Syndrom krátkého střeva

Syndrom krátkého střeva
MUDr. Eduard Havel, PhD.
Chirurgická klinika
Fakultní nemocnice Hradec Králové
přednosta: prof.MUDr. Alexander Ferko, CSc.
Definice
Definice


Výsledek chirurgické resekce nebo
kongenitálního defektu případně k
tomu nemocí způsobené poruchy
vstřebávání
Neschopnost udržet proteinenergetickou, vodní a minerálovou
případně mikronutrientovou stabilitu
běžnou stravou
Intenzivní péče a krátké střevo






Rozhodování o operačním výkonu
Pooperační péče, poresekční syndrom
Diagnostika syndromu
Přístup k žilnímu řečišti
Nezanedbání nutriční péče v časné
fázi
Řešení akutních komplikací
Etiologie

Cévní ileus, Crohnova choroba,
postiradiační enteritida, trauma,
bypassové operace pro obezitu

Nekrotizující enterokolitida,
mnohočetná atrezie tenkého střeva,
volvulus
Kdy očekávat střevní insuficienci





Ztráta 1 m tenkého střeva
Ztráta 50-60% jejuna je tolerována
Ztráta 30% ilea je významná (do 1 m)
< 60 cm tenkého střeva je problém
Význam terminální chlopně ilea
Terminální jejunostomie, jejuno-ileo anastomóza,
jejuno-colon anastomóza
Délka tenkého střeva 350-750 cm




25-30 cm duodenum
160-200 cm jejunum
2-3 l tekutin p.o.
7-9 l střevních šťáv
Jejunum – makronutrienty,
mikronutrienty
Ileum – žlučové kyseliny,
voda a ionty
vitamín B12
Colon – voda a ionty,
oxaláty,
bakterie
Khursheed N. Jeejeebhoy
JAMC • 14 MAI 2002; 166 (10)
Zbytek 30 – 70 cm tenkého střeva


Redukce vstřebávání cukrů a tuků na
50-70%
Vstřebávání aminokyselin z 80%
Woolf GM, Miller C, Kurian R, Jeejeebhoy KN. Nutritional absorption in short bowel
syndrome: evaluation of fluid, calorie, and divalent cation requirements.
Dig Dis Sci 1987;32:8-15.
Ztráta jejuna



Tolerována nejlépe
Ztráta enterálních hormonů, snížená
sekrece žluči a pankreatu
Zvýšená sekrece gastrinu
Inhibitory protonové pumpy a trávicí
enzymy, zajištění po dobu adaptace
Ztráta ilea




Tolerována nejhůře
Průjmy – problém s vodní a iontovou stabilitou
Deplece žlučových kyselin - steatorea + deplece
vitamínů (A,D,E,K)
Deplece vitamínu B12
Postupný vývoj malnutrice, pod 50cm střeva
parenterální výživa dlouhodobě,
Význam tračníku





Vstřebávání vody
Bakteriální rozklad nestravitelných
polysacharidů (500kcal z butyrátu
propionátu a acetátu)
Vstřebávání oxalátů
Riziko bakteriálního přerůstání při
ztrátě terminální chlopně
Žlučové kyseliny v tračníku - průjem
Pomare EW et al. J Clin Invest. 1985;75(5):1448-54
Jejunostomie



Ztráta vody a minerálů dominuje, malý význam
adaptačního procesu
Chybí peptid YY, GLP-2, vysoký gastrin
Pod 200 cm speciální pitný režim (Na/G)
Pod 100 cm parenterální hydratace
Pod 75 cm dlouhodobá parenterální výživa
Adaptace střeva
1.
2.
3.
4.
5.
6 měsíců gastrická ypersekrece
Hyperplázie střevní sliznice a
větší prokrvení,
Prodloužení tranzitního času
Adaptační proces trvá 2 roky
Růstový hormon ?,
GLP-2 (teduglutide)?
Segui D, Gastroenterology 2003;124:293-302
Jeppesen PB, Gut 2005;54:1224-31
Deplece Mg




Nevstřebatelné soli s mastnými
kyselinami
Sekundární hyperaldosteronizmus
Hypomagnezémie snižuje sekreci
parathormonu - ↑ renální ztráty Mg
Deplece 1,25 hydroxy-vitamínu D
Pacient s anastomózou








Parenterální výživa hned, týdny až měsíce
Omeprazol 40mg denně 6 měsíců
Hyperphagie a enterální výživa
Polysacharidová dieta s omezením tuků
a oxalátů
B12, Selen ano
Zinek, Mg, K, vitamíny A,D,E,K někdy,
Průjem úměrný objemu jídla – loperamid 28mg, Codein 30-60mg půl hodiny před
jídlem, Cholestyramin někdy
Cholelitiáza (45%), urolitiáza (25%)
Somatické příčiny akutního deliria





D- laktát – vyloučit nízkomolekulární
cukry, ATB
Amoniak – (deplece citrulinu) – arginin
Deplece thiaminu
Hypomagnezémie < 0,2 mmol/l
Hypoglykémie
x Pacient s jejunostomií




Větší riziko dehydratace, minerálové
deplece, malnutrice
Hypokalémie jako důsledek deplece
sodíku a Mg (střevo - Na 100mmol/l, K 15 mmol/l)
Urolitiáza méně (dehydratace),
cholelitiáza stejně
Chybí tlusté střevo a bakterie
Voda a ionty – základní problém






Stop p.o., korekce infuzní terapií – F1/1 + KCl + MgSO4
3 dny
Izotonické roztoky p.o. v přiměřeném množství
diurézu > 800 ml/den, Na v moči > 20mmol/l
Pití mezi jídly
Běžné nápoje (hypotonické a hypertonické)
< 500 ml/den
Při vysokém výdeji ze stomie > 1,5 l, omezené pití do
1000 ml a kapsle NaCl (500mg) až 14/den
Intermitentní inf. terapie
3x týdně s.c. (F1/1+Mg 4 mmol/l), častěji i.v.
Hydratační režimy
Newton CR, Drury P, Gonvers JJ, et al. Incidence and treatment of sodium
depletion in ileostomists. Scand J Gastroenterol 1982;74(suppl):159–60.
Mg < 0,6 mmol/l
1.
2.
3.
4.
5.
Doplnění Na a vody
Kapsle MgO (160mg, 4 mmol) 3-6/den
přednostně večer
1-alfa hydroxy-cholecalciferol ve
vzestupné dávce v 2-4 týdnech 0,25 9µg/den, monitorovat současně Ca
Revize příjmu tuků v dietě
Infuzní suplementace
Léky k mírnění průjmů





Loperamid 4x4mg/den, (12-24mg)
Codein 4x60mg/den
Omeprazol 40mg/den
Octreotid 0,05mg 2x denně s.c.
Fludrocortizon 2mg/den
Dieta a jejunostomie




Malé porce často, pití mezi jídly
Přisolovat
Enterální výživu ne elementární (Na
100mmol/l, osmolalita 300 mosm/kg)
Tuk neomezovat
Chirurgické možnosti léčby
Děkuji za pozornost.
Páral, J., Šubrt, Z., Lochman, P., Ferko, A., Dušek T, Slaninka, I., Čečka, F., Louda, M., Romžová, M., Jon,
B., Kaška, M. Peroperační diagnostika ischémie střeva za použití fluoresceinu a ultrafialového světla.
Rozhledy v chirurgii, 2009, roč. 88, č. 10, s. 590–595.