PDF verze - Farmakoterapie v praxi

v praxi
2/2014
3
revmatologie • ortopedie
L éčba pacienta s gonartrózou viskosuplementací
kyselinou hyaluronovou
MUDr. Oldřich Vastl
5
Biologická léčba při ankylozující spondylitidě MUDr. Sevda Augustinová; MUDr. Věra Vlasáková
7
P acient s osteoartrózou kolenního kloubu léčený
viskosuplementací kyselinou hyaluronovou MUDr. Tomáš Otaševič
9
P acientka s revmatoidní artritidou s minimálním
poškozením kloubů Doc. MUDr. Petr Němec, Ph.D.
11 Hylan G-F 20 v léčbě osteoartrózy MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.; MUDr. Jan Novotný
13 Osteoartróza kolenního kloubu, léčba viskosuplementací MUDr. Jiří Kratochvíl
www.farmakoterapievpraxi.com
v praxi 2/2014
vydavatel
šéfredaktor
zástupkyně
šéfredaktora
F armakon Press, spol. s r.o.
Mánesova 27
120 00 Praha 2
tel.: 223 019 463
fax: 227 077 295
MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D.
Mgr. Kateřina Daňhová
obchodní ředitelka Bc. Petra Hakavcová
redakční rada
UDr. David Doležil, Ph.D.
M
Prof. MUDr. Robert Hatala, Ph.D., FESC, FACC
MUDr. Stanislav Konštacký, CSc.
Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc.
MUDr. Radek Litvik
Prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.
MUDr. Norbert Pauk, Ph.D.
Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., FESC
Prof. MUDr. Jaromír Švestka, DrSc.
Prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc.
Prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.
Prof. MUDr. Jiří Widimský, jr., CSc.
MUDr. Libor Zámečník
odborná redakce
gr. Kateřina Daňhová, [email protected]
M
MUDr. Jana Fabiánová
MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.
jazyková redakce
Mgr. Eva Kolenčíková
Bc. Petra Hakavcová, [email protected]
mobil: 602 283 088
Mgr. Eva Procházková, [email protected]
marketing
a inzerce
grafická úprava
Věra Horáčková, [email protected]
Eva Jirková
internetové stránky Allstar Group
ročník 3
2014
registrace MK ČR E 15849
ISSN 1801-1209
copyright © 2014 Farmakon Press, spol. s r.o.
pokyny pro autory
naleznete na straně 12
lánky publikované v tomto časopise reprezentují názor autora či autorů. Jakákoli část obsahu časopisu nesmí být kopírována Č
nebo rozmnožována s cílem dalšího rozšiřování jakýmkoli způsobem a v jakékoli formě bez souhlasu Farmakon Press, spol. s r.o. Redakce nezodpovídá za obsah inzerce a reklamy.
www.farmakoterapievpraxi.com
Léčba pacienta s gonartrózou
viskosuplementací kyselinou
hyaluronovou
MUDr. Oldřich Vastl ❙ Ortopedické oddělení, Nemocnice Sokolov
obrázek 2 A
rtroskopický nález artrózy mediálního
Úvod
Gonartróza neboli osteoartróza kolenního kloubu je
bolestivé onemocnění, které snižuje hybnost kolena. Každý
druhý člověk nad 65 let věku trpí osteoartrózou kolenního
kloubu. V České republice je artrózou postiženo 12 % populace, což je přibližně 1,3 milionu pacientů. Riziko stoupá
s věkem a nadváhou, důležitým faktorem je i dědičnost
nebo případné zranění. Osteoartróza postihuje kromě kolenou nejčastěji klouby kyčelní, hlezenní, drobné klouby rukou a páteř.
Terapeutické možnosti zahrnují:
1. nefarmakologická opatření – edukace, pravidelné cvičení, ortopedické pomůcky, snížení hmotnosti;
2. farmakologická opatření – paracetamol, lokální terapie
nesteroidními antirevmatiky (NSA), systémová NSA,
opioi­dní analgetika, pomalu působící léky osteoartrózy
(SYSADOA – glukosamin sulfát, chondroitin sulfát,
kondylu femuru
obrázek 1 R
entgenový nález mediální artrózy
II. stupně dle Kellgrena 1
diacerein), intraartikulární viskosuplementace (kyselina hyaluronová);
3. chirurgickou léčbu – artroskopický debridement, totální
kloubní náhrady (TEP).
Popis případu
Pacient ve věku 66 let byl odeslán spádovým ortopedem do naší ortopedické ambulance pro chronické bolesti
levého kolenního kloubu na podkladě rentgenologicky
ověřené artrózy kolenního kloubu II. stupně dle Kellgrena
ke zvážení indikace k operačnímu řešení TEP pro minimální
efekt rehabilitační a perorální farmakoterapie. Pacient užíval analgetika, NSA a opakovaně podstoupil intraartikulární
kortikoterapii.
V anamnéze byla zjištěna posttraumatická artróza hlezenního kloubu, pro kterou pacient podstoupil artroskopickou operaci hlezenního kloubu s odstraněním kloubních
myšek a zahlazení nestabilních chrupavek. Kromě artrotického onemocnění se pacient s ničím neléčil a prodělal
pouze běžná onemocnění bez farmakologické léčby.
Subjektivně pacient udával střídavé bolesti kolenního
kloubu, ze začátku pouze startovacího charakteru, později
i noční a klidové. Při vyšetření 19. 11. 2013 udával bolesti-
www.farmakoterapievpraxi.com
v praxi 3
obrázek 3 A
rtroskopický nález zdravé chrupavky
mediálního kondylu femuru
vost 5–6 dle Vizuální analogové škály (VAS). Objektivně
bylo koleno stabilní, v mírně artrotickém postavení, s minimálním otokem a s citlivostí zejména mediálně. Vzhledem
ke sportovním aktivitám pacient dával přednost pokračování v konzervativní terapii.
Pacient podstoupil injekční viskosuplementaci kyselinou
hyaluronovou (přípravkem Synvisc-One) jednou dávkou
podanou 19. 11. 2013. V dalším průběhu došlo k významné úlevě od bolesti a při kontrole po 4 týdnech od aplikace
(17. 12. 2013) pokleslo skóre VAS na 1. Dle popisu pacientem bolesti kolena ustoupily cca po 3 týdnech.
Objektivně bylo koleno zcela bez otoku, s přetrváváním
palpační citlivosti v oblasti mediální kloubní štěrbiny.
Závěr
Viskosuplementace kyselinou hyaluronovou vedla u tohoto pacienta k úlevě od bolesti a zlepšení hybnosti. Skóre
VAS se za 4 týdny zlepšilo z 5–6 na 1. Samotná aplikace
ani léčba nebyly provázeny nežádoucími účinky. Celkově
lze účinek přípravku hodnotit jako výborný.
4
v praxi
www.farmakoterapie.cz
Biologická léčba při ankylozující
spondylitidě
MUDr. Sevda Augustinová; MUDr. Věra Vlasáková ❙ Centrum biologické léčby Medipont Plus, České Budějovice
Úvod
Ankylozující spondylitida (AS) je chronické zánětlivé
onemocnění postihující axiální i periferní skelet. Typicky začíná zánětem úponů šlach (entezitidou), a to zejména v oblasti sakroiliakálního kloubu, a klidovými nočními bolestmi zad
při spondylitidě. Rovněž se v jeho průběhu vyskytují mimokloubní projevy – charakteristické je zasažení očí, plic, srdce,
periferního nervového systému a ledvin. Prevalence spondyl­
artritidy jako celé skupiny se v Evropě udává mezi 0,32 %
a 1,73 %, přičemž výskyt vlastní AS v rámci této skupiny
kolísá podle použitých kritérií a zeměpisné polohy. AS je třikrát častější u mužů než u žen – frekvencí se tedy blíží výskytu revmatoidní artritidy, přičemž má rovněž podobný vliv
na disabilitu a zhoršení kvality života pacientů.
Terapie AS musí být komplexní a spočívá v léčbě nefarmakologické, farmakologické a popřípadě chirurgické. Klíčovým opatřením je pohybová léčba a fyzioterapie. Základním farmakologickým prostředkem jsou nesteroidní
antirevmatika (NSA). Chorobu modifikující léky (DMARD)
v léčbě axiální formy AS neprokázaly účinnost, k léčbě periferních forem AS se standardně používají sulfasalazin
a methotrexát. Systémové podávání glukokortikoidů se
nedoporučuje. Největší průlom v terapii AS znamenalo zavedení biologické léčby – tzv. antagonistů TNF-α. Jejich
účinek nastupuje poměrně rychle, je dlouhodobý a působí
na celé spektrum projevů AS. Příznivě ovlivňují jak příznaky
axiální (sakroiliitidu a spondylitidu), tak příznaky periferní
(artritidy a entezopatie). Po vynechání nebo delším přerušení léčby může dojít k exacerbaci zánětu a návratu obtíží,
kterým léčený pacient odvykl a s jejichž návratem se nechce
smířit. V kazuistice uvádíme své zkušenosti s biologickým
lékem golimumabem.
Golimumab
Golimumab je plně humánní monoklonální protilátka,
která je od listopadu 2009 registrována pro léčbu pacientů
s revmatoidní artritidou, psoriatickou artritidou a ankylozující spondylitidou.2–5 Patří mezi inhibitory TNF-α, to znamená, že svou vazbou na molekulu TNF-α blokuje její biologické funkce, kterými jsou zejména indukce zánětu
a zabránění migraci leukocytů do místa zánětu. Ovlivňuje
i sekreci dalších prozánětlivých faktorů. Blokuje jak rozpustnou, tak membránovou formu TNF-α.3,4,6 Vyznačuje se vysokou afinitou a specificitou k TNF-α. Afinita golimumabu
k TNF-α je srovnatelná jako u etanerceptu a přibližně sedm-
www.farmakoterapievpraxi.com
krát vyšší než u adalimumabu.6 Farmakologické vlastnosti
této protilátky umožňují její subkutánní podávání pouze
jednou měsíčně.2
Účinnost a bezpečnost golimumabu v indikaci ankylozující spondylitidy hodnotila studie GO-RAISE.7 Do této
studie bylo zahrnuto 356 pacientů s hodnotou BASDAI
(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) ≥ 4
a skóre bolesti zad ≥ 4, kteří byli randomizováni v poměru
1 : 1,8 : 1,8 do tří skupin, v nichž dostávali placebo, golimumab 50 mg a golimumab 100 mg. Primárním cílem
studie byla odpověď ASAS 20 (Assessment of SpondyloArthritis international Society) ve 14. týdnu.
Po zhodnocení ve 14. týdnu bylo zjištěno, že odpovědi
ASAS 20 dosáhlo 21,8 % pacientů užívajících placebo,
59,4 % pacientů léčených golimumabem v dávce 50 mg
a 60,0 % pacientů léčených golimumabem v dávce
100 mg. Odpověď na léčbu byla tedy signifikantně větší
u pacientů léčených golimumabem v obou dávkách
(p > 0,001) než u pacientů na placebu. Obdobných výsledků bylo dosaženo i při hodnocení odpovědi ASAS 40 ve
14. týdnu, kdy podíl pacientů, kteří splnili toto hodnoticí
kritérium, činil 43,5 % (dávka 50 mg), resp. 54,3 % (dávka
100 mg), kdežto u placeba jen 15,4 %. Hodnoceny byly
také aktivita onemocnění (skóre BASDAI, noční bolest
a bolest zad na VAS), fyzická funkce (skóre BASFI – Bath
Ankylosing Spondylitis Functional Index), kvalita života
ve vztahu ke zdraví (dotazník SF-36), narušení spánku
(skóre JSEQ – Jenkins Sleep Evaluation Questionnaire) či
koncentrace zánětlivých markerů. Ve všech výše uvedených
kritériích bylo dosaženo statisticky významně lepší odpovědi
u pacientů, jimž byl podáván golimumab, ve srovnání s placebem. Není bez zajímavosti, že zlepšení v klíčových parametrech aktivity onemocnění bylo pozorováno již při prvním
hodnocení po zahájení aplikace golimumabu (4. týden).
Výsledky dlouhodobého sledování prokázaly, že klinická
účinnost léčby golimumabem je setrvalá až do 104. týdne
a že jeho bezpečnostní profil je podobný jako u ostatních
známých anti-TNF léků.8
Popis případu
Uvádíme případ muže narozeného v roce 1965. Rodinná anamnéza pacienta z hlediska revmatických onemocnění je němá. Do 25 let nebyl nemocný, kromě dvou zlomenin. V roce 1990 se poprvé objevily bolesti zad, hlavně
v bederním úseku, se známkami zánětu a vysokými teplo-
v praxi 5
tami. Byl léčen antibiotiky, avšak bez dostatečného účinku.
Po dvou měsících se objevily otoky kotníků a drobných
kloubů nohou a záněty Achillových šlach. V témže roce byl
pacient hospitalizován v Revmatologickém ústavu, kde bylo
vysloveno podezření na yersiniovou reaktivní artritidu, pro
kterou byl léčen sulfasalazinem. HLA-B27 byl prokázán.
Opakovaly se ataky artritid, zejména na kloubech dolních
končetin. Kromě kortikosteroidů byl léčen i kombinací
sulfasalazinu s methotrexátem. V roce 1993 se u něj poprvé objevil lupénkoidní exantém v obličeji a od roku 2004
má opakované iritidy.
Diagnóza AS byla stanovena až během druhé hospitalizace v Revmatologickém ústavu, v roce 2009. Onemocnění
vykazovalo trvale vysoké známky zánětlivé aktivity i přes
kombinovanou terapii sulfasalazinem 2 g/den, methotrexátem 25 mg/týden a kortikosteroidy – methylprednisolonem
4 mg/den. S doporučením biologické léčby a při splněných
vstupních kritériích byl pacient odeslán na naše pracoviště.
Biologická léčba infliximabem v dávce 5 mg/kg hmotnosti byla zahájena v květnu 2009. Vstupní hodnota C-reaktivního proteinu činila 19,06 mg/l. Od 12. týdne léčby
jsou hodnoty CRP v normě. Pacient neměl větší subjektivní
obtíže, dávku infliximabu se podařilo snížit na 3,5 mg/kg,
metylprednisolonu na 2 mg/den a byla redukována i dávka
methotrexátu a sulfasalazinu.
19. října 2011, při podání infliximabu, se objevila alergická reakce se svědivým exantémem po těle, pocitem
dušnosti, tísně na hrudníku, nucením na zvracení a zvracením. Stav se podařilo zvládnout kortikosteroidy a antihistaminiky. Terapie infliximabem byla pro alergickou reakci definitivně ukončena.
Vzhledem k dobrému účinku biologické léčby bylo zahájeno řízení s pojišťovnou o finančním hrazení nového
přípravku. Zdravotní stav nemocného se v tomto poměrně
6
v praxi
krátkém období bez biologické léčby začal rychle horšit jak
subjektivně, tak i objektivně. Muž znovu udával klidové
noční bolesti a výraznou ranní ztuhlost, C-reaktivní protein
se zvýšil na 21,0 mg/l.
23. listopadu 2011 byla aplikována první injekce golimumabu. Kontrola po měsíci ukázala radikální zlepšení
zdravotního stavu: C-reaktivní protein poklesl na 3,4 mg/l,
ranní ztuhlost byla zanedbatelná a prakticky vymizely noční
klidové bolestí. V terapii golimumabem pacient pokračuje
dosud, jeho stav je po celou dobu stabilizovaný. Laboratorní ukazatele zánětu jsou zcela v normě.
Závěr
Prezentovaná kazuistika poskytuje informaci o velmi
rychle nastupujícím a účinném biologickém léku golimumabu. Podávání jednou měsíčně nemocný velmi dobře snáší,
nebyly pozorovány žádné lokální vedlejší účinky. Nemocný
je spokojený, pracuje na plný úvazek.
Literatura
1 Pavelka K. Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu ankylozující
spondylitidy. Čes Revmatol 2012;20:4–11.
2 SPC přípravku SIMPONI, březen 2013.
3 Kay J, Rahman MU. Golimumab: A novel human anti-TNF-α monoclonal antibody for
the treatment of rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis.
Core Evidence 2009;4:159–70.
4 Šenolt L. Golimumab. Remedia 2010;20:164–71.
5 Němec P. Golimumab. Farmakoterapie 2010;6(Suppl):11–8.
6 Shealy D, Cai A, Nesspor T, et al. Characterization of golimumab (CNTO 148), a novel
monoclonal antibody specific for human TNFα [abstract]. Ann Rheum Dis 2007;66:151.
7 Inman RD, Davis JC Jr, Heijde D, et al. Efficacy and safety of golimumab in patients with
ankylosing spondylitis: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled,
phase III trial. Arthritis Rheum 2008;58:3402–12.
8 Braun J, Deodhar A, Inman RD, et al. Golimumab administered subcutaneously every
4 weeks in ankylosing spondylitis: 104-week results of the GO-RAISE study. Ann
Rheum Dis 2012;71:661–7.
www.farmakoterapie.cz
Pacient s osteoartrózou
kolenního kloubu
léčený viskosuplementací kyselinou
hyaluronovou
MUDr. Tomáš Otaševič ❙ Ortopedická klinika FN Brno
Úvod
Osteoartróza (OA) je nezánětlivé degenerativní onemocnění postihující prakticky všechny klouby lidského těla.
V případě kolenního kloubu se jedná o vůbec nejčastější
postižení – jeho prevalence u dospělých se v literatuře
udává okolo 12 %.7 Mezi hlavní rizikové faktory rozvoje OA
patří věk, pohlaví, genetické vlivy, přetěžování, nadváha,
vrozené vady či poúrazové stavy.2 Patogeneze onemocnění
je komplexní, klíčovou roli hraje poškození a změna metabolických pochodů hyalinní kloubní chrupavky, vedoucí
k její degeneraci. Na nadměrné opotřebení kloubní chrupavky následně reaguje pod ní ležící kost tvorbou osteofytů, subchondrální sklerózou a dochází k produkci kvalitativně změněné synoviální tekutiny a ke změnám na měkkých
tkáních (synoviální membrána, kloubní pouzdro, kloubní
vazy a svaly).5 V důsledku těchto komplexních změn se
postižený kloub stává bolestivým, typické jsou startovací
bolesti a ztuhlost. Může být přítomen otok kloubu a drásoty při pohybu. Postupně dochází k omezení pohybu a osovým i tvarovým deformitám.
Léčebný algoritmus při OA zahrnuje postupy konzervativní a operační. Ke konzervativní léčbě řadíme metody
nefarmakologické (edukace pacienta, fyzikální léčba a rehabilitace, redukce hmotnosti, ortopedické pomůcky) a léčbu farmakologickou, zahrnující analgetika (paracetamol,
tramadol, opioidy), nesteroidní antirevmatika (NSA), per­
orální chondroprotektiva (chondroitin sulfát, glukosamin
sulfát) a intaraartikulární aplikaci depotních kortikosteroidů
nebo kyseliny hyaluronové (viskosuplementaci). V případě
ne­úspěchu konzervativní terapie je možné volit postupy
chirurgické – artroskopii (laváž, debridement), korekční osteotomii, hemiartroplastiku nebo totální endoprotézu.3
Mezi moderní léčbu osteoartrózy kolenního kloubu
patří inatraartikulární aplikace kyseliny hyaluronové (HA) –
viskosuplementace. Kyselina hyaluronová po injekci
do kloubu působí na několika stupních: zvyšuje viskoelasticitu synoviální tekutiny, blokuje zánětlivé mediátory, vyživuje chondrocyty, redukuje zánět, stimuluje tvorbu endogenní
HA, snižuje degradaci kloubní chrupavky.1,4
V současné době je na našem trhu velké množství přípravků kyseliny hyaluronové, lišících se svým složením
www.farmakoterapievpraxi.com
(molekulovou hmotností), způsobem přípravy, velikostí
a počtem dávek a délkou trvání účinku.6
Popis případu
Pacientem je muž, rok narození 1943, výška 180 cm,
hmotnost 74 kg. Léčí se pro esenciální hypertenzi a diabetes mellitus 2. typu, kompenzovaný perorálními antidiabetiky. Dalšími vážnějšími nemocemi netrpí. Pacient přichází
pro přibližně rok trvající progredující bolesti pravého kolena, léčené nesteroidními antirevmatiky a analgetiky. Již při
první návštěvě v ortopedické ambulanci v červenci 2013 se
u něho projevoval vážný syndrom bílého pláště. Skóre VAS
udává 8, Lysholmovo skóre k objektivizaci pacientových
obtíží činí 61 bodů (tabulka 1 a 2).
Objektivně bylo pravé koleno bez otoku a bez výpotku,
s artrotickou konfigurací, varózní osou kolena, palpačně
bolestivou mediální porcí kloubu a mediální kloubní štěrbinou, pohyb S0-0-95st s bolestivým dotažením, patelofemorální příznaky pozitivní, meniskové příznaky negativní,
tabulka 1 L ysholmova bodovací škála
Položka
Body
Kulhání
0–5
Opora při chůzi
0–5
Blokády
0–15
Nestabilita
0–25
Bolest
0–25
Otok
0–10
Chůze do schodů
0–10
Dřepy
0–5
CELKEM
0–100
tabulka 2 L ysholmovo skóre
Body
Výsledek
100–95
Výborný
94–84
Dobrý
83–65
Uspokojivý
< 64
Špatný
v praxi 7
tabulka 3 L ysholmovo skóre a skóre VAS u pacienta léčeného viskosuplementací kyselinou hyaluronovou
Před aplikací
1 měsíc po aplikaci
3 měsíce po aplikaci
5 měsíců po aplikaci
Lysholmovo skóre
61
86
90
90
Skóre VAS
8
2
2
2
obrázek 1 P
acientův rentgenový snímek pravého
kolene vstoje
Při následné kontrole měsíc po aplikaci přípravku již
pacient udával výrazné zmírnění obtíží a ústup bolestí.
Skóre VAS pokleslo na 2, Lysholmovo skóre vzrostlo na
86 bodů. Objektivně byl kloub bez otoku, výpotku, palpačně nebolestivý, rozsah pohybu S 0-0-100 st. Další kontrola
byla provedena tři měsíce po aplikaci. Pacient byl celkově
spokojený, bolesti byly minimální. Skóre VAS bylo stále 2,
Lysholmovo skóre se zvýšilo na 90. Rozsah pohybu se klinicky zlepšil na S0-0-110 st.
Pacient je nyní – 5 měsíců po aplikaci – nadále spokojený, s minimálními obtížemi, Lysholmovo skóre je stále 90,
skóre VAS zůstává 2 (tabulka 3). Objektivní nález je stejný
jako při předchozích kontrolách, s plným rozsahem pohybu. Další kontrola je naplánována za 4 měsíce.
Závěr
kloubní vazy pevné. Rtg snímek postiženého kolena ukázal
gonartrózu III. stupně dle Kellgrenovy-Lawrencovy klasifikace (obrázek 1). Na základě klinického a rtg vyšetření byla
stanovena diagnóza OA pravého kolenního kloubu.
Pacientovi byla vysvětlena problematika, doporučena
režimová opatření, předepsána analgetická léčba a byla
provedena punkce kloubu s intraartikulární aplikací depotního kortikosteroidu s anestetikem (40 mg depomedrolu +
4 ml 1% mesocainu).
Po dvou měsících se pacient dostavil na kontrolní vyšetření. Subjektivně udával pouze přechodné zlepšení bolestí
(cca 14 dnů), poté byly již obtíže stejné jako před prvním
ošetřením, skóre VAS 8, Lysholmovo skóre 61. Klinický nález byl stejný jako při předchozím vyšetření. Vzhledem
k syndromu bílého pláště striktně odmítal jakýkoliv operační výkon. Po dohodě s pacientem byla v září 2013 provedena jednorázová aplikace kyseliny hylauronové (přípravek
Synvisc One v dávce 6 ml).
8
v praxi
Léčba kyselinou hyaluronovou (přípravkem Synvisc
One) vedla k výraznému zmírnění bolestí (pokles skóre VAS
o 6), zlepšení hybnosti a celkového funkčního stavu postiženého kloubu (vzestup Lysholmova skóre z 61 na 90),
a byla tak oddálena nutnost operačního řešení. Nežádoucí
účinky se nevyskytly. Při léčbě viskosuplementací je vhodné
dodržovat režimová opatření (zdravý životní styl, snížení
nadváhy, vyhnout se přetěžování postiženého kloubu), doplněná o správně vedenou rehabilitaci, pravidelné cvičení
a fyzikální léčbu.
Literatura
1 Cianflocco AJ. Viscosupplementation in patients with osteoarthritis of the knee.
Postgrad Med 2013;125(1):97–105.
2 Cicuttini FM, Spector T, Baker J. Risk factors for osteoarthritis in the tibiofemoral and
patellofemoral joints of the knee. The Journal of Rheumatology 1997;24(6):1164–67.
3 Creamer P, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee
osteoarthritis. Lancet 1997;350:503–8.
4 Chevalier X et al. Single, intra-articular treatment with 6 ml hylan G-F 20 in patients
with symptomatic primary osteoarthritis of the knee. Ann Rheum Dis 2010;69:113–19.
5 Iannone F, Lapadula G. The pathophysiology of osteoarthritis. Aging Clin Exp Res
2003;15:364–72.
6 Trč T. Současný stav viskosuplementace v léčbě osteoartrózy. Farmakoterapie 2012;8(6)
7 Zhang Y, Jordan JM. Epidemiology of osteoarthritis. Clin Geriatr Med 2010; 26:355–69.
www.farmakoterapie.cz
Pacientka s revmatoidní artritidou
s minimálním poškozením kloubů
Doc. MUDr. Petr Němec, Ph.D. ❙ Revmatologie, II. interní klinika FN u sv. Anny, Brno
Úvod
Prezentován je případ 37leté pacientky s časnou revmatoidní artritidou (RA) s minimálním strukturálním poškozením kloubů (st. I dle Steinbrockera) s rizikovými faktory séropozitivitou revmatoidního faktoru (RA) IgG a IgM
a protilátkami proti citrulinovaným peptidům (ACPA),
u které byla léčba syntetickým chorobu modifikujícím lékem (DMARD) methotrexátem nedostatečně účinná a dávku nebylo možno zvýšit pro nesnášenlivost. Pacientce byl
podán certolizumab pegol a tato terapie již byla účinná.
Popis případu
Rodinná anamnéza: V rodině není přítomno zánětlivé
revmatické onemocnění ani psoriáza. Matka měla karcinom prsu. Demyelinizační neurologická onemocnění 0,
TBC 0.
Osobní anamnéza: Pacientka měla v dětství časté angíny, neprodělala infekční žloutenku, v období puberty prodělala mononukleózu. Není léčena pro žádné sledované
onemocnění, z operací podstoupila appendektomii pro
akutní appendicitidu v roce 1999 a konizaci děložního
čípku v roce 1996. Alergie neudává. Nekouří, je abstinentka. Má tři děti, které jsou zdravé.
Diagnóza/suspektní diagnóza: Symetrická polyartritida,
trvání symptomů déle než 6 týdnů, mírná elevace reaktantů
akutní fáze, trombocytóza, séropozitivita RF IgG a IgM,
séropozitivita ACPA. Pacientka splňuje klasifikační kritéria
EULAR/ACR pro RA. Diferenciální diagnóza: periferní spondylartritida (pozitivita HLA B27, suspektní entezitida pravé
paty a tendinitida šlachy dlouhé hlavy m. biceps brachii
vpravo).
Průběh onemocnění: První kloubní obtíže se objevily
v červenci 2010 – bolest a otok pravého hlezenního kloubu. Od listopadu 2010 jsou přítomny symetrické synovitidy
proximálních interfalangeálních (PIP) kloubů obou rukou
s ranní ztuhlosti delší než jednu hodinu. Žena byla vyšetřena praktickým lékařem a byl jí předepsán nimesulid (Nimesil) 100 mg 1–2x denně, který přinesl částečnou úlevu
od bolesti. Od prosince 2010 se nově objevily bolesti pravého ramene a pravé paty při došlapu.
Dosavadní léčba: Nimesulid (Nimesil) 100 mg 1–2x denně od listopadu 2010, methotrexát (Methotrexat) 10 mg/tý­
den od ledna 2011, acidum folicum (Acidum folicum)
10 mg 1x týdně den poté, kalcium/cholekalciferol (Caltrate
plus) 0–0–1.
www.farmakoterapievpraxi.com
Nynější onemocnění: Pacientka byla poprvé vyšetřena
v revmatologické ambulanci v lednu 2011. Subjektivně si
stěžovala na bolesti a otoky kloubů rukou a nohou a bolesti v pravém rameni. Dále udávala citlivost pravé paty. Ne­
udávala dlouhodobé bolesti v dolní části zad.
Objektivní nález: Klinické vyšetření prokázalo přítomnost palpačně bolestivých a oteklých kloubů: 2. a 3. PIP
kloubu obou rukou a 2., 3. a 4. metatarzofalangeálního
(MTP) kloubu obou nohou. Dále vzniklo klinické podezření
na tendinitidu dlouhé hlavy m. biceps brachii vpravo a podezření na entezitidu v oblasti úponu Achillovy šlachy
na patní kost vpravo.
Vyšetření: Laboratorní vyšetření ukázalo zvýšení hladiny
RF IgG (21 U/ml), RF IgM (104 U/ml) a ACCP IgG (64 U/ml),
FW 14 mm/h, CRP 1,8 mg/l (v normě), elektroforéza bílkovin v normě, v krevním obraze přítomna trombocytóza, diferenciál v normě, pozitivita HLA B27.
Rtg vyšetření prokázalo periartikularní osteopenii ve
struktuře kostry rukou a nohou, bez přítomnosti kostních
erozí.
Diferenciálně diagnostická rozvaha: Vzhledem k nálezu
symetrické polyartritidy drobných kloubů rukou a nohou
a pozitivitě RF IgG a IgM a ACPA byla zvažována RA. Pa­
cientka splňovala klasifikační kritéria EULAR/ACR 2009 pro
RA. Diferenciálně diagnosticky však vzhledem k nálezu entezitidy pravé patní kosti a pozitivity HLA B27 nebylo možno vyloučit periferní spondylartritidu.
Léčebná intervence/úprava medikace: Při prvním vyšetření byla zahájena léčba methotrexátem v dávce 10 mg/týden, dále byly podávány acidum folicum 1x týdně den poté
a kalcium/cholecalciferol 0–0–1. Pokračovala léčba nimesulidem 100 mg 1–2x denně. Dávka methotrexátu byla pro
nedostatečnou kontrolu aktivity onemocnění postupně
zvyšována na 15 mg týdně. Objevil se však problém se
snášenlivostí léčby – pacientka si stěžovala na 2 dny trvající
nechutenství a dyspepsie po užití methotrexátu. Perorální
methotrexát byl nahrazen methotrexátem aplikovaným
s. c. (Metoject) v dávce 10 mg/týden. Gastrointestinální
obtíže se poté zmírnily.
Průběh onemocnění: Při terapii methotrexátem s. c.
a nimesulidem došlo k nárůstu aktivity RA. V červenci 2011
byly při klinickém vyšetření přítomny synovitidy 1.–5. metakarpofalangeálního (MCP) kloubu pravé ruky, 2. a 3. MCP
kloubu levé ruky, 2. a 3. PIP kloubu oboustranně, obou
zapěstí a 3. a 4. MTP kloubu obou nohou. Výsledky laboratorních vyšetření (FW 23 mm/h, CRP 9,3 mg/l) i hodnota
v praxi 9
skóre DAS28 6,40 značily vysokou aktivitu onemocnění.
Pacientka byla indikována k zahájení biologické terapie.
Po nezbytném screeningovém vyšetření na latentní tuberkulózu byla v září 2011 zahájena léčba certolizumab pegolem (Cimzia) v úvodní dávce 400 mg s. c. v týdnech 0, 2 a 4
a následně v dávce 200 mg à 2 týdny s. c. Před započetím
léčby bylo přítomno 15 bolestivých a 13 oteklých kloubů;
FW 23 mm/h, CRP 11,2 mg/l. Skóre DAS28 bylo 6,55
a skóre HAQ 1,75.
Po 12 týdnech léčby byl zaznamenán významný pokles
aktivity onemocnění, přičemž pacientka udávala zlepšení již
po první aplikaci certolizumabu. Klinické vyšetření neprokázalo přítomnost aktivních synovitid kloubů, klesly laboratorní ukazatele zánětu (CRP 0,6 mg/l, FW 14 mm/h). Dle
skóre DAS28 byl stav hodnocen jako remise onemocnění
(2,28). Došlo i k významnému zlepšení fyzických funkcí
pacientky (pokles HAQ z 1,75 na 0,5) a rovněž k významnému zlepšení všech parametrů dotazníku kvality života
(SF-36) ve srovnání se vstupními hodnotami. Pacientka
léčbu snášela dobře.
10
v praxi
Diskuse a závěr
Poslední vyšetření proběhlo v únoru 2012, po 24 tý­
dnech léčby certolizumabem. Terapie byla nadále dobře
snášena, trvá remise onemocnění (hodnota skóre DAS28
činí 1,89). Pacientka je v současné době léčena methotrexátem (Metoject) 10 mg/týden s. c. a folátem. Nesteroidní antiflogistika užívá jen výjimečně.
Nová kritéria EULAR/ACR přispěla v tomto případě
k časné diagnostice onemocnění. RA s přítomnými rizikovými faktory tak byla diagnostikována včas, ještě před manifestací strukturálního postižení kloubů. Dle doporučení byla
zahájena léčba methotrexátem, která však, rovněž i z důvodu omezené snášenlivosti a nemožnosti zvýšit dávku
methotrexátu, nebyla dostatečně účinná. Proto byla opět na
základě doporučení EULAR zahájena léčba certolizumabem.
V souladu s klinickými daty ze studií RAPID 1 a RAPID 2 byl
zaznamenán rychlý účinek léčby a již ve 12. týdnu bylo
dosaženo remise onemocnění, která přetrvává do 24. týdne
léčby. Došlo rovněž ke zlepšení fyzických funkcí pacientky
a zlepšení kvality života. Rtg progresi onemocnění nebylo
v tomto intervalu možné hodnotit.
www.farmakoterapie.cz
Hylan G-F 20 v léčbě osteoartrózy
MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.; MUDr. Jan Novotný* ❙ Ústavy farmakologie 2. a 3. LF UK, Praha;
*Ortopedie, Ústí nad Labem
Úvod
Osteoartróza je nejčastější příčinou onemocnění kloubů
a zároveň jednou z nejčastějších příčin omezení hybnosti.
Bývá spojena se snížením viskozity nitrokloubní synoviální
tekutiny a negativním ovlivněním přenosu mechanických sil
na chrupavku, což zvyšuje její náchylnost k poškození.
Kyselina hyaluronová (HA) je důležitou součástí normální synoviální tekutiny a má význam pro homeostázu kloubního prostředí. Při OA je v kloubu snížená jak koncentrace
KH, tak velikost jejích molekul, čímž se snižuje viskoelasticita synoviální tekutiny. Při externí aplikaci HA dochází
k úpravě reologických poměrů v kloubu – tento postup se
nazývá viskosuplementace. Je uváděn i v doporučeních
odborných společností (ACR, EULAR, OARSI).
Hylan G-F 20
Hylan G-F 20 je vysokomolekulární přípravek s obsahem kyseliny hyaluronové (HA). Byl schválen k léčbě bolesti provázející gonartrózu. Jedná se o přípravek živočišného původu (je získáván z kohoutích hřebínků).
Obsahuje křížové řetězové deriváty hyaluronanu o vysoké
molekulové hmotnosti (6 000 kDa), čímž se velmi podobá
tekutině ve zdravém kloubu (ve zdravém kloubu činí molekulová hmotnost HA 6 000 kDa, zatímco při osteoartróze klesá přibližně na 1,9 kDa). Tento přípravek má dvě
složky. 80 % tvoří složka tekutá (hydrofilní, viskózní)
a 20 % složka gelová (elastická, ve vodě nerozpustná,
působící jako shock-absorber).
Přípravek se podává v jedné 6ml injekci. Jedná se
o látku biologicky podobnou HA v synoviální tekutině
ve zdravém kloubu, má však lepší mechanické vlastnosti.
Slouží k náhradě a doplnění synoviální tekutiny především
při gonartróze. Nejúčinnější je u pacientů, kteří postižený
kloub aktivně a pravidelně používají. Mechanické působení se uplatňuje záhy po aplikaci, po několika dnech až
týdnech dochází k viskoindukci. Tato léčba vede ke zmírnění bolesti a ke zlepšení hybnosti kloubu, ve studiích
in vitro bylo též prokázáno, že hylan G-F 20 chrání chondrocyty před mechanickým a chemickým poškozením.
Velmi důležité je správné nitrokloubní podání. Hylan G-F 20
nemá být injikován, pokud v dané končetině pacienta
dojde k žilnímu nebo lymfatickému městnání, a nesmí být
aplikován ani do infikovaných nebo silně zanícených kloubů. Pokud je v kloubu přítomen objemný výpotek, je
vhodné před aplikaci hylanu G-F 20 provést jeho odstranění punkcí, eventuálně zmírnění jeho tvorby podáním
www.farmakoterapievpraxi.com
nesteroidních anirevmatik (NSA). Kontraindikací podání
hylanu G-F 20 je přecitlivělost na ptačí bílkoviny. Po aplikaci injekce se může objevit krátkodobá bolest nebo otok,
tyto projevy však mohou být způsobeny také nesprávnou
mimokloubní (paraartikulární) aplikací.
Účinnost Hylanu G-F 20 v klinických studiích
S hylanem G-F 20 byla provedena řada klinických
studií, které objektivně hodnotily jeho účinnost a bezpečnost. Jako komparátory byla v těchto studiích využita nesteroidní antirevmatika, kortikosteroidy i jiné přípravky obsahující HA.
V roce 2010 byla publikována studie Chevaliera a spol.,
jejímž cílem bylo zhodnotit účinnost a bezpečnost jednorázově intraartikulárně aplikovaného hylanu G-F 20 (Synvisc
One) v terapii pacientů se symptomatickou primární gonartrózou. Jednalo se o 26týdenní multicentrickou randomizovanou dvojitě zaslepenou placebem kontrolovanou prospektivní studii probíhající v šesti zemích včetně České
republiky, do které bylo zařazeno 253 nemocných s bolestivou primární osteoartrózou kolena. Pacientům byla provedena artrocentéza s aplikací hylanu G-F 20 v dávce 6 ml
i. a. (n = 124), nebo placeba (n = 129); po 1, 4, 8, 12, 18
a 26 týdnech od aplikace probíhaly kontroly. Studii dokončilo celkem 91,7 % pacientů. Léčba hylanem G-F 20 (Synvisc One) vedla k signifikantně většímu poklesu skóre bolesti indexu WOMAC v průběhu 26 týdnů ve srovnání
s placebem – ve skupině aktivní léčby skóre kleslo z 2,30
na 1,43 (pokles o 0,84) vs. v placebové skupině se skóre
snížilo z 2,25 na 1,59 (pokles o 0,69). Rozdíl mezi léčebnými rameny činil 0,15 bodu ve prospěch aktivní léčby
(p = 0,047). Po podání hylanu G-F 20 se tedy bolest zmírnila o 36 % vs. po podání placeba o 29 %. Léčba hylanem
G-F 20 ve srovnání s placebem byla statisticky významně
účinnější rovněž z hlediska ovlivnění skóre bolesti při chůzi
indexu WOMAC (po 26 týdnech OR: 0,56; p = 0,022;
v průběhu 26 týdnů OR: 0,64; p = 0,013) a celkového
hodnocení pacientem (po 26 týdnech OR: 0,51; p = 0,005;
v průběhu 26 týdnů OR: 0,69; p = 0,029) i lékařem (po 26
týdnech OR: 0,56; p = 0,025; v průběhu 26 týdnů OR:
0,71; p = 0,041). Celkový výskyt nežádoucích účinků byl
v obou skupinách podobný (56,9 % ve skupině hylanu
G-F 20 vs. 60,8 % v placebové skupině), nejčastěji byly
zaznamenány bolest, ztuhlost či otok kolena, popřípadě
vznik výpotku (5,7 % vs. 3,1 %). V souvislosti s léčbou
nebyly zaznamenány žádné závažné nežádoucí účinky.
v praxi 11
Zkušenosti s hylanem G-F 20 z klinické praxe v ČR
Na podzim 2013 byla organizována redakcí časopisu
Farmakoterapie v praxi akce, jejímž cílem bylo získat kazuistická sdělení z klinické praxe, která by mapovala viskosuplementaci kyselinou hyaluronovou.
Z případů zaslaných ortopedy byl hylan G-F 20 aplikován 216 nemocným (125 mužů a 91 žen). Nejčastější diagnózou je osteoartróza kolena (208 případů), osteoartrózou dalších kloubů trpělo 64 pacientů. Pacienti byli
nejčastěji ve věku 45 let a starší, nejvíce jich bylo starších
60 let (99), jejich problémem byly nejčastěji obtíže při chůzi (92 případů) a otok kolena (77 případů). Artroskopii
podstoupilo 90 pacientů. Předchozí léčba zahrnovala per­
orálně podávaná nesteroidní antirevmatika (u 145 pacientů), lokálně aplikovaná nesteroidní antirevmatika (109 případů), 97 pacientů užívalo jiná analgetika. Výchozí
hodnota skóre VAS se pohybovala mezi 2 a 10, nejčastěji
mezi 5 a 8. Hylan G-F 20 byl zpravidla aplikován 1x v dávce
6 ml i. a. (207krát), jedna kazuistika popisovala opakované
podání. Účinnost byla hodnocena po 6 tý­dnech, úlevu
od bolesti hlásilo 194 pacientů, snížení skóre VAS se pohybovalo mezi 1 a 7 body. 23 pacientů přišlo na další kontrolu, kdy skóre VAS pokleslo ještě o další 2–4 body. Konečné
skóre VAS se nejčastěji pohybovalo mezi hodnotou 1 a 5.
Zlepšení hybnosti bylo zaznamenáno u 189 pacientů. Nežádoucí účinky byly velmi mírné, problémy hlásilo pouze
6 pacientů (bolest v místě aplikace).
Literatura
1 Chevalier X, Jerosch J, Goupille P, et al. Single, intra-articular treatment with 6 ml hylan
G-F 20 in patients with symptomatic primary osteoarthritis of the knee: a randomised,
multicentre, double-blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis 2010;69:113–9.
2 Raman R, Dutta A, Day N, et al. Efficacy of Hylan G-F 20 and Sodium Hyaluronate in
the treatment of osteoarthritis of the knee – a prospective randomized clinical trial.
Knee 2008;15:318–24.
3 Henrotin Y, Chevalier X, Deberg M. Early decrease of serum biomarkers of type II
collagen degradation (Coll2-1) and joint inflammation (Coll2-1 NO2) by hyaluronic acid
intra-articular injections in patients with knee osteoarthritis: a research study part of
the Biovisco study. J Orthop Res 2013 Jun;31(6):901-7. doi: 10.1002/jor.22297.
Epub 2013 Feb 19
4 Trč T. Současný stav viskosuplementace v léčbě osteoartrózy. Farmakoterapie
2012;8:654–8.
5 Farmpton JE. Hylan G-F 20. Single-injection formulation. Drugs Aging 2010;27:77–85.
Pokyny pro autory
• Rozsah příspěvku není pevně určen, jedná se pouze o doporučení. Podle typu sazby tvoří přibližně 3 normostrany (NS)
textu 1 tiskovou stranu (TS) v časopise (1 NS je 1 800 znaků včetně mezer).
• Obrázky, schémata, tabulky, rtg snímky apod. mohou být dodány v elektronické formě nebo na papíře.
U grafů a schémat stačí i jednoduchý návrh nakreslený tužkou – grafickou úpravu zajistíme v redakci.
• Literaturu je nejlépe řadit konsekutivně, lze však i abecedně. Má-li citovaná práce několik autorů, uvádějte první tři, et al.
Příklad citace článku v časopise: 39 Dupont IE, Carpentier YA, Newmann PB, et al. Clinical use of lipid emulsions. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999;2:139–46.
Příklad citace monografie: Diener HC, Wilkinson M, editors. Drug-induced headache. New York: Springer-Verlag, 1988.
• Text je možno doladit ještě během redakčních úprav před sazbou, a především před publikací, kdy dostane každý autor
příspěvek v tiskové podobě ke korektuře a ke schválení (imprimatur). Při autorských korekturách akceptujeme
i rozsáhlejší opravy, resp. případnou aktualizaci.
Struktura příspěvku
– úvod
– popis případu
– diskuse
– závěr
Rozsah: 2 TS (4–6 NS) + grafické přílohy
12
v praxi
www.farmakoterapie.cz
Osteoartróza kolenního kloubu,
léčba viskosuplementací
MUDr. Jiří Kratochvíl ❙ Ortopedie, Krajská nemocnice Liberec
Úvod
Osteoartróza kolenního kloubu patří mezi degenerativní nezánětlivá onemocnění kloubní, vznikající na podkladě
degenerace kloubních povrchů spolu s reaktivními změnami synoviální výstelky a subchondrální kosti postiženého
kloubu. Postiženy bývají převážně ženy. Dalšími predilekčními faktory jsou nadváha a dlouhodobé přetěžování, ať již
sportem, či nošením těžkých břemen.
Klinicky se onemocnění projevuje bolestí, otokem a postupně progredující nestabilitou. V další fází pokračuje
nočními klidovými bolestmi s nutností užívat nesteroidní
antirevmatika a omezit běžnou pohybovou aktivitu.
Léčba
Terapie onemocněné spočívá ve zklidnění projevů onemocnění v akutní fázi nesteroidními antirevmatiky, analgetiky, eventuálně v nitrokloubní aplikaci kortikosteroidu.
Následně léčba pokračuje podáváním tzv. pomalu působících antirevmatik (SYSADOA – symptomatic slow-acting
drug in osteoarthritis), která přinášejí dlouhodobou úlevu
od klinických i subjektivních obtíží a stabilizují průběh onemocnění. Mezi tato léčiva patří perorální chondroprotektiva
(chondroitin sulfát, glukosamin sulfát). Další možností léčby
je nitrokloubní aplikace kyseliny hyaluronové. Tyto přípravky se liší jednak molekulovou hmotností aplikovaného léku,
jednak způsobem získávání, dále pak frekvencí aplikace.
Existují přípravky, které je nutno podávat v dávce 2 ml
ve třech po sobě následujících týdnech, jiné lze aplikovat
jednorázově v dávce 6 ml.
Nedílnými součástmi dlouhodobé terapie osteoartrózy
jsou úprava režimu, snížení hmotnosti a posílení svalového
korzetu končetiny. Dále lze aplikovat fyzikální léčbu, eventuálně lázeňskou terapii.
Kazuistika
Pacientka, ročník 1944, BMI 29,7, byla primárně ošetřena v naší ambulanci v listopadu roku 2010 pro bolesti
kolena vpravo s lehkou synoviální reakcí a minimální nestabilitou kloubní. Byla jí provedena punkce kloubu s aplikací
kortikosteroidu methylprednisolonu (Depo-Medrol) 40 mg
a anestetika trimecainu (Mesocain 1%) 4 ml. Účinek terapie byl pouze dočasný, v rozsahu cca 3 týdnů.
Rentgenové vyšetření 2. 3. 2011 ukázalo pokročilou
mediální artrózu kolena vlevo stadia II dle Kellgrena s tvorbou okrajových osteofytů a zúžením mediální kloubní
štěrbiny (obrázek 1).
obrázek 1 www.farmakoterapievpraxi.com
v praxi 13
28. 4. 2011 byla provedena artroskopie kolena vlevo
(obrázek 3) a byl proveden shaving s ošetřením okrajové
leze mediálního menisku. Dále byla zjištěna defektní chrupavka v oblasti mediálního kondylu proximální tibie i femuru
charakteru chondropatie II. hluboké až III. stupně. Pooperační průběh byl komplikován povrchní flebitidou bérce,
pacientka byla na dobu 3 měsíců převedena na warfarin.
Sonograficky byla vyloučena hluboká žilní trombóza.
Následně po artroskopii byla aplikována kyselina hyaluronová ve třech injekcích s dobrým účinkem.
Pacientka byla znovu ošetřena v říjnu 2012, kdy došlo
k progresi nálezu. Bylo vyhodnoceno Oxford Knee Score
s výsledkem 27 (tabulka 1).
Rentgenové vyšetření ukázalo pokročilou gonartrózu se
zúžením kloubní štěrbiny s marginálními osteofyty. Byla
přítomna femoropatellární artróza vlevo a úponová entezopatie horního pólu patelly (obrázek 4).
obrázek 2 obrázek 4 Pro trvající obtíže při běžné pohybové aktivitě, včetně
běžného pracovního zatížení (v práci většinu času stojí),
bylo provedeno dne 1. 4. 11 vyšetření kolena magnetickou
rezonancí (MR) s nálezem: Nehomogenita dorzální poloviny
těla mediálního menisku s šikmou fissurou komunikující
s mediálním i bazálním obrysem menisku. Lehce edematózní tibiální úpon LCA. Výrazný hydrops kolenního kloubu.
Pokročilá gonartróza s osteofyty, více mediálně, s výrazným
ztenčením až prakticky defektem chrupavky mediálního
kondylu tibie i femuru, s mikrodisekcemi chrupavky a edémem obou kondylů. Jen lehká chondropatie patelly při
počínající F/P artróze (obrázek 2).
obrázek 3 Byla provedena aplikace methylprednisolonu (DepoMedrol) 40 mg a trimecainu (Mesocain 1%) 4 ml. Při kontrole po měsíci bylo již patrné zmírnění klidové bolesti,
pozátěžové otoky vymizely. Byla doporučena fyzikální terapie – pulsní magnety + rehabilitační péče k posílení svalového korzetu kolena.
Další kontrola v naší ambulanci proběhla v lednu 2013.
Pro trvající a postupně progredující bolestivost byla apliko-
tabulka 1 H
odnocení podle Oxford Knee Score
Skóre 0–19
Indikuje těžkou artrózu kolenního kloubu, je indikace k event. chirurgické intervenci
Skóre 20–29
Indikuje vážnou artrózu s nutností provést rtg vyšetření a podstoupit další léčbu
Skóre 30–39
Indikuje lehkou formu artrózy, konzervativní léčba, změna životního režimu, snížení hmotnosti
Skóre 40–48
Dobrá funkce kloubní bez nutnosti další terapie
14
v praxi
www.farmakoterapie.cz
obrázek 5 vána kyselina hyaluronová v jednorázové injekci 6 ml
(Synvisc One). Při kontrole po měsíci bylo patrné zlepšení
stavu, kloub byl zklidněn, tolerance zátěže se zlepšila.
Při další kontrole po 3 měsících od aplikace bylo vyhodnoceno Oxford Knee Score se závěrečným výsledkem
37 bodů. Došlo k signifikantní změně k lepšímu, noční
bolesti vymizely, synoviální reakce byla pouze minimální.
Pro příznivý účinek byla provedena další aplikace v únoru 2014, kdy byla též provedena rtg kontrola se závěrem:
Stacionární nález gonartrózy vlevo s výrazným zúžením
kloubní štěrbiny mediálně s marginárními osteofyty,
Kellgren II/III. Úponová entezopatie horního pólu patelly,
stacionární nález (obrázek 5).
www.farmakoterapievpraxi.com
Aktuálně při poslední kontrole je stav stabilizovaný, artróza kolena přes rtg stacionární nález neprogreduje. Indikace k náhradě kloubní zatím není na místě.
Závěr
Léčba kyselinou hyaluronovou v jednorázové nitrokloubní injekci přináší příznivý účinek ve smyslu oddálení
nutnosti provést náhradu kloubní. Nevede k definitivní záchraně kloubu, ale zásadním způsobem příznivě ovlivňuje
život pacienta. Součástí léčby by měla být současná rehabilitační péče a úprava životního stylu.
v praxi 15
DÍKY
SYNVISC-ONE
ZŮSTÁVÁM VE HŘE
Účinná léčba osteoartrózy
kolen u vašich pacientů
• Jednorázová aplikace
• Snížení bolesti až 1 rok (52 týdnů)1
Tomáš Dvořák
CZ.SYC.14.02.02
Trojnásobný mistr světa v desetiboji
Příbalová informace Synvisc / Synvisc One:
POPIS: Hylan G-F 20 se dodává jako • Synvisc®, obsah 2 ml • Synvisc-One®, obsah 6 ml Hylan G-F 20 je sterilní apyrogenní elastoviskózní tekutina obsahující hylany. Hylany jsou deriváty hyaluronanu (sodná sůl kyseliny hyaluronové) a obsahují opakující se disacharidové jednotky N-acetyl-glukosaminu
a glukuronanu sodného. Hylan A má průměrnou molekulární hmotnost přibližně 6 000 000 daltonů a hylan B je hydratovaný gel. Hylan G-F 20 obsahuje hylan A a hylan B (0,8 mg ± 2,0 mg/ml) v pufrovaném fyziologickém roztoku chloridu sodného (pH 7,2 ± 0,3). CHARAKTERISTIKA:Hylan G-F 20 je
biologicky podobný hyaluronanu. Hyaluronan je součástí synoviální tekutiny, která zaručuje jeho elastoviskozitu. Mechanické (elastoviskózní) vlastnosti přípravku hylan G-F 20 jsou ale lepší než u synoviální tekutiny nebo u hyaluronanových roztoků srovnatelné koncentrace. Hylan G-F 20 má elasticitu (paměťový
modul G’) 111 ± 13 pascalů (Pa) při 2,5 Hz a viskozitu (ztrátový modul G”) 25 ± 2 Pa. Elasticita a viskozita synoviální tekutiny v kolenu osob ve věku 18 až 27 let měřená srovnatelnou metodou při 2,5 Hz je G’ = 117 ± 13 Pa a G” = 45 ± 8 Pa. Hylany se v těle rozkládají stejnou cestou jako hyaluronany a vzniklé
produkty rozpadu nejsou toxické. INDIKACE A POUŽITÍ: Hylan G-F 20 • Představuje dočasnou náhradu a doplnění synoviální tekutiny. • Přináší nemocným blahodárné účinky ve všech fázích chorobných změn kloubů. • Je nejúčinnější u nemocných, kteří postižený kloub aktivně a pravidelně používají. • Dosahuje
svého léčebného účinku viskosuplementací, procesem, při kterém se obnovuje fyziologický a rheologický stav tkání artrotického kloubu. Viskosuplementace pomocí hylanu G-F 20 představuje léčbu vedoucí ke snížení bolesti a obtíží a umožňující větší hybnost kloubu. Studie in vitro prokázaly, že hylan G-F 20
chrání buňky chrupavky před určitým fyzikálním a chemických poškozením. Synvisc je určen pouze k nitrokloubnímu podání lékařem při léčbě bolesti související s osteoartrózou kolena, kyčle, kotníku a ramena. Synvisc-One je určen pouze k nitrokloubnímu podání lékařem při léčbě bolesti související
s osteoartrózou kolena. KONTRAINDIKACE: • Hylan G-F 20 nemá být injikován do kloubu, pokud v dané končetině pacienta dojde k žilnímu nebo míznímu městnání. • Hylan G-F 20 nelze injikovat do infikovaných nebo silně zanícených kloubů nebo nemocným, kteří trpí kožním onemocněním nebo infekcí
v místě vstřiku. VÝSTRAHY: • Neinjikujte intravaskulárně. • Neinjikujte mimokloubně nebo do tkáně kloubní výstelky a pouzdra. Po mimokloubní injekci přípravku Synvisc byly pozorovány nežádoucí reakce, obvykle v místě vpichu. • K přípravě kůže nepoužívejte současně dezinfekční prostředky obsahující
kvarterní amoniové soli, protože hyaluronan se v jejich přítomnosti může srážet. UPOZORNĚNÍ: • Hylan G-F 20 nepoužívejte, jestliže je před injekcí přítomen velký nitrokloubní výpotek. • Stejně jako u všech invazivních výkonů na kloubech se má pacient vyvarovat po nitrokloubní injekci jakékoli namáhavé
činnosti a vrátit se k plné aktivitě až po několika dnech. • Hylan G-F 20 nebyl klinicky testován na těhotných ženách ani na dětech mladších 18 let. • Hylan G-F 20 obsahuje malé množství ptačí bílkoviny a nemá se používat u pacientů, kteří jsou na ni přecitlivělí. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: • Nežádoucí účinky týkající
se ošetřovaného kloubu: po nitrokloubních injekcích hylanu G-F 20 se v ošetřovaném kloubu může objevit krátkodobá bolest a/nebo otok a/nebo výpotek. Zkušenosti s přípravkem Synvics po udělení registrace prokázaly, že v některých případech může být výpotek velký a může působit silnou bolest. V takovém
případě je důležité výpotek odstranit a provést rozbor tekutiny, aby se vyloučila infekce nebo krystalická artropatie. Tyto reakce většinou poleví během několika dní. Příznivý účinek léčby může být zřejmý i po těchto reakcích. Nitrokloubní infekce nebyly zjištěny při žádných klinických studiích přípravku Synvisc/
Synvisc-One a byly hlášeny pouze vzácně při klinickém používání přípravku Synvisc. • Zkušenosti s podáváním přípravku Synvisc po udělení registrace odhalily vzácný výskyt následujících systémových nežádoucích účinků: vyrážka, kopřivka, svědění, horečka, nauzea, bolest hlavy, závratě, zimnice, svalové křeče,
parestézie, periferní edém, nevolnost, dýchací potíže, návaly a otok obličeje. • V kontrolovaných klinických studiích pro přípravek Synvisc nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v počtech ani v typech systémových nežádoucích příhod mezi skupinou pacientů, která byla léčena přípravkem Synvisc a kontrolní
skupinou. V kontrolovaných klinických studiích přípravku Synvisc-One byla četnost a typy nežádoucích příhod u skupiny pacientů, která byla léčena přípravkem Synvisc-One, podobné jako u skupiny, která dostávala placebo. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ: • Nepoužívejte, je-li obal hylanu G-F 20 otevřen nebo
poškozen. • Obsah stříkačky spotřebujte okamžitě po otevření balení. • Před injekcí hylanu G-F 20 odstraňte synoviální tekutinu nebo výpotek. • Podávejte injekci při pokojové teplotě. • Při vyjímání stříkačky z blistru (nebo podložky) ji uchopte za hlavní část a nedotýkejte se pístu. • Při podávání přísně dodržujte
aseptické postupy, zejména při odstraňování krytky injekční stříkačky. • Šedou krytkou před odstraněním otočte, abyste omezili únik přípravku na minimum. • Použijte vhodnou velikost jehly: • Synvisc – velikost 18 až 22, Použijte vhodnou délku jehly odpovídající léčenému kloubu. • Synvisc-One – velikost 18
až 20. • Při použití zajistěte utěsnění jehly a současně pevně držte hrdlo stříkačky Luer, abyste zabezpečili těsné spojení a zabránili úniku přípravku při podávání. • Při nasazování jehly nebo odstraňování krytu jehly spoje příliš neutahujte ani nepoužívejte nadměrnou sílu, protože byste mohli ulomit špičku injekční
stříkačky. • Injekci vstříkněte pouze do synoviálního prostoru. Je-li třeba, zvláště při podání do kyčelního nebo ramenního kloubu, použijte vhodné pomocné metody jako např. fluorospkopii. • Každá injekční stříkačka představuje jednotlivou dávku. Doporučené pokyny pro dávkování: vstříkněte celý objem (2 ml
přípravku Synvisc a 6 ml přípravku Synvisc- One) stříkačky. Veškerý nepoužitý přípravek Synvisc/Synvisc-One zlikvidujte. • Nepoužívejte stříkačku ani jehlu opakovaně. Opakované použití stříkaček, jehel a nebo výrobku z použité stříkačky může způsobit ztrátu sterility, kontaminaci výrobku a nebo narušení léčby.
• Při použití skiaskopického navádění lze použít iontové nebo neiontové kontrastní látky. Na 2 ml přípravku hylan G-F 20 se nesmí použít více než 1 ml kontrastní látky. • Neprovádějte opakovanou sterilizaci hylanu G-F 20. POKYNY K DÁVKOVÁNÍ: Dávkovací režim je závislý na kloubu, k jehož léčbě je hylan G-F
20 podán. Osteoartróza kolena: Synvisc Doporučené léčebné schéma jsou tři 2ml injekce do kolena vždy v týdenním intervalu. K dosažení maximálního účinku je nutné podat všechny tři injekce. Maximální doporučená dávka je šest injekcí v průběhu šesti měsíců, s minimálně čtyřmi týdny odstupu mezi léčebnými
kúrami. Synvisc-One Doporučené léčebné schéma je jedna 6ml injekce do kolena. Injekci lze zopakovat po 6 měsících od první injekce, pokud to vyžadují symptomy pacienta. Osteoartróza kyčle / kotníku / ramena: Synvisc K počáteční léčbě se doporučuje jedna 2ml injekce. Pokud se po této injekci nedosáhne
odpovídajícího zmírnění příznaků, doporučuje se podání druhé 2ml injekce. Z klinických údajů vyplývá, že druhá injekce má u nemocných příznivé účinky, pokud je podána v rozmezí 1 až 3 měsíců po první injekci. TRVÁNÍ ÚČINKU: Léčba přípravkem hylan G-F 20 má vliv pouze na kloub, do něhož byl přípravek
aplikován, nevyvolává obecný systémový účinek. Synvisc Doba trvání účinku u pacientů, kteří příznivě reagovali na léčbu, se obvykle uvádí až dvacet šest týdnů, i když byla pozorována i kratší nebo delší období. Nicméně další klinické údaje u nemocných s osteoartrózou kolena prokazují příznivý účinek léčby
až 52 týdnů po jednom cyklu tří injekcí přípravku Synvisc. Synvisc-One Údaje z prospektivních klinických hodnocení pro pacienty s osteoartrózou kolene ukázaly zmírnění bolesti po období až 52 týdnů po jedné injekci přípravku Synvisc-One, stejně jako zlepšení týkající se ztuhlosti a funkce. Klinické údaje
z randomizované dvojitě zaslepené klinické studie u pacientů s osteoartrózou kolene prokázaly statisticky signifikantní a klinicky významné zmírnění bolesti ve srovnání s placebem. Léčbu podstoupilo celkem 253 pacientů (124 pacientů dostávalo Synvisc-One a 129 pacientů dostávalo placebo). Po 26 týdnech
byla u pacientů, kteří dostali Synvisc-One, vykázána 36% průměrná změna bolesti oproti výchozímu stavu proti 29% ve skupině s placebem. Dodatečné prospektivní klinické údaje ze dvou multicentrických nezaslepených klinických hodnocení u pacientů s osteoartrózou kolene ukázaly statisticky signifikantní
zlepšení úlevy od bolesti po dobu až 52 týdnů ve srovnání s výchozím stavem po podání jedné dávky přípravku Synvisc-One. V prvním klinickém hodnocení byla u 394 pacientů, kteří dostali Synvisc-One, prokázána statisticky signifikantní změna dle skóre WOMAC A1 - bolest při chůzi [28±19,89 mm na 100mm
vizuální škále (VAS)] v týdnu 26 oproti výchozímu stavu. Kromě toho byly pozorovány statisticky signifikantní změny od výchozího stavu ve skóre WOMAC A1 a WOMAC A, B a C během všech šesti pozorovacích období mezi týdnem 1 a týdnem 52; tyto změny ukázaly zlepšení týkající se bolesti při chůzi a bolesti
(WOMAC A1 -32,7±19,95 mm; WOMAC A -25,77±22,047 mm), ztuhlosti (WOMAC B -25,77±22,047 mm), a funkce (WOMAC C -25,72±19,449 mm) po 52 týdnech. Ve druhé klinické studii bylo u 571 pacientů, kteří dostali Synvisc-One, prokázáno statisticky signifikantní zlepšení bolesti v období po 26
týdnech při měření pomocí Dotazníku pro verbální hodnocení bolesti (VPQ). Střední hodnota při hodnocení bolesti se zlepšila ze 3,20 při výchozí návštěvě na 2,24 při návštěvě v týdnu 26, přičemž u 64,6 % pacientů bylo dosaženo zmírnění bolesti. Sekundární cílové parametry prokázaly statisticky signifikantní
zlepšení ve skóre VPQ ve všech pozorovacích časových obdobích od týdne 1 do týdne 52 s poklesem středních hodnot skóre VPQ ze 3,20 při výchozí návštěvě na 2,26 při návštěvě v týdnu 52, přičemž u 61,5 % pacientů bylo dosaženo zmírnění bolesti. OBSAH V ml (hylan G-F 20) 1 ml obsahuje: 8,0 mg
hylanu, 8,5 mg chloridu sodného, 0,16 mg hydrogenfosforečnanu sodného, 0,04 mg monohydrátu dihydrogenfosforečnanu sodného, vodu na injekci. STAV PŘI DODÁNÍ Obsah každé stříkačky je sterilní a apyrogenní. Skladujte při teplotě +2 °C až +30 °C. Nezmrazujte. Synvisc se dodává ve skleněné injekční
stříkačce o objemu 2,25 ml obsahující 2 ml přípravku hylan G-F 20. Synvisc-One se dodává ve skleněné injekční stříkačce o objemu 10 ml obsahující 6 ml přípravku hylan G-F 20.
Reference: 1. Synvisc / Synvisc-One Příbalová informace.
Určeno pro odbornou veřejnost.
Synvisc-One / Synvisc je zdravotnický prostředek.
www.synviscone.cz