Laryngitis acuta subglottica

Popis klinického případu
LARYNGITIS ACUTA SUBGLOTTICA
Petr Vrtný
[email protected]
Garant kazuistiky: prof. V. Mihál
Technická asistence: Mgr. J. Potomková
LF UP Olomouc
Chlapec W.I. (nar. 4.12.2000) se po dvoudenním
respiračním infektu se subfebriliemi v noci budí s
dušností.
Na ambulanci DK výrazně dušný, laryngeální kašel,
inspirační stridor, dýchání oslabené s vrzoty, afonický,
polyká volně, bez cyanozy a prošednutí.
Po aplikaci dexametasonu 8 mg i.m. a inhalaci s
adrenalinem mírné zlepšení.
Přijat k inhalační terapii (9.11.2009, 03:10)
Fyzikální vyšetření, 9.11. 11:00
Eutrofický, spolupracující chlapec. Afebrilní, ameningeální, kůže bledá, bez
ikteru a cyanózy, hydratace dobrá. Bez známek zvýšeného dechového usilí.
TK 135/70, P 108, D 16, T 37,3
Hmotnost 28 kg (35. p), výška 138 cm (63.p), BMI 14,7 (18.p)
Hlava - mezocefalická, inervace správná, bulby ve středním postavení –
hybnost správná, zornice isokorické, fotoreakce I i II výbavná. Uši a nos
bpn. Hrdlo lehce zarudlé, tonsilly klidné, jazyk povleklý, rty popraskané.
Krk - pulzace symetrická, žíly bez náplně, uzliny nezvětšeny, struma 0.
Hrudník a plíce – symetrický, bez zatahování, dýchaní bilat. čisté volné.
Srdce – AS pravidelná, ozvy ohraničené.
Břicho – pod niveau, měkké prohmatné, bez organomegalie, tappotement
bilat. neg.. Genitál chlapecký, p.r. nevyšetřen.
Končetiny a páteř– hybnost správná, bez otoků a deformit, pulzace hmatné
do periferie. Páteř bpn.
Anamnéza
• OA: z 2. fyziologické gravidity, 2. porod v 38. t SC, PH 1800 g PD 46
cm, nekříšen, bez ikteru, screening neg., kojen 3m, očkován dle
kalendáře, vitamíny dostával,nemocnost běžná, varicella +,
dispenzarizován pro alergii, hospitalizace II/09 pro laryngitis acuta,
úrazy lehčí
• FA: Budiair 1-0-1, Aerius 1 tbl.
• AA: prach, pyl, roztoči
• RA: rodiče zdraví, starší bratr -autismus
• SA: v bytě s rodiči a bratrem, kočka, III. třída ZŠ – prospěch dobrý
• EA: neudává kontakt s infekčním onemocněním
Laboratorní vyšetření
Biochemie
Na 138 K 4,42 Cl 101 urea 5,4 kre 45 CRP 1,2
• Krevní obraz
leu 10,5 ery 4,72 Hb144 hkt 0,41 trombo 289
MCV 86,2 MCH 30,6
• Diferenciál
lymf 5,5% neutr 91,2% bazo 0,6% mon 2,7% eo 0
• Moč
hustota 1,012 pH 5,0 leuko 1/μl
glu, prot, bilir, krev, keto, nitrity - 0
•
Závěr
Chlapec s II. atakou akutní subglotické laryngitidy,
přijat k inhalační terapii na lůžkové oddělení.
• FARMAKOTERAPIE
inhalace s FR a adrenalinem (5x denně), Aescin (1-1-1), Aerius (1-0-0),
Budiar (1-1-0), Ambrobene tbl. 30 mg (1-1-0), Nasivin gtt. bilat (1-1-1),
Dexona i.m. 8 mg při dušnosti
• Průběh hospitalizace:
10.11. večer opět laryngeálně zakašlal, bez dušnosti– po inhalaci ústup
kašle, během dne kašel produktivní, sekrece z nosu
11.11. propuštěn do domácí péče, kontrola u PLDD za týden, při dušnosti
ihned.
Laryngitis acuta (1)
Downesovo skóre pro zhodnocení stavu
Klinický obraz – ARO, inspirační stridor, štěkavý kašel, chrapot, respirační distres
Etiologie – ¾ případů Parainfluenza 1,2, 3
Incidence – nejméně 3% dětí <6 let každý rok; maximum od konce října do dubna.
Diagnostika – na základě příznaků, severity assesment – Downes nebo Westley
Diferenciální diagnostika - akutní epiglottitida, cizí těleso, alergická reakce,
angioneurotický edém, poranění hcd, kongenitální anomálie, difterie
Léčba
o dexametason 0,6 mg/kg i.m. (p.o.)
o nebulizovaný budesonid 2 mg do 2 ml FR
o nebulizovaný L-adrenalin 5 mg do 5 ml FR (po 60 minutách, rebound, KVS)
o kyslík - chladný a dobře zvlhčený
o monitorování saturace, šetrný přístup, tekutiny, zajištění DC.
Novák, 2007
Woods Ch. Approach to the management of croup. UpToDate, 2009.
Westley Croup Score Scale
Laryngitis acuta (1)
„… the most commonly used being the Westley ….“
„…the Westley croup score has been the most extensively studied…“
„…elements describe key features of physical examination…“
Klinický obraz – ARO, inspirační stridor, štěkavý kašel, chrapot, respirační distres
Etiologie – ¾ případů Parainfluenza 1,2, 3
Incidence – nejméně 3% dětí <6 let každý rok; maximum od konce října do dubna.
Diagnostika – na základě příznaků, severity assesment – Downes nebo Westley
Diferenciální diagnostika - akutní epiglottitida, cizí těleso, alergická reakce,
angioneurotický edém, poranění hcd, kongenitální anomálie, difterie
Léčba
o dexametason 0,6 mg/kg i.m. (p.o.)
o nebulizovaný budesonid 2 mg do 2 ml FR
o nebulizovaný L-adrenalin 5 mg do 5 ml FR (po 60 minutách, rebound, KVS)
o kyslík - chladný a dobře zvlhčený
o monitorování saturace, šetrný přístup, tekutiny, zajištění DC.
SCORE 0-17: MILD ≤2, MODERATE-to-SEVERE 3-7, SEVERE ≥8
Chin et al. 2002
Woods Ch. Approach to the management of croup. UpToDate, 2009.
Ideal croup score should have
• Good inter-rater reliability
výsledky konzistentní u různých vyšetřujících,
co nejmenší subjektivita v hodnocení
• Good construct validity
porovnatelné s ostatními parametry
závažnosti choroby
• Good responsiveness to change
očekávaný pokles při účinné terapii
Brown , 2002
Inter-rater reliability
Weighted Kappa
• For air entry χ=0,47
• For retractions χ=0,87
• For stridor χ=0,93
• For total score χ=0,9
Brown, 2002
Construct reliability
Correlation coefficent (r)
•
•
•
•
•
•
Change in heart rate r=0,19
Change in respiratory rate r=0,32
Lenght of time spent in the ED r=0,44
Parental global assessment of change (GAC) r=0,51
The treating physicians‘s GAC r=0,51
The research assistant‘s GAC r=0,76
Responsiveness to change
• Was assesed by testing the sensitivity of the
change in croup score to final patient
disposition (mean [SD]) change in the croup
score was 1,7(1,7) in patients discharged and
0,3(1,0) in patients admitted.
Brown , 2002
Brown, 2002
Laryngitis acuta (1)
Klinický obraz – ARO, inspirační stridor, štěkavý kašel, chrapot, respirační distres
Etiologie – ¾ případů Parainfluenza 1,2, 3
Incidence – nejméně 3% dětí <6 let každý rok; maximum od konce října do dubna.
Diagnostika – na základě příznaků, severity assesment – Downes nebo Westley
Diferenciální diagnostika - akutní epiglottitida, cizí těleso, alergická reakce,
angioneurotický edém, poranění hcd, kongenitální anomálie, difterie
Léčba
o dexametason 0,6 mg/kg i.m. (p.o.)
o nebulizovaný budesonid 2 mg do 2 ml FR
o nebulizovaný L-adrenalin 5 mg do 5 ml FR (po 60 minutách, rebound, KVS)
o kyslík - chladný a dobře zvlhčený
o monitorování saturace, šetrný přístup, tekutiny, zajištění DC.
Laryngitis acuta (2)
Prognóza –ve většině případů „self-limiting disease“, méně než 5% dětí potřebuje
hospitalizaci, a z tohoto množství 1- 6% vyžaduje intubaci; úmrtí raritní <0,5%
intubovaných.
Komplikace - hypoxemie a respirační selhání, sekundární bakteriální infekce,
tracheitida, bronchopneumonie, plicní edém, pneumothorax, out-of-hospital
zástava srdeční se smrtí pacienta
Kde hledat
• Kliegman: Nelson‘s Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier, 2007.
• Woods Ch. Approach to the management of croup. [online] UpToDate
2009.
• Woods Ch. Clinical features, evaluation, and diagnosis of croup. [online]
UpToDate 2009.
Woods Ch. Approach to the management of croup. UpToDate, 2009.
Specifická otázka
Jaký je výskyt recidivy
symptomů akutní
laryngitidy po aplikaci
dexametasonu
?
PICO I
• PATIENT:
dítě, laryngitis acuta
• INTERVENTION:
dexametason
• COMPARISON:
placebo
• OUTCOME:
snížení recidivy symptomů laryngitidy
Analýza studie I
Název: A Randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup
Zdroj: N Engl J Med 2004; 351: 1306-13
Autoři: Bjornson CL, Klassen TP, Williamson J, Brant R, Mitton C, Plint A et al.
Design: randomizovaná multicentrická dvojitě slepá placebem kontrolovaná studie, od září 2001
do dubna 2002 a září 2002 do února 2003
Pacienti: 720 dětí s Westley Croup Score ≤2; 359 náhodně zařazeno do intervenční skupiny,
361 do kontrolní skupiny
Metoda:
A) Sledování opětovného vyhledání zdravotní péče během 7 dní po léčbě
B) Sledování symptomů laryngitidy 1., 2. a 3. den po léčbě („telephone outpatient score“ - TOP)
Intervence: dexametason p.o. 0,6 mg/kg (maximum 20 mg), další terapie dle stavu
Výsledky:
Ad A) 54 (15,3%) z kontrolní skupiny a 26 (7,3%) z intervenční skupiny vyhledalo během
následujících 7 dní lékařskou péči
Ad B) během 24 hodin bylo výrazně vyšší TOP skóre u pacientů kontrolní skupiny , do 3 dnů
symptomy u více než 75% dětí v obou skupinách ustoupily a rozdíl se minimalizoval
Závěr: Studie prokázala benefit perorální aplikace dexametasonu i u mírného průběhu
laryngitidy, kdy z intervenční skupiny vyhledalo péči o více než 50% méně dětí oproti
kontrolní skupině; stejně tak rychleji odezněly symptomy. Nebyly zaznamenány žádné
nežádoučí účinky.
Bjornson et al., 2004
Analýza studie I
Název: A Randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup
Zdroj: N Engl J Med 2004; 351: 1306-13
Autoři: Bjornson CL, Klassen TP, Williamson J, Brant R, Mitton C, Plint A et al.
Design: randomizovaná multicentrická dvojitě slepá placebem kontrolovaná studie, od září 2001
do dubna 2002 a září 2002 do února 2003
Pacienti: 720 dětí s Westley Croup Score ≤2; 359 náhodně zařazeno do intervenční skupiny,
361 do kontrolní skupiny
Metoda:
A) Sledování opětovného vyhledání zdravotní péče během 7 dní po léčbě
B) Sledování symptomů laryngitidy 1., 2. a 3. den po léčbě („telephone outpatient score“ - TOP)
Intervence: dexametason p.o. 0,6 mg/kg (maximum 20 mg), další terapie dle stavu
Výsledky:
Ad A) 54 (15,3%) z kontrolní skupiny a 26 (7,3%) z intervenční skupiny vyhledalo během
následujících 7 dní lékařskou péči
Ad B) během 24 hodin bylo výrazně vyšší TOP skóre u pacientů kontrolní skupiny , do 3 dnů
symptomy u více než 75% dětí v obou skupinách ustoupily a rozdíl se minimalizoval
Závěr: Studie prokázala benefit perorální aplikace dexametasonu i u mírného průběhu
laryngitidy, kdy z intervenční skupiny vyhledalo péči o více než 50% méně dětí oproti
kontrolní skupině; stejně tak rychleji odezněly symptomy. Nebyly zaznamenány žádné
nežádoučí účinky.
Analýza studie I
Název: A Randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup
Zdroj: N Engl J Med 2004; 351: 1306-13
Autoři: Bjornson CL, Klassen TP, Williamson J, Brant R, Mitton C, Plint A et al.
Design: randomizovaná multicentrická dvojitě slepá placebem kontrolovaná studie, od září 2001
do dubna 2002 a září 2002 do února 2003
Pacienti: 720 dětí s Westley Croup Score ≤2; 359 náhodně zařazeno do intervenční skupiny,
361 do kontrolní skupiny
Metoda:
A) Sledování opětovného vyhledání zdravotní péče během 7 dní po léčbě
B) Sledování symptomů laryngitidy 1., 2. a 3. den po léčbě („telephone outpatient score“ - TOP)
Intervence: dexametason p.o. 0,6 mg/kg (maximum 20 mg), další terapie dle stavu
Výsledky:
Ad A) 54 (15,3%) z kontrolní skupiny a 26 (7,3%) z intervenční skupiny vyhledalo během
následujících 7 dní lékařskou péči
Ad B) během 24 hodin bylo výrazně vyšší TOP skóre u pacientů kontrolní skupiny , do 3 dnů
symptomy u více než 75% dětí v obou skupinách ustoupily a rozdíl se minimalizoval
Závěr: Studie prokázala benefit perorální aplikace dexametasonu i u mírného průběhu
laryngitidy, kdy z intervenční skupiny vyhledalo péči o více než 50% méně dětí oproti
kontrolní skupině; stejně tak rychleji odezněly symptomy. Nebyly zaznamenány žádné
nežádoučí účinky.
Bjornson et al., 2004
PICO II
• PATIENT:
dítě, laryngitis acuta
• INTERVENTION:
léčba - dexametason
• COMPARISON:
léčba podle doporučeného postupu
• OUTCOME:
klinická a ekonomická efektivita
Analýza studie II
Název: Effectiveness of a croup clinical pathway in the management of children with croup
presenting to an emergency department
Zdroj: J. Paediatr. Child Health 2002; 38:382-387
Autoři: Chin R, Browne GJ, Lam LT, McCaskill ME, Fasher B and Hort J.
Design: před- a post-intervenční studie, únor-červenec 2000 (1999)
Pacienti: Westley croup score ≥2, 157 předintervenční skupina, 110 postintervenční skupina
Metoda: sledována doba pobytu na akutním oddělení, počet hospitalizací, příjmu na JIP a
opakované vyhledání lékařské péče
Intervence: postup podle „clinical pathway“ (klinického algoritmu), vytvořeného podle EBM
zdrojů
Výsledky: Bylo prokázáno výrazné zkrácení pobytu na akutním oddělení (18,9 h oproti 5,2 h),
významně poklesl podíl hospitalizovaných pacientů (23% oproti 9%) a příjem na JIP (4,4%
oproti 0,0%). Opětovné vyhledání lékařské péče kleslo z 15,3 na 7,2%.
Závěr:
Studie prokázala, že vytvořený klinický algoritmus je velice efektivní a bezpečný nástroj pro řešení středně vážných
případů laryngitidy.
Po jeho zavedení na ER došlo k poklesu všech sledovaných parametrů.
Klíčovým krokem k úspěchu je možnost observace pacienta (nástup kortikoidů a vyloučení rebound fenoménu u
adrenalinu).
Nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky terapie, ale naopak jednoznačný ekonomický benefit.
•
•
•
•
Chin et al. 2002
Analýza studie II
Název: Effectiveness of a croup clinical pathway in the management of children with croup
presenting to an emergency department
Zdroj: J. Paediatr. Child Health 2002; 38:382-387
Autoři: Chin R, Browne GJ, Lam LT, McCaskill ME, Fasher B and Hort J.
Design: před- a post-intervenční studie, únor-červenec 2000 (1999)
Pacienti: Westley croup score ≥2, 157 předintervenční skupina, 110 postintervenční skupina
Metoda: sledována doba pobytu na akutním oddělení, počet hospitalizací, příjmu na JIP a
opakované vyhledání lékařské péče
Intervence: postup podle „clinical pathway“ (klinického algoritmu), vytvořeného podle EBM
zdrojů
Výsledky: Bylo prokázáno výrazné zkrácení pobytu na akutním oddělení (18,9 h oproti 5,2 h),
významně poklesl podíl hospitalizovaných pacientů (23% oproti 9%) a příjem na JIP (4,4%
oproti 0,0%). Opětovné vyhledání lékařské péče kleslo z 15,3 na 7,2%.
Závěr:
Studie prokázala, že vytvořený klinický algoritmus je velice efektivní a bezpečný nástroj pro řešení středně vážných
případů laryngitidy.
Po jeho zavedení na ER došlo k poklesu všech sledovaných parametrů.
Klíčovým krokem k úspěchu je možnost observace pacienta (nástup kortikoidů a vyloučení rebound fenoménu u
adrenalinu).
Nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky terapie, ale naopak jednoznačný ekonomický benefit.
•
•
•
•
Závěr a diskuze
• Akutní laryngitida (AL) patří mezi tzv. high-volume
diagnózy
• Dexametason je léčivem volby i u mírnějšího průběhu,
nebyly pozorovány nežádoucí účinky.
• Na základě EBM lze vypracovat efektivní algoritmy pro
zvládání naprosté většiny případů AL
–
–
–
–
výrazná redukce nutností hospitalizace bez větších rizik
velká ekonomická úspora
nižší míra stresu pro pacienta i jeho rodiče, informovanost
opora pro mladší lékaře
• Expektační lůžka?
• Westley nebo Downes?
Seznam použité literatury
Článek v časopise
Chin R, Browne GJ, Lam LT, McCaskill ME, Fasher B and Hort J. Effectiveness of a croup clinical pathway in
the management of children with croup presenting to an emergency departement. J Paediat Child Health
2002; 38:382-387.
Bjornson CL, Klassen TP, Williamson J, Brant R, Mitton C, Plint A et al. A Randomized trial of a single dose
of oral dexamethasone for mild croup. N Engl J Med 2004; 351: 1306-13.
Brown J. The management of croup. Br Med Bull 2002;61: 189-202.
Novák I. Léčba akutní subglotické laryngitidy. Ped pro Praxi 2007;8(6): 401-402.
Fajt M. Dušení při postižení v oblasti horních dýchacích cest u dětí. Ped pro Praxi 2004(1):25-30.
Internetové zdroje
Woods Ch. Approach to the management of croup. [online]. 2009, last updated květen 2009 [cit2009-1118]. Dostupné z www.uptodate.com/online.
Woods Ch. Clinical features, evaluation, and diagnosis of croup. [online]. 2009, last updated květen 2009
[cit2009-11-18]. Dostupné z www.uptodate.com/online.
Děkuji Vám za pozornost.