DOTAZNÍK UCLA SCTC GIT 2.0

Transkript

DOTAZNÍK
UCLA SCTC GIT 2.0
CORRESPONDENCE TO:
Dinesh Khanna, MD, MSc
Professor of Medicine
Frederick G. L. Huetwell Professor of Rheumatology
Director, University of Michigan Scleroderma Program
Division of Rheumatology/Dept. of Internal Medicine
Suite 7C27
300 North Ingalls Street, SPC 5422
Ann Arbor, MI 48109
E-mail : [email protected]
Phone: 734.232.2014
Fax: 734.763.5761
 Dinesh Khanna, MD, MSc
1
UCLA SCTC GIT 2.0_Czech_Czech Republic_Final_14147_03 October 2013
UCLA SCTC GIT 2.0
ID: ______________________
Datum: _____________________
Následující otázky se týkají vašich gastrointestinálních (střevních, GI) příznaků a jaký
vliv měly na váš život během uplynulých 7 dnů. Na každou otázku odpovězte výběrem
jedné z uvedených odpovědí. Pokud si nejste jistý/á, jak na některou z otázek
odpovědět, uveďte prosím co nejbližší odpověď.
(ZATRHNĚTE JEDNU ODPOVĚĎ
PRO KAŽDOU OTÁZKU)
DISTENZE/NAFOUKNUTÍ
REFLUX
Jak často během uplynulého 1 týdne…
Žádné
dny0
1-2
dny1
3-4
dny2
5-7
dnů3
1.
… jste měl/a problémy s polykáním
pevné stravy?




2.
… jste měl/a nepříjemný pocit štípání
nebo pálení v hrudníku (pálení
žáhy)?




3.
… jste měl/a pocit, že se vám dostává
ze žaludku do úst hořká nebo kyselá
tekutina (kyselý reflux)?




4.
… jste měl/a pálení žáhy po konzumaci
kyselého jídla, jako jsou rajčata
nebo pomeranče?




5.
… jste dávil/a (zvracel/a nebo vyvrhl/a
malá množství dříve snězených
potravin)?




6.
… jste spal/a ve zvýšené poloze nebo
v poloze ve tvaru L?




7.
… jste měl/a pocit na zvracení?
8.
… jste zvracel/a?








9.
… jste měl/a pocit nafouknutí (pocit
plynu nebo vzduchu v žaludku)?




10.
… jste pozoroval/a, že máte zvětšené
břicho natolik, že jste si někdy
musel/a povolit opasek, kalhoty
nebo košili?




11.
… jste měl/a pocit sytosti po snědení
malého jídla?




12.
… jste měl/a nadměrné větry nebo
plynatost?




2
UCLA SCTC GIT 2.0
1/8= 0.125
2/8= 0.25
3/8= 0.35
4/8= 0.5
5/8= 0.625
6/8= 0.75
7/8= 0.875
8/8= 1.0
9/8= 1.125
10/8= 1.25
11/8= 1.375
12/8= 1.5
13/8= 1.625
14/8= 1.75
15/8= 1.875
16/8= 2.0
17/8= 2.125
18/8= 2.25
19/8= 2.375
20/8= 2.5
21/8= 2.625
22/8= 2.75
23/8= 2.875
24/8= 3.0
SCORE R=
1/4= 0.25
2/4= 0.5
3/4= 0.75
4/4= 1.0
5/4= 1.25
6/4= 1.5
7/4= 1.75
8/4= 2.0
9/4= 2.25
10/4= 2.5
11/4= 2.75
12/4=3.0
SCORE
D/B=
INKONTINENCE
13.
… jste si nechtěně znečistil/a (ušpinil/a)
spodní prádlo, než jste se dostal/a
na toaletu?
PRŮJEM
… jste měl/a řídkou stolici (průjem)?
SPOLEČENSKÉ FUNGOVÁNÍ
3-4
dny2
5-7
dnů3




Žádné
dny0
1-2
dny1
3-4
dny2
5-7
dnů3




Všiml/a jste si během uplynulého 1 týdne, že
se vaše stolice stává…
15.
1-2
dny1
Ano1
Ne0


… vodnatou?
Žádné
dny0
1-2
dny1
3-4
dny2
5-7
dnů3
















16.
... Nevolnost
17.
... Zvracení
18.
... Bolesti břicha
19.
... Průjem
20.
... Obavy, že si nechtěně ušpiníte
spodní prádlo




21.
... Pocit nafouknutí




3
1/2= 0.5
2/2= 1.0
3/2= 1.5
4/2= 2.0
SCORE D=
Jak často během uplynulého 1 týdne narušily
následující obtíže vaše společenské činnosti
(například návštěvu přátel nebo příbuzných)?
SCORE S=
14.
Žádné
dny0
1/1= 1.0
2/1= 2.0
3/1= 3.0
UCLA SCTC GIT 2.0
1/6= 0.16
2/6= 0.33
3/6= 0.5
4/6= 0.66
5/6= 0.83
6/6= 1.0
7/6= 1.16
8/6= 1.33
9/6= 1.5
10/6= 1.66
11/6= 1.83
12/6= 2.0
13/6= 2.16
14/6= 2.33
15/6= 2.5
16/6= 2.66
17/6= 2.83
18/6= 3.0
SCORE SF=
EMOČNÍ POHODA
Žádné
dny0
1-2
dny1
3-4
dny2
5-7
dnů3
22.
… jste si dělal/a starosti nebo jste byl/a
úzkostlivý/á kvůli svým problémům
se stolicí?




23.
… jste se cítil/a trapně z důvodu svých
střevních příznaků?




24.
… jste měl/a problémy se sexuálními
vztahy z důvodu svých střevních
příznaků?




25.
… jste měl/a strach, že nenajdete
toaletu?




26.
… jste se cítil/a deprimovaný/á nebo
malomyslný/á z důvodu svých




27.
… jste se vyhnul/a cestování nebo ho
odložil/a z důvodu svých střevních
příznaků?




28.
… jste se cítil/a rozzlobený/á či
otrávený/á z důvodu svých




29.
… jste měl/a problémy se spaním
z důvodu svých střevních příznaků?




30.
… jste měl/a pocit, že stres nebo
rozmrzelá nálada zhoršují vaše
střevní příznaky?




4
UCLA SCTC GIT 2.0
1/9= 0.11
2/9= 0.22
3/9= 0.33
4/9= 0.44
5/9= 0.55
6/9= 0.66
7/9= 0.77
8/9= 0.88
9/9= 1.0
10/9= 1.11
11/9= 1.22
12/9= 1.33
13/9= 1.44
14/9= 1.55
15/9= 1.66
16/9= 1.77
17/9= 1.88
18/9= 2.00
19/9= 2.11
20/9= 2.22
21/9= 2.33
22/9= 2.44
23/9= 2.55
24/9= 2.66
25/9= 2.77
26/9= 2.88
27/9= 3.0
SCORE
EWB=
Všiml/a jste si během uplynulého 1 týdne, že
se vaše stolice stává…
31.
Ano1
Ne0


… tvrdší?
ZÁCPA
Žádné
dny0
1-2
dny1
3-4
dny2
5-7
dnů3
1/4= 0.25
2/4= 0.50
3/4= 0.75
4/4= 1.0
5/4= 1.25
6/4= 1.50
7/4= 1.75
8/4= 2.0
9/4= 2.25
10/4= 2.5
SCORE C=
32.
… jste měl/a zácpu či jste nebyl/a
schopen/schopna se vyprázdnit?




33.
… jste měl/a tvrdé stolice?




34.
… jste při vyprazdňování pociťoval/a
bolest?




Děkujeme vám za vyplnění dotazníku
To be completed by the physician
TOTAL SCORE= Reflux
_____
+ Distention /Bloating
_____
+ Fecal Soilage
_____
+ Diarrhea
_____
+ Social functioning
_____
+ Emotional well-being
_____
TOTAL SCORE=
(_____) /6= _____
REMEMBER: CONSTIPATION SCORE IS NOT INCLUDED IN CALCULATION
OF TOTAL SCORE
C=Constipation; D=Diarrhea; D/B=Distention/Bloating; EM=Emotional well-being;
R=Reflux; SF=Social functioning; S=Fecal soilage
5
UCLA SCTC GIT 2.0

DOTAZNÍK UCLA SCTC GIT 2.0

Transkript

Podobné dokumenty

Interaktivni seminar GIT

Colchicum-Dispert

Balkonové květiny

Postavení žen ve společnosti - Fred

Taška do porodnice

MARK II

14 Herd Book 15