Vztah sepse, SIRS a MODS

Pavel Chrbolka : Vztah sepse, SIRS a MODS
Vztah sepse, SIRS a MODS
Pavel Chrbolka
SIRS, MODS
procesu, produkující adu p sobc , ale též je
cílovým místem autoagrese resultující v MODS.
Problematika vzájemného vztahu septických
stav , syndromu systémové zán tlivé odpov di
(SIRS) a syndromu multiorgánové dysfunkce
(MODS) je velmi široká.
Definice pojm :
1. SIRS – syndrom systémové zán tlivé
odpov di organismu na inzult (infek ní
nebo neinfek ní povahy).
2. SEPSE – syndrom systémové zán tlivé
odpov di organismu z infek ní p í iny
3. MODS
–
syndrom
multiorgánové
dysfunkce, kdy dochází k selhávání orgán
a bez zevní terapeutické intervence
nem že
být
udržena
homeostáza
organismu.
Dalšími pojmy jsou CARS (compensatory
antiinflammatory response sy), s antagonistickými
ú inky na zán tlivou odpov . Kombinace SIRS +
CARS se ozna uje jako mixed antagonistic
response
syndrome
(MARS).P i
b žných
zán tlivých reakcích jsou systémy prozán tlivé a
protizán tlivé v rovnováze. P evaha SIRS vede
v d sledku autoagrese až k obrazu sepse i
septického šoku, naopak p evaha CARS má za
následek supresi imunity a možnou indukci sepse
z insuficience imunitních mechanism .
Rozlišujeme primární a sekundární MODS.
Primární MODS vzniká jako p ímý d sledek
inzultu (trauma, aspirace, kontuze plíce,
popáleniny, akutní infarkt myokardu a jiné),
sekundární MODS vzniká jako komplikace SIRS,
pi
které
v d sledku
dysregulace
imunokompetentních mechanism
se rozvíjí
porucha
mikrocirkulace,
dochází
k
mikrotrombotizaci
s následným
sekven ním
orgánovým
selháváním.
Toto
prohlubuje
hypoperfúzi orgán a uzavírá se circulus vitiosus.
Obvyklé po adí selhávání orgán za íná alterací
funkcí plic (pod obrazem ARDS), dále alterace GIT
(s translokací mikroorganism
do ob hu a
celkovým zhoršováním stavu), alterace ob hu a
funkce ledvin.
Úst ední úloha endotelu :
Endotel je aktivní metabolicky i imunologicky,
reguluje permeabilitu cévní st ny a regulující
koagula ní systém. Obecnou stimulací (trauma,
hypoxie,
styk
s toxiny,
anafylatoxiny,
histaminem…) se m ní jeho vlastnosti na
trombogenní a rozvíjí se komplexní porucha
mikrocirkulace, mnohdy akcentovaná celkovou
poruchou
hemodynamiky
na
úrovni
makrocirkulace. Tká ová hypoxie uzavírá bludný
kruh podporující progresi syndromu multiorgánové
dysfunkce.
Obr.1. : Možné zp soby vývoje reakcí na inzult
dsdasdsd
asd
asd
INZULT
asd
asd
1) smrt
asd
2) uzdravení bez SIRS
asd
3) obranná zán tl.reakce
asd
4) nadlimitní zát ž
SIRS MODS
asd
Orgánové poškození u MODS :
Plíce – poškozeny jako jedny z prvních orgán ,
rozvíjí se syndrom ARDS. Jeho p í iny mohou být
plicní (aspirace, kontuze…), tak i mimoplicní
(d sledek SIRS). Postupn dochází k hypoxické
plicní vazokonstrikci, aktivaci zán tlivých kaskád a
zvyšování permeability plicních kapilár s rozvojem
edému. Dochází k difúznímu, ale nehomogennímu
postižení
plicního
parenchymu
s rozvojem
respira ní insuficience.
Krevní ob h – porucha makrocirkulace p i
centralizaci ob hu akcentuje mikrotrombotizaci
vznikající p i poškození endotelií a dochází
k poruchám perfúze orgán a rozvoji tká ové
hypoxie.
Ledviny – ledviny alterovány hypoperfúzí
v d sledku sympatikotonie p i hypodynamické fázi
reakce na inzult (až obraz prerenálního selhávání),
dále zatíženy katabolity a dalšími toxiny a dochází
k postižení
mikrocirkulace
v ledvinném
parenchymu. Objektivn lze pozorovat oligurii až
anurii.
Etiopatogeneza syndromu systémové zán tlivé
odpov di : Významnými spoušt cími faktory
v iniciaci SIRS/MODS jsou :
Hypoperfúze, hypoxie
Reoxygenace, reperfúze
Produkty mikroorganism (viz
sepse)
Metabolická reakce na inzult probíhá obecn ve
dvou fázích. Zpo átku nastupuje hypodynamická
fáze s centralizací ob hu, odpovídající období šoku.
Poté se b hem 24-36 hodin rozvíjí hyperdynamická
fáze vykazující p íznaky stressového metabolismu
s p evahou katabolických d j . Stoupá t lesná
teplota a spot eba kyslíku.
Klí ový význam v patogenezi SIRS/MODS má
endotel, p sobící jako spoušt cí faktor v progresi
-1-
Pavel Chrbolka : Vztah sepse, SIRS a MODS
Gastrointestinální trakt – až pod obrazem
paralytického ileózního stavu dochází ke zvýšené
translokaci mikroorganism z trávicí trubice do
ob hu a celkov m že v d sledku tohoto dojít ke
konverzi p vodn neinfek ní formy syndromu
systémové zán tlivé odpov di do septického stavu
s možnou progresí až do septického šoku.
Dále dochází k povšechnému prosáknutí tkání
(capillary leak syndrome), což je obecný znak u
pacient se SIRS/MODS. Ztráty intravaskulárního
ob hu podporují celkovou hypovolémii.
Celkové množství septických stav v dnešní dob
p ibývá, což je dáno adou faktor . Mezi n pat í
postupn se zvyšující po et starších pacient ,
nar stající
užívání imunosupresivn p sobících látek a v tší
po et
imunokompromitovaných
pacient
(transplantace, stavy po protinádorové terapii,
diabetes mellitus…), nar stající užívání invazívních
diagnosticko-therapeutických výkon (kanylace,
invazívní monitoring, parenterální výživa…).
P íznaky MODS :
Zvýšený metabolismus
Hypokinetická
až
hyperkinetická
cirkulace
Hyperventilace
Zm n ná imunitní odpov
Sepse až septický šok
! V tšina infekcí však prob hne pouze pod obrazem
lokálního infek ního procesu a pouze zlomek z nich
p echází do celkového septického stavu !
Klasifikace sepse :
1. Historického významu má t íd ní vycházející
z lokalizace septického ložiska :
a) sepse z dutých orgán - biliární, otogenní,
rhinogenní, urosepse…; v cirkulací je málo
mikroorganism a septické metastázy jsou vzácné
Terapie SIRS / MODS :
Podp rná terapie orgán
(KV aparátu,
respira ního, gastrointestinálního a renálního
systému), terapie hemokoagula ních poruch.
K tomuto dále náleží prevence progrese selhávání
orgán , spo ívající v odstra ování nekrotických
tkání, likvidaci infekce, agresivní lé b šoku a
ochran
st evní bariéry podporou perfúze
splanchniku a asnou enterální výživou.
b) sepse z tromboflebitidy - dnes hlavn z žilních
katétr ; bakteriémie je zde výrazn jší a tendence k
tvorb septických metastáz je vyšší
c) sepse lymfangiitická - v tšina ranných sepsí pat í
do této kategorie
SEPSE
d) centrální sepse - endokarditidy, endarteritidy;
nejv tší sklon k tvorb septických metastáz,
hemokultura je p i odb ru vždy pozitivní
Definice sepse :
Sepse je definována jako systémová zán tová
odpov organismu na p sobení infek ního agens.
Jde o SIRS (systemic inflammatory response
syndrom) z infek ní p í iny. Problematika vztahu
SIRS a sepse je d ležitá i z hlediska možné
progrese neinfek ní systémové zán tové odpov di
(SIRS) do sepse i až septického šoku, jako
d sledek prostupu patogenních mikroorganism
p es alterované bariéry v gastrointestinálním traktu
p i protrahované centralizaci ob hu. Pro rozvoj
septického stavu musí být spln ny dv základní
podmínky. Musí být dostate n vysoká infek ní
dávka a/nebo funk nost imunitního systému musí
být snížena.
2. Komplexní klasifikace sepse z let 1979-1980 :
Stadium
A
KOMPENZOVANÁ
SEPSE
mikrocirkulace bez poruch
Stadium B METABOLICKÁ INSUFICIENCE
Klesá spot eba O2, rozvíjí se metb.acidóza
Stadium C ORGÁNOVÁ INSUFICIENCE
Selhávání
šokových
orgán
(ARDS,DIC,REN,GIT…)
Stadium D SEPTICKÝ ŠOK T žká hypotenze a
hypoxie tkání
Pro septický stav jsou obecn charakteristické :
• septické ložisko, z n hož dochází k uvol ování a
rozsevu infekce
• trvalá i periodická p ítomnost patogenních agens
v krvi s doprovodnými celkovými p íznaky
• tvorba metastatických ložisek infekce
Jednotlivé tyto body
jednozna n vyjád eny.
nemusí
být
3. Názvosloví sepse z roku 1992 platné dodnes :
a) sepse – p ítomny klinické p íznaky, spln ny
musí být minimáln dva
a. t lesná teplota – více než 38´ nebo mén než
36´C
b. tepová frekvence – více než 90/min
c. dechová frekvence – více než 20/min
d. leukocyty – více než 12000/mm3 nebo mén než
4000/mm3 nebo více než 10% ty í
vždy
-2-
Pavel Chrbolka : Vztah sepse, SIRS a MODS
V DOMÍ – alterace v domí bývá
pravideln u gram-negativních sepsí
TACHYPNOE –
VZESTUP MINUTOVÉHO VOLUMU
SRDE NÍHO –
HYPOTENZE –
KOŽNÍ PROJEVY – hnisavá ložiska se
zán tovým lemem hlavn u stafylokokové
endokarditidy; krvácení do k že bývá u
meningokokové sepse (hlavn akráln )
HEPATOSPLENOMEGALIE –
b) t žká sepse – dtto +
• zm ny v domí a chování
• známky hypoperfúze a dysfunkce orgán
(diuréza mén než 0.5 ml/kg/hod,
laktacidoza více než 2 mmol/l,
pokles trombo pod 100x109/l,
plicní dysfunkce (PaO2/FiO2 mén než 200))
• hypotenze
c) septický šok – dtto + stav nereagující na
rehydrata ní lé bu
Laborato :
- kultiva ní pr kaz agens a stanovení
citlivosti na antibiotika
- leukocytóza (event.u gram-negativních i
leukopenie)
- vzestup FW, CRP, PCT
- pokles TROMBOCYT , ERYTROCYT
Etiologie sepse :
N j ast jším vyvolavatelem je Staphylococcus
aureus, dále Meningococcus, Salmonelly, viridující
streptokoky,
enterokoky,
Staphylococcus
epidermidis. Z gramnegativních mikroorganism
jde o E.coli, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas
spp., Klebsiella, event. mohou být vyvolavatelem i
plísn , hlavn kandidy.
Obecné principy v terapii sepse :
Patogeneza sepse :
Gramnegativní baktérie mají st nu složenou
z polysacharidu a lipidu A, který se váže nba
imunokompetentní bu ky p es receptor CD14.
Tento receptor je v plazm v solubilní form nebo
na imunocytech, p edevším na makrofázích).
Interakce vede k iniciaci tvorby cytokin
a
stimulaci celé prozán tové kaskády. Produkovány
jsou hlavn TNF alfa a IL 1 beta. D sledkem jsou
aktivace leukocyt , aktivace komplementu a
aktivace koagulace a fibrinolýzy.
Grampozitivní baktérie jsou mén agresivní
z hlediska potence iniciovat vznik septického stavu.
Množství nutné ke vzniku sepse musí být v tší než
u gram negativních mikroorganism . Hlavními
spoušt cími faktory jsou teichoové kyseliny a z ásti
též peptidoglykan.
• nalezení zdroje (septického ložiska) a jeho
likvidace (chirurgická)
• zjišt ní etiologie (patogenní agens) a jeho
likvidace (ATB)
• odstran ní p í iny stavu (katétr, terapie
neutropenie…)
• symptomatická terapie (hydratace, výživa,
podpora selhávajících orgán )
• event. blokace SIRS (antagonisté cytokin ,
elimina ní metody)
SEPTICKÝ ŠOK
- hypotenze komplikující t žkou sepsi p i sou asné
adekvátní resuscitaci tekutinami
- p í inou je alterace mikrocirkulace s následným
únikem tekutin do intersticia a rozvojem
hypovolémie
- tlak krve klesá pod 90 torr (event. jde o pokles
minimáln o 40 torr)
- bývá HYPERDYNAMICKÁ CIRKULACE
(teplá, r žová periferie, rychlé kapilární pln ní,
pružný a skákavý puls)
TERAPIE : Celkov p i terapii dbáme na i.v.
vstup, monitoraci, SpO2, diurézu, zavádíme NGS.
Indikujeme volumoterapii v etn aplikace plazmy,
vazoaktivní aminy, pozitivní inotropika, O2,
kortikoidy, ATB, parenterální výživa. Eventueln
uvažujeme o aplikaci imunoglobulin
i
kontinuální
venovenózní
hemodiafiltraci
(CVVHD).
Pi
rozvoji
diseminované
intravaskulární koagulopatii (DIC) podáváme
heparin, plazmu a antitrombin III.
Autor MUC. Pavel Chrbolka
E-mail : [email protected]
Vzájemná provázanost mezi sepsí a SIRS :
Neschopnost imunitního systému likvidovat
infek ní agens vede k vystup ování imunitní
odpov di
v efektorové
složce
s následnou
potenciací formou pozitivní zp tnovazebné
regulace až se vznikem deregulace a chaosu
v celém systému. Deregulace je p í inou vzniku
syndromu systémové zán tlivé odpov di organismu
(SIRS), která m že progredovat do obrazu
syndromu multiorgánového selhání (MODS).
Klinický nález:
HORE KA – u akutní sepse bývá
f.remitens/intermitens,
u
perakutní
f.continua, u chronické subfebrilie
T ESAVKA – jde o reakci na vyplavení
agens do ob hu – vhodné období pro odb r
hemokultury
-3-