Prezentace aplikace PowerPoint

Diagnostika cévních mozkových příhod a její úskalí
Jiří Neumann
Cerebrovaskulární sekce ČNS ČLS J.E.P.
Konference KCC a IC, MZd ČR, 30.11.2010
Vzdělávací síť iktových center
Opožděné přijetí nebo dokonce nepřijetí pacienta s CMP na IJ / IC – některé faktory:
y
y
y
y
y
Nedostatečné povědomí o tomto stavu ze strany pacienta či jeho rodiny
Liknavost při vyhledávání akutní lékařské pomoci ze strany pacienta
Stanovení nesprávné diagnózy a klasifikace CMP jako neakutního stavu ze strany zdravotníků
Nestabilní zdravotnický systém Způsob odesílání pacientů, kdy část z nich je transportována do nejbližší spádové nemocnice European Stroke Initiative. Recomendation for stroke management 2003:1‐27.
Neumann J. Současné možnosti péče o pacienta s akutní cévní mozkovou příhodou, Med. Pro Praxi, 2007
Apoplexia = mrtvice, ztráta pohybů i vnímání vlivem poruch mozkových cév, někdy bezvědomí
Embolie mozkových cév: u mladých i starších, krevní tlak obyčejně nezvýšený, nemocný spíše bledý nebo chladně
cyanotický
y Trombóza mozkové tepny: pokročilý až vysoký věk, tlak střední až značný, barva nemocného bledě šedavá, cyanotická, výživa slabší
y Léčba: převoz v prvých dnech je vždy risikem, léčení
příčinné, zbylých obrn a lázeňské
‐ žádná venepunkce, okamžitě papaverin a po něm heparin, analeptika, kofein, eucoran, opticor, přidat injekce neopeviton
y
Prof. Dr. Josef Charvát a kol., Repetitorium lékaře,1952
Cévní mozková příhoda
•
Emergentní, neodkladný, velmi závažný a léčitelný stav ohrožující život a zdraví nemocného (stejně jako srdeční
infarkt, plicní embolie nebo mozkolebeční poranění)
•
Příznaky se objevují náhle a nečekaně
•
Časový faktor ‐ „time is brain“ : s přibývajícím časem klesá šance na úzdravu a významně stoupá riziko ohrožení života, komplikací a trvalých následků
< 4.5 hodin (6‐8 hod.) Vztah účinnosti trombolýzy k době
podání léčby od vzniku příznaků
ZZS ‐ Pacienti ošetřeni na základě tísňové výzvy (2008)
www.uzis.cz
Cévní mozková příhoda
y
5.2.1. Přednemocniční péče
y
5.2.1.1. Při podezření na akutní CMP má být vždy přivolána zdravotnická záchranná služba. Každý pacient s akutní CMP, byť se u něho projevují jen mírné příznaky, musí být považován za kriticky nemocného pacienta.
y
5.2.1.2. Všichni pacienti by měli být přivezeni do nemocnice disponující iktovou jednotkou nebo iktovým týmem. Pokud pacient splňuje časová kriteria pro zahájení trombolytické terapie, měl by být směrován do nemocnice schopné poskytnout intravenózní
trombolýzu (v prvních 3 hodinách) nebo event. intraarteriální
trombolýzu (v prvních 6 hodinách).
Mikulík R., Neumann J., Školoudík D., Václavík D. : Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s mozkovým infarktem. Cesk Slov Neurol N, 2006, 4: 320‐325 CMP ‐ klasifikace
TIA cca 15%
y
Ischémie
y
Onemocnění velkých tepen
y
Kardioembolizace
y
Onemocnění malých tepen
y
Známá etiologie (málo obvyklá, vzácná příčina)
y
Neznámá příčina
(TOAST klasifikace)
Riziko iktu po TIA / „minor stroke“
Coull et al, 2004
CMP ‐ klasifikace
€ Krvácení
€
Intracerebrální (85%) hypertenze (70‐90%), vaskulopatie, koagulopatie, hemoragická transformace, léky
€
Subarachnoidální krvácení
(15%) aneurysma (55‐77%), AVM, idiopatické
CMP ‐ diagnostika
y
Cíle
(1) Je to cévní mozková příhoda ? *
(2) Je to krvácení nebo infarkt? (3) Jaká část mozku je postižena? (4) Jak můžeme léčit tohoto pacienta? (5) Jaká je příčina cévní mozkové příhody ? (můžeme zabránit další cévní mozkové příhodě ? ‐ prevence)
*
(6) Jaké jsou a budou potíže a problémy tohoto pacienta ?
CMP – diagnostika, klinika
Jaké jsou obvyklé příznaky CMP ?
(Anamnéza a klinický obraz jsou většinou charakterizovány náhlým
vznikem příznaků ložiskového postižení mozku)
• Slabost obličeje/HK/DK na jedné straně těla
• Senzitivní poruchy obličeje/HK/DK na jedné straně těla • Poruchy vizu ‐ amaurosis fugax (přechodná monokulární slepota), hemianopsie, oboustranná slepota, diplopie (cave – pokud se jedná o samotný symptom)
• Porucha řeči – afázie, dysartie (cave – pokud se jedná o samotný symptom)
• Náhle vzniklá nevysvětlitelná závrať , porucha rovnováhy nebo pády ‐ zejména ve spojení s předchozími příznaky
Další neurologické příznaky podle lokalizace léze
CMP – diagnostika, klinika
Problémy
y
y
y
42% pacientů již prodělalo CMP
‐ přibližně polovina nemá reziduální příznaky
‐ řada z nich může mít normální nález při CT 26% pacientů mělo kognitivní deficit 75% příznaků CMP mohou být příznaky i jiných neurologických onemocnění
‐ normální CT
Peter Hand et al. Stroke 2006; 37: 769‐775
CMP – diagnostika, klinika
y
Povaha příznaků
• začátek: obvykle náhlý
• dynamika: převážně s maximem v úvodu, občas undulující průběh nebo postupná progrese • příznaky: dominují fokální x generalizované
• příznaky: „negativní“ ‐ ztráta funkce
• přidružené symptomy: nespecifické bolesti hlavy (kromě SAK), motání hlavy, epileptické záchvaty, zvracení
CMP – diagnostika, klinika
Nepravděpodobné příznaky CMP (nefokální příznaky) • Točení hlavy • Mdloba
• Ztráta vědomí
• Celková slabost a/nebo generalizované poruchy čití
• Izolovaná inkontinence moči nebo stolice
• Episody zmatenosti
• Drop attacks
• Synkopa
CMP – diagnostika, klinika
y
Méně pravděpodobné příznaky CMP (izolovaně)
• Vertigo ‐ samostatně
• Tinnitus
• Potíže s polykáním
• Nezřetelná řeč ‐ samostatně
• Dvojité vidění ‐ samostatně
• Ztráta rovnováhy nebo pád ‐ samostatně
CMP – diferenciální diagnostika
y
y
y
y
y
y
Hypoglykémie
Hyperglykémie
Epileptický záchvat
Subdurální hematom
Tumor mozku
Migréna
*
y
y
y
Absces mozku
Psychogenní afázie nebo hemiparéza
Encefalopatie
CMP ‐ přednemocniční diagnostika
y
y
y
y
FAST
The Cincinnati Pre‐
hospital Stroke Scale
3 konkrétní (nejčastější) příznaky CMP
F (paréza lícního nervu)
A (slabost horní
končetiny)
S (porucha řeči)
T (čas – rychlý transport)
FAST
Obličej
Řeč
Horní
končetina
Čas
CMP ‐ přednemocniční diagnostika
y
NIHSS – National Institutes of Health Stroke Scale
y
4‐25 (reperfúzní léčba)
y
> 10 bodů je prediktorem tepenné okluze tepny většího průsvitu
CMP ‐ přednemocniční etapa Doporučený postup opatření a léčby y RZP 155 ‐ dispečink y anamnéza ‐ čas vzniku, předchorobí, telefonický kontakt y zajištění dýchacích cest s ev. inhalací 02
y zajištění žílního vstupu s event. FR y změření glykémie y změření TK , TF
y symptomatická léčba (antiemetika, antikonvulzíva, anxiolytika) ESO ‐ Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack, ESO 2008, update 2009
CMP ‐ přednemocniční etapa Není doporučeno y Podání roztoků glukózy u non‐hypoglykemických pacientů
y Excesivní redukace krevního tlaku (220/120 s vyjímkou např. podezření na kardiální selhání)
y Excesivní přísun krystaloidů
ESO ‐ Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack, ESO 2008, update 2009
CMP – nemocnice – „zlatá hodina“
Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Stroke. 2007;38:1655‐1711.
CMP – nemocniční diagnostika
Standard – všichni pacienti
CT / MRi
y Klinické vyšetření (neurologické – NIHSS) y EKG, TK, TF
y Krevní testy Glykémie
Krevní obraz (trombocyty), INR, aPTT
Sérové elektrolyty, CRP, jaterní a ledvinné funkce
* CTA, MRA
y
CMP – nemocniční diagnostika
y
U vybraných pacientů
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Duplex /Doppler ultrasonografie
CTA nebo MRA
DWI/ PWI MRi nebo perfúzní CT
Echokardiografie , RTG plic
Lumbální punkce
EEG
Toxikologický screening
ESO ‐ Guidelines Ischaemic Stroke 2008, update 2009
CT mozku
y
y
y
CT : ischémie x krvácení, identifikace časných známek ischemického poškození mozku Časné CT změny u ischemického iktu zahrnují poklesy snížení tkáňové denzity, edém tkání s vymizením subarachnoidálních prostorů a arteriální hyperdenzitu, která může znamenat přítomnost intraluminálního trombu
Přítomnost časných známek ischémie na CT by neměla pacienty vyloučit z trombolýzy během prvních 4.5 hod., i když pacienti s hypodenzní ischemickou lézí, která
dosahuje jedné třetiny povodí arteria cerebri media (ACM) mohou mít z trombolýzy menší prospěch Difúzní (DWI) MR y
y
y
DWI [pomocí aparentního difuzního koeficientu (ADC)]
je senzitivní metoda, schopna zobrazit nejranější stadia intracelulárního edému, ale také není 100% specifická
pro ischemické postižení mozku
Tkáň jevící se abnormálně na DWI se často vyvine do infarktu, ale může se také zotavit, což ukazuje, že DWI neukazuje jen permanentně poškozenou tkáň
Dosud neexistuje jednoznačný spolehlivý ADC práh k rozlišení mrtvé od ještě viabilní tkáně. Jiné MRI sekvence (T2, FLAIR, T1) jsou méně senzitivní při časné
detekci ischemického poškození mozku.
CT perfúze
y
Perfúzní zobrazování použitím CT může být použito u vybraných pacientů s ischemickým iktem (např. nejasné časové okno, pozdní
přijetí), aby napomohlo v rozhodnutí, zda podat trombolýzu, i když nejsou jasné doklady, že pacienti s určitým vzorcem perfúze mají větší
nebo menší pravděpodobnost užitku z trombolýzy. MRI mismatch (DWI/PWI)
y
y
Neshoda (mismatch) mezi objemem mozkové tkáně
s kritickou hypoperfúzí (která se může po reperfúzi zotavit) a objemem infarzované infarktové tkáně (která
se nezotaví ani po reperfúzi) může být zobrazena pomocí MR difuzně/perfúzního zobrazování s mírnou spolehlivostí , ale zatím se nejedná o prokázanou strategii pro zlepšení odpovědi na trombolýzu .
Neexistuje souhlas názorů jak nejlépe identifikovat ireverzibilní ischemické mozkové poškození a definovat kriticky sníženou perfúzi. Kvantifikace MR perfúze je zatím problematická , a asociace mezi perfuzními parametry a klinickými a radiologickými výsledky (outcomes) se široce liší. Doporučení
y
y
y
Vyšetřovací protokol u akutní CMP musí směřovat k racionálnímu přístupu k terapii (24/7)
Pro rutinní rozhodnutí o léčbě nejsou v současné době
doporučeny ani perfúzní zobrazování pomocí CT nebo MRI ani mismatch koncept (DWI/PWI)
Diagnostický algoritmus nesmí prodloužit čas od vstupu pacienta do nemocnice do zahájení léčby
ESO ‐ Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack, ESO 2008, update 2009