?
(pokud ano, uveďte kde a číslo vyšetřovacího spisu / if yes,
state which Police dept. and reference number of the file)
ANO / YES
NE / NO
Kde / Where
ČVS / Ref. No.
Příčina a následky vzniklé škody /
Please
describe
cause
and
consequences of the loss:
ACE European Group Ltd, organizační složka
zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 57233
IČ 27893723
Pobřežní 620/3, 186 00 Praha 87
Očekávaný rozsah škody v Kč nebo
v jiné měně / Anticipated extend of
the loss in CZK or other currency
(nákladů na opravu nebo pořízení věcí
nových, které byly poškozeny, zničeny nebo
odcizeny nebo rozsah škody způsobené
jinému na zdraví a na majetku / repair
costs, replacement costs of assets that was
damaged or lost or damages cause to a
third party)
Pokud Vám nestačí místo, pokračujte prosím na dalším listě, který přiložte k tomuto formuláři.
Please continue on another sheet if this one is not enough for describing the loss.
Prohlašuji, že jsem tuto škodu neuplatnil u žádného dalšího pojistitele. / I declare hereby that
I have not made a claim for this loss with any other insurer.
V / In
podpis a razítko pojištěného
/ stamp and signature of
the insured
ACE European Group Ltd, organizační složka
zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 57233
IČ 27893723
Pobřežní 620/3, 186 00 Praha 87