Rh iziomunizace (aloimunizace)

Rh aloimunizace
MUDr. Lenka Oškrdalová
Neonatologické oddělení FN Brno
Aloimunizace
• Aloimunizace – imunitní rce se vznikem protilátek proti
cizím Ag jedince stejného druhu
• Membránové erytrocytární Ag – systémy krevních
skupin (ABO, Rh, Kell, Duffy, Diego, Kidd …)
• Krevní inkompatibilita mezi matkou a dítětem
s přítomností protilátek proti ery plodu = základní
předpoklad pro HON
• Protilátky mají různou schopnost způsobit hemolýzu
ery plodu (těžkou formu HON způsobují anti-D, anti-c, anti-K)
• Klinicky nejvýznamnější inkompatibilita Rh
2
Rhesus systém
• Nejpolymorfnější krevní systém
• 1940 Landsteiner a Wiener, testován Macacus rhesus
• Jeho Ag pouze v ery
• Rh faktor – dvě triády pevně spojených dílčích Ag
(C nebo c, D nebo d?, E nebo e)
• Antigenně nejsilnější znak D
• Přítomnost D antigenu – jedinec Rh+
(83 % bílé populace)
• Nepřítomnost D antigenu – jedinec Rh- (17 %)
3
Vznik Rh aloimunizace
Vývoj Rh aloimunizace – min. 2 antigenní popudy
• Primární imunitní rce (1. kontakt Rh- ženy s Rh+ ery)
chybná transfuze, v graviditě při Rh inkompatibilitě
 pomalá syntéza anti-D IgM, neprocházejí transplacentárně

• Sekundární imunitní rce (další kontakt s Rh+ ery)
 v další graviditě i malé množství Rh+ ery plodu vyvolá
tvorbu anti-D IgG, procházejí transplacentárně a rozrušují
ery plodu → HON
4
Fetomaternální hemoragie
• Ztráta integrity fetální a maternální cirkulace
• Tvorbu anti-D Ig iniciuje 0,2 ml fetální krve
• Porody: 50 % FMH do 0,1 ml
1 % FMH > 12,5 ml
1,5 % FMH > 5 ml
0,5 % FMH > 25 ml
• Doporučení ČGPS: na 1 ml fetální krve podat 10 μg IgG anti-D
• Postnatálně 100 μg anti-D IgG → kryje FMH 10 ml
→ u 1 % Rh- rodiček prevence nedostatečná!
• Optimálně – racionalizace prevence Rh aloimunizace
• Okultní transplacentární hemoragie po 28. t. g. →
antenatální profylaxe Rh- žen
5
Doporučení k prevenci RhD
aloimunizace u RH- žen
schváleno výborem ČGPS ČLS JEP dne 3.6.2010
Kdy podat anti-D IgG RhD- ženám bez protilátek anti-D:
• Indikace v 1. trimestru (50 μg): ITP, samovolný potrat
s instrumentální revizí dutiny děložní, operace GEU, biopsie
choria z genetické indikace, evakuace molární gravidity
• Indikace ve 2. a 3. trimestru (100 μg): AMC, kordocentéza,
jiné invazivní výkony prenatální diagnostiky a fetální terapie,
indukovaný abort, intrauterinní úmrtí plodu, pokus o zevní
obrat KP, břišní poranění, porodnické krvácení
• Antenatální profylaxe ve 28. t. g. (1x 250 μg)
• Porod RhD+ plodu (100 μg), i při neznámém fenotypu
plodu
6
HON – hemolytické onemocnění
plodu a novorozence
• Erythroblastosis fetalis
• Asociován s různými erytrocytárními protilátkami
(těžkou formu HON způsobují anti-D, anti-c, anti-K)
• Hemolytická anémie
(↓ Hb s kompenzační rcí krvetvorby a ↑ metabolitů hemolýzy)
• Prevence pouze pro anti-D Ig (Stern 1960)
• Závažné formy HON nyní zřídka (anti-D IgG nepodán včas
nebo v dostatečné dávce, okultní transplacentární hemoragie)
7
Klinické formy HON
Maligní formy
10 – 15 %
1. Hydrops fetalis
(extrémní anémie)
2. Macerované plody
(anémie + asfyxie)
Přechodné formy
5–8%
Mírné formy
77 – 85 %
Anaemia fetalis gravis
Ikterický syndrom
Vyhojení
1. Ad integrum
2. Druhotná anémie
Jádrový ikterus
1. Exitus
2. Trvalé
poškození
8
Hydrops fetus universalis
• Maligní forma HON – imunní hydrops plodu
• Prognóza závažná, vysoká mortalita
• Geneze hydroptického syndromu: hypoxie s poškozením
myokardu, porucha jaterních fcí s hypoalbuminémií → ↓ onkotického tlaku + ↑ propustnost kapilár, porucha homeostázy tělesných tekutin → generalizovaný edém plodu
• Hypoxie, rozvrat ABR, asfyxie až srdeční selhání a exitus
• Typický klinický obraz: bledost, edémy, krvácivé projevy, icterus
gravis et praecox, hepatosplenomegalie, porucha vitálních fcí
• KO: ↓ Hb a Hct, retikulocytóza, v krevním nátěru erytroblasty
9
Hydrops fetus universalis
10
Icterus praecox et gravis
• Subikterus po narození, žlutě imbibovaný mázek
a pupečník, rychlá progrese hyperbilirubinémie
• U neléčených riziko jádrového ikteru
• Bilirubinová encefalopatie:
1. stádium prodromální – apatie, hypotonie, chabé sání
2. stádium – hypertonus, opistotonus, extenční spasticita
končetin… u ½ obrna dýchacího centra a smrt
3. stádium latence – extrapyramidové příznaky
4. stádium konečné – PMR, poruchy sluchu, ↓ inteligence
• CAVE rizikové faktory zvyšující nebezpečí postižení CNS
11
Prenatální diagnostika a terapie
• Prenatální diagnostika:
 KS a Rh faktor u každé gravidní, u Rh- titr protilátek 3x
 důkaz ohrožení, resp. postižení plodu HON
(UZ, kardiotokografie, amniocentéza, kordocentéza)
• Prenatální terapie:
 cíl – zabránit těžké anémii s hypoxií plodu
 možnosti – intrauterinní transfuze plodu
• Indukce maturace plicní zralosti s následným
předčasným ukončením těhotenství
12
Postnatální diagnostika HON
• Dle prenatální anamnézy, klinického obrazu
a laboratorních výsledků
• Vyšetření: KS a Rh faktor dítěte, PAT, bili z pupku,
dynamika sérového bili, KO, v nátěru erytroblasty,
ABR, celk. bílkovina, albumin, JT, koagulace …
• Monitoring vitálních funkcí
13
Postnatální terapie
• Cíl: KP stabilizovat, zabránit neurotoxicitě hyperbilirubinémie
• KP resuscitace, ventilace, podpora cirkulace, odlehčovací
paracentéza a torakocentéza
• Korekce anémie: transfuze Rh- krve kompatibilní v AB0 systému
• Terapie hyperbilirubinémie: fototerapie, imunoterapie, albumin,
exsanguinační transfuze
• Podpůrná terapie a terapie komplikací: dostatečný E příjem,
termomanagement, odstranit rizikové faktory potencující hyperbilirubinémii, korekce hypoalbuminémie, trombocytopenie, deficitu koagulačních faktorů…
• Hrozící komplikace: rozvoj DIC, cirkulační, respirační, renální selhání
a rozvrat vnitřního prostředí
14
Kazuistika I.
• Chlapec Ondra, dítě z II. grav./II. para
• Prenatálně hydrops plodu při RhD aloimunizaci
• 4x intrauterinní transfuze
• Rh senzibilizace matky: po porodu Rh+ dítěte se
srdeční vadou nepodána prevence anti-D IgG
• Gravidita plánovaně ukončena ve 34. t. g. per SC
• Porozen hydroptický chlapec, AS 8-9-9
• Klinický obraz = imunní hydrops plodu
15
• Oxygenoterapie pro RDS
• Hyperbilirubinémie (foto, infuze, Flebogamma, albumin, 3x ET)
• Bilirubin: z pupku 113,6, max celk./př. 524,1/328,3 μmol/l
• Bronzový ikterus při syndromu zahuštěné žluče
(intrahepatální cholestáza, často i porucha exkreční fce postižených jater)
• Trombonáplav, transfuze ERD ozář., pulz kortikoidů
• Systolický šelest – muskulární DKS
• Neurologie ~ 34. t. g., oční bez ROP, echo CNS bpn
16
• Propuštění: hepar +2cm, odeznívá bronzový ikterus, JT v normě
• Dispenzarizace: gastroenterologie, rizik. poradna, kardiologie
• 2 měsíce: bez potíží, JT norma, pro anémii 2x transfuze, drobné
kalcifikace v játrech, PMV uspokojivý
17
Kazuistika II.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dívka Žaneta, z II. grav./II. para
Prenatálně RhD aloimunizace a rozvoj HON
2x intrauterinní transfuze
Po porodu 1. dítěte Rh+ prevence anti-D IgG lege artis
Porod per SC v 35. t. g.
Klinický obraz = icterus gravis et praecos, anémie
Terapie: fototerapie, infuze, Flebogamma, 1x ET, antianemika
Bilirubin: z pupku 78,1, max celk./př. 358/38,5 μmol/l
V dobrém stavu propuštěna do domácí péče
Příčina senzibilizace matky?
18
Závěrem
• Vysoká účinnost a důsledně prováděná prevence anti-D
vede k ↓ Rh aloimunizací, ↓ počtu senzibilizovaných žen
a výměnných transfuzí na méně než desetinu
• RhD aloimunizace komplikuje 5 ‰ všech porodů
• Možnosti dalšího ↓ výskytu HON – eliminace lidské chyby,
racionalizace prevence Rh aloimunizace
• Včasná prenatální diagnostika a terapie výrazně zlepšuje
prognózu plodů postižených HON
19
Děkuji za pozornost …