Sborník - Projekt endoskopie

Sborník k semináři
na téma:
Chirurgické zákroky a diagnostika
patologických procesů
v orofaciální krajině
6.března 2010
VFU Brno
Tento seminář je spolufinancován Evropským sociálním fondem a Státním rozpočtem České Republiky
1
AUTOŘI:
MVDr. Petr Raušer, Ph.D.
MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D.
MVDr. Leona Raušerová-Lexmaulová, Ph.D.
MVDr. Pavel Proks
EDITACE:
MVDr. Michal Crha, Ph.D.
2
OBSAH
ANESTEZIE PACIENTŮ PRO ZÁKROKY V OROFACIÁLNÍ OBLASTI
MVDr. Petr Raušer, Ph.D. ……………………………………………………………. 3
CHIRURGIE DUTINY NOSNÍ U PSŮ
MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D. ………………………………………………………… 16
BRACHYCEFALICKÝ SYNDROM – CHIRURGICKÉ METODY ŘEŠENÍ
MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D. ………………………………………………………… 19
CHIRURGICKÉ ZÁKROKY NA MĚKKÉM A TVRDÉM PATŘE
MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D. ……………………………………………………….... 22
POOPERAČNÍ PÉČE O PACIENTA PO OPERAČNÍM ZÁKROKU V OROFACIÁLNÍ
OBLASTI
MVDr. Leona Raušerová-Lexmaulová, Ph.D. …………………………………… 24
RENTGENOLOGICKÁ DIAGNOSTIKA JAKO NEPOSTRADATELNÁ SOUČÁST
DIAGNOSTIKY ONEMOCNĚNÍ DUTINY NOSNÍ
MVDr. Pavel Proks ……………………………………………………………………. 29
3
ANESTEZIE PACIENTŮ PRO ZÁKROKY V OROFACIÁLNÍ OBLASTI
MVDr. Petr Raušer, Ph.D.
Klinika chorob psů a koček, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
Ve veterinární medicíně jsou výkony v orofaciální oblasti jsou velmi časté. Mimo
stomatologických výkonů patří do této kategorie zákroky na horních cestách
dýchacích – zákroky na nose, měkkém patře a na hrtanu. Anestezie pacientů
pro zákroky v orofaciální oblasti se musí v první řadě volit podle celkového
zdravotního stavu pacienta a jeho orgánových abnormalit. I anestezie zdravého
pacienta však má určitá specifika, jimiž se liší např. od ortopedických výkonů
nebo zákroků z oblasti chirurgie měkkých tkání.
1. PŘEDANESTETICKÁ PŘÍPRAVA PACIENTA
Stejně jako při jiných výkonech je i při zákrocích v orofaciální oblasti důležitá
kvalitní anestetická premedikace pacienta, která je ve většině případů primárně
závislá na jeho celkovém zdravotním stavu a orgánových abnormalitách.
Podmínkou bezpečné anestezie výkonů v orofaciální oblasti je zajištění cévního
přístupu – zavedení intravenózního katétru, endotracheální intubace pacienta a
schopnost suplementovat jej kyslíkem.
1.1. Zajištění cévního přístupu
Cévní přístup se u pacientů pro orofaciální zákroky zavádí stejně jako u všech
ostatních pacientů pro anestezii. Kvůli dostatku místa v dané oblasti se preferuje
kanylace žil na pánevní končetině – u psů nejčastěji v. saphena lateralis, u
koček v některých případech i v. saphena medialis. V průběhu anestezie by
měly být pacientovi podány infúze v množství 10 ml/kg/h. U zdravých pacientů
je používán především Ringer-laktát.
1.2. Endotracheální intubace
Pro výkony v orofaciální oblasti je bezpodmínečně nutné použít endotracheální
rourku s obturační manžetou, nejlépe Millerův typ, která ideálně zajistí těsnost a
průchodnost dýchacích cest. Preferovány jsou endotracheální rourky armované
tenkým drátem, které se při manipulaci s hlavou pacienta nezalomí – v průběhu
výkonu pak nemůže dojít k obstrukci dýchacích cest pacienta. Manžeta
obturační rourky by měla být nafouknuta na max. 3 kPa, aby nedošlo k tlakové
nekróze sliznice průdušnice, což je rizikové zejména u koček, u nichž může
v některých případech skončit až rupturou průdušnice. Endotracheální rourka by
měla zasahovat od řezáků po střední část krku.
Správnou endotracheální intubací a dostatečným nafouknutím obturační
manžety zamezíme aspiraci tkáňového detritu, krve a tekutin, které se v oblasti
dutiny ústní a hltanu poměrně často vyskytují. Často je doporučována současná
i tamponáda hltanu (gázou, sušením), při nadměrném tlaku však hrozí omezení
4
žilního návratu a následný otok jazyka, který může u probouzejícího se pacienta
vyvolávat závažné respirační omezení.
V případech, kdy nelze endotracheální intubaci provést běžným způsobem, je
nutno přistoupit k jiným alternativním způsobům zajišťujícím průchodnost
dýchacích cest.
1.2.1. Intubace pomocí zavaděče
Jako zavaděč lze použít stylet nebo hadičku pro umělou enterální výživu
(feeding tube), která se zavede perorálně do průdušnice. Touto hadičkou lze
pak v nutných případech pacientovi podávat i kyslík. Vně styletu nebo hadičky
se pak zavádí vlastní endotracheální rourka.
1.2.2. Intubace pomocí endoskopu
Endotracheální intubaci lze provést i pomocí bronchoskopu. Vlastní
endotracheální rourka se navlékne na endoskop (rigidní nebo flexibilní), pod
vizuální kontrolou se endoskop zavede do průdušnice a kolem něj pak do
průdušnice sklouzne vlastní endotracheální rourka.
1.2.3. Retrográdní intubace
Retrográdní intubace se provádí v případech, kdy nelze laryngoskopicky
prohlédnout oblast hltanu a hrtanu. Tenkou jehlou směřující k hlavě se provede
punkce (nebo minitracheotomie) v proximální části průdušnice, přes ni se
zavede retrográdně vodič (ultratenký drát) do dutiny ústní, který pak slouží pro
vlastní normográdní zavedení endotracheální rourky.
1.2.4. Intubace přes faryngostomii
Pokud by měla endotracheální rourka zavedená perorálně zavazet
plánovanému výkonu, lze ji alternativně zavést přes faryngotomickou ránu.
Pacient se nejprve intubuje normálně perorálně, následně se provede na
mediolaterální straně faryngu faryngostomie, přes kterou se pak protáhne již
zavedená endotracheální rourka.
Nejprve je nutno připravit za podmínek chirurgické asepse operační pole
v oblasti kraniolaterální části krku a úhlu mandibuly. Následně se zavede prst do
dutiny ústní a palpuje se recessus piriformis rostrálně před epihyoideum, provede
se protětí do dutiny hltanu a přes tento otvor se pak zevnitř protáhne
endotracheální rourka.
1.3. Suplementace pacienta kyslíkem
Možnost suplementace pacienta kyslíkem je nezbytnou součástí výkonů
v orofaciální oblasti zejména u pacientů s respiračním kompromisem – např. u
brachycefalických plemen psů. Suplementaci kyslíkem provádíme nejčastěji
formou preoxygenace pacienta před vlastním úvodem do anestezie maskou
(kyslíkovým límcem, intranasálním katétrem nebo boxem), v průběhu anestezie
pak endotracheální rourkou. Jistou alternativou suplementace kyslíkem je u
dusících se pacientů se špatnou průchodností horních cest dýchacích i
perkutánní punkce průdušnice velkou jehlou (14G), přes níž je vháněn kyslík.
5
2. ANESTEZIE PRO STOMATOLOGICKÉ VÝKONY
Pro stomatologické zákroky (včetně RTG diagnostiky) není zpravidla dostačující
samotná sedace ani v kombinaci s lokální anestezií. Ačkoli řada klientů
požaduje stomatologické ošetření bez anestezie, není možno provést ani
jednoduchý stomatologický výkon (ošetření parodontu) bez kvalitního zklidnění
pacienta – bez jeho celkové anestezie. Hlavním důvodem je vysoká citlivost (a
bolestivost) orofaciální oblasti, která je v řadě případů i na mnohem vyšší úrovni,
než při výkonech na jiných částech těla pacienta.
Stomatologické výkony většinou podstupují dvě skupiny pacientů – juvenilní pro
extrakci perzistujících mléčných zubů a ošetření vývojových vad zubů a čelisti
nebo pacienti geriatričtí pro celkové parodontické ošetření.
2.1. Anestezie juvenilního pacienta
Juvenilní pacient má nedostatečnou funkčnost plic, dvojnásobnou spotřebu
kyslíku a sníženou citlivost na hypoxii. Myokard má slabou kontraktilitu
kompenzovaná tachykardií). Při výskytu bradykardie dochází u juvenilních
pacientů k výraznému snížení minutového srdečního výdeje a následné
hypotenzi. Hladiny hemoglobinu, hematokritu, erytrocytů a plasmatických
bílkovin jsou nižší. Plicní krevní oběh ještě neplní svou funkci dostatečně. Jaterní
enzymy jsou nezralé, funkce ledvin je snížená. Juvenilní pacienti mají sklon
k hypoglykémii. Kvůli velkému povrchu těla, malému obsahu podkožního tuku a
nedostatečné termoregulaci mohou být snadno podchlazeni. Anestetika mají
proto silnější a delší působení. Acepromazin by měl být používán sporadicky
pouze u pacientů starších 6 týdnů a to v minimálních dávkách (0,01 –
0,02 mg/kg), midazolam lze podávat bez většího rizika, alfa-2 agonisté nejsou
pro juvenilní pacienty zcela ideální. V nízkých dávkách lze aplikovat opioidy –
např. butorfanol. Disociační anestetika (ketamin) jsou pro juvenilní pacienty
vhodná (zejména pro kočky), mohou však ve vyšších dávkách navodit depresi
dechu (jako opioidy). Z celkových anestetik je doporučován ultrakrátce
působící propofol nebo etomidát. Inhalační anestetika jsou použitelná bez
výjimky, jejich koncentrace však musí být vyšší než u dospělých pacientů.
Z hlediska metabolizace a nástupu účinků je preferován isofluran nebo
sevofluran. V průběhu anestezie je nutná infúzní terapie často zahrnující i podání
glukózy.
Pro intramuskulární anestezii štěňat a koťat je doporučena kombinace
midazolamu 0,1−0,2 mg/kg i.m. s ketaminem 5−20 mg/kg i.m., u starších i
medetomidinu 0,01−0,05 mg/kg i.m. s ketaminem 5−10 mg/kg i.m. Pro
intravenózní anestezii štěňat a koťat je vhodná kombinace midazolamu
0,1−0,2 mg/kg i.v. s butorfanolem 0,2−0,4 mg/kg i.v. a propofolem 4−7 mg/kg i.v.
nebo s etomidátem 1−2 mg/kg i.v. Pro vedení inhalační anestezie se využívá
isofluran nebo sevofluran ve směsi kyslíku se vzduchem. Analgezii lze
peroperačně potencovat např. fentanylem 0,005−0,01 mg/kg/h u štěňat nebo
0,005 mg/kg/h u koťat.
6
2.2. Anestezie geriatrického pacienta
Geriatrický pacient, který představuje až 80 % stomatologických pacientů, je
pro anestezii rovněž specifický a z řady pohledů rizikovější než pacient juvenilní
nebo dospělý. Věk považovaný za geriatrický se u jednotlivých plemen psů a
koček liší. Ani celkový zdravotní stav stejně starých geriatrických pacientů
nemusí být stejný. Starší pacienti mají menší rezervy než pacienti mladší. Vykazují
menší kompenzační schopnost kardiovaskulárního aparátu, menší krevní objem
a tlak, nižší minutový srdeční výdej a sklony k vagotonii. Často se u nich vyskytují
degenerativní srdeční onemocnění. Funkční stav plic bývá také na horší úrovni,
sebemenší dechová nedostatečnost proto vede během anestezie k výrazné
hypoxii a hyperkapnii. Jaterní i ledvinné funkce jsou limitovány, obsah
plasmatických proteinů snížen. Metabolizace a vylučování anestetik je proto
prodlouženo. Kvůli omezení funkce CNS, myelinové degeneraci a nedostatečné
funkci neurotransmiterů je zvýrazněn účinek lokálních anestetik, účinek
myorelaxancií je prodloužen. Nekvalitní cévní struktura může u geriatrických
pacientů zvýšit riziko výskytu mozkových příhod. Také funkce termoregulačního
centra je nedostatečná.
Pro premedikaci anestezie geriatrických pacientů se použiívají nízké dávky
acepromazinu 0,01−0,02 mg/kg i.v. nebo midazolamu 0,1−0,2 mg/kg i.v., u zcela
zdravých pacentů lze použít i velmi nízké dávky medetomidinu
0,005−0,01 mg/kg i.v.. Pro analgezii jsou rovněž vhodné opioidy (s
anticholinergiky), nutno však neustále kontrolovat dýchání pacienta. Barbituráty
nejsou pro geriatrické pacienty zcela ideální, lepší je propofol 2−7 mg/kg i.v.
nebo etomidát 0,5−1,5 mg/kg i.v.. Disociační anestetika jsou doporučována
pouze ve velmi nízkých dávkách. Z inhalačních anestetik je rovněž preferován
isofluran nebo sevofluran.
2.3. Anestezie pro rutinní stomatologické výkony
Pro většinu případů je doporučována kombinace acepromazinu s opioidy, u
pacientů bez systémových abnormalit jsou použitelní i alfa-2 agonisté s opioidy.
Pokud naplikujeme alfa-2 agonisty, doporučuje se v rámci předanestetické
medikace aplikace anticholinergik – omezují slinění a bradykardii.
Indukce musí být relativně rychlá, klidná bez excitací. Doporučována je
aplikace tiopentalu, propofolu nebo diazepamu s ketaminem (diazepam
0,25 mg/kg + ketamin 5 mg/kg společně i.v.). U zdravých mladých pacientů je
použitelná i kombinace medetomidinu nebo xylazinu s ketaminem.
Vedení anestezie je závislé na očekávané délce výkonu. Pro výkony do 15 minut
je možná reaplikace propofolu nebo diazepam/ketaminu, pro dlouhodobější
výkony je nutná totální intravenózní anestezie propofolem nebo inhalační
anestezie s důslednou oxygenací pacienta.
Pro většinu stomatologických výkonů (ošetření parodontu, endodontické
ošetření) je doporučována lokální anestezie. Jejím použitím umožníme snížit
dávku současně používaných anestetik, navíc (podle použitého lokálního
anestetika) zajistíme i kvalitní dlouhotrvající pooperační analgezii, která je u
většiny stomatologických výkonů zcela nezbytná.
7
2.3.1. Lokální anestezie
Lokální anestetické techniky se používají formou preemptivní analgezie –
navození analgezie před vznikem bolestivého procesu. Provádí se blokáda
n. maxillaris, n. infraorbitalis, n. mandibularis a n. mentalis,
Ke svodné anestezii pro stomatologické výkony se využívá zejména lidokain
(2%), bupivakain (0,25−0,5%), ropivakain (0,5%) nebo mepivakain (0,5%).
Při použití lokálních anestetik je nutno kalkulovat jejich celkovou dávku pro
pacienta, aby nedošlo k předávkování lokálního anestetika. U koček se používá
pětinová až poloviční dávka lokálních anestetik oproti psům.
Tab. 1 Dávkování lokálních anestetik pro stomatologické výkony
Lokální
anestetikum
Používané
dávky u PSA
Používané
dávky u KOČKY
Toxické dávky u
PSA
Toxické dávky u
KOČKY
Lidokain
5 mg/kg
1 mg/kg
22 mg/kg
11 mg/kg
Bupivakain
2 mg/kg
0,5 mg/kg
4,3 mg/kg
3,5 mg/kg
Ropivakain
3 mg/kg
4,9 mg/kg
Mepivakain
5 mg/kg
29 mg/kg
Pro infiltrační anestezii jsou doporučovány i opioidy, zejména pak mí-agonisté,
protože mí-receptory jsou lokalizovány v zubní pulpě. Často se proto používá
kombinace opioidů (např. morfinu 0,075 mg/kg nebo buprenorfinu 0,003 mg/kg)
s lokálním anestetikem pro lokální aplikaci.
Nervus maxilaris a jeho větve poskytují senzorickou inervaci horní čelisti,
měkkého a tvrdého patra a nosu (čenichu). Blokáda n. maxillaris se provádí ve
fossa pterygopalatina před průchodem nervu přes canalis infraorbitalis. Jehla se
zavádí po ventrálním okraji arcus zygomaticus asi 0,5 cm kaudálně od vnějšího
očního koutku směrem k foramen maxillare. Zavádí se mírně dorzálně skloněná
až na kostěný podklad. Po vytažení jehly o 2−3 mm aplikujeme lokální
anestetikum.
Nervus infraorbitalis senzoricky inervuje rostrální část horní čelisti - řezáky, špičáky,
premoláry a kůži nozder a horního pysku. Tento nerv lze blokovat po palpaci
foramen infraorbitale. Jehlu vpichujeme intraorálně nebo perkutánně. Zavádí se
nad třetím premolárem asi 1 cm rostrálně od prohlubeniny ve středu spojnice
mezi dorzálním okrajem jařmového oblouku a dásňovým okrajem špičáku
v oblasti P3 a zasuneme až k foramen infraorbitale. Při blokádě n. infraorbitalis
nesmíme zavádět jehlu až do canalis infraorbitalis, protože hrozí poškození
očního bulbu, obzvláště rizikové u brachycefalických plemen psů a u koček.
Nervus mandibularis a jeho větve poskytují senzorickou inervaci spodní čelisti,
jazyka, pysku, brady, řezáků, případně i premolárů spodní čelisti. Pro vlastní
aplikaci lze použít dvě techniky – intraorální a extraorální. Při intraorální technice
jehlu vpichujeme 2 cm kaudálně od poslední stoličky a zavádíme podél kosti ve
směru na proc. angularis až k palpovatelné prohlubenince foramen
mandibulae. Při extraorální technice jehlu vpichujeme v úrovni incisura vasorum
facialium a z mediánní plochy spodní čelisti zasuneme kolmo k margo alveolaris
8
těsně nad středem spojnice mezi poslední stoličkou a proc. angularis. Obezřetná
musí být blokáda ventrální alveolární větve n. mandibularis, protože může dojít
ke znecitlivění jazyka a následnému riziku automutilace při probouzení pacienta
z anestezie. Vyhneme se tomu nejlépe tak, že při intraorální technice
postupujeme jehlou těsně podél ventrální části mandibuly.
Blokádou nervus mentalis u foramina mentalia zajistíme znecitlivění brady a
pysku spodní čelisti. Jehlu vpichujeme k foramina mentalia, která leží uprostřed
vnější plochy spodní čelisti pod P1. Injekci lze provádět extraorálně, ale snazší je
provedení intraorální.
V případech, kdy je omezené nebo nemožné použití svodné anestezie nebo
blokády některých z výše uvedených nervů, je jistou alternativou infiltrační
anestezie, kdy aplikujeme lokální anestetikum přímo do periodoncia a okolních
tkání. Tato technika je doporučována u zubů s tenkým kostním (kortikálním)
podkladem – zejména u zubů horní čelisti a řezáků dolní čelisti. Tato technika je
preferována také při ojedinělých extrakcích, kdy není nutné znecitlivění většího
rozsahu čelisti.
3. ANESTEZIE PRO VÝKONY NA DÝCHACÍCH CESTÁCH
V orofaciální oblasti se poměrně často setkáváme také s výkony na horních
cestách dýchacích. Jedná se zejména o výkony na čenichu (plastika nostril),
v dutině nosní (rinoskopie, rinotomie), na měkkém patře (plastika), hltanu a
hrtanu (novotvary, paralýza hrtanu). S těmito zákroky se setkáváme u všech
zvířat, nejčastěji však u brachycefalických plemen psů nebo u starších psů
(laryngeální paralýza.
3.1. Anestezie brachycefalického pacienta
Brachycefalická plemena psů (francouzský buldoček, mops, pekinéz) mají řadu
abnormalit horních cest dýchacích – brachycefalický syndrom, BOAS
(Brachycephalic Obstructive Airway Syndrom). Vyskytují se u nich stenotické
nozdry, prodloužené měkké patro, everze laryngeálních váčků, edém hrtanu,
kolaps hrtanu a často i hypoplastická průdušnice. Následkem může být cor
pulmonale, což řadí brachycefalického pacienta do kategorie kardiologických
abnormalit. Součástí předoperačního vyšetření by proto mělo být důsledné
kardiologické vyšetření (včetně EKG, USG).
Při volbě látek pro anestezii musíme mít na paměti, že alfa-2 agonisté mohou
zhoršovat již abnormální průchodnost horních cest dýchacích, měli bychom se
jim proto vyhnout. Pro premedikaci pacienta s BOAS jsou adekvátní anxiolytika,
která zlepšují ventilaci pacienta zpomalením inspiria (a průtoku vzduchu
laryngem) a relaxují hladkou svalovinu nosu a hltanu. Pacienti s BOAS musí být
pod neustálou kontrolou dýchacích funkcí počínaje anestetickou premedikací
a konče úplným probuzením z anestezie.
Pro premedikaci pacientů s BOAS jsou dostačující nízké dávky acepromazinu
0,01 mg/kg i.v. s butorfanolem 0,2 mg/kg i.m., i.v., buprenorfinem 0,03 mg/kg
i.m., i.v. nebo petidinem 2 mg/kg i.m.. Acepromazin by se však neměl používat u
9
boxerů pro riziko výskytu vasovagální synkopy. Před vlastním úvodem do
anestezie je často nutná preoxygenace pacienta.
Ideální anestetikum pro rychlý úvod do anestezie u pacientů s BOAS neexistuje –
tiopental působí nežádoucí postanestetický spánek, propofol neposkytuje
dostatečnou kontrolu dýchacích cest. Indukce maskou není doporučována pro
omezenou kontrolu dýchacích cest. Jistým kompromisem je proto rychlá
indukce tiopentalem 2–10 mg/kg i.v., propofolem 1–7 mg/kg i.v. nebo
kombinací diazepam/ketamin 0,25 mg/kg + 5 mg/kg společně i.v. Po úvodu do
anestezie dochází ke ztrátě obranných reflexů dýchacích cest a tím k jejich
úplné obstrukci. Proto je nutno pacienta neodkladně endotracheální intubovat.
Intubaci pacientů s BOAS často komplikují redundantní měkké tkáně faryngu. U
brachycefalických pacientů se navíc používají mnohem endotracheální rourky
mnohem menších průměrů, než by se podle velikosti pacienta předpokládalo –
většinou od průměru 5,0 mm.
Pro vedení anestezie jsou vhodná zejména anestetika s rychlou eliminací, jako je
propofol nebo diazepam/ketamin, z inhalačních anestetik pak isofluran nebo
sevofluran.
Extubace brachycefalického pacienta může být provedena až po úplném
obnovení jeho polykacího reflexu. Následně je opět doporučována
suplementace kyslíkem maskou, intranasálním katétrem nebo kyslíkovým boxem
do úplného probuzení pacienta. Kyslíkový límec není pro brachycefalické
pacienty ideální, protože může docházet k jejich přehřívání až maligní
hypertermii. Brachycefalické pacienty je navíc vhodné umístit do sternální
polohy pro symetrickou expanzi plic a jejich lepší dýchání.
3.2. Anestezie pro zákroky na nose
Zákroky na nose nemají z hlediska anestezie výraznější specifika. Je však nutno
mít na paměti, že oblast nosu je extrémně citlivá a bolestivá, anestezie pro
rinoskopii i rinotomii proto musí být dostatečně hluboká. Také pro výkony na
nose je bezpodmínečně nutné pacienta endotracheálně intubovat často
běžnou orotracheální cestou. Svodná anestezie neposkytne v dutině nosní
dostatečný efekt, topicky podaná lokální anestetika působí vasodilataci a s ní
spojenou zvýšenou krvácivost. Lokální anestetické techniky se proto při
výkonech v dutině nosní nepoužívají.
Pro výkony v dutině nosní (vyjma rinoskopie bez odběru vzorků) je typická
výrazná náchylnost ke krvácení. možnosti hemostáze jsou však poměrně
omezené. Vyjma rinotomie, kdy se používá elektrokoagulace, jsme při rinoskopii
a endoskpických výkonech odkázáni pouze na chemickou hemostázu – topické
podání adrenalinu formou výplachů nebo na tamponádu dutiny nosní. Tu
realizujeme nejlépe dvěma Foleyho katétry – jedním zavedeným do oblasti
nozder a druhým, zavedeným přes dutinu ústní do oblasti hltanu. Tato
tamponáda je však časově omezena (stejně jako intubace) pouze do
probuzení pacienta.
10
3.3. Anestezie pro zákroky na hrtanu
Mezi nejčastější zákroky na hrtanu patří chirurgické řešení laryngeální paralýzy.
Ta je způsobena narušenou motorickou inervací laryngálních svalů. Klíčovou
diagnostickou metodou je laryngoskopie. Anestezie však ovlivňuje aktivitu
laryngu a může komplikovat diagnostiku. Při diagnostické laryngoskopii proto
není vhodná aplikace vyšších dávek opioidů, protože narušují pravidelnost a
hloubku dýchání, která je při diagnostice laryngální paralýzy klíčová. Ideální je
proto neuroleptanalgetická premedikace (např. acepromazin s butorfanolem)
následovaná inhalačním úvodem anestetickou maskou isofluranem nebo lépe
sevofluranem. Pokud není provedena premedikace, je doporučována indukce
nízkou dávkou tiopentalu 2–5 mg/kg i.v., který má nejmenší vliv na funkci
arytenoidních chrupavek. Diagnostika laryngeální paralýzy se provádí podle
pohybu chrupavek, napomoci může doxapram 0,5−1 mg/kg i.v. V tomto
případě však musíme být připraveni na doxapramem vyvolanou zvýšenou
spotřebu kyslíku – pacienta musíme mít dostatečně oxygenovaného. Pro vlastní
operační řešení laryngeální paralýzy neplatí mimo intubace žádná další zvláštní
opatření.
Po laryngoplastice je vhodné udržet pacienta co nejdéle v klidu pro prevenci
jeho vokalizace nebo kašle, který může pooperační stav hrtanu výrazně zhoršit.
Zklidnění lze docílit aplikací morfinu nebo butorfanolu. Pro omezení laryngálního
edému bychom měli předoperačně aplikovat nesteroidní antiflogistika (NSAID)
– např. karprofen 2–4 mg/kg i.v., i.m. nebo meloxikam 0,1–0,2 mg/kg s.c., pokud
nejsou NSAID použity, lze použít i steroidy (např. dexametason 1 mg/kg i.v.).
4. ANESTEZIE PACIENTŮ S OROFACIÁLNÍM TRAUMATEM
Anestezie při orofaciálních traumatech (rány, fraktury čelisti) zpravidla záleží na
aktuálním zdravotním stavu pacienta. Ve většině případů je způsob vedení
anestezie včetně lokální anestezie a pooperační analgezie totožný se
stomatologickým ošetřením. I u těchto pacientů je podmínkou pacienta
intubovat. Ne vždy je však běžná perorální intubace možná, někdy je nutno
pacienta intubovat přes faryngostomii nebo výjimečně i tracheotomii.
Orofaciální traumata jsou většinou spojena s rozsáhlým krvácením do oblasti
dutiny ústní nebo hltanu, proto je nutno důsledně kontrolovat pooperační stav
pacienta z hlediska rizika vdechnutí krevních sraženin. Před ukončením
anestezie a extubací pacienta proto musíme důkladně vyčistit celou dutinu
ústní, nosní, hltan i dostupné oblasti hrtanu.
5. SLEDOVÁNÍ ANESTEZIE PŘI OROFACIÁLNÍCH VÝKONECH
Pacient by měl být po celou dobu anestezie monitorován. Hlavní důraz je
přitom kladen zejména na období úvodu a probouzení z anestezie, kdy je výskyt
anestetických komplikací u tohoto typu výkonů relativně vysoký.
Jako u ostatních anestezií monitorujeme pacienta klinicky – neelektronicky nebo
přístrojově – elektronicky.
11
Běžný klinický monitoring je zaměřen na sledování dýchání – frekvence, hloubky,
typu, barva sliznic, kardiovaskulární funkce – palpace pulsu, auskultace srdce,
čas zpětného plnění kapilár (CRT, Capillary Refill Time), hodnocení reflexů –
palpebrálního, korneálního, pupilárního a laryngeálního, svalového tonu –
zejména žvýkačů a reakce na bolest při chirurgické manipulaci.
Z přístrojového monitoringu se sleduje EKG, krevní tlak a teplota, pro výkony
v orofaciální oblasti je důležitá saturace tkání kyslíkem a kapnografie.
Hodnocení saturace tkání kyslíkem (SpO2) je klíčové pro posouzení úrovně
oxygenace pacienta. běžně používaná jazyková čidla pro měření SpO2 mohou
při orofaciálních výkonech překážet, alternativně lze proto použít čidla rektální
nebo prstová, jejich přesnost je však ve srovnání s jazykovými čidly v některých
případech horší.
Kapnometrie a tvar kapnografické křivky nás informuje o průchodnosti
dýchacích cest a efektivitě výměny plynů v plicích. Změny tvaru kapnografické
křivky velmi brzo signalizují problémy v průchodnost (zalomení) endotracheální
rourky, která může být pro pacienta letální.
6. ANESTETICKÉ KOMPLIKACE OROFACIÁLNÍCH VÝKONŮ
Při výkonech v orofaciální oblasti se setkáváme se všemi typy anestetických
koomplikací, mezi nejčastější však patří problémy s průchodností horních cest
dýchacích.
6.1. Obstrukce horních cest dýchacích
Problémy s horními cestami dýchacími se mohou klinicky projevovat od mírného
stridoru až po těžkou, život ohrožující dyspnoi. při výskytu těchto komplikací
v postanestetickém období je nutno pacienta opakovaně intubovat a daný
problém řešit kauzálně. Pokud je rutinní endotracheální intubace nemožná,
postupuje se některou z alternativních technik popsaných v kap. 1.2. Ve
výjimečných případech ztížené průchodnosti horních cest dýchacích se
přistupuje až k trachotomii.
6.2. Termoregulační komplikace
6.2.1. Hypotermie
Při zákrocích v orofaciální oblasti, zejména pak při stomatologických výkonech
dochází k velkým ztrátám tepla pacienta. Důvodem je často podcenění
nutnosti pacienta vyhřívat během výkonu nebo malá tělesná hmotnost
pacientů, kteří jsou k hypotermii mnohem náhylnější. Hypotermii může rovněž
vyvolat podávání netemperovaných infúzních roztoků. O hypotermii hovoříme
při poklesu tělesné teploty pod 37,2 °C. Je jednou z nejčastějších příčin
prodlouženého
probouzení
pacientů
z anestezie.
Mírná
hypotermie
(32,3−37,2 °C) se projevuje mentální depresí, letargíí, tělesnou slabostí a
svalovým třesem, středně těžká hypotermie (27,8−32,3 °C) je typická svalovou
ztuhlostí, bradykardií, hypotenzí, srdečními arytmiemi, bradypnoí a stuporem,
těžká hypotermie (pod 27,8 °C) se pozná podle komatu, ztíženého dýchání,
dilatovaných pupil a fibrilace síní. Při teplotě pod 28 °C je srdce necitlivé vůči
12
antiarytmikům nebo atropinu), dochází k fibrilaci srdce. Pokles tělesné teploty
pod 26 °C je pro pacienta většinou letální. Při hypotermii dochází také ke snížení
srdečního výdeje a k hemokoncentraci. Snižuje se navíc spotřeba anestetik
(inhalačních), hrozí proto jejich předávkování. Pacienta je proto nutno zahřívat –
teplými obklady, podložkami, výplachy nebo temperovanými infúzními roztoky.
6.2.2. Hypertermie
Hypertermie je riziková zejména u stresovaných pacientů nebo pacientů
s omezeným dýcháním. Častý a rizikový je výskyt pooperační hypertermie u
brachycefalických pacientů s BOAS nebo u stresovaných pacientů. Jako
hypertermii označujeme vzestup tělesné teploty nad 41 °C. Z pohledu anestezie
může hypertemii vyvolat i podání některých antagonistů, např. yohimbinu, které
jsou pro ukončení anestezie při stomatologických výkonech majiteli
vyžadovány. Jejich užití by mělo být zejména u brachycefalických pacientů
důsledně zváženo. Hypertermii mohou však vyvolat i disociační nebo inhalační
anestetika. Při hypertermii dochází k periferní vasodilataci, tepelné polypnoi a
zvýšené spotřebě kyslíku. Vasodilatace vede k hypotenzi, depresi,
kardiovaskulárním dysfunkcím, šoku a smrti. Z klinických příznaků je patrné
ztížené nebo zrychlené dýchání, zvracení, kolaps, ataxie a hypersalivace.
Srdeční frekvence je zrychlená, puls silný, hyperdynamický, sliznice překrvené,
suché, CRT bývá zkrácen. Při přetrvávající hypertermii dochází k depresi CNS a
pacient přechází do šokového stavu. Průjem a krvácení jsou příznakem
orgánového selhání.
Při terapii těchto stavů umístíme pacienta do studeného prostředí a
ochlazujeme jej proudem chladného vzduchu, lze jej i polévat nebo mu přiložit
studené zábaly. Zároveň podáváme temperované infúzní roztoky. Dobrou
alternativou závažné hypertermie je anestezie pacienta kombinací
acepromazinu 0,01 mg/kg i.v., který navíc tlumí termoregulaci pacienta
centrálně i periferně, s propofolem 2−7 mg/kg + 6−18 mg/kg/h i. v., pro docílení
výraznějšího poklesu teploty lze pacienta i uměle ventilovat. Zchlazování
pacienta ukončujeme při poklesu tělesné teploty pod 39,5 °C. Cílem je docílit
konečné teploty 39,0 °C během 30−60 minut.
6.3. Dlouhá doba anestezie
Dlouhotrvající výkony omezují i u mladých a zdravých pacientů funkci plic
(hypoventilace, snížená funkční reziduální kapacita plic, atelektázy,
ventilační/perfuzní neshoda), proto je vyžadována vyšší inspirační frakce kyslíku
– nad 33 %. Při déletrvající anestezii dochází také ke snížení srdečního výdeje a
arteriálního krevního tlaku. Nezbytná je proto aplikace infuzních roztoků – např.
Ringer-laktátu 10 ml/kg/h.
6.4. Krvácení
Častou a život ohrožující komplikací může být masivní krvácení. nejprve je nutno
zvýšit dávku podávaných infúzí za 30–40 ml/kg/h, následně se podávají
plasmaexpandéry – např. hydroxyetylškrob 20 ml/kg, pokud dochází ke ztrátě
krve více než 20 %, je nutno podat krevní transfúzi plné krve. Současně musí být
krvácení řešeno kauzálně – hemostázou.
13
Mimo běžně používaných hemostatických postupů je v orofaciální oblasti pro
zástavu drobného difúzního krvácení často využívána topické aplikace
adrenalinu (1 : 20 000). Adrenalin však není použitelný při anestezii halotanem.
Mimo adrenalinu lze použít i méně arytmogenní fenylefrin.
6.5. Aspirace
Při zákrocích v orofaciální oblasti dochází poměrně často ke krvácení. V dutině
ústní se navíc hromadí velké množství tkáňového detritu a tekutiny používané
pro výplachy. Všechen tento materiál je potenciálně rizikový z hlediska možné
aspirace pacientem v průběhu anestezie nebo po jeho probuzení. Nedílnou
součástí orofaciálních výkonů proto musí být správná endotracheální intubace
rourkou, která spolehlivě utěsní dýchací cesty. Tento systém lze navíc doplnit
tamponádou oblasti hltanu. Po ukončení výkonu je nutno dostatečně vyčistit
oblast dutiny ústní, nosní a hltanu od všech zbytků tkáně a tekutin, vypuštění
obturační manžety endotracheální rourky a její odstranění z dýchacích cest –
extubace se může provést až po obnovení polykacího reflexu pacienta. Pokud i
přesto dojde k aspiraci malé části zbytků tekutiny a tkání po výkonu, je pro
prevenci aspirační pneumonie doporučována aplikace antibiotik, např.
amoxycilin-klavulanátu 20−30 mg/kg 2x denně, alespoň po dobu 7 dnů.
7. ANALGEZIE STOMATOLOGICKÉHO PACIENTA
Hlava s orofaciální oblastí patří mezi části těla, na kterých se projevuje bolest
velmi intenzivně. Kvalitní analgezie je proto hlavní podmínkou perioperační a
především pooperační péče o pacienta. Léčba bolesti musí být zahájena včas,
nejlépe ještě před tím, než začne bolestivý stimul vůbec působit – tzv.
preemptivní analgezie. Tuto podmínku je však možné zajistit pouze u
plánovaných výkonů, ne u orofaciálních traumat. Pro preemptivní analgezii lze
přitom využít zejména lokální anestetika, opioidy, alfa-2 agonisty a nesteroidní
antiflogistika. V rámci preemptivní analgezie je v každém případě nutno vyčkat,
až nastoupí příslušná účinná hladina použitých analgetik, což může být při
některých způsobech podání u několik desítek minut až hodin Ideálním cílem
analgetické terapie je maximální útlum vnímání bolesti, čehož lze docílit pouze
kombinací jednotlivých, výše uvedených analgetik formou tzv. multimodálního
analgetického přístupu – současného tlumení bolesti různými látkami různými
způsoby podání analgetik. Využívá se při tom multireceptorového přístupu –
jednotlivá analgetika působí, nezávisle na sobě, na odlišných cílových
receptorech, kvůli čemuž dochází k vzájemné potenci jejich analgetického
účinku. V závislosti na rozsahu a bolestivosti chirurgického výkonu by měla
analgezie přetrvávat ještě dlouho po výkonu – alespoň 24–72 hodin. Jistá forma
diskomfortu však může přetrvávat i déle.
Pokud je analgezie nedostatečná, můžeme u pacienta pozorovat svěšenou
hlavu, často ji tlačí do rohu, pacient je neklidný až agresivní, vokalizuje a může
mít až maniakálními pohyby (zejména u koček) s automutilací bolestivého místa.
Pacienti nejsou ochotni přijímat potravu a tekutiny, mění se aktivita a chování
pacienta.
14
7.1. Pooperační analgezie
Pro pooperační analgezii je doporučována předoperační aplikace lokálních
anestetik s dlouhou dobou účinku (bupivakain, mepivakain, ropivakain)
doplněná o pooperační podání NSAID samostatně nebo v kombinaci s opioidy
– např. s perorálními formami kodeinu nebo morfinu. Při použití NSAID je však
nutno mít na paměti a vyvarovat se jejich možným nežádoucím účinkům –
mikrocirkulace ledvin, jater, narušení sliznice gastrointestinálního aparátu,
narušení krvesrážlivosti.
Problematická může být analgetická medikace u koček. U koček je dobře
použitelná transbukální aplikace injekční formy buprenorfinu. Po rozsáhlých
sotmatologický výkonech u koček je doporučována kombinace výše
jmenovaného buprenorfinu s meloxikamem.
Tab. 2 Dávkování analgetik po stomatologických výkonech
Analgetikum
Dávkování pes
Dávkování kočka
NSAID
Acetaminofen
15 mg/kg p.o. 3xD
TOXICKÝ
Kys. acetylsalycilová
10–25 mg/kg p.o. 2xD
10–20 mg/kg p.o.
po 48–72 h
Karprofen
Ketoprofen
4,4 mg/kg p.o. 1xD
2 mg/kg p.o 2xD
1–2 mg/kg p.o. 1xD (max. 1–
2 dávky)
2 mg/kg p.o., pak 1 mg/kg
1xD (max. 5 dnů)
1 mg/kg p.o., pak 0,05 mg/kg
1xD
(max. 3–5 dnů)
Meloxikam
0,2 mg/kg p.o., pak 0,1 mg/kg
1xD
0,1 mg/kg p.o., pak
0,025 mg/kg 1xD (max. 3–
4 dny)
Opioidy
Buprenorfin
0,01–0,04 mg/kg transbukálně
2–4xD
Butorfanol
0,2–1 mg/kg p.o. po 1–4 h
0,2–1 mg/kg p.o. po 1–4 h
Kodein
1–2 mg/kg p.o. po 6–8 h
0,1–1 mg/kg p.o. po 4–6 h
Morfin
0,3–1 mg/kg p.o. po 4–8 h
Tramadol
1–5 mg/kg p.o. 2xD
15
1–5 mg/kg p.o. 2xD
CHIRURGIE DUTINY NOSNÍ U PSŮ
MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D.
Klinika chorob psů a koček, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
1. ANATOMIE DUTINY NOSNÍ
Nosní dutina je rostrálně ohraničena nosní houbou (rostrum) se dvěma průchody.
Za nimi je nosní dutina symetricky rozdělena vertikální nosní přepážkou (septum
nasi) na pravou a levou část. Tato přepážka zasahuje až k nosohltanu
(nasopharynx). Součástí nosních dutin jsou čelní dutiny (sini frontales), umístěné
nad očnicí. Maxilární dutiny se u psů nevyskytují, bývá popisován pouze
maxilární výběžek (meatus maxilaris). Ventrálně je dutina nosní ohraničena po
svém obvodě maxilou resp. jejím alveolárním výběžkem (processus alveolaris) a
kořeny zubů se nacházení v její těsné blízkosti. V nosních dutinách jsou pak
umístěny nosní skořepy (conchae nasales). Jsou to kostěné ploténky poražené
sliznicí, zvětšující povrch a usměrňujcíí proud vzduchu. Rozdělují dutinu nosní na
jednotlivé průduchy. Kaudálně je umístěna čichová ploténka (lamina cribrosa),
kterou procházejí nervová vlákna. Kaudoventrálně přechází dutina nosní
v nosohltan.
2. KLINICKÉ PŘÍZNAKY ONEMOCNĚNÍ DUTINY NOSNÍ A JEJÍ PŘÍČINY
Nejčastějšími příznaky onemocnění dutiny nosní ztížené a hlasité dýchání (stridor),
frkání a kýchání. Dále je to výtok, který může být serózní, hnisavý nebo
hemoragický (epistaxe). V některých případech mohou být patrné i vnější
změny na obličejové části lebky. Příznaky mohou být pouze jednostranné, nebo
oboustranné. Pro důkladné vyšetření příčin těchto příznaků je nutné
rentgenologické a endoskopické vyšetření, které je vhodné v indikovaných
případech doplnit o CT, případně NMR vyšetření. Uvedená vyšetření je nutno
vždy provádět v celkové anestezii. Volba anestetik a vedení anestezie závisí na
zdravotním stavu pacienta.
Z pohledu chirurga mohou být uvedené příznaky způsobeny především
neoplastickým procesem, mykózou nebo cizím tělesem. Z novotvarů nacházíme
v nosní dutině SCS, osteosarkom, chondrosarkom, melanom, lymfom, maligní
neurinom. Znalost typu nádoru je důležitá pro určení prognózy případného
operačního zákroku. Myotická onemocnění způsobuje především aspergilus
flavius. Tento patogen nepostihuje u psů pouze imunosuprimované jedince jako
u člověka, ale může se vyskytnou i u jedinců s normálně fungující imunitou.
Mykóza se může vyskytnout souběžně s novotvarem a cizím tělesem. Vzhledem
k existenci nechirurgických metod léčby intranazálních mykóz, ubývá
v současné době chirurgických indikací. Stejně tak cizí tělesa jsou indikací pro
rinotomii spíše výjimečně, protože většina z nich je po nálezu přímo odstraněna
endoskopicky Pro odlišení těchto procesů je vedle zobrazovacích metod
potřebné cytologické, histologické a případně kultivační vyšetření vzorků,
odebraných při endoskopickém vyšetření. Relativně časté jsou chronické rinitidy,
které mají svůj původ v ústní dutině. Proto je vhodné zároveň s vyšetřením
nosních dutin vyšetřit i dutinu ústní a zuby.
16
3. CHIRURGICKÉ PŘÍSTUPY DO DUTINY NOSNÍ
3.1.Dorzální rinotomie:
Chirurgický přístup do nosních dutin, který zpřístupňuje především procesy ve
střední a kaudodorzální části nosních dutin a procesy ve frontálních sinech.
Pacient je uložen v břišní poloze se zavřenou ústní dutinou. Operaci zahajujeme
mírně obloukovitým kožním řezem. Ten začíná nad alveolem špičáku na
postižené (více postižené straně). Dále vedeme řez po dorzu nosu až do
prostoru mezi mediální oční koutky. V případě, že potřebujeme zpřístupnit i čelní
dutiny, prodloužíme řez obloukem nad oko na postižené straně. Řez vedeme tak,
abychom proťali i periost. Následně obnažíme široce kostěný podklad tak, že
odpreparujeme kůži s podkožím a periostem. Kost pak odstraníme v předem
stanoveném rozsahu oscilační pilkou, frézou nebo ručními nástroji. Pokud je
třeba otvor dále rozšířit, použijeme frézu nebo kostní kleště. Poté je možno
odstranit patologický proces. V případě cizího tělesa postačí jeho odstranění a
případná resekce poškozených skořep v nejnutnějším rozsahu. V případě
novotvaru je obvykle obtížné odstranit celý útvar naráz a zvláště větší novotvary
je nutné odstranit po částech. Jejich kompletní odstranění je pak nejisté.
V případě mykóz odstraňujeme myotické ložisko u s okolní tkání. Ve všech
případech je zákrok spojen s intenzivním plošným krvácením. Ve většině případů
lze krvácení zastavit krátkodobou tamponádou gázovým tampónem
navlhčeným ve fyziologickém roztoku, lze aplikovat lokálně injekční preparát
Dicynone. Krvácení z větších cév stavíme kauterizací. Ve všech případech je
vhodné vypláchnout nosní dutinu fyziologickým roztokem. Nosní dutinu pak
zpětně uzavřeme. Odstraněnou kost není nutno vracet na původní místo, její
ztráta nezpůsobí zdravotní obtíže a pouze v některých případech mírný
kosmetický defekt. Jako první etáž šijeme periost pokračovacím stehem
střednědobě až dlouhodobě vstřebatelným monofilamentním materiálem.
Následně adaptujeme okraje rány několika pozičními stehy podkoží a doplníme
pokračovacím stehem. Kůži šijeme obvykle jednotlivými uzlíčkovými stehy.
V případě chirurgického odstranění mykotického ložika vkládáme do dutiny
nosní drén, kterým bude v pooperačním období aplikován do místa
odstraněného mykotického ložiska antimykotický roztok. Ideální vnější vyústění
drénu je na temeni hlavy.
3.2.Ventrální rinotomie (intraorální přístup):
Indikací jsou především procesy ve ventrální a ventrokaudální části nosní dutiny
a procesy zasahující obě strany nosní dutiny. Typickou indikací pro tento přístup
jsou nasofaryngeální polypy u koček. Pacient je uložen ve hřbetní poloze se
široce rozevřenou ústní dutinou. Nosní dutinu zpřístupňujeme velkoryse. Řez
vedeme v mediální linii patra, obvykle od volného okraje měkkého patra až
mezi špičáky k patrové papile. U rostrální komisury rány vedeme kolmý řez mezi
špičáky. V oblasti tvrdého patra protínáme i periost. Odpreparujeme sliznici
včetně periostu a obnažíme kostěný podklad tvrdého patra, který následně
odstraníme a zpřístupníme tím nosní dutinu i s hltanem. Tento přístup se hodí pro
odstranění novotvarů a případně cizích těles. Nehodí se pro chirurgickou terapii
17
myotických ložisek, protože není možné z tohoto přístupu zavést drén, který je
nezbytnou součástí terapie mykózy. Ránu uzavřeme v oblasti tvrdého patra
jednovrstevnou suturou středně době nebo krátkodobě vstřebatelným
monofilamentním materiálem jednotlivými uzlíčkovými stehy. Měkké patro
uzavřeme obdobným způsobem, ale ve dvou vrstvách.
K možným komplikacím patří krvácení, aspirační pneumonie, poškození očního
bulbu, poškození mozku.
18
BRACHYCEFALICKÝ SYNDROM – CHIRURGICKÉ METODY ŘEŠENÍ
MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D.
Klinika chorob psů a koček, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
Jako brachycefalický syndrom nazýváme komplex morfologických a funkčních
změn horních cest dýchacích, typický pro tzv. brachycefalická plemena psů.
Patří sem stenóza nozder, prodloužené měkké patro, everze laryngálních váčků,
laryngální kolaps a tracheální kolaps/hypoplazie trachei. Tyto problémy se
mohou vyskytnou jednotlivě, nebo v různých vzájemných kombinacích. Jejich
výskyt je spojen s dechovými obtíženi a postupným rozvojem druhotných změn
na dýchacích cestách a srdci. Postiženého jedince je nutno důkladně vyšetřit,
protože uvedené změny lze korigovat pouze částečně a prognóza závisí na tom,
které z vad jsou přítomny a jak jsou u konkrétního jedince kombinovány.
1. DIAGNOSTIKA
Diagnostika
se
sestává
z klinického
vyšetření
nozder
a
dutiny
ústní, rentgenologického vyšetření hrudníku (trachea), laryngoskopie a
endoskopického vyšetření hrtanu a průdušnice. V případě stenózy nozder jsou
nosní křídla utvářena tak, že téměř uzavírají nosní průchody a vzduch jimi proudí
jen s obtížemi. Vyšetřením ústní dutiny odhalíme případné rozštěpy patra, která
se mohou u těchto plemen ve zvýšené míře vyskytovat a můžeme posoudit
tonzily. Pro další vyšetření je obvykle (vždy) nutná celková anestezie.
Laryngoskopickým vyšetřením posoudíme délku měkkého patra a míru jeho
překrytí s epiglotis. Při tomto vyšetření je dobré příliš nevytahovat jazyk, protože
vytažením jazyka putuje vzhůru i hrtan a míra překrytí epiglotis s měkkým patrem
je větší než ve skutečnosti. U části pacientů je možno posoudit i tvar a funkci
hrtanu. Posuzujeme šířku, symetrii hrtanové štěrbiny, laryngeální váčky. Everze
laryngeálnívh váčků je dobře patrná jako poloprůsvitné „puchýře“ po stranách
laryngeální štěrbiny. Laryngální kolaps se pak projeví jako jednostranné,
výjimečně i oboustranné zúžení laryngální štěrbiny. Přesnější posouzení hrtanu
umožňuje
endoskopie.
Tracheální
kolaps/hypoplazii
lze
posoudit
rentgenologicky a endoskopicky. Dobře ošetřitelná je stenóza nozder a
prodloužené měkké patro, dobře přístupná je i everze laryngálních váčků.
Ošetření laryngálního a tracheálního kolapsu je technicky náročné a může se
komplikovat. Proto je nutno před zákrokem pacienta důkladně vyšetřit a
majitele upozornit na prognózu operačního zákroku. To i v případě, že
korigujeme pouze nozdry a patro, protože v případě přítomnosti dalšího
problému v nižších patrech dýchacích cest, nebude mít zákrok očekávaný
efekt.
19
2. CHIRURGICKÉ ZÁKROKY
2.1. Korekce rostril
Korekce rostril je drobný zákrok, který spočívá ve vytnutí klínku tkáně z nosního
křídla a následnou suturou. Postupujeme tak, že zaintubovaného pacienta
uložíme hlavou k okraji operačního stolu, možná je jak břišní, tak hřbetní poloha.
Z vnitřního okraje nosního křídla vytneme klínovitý segment tkáně. Rána obvykle
krvácí, ale krvácení spontánně ustává po několika minutách. Ránu uzavřeme
jednotlivými uzlíčkovými stehy (1 až 2). Tím dojde ke zmenšení nosního křídla a
zvětšení nosního průchodu.
2.2. Plastika měkkého patra
Pro plastiku měkkého patra fixujeme pacienta na operačním stole obvykle ve
hřbetní poloze se široce rozevřenými čelistmi. Možná je i břišní poloha, kterou
někteří autoři preferují. Pinzetou vtáhneme volný okraj měkkého patra do ústní
dutiny a založíme na jeho okraje fixační stehy kterými držíme volný okraj patra
otočený do ústní dutiny. Dále jsou možné dva postupy:
1. Amputujeme volný okraj patra (zkrátíme patro) a vzniklou ránu uzavřeme
suturou. Použijeme monofilamentní vstřebatelný materiál a pokračovací steh
nebojednoduché uzlíčkové stahy. Postup je rychlý, ale sutura je v kontaktu
s epiglotis a to u části pacientů může vyvolat dráždění.
2. Z ventrální strany měkkého patra vytneme čtverec sliznice, kaudální okraj
excitované tkáně je souběžný s volným okrajem měkkého patra. Volný okraj
přetáhneme ke kraniálnímu okraji rány a uzavřeme suturou. Sliznice nosohltanu
tak přesáhne až do ústní dutiny a překryje kaudální okraj patra. Sutura je uložena
ventrálně a epiglotis přichází do styku pouze se sliznicí nosohltanu.
Pro suturu použijeme monofilamentní krátkodobě vstřebatelný šicí materiál o síle
1M. Po skončení zákroku je třeba odsát krev, která se shromáždí v nosohltanu a
mohla by být po extubaci pacientem aspirována. Pooperačně aplikujeme
protizánětlivé preparáty, které zamezí otoku celé oblasti. Obvykle stačí
jednorázová pooperační aplikace. Lze použít nesteroidní antiflogistika,
v některých případech je doporučována aplikace krátkodobě působícího
kortikosteroidu (Methylprednisolon).
2.3. Chirurgie hrtanu
Everze laryngálních váčků je řešitelná operačním zákrokem provedeným skrze
ústní dutinu. Zákrok spočívá v preparaci a odstranění váčků. Váčky uchopíme
pinzetou (peanem) a po stranách postupně uvolníme od okolní tkáně. Vlastní
uvolnění není problematické, ale celá oblast je špatně dostupná a nepřehledná.
Everze laryngeáních váčků je popisována jako první stupeň laryngálního
kolapsu a příčinou vzniku jsou tlakové změny v dýchacích cestách. Při včasné
korekci nozder a patra nemusí tento stav vůbec nastat. Druhý a třetí stupeň je
charakterizován ztrátou rigidity cartilago cuneiformis a postupným kolapsem
této chrupavky, kdy se okraje laryngální štěrbiny dotýkají, nebo překrývají. Tento
20
stav
je
komplikovaně
řešitelný
lateralizací
chrupavek
(aritenoidní,
krikoaritenoidní, thyroaritenoidní) nebo hemilaryngectomií (jednostranným
vytětím cartilago cuneiformis a vokální řasy), které vede k rozšíření štěrbiny.
Podobně jako kolaps se projevuje paralýza hrtanu, která však není vázána na
brachycefalický syndrom a její příčiny jsou neurogenní a neuromuskulární.
21
CHIRURGICKÉ ZÁKROKY NA MĚKKÉM A TVRDÉM PATŘE
MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D.
Klinika chorob psů a koček, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
1. VROZENÝ ROZŠTĚP PATRA
Vrozený rozštěp je vada, která se může sporadicky vyskytnout u kteréhokoli
plemene psa nebo kočky. Příčiny mohou být jak genetické, tak toxické
(infekční). Spolu s rozštěpem se mohou vyskytovat i další vrozené vady.
Popisujeme buďto pouze rozštěp měkkého patra, nebo rozštěp měkkého patra,
tvrdého patra a pysku. Všechny typy rozštěpů lze ve většině případů chirurgicky
uzavřít. Platí však zásada, že čím vyšší je věk pacienta při operaci, tím vyšší jsou
šance na zdárný průběh zákroku a následné hojení. Pro operaci je vhodný věk
tři měsíce a více, pacient by měl vážit minimálně jeden kilogram. Rozštěp
měkkého patra lze dobře uzavřít v případě, že jeho šířka nepřesahuje ¼ celkové
šířky měkkého patra. Postupujeme tak, že obě části měkkého patra podélně
nařízneme v místě přechodu ústní a nosní sliznice. Podmínkou je, aby šlo
protilehlé části patra vzájemně volně přiblížit. Použijeme hrotnatý skalpel a řez
vedeme plynulým tahem od rostrálního okraje směrem k volnému okraji
měkkého patra. Jednoduchým cirkulárním pokračovacím stehem v jedné vrstvě
uzavřeme nosní (nasofaryngeální) sliznici. V druhé vrstvě uzavřeme stejným
způsobem ústní (orofaryngeální) sliznici. Suturu zakládáme na volném okraji
měkkého patra a postupujeme rostrálním směrem. Uzavření rozštěpu tvrdého
patra je technicky náročnější. I v tomto případě platí, že dobře reparovatelné
jsou rozštěpy o šířce méně než ¼ šířky patra. Úzké rozštěpy, jejichž protilehlé
okraje se dotýkají, lze uzavřít pomocí uvolňovacích řezů. Sliznici okraje rozštěpu v
celé délce podélně incidujeme hrotnatým skalpelem a uvolníme palatinální
stranu sliznice. Paralelně s rozštěpem vedeme dva uvolňovací řezy až ke
kostnímu podkladu. Tyto řezy umožní přiblížení protilehlých okrajů rozštěpu a jeho
uzavření evertujícími uzlíčkovými stehy. Širší rozštěpy uzavíráme pomocí
překlopných laloků. Na jedné straně rozštěpu incidujeme a vytvoříme kapsu
zasahující až ke kostnímu podkladu. U druhého okraje rozštěpu preparujeme
protáhlý obdélníkový lalok, který zůstává s palatinální
sliznicí spojen hranou rozštěpu. Lalok preparujeme včetně periostu, který zaručí
jeho rezistenci. Takto vypreparovaný slizniční lalok překlopíme přes rozštěp a
jednotlivými U-stehy fixujeme ve vypreparované kapse protilehlé strany rozštěpu.
2. TRAUMATICKÝ ROZŠTĚP PATRA
Traumatický rozštěp tvrdého patra je typický úraz koček po pádu z výšky a
obvykle doprovází trauma mandibuly. U psů je tento úraz vzácný. Postihuje
výhradně tvrdé patro, rány měkkého patra jsou jiné etiologie. Příznakem
traumatického rozštěpu je krvácení z dutiny nosní a ústní, které se postupně
mění na hnisavý výtok. Dýchání dutinou nosní je ztížené nebo nemožné. V
mediánní linii tvrdého patra je patrná krvácející štěrbina. Čerstvý rozštěp lze
22
uzavřít per primam jednotlivými uzlíčkovými stehy. Tento postup však není
nezbytný, protože většina traumatických rozštěpů se vyhojí spontánně.
23
POOPERAČNÍ PÉČE O PACIENTA PO OPERAČNÍM ZÁKROKU
V OROFACIÁLNÍ OBLASTI
MVDr. Leona Lexmaulová,, Ph.D.
Klinika chorob psů a koček, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
Zákroky v orofaciální oblasti bývají spojeny s rizikem obstrukce horních cest
dýchacích (krevními koaguly, otokem). Podstatnou část těchto pacientů tvoří
brachycefalická plemena. Obstrukce dýchacích cest vyvolává dušení různého
stupně, což je pro pacienta velmi stresující. Následkem stresu dochází zpravidla
k vzestupu tělesné teploty a vzniká bludný kruh stresu, zhoršení dyspnoe a
dalšího vzestupu teploty.
Abychom snížili riziko obstrukce dýchacích cest podáváme před operací
nesteroidní antiflogistika nebo kortikosteroidy. Při zákrocích v orofaciální oblasti
je velmi důležitá intubace. Po zákroku důkladně vyčistíme ústní dutinu a hltan od
krve. Endotracheální rourku odstraňujeme až po obnovení polykacího reflexu
(snížíme riziko aspirace). Pacienta umístíme do sternální pozice (lepší expanze
plic). Podávání kyslíku pomáhá kompenzovat zhoršenou průchodnost
dýchacích cest. Ke snížení pooperačníhu otoku přispívá nebulizace.
Infúzní terapií udržujeme normovolémii a hydratační stav pacienta. Aplikace
infúzních roztoků rovněž přispívá k případnému snížení tělesné teploty a korekci
acidobazických abnormalit. Roztokem volby je Ringerův roztok, který má složení
obdobné složení jako krevní plazma a působí mírně acidogenně.
1. KYSLÍKOVÁ TERAPIE
Kyslík je životně důležitý pro všechny buňky organismu. U zdravého zvířete za
běžných podmínek 21% koncentrace kyslíku ve vdechovaném vzduchu stačí
k zásobování tkání kyslíkem. Kyslíková terapie pomáhá kompenzovat sníženou
schopnost zásobovat tkáně kyslíkem.
2.1. Indikace
Porucha výměny plynů (onemocnění dýchacích cest, plic, omezená expanze
plic)
Poruchy transportu kyslíku (hypovolémie, anémie, onemocnění srdce, otravy)
Zvýšená spotřeba kyslíku v organismu (zvýšená úroveň metabolismu – horečka,
přehřátí)
2.2. Způsoby aplikace kyslíku
2.2.1. Kyslíkový box
Tento způsob kyslíkové terapie je pro zvíře nejméně stresující, ale další vyšetření
pacienta je možné pouze adspekcí. Každé otevření boxu vede k rychlému
poklesu koncentrace kyslíku. Vzhledem k použití vysokých průtoků (10 l) je jeho
použití finančně náročné. Inspirační koncentrace kyslíku (FiO2) se zpravidla
pohybuje kolem 50 %. Vzhledem k omezenému větrání je nezbytné monitorovat
vlhkost a teplotu, aby nedošlo k přehřátí pacienta. Provizorní kyslíkový box lze
24
vytvořit umístěním zvířete do plastového pytle s přívodem kyslíku. Tento provizorní
způsob můžeme použít jen krátkodobě, protože hrozí kumulace CO2, tepla a
udušení zvířete.
Inkubátor je „levnější“ varianta kyslíkového boxu s regulací FiO2 a teploty.
2.2.2. Kyslíkový límec
Jeho výhodou je kontinuální podávání kyslíku během vyšetření pacienta. Vysoké
FiO2 (50 - 70 %), je dosaženo při menší spotřebě kyslíku (6 – 8 l/min). Provizorně je
možné vytvořit kyslíkový límec z Alžbětina límce jho překrytím ze 2/3 v přední
části potravinářskou fólií a zavedení hadice s kyslíkem.
2.2.3. Kyslíková maska
Některými zvířaty bývá špatně tolerována (kočky). Další nevýhodou je různé
utváření obličejové části hlavy u jednotlivých plemen. Při průtoku 5 –
25
6l/mindosahujeme FiO2 70 - 90 %. Kyslíkovou masku používáme zpravidla
krátkodobě (během vyšetření, probouzení). Její použití není u brachycefalických
plemen příliš vhodné, protože mají plochou obličejovou část hlavy a špatně
tolerují těsné přiložení masky.
2.2.4. Intranasální katétr
Je velmi efektivní a úspornou cestou k dosažení vysokých inspiračních
koncentrací kyslíku (FiO2 až 90 %) při průtoku 100 – 200 ml/kg/min. Tento způsob
podávání kyslíku vyžaduje nebulizaci (zvlhčování).
Jako intranazální katétr je možno použít močový katétr nebo tenkou nosojícnou
sondu s postranními perforacemi. Nozdru znecitlivíme aplikací lidokainu.
Intranazální katétr se zavádí ventromediálně do nosu do úrovně mediálního
očního koutku. Fixujeme ho přišitím v blízkosti nozdry a přilepením v oblasti
temene. Protože je zavádění intranazálního katétru pro zvíře velmi nepříjemné,
můžeme alternativně použít „kyslíkové brýle“. Tento způsob kyslíkové terapie je
nepoužitelný u pacientů po operaci nosu a u brachycefalických plemen. Tato
plemena mívají úzké nozdry a zavedení jakékoliv hadičky do nosu je velmi
dráždí. Navíc dýchají s otevřenou tlamou a díky tomu dochází ke snížení FiO2.
2.2.5. Endotracheální rourka a umělá plicní ventilace
Lze ji využít pouze u pacientů v bezvědomí, v neuroleptanalgézii, anestézii.
Intubaci můžeme provést přes tracheostomii.
Dosahujeme až 100 % FiO2 při průtoku 100 – 200 ml/kg/min. Nebulizace je nutná.
Sekrety z dýchacích cest zpočátku odsáváme po 15 – 30 minutách, dále po 2 –
4 hodinách).
26
2.3. Komplikace kyslíkové terapie
Nešetrné
zavádění
intranasálního,
transtracheálního
katétru
nebo
endotracheální rourky může vést k poranění dýchacích cest. Dilatace žaludku je
možnou komplikací při použití intranasálního katétru
Nadměrný průtok kyslíku (>200 ml/kg při intranasálním, intratracheálním podání)
nebo suchý kyslík vyvolává podráždění a poškození sliznice dýchacích cest.
Toxické účinky kyslíku vznikají po podání vysokých FiO2 (více jek 60 %) déle jako
12 hodin, zvláště u pacientů na umělé plicní ventilaci. Následkem produkce
volných kyslíkových radikálů dochází k oxidativnímu poškození lipidů (surfaktantu,
buněčné membrány), proteinů (narušení enzymatických pochodů) a
nukleových kyselin.
2.4. Kyslíková toxicita
Kyslíkovou toxicitou jsou primárně poškozeny plíce. Typ a rozsah poškození závisí
na koncentraci a době podávání kyslíku. Konečným stádiem je fibróza
plic.Poškození plic probíhá v několika fázích: iniciace, zánět, destrukce,
proliferace a fibróza.
V iniciační fázi se zvyšuje produkce volných kyslíkových radikálů, dochází
k vyčerpání zásob antioxidačních systémů (vitamíny, enzymatické systémy), ale
morfologické poškození plic není patrné. Zpomaluje se tok tracheálního hlenu,
čištění dýchacích cest a zvyšuje se riziko infekce.
V dalších fázích se objevují morfologické změny. Zpočátku dochází k hromadění
plazmy v okolí kapilár, akumulují se neutrolily, trombocyty, uvolňují se zánětlivé
mediátory a rozvíjí se zánět. Finálně se ukládá kolagen v intersticiu plic. Bylo
zjištěno, že k inhibici mukociliárního aparátu u zdravých psů a koček dochází po
72 hodinách inhalace 100 % kyslíku. Klinický odhad toxicity kyslíku u veterinárních
pacientů je obtížný, protože provedení plicních funkčních testů je těžce
proveditelné.
Neurologická toxicita kyslíku (poškození mozku) vzniká při vysokém PaO2 během
hyperbarické kyslíkové terapie. Klinicky se poškození mozku projeví
generalizovanými křečemi. Pokud k tomu dojde, měli bychom pacienta vyjmout
z přetlakové komory, ale ne v době trvání křečí, protože při dekompresi během
tonické fáze záchvatu hrozí vzduchová embolie. Hyperbarickou kyslíkovou
terapii bychom neměli používat u febrilních pacientů nebo zvířat v acidóze,
protože u těchto skupin je zvýšené riziko vzniku křečí.
2. OTOK DÝCHACÍCH CEST
Pokud dojde k výraznému otoku dýchacích cest, podáváme intravenózně
kortikosteroidy (dexametazon 0,25 mg/kg, metyplprednisolon 1 mg/kg) bez
ohledu na předchozí aplikaci nesteroidních antiflogistik. Aplikace analgetik
potlačí bolest a strach. Opioidy (např. butorfanol) jsou vhodnou volbou, protože
kromě analgetického mají i antitusický efekt. Pokud je bolest příliš silná, lze
podávat silnější analgetika (např. morfin), případně kombinaci různých typů
analgetik (např. opioidy a nesteroidní antiflogistika).
27
3. HYPERTERMIE
Při vzestupu tělesné teploty nad 39,5°C aplikujeme nízké dávky acepromazinu
(0,005 – 0, 01 mg/kg iv) a podle potřeby aktivně ochlazujeme pacienta
přikládáním studených obkladů, umístění na studenou podložku, případně
klyzmatem. Aktivní ochlazování ukončíme při poklesu teploty na 39,5°C.
Aplikace Ringerova roztoku a inhalace chladného kyslíku napomáhají snížení
tělesné teploty.
Pokud pacient nereaguje na tuto terapie, aplikujeme intravenózně prpofol a
pacienta intubujeme a ventilujeme. Když tělesná teplota klesne, pomalu
pacienta probouzíme.
4. DOČASNÁ TRACHEOSTOMIE
Je indikována při těžké obstrukci dýchacích cest.
V závislosti na stavu pacienta ji provádíme u pacintů v lehké sedaci a lokální
anestézii. U cyanotických zvířat zavedeme jehlu mezi tracheální prstence a
transtracheálně podáváme vlhčený kyslík (průtok 100-200 ml/kg). Po stabilizaci
pacieta aplikujeme sedativa (midazolam 0,2 mg iv, případně v kombinaci
s ketaminem 0,2-3 mg/kg) a provedeme tracheostomii.
Postup
Pacienta umístíme do hřbetní polohy, oholíme eventuálně asepticky připravíme
ventrální stranu krku (v závislosti na stavu pacienta). Provedeme incizi v mediální
linii od hrtanu asi do úrovně 6. tracheálního prstence. Rozpreparujeme svaly a
vizualizujeme tracheální prstence (a). Příčnou incizí (do 65 % průměru) mezi
tracheálními prstenci otevřeme lumen průdušnice (zpravidla mezi 3. a
4.prstencem). Stehy, založené kolem tracheálních prstenců, nám ulehčí
zavedení tracheotubusu nebo endotracheální rourky (b). Pacienta ventilujeme
100% kyslíkem. Ránu okolo tracheotubusu zašijeme. Kůži v těsné blízkosti
tracheotubusu
nezašíváme,
protože
jinak
může
dojít
ke
vzniku
pneumomediastina. Tracheotubus fixujeme kolem krku tkalounem (c).Obturační
manžetu nafukujeme pouze při umělé plicní ventilaci nebo během prvních 24
hodin.
Fixační stehy ponecháváme na místě (ulehčí nám výměnu tracheotubusu).
Nepřetržitý monitoring pacienta je nutný!
28
a)
b)
c)
Pooperační péče o tracheostomii
U tracheotubusů s vnitřní vyjímatelnou částí provádíme výměnu vnitřní části
každé 2 hodiny. Jednoduché tracheotubusy vyměňujeme 2 – 4 x denně.
Humifikaci systému můžeme provádět nebulizací nebo aplikací 3 – 10 ml
sterilního fyziologického roztoku po kapkách do tracheotubusu každé 3 – 4
hodiny. Nebulizace fyziologickým roztokem s přídavkem acetylcysteinu (1 ml F
1/1 + 1 ml acetycysteinu) každých 4 – 8 hodin snižuje viskozitu hlenu.
29
Pokud používáme k čištění dýchacích cest odsávání nejprve pacienta
preoxygenujeme. Odsávání by mělo trvat 10 s. při vytahování odsávačky jí
pomalu otáčíme.
Po finálním odstranění tracheotubusu pacienta pečlivě monitorujeme
(exacerbace dyspnoe).
5. VÝŽIVA - FARYNGOSTOMIE
Pacientům v prvních dnech po chirurgickém zákroku zpravidla podáváme
kašovité krmivo. U zvířat s těžkým poraněním orofaciální oblasti je vhodné zavést
faryngostomickou sondu, kterou lze pacienta krmit i několik týdnů.
Postup
Pacienta v celkové anestézii uložíme do pravé laterální polohy. Intubace
pacienta zabrání zavedení sondy do dýchacích cest. Zavedeme pean přes
ústní dutinu do hltanu a rozevřenými čelistmi tlačíme na laterální stěnu hltanu (a).
Rozřízneme kůži a peanem tupě perforujeme stěnu hltanu (b). Distální konec
sondy uchopíme do čelistí peanu a vtáhneme do hltanu a dále ven přes ústní
dutinu (c). V ústní dutině sondu otočíme a její distální konec zavádíme do jícnu
(d). Sonda by měla končit v distální třetině jícnu (střed hrudníku). Sondu fixujeme
ke kůži pomocí „Chinese finger trap“ (e).
a)
b)
c)
30
d)
e)
Přehled literatury
Macintire D. K., Drobatz J. K., Haskins S. C., Saxon W. D. Manual of small animal
emergency and critical care medicine. Philadelphia; Williams & Wilkins, 2005:516.
King L., Hammond R. I. Manual of canine and feline emergency and critical
care. B. S. A. V. A., Shurdington, 1999:366.
DiBartola S.P.: Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders 3th edition. Saunders
Elsevier, St. Louis, 2006, pp.702
31
Crowe D.T.2003: Supplemental oxygen therapy in critically ill or injured patients.
Vet Med. Nov:935-953
Wingfield WE 2001: Veterinary emergency medicine secrets. Hanley & Belfus Inc.,
Philadelphia, 504 p.
Mathews KA: Veterinary Emergency Critical Care Manual. Guelph,Lifelearn Inc.,
2006:809 s
Mensack S., Murtaugh R.1999: Oxygen Toxicity. Comp.4:341-351
32
RENTGENOLOGICKÁ DIAGNOSTIKA JAKO NEPOSTRADATELNÁ
SOUČÁST DIAGNOSTIKY ONEMOCNĚNÍ DUTINY NOSTNÍ
MVDr. Pavel Proks
Klinika chorob psů a koček, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
1. INDIKACE K RTG VYŠETŘENÍ DUTINY NOSNÍ A PARANASÁLNÍCH DUTIN
•
•
•
•
•
Výtok z nosu, epistaxe (krvácení), kýchání, chrčení.
Trauma orofaciální oblasti.
Otok, bolestivost, změny, deformity orofaciální oblasti.
Exoftalmus.
Epifora (slzotok).
Rtg anatomie
Rtg zobrazení dutiny nosní se u psů různých plemen výrazně liší. U psů
rozeznáváme tři základní typy lebky:
Dolichocefalická plemena (chrti, kolie).
Mesaticefalická plemena (labradorský retrívr, kokršpaněl).
Brachycefalická plemena (buldok, mops).
Na DV projekci dělí vomeronasální septum dutinu nosní na dvě poloviny.
Didakticky lze rozdělit dutinu nosní na tři části:
Rostrální část dutiny nosní (I1 - P3) vyplňují nosní konchy na rentgenogramu
zobrazené jako tenké radioopakní (bílé) zvlněné paralelní linie.
Střední část dutiny nosní (mediálně od P3, P4) vyplňují ektoturbinália a maxilární
recessus.
Kaudální část dutiny nosní vyplňují ethmoturbinália čichového bludiště (tenké
radioopakní zvlněné paralelní linie).
2. RTG VYŠETŘENÍ DUTINY NOSNÍ A PARANASÁLNÍCH DUTIN
2.1. Expoziční hodnoty
Nižší hodnota napětí (do 70 kV) a vyšší hodnota žhavícího proudu (mAs) zajišťuje
dostatečný kontrast rentgenogramu při zobrazení kostního podkladu.
Sekundární clona (rastr) se používá tehdy, přesahuje-li tloušťka rentgenované
oblasti 10-12 cm (při použití sekundární clony je nezbytné navýšit hodnotu mAs 24x a zvýšit hodnotu kV o faktor clony).
33
2.2. Rtg projekce
Na rentgenogramech se trojrozměrný objekt (hlava) zobrazuje jako
dvojrozměrný obraz. K prostorovému určení případné patologie jsou
nutné minimálně dvě na sebe kolmé (ortogonální) projekce.
Vzhledem k sumaci velkého množství kostních struktur v dutině nosní se používají
k rtg vyšetření dutiny nosní doplňkové projekce. Kvalitní rtg vyšetření dutiny nosní
vyžaduje sedaci nebo celkovou anestezii pacienta.
2.2.1. Základní rtg projekce:
Laterolaterální (LL) projekce je vhodná k posouzení kostního podkladu dutiny
nosní a čichového bludiště. Není vhodná k posouzení diskrétních, zejména
unilaterálních změn (superpozice levé a pravé poloviny dutiny nosní).
Dorzoventrální (DV) nebo ventrodorzální (VD) projekce je vhodná k posouzení
symetrie dutiny nosní, posouzení integrity vomeronasálního septa a cribriformní
ploténky. Superpozice mandibuly a dutiny nosní neumožňuje hodnotit laterální a
rostrální část dutiny nosní. K nejvýraznější superpozici dochází u
dolichocefalických a mesaticefalických plemen.
34
2.2.2. Doplňkové projekce:
Dorzoventrální (DV) intraorální projekce je vhodná pro zhodnocení symetrie
rostrální části dutiny nosní bez superpozice mandibuly a rostrální části zubního
oblouku maxilly.
Ventro 20° rostrální-dorzokaudální šikmá (V20°R-DCd) projekce je vhodná pro
zobrazení dutiny nosní bez superpozice mandibuly. Projekce je vhodná
k posouzení symetrie dutiny nosní, posouzení integrity vomeronasálního septa a
cribriformní ploténky.
35
Rostrokaudální (RoCd) projekce nebo (kaudorostrální projekce horizontálním
paprskem) je vhodná ke zobrazení frontálních sinů (problematické u
brachycefalických psů a krátkolebých plemen koček).
Ventrolaterální 45° dorzolaterální šikmá projekce (VL 45°-DLO) - zobrazení
maxillárního zubního oblouku v oblasti premolárů a molárů. Částečně vhodná
k posouzení frontálních sinů bez jejich superpozice.
36
3. CT VYŠETŘENÍ DUTINY NOSNÍ
Počítačová tomografie využívá rentgenového záření k vytvoření příčných řezů,
užívá stejné principy zobrazení (oslabení rentgenového záření při průchodu
hmotou) jako konvenční rentgenologie. Prošlé (oslabené) rtg záření je
zachycováno sérií detektorů (ionizačními komůrkami se vzácnými plyny, nebo
scintilačními keramickými detektory). Kompletní CT scan se skládá z množství
jednotlivých řezů vyšetřované oblasti. Výsledný CT obraz je složen z jednotlivých
čtverečků odlišné barvy (bílá, různé odstíny šedi, černá), které tvoří základní
jednotku obrazu – pixel. Odstín šedi, který je přiřazen každému pixelu, závisí na
typu tkáně, kterým prochází rtg záření. Každý řez je složený z jednotlivých pixelů
s různou škálou šedi uspořádaných do řad a sloupců tzv. matice obrazu
(většinou 256 x 256 nebo 512 x 512). Okraje obrazu u takto uspořádané matice
jsou ostré. Při užití starých CT přístrojů s hrubší maticí (128 x 128 nebo 64 x 64) jsou
pixely, zejména při zvětšení obrazu viditelné na obrazovce pouhým okem, a
dochází tak ke snížení kvality obrazu.
Výhody výpočetní tomografie:
Vyšetření počítačovou tomografií umožňuje zobrazit dutinu nosní bez
superpozice jednotlivých struktur.
Ve srovnání s rtg vyšetřením umožňuje časněji detekovat osteolytické a
osteoproliferativní léze.
CT kontrastní vyšetření (jodovou kontrastní látkou) umožní přesněji ohraničit
patologickou lézi a umožňuje zhodnotit i regionální mízní uzliny na přítomnost
metastáz.
Ze souboru tomografickckých obrazů lze rekonstruovat obraz v libovolné
orientaci vrstvy – sagitální, dorzální, šikmé (multiplanární zobrazení – MPR) a
trojrozměrné modely (volume rendering, surface rendering).
Lze zobrazit tenké vrstvy (0,6-5 mm podle typu přístroje).
Velmi dobrý kontrast.
K CT vyšetření dutiny nosní je nezbytná sedace nebo celková anestezie.
4. RENTGENOLOGICKY HODNOTITELNÁ KRITÉRIA ONEMOCNĚNÍ DUTINY NOSNÍ A
PARANASÁLNÍCH SINŮ
•
Zvýšení opacity dutiny nosní (unilaterální, bilaterální).
•
Projasnění (snížení opacity) v dutině nosní.
•
Destrukce čichového bludiště (snížená vizualizace nosních konch).
•
Lýza kostního podkladu dutiny nosní.
•
Postižení frontálních sinů.
•
Destrukce nebo deviace vomeronasálního septa.
•
Efekt masy v dutině nosní.
37
5. PATOLOGIE V DUTINĚ NOSNÍ A PARANASÁLNÍCH SINECH
5.1. Mykózy
ETIOLOGIE:
Aspergilóza (Aspergillus fumigatus, flavus)
Cryptokokóza (Cryptococcus neoformans)
Penicilóza (Penicillium sp.)
Rhinosporidióza (Rhonosporidium sp.)
Plemenná predispozice: dolichocefalická plemena.
Rtg/CT příznaky aspergilózy:
Aspergilóza se na rentgenogramech typicky zobrazuje jako destruktivní rinitida.
Dochází k lýze kostního podkladu nosních konch, zejména v rostrální části dutiny
nosní, která se na rentgenogramech projevuje jako projasnění (radiolucence).
Mykotické granulomy (nepravidelný nález) se v dutině nosní mohou zobrazovat
jako neostře ohraničená zastínění. Velmi časté je postižení ipsilaterálních
frontálních sinů. Dochází zde k zesílení sliznice a hromadění sekretu, na
rentgenogramech se zobrazujících jako zastínění frontálních sinů. V chronických
stádiích dochází k zesílení kostního podkladu frontálních sinů (hyperostóza),
nepravidelně je pozorována i lýza kostního ohraničení dutiny nosní, které je
typické pro neoplazie dutiny nosní.
Cryptokokóza:
V našich podmínkách je vzácná. Jedná se o nejčastější systémovou mykotickou
infekci
u koček. Časté jsou hyperplastické změny (granulomy) na rentgenogramech
zobrazené jako zastínění.
5.2. Neoplazie
Plemenná predispozice: obecně dolichocefalická a mesaticefalická plemena
(plemenná predispozice předpokládána u plemen erdelteriér, bobtail, skotský
teriér, kolie, šeltie, německý krátkosrstý ohař). K onemocnění neexistuje pohlavní
predispozice.
Nosní neoplazie tvoří cca 1-2% všech neoplazií u psů. Tvoří 60-80% neoplazií
postihujících respirační trakt. Přibližně 75% nosních neoplazií je maligních. Věkové
rozmezí u psů je 2-16 roků, průměrný věk 10 let. Sarkomy se vyskytují v nižším věku.
U koček je věkové rozmezí 1-19 let s nejvyšším výskytem mezi 8-10 rokem.
Převážná většina nádorů dutiny nosní a frontálních sinů je maligní. Primárně se
vyskytují v nosní dutině a druhotně se šíří do paranasálních dutin. Většinou jsou
lokálně agresivní, metastazují v 0-12,5% případů. Lokalizovány jsou nejčastěji
v kaudální části dutiny nosní. Lymfatickou cestou se mohou šířit do
mandibulárních a retrofaryngeálních mízních uzlin. Do plic metastazují méně
často (častěji karcinomy). Benigní neoplazie dutiny nosní a frontálních sinů jsou
vzácné.
38
U koček je 92% sinonasálních neoplazií maligních. Neepiteliální tumory
představují 57-70% všech neoplazií (zejména lymfom). Deformita tváře a tvrdého
patra je častější u neepiteliálních nádorů.
Epiteliální neoplazie (cca 60%):
Adenokarcinom
Nediferencovaný karcinom
Karcinom squamózních buněk
Mezenchymální neoplazie (cca 30%):
Osteosarkom
Chondrosarkom
Kulatobuněčné neoplazie:
Lymfom
Mastocytom
Transmisibilní venerální tumor
Histiocytom
Málo časté neoplazie:
Neuroendokrinní tumory
Fibrosarkom
Nediferencované sarkomy
Hemangiosarkom
Liposarkom
Leiomyosarkom
Myxosarkom
Rhabdomyosarkom
Maligní fibrózní histiocytom
Neurofibrosarkom
Maligní melanom
Paranasální meningeom
Kočky:
lymfom
adenokarcinom
karcinom squamózních buněk
Rtg/CT příznaky neoplazie:
Lýza kostního ohraničení dutiny nosní.
Deviace a lýza vomeronasálního septa.
Léze často postihuje všechny struktury v dutině nosní.
Generalizovaně zvýšená opacita (unilaterálně, bilaterálně) v dutině nosní.
Opacita měkké tkáně (tekutiny) v ipsilaterálním frontálním sinu.
Generalizovaně snížená kresba nosních turbinálií (čichového bludiště).
39
Na rozdíl od destruktivní formy chronické rinitidy převažuje v dutině nosní
opacita měkké tkáně. CT je senzitivnější v lokalizaci a rozsahu neoplazie (88%)
než nativní rtg vyšetření (72%).
Pozitivní prediktivní hodnota jednotlivých kritérií při výskytu neoplazií:
Lýza kostního podkladu ohraničení dutiny nosní 88%.
Léze postihující celou ipsilaterální nosní dutinu 85%.
Měkkotkáňová opacita v ipsilaterálním frontálním sinu 78%.
Vymizení detailu nosních konch 67%.
Výskyt všech rtg příznaků u jednoho zvířete 94%.
5.3. Zánětlivá onemocnění - rinitida/sinusitida
Akutní rinitida se serózním výtokem z dutiny nosní nemá zpravidla žádný
rentgenový nález. V 55% případů rinitidy u psů a 30% případů rinitidy u koček
nejsou pozorovány žádné rentgenové příznaky.
Rtg příznaky chronické rinitidy:
Radiolucentní ložiska (projasnění) v nosní dutině - destruktivní forma, mykotické
infekce způsobují destrukci kostního podkladu (aspergilóza).
Fokální nebo multifokální ztráta detailu kresby nosních konch.
Lokálně opacity měkké tkáně (zastínění) v dutině nosní.
U koček jsou ve srovnání se psy mnohem častěji pozorována zastínění (opacita
měkké tkáně) ve frontálních sinech (exsudativní sinusitida).
Nasopharyngeální polypy
Nenádorové zánětlivé léze vyrůstající ze středního ucha a šířící se Eustachovou
trubicí od nasopharyngu.
Rtg příznaky:
Měkkotkáňová opacita v nasopharyngu odtlačující měkké patro ventrálně.
5.4. Parazitární infekce:
Parazitární sinusitida (Pneumonisus caninum) - subklinické infekce na rtg
zpravidla nezřetelné.
5.5. Cizí tělesa (osiny)
Rtg příznaky:
Radiolucentní cizí tělesa jsou rentgenologicky nezřetelná.
Příznaky unilaterální chronické rinitidy.
40
5.6. Trauma
Rtg příznaky:
Na rentgenogramech se zobrazují fraktury kostního podkladu dutiny nosní a
frontálních sinů. Na nativních rentgenogramech dochází často v důsledku
superpozice kostních struktur k jejich přehlédnutí. Pomocí CT vyšetření lze
detekovat i fraktury nezřetelné na nativních rentgenogramech. Krvácení do
dutiny nosní se projeví jako zvýšení opacity (zastínění) v dutině nosní a zastření
struktury nosních konch.
Literatura:
Benitah N 2006: Canine nasal aspergillosis. Clin Tech Small Anim Pract, 21: 82−88
Losonsky JM, Abbott LC, Kuriashkin IV 1997: Computed tomography of the
normal feline nasal cavity and paranasal sinuses. Vet Radiol Ultrasaund
38,251−258
Meler E, Dunn M, Lecuyer M: A retrospective study of canine persistant nasal
disease: 80 cases (1998−2003). Can Vet J, 49: 71−76
Saunders JH, Zonderland JL, Clercx C, Gielen I, Snaps FR, Lullivan M, van Bree H,
Dondelinger RF 2002: Computed tomographic findings in 35 dogs with nasal
aspergillosis. Vet Radiol Ultrasound 43, 5−9
Saunders J, Duchateau L, Störk Ch, van Bree H 2003: Use of computed
tomography to predict the outcome of a noninvasive intranasal infusion in dogs
with nasal aspergillosis. Can Vet J 44, 305−311
Ravinder SD,Kitchell BE, Losonsky JM, Kuriashkin IV, Clarkson RB 2004: Subjective
evaluation of computed tomography and magnetic resonance imaging for
detecting intracalvarioal changes in canine nasal neoplasia. Intern J Appl Res
Vet Med 2, 201−208
Lamb CHR 2006: Skull−nasal chambers and frontal sinuses. In: Barr FJ, Kirberger
RM: BSAVA Manual of canine and feline musculoskeletal imaging. BSAVA, pp
192-205
Johnson EG 2007: Advances in respiratory imaging In: Respiratory physiology,
diagnostics, and disease. Vet Clin Small Anim 37, 879−900
41