KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE PO TONUTÍ Jana ŠEBLOVÁ

KARDIOPULMONÁLNÍ
RESUSCITACE PO TONUTÍ
- hypoxie, hypotermie a problematika
poresuscitační péče
Jana ŠEBLOVÁ
ÚSZS
Středočeského
kraje
Historie resuscitace při tonutí
(Bierens, J.J.: Handbook of Drowning, Springer,
Berlin/NY.2006)
• Bible, starověk – koncentrace na obnovu dýchání, pochopení
důležitosti průchodnosti dýchacích cest
• Čína – zavěšení utonulých na hřbet vola
• Evropa ve středověku – metoda „barrel-roll“ – změny v
intrathorakálním a intraabdominálním tlaku – vliv na
cirkulaci
• Hippokrates (460 – 370 BC) – užití „trubičky do trachey“
• Asklepiades (128 – 56 BC) – objevení tracheotomie
• 19. století – Jean Jacques Leroy - odklon od dýchání z plic do
plic – obava z rizik ventilace pozitivním přetlakem (PNO)
• Royal Human Society – vědecké posouzení více než 100
technik „PUSH AND PULL“ (exspirace – inspirace)
DATA WHO: tonutí a mortalita
odhad WHO: 450 000 úmrtí ročně
97 % v zemích s nízkým a středním HDP – souvislost se
socioekonomickým statusem
DATA Z ČESKÉ REPUBLIKY
(zdroj: ÚZIS – PREVENCE DĚTSKÝCH ÚRAZŮ)
2000 – 2008
•
•
•
•
•
•
•
děti a dospívající do 19 let: přijetí k hospitalizaci po tonutí: 598
utonutí jako příčina smrti v této věkové kategorii: 209
30 % řeky, jezera a rybníky, 46 % koupaliště a zahradní bazény
děti: 25 % úrazů ze všech věkových kategorií, 62 % u tonutí
21 % hospitalizovaných dětí pro úrazové diagnózy, pro tonutí 45%
nejvyšší riziko tonutí je v kategorii 1 – 4 roky
nejvyšší počet utonulých v kategorii 15 – 19 let!
ím lze upravit styly předlohy textu.
úroveň
oveň
úroveň
tá úroveň
Náhodné
tonutí:
- věková distribuce
hospitalizovaných
(598 případů)
- věková distribuce
fatalit u tonutí do 19
let (209 případů)
The Houston Paeditric Drowning
Data
• 11 let trvající prospektivní populační studie v Houstonu
(1,8 mil. obyvatel, riziková populace dětí 0 – 14 let 480
000)
• průměr 43 tonutí ročně, roční incidence 10,3/100 tisíc
obyvatel
• roční incidence ve skupině 1 – 5 let: 18,3/100 tisíc
obyvatel
• 2/3 vyžadovaly nějaký resuscitační pokus
• polovina byla resuscitována laiky – z nich 79% přežilo
do propuštění (z toho 97% bez neurologického deficitu)
• pokud v okamžiku příjezdu profesionální ZZS byla stále
apnoe a asystolie, ROSC jen v 5% a všichni s
neurologickým deficitem
• Klepnutím lze upravit styly předlohy textu.
– Druhá úroveň
– Třetí úroveň
• Čtvrtá úroveň
– Pátá úroveň
utím lze upravit styly předlohy textu.
Náhodné
á úroveň
tonutí:
úroveň
rtá úroveň
Pátá úroveň
distribuce podle
měsíců v roce /
dní v týdnu
35
30
25
Sezónnost výskytu případů tonutí
ÚSZS Středočeského kraje 2008 - 2010
20
15
10
5
0
January
March
May
July
September
Novemebr
GUIDELINES 2010 a tonutí
• Klepnutím lze upravit styly předlohy textu.
– Druhá úroveň
– Třetí úroveň
• Čtvrtá úroveň
– Pátá úroveň
GUIDELINES 2010 a tonutí
Přežití a neurologický stav závisí především na
délce HYPOXIE
Nejdůležitějším faktorem pro přežití: první
pomoc
nutno co nejdříve:
zajistit oxygenaci
zajistit ventilaci
obnovit perfusi
Definice:
primárně respirační tíseň způsobené
ponořením do tekutého média
Patofyziologie tonutí
hlavními faktory patofyziologie tonutí hypoxie a
hypoxémie!
• po ponoření do tekutiny – zadržení dechu, polykání
vody, laryngospasmus, posléze tyto reflexní
mechanismy vymizí a dochází k aspiraci tekutiny
• hypoxie – hyperkapnie – aspirace – vymytí
surfaktantu z alveolů – kolaps alveolů – atelektáza
– plicní shunt - prohloubení hypoxémie –
bradykardie – HYPOXICKÁ srdeční zástava
– již se nemají používat termíny: „suché“ / „mokré“ tonutí,
aktivní / pasivní, sekundární tonutí….
– stejně tak předpokládané rozdíly mezi tonutím ve sladké
nebo slané vodě bez klinického významu (tonicita,
elektrolytové dysbalance)
JAK DODRŽOVAT GUIDELINES 2010?
Fáze léčby u tonutí
Klíčovým bodem terapie je zvládnutí
hypoxie!!!!
1. Záchrana z
vody
2. Základní
• Klepnutím lze upravit styly předlohy t
neodkladná
– Druhá úroveň
resuscitace
– Třetí úroveň
3. Rozšířená
• Čtvrtá úroveň
neodkladná
– Pátá úroveň
resuscitace
4. Poresuscitačn
í péče
FÁZE LÉČBY: záchrana z vody
• multiprofesionální•
týmový přístup
• vytažení na břeh –
BEZPEČNOST!
Klepnutím lze upravit styly předl
– Druhá úroveň
– Třetí úroveň
– svědkové tonutí – laici
– cvičení plavčíci
• Čtvrtá úroveň
– Pátá úroveň
• terapie hypoxie versus co
nejčasnější zahájení KPR
– dýchání ve vodě? 3 x
vyšší naděje na přežití!
– s výcvikem!
– ČAS!
• imobilizace páteře?
– incidence poranění C
páteře jen 0,5 %
FÁZE LÉČBY: základní neodkladná
resuscitace
• dýchání! – co nejdříve, 10 –
15/min., případně
pozitivním přetlakem
• alternativou dýchání do
nosu (ve vodě) • Klepnutím lze upravit
• komprese ve vodě
– Druhá úroveň
neúčinné, na tvrdé
– Třetí úroveň
podložce
• Čtvrtá úroveň
• častá regurgitace
– Pátá úroveň
žaludečního obsahu
• CCR („top-less“)
technika méně efektivní
- nepoužívat
– AIM nebo dysrytmie ve
vodě jako příčina NZO?
styly předlo
FÁZE LÉČBY: základní neodkladná
resuscitace
• polohování obětí
• pokusy o drenážní polohu
hlavou dolů – snaha o
drenáž tekutiny z plic
– zvyšuje až 5 x riziko zvracení
– zvyšuje o 19% mortalitu
• Klepnutím lze upravit styly předloh
• aspirace = obstrukce
– Druhá úroveň
dýchacích ces a zhoršení
– Třetí úroveň
hypoxie
• Čtvrtá úroveň
• aspirace = snížená ochota
laiků poskytovat dýchání –z Pátá úroveň
plic do plic
FÁZE LÉČBY: rozšířená neodkladná resuscitace
• O2 + CPAP, NIV (u dosud
spontánně ventilujících
pacientů)
• Klepnutím
lze upravit
• intubace a řízená ventilace co
Druhá úroveň
nejdříve, PEEP 5 – 10 cm–H2O
• technické problémy OTI – Třetí úroveň
• Čtvrtá úroveň
– Sellickův hmat
– Pátá úroveň
– odsávání
• monitorování
– saturace O2 94 – 98 %, kapnometr,
ASTRUP
• supraglotické pomůcky – rizika
jejich užití (snížení plicní
compliance = vyšší inspirační
tlaky; regurgitace a zvracení)
• jaký je optimální objem dechu? –
konsensus 6 – 7 ml i s ohledem na
riziko ARDS
styly předlo
FÁZE LÉČBY: poresuscitační péče
• riziko rozvoje ARDS po tonutí
• ECMO (randomizované studie
nejsou)
• profylaktické užití ATB? –
– vDruhá
úroveň
širokospektrá po tonutí
silně
kontaminované vodě – Třetí úroveň
• hypotermie – primární,
• Čtvrtá úroveň
sekundární, indukovaná =
– Pátá úroveň
terapeutická
• aktivní ohřívání do 32 – 34 st.
C st. + vyhnout se
hypertermii!
• Klepnutím lze upravit styly předlo
HYPOTERMIE – pomáhá nebo
škodí?
- komplikace versus terapie
• pokud byla příčina kardiální,
nikoliv respirační, dá se
předpokládat benefit
• doložené kazuistické zprávy
o užití řízené hypotermie u
dětí
• u dětí však často kombinace
s úrazovými diagnózami
(dětská TC 30%, až ve 12%
kraniotrauma) – rozvoj šoku,
MODS
Prognóza a ukončení KPR při
tonutí
• prognóza multifaktoriální
• závisí na:
– času oběti pod vodou (USA – doporučení zahájit
KPR do 1 hodiny ponoření)
– věku
– teplotě vody (pod 21 st. C lepší prognóza)
– přidružených poraněních
– kvalitě poskytované KPR – zejména časné laické
– čistotě vody (bakteriální/chemické)
• ukončení po individuálním posouzení všech
faktorů
– kazuistiky dokládají přežití i ve velmi
nepravděpodobných situacích
Kontroverzní otázky týkající se
tonutí
důležitost oxygenace a ventilace versus
technické obtíže, nedoporučováno CCR
NZO kardiální nebo hypoxická?
problematika zajištění dýchacích cest – otázka
alternativních supraglotických pomůcek
hypotermie – pomáhá nebo škodí?
KDY UKONČIT RESUSCITAČNÍ ÚSILÍ?
Preventabilní úraz / úmrtí
• Národní akční plán
prevence dětských úrazů
2007 – 2017 (Zdraví pro
všechny v 21. století) –
mezirezortní aktivita
•
• předškolní děti Klepnutím
lze upravit styly předloh
– systematická edukace
– Druhá úroveň
rodičů, učitelů, vedoucích,
– Třetí úroveň
ale i dětských lékařů
– znalost první pomoci • Čtvrtá úroveň
• dospívající
– Pátá úroveň
– nejvyšší mortalita
– rizikové chování
– abúzus drog a alkoholu