lení - Gastroenterologická ambulance

35,9$0('+HDOWKLDVUR.27Ë.296.È
þS3/=(ĕ
S3/=(ĕ
SURYR]RYDWHO
0DVDU\NRY\QHPRFQLFHY5DNRYQtNX'XNHOVNêFKKUGLQĤ5DNRYQtN
Interní oddělení - Gastroenterologická ambulance - tel: 313 525 278
KOLONOSKOPIE
INFORMOVANÝ SOUHLAS
Pacient_______________________________________________________________
Jméno, pĜíjmení, datum narození
Dnešního dne jsem byl(a) lékaĜem pouþen o zdravotním výkonu, který mi má být proveden –
kolonoskopie – endoskopické vyšetĜení dolní þásti trávicí trubice.
Úþelem tohoto zdravotního výkonu je : vyšetĜení koneþníku a celého tlustého stĜeva.
Zdravotní výkon bude probíhat takto: klient(ka) se pĜed vyšetĜením uloží na lĤžko na levý bok.
Klientovi(ce) nabídneme aplikaci uklidĖující injekce do žíly. Poté zavedeme ohebnou hadiþku – endoskop do koneþníku a postupnČ prohlížíme tlusté stĜevo v celém rozsahu. BČhem vyšetĜení klient(ka) mĤže
chvílemi pociĢovat tlak v bĜiše. K zajištČní pĜehlednosti je pĜi vyšetĜení tĜeba udržovat stĜevní prĤsvit
insuflací („foukáním“) vzduchu, což mĤže být také nepĜíjemnČ vnímáno. Pro snazší zavedení endoskopu je
nČkdy nutné bČhem vyšetĜení za asistence personálu zmČnit polohu klienta(ky) - na záda þi pravý bok. PĜi
vyšetĜení klient(ka) mĤže komunikovat s lékaĜem a sdČlovat mu své pocity, þasto i pĜímo sledovat prĤbČh
vyšetĜení na monitoru. BČhem vyšetĜení lze odebírat vzorky sliznice, odstraĖovat napĜ. polypy nebo stavČt
krvácení. Tyto další úkony jsou pro nemocného nebolestivé a þasto nahradí šetrným zpĤsobem pĜípadný
chirurgický výkon - operaci. PĜípadné další úkony na Vašem stĜevu Vám vysvČtlí lékaĜ pĜed vyšetĜením.
Alternativní výkon: Byl jsem pouþen(a), že alternativou kolonoskopie je rentgenové vyšetĜení tlustého stĜeva
(irrigografie), nebo vyšetĜení na poþítaþovém tomografu, popĜípadČ kolonickou kapslí. Poslední jmenované
ale v souþasné dobČ není bČžnČ dostupné, a ani pĜi jednom z nich nelze souþasnČ vyšetĜit celé tlusté stĜevo a
odebrat vzorky podezĜelých tkání, þi pĜípadnČ léþebnČ zasáhnout v jedné dobČ.
Rizika: Byl jsem dále pouþen(a), že lékaĜem doporuþený výkon má následující rizika, pĜedevším: 1.
Alergická reakce na podané léky – pĜi známé alergii pĜíslušná léþiva samozĜejmČ nepodáváme. 2. NadmČrné
reakci na podané léky pĜedcházíme monitorací základních životních funkcí. 3. Nezvládnutelné krvácení po
léþebném zásahu vyžadující chirurgický výkon je velmi vzácné, menší krvácení je rutinnČ Ĝešeno bČhem
vyšetĜení. Výskyt krvácení je þastČjší pĜi poruchách krevní srážlivosti nebo pĜi užívání lékĤ, které ji ovlivĖují
– napĜ. Warfarin, Anopyrin a jiná. Užívanou medikaci je nutno konzultovat s indikujícím lékaĜem ! 4.
ZávažnČjší komplikace - napĜ. perforace (prodČravČní) stČny stĜevní s nutností chirurgického výkonu - jsou
u diagnostického výkonu mimoĜádnČ vzácné, u léþebných zákrokĤ o nČco þastČjší (literárnČ je udáváno cca
1-3%), na našem pracovišti je frekvence tČchto komplikací výraznČ nižší.
Beru na vČdomí, že po provedení uvedeného zdravotního výkonu budu takto omezen(a) v obvyklém zpĤsobu
života: budu zachovávat režim doporuþený vyšetĜujícím lékaĜem, nebudu v den vyšetĜení Ĝídit dopravní
prostĜedky, ani se vČnovat jiným þinnostem, které vyžadují zvýšenou pozornost.
Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoruþním podpisem potvrzuji, že lékaĜ, který mi poskytl pouþení, mi
osobnČ vysvČtlil vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu a mČl jsem možnost klást mu
otázky, na které mi ĜádnČ odpovČdČl.
Prohlašuji, že jsem shora uvedenému pouþení plnČ porozumČl a výslovnČ souhlasím s provedením
zdravotního výkonu – kolonoskopie, s pĜípadným léþebným zákrokem.
SouþasnČ prohlašuji, že v pĜípadČ výskytu neoþekávaných komplikací, vyžadujících neodkladné provedení
dalších zákrokĤ nutných k záchranČ mého života nebo zdraví souhlasím s tím, aby byly provedeny veškeré
další potĜebné a neodkladné výkony nutné k záchranČ mého života nebo zdraví.
V Rakovníku
podpis lékaĜe............................................
7HO
)D[
(PDLOQHPRFQLFH#QHPRUDNRF]
5HJLVWURYDQiX.UDMVNpKRVRXGXY3O]QLRGG&YORåND
dne.....................................
podpis pacienta..............................................
,ý
Příprava na endoskopické vyšetření tlustého střeva
( kolonoskopie )
Masarykova nemocnice v Rakovníku, Dukelských hrdinů 200
Gastroenterologická ambulance
3 dny před vyšetřením
Jezte kašovitou stravu ( kaše, mleté maso, mixované zeleniny, ovoce
bez slupek, mléčné výrobky apod.). Pijte více nealkoholických nápojů.
Vhodné jsou stolní či minerální vody.
1 den před vyšetřením
V době mezi 16. až 19. hodinou vypijte roztok 3 sáčků Fortrans
rozpuštěných ve 3 litrech vody(tento nápoj vyvolá průjem). Poté již
nejezte, pouze pijte.
V den vyšetření
Ve 4 hodiny ráno vypijte roztok jednoho sáčku Fortrans rozpuštěného
v 1 litru vody. Od té doby nejezte, nepijte a nekuřte. Do nemocnice se
dostavte dle určení sestry a zajistěte si odvoz s doprovodem.
S sebou doporučujeme: pyžamo, župan, přezutí, hygienické potřeby,
něco k jídlu.
Případné dotazy a objednání na tel. čísle: 313 525 278