abstrakty - Farmi

Transkript

abstrakty - Farmi

Slovenská transplantologická spoločnosť SLS
Česká transplantační společnost
Fakultná nemocnica F.D. Roosevelta Banská Bystrica
ABSTRAKTY
4. československý
transplantačný kongres
13. - 15.9.2012
RESIDENCE HOTEL DONOVALY
TRANSPLANTACIE ABSTRAKTY A5 OPRAVA.indd 1
10. 9. 2012 13:58:07
ABSTRAKTY
Odberová a transplantačná aktivita v SR
Kuba D., Krátka M.
SCOT SZU, Bratislava
Program transplantácie orgánov v SR je závislý na identifikácii a realizácii mŕtvych
darcov. Transplantácia orgánov sa stala rutinnou liečebnou metódou na záchranu
pacientov s terminálne zlyhanými orgánmi. Odberová aktivita v roku 2011: Počet realizovaných darcov bol 69 z toho u 40 (58 %) sa realizovali multiorgánové odbery.
Odobralo sa 138 obličiek, nepoužitých z klinických príčin bolo 19 (14 %) obličiek. Odber
srdca sa vykonal u 20 darcov 1 srdce sa nepoužilo. Celá pečeň sa odobrala od 35 darcov.
Odber pankreasu sa uskutočnil od 1 darcu a odber pľúc od 5 darcov. Raz sa odobralo tenké
črevo. 19 indikovaných darcov bolo zrušených 10 krát z klinických príčin 9 krát pre nesúhlas rodiny. Výmena orgánov: V roku 2011 sa do SR doviezlo 1 srdce z ČR. Do ČR sa poslalo
7 pečení do Rakúska 3 a do Talianska 1 pečeň. Všetky pľúca (5) sa exportovali do Rakúska,
kde transplantujú slovenských pacientov. Do Rakúska sa vyviezla 1 oblička. 1 srdce bolo
ponúknuté a vyvezené do ČR. Transplantácie: Vykonalo sa 116 transplantácií obličiek
od mŕtvych darcov z toho 1 duálna. Od živého darcu sa transplantovalo 13 obličiek
(10 % transplantovaných obličiek). 25 pacientom bola transplantovaná pečeň a 19 srdce.
Celkovo bolo v SR transplantovaných 163 orgánov. Čakacie listiny: na konci roka bolo
na čakacej listine pre obličky 382 pacientov, na pečeň 30 pacientov, na srdce 21 pacientov. Spolu k 31.12.2011 čakalo v SR na transplantáciu 432 pacientov.
Záver: Počet darcov poklesol oproti roku 2010 o 22 (25 %). V SR je dlhodobým problémom medziročné kolísania počtu darcov. Celkový 10-ročný trend je však vzostupný.
Evidujeme pomerne vysoký počet odmietnutia darovania orgánov rodinou. Klesá počet
pacientov na čakacej listine pre obličky, kde je problém nájsť príjemcu v určitých krvných
skupinách. Tiež sa znižuje index kompatibility u párov darca príjemca. Výmena orgánov
so zahraničím stagnuje v neprospech vývozu orgánov.
2
10. 9. 2012 13:58:09
4. československý transplantačný kongres
ABSTRAKTY
Jedinci se smrtí mozku vhodní k odběru orgánů.
Výsledky projektu D.A.R.
Pokorná E.1, Kavková E.2, Kadlecová Z.2 , Kusová D.2, Krejčí V.2, Šťastný P.3, Kupková Z.4,
Švancar P.5, Špatenková V.6, Procházka J.6, Kokoška V.6
1IKEM, Praha, 2VFN Praha, 3FTN Praha, 4Nemocnice Bulovka Praha, 5Nemocnice Liberec,
6Nemocnice Ústí nad Labem
Úvod: Zásadním limitem transplantační medicíny je nedostatek zemřelých dárců
orgánů. Snahou je, aby všichni jedinci se smrtí mozku byli zvažováni z hlediska možného
dárcovství orgánů. Cílem projektu bylo zjistit, jaký je skutečný potenciál možných dárců
orgánů na KAR, zjistit, zda všichni možní dárci byli indikováni, eventuelně odhalit příčiny,
proč tomu tak nebylo. Dalším cílem bylo se i vzájemně poučit v jakých oblastech je třeba
zlepšit spolupráci.
Metodika: Do prospektivní studie byli zařazeni všichni zemřelí na deseti oddělení ARO
a JIP pěti nemocnic v průběhu tří let (2009-2011), u všech bylo kromě základních demografických a medicínských údajů sledováno, zda v průběhu hospitalizace byl poškozen
mozek a zda byly přítomny klinické známky smrti mozku. U jedinců s klin. zn. smrti mozku bylo uvedeno, zda byl jako dárce indikován a realizován a event. uvedeny důvody,
proč tomu tak nebylo. Investigátory bylo 10 lékařů dárcovských nemocnic, monitorem
jeden lékař TC. Pravidelná monitorace probíhala přímo na pracovištích a u sporných
případů bylo dosaženo vzájemného konsensu.
Výsledky: Na všech sledovaných odděleních zemřelo 840 osob. U 420 byl poškozen
mozek a u 157 (18,7 % zemřelých) byly přítomny klinické známky smrti mozku.
O 58 bylo informováno TC. 31 z nich se stalo dárci orgánů a 27 jich nebylo akceptováno
- 12 cizinců, 4x nesouhlas rodiny, 9x odmítnutí centrem (pozitivita HCV, velmi marginální
dárci nad 75 let, direkce celé aorty), 2x selhání oběhu před potvrzením smrti mozku.
O 99 jedincích TC informováno nebylo, v 77 případech se nejednalo o vhodné dárce
(generalizovaná malignita, multiorgánové selhání…), ve 22 případech měla být úvaha
o dárcovství učiněna. Hlavními důvody, proč nebyli tito jedinci jako dárci indikováni, byly
uvedeny organizační důvody. Pouze v jednom případě byl mylně uveden septický stav,
který není důvodem kontraindikace.
Závěr: Z výsledků vyplývá, že potenciál možných dárců je vyšší než počet realizovaných
odběrů. Hlavním důvodem se jeví velká časová náročnost organizace celého procesu
indikace zemřelého dárce a ne zcela ideální podmínky pro tuto činnost. Výzkumný
a edukační projekt je podporován společností Astellas Pharma.
3
10. 9. 2012 13:58:09
ABSTRAKTY
Antibody-mediated rejection in kidney retransplantation
and restricted antigens (pilot study)
Verflova A.1, Viklický O.1, Slimáčková E.2
1
Klinika Nefrologie, 2Oddělení Imunogenetiky PLM, IKEM, Praha
Background: Patients who underwent kidney retransplantation have generally increased risk of antibody mediated rejection (AMR). Retransplantation of kidney from
a donor against whom the memory alloimmune response exists but CDC cross-match
is negative represents the new challenge in kidney transplantation. Objectives Analysis
the outcome of kidney retransplantion in patiens with and without immunologically
defined restricted antigens from previous transplants.
Methods: 88 patients who underwent retransplantation were included in this retrospective study. The historical control group consists of patients who underwent retransplantation in 2009-2010 (n = 62) when restricted antigens were not defined. The study group
underwent retransplantation in 2011 (n = 26). Restricted antigens were defined as mismatched HLA antigens in previous transplantation against which the recipient recently
produced donor specific antibodies (DSA). DSA were detected using Luminex technology in all patients who were waiting for retransplantation in 2011 and kidney grafts were
allocated only if recipient had Luminex DSA negative against previous donor´s antigens.
The incidence of acute rejection, delayed graft function (DGF) and primary grafts nonfunction along with patient and graft survival were analyzed.
Results: From all 97 patients awaiting the retransplantation in 2011, the positive Luminex
DSA against previous donors was found in 72 patients. 26 patients underwent retransplantation and from those 17 patients had at least 1 HLA antigen restricted for allocation, the rest had no restricted antigens. There was a significantly lower incidence of
delayed graft function in 2011-study group as compared to historical group (23 vs. 53 %;
p = 0,0106), but the rejection occurrence in both groups was similar (AMR: 19 vs. 26 %; p
= 0,5926, TCMR:23 vs. 13 %; p = 0,3372). There was a tendency towards better 6 months
graft survival the study group (96 vs. 82 %; p = 0.1005).
Conclusions: The implementation of restricted antigens based on Luminex technology
in the allocation system might improve the outcome of kidney retransplantation but
such statement must be confirmed in larger prospective study.
4
10. 9. 2012 13:58:09
ABSTRAKTY
Protilátky proti MICA antigénom a ich vzťah k akútnej rejekcii
Žilinská Z.1, Chreňová Z.2, Sapák M.3, Breza J. jr.1, Kuba D.2
1
Urologická klinika s Centrom pre transplantácie obličiek, UN, Bratislava, 2SZU Bratislava,
3
LFUK, Bratislava
Úvod: Skorá identifikácia protilátok umožňuje rýchle rozhodnutie o adekvátnej liečbe
a umožňuje sledovať účinnosť zvoleného liečebného postupu. Je známe, že protilátkami sprostredkovaná rejekcia (AMR) môže vzniknúť aj bez prítomnosti donor-špecifických
(DSA) anti-HLA protilátok. V takomto prípade sa zdôrazňuje význam imunitnej reakcie
namierenej proti non-HLA antigénom. medzi ktoré patria aj tzv. MICA a MICB, tj. antigény
MHC class I chain-related gene A a B.
Ciele: V projekte sme sledovali výskyt protilátok proti MICA antigénom (anti-MICA) a ich
vzťah k akútnej rejekcii u pacientov (pac.) po transplantácii obličky (TO). Súčasne sme
v súbore sledovali výskyt aloprotilátok proti HLA antigénom triedy I a II (anti-HLA I a II).
Nálezy sme korelovali s výskytom akútnej rejekcie (AR).
Súbor a metódy: Súbor tvorilo 73 vybraných pacientov (ženy: 25, muži: 48; priemerný
vek: 45,4 r., interval: 17 – 65 r.), u ktorých bola transplantácia vykonaná v období 6/2008
– 12/2011. Metódou LUMINEX sme sledovali výskyt anti-MICA a anti-HLA I a II, metódou
ELISA anti-HLA I a II, DSA sme stanovili prietokovou cytometriou (FC). Výsledky: AntiMICA sme zistili u 21 (28,8 %) zo 73 pac. po TO, z toho u 18 (85,7 %) pac. sme biopticky
verifikovali AR, v 17 (81,0%) prípadoch AMR, 1x bunkami sprostredkovanú AR (TCMR).
U 3 (14,3 %) pac. bola AMR asociovaná len s pozitivitou anti-MICA. U 16 (76,2 %) pac.
s anti-MICA sme súčasne zistili anti-HLA I a u 17 pac. anti-HLA II metódou LUMINEX, antiHLA I aj II malo 15 (71,4 %) pac. V 9 prípadoch (42,9 %) sme zaznamenali DSA metódou
FC. V skupine s anti-MICA sme zaznamenali stratu štepu u 3 pac. (14,3 %) – vo všetkých
prípadoch išlo o AMR neodpovedajúcu na antirejekčnú liečbu. V skupine 52 (71,2 %)
pac. sme protilátky proti MICA nezaznamenali. U 34 (46,6 %) pac. sme biopticky potvrdili
AR, v 26 (50,0 %) prípadoch AMR, u 8 (15,4 %) pac. TCMR. U 29 (39,7 %) pac. bola AR asociovaná s dôkazom aloprotilátok, u 5 (6,8 %) pac. s AR sme protilátky nezistili. U 10 (13,7
%) pac. sme zistili prítomnosť anti-HLA I alebo II bez klinických príznakov AR. K 31.5.2012
bolo v súbore bez anti-MICA 5 (6,8 %) štepov nefunkčných – 1x zlyhanie štepu pre aktívnu chronickú AMR, 1x GNE pre život-ohrozujúce krvácanie v operačnej rane, 3x úmrtie
nesúvisiace s TO. Výskyt AMR v skupine s anti-MICA bol významne častejší (p = 0,007)
v porovnaní so skupinou bez prítomnosti anti-MICA. Záver: V súbore sme zaznamenali
protilátky proti MICA u 21 pac. a u 18 pac. bol ich výskyt asociovaný s AR. V 3 prípadoch
bola AR spojená len s izolovaným nálezom anti-MICA. Všetky stratené štepy v tejto skupine súviseli s komplikáciami AMR rezistentnej na liečbu. U pacientov bez anti-MICA
sme zaznamenali nižšie percento stratených štepov (6,8 vs. 14,3 %). Výskyt anti-MICA bol
spojený s potrebou prolongovanej antirejekčnej liečby. Práca bola financovaná z grantu
Ministerstva zdravotníctva SR reg. č. 2007/41-UK-09
5
10. 9. 2012 13:58:09
ABSTRAKTY
Imunoadsorpce v transplantační medicíně
Pagáčová L.1, Hošková L.2, Kubánek M.2, Dorazilová Z.2, Málek I.2, Slavčev A.3,
Slatinská J.4, Viklický O.4, Paříková A.4, Kryštůfková E.1
1Autotransfuzní jednotka Pracoviště laboratorních metod, 2Klinika kardiologie,
3
Oddělení imunogenetiky Pracoviště laboratorních metod, 4Klinika nefrologie, IKEM,
Praha
Úvod: Imunoadsorpce (IA) je moderní extrakorporální eliminační metoda umožňující
technikou afinitní chromatografie odstranit z plazmy pacienta nežádoucí imunoglobuliny. Používá se v různých léčebných indikacích a má své místo i v transplantační
medicíně. IA je jednou z léčebných možností nemocných s přítomností vysokých hodnot PRA (panel reaktivních protilátek), kteří mají zvýšené riziko humorální rejekce a selhání štěpu. Lze ji použít v přípravě na transplantaci či k léčbě již rozvinuté rejekce.
Metodika: K výkonu bylo využito separátoru krevních elementů ComTec™ a ke zpracování odseparované plazmy imunoadsorpční monitor Citem 10™ a ADAsorb™. Oba
systémy využívají 2 kolon – ImmunosorbaTM - s navázaným stafylokokovým proteinem
A. Pomocí IA jsme léčili celkem 7 pacientů. Z Kliniky kardiologie IKEM bylo 5 pacientů:
3 byli pacienti s vysokým PRA před transplantací srdce (muži 51, 56 let a 41-letá žena)
a 2 muži po transplantaci srdce (24 a 57 let). Dále jsme IA použili u 2 pacientek (20 a 44
let) z Kliniky nefrologie IKEM v případě těžké humorální rejekce po transplantaci ledviny.
Výsledky: V období od 18.11.2008 do 12.3.2012 bylo provedeno celkem 50 výkonů
imunoadsorpce (IA), 21 na přístroji Citem™ a 29 na ADAsorb™, následně jsme zaznamenali očekávané snížení imunoglobulinů i PRA. Průměrný počet výkonů na pacienta byl 7, průměrný zpracovaný plazmatický objem byl 6283 ml, což je 1,97 plazmatického volumu pacienta (2,16 u nefrologických a 1,9 u kardiologických nemocných).
Pokles imunoglobulinů jsme zaznamenali nejvyšší u IgG (průměrně o 66,5 %), nejvíce
v podtřídách IgG1 (70,5 %) a IgG4 (71,3 %), nejnižší pokles byl u IgG3 (24,4 %). IgM poklesly v průměru 42,6 % a IgA o 21,3 % v 1 sezení IA. U pacientů v předtransplantační přípravě
došlo po IA k významnému poklesu PRA (z 92 % na 36 %, resp. z 69 % na 23 %, resp. z 99
% na 10 %), 1 pacient následně podstoupil transplantaci. U dalších 4 nemocných došlo
k úspěšnému potlačení významné humorální rejekce.
Závěr: Příjemci s vysokým imunologickým rizikem vyžadují speciální přípravu před
transplantací. Také léčba humorální rejekce po transplantaci bývá velmi náročná. Po provedených IA došlo u všech našich pacientů k poklesu cirkulujících protilátek a PRA, kombinace opakovaných cyklů imunoadsorpce s podáním intravenózních imunoglobulinů
event. další imunosuprese vedly k potlačení humorální rejekce u pacientů po Tx srdce
i ledviny. Práce podpořena grantem IGA MZČR NT 11262-6.
6
10. 9. 2012 13:58:09
ABSTRAKTY
Nové možnosti léčby akutní protilátkami zprostředkované rejekce
Slatinská J.1, Hanzal V.1, Honsová E.2, Slimáčková E.3, Viklický O.1
1
Klinika nefrologie TC, IKEM, Praha, 2Pracoviště klinické a transplantační patologie, IKEM,
Praha, 3Oddělení imunogenetiky, IKEM, Praha
Úvod: Akutní protilátkami zprostředkovaná rejekce (AMR) představuje vzácnou
komplikaci po transplantaci ledviny, která často vede ke ztrátě ledvinného štěpu.
V současnosti je nejefektivnější léčbou AMR kombinace plazmaferézy (PF) a intravenózních imunoglobulinů (IVIG). V případech rezistentních k této léčbě se používá monoklonální protilátka antiCD-20 (rituximab) a inhibitor proteasomu bortezomib.
Metody: V našem sdělení popisujeme novou alternativu léčby rezistentní akutní protilátkami- zprostředkované rejekce u 3 pacientů. AMR časně po transplantaci ledviny
byla definována jako imunohistochemická pozitivita C4d složky komplementu v biopsii
spolu s pozitivní křížovou zkouškou (cross-matchem). Pacienti s AMR byli léčeni kombinací 5 cyklů PF + IVIG v dávce 0.2g/kg (n=3). Pacienti s přetrvávající AMR v biopsii
štěpu ledviny a pozitivitou dárcovsky – specifických protilátek (DSA) (pozitivní cytotoxický, flowcytometrický crossmatch nebo pozitivita DSA pomocí metody Luminex)
byli léčeni rituximabem v dávce 375mg/m2 a 4 cykly bortezomibu v dávce 1,3 mg/m2,
kdy každému cyklu předcházela plazmaferéza s výměnou 1,5 násobku objemu plazmy.
Výsledky: Pacient č.1: žena, 32 let, po IV. transplantaci kadaverózní ledviny, PRA 96/68
%, počet neshod v HLA 5, v HD programu 48 měsíců, AMR diagnostikována 7.POD při
hodnotě kreatininu 273 µmol/l, léčena 13x PF, 5x IVIG, 1 dávkou rituximabu a 8 dávkami
bortezomibu, hodnota sérového kreatininu po léčbě Cr 156 µmol/l. Pacient č.2: žena, 45
let, po preemptivní transplantaci ledviny od žijícího dárce, PRA 0%, v HLA 6 neshod, protilátková rejekce byla verifikována 7.POD, hodnota kreatininu byla 283 µmol/l, zahájena
léčba 4 cykly PF +IVIG, pro koexistenci ACR IIA byla pacientka léčena alemtuzumabem
a 2x jsme provedli imunoadsorpci. Vzhledem k afunkci štěpu byla indikována další
biopsie, kde opět dominovala humorální rejekce a křížová zkoužka vykazovala silnou
pozitivitu, terapie byla rozšířena o rituximab, 4 cykly PF a bortezomibu. Pacient č.3: 43
letá žena po IV. transplantaci kadaverózní ledviny, dialyzována 36 měsíců, PRA 90/20
%, 5x mismatch v HLA, akutní AMR byla léčena v pooperačním období PF + IVIG, dále
pro reaktivaci a vzestup DSA a nárůst proteinurie po 1,5 roku jsme biopticky ověřili
aktivní AMR a léčili kombinací rituximab, PF a bortezomib. Hodnota kreatininu 84 µmol/l.
Během léčby všech 3 pacientů jsme nezaznamenali žádnou vážnou infekční komplikaci.
Závěr: Léčba rezistentní AMR kombinací plazmaferéz, rituximabem a bortezomibem
představuje jednu z nových alternativ terapie, která účinně snižuje DSA a stabilizuje
funkci ledvinného štěpu.
7
10. 9. 2012 13:58:09
ABSTRAKTY
Protokolární biopsie transplantované ledviny jako prostředek kontroly
adekvátnosti imunosupresivní terapie
Krejčí K.1, Tichý T.2, Hrubý M.1, Orság J.1, Žamboch K.1, Bachleda P.3, Zadražil J.1
1
III. interní klinika-nefrologická, revmatologická a endokrinologická, FN, Olomouc,
2
Ústav klinické a molekulární patologie, FN, Olomouc, 3II. chirurgická klinika
a Transplantační centrum, FN, Olomouc
Klíčová slova: kalcineurinové inhibitory, protokolární biopsie, subklinická nefotoxicita,
subklinická rejekce, transplantace ledviny
Cíle: Cílem prospektivní studie bylo zjistit prevalenci klinicky němých rejekčních změn
a nefrotoxicity kalcineurinových inhibitorů v opakovaných protokolárních biopsiích
transplantovaných ledvin a posoudit jejich vliv na funkci a chronické poškození štěpu
na konci jednoročního sledování. Metody: V souboru 158 nemocných bylo v prvním
roce po transplantaci provedeno 424 protokolárních biopsií. Ve skupinách s klinicky
němými rejekčními a toxickými změnami byly sledovány parametry funkce štěpu a progrese chronických změn a skupiny byly porovnány s kontrolní skupinou s normálním
histologickým nálezem. Výsledky statistických testů byly označeny jako signifikantní při
hladině významnosti P < 0,05. Výsledky: Normální histologický nález se vyskytl ve 3. týdnu u 30 (19 %), ve 3. měsíci u 21 (14,8 %) a v 1. roce u 14 (11,3 %) nemocných. Subklinické
rejekční změny postihly 49 (31 %) resp. 36 (25,4 %) resp. 20 (16,2 %) štěpů. Histologické
známky toxicity se vyskytly ve 3. týdnu u 33 (20,9 %) pacientů s výraznou perzistencí
projevů toxicity v následných biopsiích i po redukci dávky kalcineurinových inhibitorů.
Jak subklinické rejekční tak toxické změny vedly na konci jednoročního sledování
k podobnému nárůstu chronických změn kvantifikovaných pomocí Banff chronicity
score a signifikantně se lišily od kontrolní skupiny s normálním histologickým nálezem
(P<0,05). Sérový kreatinin v časném potransplantačním období dobře neodrážel stupeň
chronického poškození a nesignifikantní byly i změny glomerulární filtrace.
Závěry: Subklinické rejekční a toxické změny postihují významné procento štěpů, jsou
spojeny s progresí chronických změn již v prvním roce po transplantaci a představují
nezávislé rizikové faktory rozvoje ireversibilního poškození štěpu. Protokolární biopsie se
jeví jako důležitý prostředek kontroly adekvátnosti imunosupresivní terapie.
8
10. 9. 2012 13:58:09
ABSTRAKTY
Porovnání působení takrolimu a cyklosporinu na glukózový metabolizmus
po kombinované transplantaci ledviny a pankreatu v pozdním
potransplantačním období
Havrdová T.1, Saudek F.1, Jedináková T.1, Lipár K.2, Skibová J.3
1Centrum diabetologie, 2Transplantcentrum, 3Statistické oddělení, IKEM, Praha
Úvod: Cílem naší práce bylo porovnat glukózový metabolizmus u pacientů po kombinované transplantaci ledviny a pankreatu léčených dlouhodobě dvěma různými imunosupresivy: cyklosporinem a takrolimem. Druhý jmenovaný má dle výsledků některých
studií větší diabetogenní efekt.
Metodika: Vyšetřili jsme 26 nemocných po kombinované transplantaci ledviny a slinivky,
nezávislých na exogenním podávání inzulínu, se systémovou žilní drenáží pankreatického štěpu. Všichni pacienti měli stabilní funkci štěpu u ledviny. Hodnotili jsme: lačnou
glykémii, hladiny inzulínu a C-peptidu, glykovaný hemoglobin, hladiny podávaných imunosupresiv a standardní intravenózní glukózový toleranční test (IVGTT) s výpočtem koeficientu asimilace glukóz (KG). K posouzení inzulínové senzitivity jsme použili výpočet
HOMA-IR (the homeostasis model assessment). Celkovou produkci C-peptidu a inzulínu
jsme hodnotili pomocí ploch pod křivkami sérových hladin v průběhu IVGTT.
Výsledky: Skupiny léčené takrolimem a cyklosporinem se vzájemně nelišily ve věku BMI
a době po provedení transplantace (9,7 ± 1,9 [SD] vs. 10,9 ± 1,3 let). Nezjistili jsem významný rozdíl ve výsledcích IVGTT mezi jednotlivými skupinami. Ve skupině léčené takrolimem (n=13) měli tři pacienti diabetickou odpověď, tři pacienti porušenou glukózovou
toleranci a sedm příjemců normální glukózovou toleranci. Ve skupině léčené cyklosporinem (n=13) nebyla zjištěna diabetická odpověď u žádného příjemce, porucha glukózové
tolerance byla přítomna u pěti a normální glukózová tolerance u osmi pacientů. Další
výsledky jsou prezentovány v tabulce.
HbA1c DCCT
(%)
Lačná glykémie
(mmol/l)
HOMA-IR
KG
(%/min.)
Celková produkce
C-peptidu (pmol/
ml/60min.)
Celková
produkce inzulínu
(mIU/l/60min.)
Takrolimus skupina
5,8 ± 0,41
5,05 ± 0,49
2,72 ± 2,64
1,24 ± 0,48
92 ± 47
1742 ± 1110
Cyklosporin skupina
5,7 ± 0,24
4,9 ± 0,55
2,26 ± 1,69
1,48 ± 0,53
98 ± 51
1440 ± 1093
Rozdíl
NS
NS
NS
NS
NS
NS
Hladiny obou imunosupresiv byly v terapeutickém rozmezí a neměly vliv na žádný
ze sledovaných parametrů.
Závěr: Použití odlišných kalcineurinových inhibitorů nemělo vliv na glukózový metabolizmus příjemců ledviny a pankreatu v pozdním potransplantačním období.
9
10. 9. 2012 13:58:10
ABSTRAKTY
Duální blokáda renin-angiotenzinového systému snižuje nefrotoxicitu
indukovanou takrolimem v experimentálním modelu normotenzních
a hypertenzních potkanů
Hošková L.1, Kopkan L.2, Málek I.1, Honsová E.3, Pirk J.1, Kautzner J.1, Červenka L.2
1Kardiocentrum IKEM, 2Pracoviště experimentální medicíny IKEM, 3Pracoviště klinické
a transplantační patologie IKEM, Praha
Klíčová slova: Imunosuprese-hypertenze-nefrotoxicita-duální blokáda RAS
Úvod: Zlepšení dlouhodobých výsledků po transplantaci srdce přineslo s sebou i určité
komplikace vyplývající z podávání chronické imunosupresivní profylaxe.Zabývali jsme
se působením inhibitoru enzymu konvertujícího angiotenzin a inhibitoru receptorů
AT1 pro angiotenzin II na krevní tlak a renální funkce u experimentálního modelu normotenzních a hypertenzních potkanů, kterým byl podáván kalcineurinový inhibitor.
Hlavním cílem projektu bylo zjistit, zda duální blokáda renin-angiotenzinového systému
(RAS) zabrání rozvoji nefrotoxicity potencované takrolimem u potkanů kmene „Fawnhooded“(FH).
Metodika: Perindopril 5 mg/kg/den a losartan 50 mg/kg/den byly podávány v kombinaci normotenzním (FHL) a hypertenzním potkanům (FHH) , kteří dostávali takrolimus
v dávce 12 mg/kg ve standardní dietě. Systolický krevní tlak byl měřen pravidelně pletysmografickou metodou .Po 4 měsících sledování byly vyhodnoceny laboratorní vzorky.
Výsledky: Kombinovaná blokáda RAS vedla k poklesu krevního tlaku u obou kmenů: FHL
(132 ± 3 vs. 151 ± 4 mmHg; p < 0.05) FHH (153 ± 3 vs. 198 ± 6 mmHg; p < 0.05) a vedla
k poklesu proteinurie: FHL (15.1 ± 1.3 vs. 20.7 ± 1.7 mg/den; p < 0.05) a FHH (57.8 ± 4.7
vs. 107.8 ± 9.6 mg/den; p < 0.05). Hodnota plazmatického kreatininu také poklesla
v obou skupinách: FHL (53,9 ± 2,65 vs. 74,2 ± 6,2 µmol/l; p < 0.05) ,FHH (63,6 ± 3,5 vs. 77,8
± 7,9 µmol/l; p < 0.05).
Výsledky histologické analýzy ledvin potvrdily nefroprotektivní účinek duální blokády
RAS u kmene FH, kterým byl současně podáván takrolimus, známky glomerulosklerózy
a tubulointersticiálního postižení byly výrazně sníženy.
Závěr: Výsledky studie ukazují, že duální blokáda RAS snižuje nefrotoxicitu navozenou
takrolimem u potkanů kmene FH, nefroprotektivní vlastnosti jsou pozorovány v obou
skupinách, jak u hypertenzních , tak i normotenzních potkanů.
Podporováno grantem IGA MZ NT 11262-6 a výzkumným záměrem IKEM 00023001.
10
10. 9. 2012 13:58:10
ABSTRAKTY
Seniori a transplantácie obličiek
Lacková E., Čellár M., Konkoľová M., Mazúchová A., Šváč J.
Nefrologicko-transplantačné oddelenie, II. Interná klinika SZU, FNsP F.D. Roosevelta,
Banská Bystrica
Úvod: V dôsledku starnutia populácie, v posledných rokoch stúpa i počet starších pacientov s obličkovým zlyhaním a do budúcna sa očakáva ďalší nárast. S tým súvisí aj
stúpajúci počet starších čakateľov na čakacej listine. Nedostatok orgánov vedie k rutinnému používaniu marginálnych darcov, hoci je známe, že rastúci vek donora je spojený s redukciou prežívania štepu. Starší recipienti majú kratší predpoklad života ako
mladší, mnoho starších zomrie s funkčným graftom. S ohľadom na uvedené skutočnosti,
je potrebné upravovať alokačné stratégie. V r. 1999 Eurotransplant vytvoril „Eurotransplant Senior Program“ s cieľom využitia obličiek od darcov ≥ 65 rokov príjemcom ≥
65 rokov, skrátiť dobu čakania na transplantáciu starších čakateľov, neovplyvniť týmto
programom prežitie pacientov ani štepov. Že problematika seniorov je stále aktuálna
potvrdilo aj stretnutie transplantológov na ATC v Bostone tohto roku. V protokole „old to
old“ sú rozhodujúcimi kritériami vekový match, kompatibilita v krvnej skupine a krátky
čas studenej ischémie, nekladie sa dôraz na počet HLA zhôd.
Cieľ práce: Retrospektívna analýza pacientov ≥ 65 rokov transplantovaných v TC
B.Bystrica v rokoch 1995 – 2011 z hľadiska prežívania a komplikácií.
Súbor: 22 pacientov ≥ 65r, 10 mužov, 12 žien, vekový priemer 67,3 r. (65-75r.), diagnóza
vedúca k zlyhaniu obličiek: TIN–14 pac., GN–3 pac, DN-2pac., ADPKD-2pac., HTN-1pac.
Dĺžka dialyzačnej liečby pred transplantáciou 43,3 mesiaca (3-100), vek darcu 42 r.
(10-65), IK 9,7 (1-25), PRA 8,8 (0-85).
Výsledky: V rokoch 1995-2011 bolo vykonaných 22 transplantácií recipientom ≥ 65 r.
U 20 pac. nastúpila funkcia štepu okamžite, u 2 pac. hyperakútna rejekcia. Hospitalizácia
trvala v priemere 22,9 dňa (8-69 dní). Najčastejšie komplikácie v dlhodobom sledovaní
boli kardiovaskulárne - 13 pac., akútna rejekcia 5 pac., sekundárne hojenie rany 3 pac.,
uroinfekcie u 7 pac., CNI toxicita 3 pac., noncompliance 2 pac., iné komplikácie 7 pac.
1-ročné prežívanie seniorov/štepov 91 %/86 % vs 95 %/88 % z celej transplatovanej
populácie v B.Bystrici, 5-ročné prežívanie seniorov/štepov 82,4 %/70,5 % vs 85 %/74 %
všetkých transplantovaných. Príčinami úmrtia v sledovanom období boli najčastejšie
kardiovaskulárne príhody (5x), sepsa (2x), malignita (3x).
Záver: Z retrospektívnej analýzy seniorov v r. 1995-2011 vyplynulo kratšie prežívanie pacientov ≥ 65 rokov aj ich štepov v porovnaní so všetkými transplantovanými, vyšší výskyt
kardiovaskulárnych a infekčných komplikácií. Na Slovensku je sledovaných 966 pacientov v 5. štádiu CKD, z toho 60 % je seniorov. Z 3 044 dialyzovaných 37 % pacientov má
≥ 65 r. a z nich je na čakacej listine 53, čo je 11,8 %. S nárastom počtu seniorov je potrebné prehodnocovať alokačné kritériá, väčší dôraz klásť na vekovú zhodu darca-príjemca.
11
10. 9. 2012 13:58:10
ABSTRAKTY
Pacienti po transplantácii obličky s polycystickým ochorením obličiek
– naše skúsenosti
Čellár M., Lacková E., Šváč J., Mazúchová A., Konkoľová M.
Nefrologicko-transplantačné oddelenie, II. Interná klinika SZU, FNsP F.D.Roosevelta, Banská Bystrica
Úvod: Pacienti s polycystickým ochorením obličiek (PCO) predstavujú až 10% pacientov
zaradených na waiting list. Časť týchto pacientov je už po jednostrannej alebo bilaterálnej nefrektómii s dôvodov priestorových, infekčných alebo hematúrií v dôsledku ruptúry cýst. Po úspešnej transplantácii (tx) obličky sa aj u pôvodne asymptomatických pacientov môžu vyskytnúť ťažké infekčné komplikácie, ktoré majú súvis s polycystickými
obličkami. Nie sú definované jasné odporučenia a indikácie ako postupovať u týchto
pacientov aby sme dosiahli čo najlepšie prežívanie štepu a pacienta.
Súbor: 49 pacientov s PCO po transplantácii obličky v našom transplantačnom centre
od 1.1.1991 do 31.5.2012 , mužov 27, žien 22. Pred tx absolvovalo jednostrannú nefrektómiu 9 pacientov, bilaterálnu 2 pacienti.
Výsledky: Recidivujúce infekcie močových ciest sa vyskytli u 18 pacientov (37 %).
Po bilaterálnej nefrektómii sa recidivujúce uroinfekcie nevyskytli. Pacienti
s jednostrannou nefrektómiou mali rovnaký výskyt recidivujúcich uroinfekcií ako pacienti bez nefrektómie (45%). Recidivujúca uroinfekcia viedla ku kratšiemu prežívaniu
graftu ako u pacientov bez infekcií 6.08 vs 6.68 roka. Na nefrektómiu po transplantácii
bolo indikovaných z uvedených dôvodov 7 pacientov, u 4 z nich bola urobená postupne
bilaterálna nefrektómia. Najčastejšou indikáciou k nefrektómii po tx bola recidivujúce
uroinfekcie (11x). U pacientov s nefrektómiou pred tx sme zaznamenali lepšie prežívanie
graftu 7,8 vs. 6,16 r. Priemerná veľkosť nefrektomovaných obličiek bola 16x10, s veľkosťou
cýst 5cm (3 cm-8 cm).
Záver: Nefrektómia po transplantácii obličky s dôvodu recidivujúcich uroinfekcií viedla k eliminácii tejto infekčnej komplikácie. Pred zaradením na čakaciu listinu
je potrebné u pacienta pred transplantáciou zistiť výskyt uroinfekcií. Nefrektómia
by mala byť vykonaná u pacientov s veľkosťou obličiek nad 16x10 cm, veľkosťou cysty >
5 cm a pacientov s recidivujúcou uroinfekciou.
12
10. 9. 2012 13:58:10
ABSTRAKTY
Duální transplantace ledvin – dlouhodobé výsledky IKEM
Baláž P.1, Rokošný S.1, Adamec M.1, Janoušek L.1, Froněk J.1, Pokorná E.2, Wohlfahrt P.3,
Viklický O.4
1
Klinika transplantační chirurgie, 2Oddělení odběru orgánů a transplantačních databází,
3
Klinika kardiologie, 4Klinika nefrologie, IKEM, Praha
Úvod: Duální transplantace ledvin je způsob jak využít obě ledviny od marginálního
dárce pro jednoho příjemce, aniž by se příjemce musel vyrovnávat s nevýhodami omezeného počtu funkčních nefronů. Cíl. Zhodnotit krátkodobou, dlouhodobou funkci
štěpu, pooperační komplikace a přežívání pacientů po duální transplantaci ledvin.
Materiál a metody: Retrospektivní analýza pacientů po kadaverózní transplantaci ledviny
v IKEM za období 6/2007-5/2012.
Výsledky: Z celkového počtu 772 transplantací ledvin, bylo 15(2 %) duálních transplantací (30 ledvin). Všichni dárci byli kategorie ECD+, Ø věk 71,6±3,9 let, Ø kreatinin před
odběrem 112,4±51,7 umol/l, Ø GF před odběrem 0,96±0,4 ml/s, Ø glomeruloskléróza
v predimplantační biopsii obou štěpů byla 23,6±16,7 %, Ø Remuzzi skóre obou štěpů
bylo 6,3±1,3, Ø CIT 18,6±4,1 hodin, konzervace pomocí pulzatilní perfuze byla provedena u 6(20 %) štěpů. Průměrný věk příjemců byl 65,6±4,9 let, u 4(27 %) byla přítomná
DGF, u 1(7 %) ACR IIb. Pooperační komplikace byly zaznamenány u 3(20 %) pacientů:
1x trombóza renální žíly (tVR) obou štěpů, 1x tVR jednoho štěpu a 1x stenóza močovodu.
V mediánu doby sledování 15 měsíců, přežívaní štěpů v 6. a 12. měsíci bylo 100 % a 88
%. Průměrná hodnota sérového kreatininu v 1., 6. a 12. měsíci byla 146,5±47,7; 138,7±30,5
a 155,9±31,6 umol/l. Během sledování došlo k úmrtí jednoho pacienta na infarkt myokardu.
Závěr: Duální transplantace nabízí vhodnou alternativu k využití ledvin, u kterých se při
solitární transplantaci předpokládá nedostatečná funkce, nebo by jinak nebyly k transplantaci využity.
13
10. 9. 2012 13:58:10
ABSTRAKTY
Laparoskopická nefrektómia od žijúceho darcu – prvé skúsenosti
Babeľa J.
Urologická klinika FNsP F.D. Roosevelta, Banská Bystrica
Úvod: Laparoskopická nefrektómia od žijúceho darcu je alternatívou otvorenej
operácie s porovnateľnými výsledkami z pohľadu darcu ako aj graftu pri zachovaní benefitov miniinvazívnych postupov. Autori prezentujú svoje skúsenosti
s laparoskopickou donor nefrektómiou.
Materiál a metódy: Od začiatku roku 2011 sme urobili 5 nefrektómií od žijúcich
darcov. V 4 prípadoch išlo o ženy, v jednom prípade o muža. Odoberali sme ľavé obličky.
Pred operáciou sme štandardne robili 3D angioCT vyšetrenie s nálezom jednej renálnej artérie a jednej žily. Operácie sme robili transperitoneálnym prístupom. Cievy boli
ošetrené pomocou Hem-o-lok klipov pri zachovaní ich dostatočnej dĺžky pre potreby
transplantácie. Močovod sme mobilizovali až po kríženie s ilickými cievami pri zachovaní dostatočného množstva periureterického tkaniva. Obličku sme odstránili rukou
cez minilaparotómiu v dolnom kvadrante rozšírením pracovného portu. Ihneď po
odstránení bola oblička prepláchnutá studeným konzervačným roztokom a následne
transplantovaná.
Výsledky: Priemerný operačný čas bol 135 min., priemerný čas teplej ischémie
bol 4 min. 20 sek. Priemerná hodnota kreatinínu predoperačne bola 82 umol/l,
pooperačne 113 umol/l. Pacienti boli prepustení na 4. pooperačný deň. V porovnaní
s otvorenou operáciou bola evidentná menšia spotreba analgetík a skorší návrat
k bežným aktivitám. V všetkých prípadoch došlo k prijatiu štepu s dobrou funkciou bez
potreby hemodialýzy.
Záver: Laparoskopická nefrektómia od žijúceho darcu predstavuje alternatívu
otvorenej operácie na pracoviskách so skúsenosťami s laparoskopickými operáciami
a transplantáciami obličiek. Prvé výsledky ukazujú na bezpečnosť laparoskopickej donor
nefrektómie s dobrými výsledkami pre darcu aj graft.
14
10. 9. 2012 13:58:10
ABSTRAKTY
Endoskopická submukózní injekce kopolymeru dextranomeru a kyseliny
hyaluronové u nemocných s VUR a močovou infekcí po transplantaci ledviny
Novák I., Navrátil P., Romžová M., Pacovský J.
Urologická klinika, FN a LFUK, Hradec Králové
Úvod: Ztráta funkce transplantované ledviny vlivem odhojování může být potencována
současnou přítomností anatomických abnormalit po provedené transplantaci - obstrukce
nebo reflux po anastomozóvání močovodu s měchýřem.
Cíl: Cílem práce bylo vyhodnotit efektivitu endoskopické léčby aplikací kopolymeru
dextranomeru s kyselinou hyaluronovou (Dx/HA) u nemocných po transplantaci
s prokázaným refluxem a aktivní infekci močových cest.
Metody a soubor: Retrospektivně jsme vyhodnotili skupinu transplantovaných nemocných s prokázaným refluxem do štěpu a s projevy infekce močových cest vedoucích
k progresivnímu zhoršení funkčnosti štěpu. Za úspěch jsme považovali nejen vymizení
refluxu, ale zejména asymptomatický průběh po endoskopické léčbě a současnou stabilizaci funkce štěpu alespoň půl roku od instilace. V časovém rozmezí 10/2009 – 12/2011
jsme endoskopickou metodou ošetřili 7 nemocných (3 ženy a 4 muže) s vysokými refluxy
do transplantované ledviny (III.-IV. stupeň). Nemocní byli ve věku 20 - 61 let ( Ø 39 roků).
U všech byly předoperačně prokazovány opakované febrilní infekty s opakovaně pozitivními nálezy leukocyturie v močovém sedimentu. V mikrobiologickém vyšetření moči
převládaly nálezy G- tyčí (E. coli, Klebsiela, Pseudomonas, Enterobakter). Z G + mikrobů
jsme prokazovali nejčastěji enterokoky, stafylokoky a streptokoky. Z kvasinkových infekcí
byla v popředí Candida albicans, u jednoho nemocného jsme zaznamenali mykotickou
trichosporonovou infekci. Hladina sérového kreatininu u všech stoupala (nemocný/
S kreatinin: 1/297…2/189…3/117…4/156…5/140…6/358…7/181 umol/l). Hodnota glomerulární filtrace naopak u všech trvale klesala (nemocný/GF: 1/0,41...2/0,52...3/1,08...4/
0,96...5/1,0...6/0,35…7/0,65 ml/s). Všichni nemocní podstoupili pouze jednu injekci 1 ml
Dx/HA. U pěti byla aplikace z jednoho vpichu, u dalších dvou rozděleně z dvou vpichů
v jedné době. U prvních instilací byla provedena bezprostředně kontrola vymizení refluxu provedením cystogramu. Peroperačně operatér hodnotil u všech vizuální uzavření
ustí. Výkon u všech byl proveden v krytí intravenózně aplikovaného antibiotika následně
s přechodem na jeho perorální aplikaci v terapeutické dávce jeden týden. Poté byla
aplikována antibiotika profylakticky na noc. S odstupem 3 měsíců byla provedena
u všech kontrolní mikční cystografie (MCUG). Při negativním nálezu nebo významném
poklesu stupně refluxu a klinicky asymptomatickém průběhu byla atb profylaxe vysazena i při pozitivitě nálezu v moči. Nemocní byli po operačním výkonu trvale ambulantně
dispensarizováni nefrologem a urologem (klinický stav, sonografie, kreatinin, glomerulární filtrace, močový sediment, kultivace z moči).
15
10. 9. 2012 13:58:10
ABSTRAKTY
Výsledky: Peroperační vizuální uzavření ústí bylo hodnoceno operujícím jako dobré
u 6 nemocných. V jednom případě byla změna vzhledu ústí hodnocena jako
nedostatečná, pouhé zlepšení (na kontrolní MCUG byla potvrzena perzistence refluxu
- viz dále). Peroperační kontroly cystografií u 3 nemocných byly negativní, ve shodě
s vizuálním hodnocením vzhledu ústí po instilaci. U dalších operovaných proto bylo
ustoupeno od kontrolní peroperační cystografie. Pouze v jednom případě byl nemocný trvale po instilaci bez pozitivního nálezu leukocyturie a mikrobiologického nálezu
v moči. U dvou se po měsíci od operace opakovala pyelonefritida s nutností parenterální atb léčby. Další 4 nemocní i při persistenci leukocyturie a pozitivních kultivací
z moči nemělo klinických projevů infekce. Nejčastějšími mikrobiologické nálezy v moči
byly: Klebsiela, E. coli, Pseudomonas, Enterobakter. U všech operovaných tři měsíce po
instilaci bylo možno po provedené MCUG ukončit antibiotickou profylaxi. U jednoho
s odstupem 11 měsíců od instilace, při ukončené antibiotické profylaxi, recidivovala
pyelonefritida štěpu. Na provedené kontrole MCUG s odstupem 3 měsíců od instilace
nebyl prokázaný reflux do štěpu u 4 léčených. U zbylých tří došlo k významně poklesu
stupně refluxu. Glomerulární filtrace byly u všech nemocných minimálně půl roku od
instilace stabilizovány (nemocný/GF: 1/0,44...2/0,69...3/0,67...4/1,1...5/1,11...6/0,4…7/1,
03 ml/s). U jednoho nemocného po roce sledování glomerulární filtrace progresivně
klesala i při nepřítomnosti febrilních infekcí a po 17 měsících bylo nutno zahájit opět
hemodialyzační program. U čtyř operovaných jsou funkce štěpů stabilní, nemocní jsou
asymptomatičtí stran infekce, bez nutnosti antibiotické profylaxe. U dvou jsou štěpy
funkčně stabilní i přes proběhlé recidivy pyelonefritidy po instilaci.
Závěr: Vlastní endoskopická léčba vykazuje vysoké procento úspěšnosti vyhojení
refluxu. Významně se redukují počty symptomatických infekcí a tím dává možnost
ukončení antibiotické profylaxe. Na významnou dobu obvykle stabilizuje funkci štěpu.
Ani úspěšná léčba obvykle nevede k odstranění nálezů leukocyturie, pozitivity mikrobů
v moči. S ohledem na jednoduchost a minimální zatížení nemocného lze tento postup
řešení VUR u transplantovaných doporučit jako primární. Před instilací je vždy nutno
vyřešit možné příčiny subvezikální obstrukce, neuropaticity měchýře aj.
16
10. 9. 2012 13:58:10
ABSTRAKTY
Jaká je skutečná příčina lymfokély u nemocných s adultní polycystózou?
Pacovský J.1, Navrátil P.1, Hyšpler R.2, Fixa P.2, Novák I.1, Holub L.1
1
Urologická klinika, 2Klinika gerontologická a metabolická, FN a LF UK,
Hradec Králové
Cíl práce: Zhodnocení metabolických (proteinových) aspektů vzniku lymfokély po transplantaci ledviny u nemocných s adultní polycystózou.
Soubor nemocných a metoda: K analýze jsme použili soubor 39 nemocných, u kterých
byla provedena aktivní léčba symptomatické lymfokély. U všech nemocných byl proveden výpočet Lymphocele formation risk indexu (LFRI) na základě elektroforézy plamatických bílkovin provedené z krve odebrané před vlastní transplantací. Bylo provedeno vyhodnocení hladin albuminu a celkové bílkoviny. Byla porovnána data u nemocných
s polycystózou a ostatních. Ke statistickému zhodnocení byl použit Studentův t-test.
Výsledky: Ve sledovaném souboru bylo 8 polycystiků (20,5 %). Medián hodnoty LFRI
u polycystiků byl 2,42, u ostatních v souboru byl 3,43 (p = 0,02). Hladina sérového proteinu a albuminu u nemocných s polycystózou byly 74,6 g/l a 45,5 g/l, u nemocných
s jinou základní diagnózou než polycstózou byly 77,5 g/l a 46,5 g/l. Statisticky nebyl
prokázán rozdíl v těchto hodnotách mezi oběma skupinami.
Závěr: Na základě závěrů této limitované skupiny se jeví, že polycystóza ledvin je
rizikovým faktorem vzniku lymfokély. Doposud byl tento jev vysvětlován mechanickým
útlakem lymfatických cév zvětšenou ledvinou. Na základě možnosti vyšetření LFRI, který
hodnotí metabolické vlivy vzniku lymfokély je patrné, že patogeneze lymfokély u těchto
nemocných je složitější a komplexnější. Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00179906.
17
10. 9. 2012 13:58:10
ABSTRAKTY
Akutní cholecystitida u pacientů po transplantaci ledviny
Varga M., Kudla M., Froněk J.
Oddelenie transplantačnej chirurgie, IKEM, Praha
Úvod: Imunosupresivní terapie užívaná po transplantaci ledviny může modifikovat
příznaky akutní cholecystitidy a zvýšit tak riziko některých závažných komplikací.
Cílem naší studie bylo zhodnotit výsledky cholecystektomií pro akutní cholecystitidu
provedených u pacientů po transplantaci ledviny.
Materiál a metody: Od 1. ledna 2006 do 31. října 2011 jsme na našem oddělení provedli
57 cholecystektomií u pacientů po transplantaci ledviny. U 37 % (21 pacientů) jsme
provedli cholecystektomii pro akutní cholecystitidu. V této podskupině jsme hodnotili
vybrané parametry. Výsledky: Incidence akutní cholecystitidy v naší skupině byla 37 %
(21/57 pacientů), v souboru bylo 10 mužů a 11 žen, průměrný věk 59 let (rozmezí 2268 let). Průměrná doba vzniku cholecystitidy po transplantaci byla 42 měsíců (rozmezí
3-179 měsíců). Průměrná doba od nástupu příznaků do operace byla 48 hodin (rozmezí
12-240 hodin). Klinické příznaky akutní cholecystitidy byly přítomny v 81% (17 pacientů),
elevace zánětlivých markerů (CRP, počet bílých krvinek) v 66 % (14 pacientů) a ultrazvukové známky cholecystitis v 86 % (18/21 pacientů). Všichni pacienti byli primárně
indikováni k laparoskopickému výkonu s následnou konverzí v 38 % (8/21 pacientů).
Akalkulózní cholecystitida byla přítomna u 29 % (6 pacientů) a gangrenózní cholecystitida u 52% (11 pacientů). Chirurgické komplikace se vyskytly u 10 % nemocných
(2 pacienti). U prvního pacienta si komplikace vyžádaly 2 operační revize (biliární leak
a absces). U druhého lokální terapii ranné infekce. Jeden štěp transplantované ledviny
selhal a byl pacientovi odstraněn. Žádný pacient nezemřel. Průměrná doba hospitalizace byla 7 dní (rozmezí 3-45 dnů).
Závěry: Akutní cholecystitida u pacientů po transplantaci ledviny představuje vážnou
komplikaci s obtížnou diagnostikou. Její časté mírné klinické (negativní v 19 %) a laboratorní nálezy (negativní v 34 %) často neodpovídají závažnosti postižení žlučníku (52 %
gangrenózních cholecystitid). Také incidence akutních akalkulózních zánětů žlučníku je
v této populaci vyšší (29 %) ve srovnání s běžnou populací (10 %).
18
10. 9. 2012 13:58:10
ABSTRAKTY
Urologický management pacientov pred a po transplantácii obličky
Breza J. ml., Žilinská Z., Chrastina M., Kizeková Z., Breza J. st.
Urologická klinika s Centrom pre transplantácie obličiek, Bratislava
Úvod: Niektoré urologické ochorenia môžu ovplyvniť výsledok transplantácie obličky,
ohrozovať funkciu a prežitie transplantovanej obličky i samotných pacientov. Komplikácie, s ktorými sa stretávame počas transplantácie obličky alebo v pooperačnom období
sa v zásade nelíšia od príhod sprevádzajúcich iné náročné brušné chirurgické výkony.
Ich priebeh však býva modifikovaný a to vzhľadom na celý rad nepriaznivých okolností
u príjemcu obličky (urémia, dialyzačná liečba s podávaním antikoagulancií, imunosupresia). Po transplantácii obličky sa vyskytujú urologické komplikácie rôznej etiológie
a rôzneho stupňa klinickej závažnosti, ktoré môžu byť významnou príčinou morbidity
i mortality pacientov po transplantácii obličky.
Cieľ práce: Autori prezentujú vlastné skúsenosti a poznatky z riešenia urologických problémov pred, počas a po transplantácii obličky.
Materiál a metódy: Pred transplantáciou obličky sa venuje pozornosť ochoreniam vlastných obličiek pacienta (polycystické obličky, možný nádor obličky, nefrolitiáza s pyonefrózou, maligná nefrogénna hypertenzia), organickým a funkčným poruchám dolných močových ciest (zmráštený alebo neurogénny močový mechúr, striktury uretry)
a prostaty (BPH alebo karcinóm prostaty), u žien gynekologickým ochoreniam. Osobitná
pozornosť sa venuje závažným sklerotickým zmenám cievneho riečišťa v malej panvy.
Počas operácie je nutné riešiť problém cievnych zmien v malej pánvy, poranenia
odobratej obličky a jej ciev a problém neštandardnej rekonštrukcie močových ciest
(u pacientov s predchádzajúcou deriváciou moču).
Po transplantácii obličky sa riešia všetky komplikácie urologického charakteru (krvácanie, hematuria, lymfokéla, obštrukcia močových ciest, urolitiáza v transplantovanej
obličke, infekcia močových ciest).
Závery: Autori formou algoritmov prezentujú odporúčania pre urologický management
u pacientov pred a po transplantácii obličky.
19
10. 9. 2012 13:58:11
ABSTRAKTY
Erektilní dysfunkce u mužů do 50 let léčených pro chronické renální selhání
hemodialýzou, zařazených na waiting list k transplantaci ledviny
Jarabak J.1, Zachoval R.1, Burgelová M.2, Slatinská J.2
1
Urologické oddělení, Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha, Klinika nefrologie
a transplantologie, IKEM, Praha
Cíl: Zjistit výskyt erektilní dysfunkce (ED) u hemodialyzovaných (HD) mužů do 50 let
s chronic kidney disease (CKD).
Materiál a metody: Od září 2009 do dubna 2011 byli vyšetřeni pacienti do 50 let s CKD
zařazení na waiting list k transplantaci ledviny (kromě pacientů s hypogonadismem
a diabetes mellitus) a kontrolní skupina mužů do 50 let s urolitiazou. Sledovali jsme:
příčiny a délku CKD, délku HD, komorbidity, chronickou medikaci, abúzy, ED pomocí
IIEF-5 dotazníku. Porovnávali jsme výskyt ED celkově a jednotlivých stupňů ED mezi skupinou pacientů a kontrolní skupinou. Ve skupině pacientů jsme hodnotili vztah mezi
výskytem ED a příčinou a délkou HD a délkou trvání CKD.
Výsledky: Vyšetřeno bylo 87 pacientů (průměrný věk 40 let) a kontrolní skupinu
41 mužů (průměrný věk 36,7 let). Průměrná hodnota dotazníku IIEF-5 byla u HD pacientů
17,7 bodu, u kontrolní skupiny 23 bodu. ED se vyskytovala u 48 (55,2 %) HD pacientů,
v kontrolní skupině u 5 (12,2 %) mužů. Zaznamenali jsme statisticky významné rozdíly
v zastoupení jednotlivých stupňů ED mezi skupinou pacientů a kontrolní skupinou
v neprospěch skupiny pacientů. Délka HD negativně ovlivňovala výskyt a stupeň ED.
Příčina a délka trvání CKD do zahájení HD neměli na výskyt ED vliv.
Závěr: U pacientů s CKD byl zaznamenán vyšší výskyt ED celkově a vyšší výskyt těžkého
stupně ED. Na výskyt ED u pacientů s CKD má negativní vliv délka trvání HD. Podpořeno
grantem Ministerstva zdravotnictví IGA NS/10431-3.
20
10. 9. 2012 13:58:11
ABSTRAKTY
Parametry spermiogeneze a jejich vývoj u hemodialyzovaných pacientů do 49
let zařazených na čekací listinu k transplantaci ledviny
Zachoval R.1, Jarabák J.1, Slatinská J.2, Bűrgelová M.2, Sobotka V.3, Vránová J.4
1Urologické oddělení, Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha, 2Klinika nefrologie,
IKEM, Praha, 3Sanatorium Pronatal, Praha, 4Ústav lékařské biofyziky a lékařské
informatiky, 3. lékařská fakulta UK, Praha
Cíl: Cílem práce bylo zjistit výskyt změn sérových koncentrací hormonů a parametrů
spermiogramu u pacientů do 49 let s chronickým onemocněním ledvin (CKD = chronic
kidney disease) na hemodialýze zařazených na čekací listinu k transplantaci ledviny
a zjistit souvislost vývoje patospermie a délky hemodialýzy.
Soubor pacientů a metoda: Od září 2009 do dubna 2011 byli vyšetřeni všichni pacienti
s CKD od 18 do 49 let ze spolupracujících hemodialyzačních středisek, kteří byli zařazeni
na čekací listinu k transplantaci ledviny a splňovali vstupní kritéria do studie. U souboru
pacientů byly zjištěny příčiny CKD, doba od začátku CKD a hemodialýzy a byla provedena následující vyšetření: spermiogram a hormonální sérové koncentrace testosteronu, SHBG, LH, FSH a prolaktinu. Kontrolní skupinu tvořili muži od 18 do 49 let, kteří byli
ve stejném období vyšetřeni pro urolitiázu a byla u ní provedena stejná vyšetření jako
u skupiny pacientů. Statisticky byly hodnoceny rozdíly mezi skupinou pacientů a kontrolní skupinou u naměřených sérových koncentrací hormonů a u parametrů spermiogramu a dále korelace uvnitř skupiny pacientů mezi sérovými koncentracemi hormonů,
parametry spermiogramu, příčinou CKD, délkou CKD a délkou hemodialýzy.
Výsledky: Soubor tvořilo 74 pacientů v průměrném věku 40 let (SD ± 7,5) a kontrolní skupinu 41 mužů v průměrném věku 36,7 let (SD ± 8,8). Průměrná délka CKD u pacientů byla
130,4 (SD ± 87,7) měsíců a průměrná délka hemodialýzy byla 48,8 (SD ± 41,7) měsíců.
U pacientů byly zjištěny nižší průměrné sérové koncentrace testosteronu než u kontrolní skupiny. U pacientů byly zjištěny statisticky významně vyšší sérové koncentrace
SHBG, LH, FSH a PRL a statisticky významně nižší hodnoty objemu ejakulátu, celkového
počtu spermií, koncentrace spermií, celkové a progresivní motility spermií a morfologie
spermií než u kontrolní skupiny. Uvnitř skupiny pacientů byla zjištěna negativní korelace
mezi sérovými koncentracemi testosteronu a prolaktinu, pozitivní korelace mezi sérovými koncentracemi LH a FSH a pozitivní korelace mezi sérovou koncentrací testosteronu
a celkovou motilitou a morfologií spermií. Byla zjištěna negativní korelace mezi délkou
hemodialýzy a sérovou koncentrací testosteronu, koncentrací spermií, celkovou a progresivní motilitou a morfologií spermií.
Závěr: Zjistili jsme, že u hemodialyzovaných pacientů zařazených na čekací listinu
k transplantaci ledviny došlo k významným změnám sérových koncentrací hormonů
a zhoršení parametrů spermiogramu. Prokázali jsme, že dynamika těchto změn byla
závislá na délce hemodialýzy. Proto včasná transplantace ledviny může zabránit
výraznému poškození fertility.
Tato práce byla podpořena grantem IGA Ministerstva zdravotnictví NS/10431-3/2009.
21
10. 9. 2012 13:58:11
ABSTRAKTY
Transplantácie pečene v TC Banská Bystrica 2008 – 2012
z pohľadu hepatológie
Skladaný Ľ., Adamcová-Selčanová S., Baláž J., Dropčová A., Badinková J.,
Peťková Z., Brunčák M.
HEGITO – Hepatologické, gastroenterologické a transplantačné oddelenie
II. Internej kliniky SZU, FNsP F.D. Roosevelta, Banská Bystrica
Úvod: Program transplantácie pečene (LTx) v Banskej Bystrici začal v máji roku 2008.
Cieľom práce je predstaviť doterajšie výsledky – hodnotenie bolo uzavreté v máji 2012.
Súbor pacientov: V uvedenom období bolo vykonaných 61 LTx u 60 pacientov, 67 %
mužov. Priemerný vek pacientov bol 51 rokov (27 – 67). Etiológia ochorenia vedúceho
k LTx bola: alkoholová choroba pečene (ALD) v 50 %, autoimunitné syndrómy v 18 %,
hepatitída C v 12 %, nealkoholová steatohepatitída v 5 %, hepatitída B v 3 %, iné diagnózy v 10 %. 10 % pacientov malo pri indikácii LTx hepatocelulárny karcinóm (HCC).
Priemer skóre MELD pri LTx bol 17,6 bodov (7 – 43).
Výsledky: Priemerná doba čakania na LTx bola 21 týždňov (0 – 190); pre pacientov
s krvnými skupinami A, B, AB a 0 - 128, 96, 67 a 287 týždňov. Nemocničná úmrtnosť bola
3,3% s príčinami primárna afunkcia štepu a nekrotizujúca pankreatitída. U jednej pacientky bola vykonaná včasná retransplantácia pre trombózu arteria hepatica. Celková
úmrtnosť za sledované obdobie bola 6,7%, s príčinami recidíva HCC a kardiálne zlyhanie
(u pacientky s familiárnou amyloidovou neuropatiou). Priemerná dĺžka hospitalizácie
pacientov bola 26 dní (11 – 90).
Diskusia: Analýza databázy TC BB dokladuje, že program transplantácie pečene sa stal
skutočnosťou. Porovnanie výsledkov s údajmi z iných TC, hoci je zaťažené chybou
z malého počtu pacientov a krátkeho sledovania, neprinieslo prohibitívne závery. Výsledky odzrkadľujú dopad prinajmenšom permisívneho stanoviska slovenskej spoločnosti
k alkoholu, rezervy v predtransplantačnej fáze programu LTx a polohu centra
na výukovej krivke vo vzťahu k rozhodovaciemu procesu pri zriedkavejších indikáciách
LTx.
22
10. 9. 2012 13:58:11
ABSTRAKTY
Hepatocelulární karcinom jako indikace k ortotopické transplantaci jater
Bartáková R., Fraňková S., Oliverius M., Šperl J., Kostolná E., Honsová E., Kautznerová D.,
Lánská V., Trunečka P., Špičák J.
Transplantcentrum, IKEM, Praha
Klíčová slova: hepatocelulární karcinom, incidentální hepatocelulární karcinom, transplantace jater, screening
Úvod: Hepatocelulární karcinom (HCC) je standardní indikací k transplantaci jater (OLTx).
Více než 95% HCC vzniká v jaterní cirhóze, nejvyšší riziko vzniku mají pacienti s cirhózou
B a C, s alkoholickou nemocí jater a hereditární hemochromatózou. Ne vždy se před
transplantací podaří HCC pomocí zobrazovacích metod prokázat a diagnostikujeme jej
až po transplantaci při histologickém vyšetření explantátu. Cílem naší studie bylo zhodnotit přežití pacientů transplantovaných pro základní diagnózu HCC, ve srovnání se skupinou nemocných, u kterých byl HCC zjištěn jako incidentalom z explantovaných jater.
Charakteristika souboru: Retrospektivně jsme zhodnotili soubor 861 pacientů, kteří
podstoupili OLTx v IKEM v letech 1995 až 2011. Do skupiny pacientů transplantovaných
pro HCC byli zařazeni nemocní, u kterých byl HCC prokázán před OLTx 2 zobrazovacími
metodami, následně potvrzený biopticky a/nebo vysokou hodnotou AFP. Jako incidentalom byl považován tumor diagnostikovaný až z explantátu. Pro HCC bylo celkem transplantováno 65 nemocných (7,6 %). Jako náhodný nález v explantátu byl HCC diagnostikován u dalších 35 pacientů (4,1 %). Z hodnocení byli vyřazení 4 pacienti (2 děti do 3 let
věku a 2 dospělí ve sledování v zahraničí). V souboru 96 pacientů bylo 72 mužů (75 %)
a 24 žen (25 %), průměrný věk v době OLTx byl u mužů 58 let, u žen 56 let.
Výsledky: U pacientů transplantovaných pro HCC byla nejčastější základní diagnóza
HCV infekce (38,1%), stejně tak u incidentalomů (45,5%). Signifikantně vyšší výskyt HCC
jsme zaznamenali u mužů a pacientů starších 50let (p<0,001). Hodnota AFP >300 µg/l
nebyla signifikantním rizikovým faktorem mortality. Pacienti s HCC/incidentalomem
dosáhli tří- a pětiletého přežití 73,2 %, resp. 68,2 %. Tato doba byla signifikantně nižší
než u pacientů transplantovaných pro ostatní diagnózy (88,1 %, resp. 85,6 %, p<0,0001).
Mezi skupinami pacientů s HCC a incidentalomem nebyl rozdíl v přežití signifikantní. Ze
souboru zemřelo 30 pacientů, z nichž 12 na rekurenci HCC a 18 z jiných příčin, nejčastěji
na sepsi (9). Po zhodnocení všech explantátů splnilo Milánská kritéria 42 pacientů
(43,8 %), přičemž nebyl signifikantní rozdíl mezi skupinou HCC a incidentalomů.
Celkem u 16 pacientů (16,7 %) došlo k rekurenci HCC, z toho u 10 pacientů primárně
indikovaných k OLTx pro HCC a u 6 pacientů s incidentalomem. Výskyt rekurencí HCC
byl shodný v obou skupinách, signifikantně vyšší výskyt rekurence jsme zaznamenali
ve skupině pacientů nesplňující Milánská kritéria, ať již šlo o HCC nebo incidentalom.
Závěr: Screening HCC a indikace k OLTx v časných stádiích přispívá ke snížení rekurence
onemocnění po OLTx. I tumory diagnostikované až na základě vyšetření z explantátu
mají dobrou prognózu při splnění Milánských kritérií.
23
10. 9. 2012 13:58:11
ABSTRAKTY
Vliv předoperační lokoregionální terapie na výsledky transplantací jater
pro HCC - třináctileté zkušenosti v IKEM
Kočík M.1, Adamec M.1, Janoušek L.1, Kučera M.1, Trunečka P.2, Oliverius M.1
1Klinika transplantační chirurgie IKEM, Praha, 2Klinika hepatogastroenterologie IKEM,
Praha
Úvod: Příznivý vliv předoperační lokoregionální terapie na výsledky transplantací jater
(LTx) pro hepatocelulární karcinom (HCC) dosud jednoznačně prokázán nebyl. Přesto
řada pacientů indikovaných k transplantaci jater pro HCC je takto léčena k dosažení stabilizace HCC nebo downstagingu.
Cílem této práce je porovnání výsledků transplantací jater u pacientů, kteří byli
předtransplantačně pro HCC lokoregionálně léčeni s pacienty, kteří před provedením
transplantace jater pro HCC léčeni nebyli.
Metody: V období od května 1998 do března 2011 bylo v IKEM transplantováno pro
hepatocelulární karcinom celkem 77 pacientů. U 53 z nich byl HCC diagnostikován
před zařazením na čekací listinu k transplantaci jater a u dalších 24 pacientů byl HCC
zjištěn jako incidentalom v explantovaných cirhotických játrech. Lokoregionální terapie,
která byla podávána u 18 pacientů, zahrnovala transarteriální chemoembolizaci (TACE),
radiofrekvenční ablaci (RFA), perkutánní etanolové injekce nebo kombinaci metod. Pacienti, kteří byli indikováni k transplantaci jater pro HCC v rámci Milánských kritérií (1
ložisko do 5 cm, nebo až 3 ložiska do 3 cm) nebo při příznivé nádorové biologii podle
rozšířených kritérií (UCSF kritéria - 1 ložisko do 6,5 cm nebo až 3 ložiska do 4,5 cm, kdy
součet velikostí nádorů nepřesahuje 8 cm), byli zařazování na čekací listinu k transplantaci jater ihned po provedení ablace. Pacienti s pokročilejšími nádory, lokoreginálně léčeni,
byli zařazováni po úspěšném downstagingu. V celém souboru bylo retrospektivně hodnoceno celkové přežívání, přežívání bez rekurence, doba na čekací listině k transplantaci
a to, zda splňovali Milánská a UCSF kritéria. Pacienti byli rozděleni do 3 skupin na ty
lokoregionálně léčené před LTx, pacienty před LTx neléčené a pacienty u nichž byl HCC
zjištěn jako incidentalom z explantátu jater. Výsledky těchto tří skupin byly porovnány.
Výsledky: 1-leté, 3-leté a 5-leté celkové přežívání a přežívání bez rekurence v celém
souboru bylo 85,6%, 74,6% a 68,7% resp. 83,0%, 71,7% a 62,3%. Rozdíl v 5-letém celkovém přežívání a přežívání bez rekurence byl mezi třemi skupinami statisticky nevýznamný (p=0,28 and p=0,24). Medián doby strávené na čekací listině k transplantaci byl
ve 3 skupinách 71,5 dne (rozmezí 3-539), 52,5 dne (rozmezí 2-410) a 80 dní (rozmezí
7-413) a rozdíl nebyl statisticky významný (p=0,86). 5-leté celkové přežívání a přežívání
bez rekurence u pacientů splňujících Milánská kritéria bylo 77,6% a 72,2% a rozdíly mezi
skupinou pacientů před transplantací léčených a neléčených nebyly statisticky signifikantní (p=0,09 a p=0,36). Obdobné výsledky byly porozovány i u pacientů splňujících
UCSF kritéria (72,8% a 67,6%, p=0,18 a 0,45).
24
10. 9. 2012 13:58:11
ABSTRAKTY
Závěr: V našem souboru pacientů, kteří podstoupili v IKEM transplantaci jater pro HCC
jsme nezaznamenali statisticky signifikantní rozdíl v přežívání či vzniku rekurence mezi
pacienty, kteří podstoupili před transplantací lokoregionální léčbu HCC a pacienty bez
této léčby. Navíc nebyl statisticky významný rodíl ani proti pacientům, u kterých nebyl
před transplantací HCC zjištěn a byl nalezen až v explantátu jater. Stejné výsledky jsme
zaznamenali i v případě, kdy jsme vyloučili pacienty, kteří přesahovali Milánská resp.
UCSF indikační kritéria. Na základě našich výsledků se domníváme, že v situaci poměrně
krátké čekací doby na transplantaci jater (3 měsíce), předtransplantační lokoregionální
terapie nepřináší další zlepšení výsledků. Zároveň však pacienti s pokročilejšími nádory
při příznivé biologické povaze nádoru a po úspěšném downstagingu po lokoregionální
terapii mohou mít po transplantaci jater výsledky srovnatelné s pacienty, kteří splňovali
indikační kritéria k transplantaci jater již primárně.
25
10. 9. 2012 13:58:11
ABSTRAKTY
Peroperačná racionalizácia transfúznej a hemostatickej liečby
pri trasplantácii heparu pomocou trombelastografie
Kvasníková Z., Valky J.
OAIM Fakultná nemocnica s poliklinikou F.D. Roosevelta, Banská Bystrica
ROTEM (rotačná trombelastografia) ako bed-side metóda nám dovoľuje rýchle
a dynamické zhodnotenie vlastností krvného koagula pomocou kontinuálnej analýzy
elasticity zrazeniny a viskozity fibrínu, funkcie trombocytov ako aj posúdenie charakteru
fibrinolýzy.
V našej retrospektívnej štúdii sme porovnávali spotrebu krvných derivátov perioperačne
pri transplantácii pečene (OLTx), ako aj používanie kyseliny tranexámovej v uvedenom
období pred a po zavedení ROTEMu.
V období pred zavedením ROTEMu, iba na základe klinického rozhodovania, bolo
u 22 pacientov peroperačne podaných 0,35 I.U/ kg čerstvej mrazenej plazmy (ČMP),
pooperačne 0,135 I.U/ kg ČMP. V porovnaní u 16 pacientov vyšetrených ROTEMom sme
peroperačne podali 0,39 I.U/ kg ČMP, ale pooperačne len 0,07 I.U/ kg ČMP.
Po zavedení ROTEM analýzy sme zaznamenali významnú zmenu používania kyseliny
tranexámovej, ako bolusového, tak aj kontinuálneho podávania. Pred zavedením ROTEMu sme kontinuálne podávali kyselinu tranexámovú u 68 % pacientov. Po zavedení len
u 37 % pacientov, pričom kontinuálne podávanie v tomto prípade bolo vždy ukončené
na operačnej sále. Aj bolusové podávanie kyseliny tranexámovej sme dokázali znížiť
v priemere z 1,6 g na 1,3 g/pacienta.
Len za pomoci ROTEMu sme diagnostikovali u dvoch pacientov významnú heparinizáciu, najpravdepodobnejšie spôsobenú nedostatočným preplachom štepu alebo
naopak nadmerným preplachovaním krvného autológu. Následne včasné podanie
protamínsulfátu ako cielenej terapie nám upravilo koagulačnú poruchu bez nutnosti
zvýšeného podávania krvných derivátov.
Zavedenie ROTEMu síce nepreukázalo významne zníženú peroperačnú spotrebu
ČMP, ale skoré rozpoznanie perioperačných koagulačných porúch prispieva k cielenej
a racionálnej hemostatickej a transfúznej liečbe.
26
10. 9. 2012 13:58:11
ABSTRAKTY
Ako sa darí našim deťom po transplantácii pečene?
Kosnáčová J., Hornová J.
1.detská klinika DFNsP a LF UK Bratislava
Cieľ: Vyhodnotenie výskytu akútnych a chronických komplikácií po transplantácii
pečene u slovenských detí Úvod: Transplantácia pečene je komplexnou liečebnou
metódou, ktorej základom je zložitý chirurgický zákrok. Cieľom nie je len záchrana života,
ale aj predĺženie a zlepšenie kvality života.
Súbor pacientov a výsledky: V súčasnosti v starostlivosti lekárov 1. DK DFNsP je 11 detí
(7 chlapcov a 4 dievčatá) po transplantácii pečene vo veku od 2 rokov do 14,5 roka.
Všetky deti boli transplantované v transplantačných centrách v zahraničí (10 x Essen, 1 x
Kiel). Najčastejšou diagnózou, ktorá viedla ku transplantácii pečene u našich najmenších
pacientov bola atrézia žlčových ciest – 8x. V ďalších prípadoch boli deti indikované na
transplantáciu pečene pre cystické ochorenie pečene (1x), akútne zlyhanie (1x) a hepatoblastóm (1x). V dvoch prípadoch pacienti získali štep od mŕtveho darcu. V 9 prípadoch
boli darcami štepov žijúci príbuzní – rodičia (3 x otec a 6 x matka), z toho v jednom prípade išlo o transplantáciu štepu pečene od AB0 inkompatibilnej matky. Po transplantácii
pečene sú tieto deti v sledovaní 1. detskej kliniky DFNsP podľa protokolu zahraničného
transplantačného centra. Pacienti sú nastavení na imunosupresívnu liečbu, ktorú musia užívať celoživotne. Aj u detských pacientov sa vyskytli komplikácie, výskyt ktorých
je porovnateľný s výskytom komplikácií u dospelých. Väčšina akútnych a život ohrozujúcich komplikácií sa vyskytuje bezprostredne v prvých dňoch po transplantácii pečene
(bilárne, cievne komplikácie, akútna rejekcia, infekcia). Z najzávažnejších akútnych
komplikácií sa u našich detských pacientov vyskytla v 1 prípade akútna rejekcia, 1 x sa
zhoršilo kardiovaskulárne ochorenie – pľúcna hypertenzia. Neskorší výskyt rôznych komplikácií a ochorení sa nevyhýba ani detským pacientom. U 1 pacienta sme po 7 rokoch
od transplantácie zachytili prechod do cirhózy a poruchy správania. 2 pacientov liečime
pre pozitivitu HBsAg v štepe. Traja pacienti prekonali po transplantácii varicellu. U pacienta, ktorému bola transplantovaná pečeň pre akútne zlyhanie pre nepoznanú Wilsonovu chorobu, sa v transplantovanej pečeni rozbehla autoimunitná hepatitída. 1 pacient
po troch rokoch od transplantácie má potvrdený non-Hodgkin lymfóm.1 pacientka má
potvrdenú celiakiu. 4 pacienti boli preliečení pre CMV infekciu. Jednoročné prežívanie
u slovenských detí po transplantácii pečene je 92,3%. Rodičia, ktorí boli darcami štepov,
nemajú žiadne závažné komplikácie.
Záver: V súčasnosti poskytujeme starostlivosť deťom pred a po transplantácii pečene.
Kvalita poskytovanej starostlivosti je porovnateľná so starostlivosťou v Transplantačnom
centre v zahraničí. Transplantácie pečene pre slovenské deti sa vykonávajú prevažne
v zahraničí. Vďaka výbornej spolupráci s transplantačným tímom v Essene prežívajú
slovenské deti so závažnými diagnózami, ktoré by bez transplantácie pečene nemali
šancu prežiť.
27
10. 9. 2012 13:58:11
ABSTRAKTY
Akú úlohu má kardiológ v manažmente OLTx?
Hochmuthová I., Skladaný Ľ.
II. Interná klinika SZU, FNsP F.D. Roosevelta, Banská Bystrica
Cirhóza pečene vedie často ku vzniku špecifického ochorenia srdca - cirhotickej
kardiomyopatii. Je nezávislá od etiológie cirhózy a charakterizuje ju : 1 - zvýšený bazálny srdcový výdaj, 2 - zhoršenie systolickej aj diastolickej funkcie ľavej komory,
3 - nedostatočná odpoveď myokardu na záťaž (hemodynamickú a inú),
4 - EKG-abnormality. Jej diagnostika môže mať význam - v súvislosti s inštaláciou TIPS,
pri rozvoji hepatorenálneho syndrómu a portopulmonálnej hypertenzie, ako aj pri hodnotení kardiálneho rizika pred zaradením pacienta na WL OLTx. Pretože OLTx v období
operačného výkonu aj po ňom je sprevádzaná vážnymi obehovými zmenami, ktoré
môžu ovplyvniť prognózu pacienta, algoritmus predoperačného vyšetrenia kardiálneho
rizika môže byť užitočný. V práci uvádzame literárne údaje o možnostiach diagnostiky
a ich výpovednej hodnote. Prinášame prvé skúsenosti a problémy z nášho pracoviska.
28
10. 9. 2012 13:58:11
ABSTRAKTY
Vývoj pohledu na rejekci štěpu po transplantaci srdce
Málek I.1, Voska L.2, Gazdič T.3, Hegarová M.1, Hošková L.1, Podzimková M.1, Pirk J.3
1
Klinika kardiologie, IKEM Praha, 2Pracoviště klinické a transplantační patologie, IKEM
Praha, 3Klinika kardiovaskulární chirurgie, IKEM Praha
Úvod: V časných obdobích programu transplantace srdce (TxS) umírala většina nemocných na selhání štěpu v důsledku rejekce nebo na infekce při razantní imunosupresi (IS).
Zásadním přínosem, který umožnil rozvoj programu, bylo až zavedení cyklosporinu A
(CyA) pro profylaxi a využití endomyokardiální biopsie (EMB) pro diagnózu časných stadií
rejekce. Ukázalo se, že rejekce se projevuje ve dvou formách, buněčné a humorální, které
se liší jak frekvencí výskytu, tak klinickou závažností.
Cíl sdělení: Cílem sdělení je ukázat, jak se měnila frekvence buněčné rejekce během
vývoje imunosupresivní profylaxe v programu TxS IKEM. Soubory a metody Retrospektivní rozbor tří časových období programu TxS: 1/1984 – 12/1993 (IS CyA, azathioprin
[AZA], prednison [P] - 117 pacientů); 1/2005 – 12/2008 (IS CyA, mykofenolat-mofetil
[MMF], P - 119 pacientů); 1/2009 – 8/2010 (IS tacrolimus, MMF, P - 64 pacientů). Rejekce štěpu byla hodnocena při EMB z pravé komory, buněčnou rejekci jsme posuzovali
podle Banffské klasifikace. Doba sledování byla 12-74 měsíců. Výsledky Výskyt buněčné
rejekce (Banff 2-4) v jednotlivých časových obdobích byl 57 %, 36 %, resp. 9 % (statisticky
významné snížení 3. vs. 1. období p < 0,01). V prvém období byl významně vyšší i počet
episod u jednoho pacienta. 90 % rejekcí bylo úspěšně léčeno kortikoidy (obvykle 3x1
g metylprednisolonu i.v.), žádný nemocný v důsledku čistě buněčné rejekce nezemřel.
Závěr: Buněčná rejekce je při včasné diagnóze relativně benigní komplikace.
Při současné imunosupresivní profylaxi (indukční léčba, preference kombinace tacrolimu
a mykofenolát-mofetilu) je výskyt buněčné rejekce nízký. To umožňilo snížit frekvenci
EMB. Pozornost se zaměřuje na humorální rejekci, která často způsobí dysfunkci štěpu
a představuje i riziko pro rozvoj koronární nemoci.
Podpořeno grantem IGA MZ ČR NT 11262-6.
29
10. 9. 2012 13:58:12
ABSTRAKTY
Lymfoproliferativní onemocnění po transplantaci srdce v dětském věku
Ošmerová M., Němec P., Freiberger T., Burešová M.
Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno
Úvod: Lymfoproliferativní onemocnění ( PTLD) jsou život ohrožující komplikací postihující 5-15 % recipientů po transplantaci srdce (TS) v dětském věku. Rizikovými faktory jsou:
věk, primoinfekce EB virem a vyšší intenzita imunosuprese (IS). Incidence PTLD stoupá
s dobou od transplantace.
Soubor a metodika: Ze souboru 20 pacientů po TS v dětském věku jsme léčili pro PTLD
2 pacientky (20/2), které podstoupily TS ve věku 2 a 16 let. Základním onemocněním
bylo srdeční selhání u dilatační a u hypertrofické kardiomyopatie. Základem IS terapie byl u obou pacientek cyklosporin a azathioprin(od r. 2005 mykofenolát mofetil), v
indukční terapii ATG. 16- letá pacientka byla časně po TS přeléčena steroidy pro rejekci
(EMB gr IB-II), 2- letá dívka byla z výsledků EMB trvale bez zn. rejekce . Při léčbě PTLD
jsme u obou pacientek snížili IS a nasadili m-TOR inhibitory (everolimus, ev. sirolimus).
Obě pacientky měly hematoonkologickou léčbu cykly rituximabu + chemoterapie,
ev. resekc term. ilea prolymfom .
Výsledky: Histologické vyš. krční uzliny prokázalo u pacientky (po TS ve 2 letech)
za 15 let po transplantaci a 8 měs. po primoinfekci EBV, m. Hodgkin st.kl.IV. Pacientka je
zatím krátce po ukončení onkologické léčby, po dobu 3 měs., v kompl. remisi. Z výsledku kontrolní EMB bez rejekce , koronarograficky 16,5 r. po TS bez zn. koronární nemoci
štěpu. U druhé pacientky byla 8 let po TS stanovena dg. B lymfomu st. kl. IIE s postižením
ilea a mesenterických uzlin, z výsledku PCR jsme prokázali replikaci EBV. Po resekci
term. ilea a monoterapii rituximabem došlo po roce k relapsu PTLD (B lymfom st.kl . IV).
Po následné terapii cykly rituximabu s chemoterapií je nyní 5,5 r. v remisi PTLD. Po terapii lymfomu jsme pacientku jednou přeléčili prednisonem pro rejekci EMB gr. 1B, dále
opakované EMB gr. 1A. Vyšetření za 13 let po TS prokázalo koronární nemoc a počínající
dysfunkci štěpu.
Závěr: Manifestace lymfoproliferativního onemocnění po transplantaci srdce v dětském
věku je často spojena s infekcí EBvirem. V rámci pooperačního sledování recipientů
po TS v dětském věku je dlouhodobě doporučeno sledování nálože EBV metodou
PCR, imunologický screening a snížení imunosuprese při primoin fekci, ev. vysoké náloži
EBV. Přínosem bude vývoj vakciny, zejména pro nejmenší děti ohrožené primoinfekcí
EBV.
30
10. 9. 2012 13:58:12
ABSTRAKTY
Je současný léčebný režim po transplantaci srdce více myelotoxický?
Pazderník M., Málek I., Koudelková E., Šochman J., Kautzner J.
IKEM, Praha
Cíl: Zhodnotit výskyt útlumu kostní dřeně a s tímto související důsledky u pacientů
v prvním roce po transplantaci srdce.
Metody: Kohorta pacientů byla rozdělena do dvou podskupin. Skupina I (n = 47, období
v letech 2008-2009) byla léčena protiinfekčním a imunosupresivním režimem, který je
v současné době používán u pacientů po transplantaci srdce (mykofenolát mofetil-MMF,
valganciklovir a trimethoprim/sulfamethoxazol). Skupina II (n = 47, období v letech
2004-2007) měla ve své medikaci z potenciálně myelotoxických léků pouze MMF, jelikož
užívání valgancikloviru a trimethoprim/sulfamethoxazolu bylo v našem centru započato
až v roce 2008. Byl hodnocen myelotoxický efekt medikace a potřeba úpravy dávky
nebo úplné odnětí MMF. Dále byl analyzován výskyt rejekcí spojených s úpravou MMF
během prvních 12 měsíců po transplantaci srdce ve skupině I.
Výsledky: Byl pozorován výrazný rozdíl v počtu pacientů s lymfocytopenií (lymfocyty
<0,8 x10 ^ 9 / l) mezi oběma skupinami ve třetím měsíci (38,3 % vs. 6,4 % ve skupině II,
p = 0,0002) a v jednom roce (19,1 % vs. 4,3 % ve skupině II, p = 0,05) po ortotopické transplantaci srdce. Byl také zjištěn výrazně vyšší podíl pacientů s leukocytopenií (leukocyty
<4 x10 ^ 9 / l) ve skupině I ve srovnání se skupinou II (19,1 % vs. 2,1 %, p = 0,02) ve třetím
měsíci po ortotopické transplantaci srdce. Žádný větší rozdíl v počtu ostatních krevních
elementů (erytrocyty, neutrofily, trombocyty) nebyl u obou skupin v referenčním období (1 měsíc, 3 měsíce, 6 měsíců a 12 měsíců po transplantaci srdce) pozorován. Dávka
MMF byla snížena nebo přerušena pro útlum kostní dřeně u 63,8 % pacientů ve skupině
I, zatímco pouze u 8,5 % pacientů ve skupině II (p <0,001). Je zajímavé, že nejméně
1 epizoda vyššího stupně buněčné nebo humorální rejekce se vyskytla u 35 % pacientů
se standardní dávkou MMF ve srovnání s pouze 26 % incidencí u pacientů, kterým byla
snížena dávka MMF, či kterým byl tento lék z medikace dočasně úplně vysazen.
Závěr: Přidání valgancikloviru a trimethoprim / sulfamethoxazolu do aktuálního
léčebného režimu vede k výrazné lymfocytopenii a leukocytopenii. Změna imunosupresivní profylaxe (snížení dávky nebo vysazení MMF) je spojeno s normalizací krevního
obrazu bez zvýšeného výskytu rejekcí.
31
10. 9. 2012 13:58:12
ABSTRAKTY
Nejčastější příčiny srdečního selhání u dětí,
které mohou vést k transplantaci srdce
Burešová M.1,2, Ošmerová M.1
1
Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno, 2Dětská kardiologie,
Pediatrická klinika, FN, Brno
Nejčastějším onemocněním srdce v dětském věku, které může vést k transplantaci srdce
je kardiomyopatie a to především forma dilatační. Její incidence je 2-8/100000 a prevalence 40-50/100000 obyvatel, familiární výskyt je udáván ve 20-30 % případů. Forma
dědičnosti je nejčastěji autosomálně dominantní. Mezi další kardiomyopatie, které
mohou vést k transplantaci srdce patří hypertrofická, restriktivní, arytmogenní, neklasifikovatelné a specifické, které jsou sdruženy se známými srdečními nebo systémovými chorobami. Dále mohou být k transplantaci srdce indikováni pacienti s vrozenými
srdečními vadami, kteří mají po operaci významnou poruchu srdeční funkce.
Nejčastěji to jsou nemocní s funkčně jedinou srdeční komorou nebo po intraatriální
korekci transpozice velkých arterií. Vzácně mohou být k transplantaci srdce indikováni
pacienta se srdečními nádory, které pro velké riziko nelze chirurgicky odstranit. Přesné
načasování transplantace srdce u dětí je velmi obtížné. Určitým indikačním vodítkem
je významné zhoršení srdeční funkce při echokardiografickém vyšetření, výskyt maligních dysrytmií, nutnost intravenozní inotropní podpory, nízká kvalita života, neprospívání a progresivní plicní hypertenze. Na našem pracovišti dětské kardiologie FN Brno
jsme od roku 2004 do roku 2008 ošetřovali celkem 41 pacientů se srdečním selháním
(19 pacientů s chronickým srdečním selhání a 22 pacientů s akutním srdečním selháním). Z toho 11 pacientů zemřelo a 4 pacienti podstoupili transplantaci srdce.
Z daného celkového počtu pacientů bylo 26 pacientů s kardiomyopatií, 13 pacientů
s vrozenými srdečními vadami, 1 pacient s primární plicní hypertenzí a 1 pacient
s myokarditidou. Z výše uvedeného vyplývá, že v dětském věku se nejčastěji
setkáváme s poruchou kontraktility myokardu, která vede k akutnímu nebo chronickému
srdečnímu selhání, u dilatační formy kardiomyopatie, tachykardické kardiomyopatie,
dále u vrozených srdečních vad a zánětlivého onemocnění myokardu. Akutní srdeční
selhání může být v dětském věku i prvním projevem primární plicní hypertenze.
32
10. 9. 2012 13:58:12
ABSTRAKTY
Výsledky nemocných na čekací listině transplantace plic:
chronická obstrukční plicní nemoc vs. idiopatická plicní fibróza
Fila L., Valentová Bartáková L., Pozniak J., Šimonek J., Lischke R.
Transplantační centrum FN Motol, Praha
Úvod: Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) a idiopatická plicní fibróza (IPF)
tvoří dvě největší skupiny nemocných na čekací listině (WL) transplantace plic (LuTx).
K LuTx jsou nemocní indikováni na základě pokročilosti základního onemocnění
a předpokládané tolerance a profitu z výkonu. Roli hraje rovněž výskyt a kompenzace
komorbidit a dále kompatibilita příjemce a dárce s ohledem na velikost plic a krevní
skupinu. V této práci jsme zhodnotili tříleté zkušenosti s výsledky nemocných s CHOPN
a IPF zařazených na WL LuTx v Transplantačním centru FN Motol.
Metodika: Do studie bylo v období 2009-2011 zařazeno celkem 93 pacientů (45 s CHOPN,
48 s IPF). V celém souboru a zvlášť pro obě skupiny nemocných byla analyzována doba
strávená na WL a výsledek zařazení na WL (LuTx, úmrtí, vyřazení nebo pokračování
k 31.12.2011) s ohledem na věk v době zařazení na WL, pohlaví, krevní skupinu (systém
ABO), velikost plic (apex-baze) a výskyt komorbidit (hypertenzní nemoc, diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční, poruchy stavu výživy /malnutrice či obezita/ a snížená
kostní denzita /osteopenie a osteoporóza/).
Výsledky: Doba strávená na WL (medián) bez ohledu na výsledek zařazení na WL
v celém souboru činila 318 dnů a byla signifikantně kratší u nemocných s CHOPN oproti
IPF (200 vs. 454 dnů; p = 0,0047). V podsouboru nemocných s CHOPN byla doba na WL
překvapivě kratší u nemocných s krevními skupinami 0 a B oproti krevním skupinám
A a AB (132 vs. 281 dnů; p = 0,0055). Doba strávená na WL dále korelovala s velikostí plic,
a to v celém souboru (r = -0,344; p = 0,002) a v podsouboru nemocných s CHOPN (r =
-0,347; p = 0,024). Výsledek zařazení na WL se signifikantě lišil (p < 0,001) v obou podsouborech: CHOPN (LuTx 33, zemřelí a vyřazení /Ex/ 9 a pokračující 3) a IPF (LuTx 7, Ex 28
a pokračující 13). U ukončených případů (podskupiny LuTx a Ex) byl pomocí obecného
lineárního modelu identifikován vliv na provedení LuTx u velikosti plic (p <0,000001), věku
(p = 0,017) a kombinace pohlaví a četnosti komorbidit (p = 0,035). Velikost plic (průměr)
v celém souboru činila 236 mm a byla vyšší v podsouboru CHOPN oproti IPF (průměr
286 vs. 188 mm; p < 0,000001) a v podskupinách LuTx oproti Ex (medián 282 vs. 189 mm;
p < 0,000001). Signifikantně nižší věk měla podskupina LuTx oproti Ex v podsouboru nemocných s IPF (48,0 vs. 57,7 roku; p = 0,029). Ohledně komorbidit (CM) byli v podsouboru CHOPN častější nemocní s méně (0-2) CM (oproti více CM: 3-5) ve srovnání s podsouborem IPF (82,2 % vs. 62,5 %; p = 0,04). Tyto podsoubory se lišily stavem výživy (p = 0,025),
kdy v podsouboru CHOPN byla častější malnutrice (17,8 % vs. 4,2 %) a v podsouboru IPF
obezita (37,5 % vs. 17,8 %), a výskytem ICHS, která byla častější v podsouboru IPF oproti
33
10. 9. 2012 13:58:12
ABSTRAKTY
CHOPN (27,1 % vs. 8,9 %; p = 0,031). Nejčastější CM vůbec byla nízká kostní denzita
(u CHOPN v 82,2 % a u IPF v 83,3 %). Nižší výskyt CM (0-2) byl častější v podskupině LuTx
oproti Ex v celém souboru (85,0 % vs. 59,5 %; p = 0,02) a v podsouboru IPF (100,0 % vs.
50,0 %; p = 0,027). Současný vliv pohlaví a počtu komorbidit byl prokázán pro celý soubor, kdy v podskupině LuTx dominovali muži nízkým výskytem (0-2) CM (57,5 % případů;
p = 0,026). Statistické významnosti se pak blížilo zastoupení mužů s vysokým výskytem
(3-5) CM v podskupině Ex podsouboru IPF (42,9 % případů; p = 0,054).
Závěr: Výsledky potvrzují klinickou zkušenost, kdy kratší dobu na WL stráví a větší šanci
na provedení LuTx mají nemocní s větší velikostí plic, a to vzhledem k nedostatku dárců
s malými plícemi. Ze stejného důvodu je v podskupině nemocných s IPF nižší šance
na provedení LuTx především u osob starších a s vícečetnými komorbiditami.
34
10. 9. 2012 13:58:12
ABSTRAKTY
Vztah kardiorenálních biomarkerů k predikci renální dysfunkce
u pacientů po transplantaci srdce
Hošková L.1, Franeková J.2, Málek I.1, Sečník P. Jr.2, Pirk J.1, Kautzner J.2, Szárszoi O.3, Jabor A.2
1Klinika kardiologie IKEM, 2Pracoviště laboratorních metod IKEM,
3Klinika kardiovaskulární chirurgie IKEM, Praha
Klíčová slova: Transplantace srdce, kardiorenální biomarkery, renální dysfunkce
Úvod: U pacientů po transplantaci srdce dochází často ke zhoršení renálních funkcí.
V časném období je nejčastější příčinou ischemicko-reperfuzní poškození a dále se
uplatňuje nefrotoxický účinek kalcineurinových inhibitorů, dochází nejen k renální vazokonstrikci, ale také k přímému cytotoxickému působení na buňky proximálního tubulu.
K novějším markerům, které hodnotí postižení ledvin patří cystatin C, lipokalin-2 (NGAL)
a alfa 1-mikroglobulin (A1M).
Cílem práce: Bylo posoudit vztah měřených biomarkerů k renálním funkcím v průběhu
6 měsíčního sledování.
Metodika: Do studie bylo zařazeno 62 pacientů de novo po transplantaci srdce (TxS),
průměrného věku 50,3 ± 12,4 let, 51 mužů a 11 žen, medián sledování 281 dnů. Hodnocení funkce ledvin v 6.měsíci po TxS bylo provedeno u 43 pacientů. Koncentrace
sérového cystatinu C (imunoanalýza), sérového kreatininu (enzymově) a NGAL v moči
byly stanoveny originálními soupravami na analyzátoru Architect (Abbot) , A1M v moči
nefelometricky na analyzátoru Immage (Beckman Coulter). Odhad glomerulární filtrace
(eGFR) byl proveden z koncentrace cystatinu C v séru.
Výsledky: Porucha funkce ledvin po TxS (hodnoceno podle sérové koncentrace cystatinu C v 6. měsíci) byla spojena se zvýšenými koncentracemi A1M před transplantací:
ve 30.dnu po TxS p=0,066, v 6. měsíci p<0,04. Významná porucha funkce ledvin (nutnost eliminační metody v časném pooperačním období) byla spojena s vyšší hodnotou
NGAL pouze ve 3. dnu po TxS ve srovnání s pacienty bez eliminační metody (70,3 µg/l;
interkvartilové rozpětí 38,1- 99,9 µg/l; resp. 14,9µg/l; 6,7- 26,7µg/l; p<0,001). NGAL stanovený bezprostředně po TxS nebo 1. den po TxS neměl výpovědní hodnotu. U pacientů
s hodnotou NGAL ve 3.dnu nad 70µg/l jsme zaznamenali vyšší koncentraci cystatinu C
30. den po TxS (p<0,02), v 6. měsíci vztah nebyl prokázán.
Závěr: U pacientů se zvýšenou hodnotou alfa 1-mikroglobulinu před TxS lze očekávat
zhoršení funkce ledvin v 6. měsíci po TxS. Zvýšení NGAL ve 3. pooperačním dnu
korelovalo se zvýšením koncentrace cystatinu C pouze v 1.měsíci po TxS. Podporováno
Grantem IGA MZ NT/11269 – 5 a výzkumným záměrem IKEM 00023001.
35
10. 9. 2012 13:58:12
ABSTRAKTY
Počáteční zkušenosti s užitím bronchiálních biodegradabilních stentů
u pacientů s komplikacemi v dýchacích cestách po transplantaci plic
Šimonek J., Teršíp T., Pozniak J., Tvrdoň J., Kolařík J., Lischke R.
Transplantační centrum FN Motol, Praha
Cíl: Cílem této studie bylo ověřit účinnost nových biodegradabilních (BD) bronchiálních
stentů při řešení komplikací v dýchacích cestách po transplantaci plic (LTx).
Metoda a soubor: V této studii byly použity na míru vyrobené polydioxanonové jemně
síťované stenty. Soudržnost a radiální pevnost stentu je zaručena na 8 týdnů a po 11-12
týdnech od implantace dochází k desintegraci stentu. Stent, ani jeho fragmenty není
potřeba odstraňovat. Stent byl implantován vždy v celkové anestézii a stent byl umístěn
pomocí originálního PULL zaváděcího systému přes endotracheální kanylu a vodící drát.
RTG kontrastní konce stentů umožňují pod skiaskopickou kontrolou umístit stent přesně
domístě stenózy. Pozice stentu byla zajištěna nafouknutím dilatačního balónku ve stentu a jeho zatlačením do sliznice bronchu.
Výsledky: V období od roku 2007 do dubna 2012 jsme zavedli 31 BD Stentů u 6 pacientů
s komplikacemi v dýchacích cestách. 3 pacienti měli komplikaci v místě anastomózy levé
plíce (2 bronchomalacie, 1 stenóza), 2 pacienti měli stenózu spojného bronchu a jeden
pacient měl stenózu jak anastomózy levé plíce, tak spojného bronchu. U 5 pacientů
jsme byli nuceni implantovat stent opakovaně (průměrně 5,1 stentu/pacienta). Dosáhli
jsme výborného a trvalého zlepšení u 3 pacientů (po 2,3 resp.5 intervencích), takže jsme
mohli stentování ukončit. Průměrný interval mezi implantacemi stentů byl 15,7 týdne
(min.9 týdnů, max,11 měsíců). Nepozorovali jsme žádné vážné komplikacemi ve spojitosti se zavedením stentu. Jediným mírným nežádoucím efektem implantace BD stentu
je intermitentní vykašlávání fragmentů stentu a mírná trvorba granulací s místě kolem
okrajů stentu.
Závěr: Považujeme tuto metodu řešení komplikací v dýchacích cestách po transplantaci plic za účinnou a bezpečnou. Upřednostňujeme tento typ stentu pro jeho snadný
způsob zavedení, velmi nízký počet komplikací a zachování terénu pro možnou retransplantaci.
36
10. 9. 2012 13:58:12
ABSTRAKTY
Výsledky transplantací srdce u pacientů po předchozí implantaci mechanické
srdeční podpory Heart Mate II v IKEM Praha
Urban M.1, Netuka I.1, Szárszoi O.1, Malý J.1, Říha H2., Pirk J.1
1Oddělení Kardiovaskulární Chirurgie, IKEM, Praha, 2Oddělení Anestezie a Intenzivní
Péče, IKEM, Praha
Cíle: Transplantace srdce je jedinou definitivní léčbou pro pacienty v terminální fázi
srdečního selhání. V éře chronického nedostatku dárcovských orgánů se mechanické
srdeční podpory se stávají nepostradatelným nástrojem k přemostění pacientů k transplantaci. Nicméně stále diskutovanou otázkou zůstává vliv mechanické srdeční podpory
na post-transplantační výsledky. Cílem tohoto sdělení je vyhodnotit výsledky ortoepické
transplantace srdce u pacientů přemostěných pomocí implantabilní mechanické podpory s kontinuálním průtokem HeartMate II.
Soubor a metodika: Za období 5 let (2007-2012) jsme v IKEM Praha transplantovali 44
pacientů po předchozí implantaci HeartMateII. Z tohoto souboru bylo 5 žen a 39 mužů
s průměrným věkem 48 let (22-66). Základní diagnózou byla ischemická kardiomyopatie
u 18 pacientů (40 %) a neischemická etiologie u 26 pacientů (60 %). Průměrná doba
na podpoře do transplantace činila 291 dnů (38-853). Z dárců se v 7 případech jednalo
o ženské pohlaví a v 37 případech byl dárcem muž. Průměrný věk dárců byl 39 let
(18-60). Délka chladové ischemie štěpu byla v průměru 140 minut (60-280). Celkově
nám zemřeli po transplantaci 2 pacienti (4 %). Jeden pacient zemřel přímo na operačním
sále na selhání štěpu (délka ischemie 280 minut) a druhý pacient zemřel 65 dní od transplantace na sepsi. Z celkového souboru máme zatím více než jednoroční sledování
u 21 pacientů s přežíváním 96%.
Závěry: Implantace mechanické srdeční podpory s kontinuálním průtokem HeartMate
II nemá negativní vliv na výsledky transplantace. 96 % jedno-roční přežívání je výsledek srovnatelný se skupinou pacientů transplantovaných bez předchozí mechanické
podpory.
37
10. 9. 2012 13:58:12
ABSTRAKTY
Chirurgické komplikácie v súbore 61 pacientov po Ortotopickej transplantácii
pečene v TC Banská Bystrica
Hampl F., Slobodník I., Janek J., Kminiak R., Kothaj P.
FNsP F.D. Roosevelta, Banská Bystrica
Úvod: Chirurgické komplikácie po OLTx sú hlavnou príčinou morbidity, straty pečeňové
štepu a aj mortality pacientov v pooperačnom období. Pooperačné chirurgické
komplikácie sú rozdelené na cievne, infekčné, biliárne a krvácanie. Incidencia chir. komplikácií po OLTx u dospelách sa v svetovej literatúre udáva okolo 5 %, z toho cievne
komplikácie predstavujú 7 % (tromboza a.hepatica do 3 %, stenoza a.hep. do 4 %,
portálna trombóza 1 % a tromboza kaválnej anastomozy 0,2 %), biliárne komplikácia sa
pohybujú v rozmedzí 17-32 %, krvácivé a infekčné komplikácie 22 %.
Metodika: V období máj 2008- apríl 2012 bolo v TC BB realizovaných 61 OLTx u dospelých. V tomto súbore pacientov bola celková incidencia chirurgických komplikácií
29,5% (18). Infekčné komplikácie sa vyskytli u 7pacientov (11,5 %), revízia pre krvácanie
bola nutná u 15 pacientov (24,6 %), včasné biliárne komplikácie (leak biliárnej anastomozy) sa vyskytli u 1 pacienta, cievne komplikácie u 3 pacientov (0,05 %), 2x sa jednalo
o trombózu a.hepatica, 1x trombózu vena portae. V súvislosti s uvedenými komplikáciami nedošlo k úmrtiu pacienta.
Záver: Záverom môžme konštatovať, že výskyt chir. komplikácií po OLTx u dospelých
v našom súbore a spôsob ich riešenia zodpovedá údajom publikovaných v svetovom
písomníctve.
38
10. 9. 2012 13:58:12
ABSTRAKTY
Retransplantace jater
Adamec M., Janoušek L., Oliverius M., Trunečka P., Froněk J.
TC, IKEM, Praha
Úvod: Transplantace jater (OLTx) je komplexní léčebná metoda určená pro pacienty s jinak nevyléčitelným onemocněním jater, která přináší naději pro dlouhodobé
a kvalitní přežití. Dramatický úspěch jaterních přenosů v posledních 3 dekádách vedl
i k nárůstu počtu retransplantací (reOLTx). Materiál a metody: V období od 2004-2011
bylo v IKEM Praha provedeno 617 OLTx. Z tohoto souboru bylo 31 retransplantací.
Ve třech případech se jednalo dokonce o 3. transplantaci. Indikací k reoperaci byla
v našem souboru 11x těžká dysfunkce nebo afunkce štěpu (PNF), 7x trombóza jaterní
tepny (HAT), 7x rekurence základního onemocnění a 1x uzávěr jaterních žil. Technické
aspekty reoperace jsou logicky ovlivněny mnoha faktory především přítomností adhezí
a portální hypertenze.
Výsledky: Ze sledovaného souboru (n=31) zemřelo 9 pacientů (34 %). Příčinou úmrtí byla
sepse (6 pacientů) a multiorgánové selhání (3 pacienti).
Závěr: Re OLTx je jedinou terapeutickou alternativou při selhání jaterního štěpu.
Nejčastější indikací je PNF a HAT. Jednoroční přežívání pacientů po re OLTx je dnes na
většině transplantačních center kolem 70 %. Důležitým faktorem pro výsledek operace
je načasování. Nejhorší výsledky jsou mezi 8.-30. dnem po primooperaci.
39
10. 9. 2012 13:58:12
ABSTRAKTY
Jednoduché redukcie veľkosti pečene pred vlastnou transplantáciou
Janek J.1, Kminiak R.1, Hampl F.2, Kothaj P.2, Valky J.3, Skladaný L.4, Čellárová E.5, Okapec S.6,
Baláž V.7
1
Oddelenie cievnej chirurgie, 2Chirurgická klinika II., 3Oddelenie anesteziologie
a intenzívnej medicíny, 4Interná klinika, 5Hematologické oddelenie, 6Rádiologické
oddelenie, 7Urologická klinika, FNsP F.D. Roosevelta, SZU, Banská Bystrica
Podobne ako pri všetkých orgánových transplantáciách pociťuje aj program transplantácií pečene nedostatok vhodných štepov. Hlavnou príčinou je nedostatok samotných
darcov, avšak sú aj situácie, kedy ináč vhodný štep nemožno transplantovať do tela
príjemcu z dôvodu jeho nadmernej veľkosti. V 90. rokoch minulého storočia boli vypracované techniky redukovania a následne splitovania hepatálneho štepu. V súčasnosti
sa predovšetkým splitting pečene stal štandardnou metódou ako zvýšiť počet štepov
a tým aj transplantácií. Redukcia pečene je metóda ideálna pre novovzniknuté
transplantačné centrá ako získať skúsenosti a v budúcnosti tak prejsť ku technikám
splitovania. So spustením transplantačného programu pečene v TC Banská Bystrica
postupne vyvstala nutnosť využiť maximálny počet hepatálnych štepov teda aj tých
nadmerne veľkých. Autori popisujú techniku redukcie pečene odstránením II. a III. segmentu. Samotný výkon predchádza CT meranie veľkostí pečene u darcu a príjemcu vo
všetkých rovinách. V prípade vhodnej konfigurácie sa pristupuje ku redukcii. Redukcia sa
robí len u ideálneho mladého darcu, ktorý je stabilný s relatívne krátkou hospitalizáciou.
Autori jednoznačne preferujú redukciu in situ na bijúcom srdci, kedy je možné dokonale
ošetriť redukčnú plochu a skrátiť studenú ischémiu. Nasleduje preplach konzervačným
roztokom v tele darcu. Samotná redukcia sa robí pomocou ultrazvukového aspirátora
CUSA® s ošetrením ciev a žlčovodov klipmi a ligatúrami. Výhodou takejto jednoduchej
redukcie je, že sa nenarušujú magistrálne cievy a žlčovody pečene a vlastná transplantácia prebieha štandardným spôsobom. Po reperfúzii v tele príjemcu sa redukčná plocha
dodatočne ošetrí koagulačnou penou TachoSil®. Autori majú s týmto typom redukcie
veľmi dobré skúsenosti, ani raz nedošlo ku krvácaniu alebo biliárnemu leaku z redukčnej
plochy, cievne zásobenie štepu nebolo nikdy porušené. Redukcia bola vždy postačujúca
na uzáver dutiny brušnej bez rizika compartment syndrómu. Transplantovaní pacienti
boli prepustení do domácej liečby a vrátili sa do normálneho života.
40
10. 9. 2012 13:58:12
ABSTRAKTY
Modifikované arteriálne revaskularizácie pri transplantácii pečene
Kminiak R.1, Janek J.1, Hampl F.2, Kothaj P.2, Skladaný Ľ.3, Okapec S.4, Kováč O.1
1Oddelenie cievnej chirurgie, FNsP F.D. Rosevelta, Banská Bystrica, 2II. Chirurgická klinika
SZU, FNsP F.D.Roosevelta, Banská Bystrica, 3II. Interná klinika SZU, FNsP F.D. Roosevelta,
Banská Bystrica, Oddelenie rádiológie
Úvod: Komplikácie arteriálnej anastomózy po transplantácii pečene (OLTx) môžu
byť hlavnou príčinou morbidity, straty pečeňového štepu a mortality pacientov. Incidencia hepatálnej arteriálnej trombózy (HAT) pri OLtx u dospelých sa udáva v 3 %.
Považuje sa za jednu z najčastejších cievnych komplikácií. Klinické prejavy po HAT
môžu byť asymptomatické, môžu sa prejavovať menej dramatickým priebehom ako je
ischémia spoločného žlčovodu spojená s jeho striktúrou prípadne biliárnym leakom.
Najzávažnejšou komplikáciou je rozsiahla ischémia prípadne až nekróza štepu. Podľa
rozsahu poškodenia je indikovaná buď operačná trombektomia, kde v prípade včasnej
intervencie je úspešnosť až 70% alebo retransplantácia.
Metodika: V období máj 2008 až apríl 2012 bolo v TC Banská Bystrica realizovaných 61
ortotopických transplantácií pečene u dospelých. V tejto skupine bolo realizovaných 12
(20 %) modifikovaných arteriálnych rekonštrukcií. V 6 prípadoch sa jednalo o priamu
anastomózu arteria hepatica (AH) darcu na arteria lienalis (AL) príjemcu, v piatich prípadoch bola realizovaná revaskularizácia z aorty. Z toho v dvoch prípadoch priama anastomóza s ponechním časti aorty a truncus coeliacus darcu na supracoeliakálnu časť aorty príjemcu, v jednom prípade nepriama anastomóza s použitím iliackého konduitu na
infrarenálnu časť aorty príjemcu a v dvoch prípadoch nepriama anastomóza s použitím
iliackého konduitu na supracoeliakálnu časť aorty príjemcu. U 10 pacientov bola voľba
použitia modifikovanej arteriálnej anastomózy primárna na základe pedoperačne diagnostikovanej a perioperačne potvrdenej hypoplázie arteria hepatica communis (AHC).
U 2 pacientov bola modifikovaná rekonštrukcia použitá po transplantácii. V jednom
prípade pri trombóze kmeňa AHC diagnostikovanom do 12 hodín. Pri reoperácii sme
realizovali nepriamu anastomózu na supracoeliakálnu aortu, bez nutnosti retransplantácie. V druhom prípade pre trombózu artéria hepatica dextra (AHD), diagnostikovanú
na 3. pooperačný deň, s prítomnými ireverzibilými zmenami štepu. Ako donorská artéria bola v tomto prípade primárne volená AL darcu. Príčina trombózy bola nepoznaná
stenóza v odstupe trc. coeliacus a hemodynamická nestabilita pacienta. V rámci retransplantácie bola vytvorená direktná anastomóza na supracoelikálnu aortu.
Záver: Komplikácie v arteriálnej anastomóze zostávajú aj v súčasnosti významným
zdrojom straty štepu. Včasná diagnostika a okamžité riešenie sú zásadné pre úspešný
výsledok. Voľba vhodnej donorskej artérie a použitie správnej operačnej techniky minimalizuje riziko pooperačných komplikácií.
41
10. 9. 2012 13:58:13
ABSTRAKTY
Domino transplantácia v transplantačnom centre Banská Bystrica
Slobodník I.1, Hampl F.1, Janek J.2, Kminiak R.2, Kothaj P.1
1
II.Chirurgická klinika SZU FNsP F.D. Roosevelta, Banská Bystrica, 2Oddelenie cievnej
chirurgie, FNsP F.D. Roosevelta, Banská Bystrica
Úvod: Domino transplantácia predstavuje výkon, ktorý vďaka jednému darcovi
zachraňuje život dvom pacientom. Jedná sa o zriedkavý výkon, podľa svetového registru FAPWTR do roku 2011 bolo celosvetovo vykonaných 977 domino tranplantácií, pri
ktorom darcovská (najčastejšie kadaverózna pečeň) je transplantovaná 1.recipientovi,
pacientovi s určitou metabolickou poruchou pečene (najčastejšie familiárna amyloidová
polyneuropatia) , táto tzv. zdravá pečeň, je následne transplantovaná 2.recipientovi.
Metodika: Prvá domino transplantácia pečene na území SR bola vykonaná 6.9.2010 v TC
Banská Bystrica. Darcovská pečeň bola odobraná od 18-ročného kadaverózneho darcu s diagnostikovanou mozgovou smrťou. Táto pečeň bola následne transplantovaná
1. recipientovi s familiárnou amylodiovou polyneuropatiou, ktorého pečeň s daným
metabolickým ochorením bola okamžite letecky transportovaná a transplantovaná
2. recipientovi v IKEM Praha. Jednalo sa o príjemcu s hepatocelulárnym karcinomom.
U 1. recipienta je aj po 2 rokoch popisovaná dobrá funkcia štepu, zároveň došlo k regresii
neurologického postihnutia.
Záver: Domino transplantácia patrím medzi zriedkavé výkony, ale medziodborová spolupráca pri selekcii a indikovaní vhodných pacientov a zároveň medzinárodná spolupráca transplantačných centier zvyšuje možnosť úspešnej realizácie tohto výkonu.
42
10. 9. 2012 13:58:13
ABSTRAKTY
Naše štvorročné skúsenosti s transplantáciou pečene.
Perioperačné a pooperačné komplikácie
Uhliar M., Okáľ M., Valky J., Fillová Ľ.
OAIM, FNsP F.D. Roosevelta, Banská Bystrica
Aj keď tranplantácia pečene predstavuje dnes vo svete pomerne rutinnú liečebnú
metódu end stage liver disease, vzhľadom na patofyziológiu jednotlivých orgánových
systémov predstavuje stále závažnú medicínsku výzvu, či už z pohľadu chirurga, alebo
anesteziológa-intenzivistu.
Od roku 2008, keď sme začali vo FNsP F.D.Roosevelta s programom transplantácie
pečene k 7. 5. 2012 sme uskutočnili 61 ortotopických transplantácií pečene u celkovo
60 pacientov. V jednom prípade sa jednalo o retransplantáciu. V súbore bolo 39 mužov
s priemerným vekom 54 rokov a 21 žien s priemerným vekom 47 rokov.
Z pohľadu anesteziológa okrem bežných komplikácii ako obtiažná intubácia 1x, krvácanie pri zavádzaní NGS 3x, komplikácie pri kanylovaní VJI 1x a komplikovaná kanylácia
artérie 1x sme 12x mali vyššiu spotrebu ČMP ako 40TU, 7x sme mali vyššiu spotrebu EM
ako 7TU.
1x sme zaznamenali obehové problémy pre hyperkaliemiu, 13x sme museli použiť mimetickú podporu obehu. 26x sme použili Exacyl kontinuálne, 1x sme sa stretli s anafylaktickou reakciou na Gordox. Pri reperfúzii sa v troch prípadoch vyskytla asystólia, 3x bradykardia pod 40/min. 1x došlo k ruptúre púzdra pečene. V skorej pooperačnej fázy do 3
dní v 43 prípadoch došlo k rozvoju renálnej insuficiencie, z toho 2x s potrebou dialýzy,
7x sme museli podporiť obeh mimetikami, 1x došlo k rozvoju DIC s exitom, 8x pacienti
vyžadovali prolongovanú ventiláciu, resp 2x reintubáciu. 11x sa vyskytla porucha správania, 10x došlo k rozvoju akútnej pankreatitídy, 15x sme museli pacientov revidovať pre
krvácanie, z toho 2x opakovane.
43
10. 9. 2012 13:58:13
ABSTRAKTY
Perforácia tenkého čreva ako komplikácia liečby akútnej rejekcie u pacienta
po tranplantácii pečene pre PSC, kazuistika
Petrašovič M.1, Žigrai M.2, Danninger F.1, Hrušovský Š.2, Tibenský I.1, Stráňava I.1, Bystrian
R.1, Piják M-R.2, Gregušová A.2, Štugelová M.2
1
I.Chirurgická klinika, 2I.Interná klinika, Nemocnica L.Dérera, Bratislava
Kazuistika sa zaoberá prípadom 63-ročného muža s dlhoročnou anamnezou Cirrhosis
hepatis na podklade primárnej sklerotizujúcej cholangitídy. V predchorobí realizovaná
opakovaná ligacia pažerákových varixov, biopsia pečene, ERCP s papilotómiou vylúčená
malignita, opakovane ataky cholangitídy. V anamnéze okrem pečeňového ochorenia alergia na TTC PNC Ibalgin, iné sledované ochorenia neguje. Zaradený do čakacej
listiny na plánovanú transplantáciu pečene v klinickom štádiu cirhózy ChildB Pug B
(8bodov), Meld 16 bodov. Realizovaná transplantácia pečene – doba trvania operácie
7 hod 35 min, vykonaná ortoptická transplantáciou „piggy back“ technikou, vykonaná
biliodigestívna anastomóza na Roux Y kľučku jejuna. Histologický nález vylúčil malignitu. Záver histolog vyšetrenia: Cirhóza pečene v.s. na podklade PSC (Ludwig stage
IV). Perioperačný a pooperačný priebeh komplikovaný oligoanúriou, nutná substitúcia
krvných derivátov (erymasa, ČMP), hypokoagulačným stavom. Po výkone analgosedácia, UPV, kombinovaná vazopresorická a inotropná podpora, komplexná liečba podľa
protokolu. Realizovaná hemodialýza, neskôr obnovenie diurézy. Nástup syntetickej
a detoxikačnej funkcie štepu, pokles cytolytických enzýmov, USG obraz normálnych
prietokov v pečeni. V neskoršom pooperačnom období nastavovanie imunosupresívnej
liečby. Zaznamenaná elavácia cytolytických enzýmov, považujeme za príznak akutnej
rejekcie, liečba Prostavasinom nedostatočná, i vzostup cytolytických hepatálnych enzýmov, následne vysoké dávky kortikoidov s postupnou redukciou (SoluMedrol 1000
mg 3 dni po sebe, potom 1x 500 mg, 3x 250 mg, 1x 125 mg). Došlo k miernemu poklesu
pečeňových enzýmov. 21. pooperačný den sa stav komplikoval bolesťami brucha. CT
vyšetrenie brucha, pneumoperitoneum, voľná tekutina. Reoperácia s nálezom: Peritonitis diffusa absessus interansales multiplices, perforatio intestini tenui vykonaná Revisio, lavage cavi abdominalis, sutura intestini ilei, Penrose drain. Následne pre zlé hojenie
rany vykonaná opakovaná vákuová plomba rany s postupným zhojením, takisto vykonná plastika akrétnej femorálnej hernie vlavo. Pacient s obnovenou črevnou pasážou,
afebrilný prepustený do ambulantnej starostlivosti. V rámci diferenciálnej diagnostiky
sme uvažovali o infekčnej príčine perforácie, ale vírusová nálož CMV (500 kópií) hodnotená ako nesignifikantná. Histologický nález: úsek perforácie s reaktívnym zmiešaným
zápalovým infiltrátom v okolí miesta perforácie a purulentným povlakom na seróze.
Prikláňame sa skôr k názoru že k perforácii došlo v dôsledku intenzívnej kortikoterapie na
zvládnutie akútnej rejekcie štepu (napriek štandardnej antiulkusovej liečbe). Je vhodné
pri zvažovaní intenzity liečby rejekcie brať do úvahy aj riziko komplikácií tohoto druhu.
44
10. 9. 2012 13:58:13
ABSTRAKTY
Transplantace pankreatu a Langerhansových ostrůvků provedených
v IKEM v letech 2000 – 2012
Saudek F.1, Girman P.1, Lipár K.2, Kočík M.2
1
Centrum diabetologie, IKEM, Praha, 2Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha
Úvod: Transplantace inzulín produkující tkáně představuje jediný způsob léčby, který
u pacientů s diabetem mellitem 1. typu může dlouhodobě normalizovat glykémie bez
rizika hypoglykémie. V praxi se kromě transplantace celé slinivky břišní transplantují také
izolované Langerhansových ostrůvků. Cílem této práce bylo zhodnotit výsledky tohoto
programu za posledních 12 let.
Metodika: Do retrospektivní analýzy jsme zahrnuli příjemce s diabetem mellitem
1. typu, kteří od roku 2000 do května 2012 podstoupili 1. alogenní transplantaci pankreatu nebo transplantaci Langerhansových ostrůvků od kadaverózního dárce. Příjemci
štěpů pankreatů byli rozděleni do 3 skupin: SPK – současná kombinovaná transplantace
pankreatu, PAK – transplantace pankreatu u pacientů s již funkčním štěpem ledviny
a PTA – transplantace pankreatu u pacientů s normální funkcí vlastních ledvin. Hodnotili jsme přežívání pacientů, štěpů pankreatů a štěpů ledvin. Selhání štěpu pankreatu
bylo definováno jako smrt příjemce, explantace štěpu nebo návrat k původním dávkám
inzulínu. Selhání štěpu ledviny bylo definováno jako smrt příjemce, explantace štěpu
nebo návrat k dialyzační léčbě. Transplantace Langerhansových ostrůvků byla hodnocena u neuremických pacientů s diabetem mellitem 1. typu. Sledovaným cílem léčby by
složený ukazatel zahrnující nepřítomnost hypoglykémií, zlepšení kompenzace diabetu,
snížení dávek inzulínu a pozitivní hodnota C-peptidu. Za selhání léčby jsme považovali
ztrátu jednoho nebo více z uvedených parametrů. Výsledky Od roku 2000 dosud podstoupilo 1. transplantaci pankreatu celkem 300 pacientů, z nich 258 bylo ve skupině
SPK, 32 ve skupině PTA a 10 ve skupině PAK. Pěti a desetileté přežívání pacientů ve
skupině SPK bylo 92% a 85%. Necenzorované 5 a 10leté přežívání štěpů pankreatů bylo
78 a 65 %. Přežívání štěpů ledvin bylo v porovnání se štěpy pankreatů lepší a představovalo
89 a 79 % po 5 a 10 letech. Ve skupinách PTA a PAK nezemřel v prvním roce jediný pacient. Roční přežívání štěpů pankreatu bylo 67 % ve skupině PTA a 78 % ve skupině PAK.
Od roku 2005 dosud podstoupilo 24 příjemců s labilním diabetem 48 implantací
ostrůvků. Po ročním sledování byla tato léčba úspěšná v 67 % případů. Průměrná
hodnota HbA1c (±SD) se zlepšila z 7,4 % na 5,2 %. Průměrná denní dávka klesla z 32j
na 13j. 14 pacientů od poslední implantace nezaznamenalo ani jeden případ těžké
hypoglykémie.
Závěr: Výsledky léčby jsou porovnatelné s výsledky uváděnými v Mezinárodním registru
transplantací pankreatu. Transplantace Langerhansových ostrůvků představuje reálnou
alternativu pro orgánovou transplantaci, která sice ve většině případů nevede k nezávislosti na inzulínu, ale u většiny pacientů postačuje k udržení dobré kompenzace diabetu
a eliminuje těžké hypoglykemické stavy, které jsou zatím hlavní indikací tohoto výkonu.
Práce vznikla s podporou grantu MZO00023001.
45
10. 9. 2012 13:58:13
ABSTRAKTY
Transplantace Langerhansových ostrůvků v IKEM 2005-2011
Dovolilová E., Girman P., Kříž J., Berková Z., Zacharovová K., Koblas T., Pektorová L.,
Mindlová M., Vávrová E., Leontovyč I., Habart D., Vodrášková E., Číhalová E., Saudek F.
IKEM, Praha
Úvod: Transplantace izolovaných Langerhansových ostrůvků je v IKEM prováděna
od roku 2005 jako alternativní způsob léčby k orgánové transplantaci. Transplantace
ostrůvků je indikována pro vybrané diabetické příjemce (T1DM) s poruchou vnímání
hypoglykémie a pro rizikové diabetické příjemce ledvin. Cílem projektu bylo vyhodnotit
výsledky dosud provedených výkonů.
Metodika: Do retrospektivní analýzy jsme zahrnuli neuremické příjemce s diabetem
mellitem 1. typu, kteří splnili indikační kritéria a podstoupili izolovanou transplantaci
ostrůvků v období od roku 2005 do konce prosince 2011. K izolaci ostrůvků se použili
pankreaty od zemřelých dárců, které nebyly vhodné k orgánové transplantaci. Hodnotili
jsme počet izolací, počet implantací, přežívání pacientů, počet závažných komplikací
a splnění cíle léčby. Sledovaným cílem léčby byl složený ukazatel zahrnující nepřítomnost
hypoglykémií, zlepšení kompenzace diabetu, snížení dávek inzulínu a pozitivní hodnoty C-peptidu. Za selhání léčby jsme považovali nepřítomnost alespoň jednoho z uvedených parametrů.
Výsledky: V období 2005-2011 bylo provedeno 256 izolací ostrůvků a 62 transplantací.
Izolovaná transplantace ostrůvků byla provedena u 23 pacientů, z nichž 8 pacientů
obdrželo 1 infuzi ostrůvků, 7 pacientů 2 infuze a 8 pacientů 3 infuze ostrůvků (celkem
46 implantací). Po ročním sledování byla tato léčba úspěšná u 67 % pacientů. Průměrná
hodnota HbA1c se zlepšila z 7,4 % na 5,2 %. Průměrná denní dávka inzulínu klesla z 32j na
13j. 14 pacientů od poslední implantace nezaznamenalo ani jeden případ těžké hypoglykémie. V sledovaném období jsme zaznamenali 6 krvácení po transplantaci, z toho 5
si vyžadovalo chirurgickou revizi. Všichni léčení pacienti jsou dosud živí.
Závěr: Transplantace Langerhansových ostrůvků představuje oproti orgánové transplantaci pankreatu podstatně bezpečnější metodu obnovy endogenní sekrece inzulinu.
U labilního diabetu eliminuje závažné hypoglykémie, ale k ukončení inzulinové léčby
vede zatím zřídka. Díky pokrokům v laboratorní přípravě i v samotné transplantaci se
však výsledky postupně zlepšují. Podpořeno projektem (ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.
46
10. 9. 2012 13:58:13
ABSTRAKTY
Výsledky kombinované transplantace pankreatu a ledviny
u pacientů starších 60 let
Girman P.1, Saudek F.1, Lipár K2 ; Kočík M.2
1Centrum diabetologie, IKEM, Praha,2 Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha
Úvod: Věk příjemce kombinované transplantace pankreatu a ledviny může být limitací
této léčby. Většina center omezuje transplantační léčbu na pacienty mladší jako 60 let.
V našem centru věk příjemce není absolutní kontraindikací.
Cílem této práce bylo porovnat výsledky u příjemců starších jako 60 let.
Metodika: Pacienti s diabetem mellitem 1. typu, kteří podstoupili první kombinovanou
transplantaci pankreatu a ledviny byli rozdělení do podle věku do 3 skupin: Skupina A
≥ 60 let (n=16), Skupina B > 40 a < 60 let (n=201), Skupina C ≤ 40 let (n=168). Přežívání
pacientů a štěpů bylo hodnoceno pomocí Kaplan-Meierovy metodiky a rozdíly mezi
křivkami byly zjišťovány log-rank testem. Selhání funkce štěpu pankreatu bylo definováno jako smrt příjemce, graftektomie nebo návrat k původním dávkám inzulínu. Selhání
štěpu ledviny bylo definováno jako smrt pacienta, graftektomie nebo návrat k dialyzační
léčbě. Výsledky V období mezi 1983-2011 podstoupilo kombinovanou TxL+P celkem 385
pacientů. Mezi skupinami nebyl rozdíl v průměrné hodnotě BMI (24±2 skupina A, 25±5
skupina B, 20±1 skupina C ), pohlaví (procento mužů bylo 69, 65 a 43 ve skupinách A,B
a C) a průměrném počtu HLA neshod (4,7±1 ve všech skupinách). Trvání diabetu bylo
významně delší u starších příjemců (34,8±9 let ve skupině A, 27,7±7 let ve skupině B
a 22,4±5 let ve skupině in Group C, A vs B p<0,0001, A vs B p<0,0001). Průměrná doba
studené ischemie štěpů ledvin byla 12,1±2,9h ve skupině A, 10,6±3,7h ve skupině
B a 9,3±3,8h ve skupině C (A vs C p < 0,05). Průměrné doby studené ischemie štěpů
pankreatů byly 10,4±3,0, 9,1±3,7 a 7,9±3,6 hodin ve skupinách A, B a C (ns). Roční a 5-leté
přežívaní příjemců bylo 87 % a 87 % ve skupině A, 93 % a 85 % ve skupině B, 92 % a 78 %
ve skupině C. Mezi křivkami nebyl statisticky významný rozdíl. Přežívaní štěpů pankreatu
po roce a 5 letech bylo bez statistického rozdílu mezi skupinami. (Skupina A 81 % a 81
%, Skupina B 82 % a 71 %, Skupina C 83 % a 67 %). Ve skupině C selhalo významně více
štěpů ledviny v porovnání se skupinou B (53/168 vs 47/203, p=0,006).
Závěr: Pacienti starší 60ti let představují přibližně 3 % všech příjemců kombinovaných
TxL+P. Jejich přežívaní a funkce štěpů je porovnatelná s příjemci v mladších věkových
skupinách. Lze usuzovat, že při pečlivém výběru pacienta může TxL+P znamenat vhodnou léčbu. Grant: MZO00023001
47
10. 9. 2012 13:58:13
ABSTRAKTY
Interpersonální variabilita při hodnocení zisku Langerhansových ostrůvků
pomocí digitální analýzy obrazu
Habart D., Girman P., Zacharovová K., Berková Z., Kříž J., Saudek F.
IKEM, Praha
Úvod: Transplantace izolovaných Langerhansových ostrůvků diabetikům umožňuje
využít pankreaty kadaverosních dárců, které nesplňují přísnější kvalitativní kriteria pro
orgánovou transplantaci. Mezi podmínky pro uvolnění připraveného mikroorgánovém
štěpu ke klinickému použití je jeho obsah ostrůvkových ekvivalentů. Vzhledem k vysoké
morfologické heterogenitě ostrůvků a přítomnosti různé míry kontaminující exokrinní
tkáně jde o náročný úkol, který dosud nebyl ve světě uspokojivě vyřešen. S cílem zvýšit
objektivitu počítání byl vyvinut vlastní software pro digitální analýzu obrazu. Předmětem
předkládané práce je inter-personální variace mezi 4 zkušenými hodnotitely.
Metody: K hodnocení byly využity zaslepené archivní snímky izolovaných Langerhansových ostrůvků a bylo rozděleno do třech fází. Výsledky 4 hodnotitelů byly vztahovány k jejich průměru. V první fázi počítali ostrůvkové ekvivalenty na 10 snímcích.
Po odslepení výsledků proběhla harmonizace hodnotících kritéria s cílem minimalizovat
subjektivní faktor. Ve třetí fázi počítali novou sadu 10 zaslepených archivních snímků
s použitím harmonizovaných kritérií.
Výsledky: Při hodnocení prvních 10 snímků se inter-personální variace pohybovala
v rozmezí CV 0,07-0,43, průměrně VC 0,23. Koeficienty determinace u 4 hodnotitelů
z 10 stanovení 0,96, 0,94, 0,89 a 0,81 byly provázeny velkými rozdíly ve sklonu proložené
přímky (ve stejném pořadí 1,2, 1,0, 1,3 a 0,6). Rozdíly byly způsobeny jednak odlišnou
interpretací morfologie testovaných vzorků, jednak nedostatečnou kvalitou snímání
obrazu.
Závěr: Koeficient variace okolo 23 % je při mofrometrickém hodnocení sice očekávatelný,
avšak nepostačuje jako kriterium pro uvolnění mikroorgánového štěpu k transplantaci.
Na základě našich výsledků budeme jednak vylepšovat kvalitu snímání obrazu, jednak
testovat aleternativní způsoby kvantifikace ostrůvků.
48
10. 9. 2012 13:58:13
ABSTRAKTY
Molecular phenotypes of borderline changes in kidney grafts: genome-wide
association study
Hrubá P.1, Brabcová I.1, Krejčík Z.2, Stránecký V.3, Honsová E.4, Viklický O.1,5
1
Transplantační laboratoř, IKEM, Praha, 2Ústav hematologie a krevní transfuse, Praha,
3
Ústav dědičných metabolických poruch, Praha, 4Pracoviště klinické a transplantační
patologie, IKEM, Praha, 5Klinika nefrologie, IKEM, Praha
Background: Distinct molecular phenotypes of kidney graft rejection are associated
with the increased risk of premature graft loss and resistence to therapy. Using genomewide association study the whole transcriptome in graft biopsy material with borderline
findings was compared in patients with stable and deteriorated kidney graft function
in 24-months follow-up.
Methods: Total RNA was isolated from early biopsies (< 3M) in patients with stable graft
function (n=7) and progressors who were defined as having the increase in serum creatinine by at least 25 % in 24 months (n=7). Isolated RNA was in vitro transcribed into cRNA
and labeled cRNA was hybridized to Illumina Human HT-12 v4 Expression BeadChip
(with more than 47,000 probes). Data were normalized and genes with statistically significant expression differences were identified between two sample groups. The statistical
test was complemented by a non-statistical quantification of the median expression
difference (≥ 2x). Lists of genes found to be discriminatory between two groups were
analyzed for a statistically significant enrichment of biological pathway and annotation
terms. Results: In progressors 376 genes were identified to be significantly up-regulated
and 525 genes down-regulated when compared to patients with 24-months stable
graft function. Among the up-regulated genes in progressors with the highest fold
change belong chemokines (CCL11, CXCL1, CXCL2, CXCL4), genes coding Ig domains
(LILRA2, LILRA3, LILRA6, SLC11A1), acute phase proteins (LYS, SAA1, IL6) and apoptosis related genes (MST4, PLAUR). The annotation enrichment analysis for genes up-regulated
in progressors revealed among the most significant categories: immune system process
(p=3,9 .10-11), defense response (p=2,5 .10-7), injury response (p=1,4.10-6) and inflammatory response (p=8,1.10-6). Pathway mapping (KEGG) of differentially expressed genes
found four pathways to be up-regulated in progressors compared to non-progressors
(„Nod-like receptor signaling pathway“, „cytokine-cytokine receptor interaction“, „p53
signaling pathway“ and „Leukocyte transendothelial pathway„).
Conclusions: Borderline changes (Banff ´09 category 3) consist of molecular phenotype
likely to be associated with the increased risk for premature graft loss and represents
clearly nonhomogenous diagnostic category.
49
10. 9. 2012 13:58:14
ABSTRAKTY
Definování zakázaných antigenů u pacientů čekajících na retransplantaci
Slimáčková E., Janatová K., Verflová A., Pokorná E., Slavčev A., Viklický O.
IKEM, Praha
50
Protilátkami zprostředkovaná rejekce (AMR) je závažná komplikace po transplantaci
ledviny, jež může vést až k selhání transplantovaného orgánu. Rizikovou skupinou jsou
pacienti, kteří mají preformované protilátky před transplantací. Do této skupiny patří
pacienti s vysokými PRA a zvláště pak pacienti čekající na retransplantaci (reTx). Tito
pacienti si mohli vytvořit protilátky proti antigenům původního dárce. Opakuje-li se
tento antigen u další transplantace, je pravděpodobné, že imunitní odpověď pacienta
bude rychlejší a silnější, než během první transplantace. Důvodem je pravděpodobně
přítomnost paměťových lymfocytů pacienta, které při opakování stejného stimulu (HLA
neshody) mohou způsobit akcelerovanou imunologickou reakci. Jeden z možných
způsobů, jak omezit výskyt AMR u pacientů před retransplantací je „zakázat“ opakování
neshodných HLA antigenů z předchozích transplantací. Nevýhodou je, že „plošné“ zakazování neshodných HLA antigenů z předchozích transplantací omezuje výběr pacientů
při alokaci orgánu. V literatuře ale neexistuje jednotný názor, ani systematické studie,
které by jednoznačně prokazovaly účinnost zakazování opakovaných neshodných
HLA antigenů. Proto jsme na Oddělení imunogenetiky ve spolupráci s Klinikou nefrologie IKEM od roku 2011 zavedli následující postup vyšetřování pacientů před retransplantací. Všichni pacienti čekající na retransplantaci jsou vyšetřováni před zařazením
na čekací listinu metodou LUMINEX a je jim definována specificita anti HLA protilátek.
V případě, že se jedná o donor specifické protilátky proti antigenům původního dárce
(či dárců), jsou tyto antigeny zakázány pro další transplantaci. Během 17 měsíců bylo
vyšetřeno celkem 121 pacientů před retransplantací (76 % čekatelé na 2.Tx, 20 % čekatelé
na 3.Tx, 4 % čekatelé na 4.Tx). Z toho 107 pacientů (88 %) tvořilo anti HLA protilátky a v 90
případech (74,4 %) došlo k zakázání minimálně jednoho antigenu pro další transplantaci.
U 76 pacientů (62,8 %) byly zakázány antigeny v HLA I. i II. třídě, u 11 pacientů (9,1 %)
byly zakázány antigeny pouze v HLA I. třídě a pouze u 3 pacientů (2,5 %) byly zakázány
jen antigeny v HLA II. třídě. To je dáno tím, že se zakazují pouze DR antigeny, neboť pro
alokaci ledvin se využívá jen shody v lokusech HLA-A, B a DR. Mnoho pacientů však
produkuje i donor specifické protilátky proti DQ antigenům, které zakázány nebyly.
U 31 pacientů (25,6 %) nebyl zakázán žádný antigen, přičemž 12 z těchto 31 pacientů
netvořilo žádné anti HLA protilátky. Ostatní pacienti (n=19) protilátky tvořili, ale tyto protilátky nebyly specifické proti antigenům předchozích dárců, a proto nebyly zakázány.
U 36 pacientů (29,7 %) jsme také zachytili výskyt non HLA protilátek proti MICA
antigenům. Tyto antigeny se ale nezakazují. Ze sledovaného souboru v roce 2011
bylo provedeno v našem centru již 26 retransplantací (21 %). Naše data potvrzují,
že u pacientů, kteří čekají na retransplantaci, je produkce anti HLA protilátek je velmi
častá a jsou tedy rizikovou skupinou pro další Tx. Cílem této studie je najít optimální
způsob zakazování HLA antigenů pro další transplantace tak, aby pacienti měli stále dobrou šanci získat nový štěp a zároveň, aby riziko vývoje AMR bylo co nejmenší.
10. 9. 2012 13:58:14
ABSTRAKTY
Tolerance markers in kidney transplantation: prospective study
Kryštůfková E.1, Brabcova I.1, Hřibová P.1 Wohlfahrt P.2 Wohlfahrtová M.1,3, Slatinská J.3,
Sawitzki B.4,5, Hans-Dieter Volk H-D4,5, Reinke P.5,6, Viklický O.1,3
1Transplant Laboratory, Institute for Clinical and Experimental Medicine, 2Department
of Preventive Cardiology, Institute for Clinical and Experimental Medicine, 3Department
of Nephrology, Institute for Clinical and Experimental Medicine, Praque, 4Charité University Medicine, Institute of Medical Immunology, 5Charité University Medicine, BerlinBrandenburg Center for Regenerative Therapies (BCRT), 6Charité University Medicine,
Department of Nephrology and Internal Intensive Care, Berlin
Background: Recently, several molecular signatures of tolerant patients who were off immunosuppression were identified. In this prospective study we evaluated such biomarkers in kidney transplant recipients treated with CNI based triple immunosuppression.
Methods/Materials: Using a quantitative real-time RT-PCR, mRNA expression of 11 genes
associated with transplantation tolerance or with rejection was prospectively monitored in the peripheral blood of 67 kidney transplant recipients at POD 0, 7, 14, 21, 28,
60, 90 and month 6 and 12. Graft biopsy was done upon clinical presumption of acute
rejection (case biopsy) and at day 90 after transplantation (protocol biopsy). Expression
patterns of tolerant genes were prospectively monitored and compared between patients with or without acute rejection in peripheral blood and case biopsy specimens
(available form 16 patients). Generalized linear model with gamma distribution for repeated measures adjusted for induction therapy was used for statistical analysis of longitudinal data and Mann-Whitney test for case biopsy data.
Results: From 68 prospectively monitored patients 33 patients were free of acute rejection at first year while 14 patients experienced acute rejection and 20 patients borderline changes. Three B cell-related genes, CD79B, MS4A1 and TCL1A, showed constantly higher blood expression levels in rejection-free patients and borderline changes
group as compared to rejection group (P<0,05, P<0,0001, P<0,0001 and P<0,05, P< 0,05,
P<0,0001 respectively), while TMEM176B expressions were lower in rejection-free group
(P<0,05, P>0,05). Significantly higher case biopsy expression levels of MS4A1 and TCL1A
and lower of TMEM176B were observed in rejection-free patients compared to rejection
group (all P<0,05). Conclusion: Our study has confirmed the role of several molecular
biomarkers of tolerance in real life settings also in patients treated with standard immunosuppression. Supported by: IGA MZCR NS 10517-3/2009.
51
10. 9. 2012 13:58:14
ABSTRAKTY
Stanovenie vybratých biomarkerov (granzýmu A a B, FOXP3 a OX40) v biopsii
obličiek u pacientov po transplantácii obličky
Žilinská Z.1, Kuba D.2, Bandžuchová H.2, Handzušová M.2, Trebatický B.1, Chrastina M.1,
Breza J.st.1
1
Urologická klinika s Centrom pre transplantácie obličiek, UN, 2SCOT SZU, Bratislava
Úvod: Napriek pokrokom v transplantačnej medicíne ostáva akútna rejekcia významným inzultom ovplyvňujúcim dlhodobé prežívanie štepu. Akútna rejekcia sprostredkovaná protilátkami (AMR) a akútna rejekcia sprostredkovaná T lymfocytmi (TCMR)
aktivuje imunitný systém odlišným spôsobom. Granzým A (GZA) a granzým B (GZB)
sú cytolytické molekuly exprimované na efektorových bunkách imunitného systému.
Transkripčný faktor FOXP3 pôsobí na regulačné T lymfocyty. Pozitívnou kostimulačnou
molekulou T-lymfocytov je OX40.
Cieľ: Sledovanie expresie biomarkerov v transplantovanej obličke pri AMR, TCMR a kombinovanej rejekcii (AMR + TCMR) a ich hladiny pri jednotlivých diagnózach.
Súbor a metódy: Súbor tvorilo 55 pacientov (41 mužov, 14 žien; priemerný vek súboru bol 43,6 rokov). Celkovo sme hodnotili 79 bioptických vzoriek z transplantovaných
obličiek. V 28 vzorkách bola biopticky verifikovaná AMR, v 18 vzorkách bola potvrdená
TCMR, v 7 vzorkách bol histologický obraz AMR + TCMR. V skupine 17 vzoriek neboli histologické príznaky rejekcie a slúžila ako kontrola (K). V 9 vzorkách sa potvrdila rekurencia
ochorenia v štepe a tvorila samostatnú skupinu (R).
Celková RNA získaná z tkaniva bola reverznou transkripciou prepísaná do cDNA. cDNA
sme amplifikovali pomocou real time PCR. Relatívne zmeny v génovej expresii sledovaných markerov boli vypočítané metódou 2-deltaCT. Výsledky sme hodnotili Mann
Whitney U testom.
Výsledky: Výsledky pre jednotlivé biomarkery sú uvedené v tabuľke:
K
AMR p<
TCMR p<
AMR+TCMR p<
R p<
GZA
0.83
2.22 0.001
4.22 0.001
4.26 0.001
0.77 ns
GZB
0.21
0.86 0.001
1.88 0.002
0.67 ns
0.32 ns
FOXP3
0.15
0.45 0.01
0.82 0.02
0.43 ns
0.75 0.04
OX40
0.87
1.46 ns
2.15 0.007
3.19 ns
1.82 ns
GZAGZBOX40
2,37
5,78 0,001
10,27 0,001
9,20 0,03
3,60 ns
Uvedené hodnoty sú ako medián, p pre U test v porovnaní s kontrolou. Rozdiely medzi
AMR a TCMR nie sú štatisticky významné. Lineárna kombinácia výsledkov GZA-GZBOX40 (bez FOXP3) odlišuje jednotlivé skupiny okrem R.
52
10. 9. 2012 13:58:14
ABSTRAKTY
Záver: Akútna rejekcia zvyšuje expresiu sledovaných biomarkerov. V prípade TCMR sú
hladiny expresie biomarkerov najvyššie. U kombinovanej rejekcie sú hladiny expresie
biomarkerov (s výnimkou GZA) nižšie ako u TCMR, čo môže ukazovať na rozdielny mechanizmus aktivácie imunitného systému. Jednotlivé skupiny najlepšie odlišuje lineárna
kombinácia GZA-GZB-OX40. Výsledky ukazujú, že na dosiahnutie lepšej výpovednej
hodnoty je výhodné vyšetrovať v bioptických vzorkách paralelne viac biomarkerov,
čo môže byť prínosom pri hodnotení nejednoznačných histologických alebo komplikovaných klinických situácií.
53
10. 9. 2012 13:58:14
ABSTRAKTY
Donor-specifické interferon-gama produkující buňky a predikce rejekce
transplantované ledviny
Slavčev A.1, Slimáčková E.1, Ziková K.1 , Slatinská J.2, Stříž I.3 Viklický O.4
1Oddělení imunogenetiky, IKEM, 2Klinika nefrologie, IKEM, 3Pracoviště klinické
a transplantační imunologie, IKEM, 4Klinika nefrologie, IKEM, Praha
Charakterizace imunologické reaktivity pacientů je nezbytná pro vyhodnocení rizika
vývoje rejekce a individualizaci imunosupresivní léčby po transplantaci orgánů. Tím se
dá předejít nežádoucím účinkům příliš silné imunosuprese (vznik nádorů, virové nebo
mikrobiální infekce) anebo nedostatečné imunosuprese u rizikových pacientů, která má
často za následek akutní rejekci.
Metodiky, kterými hodnotíme T buněčnou odpověď, jsou převážně založené na detekci
prozánětlivých (Th1) cytokinů (FACS, ELISA) a /nebo exprese cytokinových genů. Technikou ELISpot se určují počty buněk, které produkují určitý cytokin, například IFN-gama.
Metodika ELISpot je senzitivnější než detekce cytokinů pomocí průtokové cytometrie,
navíc, na rozdíl od jiných metodik, ELISpot umožňuje hodnotit imunitní odpověď proti
určitému dárci orgánu. Na našem oddělení jsme vyhodnotili počty (frekvence) IFN-gama
produkujících lymfocytů před transplantací u 32 pacientů, kteří podstoupili transplantaci ledviny od živého dárce. Počty aloreaktivních IFN-gama produkujících lymfocytů byly
u většiny pacientů vysoké – nad 100/50 000 mononukleárních buněk. Předběžná korelace s klinickým průběhem po transplantaci naznačila trend vyšších počtů IFN-gama
produkujících buněk u pacientů s rejekcí v prvním roce po transplantaci v porovnání
s pacienty bez rejekce - medián 284/50 000 (min 225, max 456) vs. 214/50 000 (min 116,
max 690).
Závěr: metodika ELISpot je citlivý a perspektivní způsob hodnocení T buněčné
reaktivity vůči potenciálním dárcům orgánů. Výsledky tohoto vyšetření mohou dodat
důležité informace o stavu celulární imunity a prognóze pacientů před transplantací
ledviny.
54
10. 9. 2012 13:58:14
ABSTRAKTY
Transkriptom u ischemicko/reperfuzního poškození. Role tubulárního
postižení u štěpů ledvin s opožděným rozvojem funkce
Wohlfahrtová M.1,2, Brabcová I.2, Železný F.3, Baláž P.4, Janoušek L.4 , Honsová E.5,
Lodererová A.5 Wohlfahrt P.1, Viklický O.1,2
1Klinika nefrologie TC IKEM, 2Transplantační laboratoř Praha, 3Katedra kybernetiky FEL
ČVUT, Praha, 4Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha, 5Pracoviště klinické
a transplantační patologie, IKEM, Praha
Úvod: Opožděný rozvoj funkce štěpu (DGF) jako důsledek ischemicko/reperfuzního
poškození (IRI) negativně ovlivňuje výsledky transplantace ledvin. Molekulární změny,
které nastávají v průběhu studené ischémie a reperfuze nejsou důkladně prostudovány.
Cílem této práce bylo vyšetřit intrarenální transcriptom v průběhu ischemicko/reperfuzního poškození a identifikovat geny, které by mohli mít vliv na opožděný rozvoj
funkce štěpu. Metodika: S cílem vyšetřit změny na úrovni intrarenálního transkripčního
profilu v průběhu jednotlivých fázi ischemicko/reperfuzního poškození jsme provedly 3 sekvenční biopsie štěpu ledviny a to: dárcovskou biopsii v čase odběru orgánu
k transplantaci, dále předimplantační biopsii na konci studené ischémie a poimplantační
biopsii 30 minut po reperfuzi. Metodou kvantitativní real-time RT-PCR (2-ΔΔCt) jsme
u 9 štěpů s opožděným rozvojem funkce a u 26 štěpů s okamžitým rozvojem funkce
vyšetřili expresi 92 cílových genů, které hrají roli v patogenezi IRI.
Výsledky: Zatímco studená ischémie nevedla k signifikantním změnám ve vyšetřovaných
genech, reperfuze způsobila výraznou up-regulaci 16 genů, které se zúčastňují aktivace
vrozené a adaptivní imunitní odpovědi (signalizační dráha pro Toll-like receptor, zpracování a prezentace antigenu, cytokinové interakce, T- a B- buněčná odpověď, atd.)
a apoptotických programů. Kým reperfuze vedla k výrazné aktivaci imunity na molekulární úrovni, histopatologické vyšetření štěpu ledviny neprokázalo morfologické změny.
V dárcovských a poimplantačních biopsiích štěpů s opožděným rozvojem funkce jsme
nalezly nižší expresi genu pro netrin-1 (NTN1), slibného potencionálního biomarkeru
akutního poškození ledvin a zároveň protektivního faktoru, který urychluje obnovu
ischemií poškozených renálních tubulárních buněk. Multivariantní analýza potvrdila
roli tubulární atrofie a exprese genu pro netrin-1 v predikci opožděného rozvoje funkce
štěpu ( ROC AUC=0,89).
Závěr: Analýzou transkriptomu štěpu ledviny jsme potvrdili aktivaci jak vrozené tak
adaptivní imunity a apoptózy v průběhu reperfuzní fáze IRI v nepřítomnosti histopatologického korelátu. Exprese genu pro netrin-1 spolu se Banffským skóre pro tubulární
atrofii v dárcovské ledvině se jeví jako možný prediktor opožděného rozvoje funkce
štěpu. Kombinací konvenčního histologického vyšetření spolu s vyšetřením intrarenálního transkriptomu bychom mohli lépe identifikovat štěpy v riziku opožděného rozvoje
funkce, které by profitovali z modifikace léčebné imunosupresivní strategie. Tento projekt byl podpořen grantem IGA (NS10516-3/2009).
55
10. 9. 2012 13:58:14
ABSTRAKTY
Rizika přechodu (tranzice) pacientů po transplantaci ledviny z pediatrického
pracoviště na dospělé
Seeman T.1, Rajnochová Bloudíčková S.2, Čierná O.1, Neugeborenová J.1, Viklický O.2
1
Pediatrická klinika FN Motol a 2.LF UK, Praha, 2Klinika nefrologie, TC, IKEM, Praha
Úvod: Přechod (tranzice) transplantovaných pacientů z pediatrického pracoviště
na dospělé je na zahraničních pracovištích spojen se zvýšeným rizikem rejekcí i selhání
štěpu. Cílem této studie bylo zhodnotit přežívání štěpů u pacientů po tranzici z jediného
českého pediatrického na největší transplantační pracoviště pro dospělé.
Metody: Retrospektivně jsme analyzovali skupinu 64 nemocných, kteří podstoupili
transplantaci ledviny v dětském věku ve FN Motol v letech 1987-2006 a po dosažení
dospělosti byli předáni do péče Kliniky nefrologie TC IKEM. Kompletní laboratorní
a klinická data zahrnující období 12 měsíců před tranzicí a 36 měsíců po tranzici
na dospělé pracoviště jsme získali u 43 pacientů.
Výsledky: Průměrný věk nemocných v čase transplantace byl 13,2 roku (6-18 roků),
z toho 3 pacienti byli v dětském věku transplantováni podruhé. Průměrný věk nemocných
v době tranzice byl 20,6 roku (17-24 roků). U 8 (19 %) pacientů došlo k selhání štěpu
během 36 měsíců po tranzici, z toho u 6 (14 %) pacientů již během prvních 12 měsíců.
Hlavní příčinou selhání funkce štěpu byla chronická rejekce při průměrné době funkce
štěpu 12,5 roku (6-18 roků). Non-compliance s léčbou jsme prokazatelně potvrdili
u 3 (7 %) pacientů, z nichž u jednoho byla spojena se selháním funkce štěpu 5 měsíců
po tranzici. Střední hodnota změny sérového kreatininu v čase byla před předáním +0,1
µmol/l/měsíc a po předání +0,5 µmol/l/měsíc (p=0,10). K neočekávanému selhání štěpu
během 36 měsíců po tranzici (tj. selhání štěpu u pacientů se změnou sérového kreatininu před tranzicí <7 µmol/l/měsíc) došlo u 4 pacientů (9 %). K selhání štěpu během
36 měsíců po tranzici došlo u 8 z 21 pacientů (38 %) se sérovým kreatininem v době
tranzice >150 µmol/l a u 2 z 5 pacientů (40 %) se sérovým kreatininem >250 µmol/l (NS).
Závěr: Proces tranzice pacientů po transplantaci ledviny z dětského na dospělé
pracoviště je jedním z důležitých rizikových faktorů pro selhání transplantované ledviny
i v ČR. Non-compliance s léčbou je jedním z důležitých faktorů tohoto rizika. Vytvoření
tranziční transplantační ambulance pro tyto rizikové pacienty by mohlo snížit toto
nebezpečí a přispět k zachování dlouhodobé funkce štěpu i po tranzici. Komplexnost
tranziční péče by měla odrážet specifičnost této skupiny transplantovaných adolescentních pacientů a měla by zahrnovat kromě medicínské péče i péči psychosociální.
Podporováno grantem IGA MZ ČR NT 11457-5.
56
10. 9. 2012 13:58:14
ABSTRAKTY
30 let transplantací ledvin u dětí ve Fakultní nemocnici Motol
Špatenka J.1, Janda J.2, Krolupper M.3, Feber J.2, Dušek J.2, Vondrák K.2, Burkert J.1,
Šimánková N.2, Zieg J.2, Zeman L.3, Kříž J.3, Morávek J.3, Fiala R.1, Cvachovec K.4, Seeman T.1
1
Transplantační centrum a Kardiochirurgická klinika, FN Motol, 2Pediatrická klinika, FN
Motol, 3Klinika dětské chirurgie, FN Motol, 4Klinika anesteziologie a resuscitace, FN Motol,
Praha
Úvod: Transplantace ledviny je cílem léčby dětí s chronickým selháním ledvin, neboť
děti po transplantaci ledviny mají významně nižší úmrtnost i lepší kvalitu života než děti
dialyzované. V r. 1977 bylo první dítě léčené tehdy na I. dětské klinice FN Motol (FNM)
úspěšně transplantováno na vedoucím českém pracovišti IKEM. V roce 1981 byl z iniciativy IKEM ustaven dětský renální transplantační program ve FNM a byla realizována první
transplantace ledviny dětskému příjemci. Od té doby bylo za 30 let v transplantačním
centru v Motole provedeno více než 220 transplantací ledvin dětem s chronickým selháním ledvin z celé České republiky a částečně i ze Slovenska. Cílem tohoto sdělení je
přiblížit výsledky dětského programu transplantací ledvin v České republice.
Materiál a metody: Od 24.11.1981 do 31.12.2011 bylo ve FN Motol provedeno celkem
225 transplantací ledvin u 208 dětí. Průměrný věk příjemců byl 12,2 let (1,9 – 20,2),
průměrná hmotnost příjemců byla 35,7 kg (10,0 – 112). Průměrný věk dárců ledvin
byl 30,8 let (5 – 57), jejich průměrná hmotnost byla 68,8 kg (20 – 150). Nejčastějšími
primárními onemocněními ledvin byly vrozené vývojové vady ledvin a močových cest
(32 %) a dědičná onemocnění ledvin (30 %). Díky preferenci dětských příjemců národním transplantačním programem mají dětští čekatelé na transplantaci ledviny na čekací
listině preferenci a mají uvedeny i individuální požadavky na dárce. Našim dětem jsou
alokovány jen ledviny s normální anatomií, od ideálních dárců. Průměrná čekací doba
od zařazení na WL je 6,4 měsíců (0,2 – 54). Od roku 2001 jsou prováděny i transplantace
ledviny od žijícího dárce (10 % transplantací od r. 2001). Preemptivní transplantace byla
provedena u 4 % dětí.
Výsledky: Průměrné přežití pacientů od roku 1988 (první použití cyklosporinu A) činí
po 5 letech 93 %, průměrné 5-leté přežití transplantovaných ledvinných štěpů je 73 %,
což jsou výsledky srovnatelné s nejvyspělejšími transplantačními centry. Nejčastějšími
komplikacemi jsou arteriální hypertenze (90 %), infekce močových cest (28 %), rejekce
(31 %) a chirurgické komplikace (24 %). Pro rodiče a větší děti byla vytvořena brožura
informující laiky o programu náhrady funkce ledvin, která je dostupná i na adrese: http://
www.pediatrics.cz/Public/cpsjep/doc/Brozura_2007.pdf
Závěr: Transplantace ledvin u dětí prováděné pro děti z celé ČR a částečně pro slovenské
děti ve FN Motol již 30 let se staly rutinním způsobem léčby chronického selhání ledvin.
Centralizace a spolupráce KST i všech TC přináší výsledky, které jsou plně srovnatelné se
statistikami nejvyspělejších zemí.
57
10. 9. 2012 13:58:14
ABSTRAKTY
Výsledky transplantácií obličiek u detí na Slovensku v rokoch 2003-2011
Podracká Ľ.1, Koľvek G.1, Kizeková Z.2, Dluholucký M.3, Antonyová M.4
1
I. Klinika detí a dorastu UPJŠ LF a DFN, Košice, 2I. Detská klinika UK a DFN, Bratislava,
3
Detská klinika DFN Banská Bystrica, 4Detská klinika JLF, Martin
Výskyt terminálneho zlyhania obličiek u detí (RRT) celosvetovo narastá. Podľa národného
epidemiologického prieskumu je priemerná ročná incidencia RRT u detí na Slovensku
(do 15 rokov) 0,9/pmp resp. 5,5/pmc a prevalencia 3,9/pmp resp. 25,3/pmc. Definitívnym
cieľom liečby terminálneho renálneho zlyhania je úspešná transplantácia obličky. Autori v práci analyzujú výsledky transplantácii obličiek v slovenskej pediatrickej populácií
v období od 1.1.2003 do 1.1.2012.
Transplantáciu obličky podstúpilo 40 detí (21 chlapcov/19 dievčat), z nich 22 % malo
transplantovanú obličku od živého darcu. Priemerný vek v čase transplantácie bol 13,6
rokov. Najčastejšou príčinou obličkového zlyhania boli VVCH (36 %), cystické choroby
(23 %) a hereditárne nefritídy (13 %). 5-ročné prežívanie detí od transplantácie bolo
95,8% a 5-ročné prežívanie štepov 70,8%. 1 dieťa exitovalo na endotoxínový šok,
k rekurencii primárnej nefropatiev štepe došlo u 2 detí (1x FSGS, 1x MPGN) a u 2 detí
sa vyvinula humorálna rejekcia. Drvivá väčšina z celého súboru detí užívala základnú
imunosupresívnu trojkombináciu prednizon, calcineurínový inhibítor (CyA resp. FK506)
a MMF. U 4 chorých pre biopticky dokázanú kalcineurínovú toxicitu bol switch na sirolimus. Sprievodné kardiovaskulárne postihnutie mala až polovica všetkých chorých.
Hypertenzia sa vyskytovala u 53 % detí a 1/3 pacientov mala echokardiograficky potvrdenú abnormálnu geometriu srdca.
Záver: Transplantácia obličky je optimálna liečba renálneho zlyhania u detí. Prežívanie
štepov je priaznivé ale kardiovaskulárna komorbidita je vysoká.
58
10. 9. 2012 13:58:14
ABSTRAKTY
Chirurgické aspekty transplantace ledvin u dětí
Burkert J.1, Zeman L.2, Kříž J.2, Morávek J.2, Mixa V.3, Seeman T.4, Jonáš D.5, Fiala R.1, Špatenka J.1
1
FN Motol - Kardiochirurgická klinika a Transplantační centrum, Praha, 2FN Motol - Klinika dětské chirurgie, Praha, 3FN Motol - KAR, Praha, 4Pediatrická klinika a Transplantační
centrum, Praha, 5FN Motol - Transplantační centrum, Praha
Úvod: Transplantace ledvin u dětí představuje optimální léčbu chronické renální insuficience v této věkové kategorii. Program transplantace ledvin v dětském věku byl ve FN
Motol zahájen v roce 1981.Od té doby bylo do června 2012 provedeno 234 transplantací
u 217 dětí.
Materiál a metodika: Retrospektivní analýza 99 konsekutivních pacientů dětského věku
u kterých byla provedena transplantace ledviny v letech 1999 – 2010. V našem souboru
bylo 40 dívek a 59 chlapců. Průměrný věk dětí byl 11,8 ± 4,7 (1,9 – 18,8) let. Průměrná
hmotnost pacientů byla 36,3 ± 18,4 (10,8 – 112) kg. Většina příjemců – 92 (93 %) dostala
štěp kadaverózního dárce, 7 dětí (7 %) bylo transplantováno štěpem od žijícího dárce.
Preemptivní transplantace byla v tomto období provedena u 5 (5 %) dětí. Devět (9 %)
pacientů z našeho souboru podstoupilo retransplantaci po předchozí rejekci štěpu.
Zaměřili jsme se na chirurgické komplikace. Dle etiologie jsou rozděleny na cévní,
urologické a jiné. Dle doby výskytu na časné (v době potransplantační hospitalizace)
a pozdní.
Výsledky: U 99 transplantovaných pacientů se vyskytlo celkem 24 (24 %) chirurgických komplikací. Časné cévní komplikace se vyskytly u 6 pacientů (6 %), jednalo se
o trombózu renální tepny u 1 (1 %), trombózu renální žíly u 2 (2 %) a krvácení vyžadující
operační revizi u 3 (3 %) nemocných. Jedno krvácení bylo bohužel fatální. Všechny tři
cévní trombózy si vyžádaly urgentní operaci s trombektomií a přešitím anastomózy.
V obou případech žilní trombózy došlo ke ztrátě štěpu. Pozdní cévní komplikace byly
zjištěny u 2 pacientů (2 %). Jednalo se o kinking renální tepny u 1 (1 %), a stenozu renální
tepny u 1 pacienta (1 %). Oba případy byly řešeny endovaskulární intervencí. Časné urologické komplikace se vyskytly u 3 pacientů (3 %). Leak ureterovesikální anastomozy se
objevil u 3 (3 %) transplantovaných, jednou byl příčinou rozsáhlého urinomu (1 %). Ve
dvou případech byl řešen resekcí terminálního ureteru a přešitím ureterovesikální anastomózy a v jednom případě konzervativně pouze zavedením nového stentu. Pozdní
symptomatické urologické komplikace byly zjištěny u 5 (5,1 %) pacientů a vždy se jednalo o subrenální obstrukci. Ve dvou případech, rozvoje hydronefrozy byl perkutánně (pod
fluoroskopickou kontrolou) zaveden double „J“ stent pro trvalou drenáž a následně byla
provedena resekce ureterální striktury a reimplantace ureteru do močového měchýře.
Tři případy zůženého ureteru (3 %) byly řešeny pouze dilatací stentem cystoskopicky.
Vesikoureterální reflux který by vyžadoval chirurgickou intervenci se v tomto souboru
nevyskytl a všechny ostatní refluxy se léčily konzervativně. Žádná z urologických komplikací nevedla ke ztrátě štěpu.
59
10. 9. 2012 13:58:15
ABSTRAKTY
Závěr: V ČR je prováděno cca 10 transplantací ledvin u dětí ročně, což plně dostačuje
potřebám našich pacientů, kteří se díky preferenci na čekací listině dočkají štěpu
v průměru za 6,5 měsíců. Malé počty těchto výkonů jsou důvodem k centralizaci
programu z důvodu zajištění adekvátní komplexní interdisciplinární péče, včetně
vlastní transplantace a kolemoperačního zajištění těchto specifických výkonů. Včasná
diagnostika a řešení chirurgických komplikací je samozřejmou součástí takového programu. Velká dětská nemocnice s kardiovaskulárním programem a dětskou chirurgií
pěstovanou v plném rozsahu oboru nabízí podle našeho názoru ideální zázemí. Nízká
incidence chirurgických komplikací, dosažená v naší sestavě potvrzuje efektivnost interdisciplinární spolupráce.
60
10. 9. 2012 13:58:15
ABSTRAKTY
Tubulointersticiální změny dárcovské ledviny nepříznivě ovlivňují funkci
štěpu po transplantaci ledviny u dětí
Jonáš D.1, Háček J.2, Špatenka J.1,3, Chadimová M.2, Matoušovic K.1,4, Burkert J.1,3, Seeman
T.1,5
1
Transplantační centrum, FN Motol, 2Ústav patologie a molekulární medicíny, FN Motol, 3Kardiochirurgická klinika, FN Motol, 4Interní klinika, FN Motol, 5Pediatrická klinika,
FN Motol, Praha
Úvod: V naší předchozí studii jsme prokázali, že se již u tzv. ideálních dárců středního
věku vyskytují patologické změny v renálním parenchymu v biopsii nulté hodiny. Práce
hodnotí význam preexistujících patologických změn renálního parenchymu dárcovské
ledviny pro funkci štěpu po transplantaci ledviny u dětí.
Materiál a metody: V retrospektivní studii jsme zhodnotili morfologické nálezy biopsií
nulté hodiny dárcovské ledviny pro transplantaci (TPL) dětí ve FN Motol v letech 2004
– 2009. Do studie bylo zařazeno 45 příjemců (23 chlapců). Všechny biopsie byly provedeny klínovitou excizí těsně před transplantací štěpu do těla příjemce. Vzorky byly
semikvantitativně hodnoceny světelnou mikroskopií z hlediska změn na glomerulech,
tubulech, intersticiu a cévách. Nepřítomnost tabulární atrofie a intersticiální sklerózy
(TIS) byla hodnocena skórem 0, postižení do 1/3 vzorku skórem 1+, při postižení 1/3 –
2/3 vzorku bylo přiřazeno skóre 2+, nad 2/3 skóre 3+. Arterioly glomerulárního hilu bez
insudátů intimy byly hodnoceny skórem 0, granulárním insudátům bylo přiřazeno skóre
1+, cirkulárním insudátům bez stenosy 2+ a cirkulárním insudátům se stenosou 3+. Intrarenálním arteriálním větvím bez fibrosy intimy bylo přiřazeno skóre 0, arteriálním větvím
s mírnou fibrosou skóre 1+, případům s fibrosou a s mírnou stenosou skóre 2+, fibrosa
s výraznou stenosou byla ohodnocena skórem 3+. Změny na glomerulech byly
vyjádřeny jako procento sklerotizovaných glomerulů. Poté jsme morfologické změny
korelovali s funkcí štěpu (glomerulární filtrací, eGFR vypočtenou podle Schwartze)
při ukončení hospitalizace po TPL, dále po půl roce, po roce a při poslední kontrole
pacientů (průměrně za 2,3 roku, 0,5-4,5). Ke statistickému zhodnocení výsledků jsme
použili korelační analýzu a nepárový t-test.
Výsledky: Tubuly a intersticium byly intaktní ve 25 případech (56 %), mírný stupeň
TIS, ohodnocený skórem 1+, byl přítomen ve 20 případech (44 %). Vyšší stupeň TIS
jsme v našem souboru nezaznamenali. eGFR nepřímo korelovala se stupněm TIS při
propuštění (r=-0,25, P< 0,1), půl roku po TPL (r=-0,37, P< 0,01), po roce (r=-0,27, P< 0,1)
a při poslední kontrole (r=-0,46, P< 0,001). Průměrná eGFR u pacientů s TIS 0 vs.TIS 1+ byla
při propuštění 112±54 ml/min/1,73m2 (medián 89) vs. 87±32 (medián 82, P=0,08), po půl
roce 105±40 (medián 102) vs. 72±31 (medián 95, P= 0,008), po roce 92±38 (medián 82)
vs. 72±23 (medián 73, P= 0,07), při poslední kontrole 127±37 (medián 125) vs. 86±37
(medián 73, P=0,001). Arterioly glomerulárního hilu bez insudátů intimy byly přítomny
u 24 případů (53%), stupeň 1+ byl ve 14 případech (31 %), postižení 2+ jsme nalezli
61
10. 9. 2012 13:58:15
ABSTRAKTY
u 6 (13 %) a skóre 3+ u 1 (2 %). Arteriální větve byly intaktní ve 34 případech (75 %),
mírný stupeň fibrosy intimy u 8 (17 %), Skóre 2+ jsme prokázali dvakrát (4 %) a stupeň
3+ jedenkrát (2 %). Nálezy bez sklerotických glomerulů byly prokázány ve 26 případech
(58 %). Dále bylo průměrně 3,6 % sklerotizovaných glomerulů na 1 případ (13-163, prům.
± SD 66,0 ± 37,1).
Závěr: Regresivní změny v renálním parenchymu jsou přítomny již u tzv. ideálních dárců,
přičemž ale vyšší stupně změn se u ideálních dárců nalézají jen ojediněle. Ze sledovaných
regresivních změn v biopsii nulté hodiny měla pro úroveň funkce TPL ledviny největší
význam tubulární atrofie a intersticiální skleróza, s níž funkce štěpu nepřímo korelovala
v časném i pozdním potransplantačním období. Biopsie nulté hodiny umožňuje nejen
posoudit stav dárcovské ledviny, ale má i určitý prognostický význam pro krátkodobou
i dlouhodobou funkci štěpu.
62
10. 9. 2012 13:58:15
ABSTRAKTY
Eculizumab v léčbě rekurence aHUS u dítěte po transplantaci kadaverózní ledviny
Vondrák K.1, Dušek J.1, Seeman T.1,2, Šimánková N.1, Zieg J.1
1
Pediatrická klinika, FN Motol, Praha, 2Transplantační centrum, FN Motol, Praha
Atypický hemolyticko uremický syndrom (aHUS) je vzácné onemocnění způsobené
nekontrolovanou aktivací komplementu. Je charakterizované trombotickou mikroangiopatií (TMA) s trombocytopenií, hemolytickou anémií a renální selháním se špatnou
prognózou. Až u 70 % pacientů s aHUS je prokázána genetická mutace kódující komponenty alternativní cesty aktivace komplementu nebo protilátky proti faktoru H komplementu. Riziko rekurence po transplantaci je až 80% (dle typu mutace). Eculizumab
- monoklonální protilátka proti C5 složce komplementu inhibuje aktivaci terminálního
mambrane-attack komplexu (C5b-9) a zabraňuje rozvoji TMA. U 9 letého chlapce došlo
k terminálnímu selhání ledvin na podkladě aHUS. Prvními projevy byly bolesti břicha,
zvracení, somnolence. Pro nález anémie (Hb 48g/L), trombopenie 79x109/L, schisto
15%o, BUN 31 mmol/L, s Cr 322 umol/L, zvýšení LD a neměřitelný Haptoglobin vysloveno podezření na aHUS a v krajské nemocnici zahájena terapie 5 x PF s FFP, MP. Pro
rozvoj multiorgánového selhání byl na UPV, dialyzován. Po 14 dnech byla navozena
částečná remise. Za další 4 týdny relaps aHUS při parotitidě. Opakované PF s FFP v kombinaci s MP, CyA ani cyklofosfamidem nevedly k remisi. Renální biopsie prokázala TMA
a pacient byl přeložen na Pediatrickou kliniku FN v Praze - Motole. Coombsův test negat.,
nepokázáno EHEC, 40% aktivita ADAMTS13 včetně negat. inhibitorů vyloučila TTP. Nenalezli jsme mutaci v genech pro komplement faktor H (ani jeho protilátky), I, C3, MCP,
thrombomodulin a tímto jsme vyloučili 98 % známých mutací spojených s aHUS. Za 14
měsíců po prvních symptomech aHUS došlo k terminálnímu selhání ledvin a zahájena
peritoneální dialýza. Chlapec byl anurický, špatně rostl a neprospíval. 4x peritonitis,
výrazná hypertenze. 30.3.2011 byla provedena transplantace (Tx) kadaverózní ledviny
s časným nástupem funkce štěpu. Preventivně před Tx provedena PF a následně po Tx
ještě dalších 12 PF. Imunosuprese Pred, Tac, MMF. Propuštěn po 1 měsíci (komplikace
SSAR) s Hb 102 g/L, Tr 263x109/L,schisto 5%o, s Cr 43 umol/L, diuréza 2,5L/D, LD i Hapto
v normě. 28.5.2011 – 2 měsíce po Tx rekurence aHUS – Hb 54 g/L, Tr 22x109/L, schisto 11%o, s Cr 322 umol/L, anurie (‹100 ml/D), LD 4x zvýšeno, Hapto neměřitelný.
Dialyzovaný. 5x PF s FFP bez efektu a 1. dávka Eculizumabu (600 mg) podána 2.6.2011.
Již v průběhu prvního týdne se postupně obnovuje diuréza a trombocyty vystupují k
normě, LD klesá k hodnotám lehce nad normu. Pokračovali jsme v podávání Eculizumabu
dle doporučeného schématu – první 3 dávky po 1 týdnu a následně v intervalu 14 dnů
900 mg. Po podání 2. dávky trombocyty až 300x109/L, nejsou klinické ani laboratorní zn.
hemolytické anémie, s Cr klesá k hodnotám pod 100 umol/L, pacient nevyžaduje dialýzu,
je v remisi. V další 1 ročním průběhu léčby kompletní remise trvá, nezaznamenali jsme
žádný nežádoucí účinek v souvislosti s aplikací Eculizumabu. Aktuální stav: 13letý pacient
prospívá, Hb 128g/L, Tr 252x109/L, schisto 1%o, s Cr 77 umol/L, LD i Hapto v normě.
Závěr: Eculizumab je účinný v léčbě rekurence aHUS (TMA) inhibicí terminálního komplexu komplementu i tam, kde není prokázána genetická mutace ani protilátky proti
faktoru H komplementu a při doporučeném dlouhodobém podávání udržuje remisi.
Nevyskytly se žádné vedlejší účinky v souvislosti s léčbou. Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL).
63
10. 9. 2012 13:58:15
ABSTRAKTY
Specifika ošetřovatelské péče o děti po transplantaci ledviny
Hamerníková P.,Pecáková J.
JIP, FN Motol PK, Praha
Specifika ošetřovatelské péče o děti po transplantaci ledviny V přednášce seznamujeme
rozdílnost příčin selhání ledvin u dětí a dospělých. Nejčastějšími příčinami selhání ledvin
u dětí jsou vrozené vývojové vady ledvin, močových cest a dědičná onemocnění ledvin.
V předoperační péči se zaměřujeme kromě pediatrických, nefrologických a kardiovaskulárních vyšetření na citlivý a ohleduplný přístup k dítěti a jeho rodičů včetně psychologické a sociální péči. V pooperační péči o děti se zaměřujeme kromě standardní intenzivní péče, také na hodnocení a léčbu bolesti, včasnou rehabilitaci a umožnění trvalé
přítomnosti rodičů u lůžka.. V poslední části je kasuistika 9letého dětského pacienta
s chronickým selháním ledvin na podkladě vrozené vývojové vady ledvin, se špatným
sociálním zázemím v rodině. Následné umístění dítěte do pěstounské péče. Chlapci
byla letos transplantována ledvina od dospělého zemřelého dárce. Časný pooperační
průběh byl komplikován záchvaty křečí. Další průběh hospitalizace byl bez komplikací.
Propuštěn po 4 týdnech do domácího prostředí s výbornou funkcí štěpu.
64
10. 9. 2012 13:58:15
ABSTRAKTY
Problematika příbuzenských TX ledvin z pohledu sestry
Říhová M.
KTCH, TCHIP, IKEM, Praha
Problematika dárcovství orgánů se stala velmi diskutovaným tématem. Velkou roli
v oblasti odběru orgánů hraje etický a sociální postoj společnosti. Na jeho tvorbě se podílí řada faktorů včetně vlivů historických, legislativních, ale také například náboženských.
Transplantace orgánů přispívá ke zkvalitnění a prodloužení života nemocných. V souvislosti s pacienty po transplantaci je určitě nutné zmínit, že pro jejich budoucí život
a jeho kvalitu je důležité, jak jsou schopni vyrovnat se se svým zdravotním stavem,
a přizpůsobit mu své další plány, naučit se respektovat své možnosti.
Ve sdělení se budeme věnovat ošetřovatelské péči příjemců a žijících dárců ledvin,
o změnách v životě pacientů po transplantaci ledviny. Zaměříme se na problematiku darování v souvislosti s transplantační medicínou. Dále je naším cílem poukázat na výhody
transplantace v porovnání s kvalitou života dialyzovaných pacientů.
Teoretická východiska prezentace obecně vymezují morfologii a fyziologii ledvin, pojem transplantace, indikace k transplantacím, možné příznaky ledvinných onemocnění,
základní principy léčby při zjištění diagnózy ledvinného selhávání, postupů při výběru
vhodného dárce a popisu provádění aktu transplantace ledviny včetně možných komplikací.
Na závěr sdělení uvádíme statistiky transplantací ledvin v našem centru a kazuistiky.
65
10. 9. 2012 13:58:15
ABSTRAKTY
Prežívanie štepu u retransplantovaných pacientov
Kazárová S., Dejlová J., Kotianová J.
Nefrologicko-transplantačné oddelenie, FNsP F.D. Roosevelta, Banská Bystrica
Prezentovaná práca je zameraná na porovnanie funkcie štepu po transplantácii
a retransplantácii obličky.
Súbor: V našom TC bolo od roku 2000 do roku 2010 retransplantovaných 41 pacientov,
z toho dvaja pacienti druhá retransplantácia. Objektom skúmania boli náhodne vybratí
pacienti. Ako príklad uvádzame kazuistiku jedného z nich.
Výsledky: 41-ročný pacient, 12.06.1995 transplantácia kadaveróznej obličky, bez chirurgických komplikácií, bez podpornej HD, prvýkrát pokles diurézy uzavretý ako včasná
akútna rejekcia, zvládnutý SM, ďalší priebeh bez závažnejších komplikácií, diuréza 3 l/24
hod., kreatinín 130 umol/l, urea 7,0. Od 3. mesiaca po transplantácii proteinúria, hematúria. 10. mesiac po transplantácii febrility, CMV choroba, liečba Cymevene, promptný
efekt. Dva roky po transplantácii zhoršenie funkcie štepu, diuréza 3 l/24 hod., kreatinín
205 umol/l, urea 9,0. Štvrtý rok po transplantácii vzostup kreatinínu, chronická rejekcia, pacient opäť zaradený do CHHDP. Štyri a pol roka po transplantácii graftectómia.
06.03.2007 retransplantácia kadaveróznej obličky s ATG protokolom. Primárna funkcia
štepu, pooperačne pretrvával problém s močovým leakom, riešený ponechaním permanentného katétra 4 týždne, diuréza 3l/24 hod., kreatinín 100 umol/l, urea 3,0. Pacient do dnešného dňa bez komplikácií a hospitalizácie. Diuréza 3 l/24 hod., kreatinín
90 umol/l, urea 2,6.
Záver: Pacient pravidelne sledovaný na transplantačnej ambulancii, po retransplantácii sa opäť zaradil do normálneho života, pracovného pomeru a spoločenského diania.
Jeho výsledky sú viditeľne lepšie po retransplantácii.
66
10. 9. 2012 13:58:15
ABSTRAKTY
Pacient po transplantaci ledviny s peritoneální dialýzou
Řezáčová D., Kaufnerová M.,Čechová M.,Čagánková E., Reischig T.
I. interní klinika FN, Plzeň
Klíčová slova: peritoneáloní dialýza, transplantace ledvin, statistické výsledky,
ošetřovatelský proces, kazuistika
Východiska: Peritoneální dialýza je jednou z možností náhrad funkce ledvin pacientů
zařazených na WL. V naší práci seznamujeme posluchače s péčí o tyto pacienty v době
těsně po transplantaci. Zahrnujeme i statistické výsledky o počtu pacientů s touto
diagnózou v Transplantačním centru Plzeň. Pro ucelení informací přidáváme kazuistiku.
Cíl: Seznámit s odlišným postupem ošetřovatelské péče o pacienty s peritoneálním
katétrem, v pre a pooperačním období, oproti pacientům v HD programu a pacientům
k preemptivní transplantaci.
Metodika: Procentuální výčet možností léčby selhání ledvin v TC Plzeň v období 1997 2010.
Výsledky: V daném období bylo v TC Plzeň 377 transplantací, z toho 65 pacientů s PD
(tj. 17 %), 298 pacientů v HD programu (tj.79 %) a 14 preemptivních transplantací (tj.4 %).
Premptivní transplantace se u nás dělají od roku 2005.
Závěr: Výsledky pacientů po transplantaci z hemodialýzou i z peritoneální dialýzou
jsou srovnatelné v 1-letém i 5-letém přežívání štěpu. U pacientů transplantovaných
peemptivně je přežívání v obou případech 100%. V kazuistice poukazujeme na specifika
péče o peritoneálně dialyzované pacienty v potransplantačním období.
67
10. 9. 2012 13:58:15
ABSTRAKTY
Výskyt kožných nádorov u pacientov po transplantácii obličky. Edukácia
pacienta so zameraním na fotoprotekciu ako účinný prostriedok na zníženie
ich výskytu
Talagová D., Krajčovičová G.
TC, FNsP F.D. Roosevelta, Banská Bystrica
Dlhodobá imunosupresívna terapia v spojení s genetickou predispozíciou
a nedodržiavaním zásad fotoprotekcie sa spája u pacientov po tx obličky s vyšším
rizikom početných dermatologických komplikácií, obzvlášť nebezpečnú skupinu , pre
svoju povahu, tvoria kožné nádory, ktoré sú príčinou morbidity a mortality u pacientov
po tx obličky a ich výskyt je vyšší ako u bežnej populácie.
Metodika: Autori analyzovali 16 pacientov, z celkovo 200 náhodne vybratých pacientov
po tx obličky, u ktorých sa vyskytol kožný nádor, zamerali sa na druh nádoru, pohlavie,
fototyp kože, dobu užívania imunosupresie, výskyt kožných komplikácií pred tx a na kumulatívnu dávku UV žiarenia. Autori dopĺňajú kazuistikou 66 ročného pacienta u ktorého
po 14 rokoch užívania imunosupresie s prítomnosťou rizikových faktorov bol diagnostikovaný spinocelulárny karcinóm.
Výsledky: U 16 pacientov bol diagnostikovaný kožný nádor s prevahou bazocelulárneho
karcinómu - 7 prípadov, spinocelulárny karcinóm 3, melanóm 2, analyzujeme aj nezhubnú aktinickú keratózu,keďže ide o prekancerózu - 4 pacienti, pohlavie 12 mužov a 4 ženy,
dĺžka užívania imunosupresívnej terapie je 7,5 roka (6 -14,medián 7), zistená vysoká kumulatívna dávka UV žiarenia u 13 pacientov, nedostatočná prevencia takmer u všetkých.
Záver: Spoločný menovateľ je imunologický stav, nedodržiavanie alebo nedostatočné
pochopenie významu fotoprotekcie. Je preukázateľné, že dôsledné používanie ochranných prípravkov pred UV žiarením, odev s fotoprotektívnymi vlastnosťami, eliminácia
priamej expozície na slnko, má veľký význam v prevencii kožných nádorov u pacientov
po tx obličky.
68
10. 9. 2012 13:58:15
ABSTRAKTY
AB0 inkompatibilní transplantace ledviny
Slavíčková H., Bružková I.
IKEM, Praha
Klíčová slova: transplantace ledviny, žíjící dárce, AB0 inkompatibilita, imunoadsorpce
Nejvýhodnější metodou nezvratného selhání ledvin je transplantace ledviny od žijícího
dárce. Asi u 10-20 % nemocných, kteří mají vhodného žijícího dárce nemůže být transplantace provedena pro jejich neshodu v AB0 systému. V takovém případě existují dvě
možnosti: 1) odstranění protilátek proti AB0 dárci některou z imunologických intervencí
2) vyměnit ledviny mezi dvěma AB0 inkompatibilními dvojicemi (párová výměna)
V prezentaci se budu věnovat první z možností – AB0 inkompatibilní transplantaci
ledviny. Před provedením této transplantace je nutné provést u příjemce speciální
přípravu. V TC IKEM jsme převzali tzv. Švédský protokol. Příprava se skládá z opakovaných
imunoadsorpcí, speciálního imunologického režimu s IVIG a podáním monoklonální
protilátky anti CD 20 Rituximab.
Závěr: V součastné době jsou AB0 inkompatibilní transplantace ve světě již rutinní
výkon. V ČR se tyto transplantace provádí pouze v TC IKEM a dosud byly od ledna 2011
provedeny 4. Vždy je nutné přihlédnout k vyššímu imunologickému riziku, vyšší ceně
transplantace, ale na druhou stranu také k tomu, že pro řadu nemocných je tato transplantace životní šancí.
69
10. 9. 2012 13:58:16
ABSTRAKTY
Alergická reakcia po plazmaferéze u pacientky s transplantáciou obličky od
žijúceho darcu
Piterková G., Okoličányová A.
Nefrologicko-transplantačne oddelenie, FNsP F.D. Roosevelta, Banská Bystrica
Cieľom prezentačnej práce je predložiť súhrn informácií o priebehu alergickej reakcie
po plazmaferéze u pacienta s transplantovanou obličkou.
Súbor: Kazuistika 36-ročnej mladej ženy, kde prvé príznaky boli zaznamenamé v rokoch
2004.
Výsledky: Transplantácia sa uskutočnila 20.11.2007 darcom bola teta, primárny nástup
funkcie štepu, 2/2010 prijatá pre febrility 39ºC - triaška, prítomné známky uroinfektu.
Neskôr 10/11 prijatá za učelom renálnej biopsie - pre progredujúcu proteinúriu a opakovaní pozitívny crossmatch kde záver bol humorálna rajekcia. Následne liečba plazmaferézou. Po treťom cykle musela byť ukončená nakoľko dvakrát komplikovaná ťažkou alergickou reakciou (triaška, dyspnoe, exantém) aj napriek premedikácii a použitia ČMP bez
BC. Ako záchranná terapia sa indikoval Rituximab.
Záver: Pacientka pravidelne sledovaná na našej ambulancii, napriek vyskytnutým problémom a strachu o svoje zdravie sa cíti dobre a stará sa o svoju dcéru ktorá jej prináša
darosť a silu do života.
70
10. 9. 2012 13:58:16
ABSTRAKTY
Využití imunoadsorpce při transplantaci ledviny od žijícího dárce
s AB0 inkompatibilitou
Eretová Z., Šemberová J.
IKEM, Praha
Klíčová slova: imunoadsorpce, AB0 inkompatibilita, imunoadsorpční kolona.
Úvod: Imunoadsorpce je léčebná eliminační metoda, při které se naváže (adsorbuje)
zvolený substrát na specifickou náplň imunoadsorpční kolony. Žádoucí kolona je u AB0
inkompatibility vybrána v závislosti na krevních skupinách dárce a příjemce.
Cíl: Využití imunoadsorpce při transplantaci ledviny od žijícího dárce s AB0 inkompatibilitou spočívá ve vyvázání hladiny imunoglobulinů z plazmy u příjemce ledviny a tím
snížení hladiny protilátek anti-A nebo anti-B proti aglutinogenům AB0 systému dárce.
Metodika: Výkon se provádí na separátoru krevní plazmy (s centrifugou nebo filtračním
zařízením) za použití jednorázového odběrového setu, adsorpční kolony a potřebných
roztoků. Cévními přístupy používanými při eliminaci jsou arteriovenózní fistule
nebo dvouluminový centrální žilní katetr. Během imunoadsorpce je krev odváděna
mimotělním oběhem do přístroje. Zde je separátorem oddělena plazma od červených
krvinek, která následně protéká adsorpční kolonou a kde dochází k odstranění
požadovaných imunoglobulinů. Očištěná plazma je spolu s krevními elementy vrácena
mimotělním oběhem zpět pacientovi. Doba trvání procedury závisí na požadovaném
objemu vyčištěné plazmy a BSA pacienta (3 – 5 hod.). Po dobu výkonu jsou u pacienta
sledovány fyziologické funkce a odebírány specifické náběry. Celkový počet procedur
a jejich frekvence jsou podmíněny aktuální hladinou protilátek.
Výsledky Ve svém příspěvku prezentujeme naše zkušenosti s prvními imunoadsorpcemi
při transplantaci ledviny od žijícího dárce s AB0 inkompatibilitou provedenými v TC IKEM
Praha v roce 2011 a 2012.
Závěr: V zahraničí se používají imunoadsorpce při transplantacích ledvin od žijících
dárců s AB0 inkompatibilitou již několik let s velmi dobrými výsledky. Budoucnost
transplantologie patří selektivním metodám, které budou moci zachytit z plazmy nebo
přímo z krve pouze určitý faktor, s minimem vedlejších účinků, ovšem za ekonomicky
přijatelných podmínek. V současné době je brzdícím činitelem rozvoje vysoká cenová
nákladnost metody.
71
10. 9. 2012 13:58:16
ABSTRAKTY
Kvalita života po transplantácii obličky z pohľadu pacienta
Jurčáková E., Knappová A.
Klinika transplantačnej a cievnej chirurgie, Univerzitná nemocnica, Martin
Transplantácia orgánu pre pacienta prináša šancu na ďalší život, resp. zvýšenie jeho
kvality. V prípade úspešnosti transplantácie sa mnoho pacientov opätovne vracia do normálneho života. Pre mnohých z nich je to šanca, ako zmeniť životný štýl
a pristupovať zodpovednejšie k svojmu zdraviu. Pohľad laickej verejnosti na transplantáciu orgánu spočíva v presvedčení, že pacient po transplantácii sa stáva zdravým.
Pre odbornú verejnosť je však jasné, že každý transplantovaný pacient musí byť
pravidelne sledovaný a naďalej liečený počas celej doby fungovania transplantovaného orgánu. Aj napriek progresii vo vývoji imunosupresie je jej podávanie spojené
so zníženou obranyschopnosťou organizmu a prináša aj ďalšie nežiadúce účinky. Spolu
so stúpajúcim vekom prispievajú k tomu, že pacientovi pribúdajú ďalšie diagnózy. Niektorí pacienti sa po transplantácii vracajú do pracovného procesu, iní zotrvávajú v invalidnom dôchodku. Dôvodom môže byť predstava, že som naďalej chorý človek, alebo ho
k tomu núti sociálna situácia, nezamestnanosť v regióne, povolanie resp. iné príčiny.
Predstava chorého človeka je pre niektorých tak silná, že nedokážu zmeniť svoj životný
štýl, ale iní sa pokúšajú o zmenu a to mnohokrát úspešne. Začnú chodiť do práce,
zakladajú si rodiny, športujú, cestujú dozahraničia. Transplantačné centrum Univerzitnej nemocnice Martin je najmladšie na Slovensku, funguje od roku 2003. Ako výrazne
zmenila transplantácia obličky životný štýl našich pacientov sme zisťovali anonymným
dotazníkom.
72
10. 9. 2012 13:58:16
ABSTRAKTY
Projekt “Ambasador transplantace”
Homolková V., Kolářová M.
Klinika nefrologie, IKEM,Praha
Klíčová slova: transplantace ledviny, edukace, dárce, ambasador transplantace
Úvod: Transplantace ledviny představuje nejlepší metodu léčby pacientů s chronickým
selháním ledvin. Nejlepší výsledky mají transplantace ledvin od žijících dárců, přesto
je počet těchto transplantací, v porovnání s naším západním okolím, extrémně nízký
(10%). Podobně nízký je ale i počet včasně zařazených nemocných do čekací listiny
k transplantaci ledviny od kadaverózního dárce. Mezi hlavní problémy patří nedostatečná
informovanost nemocných o transplantaci ledviny a malá aktivita ze strany pacientů
více se zajímat o své onemocnění a metody léčby. Proto jsme se rozhodli oslovit vedoucí
lékaře a vedoucí sestry hemodialyzačních středisek v celé České republice s prosbou
o účast vybraných sester v edukačním projektu „Ambasador transplantace“.
Cíl: Tento projekt vznikl ku příležitosti Světového dne ledvin 2012 a jeho cílem je zlepšit
povědomí pacientů s nezvratným selháním ledvin o transplantacích ledvin, včetně
transplantací ledvin od žijících dárců.
Metodika: Během tří termínů jsme proškolili 109 sester ze 74 pracovišť z celé České
republiky. Sestry během kurzu získaly informace o problematice transplantací ledvin od
lékařů a sester z IKEM. Každý účastník kurzu obdržel písemné materiály – soubor všech
přednášek, edukační brožury. Kurz byl zakončen závěrečným testem.
Výsledky: Náplní práce sestry „Ambasadorky transplantace“ je aktivně spolupracovat
s lékaři při vyhledávání pacientů vhodných k transplantaci, ať už od živého dárce nebo
k zařazení do čekací listiny na transplantaci od dárce zemřelého. Jsou specializované pro
edukaci nemocných o transplantaci ledviny na svých pracovištích.
Závěr: V prezentaci bychom chtěly jednak informovat o projektu a také zveřejnit
zkušenosti získané za první měsíce práce sester - Ambasadorek v praxi. V současné době
je připraven k distribuci dotazník pro sestry Ambasadorky, který by měl celý projekt
a jeho výsledky lépe zmapovat.
73
10. 9. 2012 13:58:16
ABSTRAKTY
Pacient na čekací listině transplantací srdce
Štěpánková J., Mešťanová Z.
IKEM, Praha
Transplantace orgánů jsou život zachraňující operace, které pro pacienta znamenají
zlepšení kvality života. Pacienti čekající na transplantaci jsou zařazeni na čekací listině
orgánů. Kdy ale budou transplantováni, závisí na tom, zda se vyskytne vhodný dárce.
Obecně je vhodných dárců orgánů málo a poptávka vysoce přesahuje nabídku.
Nedostatek dárců limituje počet provedených transplantací, a to vede k prodlužování
doby na čekací listině. Dále můžou být pacienti znevýhodněni vzácnější krevní skupinou, vyšší hmotností a toto může mít za následek, že nemocný se transplantace
nedočká a zemře. V IKEM je již rozvinutý program mechanických srdečních podpor
jako “bridge” k transplantaci srdce. Umožňuje pacientům v terminální fázi srdečního
selhání po implantaci srdeční podpory “bezpečně” přečkat dobu čekání na vhodný
orgán. V loňském roce bylo transplantováno 43 pacientů a z toho bylo 20 pacientů
na mechanické podpoře. Transplantace srdce a mechanické srdeční podpory jsou dnes
již standardní metodou léčby pokročilého srdečního selhání.
74
10. 9. 2012 13:58:16
ABSTRAKTY
Aspekty ošetrovateľskej starostlivosti o pacientov po explantácii
ľavokomorovej mechanickej podpory srdca a následnej transplantácii srdca
Macková J., Dobošová J., Šuttová G., Gonçalvesová E.
Oddelenie zlyhávania a transplantácie srdca, Národný ústav srdcových a cievnych
chorôb a.s., Bratislava
Kľúčové slová: mechanická podpora srdca, transplantácia srdca, komplexná
ošetrovateľská starostlivosť, infekcia, krvácanie, respiračné zlyhanie, pravokomorové
zlyhanie srdca
Mechanické podporné systémy (VAD) sú zariadenia umožňujúce podporiť prípadne
úplne nahradiť funkciu srdca ako pumpy. Úlohou VAD je preklenúť kritické obdobie
potrebné na zotavenie zlyhávajúceho srdca alebo na premostenie obdobia kým sa
nájde vhodný darca.
Transplantácia srdca (HTx) je klinická liečebná metóda indikovaná u pacientov
s pokročilým srdcovým zlyhávaním neriešiteľným konzervatívnym ani konvenčným
chirurgickým zákrokom.
Prvá implantácia VAD na Slovensku bola realizovaná v roku 2006. Do marca 2012 sme
mali v starostlivosti 30 pacientov s implantovaným VAD, pričom zo sledovaného súboru
bola 1 žena a 29 mužov. Z celkového počtu pacientov sa 16 podrobilo explantácii VAD
a následnej transplantácii srdca, 2 pacienti zomreli v bezprostrednom pooperačnom
období po HTX, 10 pacientov zomrelo po implantácii VAD a 4 pacienti sú zaradení na
čakaciu listinu.
Explantácia VAD a následná HTx predstavujú komplikovaný chirurgický výkon prinášajúci
zo sebou množstvo problémov sťažujúcich pooperačné obdobie a obdobie rekonvalescencie, prípadne sa podieľajú na úmrtí pacientov. Medzi najčastejšie komplikácie po
bezprostrednej explantácii VADu a následnej HTx patria krvácanie, infekcia, pravokomorové zlyhanie srdca a respiračné zlyhanie.
Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta začína príjmom na Oddelenie zlyhávania a transplantácie srdca (OZaT), kde sa pripravuje na HTx, pokračuje na Oddelení
anesteziológie a intenzívnej medicíny bezprostredne po operácii a končí prepustením
pacienta z OZaT do ambulantnej starostlivosti. Ošetrovateľská starostlivosť zahŕňa
množstvo odborných výkonov zameraných na zlepšenie fyzického a psychického stavu
pacienta ako aj na predchádzanie vzniku komplikácií. Súčasťou starostlivosti je dôkladná
edukácia pacienta a príprava na domácu starostlivosť.
75
10. 9. 2012 13:58:16
ABSTRAKTY
Transplantácia pečene vo FNsP F.D. Roosevelta od počiatku po dnešok
Vašinová B.1, Vnenčáková J.2, Rafanidesová I.1
1
COS-Centrálne operačné sály, FNsP FDR, Banská Bystrica, 2HEGO-Hepatologicko-gastroenterologické oddelenie, FNsP F.D. Roosevelta, Banská Bystrica
Cieľom prezentovanej práce je predložiť stručný historický úvod do problemtiky transplantácie pečene a bližšie oboznámiť s doteraz dosiahnutými výsledkami transplantácií
pečene vo FNsP F. D. Roosevelta v Banskej Bystrici. Po všeobecnom úvode sa prednáška
užšie zameria na problematiku transplantácií pečene, jej indikácie, kontraindikácie,
etiológie zlyhania pečene, problematiku nedostatku darcov. Hlavná časť práce bude
venovaná celkovému počtu odtransplantovaných pečení počas štyroch rokov
fungovania transplantačného programu. V závere práce bude podrobnejšie prezentovaná kazuistika domino transplantácie pečene.
76
10. 9. 2012 13:58:16
ABSTRAKTY
Spokojenost jako indikátor kvality u pacientů po transplantaci plic
Otipková M., Šinknerová K., Přibylová P., Dusilová M.,Danč L., Beranová P.
FN Motol, Praha
Klíčová slova: kvalita, indikátor, spokojenost, transplantace, pacient
Transplantace plic se v České republice provádějí od začátku roku 1997. III.chirurgická
klinika Fakultní nemocnice Motol v Praze je jediným centrem, které se stará o pacienty před a po transplantaci plic. Pacienti v terminální fázi respiračního selhání mají
významně sníženou kvalitu života. Transplantace plic se stala etablovanou metodou
léčby pro některé tyto pacienty. Doba přežívání po transplantaci plic se významně
prodlužuje a stále více pozornosti je tak věnováno hodnocení kvality života a spokojenosti transplantovaných pacientů. Ve výzkumném šetření jsme objasňovali rozměr
kvality pacientova života a míru spokojenosti. Byla charakterizována kvalita péče, její
hodnocení, popsány indikátory kvality a definována spokojenost jako kritérium kvality
péče. Dále jsme nastínili problematiku transplantací plic. Je zmíněna historie, indikace
a kontraindikace k tomuto výkonu, čekací listina, organizace transplantace, komplikace,
specifika imunosupresivní terapie a samotná operační technika. Zaměřili jsme se také na
korelaci předpokládané spokojenosti odvozené od doby přežívání a zlepšení plicních
funkcí po transplantaci plic se subjektivním hodnocením spokojenosti hodnocených
pacientů. Cílem výzkumu bylo zhodnotit spokojenost pacientů po transplantaci plic.
Po zvážení problematiky byl vytvořen dotazník, který byl určen pacientům po transplantaci plic. Dotazníkové šetření bylo realizováno v Transplantačním centru ve Fakultní
nemocnici Motol v Praze. Výzkumu se zúčastnilo 54 respondentů.
77
10. 9. 2012 13:58:16
ABSTRAKTY
Individualizovaná péče o pacienty zařazené v klinické studii
Kolářová M., Lužová H.
Klinika Nefrologie, IKEM, Praha
Klíčové slova: Klinické hodnocení, koordinatorka klinických studii, individualizovaná
péče, transplantace.
Klinika Nefrologie IKEM zajišťuje vysoce specializovanou péči o pacienty s onemocněním
ledvin. Specializuje se na pacienty po transplantaci ledvin od zemřelých a žijících dárců.
První transplantace ledviny proběhla v institutu již v roce 1966, od té doby se transplantace ledviny stala zcela rutinní metodou léčby selhaného orgánu. Ročně podstupuje v IKEM transplantaci ledviny okolo 200 pacienů. O pacienty pečuje tým vysoce specializovaných lékařů a sester. Lékaři zajišťují pro transplantované pacienty i dispensární
péči na ambulanci kliniky. V této péči zůstávají pacienti po celou dobu funkce transplantovaného orgánu. Vývojem transplantologie a zlepšováním péče po operaci se
prodlužuje i život transplantovaných pacientů a délka funkce transplantovaného orgánu.
Výsledky transplantací se neustále zlepšují. Přežití ledvinného štěpu první rok po transplantaci je nyní více než 95 %. Velký podíl na úspěšném rozvoji transplantační medicíny
má farmakologie. Než je nový lék schválený a zařazený do běžné praxe prochází složitým
a dlouhým procesem vývoje. Jedním z posledních vývojových stádií léků je klinická
studie. Ta umožňuje v praxi bezpečné ověření účinnosti léku do této doby zkoušeného
jen v laboratorních podmínkách. Prezentace je zaměřena na praktické poznatky
a dovednosti studijní koordinátorky v péči o pacienty zařazené v klinickém hodnocení.
V první části naší přednášky bychom se chtěly věnovat všeobecným informacím
o tom, co jsou vlastně klinické studie. Chtěly bychom zmínit jejich rozdělení a seznámit
se základními všeobecnými informacemi potřebnými k realizaci klinických studií
ve zdravotnickém zařízení. Druhá část naší prezentace bude popisovat postup při vedení pacienta v klinické studie v našem centru. Seznámíme Vás s organizací týmu klinických studií a zvláště s prací koordinátora klinických studií. Funkce studijní koordinátorky
byla na klinice nefrologie zavedena již v roce 1999 a díky tomu můžeme pacientům
zařazeným do klinické studie na naší klinice poskytnuty individualizovaná péče.
Výsledkem dobře vedené individualizované péče o pacienta v klinické studii jsou kvalitní data předávaná ke statistickému hodnocení.
78
10. 9. 2012 13:58:16
ABSTRAKTY
Zdravotná sestra - transplantačný koordinátor
Sendrey A., Miklušica J.
TC Martin
Nedostatok darcov je spojený s nedostatkom orgánov a tkanív vhodných na transplantáciu. Transplantácie zachraňujú, resp. zvyšujú kvalitu života tisícom ľudí. Mnoho ďalších
však napriek tomu nemá to šťastie a umierajú alebo sú odkázaní na iné metódy liečby,
ktoré síce predlžujú život, ale zďaleka nemajú taký efekt ako orgánová transplantácia.
Záchrana života pacienta - príjemcu, keď už nie sme schopný zachrániť pacienta – darcu
je hlavnou príčinou, ktorá núti hľadať rezervy v odberovej a transplantačnej aktivite.
Odberová a transplantačná problematika, počínajúca v identifikácií potencionálneho
darcu, starostlivosti o neho, diagnostike mozgovej smrti, získavania súhlasu rodiny
a následného odberu a transplantácie orgánov presahuje hranice klasickej medicíny.
Nutnosť uvedomenia si zmeny pohľadu na pacienta - darcu ako takého pre mnohých
z nás prináša nielen etické ale aj morálne bariéry. Náročnosť tejto práce spočíva v jej
podstate - snahe o dosiahnutie čo najlepšej funkcie orgánov určených na transplantáciu pri už mŕtvom pacientovi - darcovi. Najdôležitejším bodom však stále zostáva
identifikácia darcu orgánov. Podľa 5-ročnej analýzy realizovanej v TC Martin ročne nie
je identifikovaných - tzn. hlásených 17,3 darcov pmp (per miliom people). Zarážajúce
je, že viac ako 50 % z nich sú ideálny darcovia (ID 9,2 vs. MD 8). Samotné hlásenie darcu
je povinosťou každého lekára vyplývajúce zo zákona č. 576 /2004 Preťaženosť a neustála obmena lekárov na OAIM núti k zamysleniu a snahe o riešenie situácie. Vzhľadom
k vysokoškolskému vzdelaniu väčšiny sestier pracujúcich na JIS a OAIM by stálo
za zváženie využiť tento potenciál a začleniť setry do procesu identifikácie darcu
orgánov. Ich hlavnou úlohov by malo byť upozornenie koordinátora - lekára v danej
nemocnici v prípade vhodnosti pacienta ako potenciálneho darcu orgánov. Dôležitým
krokom je tiež profesionalizácia pozície tx. koordinátora - sestry v jednotlivách odberových centrách s cieľom zabezpečenia vedenie dokumentácie, kontrola regiónu,
hlásenie nerealizovaných POD, sledovanie perfúznych roztokov, zaistiť formuláre nutné k realizácii odberu, publikačná činnosť (osveta – laická a odborná verejnosť, postoj
k darcovskému programu). Vychádzajúc z našich skúseností, zaradenie zdravotnej sestry
v koordinačnom procese je jednoznačne prínosom a možnosťou zefektívnenia celého
procesu. Čomu nasvedčuje aj to, že od roku 2008 bolo u nás realizovaných 81 odberov
orgánov a z toho bolo 35 komplexne manažovaných vysokoškolsky vzdelanou sestrou.
Podobne ako v inách odboroch však zostáva problém v profesionalizácii tohto postu.
79
10. 9. 2012 13:58:17
ABSTRAKTY
Zajištění kvality a bezpečnosti při odběru a konzervaci buněk a tkání
lidského původu určených k použití u člověka – přehled vlastních zkušeností
Měřička P.1, Straková H.1, Štěrba, L.1, Navrátil, P.2, Grófová, M.2, Hradecký, Z.1, Jirušková, J.1,
Horynová, A.1
1
Tkáňová ústředna, 2Transplantační centrum při urologické klinice, Fakultní nemocnice
Hradec Králové
Cíl: Cílem práce je vyhodnotit vlastní zkušenosti se zaváděním standardu kvality
a bezpečnosti vyžadovaným směrnicemi Evropského společenství 2004/23/ES,
2006/17/ES a 2006/86/ES a harmonizovanými národními normami (zákon 296/2008 Sb.
a vyhláška MZ ČR č. 422/2008 Sb.).
Metodika: Autoři hodnotí změny ve spektru odebíraných a zpracovávaných buněk
a tkání, používaných technikách odběru a zpracování buněk a tkání a organizaci jejich
odběru, ke kterým došlo na jejich pracovištích v důsledku adaptace na požadavky výše
citovaných směrnic Evropského společenství a harmonizovaných národních norem
v souvislosti s jejich přípravou (1995-2003), nabytím účinnosti (2004-2008) a získáním
předepsaných licencí (2004-2011).
Výsledky: Změny ve spektru odebíraných a zpracovávaných buněk a tkání před
a po získání definitivní licence v r. 2011 jsou uvedeny v tabulce I.
Typ buněk a tkání
Dočasná licence
MZ ČR
(2004-2011)
Nová licence
SÚKL**
(od XI/2011)
Hematopoetické buňky a lymfocyty dárce
Ano
Ano
Reprodukční buňky (sperma)
Ano
Ano
Tkáně skeletu
Ano
Ano
Kardiovaskulární tkáně
Ano
Ano
Biologické kožní kryty (kůže a chorionamnion
Ano
Ano
Endokrinní tkáň – přišítné tělísko
Ano
Ne
Ano
(do XII/2008)
Ne *
Kultivované buňky (kloubní chrupavka–chondrocyty)
* schváleno v březnu 2011 ve zvláštním schvalovacím procesu
** Státní ústav pro kontrolu léčiv
Závěr: Kvalitativní a bezpečnostní požadavky nových právních norem znamenaly
80
10. 9. 2012 13:58:17
ABSTRAKTY
nejradikálnější změnu v činnosti našeho pracoviště za 60 let jeho existence. Ve schvalovacím procesu, jehož náročnost předčila očekávání, se podařilo získat licence na většinu
z původního spektra zpracovávaných tkání a buněk. Nejdůležitější technologické změny
vyvolané tímto procesem představují přechod na striktně aseptický způsob odběru solidních tkání na operačních sálech a jejich následné zpracování v čistých prostorách (třída
čistoty A s pozadím B) a rozšíření kryokonzervačních metodik orientovaných výhradně
na skladování při teplotách kapalného dusíku.
81
10. 9. 2012 13:58:17
ABSTRAKTY
Zahájení provozu národního tkáňového centra
Kubešová B., Karkoška J.
NTC a.s., Brno
Úvod: Nově vytvořená legislativa týkající se lidských tkání a buněk - Zákon o léčivech
(378/2007Sb.) a Zákona o lidských tkáních a buňkách 296/2008 Sb.) se ukázala limitující pro některá velká stávající zařízení v ČR včetně Tkáňové banky FN Brno. To vedlo
ke společnému rozhodnutí investora a vlády ČR a vznikl originální společný projekt –
Národní Tkáňové Centrum. V projektu je spojeno vlastnictví státu s podporou soukromých investorů.
Postup: Nejdříve bylo nutné vybrat vhodné prostory. Nakonec byly zvoleny prostory
blízko FN Brno, které díky poloze v nejvyšším patře umožnily vybudování vzduchotechniky na střeše objektu. Rozvržení výrobních prostor bylo několikrát konzultováno
se SÚKL. Po odsouhlasení začal závod s časem. Bylo nutné udělat množství výběrových
řízení na dodavatele stavby, vzduchotechniky a všech přístrojů a zařízení. Získat všechna
potřebná povolení pro stavbu. Pak hlídání vlastní stavby, příprava na kolaudaci a kolaudace. Dalším krokem byla nutnost stát se zdravotnickým zařízením. Naše legislativa
s tímto zařazením pro tkáňové zařízení má trochu problém. Po kolaudaci přišlo na řadu
zaškolování a poté validace. Validace prostor, validace přístrojů, monitoringu, kritických
míst a nakonec procesní validace. Po jejich zpracování jsme požádali SÚKL o povolení
zřízení tkáňového zařízení a o zřízení povolení výrobce léčiv. Veškerou tuto činnost dělali
pracovníci FN Brno na úkor svého volného času, protože nebylo možné omezit činnost
stávající tkáňové banky.
Závěr: Po neskutečném vypětí a obdivuhodném nasazení všech pracovníků jsme
získali potřebná povolení a proběhlo stěhování a zahájení provozu NTC. Výdej a zajištění
tkáňových transplantátů pro ČR nebylo ani ohroženo, ale ani na okamžik přerušeno.
82
10. 9. 2012 13:58:17
ABSTRAKTY
Manažment odberu tkanív od kadaveróznych darcov v CTB
Sekaninová J., Cucorová V., Koller J.
Centrálna tkanivová banka, UNB, Bratislava
Kadaverózny darca je dôležitým a vzácnym zdrojom ľudských tkanív ako je koža, srdcové
chlopne, kosti, rohovky alebo šľachy. Problematika odberu tkanív je upravená v zákone
576/2004 Z.z. a 282/2006 Zb. z. Podrobnosťami o odberoch, darcovstve tkanív a buniek
a laboratórnych testoch požadovaných pre ich darcov sa zaoberá nariadenie vlády SR
č. 20/2006.
V Centrálnej tkanivovej banke (CTB) sa odoberajú tkanivá od kadaveróznych darcov
od roku 1988. Prevažujú odbery kože, srdcových chlopní, ale od roku 2007 sa odoberajú
aj šľachové transplantáty. Pri odberoch tkanív od kadaveróznych darcov spolupracujeme s pracoviskami Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou v Bratislave a to
súdno-lekárskym a patologicko-anatomickým pracoviskom. Pre účel spolupráce týchto
pracovísk na odberoch tkanív je vypracovaná interná smernica ÚDZS.
Pracovisko ÚDZS oznámi CTB všetky dostupné informácie o darcovi, o čase a príčine
úmrtia potenciálneho darcu. Nasleduje overenie darcu v registri SCOT, zabezpečenie
odberu vzoriek krvi, pitva, ktorá vylúči prípadné kontraindikácie pre odber tkanív
a schválenie vhodnosti darcu lekárom, ktorý vykonal pitvu. Po splnení všetkých podmienok, ktoré nám určuje zákon, nasleduje samotný odber tkanív. Vzhľadom na to, že
tkanivá od kadaverózneho darcu sú vzácne a ich odber je limitovaný časom, je veľmi
dôležité, aby systém výberu vhodnosti darcu až po samotný odber tkanív bol funkčný
a efektívny. Prehľad aktivity za posledných 11 rokov je uvedený v tabuľke.
POČET ALOGÉNNYCH DARCOV TKANÍV od r.2001 do r.2011
rok
ALO KOŽA
ŠĽACHY
Počet darcov
produkcia
Počet darcov
Počet darcov
produkcia
2001
23
86539 cm2
-
-
-
2002
18
63515 cm2
-
-
-
2003
3
6185 cm
-
23
28 AO12, AP16
2004
13
49723 cm2
-
14
18 AO7, AP 11
2005
0
-
-
32
32 AO14, AP18
2006
0
-
-
16
23 AO7. AP15
39 AO18, AP24
2
produkcia
CHLOPNE
2007
0
-
2
24
2008
5
14781 cm2
1
12
19 AO8, AP11
2009
5
18232 cm2
3
13
21 AO9, AP12
2010
15
84431 cm2
0
11
17 AO7, AP10
2011
20
103588 cm2
2
19
28 AO11,AP17
83
10. 9. 2012 13:58:17
ABSTRAKTY
Odběr srdce na chlopenní štěpy ve světle nové legislativy
Krejčová J.1, Habrmanová A.1, Jan Burkert J.1,2, Fiala R.1,2, Špatenka J.1,2
1
FN Motol, Transplantační centrum, Praha, 2FN Motol, Kardiochirurgická klinika, Praha
Úvod: Od r. 1983 byly pracovníky Dětského kardiocentra FN Motol realizovány první
operace s použitím alotransplantátů srdečních chlopní (ASCH) v ČR. Štěpy byly
připravovány ze srdcí kadaverózních dárců na operačním sále a po dobu až 6 týdnů
byly skladovány při teplotě 4 – 10oC. V roce 1991 bylo ve FN Motol zřízeno Transplantační
centrum (TC) a banka kardiovaskulárních tkání se stala jeho součástí. V r. 1992 byla zavedena kryoprezervace, která znamenala, že vznikla skutečná tkáňová banka a ASCH
byly dostupné pro všechna kardiochirurgická pracoviště v zemi. K zásadní změně došlo
po implementaci evropské legislativy přijetím Zákona č. 296/2008 Sb. – „Zákon
o zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka
a o změně souvisejících zákonů“. V r. 2004 zahájilo MZ ČR proces registrace tkáňových
bank a naší specializované tkáňové bance byl přidělen kód STB85. V r. 2011 Státní
ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) udělil tomuto tkáňovému zařízení povolení činnosti.
Pro úspěšné fungování STB85 je nutná spolupráce s poměrně velkým množstvím
zdravotnických pracovišť, která musí být ale dle nové legislativy ošetřena smluvně.
Srdce dárců, která nemohou být z jakéhokoliv důvodu transplantována získáváme díky
návaznosti na program odběrů a transplantací orgánů z celé republiky. Z indikujícího
a srdce odebírajícího pracoviště se díky zákonným změnám stává „Odběrové zařízení“.
Celý proces tkáňového bankovnictví podléhá dozoru SÚKL. Byla dána pravidla vedení
dokumentace a balení tkání, zajištění kvality procesů a povinné doškolování pracovníků.
Metody: Srdce kadaverózních dárců orgánů jsou v ČR hlavním zdrojem pro přípravu
ASCH. Retrospektivní analýzou jsme se pokusili odhadnout, zda nova legislativa zásadním způsobem ovlivní počty zpracovávaných chlopenních štěpů.
Výsledky: V letech 1992 - 2010 (před „novou“ legislativou) bylo odebráno 1 274 (cca 50
- 70 srdcí za rok) z nich připraveno 1 073 aortálních štěpů a 1127 pulmonálních štěpů,
použito bez komplikací 608 aortálních a 584 pulmonálních štěpů. Od roku 2011 (v souladu s platnou legislativou) bylo za 17 měsíců odebráno celkem 77 srdcí a připraveno
66 aortálních a 78 pulmonálních štěpů, použito 29 aortálních a 56 pulmonálních štěpů.
Konstatujeme, že nová legislativa zatím negativně neovlivnila spolupráci s Odběrovými
zařízeními a počty získaných srdcí, připravených a použitých štěpů předběžně odpovídají původní situaci.
Závěr: Nová legislativa nemění zásadně způsoby identifikace dárce, organizaci a techniku vlastního odběru a zpracování tkání. Znamená ale zásadní změny v dokumentaci
všech procesů, pracovníků, použitých materiálů a kvality tkání. DĚKUJEME VŠEM ZA
POCHOPENÍ A VSTŘÍCNOST!
84
10. 9. 2012 13:58:17
ABSTRAKTY
Aseptický způsob zpracování muskuloskeletální tkáně
Karkoška J.1, Kubešová B.1, Valek S.2, Pánek L.2, Zeman J.2, Sekora J.3, Provazník I.3,
Pavlovský Z.4
1
Národní Tkáňové Centrum, a.s., 2Block, a.s., 3Ústav biomedicínského inženýrství, Fakulta
elektrotechniky a komunikačních technologií VUT v Brně, 4Ústav patologie, Fakultní
nemocnice Brno
Cíl práce: Tkáňová zařízení na celém světě používají ke zpracování muskuloskeletálních
tkání různé metody s použitím různých technologií. Od přijetí Zákona 296/2008 Sb.
a Vyhlášky 422/2008 Sb. se situace v České republice radikálně změnila a bylo nutné
se zásadním způsobem vypořádat s požadavky legislativy, které dopadli i na oblast
muskuloskeletálního bankingu. Autoři popisují vývoj nového technologického zařízení
tzv. Izolátorového pracoviště, ve kterém je tkáň hermeticky uzavřena a zpracována
v superaseptickém prostoru (třída čistoty A) a oddělena od operativy, která provádí
zpracování.
Soubor a metody: Muskuloskeletální tkáně jsou získány v rámci multitkáňových odběrů.
Po příslušné kontrole kvality jsou propuštěny ke zpracování v čistých prostorech.
Oblast zpracování muskuloskeletálních tkání je principiálně jedním z nejzávažnějších
a nejsložitějších technologických problémů muskuloskeletálního bankingu. Jádro problému spočívá především v operacích, které produkují obrovské množství částic. Jedná
se o činnosti jako je tvarování a čištění kostního materiálu s použitím fréz, mikrofréz, pil
a technologických proplachů. Při těchto operacích dochází k narušování všech prostor
klasifikované třídy čistoty. Pokud dochází k takovému zpracování v neuzavřeném prostoru je ohrožen personál a rizikem crosskontaminace je ohrožena i zpracovávaná tkáň.
Jedním ze způsobů jak vyřešit problém těchto operací je použít pro zpracování muskuloskeletálních tkání specificky upravenou technologii izolátorů.
Výsledky: Národní Tkáňové Centrum používá ke zpracování muskuloskeletálních tkání
od listopadu 2011 Izolátorové pracoviště IZV5210. Zařízení má specifickou ergonomii, je
v režimu podtlaku s tlakovou kaskádou mezi jednotlivými komorami. Na začátku procesu je uvnitř izolátorového pracoviště definovaná třída čistoty A. Tkáň je uvnitř zpracovaná do finální podoby a vystupuje z izolátoru až v sekundárním obalu. Zpracování
pomocí tohoto technologického zařízení eliminuje možnost ohrožení kvality tkáně
a personálu na minimum.
Závěr: Národní Tkáňové Centrum v Brně vyvíjelo technologické zařízení Izolátorové
pracoviště IZV5210 tak, aby splňovalo nejpřísnější kritéria pro aseptický způsob zpracování a to i v globálním měřítku. Vývoj trval 2 roky a plně odpovídá požadavkům legislativy České republiky a SÚKL.
85
10. 9. 2012 13:58:17
ABSTRAKTY
10 rokov práce s kostnými tkanivami v centrálnej tkanivovej banke
Kollerová D., Cucorová V., Koller J.
Centrálna tkanivová banka, UNB, Bratislava
V Centrálnej tkanivovej banke (CTB) sa spracovávajú kostné tkanivá od živých darcov
od roku 2002. Za 10 rokov bolo spracovaných takmer 600 kostných autotransplantátov
a viac ako 870 kostných alotransplantátov. V sledovanom období postupne stúpal
počet spracovaných kostných alotransplantátov, od 58 v roku 2002, 150 v roku 2009 až
po 108 v roku 2011.
Tkanivá sú odoberané na operačnej sále ortopedického alebo neurochirurgického oddelenia. Následne sú v CTB za sterilných podmienok spracované, zamrazené
a uskladnené. Z celkového počtu spracovaných kostných alotransplantátov bolo 4,2 %
sérologicky pozitívnych a 5,9 % mikrobiologicky pozitívnych. Ani jeden z histologických
testov nebol pozitívny.
Viac ako 80 % vydaných kostných alotransplantátov bolo použitých na ortopedických
a traumatologických klinikách v Bratislave.
Do 1 roku je použitých až 100 % spracovaných kostných tkanív. Vzhľadom na stúpajúci dopyt po týchto tkanivách je dôležité v budúcnosti zvýšiť odberovú aktivitu,
či od darcov živých, ale aj od darcov kadaveróznych..
86
10. 9. 2012 13:58:17
ABSTRAKTY
Vplyv radiačného žiarenia na tkanivá určené na transplantáciu
Mrázová H.1, Koller J.2, Fujeríková G.1, Babál P.1
1
Ústav patologickej anatómie, LFUK, 2Klinika popálenín a rekonštrukčnej chirurgie,
LFUK a UN v Bratislave
Úvod: Dôležitou súčasťou prípravy biologických materiálov na transplantáciu je ich
sterilizácia za účelom zabránenia prenosu infekčných ochorení. Jednou z metód
slúžiacich na sterilizáciu materiálov biologického pôvodu je ionizačné žiarenie. Cieľom
našej práce bolo posúdiť vplyv ionizačného žiarenia na tri druhy biologických tkanív
(xenotransplantát, alotransplantát, amnion), dopad jeho rôznych dávok na bunky
a zložky extracelulárnej matrix a tým aj významné zvýšenie bezpečnosti použitia týchto
tkanív.
Metodika: Tri druhy tkanív boli rozdelené do piatich skupín podľa dávky žiarenia, ktorému
boli tieto vzorky vystavené. Jednalo sa o porcínny kožný xenotransplantát, kožný alotransplantát a humánny amnion. Ožiarené boli dávkami 12,5, 25, 35 a 50 kGy a fixované
zmrazením. Tkanivá boli následne fixované formalínom a spracované rutinnou parafínovou technikou. Rezy boli farbené hematoxylínom a eozínom, alciánovou modrou (ALC)
pri pH 2,5 (farbenie na mucín), orceínom (farbenie na elastické vlákna), PAS reakciou
(Periodic Acid Schiff Reaction – farbenie na neutrálne sacharidy) a impregnáciou
striebrom (znázornenie retikulínových vlákien).
Výsledky: Vo farbení hematoxylínom a eozínom sa zobrazila hydropická degenerácia
epidermy xenotransplantátu od dávky 12,5 kGy; v ľudskej koži od dávky 35 kGy. Farbenie na elastické vlákna odhalilo poškodenie a zneostrenie jemných elastických vlákien
v derme xenotransplantátu od dávky 12,5 kGy, v alotransplantáte od dávky 35 kGy.
Ďalšou zmenou bol rozpad bazálnej membrány epitelu vo všetkých tkanivách,
ale najmä v amnione pri dávke 50 kGy. Striebrenie znázornilo kondenzáciu chromatínu
jadier prevažne v amnione už pri dávke 12,5 kGy.
Záver: Biologické materiály musia byť pred použitím podrobené sterilizácii, ktorá však
musí zachovať pôvodnú štruktúru tkanív. Výsledky projektu zatiaľ nasvedčujú tomu,
že na radiačné žiarenie sú najviac citlivé kožný xenotranspantát a amnion s výskytom
degeneratívnych zmien už od najnižších dávok žiarenia, kým vo vzorkách alotransplantátu sa znaky poškodenia objavili až pri dávke 35 kGy. V ďalších fázach tohto projektu
bude podrobnejšia špecifikácia zmien na tkanivách použitím imunohistochemických
techník farbenia.
87
10. 9. 2012 13:58:17
ABSTRAKTY
Odběr a zpracování sterna
Špirka D., Skokanová M., Karkoška J., Kubešová B.
NTC a.s., Brno
Cíl práce: Odběr kadaverózních muskuloskeletálních tkání, mezi něž se sternum řadí,
a jejich následné zpracování je jednou z mnoha činností, jimiž se zabývá Úsek tkáňových
transplantátů Národního Tkáňového Centra v Brně. Všechny postupy, od odběru až po
odeslání finálního transplantátu k příjemci, jsou řízeny legislativou ČR (zákon 285/2002Sb.
– transplantační zákon a 296/2008Sb. – zákon o lidských tkáních a buňkách, vyhláška
422/2008Sb.).
Soubor a metody: Odběry muskuloskeletálních tkání jsou prováděny na spolupracujících
pracovištích ústavů patologie a soudních lékařství pracovníky Národního Tkáňového
Centra. Po primárním posouzení vhodnosti dárce je sternum odebíráno v rámci
muskuloskeletálního odběru pouze, je-li odběr indikován před pitvou dárce. Samotnému odběru předchází specifický proces posouzení odběrového místa, identifikace a
vyšetření těla dárce, fixace těla, desinfekce a rouškování operačního pole prováděné za
aseptických kautel. Po chirurgické přípravě dárce je sternum odebráno, je proveden otěr
tkáně pro mikrobiologickou kontrolu. Tkáň je sterilně zabalena a označena jedinečným
identifikačním číslem včetně popisu. Po návratu odběrového týmu je sternum uloženo
do karantény v hlubokém mražení (-80°C), kde setrvává až do doby zpracování. Zpracování je podmíněno negativními výsledky příslušné kontroly kvality (virologie, mikrobiologie a výsledky pitvy, atd.) Zpracování následně probíhá v čistých prostorech
v unikátním technologickém zařízení v Izolátorovém pracovišti (tř. čistoty A, na pozadí
třídy čistoty C). Principem práce v tomto zařízení je zpracování biologického materiálu
uvnitř technologického zařízení, bez narušení vnitřní čistoty prostředí. Zpracování sterna
spočívá v odstranění kostních a svalových reziduí žeber a periostu včetně chrupavčité
části procesuss xyphoideus pomocí speciálního instrumentária a frézovacích přístrojů.
Štep je vytvarován do základní struktury, která je tvořena kortikospongiózní strukturou manubria a těla sterna. Následně je štěp promyt v technologickém proplachu.
V průběhu zpracování jsou získány mikrobiologické stěry/otěry. Štěp je po laváži v ATB
odpovídajícím způsobem zabalen.
Výsledky: Po zpracování je štěp uložen při teplotě -80°C ve validovaných a kontinuálně
monitorovaných hlubokomrazících boxech. Na základě negativních výsledků mikrobiologie je transplantát propuštěn pro použití u příjemce odpovědnou osobou tkáňového
zařízení podle zákona 296/2008 Sb. §6 odst. 3. Závěr: V rámci činnosti Národního
Tkáňového Centra bylo připraveno a použito pro pacienty 5 sternálních transplantátů.
První výsledky transplantací byly operatéry hodnoceny jako výborné. Národní Tkáňové
Centrum je jediné z tkáňových zařízení na světě, které připravuje sternální transplantáty.
88
10. 9. 2012 13:58:17
ABSTRAKTY
Klinické využití čerstvých cévních allograftů
Štádler P.1, Zdráhal P.1, Czinner P.1, Šedivý P.1, Vitásek P.1, Špaček M.2
1
Oddělení cévní chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha, VFN, 2II. Chirurgická klinika
kardiovaskulární chirurgie, Praha
Úvod: Autoři uvádějí svoje zkušenosti s využitím čerstvých cévních transplantátů
při řešení infekce cévní protézy nebo u revaskularizace končetin při hrozící amputaci.
Soubor a metodika: V letech 2001-2012 bylo provedeno 33 operací v aorto-iliakofemorální oblasti a 37 výkonů periferních. Ve všech případech byl použit čerstvý
cévní alloštěp, který byl získán v rámci multiorgánového odběru. Cévní allograft byl
po odběru bezprostředně zchlazen a dále uchován v roztoku Custodiol® s antibiotiky
o teplotě +4°C. Tento postup byl zvolen na základě výsledků vlastní experimentální
práce, která byla poprvé prezentována v roce 2002. U první skupiny pacientů jsme vždy
použili čerstvý tepenný alloštěp, u druhé pak čerstvý tepenný nebo žilní transplantát.
Allografty byly implantovány v co nejkratším termínu po odběru s maximálním časovým
intervalem 48 hodin.
Výsledky: Ve všech případech jsme se snažili respektovat AB0 kompatibilitu
a předimplantační i trvalou postimplantační „low dose“ imunosupresivní léčbu ve
formě monoterapie Cyclosporinem®. Výsledky jsou srovnatelné se zkušenostmi autorů
používající kryoprezervované cévní transplantáty.
Závěr: Čerstvé cévní alografty mají v klinické cévní chirurgii své uplatnění v určitých
specifických indikacích. Podmínkou jejich širšího uplatnění je vedle jejich dostupnosti
především snížení četnosti komplikací vázaných na implantaci cizorodého biologického
materiálu. Slibné výsledky lze snad očekávat od zlepšování technologických postupů
konzervace štěpů i od vývoje moderních imunosupresiv.
89
10. 9. 2012 13:58:18
ABSTRAKTY
Naše zkušenosti s použitím “čerstvých” alogenních cévních štěpů
Fiala R.1,2, Novotný K.1, Burkert J.1,2, Šetina M.1, Špatenka J.1,2
1
FN Motol, Kardiochirurgická klinika, Praha, 2FN Motol, Transplantační centrum, Praha
Úvod: Použití „čerstvých“ alogenních žilních či tepenných graftů je, i přes četné diskuze
s touto problematikou spojené, léčebnou metodou umožňující záchranu kriticky ischemické končetiny u pacientů s nedostupným autologním štěpem. Čerstvé alogenní
cévní štěpy jsou na našem pracovišti využívány od července 2005. Alografty jsou odebírány v rámci multiorgánových odběrů v režimu odběru a transplantací orgánů a implantovány do 48 hodin po odběru. Pro infrainguinální rekonstrukce preferujeme použití
čerstvých žilních štěpů, tepenné štěpy indikujeme u rekonstrukcí suprainguinálních.
Materiál a metodika: Od června 2005 do prosince 2011 bylo ve FN Motol implantováno
28 cévních alograftů, z toho 24 žilních (86 %) a 4 tepenné (14 %). Soubor tvoří 26 pacientů,
15 (58 %) mužů, 11 (42 %) žen, průměrného věku 68,7 ± 8,6 let (49,4 – 87,3; medián 67,9).
Indikací všech výkonů představovaly stavy bezprostředně ohrožující končetinu nebo
potencionálně život ohrožující komplikace předchozích revaskularizací. Převažující
indikací je kritická končetinová ischémie ve stadiu IV. s revaskularizovatelným nálezem
a nedostupným autologním štěpem (23 případů, 79 %), 4 případy (10 %) infekce umělé
cévní protézy, v 1 případě se jednalo o aneurysmatickou degeneraci alogenního štěpu
při akutní rejekci. Ve dvou případech byly u jednoho pacienta použity 2 alogenní štěpy
– pro revaskularizaci obou dolních končetin a jako náhrada štěpu postiženého rejekcí.
Cévní alografty byly ve 12 případech použity k femoro-krurální rekonstrukci (43 %), v 9
k femoro-popliteální (32 %), v 5 k pedální (18 %) a 2 k ilikofemorální. Pooperačně byli
pacienti zajištěni antiagregační terapií a dlouhodobou imunosupresní terapií cyklosporinem A v nízkých dávkách. Výsledky: Ve sledovaném souboru dospělo po revaskularizaci allogenním cévním štěpem 5 pacientů k amputaci (18 %), 3 pacienti (11%) zemřeli
do 60 dnů od výkonu. Ve 20 případech lze tedy konstatovat úspěšnou záchranu
končetiny. Průchodnost rekonstrukcí se v souboru pohybuje od 2 do 1 823 dnů.
Ve 4 případech (14 %) došlo k uzávěru rekonstrukce do 30 dnů od implantace, všechny si
vyžádaly vysokou amputaci končetiny. Jedna amputace byla pro progresi ischemických
změn a sepsi provedena i přes průchodnou rekonstrukci. Časné komplikace v podobě
krvácení při ruptuře štěpu se vyskytly u 2 pacientů. V 1 případě si vyžádalo krvácení
podvaz rekonstrukce, v 1 případě bylo řešeno náhradou postiženého úseku autologním interponátem. Rejekci štěpu v podobě aneurysmatické degenerace jsme pozorovali
u jednoho pacienta. Štěp byl v jeho případě nahrazen novým a po navýšení imunosupresní terapie zůstal dlouhodobě průchodný.
90
Závěr: Použití „čerstvých“ žilních a tepenných štěpů v režimu odběru a transplantací
orgánů se na našem pracovišti osvědčilo a je metodou volby u pacientů s kritickou
ischémií končetiny nebo infekcí protézy v situacích, kdy není dostupný autologní cévní
štěp.
10. 9. 2012 13:58:18
ABSTRAKTY
Allotransplantace cévních štěpů ve VFN – dvouleté zkušenosti
Špaček M., Mitáš P., Hrubý J., Klika T., Špunda R., Brlicová L., Lindner J.
II.chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie VFN, Praha
Úvod: Autoři prezentují úvodní dvouleté zkušenosti v oblasti allotransplantací cévních
štěpů v aorto-ilické a infrainguinální oblasti.
Soubor a metodika: II. chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie VFN a 1. LF UK v Praze
získala statut Vaskulárního transplantačního centra v srpnu 2010. Za uplynulé dvouleté období jsme provedli 21 allotransplantací cévních štěpů, 4 v oblasti aorto-ilické, 17
v infrainguinální oblasti. U první skupiny pacientů jsme vždy použili tepenný štěp (3x
čerstvý, 1x kryoprezervovaný), u druhé pak čerstvý tepenný nebo žilní štěp. Nemocní byli k tomuto typu výkonu indikováni z důvodu infekce cévní protézy neřešitelné
pomocí autologního materiálu, nebo kritické končetinové ischemie s přítomností rozsáhlého trofického defektu /výrazném omezení výtokového traktu, při nedostupnosti
autologního materiálu. Cévní allograft byl po odběru bezprostředně zchlazen a dále
uchován v roztoku Custodiolu® s antibiotiky při teplotě +4°C. Průměrná doba od odběru
do implantace štěpu je na našem pracovišti 17 hodin. Ve všech případech jsme respektovali AB0 kompatibilitu a předimplantační i trvalou postimplantační „low dose“
imunosupresivní léčbu ve formě monoterapie Cyclosporinem®. Od r.2011, na základě
konsenzu „Pracovní skupiny pro cévní alotransplantace ČTS a ČSKVCH“, používáme
u většiny nemocných imunosupresivní léčbu ve formě monoterapie pomocí FK 506
(Prograf®).
Výsledky: V oblasti aorto-ilické byla nulová hospitalizační mortalita a primární
průchodnost štěpů dosahuje 100 %. V infrainguinální oblasti byla hospitalizační mortalita v souboru též nulová, sekundární asistovaná průchodnost štěpů za sledované období činí 82 %. Autoři poukazují na klinické situace v aorto-ilické i infrainguinální pozici,
které nejsou řešitelné jiným způsobem, než za použití cévního allotransplantátu.
Závěr: Tepenné a žilní allotransplantáty mají nezastupitelné místo v řešení závažných
stavů při infekci cévní protézy nebo kritické končetinové ischemii. Vyhlídky nemocných
na čekací listině pro implantaci cévního štěpu může, zejména v urgentních situacích,
významně zlepšit existence programu kryoprezervace cévních štěpů.
91
10. 9. 2012 13:58:18
ABSTRAKTY
Transplantácia rohovky v Slovenskej republike
Závodská O., Černák A.
Očná klinika SZÚ a UN, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava
Kľúčové slová: transplantácia, rohovka, čakacia listina, odber rohovky, operačný postup,
pooperačné komplikácie
Obsahom práce je oboznámiť s problematikou transplantácie rohovky v SR. V úvode sú
spracované indikácie na transplantáciu, systém zaraďovania pacienta do čakacej listiny,
štandardy odberu rohovky od darcu. Ďalej v nej informujeme o operačných postupoch,
pooperačnej starostlivosti a možných pooperačných komplikáciách. Prezentácia obsahuje aj video ukážku postupu keratoplastiky.
92
10. 9. 2012 13:58:18
ABSTRAKTY
Kultivácia chondrocytov pomocou explantátovej kultúry
Dragúňová J.1, Božiková M.1, Koller J.1, Boháč P.2
1
Centrálna tkanivová banka pri Klinike popálenín Lekárskej fakulty UK, Bratislava
2
Ústav histológie a embryológie Lekárskej fakulty UK, Bratislava
Defekty chrupavky predstavujú problém pre približne milión ľudí ročne. Existuje
niekoľko možností, ako tento problém riešiť. Jedným z riešení je i transplantácia autológnych chondrocytov. Chondrocyty sa získavajú enzymatickou separáciou z biopsie chrupavky a následnou kultiváciou. Ak chondrocyty kultivujeme ako jednovrstvu,
dochádza veľmi často k tomu, že chondrocyty menia svoj fenotyp, strácajú schopnosť
produkovať špecifické proteíny a menia sa na fibroblasty. V Centrálnej tkanivovej banke
sme vyvinuli metódu získavania chondrocytov z explantátovej kultúry. Táto metóda
umožňuje získať chondrocyty zo zvyškov po enzymatickej izolácii a umožňuje kultivovať
chondrocyty po niekoľko pasáží bez zmeny fenotypu.
Materiál a metódy: Biopsia chrupavky po enzymatickej separácii bola umiestnená na
dno kultivačnej nádoby, zasušená po dobu 20 min., prekrytá kultivačným médiom
a kultivovaná štandardným spôsobom.
Výsledky: Po niekoľkých dňoch (3-10 dní) začali z biopsie vyrastať chondrocyty. Bunky
sa dali separovať a biopsia bola použitá na ďalšiu kultiváciu. V našom laboratóriu sme
boli schopní biopsiu preniesť 5x a vždy sme získali bunky, vhodné na ďalšie použitie pre
pacienta. Výťažok z jednej kultivačnej nádoby bol približne 3-4 x 106 buniek v závislosti
od veľkosti biopsie. Nakoľko je problematické dostatočne pevne zasušiť biopsu
na povrch kultivačnej nádoby, použili sme pre fixovanie biopsie fibrínové lepidlo
Tissucol. Bunky z biopsie prerastali do Tissucolu a postupne boli schopné pokryť celý
povrch kultivačnej nádoby.
Záver: Metóda kultivácie z explantátu umožňuje získať dostatočné množstvo chondrocytov. Môže teda slúžiť ako alternatívna metóda klasickej kultivácie v jednovrstve s tým,
že je možné biopsiu použiť niekoľkokrát a bunky nemenia svoj chondrocytárny fenotyp.
93
10. 9. 2012 13:58:18
ABSTRAKTY
Transplantácia krvotvorných kmeňových buniek v SR
Mistrík M., Kušíková M., Stemnická D., Skraková M.
Klinika hematológie a transfúziológie LF UK, SZU a UN Bratislava
Na Slovensku je 7 centier pre transplantácie krvotvorných kmeňových buniek (TKB),
1 pre deti v Detskej fakultnej nemocnici s poliklinikou v Bratislave, a 6 pre pacientov
v dospelom veku:
1. Klinika hematológie a transfúziológie LF UK, SZU UN Bratislava
2. Národný onkologický ústav v Bratislave
3. Klinika hematológie a transfúziológie JLF UK a UN Martin
4. Oddelenie hematológie FNsP FDR Banská Bystrica
5. Oddelenie hematológie FN JAR Prešov
6. Klinika hematológie a Oddelenie hematológie LF UPJŠ Košice
Od roku 1989 sa na Slovensku uskutočnilo spolu 2 438 transplantácií krvotvorných buniek, pričom v roku 2011 to bolo 201 TKB, čo je najvyšší ročný počet v histórii Slovenskej
republiky. Alogénnych TKB sa urobilo spolu 63, 33x medzi súrodencami (27x u dospelých a 6x v detskom veku) a 30x od nepríbuzných dobrovoľných darcov (19x u dospelých
a 11x u detí). Autotransplantácií krvotvorných buniek sa v roku 2011 urobilo 138, z toho
135x v dospelom veku a iba 3x u detí.
V SR pracuje Národný register dobrovoľných darcov kostnej drene (NRDKD), ktorý je
napojený na svetový register darcov kostnej drene, čo s väčšou pravdepodobnosťou
umožňuje nájsť vhodného darcu pre chorého na Slovensku bez súrodeneckého alebo
rodinného darcu. Tým sa podstatne zvýšila šanca pre pacienta, nakoľko vo svetovom
registri darcov kostnej drene je v súčasnosti evidovaných viac ako 19 miliónov darcov.
Výsledky činnosti NRDKD:
• Ku koncu roku 2011 registruje 2 853 dobrovoľných darcov krvotvorných buniek.
• Zabezpečil odber 3 darcov zo Slovenska, 2 štepy od slovenských darcov
pre pacientov v zahraničí, 1 štep od nepríbuzného slovenského darcu pre pacienta
na Slovensku.
• V roku 2011 vyhľadával nepríbuzného darcu pre 52 chorých na Slovensku, a umožnil
uskutočniť 30 nepríbuzenských TKB v SR.
94
10. 9. 2012 13:58:18
ABSTRAKTY
Analýza počtu jaderných buněk z pupečníkové krve impedanční
nebo optickou metodou?
Karkošková L., Matějková E.
Národní Tkáňové Centrum, a.s., Brno
Úvod: Analýzou výsledků krevního obrazu při zpracování pupečníkové krve bylo
zjištěno, že se často vyskytuje velká diskrepance mezi výsledky naměřenými impedanční
a optickou metodou. Tyto poznatky vycházejí především ze zastoupení jednotlivých
buněčných typů v pupečníkové krvi a i z faktu, že pupečníková krev obsahuje ve
zvýšeném počtu normoblasty (mladé erytrocyty), které právě při impedanční metodě
analýzy mohou být nesprávně zahrnuty do celkového počtu leukocytů a tím může být
ovlivněn výsledný naměřený počet leukocytů.
Cíl: Cílem validace bylo porovnat výsledky počtu leukocytů stanovených impedanční
metodou s výsledky počtu leukocytů stanovených optickou metodou a tak určit, která
metoda analýzy počtu leukocytů je pro zpracování pupečníkové krve vhodnější.
Princip metody: Validace byla pro vedena u 20 vzorku dárcovské nebo autologní
pupečníkové krve. Vzorek byl odebrán v průběhu zpracování a to uzavřeným systémem.
Jeden vzorek byl vždyodeslán na Oddělení klinické hematologie FN Brno, kde byl podroben analýze na analyzátoru CELL-DYN3700. Počet leukocytů byl stanoven impedanční
(WIC) i optickou metodou (WOC). Analýza druhého vzorku byla provedena na analyzátoru ABX Mircos ES60 v laboratoři Národního Tkáňového Centra, na kterém byla analýza
počtu leukocytů provedena impedanční metodou (WIC).
Výsledky validace: Naměřené hodnoty leukocytů na obou na analyzátorech byly graficky
a statisticky zpracovány. U každého souboru hodnot (WIC a WOC) byly stanovenyveličiny
polohy – aritmetický průměr a veličiny variability – rozptyl, směrodatná odchylka
a variačníkoeficient.
Závěr validace: Výsledky validace ukázaly, že analýza počtu leukocytů provedená
impedanční metodou na analyzátoru ABX Mircos ES60 (Národní Tkáňové Centrum,a.s.)
je srovnatelná s výsledky analýzy počtu leukocytů provedených impedanční i optickou metodou na analyzátoru CELL-DYN 3700 (Oddělení klinické hematologie FN Brno).
Impedanční metoda tedy splnila všechny nastavené parametry a lze jí tedy použít
ke stanovení počtu leukocytů z pupečníkové krve.
95
10. 9. 2012 13:58:18
ABSTRAKTY
Řízený (neléčený) průběh CMV infekce u pacienta po transplantaci srdce
Bedáňová H.1, Štouračová M.2, Orban M.1, Freiberger T.1, Ondrášek J.1, Němec P.1
1
CKTCH, Brno, 2Ústav klinické imunologie a alergologie FNUSA, Brno
Cytomegalovirus (CMV) patří mezi nejzajímavější virové patogeny po orgánových
transplantacích. Jednak pacienta ohrožuje přímo invazí do tkání a jednak má řadu
nepřímých vlivů, jako je imunomodulační efekt, vliv na akutní a chronickou rejekci
a oportunní infekce. Vzhledem k těmto všem rizikům je CMV velmi obávaným soupeřem
transplantologů a je snaha o co nejefektivnější prevenci a léčbu ohrožených pacientů.
Na druhé straně však výhody univerzální profylaxe zastiňuje řada nevýhod. Je to jednak
léková toxicita a rezistence, jednak odložený vývoj CMV imunity pacienta otevírá dveře
pozdějšímu vzniku CMV onemocnění. Nepodstatná není ani vysoká cena antivirových
léků a jejich popisovaný pronádorový efekt zhoršuje vyhlídky takto léčeného pacienta.
Prezentujeme příběh 62 letého muže po TS, který patřil mezi nejrizikovější skupinu CMV
seropozitivní dárce a negativní příjemce (D+/R-). Byl léčen preventivně valgancyklovirem
do dobu 4 měsíců, poté musel být tento lék pro rozvoj leukopenie z medikace vyřazen.
Bylo tedy vysoce pravděpodobné, že pacient prodělá primární infekci. Proto jsme velmi
pečlivě sledovali pomocí PCR jeho DNA-CMV status, aktivaci CD 38, poměr CD4/CD8
a mikrobiologicky IgM a IgG anti CMV. Když došlo ke zvýšení počtu kopií a imunologicky
se objevily jasné známky aktivace viru, rozhodli jsme se nenasazovat valgancyklovir
zpět do terapie, převedli jsme nemocného z kombinace imunostupresiv tacrolimus
+ mykofenolát mofetil na kombinaci tacrolimus+ everolimus a monitorovali jsme
průběh infekce velmi pečlivě pomocí laboratorních metod, dokud nedošlo k vytvoření
IgG anti CMV pacientem. Muž je i nyní, po roce od prodělané infekce, v pořádku
a pro nás z toho plyne ponaučení, že i imunosuprimovaný pacient může bojovat proti
infekci vlastním imunitním systémem a není tudíž třeba vždy, všechno a za každou cenu
léčit.
96
10. 9. 2012 13:58:18
ABSTRAKTY
Steroidorezistentná rejekcia s ťažkou dysfunkciou štepu
po transplantácii srdca
Šoóšová I., Varga I., Gonçalvesová E.
Oddelenie zlyhávania a transplantácie srdca, NÚSCH a.s., Bratislava
Cieľ: Opis prípadu rekurentnej steroidorezistentnej rejekcie po transplantácii srdca (HTx)
so zlyhaním štepu. Vlastné pozorovanie. 46-ročný muž podstúpil HTx kvôli pokročilému
srdcovému zlyhávaniu na podklade dilatačnej kardiomyopatie. Darcom bol 14-ročný
pacient s potvrdenou smrťou mozgu na podklade kraniocerebrálnej traumy. Krvná
skupina darcu aj príjemcu bola totožná (0 Rh+), hmotnosť porovnateľná (62 vs 66 kg).
Profil HLA antigénov vykazoval 6 nezhôd, aktuálny crossmatch bol opakovane negatívny. V období čakania na HTx neboli v sére príjemcu prítomné antilymfocytové protilátky. Operačný výkon ako aj skorý pooperačný priebeh bol bez komplikácií. Pacient
dostal imunosupresiu (IS) podľa štandardného protokolu vrátane indukčnej terapie.
Echokardiograficky bola funkcia štepu v norme. V endomyokardiálnej biopsii (EMB)
prvý a druhý týždeň po HTx sa nezistila prítomnosť rejekcie. 16. pooperačný deň bol
prepustený domov. Počas nasledujúceho polroka boli v EMB intermitentne prítomné
znaky humorálnej (AMR) a tiež celulárnej rejekcie mierneho až stredného stupňa (1R-2R).
Podali sme pulznú antirejekčnú liečbu steroidmi (pri rejekcii 2R) a opakovane sme intenzifikovali chronickú IS. Klinický stav pacienta a echokardiografický obraz srdca bol bez
pozoruhodností. 10 mesiacov po HTx sme pacienta hospitalizovali kvôli kardiálnej
dekompenzácii s potvrdením dysfunkcie štepu. Pre 1R rejekciu v EMB sme znovu
aplikovali pulznú kortikoterapiu a modifikovali udržiavaciu IS. Klinický stav sa zlepšil,
v kontrolnej EMB sa rejekcia nezistila. Rok po HTx sa u pacienta opäť manifestovali príznaky dysfunkcie štepu s obrazom rejekcie 1R a možnej AMR v EMB. Napriek
intenzívnej antirejekčnej liečbe (pulz steroidov, intravenózne imunoglobulíny, antitymocytový globulín) a podpornej terapii srdcového zlyhávania sa nepodarilo histologický
nález v EMB ani stav pacienta priaznivo ovplyvniť a 14 mesiacov po HTx exitoval.
Záver: Opísaný prípad dokumentuje, že akútna rejekcia je stále aktuálnym problémom
po HTx aj napriek modernej a individualizovanej imunosupresívnej liečbe.
97
10. 9. 2012 13:58:18
ABSTRAKTY
Sériové kompresívne fraktúry stavcov ako negácia transplantácie srdca
Solík P., Varga I., Lesný P., Luknár M., Gonçalvesová E.
Oddelenie zlyhávania a transplantácie srdca, NÚSCH a.s., Bratislava
Medzi hlavné príčiny straty kostnej hustoty u pacientov s pokročilým srdcovým
zlyhávaním patria dlhodobo znížená mobilita, nízka sérová hladina 25-hydroxycholekaciferolu, hypogonadizmus, dlhodobé podávanie heparínu, slučkových diuretík, renálna dysfunkcia či sekundárny hyperparatyroidizmus. Významný pokles kostnej hustoty
po transplantácii srdca (HTx) nastáva hlavne do 6. mesiaca od operácie. Jeho rozhodujúcou príčinou je podávanie kortikoidov vo vysokých dávkach. V našej kazuistike prezentujeme prípad 52-ročného pacienta, u ktorého bola vykonaná HTx pre terminálne srdcové zlyhanie na podklade dilatačnej kardiomyopatie. V jeho osobnej „osteoanamnéze“
je prítomná implantácia totálnej endoprotézy ľavého bedrového kĺbu a operácia
chrbtice pre herniu L4-5. Pooperačný priebeh bol priaznivý. Pre bolesti chrbtice bol
na 33. deň po operácii vykonaný RTG chrbtice, ktorý nepreukázal významnejšiu
patológiu vrátane zníženia tiel stavcov. Imunosupresívna liečba pacienta pri prepustení
pozostávala z cyklosporínu v dávke 2x160 mg, mykofenolát mofetilu v dávke 2x1000 mg
a prednisonu 20 mg. Na 46. deň po HTx pri vykonaní rutinnej kontroly pacient udáva
bolesti krížov, ktoré sa napriek analgetickej a rehabilitačnej liečbe stupňujú. Nakoľko
68. deň po HTx sú bolesti natoľko intenzívne, že nedokáže sedieť a udáva vyžarovanie
bolesti do prstov dolnej končatiny bol opätovne vykonaný RTG chrbtice, ktorý suponuje fraktúru 3. driekového stavca. Následné MR chrbtice potvrdzuje viacetážové
kompresívne fraktúry stavcov Th9-L3. Ortopédom bola iniciovaná nasledovná liečba
Biomin H (uhličitan vápenatý), Forsteo (teriparatid) a mechanická podpora chrbtice
korzetom. Pri uvedenej liečbe sa stav počas nasledovných mesiacov zlepšil a nie je
príčinou obmedzenia vo fyzickej aktivite v bežnom živote. Autori prezentovanej práce
podávajú prehľad možností prevencie a samotnej liečby osteoporózy a jej následkov
u pacientov po transplantácii srdca.
98
10. 9. 2012 13:58:18
ABSTRAKTY
ECMO “bridge to transplant” u pacienta s dilatačnou kardiomyopatiou
Kolevová K., Lajchová M., Sklanárová R., Šagát M., Nosáľ M.
NÚSCH, a.s. Detské kardiocentrum, Bratislava
Úvod: Kardiomyopatia je jednou z častých príčin úmrtia detí s ochorením srdca. Prežitie
detí s dilatačnou kardiomyopatiou je závislé od mnohých faktorov (diagnostika, liečba,
reakcia na liečbu...). Po vyčerpaní dostupných farmakologických možností liečby kardiomyopatie je včasná indikácia napojenia na mechanickú podporu cirkulácie jedinou
možnosťou záchrany života dieťaťa do transplantácie srdca.
Metóda: 16-ročný chlapec s náhodne zistenou dilatačnou kardiomyopatiou pred
7 rokmi. Nastavený na liečbu chronického srdcového zlyhania, pre početné komorové
extrasystoly a komorovú tachykardiu. V 11/2011 hospitalizovaný na našom pracovisku
po synkope na podklade komorovej tachykardie a kompletnej A-V blokády. Vzhľadom
na závažnú dysfunkciu ľavej komory bola indikovaná biventrikulárna stimulácia, ktorá
nepriniesla očakávaný efekt. Následne po zhoršení klinického stavu bol indikovaný
na transplantáciu srdca. Napriek komplexnej liečbe chronického srdcového zlyhávania
dochádza k progresii kardiálnej dekompenzácie a k nutnosti urgentného napojenia
na mechanickú podporu cirkulácie (ECMO). ECMO sme zabezpečili čerpadlom Levitronix Centri Mag 3/8, adult ecmo set, oxygenátor D905 Eos ecmo. Napojenie mechanickej
podpory sa uskutočnilo cez a. carotis dex. (18Fr kanyla) a v. jugularis dex. (23Fr kanyla).
Po napojení na ECMO bol pacient transferovaný na katetrizačné oddelenie za účelom
vykonania atrioseptostómie pomocou stentu. Výkon čerpadla bol 2,4l/m2/min, podtlakom -40 až -50 mmHg, ACT 180-200 sek. Plánovala sa konverzia na LVAD (Berlin heart).
dva dni bola vykonaná úspešná ortotopická transplantácia srdca.
Výsledky: Pooperačné obdobie prebiehalo s nezávažnými komplikáciami. Pacient bol
prepustený domov v stabilizovanom stave na imunosupresívnej liečbe.
Záver: Úspešne odpojené ECMO a priaznivý osud pacienta závisí od správneho
načasovania napojenia na mechanickú podporu cirkulácie a od zavedenia štandardných
postupov prípravy, napájania a starostlivosti o pacienta napojeného na mechanickú
podporu cirkulácie.
99
10. 9. 2012 13:58:19
ABSTRAKTY
Stabilizácia vaskulopatie štepu po zmene imunosupresívnej liečby?
Varga I., Solík P., Lesný P., Luknár M., Gonçalvesová E.
Oddelenie zlyhávania a transplantácie srdca, NÚSCH, a.s., Bratislava
Úvod: Vaskulopatia štepu (CAV) je akcelerovaná obliterujúca koronárna arterioskleróza
u pacientov po transplantácii srdca (HTx). Jej výskyt a prognostický dopad sa s obdobím
od HTx zvyšuje. 10 rokov od HTx postihuje viac ako polovicu pacientov a na ich mortalite
sa podieľa 10 %.
Vlastná kazuistika: Prezentujeme prípad 48-ročného muža so srdcovým zlyhávaním (SZ)
na podklade koronárnej choroby.
Po úspešnej HTx v máji 2001 sa mal nasledujúcich 8 rokov fyzicky veľmi dobre (funkčná
trieda I podľa klasifikácie New York Heart Association – NYHA).
Výsledky endomyokardiálnych biopsií (EMB) boli opakovane bez rejekcie a funkcia štepu
bola dobrá (ejekčná frakcia ľavej komory ~ 60 %). Imunosupresívna liečba (IS) obsahovala štandardnú kombináciu cyklosporín, mykofenolát a prednizón, ktorý bol vysadený
v roku 2003 vzhľadom na priaznivý rejekčný profil. Pri koronarografii v roku 2008
sa dokázala mierna CAV s difúznym postihnutím koronárnych tepien (typ 2B2 podľa
medzinárodnej klasifikácie).
V máji 2009 sme pacienta hospitalizovali pre ťažké biventrikulárne SZ (NYHA IV).
Na základe echokardiografie, pravostrannej katetrizácie a negatívnej EMB sme stav hodnotili ako SZ štepu so zachovanou ejekčnou frakciou na podklade CAV. Koronarografia
odhalila progresiu CAV s ďalším zúžením koronárnych artérií a uzáverom prvého ramus
diagonalis (progredujúca 2B2).
V IS sme mykofenolát nahradili everolimusom. Iniciovali sme terapiu SZ s podaním sartanu, betablokátora a diuretík. Do liečby vaskulopatie štepu sme okrem fluvastatínu pridali
kyselinu acetylsalicylovú. Dosiahli sme stabilizáciu klinického stavu na úroveň funkčnej
triedy NYHA III.
Pre progresiu renálnej insuficiencie na podklade kalcineurínovej nefropatie sme
po 4 mesiacoch ukončili IS cyklosporínom. Pri monoterapii everolimusom sme
zaznamenali zlepšenie renálnych parametrov bez epizódy rejekcie. Aj po 3 rokoch je
stav pacienta klinicky stabilizovaný s možnosťou ambulantného sledovania.
Záver: CAV je častou a závažnou komplikáciou dlhodobého priebehu po HTx. Revaskularizácia, resp. retransplantácia srdca sú vzhľadom na charakter CAV a počet darcov
realizovateľné len u minimálneho počtu pacientov. Prevencia, liečba statínmi a modifikácia IS s účasťou everolimusu môžu spomaliť progresiu CAV a viesť k stabilizácii
klinického stavu.
100
10. 9. 2012 13:58:19
ABSTRAKTY
Retransplantácia pľúc - kazuistika
Šenková A.1, Hájková M.1, Jaksch P.2, Klepetko W.2
1
Klinika pneumológie a ftizeológie I. Univerzitná nemocnica, Bratislava,
2
Herz Thorax-chirurgische Klinik, Allgemeines Krankenhaus Wien
Autori prezentujú kazuistiku 44-ročnej pacientky, ktorá absolvovala retransplantáciu
pľúc po 10 rokoch od primotransplantácie pľúc.
Pacientka bola od roku 2000 liečená na idiopatickú pľúcnu artrériovú hypertenziu, vtedy
ešte bez možnosti novej liečby. Pre progresiu ochorenia bola ako 34-ročná indikovaná
na bilaterálnu transplantáciu pľúc, ktorá bola realizovaná 25.7.2002 v Transplantačnom
centre Kliniky chirurgie srdca a hrudníka Allgemeines Krankenhaus (AKH) Viedeň
v Rakúsku. Transplantácia prebehla bez komplikácií a po 18 dňoch bola preložená
do našej starostlivosti.
V prvom roku po transplantácii pľúc prekonala pacientka dve akútne rejekcie (A2B0
a A2B1) a okrem toho protrahovanú CMV pozitivitu s nutnosťou podávania antivirotík
aj hyperimúnneho gamaglobulínu. Od apríla 2009 došlo u pacientky k signifikantnému
poklesu FEV1 o 400 ml, pri bronchoskopickom vyšetrení bol histologicky potvrdený
obraz chronickej rejekcie, klinicky BOS 2. Napriek komplexnej liečbe vrátane zmeny
imunosupresívneho lieku z cyklosporínu na tacrolimus, pulznej kortikoterapie a kúry
azitromycínom dochádzalo postupne k progresii BOS a poklesu FEV1 až na hodnotu
1,24 litra s ponámahovou hypoxémiou. Pri kontrole v Transplantačnom centre bola
indikovaná nefarmakologická liečba BOS: fotoferéza, ktorú pacientka absolvovala
v Transplantačnom centre v máji až decembri 2010 - spolu 12 cyklov fotoferézy. Po tejto
liečbe došlo k čiastočnému spomaleniu poklesu FEV1, avšak počas nasledujúcich 12 mesiacov progredovala ponámahová dýchavica. Počas celého priebehu potransplantačnej
starostlivosti bola pacientka bez signifikantných respiračných infektov, z komorbidít sa
pridružil len dobre korigovateľný diabetes mellitus, nezaznamenali sme renálnu insuficienciu ani signifikantnú osteoporózu. Pacientka mala vyhovujúce BMI a dýchavicu
NYHA II.-III.stupňa, 6-minútový test chôdze 320 metrov bez kyslíka. Od marca 2011 bolo
u pacientky pre hypoxemickú respiračnú insuficienciu potrebné indikovať DDOT.
Po konzultácii v Transplantačnom centre AKH Viedeň sme pacientku indikovali
v novembri 2011 na retransplantáciu pľúc. Po obdržaní súhlasu s liečbou v zahraničí
zo strany Všeobecnej zdravotnej poisťovne bola pacientka v januári 2012 zaradená
na čakaciu listinu a 23.3.2012 podstúpila úspešne bilaterálnu retransplantáciu pľúc
s indukčnou liečbou alemtuzumab, následne nastavená na dvojkombináciu imunosupresív tacrolimus+prednison. Pacientka bola na 12. potransplantačný deň preložená
na naše pracovisko a po 25 dňoch od retransplantácie prepustená do ambulantnej
starostlivosti, sebestačná, chodiaca. Pacientka absolvuje pravidelné kontroly na našej
klinike a bronchoskopické vyšetrenia podľa protokolu, bez známok rejekcie pľúc.
101
10. 9. 2012 13:58:19
P O S T E R Y – L E K Á R S K A S E KC I A
ABSTRAKTY
Jak málo stačí k životu? Kazuistika
Pozniak J., Šimonek J., Schützner J., Pafko P., Lischke R.
III. chirurgická klinika 1. LFUK a FNM, Praha
Klíčová slova: transplantace plic, size-match, lobární transplantace.
Velikost pleurálních dutin je významný problém u kandidátů transplantace plic s restriktivním základním onemocněním (idiopatická plicní fibróza). Zvláště znevýhodněny
na čekací listině jsou ženy malého vzrůstu. Při výběru příjemce vycházíme z výšky
postavy, pohlaví a snímku hrudníku ze vzdálenosti 1 m. Pro přesnější velikostní match
lze využít metodu CT volumometrie, která je však v naších podmínkách u většiny dárců
obtížně dostupná. Jedním z řešení nedostatku „dostatečně malých“ dárcovských plic
je technika lobární transplantace. Plicní funkce příjemce po lobární transplantaci lze
predikovat na základě TLC (total lung capacity) dárce. Předmětem sdělení je kazuistika
31-leté ženy, která jako urgentní čekatel 29.10.2010 podstoupila Tx plic pro idiopatickou plicní fibrózu. Při extrémně malých pleurálních dutinách byl při implantaci zjištěn
výrazný velikostní nepoměr, který nakonec umožnil transplantaci pouze jednoho laloku
vpravo. Navzdory našim očekáváním byl pooperační průběh bez vážnějších komplikaci a funkce jediného plicního laloku umožňuje pacientce žít běžným životem 2 roky
po transplantaci.
102
10. 9. 2012 13:58:19
L.1 Spolupráce TC IKEM s lékaři a ostatními zdravotníky dárcovských nemocnic
Bassettová M., Brůžková I., Daňková V., Kostková D., Horáčková M., Pokorná E.
Transplantcentrum IKEM, Praha
Úvod: Nedostatek vhodných dárců orgánů je limitujícím faktorem transplantační
medicíny na celém světě. Velice důležitou roli hrají lékaři a personál ARO i pracovišť
intenzivní péče dárcovských nemocnic, kteří indikují zemřelé dárce k odběru orgánů.
TC IKEM navázalo úzkou spolupráci s Českou společností anesteziologické, resuscitační
a intenzivní medicíny. V průběhu tří posledních kongresů této společností jsme oslovili
účastníky anonymní anketou.
Cílem bylo připoutat pozornost k problematice dárcovství orgánů a zjistit, co považují
za největší úskalí v celém procesu indikace dárce. Na uvedené otázky odpovídalo a své
názory i připomínky uvedlo celkem 414 oslovených respondentů v předešlých dvou
letech a jejich analýza již byla prezentována na transplantačním kongresu v roce 2010.
Analýza uvedeného dotazníkového šetření z posledního kongresu ČSARIM v roce 2011
je obsahem tohoto sdělení. Získané informace by měly být vodítkem ke zkvalitnění další
vzájemné spolupráce mezi Transplantcentrem IKEM a pracovníky dárcovských nemocnic.
Soubor a metodika: Na uvedené otázky odpovídalo a své názory a připomínky uvedlo celkem 158 respondentů, z toho 73 lékařů, 78 sester a 7 ostatních zdravotnických
pracovníků. 62 respondentů bylo z regionálních nemocnic TC IKEM. Otázky se týkaly
vlastního postoje k darování orgánů po smrti, osobních zkušeností s indikací, úrovni
a zdroji informovanosti o této problematice. Druhá část otázek byla zaměřena na získání
názorů na to, proč je počet dárců nízký a jaká jsou hlavní úskalí v procesu indikace dárce.
Výsledky: 90 % oslovených by souhlasilo s odběrem vlastních orgánů po smrti, 6 % se
touto otázkou vůbec nezabývalo a 4 % by s odběrem orgánů nesouhlasilo, 75 % má
profesionální zkušenost s indikací zemřelého dárce a organizací odběru orgánů. Většina
dotázaných (92 %) uvedla, že má informace o právních normách týkajících se této problematiky, významná část respondentů uvedla jako zdroj informací semináře Transplantcentra. Jako hlavní důvody nízkého počtu dárců uváděli nedostatečnou informovanost
o této problematice mezi odbornou i laickou veřejností, časovou náročnost procesu pro
personál, nutnost sdělení informace rodině, finanční zátěž pro oddělení, problematickou mezioborovou spolupráci při dg. smrti mozku a doplňujících vyšetřeních.
Závěr: TC IKEM považuje spolupráci s dárcovskými nemocnicemi za klíčovou. Vytvořilo
edukační kampaň Život2 a právě výsledky ankety by měly být vodítkem ke zkvalitnění
další vzájemné spolupráce mezi TC IKEM a pracovníky dárcovských nemocnic. Komunikace s rodinou zemřelých byl rovněž jeden z uváděných důvodů neochoty ze strany
ošetřujících lékařů k indikaci dárce. Proto se pro ně pracovníci Transplantcentra IKEM
rozhodli uspořádat semináře na téma „Sdělení nepříznivé zprávy.“ Jedná se o intenzivní
nácvik pod vedením zkušené psycholožky a psychiatra a zabývá se výlučně teorií a praktickým nácvikem sdělení nepříjemné zprávy. Pro velký úspěch byly tyto kurzy pořádány
již opakovaně.
ABSTRAKTY / POSTERY – LEKÁRSKA SEKCIA
103
10. 9. 2012 13:58:19
L.2 Dárce orgánů - rozdělení podle nového názvosloví, statistické zpracování
nabídek jednotlivých orgánů v ČR, počty akceptací a kontraindikací za rok
2011, mezinárodní výměna orgánů
Březovský P., Baudyšová L., Zappová D.
Koordinační středisko transplantací, Praha
V roce 2010 byl WHO přijat doporučený postup pro dárcovství orgánů u ventilovaných
pacientů. Tento postup sjednocuje názvosloví u jednotlivých stavů potenciálních dárců,
definuje dárce možného, způsobilého, aktuálního a využitého. V ČR je aplikován od
roku 2011. V daném roce bylo evidováno celkem 285 potenciálních dárců, z toho počtu
bylo 100 případů kontraindikováno (91 možných a 9 způsobilých) a 185 odběrů realizováno (14 aktuálních a 171 využitých). V posteru jsou detailně rozpracovány důvody
kontraindikací potenciálních dárců u výše zmiňovaných skupin. Další část tvoří rozbor
nabídek jednotlivých orgánů za rok 2011, počet akceptovaných, počet a důvody kontraindikovaných nabídek.
104
10. 9. 2012 13:58:19
L.3 Beznádej a bezmocnosť u pacientov u pacientov
pred transplantáciou obličiek
Gulášová I.
VŠZ a SP Sv. Alžbety, n.o., Bratislava
Beznádej je subjektívny stav, v ktorom pacient chápe svoju situáciu ako bezvýchodiskovú – nevidí žiadne možnosti riešenia svojich problémov, alebo žiadnu možnosť
riešenia svojich problémov, dosiahnutia toho, po čom túži, čo očakáva a nie je schopný
mobilizovať svoje sily. Autorka analyzuje jednotlivé prejavy beznádeje u pacientov
s CHRI ako presvedčenie pacienta, že sa nie je na koho obrátiť, že nie je s kým o svojich problémoch hovoriť, nedôvera vo výsledok, ťažkosti s vytyčovaním cieľov a plánov
do budúcnosti, celková pasivita u pacienta, nedôvera v pomoc, neschopnosť niečo
zmeniť, neschopnosť plánovať do budúcnosti, nedôvera vo svoje sily, prežívanie
osamelosti, neschopnosť rozhodovať sa u pacienta, presvedčenie, že veci sa nezmenia,
nedôvera v svoje schopnosti, neschopnosť konať, presvedčenie, že problémy tu budú
stále, vyjadrenia nemohúcnosti, povzdychy, vyjadrenia ako napr.: “nemôžem, nedá sa...“,
neschopnosť prispôsobiť sa a prijať zmenu, nevyvíjanie iniciatívy, nedostatok záujmu
o blízke osoby a okolie, absencia dôvery vo vlastné schopnosti, chýbanie aktivity, nezapájanie sa do starostlivosti. Ďalším závažným problémom u pacientov s CHRI, ktorý
úzko súvisí s beznádejou je bezmocnosť. Na rozdiel od pacienta s beznádejou pacient
môže vidieť alternatívy alebo odpoveď na problém, ešte však nie je schopný nič robiť
a to buď z nedostatku kontroly nad situáciou, alebo zdrojov na jej riešenie. Dlhodobý
pocit bezmocnosti môže časom viesť k beznádeji u pacienta. CHRI sa prejavuje nielen
zdravotnými symptómami ochorenia, ale aj zmenami v psychickej, sociálnej a duchovnej oblasti života pacienta, ktoré autorka vo svojom príspevku analyzuje a približuje
možnosti ako im predchádzať.
105
10. 9. 2012 13:58:19
L.4 Anti-tissue transglutaminase antibodies (tTGAs)
in patients after liver transplantation
Drastich P., Hucl T., Jarešová M., Špičák J.
IKEM, Praha
Objective: Coeliac disease (CD) may cause liver injury ranging from mild hepatic
abnormalities to a severe disease requiring liver transplantation. CD is also associated
with autoimmune liver diseases such as primary biliary cirrhosis, primary sclerosing cholangitis (PSC) and autoimmune hepatitis. CD affects around 1 % of general population
and was found in up to 4,3 % of patients after liver transplantation.
Aim: The aim of the current study was to investigate tTGAs in patients after liver
transplantation in our center.
Material and methods: A total of 478 patients who underwent liver transplantation
between 1995 and 2008 (160 patients with alcoholic liver cirrhosis, 96 patients with
HCV, 55 patients with PSC, 49 patients with PBC, 33 patients wit autoimmune hepatitis,
29 patients with Wilson´s disease and 29 patients with cryptogenic liver cirrhosis) were
analyzed using recombinant BINDAZYME TM anti-tissue transglutaminase EIA kit.
Positivity was defined as either tTGA IgA> 10 U/ml and /or TGA IgG>9 U/ml.
Results: In total, positivity of either IgA and/or IgG tTGAS was found in 5 out of 478
evaluated patients (1,05 %). Anti-tissue transglutaminase antibody positivity occurred
in 1 patient transplanted for alcoholic liver cirrhosis (tTGA IgG), in 1 patient with
autoimmune hepatitis, in 2 patients with Wilson´s disease (tTGA IgA), and in 1 patient
with cryptogenic liver cirrhosis (tTGA IgG).
Conclusion: Positivity of tTGAs in patients after liver transplantation was lower than
expected from previously published studies. Higher prevalence of tTGAs was found
in patients transplanted for autoimmune hepatitis and surprisingly in patients with
Wilson´s disease.
106
10. 9. 2012 13:58:20
L.5 Časné urologické komplikace po transplantacích ledvin
Pernička J., Grepl M.
Urologická klinika, Fakultní nemocnice, Olomouc
Souhrn: Autor retrospektivně vyhodnocuje časné urologické komplikace u 425 transplantací ledvin provedených v letech 1998 – 2011. Zaznamenanými urologickými komplikacemi byla močová píštěl (9/425, 2,1 %), obstrukce ureterovezikální anastomózy
(7/425, 1,6 %), lymfokéla (10/425, 2,4 %) a epididymitida (1/425, 0,2 %). Bylo zaznamenáno
celkem 27 urologických komplikací (27/425, 6,4 %). Operační tým tvoří lékaři urologické
kliniky a cévní chirurgové. Stabilní účast urologů v operační skupině významně snižuje
množství urologických komplikací.
Klíčová slova: transplantace, ledvina, časné komplikace
Úvod: Urolog se mimo provedení vlastní reimplantace významně podílí na diagnostice pooperačních komplikací, hlavně na rozlišení druhu perirenálních či perivezikálních
tekutinových kolekcí. Významné postavení má při endoskopických a perkutánních
metodách, ať již diagnostických nebo terapeutických.
Materiál a metoda: Cílem sdělení je vyhodnotit časné urologické komplikace po transplantacích ledvin. Za časnou byla považována komplikace během hospitalizace nebo
která vznikla do 90 dnů od operačního výkonu. Do souboru byly zahrnuty všechny
močové píštěle, poruchy drenáže vývodných močových cest vyžadující derivaci,
klinicky významné (bolest, vzestup azotemie, obstrukce) lymfokély. Z ostatních byly
hodnoceny komplikace, které měly negativní vliv na průběh onemocnění nebo
u kterých bylo nutno provést pro tuto komplikaci intervenční výkon.
Výsledky: V letech 1998 - 2011 bylo provedeno 425 transplantací ledvin od zemřelých
dárců. Zaznamenali jsme 9 močových píštělí, z toho dvě byly způsobeny technickou
chybou, u zbývajících byla zjištěna ischémie močovodu. U dvou nemocných byla provedena anastomóza mezi močovodem štěpu a původním močovodem, u ostatních nová
reimplantace. Lymfokélu bylo třeba řešit 4x laparoskopickou fenestrací do dutiny břišní,
která byla jednou konvertována v otevřenou operaci. Ve sledovaném období bylo
nutno provést pro obstrukci 7 derivací močových cest (6x pigtail nefrostomie, lx ureterální stent). U šesti nemocných se jednalo o přechodný edém anastomózy, u jednoho
nemocného jsme prokázali obstrukci močovodu koaguly. Jednou byla diagnostikována akutní epididymitida. Bylo konstatováno celkem 27 (6,4 %) časných urologických
komplikací. Graftektomie pro urologickou komplikaci nebyla provedena.
107
10. 9. 2012 13:58:20
Diskuze: Někteří autoři preferují modifikovanou operaci dle Politano-Leadbettera, jiní,
stejně jako my, extravezikální techniky. V souhlase s některými autory (3) nezavádíme
ureterální stent rutinně. Předpokladem nekomplikovaného výkonu je dobrý operační
přehled, správná délka močovodu, atraumatický jemný šicí materiál (6/0). Re-anastomozu je vhodné provést do 48 hodin od transplantace, v delším časovém odstupu
je vhodnější spojení vývodných močových cest štěpu s původními. Literatura uvádí
2,9 - 7,9 % těchto komplikací, v našem souboru je 2,1 % (9/425). Obstrukce močovodu
je v časných stadiích většinou částečná. V našem souboru bylo 86 % (6/7) způsobeno
edémem anastomózy. Akutní obnovení drenáže retrográdním zavedením stentu
nebývá většinou úspěšné, v našem souboru se podařilo jen 1x (1/7, 12,5 %). Procento
obstrukcí je uváděno mezi 1,7 - 9,0 %, v našem souboru je 1,6 % (7/425). Močová píštěl
a obstrukce tvoří 66-90 % urologických komplikací, což odpovídá i našemu souboru
64 % (16/25). Lymfokéla je důvodem k zákroku, pokud svou velikostí způsobuje útlak vývodných močových cest štěpu nebo klinické obtíže. Klinicky závažná lymfokéla
je popisována v 1 – 10 %, v našem souboru je 2,4 % (10/425), přičemž jen 1 % (4/125)
nemocných vyžadovalo intervenci. Dominantní metodou je laparoskopická fenestrace
do dutiny břišní. Většina časných urologických komplikací souvisí s vlastním operačním
výkonem nebo s ischemií močovodu štěpu. Jiné příčiny, například útlak močovodu
hematomem, jsou vzácné a v našem souboru nebyly zaznamenány. Počet komplikací
klesá s erudicí urologů, od roku 1998 z 11,2 % (15/134) na nynějších 4,1 % (12/291).
Závěr: S časnými urologickými komplikacemi musíme po transplantaci ledvin počítat.
Přítomnost urologa v chirurgickém týmu je přínosem pro průběh operace i pro řešení
případných pooperačních komplikací.
108
10. 9. 2012 13:58:20
L.6 Post transplantačné protilátky-riziko pre prežívanie obličkového štepu
Hovoričová B.1, Olvecká S.1, Chreňová S.2
1FNsP Banská Bystrica, 2SZU,SCOT Bratislava
HLA protilátky sú produktami HLA antigénov,ktoré hrajú ústrednú úlohu v celulárnej i humorálnej imunitnej odpovede zodpovednej za výsledok transplantácie.
Aj keď v súčasnosti HLA zhoda medzi darcom a príjemcom zavedením biologických
a novších imunosupresív vedie ku klesajúcej dôležitosti rešpektovania matchingu
u obličkových transplantáciách. Aj keď dlhodobé šúdie potvrdili význam zhody v HLA
antigénoch pre dlhodobé prežívanie štepu. Rozdielne je to aj v súvislosti významu
protilátok a tiež non HLA protilátok. Tieto protilátky sú významným faktorom pre
prežívanie transplantovanej obličky. Informácie o ich prítomnosti a detekcii sú dôležité
nielen v pred transplantačnom období ale aj v post transplantačnom období kedy sú
indikátorom rejekčných epizód.
V tejto našej práci sme sa zamerali na protilátky u transplantovaných pacientov z nášho TC BB a tiež aktuálnych čakateľov vo WL. O prítomnosti protilátok
u týchto čakateľov vo WL nás aktuálne štvrťročne informuje hodnota % PRA. Dôležitou
informáciou v tomto období je aj vedomosť o možnej inkompatibilite (retransplantácie) a prípadnej špecificite danej protilátky. Detekcia HLA špecificity u protilátkovo
pozitívnych pacientov je veľmi dôležitá informácia pre konečný výsledok transplantovanej obličky. Na našom pracovisku informáciu o danej špecificite u našich aktuálnych pacientov máme. V súčasnosti máme aktuálnych čakateľov na obličku 79 z toho
u 10 pacientov sme určili anti-HLA špecifické protilátky voči I. triede. Ide o 4 pacientov
pred transplantáciou, 4 pacienti po 1. transplantácii a u 2 pacientov po 2. transplantácii
obličky.
V období po transplantácii detekcia donor špecifických protilátok alebo následne
vytvárajúcich sa de novo tvorených protilátok sa rutinne na našom pracovisku
neuskutočňuje, ale až na základe klinických príznakov rejekčných epizód. V tejto
našej práci sme zdokumentovali detekciu rejekčných epizód riešených v rámci našich
možností. V našom súbore sme riešili 15 pacientov u ktorých sa rozvinuli rejekčné
epizódy. 10 pacienti dostali obličku od žijúcich darcov-rodinných príslušníkov
a 5 pacienti boli transplantovaní kadaveróznou obličkou. Vyšetrovali sme anti HLA
protilátky I., II., triedy CDC testom a FC na našom pracovisku a v spolupráci s pracoviskom SCOT bola použitá metóda ELISA. Týmito testami u 9 pacientov sa po transplantácii
od žijúceho darcu potvrdili HLA protilátky proti HLA I., II. triede - donor špecifické proti
darcovským antigénom. V 4 prípadoch bola v CDC teste slabá pozitivita/protilátky proti
HLA II.triede, ktorá sa jednoznačne potvrdila v FCXM teste.U jedného pacienta všetky
testy nami používané boli negatívne. Humorálna rejekcia HLA protilátkami bola potvrdená aj histologicky pozitivitou C4d, okrem jedného pacienta s nedekovateľnými HLA
protilátkami.
109
10. 9. 2012 13:58:20
U príjemcov kadaveróznej obličky u 4 pacientov boli určené HLA protilátky proti I. II.
triede a u 1 pacienta boli určené len HLA protilátky proti HLA II. triede. Týmito detekciami sme potvrdili, že za rejekčnými epozódami stoja tak IgM ako aj IgG triedy HLA
protilátok, tieto protilátky sa tvoria tak u príjemcov s 0 % PRA ako aj u imunizovaných pacientov a ich tvorba sa ptrvrdzuje v ktoromkoľvek časovom období - roky, dni. Pre nižší
výskyt rejekčných stavov je preto nutná včasná a čo najrýchlejšia diagnostika protilátok
senzitívnejšími metódami a tým umožniť klinikom čo na najrýchlejší a najvhodnejší spôsob volby imunosupresívnej liečby po transplantácii obličky za účelom zabezpečenia
záchrany transplantovaného orgánu.
Toto je potrebné zabezpečiť hlavne u obličiek od žijúceho darcu ako aj u pacientov
pri retransplantáciách. Rejekčným stavom sa nevyhneme ani pri úplnej negativite HLA
protilátok, ktoré sú detekované našimi dostupnými testami. Pri klinických transplantáciách v poslednom období sa potvrdzuje význam non-HLA imunity, za ktorou stoja
produkty non-HLA protilátky-MICA, MICB, ktoré sú schopné humorálnej i celulárnej
imunitnej odpovede pri rejekčných stavoch. Detekcia týcho protilátok je preto výzvou
do budúcnosti pre náš transpantačný program.
110
10. 9. 2012 13:58:20
L.7 Význam systolického tlaku při reperfuzi štěpu
a v časném poreperfuzním období na rozvoj funkce štěpu ledviny
Vychodil P., Viklický O., Kieslichová E.
IKEM, Praha
V našem souboru jsme retrospektivně hodnotili skupinu 45 pacientů podstoupivších
transplantaci ledviny od žijícího dárce za období let 2008-2010. Byla provedena analýza
souvislosti nástupu funkce ledviny s vybranými parametry. Sledovanými parametry
byly: sérový kreatinin před výkonem, 7.,14. pooperační den a měsíc po transplantaci, systolický, diastolický a střední tlak před výkonem, bezprostředně po reperfuzi
a nejnižší tlak v období 24 hodin po transplantaci. Dalšími monitorovanými parametry
byly: počet trombocytů, hladina albuminu v séru, krevní ztráty během výkonu, krevní
tlaky dárce ledviny během odběru. Jako rizikový faktor opožděného nástupu funkce
štěpu ledviny byl vyhodnocen systolický tlak během reperfuze štěpu a do 24 hodin
po operaci. Průměrný systolický tlak při reperfuzi byl v našem souboru 111+/-13 mmHg.
Na základě toho zjištění bylo od dubna 2011 zavedena invazivní monitorace krevního
tlaku a prováděna opatření k dosažení minimálního cílového systolického krevního tlaku
v období 24 hodin po reperfuzi 130 mmHg za použití volumoterapie a vazopresorické
podpory.
111
10. 9. 2012 13:58:20
L.8 Klinické využití skórovacích systémů k predikci funkce
transplantované ledviny
Rokošný S.1, Baláž P.1, Wohlfahrt P.2, Wohlfahrtová M.3
1
Klinika transplantační chirurgie, 2Pracoviště preventivní kardiologie, 3Klinika nefrologie,
IKEM, Praha
Úvod: Od nejpoužívanější klasifikace dárců podle rozšířených kritérii (ECD, expanded
criteria donor) bylo popsáno několik dalších skórovacích systémů, které slouží k predikci
funkci ledviny po transplantaci.
Cíl: Srovnání prediktivní síly 4 skórovacích systémů v predikci opožděného nástupu
funkce, hodnoty sérového kreatininu ve 3., 6. a 12. měsíci po transplantaci a přežívání
štěpu ve 12. měsíci. Materiál a metodika: pacienti po solitární transplantaci ledviny
od zemřelého dárce (n=566) v IKEM. Pro každého pacienta bylo hodnoceno: Deceased
Donor Score (DDS), Donor Risk Score (DRS), Delayed Graft Function Nomogram (DGF)
a Expanded Criteria Donors (ECD) Predikční síla jednotlivých skórovacích systémů byla
srovnávána statistickou analýzou pomocí plochy pod křivkou (AUC).
Výsledky: Každý ze skórovacích systémů predikoval opožděný nástup funkce štěpu (DDS
AUC=0,62, p<0,001; DRS AUC=0,62, p<0,001; DGF AUC= 0,64, p<0,001; ECD AUC=0,58,
p<0,01). Prediktivní síla ECD byla nižší ve srovnání s dalšíma skórovacíma systémy a mezi
jednotlivými skóre nebyl statisticky významný rozdíl. Žádný ze skórovacích systémů
nepredikoval selhání štěpu v jednom roce (DDS AUC=0,56, p=0,18; DRS AUC=0,54,
p<0,37; DGF AUC= 0,55, p=0,25; ECD AUC=0,55, p=0,25). Se stoupajícím stupněm DDS
a DRS byl pozorován lineární vzestup kreatininu ve 3., 6. a 12. měsíci (p pro lineární trend
<0.001). Byl zaznamenán rozdíl mezi ECD pozitivní a ECD negativní skupinou ve hladině
sérového kreatininu ve 3., 6. a 12. měsíci (p <0,01, p <0,01, p <0,05).
Závěr: Skórovací systémy predikují nástup a funkci štěpu v průběhu jednoho roku
po transplantaci a můžou posloužit jako pomocný nástroj pro klinickou praxi.
112
10. 9. 2012 13:58:21
L.9 Pulzatilní perfuze a transplantace ledvin – LifePort systém
Rokošný S., Baláž P., Froněk J., Janoušek L.
Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha
Úvod: K zachování a zlepšení posttransplantační funkce ledvin, odebraných od dárců
podle rozšířených kritérii (ECD), využívají některá centra strojovou pulzatilní perfuzi
(MP, machine perfusion). MP udržuje optimální tlakové poměry při současném pulzním
proplachu štěpů konzervačním roztokem. V IKEM, byla v roce 2011 zavedená MP pro
ledviny indikované k duální transplantaci od dárců s bijícím srdcem (HBD) a k transplantaci ledvin získaných od dárců s nebijícím srdcem (NHBD).
Cíl: Retrospektivní analýza průběhu perfuze a hodnocení nástupu funkce štěpu konzervovaných pomocí MP.
Materiál a metodika: V období 5/2011-5/2012 bylo provedeno 8 odběrů od ECD (7 HBD,
1 NHBD). Pro MP, byl použít systém LifePort (fy. Organ Recovery, USA) s perfuzním roztokem KPS-1 a perfuzním tlakem 30 mmHg.
Výsledky: Perfundováno bylo 16 ledvin (14 od HBD, 2 od NHBD). K transplantaci bylo
kontraindikováno 6 (40 %) štěpů: 2 pro technické problémy během perfuze, 2 pro
nepříznivý výsledek předimplantační biopsie a 2 byly po alokaci odmítnuté jiným
transplantačním centrem. 10 štěpů bylo transplantováno 7 příjemcům (3 duální a 4 solitární transplantace). Ø renální rezistence (RR) před ukončením perfuze byla 0,31 mmHg/
ml/min a Ø studená ischémie byla 08hh:34mm. Okamžitý nástup funkce byl zaznamenán u 6 (86 %) a primární afunkce u 1 (14 %) příjemců.
Závěr: Pulzatilní perfuze je alternativní metodou konzervace orgánu, která oproti
klasické metodě, nabízí navíc možnost hodnocení vitality štěpu během prezervace.
113
10. 9. 2012 13:58:21
L.10 Komplikácie po biopsii transplantovaných obličiek – naše skúsenosti
Trebatický B., Žilinská Z., Chrastina M., Breza J.
Urologická klinika s Centrom pre transplantácie obličiek LFUK, Bratislava
Úvod: Zlatým štandardom v diagnostike dysfunkcie transplantovaných obličiek je
perkutánna biopsia automatickou bioptickou pištoľou pod sonografickou kontrolou.
Prevládajúcou komplikáciou spojenou s biopsiu transplantovaných obličiek je krvácanie
rôznej intenzity, arteriovenózne fistuly a pseudoaneuryzmy. Strata štepu ako komplikácia biopsie je zriedkavá.
Súbor a metódy: Na Urologickej klinike v Bratislave sa v rokoch 2008 – 2011 realizovalo
186 biopsii transplantovaných obličiek u 118 pacientov. Všetky biopsie boli urobené pod
USG kontrolou. Hodnotil sa výskyt komplikácií, reprezentatívnosť odobratých vzoriek,
zmeny v krvnom obraze a odozva vo funkcií transplantovanej obličky na podanú liečbu.
Výsledky: Komplikácie boli zaznamenané v 29 prípadoch (15,59 %). Komplikácií mierneho
charakteru bolo 21 a závažných 8. Krvácania vo forme perirenálneho hematómu boli 4.
U 16 pacientov došlo k miernej hematúrii. Závažná hematúria sa zjavila u 5 pacientov. Masívne artériové krvácanie do odvodného močového systému transplantovanej
obličky s otvorenou operačnou revíziou a život zachraňujúcou graftnefrektómiou bolo
v jednom prípade. Cievne malformácie v mieste vpichu boli diagnostikované v 4 prípadoch. Priemerná koncentrácia hemoglobínu pacientov pred biopsiou bola 102,2 g/l.
Po 2 hodinách mierne klesla na 100,2 g/l a 24 hodín po biopsii bola 101,45 g/l. Zmeny
v hodnotách krvného obrazu neboli štatisticky významné. Reprezentatívnych bolo 152
vzoriek (81,8 %). Po podaní cielenej liečby klesla priemerná koncentrácia sérového kreatinínu z 338,6 μmol/l na 242 μmol/l, p = 0,002.
Záver: Aj keď sa technika biopsie obličiek v posledných rokoch významne zlepšila, stále
je biopsia výkon s istým rizikom komplikácií. Pri dodržaní indikačných kritérií a použitím
štandardizovaných postupov je miera komplikácií akceptovateľná, keďže benefit
zo zlepšenia renálnych funkcií po cielenej liečbe podľa získaného histologického nálezu
je evidentný.
114
10. 9. 2012 13:58:21
L.11 AV fistula po biopsii transplantovanej obličky
Dedinská, I.1, Zeleňák, K.2, Miklušica, J.1, Palkoci, B.1, Laca, Ľ.1
1Klinika transplantačnej, viscerálnej a cievnej chirurgie, Univerzitná nemocnica Martin,
2Rádiologická klinka – angiografické pracovisko, Univerzitná nemocnica Martin
Úvod: Biopsia transplantovanej obličky je výkon, ktorý predstavuje najsenzitívnejšiu
diagnostiku príčiny dysfunkcie obličkového štepu. Histologická diagnóza vedie často
k významnej zmene v starostlivosti o pacienta, preto správne indikovaná biopsia štepu
môže významne ovplyvniť budúcu funkciu transplantovanej obličky. Vzhľadom k povrchovému uloženiu štepu je možné biopsiu realizovať s extrémne nízkym rizikom komplikácií. Najčastejšou komplikáciou biopsie obličky (tak natívnej ako transplantovanej)
je asymptomatický hematóm a mikro alebo makroskopická hematúria. Výskyt AV fistuly po biopsii je približne v 2,5-16 % prípadoch a až 75 % AV fistúl je možné detekovať
do 4 týždňov od biopsie štepu. Vo väčšine prípadov ostávajú AV fistuly asymptomatické
(80 %) a spontánne regredujú v priebehu niekoľkých mesiacov. Diagnostika AV fistuly
sa opiera o dupplexné sonografické vyšetrenie. Indikáciou na endovaskulárnu intervenciu je zväčšujúca sa AV fistula s rizikom ruptúry. Intervenčné riešenie sa odporúča
aj u pacientov s náhlym zhoršením funkcie štepu alebo u pacientov s artériovou
hypertenziou rezistentnou na liečbu.
Kazuistiky: V súbore 170 pacientov, ktorí sú sledovaní v transplantačno – nefrologickej
ambulancii Kliniky transplantačnej, viscerálnej a cievnej chirurgie Univerzitnej nemocnice Martin sme zaznamenali 5 prípadov AV fistuly po biopsii štepu (8,5 %). Prezentujeme 2 kazuistiky pacientiek, u ktorých bola diagnostikovaná AV fistula po biopsii
štepu s indikáciou na intervenčné riešenie. V prvom prípade ide o 62 ročnú pacientku
po primárnej transplantácii obličky od mŕtveho darcu 11/2006, po biopsii štepu 02/2007
s diagnostikovanou AV fistulou (veľkosti 12x11 mm). Pri opakovaných USG vyšetreniach
zaznamenávame postupné zväčšovanie AV fistuly, preto bola pacientka indikovaná
na endovaskulárnu intervenciu. Prvé 2 pokusy o embolizáciu (12/2009, 04/2010) boli
však neúspešné. Vzhľadom k progresii rastu AV fistuly (nárast na 30x17 mm) bol zrealizovaný tretí – úspešný pokus o embolizáciu (11/2010). Druhá pacientka je po úspešnej
transplantáii obličky od žijúceho darcu 02/2004, po biopsii transplantovanej obličky
03/2006, v súčasnosti so stabilizovanou funkciou štepu na úrovni 3 st. CKD podľa
K/DOQI s diagnostikovanou AV fistulou (veľkosti 9x9,5 mm). V priebehu 3 mesiacov však
dochádza k rýchlemu zväčšovaniu AV fistuly (15x13 mm), preto pacientku indikujeme
na intervenčný výkon a plánujeme embolizáciu.
Záver: AV fistula po biopsii obličky je pomerne zriedkavá komplikácia. Častejšie sa vyskytuje po biopsii transplantovanej obličky v porovnaní s natívnymi obličkami. Selektívna
embolizácia, ktorá je efektívna a bezpečná je indikovaná v prípade symptomatických AV
fistúl alebo pri riziku ruptúry pri zväčšujúcich sa AV fistulách.
115
10. 9. 2012 13:58:21
L.12 Úspešná transplantácia obličiek en bloc od mŕtveho darcu
– novorodenca /kazuistika/
Tóth E., Hulík Š., Beňa Ľ., Baltésová T., Radoňak J.
Transplantačné centrum, I. Chirurgická klinika UPJŠ LF a UNLP Košice
Neustále sa zväčšujúci rozdiel v počte pacientov čakajúcich na transplantáciu obličky
a v počte orgánov, ktoré sú k dispozícii pre transplantáciu, je v súčasnosti problémom
väčšiny svetových transplantačných centier. Na zníženie súčasného nedostatku orgánov
od darcov so smrťou mozgu je možné využívať obličky od darcov s rozšírenými kritériami, duálne transplantácie, obličky od darcov s nebijúcim srdcom a detské obličky
en bloc. Detské obličky sa odporúča odoberať en bloc od darcov mladších ako
5 rokov, resp. s hmotnosťou menšou ako 10 kg a transplantovať ich dospelým príjemcom. Výsledky transplantácií obličiek od malých detských darcov so smrťou mozgu sú
porovnateľné s výsledkami transplantácií obličiek od ideálnych mŕtvych darcov. Zvýšený
výskyt predovšetkým cievnych a urologických komplikácii je udávaný u darcov mladších
ako jeden rok. Z komplikácií je najčastejšia akútna trombóza ciev a primárna afunkcia
štepu. Minimálny vek darcu nie je presne stanovený.
V práci prezentujeme prvú úspešnú transplantáciu obličiek novorodenca en bloc.
Odber obličiek en bloc bol vykonaný v rámci multiorgánového odberu (srdce, pečeň,
obličky) od 21-dňového darcu so stanovenou mozgovou smrťou. Srdce a pečeň boli
transplantované mimo územia SR, príjemcom obličiek bol 36-ročný pacient so základnou diagnózou Fanconiho nefroftíza, ktorý bol 2 roky na hemodialýze. Pri výbere recipienta sme okrem krvnoskupinovej a HLA kompatibility brali do úvahy hmotnostné kritérium (pacient vážil 45 kg) a stav kontroly hypertenzie. Po príprave štepu bola vykonaná
transplantácia obličiek, doba studenej ischémie bola 17 hodín 13 minút. Aorta a dolná dutá žila darcovských obličiek boli našité na externé ilické cievy, uretery spoločne
všité do močového mechúra. Indukčná imunosupresia bola realizovaná basiliximabom, udržiavacia imunosupresia zahŕňa prednizón, takrolimus a mykofenolát mofetil.
V pooperačnom období sme registrovali nástup diurézy, avšak pre nedostatočný rozvoj funkcie štepu bola na tretí deň indikovaná podporná hemodialýza, po ktorej sa
ale objavilo krvácanie do poistných drénov. Spočiatku bol stav riešený konzervatívne,
pre progresiu krvácania však bola vykonaná chirurgická revízia s nálezom difúzneho
krvácania z parenchýmu obličiek a obličkového hílu, ktoré bolo ošetrené. Klinický stav
sa stabilizoval, diuréza však poklesla na množstvo úmerné reziduálnej diuréze pacienta (600-800 ml/deň). Sonografický nález potvrdzoval zachovanú perfúziu štepu,
s ohľadom na vyššie uvedené komplikácie pri afunkcii štepu sme indikovali kontinuálnu
eliminačnú liečbu (Ci-Ca CVVHD). V časovej súvislosti so začiatkom liečby sa zintenzívnili
bolesti v operačnej rane spôsobené perirenálnym a retroperitoneálnym krvácaním
s hemoragickým šokom.
116
10. 9. 2012 13:58:21
Realizovaná bola intenzívna hemostyptická liečba vrátane aplikácie rekombinantného
aktivovaného koagulačného faktora VII a po neúspechu konzervatívneho prístupu aj
chirurgická revízia s evakuáciou prítomného hematómu, ošetrením krvácania a odobratím bioptickej vzorky z parenchýmu obličky na histologické vyšetrenie. Štepy boli
vitálne, cievne anastomózy funkčné, oba štepy boli ponechané in situ. V pooperačnom
období bola vykonaná pleurálna punkcia vpravo pre rozsiahly pleurálny hemoragický
výpotok (v množstve cca 600 ml). Kontinuálna eliminácia (Ci-Ca CVVHD) bola aplikovaná
ešte počas 48 hodín, potom došlo k rozvoju funkcie oboch obličkových štepov. Histologické vyšetrenie peroperačne odobratej vzorky preukázalo známky CNI toxicity bez
prítomnosti rejekčných a trombotických zmien, čo sme riešili úpravou dávky takrolimu.
Počas hospitalizácie sa infekčné komplikácie nevyskytli, hojenie operačnej rany bolo
per primam, kreatinémia pri prepustení po tridsaťdňovej hospitalizácii bola 193 µmol/l
pri eGFR 0,6 ml/s. Dva mesiace po transplantácii bola vykonaná extrakcia permcathu
z vena jugularis vpravo bez komplikácií, v tom čase bola kreatinémia 156,4 µmol/l.
Dva roky po transplantácii registrujeme nárast veľkosti oboch obličkových štepov,
ich funkcia je takmer ideálna s kreatinémiou 100 µmol/l pri eGFR 52 ml/min.
Popisované hemoragické potransplantačné komplikácie boli u nášho pacienta multifaktoriálnej genézy, do istej miery však súviseli s aplikáciou nízkomolekulového heparínu
(podľa monitoringu antiXa aktivity) s cieľom predísť popisovaným častým trombotickým komplikáciam pri transplantácii veľmi malých obličiek odobratých en bloc detským
darcom. Po dvoch rokoch od transplantácie môžeme konštatovať výborný klinický stav
a optimálnu funkciu oboch obličkových štepov.
117
10. 9. 2012 13:58:22
L.13 Fokálne segmentálna glomeruloskleróza u pacientov
po transplantácii obličky
A. Mazúchová, M. Konkoľová, E. Lacková, J. Šváč, M. Čellár
Nefrologicko-transplantačné oddelenie, II.Interná klinika SZU, FNsP FDR Banská Bystrica
Rekurencia fokálne segmentálnej glomerulosklerózy (FSGS) po transplantácii (Tx) obličky
sa odhaduje na 30-40 %. Väčšina prípadov sa vyskytne počas prvého roka, v niektorých
prípadoch recidíva nastáva už v prvých dňoch po transplantácii. V prípade druhej transplantácie FSGS recidivuje v 80 % prípadov, pokiaľ bola prítomná aj v prvom štepe.
Cieľ: V skupine pacientov s FSGS transplantovaných v našom transplantačnom centre
sme v retrospektívnej analýze sledovali výskyt rekurencie základného ochorenia a jej
časový faktor, akútne rejekcie, graftektómie a prežívanie štepu .
Súbor: Do súboru sme zaradili 20 pacientov s FSGS, 12 mužov a 7 žien, u ktorých
bolo vykonaných 22 transplantácií. Priemerný vek v čase Tx bol 42,6 r. (25–59 r).
Predtransplantačne 17 pacientov bolo v HD a 1 v PD programe, u 2 pacientov išlo
o preemptívnu transplantáciu. FSGS sme diagnostikovali histologicky.
Výsledky: Rekurencia FSGS bola zachytená u 1 pacienta – 5%, v časovom intervale
3 týždne po Tx. Počet akútnych rejekcií: 8 –36,3 %, graftektómií 6 – 27,3 %, priemerné
prežívanie štepu: 6,63 r., 1 pacient zomrel – 5 % – na Ca mamae.
Záver: V našom súbore sme zaznamenali nižšiu rekurenciu FSGS v porovnaní so svetovou literatúrou (5 % vs. 40 %), ale ide o malý súbor.
118
10. 9. 2012 13:58:22
L.14 Syndróm nepokojných nôh po transplantácii obličky
Chrastina M.1, Minár M.2 Martinková J.2 Žilinská Z.1, Breza J.1
1Urologická klinika s Centrom pre transplantácie obličiek, Bratislava,2 ll. Neurologická
klinika LFUK, Bratislava
Úvod: Syndróm nepokojných nôh (SNN) je pomerne častá neurologická porucha, ktorej
typickými príznakmi sú nepríjemné pocity v dolných končatinách spojené s imperatívnym nutkaním pohybovať nimi. Potreba neustáleho pohybu dolnými končatinami
narúša normálny život chorého, sťažuje bežné denné činnosti, znižuje kvalitu spánku.
Prevalencia v bežnej populácii je uvádzaná v rozmedzí 7,2 až 9,6 %, v populácii pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek (ESRD) sa v literatúre uvádza prevalencia od 21 do
62 %. SNN sa rozdeľuje na primárny – idiopatický a sekundárny. Jednou z najčastejších
príčin sekundárneho SNN je ESRD. Cieľom našej štúdie bolo zistiť vplyv transplantácie
obličky na príznaky SNN u pacientov s ESRD.
Metodika: Na diagnostiku SNN sme použili nami vytvorený samoaplikovateľný dotazník, ktorý obsahoval jednoduché otázky zohľadňujúce klinické a diagnostické kritéria
podľa International Restless Legs Syndrome Study Group. Do štúdie sme zaradili spolu
75 pacientov (39 mužov, 36 žien), ktorí dotazník vyplnili počas liečby hemodialýzou
a následne 6 mesiacov po úspešnej transplantácii obličky.
Výsledky: V študovanej skupine všetkých 75 pacientov bol výskyt SNN zaznamenaný
u 35 pacientov (46,6 %). V tejto skupine došlo u 12 pacientov (34,3 %) k úplnému ústupu
ťažkostí, 20 pacientov (57,1 %) uviedlo zlepšenie symptómov a 3 pacienti (8,5 %) zaznamenali zhoršenie príznakov SNN po transplantácii obličky. Z uvedeného vyplýva,
že liečba transplantáciou obličky viedla v skupine pacientov s pozitívnou anamnézou
SNN k signifikantne významnému zlepšeniu príznakov.
Záver: SNN je v populácii pacientov s ESRD časté a väčšinou podceňované ochorenie,
ktoré intenzitou príznakov častokrát významne sťažuje život chorého. Ako z našej štúdie
vyplýva, liečba transplantáciou obličky, okrem jej primárneho prínosu náhrady obličky
a jej komplexnej funkcie ovplyvňuje sekundárne aj ďalšie chorobné jednotky akým je
aj SNN.
119
10. 9. 2012 13:58:22
L.15 Výsledek transplantace ledviny a možnosti ovlivnění nutriční podporou
– pilotní studie
Kubišová M.1, Víšek J.1, Navrátil P.2, Merta M.1, Solichová D.1, Krčmová L.1, Sobotka L.1, Bláha V.1
1Klinika gerontologická a metabolická, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta
Hradec Králové, UK Praha, 2Urologická klinika, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta
Hradec Králové, UK Praha
Východisko: Chronická onemocnění a zvláště pak chronické onemocnění ledvin jsou
často spojena s malnutricí. Malnutrice jako taková je negativní faktor ovlivňující průběh
každého onemocnění i operačního výkonu.
Cíl práce: Posoudit možný vztah mezi stavem výživy pacientů s ESRD (end stage renal
disease) a následnou funkcí transplantovaného ledvinného štěpu.
Metodika: Do studie jsou průběžně zařazováni nemocní po vstupu na čekací listinu
pro transplantaci ledviny (pacienti již léčeni některou z eliminačních technik i pacienti
zařazení na čekací listinu tzv. preemptivně). Vstupně a pak v pravidelných kontrolách
je posuzován stav výživy a to pomocí biochemických markerů, měření bioimpedance,
antropometrie a měření svalové síly. Další sledování a měření probíhá zároveň i po vlastní transplantaci ledviny.
Výsledky: Zatím bylo do studie zařazeno 5 nemocných a z toho 2 podstoupili úspěšně
transplantaci ledviny. pacient 1: vstupní hodnoty albumin (g/l): 47,1 prealbumin (g/l):
0,33 lean body mass index (kg/m2): 18 svalová síla (kg): 62 kreatinin 7 dní po transplantaci (umol/l): 285 pacient 2: vstupní hodnoty albumin (g/l): 44,7 prealbumin (g/l): 0,31
lean body mass index (kg/m2): 13,4 svalová síla (kg): 42 kreatinin 7 dní po transplantaci
(umol/l): 125 Vzhledem k zatím malému počtu nemocných není provedeno statistické
srovnání.
Závěr: Cílem této práce je ověřit hypotézu, že stav výživy koreluje s funkcí transplantovaného štěpu. Na základě této práce bychom rádi dále rozvinuli např. metodiku
nutriční podpory u nemocných zařazených na čekací listinu před transplantací ledviny.
Podpořeno grantem IGA MH CR NT/12287-5.
120
10. 9. 2012 13:58:22
L.16 Kalcifylaxia u pacientky po transplantácii obličky – kazuistika
Miklušica J., Laca Ľ., Dedinská I., Fani M., Palkóci B.
Transplantačné centrum Martin
Kalcifylaxia (kalcifikujúca uremická arteriolopatia) je zriedkavým ochorením vyskytujúcim sa prevažne u hemodialyzovaných pacientov. Je charakterizovaná kalcifikáciou médie malých arteriol a ischémiou subkutánneho tkaniva, vedúcou k nekróze
podkožného tuku a kože. Je popisovaná proximálna forma – postihnuté sú stehná
a/alebo dolná časť trupu a distálna forma, kde lézie vznikajú pod kolenom. Ojedinelým
prípadom je viscerálna forma, ktorá je spojená s extrémne vysokou mortalitou.
Charakteristickým pre ochorenie je tiež výrazná bolestivosť reagujúca len na opiátovú analgézu. Prevalencia ochorenia u pacientov s ESRD je popisovaná od 1 do 4 %,
u pacientov po transplantácii obličky je jej výskyt popisovaný len formou kazuistík.
V našej kazuistike prezentujeme pacientku s proximálnou formou kalcifylaxie s extrémne prolongovanou liečbou. 53-ročná žena po transplantácii obličky v r. 2005,
predtým zaradená v pravidelnom HD programe od r. 1999. Pretransplantačne pre hyperkalcémiu realizovaná paratyreoidektómia (2x - reoperácia pre ektopicky lokalizované
PT). 4 mesiace po transplantácii obličky vznikla u pacientky hyperkalcémia a po 1,5 roku
sa objavili bolestivé nodozity v mieste jazvy po transplantácii – realizovaná extirpácia
s prvotným histologickým záverom: Schlofferov tumor. Neskôr dochádza ku vzniku
bolestivých nodozitov s induráciou podkožia až nekrózou kože aj na kontralaterálnej
strane. Realizované opakované nekrektómie, opakované histologické vyšetrenia verifikovali diagnózu kalcifylaxie. Pacientka bola hospitalizovaná na našej klinike 8 mesiacov, počas ktorých bola podávaná komplexná farmakologická terapia (mimpara, bifosfonáty, thiosíran sodný a pre výraznú bolestivosť opiátová analgéza) a chirurgická liečba
(nekrektómie, VAC, transplantácie kožných štepov, resutúra rán).
3 mesiace po ukončení terapie dochádza k recidíve ochorenia v proximálnej oblasti
stehien s vynútením si opätovnej hospitalizácie pacientky vrátane komplexnej terapie. Počas oboch hospitalizácií došlo u pacientky k váhovému úbytku cca 20kg,
opakovane bola zvládnutá sepsa a malnutrícia. Pacientka bola následne sledovaná
v Transplantačnej ambulancii. Postupne aj napriek upozorneniam dochádza k váhovému
prírastku s ukladaním sa tuku v oblasti brušnej steny. Cca 1,5 r. od poslednej demitácie
u pacientky opätovne prítomné podkožné tuhé infiltráty s charakteristickými zmenami
na koži a extrémnou bolestivosťou. Hneď zahájená liečba thiosíranom sodným. Napriek
tomu dochádza k postupnej progresii s nutnosťou chirurgického riešenia. Aktuálne je
pacientka kontinuálne na liečbe thiosýranom sodným už viac ako 1/2r. a defekty sú preväzované počas 2 dňových hospitalizácií (nutnosť i.v. anestézy, výmena VAC).
Kvalita života u tejto pacientky je výrazne ovplyvnená dlhodobými hospitalizáciami
a extrémne zdĺhavou liečbou vynútenou základným ochorením. Napriek našej snahe
(komplexná farmakologická aj chirurgická liečba) a zlepšenej spolupráci pacientky
(dodržiavanie diétneho režimu, úprava stravovania, primeraná telesná aktivita) sa nám
aktuálne nedarí zastaviť progresiu ochorenia v zmysle odumierania tukového tkaniva
v oblasti brušnej steny.
121
10. 9. 2012 13:58:22
L.17 Zařazování na čekatelskou listinu na transplantaci ledvin
Štěpánková S., Kuman M., Mejzlík V., Husová L., Němec P.
CKTCH, Brno
Úvod: Nemocný s terminálním selháním ledvin a perspektivou nutnosti zahájení
náhrady funkce ledvin do cca 3 měsíců, by měl být přednostně zvažován k transplantaci
ledviny (TL) – nejlépe preemptivní - od žijícího dárce. Pokud pacient nemá žijícího dárce
(ani ke zkřížené transplantaci) a je k TL obecně indikován, zařazujeme jej na čekatelskou
listinu (WL) k TL od zemřelého dárce. Zařazení by ideálně mělo být v době přípravy
či zahájení chronické dialýzy.
Sdělení: Aktualizujeme kardiovaskulární problematiku u rizikových nemocných, včetně
možnosti tepenné rekonstrukce na pánevním řečišti v jedné době s transplantací
apod. V přehledu jsou uvedena maligní onemocnění a nutná minimální délka čekání
po dosažení remise. U virové hepatitidy B a C aktualizujeme doporučené postupy
a antivirotickou farmakoterapii (tenofovir, entecavir). Přetrvávající replikace viru u VHC
nemusí být absolutní kontraindikací k TL. Dále jsou zmíněny možnosti k TL u méně
obvyklých diagnoz jako je HIV, AL amyloidoza při MGUS, primární hyperoxalurie.
Re-transplantaci ledviny absolvuje v ČR maximálně 15-20 % nemocných. Graftektomie před znovu-zařazením na WL je jednoznačně indikována u časného selhání štěpu
(do 6-12 měsíců) a u symptomatického štěpu. Další indikace včetně PVAN jsou individuální. Velmi problematické je posuzování k zařazení k re-TL, pokud štěp selhal z důvodu
rekurence FSGS či HUS. Zatímco preemptivní provedení transplantace první ledviny
má jasně lepší výsledky, u re-TL není výhoda tohoto časového faktoru prokázána.
Závěr: V našem sdělení podáváme současný pohled na problematiku zařazování
nemocných na čekatelskou listinu transplantace ledviny.
122
10. 9. 2012 13:58:22
L.18 Význam hodnocení znaků Banffské klasifikace v předimplantační biopsii
pro predikci opožděné funkce transplantované ledviny
Baláž P.1, Rokošný S.1, Wohlfahrt P.2, Bartoňová A.3, Wohlfahrtová M.4, Honsová E.3,
Viklický O.4
1
KTCH, IKEM, 2KK, IKEM, 3Pracoviště klinické a transplantační patologie, IKEM, 4KN, IKEM,
Praha
Úvod: Využití předimplantační biopsie dárcovské ledviny k predikci funkce štepu
je standardem některých transplantačních center, i když interpretace získaných výsledků
může být intuitivní a nejednotná.
Cíl: Zjistit, které ze znaků Banffské klasifikace hodnocených v předimplantační biopsii
mají význam v predikci opožděného nástupu funkce štěpu (DGF) po transplantaci.
Materiál a metody. Retrospektivní analýza pacientů po kadaverózní transplantaci ledviny
v období 1/2005-12/2009 v IKEM Praha.
Výsledky: Z celkového počtu 817 kadaverózních transplantací ledviny, u 344 (42,1%), byla
provedena klínovitá biopsie v čase odběru ledviny. V univariantní analýze se pacienti
s okamžitým nástupem a DGF lišili ve znacích CI, CV a CT. V multivariantní analýze znaky
CI (p<0,01) a CV (p<0,01) byli nezávislými prediktory DGF, zatímco znak CT (p=0.63)
nebyl spojen se zvýšeným rizikem DGF. Plochy pod ROC křivkou Banffského skóre
(CI+CV+CT+AH) a kompositního CIV skóre (CI+CV) se významně nelišily (0,63±0,04
vs. 0,66±0,03, p=0,053). V multivariantní analýze predikovalo CIV skóre, spolu s věkem
dárce, hodnotou kreatininu dárce a mozkovou hypoxií jako příčinou smrti dárce, vznik
DGF, zatímco Banffské skóre vznik DGF nepredikovalo. CIV skóre reklasifikovalo 29 % ECD
pozitivních dárců do skupiny ECD negativních dárců.
Závěr: Znaky CI a CV Banffské klasifikace v předimplantační biopsii štěpu ledviny jsou
nezávislými prediktory opožděného nástupu funkce po transplantaci ledviny.
123
10. 9. 2012 13:58:22
L.19 Vliv mesenchymálních kmenových buněk na prokrvení místa
pro transplantaci pankreatických ostrůvků
Kříž J., Vodrášková E., Jirák D., Koblas T., Zacharovová K., Dovolilová E., Hájek M.,
Saudek F.
IKEM, Praha
Úvod: Transplantace izolovaných Langerhansových ostrůvků jsou reálnou, mnohem
bezpečnější alternativou orgánové transplantace pankreatu, ale dlouhodobě nedosahují
srovnatelné úspešnosti v normalizaci regulace glykémie. Hlavním limitujícím faktorem je
mimo jiné časná destrukce 50-60 % transplantovaných buněk nespecifickým zánětem,
aktivací granulocytů, komplementu a koagulační kaskády v rámci IBMIR (Instant Blood
Mediated Inflammatory Reaction) po vložení do krve portální žíly. Alternativní uměle
vytvořené místo pro transplantaci ostrůvků by mělo poskytnout bohatý přísun kyslíku
a nutrientů bez přímého kontaktu transplantovaných buněk s krví. V minulosti jsme
publikovali výsledky ukazující, že prokrvení dutinek uměle vytvořených pomocí polypropylenových skeletů v podkoží je nedostatečné a prokrvení dutinek vytvořených
ve velkém omentu poskytuje suboptimální podmíky pro transplantaci ostrůvků po jednom týdnu, ale po dalších třech týdnech se zhoršuje a je stejně jako v podkoží zcela
nedostatečné. Novotvorbu kapilární sítě po implantaci polymerního skeletu je třeba
podpořit. Vhodnou metodou by mohly být mesenchymální kmenové buňky izolované
z tuku dárců. Hlavním cílem tohoto experimentu bylo pomocí magnetické rezonance
s dynamickým zvýšením kontrastu (DCE-MRI) ověřit vliv mesenchymálních buněk
na kvalitu prokrvení dutin, uměle vytvořených v podkoží a ve velkém omentu.
Metody: Skelet vytvarovaný z polypropylenové chirurgické síťky byl implantován
současně do podkoží a do velkého omenta potkanů kmene BN, u poloviny příjemců
s podporou 15 milionů syngenních MSC na jeden skelet. Buňky byly izolovány z viscerálního tuku, kultivovány 3-4 týdny a charakterizovány pomocí cytoflowmetrie (CD90+,
CD44+, CD29+, CD105+) a diferenciačních kitů. Prokrvení novotvořených komůrek
bylo posuzováno pomocí DCE-MRI v den implantace, 1, 3 a 4 týdny poté s využitím
Vasovistu® (0,5 ml/kg), který byl nitrožilně (katetr zavedený do postranní ocasní žíly)
aplikován po 10. cyklu DCE-MRI.
Výsledky: 80 % buněk bylo CD29 a CD44 pozitivních, z toho téměř na všech buňkách byl
detekován znak CD90. CD105 byl detekován průměrně na 20 % buněk. Potenciál buněk
diferencovat do adipocytů, chondrocytů a osteocytů byl potvrzen u všech vzorků.
Průnik kontrastní látky do sledované tkáně při DCE-MRI se projevil jako zvýšení intenzity signálu. V den implantace nebyl detekován nárůst signálu. Jeden, tři a čtyři týdny
po implantaci byl detekován průměrný nárůst signálu 34 %, 21 % a 14 % u „omentálních“
a 11 %, 10 % a 7 % u podkožních komůrek. S podporou MSC průměrný signál vzrostl
na 42 %, 41 % a 64 % u „omentálních“ a na 23 %, 54 % a 52 % u podkožních komůrek
(normalizováno na ledvinu).
124
Závěry: Mezenchymální kmenové buňky izolované z tukové tkáně mají podpůrný
efekt na vaskularizaci komůrek vytvořených pro implantaci Langerhansových ostrůvků
u potkana. Zvýšené prokrvení (a tedy vhodný čas pro implantaci ostrůvků) je možné
prokázat pomocí MR angiografie s dynamickým zvýšením kontrastu (DCE MRI).
Podpora: ENCITE grant – 7th FP-EU (#201842); Výzkumný záměr MZCR (#MZO 00023001).
10. 9. 2012 13:58:23
L.20 Transdiferenciace lidských neendokrinních pankreatických buněk
na inzulín produkující β-buňky po podání genů pro pankreatické
transkripční faktory
Leontovyč I., Koblas T., Saudek F.
IKEM, Praha
Úvod: Transdiferenciace buněk je alternativním přístupem, jak získat tkáň produkující
inzulín. V současné době jsou testovány různé postupy, avšak získané množství diferencovaných β-buněk je pro klinické účely nedostačující. V naší laboratoři zkoumáme
účinek transkripčních faktorů (TF) důležitých pro vznik endokrinní tkáně na lidské pankreatické neendokrinní buňky. Je testována transfekce buněk geny pro TF (PDX-1, MafA,
Neurogenin3). Geny jsou inkorporovány do plazmidu pAcGFP1-N3 (Clontech, USA)
a vnášeny do buněk. Plazmid obsahuje gen pro GFP (zelený fluorescenční protein)
pod stejným promotorem jako má TF. Pozitivita na zelenou fluorescenci představuje
kontrolu exprese TF.
Metody: pAcGFP1-N3 Vektor s kódující sekvencí pro TF byl připraven pomocí in-fusion
PCR klonovacího systému (Clontech, USA). In-fusion reakce zajišťuje spojení jednoho
nebo více PCR produktů s linearizovaným plazmidem pomocí spojení komplementárních míst na konci řetězců DNA. Finální verze plazmidu byla získána po transformaci vhodných bakterií E. coli. Průchod plazmidu do buněk byl zajištěn elektroporací
transfekčním systémem Neon (Invitrogen, UK). Jedná se o metodu, která je schopná
přenést plazmid, ale i jiné molekuly do savčích buněk.
Výsledky: Exprese GFP u PANC-1 (rakovinné buňky pankreatu) a u pankreatických neendokrinních buněk prokazuje úspěšnou transfekci připraveného plazmidu obsahujícícho
gen pro PDX-1 do buněk. Exprese PDX-1 je stanovována pomocí specifických protilátek
na western blotu.
Závěr: Dalším cílem je příprava plazmidů s transkripčními faktory (MafA, Neurogenin3).
Dále se budou vyhodnocovat jejich účinky na transdiferenciaci pankreatických neendokrinních buněk na inzulín produkující β-buňky. Práce byla podpořena z grantu
NT12190 IGA Ministerstva zdravotnictví, ČR.
125
10. 9. 2012 13:58:23
L.21 Snížení exprese tkáňového faktoru: Porovnání metod transfekce siRNA
do buněk izolovaných Langerhansových ostrůvků
Vodrášková E., Kříž J., Zacharovová K., Koblas T., Brabcová I., Saudek F.
IKEM, Praha
Úvod: RNA interference je moderní metoda umožňující studium inhibice vybraných
genů bez zásahu do genetické informace buněk. Navazuje se na komplementární
úseky mRNA, kterou pak ve spojení s enzymatickým komplexem RISC degraduje.
Při použití chemicky syntetizovaných siRNA (short interfering RNA) je možné dosáhnout
účinné inhibice vybraného genu na několik dní. Tohoto jevu je možné výhodně využít
při přípravě Langerhansových ostrůvků (LO) k transplantaci. Snížením exprese molekuly tkáňového tromboplastinu, který aktivuje koagulaci a vyvolává nespecifický zánět,
se může významně zvýšit procento úspěšně přihojených LO. Hlavním limitem uplatnění
této techniky je obtížnost transfekce molekul siRNA do buněk LO. Cílem naší studie bylo
porovnat efektivitu různých metod (lipofekce, elektroporace a mikroporace) transfekce
siRNA do buněk LO.
Metody: LO byly izolovány z potkanů kmene Brown Norway a rozděleny na alikvoty
po 250. Molekuly siRNA byly označeny fluorescenční značkou (siRNA labelig KIT – Cy3,
# AM1632; Applied Biosystems). Pomocí elektroforézy v AcrylAmidovém gelu byl ověřen
vliv značení na integritu siRNA. Efektivita transfekce byla posuzována po 24 hodinové
inkubaci pomocí fluorescenční mikroskopie a cytoflowmetrie (vlnová délka 550 nm).
Pro cytoflowmetrii byla z LO připravena jednobuněčná suspenze - 8 minut v rozotku
Accutase (Sigma-Aldrich, # A6964) při 37°C. Dále byla vyšetřována viabilita (test integrity membrán – Propidium Iodide + Acridine Orange) a přítomnost inzulínu (Dithizon =
diphenylthiocarbazon, Sigma-Aldrich).
Pro transfekci byly testovány tři metody:
1. Lipofekce, při které byly vytvořeny komplexy molekul siRNA (s130189, 20-60 nM;
Applied Biosystems) a transfekčního agens (siPORT NeoFX 3,6 ‰; Applied Biosystems). LO pak byly inkubovány spolu s transfekčními komplexy ve standardním médiu
48 hodin (CMRL-1066 s 10% FCS, 5% HEPES, 0,5% PGS).
2. Elektroporace s využitím přístroje Amaxa Nucleofector 2b (Lonza), kdy byla specifická
siRNA (s130189, 250 a 500 nM, Applied Biosystems) rozpuštěna v transfekčním pufru (Amaxa Basic Nucleofector Kit for Primary Mammalian Epithelial Cells, # VPI-1005c,
Lonza) a společně s LO vložena do kyvety. Bylo zvoleno výrobcem doporučené
nastavení pulzů s kódy S-005, T-013, T-020, W-001 a U-017.
3. Mikroporace pomocí přístroje Neon (Invitrogen - Life Technologies). Ostrůvky (vzorky
po 250-400 LO) byly stejně ošetřeny 90 vteřinovou inkubací v roztoku Accutase, 2x
promyty ve fetálním bovinním séru. Po promytí v PBS byly smíchány s fluorescenčně
značenou siRNA v koncentraci 500 a 1000 nM v celkovém objemu 100 ul. Tato suspenze
byla v přístroji Neon vystavena účinku elektrického pulzu při dvou různých nastaveních
(2 pulzy, 950V, 30ms a 2 pulzy, 1400V, 20ms).
126
10. 9. 2012 13:58:23
Výsledky: Integrita siRNA nebyla značením nijak porušena. Viabilita všech LO vystavených
transfekci se pohybovala v rozmezí 75 – 95 % buněk. Ve všech vitálních ostrůvcích byla
pomocí diphenylthiocarbazonu prokázána přítomnost inzulínu. Lipofekce (NeoFX) stejně jako v případě myších LO jsme nezjistili negativní vliv transfekce na viabilitu buněk
ani na přítomnost a sekreci inzulínu. Celkově bylo při opakovaných pokusech dosaženo
označení maximálně 7 % buněk. Hladiny specifické mRNA v LO transfekovaných pomocí siPORT byly velmi heterogenní (od +15 do -40 % zdravých kontrol). Elektroporace (AMAXA) - Mikroskopicky i cytoflowmetricky byla pozorována nízká efektivita
transfekce dosahující 10 - 12 % pozitivních buněk. Naměřená inhibice exprese genu
na úrovni mRNA byla stejně tak velmi heterogenní. Viabilita byla zachována, ve všech
LO byly detekovány inzulín pozitivní buňky. Mikroporace (NEON) - Efektivita transfekce
byla výrazně lepší a v jednotlivých vzorcích dosahovala 70-90% buněk. Naměřená
inhibice exprese genu na úrovni mRNA byla signifikantně významnější a dosahovala
65-85 %. Viabilita byla zachována, ve všech LO byly detekovány inzulín pozitivní buňky.
Závěr: Použité metody transfekce jsou z hlediska viability buněk ostrůvků bezpečné,
mikroporace pomocí přístroje NEON je zároveň i dostatečně efektivní.
Podpora: Grant MZ ČR (#NT/13099).
127
10. 9. 2012 13:58:23
L.22 Perkutánna biopsia transplantovaného pankreasu vykonaná pod
sonografickou kontrolou a jej úloha v potransplantačnom managemente
Ablorsu E.
Transplantačné Centrum, Univerzitná Nemocnica Cardiff, UK
Úvod: Imunologické faktory sú stále hlavným dôvodom zlyhania pankreasu v neskorom
potransplantačnom období. Nanešťastie stále nemáme k dispozícii žiadny marker, ktorý
by bol dostatočne senzitívny, na monitorovanie funkcie transplantovaného pankreasu
ale hlavne na diagnostikovanie rejekcie.
V súčasnosti sa stále spoliehame na monitorovanie hodnôt amyláz, lipaz, glukózy
aj napriek tomu že majú nízku diagnostickú senzitivitu a špecificitu. V transplantológii
je všeobecne akceptovaná histologická diagnóza ako najsenzitívnejšia metóda. Napriek
tomu je publikovaných len malé množstvo dát ohľadom biopsií transplantovaného
pankreasu.
Z tohto dôvodu sme sa zamerali na vyhodnotenie našich výsledkov biopsií transplantovaného pankreasu vykonaných pod sonografickou kontrolou.
Metódy: V období medzi aprílom 2008 a septembrom 2011 sme v našom centre vykonali 25 perkutánnych sonografom navigovaných biopsií transplantovaného pankreasu
u 15 pacientov. 10 biopsií sa vykonalo u SPK (Simultánna transplantácia pankreasu
a obličky) príjemcov, 11 u PAK (Transplantácia pankreasu po obličke) a 4 u PTA (Samostatná transplantácia pankreasu). 7 z 10 SPK pacientov malo tiež súčasne vykonanú
biopsiu transplantovanej obličky. Biopsia bola indikovaná v prípade hyperamylazemie
v 17 prípadoch (68 %), hyperglycémie v 5 (20 %), zhoršenia obličkovej funkcie v 1 (4 %)
a vo 2 (8 %) prípadoch to bolo súčasťou rutinnej potransplantačnej kontroly u pacientov
s vysokým imunologickým rizikom.
Výsledky: Biopsie boli vykonané v mediáne 12 mesiacov (medzi 1-50 mesiacom)
po transplantácii. V 1 prípade výkon bol predčasne ukončený, bez získania vzorky, keď
pacient netoleroval bolesť. Zo zvyšných 24 prípadov v 22 (92 %) sme získali dostatočnú
vzorku; podľa Banff kategorizácie. V celom súbore sme mali len 1 komplikáciu.
U pacienta vznikla ľahká pankreatitída po biopsii, ktorá však nepotrebovala liečbu.
V 8 prípadoch bola diagnostikovaná akútna cellulárna rejekcia (ACR, 6 x Banff štádium
I, 4 x Banff štádium II); 3 prípady protilátkami mediovanej rejekcie (AMR) a 2 prípady
pokročilej chronickej rejekcie, 2 prípady intermediálnej a v 7 (28 %) prípadoch neboli
žiadne známky rejekcie. V 7 prípadoch bola súčasne vykonaná aj biopsia obličky. Z toho
v 3 prípadoch bola diskrepancia medzi nálezom na pankrease a obličke, a v 2 prípadoch
oblička nemala známky rejekcie, napriek tomu že pankreas mal známky ACR. V 1 prípade bola súčasne diagnostikovaná hraničná rejekcia obličky a ACR pankreasu 2 štádia.
V 3 prípadoch vzorky boli tiez C4d pozitívne.
Diskusia: V našej štúdii sme potvrdili, že perkutánna biopsia pankreatického štepu pod
kontrolou US je bezpečná metóda s nízkym rizikom komplikácií a vysokou diagnostickou hodnotou, senzitivitou 70 %. Napriek tomu v prípadoch SPK odporúčame
vykonanie tiež biopsie z pankreatického a aj obličkového štepu.
128
10. 9. 2012 13:58:23
L.23 Sledování částic superparamagenetické kontrastní látky po transplantaci
značených potkaních pankreatických ostrůvků
Zacharovová K.1, Berková Z.1, Jirák D.1, Herynek V.1, Vancová M.2, Dovolilová E.1, Saudek F.1
1IKEM, Praha, 2Biologické centrum AVČR, České Budějovice
Úvod: Značení superparamagnetickými nanočásticemi oxidů železa (SPIO) umožňuje
post-transplantační sledování izolovaných pankreatických ostrůvků metodou zobrazování pomocí magnetické rezonance (MRI). Nanočástice jsou během in vitro kultivace
začleněny do všech typů buněk ostrůvků. O jejich osudu po transplantaci značených
ostrůvků je však známo jen málo. Studovali jsme proto morfologii značených ostrůvků
a výskyt kontrastních nanočástic po transplantaci.
Metody: Ostrůvky izolované z potkanů kmene Lewis byly značeny SPIO kontrastní látkou
ferucarbotranem a následně transplantovány portální žílou do jater nebo pod pouzdro ledviny potkanů syngenního nebo alogenního kmene (Brown Norway). Transplantované ostrůvky byly in vivo zobrazeny pomocí MRI až do doby tří měsíců po transplantaci. Morfologie transplantované tkáně byla následně studována pomocí světelné,
fluorescenční a transmisní elektronové mikroskopie.
Výsledky: Morfologie ostrůvků i rozložení SPIO nanopartikulí bylo velmi podobné
v případě syngenní transplantace ostrůvků do jater i pod pouzdro ledviny. Částice
železa byly velmi brzy po transplantaci téměř zcela eliminovány z endokrinních buněk
a nacházely se v blízkosti funkčních ostrůvků v makrofázích příjemce. Partikule přetrvávaly
v místě transplantace až do konce sledovaného období. V alogenním modelu byly
ostrůvky v játrech stejně jako pod pouzdrem ledviny rejekovány do 9 dnů po transplantaci. Zaznamenali jsme však rozdíl v uchování SPIO partikulí. V játrech byla rejekce ostrůvků doprovázena eliminací partikulí a redukcí spotů na MRI. Naproti tomu
pod pouzdrem ledviny byly partikule železa uloženy i po rejekci ostrůvků a v makrofázích přetrvávaly i po 2 měsících po transplantaci. MRI signál pod pouzdrem ledviny
tak neodpovídal přítomnosti zachovalých funkčních ostrůvků.
Závěr: I když byly SPIO částice po transplantaci značených ostrůvků lokalizovány mimo
endokrinní buňky, MRI detekce kontrastní látky v játrech odpovídala přítomnosti
zachovalých a funkčních ostrůvků. Pod pouzdrem ledviny však detekce MRI signálu
přítomnosti ostrůvků neodpovídala. Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví)
rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.
129
10. 9. 2012 13:58:24
L.24 Vysazení prednisonu po srdeční transplantaci;
naše zkušenosti u 60 pacientů
Podzimková M., Málek I., Hošková L., Hegarová M.
Klinika Kardiologie IKEM, Praha
Klíčová slova: srdeční transplantace, imunosuprese, prednison
Úvod: Optimální imunosupresivní léčba je stále středem zájmu v péči o transplantované pacienty. V posledních letech je trend vysazovat kortikoidy s cílem redukovat jejich
četné nežádoucí vedlejší účinky .
Cíl: u 60 pacientů po srdeční transplantaci (Tx) jsme hodnotili vliv vysazení prednisonu
na výskyt rejekce, funkci štěpu a další ukazatele.
Náš soubor: Tvořilo 60 pacientů (pt); 48 mužů (80 %) a 12 žen. S prednisonem mělo 22 pt
(36,6 %) v kombinaci cyklosporin a mykofenolát (1x azathioprin), 37 pt (62 %) tacrolimus
s mykofenolátem, 1 pt rapamun sa mykofenolát. 40 pt (66 %) mělo základní diagnózu
dilatační kardiomyopatie, 12 ICHS (20 %). 13 nemocných (22 %) mělo před Tx mechanickou srdeční podporu. Metodika: nejkratší doba od Tx do vysazení prednisonu byla
3 měsíce (M), nejdelší 140 M (průměr 44 M, median 33,5), doba sledování po vysazení
prednisonu byla 5-67 M (průměr 16,8 M, median 8,0). Endomyokardiální biposie (EMB)
byly provedeny 1 M po vysazení prednisonu u všech pt, echokardiografická vyšetření
1 a 4 M po vysazení. Dále jsme srovnávali krevní tlak (TK) a BMI před a po vysazení léku,
orientačně jsme zhodnotili vývoj diabetu.
Výsledky: Zaznamenali jsme 3 epizody (5 %) rejekce 2R (fokální moderate) a 15 epizod rejekce 1R (7x difusní, 8x ložiskové mild). Ejekční frakce levé komory se nezměnila
u žádného z pt. Hodnoty BMI se nezměnily. Signifikantní byl pokles systolického
i diastolického TK. U 18 pt (30 %) byla léčba prednisonem z různých důvodů obnovena.
Závěr: V souladu s očekáváním vysazení prednisonu není provázeno rizikem klinicky
významné rejekce, může příznivě ovlivnit TK, nemá vliv na BMI a významně neovlivnilo
ani diabetes.
130
10. 9. 2012 13:58:24
L.25 První úspěšná gravidita nemocné po transplantaci srdce
v České Republice
Hegarová M.1, Podzimková M.1, Pirk J.2, Pařízek A.3, Málek I.1
1Klinika Kardiologie IKEM, Praha, 2Klinika KV chirurgie IKEM, Praha,
31. gynekologicko porodnická klinika 1.LFUK, Praha
P.S.*1981 sledována od 12 let v KC pro kardiomyopatii (KMP), která v dětství zařazena
jako hypertrofická. V roce 2006 došlo k postupné progresi námahou dušnosti a únavy. Na klinice kardiologie IKEM sledována od 5/2007. Echokardiografický nález byl
slučitelný s diagnózou spongiosní kardiomyopatie. Provedena selektivní koronarografie s normálním nálezem na obou věnčitých tepnách. V průběhu ambulantního
sledování docházelo postupně k progresi symptomatologie. 12.9.2007 byla nemocná
pro pokročilé srdeční selhání indikována k transplantaci srdce (OTS). Operace provedena
1.12.2008 bez komplikací. Potransplantační průběh byl nekomplikovaný, zavedena imunosupresivní profylaxe- tacrolimus s hladinami v prvním roce mezi 10-15 μg/l a dále
mezi 5-10 μg/l v kombinaci s mykofenolát mofetilem v dávce 2 g/den a prednisonem.
Bylo provedeno celkem 14 endomyokardiálních biopsií, bez záchytu rejekční epizody.
Kromě imunosuprese byl podáván fluvastatin, anopyrin, omeprazol a metoprolol
v dávce 25 mg. 19.4.2010 pro útlum červené i bílé krevní řady, který si přechodně
vynutil hospitalizaci a podávání stimulačního faktoru, vysazen mykofelát mofetil.
Ani po modifikaci imunosupresivní profylaxe neměla nemocná rejekční epizodu.
Echokardiografický nález opakovaně ukázal dobrou funkci obou srdečních komor
štěpu bez významné chlopenní vady. Koncem listopadu 2010 pacientka spontánně
otěhotněla. Průběh gravidity byl bez komplikací, pacientka byla stabilní, bez klinických
projevů selhávání srdečního štepu, normotenzní.
Nezaznamenali jsme rozvoj proteinurie. Jediným patologickým nálezem byla anemie
s koncentrací hemoglobinu 115 g/l. Hladiny takrolimu jsme udržovali v době gravidity mezi 4,5 a 5,9 μg/l. Kromě prednisonu a metoprololu byla ostatní medikace vysazena. Pacientka užívala navíc kyselinu listovou a substituovali jsme železo. Echokardiografické nálezy byly příznivé, ukazovaly normální velikost obou komor srdečního štěpu
s dobrou systolickou funkcí, myokard bez hypertrofie, žádné významnější chlopenní
vady. 8.7.2011 pacientka porodila císařským řezem zdravou dceru v gestačním věku
36 týdnů (44 cm, 2480 g). Porod i pooperační období proběhly bez komplikací. 2 měsíce
po porodu jsme provedli kontrolní EMB bez nálezu rejekce. Po jednom roce je matka
stabilní, s dobrou funkcí srdečního štěpu.
Závěr: Graviditu u nemocných po OTS spíše nedoporučujeme z důvodů medicínských i etických. Případ dokumentuje, že za předpokladu úzké spolupráce kardiologů
a gynekologů lze dovést ženu po OTS k úspěšnému porodu zdravého dítěte.
131
10. 9. 2012 13:58:24
L.26 Lze po transplantaci srdce lépe stratifikovat rizikové pacienty
pro výskyt CMV infekce?
Vymětalová J., Kubánek M., Málek I., Kautzner J.
Klinika Kardiologie, IKEM, Praha
Úvod: V současné době při výběru strategie prevence cytomegalovirové infekce (CMV)
hlavní roli hraje mismatch CMV sérologie dárce i příjemce. Na základě našeho rozboru však víme, že cca 75-80 % dárců a příjemců jsou CMV-seropozitivní. Proto jsme se
rozhodli hledat další snadno dostupné rizikové faktory pro výskyt CMV infekce.
Metodika: Jedná se o retrospektivní analýzu souboru pacientů, kteří podstoupili OTS
v období leden 2005 - prosinec 2008 na našem pracovišti. Všichni příjemci dostali
indukční terapii tymoglobulinem a preemptivní terapii CMV infekce. Základní imunosuprese obsahovala trojkombinaci léčiv: cyklosporin + mykofenolat mofetil (MMF)
+ prednison (P) (84 pacientů) nebo tacrolimus + MMF + prednison (32 pacientů).
U všech pacientů byla zvolena strategie preemptivní terapie CMV infekce. Hodnotili jsme výskyt CMV infekce ve vztahu k pohlaví, věku, HLA DR-shodě, chronickému
imunosupresivnímu režimu, přidruženým onemocněním.
Výsledky: Zjistili jsme, že ženské pohlaví je rizikovém faktorem pro výskyt CMV orgánového postižení. Rovněž pacienti, kteří prodělali CMV infekci, měli vyšší průměrné BMI.
Nebyl statisticky významný rozdíl ve výskytu CMV infekce při různém imunosupresivním
režimu. Zajímavým nálezem bylo zjištění, že užívání cyklosporinu bylo spojeno s vyšším
výskytem asymptomatické viremie, zatímco používání tacrolimu s vyšší incidencí CMV
syndromu. Shoda v HLA-DR antigenech byla spojena s nižším výskytem CMV infekce.
Závěr: Ženské pohlaví, vyšší BMI a neshoda v HLA DR antigenech se jeví i být rizikovými
faktory pro výskyt CMV infekce a mohou napomoci při rozhodování o nutnosti či délce
univerzální profylaxe. Práce podpořena grantem IGA -NT-11262-6/2010 a VZ IKEM G192.
132
10. 9. 2012 13:58:24
L.27 Zvládání zátěže u rodičů dětí po transplantaci ledviny
Lukacková L.1, Kocábová Z.1, Bronský J.2, Špatenka J.3, Seeman T.4
1
FN Motol, Oddělení klinické psychologie, Praha, 2FN Motol, Pediatrická klinika, Praha,
3
FN Motol, Transplantační centrum a Kardiochirurgická klinika, Praha, 4FN Motol,
Pediatrická klinika a Transplantační centrum, Praha
Úvod: Transplantace ledvin je v současnosti nejlepší dostupnou léčbou chronické
renální insuficience, díky níž se dětský pacient zbaví svazujícího režimu pravidelných
dialýz. Dětství a dospívání transplantovaných pacientů spojené s celoživotní závislosti
na imunosupresivní léčbě, důsledném dodržování terapeutického režimu, výskytem komplikací, hrozbou rejekce transplantátu a návratem na dialýzu, představuje
však stresující situace dopadající na rodinnou pohodu. Je proto důležité odhadnout
rodičovský stres a nejvíce problémové události způsobující rodičům zátěž při výchově
a péči o dítě po transplantaci a tak včas určit potřebu psychologické intervence.
Metodika: Výzkumu se zúčastnilo 58 rodičů dětí po transplantaci ledviny (36 matek,
22 otců). Průměrný věk byl 39,9 let. Na odhadnutí míry stresu rodičů v souvislosti s péči
o dítě po transplantaci jsme použili validní, reliabilní dotazník PIP - Pediatric Inventory
for parents (Streisand a kol., 2001). Dotazník obsahoval 42 položek problematických
událostí seskupených do čtyř oblastí – zdravotní péče, komunikace, rolová funkce,
emoční újma. Rodiče hodnotili v rámci každé položky frekvenci a obtížnost pomocí
pětibodové Likertové škály a také frekvenci výskytu očekávání, pocitů, obav, strachu
v samostatné subškále “Po transplantaci”, která obsahovala 8 položek.
Výsledky: Zjistili jsme statisticky významné rozdíly ve vnímaní stresových situací mezi
matkami a otci. Dále, PIP skóre statisticky významně korelovalo s věkem matek v oblasti
rolová funkce s věkem otců v oblasti emoční újma- obtížnost. Více vnímali stres rodiče
ve skupině rozvedených rodičů, dále častěji vnímali stresové události matky ve srovnání
s otci. Projevil se také vliv vzdělání ve skupině matek - matky s vyšším vzděláním vnímaly
více stresových faktorů, než matky se vzděláním nižším.
Závěr: Transplantace představuje emoční zátěž pro celou rodinu, nejvíce pak pro
matky, které dlouhodobě zajištují péči o chronicky nemocné děti. Proto je spolupráce
s profesionálem v oblasti psychologie a psychoterapie důležitou součástí komplexní
léčby transplantovaných.
133
10. 9. 2012 13:58:24
L.28 Stanovení ANTI-HLA protilátek v předtransplantačním období predikuje
protilátkami zprostředkovanou rejekci u pacientu po transplantaci srdce
Gazdič T.1, Slimáčková E.2, Málek I.3, Slavčev A.2, Kubánek M.3, Pirk J.1
1Klinika kardiovaskularní chirurgie IKEM, Praha, 2Oddělení imunogenetiky, IKEM, Praha,
3Klinika Kardiologie IKEM, Praha
Cíl: Protilátkami zprostředkovaná rejekce (AMR) představuje významnou příčinu
morbidity a mortality u pacientů po ortotopické transplantaci srdce (OTS). Novější
analytické metody mohou detekovat protilátky proti lidským leukocytárním antigenům
(HLA) i u pacientů s negativním crossmatch (CM) testem založeném na komplement
dependentní cytotoxicitě (CDC). Našim cílem bylo porovnat tyto dvě metody jako
prediktory rejekce u příjemců srdce po OTS.
Metody: Studijní skupina zahrnovala 187 pacientů (150 mužů (80 %) a 37 žen (20 %),
ve věku 50 +/- 11 let, kteří podstoupili první OTS v našem centru v letech 2005-2010.
44 pacientů (23 %) mělo mechanickou srdeční podporu před OTS. Všichni dostali
indukční imunosupresi antitymocytárním glubulinem, po které následovala standardní
imunosuprese (tacrolimus/cyclosporin + mycophenolate mophetil + prednison). Analyzovali jsme séra získaná před transplantací použitím techniky LabScreen (One Lambda) na platformě Luminex k detekci protilátek a srovnávali jsme výsledky s CDC-CM
a HLA typizaci.
Výsledky: 6 pacientů (3,2 %) mělo pozitivní CDC-CM. Anti HLA protilátky ve třídě I, třídě
II a MICA protilátky byly zjištěny u 38 (20,3 %), 16 (8,5 %) a 25 (13,4 %) pacientů. Donorspecifické protilátky (DSA) byly zjištěny u 22 pacientů (11,7 %). U 11 (5,9 %) pacientů došlo
k rozvoji AMR. Protilátky proti HLA třídy I a DSA byly statisticky významně asociovány
s AMR. Senzitivita a specificita pretransplantačně stanovených anti-HLA třídy I k predikci rejekce byla 45 % a 81 %. Pretransplantačně stanoveny DSA predikovaly rejekci
se senzitivitou 36 % a specificitou 90 %.
Závěr: Pretransplantační protilátky proti HLA třídy I a donorspecifické protilátky jsou
lepšími prediktory protilátkami zprostředkované rejekce jako CDC-crossmatch. Tato
práce byla podpořena grantem IGA MZCR NT11262-6/2010.
134
10. 9. 2012 13:58:24
L.29 Bimodální kontrastní látky určené pro sledování Langerhansových
ostrůvků pomocí magnetické rezonance a fluorescenční mikroskopie
Berková Z.1, Jirák D.2, Zacharovová K.1, Lukeš I.3, Hájek M.2, Saudek F.1
1
Laboratoř Langerhansových ostrůvků, IKEM, Praha, 2Oddělení Diagnostické
a Intervenční Radiologie, IKEM, Praha, 3Oddělení Anorganické Chémie,
Karlova Univerzita, Praha
Úvod: Pro sledování osudu transplantovaných Langerhansových ostrůvků (LO) v játrech
pomocí magnetické rezonance (MR) byly jako první použity superparamagnetické
nanočástice železa. V současnosti se ale začínají používat i další přechodné kovy, jako
jsou gadolinium nebo mangan. V naší studii jsme zkoumali bimodální kontrastní látky,
které kromě kovů (Gd nebo Mn) důležitých pro MR obsahují i fluorochromy pro zobrazení pomocí fluorescenční mikroskopie.
Cílem studie bylo porovnat MR vlastnosti nových kontrastů, zjistit jejich celulární
distribuci a vyšetřit kvalitu značených ostrůvků.
Metody: Izolované LO byly kultivovány v médiu s kontrastními látkami po dobu
24 hodin. Pro in vitro (želatinové fantomy) a in vivo (transplantace do portální žíly
syngenních zvířat) MR zobrazení byl použitý 4.7T Bruker Biospec spektrometr. Kvalita
značených ostrůvků byla testována pomocí barvení živých a mrtvých buněk a pomocí
stimulované sekrece inzulinu. Vzorky značených LO a jaterní tkáně s transplantovanými
ostrůvky byly zpracovány pro fluorescenční mikroskopii. Pro identifikaci beta-buněk,
alfa buněk a makrofágů jsme použili protilátky proti inzulinu, glukagonu a proti CD-68.
Výsledky: Značené Langerhansovy ostrůvky byly viditelné na MR obrázcích jako
hyperintenzní bíle spoty (Gd) in vitro a hypointenzní černé spoty (Mn) in vitro i in vivo.
Přítomnost kontrastních látek v LO byla potvrzena jako zelená fluorescence (kontrasty
s FITC) nebo jako červená fluorescence (kontrast s rhodaminem B). Pomocí protilátek
proti inzulinu, CD-68 a proti glukagonu jsme identifikovali kontrastní látky jak v beta
buňkách, tak v makrofázích a alfa buňkách. V porovnání s kontrolními ostrůvky, vitalita
a funkce značených ostrůvků nebyla ovlivněna.
Závěr: Naše nové bimodální kontrastní látky na bázi gadolinia a manganu
disponují výbornými MR vlastnostmi a vysokou stabilitou pro bezpečné značení
Langerhansových ostrůvků. Zobrazování ostrůvků Gd kontrasty není snadné, a i když
MR vlastnosti našich nových Gd kontrastů byly významně lepší oproti komerčně
dostupným kontrastům, zvýšení relaxivity ještě stále není dostatečné. V naší studii bylo
dosaženo lepších výsledků s T2 kontrastní látkou na bázi Mn, která disponuje lepšími
zobrazovacími vlastnostmi v porovnání s kontrastními látkami na báze Gd. Podpořeno
projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) –
Institucionální podpora.
135
10. 9. 2012 13:58:25
L.30 Rekonstrukce dárce po multitkáňovém odběru
Skokanová M., Špirka D., Jelínková E., Čáp F., Karkoška J.
NTC a.s., Brno
Cíl práce: Povinnost a provedení rekonstrukce těla je proces přímo specifikovaný legislativou české republiky v Zákonu 285/2002 Sb. (transplantační zákon), §14 – Úcta k lidskému tělu, kde se uvádí, že:“ Při provádění odběru ze zemřelého a při provádění pitev
se musí zacházet s tělem zemřelého s úctou a musí být provedeny všechny úkony tak,
aby bylo tělo pokud možno upraveno do původní podoby.“
Soubor a metody: Rekonstrukci těla dárce po multitkáňovém odběru prováděným
odběrovým týmem Národního Tkáňového Centra je možno rozdělit do tří částí a to
dle druhu provedeného odběru. Rekonstrukce po muskuloskeletálním odběru spočívá
ve vymodelování končetin nebo jiných částí těla pomocí snadno rozložitelných
materiálů. Místo odebrané kostní tkáně jsou do končetin vloženy protézy, které zajišťují
pevnost a tvar zrekonstruovaných částí těla. Následně je rekonstruovaná část těla
suturována autoptickým stehem v linii primární incize tak, aby nedošlo k vyčnívání
podkoží a svalových struktur. Na závěr je tělo dárce vždy omyto. Při odběru rohovek a sklér jsou využívány plastové náhrady, které simulují tvar oka, a díky speciálnímu svrchnímu povrchu udržují oční víčko dárce zavřené. Výhodou těchto náhrad
je zachování fyziologického tvaru oka. Na závěr je tělo dárce vždy omyto. Rekonstrukce
po odběru kožní tkáně spočívá v omytí a osušení odebíraných ploch, popř. jejich
ošetření desinfekčním roztokem z důvodu snížení krvácivosti podkožních struktur. Celé
tělo je následně zabaleno do celulózových roušek a oblečeno do rozložitelného overalu,
který je součástí rekonstrukčního setu.
Výsledky: Odběrový tým plně odpovídá za provedenou rekonstrukci dárce. Po ukončení
rekonstrukce předává tělo pracovníkům ústavu patologie nebo soudního lékařství.
Pracovník ústavu, který přejímá tělo dárce písemně stvrzuje do protokolu, že je tělo
zrekonstruováno vyhovujícím způsobem.
Závěr: Rekonstrukce těla dárce je nedílnou a neméně důležitou součástí odběru tkání.
Je prováděna nejen z důvodů platné legislativy v České republice, ale i z důvodu humánních a etických.
136
10. 9. 2012 13:58:25
L.31 Funkční adaptace ledviny transplantované dětem
Špatenka J.1,2, Matoušovič K.1,3, Foltynová E.1, Dušek J.4, Vondrák K.4, Janda J.4, Burkert J.1,2,
Štekláčová H.1, Lánská V.5, Seeman T.1,4
1
Transplantační centrum, FN Motol, 2Kardiochirurgická klinika, FN Motol, 3Interní klinika,
FN Motol, 4Pediatrická klinika, FN Motol, Praha, 5IKEM, Praha
Východisko: Transplantace velkého množství ledvinového parenchymu může přispívat
k dobré funkci štěpu.
Cíl: Prokázat, zda velikost transplantované ledviny je ve vztahu k úrovni glomerulární
filtrace (GFR) v časném a pozdním potransplantačním průběhu a nakolik je funkce štěpu
závislá na hmotnosti dárce, hmotnosti příjemce a na poměru hmotnost dárce/hmotnost příjemce.
Metodika: Do retrospektivní studie jsme začlenili 57 dětských příjemců ledviny od
zemřelého dárce, u nichž byl nekomplikovaný potransplantační průběh a kteří měli při
posledním kontrolním vyšetření (5,42 ±2,42 roků po transplantaci) fungující ledvinový
štěp. Ze sérové hladiny kreatininu jsme podle Schwartzova vzorce vypočetli odhadnutou (eGFR). Absolutní glomerulární filtraci (absGFR) jsme vypočetli z eGFR a tělesného
povrchu příjemce. Zhodnotili jsme vztahy mezi množstvím transplantovaného parenchymu ledviny a úrovní eGFR a absGFR z následujících hledisek: a) poměru tělesné
hmotnosti dárce ku hmotnosti příjemce jako ukazatele relativního množství transplantovaného parenchymu ledviny (index D/P); b) tělesné hmotnosti dárce jako ukazatele
absolutního množství transplantovaného parenchymu; c) tělesné hmotnosti příjemce
jako ukazatele metabolických nároků příjemce. Na množství transplantovaného parenchymu ledviny jsme usuzovali z tělesné hmotnosti dárce. Funkci ledviny jsme zhodnotili
ve třech obdobích: a) při propuštění z nemocnice po provedené transplantaci; b) za rok
po transplantaci; c) na konci sledování.
P O S T E R Y – S E S T E R S K Á S E KC I A
ABSTRAKTY / POSTERY – SESTERSKÁ SEKCIA
Výsledky: Prokázali jsme statisticky významný přímý vztah mezi indexem D/P a eGFR
ve třech hodnocených odstupech po transplantaci. Dále jsme nalezli nelineární
nepřímou závislost mezi indexem D/P a absGFR. Tělesná hmotnost dárce měla jen malý
vliv na úroveň eGFR a vůbec nesouvisela s hodnotou absGFR. Prokázali jsme významnou nepřímou nelineární závislost mezi hmotností příjemce a eGFR a jasnou přímou
lineární závislost mezi hmotností příjemce a absGFR. Ovlivnění hodnot eGFR a absGFR
(jako závisle proměnných) hmotností dárce či hmotností příjemce (nezávisle proměnné
veličiny) jsme posoudili pomocí modelu multifaktoriální lineární regresní analýzy a sílu
vlivu na závisle proměnné veličiny jsme vyjádřili v procentech. I tato analýza odhalila, že
jak eGFR tak absGFR byly téměř výhradně determinovány hmotností příjemce, zatímco
vliv hmotnosti dárce byl zanedbatelný.
Závěry: Množství transplantovaného ledvinového parenchymu mělo jen hraniční vliv na
funkci ledviny v časném i v pozdním potransplantačním období. Úroveň jak absGFR tak
eGFR byla determinována hmotností příjemce.
137
10. 9. 2012 13:58:25
S.1 Přehled dárcovského programu v ČR
Trnková M., Zappová D., Baudyšová L.
KST, Praha
Transplantace orgánů a tkání není možná bez dárcovství. Na základě průzkumu provedeného u sester pracujících v intenzivní péči jsme zaznamenali zájem o stručný přehled
všeobecných informacích o dárcovském a transplantačním programu v ČR. Dárcem
orgánů se může stát pouze osoba, která splňuje přísná legislativní a medicínská kritéria.
Dárce orgánů dělíme na žijící a zemřelé. Zemřelí dárci jsou rozděleni podle způsobu
smrti na DCD a DBD. Současné legislativní opatření, Zákon č. 285/ 2002 Sb., dále jen
transplantační zákon, specifikuje potenciálního dárce orgánů, podmínky stanovení smrti
mozku a přípustnost odběru orgánů. V ČR je platný princip předpokládaného souhlasu (opting-out). Každý občan, který vyjádří nesouhlas s posmrtným odběrem tkání
a orgánů se zapisuje do Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem
tkání a orgánů (NROD). Dále zmiňujeme absolutní kontraindikace a rozšířená indikační
kritéria dárcovství. Popisujeme organizační strukturu dárcovského a transplantačního
programu v ČR. Informujeme o zařazení a specifikaci práce dárcovského konzultanta,
kdy tato profese by měla zvýšit počet potenciálních dárců.
138
10. 9. 2012 13:58:25
S.2 Odběr ledviny od žijícího dárce z pohledu instrumentářky
Vichtová L., Holušová M.
Transplantační chirurgie, IKEM, Praha
Transplantace ledviny je zavedenou klinickou metodou léčby chronického selhání ledvin,
pokud je provedena od zijícího dárce, skýtá příjemci nejlepší krátkodobé i dlouhodobé
výsledky. Jednou z hlavních výhod transplantace ledviny od žijícího dárce je možnost
naplánování odběru a transplantace ledviny ještě v době před zahájením dialyzační
léčby. V našem sdělení se po krátkém úvodu o historii nefrektomie od žijícího dárce
budeme věnovat důležitosti spolupráce: lékař- instrumentářka- koordinátorka+ druhá
část opračního týmu, která provádí simultánně transplantaci. V roce 2011 bylo v IKEM
provedeno 29 transplantací ledvin od žijících dárců. Výše uvedená týmová spolupráce
během operačního výkonu je zásadní pro délku teplé ischemie štěpu, která se podílí
na úspěchu transplantací. V roce 2011 byla teplá ischemie u odběru ledvin od žijících
dárců 22 - 125 sec., medián činil 70 sec., nebyla zaznamenána ani jedna opožděná
funkce štěpu.
139
10. 9. 2012 13:58:25
S.3 Prieskum uplatňovania práv pacientov
Gulášová I.
VŠZ a SP Sv. Alžbety, n.o., Bratislava
Autorka približuje prieskum v ktorom sa zaoberá problematikou práv pacientov.
Základný súbor respondentov tvorilo 100 pacientov, hospitalizovaných v FNsP Kramáre,
Bratislava.
Ciele prieskumu boli zamerané na zistenie úrovne vedomostí a úrovne informovanosti
pacientov a právach pacientov, ďalej na zistenie úrovne uplatňovania práv pacientov
samotnými pacientmi a na zistenie úrovne spokojnosti pacientov s dodržiavaním práv
pacientov. Hlavnou metódou prieskumu bol dotazník vlastnej konštrukcie, ktorý pozostávala z 19 dotazníkových položiek obsahovo zameraných na zisťovanie predmetnej
skúmanej problematiky. V pilotnej štúdii boli použité metódy pozorovania a rozhovoru.
Autorka príspevku si postavila 4 pracovné hypotézy, ktoré overovala dotazníkovými
položkami z dotazníka vlastnej konštrukcie. V závere autorka vyhodnocuje pracovné
hypotézy a navrhuje viacero praktických odporučení pre riadenie rezortu zdravotníctva
a pre klinickú prax s určením cieľových skupín.
140
10. 9. 2012 13:58:26
S.4 Komplikácie po transplantácii obličky u pacienta s chronickou renálnou
insuficienciou - kazuistika
Ťavodová K., Chamková M.
DFNsP, Banská Bystrica
Kľúčové slová: chronická renálna insuficiencia, oblička, transplantácia, imunosupresívna
liečba.
Problém: Oboznámenie sa s pacientom, ktorý má dg. Chronickú renálnu insuficienciu.
Pacient je po opakovaných relapsoch, bola nutná transplantácia obličky.
Ciele: Zistiť ako pracuje transplantovaná oblička u detského pacienta. Následné
zaradenie pacienta do bežného života s transplantovanou obličkou.
Metóda/prístup: Prieskumom, ktorý sme spravili na našom pracovisku DFNsP v Banskej
Bystrici. Konzultácia s detským nefrológom, štúdium chorobopisov pacienta hospitalizovaného na našej klinike.
Výsledky: Zistili sme, že pacient po transplantácii obličky sa postupne zaradil do bežného
života. No po určitom čase začala transplantovaná oblička zlyhávať. Pacient skončil
na peritoneálnej dialýze, ktorá nebola možná z dôvodu zrastov v dutine brušnej,
tak u pacienta bola zahájená hemodialýza.
Diskusia: Aj keď je zdravotníctvo v 21. storočí na veľmi vysokej úrovni, ešte stále môžu
nastať komplikácie po transplantáciach orgánov, čoho príkladom je aj náš pacient.
Záver: Transplantácie orgánov v dnešnej dobe, sú pre záchranu pacientov veľmi dôležité.
Tieto operácie sú na prvom mieste. Tejto problematike sa venujú lekári a sestry na celom
svete.
141
10. 9. 2012 13:58:26
S.5 Perktutánna biopsia obličiek pod ultrazvukovou kontrolou
Turošíková E., Gundová E.
DFNsP Banská Bystrica
Biopsia obličiek sa stala v súčasnosti neoddeliteľnou súčasťou diagnostiky transplantovanej obličky. Presné zavedenie punkčnej ihly pod ultrazvukovou kontrolou zvýšuje
úspešnosť perkutánnej biopsie obličiek. K indikácii sa pristupuje individuálne, zvažuje
sa prospech obličkovej biopsie pre pacienta oproti hroziacim rizikám. U podozrenia na
rejekciu transplantovanej obličky umožňuje včasný výber liečby a tým aj skvalitnenie
života. Možné riziká výkonu znižuje nielen odborná lekárska, ale aj kvalitná ošetrovateľská
starostlivosť.
142
10. 9. 2012 13:58:26
S.6 Péče o dárce ledviny z pohledu sestry – kazuistika
Hálová J.
KTCH JIP, IKEM, Praha
Tato kazuistika pojednává o pacientovi, který se rozhodl darovat svou ledvinu blízkému. Po provedení všech nutných vyšetření, jejich shrnutí a indikaci dárcovství
transplantačním týmem se potenciální dárce konečně blíží termínu plánované operace. Po přijetí na oddělení transplantační chirurgie je provedena kontrola dokumentace a výsledků. Dárce je znovu vyšetřen chirurgem, má možnost znovu rozebrat
do detailu plánované dárcovství i transplantaci včetně možných komplikací
a očekávaných výsledků. Následující den se pacient podrobí zákroku na operačním
sále, nefrektomie u žijícího dárce je provedena miniinvazivní technikou. Bezprostředně
po výkonu je dárce převezen na dospávací pokoj, který je součástí operačních sálů.
Po stabilizaci stavu následně transportován na jednotku intenzivní péče, kde zůstává
sledován do následujícího rána, tato část hospitalizace bude tvořit podstatnou část
prezentace z pohledu sestry pracující na JIP transplantační chirurgie. Budu zmiňovat
specifika ošetřovatelské péče. První pooperační den je dárce přeložen zpět na standardní oddělení kliniky a následující, tedy druhý pooperační den ráno je valná většina dárců
propuštěna do domácího ošetřování.
143
10. 9. 2012 13:58:26
S.7 Etika v transplantologii z pohledu sestry
Kubecová K.
IKEM, Praha
Zdraví je pro každého jistě tím nejdůležitějším, obzvláště ve fázi, kdy o něj přichází.
Transplantace pomáhá pacientům vrátit se do běžného života. S tímto lékařským
zákrokem vyvstává mnoho etických, náboženských, politických a v neposlední řadě
i ekonomických otázek.
Naše prezentace se zabývá hlavně etickou otázkou a to z pohledu nejen široké veřejnosti,
ale hlavně všeobecných sester a nelékařského zdravotnického personálu.
Cílem je objasnit základní morální aspekty transplantace orgánů a zdůraznit vhodnou
komunikaci zdravotnického personálu s dárcem a příjemcem.
Sesterská péče je samozřejmou součástí péče o dárce i příjemce. Taková péče musí
zahrnovat vedle složky medicínské resp. sesterské i část etickou a emocionální.
144
10. 9. 2012 13:58:26
S.8 Ošetřovatelská péče o pacienta s akutní humorální rejekcí
po transplantaci ledviny
Eignerová A., Křenková E.
IKEM, Praha
Úvod: Transplantace ledviny v současné době představuje nejlepší metodu léčby
nezvratného selhání ledvin. Po transplantaci ledviny, stejně jako po jiném chirurgickém
zákroku, mohou nastat nejrůznější komplikace. Komplikace po transplantaci ledviny
můžeme rozdělit na chirurgické a imunologické – rejekce. Rejekce dělíme na akutní,
chronické a dle patogeneze na celulární nebo zprostředkovanou protilátkami - humorální. Akutní rejekce vzniká nejčastěji v prvních třech měsících po transplantaci. Při rejekci
jsou pacienti ohroženi ztrátou funkce transplantované ledviny a je velmi důležitá včasná
diagnostika a léčba.
Cíl: Seznámit posluchače s možnými komplikacemi po transplantaci ledviny,
se zaměřením především na imunologické komplikace a ošetřovatelskou péčí
při humorální rejekci u konkrétního pacienta - viz kazuistika.
Metody: Při ošetřování klientů po transplantaci ledviny je využíváno zejména
ošetřovatelského procesu a edukace.
Závěr: Pacientům s akutní rejekcí se funkce ve většině případů reparuje a délka životnosti
jejich transplantované ledviny je srovnatelná s ostatními pacienty, u kterých tyto
komplikace nevznikly. Ošetřovatelská péče o pacienta s humorální rejekcí má svá
specifika a je nedílnou součástí úspěšné léčby těchto pacientů.
145
10. 9. 2012 13:58:26
S.9 Chirurgické komplikace po transplantaci ledvin
Mordinská M., Němečková I.
Transplantační jednotka intenzivní péče, FN, Ostrava
Zdokonalení chirurgické techniky v posledních letech způsobilo významný pokles
výskytu chirurgických komplikací po transplantaci ledviny (u transplantace jater,
pankreatu je chirurgických komplikací podstatně více). Většina světových center udává
5-10 % výskytu chirurgických komplikací. První projevy chirurgických komplikací jsou
často podobné s nechirurgickými (rejekce, léková toxicita), proto včasné odhalení
je velmi důležité. Cévní komplikace se významně podílejí na morbiditě po transplantaci
ledviny a mohou mít za následek ztrátu štěpu.
146
10. 9. 2012 13:58:26
S.10 Transplantace plic - 15 let zkušeností z pohledu sálové sestry
Chuchválková G., Lukášová J.,Volánková M.,Krejčová J.,Habrmanová A.
FN Motol, Praha
Klíčová slova: transplantace plic, operační výkon, operační sál, operační tým.
Program transplantací plic byl zahájen v roce 1997 na III. Chirurgické klinice FN Motol.
Tyto výkony kladou zásadní požadavky na organizační strukturu pracoviště, zvládnutí
stále se zdokonalujícího materiálně techického vybavení a operačních postupů. Rovněž
je nezbytně nutné personální zajištění nárazové, vysoce specializované a kvalifikované
práce. Program transplantace plic vyžaduje zkušené sálové sestry, které rutinně provádí
výkony hrudní chirurgie. Rozhodli jsme se přiblížit, hlavně v obrazech, transplantaci plic
od prvního nahlášení potencionálního dárce orgánů koordinátorem TC, až po průběh
a ukončení operačního výkonu pohledem sálové sestry.
147
10. 9. 2012 13:58:27
S.11 Vývoj transplantací jater z pohledu instrumentářky
Babišová E., Kubalíková V.
Transplantační chirurgie, IKEM, Praha
Transplantace jater (OLTx) byla před více než dvaceti lety uznána jako klinická metoda léčby nemocných v konečné fázi jaterního onemocnění. V IKEM byla provedena
první OLTx v roce 1995. V úvodu bychom rády připomněly historii OLTx, v druhé fázi
sdělení se budeme věnovat škále chirurgických technik, jejich historickému vývoji
a zavedení do klïnické praxe. Z pohledu instrumentářky bychom rády detailně popsaly anhepatickou fázi, která je zásadní pro průběh a úspěch transplantace. V IKEM se
v současné doběpohybuje délka anhepatické fáze kolem 30 minut, pro její délku je
mimo jiné zásadní souhra operačního týmu včetně instrumentářky a obíhající sestry.
Na závěr bychom zhodnotily náročnost OLTx pro práci perioperační sestry v době
začátku programu a dnes.
148
10. 9. 2012 13:58:27
S.12 Role sestry v prevenci, diagnostice a léčbě hepatocelulárního karcinomu
Chúpková L., Počiatková V.
Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha
Hepatocelulární karcinom (HCC) je nejčastějším primárním zhoubným novotvarem jater.
V současné době je pátou nejčastější malignitou v oblasti solidních tumorů na světě.
Navzdory pokrokům v terapii je stále více jak 70 % pacientů s HCC diagnostikováno
v pokročilém stádiu onemocnění s vysokou mortalitou. Incidence HCC má vzrůstající
tendenci a v České republice je každoročně diagnostikováno kolem 500 nových nádorových onemocnění, většinou v terénu jaterní cirhózy.
Při volbě nejvhodnějšího přístupu k HCC je důležitým kritériem rozsah nádoru, závažnost
onemocnění jater a celkový stav pacienta (Child – Pughovo skóre).
Léčba může být radikální, paliativní anebo pouze symptomatická. K tzv. bridging therapy je užíváno lokálních ablačních technik jako RFA, PEI či TACE. Standardně je prováděna
TACE (transarteriální chemoembolizace) - metoda spočívá v supraselektivním nasondování přívodné tepny jdoucí k nádoru a následné aplikaci chemoterapie (doxorubicin)
navázané na nosič (lipiodol, spolgostan, DC Beat) i zároveň navození ischémie ucpáním
této tepny. V kazuistice prezentujeme pacienta s jaterní cirhózou kombinované etiologie
(etylické s možným podílem NASH) s 2 ložisky z HCC, který byl přijat k plánovanému
ošetření TACE. Pacientovi po hematologické přípravě, (před výkonem trom.
57 x 109/l), podán 1 trombokoncentrát, poté bylo provedeno TACE ošetření ložisek jater,
výkon proběhl bez komplikací a pacient byl propuštěn do ambulantní péče v klinicky
stabilizovaném stavu.
Z hlediska ošetřovatelské péče, nádorové onemocnění, jeho průběh a léčba představuje
pro pacienta závažný stav, spojený nezřídka s bolestí, četnými tělesnými potížemi,
snížením, či ztrátou dosavadního pracovního uplatnění, omezením sociálních kontaktů
a v nemálo případech i s hrozbou blízké smrti. Do komplexního přístupu sester k
těmto nemocným patří systémový pohled na biopsychosociální vztahy, které ovlivňují
zdraví i nemoc vně i uvnitř jedince. Zvládaní zátěžových situací ve vztahu ke změnám
v oblasti zdraví závisí na několika faktorech. Hodnocení jednotlivých faktorů je subjektivní a ovlivněné věkem, pohlavím, stádiem onemocnění, psychickým stavem chorého,
dostupné podpůrné sítě. Významnou úlohu sestra hraje i v prevenci hepatocelulárního
karcinomu, je schopna vhodně a přístupnou formou poskytnout potřebné informace
o rizikových faktorech vzniku nádoru, může si povšimnout příznaků, jenž jsou projevem vzniku nádorového onemocnění, ví a snaží se poukazovat na důvod, proč chodit
na pravidelné lékařské prohlídky, prosazuje model úspěšného moderního člověka
spojen se správnou výživou, dokáže popsat postup při vyhledávaní adekvátní lékařské
pomoci, a v nemalé míře se podílí na ochraně a prevenci šíření nozokomiálních nákaz
na pracovišti.
149
10. 9. 2012 13:58:27
S.13 Specifika ambulantní péče u pacientů po transplantaci srdce
Škvárová H., Schneiderová P., Mešťanová Z., Štěpánková J., Hošková L., Málek I.
Klinika kardiologie IKEM, Praha
Klíčová slova: Transplantace srdce, specializovaná ambulance
Úvod: Pravidelné kontroly v transplantačním centru jsou důležité po celý život nemocného. Do specializované ambulance jsou pacienti předáváni třetí až čtvrtý měsíc
po transplantaci srdce (TxS) v závislosti na klinickém stavu.
Cílem naší práce je poskytnout základní informace o péči o nemocné.
Metodika: V naší ambulanci je pravidelně sledováno celkem 467 nemocných, z toho
369 mužů a 98 žen, průměrný věk 48,1 ±12,5 odchylka. V prvních 6 měsících jsou
sledováni častěji, většinou jednou měsíčně a později po třech měsících. V 1.roce po TxS
jsou endomyokardiální biopsie prováděny dle protokolu. Součástí kontroly jsou odběry
krve (včetně koncentrací imunosupresiv), klinické vyšetření, EKG, echokardiografické
vyšetření a RTG hrudníku. Koronarografické vyšetření provádíme v 1.měsíci a v 1.roce
po TxS, navíc při změně klinického stavu nebo dokumentované dysfunkci levé komory.
Výsledky: Od počátku roku 1.1.2010 do 31.12.2011 bylo vyšetřeno v naší ambulanci
435 nemocných z toho 343 mužů a 92 žen, průměrného věk 48,1 ±12,07 odchylka.
Základní diagnóza před TxS byla DKMP u 224 a ICHS u 155 pacientů. Celkem bylo
provedeno 1175 EMB z toho léčeno pulzním nárazem kortikoidů 18 (4,1 %) pacientů.
V průběhu sledování 30 (6,4 %) pacientů zemřelo. Součástí prezentované práce bude
také kazuistika z naší ambulance.
Závěr: Péče o pacienty po transplantaci srdce vyžaduje pravidelné sledování a komplexní přístup s nezastupitelnou úlohou sester a ostatního zdravotního personálu
odpovídajícího nejen za organizaci péče, ale i edukaci a psychologické vedení pacientů.
150
10. 9. 2012 13:58:27
S.14 Tako-Tsubo kardiomyopatie u pacientky po transplantaci jater
Wagnerová E., Rutarová J.
Transplantační oddelení, CKTCH, Brno
Kazuistika 51-leté polymorbidní pacientky s diagnózou cirhóza hepatis na autoimunním podkladě po transplantaci jater. Bezprostředně po výkonu srdeční selhání s EF LK
20%. Diagnóza Tako-Tsubo kardiomyopatie (česky překládáno jako syndrom zlomeného
srdce) vzniká po těžké stresové situaci. Syndrom Tako-Tsubo je reverzibilní, pokud je
včas a dobře léčen. Naše pacientka byla propuštěna 33. pooperační den s EF LK 50%,
40. den od srdeční selhání byla EF LK 60%.
151
10. 9. 2012 13:58:27
Skrátená informácia o lieku:
Advagraf 0,5 mg obsahuje 0,5 mg tacrolimusum, Advagraf 1 mg obsahuje 1 mg tacrolimusum,
Advagraf 3 mg obsahuje 3 mg tacrolimusum, Advagraf 5 mg obsahuje 5 mg tacrolimusum.
Indikácie: Profylaxia rejekcie transplantátu u dospelých príjemcov obličkového alebo
pečeňového alotransplantátu. Liečba v prípade odlučovania aloimplantátu nereagujúceho
na liečbu inými imunosupresívnymi liekmi u dospelých pacientov. Kontraindikácie:
Hypersenzitivita na takrolimus alebo iné makrolidy alebo na ktorúkoľvek pomocnú látku
tohto lieku. Dávkovanie a spôsob podávania: Advagraf je forma takrolimu, ktorá sa
užíva perorálne raz denne. Užíva sa nalačno, aby sa dosiahla maximálna absorpcia.
Odporúčané dávky – profylaxia rejekcie transplantátu: Transplantácia obličiek: liečba
by sa mala začať dávkou 0,20 – 0,30 mg/kg/deň. Transplantácia pečene: liečba sa má
začať dávkou 0,10 – 0,20 mg/kg/deň. Úprava dávky v potransplantačnom období:
V období po transplantácii obličiek alebo pečene sa dávky lieku Advagraf zvyčajne
znižujú. V niektorých prípadoch je možné prestať užívať súbežnú imunosupresívnu liečbu
a prejsť na monoterapiu liekom Advagraf. Odporúčané dávky – konverzia pacientov
liečených liekom Prograf na Advagraf: U pacientov – príjemcov alotransplantátu, ktorí sú
na udržiavacej terapii liekom Prograf kapsuly podávaným dvakrát denne a vyžadujú prevod
na Advagraf jedenkrát denne, sa má tento prevod uskutočniť v pomere 1 : 1 (mg : mg)
celkovej dennej dávky. Odporúčané dávky – liečba rejekcie: Transplantácia obličiek
a pečene: konverzia na Advagraf sa má začať počiatočnou dávkou odporúčanou pri
transplantácii obličiek, resp. pečene pre profylaxiu rejekcie transplantátu. Transplantácia
srdca: Dospelým pacientom sa má podávať počiatočná perorálna dávka 0,15 mg/
kg/deň. Iné typy alotransplantácie: Hoci nie sú s liekom Advagraf žiadne klinické
skúsenosti u pacientov po transplantácii pľúc, pankreasu a čreva, Prograf sa u pacientov
po transplantácii pľúc používal v počiatočnej perorálnej dávke 0,10 – 0,15 mg/kg/deň,
u pacientov po transplantácii pankreasu v počiatočnej perorálnej dávke 0,2 mg/kg/deň
a u pacientov po transplantácii čreva v počiatočnej perorálnej dávke 0,3 mg/kg/deň.
Liekové a iné interakcie: Súbežné užívanie liekov, o ktorých je známe, že inhibujú
alebo indukujú CYP3A4, môže ovplyvniť metabolizmus takrolimu a tým zvýšiť alebo
znížiť hladinu takrolimu v krvi. Tehotenstvo a dojčenie: Takrolimus môže byť podaný
gravidnej žene, ak neexistuje žiadna bezpečnejšia alternatíva, a ak očakávaný prospech
vyváži potenciálne riziko pre plod. V čase užívania lieku Advagraf ženy nemajú dojčiť.
Nežiaduce účinky: Poruchy srdca: ischemická choroba srdca, tachykardia. Poruchy krvi
a lymfatického systému: anémia, leukopénia, trombocytopénia, leukocytóza, abnormálne
výsledky analýzy erytrocytov. Poruchy nervového systému: tremor, bolesť hlavy. Poruchy
ucha a labyrintu: tinitus. Poruchy oka: rozmazané videnie, fotofóbia. Poruchy dýchacej
sústavy, hrudníka a mediastína: dušnosť, choroby pľúcneho parenchýmu, pleurálny výpotok,
faryngitis, kašeľ, nosná kongescia. Gastrointestinálne poruchy: hnačka, nauzea. Poruchy
obličiek a močových ciest: poškodenie obličiek. Poruchy kože a podkožia: pruritus, vyrážka,
alopécia, akné, zvýšené potenie. Poruchy pohybového systému a spojivového tkaniva:
bolesti kĺbov, svalové kŕče, bolesti v končatinách, bolesti chrbta. Poruchy metabolizmu
a výživy: hyperglykemické stavy, diabetes mellitus, hyperkaliémia. Novotvary benígne,
malígne a nešpecifikované: u pacientov liečených imunosupresívami je zvýšené riziko
vzniku malignít vrátane lymfoproliferatívnych porúch spojených s EBV a malignít kože.
Cievne poruchy: hypertenzia. Poruchy imunitného systému: u pacientov, ktorí užívajú
takrolimus, boli pozorované alergické a anafylaktoidné reakcie. Poruchy pečene
a žlčových ciest: abnormálne výsledky testov pečeňových funkcií, cholestáza a žltačka,
hepatocelulárne poškodenie a hepatitis, cholangitis. Psychiatrické poruchy: insomnia.
Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Astellas Pharma Europe B.V., Elisabethhof 19, 2353
Leiderdorp Holandsko. Registračné číslo: Advagraf 0,5 mg, Advagraf 1 mg, Advagraf
3 mg, Advagraf 5 mg, EU/1/07/387/001 – EU/1/07/387/0026. Uchovávanie: v pôvodnom
obale na ochranu pred vlhkosťou. Čas použiteľnosti: 3 roky. Po otvorení hliníkového
vrecka: 1 rok. Dátum poslednej revízie: 04/2012. Liek je hradený z prostriedkov verejného
zdravotného poistenia. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Pred predpísaním lieku
si, prosím, prečítajte súhrn charakteristických vlastností.
10. 9. 2012 13:58:28

abstrakty - Farmi

Transkript

Podobné dokumenty

Jaro 2013 - dermanet.eu

Galectin-3 - Bulletin FONS

SPC-apo-ranitidin 150mg-32111-07