Rekonstrukce bezzubé horní čelisti za využití CT navigované

Rekonstrukce bezzubé horní čelisti za využití CT navigované

Implantologie
Rekonstrukce bezzubé horní čelisti
za využití CT navigované implantace
Pär-Olov Östman, DDS, PhD.*
Sedmdesátiletý pacient navštěvoval pravidelně v posledních deseti letech zubního lékaře,
kde byl v průběhu posledních sedmi let diagnostikován a léčen s pokročilou parodontitidou.
Během této doby bylo pacientovi několikrát nabídnuto implantologické ošetření, které ale
odmítal z důvodů obav z chirurgického výkonu. Deset měsíců před implantací střední horní
řezáky postihla akutní parodontitida (obr. 1), což vedlo k potřebě extrahovat všechny zbývající zuby v horní čelisti. Po extrakci zubů se odevzdala imediátní horní celková náhrada
(obr. 2). Pacient nebyl s to se sžít s nošením celkové snímatelné náhrady a vyžadoval nový
léčebný plán, který umožní zhotovení fixní náhrady nesené na implantátech. Léčebný plán
schválený pacientem zahrnoval CT navigovanou implantaci s okamžitým odevzdáním fixní
provizorní náhrady v den implantace.
Souhrn
(Poprvé zveřejněno v časopise Clinical Perspectives (BIOMET 3i), Volume 6, Issue 3, 2007)
Diagnóza
• Bezzubá horní čelist (šest měsíců)
• Odpovídající kvalita a kvantita kosti pro zavedení implantátů bez nutnosti předchozí augmentace
• Odpovídající dimenze měkkých tkání
• Optimální prostor pro protetické ošetření vzhledem
k zubům protější čelisti
• Dostatečné otevření úst pro umístění CT chirurgické
šablony
Léčebný plán
• Duplikace horní náhrady pro CT vyšetření
• Provedení CT vyšetření
• Analýza CT snímku – nabídka kosti s ohledem na důležité anatomické struktury a umístění virtuálních implantátů (obr. 3–5)
Obr. 1 RTG snímek – střední horní řezáky postižené akutní
parodontitidou.
• Objednání vygenerované chirurgické šablony
• Zhotovení laboratorního provizoria na Conical Abutments a QuickBridge® Provisional Components na modelu
• Zavedení implantátů NanoTite™ PREVAIL® přes chirurgickou šablonu
• Nasazení Conical Abutments, QuickBridge Temporary
Cylinders a QuickBridge Caps pro zhotovení imediátní
fixní provizorní náhrady
• Po dvou měsících hojení otisk pozice implantátů
a nasazení definitivní fixní hybridní náhrady
*Head of “Team Holmgatan” private practice clinic in
Falun, Sweden and a Research Fellow at the Department
of Biomaterials, Institute for Surgical Sciences, Sahlgrenska Academy, Göteborg University, Göteborg, Švédsko.
Quintessenz, 19. ročník, září 2010
Obr. 2 Imediátní horní celková náhrada.
13
Implantologie
Rekonstrukce bezzubé horní čelisti za využití CT navigované implantace
Obr. 3 Analýza CT snímku – nabídka kosti s ohledem na důležité anatomické struktury a umístění virtuálních implantátů.
Obr. 4 Analýza CT snímku – nabídka kosti s ohledem na důležité anatomické struktury a umístění virtuálních implantátů.
plánování pozice implantátů se ve firmě Materialise Dental, Inc. zhotovila chirurgická šablona (která bude v ústech
spočívat přímo na sliznici) se začleněnými vodícími tubusy
zhotovenými pro Navigator®System For CT Guided
Surgery a odpovídající plánovaným pozicím implantátů
(obr. 6a). Od firmy Materialise Dental Inc. se rovněž objednal stereolitografický model.
Zhotovení fixní provizorní náhrady
Obr. 5 Analýza CT snímku – nabídka kosti s ohledem na důležité anatomické struktury a umístění virtuálních implantátů.
Předimplantační diagnostika a příprava
Po schválení léčebného plánu se horní snímatelná náhrada zrebazovala Protemp™ 3 Garant (3M ESPE) a tím se
vytvořila rentgenkontrastní linie zobrazující hranici měkkých tkání (obr. 2). Pacient byl odeslán k provedení CT vyšetření. CT bylo doručeno s 1mm silnými axiálními řezy
a okluzní rovinou nastavenou v nulovém úhlu, v souladu
s radiologickým protokolem firmy Materialise Dental, Inc.
(Glen Burnie). CT data se umístila na CD a následně se
zpracovala v SimPlant Pro Interactive CT Planning
Software (Materialise Dental, Inc.) (obr. 5, 6a). Do reformátovaných scanů se umístily virtuální implantáty. Vztah
plánovaných pozic implantátů k okolní kosti a anatomických strukturám je vidět na obr. 3–5. Po dokončení na14
Pro zhotovení imediátních fixních provizorních náhrad
se z Navigator Laboratory Kit (BIOMET 3i) vybraly analogy přenosových dílů s odpovídajícím průměrem a délkou. Laboratorní analogy implantátů se umístily do přenosových dílů analogů a šroubky se dotáhnuly zhruba
o dvě otáčky. Soustava analogů/přenosových dílů analogů
se prostrčila vodícími tubusy chirurgické šablony a do zářezů ve vodících tubusech se umístily rotační poziční piny zajišťující správnou orientaci šestihranů z modelů
k přenosovým dílům (obr. 6b). Šroubky na přenosových
dílech analogů se ručně dotáhly k analogům implantátů.
V zubní laboratoři se do stereolitografického modelu
vyvrtaly díry pro přijetí analogů implantátů. Analogy se
do modelu umístily pomocí chirurgické šablony a zafixovaly akrylátovou pryskyřicí (6c). Náhrada se potom
umístila na model a zaartikulovala k modelu protější čelisti pomocí skusového registrátu (obr. 7a). Náhrada na
modelu se poté dublovala a vytvořený model se zaartikuloval podle skusového registrátu. Podle náhrady se vytvořila vakuově zhotovená chirurgická šablona (obr. 7b).
Chirurgická šablona se umístila na zartikulovaný model
a pořídil se skusový voskový registrát (obr. 7c), podle kterého se v ústech zajistí správná pozice chirurgické šablony. Na modelu se vyzkoušely Conical Abutments (BIOMET 3i) různé výšky (1–3 mm) v závislosti na tloušťce
sliznice (obr. 8a nahoře). QuickBridge® Temporary
Cylinders (BIOMET 3i) se umístily na Conical AbutQuintessenz, 19. ročník, září 2010
Implantologie
Rekonstrukce bezzubé horní čelisti za využití CT navigované implantace
Obr. 6a Chirurgická šablona se začleněnými vodícími tubusy,
které odpovídají plánovaným pozicím implantátů.
Obr. 7a Zubní náhrada umístěna na modelu a její následná artikulace pomocí skusového registrátu.
Obr. 6b Laboratorní analogy prostrčeny do vodících tubusů
chirurgické šablony. Rotační poziční piny umístěny ve vodících tubusech.
Obr. 7b Vakuově zhotovená chirurgická šablona.
Obr. 6c Laboratorní analogy v modelu.
Obr. 7c Skusový voskový registrát.
Quintessenz, 19. ročník, září 2010
15
Implantologie
Rekonstrukce bezzubé horní čelisti za využití CT navigované implantace
Obr. 8a Conical Abutments odzkoušené a umístěné na modelu.
Obr. 9a Opracovaná a vyleštěná provizorní fixní náhrada.
Obr. 8b Vakuově zhotovená chirurgická šablona vyplněna
tuhnoucí akrylátovou pryskyřicí a dosazena na model.
Obr. 9b Umístění chirurgické šablony do úst pacienta pomocí skusového registrátu.
Obr. 8c Provizorní náhrada na modelu, pobraný skusový registrát pro pozdější správné umístění provizoria v ústech.
Obr. 9c Zafixování chirurgické šablony pomocí kostních
šroubů.
16
Quintessenz, 19. ročník, září 2010
Implantologie
Rekonstrukce bezzubé horní čelisti za využití CT navigované implantace
ments a upevnily (obr. 8a dole). Na Temporary Cylinders
se nasadily QuickBridge Caps jejichž retenční žlábky se
vyblokovaly voskem. Vakuově zhotovená chirurgická
šablona se potom vyplnila chemicky tuhnoucí akrylátovou pryskyřicí ProTemp™ 3 Garant (3M ESPE), dosadila
se na model a nechala se ztuhnout (obr. 8b). Provizorní
náhrada se u krčku vyvolnila asi o 1mm a vytvořil se tak
prostor pro QuickBridge Caps. Provizorní náhrada se potom vrátila zpátky na model a vzal se skusový registrát
pro pozdější správné umístění provizoria v ústech (obr.
8c). Provizorní fixní náhrada se poté opracovala a vyleštila (obr. 9a).
Chirurgický výkon – implantace
Obr. 10a Preparace implantačních loží pomocí vrtáků a vrtáků se stop-násadci.
Obr. 10b Zavedení implantátů připevněných k přenosovému
dílu.
Obr. 10c Zajištění správné pozice šestihranů z modelu k přenosovým dílům.
Quintessenz, 19. ročník, září 2010
Po aplikaci anestezie se pomocí skusového registrátu
chirurgická šablona umístila do správné pozice (obr. 9b).
K preparaci implantačního lože se použily gingivální trepany, poziční redukce pro vrtáky a vrtáky se stop-násadci
vybrané z Navigator Surgical Kit podle sekvence navržené firmou Materialise Dental, Inc. Chirurgická šablona se
v pozici zafixovala pomocí 2 mm kostních šroubů (BIOMET Microfixation) (obr. 9c). Gingivální trepany vhodné
velikosti se zavedly přes vodicí tubusy šablony a za pomalých otáček se preparovalo až do prvního taktilního
kontaktu s kostním podkladem. K preparaci implantačních loží se použily redukce pro vrtáky a vrtáky se stopnásadci vhodné velikosti (obr. 10a). V pozici zubů 13 a 23
se k úpravě alveolu použil cortical punch/countersink
drill. Pro umístění implantátů o průměru 4 mm se použily
vrtáky s průměrem 2 mm a 3 mm. Průměr 3 mm byl zvolen na základě měkké kosti v horní bezzubé čelisti.
Implantáty se připevnily k přenosovým dílům vhodné
délky a průměru. Nejdříve se zavedly implantáty v pozici
zubů 13 (obr. 10b) a 23 pro zajištění oboustranné fixace
chirurgické šablony. Následně se vypreparovala lože pro
zbývající čtyři implantáty, které se zavedly na místo.
Všech šest implantátů NanoTite™ Certain® (BIOMET 3i)
o průměru 4 mm se za pomalých otáček zavedlo přes vodící tubusy chirurgické šablony. Pozice a délky implantátů byly následující: v pozici 15 11,5 mm, v pozici 13
15 mm, v pozici 11 11,5 mm, v pozici 21 13 mm, v pozici
23 15mm a v pozici 25 8,5 mm. Finální dotažení implantátů se dělo ručně pomocí chirurgické ráčny, aby se ověřila správná orientace žlábků přenosových dílů a pozičních
žlábků vodicích tubusů a zajistila se tak správná pozice
šestihranů z modelu k přenosovým dílům (obr. 10c).
Fixační kostní šrouby se odstranily z chirurgické šablony a hned poté se odstranily přenosové díly uvolněním fixačních šroubků a jemným vysunutím z vodicích tubusů.
Šablona se pak odstranila z úst. Po kontrole primární stability implantátů radiofrekvenční analýzou (RFA – radio frequency analysis) se k úpravě koronální části kosti použily
ruční profilové vrtáky. Na implantáty se umístily Conical
Abutments a fixační šroubky se dotáhly na 20 Ncm
(obr. 11, nahoře). Na každý z abutmentů se přifixoval
QuickBridge® Temporary Cylinders (obr. 11, dole). Na tyto cylindry se nasunuly QuickBridge Caps (obr. 12).
17
Implantologie
Rekonstrukce bezzubé horní čelisti za využití CT navigované implantace
Obr. 11 Conical Abutments na implantátech dotažené fixačními šroubky (nahoře).
Přifixování QuickBridge Temporary Cylinders na Conical Abutments (dole).
Obr. 12 QuickBridge Caps nasunuty na cylindrech.
Obr. 13 Provizorní fixní náhrada.
Obr. 14 Zkouška upravené zubní náhrady v ústech pacienta.
Obr. 15 Zhotovení panoramatického rentgenového snímku
pro kontrolu dosazení zubní náhrady.
Provizorní fixní náhrada se vyzkoušela, vyvolněný prostor se vyplnil akrylátovou pryskyřicí, náhrada se dosadila v ústech pacienta pomocí připraveného skusového registrátu a pryskyřice se nechala ztuhnout a náhrada se poté vyjmula z úst. QuickBridge Caps zůstaly v náhradě.
Mezery a bubliny v okolí kapniček se vyplnily akrylátovou pryskyřicí a přebytek materiálu se odstranil (obr. 13).
Upravená náhrada se vyzkoušela v ústech a bylo nutné
provést jen minimum úprav (obr. 14). Do kapniček se
aplikoval 2% chlorhexidinový gel a náhrada se dosadila
na místo. Okluze se zkontrolovala okluzním papírkem;
dbalo se na vyloučení laterálních sil. Pro kontrolu dosazení náhrady se zhotovil panoramatický rentgenový snímek (obr. 15). QuickBridge® jsou vyrobené z PEEK (polyetereterketonu) a nejsou rentgenkontrastní. Pacient byl
odeslán domů s instrukcemi o provádění ústní hygieny
a příjmu měkké stravy. Po dvou měsících se pacient do-
stavil k otisku pozice implantátů na definitivní fixní hybridní náhradu.
18
Závěr
Kazusitika ukazuje ošetření horní bezzubé čelisti CT
navigovanou implantací. Ošetření proběhlo přesně tak,
jak si pacient představoval; precizní umístění většího
množství implantátů podle atraumatického, flapless chirurgického protokolu následované okamžitým nasazením
estetického, funkčního laboratorně zhotoveného provizoria s provizorními komponenty systému QuickBridge.
Jednoduchost QuickBridge techniky představuje efektivní a ekonomickou možnost výroby provizorní náhrady
zhotovené před implantací.
Pro další fotografie a videa z výše uvedené kasuistiky
navštivte www.biomet3i.com a klikněte na IN THE OPERATORY.
Quintessenz, 19. ročník, září 2010
reklama
Biomet 3i