Příloha 4_standard MI verze i pro pacienty_Final

Transkript

Příloha 4 - Výchozí rešerše vývoje klinických standardů v zahraničí
Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů
s mozkovým infarktem
KKCVS0001
Vypracoval autorský tým Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti Jana Evangelisty Purkyně ve
spolupráci s týmem pro vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb a Národní sady ukazatelů zdravotních
služeb.
Hlavní autor
Autor 1
Autor 2
Autor 3
Autor 4
Autor 5
Jméno, příjmení, tituly
MUDr. Ondřej Škoda
MUDr. Robert Mikulík, Ph.D.
Doc. MUDr. Zbyněk Kalita, CSc.
MUDr. Jiří Neumann
MUDr. Miloš Suchý
MUDr. Petr Tůma
Stav zpracování standardu:
Standard schválený :
Standard publikovaný:
Vydáno:
Platnost standardu:
Návrh standardu
Komisí pro standardy OF
www.odborneforum.cz
11.11.2008
od 11.11.2008
Pozice autora
Člen výboru CVS ČNS JEP
Předseda výboru CVS ČNS JEP
Konzultant Národního referenčního centra
Konzultant Národního referenčního centra
KKCVS0001, Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s mozkovým infarktem
(platnost od 11.11.2008)
NESCHVÁLENÝ NÁVRH !!
Osnova:
Osnova: ....................................................................................................................................... 2
Lexikon standardu ...................................................................................................................... 3
Základní informace o standardu ................................................................................................ 4
Zařazení standardu .............................................................................................................................. 4
Upravený název standardu ................................................................................................................................................ 4
Autorský obor .................................................................................................................................................................... 4
Zdůvodnění standardu ......................................................................................................................... 4
Způsob vývoje standardu ..................................................................................................................... 4
Autorský tým ..................................................................................................................................................................... 4
Konzultační tým ................................................................................................................................................................. 4
Oponentní tým .................................................................................................................................................................. 4
Vědecké ověření standardu ............................................................................................................................................... 5
Klasifikace vydaných doporučení ....................................................................................................................................... 5
Způsob ověřování péče podle standardu .......................................................................................................................... 5
Doporučená doba účinnosti standardu ............................................................................................................................. 5
Prohlášení o autorských právech a podmínkách distribuce .............................................................................................. 6
Popis standardu .......................................................................................................................... 7
Vývojový diagram procesu péče .......................................................................................................... 7
Odborné a klinické vymezení standardu ............................................................................................. 8
Obory, kterých se standard týká ........................................................................................................................................ 8
Oblasti péče, kterých se standard týká .............................................................................................................................. 8
Kritické diagnózy, kód a název ........................................................................................................................................... 8
Kritické výkony, kód a název, kritický materiál, kód a název ............................................................................................. 8
Negativní klinické vymezení, kód a název .......................................................................................................................... 9
Jiné kritické klasifikace ...................................................................................................................................................... 9
Klíčová slova česká............................................................................................................................................................. 9
Klíčová slova anglická ........................................................................................................................................................ 9
Kvalifikační a technické požadavky poskytovatele .............................................................................. 9
Kvalifikace instituce poskytovatele a jejích oddělení ........................................................................................................ 9
Technické požadavky ....................................................................................................................................................... 10
Personální kvalifikační požadavky ................................................................................................................................... 11
•
Souhrn doporučení pro část kvalifikační a technické požadavky .......................................................................... 11
Popis nemoci a procesu péče ............................................................................................................ 12
Vymezení nemoci ............................................................................................................................................................ 12
Charakteristiky počátečního stavu a podmínky zahájení péče ........................................................................................ 13
•
Souhrn doporučení vstupních kriterií standardu .................................................................................................. 14
Vlastní proces péče .......................................................................................................................................................... 14
•
Souhrn doporučení pro část procesu péče ........................................................................................................... 17
Výstup procesu péče ....................................................................................................................................................... 18
Výsledky ............................................................................................................................................. 19
Doporučené údaje pro sběr dat za účelem vyhodnocení procesu................................................................................... 19
Doporučená kritéria a indikátory kvality péče ................................................................................................................. 19
Ekonomické aspekty standardu ....................................................................................................................................... 24
Informace důležité pro pacienty...................................................................................................................................... 24
•
Souhrn doporučení pro část výsledků ................................................................................................................... 26
Odkazy na literaturu .......................................................................................................................... 26
Platné legislativní normy České republiky: ...................................................................................................................... 26
Odborné literární odkazy, zahraničí: ............................................................................................................................... 26
Odborné literární odkazy prací autorů standardu: .......................................................................................................... 27
Národní Referenční Centrum, ODBORNÉ FÓRUM
Stránka 2 z 27
Lexikon standardu
Zkratka
ČLS JEP
LDN
ZZS
CT
NIHSS
Název
Česká lékařská společnost Jana Evangelisty
Purkyně
Mozkový infarkt
European Stroke Organization
Cerebrovaskulární sekce
České neurologické společnosti
Léčebna dlouhodobě nemocných
Zdravotnická záchranná služba
Computed tomography
National Institute of Health Stroke Scale
CMP
JIP
OD
MRI
PZT
SZP
ÚPS
ARO
RZP
DSA
Cévní mozková příhoda
Jednotka intenzivní péče
Ošetřovací den
Magnetic resonance imaging
Prostředky zdravotnické techniky
Střední zdravotnický personál
Ústavní pohotovostní služba
Anesteziologicko - resuscitační oddělení
Rychlá záchranná pomoc
Digitální subtrakční angiografie
SPECT
Single photon emission computed
tomography
hexametylpropylenaminooxim
Recombinant tissue plasminogen activator
Ministerstvo zdravotnictví ČR
CT angiografie
Ultrazvuk
Zvlášť účtovaný léčivý přípravek
Randomized controlled trial
MI
ESO
CVS ČNS
HMPAO
rtPA
MZd ČR
CTAG
UZ
ZULP
RCT
Výklad
Počítačová tomografie
NIHHS škála - standardizované neurologické
vyšetření sloužící k popsání deficitu u pacientů s
iktem
Magnetická rezonance
Specializované rentgenové vyšetření cév s použitím
kontrastních látek s následným digitálním
zpracováním obrazu včetně možnosti jeho dalšího
počítačového zpracování
Jednofotonová emisní počítačová tomografie
Rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu
Typ vědeckého experimentu často používaného pro
testování účinnosti a efektivnosti zdravotních služeb
nebo zdravotnických technologií.
Stránka 3 z 27
Základní informace o standardu
Zařazení standardu
Upravený název standardu
KKCVS0001 Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s mozkovým infarktem (MI)
Autorský obor
Neurologie
Zdůvodnění standardu
Závažné cévní onemocnění, které je 2. - 3. nejčastější příčinou úmrtí v rozvinutých zemích a nejčastější příčinou
dlouhodobé invalidity. Zlepšující se možnosti terapeutického ovlivnění v zejména časných fázích vyžadují
zavádění a kontrolu adekvátních postupů, které je vhodné standardizovat. Existuje literárně podložený
předpoklad, že dodržování vhodně navrženého standardu zvyšuje kvalitu péče v akutním stavu, vyjádřenou
především výsledkovými ukazateli a kvalitu dlouhodobých výsledků vyjádřených lepším funkčním stavem a nižší
závislostí pacientů na ošetřovatelské podpoře.
Způsob vývoje standardu
Standard byl vyvíjen členy Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP na základě inspirace
sady standardů vyvinutých organizací European stroke organization (ESO) vydaných pod názvem – Standardy
pro diagnostiku a léčbu mozkových příhod, verze 2003 a 2008. Autorský tým připravil standard, který byl
uveřejněn v publikaci Verlag Dashofer a v časopisu Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie.
Autorský tým
Hlavní autor
Autor 1
Autor 2
Autor 3
MUDr. Ondřej Škoda
MUDr. Robert Mikulík, Ph.D.
Doc. MUDr. Zbyněk Kalita, CSc.
MUDr. Jiří Neumann
Pozice autora
Předseda výboru CVS ČNS JEP
Konzultační tým
Konzultant 1
Nezjištěno
Pozice konzultanta
Nezjištěno
Oponentní tým
Hlavní
oponent
Oponent 1
Nezjištěno
Pozice autora
Nezjištěno
Nezjištěno
Nezjištěno
Stránka 4 z 27
Oponent 2
Oponent 3
Nezjištěno
Nezjištěno
Nezjištěno
Nezjištěno
Standard nebyl dosud konzultován s žádnými odborníky jiných odborných společností, je však vhodné doplnit
konzultace minimálně v oborech logopedie, klinické psychologie, fyzioterapie a ošetřovatelství.
Vědecké ověření standardu
Stávající stav
Tým při vývoji standardu považoval za dostatečné převzetí vědeckých důkazů, které vycházejí z
Recommandation for stroke therapy (ESO) 2008 a z vlastních prací členů autorského týmu (viz. Kapitola Odkazy
na literaturu)
Navrhované řešení
Detailní rozpracování vědeckých důkazů bude provedeno až po vypracování a všeobecné akceptaci metodiky
evidence based medicine
Klasifikace vydaných doporučení
Tabulka 1. Definice průkaznosti pro standard ([European Stroke Initiative, 2000], modifikovaný podle Adamse a
kolektivu [1994])
Úroveň
I
Popis/zdroje
Nejvyšší úroveň průkaznosti
a) Primární výstup RCT (randomizované, kontrolované studie) s adekvátní velikostí vzorku
b) Meta-analýza nejlepších RCT
II
Střední úroveň průkaznosti
a) Randomizované studie menšího rozsahu či významu
b) Předdefinované sekundární poznatky významných RCT
III
Nižší úroveň průkaznosti
a) Prospektivní případové studie se skupinou souběžných nebo retrospektivních kontrol
b) Následně provedené analýzy významných RTC
IV
Neurčená úroveň průkaznosti
a) Méně významné nekontrolované příkladové studie
b) Všeobecná odborná shoda (konsensus) i přes neexistující důkazy
Převzato z ESO http://www.eusi-stroke.com/
Způsob ověřování péče podle standardu
Zatím není v běžné praxi prováděno žádné praktické ověřování. Autoři zvažují vypracování návrhu metodiky
klinického auditu nemocnic zavádějících iktový program
Doporučená doba účinnosti standardu
Dva roky
Stránka 5 z 27
Prohlášení o autorských právech a podmínkách distribuce
Standard je předmětem autorských práv dle Zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech
souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon) v platném znění. Souhlas
s používáním a šířením souvisejících dokumentů o standardu je upraven dohodou mezi autorským kolektivem a
Národním referenčním centrem.
Stránka 6 z 27
Popis standardu
Vývojový diagram procesu péče
Pacient s podezřením na cévní
mozkovou příhodu (příznaky iktu)
RZP (krajské, okresní, jiné
záchranné systémy)
Nemocnice s IC (iktovým centrem)
I. nebo II. typu
zhodnocení vitálních
funkcí a jejich zajištění
posouzení stavu
oxygenace (event.
suplementace kyslíku),
léčba symptomatická
(entiemetika, anxiolytika
apod.)
CT vyšetření,
popř. NMR
Cévní mozková
příhoda prokázána?
ANO
Cévní mozková příhoda
prokázána
NE
Diferenciální diagnostika,
jiné onemocnění
SAH (Subarachnoidální
hemoragie)
Neurochirurgie
Hemoragický iktus
IJ
(iktová jednotka)
Ischemický iktus
Praktický lékař
Ošetření do 3 hodin
Ošetření nad 3 hodiny
Trombolýza
Antitrombotická
léčba
Rehabilitace
Dlouhodobá sekundární prevence:
antiagregační
antikoagulační
chirurgická a endovaskulární
rizikové faktory: hypertenze,
lipidy, kouření, DM
Stránka 7 z 27
Odborné a klinické vymezení standardu
Obory, kterých se standard týká
•
•
•
•
•
Neurologie
Interna
Fyzioterapie
Radiodiagnostika
Intenzivní medicína
Oblasti péče, kterých se standard týká
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Akutní lůžková péče standardní
Akutní lůžková péče intenzivní
Následná lůžková péče LDN
Následná lůžková péče ošetřovatelská
Následná lůžková péče rehabilitační
Ambulantní péče ústavní (nemocnice, polikliniky)
Péče praktických lékařů
Péče ambulantních specialistů
Neodkladná péče (ZZS)
Laboratorní medicína Diagnostika "in vivo"
Kritické diagnózy, kód a název
Kód
I630
I631
I632
I633
I634
I635
I636
I638
I639
I64
Název
Mozkový infarkt způsobený trombózou přívodných mozkových tepen
Mozkový infarkt způsobený embolií přívodných mozkových tepen
Mozkový infarkt způsobený neurčenou okluzí nebo stenózou přívodných mozkových tepen
Mozkový infarkt způsobený trombózou mozkových tepen
Mozkový infarkt způsobený embolií mozkových tepen
Mozkový infarkt způsobený neurčenou okluzí nebo stenózou mozkových tepen
Mozkový infarkt způsobený mozkovou žilní trombózou, nehnisavou
Jiný mozkový infarkt
Mozkový infarkt, NS
Cévní příhoda mozková (mrtvice) neurčená jako krvácení nebo infarkt
Kritické výkony, kód a název, kritický materiál, kód a název
V rámci diagnostického postupu je požadováno včasné provedení CT mozku a v indikovaných případech
provedení trombolýzy. Trombolýzu lze identifikovat podle vykázaných ZULP. Ostatní výkony jsou alternativní,
jedná se například o transluminární angioplastiku, karotickou endarterectomii, duplexní sonografii tepen atd.
Kód
89611
89613
89615
89617
Název
CT vyšetření hlavy nebo těla nativní a kontrastní
CT vyšetření bez použití kontrastní látky do 30 skenů
CT vyšetření s větším počtem skenů (nad 30), bez použití kontrastní látky
CT vyšetření kteréhokoliv orgánu nebo oblasti s aplikací k. l. intravazálně, případně intrathekálně
nebo intraventrikulárně
Stránka 8 z 27
89619
CT vyšetření těla s podáním k. l. per os, event. per rectum.
Trombolýza
Negativní klinické vymezení, kód a název
Vyloučení intrakraniálního krvácení, úrazů, nádorové expanze a jiných stavů vedoucích k podobným příznakům
Jiné kritické klasifikace
NIHSS - National Institute of Health Stroke Scale, Rankin Scale (disability), Bartel Index
Klíčová slova česká
iktus, cévní mozková příhoda, mozkový infarkt, prevence, akutní léčba iktu, iktová jednotka, rehabilitace
Klíčová slova anglická
stroke, prevention, acute stroke therapy, stroke unit, rehabilitation
Kvalifikační a technické požadavky poskytovatele
Kvalifikace instituce poskytovatele a jejích oddělení
Přednemocniční péče
Záchranná služba (územní, lokální) s určeným cílovým nemocničním zařízením, vyhláškou dané technické a
personální předpoklady poskytnout adekvátní přednemocniční péči pacientům s akutní CMP.
Nemocniční péče
1.
V akutní fázi probíhá péče optimálně na JIP odbornosti 2I9, vybavené pro ošetřovací den intenzivní péče
minimálně 00057 podle Vyhlášky č. 101/2002 Sb., jejímiž variantami jsou:
a) Samostatná iktová jednotka
b) Iktová lůžka jako součást širší neurologické JIP
2.
JIP iktového centra, vybavená pro ošetřovací den intenzivní péče vyššího stupně, minimálně 00055. V této
variantě jde o nadregionální superkonziliární pracoviště.
3.
V případě potřeby resuscitační péče je tato realizována zpravidla na oddělení ARO. Na JIP odbornosti 2I9
může být takový charakter péče poskytnut jen v těch případech, jsou-li splněna technická a personální
kritéria pro ošetřovací den resuscitační péče daná vyhláškou MZd ČR č.134/1998 Sb., v platném znění.
4.
V akutní fázi může být péče v indikovaných případech (jako je neurochirurgický zákrok, významná interní
komorbidita atd.) poskytnuta i na jiné JIP zabývající se péčí o pacienty s CMP (interní, neurochirurgická
atd.) a vybavené minimálně pro OD typu 00057, optimálně 00055.
5.
Hospitalizace na iktových jednotkách snižuje mortalitu a morbiditu oproti hospitalizaci pacientů s CMP na
standardních lůžkách. Cílem je tudíž hospitalizovat co nejvíce pacientů na specializovaných iktových
jednotkách.
Stránka 9 z 27
6.
Pacienty v příznivém zdravotním stavu, stabilizované pacienty a/nebo pacienty přijaté s časovým odstupem
od vzniku MI, lze také hospitalizovat na standardním neurologickém oddělení event. i na jiném
nemocničním oddělení (interním, geriatrickém) zabývajícím se péčí o pacienty s CMP s 24 hodinovou
konziliární neurologickou službou a nepřetržitou dostupností komplementu. Hospitalizace na
specializované iktové jednotce je i v těchto případech nicméně preferována.
7.
Po stabilizaci zdravotního stavu může být pacient doléčen na standardním lůžku neurologického, interního,
neurochirurgického, geriatrického nebo rehabilitačního oddělení.
Následná péče
1.
Optimálně v domácím prostředí, s podílem praktického lékaře, odborných lékařů (oboru neurologie a
fyzioterapie, event. interního lékařství), odborných vysokoškolských pracovníků (psychologa, logopéda),
středního zdravotního personálu (sestry domácí péče, rehabilitačních pracovníků) a sociálních institucí
(pečovatelská služba apod.).
2.
V případě trvající potřeby chronické hospitalizace lůžko následné péče rehabilitačního typu, léčebny pro
dlouhodobě nemocné (LDN) nebo oddělení chronické intenzivní péče.
Technické požadavky
Vozidlo zdravotnické záchranné služby s předepsanou výbavou dle Vyhlášky č. 434/92 Sb., v platném znění.
Nemocniční péče
1.
Jde o vybavení standardního pracoviště JIP dle Vyhlášky 134/98 Sb., v platném znění, způsobilého pro
poskytování ošetřovacích dnů intenzivní péče minimálně 00057, optimálně 00055. JIP iktového centra je
vybavena minimálně pro ošetřovací dny 00055, optimálně 00053.
2.
Je nezbytná nepřetržitá dostupnost laboratorního komplementu (biochemie, hematologie, event.
nukleární medicína), RTG a CT nebo MRI. Nejpozději do 24 hodin je nezbytná dostupnost sonografického
vyšetření extrakraniálních tepen, optimálně i transkraniální sonografie a katetrizační angiografie. Pro iktové
centrum je nutná nepřetržitá dostupnost angiografie, neuroradiologických, neurochirurgických a cévně
chirurgických intervencí. Výhodná je nepřetržitá dostupnost neurosonologického vyšetření.
3.
Standardní lůžkové neurologické oddělení je vybaveno v souladu s požadavky Vyhlášky 134/98 Sb., v
platném znění, pro poskytování ošetřovacího dne 00001. Vhodná je dostupnost medicinálních plynů
(kyslík), lineárních dávkovačů nebo infusních pump, EKG a oxymetrů.
Následná péče
1.
V případě pobytu na lůžku následné péče jsou potřebné pomůcky (PZT) v majetku zdravotnického zařízení
a v souladu se Zákonem č. 48/97 Sb. jsou pacientovi poskytovány po dobu hospitalizace.
2.
V případě domácí péče kromě standardního vybavení ordinací příslušných lékařů a zdravotnických
pracovníků, je nutno vybavit pacienta pomůckami a zdravotnickou technikou, které jsou nezbytné pro
vykonávání jeho základních potřeb, zajištění soběstačnosti, pohyblivosti, případně k zabránění komplikací
(hůl, toaletní křeslo, vozík, chodítko, nástavec na WC, antidekubitální matrace, polohovací lůžko atd.).
Stránka 10 z 27
Personální kvalifikační požadavky
Tým zdravotnické záchranné služby (lékař ZZS, SZP – záchranář, řidič)
Nemocniční péče
1.
Vedoucím JIP je lékař s atestací vyššího stupně a s erudicí v intenzivní péči, diagnostice a terapii CMP.
2.
Ústavní pohotovostní služba (ÚPS) musí být zajištěna lékařem s neurologickou specializací, přičemž
minimálně formou příslužby musí být dostupný neurolog s atestací vyššího stupně (bude asi nutná úprava
atestací podle nové zákonné normy!)
3.
Dalšími členy týmu jsou lékaři s neurologickou specializací pracující na JIP a specializované sestry.
4.
Je nezbytná dostupnost rehabilitačního lékaře a pracovníků, logopéda, klinického psychologa, internisty se
zkušenostmi v intenzivní péči, radiologa a anesteziologa. Pro iktové centrum je rovněž nutná dostupnost
lékaře se specializací v intervenční neuroradiologii, dále neurochirurga a/nebo cévního chirurga.
5.
Odbornou garanci za péči poskytovanou na iktových lůžkách neurologické JIP má vedoucí příslušného
lůžkového neurologického pracoviště, na ostatních JIP a ARO vedoucí lékař příslušného pracoviště.
Následná péče
1.
V ústavních rehabilitačních zařízeních je pacient v péči rehabilitačních lékařů.
2.
V zařízeních následné péče koordinuje péči o pacienta ošetřující lékař, zpravidla geriatr, internista,
rehabilitační lékař apod.
3.
V domácích podmínkách koordinuje následnou péči o pacienta registrující praktický lékař ve spolupráci s
lékařem ve specializované cerebrovaskulární poradně nebo v odborné ambulanci, která tyto pacienty
dispenzarizuje. Na odborné péči se podílí neurolog, internista, event. kardiolog, psychiatr, psycholog,
rehabilitační lékař, logopéd. Střední zdravotní personál je zastoupen rehabilitačními pracovníky a sestrami
domácí péče. U nesoběstačných pacientů je žádoucí rovněž péče pracovníků sociální péče – pečovatelské
služby.
Souhrn doporučení pro část kvalifikační a technické
požadavky
Pořadí
1
2
Doporučení
Pacienti s cévní mozkovou příhodou by měli být léčeni na specializovaných
iktových jednotkách
Cévní mozková příhoda je akutní stav, který vyžaduje neprodlené odeslání
pacienta do nemocnice a zahájení odpovídající léčby. Převoz pacienta probíhá
rychlou záchrannou službou, do kvalifikovaných zdravotnických zařízení,
způsobilých k diagnostice a léčbě cévních mozkových příhod.
Úroveň
I.
III.
Stránka 11 z 27
Popis nemoci a procesu péče
Vymezení nemoci
Definice onemocnění
Mozkový infarkt (MI) je podle kritérií Světové zdravotnické organizace definován jako rychle se rozvíjející
klinické známky ložiskového mozkového postižení, trvající déle než 24 hodin nebo vedoucí ke smrti, bez
přítomnosti jiných zřejmých příčin než cerebrovaskulárního onemocnění. Z definice vyplývá, že do doby
uplynutí prvních 24 hodin od vzniku příznaků není možno potvrdit diagnózu MI. Přesto každý pacient se
známkami ložiskového mozkového postižení je po tuto dobu pokládán za pacienta s diagnózou MI až do
uplynutí prvních 24 hodin, kdy je diagnóza potvrzena, nebo do okamžiku kompletního odeznění neurologického
postižení v prvních 24 hodinách. MI je nejčastěji způsoben uzávěrem mozkové tepny trombem či embolem.
Patofyziologie
MI je způsoben uzávěrem nebo zúžením mozkových cév s výrazným snížením průtoku krve, které vede k
ischemizaci části mozkové tkáně. Zdaleka nejčastějším mechanismem je částečný nebo úplný uzávěr
intrakraniální tepny většinou v důsledku embolizace z proximálně uloženého zdroje (krční tepny, aortální
oblouk, srdce). Jindy může jít o uzávěr perforujících arteriol při jejich mikroangiopatii. Méně často jde o uzávěr
krční tepny, intrakraniální postižení velkých tepen, trombózu žilního splavu nebo případně kombinaci více
faktorů (zejména hypotenze, arytmie srdeční), na základě kterých vznikají hemodynamicky podmíněné infarkty.
V nepříznivém případě je konečným stavem nekróza a apoptóza mozkových buněk v oblasti ischémie (těžké
hypoperfúze).
Rizika a příčiny onemocnění
MI je z hlediska příčiny heterogenním onemocněním.
Nejčastější příčiny jsou:
• Ateroskleróza s postižením krčních a méně často intrakraniálních tepen
• Embolizace z kardiálního nebo jiného centrálního zdroje
• Mikroangiopatie postihující perforující arterioly s následnými lakunárními infarkty
Méně časté příčiny jsou:
• Disekce krční tepny
• Trombofilní stavy
• Trombóza mozkového žilního splavu
• Paradoxní embolizace (nejčastěji otevřeným foramen ovale)
• Vaskulitidy a vaskulopatie
• Vasospasmy při subarachnoidálním krvácení
• Infekce
• Genetická a další onemocnění
Klasifikace onemocnění
Dle etiopatogeneze
•
Kardioembolizační - mezi nejvýznamnější příčiny patří fibrilace síní, chlopenní náhrady, myxom síně,
infekční endokarditida, stav po infarktu myokardu (do 4 týdnů), trombus v levé komoře nebo levé síni,
akinetický segment levé komory, dilatační kardiomyopatie a další.
Stránka 12 z 27
•
•
•
•
Onemocnění velkých tepen - většinou u pacientů se stenózou karotidy nad 50% a nálezem infarktu ve
stejnostranné kortikosubkortikální oblasti nebo subkortikální oblasti velikosti > 1,5 cm.
Onemocnění malých tepen (lakunární infarkty) – ischémie v subkortikální oblasti, typicky v bazálních
gangliích, thalamu či mozkovém kmeni do velikosti 1,5 cm. Klinické projevy jsou izolovaný motorický
deficit, izolovaný sensitivní deficit, izolovaný sensomotorický deficit nebo ataktická hemiparéza.
Jiné příčina - kolagenózy, vaskulitidy, nezánětlivé vaskulopatie (fibromuskulární dysplazie, Moya moya,
amyloidní angiopatie a další), trombóza žilního splavu.
Nezjištěná příčina
Dle postižené tepny
na povodí a. cerebri anterior, a. cerebri media, a. cerebri posterior, vertebrobazilární povodí, perforující
arterioly a další.
Epidemiologie onemocnění
Incidence a náklady na péči
Mozkové infarkty tvoří 80-85% všech cévních mozkových příhod (CMP). V ČR je roční incidence MI okolo 250
případů na 100 000 obyvatel.
Celkové roční náklady na nemocniční péči MI jsou odhadovány na 1,25 miliardy Kč.
Charakteristiky počátečního stavu a podmínky zahájení péče
Anamnéza a klinický obraz při zahájení péče
Anamnéza
Anamnéza a klinický obraz jsou u MI většinou charakterizovány náhlým vznikem příznaků ložiskového postižení
mozku jako:
• slabost až ochrnutí nebo porucha citlivosti poloviny těla (hemiparéza až hemiplegie, hemihypestézie i
hemidysestézie),
• porucha symbolických funkcí (zejména fatická porucha),
• náhle vzniklá nevysvětlitelná závrať nebo náhlé pády, zejména ve spojení s předchozími příznaky,
• náhlá porucha ostrosti vidění, diplopie,
• amauróza, zpravidla jednostranná,
• další neurologické příznaky podle lokalizace léze.
Klinický obraz
MI se zpravidla projevuje náhlým rozvojem ložiskové neurologické symptomatologie centrálního (mozkového)
původu podle teritoria postižené mozkové tepny - slabostí až ochrnutím a/nebo poruchou citlivosti poloviny
těla, poruchou symbolických funkcí, deviací hlavy a očních bulbů, pohledovou parézou, výpady zorného pole,
diplopií, náhle vzniklou nevysvětlitelnou závratí nebo náhlým pádem ve spojení s předchozími centrálními
neurologickými příznaky, amaurózou (zpravidla jednostrannou), event. dalšími symptomy dle lokalizace léze.
Bolest hlavy bývá přítomna vzácněji než u mozkového krvácení. K dalším vzácnějším symptomům patří úvodní
zvracení, porucha vědomí nebo epileptické paroxysmy.
Prevence vzniku onemocnění
Primární prevence
1.
Primární prevence je zaměřena především na omezení kuřáckých návyků, ovlivnění stravovacích návyků,
podporu přiměřených fyzických aktivit a redukci tělesné hmotnosti, léčbu hypertenze, srdečních
onemocnění, hyperlipidémie, cukrovky a dalších souvisejících onemocnění.
Stránka 13 z 27
2.
Prevence cerebrovaskulárních onemocnění je jednou z priorit zdravotní politiky státu.
3.
Nezbytné je zajištění dostatečné informovanosti veřejnosti o příznacích CMP a nutnosti okamžitého
přivolání RZP při vzniku příznaků.
Souhrn doporučení vstupních kriterií standardu
Pořadí
1
2
3
Doporučení
Mozkový infarkt (MI) je definován jako rychle se rozvíjející klinické známky
ložiskového mozkového postižení, trvající déle než 24 hodin nebo vedoucí ke
smrti, bez přítomnosti jiných zřejmých příčin než cerebrovaskulárního
onemocnění. MI je nejčastěji způsoben uzávěrem mozkové tepny trombem či
embolem.
MI je z hlediska příčiny heterogenním onemocněním.
Nejčastější příčiny jsou:
Ateroskleróza s postižením krčních a méně často intrakraniálních tepen
Embolizace z kardiálního nebo jiného centrálního zdroje
Mikroangiopatie postihující perforující arterioly s následnými lakunárními infarkty
MI se zpravidla projevuje náhlým rozvojem ložiskové neurologické
symptomatologie centrálního (mozkového) původu podle teritoria postižené
mozkové tepny
Úroveň
I.
II.
I.
Vlastní proces péče
Diagnostika a diferenciální diagnostika
Zahrnuje provedení diagnostických testů - viz níže. U pacientů indikovaných k trombolýze by doba od příjezdu
pacienta do nemocnice k zahájení léčby neměla přesáhnout 60 minut.
1.
Při podezření na akutní CMP má být vždy přivolána zdravotnická záchranná služba. Každý pacient s akutní
CMP, byť se u něho projevují jen mírné příznaky, musí být považován za kriticky nemocného pacienta.
2.
Všichni pacienti by měli být přivezeni do nemocnice disponující iktovou jednotkou nebo iktovým týmem.
Pokud pacient splňuje časová kriteria pro zahájení trombolytické terapie, měl by být směrován do
nemocnice schopné poskytnout intravenózní trombolýzu (v prvních 3 hodinách) nebo event. intraarteriální
trombolýzu (v prvních 6 hodinách).
Nemocniční péče
1.
Po příjezdu pacienta do nemocnice, musí být provedeny následující diagnostické testy a vyšetření:
a) Změření krevní tlaku
b) Změření saturace kyslíku u pacientů s podezřením na dechovou insuficienci nebo při známkách
hypoxie
c) Neurologické vyšetření
d) Laboratorní vyšetření: krevní obraz, biochemický skreening a koagulace
e) CT nebo MRI mozku (ve většině případů půjde o vstupní vyšetření)
f) EKG vyšetření
Stránka 14 z 27
g) Ultrazvukové vyšetření extrakraniálních a intrakraniálních tepen. Toto vyšetření lze v individuálních
případech nahradit jiným cévním vyšetřením (CT angio, MR angio, DSA).
2.
Urgentnost je dána latencí, s jakou se pacient dostaví do nemocnice. U pacientů s možnou indikací k
trombolýze musí být vyšetření provedena do 60 minut od jejich příjezdu (vyjma bodu f), není-li toto
vyšetření akutně dostupné)
3.
Další možná vyšetření
a) Interní a/nebo kardiologické vyšetření
b) Speciální sonografické vyšetření (např. detekce mikroembolizací, stanovení cerebrovaskulární rezervní
kapacity atd.)
c) Vyšetření mozkových cév pomocí CT angiografie, MR angiografie či DSA
d) Vyšetření magnetickou rezonancí (jako alternativa je už v základních vyšetřeních)
e) Transtorakální a transezofageální echokardiografie
f) Holterovo monitorování ekg a TK
g) Speciální laboratorní a genetická vyšetření, včetně vyšetření trombofilních stavů
h) SPECT mozku metodou HMPAO včetně stanovení cerebrovaskulární rezervní kapacity
i) Elektroencefalografie, případně další elektrodiagnostika
j) Perfúzní vyšetření mozku pomocí CT nebo MR
Následná péče
Základní ambulantní dispenzární péče dle Vyhlášky 60/1997 Sb. probíhá v neurologické ambulanci, optimálně
ve specializované cerebrovaskulární poradně. Doplňková péče podle potřeby v ambulanci interní, kardiologické
atd. Kontroly základních fyziologických parametrů, zejména krevního tlaku, zajišťuje registrující praktický lékař.
Je indikované provedení vyšetření uvedených v bodě 3 výše sloužící k precizní diagnostice etiologie MI a k
uskutečnění potřebných preventivních opatření včetně nasazení adekvátní sekundárně preventivní terapie. U
pacientů s prokázanou cévní patologií (uzávěr nebo stenóza) jsou indikovaná periodická neurosonologická
vyšetření – viz standard č. 13.3, 13.4, 13.6 – Verlag-Dashöfer.
Základní léčba
U MI je léčba závislá na časovém faktoru (princip farmakologického okna) a příčině.
Přednemocniční terapie
Přednemocniční péči zajišťuje většinou záchranná zdravotnická služba a spočívá v
Zajištění vitálních funkcí. Zajištění žilního přístupu
Péče o dýchací cesty, podání kyslíku v případě hypoxie nebo podezření na dechovou insuficienci
Podání antihypertenziv při TK nad 220/120 mmHg nebo při známkách kardiálního či renálního selhání. TK je
doporučeno snižovat pomalu a maximálně do hodnot systol./diastol. TK 180/110 mmHg - blíže viz standard
léčby hypertenze u pacientů s CMP.
Symptomatická terapie dle stavu pacienta (antiemetika, anxiolytika, antikonvulziva atd.)
Nemocniční terapie
Obecná
a) Monitorování vitálních a neurologických funkcí na iktové jednotce (jednotce péče o pacienty s CMP)
nebo na běžném oddělení
b) Zajištění funkce plic a ochrany dýchacích cest
c) Péče o kardiovaskulární systém, včetně léčby přidružených a nových srdečních onemocnění, zejména
arytmií a srdečního selhání.
d) Regulace krevního tlaku - blíže viz standard léčby hypertenze u pacientů s CMP.
e) Monitorování metabolismu glukózy, při hladině cukru v krvi nad 10 mmol/l je doporučena léčba
inzulínem
Stránka 15 z 27
f)
g)
Monitorování tělesné teploty, antipyretika se podávají při tělesné teplotě nad 37,5 °C. Nutná je
okamžitá léčba infekce
Zajištění nutrice s korekcí elektrolytů a tekutin
Specifická
a) Do tří hodin od nástupu MI v indikovaných případech intravenózní aplikace rtPA (0,9 mg/kg; maximálně
90 mg), kdy je 10% dávky podáno jako bolus a následuje infuze po dobu 60 minut.
b) V případě akutní bazilární okluze intraarteriální (případně intravenózní) aplikace rtPA pouze ve
specializovaných centrech.
c) U všech pacientů s MI je indikována časná antiagregační medikace v případě, že není indikována
antikoagulační nebo trombolytická terapie
d) Obecné použití plné dávky heparinu, nízkomolekulárního heparinu či heparinoidů po MI se
nedoporučuje. U vybraných indikací (např. fibrilace síní, jiné srdeční zdroje s vysokým rizikem
opakované embolizace, arteriální disekce či závažná symptomatická arteriální stenóza) lze použít
heparin v plné dávce.
e) U léčiv jako jsou neuroprotektiva, rheologika, kortikoidy a u hemodiluce nebyl dosud prokázán obecně
přesvědčivý efekt v léčbě MI. Vazodilatancia jsou kontraindikována.
f) Do 6 hodin od nástupu MI lze indikovat intraarteriální aplikaci rtPA, a to pouze ve specializovaných
centrech a v individuálních případech.
Následná a rehabilitační péče
1.
Cílem rehabilitační péče (institucionální nebo ambulantní) je:
• podpora návratu mozkových funkcí, nácvik denních činností a aktivního pohybu s využitím pomůcek k
dosažení maximální míry soběstačnosti
• motivace pacienta k aktivnímu přístupu
• reedukace řeči (logopedická péče o fatické poruchy), snižování následků kognitivních poruch,
ovlivňování poruch polykání, nácvik substitučních mechanizmů
• předcházení a ovlivňování komplikací, jako jsou kloubní afekce, např. zmrzlé rameno, kontraktury,
spastické postižení pohybového aparátu
• psychoterapeutické působení ke zmírnění psychiatrických následků včetně deprese
• pracovní rehabilitace s cílem resocializace a návratu pracovní schopnosti
2.
Aktivní rehabilitace by měla optimálně probíhat tak dlouho, dokud lze objektivně pozorovat zlepšení
neurologického deficitu.
3.
Potřeba dlouhodobé ošetřovatelské péče a sociální pomoci je dána stupněm funkčního postižení, mírou
způsobilosti pro denní úkony, mírou nezávislosti a také kvalitou rodinného zázemí. Domácí ošetřovatelská
péče je výhodnější než institucionální a musí být vytvářeny podmínky pro její maximální využití.
4.
Lázeňská péče je součástí rehabilitační léčby nemocných s CMP a provádí se v zařízeních splňujících
nezbytné podmínky (viz indikační seznam – Vyhláška č. 58/1997 Sb., kterou se stanoví indikační seznam
pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost a doporučené postupy).
Ambulantní péče
Ambulantní péče o pacienty s cerebrovaskulárními chorobami je specializovaným druhem neurologické péče,
který je plně zaměřen na vyšetřování, léčení a dispenzární sledování nemocných po prodělané CMP. Frekvenci
dispenzárních prohlídek v cerebrovaskulárních poradnách s přihlédnutím k typu CMP, klinickému stavu,
nálezům stenóz, provedeným rekonstrukčním nebo rekanalizačním výkonům upravuje Vyhl. č. 60/ 1997 Sb.
MZd ČR ve smyslu přílohy vyhlášky dle § 1.
Stránka 16 z 27
Prevence a léčba komplikací
a)
U imobilních pacientů s vysokým rizikem hluboké žilní trombózy po prodělaném MI se doporučuje podat
heparin nebo nízkomolekulární heparin v dávce miniheparinizace v rámci prevence hluboké žilní trombózy
a plicní embolie, přestože existuje mírně vyšší riziko dodatečného nitrolebního krvácení.
b) Infekce vzniklé po MI musí být léčeny vhodnými antibiotiky. Aspirační pneumonii lze předcházet
vyšetřením pacientovy schopnosti polykat a v případě dysfagie vyživováním nazogastrickou sondou.
c) Časná mobilizace pacienta po MI pomáhá předcházet četným komplikacím, včetně vzniku aspirační
pneumonie, hluboké žilní trombózy a dekubitů.
d) Doporučuje se podávat antikonvulziva za účelem profylaxe recidiv epileptických záchvatů.
e) Preventivní podávání antikonvulziv pacientům po čerstvém IM, u kterých se dosud záchvaty nevyskytly, se
nedoporučuje.
f) U pacientů s depresí je doporučována nefarmakologická a farmakologická antidepresivní terapie.
g) U pacientů, jejichž stav se zhoršuje v důsledku zvýšeného nitrolebního tlaku, se doporučuje osmoterapie
nebo léčba diuretiky, včetně těch, u nichž se projevují známky mozkové herniace.
h) U expanzivních infarktů mozečku, které utlačují mozkový kmen, je oprávněná ventrikulostomie nebo
chirurgický dekompresní zákrok.
i) Chirurgickou dekompresi a evakuaci maligního hemisferálního infarktu lze považovat za život zachraňující
zákrok, přičemž přežívající pacienti mohou vykazovat reziduální neurologický deficit, který jim umožňuje
samostatný život bez závislosti.
Souhrn doporučení pro část procesu péče
Pořadí
1
2
3
4
5
6
7
Doporučení
U pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou je nutno provést základní fyzikální a
neurologické vyšetření, biochemické a hematologické vyšetření krve, změřit krevní
tlak, provést EKG, stanovit saturaci O2, provést rentgen srdce a plic.
Nejdůležitějším akutním diagnostickým testem je CT nebo MR vyšetření mozku,
následované zpravidla cévním vyšetřením mozkových tepen pomocí ultrazvuku, CT
nebo MR.
Je nutné monitorovat neurologický stav a vitální funkce, korigovat glykémii,
poruchy elektrolytů a tělesnou teplotu, zajistit dýchací cesty a přísun kyslíku.
Neléčit hypertenzi, pokud se nejedná o výrazně zvýšený krevní tlak.
Specifická léčba je intravenózní trombolýza aplikací rtPA 0,9mg/kg, maximálně
90mg, do tří hodin od nástupu ischemické mozkové příhody.
Obecné použití plné dávky heparinu či nízkomolekulárních heparinů se po
ischemické mozkové příhodě nedoporučuje. Bez výběru lze pacientům po
mozkovém infarktu podávat kyselinu acetylsalicylovou 100 – 300mg denně.
U imobilních pacientů se doporučuje podat preventivní dávka heparinu nebo
nízkomolekulárního heparinu v prevenci hluboké žilní trombózy a plicní embolie.
Časná mobilizace pacientů po CMP pomáhá předcházet četným komplikacím.
Doporučuje se podávat antikonvulziva v profylaxi recidivy epileptických záchvatů.
U pacientů, jejichž stav se zhoršuje v důsledku zvýšeného nitrolebního tlaku, se
doporučuje osmoterapie nebo léčba diuretiky. U expanzivních infarktů mozečku,
které utlačují mozkový kmen, je oprávněná ventrikulostomie nebo chirurgický
dekompresní zákrok.
Chirurgickou dekompresi a evakuaci maligního hemisferálního infarktu lze
považovat za život zachraňující zákrok.
Úroveň
IV.
III.
I.
I.
I.
III.
III.
Stránka 17 z 27
Výstup procesu péče
Očekávaný výsledný stav a prognóza
Cílem léčby je plné uzdravení pacienta, event. minimalizace postižení do takového stupně, aby byla zachována
soběstačnost pacienta a byla možná jeho resocializace. Přibližně 30% pacientů ovšem zůstává trvale
nesoběstačných, většina z nich vyžaduje institucionální péči.
Prognóza
1.
2.
3.
Prognóza pacienta s MI závisí na
a) lokalizaci a velikosti infarktu
b) věku a přidružených onemocněních pacienta (především stavu kardiovaskulárního aparátu)
c) správném zajištění vitálních funkcí a poskytování intenzivní péče v akutním období
d) včasnosti diagnózy a zahájení léčby
V závislosti na závažnosti postižení a poskytnuté léčbě lze po 3 měsících od MI očekávat asi 30% mortalitu,
30% invaliditu a 40% pravděpodobnost částečného nebo úplného vyléčení.
Riziko recidivy MI je do 10% v následujících 30 dnech, asi 5% ročně a asi 25-30% v následujících 5 letech.
Zvláště vysoké riziko recidivy MI je u pacientů s chronickou fibrilací síní a symptomatickou stenózou
karotidy nad 70%.
Posudková hlediska
Rozhodující je stupeň trvalého neurologického rezidua, zejména v oblasti motoriky končetin a poruchy
řečových funkcí a z nich plynoucí míra soběstačnosti, eventuelně i pracovní schopnosti pacienta. Na konečném
stavu se podílejí i přítomná přidružená onemocnění a dostatečná intenzivní rehabilitace pacienta. Konečné
posudkové rozhodnutí musí být provedeno až s patřičným odstupem po proběhlém MI, obvykle ne dříve než
přibližně za 6 měsíců. Velmi žádoucí je snaha o pracovní reedukaci, případně rekvalifikaci pacienta a maximální
resocializaci.
Prevence recidivy stavu
Sekundární prevence
1.
2.
Sekundární prevence může významně snížit pravděpodobnost opakování MI
Sekundární prevence zahrnuje především:
a) režimová a léčebná opatření k eliminaci rizikových faktorů. Platí stejné zásady jako u primární
prevence
b) specifické medikamentózní postupy – antiagregační či antikoagulační terapie
c) angioneurochirurgické nebo endovaskulární intervenční postupy v případě stenóz karotid nebo jiných
extra či intrakraniálních mozkových tepen
Doporučení další léčby, ošetřovatelské péče nebo sociální pomoci
Mimo sekundární prevenci a léčbu přidružených nemocí závisí další schéma péče a pomoci (především
ošetřovatelská péče a sociální pomoc) nemocným po MI na :
• výsledném zdravotním stavu nemocného včetně přítomnosti přidružených onemocnění
• stupni trvalého neurologického deficitu a míře soběstačnosti (viz výstupní škálování)
• na sociálním zázemí pacienta (možnost zajištění optimální péče v domácím prostředí či nutnost další
institucionální péče s převahou zdravotnických nebo sociálních prvků).
Stránka 18 z 27
Výstupní kriteria procesu
Výstupní kritéria – škálování pacienta
Konečný stav pacienta je zhodnocen pomocí popisu objektivního neurologického nálezu. Dále lze použít
následující validizované škály: Modifikovaná Rankinova škála (soběstačnost), Index Barthelové (hodnocení
aktivit denního života), škála NIHSS (tíže neurologického deficitu).
Souhrn doporučení pro část výstupu
Pořadí
1
2
Doporučení
V závislosti na závažnosti postižení a poskytnuté léčbě lze po 3 měsících od MI
očekávat asi 30% mortalitu, 30% invaliditu a 40% pravděpodobnost částečného
nebo úplného vyléčení. Velmi žádoucí je snaha o rehabilitaci, pracovní reedukaci,
případně rekvalifikaci pacienta a maximální resocializaci.
Sekundární prevence může významně snížit pravděpodobnost opakování MI.
Zahrnuje především režimová a léčebná opatření k eliminaci rizikových faktorů –
korekci hypertenze, léčbu hypercholesterolémie statinem, korekci diabetu,
varování před kouřením, nadměrnou konzumací alkoholu a nedostatkem pohybu.
Dále zahrnuje specifické medikamentózní postupy – antiagregační či
antikoagulační terapie (ASA 50 – 325mg denně, nebo kombinace ASA 25mg +
dypiridamol 200mg 2x denně, nebo clopidogrel 75mg denně. U pacientů s cévní
mozkovou příhodou kardioembolické etiologie, zejména s fibrilací síní, je
indikována perorální antikoagulační léčba s cílovým INR 2,0 – 3,0). Konečně jde o
angioneurochirurgické nebo endovaskulární intervenční postupy v případě stenóz
karotid nebo jiných extra či intrakraniálních mozkových tepen – karotická
endarterektomie je jednoznačně indikována u symptomatických pacientů se
stenózou karotidy 70 – 99%, na pracovišti s ≤6% peroperačních komplikací.
Úroveň
III.
I.
Výsledky
Doporučené údaje pro sběr dat za účelem vyhodnocení
procesu
Soubor dat doporučených ke sběru v průběhu onemocnění je popsán v návrhu projektu IKTA, jehož předmětem
je návrh registru případů onemocnění cévními mozkovými příhodami.
Doporučená kritéria a indikátory kvality péče
Ukazatele aktuálně doporučené pro používání v České republice
Výsledky – kritéria a indikátory kvality péče
Podmínky zahájení péče
Neodkladné zahájení péče co nejdříve po vzniku klinických příznaků. Základní podmínkou je včasné stanovení
diagnózy MI.
Ukazatele:
1. Čas od vzniku příznaků do přijetí k nemocniční péči
Stránka 19 z 27
2. Čas od přijetí pacienta v nemocnici do zahájení léčby
Proces
Vyšetření a léčba dle odborných doporučení – zejména s ohledem na subtyp MI a dynamiku neurologického a
celkového klinického stavu
Ukazatele:
1. Ukazatel představující podíl případů, u kterých byl proveden požadovaný výkon ze všech evidovaných
případů
2. Ukazatel představující průměrnou dobu od příjmu do provedení požadovaného výkonu
Ukazatele se týkají následujících výkonů:
1. Akutní CT, nebo MRI mozku
2. Urgentní laboratorní vyšetření, které je nezbytné pro zahájení léčby (koagulační parametry a
biochemie)
3. Cévní vyšetření (UZ, CTAG atd.)
4. Léčba rekanalizační
o Trombolýzou (identifikace dle ZULP) i.v. je základní,
o Použití dalších postupů zatím není založeno na vědeckém důkaze
Podmínky ukončení péče
• stabilizace celkového klinického stavu a fyziologických funkcí – zejména oběhových a respiračních
• stabilizace neurologického nálezu – reziduum v nejnižším možném rozsahu (optimálně plná úprava
nebo funkčně nevýznamné reziduum neovlivňující běžné denní aktivity)
• ukončení diagnostického procesu včetně stanovení příčin MI
• zahájení sekundární prevence specifikované dle etiopatogeneze MI
Ukazatele:
1. Nemocniční mortalita (standardizovaná na faktory zkreslení - pohlaví a věk) *
2. Invalidita, podíl pacientů na s hodnotou Rankin scale větší než 2 na konci hospitalizace z počtu
propuštěných do domácího ošetřování
Způsob kontroly
• Hodnocení zdravotní dokumentace nemocného, odborné nálezy, snímky a další obrazová
dokumentace v rámci auditu.
• Měřitelní ukazatelů, interní, nebo externí hodnocení kvality
Hodnocení výkonnosti
Jedná se o hodnocení počtu případů, výkonů, spotřeby času, lidské práce, materiálu a využití intenzivní péče
Ukazatele:
1. Počet případů za rok *
2. Průměrná ošetřovací doba případu *
3. Průměrný počet vykázaných bodů na případ *
4. Průměrná hodnota ZUM as ZULP na případ *
5. Průměrný počet aproximovaných TISS bodů na případ *
*/ Ukazatele, které jsou dnes zařazeny v Národní sadě ukazatelů zdravotních služeb
Stránka 20 z 27
Strukturovaný přehled navržených ukazatelů
Ukazatel
Typ
Stav
QM0204 Nemocniční mortalita u MI
QMXXXX 30-ti denní mortalita u MI
Výsledkový
Výsledkový
QV0205 Počet případů MI za rok
QP0206 Průměrná ošetřovací doba u MI
QP0207 Průměrný počet vykázaných bodů
u MI
QP0208 Průměrná hodnota ZUP u MI
QP0209 Průměrná hodnota TISS u MI
QRXXXX Čas příznaky – příjem
Objemový
Výsledkový
Výsledkový
NSUZS, testovaný
Neregistrovaný
návrh
NSUZS, testovaný
NSUZS, testovaný
NSUZS, testovaný
QRXXXX Čas přijetí – zahájení léčby
Procesní
QRXXXX Podíl případů s provedením
CT/MRI do 24 hodin od přijetí
QRXXXX Podíl případů s provedením lab.
Vyšetření koagulačních parametrů do 24
hodin od přijetí
QRXXXX Podíl případů s provedením
rekanalizační léčby do 24 hod. od přijetí
QRXXXX Podíl případů s dokumentovaným
zahájením sekundární prevence
QRXXXX Podíl pacientů vyšetřených
fyzioterapeutem do 2 dnů od přijetí ze
všech přijatých
QRXXXX Podíl pacientů, u kterých byl
vyhodnocen nutriční stav do 2 dnů od
přijetí ze všech přijatých
Procesní
Výsledkový
Výsledkový
Procesní
Procesní
Procesní
Procesní
Procesní
Procesní
Referenční hodnoty
ČR (celá populace
**)
12,3%
nezjištěno
nepoužívá se
10,2 dne
36 041 bodů
NSUZS, testovaný
NSUZS, testovaný
Neregistrovaný
návrh
Neregistrovaný
návrh
Neregistrovaný
návrh
Neregistrovaný
návrh
10 515 Kč
45 TISS bodů
nezjištěno
Komentář k datovým
zdrojům
K-dávky
Nutný speciální sběr dat
(IKTA)
K-dávky
K-dávky
K-dávky
nezjištěno
K-dávky
K-dávky
(IKTA)
(IKTA)
K-dávky
nezjištěno
K-dávky*
Neregistrovaný
návrh
Neregistrovaný
návrh
Neregistrovaný
návrh
nezjištěno
K-dávky*
nezjištěno
(IKTA)
K-dávky
Neregistrovaný
návrh
nezjištěno
nezjištěno
nezjištěno
(IKTA)
*/
Pokud by se použil doplňkový sběr přesnějších časových údajů (například z databáze projektu IKTA), bylo by
možné dosáhnout výrazně vyšší přesnosti měření s vyšším časovým rozlišením. Předpokladem je ovšem zavedení
takového sběru jako obligatorní činnosti u všech sledovaných zařízení.
**/
V rámci testování ukazatelů zpracovaných v rámci Národní sady ukazatelů zdravotních služeb jsou dostupné
referenční hodnoty za celou populaci nemocnic a za jednotlivé typy nemocnic. Tyto údaje lze najít v příslušné
dokumentaci každého standardu v Katalogu Národní sady ukazatelů. V této tabulce uvádíme pouze referenční
hodnoty za celou populaci nemocnic, což představuje určité zkreslení především u výkonnostních ukazatelů
průměrných ZUP a TISS bodů na případ. Vzhledem k tomu, že testování ukazatelů a jejich oponentura právě
probíhají, zvolili jsme zatím tuto jednodušší formu prezentace referenčních hodnot s tím, že detailní údaje
doplníme až po ukončení testování.
Přehled ukazatelů publikovaných v zahraničí
Z těchto ukazatelů lze do budoucna vybírat další kandidáty ukazatelů pro MI v ČR.
Ukazatele používané v Dánsku
Oblast hodnocení
Ukazatel
Typ
30-ti denní mortalita
Podíl pacientů zemřelých do 30 dnů od
přijetí ze všech přijatých pacientů
Podíl pacientů vyšetřených
fyzioterapeutem ze všech přijatých
Výsledkový
Doporučená
hodnota
<20%
Procesní
<90%
Vyšetření
fyzioterapeutem
Jiné
vymezení
30 dnů od
vzniku
2 dny od
vzniku
Stránka 21 z 27
Vyšetření pracovním
lékařem
Vyhodnocení
nutričního stavu
Diagnostika
Organizace léčby
Sekundární
profylaxe
Sekundární
profylaxe
Podíl pacientů vyšetřených pracovním
lékařem ze všech přijatých
Podíl pacientů, u kterých byl vyhodnocen
nutriční stav
Podíl pacientů, u kterých bylo provedeno
CT, nebo MRI vyšetření
Podíl pacientů léčených a
rehabilitovaných na iktové jednotce
Podíl pacientů léčených s platelet inhibitory
Podíl pacientů léčených antikoagulancii
Procesní
<90%
Procesní
<90%
Procesní
<90%
Procesní
<90%
Procesní
<95%
Procesní
<95%
2 dny od
vzniku
2 dny od
vzniku
1 den od
vzniku
2 dny od
vzniku
2 dny od
vzniku
2 dny od
vzniku
Ukazatele NQMC (AHRQ)
Ukazatel kvality
Stroke and stroke rehabilitation: percentage of patients aged 18 years and
older with the diagnosis of ischemic stroke or intracranial hemorrhage for
whom consideration of rehabilitation services is documented. American
Academy of Neurology
older with the diagnosis of ischemic stroke or TIA who were prescribed
antiplatelet therapy at discharge. American Academy of Neurology
older with the diagnosis of ischemic stroke or TIA with documented
permanent, persistent, or paroxysmal atrial fibrillation who were prescribed
an anticoagulant at discharge. American Academy of Neurology
older with the diagnosis of ischemic stroke whose time from symptom onset
to arrival is less than 3 hours who were considered for tissue plasminogen
activator (t-PA) administration. American Academy of Neurology
older with the diagnosis of ischemic stroke or intracranial hemorrhage who
received DVT prophylaxis by end of hospital day 2. American Academy of
Neurology
older with a diagnosis of ischemic stroke or TIA or intracranial hemorrhage
undergoing CT or MRI of the brain within 24 hours of arrival at the hospital
whose final report of the CT or MRI includes documentation of the presence
or absence of each of the following: hemorrhage and mass lesion and acute
infarction. American Academy of Neurology
older with the diagnosis of ischemic stroke or TIA whose final reports of the
carotid imaging studies performed, with characterization of an internal
carotid stenosis in the 30-99% range include reference to measurements of
distal internal carotid diameter as the denominator for stenosis
measurement. American Academy of Neurology
older with the diagnosis of ischemic stroke or intracranial hemorrhage who
underwent a dysphagia screening process before taking any foods, fluids or
medication by mouth. American Academy of Neurology
Zdroj a identifikace NQMC
Physician Consortium for
Performance Improvement®. 2006
Sep. NQMC:002910
Sep. NQMC:002906
Sep. NQMC:002907
Sep. NQMC:002908
Sep. NQMC:002905
Sep. NQMC:002912
Sep. NQMC:002911
Sep. NQMC:002909
Stránka 22 z 27
Stroke and transient ischaemic attack (TIA): the percentage of patients with a
stroke shown to be non-haemorrhagic, or a history of TIA, who have a record
that an anti-platelet agent (aspirin, clopidogrel, dipyridamole or a
combination), or anti-coagulant is being taken (unless a contraindication or
side-effects are recorded). British Medical Association
Stroke and transient ischaemic attack (TIA): the percentage of patients with
TIA or stroke who have had influenza immunisation in the preceding 1
September to 31 March. British Medical Association
Stroke and transient ischaemic attack (TIA): the percentage of new patients
with a stroke who have been referred for further investigation. British
Medical Association
TIA or stroke who have a record of total cholesterol in the last 15 months.
British Medical Association
TIA or stroke whose last measured total cholesterol (measured in previous
15 months) is 5 mmol/l or less. British Medical Association
older with the diagnosis of ischemic stroke who did not receive intravenous
unfractionated heparin. American Academy of Neurology
Acute stroke: mortality rate.
Smoking: the percentage of patients with any or any combination of the
following conditions: coronary heart disease (CHD), stroke or transient
ischaemic attack (TIA), hypertension, diabetes, chronic obstructive
pulmonary disease (COPD), or asthma whose notes record smoking status in
the previous 15 months. British Medical Association
Neurology: percentage of inpatients separated from hospital with a
discharge diagnosis of stroke that had a documented CT scan, during the 6
month time period.
Smoking: the percentage of patients with any or any combination of the
following conditions: coronary heart disease (CHD), stroke or transient
ischaemic attack (TIA), hypertension, diabetes, chronic obstructive
pulmonary disease (COPD), or asthma who smoke whose notes contain a
record that smoking cessation advice or referral to a specialist service, where
available, has been offered within the previous 15 months. British Medical
Association
Atrial fibrillation (AF) and atrial flutter: percentage of patients aged 18 years
and older with a diagnosis of nonvalvular AF or atrial flutter at high risk for
thromboembolism who were prescribed warfarin during the 12 month
reporting period. American College of Cardiology
Atrial fibrillation (AF) and atrial flutter: percentage of patients aged 18 years
and older with a diagnosis of nonvalvular AF or atrial flutter with an
assessment of all of the specified thromboembolic risk factors documented.
American College of Cardiology
Monitoring of warfarin: percentage of non-same day separations receiving
warfarin as an inpatient who experience a cerebral hemorrhage, during the 6
month time period.
National Health System (NHS)
Confederation. 2006 Feb. [NQMC
Update Pending] NQMC:001900
Sep. NQMC:002942
Agency for Healthcare Research
and Quality. 2007 Mar.
NQMC:003088
Australian Council on Healthcare
Standards. 2007 Dec.
NQMC:003521
Dec. NQMC:004004
Dec. NQMC:004003
Australian Council on Healthcare
Standards. 2007 Dec.
NQMC:003246
Stránka 23 z 27
Cholesterol management for patients with cardiovascular conditions:
percentage of patients with a cardiovascular condition who had a lowdensity lipoprotein cholesterol (LDL-C) screening performed and the
percentage of patients who have a documented LDL-C level less than 100
mg/dL.
Hypertension: percentage of members 18 to 85 years of age who had a
diagnosis of hypertension and whose blood pressure (BP) was adequately
controlled (BP less than or equal to 140/90 mm Hg) during the measurement
year.
Atrial fibrillation (AF) and atrial flutter: percentage of calendar months during
the reporting year during which patients aged 18 years and older with a
diagnosis of nonvalvular AF or atrial flutter, receiving warfarin therapy, have
at least one INR measurement made. American College of Cardiology
Radiology: percentage of final reports for carotid imaging studies (neck MR
angiography [MRA], neck CT angiography [CTA], neck duplex ultrasound,
carotid angiogram) performed that include direct or indirect reference to
measurements of distal internal carotid diameter as the denominator for
stenosis measurement. American College of Radiology
Atrial fibrillation: the percentage of patients with atrial fibrillation who are
currently treated with anti-coagulation drug therapy or an anti-platelet
therapy. British Medical Association
National Committee for Quality
Assurance. 2007 Jul. [NQMC
National Committee for Quality
Assurance. 2007 Jul. [NQMC
Dec. NQMC:004005
Oct. NQMC:003753
Komentář k přehledu ukazatelů
Část ukazatelů je dnes možné používat, jedná se o ukazatele označené */ viz výše. Ty již prošly testováním a
jsou zařazeny v Národní sadě ukazatelů zdravotních služeb. Pro některé z dalších citovaných ukazatelů lze získat
data v dnes vykazovaných dávkách pro zdravotní pojišťovny. U ostatních je třeba zvažovat vývoj nových sběrů
dat, tedy vývoj nových datových rozhraní.
Ekonomické aspekty standardu
Průměrné aproximované náklady na jeden případ hospitalizace pro MI činí 50 000 Kč. (39 500 Kč za výkony,
10 500 za zvlášť účtovaný materiál). Důležitá je včasná diagnostika, prevence komplikací a adekvátní
rehabilitace, které minimalizují dodatečné náklady způsobené nepříznivým průběhem hospitalizace.
Informace důležité pro pacienty
Příčiny mozkového infarktu a jaké jsou možnosti prevence
Primární prevence je zaměřena především na omezení kuřáckých návyků, ovlivnění stravovacích návyků,
podporu přiměřených fyzických aktivit a redukci tělesné hmotnosti, léčbu hypertenze, srdečních onemocnění,
hyperlipidémie, cukrovky a dalších souvisejících onemocnění.
Jaká pomoc je k dispozici
V prevenci vzniku cévních mozkových příhod je nejlépe postupovat dle doporučení ošetřujícího lékaře –
praktický lékař provádí předepsané preventivní prohlídky ve stanovené lhůtě (zpravidla 1x za 24 měsíců) a sdělí
pacientovi případné patologické nálezy, z nichž plyne potřeba změny návyků a životosprávy, případně nutnost
medikamentózní léčby hypertenze, diabetu, hyperlipidémie apod. Je-li nutná dispenzarizace v odborné
poradně, postupuje pacient dle pokynů ošetřujícího lékaře – specialisty.
V případě vzniku akutní cévní mozkové příhody s náhlým rozvojem ochrnutí končetin, poruch citlivosti, poruch
zraku, závratí se zvracením nebo prudké bolesti hlavy a případné poruchy vědomí je nutno neprodleně volat
Stránka 24 z 27
rychlou záchrannou pomoc a zajistit transport pacienta přímo do nemocničního centra, schopného léčit cévní
mozkové příhody.
Jak mohou pacienti sami přispět k péči a rekonvalescenci
V případě vzniku cévní mozkové příhody je nutno co nejrychleji zajistit přímý transport nemocného do centra
způsobilého k diagnostice a léčbě mozkových příhod. Pacienti i příbuzní mohou zabránit zbytečné ztrátě času,
naučí-li se rozeznat základní příznaky mozkové příhody a při jejich výskytu zajistí neodkladný zásah rychlé
záchranné služby. Klíčové je přitom dodržení intervalu pro zahájení účinné léčby do 3 hodin od počátku
příznaků.
Při rekonvalescenci po prodělané cévní mozkové příhodě je přínosem aktivní přístup pacienta k léčbě a
rehabilitaci, včetně dodržování zásad sekundární prevence – úplné odstranění škodlivých návyků, jako je
kouření a nadměrná konzumace alkoholu, přiměřená fyzická aktivita, užívání doporučené léčby a účast na
pravidelných lékařských dispenzárních kontrolách. Ze strany příbuzných a blízkých nemocného je vhodná účast
při rehabilitaci, reedukaci sebeobsluhy, případně i nácviku řeči a při resocializaci pacienta. V případě trvalé
závislosti nemocného na pomoci druhých je vhodný podíl rodinných příslušníků na poskytování ošetřovatelské
péče.
Dostupné typy péče a jak fungují
Rychlá záchranná pomoc – nepřetržitá dostupnost, telefonický kontakt.
Nemocniční iktová centra – lůžková zařízení se specializovanou jednotkou neurologické intenzivní péče,
schopná zajistit příjem, diagnostiku a léčbu pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou. Nepřetržitá
dostupnost, regionální princip tvorby sítě.
Cerebrovaskulární poradny – ambulantní střediska dispenzární péče o pacienty po cévní mozkové příhodě,
zpravidla s možností vyšetření mozkových cév (neurosonografie).
Jak pracují léky a jaké jsou vedlejší efekty
Při léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody, jejíž příčinou je nedokrevnost části mozku, způsobená
zpravidla uzávěrem některé z přívodných tepen, jsou používány léky rozpouštějící tepenné tromby –
trombolýza. Tyto léky se podávají nitrožilně a mohou být použity pouze v úzkém časovém okně (zpravidla do 3
hodin od vzniku příhody) pro vybrané pacienty, kteří splňují kritéria pro podání léčby a zároveň nemají zvýšené
riziko komplikací. Hlavní komplikací léčby trombolýzou je krvácení do mozku či jiná vnitřní krvácení, jež mohou
být pro pacienta i smrtelná.
Dalším postupem terapie a prevence mozkové příhody je léčba snižující shlukování krevních destiček –
antiagregace. Nejrozšířenějším lékem z této skupiny je kyselina acetylsalicylová, dalšími léky jsou kombinace
kyseliny acetylsalicylové s dipyridamolem, clopidogrel, ticlopidin. Jinými léky, které se podávají zejména
pacientům se srdečními arytmiemi (fibrilací síní), jsou léky snižující krevní srážlivost – warfarin. Při této léčbě
jsou nutná dietní opatření a pravidelné kontrolní odběry krve. Vedlejšími účinky uvedených léků mohou být
různé známky zvýšené krvácivosti. Relativně vzácná jsou závažná krvácení do vnitřních orgánů. U
antiagregačních léků je častější výskyt dráždění v oblasti trávicího traktu, dalšími vedlejšími příznaky mohou být
bolesti hlavy, kožní vyrážky, alergické reakce atd.
V prevenci recidiv mozkových příhod se dále užívají léky, snižující hladinu cholesterolu v séru, dále léky
upravující zvýšený krevní tlak – hypertenzi, případě další léčba směřující k ovlivnění rizikových faktorů.
Vysvětlení, z jakých důvodů může být léčba měněna
Důvodem změny léčby bývá zejména její nedostatečná účinnost (opakování mozkové příhody nebo tranzitorní
ischemické ataky při zavedené léčbě), nesnášenlivost léku pacientem (alergie, vedlejší účinky) nebo nálezy
pomocných vyšetření, které upřesní předpokládanou příčinu vzniku mozkové příhody či odhalí nová rizika.
Stránka 25 z 27
Souhrn doporučení pro část výsledků
(Pozn.: Zde je těžké stanovit úroveň – jsou to doporučení postupů sledování výsledků a kvality péče, které jsou
pouze odvozené z obecně užívaných ukazatelů)
Pořadí Doporučení
Úroveň
1
Monitorování ukazatelů včasného zahájení léčby - Čas od vzniku příznaků do přijetí
k nemocniční péči, čas od přijetí pacienta v nemocnici do zahájení léčby (door – to
– needle).
2
3
Monitorování ukazatelů představujících podíl případů, u kterých byl proveden
požadovaný výkon ze všech evidovaných případů na pracovišti:
Akutní CT, nebo MRI mozku, urgentní laboratorní vyšetření, které je nezbytné pro
zahájení léčby (koagulační parametry a biochemie), cévní vyšetření (UZ, CTAG
atd.), léčba rekanalizační (trombolýzou, jinými postupy).
Sledování ukazatelů, týkajících se výsledného zdravotního stavu pacientů:
Nemocniční mortalita (standardizovaná na faktory pohlaví a věk), invalidita (podíl
pacientů na s hodnotou Rankin scale větší než 2 na konci hospitalizace z počtu
propuštěných do domácího ošetřování).
Odkazy na literaturu
Platné legislativní normy České republiky:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Zákon č. 48/97 Sb. (O veřejném zdravotním pojištění) v platném znění
Vyhláška č. 134/98 Sb. (Seznam zdravotních výkonů) v platném znění – Vyhl. 101/2002Sb.
Vyhláška č. 60/97 Sb. (Dispenzární péče)
Zákon č. 20/66 Sb. (O péči o zdraví lidu) v platném znění
Metodické opatření č. 12/98 Věstníku MZd (Koncepce následné lůžkové péče)
Vyhláška č. 58/97 Sb. – Indikační seznam lázeňské péče
Vyhláška č. 434/92 Sb. v platném znění – O zdravotnické záchranné službě
Odborné literární odkazy, zahraničí:
1.
2.
European Stroke Initiative.Recomendation for stroke management 3003;1-27.
Aboderin I, Venables G, For the PAN European Consensus Meeting on Stroke Management. Stroke
management in Europe. Journal of Internal Medicine 1996; 240: 173-180
3. Adams H, Brott T, Crowell R, Furlan A, Gomez C, Grotta J, Helgason C, et al. Guidelines for the Management
of Patients with Acute Ischemic Stroke. A Statement for Healthcare Professionals from a Special Writing
Group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1994; 25(9): 1901-1914
4. Asplund K, Marké L-Å, Terént A, Gustafsson C, Wester P. Costs and gains in stroke prevention: European
perspective. Cerebrovasc Dis 1993; 3(suppl 1): 34-42
5. Biller J, Feinberg W, Castaldo J, Whittemore A, Harbaugh R, Dempsey R,
6. Caplan L et al. Guidelines for carotid endarterectomy. A statement for healthcare
7. professionals from a special writing group of the Stroke Council, American
8. Heart Association. Stroke 1998; 97: 501-509
9. Brainin M, European Federation of Neurological Societies Task Force Neurological acute stroke care: the
role of European neurology. European Journal of Neurology 1997; 4: 435-441
10. Brott T, Reed RL. Intensive care for acute stroke in the community hospital setting. Stroke 1989; 20: 694697
Stránka 26 z 27
11. Brott T, Fieschi C, Hacke W. General therapy of acute ischemic stroke. In: Hacke W, Hanley DF, Einhäup K,
Bleck TP (eds): NeuroCritical Care. Berlin, Springer 1994; 553-577
12. European Ad Hoc Consensus Group: European strategies for early intervention in stroke. Cerebrovasc Dis
1996; 6: 315-324
13. Hacke W, Stingele R, Steiner T, Schuchardt V, Schwab S. Critical care of acute ischemic stroke. Intensive
Care Med 1995; 21: 856-862
14. Indredavik B, Slørdahl S, Bakke F, Roksetz R, Håheim L. Stroke unit treatment: long-term effects. Stroke
1997; 28: 1861-1866
15. Langhorne P, Williams B, Gilcrist B. Do stroke units safe lifes? Lancet 1993; 342: 395-398
16. National Institute of Neurolocial Disorders and Stroke: rt-PA Stroke Study Group (NINDS):Tissue
plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581-1587
17. Pan European Consensus Meeting on Stroke management, Helsingborg, Sweden, 8-10 November 1995
(abstracts). Neurol Neurochir Pol 1997; 31 (1 Suppl 1): 1-40
18. Stroke Units Trialists` Collaboration. A systematic review of the randomised trials of organised impatient
(stroke unit) care after stroke. Br Med J 1997; 314: 1151-1159
19. Adams HP Jr, Woolson RF, Helgason C, Karanjia PN, Gordon DL. Low molecular weight heparinoid, ORG
10172 (Danaparoid), and outcome after acute ischemic stroke: a randomized controlled trial. JAMA.
1998;279:1265–1272
Odborné literární odkazy prací autorů standardu:
1.
2.
Kalita Z.: Doporučená léčba po prodělané cévní mozkové příhodě. Neurologie pro praxi 2002; 3: 308-315.
Mikulík R, Neumann J, Václavík D, Školoudík D: Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s mozkovým
infarktem. Čes. a slov. Neurol. Neurochir.,2006, 69/102: 320 – 325
3. Neumann J, Mikulík R, Václavík D, Školoudík D: Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů po tranzitorní
ischemické atace. Čes. a slov. Neurol. Neurochir.,2006, 69/102: 326 – 330
4. Škoda O.: Antiagregace v sekundární prevenci cévní mozkové příhody. Interní medicína pro praxi, 2006; 8,
No. 12, s. 534 – 538
5. Neumann J., Škoda O. : Sekundární prevence ischemických cévních mozkových příhod - přehled současných
možností. Med. Pro Praxi 2007; 5 : 233-236.
6. Kalvach P., Gregová D., Škoda O., Peisker T., Tůmová R., Termerová J., Korsa J.: Cerebral blood supply with
aging: Normal, stenotic and recanalized. J. Neurol. Sciences, 2007, 257, p.143 – 148
7. Školoudík D., Bar M., Škoda O., Václavík D., Hradílek P., Langová K., Herzig R., Kaňovský P.: Účinnost
sonotrombotripse a sonotrombolýzy v rekanalizaci střední mozkové tepny. Ces Slov Neurol Neurochir
2007, 3: 248 -252
8. Školoudík D., Bar M., Mikulík R., Neumann J., Václavík D., Herzig R., Škoda O., Kalita Z. et al.: Standard pro
podání systémové trombolýzy pacientům s akutním mozkovým infarktem. Ces Slov Neurol Neurochir
2006;2:151-156
9. Skoloudik D., Bar M., Skoda O., Vaclavik D., Hradilek P., Allendoerfer J., Sanak D., Hlustik P., Langova K.,
Herzig R., Kanovsky P.: Safety and Efficacy of the Sonographic Acceleration of the Middle Cerebral Artery
Recanalization Results of the pilot Thrombotripsy Study. Ultrasound in Med. Biol. – přijato 7.4. 2008
10. Václavík D., Školoudík D., Škoda O., Praks P., Axmanová K., Vlachová I.: Asociace vybraných rizikových
faktorů s tíží aterosklerotického postižení v karotické bifurkaci. Čes.Slov.Neurol.Neurochir. 2008; 71/104:
285 – 292
Stránka 27 z 27

Příloha 4_standard MI verze i pro pacienty_Final

Transkript

Podobné dokumenty

odborná část - Cerebrovaskulární sekce

Prezentace aplikace PowerPoint

Zobrazení nádorů mozku

1/2002 - Česká společnost pro hypertenzi

Článek si můžete prohlédnout ZDE

Klinické doporučené postupy II

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Zomig 5

Standardní katalog NSUZS

Podklady pro oponenturu NSUZS

Podklady pro oponenturu NSUZS

Mikrodialyzační Symposium Praha

Treatment results of CHOP-21, CHOEP-21, MACOP

Novinky z NRC - Národní referenční centrum