Laboratorní vyšetření

ŽÁDANKA NA LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ
INFOLINKA ZDARMA
číslo vzorku
Sang Lab - klinická laboratoř, s.r.o.*
Bezručova 10
360 01 Karlovy Vary
[email protected]
www.labin.cz
800 183 675, 800 100 590
tel.: 353 311 514
tel/fax: 353 311 614
mobil: 724 233 173
/
Rodné číslo:
(číslo pojištěnce)
Pohlaví (M/Ž):
Diagnóza:
Kód pojištovny:
Jméno:
Samoplátce:
Datum odběru:
1
SOUBORY
Renální
Lipidový
Jaterní
Minerálový
BIOCHEMIE - sérum
Urea
Kreatinin
Kyselina močová
Bilirubin
Přímý bilirubin
ALT
AST
GGT
Kostní isoenzym
ALP
Cholinesteráza
Lipáza
Amyláza
Pankreatická amyláza
Cholesterol
HDL - Cholesterol
LDL - Cholesterol
Triacylglyceroly
Apo A 1
Apo B
6
Lp(a)
PLAC
C - peptid
Inzulín
HbA1C glyk. hemoglobin
Glukóza
Ca
P
Mg
Fe
Celková bílkovina
Albumin
ELFO bílkovin
Imunofixace
CRP
ASLO
ASTAL
RF (IgA, IgG, IgM)
RF
a-CCP
CIK PEG
CIK C1q
Prokalcitonin
Myoglobin
CK
Troponin
NT - proBNP
LDH
TSH
T4
T3
fT3
fT4
anti - TSH
anti - TPO
anti - TG
Thyreoglobulin
Kyselina listová
Vitamin B12
Feritin
Transferin
Solubilní TRF receptor
LH
FSH
Prolaktin
Progesteron
Estradiol
anti-Müllerian hormon
HCG
AFP
Testosteron
SHBG
Kortizol
DHEA-S
Parathormon
ß-crosslaps
Osteokalcin
P1NP
Vitamín A
Vitamín D
Vitamín E
CEA
CA 15-3
CA 19-9
CA 125
HE 4
CA 72-4
CYFRA 21-1
S100
NSE
SCCA
fPSA
PSA
β 2 mikroglobulin
TPA
Chromogranin A
Thymidinkináza
IgA
lgG
IgM
lgE
lgD
lgG podtřídy
Cystatin C
Homocystein
6
DECHOVÉ TESTY
Helicobacter pylori
Pankreatická lipáza
Pankreatická amyláza
Methacetinový test
ECP
Specifické IgE (uveďte):
KOMPLEMENT
C1 inhibitor
C3
C4
CH-50
Odbornost lékaře:
2
C2
C5
MBP
Ceruloplasmin
Haptoglobin
Orosomukoid
α1 - Antitrypsin
Prealbumin
INTERLEUKINY
IL1
IL6
IL8
IL10
PROTILÁTKY
GASTROENTEROLOGICKÝ BLOK
Tkáňová transglutamináza
Gliadin (deaminovaný)
Endomysium
Saccharomyces cerevisiae
Kravské mléko
Soja
Gastroblot (AGPCA,vnitřní faktor)
AUTOIMUNITA ZÁKLADNÍ BLOK
ANA EIA
ANA NIF
2
ENA
ENA typizace
dsDNA NIF
dsDNA EIA
VASKULITIDY
ANCA NIF
GBM
P-ANCA (MPO)
C-ANCA (PR3)
FOSFOLIPIDOVÝ SYNDROM
Fosfolipidy screen
Fosfolipidy typizace
Kardiolipin
β2-glykoprotein
AUTOIMUNITNÍ HEPATOPATIE
AMA
LKM
5
ASMA
Liver blot
ASGPR
NEUROLOGICKÝ BLOK
MAG (myelin)
Gangliosidy (IgG, IgM)
Neuroblot (Hu, Ri, Yo)
Aquaporin 4
LÉKOVÉ HLADINY
Digoxin
Teofylin
Karbamazepin
Fenytoin
Valproát
Vankomycin
Gentamicin
Cyklosporin A
Jiná vyšetření / Jiný typ
materiálu / ostatní:
SÉROLOGICKÁ VYŠETŘENÍ
Panel markerů vir. hepatitid (A,B,C,D)
Hepatitis A
anti HAV celkové
anti HAV IgM
PCR+kvant.
Hepatitis B
HBsAg
anti HBs
HBeAg
anti HBe
anti HBc IgM
anti HBc
2
Hepatitis C
WB
PCR+kvant.
Hepatitis D
Hepatitis E
POHLAVNĚ PŘENOSNÉ
HIV 1,2+p24
Lues screening (TP, TPHA, RRR)
Chlamydia trachomatis WB2
cHSP-60
HERPETICKÉ VIRY
2
EBV
WB
CMV
HSV 1+2
VZV
HHV 6+8
RESPIRAČNÍ INFEKCE
Adenovirus
RS Virus
Influenza A+B
Hantavirus
2
Chlamydia pneumoniae
WB
Mycoplasma pneumoniae
B. pertussis/parapertussis
Coxsackie A + B IF
EXANTÉMOVÁ ONEMOCNĚNÍ
Rubeolla
Parotitis
Morbilli
Parvovirus B19
NEUROINFEKCE
Klíšťová encefalitis
2
Lymeská borrelioza
WB
Coxsackie A+B IF Echo-viry
ANTROPOZOONÓZY
Toxoplasma gondii
Listerióza, Brucelóza, Tularémie
Chlamydia psittaci
GASTROINTESTINÁLNÍ
2
Helicobacter pylori
WB
Yersinia enterocolitica
OSTATNÍ
Rickettsia
Anaplasma
Leptospira
Babesie
Entamoeba
Toxocara
OČKOVÁNÍ
Hepatitis A
Hepatitis B
Klíšť. encefalitis
Tetanus
Diphterie
Rubeolla
Parotitis
Morbilli
HPV (6, 11, 16, 18)
VZV
HEMATOLOGIE
Retikulocyty
Krevní obraz
2
Diferenciál leukocytů
Krevní skupina + Rh faktor
Screening protilátek
Buněčná imunita (základní screening)
HLA B27
SEDIMENTACE
FW - sedimentace
HEMOKOAGULACE
PT - Quick Antikoagulační terapie: Ano / Ne
APTT
F VIII
Fibrinogen
APC resistence
D-Dimery
Lupus antikoagulans
Protein C
FDP
Antitrombin III
Protein S
anti Xa
Trombinový čas
BIOCHEMIE - moč
Moč chemicky + sediment
Cukr + aceton
Amyláza
Mikroalbuminurie
diuréza:
Hamburger / 3h sběr
................. ml
Drogový screening
doba sběru:
aktuální
sbíraná ................... h
Glukóza
počet porcí:
K
Na
Cl
....................
P
výška:
Ca
Mg
Bílkovina
................. cm
Urea
Kreatinin
Kys. močová váha:
METANEFRINY
.................. kg
dU-normetanefrin
dU-metanefrin
KATECHOLAMINY
dU-adrenalin
dU-noradrenalin
dU-dopamin
Kys. vanilmandlová
Kys. homovanilová
Kys. 5-hydroxyindoloctová
STOLICE
Okultní krvácení (FOB)
Adenoviry - rotaviry
Noroviry
Helicobacter pylori
Kalprotektin
Giardia + Cryptosporidium
Clostridium difficile - toxin A, B
Razítko lékaře nebo oddělení s adresou:
Podpis lékaře:
Materiál odebral:
preferuji dílčí zpracování výsledků
Druhy materiálu: primární (sekundární, preparace zkumavky)
krev (sérum, gel) krev (krev, K3EDTA) krev (krev, Na-Citrát 1:5) krev (plazma, Na-Citrát 1:10) moč stolice
S ohledem na požadavky správné laboratorní praxe je u materiálu sérum/plazma vždy prováděn chylomikronový test, index iktericity a index hemolýzy.
* zdravotnická laboratoř č. 8018 akreditovaná ČIA podle ČSN EN ISO 15189, certifikovaná laboratoř dle ČSN EN ISO 9001
Aktualizace: 22. 06. 2016
IČZ:
Telefon pro statim:
Na
K
Cl
Čas odběru:
Datum a čas přijetí vzorku laboratoří:
KVTISK-SL-01_Karlovy Vary
Datum narození:
Statim:
V KARLOVARSKÉM KRAJI A V KLADNĚ NÁS NAJDETE
V TĚCHTO MÍSTECH
Klášterec
nad Ohří
Kladno
KARLOVY VARY
/ Sang Lab - klinická laboratoř, s.r.o.
Diagnostické centrum, Bezručova 10, 360 01 Karlovy Vary
tel: 353311514, 353311614
zelená linka zdarma: 800183675, 800100590
skype: sanglab.karlovy.vary, e-mail: [email protected]
www.labin.cz
VÝSLEDKY NONSTOP
Po-Pá: laboratoř 6.30-18.00 hod. / So: 8.30-10.00 hod. (pouze příjem materiálu)
odběry 6.30-14.00 hod.
Kraslice
Nejdek
Aš
Ostrov
Karlovy Vary
2x Sokolov
Cheb
Mariánské
Lázně
CHEB / Sang Lab - klinická laboratoř, s.r.o.
Divadelní 594/5, 350 02 Cheb
tel: 722713236, skype: sanglab.cheb
Po-Pá: 6.30-12.30 hod.
KLADNO / Sang Lab - klinická laboratoř, s.r.o.
Jana Palacha 1636, 272 01 Kladno
zelená linka zdarma: 800172495, skype: sanglab.kladno.palacha
Po-Pá: 6.00-14.00 hod.
SOKOLOV / Sang Lab - klinická laboratoř, s.r.o.
Lékařský dům TILIA, náb. Petra Bezruče 430/9, 356 01 Sokolov
tel: 607202436, skype: sanglab.sokolov
Po-Pá: 6.00-12 .00 hod.
OSTROV / Sang Lab - klinická laboratoř, s.r.o.
Poliklinika Ostrov, Hroznětínská 350, 363 01 Ostrov
tel: 722713895, skype: sanglab.ostrov
Po-Pá: 7.00-11.00 hod.
SOKOLOV ZS Michal / Sang Lab - klinická laboratoř, s.r.o.
M. Majerové 1804, 356 05 Sokolov
tel: 728321573, skype: sanglab.michal
Po-Pá: 6.30-11.30 hod.
NEJDEK / Sang Lab - klinická laboratoř, s.r.o.
Poliklinika Nejdek, Závodu míru 636, 362 21 Nejdek
tel: 722713896, skype: sanglab.nejdek
Po-Pá: 7.00-10.00 hod.
AŠ / Sang Lab - klinická laboratoř, s.r.o.
Nemocniční 52, 352 01 Aš
tel: 722713235, skype: sanglab.as
Po-Pá: 6.30-14.00 hod.
MARIÁNSKÉ LÁZNĚ / Sang Lab - klinická laboratoř, s.r.o.
Kamenný dvůr, Hlavní 267, 353 01 Mariánské Lázně
tel: 722713237, skype: sanglab.marianske.lazne
Po-Pá: 7.00-11.00 hod.
KRASLICE / Sang Lab - klinická laboratoř, s.r.o.
Poliklinika Kraslice, Havlíčkova 1431, 358 01 Kraslice
tel: 722713897, skype: sanglab.kraslice
Po-Pá: 7.00-13.00 hod.
Klášterec nad Ohří / Tectum, s.r.o.
Sadová 528 , 431 51 Klášterec nad Ohří
tel: 773472048, skype: sanglab.klasterec
Po-Pá: 6.00-14.30 hod.
ŽÁDOST O POSTOUPENÍ VÝSLEDKU LABORATORNÍHO VYŠETŘENÍ NEBO JEHO ČÁSTI
Uděluji tímto výslovný souhlas ke zpracování mých osobních údajů v souladu se
zákonem 101/2000 Sb. Sang Lab - klinické laboratoři, s.r.o. za účelem postoupení
výsledku laboratorního vyšetření. Souhlas je jednorázový a týká se pouze výsledku
laboratorních vyšetření zpracovaných z této Žádanky na laboratorní vyšetření. Prohlašuji, že jsem byl/a poučen/a o svých právech dle § 12 a 21, zák. 101/2000 Sb.
a byl/a jsem poučen/a o nakládání s výsledky laboratorních vyšetření.
Žádám o postoupení výsledku laboratorního vyšetření nebo jeho části ve formě:
SMS na telefonní číslo:
Datum:
přílohy elektronické pošty na emailovou adresu:
Podpis pacienta:
Souhlas lékaře: razítko + podpis
Žádanka na laboratorní vyšetření je určena pro vyšetření s léčebným cílem nebo pro vyšetření s cílem ochrany lidského zdraví a v souladu s § 58 zákona č. 235/2004 Sb. o DPH jsou tato vyšetření osvobozena od DPH.
V opačném případě je žadatel povinen tuto skutečnost oznámit laboratoři.
VYSVĚTLIVKY: 1) Soubory: Renální (S-Urea, S-Kreatinin, S-Kyselina močová) / Jaterní (S-Bilirubin, S-ALT, S-AST, S-GMT, S-ALP) / Lipidový (S-Cholesterol, S-Triacylglyceroly, S-HDL-Cholesterol, S-LDL- Cholesterol) / Minerálový (S-Na, S-K,
S-Cl, S-Ca, S-Mg, S-P) • 2) O schématu vyšetření rozhoduje laboratoř v souladu s nálezem pacienta a doporučeními odborných společností ČLS JEP • 3) U laboratorně významných nálezů je výsledek laboratorních vyšetření doplněn konzultací
k vyšetření lékařem - mikrobiologem (82001) • 4) U sbírané moči uveďte prosím diurézu, dobu sběru, příp. počet porcí. • 5) Liver blot (M2/LKM/Sp100/gp210/SLA/LP/LC1/F-actin/desmin/myosin) • 6) Vyšetření není hrazeno ze zdravotního pojištění. •
Vyšetření je zajišťováno ve smluvní laboratoři. Bližší informace na vyžádání nebo v laboratorní příručce.
Vyšetření je ke dni vydání žádanky akreditováno ČIA dle ČSN EN ISO 15189. •