Efektivita a návaznost jednotlivých systémů péče o geriatrického

Úvod
Lékařské listy 18 | 3. 11. 2008 | 3
Efektivita a návaznost jednotlivých
systémů péče o geriatrického
pacienta
MUDr. Božena Jurašková, Ph.D.
Klinika gerontologická a metabolická, LF UK a FN Hradec Králové
Podle výše uvedených charak­
teristik geriatrického pacienta
je zřejmé, že cílem jednotli­
vých složek péče je vždy ná­
vrat seniora k soběstačnosti,
nejlépe v domácím prostředí.
Inzerce 800007705 ▲
V České republice je 80 % péče o nesoběstačné osoby vyššího věku zajišťováno rodinou.
Průměrná doba pečování je 4–5 let. Pečujícími
jsou nejvíce ženy v produktivním věku. Starší lidé spoléhají většinou na pomoc svých dětí, ale
na druhé straně se jí zdráhají využít. V povědomí
lidí stále zůstává jako hlavní zdroj pomoci a podpory ve stáří stát a přímí potomci. Menší důvěru
mají starší lidé v pomoc obce, sousedů či vzdálených příbuzných. Při zhoršení soběstačnosti
preferují senioři pobyt v ústavních zařízeních
(závěry studie Kuchařová V., Rabušiš L., Ehrenbergerová I, 2002).
Ochota rodiny pečovat o své stárnoucí členy neznamená ještě, že má schopnost péči provádět.
Je tedy nutné poskytnout jim potřebné informace a umožnit získání náležitých dovedností.
Podpora pečujících rodin by měla být jedním
z hlavních úkolů nejen pro politické představitele, ale i účastníky jednotlivých fází zdravotnické
a sociální péče o nesoběstačné seniory.
Primární zdravotní péče
Primární zdravotní péče o nemocné seniory je
zajišťována praktickými lékaři pro dospělé. Péče
je hrazena zdravotními pojišťovnami ze zdravotního pojištění formou kapitace (platbou za paci-
enta) a platbou za provedený výkon. Negativní
stránkou systému péče o chronicky nemocné
seniory je financování primární péče praktického lékaře pro dospělé, kde chronicky nemocný
pacient z důvodů zvýšených nákladů na domácí
zdravotní péči, léky, pomůcky pro inkontinenci
apod. je ekonomicky příliš náročný, a pečující
lékař je ve finančním hodnocení zdravotními
pojišťovnami znevýhodňován.
Bonifikace praktického lékaře zdravotními pojišťovnami trvá do doby, než lékař překročí limit.
Praktický lékař pak raději takového pacienta
doporučí k hospitalizaci. Rovněž poskytování
návštěvní služby v rodině pacienta, které je tolik
potřebné především u nesoběstačných imobilních nemocných, je minimalizováno, protože
chybí finanční motivace lékaře. Návštěvní služba je zahrnuta v kapitační platbě. V případě přestěhování seniora do místa bydliště svých dětí
mnohdy dochází k tomu, že nesoběstačný a nemocný senior nenajde svého praktického lékaře,
protože je pro něj ztrátový.
Domácí zdravotní péče
Domácí zdravotní péči indikují praktičtí lékaři a prvních 14 dní po ukončení hospitalizace
ošetřující lékař propouštějícího zařízení. Je vykonávána agenturami domácí zdravotní péče.
Může se jednat o podnikatelské subjekty (osoby
samostatně výdělečně činné nebo obchodní
společnosti) nebo neziskové subjekty (Diakonie,
Charita apod.).
K nejčastěji prováděným úkonům všeobecnými
sestrami domácí zdravotní péče patří aplikace
léků i. v., i. m. a s. c. formou, aplikace inzulinu,
převazy chronických ran, rehydratace parenterální cestou a rehabilitační péče po operačních zákrocích na pohybovém systému apod.
V případě zhoršení stavu nemocného, který je
Úvodní slovo
Vážené kolegyně, kolegové,
geriatrie a gerontologie v současnosti procházejí jakýmsi
obrozeneckým obdobím, kdy si všichni uvědomujeme význam tohoto oboru s ohledem na zvyšující se počet stárnoucí populace, s tím spojený nárůst nákladů na zdravotnický
materiál, a především požadavky na kvalitu péče. Co si však
zejména musíme klást za cíl, je nejen našim pacientům rostoucím množstvím diagnostických a terapeutických metod
prodlužovat věk, ale především zvyšovat a zabezpečovat soběstačnost.
V poslední době vzniká poměrně dost mýtů ohledně následné péče, omezování akutních lůžek v této oblasti apod.
Stárnoucí člověk stejně jako malé dítě však potřebuje především rychlou, kvalitní péči, a to tak, aby se pokud možno dostal co nejdříve zpět do prostředí, které mu nejvíce vyhovuje,
tj. prostředí rodinného.
Pacient ve vyšším věku by se neměl stát „pinpongovým míčkem“. Terapeutický, ale i diagnostický postup by se měl stanovit na základě individuálního pohledu, který by zohledňoval celkovou compliance takového pacienta, tj. závažnost
komorbidit, sociální zázemí apod.
V tomto čísle je naší snahou ukázat na řadu významných aspektů v geriatrii a gerontologii.
Zároveň bychom chtěli čtenáře co nejsrdečněji pozvat na 14.
celostátní gerontologický kongres, který se bude konat ve
dnech 20. – 21. 11. 2008 v Hradci Králové.
Program i možnost přihlášení najdete na www.gepa.cz.
MUDr. Božena Jurašková, Ph.D.
Klinika gerontologická a metabolická FN v HK
Subkatedra geriatrie LF UK v HK
nemají povinnost být registrována jako poskytovatelé sociálních služeb podle § 52; zdravotnická zařízení jsou do registru pouze zapsána na
základě žádosti o zápis do registru u příslušného
krajského úřadu.
Tato forma péče není v praxi dostatečně využívána, protože úhrada za pobyt a poskytované
služby nekryje náklady zařízení.
Zařízení sociálních služeb
n xxxxxxx. | Foto: xxxxxxxxxxx
v péči domácí agentury, jsou možné konzultace
během dne s praktickým lékařem. Po pracovní
době však tato možnost není a sestra domácí
agentury může zavolat pouze lékaře sloužícího
pohotovostní službu.
Péče v nemocničním zařízení
V případě akutního zhoršení zdravotního
stavu, který nelze zvládnout v domácím prostředí, se nemocný senior dostává do nemocničních zařízení. Geriatrická oddělení nejsou zřizována ve všech nemocnicích. Počet akutních
geriatrických lůžek je ve srovnání s ostatními
obory a s ohledem na počet stále narůstající
stárnoucí populace zcela nedostatečný. Tato
péče je hrazena jednak na základě vykázaných
výkonů, jednak paušálem za lůžko a den, který
klesá s dobou hospitalizace. Pro vedení nemocnic jsou takoví pacienti ekonomicky nevýhodní.
V rámci transformace zdravotnictví dochází k redukci počtu lůžek akutní péče a zvyšování počtu
lůžek tzv. následné péče. Jsou definovány dva
druhy pobytu na lůžku následné péče: rehabilitační a pobyt ošetřovatelského typu.
Následná, ošetřovatelská a dlouhodobá péče
je poskytována v nemocnicích, rehabilitačních
zařízeních, léčebnách dlouhodobě nemocných. Zdravotní pojišťovny limitují dlouhodobé
pobyty ve zdravotnických zařízeních smluvně
limitem tří měsíců. Během této doby hradí pobyt pacienta na lůžku následné a ošetřovatelské
péče. Prostředky zdravotního pojištění většinou
hradí standardní péči. Uvedený limit tří měsíců
vede v mnoha případech k překládání takových
pacientů z jednoho zařízení do druhého.
Podle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, se mohou ve zdravotnických zařízeních
ústavní péče poskytovat pobytové sociální služby pacientům, kteří již nevyžadují ústavní zdravotní péči, ale vzhledem ke svému zdravotnímu
stavu nejsou schopni se obejít bez pomoci jiné
fyzické osoby, a nemohou být proto propuštěni ze zdravotnického zařízení ústavní péče1 do
doby, než jim je zabezpečena pomoc osobou
blízkou nebo jinou fyzickou osobou nebo zajištěno poskytování terénních či ambulantních sociálních služeb a pobytových sociálních služeb
v zařízeních sociálních služeb.
Služba může obsahovat:
• poskytnutí ubytování
• poskytnutí stravy
• pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí
podmínek pro osobní hygienu
• p omoc při zvládání běžných úkonů péče
o vlastní osobu
• zprostředkování kontaktu se společenským
prostředím
• sociálně terapeutické činnosti
• aktivizační činnosti
• pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí.
Hrazení této péče se uskutečňuje z více zdrojů:
příspěvku klienta na péči, ze spoluúčasti klientů,
z dotací ze státního rozpočtu a z rozpočtu samospráv poskytovatelům sociálních služeb ve
zdravotnických zařízeních a na základě vykázané
zdravotní péče z fondu veřejného zdravotního
pojištění. Zdravotnická zařízení ústavní péče
Další formu péče o nesoběstačné seniory zajišťují pobytová zařízení sociálních služeb. Patří
mezi ně týdenní stacionáře, domovy pro osoby
se zdravotním postižením, domovy pro seniory
a domovy se zvláštním režimem.
Podle § 36 zákona 108/2006 Sb. poskytovatel
pobytových sociálních služeb je povinen osobám v nich umístěných zajistit zdravotní péči.
Tuto „zvláštní ambulantní péči“ podle zákona
o veřejném zdravotním pojištění plní:
– prostřednictvím zdravotnického zařízení
– jde-li o ošetřovatelskou a rehabilitační péči
především prostřednictvím svých zaměstnanců,
kteří mají odbornou způsobilost k výkonu zdravotnického povolání.
Doplněním dosavadního § 22 zákona o veřejném zdravotním pojištění je rozšířena ambulantní péče hrazená z veřejného zdravotního
pojištění o ošetřovatelskou a rehabilitační zdravotní péči, poskytovanou na základě ordinace
ošetřujícího lékaře pojištěncům umístěným
v zařízeních pobytových sociálních služeb. Podmínkou je opět, aby byla poskytována odborně
způsobilými zaměstnanci těchto zařízení, která
k tomu uzavřela s příslušnou zdravotní pojišťovnou zvláštní smlouvu. V současné době se
vypracovává definitivní podoba zdravotních
výkonů určených k vykazování ošetřovatelské
a rehabilitační zdravotní péče v zařízeních pobytových sociálních služeb a hodnota bodu stanovená pro úhradu této péče.
Komplex sociálních služeb občanům, kteří nejsou schopni zajistit v domácím prostředí určité životní potřeby sami nebo prostřednictvím
rodiny, poskytuje pečovatelská služba. Zřizovatelem jsou obce a nestátní organizace. Poskytování služeb je obsaženo v prováděcí vyhlášce
ze zákona o sociálních službách č. 505/2006.
Služby jsou hrazeny samotným klientem podle
platného sazebníku a z příspěvku na péči. Jedná
se zpravidla o nákupy, úklid, praní prádla a donášku obědů.
n Tab. 1 – Počet akutních geriatrických lůžek v jednotlivých nemocnicích ČR v roce 2006
(celkem 393)
PHA
STC
JHC
PLZ
KAR
UST
LIB
HRA
PAR
VYS
JHM
OL
ZLI
MSK
54
34
—
54
—
—
—
34
4
—
59
90
38
26
Provázanost systémů
Aby celý systém péče byl dostatečně funkční, je
třeba dbát nejen na kvalitu, ale i na provázanost
jednotlivých částí péče.
Mluvíme o tzv. „enabling modelu“2. U geriatrických pacientů při zhoršení zdravotního stavu je velice důležité co nejrychleji a intenzivně
zasáhnout. To znamená včasnou diagnostiku,
šetrnou, leč intenzivní terapii s návratem do
domácího prostředí ve stavu kompenzace a soběstačnosti. Jedná se o akutní hospitalizaci na
tzv. „nejdražším lůžku“ s dobou pobytu do tří
týdnů.
Ti pacienti, kteří nejsou schopni po zvládnutí
akutní fáze nemoci návratu do původního prostředí, podstupují intenzivní doléčení a rehabilitaci na tzv. „středně drahém lůžku“. Doba
pobytu je do 3 měsíců.
Určité procento pacientů, u kterých i přes veškerou terapii a rehabilitaci došlo ke snížení soběstačnosti natolik, že není možný návrat domů
a jejich stav vyžaduje kvalifikovanou nepřetržitou ošetřovatelskou péči (progrese neurologických onemocnění, demence, hemiplegie),
kterou nelze zabezpečit v domácím prostředí za
účasti domácí zdravotní péče, se dostává na tzv.
„levné lůžko“, kde se doba pobytu prodlužuje
i na několik let.
Osud pacienta závisí tedy na zvládnutí akutní
fáze, návaznosti jednotlivých systémů a kvalitě péče v jednotlivých stupních péče tak, aby
pokud možno vlivem neúspěchu všech výše
uvedených složek se pacient co možná nejmé-
n Tab. 2 – Průměrná ošetřovací doba uvedená ve dnech na geriatrických lůžkách v jednotlivých nemocnicích
PHA
STC
JHC
PLZ
KAR
UST
LIB
HRA
PAR
VYS
JHM
OL
ZL
MSK
27,9
30,9
—
33,7
—
—
—
8,9
15,1
—
16,9
2l,4
17,6
16,5
ně dostal do dlouhodobého snížení či ztráty
soběstačnosti. Tehdy mluvíme o tzv. disabling
modelu.
Akutní geriatrická péče nemá dosud oporu
v legislativě. Záleží na jednotlivých regionech
a na jejich vůli prosadit tento typ péče v nemocničních zařízeních.
Zřízení akutních geriatrických lůžek je součástí
koncepce geriatrie vytvořené Českou gerontologickou a geriatrickou společností.
Současná situace akutních geriatrických lůžek
s průměrnou ošetřovací dobou v jednotlivých
nemocničních zařízeních v roce 2006 (údaje získané z ÚZIS) však spíše vypovídá o nejednotnosti poskytované akutní péče (tab. 1, 2).
V České republice se v posledních letech diskutuje o nutnosti transformace zdravotnictví, redukci akutních lůžek a vytvoření lůžek „následné
péče“. Největší problém však spočívá v tom, že
se hovoří o lůžkách následné péče jako o „levných lůžkách“ a potřeba diferenciace a specializace, která by vedla ke kvalitní rehabilitační
a ošetřovatelské péči, tolik potřebné pro chronicky nemocné, není respektována.
V současnosti nejsou služby v České republice
poskytovány systematicky a subsidiárně, jsou
roztříštěné mezi resort zdravotnictví a sociální
péče a v jejich rámci mezi různé poskytovatele.
Není zajištěna dostatečná informovanost seniorů a návaznost jednotlivých typů služeb. Často
jsou jednoduché věci zajišťovány příliš složitým
způsobem (předpis pomůcek specialistou),
nákladné formy péče upřednostněny před formami jednoduchými a ekonomicky efektivními
(institucionalizace před péčí v domácnosti či
podporou pečujících rodin, řešení problému
místo jeho prevence). Výsledný způsob zajištění
zdravotní a sociální péče pro seniory vykazuje
mnoho oblastí, kdy jsou veřejné prostředky vynakládány neefektivně, a dále mnoho oblastí,
kde senioři péči postrádají.
Vzhledem ke stárnutí populace nebude možné řešit většinu zdravotních problémů seniorů
pouze formou ambulantní péče a hospitalizace,
jak je to dosud nejobvyklejší, ale bude třeba pro
jednotlivé zdravotní problémy vytvářet specifické přístupy, které budou počítat s přiměřenou
diagnostikou (včetně posouzení soběstačnosti),
s využitím multidisciplinárního týmu, vypracováním optimálního postupu pro daného pacienta. S těmito strategiemi je třeba pracovat
i v terénu, zaškolit pro ně pracovníky zdravotní
a sociální péče a informovat a zaujmout pro ně
praktické lékaře i veřejnost. Pro všechny tyto
(a některé další) problémové okruhy by bylo
třeba vypracovat strategie praktického přístupu,
které by zahrnovaly nikoli pouze medicínskou
diagnózu a terapii, ale také další odborná a organizační opatření včetně individuálních plánů
péče u nejzávažnějších případů.
Tato práce objasňuje zvláštnosti chorob a péče
ve stáří, rizikové faktory, které nejčastěji ohrožují
komorbiditu seniorů, a snaží se podat přehled
nejen o spektru geriatrické péče, ale především
způsobu komunikace mezi jejími jednotlivými
poskytovateli. Záměrem je ukázat na faktický
dopad této skutečnosti na efektivitu a kvalitu
péče. Hlavní význam klade na spolupráci mezi
lékaři geriatry, praktickými lékaři a ošetřovatelskými týmy. n
1 § 27 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů
2Holmerová I., Jurašková B., Zikmundová K. Vybrané kapitoly z gerontologie. 2. vyd. ČALS, Praha, 2003, s. 34–36
n xxxxxxx. | Foto: xxxxxxxxxxx
Problematika měření
krevního tlaku u seniorů
MUDr. Jiří Zajíc
katedra interních oborů, subkatedra geriatrie
Klinika gerontologická a metabolická LF UK a FN Hradec Králové
Arteriální hypertenze je nej­
častější kardiovaskulární
onemocnění. Svojí vysokou
prevalencí v dospělé populaci
zejména průmyslově vyspě­
lých zemí představuje závažný
zdravotní problém. Její výskyt
stoupá s narůstajícím věkem.
Ve věkové skupině 65–89 ro­
ků je podle některých autorů
(Kannel) přítomna až u 60 %
osob, Primatesta uvádí dokon­
ce 80% výskyt. Kontrola arte­
riální hypertenze v populaci
je nedostatečná (podíl účinně
léčených hypertoniků v ČR činí
asi 18 %).
Prognostický význam arteriální
hypertenze
Arteriální hypertenze (AH) spolu s kouřením, diabetem, dyslipidemií a obezitou abdominálního
typu patří mezi nejzávažnější rizikové faktory pro
vznik cévních mozkových příhod, ischemické
choroby srdeční a ischemické choroby tepen
dolních končetin. Zvyšování hodnot systémového krevního tlaku (TK) se stoupajícím věkem
není normálním jevem. Normy pro normální
hodnoty TK jsou platné pro každý dospělý věk
od 18 let výše (doporučení ESM/ESC Guidelines
z roku 2003, tab. 1). Metaanalýzy populačních
studií ukázaly jednoznačnou závislost cerebrovaskulární a kardiovaskulární morbidity a mortality na výši TK.
Specifika arteriální hypertenze ve vyšším
věku
Systémový krevní tlak ve vyšším věku jeví zvýšenou tendenci ke kolísání. Častější je výskyt
izolované systolické hypertenze. Charakteristické rysy AH ve vyšším věku vyplývají z funkčních
a anatomickým změn kardiovaskulárního systému ve stáří.
Dochází ke změnám v tepenném systému
s přibýváním kolagenu a ubýváním elastinu,
přibývá depozit kalcia, lipidů, zvýšeně proliferuje vazivo. Maximum změn pozorujeme v medii
tepen. Kromě snížené poddajnosti tepen hraje
významnou úlohu i objemový faktor. Dochází
k elongaci a dilataci aorty, její objem se zvyšuje
o 300–400 ml, což je přibližně 1/10 minutového srdečního výdeje. Dalším faktorem je změna
pulzové vlny. Odražená vlna nasedá na primární
vlnu, tím se zvyšuje maximální hodnota systolického TK, což způsobuje větší zátěž pro levou
komoru srdeční. Kompenzací je hypertrofie levé komory, která je dalším nezávislým rizikovým
faktorem.
Změny sympatického nervového systému ve
stáří se v etiologii hypertenze příliš neuplatňují.
Koncentrace noradrenalinu stoupá, nemá však
vztah ke zvyšování TK. Plazmatická reninová aktivita klesá, koncentrace aldosteronu se s věkem
nemění. Vyšší variabilita TK ve stáří má souvislost
se sníženou funkcí baroreceptorů, především
eferentní části dráhy baroreceptorového reflexu, který je zodpovědný za vyrovnání rychlých
změn TK při změně polohy. Na vyšší variabilitě
TK se podílí i nižší vyplavování reninu a následně
angiotenzinu II. Významným faktorem ve stáří je
i klesající exkreční schopnost ledvin.
Ve vyšším věku se uplatňují i určité faktory životního stylu. Všeobecně spíše klesá fyzická aktivita
zejména s odchodem do důchodu. Obezita se
uplatňuje především v mladším a středním věku, její význam ve vyšším věku však zcela pominout nelze. Redukce tělesné hmotnosti patří do
palety nefarmakologických léčebných opatření.
Zatím blíže neurčenými mechanismy se mohou
podílet ne genezi AH i poruchy spánku.
Správná technika měření TK
Technice měření TK je potřeba věnovat velkou
pozornost. Měření v ordinaci se provádí u sedícího pacienta po 10minutovém uklidnění na
paži (při první návštěvě na obou pažích) s volně
podloženým předloktím ve výši srdce. V konfrontaci s tímto požadavkem můžeme uvést čas
kalkulovaný pro určitý typ vyšetření Seznamem
zdravotních výkonů:
• kontrolní vyšetření praktickým lékařem (výkon
01024) ­– čas výkonu 10 minut
• kontrolní vyšetření internistou (výkon 11013)
– čas výkonu 15 minut
• kontrolní vyšetření geriatrem (výkon 16023) –
čas výkonu 15 minut
Zlatým standardem je stále rtuťový tonometr
graduovaný po 2 mmHg s přiměřenou šíří manžety (při obvodu paže do 33 cm manžeta šíře
12 cm, při obvodu paže 33–41 cm manžeta šíře
15 cm, při obvodu paže nad 41 cm manžeta šíře 18 cm). Hodnoty TK se odečítají s přesností
n Tab. 1 – Definice a klasifikace jednotlivých kategorií TK(v mm Hg)
systolický TK
TK
Optimální
< 120
Normální
120-129
Vysoký normální 130-139
Hypertenze 1. stupně 140-159
(mírná)
Hypertenze 2. stupně 160-179
(středně závažná)
Hypertenze 3. stupně
≥ 180
(těžká)
Izolovaná systolická
hypertenze
≥140 diastolický
< 80
80-84
85-89
90-99
100-109
≥ 110
< 90
n Tab. 2 – Faktory ovlivňující přesné určení TK v ordinaci (v mm Hg)
zvyšují TK
špatně slyšitelné Korotkovovy fenomény
vypití kávy
nezachycení auskultační mezery
(výrazně)
pseudohypertenze
fenomén bílého pláště
1)vyšetření lékařem
2)vyšetření nelékařem
paretická paže
bolest, strach
kouření
požití alkoholu
plný močový měchýř
hovor, zpěv
hlučné prostředí
netěsnící přístroj
ucpané ventily manometru
zkreslení z očekávání vyšetřujícího
špatný sluch vyšetřujícího
těsná manžeta
excentricky umístěná manžeta
sTK/dTK
dTK
11/5
dTK
2-98/3-49
11-28/3-15
1-12/2-7
2/5
výrazně
6/5
8/8
15/10
7/8
dTK
nad 2 (dTK)
2-10
pod 10
dTK
8-10/2-8
4/3
na 2 mmgHg. Diastolický TK se odečítá v V. fázi
Korotkovových fenomenů. Výjimkou jsou pacienti s vysokým minutovým objemem srdečním nebo periferní vazodilatací, kdy odečítáme
diastolický TK ve IV. fázi (náhlé zeslabení ozev).
Měření opakujeme 3x a řídíme se průměrem z 2.
a 3. měření. U starších nemocných a diabetiků
je důležité měření vestoje z důvodu častějšího
výskytu ortostatické hypotenze. Měření vestoje
provádíme po jedné, respektive po pěti minutách vzpřímené polohy. Manžeta by měla být
rovněž v úrovni srdce a paže by měla podepřena jako při měření vsedě. U starších hypertoniků
může být přítomna auskultační mezera neboli
auskultační gap.
Existuje řada faktorů, které mohou ovlivnit, a to
někdy dost zásadně, přesné určení hodnot TK
v ordinaci. Jsou v přehledu uvedeny v tabulce 2
(sTK = systolický TK, dTK= diastolický TK).
manžeta přes oděv
loket příliš nízko
krátká doba pro uklidnění
odhady
záda bez opory
paže bez opory
příliš pomalé vypouštění manžety
příliš rychlé vypouštění manžety
užití 4. fáze u dospělých
rychlé opakování měření
chladné versus teplé období
snižují TK
špatně slyšitelné Korotkovovy fenomény
měření brzy po jídle
nezachycení auskultační mezery
velký tepový objem
může rovnat 0
hlučné prostředí
dlouhá doba pro uklidnění (25 minut)
loket příliš vysoko
příliš rychlé vypouštění manžety
silné přitlačení (zvonové zakončení)
5-50
6
různé
6-10
1-7/5-11
1-2/5-6
pouze dTK
6 (dTK)
1/1
6/3-10
sTK/dTK
sTK
1/1-4
10-50(sTK)
5. fáze se
sTK
10/0
5/5
pouze sTK
nad 9 (dTK)
Domácí měření TK
Domácí měření TK je vhodným doplňkem měření TK v ordinaci. Naměřené hodnoty jsou obvykle nižší než při měření TK v ordinaci. Domácí
měření je možné po zaškolení pacienta, přináší
cenné o informace pro ošetřující personál z hlediska léčby a prognózy. Poloautomatické přístroje jsou pro některé situace méně vhodné.
Například u pacientů s permanentní fibrilací síní
mohou naměřené hodnoty značně kolísat v závislosti na aktuálním tepovém objemu. Přesnost
těchto přístrojů musí být pravidelně kontrolována porovnáním měřených hodnot zjištěných
rtuťovým tonometrem.
Ambulantní monitorování TK
Praktické použití neinvazivního monitorování
krevního tlaku bylo umožněno vývojem automatického nafukování manžety tlakoměru. Plně
automatické přístroje jsou vybaveny motor-
kem, kompresorem a mikroprocesorem, který
řídí měření podle zvoleného programu. Během
24hodinového monitorování můžeme získat
50–300 hodnot. Ve dne můžeme měřit častěji
(například po 10–20 minutách, obvykle však po
30 minutách), v noci v delších intervalech (obvykle po 1 hodině), neboť zvýšeně senzitivní
nemocné může noční měření rušit ve spánku.
Manžeta se přikládá na nedominantní paži tak,
aby měřicí sonda byla nad pažní tepnou. Ta je
spojena s měřicím zařízením nošeným v pouzdře na opasku. Získané hodnoty můžeme přehrát ve vyhodnocovací jednotce nebo vložit do
počítače, který provede vyhodnocení a znázorní
je graficky ve formě histogramů, křivek systolického, diastolického a středního tlaku i srdeční
frekvence, rozboru maximálních, minimálních
i průměrných hodnot, křivky průměrných hodnot za jednotlivé hodiny atd. Pacient si vede časové záznamy o subjektivních obtížích (závrať,
bušení srdce, jakákoli bolest, zvracení, slabost,
dušnost, návaly atd.), činnostech (cvičení, chůze
po schodech, pracovní činnost, jídlo, močení,
stolice, spánek atd.) a užívaných lécích. Spolehlivost měření je ovlivněna charakterem (neinvazivní měření), uložením manžety, umístěním
měřicí sondy, otřesy při měření. Při monitorování je sklon k nižším hodnotám systolického tlaku
a vyšším hodnotám diastolického tlaku oproti invazivnímu měření. Jsou rozdíly při monitorování
za hospitalizace, v domácím prostředí, v pracovních dnech nebo ve dnech volna a při různých
činnostech. Při měření má být paže v klidu, ve
svislé poloze, uvolněná a bez pohybu svalovými
skupinami. Tělesná činnost i zevní otřesy (například jízda dopravními prostředky) mohou údaje
zkreslit. Ambulantní monitorování TK má indikace diagnostické, prognostické a léčebné.
Mezi obvyklé diagnostické indikace patří:
1. hypertenze vzdorující léčbě (rezistentní hypertenze)
2. podezření na fenomén „bílého pláště“
3. noční změny krevního tlaku
4. epizodická hypertenze
5. hypotenzní symptomy při antihypertenzní
léčbě nebo při dysfunkci vegetativního nervového systému (např. u diabetu mellitu)
6. synkopy při hypersenzitivním karotickém sinu
7. pacemakerový syndrom
Pro prognózu nemocného má význam vztah
naměřených hodnot k orgánovému postižení,
a to zejména při jeho progresi. Léčebné indikace mají zhodnotit účinnost nasazené léčby,
vztah dávek podávaných léků k vedlejším účinkům, určují délku účinku použitých antihypertenziv a účinnost během spánku. Ambulantní
monitorování TK u starších pacientů je vhodné
při zjištění výrazných rozdílů mezi jednotlivými
meřeními.
Hodnoty TK používané k definici hypertenze
při různých typech měření ukazuje tabulka 3.
Bertinieri (2002) sledoval pomocí ambulantního
monitorování TK skupinu 16 stoletých pacientů
(průměrný věk 101,7 roku). Zjistil 24hodinový
průměr hodnot 125,6/64,8 mmHg. TK nevykazoval podstatné rozdíly mezi denními a nočními
hodnotami. Významnější snížení TK provázené
mírným vzestupem tepové frekvence bylo za-
znamenáno v postprandiálním období. U kontrolní skupiny 20 normotoniků (průměrný věk
80,7 roku) byl zjištěn 24hodinový průměr hodnot 131,8/75,3 mmHg.
Fenomén bílého pláště
Fenomén bílého pláště (FBP) je definován jako
reakce krevního tlaku na vyšetření v ordinaci.
Definice jsou nejednotné – nejčastěji je definován rozdílem TK změřeného v ordinaci a TK
změřeného během denního období při ambulantním monitorování TK. FBP může vést k nesprávné diagnóze refrakterní hypertenze. FBP je
výraznější právě u starších pacientů, u hypertoniků již léčených je méně výrazný.
Hodnocení stupně FBP u starších pacientů
podle Amada a kol. (1999)
a) FBP: rozdíl mezi TK měřeným v ordinaci
a denním TK změřeným při ambulantní monitorování – sTK nad 20 mmHg, dTK nad 10 mmHg
b) těžký FBP: rozdíl mezi TK měřeným v ordinaci a denním TK změřeným při ambulantním
monitorování – sTK nad 40 mmHg, dTK nad
20 mmHg
Pseudohypertenze
Jedná se o falešně zvýšené hodnoty krevního
tlaku získané nepřímým měřením u osob s rigidními (nestlačitelnými) tepnami, jako jsou diabetici, jedinci s těžkou aterosklerózou, uremií,
sklerodermií, osoby těžce manuálně pracující.
Ke zjištění skutečné hodnoty TK je nutné invazivní měření.
Závěr
Arteriální hypertenze je vzhledem ke svému
hromadnému výskytu jedním z nejdůležitějších problémů zdravotnictví ve vyspělých
státech. Získání co nejpřesnějších hodnot TK
je velmi důležité pro následnou stratifikaci rizika a léčbu každého konkrétního pacienta. Při
měření TK musíme na co nejmenší možnou
míru omezit falešné nadhodnocení, jež může
vést k falešné diagnóze refrakterní hypertenze s následným rizikem nežádoucích účinků
léčby a stoupajících nákladů na inadekvátně
používanou léčbu. Vyšetření hypertonika musí
být komplexní se zaměřením na výskyt dalších
rizikových faktorů i již rozvinutých orgánových
změn. n
Změny kardiovaskulárního aparátu
přinášené stářím
prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.
Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno
Na proces stárnutí kardiovas­
kulárního aparátu je nutno
pohlížet jako na souhrn invo­
lučních změn všech jeho slo­
žek, tedy myokardu, chlopní,
převodního aparátu srdeční­
ho, koronárních arterií a peri­
ferního cévního systému.
Myokard a stárnutí
Myokardiální buňka má s postupujícím věkem
limitované možnosti neutralizovat oxidační
stres. Vliv zvyšující se koncentrace produktů oxidačního stresu je v současné době považován
za jeden z rozhodujících faktorů stárnutí myokardiální buňky. Postupem času se kumuluje
poškození mitochondriální DNA, a tím i enzymů
dýchacího řetězce. Důsledkem je úbytek kontraktilních myokardiálních buněk a zmnožení
vazivového intersticia s následným snížením
poddajnosti, snížením ejekční frakce, vzrůstem
enddiastolického tlaku a narůstající poruchou
diastolické funkce komor. Příspěvek síní pro
dosažení optimálního naplnění komory před
začátkem systoly je ve vyšším věku podstatnější
než ve věku mladším. V myokardu klesá i počet
adrenergních receptorů, klesá tedy schopnost
reagovat na inotropní podněty. Postižena je i systolická funkce komor, a sice nárůstem odporu,
proti kterému komora vypuzuje systolický objem zvýšením podílu kolagenu na úkor elastinu
ve stěně aorty a velkých tepen.
K těmto změnám vyplývajícím z běžného procesu stárnutí přibývají ještě patologické pochody
vyvolané chronickou ischemií myokardu. Proteomickými technologiemi byl v myokardiální
buňce starších jedinců s chronickou ischemic-
kou chorobu srdeční prokázán výskyt odlišných
molekul aktinu a albuminu, tento jev by mohl
napomoci vysvětlení vlivu dlouhodobé ischemie na postupný úbytek kontraktility myokardiální buňky. Chronické ischemické změny urychlují proces zániku svalových buněk a zmnožení
intersticiálního pojiva, ale mohou způsobit stavy, jako je omráčený či hibernovaný myokard.
Jedná se o pojmy, které se vynořily teprve po
rutinním zavedení revaskularizačních zákroků
na koronárních tepnách, kdy bylo možno echokardiograficky zcela jasně prokázat reverzibilitu
afunkce částí myokardu po provedené revaskularizaci. Pojem omráčený myokard označuje
stav dočasné reverzibilní poruchy kontraktility v ischemické oblasti, pojem hibernovaný
myokard znamená dlouhodobě přežívající sval
v podmínkách nedostatku kyslíku a živin – i tento stav je potenciálně reverzibilní po zprůchodnění přívodné koronární arterie.
Z hlediska podpůrných opatření bránících rozvoji negativních důsledků popsaných změn je
nutno zmínit na prvním místě důslednou léčbu
hypertenze, kdy diastolická hypertenze má negativní vliv na celkovou kardiovaskulární morbiditu a systolická hypertenze zvyšuje pravděpodobnost výskytu mozkových příhod. Výsledky
četných studií podporují strategii upřednostňování skupiny inhibitorů angiotenzin-aldosteronového systému v terapii hypertenze starších
nemocných vzhledem k tomu, že angiotenzin II
je v současné době považován za signální molekulu cévního aterogenního poškození a také
vzhledem k příznivému vlivu této skupiny na
zpomalení úbytku mitochondriální DNA. Hyperaktivní renin-angiotenzinový systém je pokládán za jednu z primárních podmínek vzniku
kardiovaskulárního poškození.
Dalším významným pokrokem je možnost kauzální terapie ischemické choroby srdeční v podobě revaskularizačních výkonů jako hlavního
faktoru přetínajícího výše popsaný patogenetic-
ký řetězec. Z výkonů zvláště v podobě koronárních angioplastik mohou profitovat i multimorbidní nemocní velmi vysokého věku.
V experimentu působily podpůrně na myokardiální buňku látky, jako je koenzym Q10, omega-3 nenasycené mastné kyseliny, Mg-orotat či
kyselina lipoová. U myší byl prokázán příznivý
vliv podávání tokoferolu od středního věku na
snížení výskytu transkripčních omylů DNA. Významný vliv na efektivitu metabolismu myokardiální buňky mělo systematické cvičení spojené
s redukcí stresu. Převaha parasympatiku navozená dlouhodobým vytrvalostním tréninkem
však není tak absolutní jako v mladším věku,
a její ochranný efekt tedy není ve starším věku
tak patrný. Ejekční frakce během cvičení stoupá
stejně jako v mladším věku, rezerva ejekční frakce však s věkem klesá.
Stárnutí převodního systému
Vlivem úbytku buněk sinoatriálního uzlu i samotného převodního systému nejpravděpodobněji
mechanismem programované buněčné smrti,
ale i vlivem působení dlouhodobé ischemie, dochází ke snížení vlastní srdeční tepové frekvence
a ke snížení rezervy z hlediska možnosti zvýšení
tepové frekvence v případě nutnosti. Počet pacemakerových buněk je ve stáří odhadován na
pouhou desetinu ve srovnání s mladými jedinci.
Dalším nepříznivým vlivem je výskyt kalcifikací
v průběhu vláken převodního systému, infiltrace vláken převodního systému amyloidem či
fibróza částí převodního systému. Důsledkem
popsaných změn je spolu s dalšími potencujícími vlivy zvýšený výskyt arytmií ve starším věku.
Fibrilace síní se jako nejčastější arytmie staršího
věku vyskytuje u 3–5 % seniorů. Výskyt této arytmie významným způsobem zhoršuje celkovou
prognózu staršího nemocného, protože doprovodné kardioembolické příhody a zhoršení
srdečního selhání vedou k celkovému zvýšení
mortality. Studie, jejímž cílem bylo charakte-
rizovat nejtypičtější změny v oblasti síní, konstatovala regionální zpomalení vedení vzruchu
svalovinou síní i převodním systémem, výskyt
míst s nízkou voltáží ve svalovině síní, poškození funkce sinusového uzlu a vzestup rezistence
svaloviny síní.
Další poruchou stárnoucího převodního systému v oblasti samotného sinoatriálního uzlu
je sick sinus syndrom s následnou tachy-bradyarytmií jako jednou z nejčastějších indikací
implantace trvalého kardiostimulátoru. Problémem arytmií tohoto charakteru ve starším věku
je jejich atypická symptomatologie ve starším
věku – syndrom nízkého minutového výdeje
s klinickými projevy synkop, závratí, pádů, zhoršení kognitivních funkcí či kardiálního selhání.
Stejný klinický obraz může mít i blokáda atrioventrikulární, jejíž stupeň může v relativně
krátkém časovém období, i v průběhu desítek
minut či hodin, kolísat od normy po úplnou
a-v disociaci.
Raménkové blokády trvalé či přechodné (tzv.
kulhavé raménko) také signalizují postižení převodního systému, v klinice nám potom zvláště
trvalé blokády komplikují diagnostiku akutních
ischemických změn podle EKG. Naopak nově
vzniklé raménkové blokády – máme-li možnost
porovnání se starším záznamem – jsou cennou
diagnostickou pomůckou pro čerstvou ischemii
v případě levostranné blokády či pro plicní embolizaci v případě blokády pravostranné.
Stárnutí chlopenního aparátu
Ve starším věku se mohou projevit stavy po
řešení vrozených chlopenních vad v mládí, významně častější jsou však primární degenerativní změny chlopenního aparátu – nejčastěji
v podobě aterosklerotického postižení aortální
chlopně, které postihuje jak kořenovou, tak aktivní část se vznikem aortální stenózy. Klinickým
projevem je obvykle úbytek výkonnosti seniora
až s výskytem synkopálních stavů. Dalším, byť
méně častým projevem je dilatace kořene aorty a jejího anulu s následným vznikem aortální
insuficience. Mitrální insuficience vzniká u nemocných vyššího věku nejčastěji sekundárně
při dilataci levé komory včetně mitrálního anulu.
Řidčeji se vyskytujícím projevem stárnutí chlopenního aparátu je ruptura šlašinek cípatých
chlopní – opět s následným vznikem jejich insuficience, v tomto případě však akutním s následným výrazným zhoršením stavu kardiální
kompenzace.
Jakékoli narušení hemodynamiky se ve starším
věku stává významným patogenetickým faktorem rychleji ubírajícím již tak omezené funkční
rezervy.
Stárnutí koronáních arterií a tepenného
periferního systému
Proces změn na tepenném systému je dán
především endoteliální dysfunkcí ve smyslu
zvýraznění zánětlivé reakce vlivem snazšího průniku noxy do intersticia. Proces aterosklerózy je
v současné době přičítán právě podílu zánětu
v cévní stěně jako reakce na přítomnost noxy,
CRP jako mediátor zánětu přispívá endoteliální
dysfunkci inhibicí tvorby NO, a tím k převaze vazokonstrikčních mechanismů. Dalším aspektem
je s věkem postupující převaha prokoagulačních
faktorů nad antitrombogenními vlivy. Ve vyšším
věku vázne proces zachování nesmáčivého
antitrombogenního povrchu endotelu vlivem
sníženého uvolňování tkáňového aktivátoru
plazminogenu a trombomodulinu s následnou
zvýšenou aktivací fibrinogenu. V experimentu
na myších snížilo podávání nízkých dávek aspirinu míru endoteliální dysfunkce v průběhu
fyziologického stárnutí.
Třetím zásadním faktorem procesu stárnutí
tepen je postupná převaha vazokonstrikčních
stimulů v podobě endotelinu, tromboxanu A2
a angiotenzinu II nad vazodilatačními – prostacyklin, endoteliální hyperpolarizující faktor
a oxid dusnatý. Zvláště nízká aktivita NO syntetázy s následnou nízkou produkcí NO jako protizánětlivého, vazodilatačního a antitrombotického
faktoru je v současné sobě považována za další
z hlavních stimulů proaterogenních pochodů.
Studie zabývající se porovnáním mikrocirkulace
předloktí u probandů různých věkových skupin
potvrdila přítomnost změn indukovaných stářím, i když ne v očekávaném měřítku. Výsledky
měření byly ve starším věku více uniformní ve
srovnání s větší variabilitou ve věku mladším.
Nověji se objevují zprávy o synergním či antagonistickém působení dalších substancí na arteriální systém – aktivace arginázy vede ke snížení
dostupnosti L-argininu jako podpůrného faktoru syntetázy NO s následným poklesem jeho
produkce a snížením vazodilatačního účinku.
Se zdokonalujícími se technickými možnostmi
jsou postupně odhalovány souvislosti cevního
systému na mikrovaskulární úrovni s jevy, které
byly donedávna přičítány spíše patogenetickým
jevům tkáňovým. Pozornost se nyní vrací například k homocysteinu, jehož zvýšena sérová hladina byla spojována s urychlením rozvoje cévního poškození – tento předpoklad prozatím
nebyl jednoznačně prokázán, v mozkové cirkulaci byla však prokázána u myší vyživovaných
dietou deficitní z hlediska obsahu vitaminu B
s následným vzestupem hladiny homocysteinu
významná rarefakce hipokampální kapilární vas-
kularizace vedoucí k poruše učení a prostorové
orientace.
Dalším překvapivým zjištěním byl nález četných mikroskopických krvácení u nemocných
s Alzheimerovou demencí, který upozorňuje na
komplexní vaskulopatii jako součást probíhající
Alzheimerovy demence, a tedy vyzývá k dalším
studiím na toto téma. I další autor se ztotožňuje
s možností vaskulárního podílu na vzniku plaků a svoji teorii podporuje údaji o vzájemném
překrývání rizikových faktorů Alzheimerovy
a vaskulární demence, o nálezu hemu v placích,
o prokazatelné účinnosti určitých typů medikace u obou typů demence.
Celkový pohled na reaktivitu kardiovaskulárního
systému ve vyšším věku v porovnání s probandy věku mladšího vyjadřuje studie zabývající se
změnami středního arteriálního tlaku a rychlosti
průtoku v a. cerebri media vlivem celotělového
působení tepla. Bylo prokázáno, že již za normální teploty činila rychlost průtoku v a. cerebri
media u starších probandů pouze 53 % rychlosti
u probandů mladších, ovšem bez významných
rozdílů v oxygenaci mozkové tkáně a v hodnotách středního arteriálního tlaku. Působením
tepla došlo u mladších probandů k výraznějšímu poklesu středního arteriálního tlaku a k výraznějšímu vzestupu tepové frekvence, u starších probandů došlo k dalšímu snížení rychlosti
průtoku krve v a. cerebri media, k nižšímu poklesu středního arteriálního tlaku a k prakticky žádnému vzestupu tepové frekvence – to vše bez
subjektivních příznaků charakteru ortostázy.
Z hlediska změn výkonnosti kardiovaskulárního
systému s postupujícím věkem je známý údaj
o ročním poklesu aerobní dynamické kapacity
ročně o 8 % počínaje 30. rokem věku. Současně se však množí důkazy o tom, že pravidelný
aerobní dynamický trénink zlepšuje endoteliální
dysfunkci, a tudíž působí preventivně proti vaskulárnímu poškození.
Souhrnně lze tedy říci, že se po létech vracíme
k pojmu „horror autotoxicus“ Paula Ehrlicha, kdy
podkladem onoho hororu se podle současných
vědomostí stává endoteliální dysfunkce jako
souběh vzájemně se překrývajících, ale i potencujících hyperkoagulačních, vazokonstrikčních,
oxidačních a prozánětlivých pochodů, v jejichž
prevenci je nutno uplatňovat opět souběh
opatření v podobě antiagregace, blokády reninangiotenzin-aldosteronového systému, kalorické restrikce se zvýšením podílu antioxidantů
a pravidelné aerobní dynamické zátěže. n
Literatura u autorky
Věkem podmíněná
makulární degenerace
MUDr. Jaroslav Karhan Oční klinika LF UP, Olomouc
Ve vyspělých zemích světa –
ke kterým se v péči o zrak jed­
noznačně řadíme – je hlavní
příčinou ireverzibilní slepoty
u populace nad 60 let věku
degenerativní onemocnění
centrální krajiny sítnice oka.
Mluvíme o věkem podmíněné
makulární degeneraci. Autor
popisuje rozdělení, příčiny,
příznaky, průběh, možnosti
léčby a prevence této závažné
choroby.
Základních zrakových funkcí je pět:
1. ostrost zraková
2. barvocit
3. kontrastní citlivost
4. periferní vidění
5. adaptace na světlo a na tmu.
První tři funkce – ostrost zrakovou, barvocit a kontrastní citlivost - má „na starosti“ centrální krajina
sítnice – makula lutea. Zde jsou světločivými elementy sítnice čípky. Zbylé dvě funkce – periferní
vidění a adaptaci na světlo a na tmu – má „na starosti“ především periferie sítnice. Zde jsou světločivými elementy tyčinky sítnice. Už z tohoto rozdělení je patrné, že malý centrálně ležící okrsek
sítnice – makula lutea, zkráceně makula – je pro
naše vidění ten nejdůležitější.
Nejvíce si člověk totiž uvědomuje právě pokles či
ztrátu centrální ostrosti zrakové. V místě, na které se člověk s nemocnou makulou dívá, vnímá
deformaci obrazu nebo rozmlžení. Může vidět
jakousi mřížku, nečistotu, skvrnu, která mu nej-
dříve ztěžuje, později (když sílí) pak znemožňuje
ostré vidění. Tedy v praxi nemocnému ztěžuje
či znemožňuje hlavně čtení, sledování televize,
řízení auta, přesné vnímání barev, rozeznávání
obličejů.
Příčin takové skvrny v centru vidění může být více. Potíž může být například ve zkalené čočce –
šedém zákalu – kataraktě. Pak je na místě operace. Je-li rohovka a sítnice pacienta v pořádku, bude po operaci šedého zákalu pacientovi ostrost
zraková opět vrácena k původní hodnotě. Také
barvocit bude lepší! Umělá nitrooční čočka má
totiž lepší optické vlastnosti než čočka přirozená. Při operaci šedého zákalu se také po dohodě
s pacientem vykoriguje optimálně jeho případná
zraková vada. Nitrooční čočky jsou totiž vyráběny
v široké škále dioptrií, takže člověk, původně třeba dalekozraký, který bez brýlí s plus korekcí ve
vyšším věku neviděl dobře ani do dálky, ani do
blízka, může po implantaci umělé čočky do oka
vidět například dobře do blízka.
Je-li příčinou nečistoty či skvrny v místě, na které
se díváme, onemocnění sítnice, není řešení problému tak jednoduché.
Onemocnění sítnice může být mnoho. Vrozených vad sítnice, nádorů a zánětů sítnice je naštěstí málo. Ale jsou. Ve vyšším věku se více objevují oběhové poruchy sítnice. Uzávěr centrální
sítnicové tepny vede k náhlé ztrátě zraku. Uzávěr
centrální sítnicové žíly bývá naštěstí častěji jen
částečný. Porucha zrakových funkcí je pak závislá
na rozsahu uzávěru. Projevuje se vždy v protilehlé části zorného pole, než kde je postižená oblast
sítnice. Toto pravidlo platí vždy, při jakémkoli postižení sítnice.
Sítnice také trpí při celkových chorobách. Pacienti, kteří mají sklerózu, vysoký krevní tlak nebo
diabetes, jsou často posíláni na vyšetření očního
pozadí. Oční lékaři vidí nejjemnější změny na cévním systému sítnice. Pokud jsou přítomny změny
v cévách sítnice, můžeme usuzovat, že obdobné
změny jsou i na cévním systému jiných orgánů
pacienta. Oční lékaři tak pomáhají popisem nálezu na sítnici stanovit kolegům z jiných oborů
přesněji míru postižení cév konkrétního pacienta.
Zvláštní kapitolu tvoří odchlípení sítnice. To může
být způsobeno i druhotně, tahem za sítnici nebo
tlakem. Tlačit může nádor, krvácení nebo např.
výpotek při zánětu. Častěji je to však primární
odchlípení, způsobené trhlinou v sítnici. Ta může
vzniknout při úrazu oka, častěji však vzniká mimo
úrazový děj. Vidíme ji 10x častěji u osob s krátkozrakostí. Častěji také postihuje osoby starší 70 let.
Projevuje se vždy defektem v zorném poli. Pacient udává, že vidí „balon“ nebo „záclonu“, která se
od periferie do centra postupně zvětšuje. V takovém případě je nezbytná rychlá návštěva očního
lékaře a následně operace.
Nejčastějším postižením sítnice jsou však v našich podmínkách degenerace (dystrofie) sítnice.
Ty mohou být i vrozené. Nejčastější jsou však
u nás ve vyšším věku druhotná degenerativní
onemocnění sítnice. Je-li postižena centrální
krajina sítnice – makula – mluvíme o věkem podmíněné makulární degeneraci (VPMD). VPMD je
chronické degenerativní onemocnění, postihující primárně choriokapilaris, Bruchovu membránu
a retinální pigmentový epitel sítnice.
VPMD má suchou a vlhkou formu
Vlhká forma je způsobena tvorbou abnormálních novotvořených cév v makule. Je přítomna
naštěstí jen v 10 % případů VPMD. Má však na
svědomí 90 % těžkých ztrát zraku. Vlhká forma se
dá ovlivnit laserem, fotodynamickou terapií nebo
intravitreální aplikací antiangiogenních látek, které inhibují VEGF (vascular endothelial growth factor). V ČR je několik pracovišť, která se léčbě vlhké
formy VPMD věnují. Jde vždy o léčbu nákladnou.
Prognóza uchování zrakové ostrosti je nejistá.
Suchá forma je způsobena postupných ztenčením (atrofií) sítnice v makule. Netvoří se otok. Vyvíjí se velmi pomalu mnoho let. Představuje 90 %
případů onemocnění. Suchá forma může někdy
přejít ve vlhkou formu. Suchou formu nelze zatím
bohužel léčit vůbec. Jedinou nadějí odvrácení suché formy VPMD je prevence.
Jak se taková VPMD konkrétně projevuje? V místě, na které se nemocný dívá, vnímá deformaci
obrazu nebo rozmlžení. Vnímá jakousi nečistotu,
skvrnu, která mu nejdříve ztěžuje, později (když
sílí) pak znemožňuje ostré vidění. Tedy v praxi
nemocnému ztěžuje či znemožňuje hlavně čtení,
sledování televize a řízení auta. Potíže se postupně zhoršují. Rovné čáry se mohou jevit jako vlnité.
Je obtížnější posuzování vzdálenosti a výšky – to
může třeba způsobit minutí schodu. Je čím dál
obtížnější najít stejný odstín téže barvy. Na čtení
je třeba lepší osvětlení. Jedno oko bývá postiženo
dříve nebo více než oko druhé.
Potíže způsobené VPMD se mohou začít projevovat již po 50. roce věku. Ztrátu centrální zrakové
ostrosti způsobuje VPMD asi u 6 % osob starších
65 let a asi u 20 % osob starších 75 let. Prevalence,
incidence a progrese všech forem VPMD prudce stoupá s narůstajícím věkem. Podle nových
statistik lze očekávat do roku 2025 nárůst VPMD
o 40 %. S rostoucím počtem aktivních seniorů se
tak VPMD u nás stává velkým zdravotním problémem. Lidé se tak díky zlepšujícím životním podmínkám a rostoucí úrovni lékařské péče vlastně
„dožívají“ svých potíží a komplikací.
Kteří senioři jsou nejvíce ohroženi? Potenciální
rizikové faktory pro vznik VPMD jsou: věk, ženské
pohlaví, výskyt nemoci v rodině, vysoký krevní tlak,
fyzická inaktivita, onemocnění srdce a cév, světlé
duhovky (modré oči), nízký příjem karotenoidů
v potravě, vysoká konzumace alkoholu, obezita
a častý pobyt na slunečním světle. Statisticky významné rizikové faktory jsou: nikotinismus, nízká
hladina karotenoidů v krvi, nedostatek ženských
hormonů (estrogenů po ukončení menstruačních cyklů ženy), dalekozrakost a celková hladina
cholesterolu v krvi. Některé faktory člověk ovlivnit
nemůže. Třeba modré oči, dalekozrakost, věk, pohlaví či výskyt popisovaných potíží v rodině. Jiné
faktory však člověk ovlivnit může. Velmi. Že kouření škodí zdraví, to snad u nás ví už každé malé
dítě. Ale že kouření vážně zvyšuje riziko VPMD, to
se asi už tak obecně neví.
Účinnou léčbu suché formy VPMD tedy neznáme.
Jelikož se však toto onemocnění dotýká velkého
počtu lidí, probíhá ve věci intenzivní výzkum.
V buňkách organismu, oko nevyjímaje, vznikají
v důsledku vlastních biologických dějů (a také
působením vnějšího prostředí) volné radikály –
oxidanty. Ty jsou velmi nebezpečné. Poškozují
buňky a mohou způsobit až smrt buňky. Organismus je na tyto děje připraven. Proti volným
radikálům působí antioxidanty. Ty chrání tkáně
před toxickým působením volných radikálů. Karotenoid lutein je takovým silným antioxidantem,
který oko chrání. Lutein se však v těle netvoří. Aby
nás mohl chránit, musíme jej přijímat v potravě.
Lutein nechrání jen oči, je dobrý i pro srdce a trávicí systém. Pravidelný příjem luteinu může snížit
riziko vzniku srdečních onemocnění a může mít
i ochranný vliv před výskytem rakoviny tlustého
střeva. Víme, že bílé sluneční světlo je možno rozložit do barevné škály, jakou vidíme v duze. Některé práce tvrdí, že na vznik VPMD má vliv hlavně
krátkovlnné modré světlo, které je ve slunečním
záření obsaženo. Lutein v oku pohlcuje (absorbuje) modré světlo a tak oko chrání. Tvoří jakési
přirozené sluneční brýle.
Uvedli jsme, že skladbou stravy můžeme významně ovlivnit své zdraví. Kde je tedy lutein obsažen?
Vyskytuje se hlavně v zelenině. Je v mrkvi, brokolici, kapustě, kukuřici, listovém salátu, čerstvém
špenátu, rajských jablíčcích a zelených fazolkách.
Jíte dostatek zeleniny s obsahem luteinu?
Výzkumem bylo zjištěno, že optimální denní dávka luteinu je 6 mg. Bylo dále zjištěno, že sítnici
oka mohou chránit i další antioxidanty – vitaminy
a minerály, např. vitamin A, C, E, zinek, měď, selen. Tyto antioxidanty také přijímáme v potravě.
Ve vhodné dávce prospívají opět nejen v očích,
ale i v celém organismu.
Je však obtížné až nemožné sestavit si jídelníček
tak, abychom v něm každý den měli všechno, co
oči na ten den potřebují. Jak se pak tedy chránit
před VPMD, když je to tak? Nadějí jsou potravinové doplňky. Jejich skladba vychází z posledních vědeckých poznatků. V jedné tabletě pak
denně dodáváme organismu optimální dávku
těch přírodních látek, které už prokazatelně oči
chrání a prospívají jim. Vhodné je dlouhodobé
užívání. Jelikož jde o přírodní doplňky stravy, je
možno jejich užívání, i když se člověk léčí jinými
léky. Některé potravinové doplňky pamatují i na
diabetiky, neobsahují cukr. V každé oční ordinaci
nebo v každé lékárně je možno se dnes dovědět
více o tabletách pro ochranu zraku.
Účinky karotenoidů
Závěr
Uvedli jsme, že v riziku jsou mimo jiné lidé s nízkou hladinou karotenoidů v krvi. Co to karotenoidy jsou? Jsou to barviva (pigmenty) makuly. Známé jsou pod názvy karoten, kryptoxantin, lutein,
lycopen a zeaxantin. Nejdůležitějším pigmentem
makuly je látka, kterou označujeme jako lutein.
Naše medicína nejčastější onemocnění sítnice –
suchou formu VPMD – léčit zatím neumí. Je však
možné riziko jejího vzniku významně omezit. Je
na každém, aby každý zvážil, v jakém riziku se nachází. A podle toho se rozhodl, co udělá pro svůj
zrak. n
Sarkopenie ve stáří
1MUDr. Dana Hrnčiariková, 1MUDr. Božena Jurašková, Ph.D., 2prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc.
1Klinika gerontologická a metabolická FN Hradec Králové, Subkatedra geriatrie LF UK v Hradci Králové
2Centrum pro vědu a výzkum FN Hradec Králové a LF UK v Hradci Králové
Vyšší věk je spojen s postup­
ným zhoršováním neuromu­
skulárních funkcí, což vede
k poruchám mobility a pokle­
su soběstačnosti. Významný
podíl na snížení soběstačnosti
seniorů má ztráta objemu
hmoty kosterního svalstva
podmíněná biologickým
věkem – tzv. involuční sarko­
penie. Je charakterizovaná
poklesem svalové síly na
podkladě degenerace, atrofie
a zániku svalových vláken,
snížení syntézy svalových
proteinů a mitochondriální
dysfunkce.
Od 40 let věku dochází v průměru k 5% ztrátě
svalové hmoty za dekádu a její nahrazování tukovou tkání. Po 65 letech je ztráta ještě výraznější. Prevalence sarkopenie ve věku nad 80 let překračuje 60 %. Sarkopenie úzce souvisí s věkem,
ale může být akcelerována množstvím dalších
faktorů včetně inaktivity, malnutrice či chronických onemocnění.
Věkem podmíněná ztráta svalové hmoty je
pomalý, ale nezadržitelně progredující proces
s nežádoucími důsledky pro další kvalitu života
seniorů. Oslabení svalové síly výrazně přispívá
ke snížení fyzické aktivity, zvyšuje se riziko pádů
a četnost zlomenin potenciací procesu osteoporózy, klesá výkonnost dýchacích svalů, snižuje
se bazální metabolismus a glukózová tolerance,
zhoršuje se termoregulace. Výsledkem je ztráta
soběstačnosti starého člověka a jeho závislost
na pomoci okolí. Sarkopenie je důležitou příčinou „křehkosti“ seniorů, významně se podílí
na morbiditě a mortalitě ve stáří, zvyšuje počet
komplikací léčby, prodlužuje dobu hospitalizace
a tím přispívá k růstu nákladů za zdravotní péči.
Morfologie a patofyziologie
Mezi 20. a 80. rokem života dochází k redukci
počtu svalových vláken přibližně o 50 %. Úbytek svalové hmoty je dysproporční, dochází
k selektivní ztrátě svalových vláken typu IIa, b
ve srovnání se svalovými vlákny I. typu. Svalová
vlákna I. typu, tzv. tonické svaly, jsou vývojově
starší, mají převahu pomalých vláken, minimální
unavitelnost a s postupujícím věkem zůstávají
převážně zachována. Svalová vlákna II. typu, tzv.
fazické svaly, jsou vývojově mladší, mají převahu
rychlých vláken a ve stáří dříve ochabují. Svalová
síla v přepočtu na objem lean body mass se nemění, snižuje se však svalová kontraktilita. Možný je i spolupodíl úbytku kapilár v přepočtu na
svalová vlákna, zmnožení vaziva a typové změny kolagenu. Svalová involuce je potencována
inaktivitou, cvičení a fyzická aktivita zpomalují
úbytek svalové hmoty a síly.
Neuromuskulární změny při sarkopenii histologicky a histochemicky odpovídají nálezu při denervační atrofii. Denervace svalu má za následek
jeho atrofii. Svalová hmota klesá o více než polovinu původní hmoty svalu za měsíc. Vznik denervace souvisí s buněčnou smrtí motoneuronů
a remodelačními pochody na nervosvalové ploténce. Ztráta motoneuronů, porucha inervace
a svalové stimulace hrají důležitou roli ve stářím
podmíněné svalové dysfunkci a atrofii. S rostoucím věkem se zvyšují ztráty motoneuronů, po 60
letech dochází k jejich poklesu na polovinu.
Svalová funkce závisí i na přísunu kyslíku do svalové tkáně. Parciální okluze cév aterosklerotickými pláty a snížení tepenné poddajnosti při arteriální hypertenzi redukují objem krve a dodávku
kyslíku tkáním. Ve stáří je častý pokles srdečního
výkonu při chronickém kardiálním onemocnění
(ischemická choroba srdeční, městnavé srdeční
selhání, kardiomyopatie, chlopenní vady apod.),
což rovněž zhoršuje přívod kyslíku do periferních svalů a přispívá ke snížení funkční kapacity
a síly svalů.
Kosterní svaly mají výraznou metabolickou aktivitu, proto pokles svalové hmoty významně
souvisí s redukcí energetické potřeby organismu. Dochází ke snížení denního energetického výdeje asi o 20–25 %. Pokles fyzické aktivity
a svalové hmoty je v přímé souvislosti s akumulací celkového tělesného tuku. Vzestup podílu
tukové tkáně v organismu vede ke snížení glukózové tolerance, což je rizikový faktor pro rozvoj diabetu mellitu 2. typu. Kosterní svaly jsou
rovněž hlavním metabolickým orgánem zodpovědným za zpracování glukózy z potravy, pokles
svalové hmoty významně přispívá k postprandiální hyperglykemii.
V současné době je již prokázáno, že u seniorů
je postprandiální hyperglykemie lepším ukazatelem diabetu mellitu než glykemie nalačno.
Mechanismus vzniku sarkopenie
Hlavní příčiny stárnutí svalu ukazuje tabulka 1.
Vznik a rozvoj sarkopenie souvisí převážně s několika mechanismy – redukce syntézy bílkovin,
mitochondriální dysfunkce, působení hormonů
a vliv výživy.
Syntéza bílkovin
Hlavní komponentou svalu mimo vodu jsou bílkoviny. Po narození je obsah proteinů v kosterním svalu asi 200 g/kg hmotnosti. Nejvyšší obsah proteinů je kolem 30 let věku (asi 450 g/kg
hmotnosti), ale v 70 letech se postupně snižuje
zpět na hodnoty obdobné jako po narození.
K udržení hmoty kosterního svalstva je nezbytně
nutné kontinuálně syntetizovat důležité strukturální proteiny a odstraňovat proteiny porušené.
Pro udržení svalové hmoty je potřeba, aby odbourávání proteinů nepřevýšilo jejich syntézu.
Nerovnováha mezi syntézou a odbouráváním
bílkovin je příčinou ztráty svalové hmoty. Syn-
téza svalových proteinů s postupujícím věkem
klesá o přibližně 30 %, ale odbourávání proteinů
se s věkem nemění. Syntéza nových svalových
strukturálních proteinů neudržuje jen svalovou
hmotu, ale také její kvalitu. Redukce syntézy svalových řetězců je selektivní. Oproti mladým lidem klesá ve stáří syntéza myosinových těžkých
řetězců o více než 40 %, ale syntéza sarkoplazmatických proteinů se s věkem výrazněji nemění. Jedním z důvodů snížení syntézy proteinů ve
svalech je signifikantní pokles mRNA pro II a, b
izoformy myosinového těžkého řetězce, podmíněný alterací exprese a posttranslačními modifikacemi, jejichž četnost s věkem narůstá. Úzká
korelace mezi tvorbou myosinových těžkých
řetězců a svalovou sílou předpokládá, že svalová kontraktilita je minimálně částečně závislá na
schopnosti svalu produkovat důležité proteiny.
Proto selektivní snížení syntézy svalových proteinů může vysvětlit věkem podmíněný pokles
svalové hmoty.
Mitochondriální dysfunkce
Na buněčné úrovni dochází se zvyšujícím se
věkem k redukci počtu mitochondrií a zhoršení
jejich aktivity. Hlavním úkolem mitochondrií je
produkce ATP, které je nezbytně nutné pro udržení svalové kontraktility. Aerobní cvičení signifikantně zvyšuje mitochondriální enzymovou
aktivitu, dochází k vzestupu mitochondriálních
enzymů sukcinát dehydrogenázy, citrát syntetázy, betahydroxyacyl-CoA dehydrogenázy, cytochrom c oxidázy a karnitin acetyltransferázy.
Syntéza mitochondriálních enzymů je regulována na úrovni mitochondriálních i jaderných
genů. Geny v buněčném jádře koordinují simultánní transkripci jaderných i mitochondriálních
genů důležitých pro produkci proteinů. Mitochondriální DNA je nepřetržitě vystavena působení volných kyslíkových radikálů a na rozdíl od
jaderné DNA není chráněna histony. Spekuluje
se, že s věkem rostoucí kumulativní poškození mitochondriální DNA a zvýšení počtu jejích
přestaveb může být spojeno s alterací svalové
funkce, zvýšením svalové únavnosti, snížením
vytrvalosti a poklesem svalové síly.
Hormony
Důležitými regulátory obratu svalových proteinů jsou 4 anabolické hormony: testosteron, růstový hormon (GH), insulin like růstový faktor 1
(IGF-1) a dehydroepiandrosteron (DHEA).
Hladiny volného testosteronu a ostatních
nadledvinkových androgenů s věkem postupně klesají. Od 7. dekády se hladina volného
testosteronu sníží o 3 % za rok. Pokles hladiny
testosteronu úzce souvisí s vzestupem hladiny
leptinu a snížením příjmu potravy ve vyšším
věku. Redukce svalové hmoty a ztráta svalové
síly u starých mužů souvisí s poklesem hladiny
testosteronu. Suplementace testosteronu prokázala vzestup svalové hmoty i síly, vyšší syntézu
svalových proteinů, zvýšení minerálové denzity
a kognitivních funkcí. Zároveň však docházelo
i ke zvyšování hematokritu, progresi růstu prostaty a vzestupu prostatického specifického antigenu (PSA).
Sekrece růstového hormonu (GH) z hypofýzy má
cirkadiánní rytmus, nejvyšší je v noci. Pulzatorní
sekrece GH stimuluje zvýšení periferní produkce
insulin like růstového faktoru 1 (IGF-1). Cirkulující
hladiny GH i IGF-1 klesají s věkem a deficit GH
působí ztrátu svalové hmoty a zvýšení tukové
tkáně. Efekt suplementace GH ve starší populaci není dosud jednoznačně prokázán a má
rozporuplné výsledky. Suplementace rekombinantního GH stimuluje hladiny IGF-1, což může
vést ke zvýšení svalové hmoty, vzestupu syntézy
svalových proteinů a poklesu tukové tkáně. Má
však i nežádoucí efekty ve smyslu retence tekutin, gynekomastie, syndromu karpálního tunelu
a artralgií.
Dehydroepiandrosteron (DHEA) je produkován
kůrou nadledvin, jeho biologická role v organismu není zcela přesně známa. Po 2. dekádě života dochází k rychlému snižování hladin DHEA.
Pokles je lineární s narůstajícím věkem – okolo
10 % za dekádu, po 80 letech je snižování ještě
rychlejší. Pokles sekrece DHEA je dáván do sou-
n Tab. 1 – Hlavní příčiny stárnutí svalu. Převzato z Carmeli et al. (2002)
Faktory vedoucí k sarkopenii ve stáří
VNĚJŠÍ FAKTORY
VNITŘNÍ FAKTORY
Malnutrice
Snížený metabolismus, zpomalení syntézy proteinů a jejich obratu
Nedostatečný pohyb
Pokles enzymatických aktivit a energetických rezerv
Atrofie z nepoužívání, znehybnění končetin
Snížená funkce mitochondrií, role oxidačního stresu
Traumata
Změny v činnosti CNS a nervové stimulace
Nemoci, léky
Změny v hormonální sekreci a regulaci. Snížení dodávky krve
a kapilárního řečiště
vislostí s potenciací procesu sarkopenie, osteoporózy, progresí aterosklerózy, zhoršením kognitivních funkcí a snížením imunity s následným
celkovým poklesem tělesné kondice. Při suplementaci DHEA nebyly prokázány jednoznačné
výsledky. Docházelo ke zvyšování hladiny IGF-1,
ale nebyl prokázán přínos pro syntézu svalových
proteinů, inzulinovou citlivost, celkový energetický výdej nebo snížení tukové tkáně.
Výživa
Malnutrice je potencujícím faktorem sarkopenie.
Regulace potravinového příjmu je složitý proces
zahrnující centrální i periferní mechanismy, ve
stáří je patrná dysfunkce na mnoha úrovních tohoto procesu. S věkem se postupně snižuje pocit chuti k jídlu (roste sekrece cholecystokininu,
který zvyšuje pocit nasycení) a zhoršuje se čich.
V žaludeční šťávě klesá obsah kyseliny chlorovodíkové o 20 %, až o 30 % se redukuje množství
pepsinu v pankreatickém sekretu, významný je
rovněž pokles aktivity jejunální laktázy. Tyto vlivy
mají za následek zhoršení trávení a vstřebávání
živin.
Zánětlivé cytokiny produkované při chronických onemocněních ve vyšším věku (např. IL-6)
mohou přímo nebo jako regulátory způsobovat
snížení energetického příjmu a vznik anorexie,
zvyšovat inzulinovou rezistenci nebo snižovat
hladinu IGF-1. Jejich hladina s věkem stoupá,
vysoká hodnota IL-6 je známkou špatné prognózy.
Na snížení příjmu potravy ve stáří se podílí
i mnoho dalších faktorů – např. deprese, demence, předepsaná medikace nebo sociální
izolace. Neadekvátní příjem kalorií, převážně
nedostatek bílkovin v potravě má za následek
vznik proteino-energetické malnutrice, která
se projeví negativní dusíkovou bilancí a ztrátou
svalové hmoty.
Na sarkopenii a celkové ztrátě lean body mass se
podílí i lipoapoptóza, která vzniká zvýšenou akumulací mastných kyselin mimo tukovou tkáň.
Adipocyty jsou jediné buňky v organismu, jež
jsou specificky adaptované na ukládání velkého
množství mastných kyselin a triacylglycerolu
(TAG), ostatní buňky mohou přijímat jen malé
množství TAG, v případě nadbytečného přísunu
tuků dochází k funkčním změnám až k lipoapoptóze se snížením funkční buněčné populace
v příslušném orgánu. Indukce lipoapoptózy
v netukových tkáních je hlavním faktorem chorob spojených s nadměrným perorálním příjmem a ve stáří, kdy i malý nadbytek kalorií se
odrazí v růstu ektopického ukládání tuku. Některé netukové tkáně mají více cest, jak zpracovat
nadbytek mastných kyselin – např. játra tvoří
VLDL, svaly redukují množství tuků zvýšením
svalové aktivity a tím snižují riziko lipoapoptózy,
ve stáří však tato schopnost postupně klesá. Jiné
tkáně, např. ostrůvky pankreatu a myocyty, jsou
při zpracování mastných kyselin závislé pouze na
beta-oxidaci, což způsobuje jejich vulnerabilitu
a zvyšuje riziko vzniku inzulinové rezistence, diabetu mellitu a srdečního selhání. Hormon leptin
produkovaný buňkami tukové tkáně chrání netukové tkáně proti nadbytečnému hromadění
tuků – snižuje množství TAG v kosterním svalstvu a játrech, působí proti vzniku inzulinové rezistence, zvyšuje metabolický obrat a současně
snižuje chuť k jídlu. U žen se hladina leptinu zvyšuje po menopauze v důsledku zvýšení tukové
hmoty a klesá ve stáří, na rozdíl do mužů, u nichž
roste hladina leptinu s pokračujícím věkem i navzdory poklesu tělesného tuku. Se zvyšujícím
se věkem však klesá senzitivita tkání k leptinu
a objevuje se leptinová rezistence s následnou
poruchou liporegulace, která vede k lipotoxické
kardiomyopatii, diabetu mellitu s inzulinovou
rezistencí, poškození funkce a ztrátě svalové
hmoty nezřídka končící předčasnou smrtí postiženého jedince.
Diagnostika sarkopenie
Pro diagnostiku sarkopenie neexistuje jedna
univerzální metoda, vyšetřování musí být vždy
komplexní. Pečlivá anamnéza by se měla zaměřit na informace o poklesu hmotnosti a dobu, za
kterou k poklesu došlo, množství a kvalitu stravy,
chronická onemocnění a vztah tělesné hmotnosti na vzniku nemoci, soběstačnost a sociální
zázemí. Měříme funkční stav svalstva testem síly
svalového stisku, který je určitým prediktorem
časného poklesu svalové hmoty.
K lepšímu zhodnocení svalové síly a koordinace
pohybů slouží Stand-up test (měří se čas potřebný k 5 postavením ze sedu) nebo test přenášení
„břemene“, měříme i svalovou sílu dynamometrem nebo práci určité svalové skupiny pomocí
elektrické stimulace. Do vyšetřovacího postupu
patří výpočet body mass indexu (BMI) a antropometrická vyšetření. Výpočet obvodu svalstva
paže na nedominantní končetině dobře koreluje s úbytkem celotělové svalové hmoty. Provádí
se odečtením vrstvy podkožní tkáně měřené
caliperem (kožní řasa nad tricepsem) od největšího obvodu paže.
Laboratorní vyšetření zaměřujeme na stanovení nutričních parametrů, exkrece kreatininu
a 3-metyl-histidinu močí. Zlatým standardem
pro screening malnutrice zůstává stále albumin, citlivějšími ukazateli deficitu proteinů jsou
však prealbumin a transferin, neboť díky svému
krátkému poločasu zachytí jedince ohrožené
malnutricí ještě v období, kdy mají normální
hladiny albuminu. Exkrece kreatininu močí a vy-
počtení kreatinin-výškového indexu je dobrým
měřítkem celkové svalové hmoty nemocného.
Vylučování kreatininu močí je konstantní a poměrně odpovídá obsahu kreatinu ve svalu.
Exkrece 1 g kreatininu denně odpovídá 17–20
kg svalstva. K zabránění ovlivnění výsledné hodnoty dietou a cirkadiánním kolísáním je nutný
sběr moči za 24 hodin. Vylučování kreatininu se
s věkem snižuje především kvůli úbytku svalové
hmoty na kilogram tělesné hmotnosti, poklesu
obsahu kreatininu ve svalu a menšímu příjmu
masa v potravě. Kreatinin-výškový index je podíl
změřené hodnoty odpadu kreatininu močí za
24 hodin k tabulkové hodnotě exkrece kreatininu u zdravého jedince stejné výšky. Těžkému
deficitu svalové hmoty odpovídá pokles pod 60
% normálních hodnot. Důležitým ukazatelem
metabolismu svalstva je rovněž měření odpadů
3-metyl-histidinu do moči. Metyl-histidin se nachází v aktinu a myosinu, při katabolismu myofibrilárních proteinů je denaturován a jako 3-metyl-histidin se vylučuje močí. Hladina močového
3-metyl-histidinu je měřítkem obratu svalových
bílkovin a celkové svalové hmoty. Podle vybavenosti a možností pracoviště lze využít i další metody (UZ, CT, DEXA, bioelektrická impedance).
Terapie sarkopenie
Vždy je nutno dbát na prevenci ztráty svaloviny.
Cvičení zvyšuje svalovou sílu, má dlouhodobý
významný pozitivní vliv na zlepšení mobility,
snížení počtu pádů a udržení soběstačnosti
a nezávislosti starého člověka. Tréninkem se
zvětšuje velikost svalových vláken I. i II. typu,
roste syntéza svalových proteinů, zvyšuje se mitochondriální enzymová aktivita a pozitivně je
ovlivněna také svalová inervace. Aerobní trénink
ukazuje dobrý efekt na kardiovaskulární systém
a zvýšení glukózové tolerance. Cvičení však musí
být šetrné a doba tréninku by neměla zpočátku
přesáhnout 10 minut, neboť při přetížení je nebezpečí ruptury atrofických svalových vláken.
V léčbě sarkopenie je vždy nezbytná úprava nutričního stavu. Podpora nutrice musí být vždy
komplexní. Nejjednodušší, ale zároveň nejvíce opomíjenou součástí jsou vhodná dietní
opatření. Je nutné vybrat stravu a její následné
zpracování tak, aby plně vyhovovala nárokům
a omezením starého člověka. Velmi vhodné jsou
také speciální dietní doplňky. V případě rozvoje
malnutrice je v závislosti na tíži stavu nezbytné
včasné zahájení enterální nebo parenterální výživy.
Suplementace anabolických hormonů se zdá
být možnou strategií léčby a prevence sarkopenie, ale v současné době není ještě tato problematika zcela definitivně uzavřena. Náhrada
estrogenů u starých žen nepotvrdila pozitivní
efekt na svalovou hmotu. Testosteron může být
účinný na zvýšení svalové hmoty, možnosti jeho využití v léčbě sarkopenie jsou předmětem
klinického zkoušení. Zatím nejsou uspokojivě
definována ani dlouhodobá rizika hormonální
substituce. V souvislosti s podáváním testosteronu se uvádí jeho vliv na zvýšení hematokritu,
nárůst hladiny prostatického specifického antigenu (PSA), poruchy lipidogramu, což ve svém
důsledku potencuje riziko vzniku syndromu
hyperviskozity, koronárního syndromu, rakoviny
prostaty a popisována je i náhlá srdeční smrt.
Anabolické steroidy (např. nandrolon) je možné
použít v indikovaných případech k terapii, je ale
nutné předem zvážit možná rizika a kontraindikace jejich podání (hepatopatie, onemocnění
prostaty). Ani profit dlouhodobé suplementace
růstového hormonu a IGF-1 není zcela jasně
prokazatelný, neboť ve stáří má často náhrada
růstového hormonu významné vedlejší projevy
(např. gynekomastie, syndrom karpálního tunelu, edémy z retence tekutin a zhoršení artralgií).
V neposlední řadě je tato léčba velmi finančně
náročná. Vždy je nutné vzít v úvahu, že hormonální suplementace je účinná pouze při současném silovém tréninku a nejprve je potřeba
upravit nutriční stav pacienta, dále musíme vzít
v úvahu rizika léčby a porovnat je s profitem pro
konkrétního pacienta.
Závěr
Sarkopenie je věkem podmíněná ztráta objemu
hmoty kosterního svalstva, která se projevuje
poklesem svalové síly, atrofií a zánikem svalových vláken, snížením syntézy specifických
svalových proteinů, mitochondriální dysfunkcí
poruchou inervace na nervosvalové ploténce
a zánikem motoneuronů. Negativně je ovlivněna malnutricí, poruchou perfuze periferních
svalů a poklesem hladin anabolických hormonů. Včasná diagnostika a terapie může zabránit
ireverzibilnímu snížení fyzické aktivity a ztrátě
soběstačnosti často vedoucí až k úplné imobilizaci seniorů. Základem terapie je šetrné cvičení
a úprava stravovacích návyků s eventuální nutriční podporou. n
Postmenopauzální osteoporóza
MUDr. Jaroslav Jeníček
Lékařský dům Praha 7, a. s., Centrum klimakterické medicíny
Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha
Osteoporóza je onemocněním
s masovým výskytem v popula­
ci a představuje závažný zdra­
votní a sociální problém. Jde
o generalizované systémové
onemocnění skeletu, charak­
terizované sníženou pevností
kostí. Snížená pevnost kostí
je důsledkem změn množství
a kvality kostní hmoty a pre­
disponuje ke zvý­šenému riziku
zlomenin. V přítomnosti jedné
nebo více osteoporotických
zlomenin lze hovořit o mani­
festní osteoporóze.
osteoporózy v rodinné a osobní anamnéze vyšetřované osoby a z výsledků klinického vyšetření.
Standardem denzitometrického vyšetření je
v současné době metoda dvouenergiové rtg
absorpciometrie (Dual-Energy X-Ray Absorptiometry, DXA). Výsledky vyšetření kostní denzitometrií se vyjadřují jako T-skóre (počet směrodatných odchylek od průměrné hodnoty BMD
mladých zdravých osob téhož pohlaví), resp.
jako Z-skóre (počet směrodatných odchylek od
průměrné hodnoty BMD stejně starých osob téhož pohlaví).
Monitorování léčby
BMD má být vyšetřena vždy před zahájením
léčby osteoporózy. Opakované vyšetření BMD
v časových intervalech (2 roky) potvrzuje při léčení nemocných s osteoporózou účinek léčby
na denzitu kostního minerálu. Pro posouzení
změny BMD v čase lze použít jen denzitometry
s pravidelnou kontrolou kvality měření a měření
provádět vždy na témže přístroji.
Prevence a nefarmakologická terapie
V České republice osteoporóza postihuje 15
% mužů a 33 % žen ve věku nad 50 let a 39 %
mužů a 47 % žen ve věku nad 70 let. Celkově
osteoporóza postihuje více než 7 % obyvatel.
Důsledkem tohoto onemocnění jsou zlomeniny, zejména obratlů a kyčle. Tyto zlomeniny
významně zkracují délku života a zhoršují kvalitu. Tyto zlomeniny vedou u pětiny postižených
osob během prvního roku po úrazu k úmrtí a až
u poloviny nemocných k závislosti na dopomoci. Zlomeninám lze předejít primární prevencí
osteoporózy v mládí a v dospělosti a stáří identifikováním osob se zvýšeným rizikem osteoporózy a zlomenin.
Rizikové faktory a diagnostika
osteoporózy
Indikace k vyšetření možné osteoporózy vychází
z údajů o věku pacienta, o rizikových faktorech
Cílem preventivních opatření je dosáhnout maximálního množství kostní hmoty během dětství
a dospívání, v dospělosti bránit ztrátám kostní
hmoty v důsledku nevhodného životního stylu.
Všechna uvedená opatření jsou považována za
preventivní a měla by být uplatňována i v průběhu farmakologické léčby postmenopauzální
osteoporózy.
1. Dostatečný příjem kalcia v dietě je: dospívající
1300–1500 mg, dospělý do 50 let 1000 mg, dospělý nad 50 let 1200–1500 mg, těhotné a kojící
ženy 1200 mg.
Pokud nelze dosáhnout doporučené dávky
úpravou jídelníčku, je třeba vápník dodávat formou léčiv. Je prokázáno, že dostatečný příjem
kalcia významně zvyšuje nárůst kostní hmoty
zejména u fyzicky aktivních dětí.
2. Důležitou součástí prevence i léčby je satura-
ce organismu vitaminem D. Doporučená denní
dávka 400 IU, nad 50 let věku 800 IU.
3. Udržování tělesné hmotnosti přiměřené výšce
postavy (nevhodná je zejména neúměrně nízká
hmotnost) je jedním z důležitých faktorů.
4. Fyzická aktivita zatěžující skelet vahou celého
těla (zejména rychlá chůze, běh, tanec, poskoky, gymnastika) prokazatelně vede ke zvýšení
množství kostní hmoty a denzity kostního minerálu u vyvíjejícího se skeletu a snižuje ztrátu kostní hmoty v oblasti bederní páteře i proximálního
femuru u postmenopauzálních žen.
5. Cílené cvičení pro seniory zaměřené na chůzi,
udržení svalové síly a rovnováhy je v prevenci pádů prokazatelně účinné. Prevence pádů
je multifaktoriální, patří k ní korekce prostředí
(podlahy, prahy), zdravotní pomůcky (hole, brýle), úprava medikace vedoucí k polyurii, nykturii,
ortostatické hypotenzi.
6. Vyloučení nikotinismu, nadměrného příjmu
alkoholu a kofeinu.
Farmakologická terapie
Gynekologové mohou v současné době diagnostikovat a léčit osteoporózu. A co hlavně,
gynekologové by měli u svých pacientek kromě
preventivních postupů a podávání hormonální
léčby osteoporózu diagnostikovat a léčit!
Cílem léčby osteoporózy je zabránit zlomeninám a udržet množství a kvalitu kostní hmoty
nebo dosáhnout jejich úpravy. Kalcium a vitamin D jsou určeny pro všechny pacienty s dietním příjmem nižším než doporučeným.
Farmakologická léčba postmenopauzální osteoporózy je určena buď pro ženy s denzitometricky dokumentovanou osteoporózou (BMD
T-skóre –2,5 a nižší), anebo pro ženy se sníženou
denzitou kostního minerálu, utrpí-li osteoporotickou zlomeninu.
Vlastní přístup v ambulanci
Postmenopauzální osteoporóza je u žen v postmenopauze jednou z diagnóz, kterým se každý
den v ambulanci věnuji. Ještě před několika lety
jsem nebyl příznivcem léčení osteoporózy v ambulancích gynekologů, ale postupné poznání
a uvědomění si, že se vlastně jedná o logické
pokračování péče o pacientky po přechodu, mě
vedlo ke změně stanoviska. Základem péče bylo
vytvoření si algoritmu pro svou práci. Samozřejmé je zhodnocení individuálního rizika každé
pacientky a posouzení jednotlivých rizikových
faktorů. Preferuji u svých pacientek co nejdelší
podávání hormonální léčby. Každá pacientka při
ukončení hormonální léčby je poučena o možném problému s osteoporózou a je jí naplánováno vyšetření za 2 roky od vysazení hormonální
léčby. Žena, která neužívá po přechodu hormonální léčbu, je též poučena, a pokud má rizikové
faktory, je vyšetření DXA naplánováno za 5 let po
přechodu. Laboratorní vyšetření v rámci primární diagnostiky neprovádím (Raisz 2008), navrhuji
ho pouze u žen s nízkým Z-skóre (pod –2,0 SD).
Pacientky při léčbě kromě antiresorpční léčby
dostávají dostatečné dávky kalcia a vitaminu D
a kontrolní denzitometrii provádím po 2 letech
léčby. V případě neúspěchu léčby konzultuji osteocentrum.
Za rok 2007 nebyla ambulance penalizována
zdravotními pojišťovnami pro překročení indukované péče nebo proskripce léků. Je pravdou,
že vzhledem k dlouhodobému podávání hormonální léčby je počet pacientek v ambulanci
s diagnostikovanou osteoporózou jen v řádu
desítek.
Budoucnost léčby osteoporózy v ČR
V současné době je léčeno pouze asi 15 % pacientů s osteoporózou. Diagnostika i léčba pacientů je finančně náročná. I přes publikovaná
doporučení odborné společnosti je léčba roztříštěná, není vždy v souladu s doporučeními,
někteří pacienti neužívají při léčbě antiresorpčními léky kalcium a vitamin D. Někteří pacienti
se závažnou formou osteoporózy nedostanou
kvalitní léčbu vůbec.
Odborná společnost gynekologů se dlouhodobě snaží zapojit gynekology do péče o pacientky s osteoporózou a připravit jednoduchá
doporučení k její diagnostice. České národní
fórum proti osteoporóze letos začalo pracovat
ve spolupráci s odbornými společnostmi na přípravě uceleného programu diagnostiky a léčby
osteoporózy. Připravuje vznik expertní skupiny
a iniciuje pilotní projekt. Základním kamenem
celého projektu by mělo být jednoduché doporučení k provedení celotělové denzitometrie,
upřesnění role jednotlivých odborností v péči
o osteoporotické pacienty a zajištění financování racionální diagnostiky a léčby zdravotními
pojišťovnami.
Informační linka o osteoporóze: pondělí –
čtvrtek 10.00–15.00 hod., tel. 224 266 261
Více na www.osteo-forum.cz, www.osteoporoza.cz , www.osteoporoza.sk n
Literatura u autora
Chronická bolest v seniu
MUDr. Ivana Doleželová,
Geriatrické oddělení FTN Praha
Chronická bolest patří ke
třetím nejčastějším obtížím
pacientů. Mezi seniory žijícími
v domácím prostředí každý
druhý trpí chronickou bolestí.
V institucích je procento vý­
skytu chronické nenádorové
bolesti (CHNNB) u seniorů
ještě vyšší, prevalence se po­
hybuje v rozmezí 70–85 %.
Podle posledních zjištění v EU
se hovoří o 90 až 95 % pacien­
tů ve věku nad 65 let, kteří žijí
s CHNNB (Kozák J., Centrum
pro léčení a výzkum bolesti­
vých stavů FN Motol). K příčinám tak vysokého výskytu CHNNB v seniorské populaci patří jak nedostatečná diagnostika, tak neodpovídající strategie léčby. Ne vždy se
v léčbě využívají všechny znalosti patofyziologie
té určité a konkrétní bolesti u určitého nemocného. Ne vždy se v managementu léčby CHNNB
zohledňují dopady chronické bolesti na kvalitu
života seniora.
CHNNB jako významný stresogenní faktor je
spojována se zvýšeným výskytem deprese
a poklesem hladin serotoninu a noradrenalinu
v CNS. Chronický stres, potažmo CHNNB, jsou
také spojovány s aktivací buněk glie v CNS, kdy
dochází k nadprodukci, nebo naopak potlačení
tvorby některých interleukinů (↑ IL-6, ↓IL-4, IL10), a zvýšenou produkcí specifických proteinů
CNS (↑GFAP – Glial fibrillary acidic protein) (Guillermo M. Alexander, 2006). V experimentu je pak
prokazatelný vztah mezi aktivací glie, periferní
hyperalgezií a chronickým stresem, kdy chronický stres trvající alespoň deset dnů po sobě
vyvolá viscerální hyperalgezii trvající celý měsíc
(Geffen D., 2008). Tento mechanismus změn
a vztahy mezi funkcí CNS, chronickým stresem
a chronickou bolestí by mohly vysvětlovat tzv.
idiopatickou bolest, kdy nenacházíme somatickou ani zřetelnou psychickou příčinu bolesti.
Jednou z velkých chyb klinické praxe je nedocenění informací o existenci a intenzitě bolesti
od pacienta. Pokud lékař nenajde u nemocného
objektivizovatelnou příčinu bolesti, má v mnoha
případech tendenci pacientovi téměř rozmlouvat samotnou existenci bolesti. V lepším případě jsou stesky nemocného brány rezervovaně
a pacientovi je vysvětleno, že nějakou malou
chronickou bolestí přece trpí každý starší člověk,
což je ve vyšším věku normální. Pravdou je, že
vyšší věk s sebou přináší bolesti při degenerativních onemocněních kloubů, při osteoporóze,
při úbytku svalové hmoty a při dalších změnách
spojených se stárnutím (obr. 1). Není ale pravdou, že by tato bolest neměla být brána se vší
vážností a že by měla patřit do normy života v seniu. Neochota přiznat seniorovi existenci bolesti
a tuto léčit razantnějším způsobem je jednou
z příčin, proč více než 50 % pacientů s chronickou bolestí hledá řešení svých obtíží u dalších
lékařů (Kessler K. [email protected]), a pokud
nejsou vyslyšeni, nakupují volně prodejná analgetika v lékárnách. Důsledkem nekontrolované
analgetické polypragmazie v seniorském věku
je zvýšené riziko lékových interakcí a závažných
polékových komplikací (Kubešová. H, 2008). Při
změnách farmakodynamiky a farmakokinetiky
léčiv ve vyšším věku hrozí seniorům riziko z předávkování.
V diagnostice, a především při kontrole účinku
léčby CHNNB se v běžné praxi podceňuje slovo
pacienta a nevyužívají se plně škály hodnotící
intenzitu bolesti. Většina nemocných i pacienti
s těžší kognitivní poruchou, apraxií nebo afázií
mají schopnost vyjádřit graficky či nonverbálně
intenzitu své bolesti. Jen je potřebné vybrat pro
každého nemocného podle jeho schopností
některou z běžně používaných hodnotících škál
(obr. 1).
Stárnutí a stáří samo o sobě s sebou přináší změny v organismu, které vedou k chronickým bolestem, což má významné důsledky v denních
aktivitách života seniora. Chronická bolest má
negativní dopad na fyzické a kognitivní schopnosti, zhoršuje úzdravu a je jednou z příčin předčasného úmrtí seniorů.
Při diagnostice a léčbě CHNNB se u seniorů velmi málo hodnotí a doceňuje dopad trvale přítomné bolesti do běžného života. Při existenci
CHNNB se většina seniorů stává závislými v základních denních činnostech (oblékání příprava
Fyziologie stárnutí a CHNNB
• Úbytek svalové hmoty od 30 let – od 0,5 % až 2 % ročně až do sarkopenie
• Náhrada svalových buněk tukovými – akcelerace metabolického syndromu a diabetu
Svalová síla se snižuje o 15 % každých 10 let po 50. roce věku a o 30 % každých 10 let po 70. roce věku
• Zkrácení šlach a ztuhnutí kloubů
Klinicky narůstající svalová únava při pohybu, pohyb spojen s mikrotraumaty s následným otokem a bolestí
• Osteoporóza – akcelerace v andro a menopauze
Klinicky – deformity páteře – dechové obtíže
– fraktury páteře a pánve – disabilita, psychogenní obtíže (fraktura není vidět, ale bolí)
• Osteoartróza – degenerativní onemocnění kloubů
n Tab. 1 – Dopad CHNNB na soběstačnost. (Samohodnocení příčiny dysability 876 žen
(65+) s nedostatečností v 1 bodě ADL)
Problém
Chůze
500m
Chůze do
schodů
Lehké domácí
práce
Příprava
jídla
Koupání
Oblékání
Bolest (%)
39,5
37,9
45,2
44,3
39,7
54,4
Porucha rovnováhy (%)
12,2
28,6
9,4
4,1
25,4
6,5
Výdrž (%)
29,1
29,5
22,5
17,2
4,1
5,2
Slabost (%)
10,9
14,2
13,1
18
21,4
19,6
Leveille et al., J Gen Intern Med 2002:17:776-73
jídla, osobní hygiena apod.). Tabulka 1 ukazuje
dopad jednotlivých symptomů stáří (bolest,
únava, celková slabost, výdrž) do vykonávání
běžných denních činností. Bolest je zde hodnocena respondetkami jako největší a nejčastější
příčina jejich částečné nesoběstačnosti.
Trvalá přítomnost bolesti má pro seniory i dopad psychosociální. Senior s CHNNB se dostává
do bludného kruhu, kde na jeho počátku je bolest, která vede ke zhoršení mobility, soběstačnosti a ztrátě sociálních kontaktů. Na jeho konci
je inaktivita, anxieta a deprese, vedoucí až k syndromu seniorské dekondice a trvalé imobilizaci.
Obrázek 2 ukazuje uzavřený okruh vzájemných
závislostí a souvislostí CHNNB s poruchou mobility a s psychickou alterací.
Více než 50 % seniorů s CHNNB trpí depresí. Pokud nedojde k odstranění nebo zmírnění chronické bolesti, je další život pro seniora nesnesitelný a senior vzdává svůj boj. Smith et al. (2004)
uvádějí, že pasivní suicidální myšlenky má 19 %,
proběhlé suicidální pokusy 5 % a aktivní plán 5
% seniorů s CHNNB. Česká republika je ve sledování sebevražd a sebepoškozování seniorů
nad 65 let (Zdroj: Health For All Database. WHO
Regional Office for Europe. Copenhagen, Denmark, 2002) na třetím místě ze 17 sledovaných
evropských zemí, včetně Kanady. Podle statistik
MV ČR a ČSU patří senioři nad 70 let ke skupině
významně ohrožené sebevraždou (tab. 2, graf
1).
Závažnost a důsledky trvale přítomné bolesti
před nás kladou otázku, jak léčit. Především je
třeba mít stále na zřeteli, že chronická bolest
u seniorů je komplexní množina patologických
somatických a psychosociálních stavů ve spirálovitě probíhající vazbě příčiny a následku, na
jejímž konci je předčasná smrt. V průběhu této
sestupné spirály existují místa, kde jsme schopni účinně zasáhnout (obr. 2). Na základě znalosti
příčin vzniku a patofyziologie konkrétní CHNNB
vybíráme komplex léčebných prostředků vedoucích k co nejrychlejší eliminaci nebo zmírnění této konkrétní bolesti. Při sestavování plánu léčby chronické seniorské bolesti na všech
úrovních ošetřovatelského týmu (lékař, sestra,
RHB pracovní, ergoterapeut, nutricionista) zvažujeme i dopady CHNNB do života seniora.
Medikamentózní léčbu zahajujeme razantnější
dávkou krátkodobě působících analgetik v kombinaci s antidepresivem (citalopram a escitalopram) a podle potřeby i anxiolytikem (krátkodobý benzodiazepin) nebo atypickým neuroleptikem (tiapridal). Použití celého spektra analgetik
je u seniorů omezeno vedlejšími účinky (Kubešová H., 2008). Jako nejvhodnější a účinná analgetika v léčbě chronické bolesti se u seniorů
osvědčily především paracetamol, metamizol,
NSAID (především diclofenac, ibuprofen). Indikace tramadolu v seniu je negativně limitována
kognitivní dysfunkcí a současným podáváním
n xxxxxxx. | Foto: xxxxxxxxxxx
citalopramu. U seniorů s kognitivní poruchou
může dojít při podávání tramadolu ke zhoršení
dezorientace až k predelirantním nebo delirantním stavům, závratím a pádům. Použití kodeinu
a jeho derivátů je taktéž limitováno především
dysfunkcí GIT a současným použitím psychofarmaka při kombinované léčbě CHNNB. Opioidní
analgetika, především nyní velmi používané
náplasťové aplikační formy, indikujeme ve věku nad 80 let velmi uvážlivě a za stálé monitorace stavu. U seniorů s malou funkční rezervou
mohou vést k plíživému zhoršování mobility
a soběstačnosti s mírně, ale trvale progredující
poruchou ventilace a s následným rozvojem
pneumonie, v tomto věku většinou s fatálními
důsledky.
Zpočátku léčby CHNNB většinou nevystačíme
jen s jedním analgetikem a často musíme indikovat jejich kombinaci. Úspěšnost použité kombinace analgetik závisí i na zvolené lékové formě
jednotlivých léků, na časování aplikace podle
intenzity a závislosti bolesti a na doplnění o psychofarmakum. Cílem tohoto postupu je snížení
intenzity bolesti a zmírnění deprese. Vytváříme
tím prostor pro aktivizaci, cíleně vedenou RHB
a ergoterapii. Postupně přecházíme na chronickou dávku dlouhodobých analgetik, která může
být podle tolerance nemocného již monoterapeutická, psychofarmakum ponecháváme.
n Tab. 2 – Věkové složení sebevrahů
v ČR. (Ministerstvo vnitra ČR 2001)
Věk
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
<15 let
15
6
7
6
8
10
23
15 – 18
19
28
20
12
20
22
15
18 – 20
29
24
30
25
23
33
26
20 – 25
47
64
72
67
85
95
107
25 – 30
65
52
45
62
93
94
86
30 – 40 133 160 150 171 168 194 186
40 – 50 225 214 218 271 285 270 335
50 – 60 132 266 157 146 213 250 234
60 – 70 126 122 121 142 147 138 156
>70 let 225 176 198 199 241 238 264
I při dobře nastavené komplexní léčbě se může stát, že efekt léčby nesplňuje očekávání pacienta i ošetřovatelského týmu. Pokud existují
další, jiné možnosti řešení CHNNB, neváháme je
v indikovaných případech využít i pro pacienty
pokročilejšího věku.
Jednou z takovýchto možností efektivní léčby
bolesti zad při osteoporotické fraktuře obratlů
v seniu je perkutánní vertebroplastika (Doleželová I., Topinková E. Terapie osteoporotických
fraktur seniorů, 2007 www.geriatrickarevue.cz).
Osteoporotické fraktury obratlů se projevují bolestí a na rozdíl od fraktur krčku femuru pacient
i přes intenzivní bolest zad stále chodí. Zachovaná mobilita je jedním z důvodů, proč bývají bolesti zad při kompresivní fraktuře obratlů velmi
často a dlouhodobě léčeny analgetiky, případně
i RHB bez provedené diagnostiky (rtg a/nebo CT
páteře). Dalším důvodem, proč se tato vyšetření
neprovádějí, je i to, že nemocný nemusí mít žádný pád nebo jiné trauma v krátkodobé i dlouhodobé anamnéze. Kompresivní fraktury u seniorů
vznikají v osteoporotickém terénu ze 60 % v důsledku mikrotraumat, klinicky bez periferního
neurologického nálezu. Vzhledem k této chudé
anamnestické a klinické symptomatologii jsou
zobrazovací vyšetření páteře považována za
nadbytečná k zahájení analgetické léčby u tohoto typu bolesti. V ČR je roční nárůst prokázaných
osteoporotických fraktur obratlů kolem 20 000
případů a předpokládá se, že skutečný počet
nově vzniklých osteoporotických fraktur obratlů
za rok včetně nediagnostikovaných případů je 2
až 3x vyšší, tedy kolem 40 000 až 60 000.
Počáteční analgetická terapie osteoporotické
fraktury obratle vede k mírnému zlepšení bolestí, ale ústup bolesti i při navyšované nebo
kombinované terapii dále nepokračuje. Pacient senior se časem většinou smiřuje s trvalou,
chronickou bolestí, intemitentně imobilizující,
n xxxxxxx. | Foto: xxxxxxxxxxx
s bolestí omezující jeho aktivity a s trvalou analgetickou léčbou. Kromě všech důsledků, které
s sebou nese CHNNB a chronická analgetická
léčba, se postupně vyvíjí navíc deformita páteře. Podle úseku postiženého frakturou vznikají
změny v zakřivení páteře s restrikcí dýchací
plochy nebo s různými bolestivými a funkčními
obtížemi v oblasti břicha včetně poruch stability
a poruch chůze.
Perkutánní vertebroplastika (PVP) je miniinvazivní metoda úpravy zlomeného obratle instilací
polymetylmetakrylátového cementu do lomné
linie obratlového těla (obr. 3). Provádí se pouze
v analgosedaci a v lokální anestezii za průběžné
kontroly rtg a CT. Výsledkem je v 80 % úplné vymizení bolestí do 48 hodin po výkonu a možnost
okamžité mobilizace i bez pomůcky ještě v den
výkonu. Jako každá invazivní metoda má svá
omezení, kontraindikace a komplikace. K základnímim omezením provedení PVP patří současný
funkční stav seniora a jeho životní prognóza po
výkonu, nekorigovatelná koagulopatie, zánětlivé afekce (osteopomyelitida), sakrální dekubitus,
zúžení pateřního kanálu a prominence úlomků,
fraktura obratle s neurologickou symptomatologií, kolaps obratlového těla a alergie na cement.
Celkové komplikace PVP jsou minimální a pohybují se kolem 1–3 %. Jedná se především o únik
cementu do okolních struktur, který není nutné
ve většině případů řešit dalším zákrokem.
PVP lze ošetřit osteoporotické fraktury až do jednoho roku od vzniku. Lze ji opakovat a ošetřit tak
další zlomené obratle. Pro seniory je to metoda
šetrná, nevyžadující zvláštní přípravu, nevyžadující celkovou anestezii, umožňující prakticky okamžitou mobilizaci a návrat k běžným denním
činnostem. Nejdůležitějším pozitivem je téměř
úplné vymizení imobilizujících bolestí krátce po
výkonu. n
?????? Obr. 1 – Nejčastěji používané škály hodnocení intenzity
bolesti
n xxxxxxx. | Foto: xxxxxxxxxxx
Řešení „problému Alzheimer“
jako priorita Evropské unie
MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.
předsedkyně České geriatrické a gerontologické společnosti ČLS JEP,
Gerontologické centrum, Praha
V Paříži se konala ve dnech
30. a 31. října t. r. mezinárod­
ní konference k problema­
tice Alzheimerovy choroby.
Konference byla v několika
ohledech mimořádná, a to
zejména tím, že jejím pořa­
datelem byla Francie jakožto
předsednická země Evropské
unie, která stanovila boj
s Alzheimerovou chorobou
a obdobnými nemocemi jako
jednu z priorit svého předsed­
nictví.
Významná účast evropských politiků
Mimořádná byla účast politiků: pozvání hlavní
organizátorky konference francouzské ministryně zdravotnictví paní Roselyne BachelotNarquin přijala eurokomisařka zodpovědná za
péči o zdraví paní Androulla Vissiliou, ministryně
zdravotnictví Slovinska, země, jejíž předsednictví
předcházelo předsednictví Francie, paní Zofija
Mazej Kukovic, dále ministryně zdravotnictví pro
seniorskou problematiku Švédska, země, která
bude v předsednictví následovat Českou republiku v druhé polovině příštího roku. Přítomna byla také Valérie Pecresse, francouzská ministryně
pověřená výzkumem a vysokým školstvím, která se podílela významně jak na organizaci této
konference, tak na další významné iniciativě pro
výzkum Alzheimerovy choroby v rámci Evropské
unie. Francoise Gressette, poslankyně Evropského parlamentu, a Florance Lustman, generální
finanční inspektorka pověřená prezidentem koordinovat Plan Alzheimer, informovaly o prioritách tohoto pro Francii významného programu.
Dále byla přítomna Marion Caspers-Merk, státní
sekretářka federálního ministerstva zdravotnictví Spojené republiky Německo, a Mario Galea,
ministr pro problematiku seniorů Malty.
V závěru konference vystoupil francouzský prezident Nicolas Sarkozy, který v současné době
předsedá Evropské unii. Prezident Sarkozy informoval účastníky konference o tom, že Francie
v rámci svého předsednictví považuje boj proti
Alzheimerově chorobě za prioritu svého předsednictví EU a sama v tomto roce zahajuje „Plan
Alzheimer“, významnou a koordinovanou aktivitu v boji proti Alzheimerově chorobě a jí podobným onemocněním.
Století neurodegenerativních nemocí
První přednášející konference Henry Brodaty, profesor gerontopsychiatrie a ředitel centra
výzkumu demencí Univerzity Nový Jižní Wales,
Austrálie, hovořil o tom, že zatímco do 19. století byly největším problémem lidstva infekční
nemoci a ve 20. století zejména onemocnění
srdce a rakovina, 21. století lze charakterizovat
jako století neurodegenerativních onemocnění.
V současné době žije na světě přes 25 milionů
lidí s demencí, tento počet stoupne na 80 milionů do roku 2040. Názorně to znamená, že 7
sekund vzniká ve světě nový případ demence.
Přestože jsou onemocnění vedoucí k demenci
považována za problém zejména rozvinutého
světa, jehož populace se dožívá stále vyššího
věku, absolutní počty lidí s demencí jsou největší v zemích rozvojových, kde žije 70 % z výše
uvedeného celkového počtu a k významnému
zvýšení případů demence dochází zejména
v Číně a Indii.
Uvedl, že většina evropských zemí utrácí kolem 1
% HDP na demenci, ale například Švédsko zhruba 2,5 %. Největším konzumentem prostředků
se zdá být zejména péče v ošetřovatelských zařízeních, takže se dá s nárůstem počtu případů
demence počítat také s velmi rychlým nárůstem
celospolečenských nákladů.
Výzkum je proto třeba podle Henryho Brodatzho
zaměřit jak do oblasti vyspělých technologií, ale
také k praktickým otázkám včasné diagnostiky,
způsobu vzdělávání lidí v praxi, zvýšení obecné
povědomosti o problematice demencí.
Proč je zapotřebí včasné diagnostiky: protože
lidé potřebují vědět diagnózu co nejdříve, aby si
mohli naplánovat další život, rozhodnout o své
kariéře, potřebují poradenství, důvěřují v rozvoj
nemoc modifikujících léků, které oddálí rozvoj,
a snad někdy budou léky, které proces zastaví
ještě před rozvojem demence. Henry Brodaty
zdůraznil, že je třeba se poučit z výzkumu rakoviny. Výzkum je nákladný, ale ignorance stojí
více. V oblasti Alzheimerovy choroby a obdobných onemocnění je však třeba výzkum zaměřit
nejen na oblast biologickou a medicínskou, ale
také na další, zejména sociální, psychologické
a ekonomické souvislosti demence.
Ministr a jeho rodina příkladem
Dalším řečníkem byl Jan Henry T. Olsen, bývalý norský ministr rybolovu, doprovázený chotí
paní Lailou Lanes. V loňském roce, ve věku 51
let, byla T. Olsenovi potvrzena diagnóza Alzheimerovy choroby. V té době byl velice známou
veřejnou osobou jak v Tromso, kde s manželkou
žijí, tak v Oslo v parlamentu, kde pracoval. Brzy
Počet lidí s demencí
2000 – 88 000
2005 – 95 000
2010 – 111 000
2015 – 124 000
2020 – 138 000
2025 – 157 000
2030 – 180 000
2035 – 202 000
2040 – 213 000
2045 – 218 000
2050 – 227 000
n xxxxxxx. | Foto: xxxxxxxxxxx
začalo být zřejmé, že změny, které nastávají, není možné skrýt. Rodina se proto rozhodla zveřejnit, že Jan Henry trpí Alzheimerovou chorobou.
Záhy byli pozváni do televizního pořadu, kde
o této situaci hovořili. I je samotné překvapilo,
jak se lidé o tuto problematiku zajímají, a to je
utvrdilo v tom, že učinili správné rozhodnutí. Lidé je oslovovali a děkovali jim, že dokázali
o tomto problému hovořit, svěřovali se s tím, že
mají obdobnou zkušenost ve vlastní rodině a že
považují za důležité o problému konečně veřejně hovořit. Laila Lanes připomenula, že je třeba
nemoc včas diagnostikovat a udržet co nejdéle
dobrou kvalitu života. Pokud se diagnóza nepřijme, zbytečně se tím komplikuje život jak člověku s demencí, tak jeho rodině a okolí. Lanes
dále zdůraznila, že s manželem stále žijí dobrým
a kvalitním životem a užívají si mnoha společenských aktivit. Podle ní je nemoc tabuizovaná,
protože je provázena poruchou myšlení, kterou
je však třeba vnímat jako součást nemoci.
Nedostačující náklady na výzkum
Marc Wortmann, výkonný ředitel
Alzheimer´s Disease International (ADI), ve své
prezentaci upozornil, že zatímco vzrůstá počet
seniorů a lidí s demencí, relativní počet pečujících se snižuje. Ukazuje se také, že zejména
v rozvojových zemích byla významně podceněna prevalence demence – počet lidí s demencí
zde narůstá. Wortmann se zabýval globálními
náklady na demenci.
Ty jsou nejvyšší v USA – 76 miliard dolarů, v Japonsku je to 24 miliard, v Číně 28 miliard. Celkové náklady jsou tedy enormní, srovnáme-li
je například s náklady na léčbu diabetu mellitu,
avšak co se týče nákladů na výzkum a lepší péči
o pacienty s Alzheimerovou chorobou, ty jsou
daleko menší než u rakoviny či kardiovaskulárních onemocnění.
Wortmann upozornil, že ačkoli zatím neznáme
příčinu nemoci a nemáme kauzální lék, můžeme
usilovat o včasnou diagnózu a zpomalit nástup
demence. Podle něj je důležitý nejen biomedicínský výzkum této nemoci, ale také výzkum
psychosociální, dále je třeba podporovat dobrou praxi. Důležitým tématem jsou preventivní
strategie či rozvoj asistivních technologií, které
mohou pomoci nemocným a jejich rodině.
ADI by v každé zemi chtěla vytvořit centrum excellence a znalostí o problematice Alzheimerovy
choroby. Protože činnost neziskových organizací je v současné době ohrožena nedostatkem
financí, je třeba zvažovat možnosti vládní pomoci těmto organizacím. Chartu pacientů s Alzheimerovou chorobou umístila ADI na stránce
www.globalcharter.org.
Následovat příklady dobré praxe
Maurice O’ Connell, předseda Alzheimer Europe, hovořil o Alzheimerově chorobě jako o problému Evropy. Například ve Velké Británii se na
řešení problematiky vynakládá 7, 14 miliardy liber, zatímco 4 miliardy stojí onemocnění srdce,
3,2 miliardy cévní mozkové příhody, 1,6 miliardy
péče o onkologicky nemocné. O’ Connell ocenil, že si Francie v rámci předsednictví Evropské
unii určila téma Alzheimerovy choroby za svou
prioritu.
Pařížská deklarace Alzheimer Europe upozorňuje na problém AD jako na problém veřejného
zdravotnictví. Je zapotřebí pořádat kampaně
informující o významu a dopadech Alzheimerovy choroby a jiných forem demence. O’ Connell
zdůraznil, že je v Evropě zapotřebí uznat roli rodinných pečujících, podporovat péči v rodinách
například vytvořením respitních služeb, ale také
finančně. Je třeba zajistit kvalitní profesionální
služby. Léčba demence musí být dostupná a je
nutno zajistit její financování v rámci veřejných
systémů financování zdravotní péče.
O’ Connel pojmenoval důležité etické a právní aspekty demence, zejména skutečnost, že
lidé s demencí musejí být včas, správně a adekvátně informováni o svém onemocnění, a to
s ohledem na možnost včasného ustanovení
vůle týkající se dalšího postupu léčby a péče.
Alzheimerovské společnosti podle O’ Connella sehrály v Evropě významnou roli a staly se
účinným advokátem lidí s demencí. Alzheimer
Plan ve Francii, Dementia Strategy v UK, německá strategie a centrum výzkumu Alzheimerovy
choroby, to jsou skvělé příklady. Rada ministrů
a Rada pro konkurenceschopnost se rozhodly
zlepšit evropskou spolupráci na poli výzkumu
Alzheimerovy choroby. OMC byla rozšířena na
dlouhodobou péči. Německé ministerstvo stimulovalo vytvoření Dementia Ethics Network.
Plán Alzheimer a Eurocode
Joel Ménard, vedoucí přípravného expertního
týmu, informoval o francouzském Plan Alzheimer 2008–2012. Tento plán byl připraven komisí
odborníků na žádost Nicolase Sarkozyho v roce
2007. Na realizaci plánu bylo alokováno celkem
1,6 miliardy eur, z toho 200 milionů na výzkum,
200 milionů na zdravotní péči a 1,2 miliardy na
zdravotně-sociální péči a rozvoj komunitních
služeb. Tři základní témata a osy programu jsou
následující:
Zdraví: zlepšit kvalitu života nemocných a jejich
rodinných příslušníků.
Solidarita: mobilizovat síly společnosti k řešení
tohoto problému.
Výzkum: k lepšímu poznání nemocí způsobujících demenci a veškerých jejich souvislostí.
Profesor Menard konstatoval, že žádný plán
nemá význam, pokud není řízen. Plán je proto
průběžně kontrolován kontrolním auditorským
týmem a výsledky jsou hlášeny prezidentovi
republiky. Medard také připomenul, že 45 %
výzkumu Alzheimerovy choroby pochází z USA,
proto je třeba podpořit evropský výzkum.
Jean Georges, výkonný ředitel Alzheimer Europe, informoval o projektu Eurocode, European
Collaboration on Dementi. V rámci projektu bylo provedeno rozsáhlé literární šetření dosavadních informací o prevalenci, diagnostice, terapii,
nefarmakologických metodách, rizikových faktorech, možnostech prevence AD a socioekonomických aspektech a nákladech na demenci.
Bylo zjištěno, že mezi odborníky panuje vcelku
uspokojivý konsenzus, co se týče diagnostiky,
terapie (kognitiva a memantin), překrývání Alzheimerovy choroby a vaskulární demence. Naopak uspokojivý konsenzus dosud není v oblasti
invazivní a nákladné diagnostiky, behaviorálních
poruch a jejich léčení, preparátů Gingko biloba
a nákladové efektivity kognitiv.
Georges poukázal na skutečnost, že v Evropě existují zhruba 4 různé modely péče o lidi
s demencí: severní, západní, jižní a východní.
Zatímco první tři modely jsou vcelku uspokojivě analyzovány různými studiemi, východním
modelem se komplexně zabývá pouze jedna
studie z Maďarska.
Antoni Monserrat z DG Santé Evropské komise
ve svém příspěvku konstatoval, že je třeba vidět
rozdíly v péči o lidi s demencí, aby bylo možné
vypracovat a přijmout společná opatření. Bylo by třeba vytvořit surveilance Alzheimerovy
choroby v rámci Evropy a jednotlivých přístupů.
Podle politiky 2007 byla začleněna harmonizace
společných přístupů v péči o zdraví EU. Součástí
tohoto programu by měla být také péče o neurodegenerativní onemocnění.
Jiný způsob komunikace
John Zeisel, USA a Francie, hovořil o vlivu umění na lidi s demencí. Konstatoval, že není pravda, že člověk bloudí – člověk ztrácí kognitivní
mapu, když mu ji vylepšíme změnou prostředí,
lépe se orientuje. Také o komunikaci lze říci, že
lidé s demencí komunikují jiným způsobem,
nikoli že komunikují méně. Některým věcem se
mohou i naučit. Zeisel zdůraznil, že lidé s Alzheimerovou chorobou musí mít smysl života: jejich
kognitivní mapa sice postupně mizí, ale fantazie
zůstává zachována. Ve spolupráci s Louvrem
vytvářejí trasy pro lidi s demencí. Dívají se na
obrazy nikoli z pohledu znalostí, ale z pohledu
následujících aspektů: vyprávění, emoce, morální úsudek – lidé s demencí si vybavují nejen
vzpomínky z dětství, ale také vzpomínky z dávných návštěv výstav a muzeí. Ukazuje se, že vizuální paměť může být ještě relativně dlouho
zachována i v průběhu demence. Důležitá je také podpora pozornosti, možnost vlastní tvorby,
někteří lidé prostřednictvím umění lépe identifikují sebe i své okolí.
Judith Mollard z Association France Alzheimer
hovořila o programu rekreační a respitní péče
pro lidi s demencí a jejich rodinné příslušníky.
S touto formou pomoci jsou již pětileté vesměs
dobré zkušenosti. Pobyty jsou různě profilovány, od společné dovolené s profesionální podporou a poradenstvím po možnost převzít na
určitou dobu v rámci dovolené péči o rodinného příslušníka, aby si pečující mohl odpočinout.
Dále se pořádají pobyty pro lidi, kteří již ztratili
rodinného příslušníka, a lázeňské pobyty, které
jsou vhodné zejména u úzkostných poruch.
Prof. Tuula Pirttila, profesorka neurologie
z univerzity Kuopio ve Finsku, hovořila o účincích rehabilitace. Zdůraznila, že pojmy jako demence a rehabilitace nebyly po dlouhou dobu
spojovány, ale v poslední době existují důkazy
o tom, že rehabilitace je u lidí s demencí efektivní metodou. Pomáhá zachovávat autonomii
a nezávislost a podporuje sebedůvěru.
nila, že lidská práva nejsou luxus, ale základ každodenního života.
Nic Fahy z DG Santé Evropské komise zůraznil
potřebu komparace a vytvoření partnerství. Jeden z nejsilnějších nástrojů je podle něj srovnání
napříč Evropskou unií, což v mnohém již přispělo k prosazení některých pozitivních změn. Toto
srovnání přinesl mimo jiné projekt Eurocode,
který byl z prostředků EK financován. Za další
důležitý bod je třeba považovat dostatek informací poskytovaných občanům o jejich zdravotnických systémech.
Z příspěvku Florence Lustman, pověřené
prezidentem koordinací a auditem Národního
plánu Alzheimer, bylo zřejmé, že není pouhou
státní auditorkou, ale že je zasvěcena do problematiky Alzheimerovy choroby a komunikuje
s organizacemi, které v této oblasti ve Francii
prosazují změnu.
Francoise Grossette, MEP, poslankyně Evropského parlamentu, hovořila v souvislosti s AD
o časované bombě. Podle ní je třeba jednotlivé
problémy anticipovat. Konstatovala, že problematiku Alzheimerovy choroby a jiných demencí
je třeba považovat za prioritu veřejného zdraví
celé Evropské unie. Grossette se domnívá, že
jednou z potřebných cest pro získání nových léčebných postupů a nových technologií je partnerství mezi soukromým sektorem a výzkumnými institucemi. Ve své přednášce upozornila
na zásadní nedostatky a nesrovnalosti základní
legislativy, průchodnosti a srovnatelnosti zdravotnických služeb. Zdůraznila také, že je třeba
vytvořit lépe průchodný systém zdravotní péče
Časovaná bomba Alzheimer
Sabine Bartolomeyczik řekla, že péče o lidi
s demencí představuje zvláště dilematickou situaci, kdy jsou zdánlivě proti sobě položeny aspekty jako autonomie – péče, diferencovaná péče – ekvita nebo svoboda – ochrana. Upozornila
na to, že tyto situace je třeba řešit zodpovědně
a individuálně. U behaviorálních poruch neléčit
příznaky, ale ptát se, proč se lidé s demencí takto
chovají a co tím chtějí vyjádřit. V závěru zdůrazn xxxxxxx. | Foto: xxxxxxxxxxx
v Evropě, který bude odpovídat potřebám občanů.
Eurokomisařka Andronilla Vasiliu, která má
na starosti zdraví a ochranu spotřebitelů, uvedla, že počet lidí s demencí se v následujících 20
letech zdvojnásobí. Evropský parlament přijal
již v roce 1996 a 1998 rezoluce, z nichž první se
zabývala stárnutím evropské populace a druhá
přímo problematikou demence. V roce 2008 byl
také předložen „White paper Together for Health“. Evropská komise vidí jako zásadní problematiku demencí a vzácných onemocnění.
V roce 2008 byla také vydána zpráva o dlouhodobé péče v rámci OMC, tato zpráva zahrnuje
i problematiku demence. Téma Ageing in Dignity je tématem, které si předsevzalo prosazovat jak české, tak švédské prezidenství Evropské
unie.
Situace v Německu
Marion Kaspers Merck, státní tajemnice SRN,
konstatovala, že francouzské předsednictví nastolilo téma Alzheimerova choroba nikoli jako
jedno z mnoha témat, ale jako téma zásadní,
nosné a mezinárodní. Konstatovala, že stárnutí
představuje šanci a úspěch společnosti, nicméně přináší také změněné nároky (na dopravu,
zásobování, společný mezigenerační život –
společnost bude muset umět zajistit i adekvátní
zdravotně sociální služby).
V SRN žijí v současné době 2 miliony lidí čerpajících pojištění dlouhodobé péče. Z celkových 8,6
miliard eur, které jsou vynakládány na dlouhodobou péči, stojí 1,1 miliardu eur právě demen-
n xxxxxxx. | Foto: xxxxxxxxxxx
ce a Alzheimerova choroba. V současné době
byla uzákoněna zásada, že rodina, která bude
pečovat v domácnosti, získá podporu. V rámci
reformy byl posílen rozpočet jednou miliardou
eur navíc, která půjde zejména na zlepšení postavení a péče o lidi s demencí. Státní tajemnice
Marion Kaspers Merck konstatovala, že je třeba
posílit jak péči v domácnostech, tak v institucích.
Podle Merck je zapotřebí realizovat sdílení dobré praxe, podporovat výzkum. Do německého
Bonnu bylo alokováno 50 milionů eur na vytvoření Německého centra výzkumu demencí, které se bude zabývat i aspekty sociálními.
V současné době v Německu realizují 29 pilotních projektů péče o lidi s demencí, a to včetně zavádění nefarmakologických metod. Etika
v péči o lidi s demencí je významným tématem.
K tomu byl v Německu zorganizován první seminář právě v září minulého roku. SRN je odhodlána v této iniciativě pokračovat.
Projev prezidenta Sarkozyho
Konferenci uzavřel prezident Nicolas Sarkozy,
a to projevem, který byl i podle francouzských
účastníků konference u tohoto politika nezvykle
vřelý, dokonce emotivní.
Prezident Sarkozy konstatoval, že je rád, že se
francouzskému předsednictví podařilo prosadit
téma Alzheimer jako důležité téma veřejné politiky EU. Francouzský Alzheimer Plan integruje
problematiku Alzheimerovy choroby nejen na
úrovni vědecké, ale také ve všech potřebných
praktických a společenských aspektech. Plán je
postaven na principech, které prezident osobně
považuje za klíčové: jsou jimi úcta ke stáří, solidarita ke slabším v rámci společnosti, podpora
postavení rodiny a zachování soudržnosti a sociálního smíru.
Prezident konstatoval, že v současné době se
někdo může podivovat, proč právě prezident
Evropské unie hovoří o Alzheimerově chorobě v době finanční krize. Zároveň zdůraznil, že
Alzheimerova choroba postihuje stále více lidí,
a to i přes finanční krizi, nebo ještě hůře, právě
v době finanční krize a existenční obavy, které
dopadají různě na každého z nás, se týkají samozřejmě také lidí s demencí, zejména jejich
rodinných příslušníků. Prezident řekl, že v rámci výzkumu tak významného tématu, jakým je
Alzheimerova choroba, je třeba evropského koordinovaného úsilí. Zmínil se také o potřebnosti
mobility vědeckých pracovníků včetně mladých
vědců.
V závěru vyzdvihl, že jako Evropané potřebujeme v mnohém koordinované strategie, toto
koordinování aktivit však podle něj neodporuje
principu subsidiarity.
Zdůraznil, že Francie stojí o to, aby se Alzheimer Plan nestal jen ojedinělým projektem, ale
aby byl projektem vpravdě evropským. Řešení
problematiky Alzheimerovy choroby není „časopisem“, ale „knihou“, pronesl v závěru. Důstojnost lidí s demencí je podle závěrečných slov
francouzského prezidenta absolutním imperativem.
K situaci v České republice
V České republice žije v současné době asi 105
tisíc lidí s demencí, ještě větší počet je těch, kteří
o ně v domácím prostředí pečují. Někteří lidé
s demencí setrvávají v zařízeních dlouhodobé
péče. O dlouhodobé péči se zejména v minulých měsících velmi často hovořilo, situace v ní
není zdaleka dobrá a potýká se s mnoha personálními, finančními i morálními problémy. Právě
lidé s demencí a jejich rodinní příslušníci jsou
nejvíce postiženi.
Stárnutí populace bude probíhat jak u nás, tak
v Evropě, a to velmi rychlým tempem. Zejména bude narůstat skupina tzv. velmi starých (old
old), tedy lidí 80letých a starších, kteří mají své
specifické potřeby. Česká republika bude patřit
mezi země s nejrychleji stárnoucí populací.1,2
Přestože počet obyvatel České republiky poprvé po 13 letech vzrostl v roce 2006, je tento jev
pouze jevem přechodným, který je dán zejména
odloženou porodností relativně silných ročníků
žen a dalším snížením mortality.3
Se stárnutím populace vzroste také počet lidí
s chronickými, zejména degenerativními onemocněními. Uveďme například vzestup případů
demence, jak je zaznamenalo pro Českou republiku Alzheimer Europe a Alzheimer´s Disease International. V Evropě žije v současné době 6
milionů lidí s demencí a tento počet se v zemích
západní Evropy zdvojnásobí a v zemích Evropy
střední a východní až ztrojnásobí. Zatímco péči
o nemocné bude pravděpodobně možné s pomocí moderních technologií zajišťovat zejména v domácím prostředí, lidé s demencí budou
zřejmě ještě dlouho vyžadovat alespoň po určitou dobu péči v institucích.
Pár slov závěrem
Konference se zúčastnilo celkem 200 účastníků z Francie a všech zemí Evropské unie, hovořil zde prezident Francie a několik ministrů.
Zástupce jednotlivých zemí pozvalo přímo
francouzské předsednictví EU, také jednotlivé
členské organizace Alzheimer Europe vyzvaly své ministry zdravotnictví, aby věnovali této
konferenci pozornost. Učinila tak i Česká alzheimerovská společnost, nicméně v závěrečném
ministerském panelu konference nikdo z České
republiky přítomen nebyl. Vypadá to, že Alzheimerova choroba, kterou se zabývá prezident Evropské unie, je problém, který v České republice
prakticky neexistuje. Alespoň ne natolik, aby mu
naši politikové věnovali pozornost. n
1Demographic outlook: National reports on the
demographic developments in 2006. Luxembourg: Eurostat EC, 2007. Accessed:
http://epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ITY_
OFFPUB/KS-RA-07-026/EN/KS-RA-07-026-EN.
PDF, 30.3.2008
2 http://eurostat.ec.europa.eu, accessed
30.3.2008
3Zdravotnická ročenka 2006. Praha: ÚZIS, 2007.
Cestující senioři –
kardiovaskulární a další rizika
prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.
Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno
Počet seniorů absolvujících
i delší a náročnější cesty i ve
vyšším věku stoupá. Chronické
choroby společně s fyzickými
i psychickými nároky cesty činí
seniora vulnerabilním. Geriatr
a praktický lékař by měli být
schopni vyhodnotit rizika, kte­
rá mohou vést k dekompenzaci
stavu v průběhu vlastní cesty,
a v součinnosti s cestovatelem
samotným je minimalizovat.
V posledních letech je i u našich seniorů možno
pozorovat trend zachovat zálibu v cestování do
stále vyšších věkových kategorií. Pro mnohé seniory znamená cestování naplnění životních plánů, které si vytvořili a pěstovali v dobách, kdy se
z politických, ale i ekonomických důvodů jednalo
spíše o sny než plány. Cesta na určité místo, resp.
už její příprava je tedy mnohdy záležitostí, která
má i významný emoční náboj. Úspěšně realizovaná cesta se potom stává na dlouhou dobu velmi pozitivním stimulem. Věk samotný není kontraindikací cestování, přítomnost chronických
chorob zvyšuje riziko komplikací a vulnerabilitu
seniora, ale realisticky naplánovaná dobře připravená cesta s adekvátním zajištěním obvykle nepředstavuje velké riziko. Publikována je dokonce
studie hodnotící 40 dlouhých cest (218–4256
mil, 350–6800 km) 15 nemocných průměrného věku 66 let s implantovanou mechanickou
podporou levé komory srdeční (left ventricular
assist device, LVED) s minimem významnějších
komplikací. Z těchto důvodů bychom tedy měli
být jako lékaři schopni seniorům adekvátně radit,
pokud si radit nechají, a minimalizovat rizika, pokud si radit nenechají.
Kardiovaskulární komplikace cestování
Cestování zvláště do vzdálených destinací může znamenat již ve fázi přípravy významné, byť
radostné, psychické zatížení, které v různé intenzitě pokračuje i po celou dobu cesty například
v podobě obav o fungování domácnosti v době
nepřítomnosti či bludný kruh obav z možného
zhoršení zdravotního stavu, hospitalizace v cizině, jazykové bariéry apod. Většina starších cestovatelů se tedy nachází před cestou samotnou
i po dobu jejího trvání pod převahou sympatiku s jeho pozitivně-tropními vlivy na myokard,
zvláště inotropní vliv zvyšuje systolický krevní
tlak a je významným rizikovým faktorem vzniku
mozkové příhody, je i vyšší pohotovost ke vzniku
arytmií.
Při cestování letadlem je nutno u starších nemocných brát v úvahu snížení atmosférického tlaku v kabině letadla se souběžným poklesem frakce vdechovaného kyslíku – tlak v kabině
letadla je udržován na hodnotě odpovídající
nadmořské výšce 2440m. Studie britských autorů sledovala skupinu zdravých pasažérů ve věku
od 17 do 70 let během letu, pomocí oxymetru
byla zjišťována saturace kyslíku před startem, po
třech hodinách letu a po sedmi hodinách letu.
Byl prokázán pokles saturace o 3–4 % v závislosti na výšce letu, poklesu tlaku v kabině a poklesu vdechované frakce kyslíku. Součástí téže studie bylo i sledování skupiny atletů a vliv letu nad
10 hodin na stav kardiovaskulárního systému byl
tak značný, že studie jednoznačně nedoporučila
přílet do místa konání závodu teprve v den, kdy
má atlet podat maximální výkon. Pro staršího
cestovatele bychom z tohoto závěru měli vyvodit doporučení pro první den pobytu – kromě
aktivit spojených s ubytováním již neabsolvovat
žádnou další významnější zátěž.
Tromboembolické komplikace cestování
Obávanou komplikací dlouhých letů je hluboká
žilní trombóza s následnou plicní embolizací.
Za příčinu této komplikace byla dlouho pokládána dlouhá (několikahodinová) sezení na relativně
úzkých sedadlech v letadle – odtud původní název economy-class syndrom. Informace publikované v posledních letech však přinášejí významné
nové aspekty. Původně zaznamenaná asociace
s letem vyplynula ze spektakulárních, byť nečetných náhlých úmrtí pasažérů těsně po vystoupení z letadla. Na mezinárodním letišti Madrid-Barajas, na kterém přistane téměř 7 milionů pasažérů
ročně, bylo zaznamenáno 16 takových úmrtí za 6
let. Dnes však již víme, že hluboká žilní trombóza
s případnou plicní embolizací se klinicky manifestuje i s několikadenním zpožděním po ukončení
cesty, že economy-class syndrom se váže nejen
k letům, ale také k dlouhým cestám autobusem,
a že k tromboebolickým komplikacím patří také
ischemické mozkové příhody, jimiž jsou ohroženi cestovatelé s foramen ovale patens. Popsána je i kombinace plicní embolizace a ischemické
mozkové příhody u těchto nemocných.
Mezi rizikové faktory vzniku tromboembolických
komplikací je kromě zmíněného omezení pohybu a sníženého ??? zahrnován také pokles parciálního tlaku kyslíku v kabině letadla, snížení vlhkosti
prostředí vlivem klimatizace způsobující zvýšení
viskozity krve, u starších cestovatelů i souběžné
choroby, jako je obezita, tromboembolické komplikace proběhlé v minulosti, diabetes mellitus,
kouření, onemocnění kardiovaskulárního systému, onemocnění ledvin a samozřejmě nemocní
s diagnostikovaným trombofilním stavem.
Z hlediska preventivních opatření jsou diskutovány medikamenty – podání kyseliny acetylsalicylové či nízkomolekulárního heparinu – v současné době je považován za významně účinnější
v tomto směru nízkomolekulární heparin.
Významná jsou i opatření nefarmakologická –
dostatek tekutin, podpora oběhu v dolních
končetinách, případně použití kompresních punčoch. Dostatečný příjem tekutin se může stát problémem za nynějších bezpečnostních předpisů,
kdy si cestující smí vzít do kabiny letadla pouze
1 l tekutin, a to ještě v lahvičkách po maximálně
100 ml. Na některých letištích se již objevují stánky s občerstvením i za stanovišti bezpečnostních
kontrol, tedy je možno tekutiny zakoupit, bohužel
za „letištní“ cenu. Některé letecké společnosti podávají během dlouhých letů tekutiny pravidelně.
Dalším významným preventivním opatřením
proti vzniku tromboembolických komplikací během dlouhých cest je podpora krevního oběhu, jíž lze dosáhnout pravidelným procvičováním
– zatínáním lýtkového i stehenního svalstva, postavováním se a procházením se přibližně každou
hodinu. Cvičení v podobě opakované plantární
flexe proti definovanému odporu podporovala
v pletysmograficky kontrolované studii efektivně
svalovou pumpu, a tedy působila preventivně
proti vzniku hluboké žilní trombózy. Zvláště senioři s předchozí anamnézou žilní trombózy či
s diagnostikovanou chronickou venózní insuficiencí by měli na delší cesty používat kompresní
punčochy. Studie prováděná na cestovatelíchdobrovolnících, pilotech a stewardech zabývající
se efektem bandáží kotníků o graduovaném tlaku
přinesla výsledky očekávané – zmenšení otoků
kotníků, menší bolestivost dolních končetin, ale
i neočekávané – zlepšení schopnosti koncentrace, postřehu a kvalitnější spánek po letu.
Otázkou zůstává, jakou cestu označujeme za
dlouhou ve smyslu rizika vzniku tromboembolických komplikací. Pro cestovatele bez závažného
predisponujícího faktoru se za takovou považuje
cesta trvající déle než 5 hodin, pro cestovatele se
známým rizikem déle než 2 hodiny.
Komplikace hypertenze
Reakci krevního tlaku během cestování lze jen
těžko předvídat. Při cestování do krajin s teplejším
podnebím lze na jedné straně očekávat vzestup
tepové frekvence i tepového objemu, protiváhou
však může být periferní vazodilatace. Ve spojení
s celkovým rozrušením z cesty samotné, s únavou, případně s přechodnými poruchami spánku
spojenými se změnou prostředí se projeví spíše
tendence k vzestupu hodnot krevního tlaku.
Komplikace se mohou vyskytnout u nemocných
léčených vyššími dávkami betablokátorů bez
vnitřní sympatomimetické aktivity, kdy vyšší okolní teplota způsobí periferní vazodilataci, na kterou
by organismus měl reagovat kompenzatorním
zvýšením tepové frekvence. Vlivem účinné blokády sympatiku toho však není schopen a důsledkem může být synkopální stav. Optimálním řeše-
n Tab. 1 – Návrh opatření k minimalizaci rizik při cestování ve vyšším věku.
Úvahy
před
začátkem
cesty
– plánovaná destinace
– plánovaná délka pobytu
– roční doba pobytu, podnebí (ČR versus cílová destinace)
– typ ubytování (hotel, resort, kemping, městská oblast, venkovská oblast)
– další plánované aktivity (volná příroda, prales, putování)
Příprava
před
cestou
– vyšetření celkové kondice s ohledem na plánovanou cestu, vytypování rizik včetně chronických fokálních
infekcí
– adaptace léčebného schématu dané destinaci
– vakcinace (tetanus, pneumonie, influenza, hepatitidy, tyfus, žlutá zimnice)
– podle plánovaného místa pobytu zvážit další vakcinace (rubeola, spalničky, cholera, polio, meningokok)
– chemoprofylaxe – lékové interakce (antimalarika)
– lékařské zprávy v angličtině
– aktuální EKG záznam
– seznam léků v generických názvech
– vytypování institucí v místě pobytu pro ošetření diabetiků, hemodialyzovaných nemocných, astmatiků
– souprava pro první pomoc individuálně přizpůsobená, zásoba léků na celou cestu
– repelenty
– vhodný typ pojištění
Konkrétní
informace
pro cestu
– poučení o bilanci tekutin, významu iontových nápojů
– poučení o ochraně před přehřátím
– poučení o prevenci tromboembolické nemoci
– návod na péči o kůži
– dietní doporučení s ohledem na lokální charakter stravy
– poučení o nutnosti vyvážení tělesné zátěže s odpočinkem
– doporučení pro prevenci fekálně-orálních nákaz
– doporučení pro promptní zvládnutí zvracení (ledová kokakola po lžičkách), průjmů (empiricky v současné
době optimální nifuroxazid – Ercefuryl, případně ciprofloxacin)
– doporučení pro nemocné s kardiovaskulárním postižením – individuálně
ním je samoměření krevního tlaku během cesty
a předem dohodnuté změny dávkování léků při
významnějších změnách hodnot krevního tlaku.
Komplikace ischemické choroby srdeční
Nejobávanější komplikací je vznik infarktu
myokardu v průběhu cesty – zejména cesty
mimo republiku. Akutní koronární syndrom je
skutečně nejčastější příčinou úmrtí v období
pobytu na dovolené či během jiné zahraniční
cesty. Podrobnější analýzu akutního koronárního syndromu během cestování poskytuje studie
zveřejněná v roce 2003. Rizikovými faktory vzniku koronární příhody bylo krátkodobé plánování
cesty, neobvyklá destinace, nižší úroveň vzdělání,
dále se koronární příhoda vyskytla častěji u cestovatelů žijících v partnerském svazku oproti žijícím osaměle, častěji při cestování autem oproti
ostatním dopravním prostředkům, častěji při
bydlení ve stanu nebo přívěsu/kempingovém
voze oproti bydlení v hotelu. Z hlediska časového se akutní komplikace objevovaly nejčastěji
v prvních dvou dnech cesty.
Arytmie u seniorů cestovatelů
Během cestování se může vyskytnout hned několik faktorů predisponujících ke vzniku arytmie.
Pobyt v horkém podnebí při všeobecně známém,
nicméně stále opomíjeném sníženém pocitu žízně může vést k zahuštění vnitřního prostředí s následnou iontovou dysbalancí, dále zhoršovanou
např. vznikem průjmového onemocnění se zvracením nebo bez zvracení vedoucího ke ztrátám
kalia. Opačný trend může nastat při poruchách
kontinence, kdy cestovatel dlouhodobě léčený
diuretiky sníží z obavy před omezenou dostupností toalet dávkování a způsobí tak pokles koncentrace minerálů vlivem diluce. Změna složení
stravy i stravovacího režimu může vést ke změně
biologické dostupnosti dlouhodobě užívaných
antiarytmik. Tendenci ke vzniku arytmií může dále
potencovat již výše zmíněná převaha sympatiku.
Oběhové selhání
Ke zhoršení stavu kardiopulmonální kompenzace
a k manifestaci oběhového selhání vede obvykle kombinace několika faktorů – výše zmíněného snížení dávkování diuretik, zvýšené fyzické
zátěže, pobytu v horkém podnebí, zvýšení krevního tlaku, manifestace interkurentní infekce.
Průjmová onemocnění
Senior na cestách má 6,5x vyšší pravděpodobnost
onemocnět průjmem než za pobytu v domácím
prostředí. Nejobvyklejší na cestách jsou průjmy
infekčního původu s fekálně orálním přenosem
a nákazy alimentární, jejichž globální vzestup je
opakovaně referován. Průjmy typické pro urči-
té destinace (Balkán, Egypt a země Maghrebu)
jsou obvykle velmi podstatným zásahem do
celkového zdravotního stavu seniora na cestách.
Zvracení a průjmy spojené s febriliemi mohou
vést velmi rychle k dehydrataci, iontové dysbalanci, provokaci arytmií, kardiální dekompenzaci
a dalším závažným komplikacím. Přetrvávající
průjmy jsou také nejčastějším důvodem návštěv
praktického lékaře po návratu z cest domů. Starší
nemocní jsou k průjmům náchylnější při postupující involuci imunitního systému, různě intenzivní atrofii sliznice trávicího traktu a s ní spojené
poruše slizniční bariéry a v neposlední řadě také
vlivem mnohdy pouze suboptimální compliance
při dodržování preventivních doporučení. Právě
důsledné poučení před počátkem cesty mělo signifikantní vliv na snížení počtu atak průjmových
onemocnění na cestách a snížení počtu návštěv
praktického lékaře po návratu domů.
Problematika vakcinace seniorů před
cestou do exotických zemí
Se vzrůstajícími počty seniorů cestujících do
vzdálených a exotických destinací se objevuje
i diskuse na téma přínosy a rizika vakcinace seniorů. Jeden názorový proud říká, že věk není kontraindikací vakcinace a hlavní profit vakcinace vidí
v předcházení infekčním chorobám, závažnost
jejichž průběhu se s věkem zvyšuje.21 Týž autor
upozorňuje na fakt, že generace aktivních seniorů, která je v současné době ještě schopna podnikat delší cesty, byla naposledy očkována v období
druhé světové války, a tedy titry protilátek patrně
nebudou dostačující. Na druhé straně je opakovaně empiricky prokázáno, že u významného
procenta seniorů je možno identifikovat signifikantní titry protilátek třídy IgG proti původcům
chorob, o jejichž prodělání nemá senior ani jeho
nejbližší povědomost. Při rozhodování o výběru
vakcíny se tedy pravděpodobně neobejdeme
bez sérologického vyšetření. Pro cestování je
obecně doporučováno očkování proti virovým
hepatitidám, tyfu, žluté zimnici, tetanu, influenze, pneumonii a profylaxe antimalariky. Přísnější
schémata doporučují dále očkování proti difterii,
rubeole, spalničkám, parotitidě, planým neštovicím a podle plánované oblasti pobytu i proti encefalitidě, případně vzteklině. Význam očkování
před cestou tkví nepochybně také v celkovém
zhodnocení stavu očkování seniora, mnohdy po
dlouhé době, a tudíž v možné nápravě předchozích opomenutí.
Úmrtí v průběhu cesty
Obávanou záležitostí je pro starší cestovatele
úmrtí v průběhu cesty. Studie kanadských konzulátů analyzovala počet a příčiny úmrtí svých
občanů v zahraničí v letech 1996–2004. Za dobu
sledování došlo k 2410 úmrtím – 32 % zemřelých
byly ženy, 68 % muži, průměrný věk žen byl 61,7
roku, mužů 60,4 roku. Z hlediska příčin smrti bylo
1762 (73 %) úmrtí přirozených, 450 v důsledku
nehody, 96 sebevražd a 106 vražd. Průměrný věk
zemřelých přirozenou smrtí byl 66 let, zemřelých
při nehodě 45 let, sebevraždou 41 a vraždou 43.
Výsledky této studie bohužel neposkytují podrobnější analýzu příčin přirozených úmrtí, nicméně významně vyšší průměrný věk zemřelých
přirozenou smrtí opravňuje k obavám a možnost
úmrtí je nutno v celkových přípravách seniora na
cestu respektovat samozřejmě snahou o minimalizaci rizik, ale také např. v podobě důsledné
kontroly, zda sjednané cestovní pojištění zahrnuje repatriaci.
Kazuistika I.
Žena, 74 let, léčená pro ischemickou chorobu
srdeční s fibrilací síní, warfarinizována, dále léčna
pro hypertenzi, hyperlipoproteinemii a oboustrannou koxartrózu. Zúčastnila se s rodinou
autobusového týdenního pobytového zájezdu
do Chorvatska. Od třetího dne pobytu dostala
průjem, od čtvrtého dne černě až červeně zbarvený. Šestý den byla vyšetřena místní lékařkou, se
kterou si špatně rozuměla, byl předepsán loperamid, velmi stručný nález napsaný rukou se závěrem „susp. anemie“ a doporučení, aby po návratu
vyhledala lékaře. Tentýž den v noci absolvovala
společně s ostatními cestu z Chorvatska domů,
stále ještě s černými průjmovými stolicemi, a již
k příjezdu autobusu byla zavolána RZP, protože
pacientka opakovaně kolabovala. Při přijetí k hospitalizaci byla pacientka opocená, bledost kůže
nebylo možno zhodnotit, protože pacientka patří
ke snědšímu typu a i za krátkou dobu se výrazně opálila, spojivky a rty však byly prakticky bílé,
krevní tlak při přijetí 70/40, podle EKG tachyfibrilace síní 150/min s depresemi až 4 mm difuzně,
zjištěna koncentrace hemoglobinu 34 g/l, urea
15,8 mmol/l, kreat. 195 umol/l, hodnota INR >6,
pacientka anurická.
Stav pacientky vyhodnocen jako hemoragický
šok po velké krevní ztrátě způsobené vs gastroenteritidou infekčního původu, jejíž důsledky však byly potencovány dysmikrobií vedoucí
k snížení tvorby vitaminu K a následným relativním předávkováním warfarinu. Zavedená terapie
krystaloidy, plazmaexpandéry, erytrocytární masou a čerstvou mraženou plazmou vedla během
4 hodin k obnovení diurézy a postupné úpravě
stavu. Na EKG záznamu za 24 hodin však inverze
T vln ve svodech V2-4 s pozitivitou CKMB a troponinu, v dalších dnech postupná úprava EKG obrazu i laboratorních parametrů – stav hodnocen
jako ložisková léze myokardu charakteru non-Q,
NSTEMI, etiologicky zvažován vliv ischemie myo-
kardu vyvolané těžkou anemií společně s hemoragickým šokem.. Rehabilitace probíhala podle
standardu, pacientka propuštěna 10. den do domácího ošetření. Dodatečně paní přiznala i to, že
ji při průjmech více bolely kyčelní klouby a vzala si
několik tablet ibuprofenu.
Kazuistika II.
Muž, 73 let, léčen pro hypertenzi, stav po trombóze pravé karotidy, hepatopatii, operován před
dvěma lety pro cholecystolitiázu – provedena
laparoskopická cholecystektomie. Za 15 měsíců
od operace pacient zaznamenal tmavší moč,
vzápětí si okolí povšimlo narůstajícího ikteru – diagnostikován obstrukční ikterus, provedena diferenciálnědiagnostická vyšetření, vyloučen tumor
žlučových cest a prokázána pooperační stenóza
v oblasti junkce pravého a levého ductus hepaticus a proximální části hepaticus communis.
Provedena ERCP se zavedením drénu do pravého ductus hepaticus communis – ponechán in
situ 3 měsíce, ihned po zavedení pokles hladin
sérového bilirubinu, úprava stavu. Po 3 měsících
extrakce drénu, laboratorní a klinické nálezy bez
patologie. Po 5 měsících od extrakce drénu opět
ikterus, vzestup teplot, dramatické zhoršení stavu
s hypotenzí, slabostí závratěmi, poruchami vidění,
febriliemi. Pacient hospitalizován s dg. susp. cholangoitida při restenóze žlučových cest. Zavedena
ATB terapie, doplněn intravaskulární volum, provedena ERCP s novým zavedením drénu do pravého ductus hepaticus. Odebraná hemokultura
prokázala přítomnost E. coli citlivé na zavedenou
ATB terapii ciprinolem. Příznaky infektu odezněly
během několika dní a pacient byl propuštěn do
domácího ošetření. Tentokrát bylo rozhodnuto,
že drén bude po 3 měsících pouze vyměněn, nikoli extrahován.
Po dobu dvou měsíců byl pacient ve zcela uspokojivém stavu a začal se zajímat o možnost realizace již od jara plánované cesty k moři na dovolenou – plánován autobusový pobytový zájezd do
Chorvatska. Pacient sám byl přesvědčen, že cestu
zvládne. V rámci minimalizace rizika pacient vybaven ciprinolem, poučením, jak se zachovat
v případě recidivy teplot, a zprávou v angličtině
obsahující všechny diagnózy pacienta a podávanou medikaci v generických názvech. Dcera
pacienta připravena odvézt otce v případě komplikací během 12–18 hodin do České republiky
k hospitalizaci. Celý pobyt proběhl bez potíží, za
další měsíc byl podle plánu vyměněn drén a po
dalších 4 měsících drén již definitivně extrahován.
Dále pacient pravidelně kontrolován z hlediska
laboratorních parametrů, klinický stav zcela uspokojivý. Sonografie žlučových cest po roce ukázala
prakticky normální poměry v oblasti obou hepatiků a společného hepatiku. n
Využití hydrogenvápenaté soli
oxidované celulózy
(Traumacelu biodress) v terapii chronických ulcerací:
shrnutí výsledků klinické studie a kazuistika
MUDr. Veronika Slonková, doc. MUDr. Vladimír Vašků, CSc.
1. dermatovenerologická klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno
Hydrogenvápenatá sůl oxido­
vané celulózy z bavlny (Trau­
macel biodress) přispívá k lep­
šímu hojení chronických ran.
Výsledky roční klinické studie
prokázaly, že toto vstřeba­
telné krytí urychluje hojení
chronických ulcerací, ulevuje
pacientům od bolesti a umož­
ňuje atraumatické převazy.
Kazuistika popisuje terapii
chronických ulcerací tímto kry­
tím u geriatrické pacientky.
Úvod
Bércové ulcerace představují závažný medicínský problém pro společnost. Udává se, že ve vyspělých zemích je prevalence bércových vředů
0,6–3,6 na 1000 obyvatel (Nemeth 2004). Jedná
se o chronické, recidivující onemocnění, které
výrazně zhoršuje kvalitu života, zejména v důsledku bolesti, kterou pacienti pociťují.
Výsledky klinické studie
Na 1. dermatovenerologické klinice v Brně probíhala v roce 2007 klinická studie, jejímž cílem
bylo ověřit bezpečnost a účinnost oxidované
celulózy (OC) v léčbě bércových ulcerací a porovnat účinnost obou jejích forem, tj. hydrogenvápenaté soli a čisté formy. Do studie bylo
zařazeno celkem 30 pacientů s chronickými
bércovými ulceracemi venózní nebo smíšené
etiologie, které trvají déle než 3 měsíce a nejeví známky hojení při standardní terapii (lokální
terapie a adekvátní kompresivní terapie). Polovina pacientů byla léčena hydrogenvápenatou
solí OC (skupina 1), druhá polovina byla léčena
kyselou formou OC (skupina 2).
Na základě provedené studie lze shrnout, že obě
formy oxidované celulózy urychlují hojení chronických bércových vředů, ovšem pacienti léčení hydrogenvápenatou solí OC (Traumacelem
biodress) vykazovali rychlejší tendenci k hojení
ulcerací, zejména došlo k urychlení granulace
a epitelizace ulcerací (statisticky byla porovnána
relativní plocha ulcerací u obou skupin pacientů). Rovněž u těchto pacientů došlo k rychlejšímu a výraznějšímu ústupu bolesti, což vedlo
ke zlepšení kvality života pacientů ještě před
zhojením bércového vředu (opět byla statisticky zhodnocena relativní hodnota bolesti v obou
skupinách pacientů).
Věkový průměr pacientů ve skupině léčené
Traumacelem biodress byl 70,07 let (v rozpětí
51–84 let). Jednalo se tedy především o pacienty vyšších věkových skupin, u kterých je obecně
pozorována pomalejší tendence k hojení ran.
I přes tuto skutečnost byl pozorován velmi dobrý efekt Traumacelu biodress. Vzhledem k tomu,
že jde o plně resorbovatelný materiál, probíhá
výměna krytí bez traumatizace pacienta, což je
jeden ze základních požadavků, který by mělo
moderní krytí splňovat. Traumacel biodress se
velmi snadno aplikuje na ránu, což je další nespornou výhodou tohoto krytí. V průběhu celé
studie nebyly zaznamenány nežádoucí účinky
související s aplikací obou forem oxidované celulózy.
Hydrogenvápenatá sůl oxidované celulózy
a hojení ran
Oxidovaná celulóza je 100% polymer glukózy,
získaný z rostlinného materiálu. Je plně biodegradabilní, resorbována je do 48–72 hodin v závislosti na množství exsudátu. Hydrogenvápenatá sůl oxidované celulózy se využívá v chirurgii již
řadu let především pro své hemostatické účinky.
Kromě toho, že ionty kalcia hrají důležitou roli
v procesu hemostázy, vážou se pravděpodobně na receptory bolesti, čímž je blokují. To vede
ke snížení bolesti v ráně a tím zlepšení kvality
života pacientů ještě před zhojením bércové
ulcerace. Ionty kalcia rovněž podporují hojení
tím, že zvyšují osmotický tlak v ráně, což podporuje migraci makrofágů a růstových faktorů do
rány. Výsledkem je aktivace fibroblastů. Studie
in vitro, které se zabývaly účinkem oxidované
celulózy na dermální fibroblasty, prokázaly, že
oxidovaná celulóza vede k přímé stimulaci proliferace fibroblastů a signifikantně zvyšuje jejich
metabolickou aktivitu.1,2
V následující kazuistice bude popsán velmi rychlý průběh hojení chronických ulcerací při vyu-
n Tab. 1 – Velikost plochy vředů a hodnoty bolesti v průběhu hojení
Týdny
T0
T1
T2
T3
T4
T6
T8
Plocha vředů (cm2)
15,3
13,5
7,9
5,7
4,5
2,5
0,8
2
1
1
0
0
0
0
Bolest (NRS)
žití hydrogenvápenaté soli oxidované celulózy
(Traumacel biodress).
Kazuistika geriatrické pacientky
Anamnéza
n xxxxxxx. | Foto: xxxxxxxxxxx
n xxxxxxx. | Foto: xxxxxxxxxxx
n xxxxxxx. | Foto: xxxxxxxxxxx
n xxxxxxx. | Foto: xxxxxxxxxxx
Pacientkou je 83letá žena s recidivujícími ulceracemi na obou bércích.
Pacientka se léčí s ischemickou chorobou srdeční, hypertenzí, diabetem 2. typu kompenzovaným dietou a s hypotyreózou. Byla operována
pro artrózu obou kyčelních kloubů s implantací totální endoprotézy a dále byla roku 2005
provedena totální excize maligního melanomu
v oblasti pravé tváře.
Ulcerace u pacientky recidivují i při pravidelné
kompresivní terapii na levém bérci 7 let, na pravém bérci 5 let. Záněty žil pacientka neprodělala.
V březnu 2007 byla pacientka vyšetřena na 1.
dermatovenerologické klinice v Brně pro recidivu ulcerací na obou bércích od léta 2006, tj.
9 měsíců. Pacientka byla komplexně vyšetřena,
podle cévního vyšetření se jednalo o bércové
vředy smíšené etiologie – na terénu chronické
žilní insuficience (tř. C6 podle CEAP) a periferní
angiopatie při diabetu, s převahou žilní složky.
Pacientka splňovala vstupní kritéria pro zařazení
do klinické studie s oxidovanou celulózou včetně informovaného souhlasu.
Objektivně se v distální třetině pravého bérce
nacházela okrouhlá ulcerace velikosti 4,4 cm2.
Spodina ulcerace byla zčásti živě granulující,
zčásti s fibrinovými nálety, byla patrná epitelizace z okrajů, okolí bylo klidné (obr. 1). Vlevo na
bérci se nacházela podélná ulcerace velikosti
10,1 cm2, s granulující spodinou, zčásti s fibrinovými nálety, v centru byla ulcerace téměř přemostěna. Okolí ulcerace bylo klidné (obr.1a).
Pacientka udávala mírnou bolest v oblasti obou
ulcerací – č. 2 podle NRS.
n xxxxxxx. | Foto: xxxxxxxxxxx
n xxxxxxx. | Foto: xxxxxxxxxxx
Aplikace krytí
Pacientka byla léčena hydrogenvápenatou solí
oxidované celulózy (Traumacelem biodress).
Před první aplikací OC byla hodnocena velikost ulcerace (digitální fotografie, nákres na fólii
a planimetrické zpracování), byl zaznamenán
stav spodiny ulcerace i jejího okolí, stupeň exsudace. Dále byla číselně zaznamenána bolest,
kterou pacientka cítí, a to pomocí numerické
škály bolesti (NRS). Numerická škála bolesti
představuje jednu z možností, jak kvantitativně
hodnotit intenzitu bolesti.
Před aplikací Traumacelu biodress byla ulcerace
obkladována Dermacynem po dobu 15 minut,
poté bylo ošetřeno okolí ulcerace zinkovým
olejem a do ulcerace byl aplikován Traumacel
n xxxxxxx. | Foto: xxxxxxxxxxx
n xxxxxxx. | Foto: xxxxxxxxxxx
n xxxxxxx. | Foto: xxxxxxxxxxx
n xxxxxxx. | Foto: xxxxxxxxxxx
biodress, který byl krytý mastným tylem, vrstvou
gázy, fixována hydrofilním obinadlem a následně 2–3 krátkotažnými obinadly. Klinické kontroly probíhaly 1. měsíc v týdenních intervalech, 2.
měsíc po 2 týdnech. Při každé klinické kontrole
byla hodnocena velikost ulcerace (digitální fotografie, nákres na fólii a planimetrické zpracování), charakter spodiny ulcerace, stupeň exsudace, charakter okolí ulcerace.
Průběh terapie
Převazy ulcerací probíhaly zpočátku denně, poté po 2–3 dnech. Frekvence převazů byla dána
stupněm exsudace. Zpočátku byl Traumacel
biodress resorbován rychleji, takže převazy probíhaly denně. Později s přechodem ulcerací do
epitelizační fáze hojení se snížilo množství exsudátu, proto bylo možné ponechat Traumacel
biodress v ráně 2–3 dny, než došlo k jeho úplné
resorpci.
Již po týdnu došlo k velmi rychlé epitelizaci
obou ulcerací, a to jak vpravo (obr. 2), tak i vlevo,
kde byla ulcerace pruhem epitelu téměř přemostěna (obr. 2a).
Po 2 týdnech došlo k dalšímu zmenšení ulcerace
vpravo (obr. 3), vlevo patrné již 2 drobné defekty
se zcela čistou, granulující spodinou a s rychlou
epitelizací z okrajů (obr. 3a). Celková plocha ulcerací se zmenšila na polovinu (7,9 cm2).
Velmi rychlé hojení ulcerací pokračovalo i nadále (obr. 4, 4a), po 4 týdnech byla celková plocha
ulcerací 4,5 cm2 (obr. 5, 5a). Po 6 týdnech došlo
k dalšímu zmenšení plochy defektů na polovinu
(obr. 6, 6a). Po 8 týdnech byla ulcerace vpravo
téměř zhojena, přetrvávala jen pevně lpící krustoskvama (obr. 7), vlevo byla proximální ulcerace zhojena, distálně přetrvávala krusta, po jejímž
odstranění se na bérci nacházela ulcerace velikosti 0,8 cm2 (obr. 7a). Pacientka udávala výrazný ústup bolestí, v průběhu 2. měsíce terapie
necítila žádnou bolest v oblasti ulcerací (tab. 1).
Tím došlo ke zlepšení kvality jejího života ještě
před zhojením ulcerací.
Závěr
Popsaná kazuistika demonstruje velmi příznivý
efekt hydrogenvápenaté soli oxidované celulózy (Traumacelu biodress) na hojení ran. U naší
pacientky došlo velmi rychle k navození nejprve
granulační, poté i epitelizační fáze hojení ran.
Současně pacientka udávala i výrazné snížení
bolesti v oblasti ulcerací, čímž se zlepšila kvalita
jejího života. n
n xxxxxxx. | Foto: xxxxxxxxxxx
n xxxxxxx. | Foto: xxxxxxxxxxx
Literatura:
1. Hughes, M.A., Yang, Y., Cherry, G.W.: Effect of
Traumacel P on the growth of human dermal
fibroblasts in vitro. J Wound Care 2002;11:149–
154.
2. Hofman,D., Wilson, J., Poore,S. Et al: A pilot study using a new dressing material: Traumacel. J
Wound Care 2000;9:393–396.
3. Nemeth, KA., Harrison , M.B., Graham, I.D. and
Burke, S. : Understanding venous leg ulcer pain:
results of a longitudinal study. Ostomy/Wound
Management 2004;50, (1), 34–46.
Spolupráce s domácími
agenturami, jejich využití v geriatrii
MUDr. Božena Jurášková, Bc. Zuzana Holanová
Home Care, Services & Supplies, spol. s r. o. , Klinika gerontologická a metabolická,
LF UK a FN Hradec Králové
Od roku 1997 je na Klinice
gerontologické a metabolické
patrný nárůst počtu ambu­
lantně vyšetřených pacientů
ve věku 78 let a více. Největší
počet ambulantně vyšetře­
ných pacientů byl v roce 1999
a 2000. Od roku 2001 do roku
2004 došlo ke snížení počtu
ambulantně vyšetřených pa­
cientů této věkové kategorie.
V dalších letech lze zaznamenat zvyšování počtu vyšetření, v roce 2006 téměř o polovinu více
vyšetřených pacientů než v roce 1997 (tab. 1
a graf 1). Počet hospitalizovaných pacientů této
věkové skupiny je však po celých sledovaných
deset let téměř stabilní. Nutno podotknout, že
tento stav se udržuje, přestože počet lůžek je
v současnosti menší než v roce l996. Domníváme se, že tento trend se nám daří udržet pouze
za předpokladu stále se rozvíjející spolupráce
s domácími agenturami. Pro názornost jsme
provedli šetření úrovně spolupráce naší kliniky
s jednou z agentur.
Domácí zdravotní agentura Home Care, Services & Supplies, spol. s r. o. v Hradci Králové měla
v roce 2006 v péči celkem 599 pacientů ve věku
78 let a více. Z tohoto počtu bylo indikováno 45
pacientů praktickými lékaři (7,5 %), 193 pacientů
(32,22 %) bylo z LDN, z ambulance Kliniky gerontologické a metabolické celkem 288 pacientů
(48,8 %) a 73 pacientů (12,19 %) bylo převzato
do péče domácí zdravotní agentury z ostat-
ních oddělení a ambulancí Fakultní nemocnice
v Hradci Králové (tab. 2 a graf 2).
Četnost pacientů s domácí zdravotní péčí
vzhledem k jednotlivým diagnózám znázorňují tabulka 3 a graf 3. Domácí zdravotní péče
je nejčastěji indikována u pacientů s dehydratací a malnutricí – 148 pacientů, což představuje
24,7 % celkového počtu pacientů v péči domácí
zdravotní agentury. Mezi další nejčastější indikace patří pacienti s diabetem mellitem – 108
n Tab. 1 – Počet ambulantních vyšetření
a hospitalizací pacientů (věk 78 a více)
Rok
Ambulantní
vyšetření
Hospitalizace
na KGM
1997
2186
1093
1998
2677
1240
1999
3445
1243
2000
3338
1303
2001
2629
1284
2002
2376
1321
2003
2577
1296
2004
2341
1237
2005
3015
1132
2006
3019
1049
pacientů představujících 18,3 % celkového počtu pacientů v péči domácí zdravotní agentury,
pacienti s arteriální hypertenzí – 105 pacientů
tvořících 17,5 % celkového množství pacientů a dále 83 pacientů, u kterých je indikována
domácí zdravotní péče z důvodů prevence
embolizace. Všechny tyto diagnózy tvoří 74,12
% celkového množství pacientů v péči domácí
zdravotní agentury (tab. 3 a graf 3).
Předmětem dalšího sledování je činnost praktických lékařů ve vztahu k pacientům s indikovanou domácí zdravotní péčí. Praktickými lékaři
bylo v roce 2006 vykonáno celkem 65 návštěv
u pacientů s indikovanou domácí zdravotní
péčí. Z tohoto počtu nevykonal žádný lékař
u pacienta s indikovanou domácí zdravotní péčí
návštěvu jedenkrát za týden. Jedenkrát za 14 dní
byla vykonána návštěva lékařem v 9 případech,
jedenkrát za měsíc v 24 případech a pouze na
výzvu sestry domácí zdravotní agentury v 32 případech (tab. 4 a graf 4).
Při sledování počtu předané ošetřovatelské
překladové a propouštěcí zprávy bylo zjištěno, že z fakultní nemocnice byla předána dokumentace domácí zdravotní agentuře při převzetí pacienta do péče celkem u 299 pacientů
z celkového počtu 361 pacientů předaných z fakultní nemocnice. Při převzetí pacientů z LDN
nebyla z počtu 193 pacientů předána ani jedna
ošetřovatelská překladová zpráva (tab. 5). Při
n Tab. 2 – Indikace domácí zdravotní péče jednotlivými zdravotnickými subjekty
Indikace DZP
Absolutní počet pacientů s DZP*
Relativní počet pacientů s DZP*
Praktický lékař
45
7,51%
LDN
193
32,22%
GMK ambulance
288
48,08%
Ostatní oddělení FN
73
12,19%
Celkem
599
100,00%
*DZP = domácí zdravotní péče
n xxxxxxx. | Foto: xxxxxxxxxxx
převzetí pacienta z agentury domácí zdravotní
péče na lůžkové oddělení nebyla rovněž předávána ošetřovatelská dokumentace. Docházelo
pouze k verbální komunikaci mezi oběma zdravotnickými subjekty.
Závěry z šetření
Při sledování dat samotné domácí zdravotní
agentury, která má za celý rok 2006 v evidenci
péče 599 pacientů, je patrné, že největší počet
n xxxxxxx. | Foto: xxxxxxxxxxx
pacientů je indikován ambulancí Kliniky gerontologické a metabolické – 288 pacientů, dále 193
z LDN, z ostatních oddělení Fakultní nemocnice
v Hradci Králové 73 pacientů a od praktických
lékařů pouze 45. Zde je vidět, že péče domácí
agentury výrazně pomáhá řešit lůžkovou situaci
ambulantní sféry klinického pracoviště. Nejedná
se navíc pouze o tuto agenturu, která je v péči
o naše pacienty využívána.
Mezi nejčastěji indikované pacienty patří pacienti s diagnózou dehydratace a malnutrice. Jedná se tedy o parenterální rehydrataci, v menší
míře o nutriční podporu. Mezi další nejčastější
indikace patří péče o diabetiky. Zde se jedná
především o aplikace inzulinu. Dále je to měření
krevního tlaku a subkutánní aplikace nízkomolekulárního heparinu u pacientů s periferní flebotrombózou dolních končetin. Překvapivě málo je
využívána domácí agentura v případě onkologických nemocných. Zde by se dalo očekávat
větší využití.
Domácí zdravotní agentura spolupracuje celkem s 20 praktickými lékaři. U pacientů s indikací domácí zdravotní péče je provedena v 9
případech praktickým lékařem návštěva jedenkrát za 14 dní, u 24 případů jedenkrát za měsíc
a pouze na výzvu sester domácí agentury ve 32
případech. Kontrolní návštěva jedenkrát za týden nebyla provedena praktickým lékařem ani
u jednoho pacienta.
Při sledování počtu ošetřovatelské překladové
a propouštěcí zprávy bylo zjištěno, že jsou předávány pouze z oddělení klinických pracovišť,
z LDN nebyla předána ani v jednom případě.
Při šetření informovanosti lékařů ambulantních
složek klinických pracovišť zjišťujeme, že při
předání pacienta z domácího prostředí v péči agentury domácí zdravotní péče není nikdy
k dispozici ošetřovatelská zpráva. Většinou jde
o ústní informaci o stavu pacienta, nejčastěji
telefonickou. V případě spolupráce ambulance
Kliniky gerontologické a metabolické a domácí
agentury Home Care je prakticky denní domluva ohledně stavu nemocného uskutečňována
většinou telefonicky. Mnohdy se však dostaví
k vyšetření do ambulance pacient, který ani neví,
u jaké agentury je v péči, a praktický lékař již není
v ordinaci. Tehdy nemáme žádnou objektivní informaci o stavu nemocného. Je tedy možné říci,
že domácí zdravotní péče je výrazným pomocníkem v péči o naše pacienty ve vyšším věku, ale
je třeba zlepšit formu komunikace a informovanosti o pacientovi. Pacient by měl mít u sebe
přehledný záznam o vývoji zdravotního stavu,
jeho zhoršení, v jaké fázi a při jaké terapii (v případě ošetřování defektů) k němu došlo apod.
Působení agentur domácí zdravotní péče u seniorů by mohlo být rozšířeno na sledování kognitivních schopností, zjištění stavu soběstačnosti nebo depresivního ladění. Provedení testů
by tak probíhalo v domácím prostředí, které je
klidnějším, a tedy i vhodnějším prostředím pro
pacienta ve vyšším věku n.
Tab. 1 – Počet ambulantních vyšetření a hospitalizací pacientů (věk 78 a více)
n Tab. 3 – Počet pacientů v péči domácí zdravotní agentury vzhledem k jednotlivým
diagnózám
Diagnóza
Počet pacientů
Relativní počet
dehydratace, malnutrice
148
24,71%
diabetes mellitus
108
18,03%
42,74%
hypertenze
105
17,53%
60,27%
83
13,86%
74,12%
defekty
57
9,52%
83,64%
flebotrombóza
53
8,85%
92,49%
onkologická diagnóza
37
6,18%
98,66%
kardiální dekompenzace
8
1,34%
100,00%
599
100,00%
prevence
embolizace
celkem
Graf 1 – Počet ambulantních vyšetření a hospitalizací pacientů (věk 78 a více)
Tab. 2 – Indikace domácí zdravotní péče jednotlivými zdravotnickými subjekty
*DZP = domácí zdravotní péče
Graf 2 – Indikace domácí zdravotní péče jednotlivými zdravotnickými subjekty
Tab. 3 – Počet pacientů v péči domácí zdravotní
agentury vzhledem k jednotlivým diagnózám
Graf 3 – Počet pacientů v péči DZA
• u jednotlivých diagnóz
*domácí zdravotní agentura
Tab. 4 – Přehled počtu návštěv pacientů v péči
domácí zdravotní agentury indikujícím praktickým lékařem
Graf 4 – Přehled počtu návštěv pacientů v péči
domácí zdravotní agentury indikujícím lékařem
Tab. 5 –Přehled počtu předaných ošetřovatelských překladových zpráv
• domácí zdravotní agentura
Kumulativní relativní četnost
n Tab. 4 – Přehled počtu návštěv pacientů
v péči domácí zdravotní agentury indikujícím praktickým lékařem
Sledování pacientů PL
Počet návštěv celkem
65
1x týdně
0
1x za 14 dní
9
1x za měsíc
24
pouze na výzvu
32