D000250110014D

Žádanka na vyšetření
Klientské číslo/Čárový kód
Genetika koček
Steubenstrasse 4 - Bad Kissingen DE-97688
Tel.: +420 730 105 024 Fax: +49 971 68546
email: [email protected]
Laboratorní hodiny: po-pá: 8:00h - 17:00h, so: 9:00h - 13:00h
Adresa kliniky:
Adresa majitele:
(prosíme razítko se jménem a adresou )
Fakturu vystavit na:
veterinárního lékaře
majitele
(Prosím pište hůlkovým písmem. Při fakturaci na majitele zvířete je
požadována kompletní adresa a podpis majitele. Podpisem majitel
souhlasí s úhradou faktury a se zpracováním osobních údajů podle
obchodních podmínek LABOKLIN s.r.o.)
Příjmení: _______________________________________
Křestní jméno:
_______________________________________
Ulice:
_______________________________________
_________________________
(podpis majitele pro vystavení
PSČ/město:_______________________________________ faktury na jeho jméno)
Fax/email: _________________________________________________
Datum narození:
_______________________________________
DIČ/IČO:
_________________________________________________
Fax/email: _______________________________________
Datum a podpis:
_________________________________________________
DIČ/IČO:
_________________________________________________
Zaslání výsledku:
kurýr
email
fax
pošta
Kopie výsledku majiteli
8105
Certifikát
1) identitu zvířete zaručuje veterinární lékař (číslo mikročipu, tetovací číslo, číslo v chovatelské knize)
2) certifikáty nejsou vydávány pro partnerské laboratorní servisy
Potvrzuji kontrolu identity pacienta a zaslaných vzorků uvedených níže.
Jméno:
____________________________________________________Podpis / Razítko veterinárního
_________________________________________________
lékaře:
Identifikační číslo pacienta:
____________________________________ Datum odběru: ______________________________________________
U každého vyšetřovaného zvířete je požadováno zadání plemene!
Zvíře č.1 (MUSÍ BÝT VYPLNĚNO, prosíme hůlkovým písmem)
vzorek:
jméno:
0,5ml EDTA plná krev
stěr
Kočka
testovací FTA karta
_____________________________________________________________________________________
datum narození:
plemeno: ____________________________________________________________________________ barva srsti:
___________________________
_______________________________
plemenné číslo:
_________________________________________________________________________
číslo tetování: _______________________________
číslo mikročipu:
________________________________________________________________________
označení vzorku:
___________________________________
Zvíře č.2 (MUSÍ BÝT VYPLNĚNO, prosíme hůlkovým písmem)
vzorek:
jméno:
0,5ml EDTA plná krev
stěr
Kočka
pohlaví:
testovací FTA karta
♀
_____________________________________________________________________________________
datum narození:
plemeno: ____________________________________________________________________________ barva srsti:
♂
___________________________
_______________________________
plemenné číslo:
_________________________________________________________________________
číslo tetování: _______________________________
číslo mikročipu:
________________________________________________________________________
označení vzorku:
___________________________________
Zvíře č.3 (MUSÍ BÝT VYPLNĚNO, prosíme hůlkovým písmem)
vzorek:
jméno:
0,5ml EDTA plná krev
stěr
Kočka
pohlaví:
testovací FTA karta
♀
_____________________________________________________________________________________
datum narození:
plemeno: ____________________________________________________________________________ barva srsti:
♂
___________________________
_______________________________
plemenné číslo:
_________________________________________________________________________
číslo tetování: _______________________________
číslo mikročipu:
________________________________________________________________________
označení vzorku:
___________________________________
Platební karta
Visa
Mastercard
celková částka:
_____________________________________________________________________________________
číslo faktury:
___________________________________
číslo kreditní karty:
_____________________________________________________________________________________
datum expirace:
___________________________________
držitel karty:
_____________________________________________________________________________________
podpis držitele karty:
_______________________________
Pro platbu kreditní kartou fakturujeme navíc
Upozornění: Genetické testy pro koně a psy naleznete na samostatných laboratorních žádankách.
D000250110014D
000250110014
Kočka
Dědičná onemocnění (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve nebo 2x bukální stěr)
8239
Alfa-manosidóza (AMD)
8473
Mukopolysacharidóza typu VII
8592
Kongenitální myastenický syndrom (CMS)*
8461
Kongenitální myotonie
8047
Deficience pyruvátkinázy (PK)
8046
Polycystické onemocnění ledvin (PKD)
Gangliosidóza GM 1/ GM 2
8593
(perská kočka)
(všechna plemena)
(Sphynx, Devon Rex)
(všechna plemena)
(angorská k., egyptská mau, evropská krátkosrstá k., La Perm, Maine Coon,
norská lesní k., Ocicat, savanová k., sibiřská k., habešská k., somálská k.,
singapurská k., bengálská k.)
8041
(angorská k., britská krátko- a dlouhosrstá k., Chartreux, Colourpoint, exotická
krátkosrstá k., Heilige birma, kartouzská k., perská k., Ragdoll, ruská modrá k.,
skotská klapouchá k., Selkirk Rex)
(korat, orientální, siamská)
Gangliosidóza (GM2)
8113
Glykogen střádající choroba (GSD IV)
(barmská k.)
8117
(norská lesní kočka)
Head defekt
8080
Hypetrofická kardiomyopatie (HCM): mutace 1 dle
Meurs
(barmská k.)
8469
Progresivní retinální atrofie (rdy-PRA)
8047
Deficience pyruvátkinázy (PK)
(habešská, ocicat, somálská kočka)
(main coon)
(angorská k., egyptská mau, evropská krátkosrstá k., La Perm, Maine Coon,
norská lesní k., Ocicat, savanová k., sibiřská k., somálská k., singapurská k., bengálská
k.)
Hypertrofická kardiomyopatie (HCM)
(ragdoll)
8453
Hypokalémie
8123
(australská mist, barmská k., Cornish Rex, Devon Rex, singapurská k.,
sphynx, tonkinská k.)
8468
Progresivní retinální atrofie (rdAc-PRA)
(americká kudrnatá/hrubosrstá k., habešská k., somálská k., siamská k.,
bengálská k., balinéská k., javánská k., orientální krátkosrstá k., singapurská k.,
munchkin, ocicat,peterbald, cornish rex, colorpoint)
8465
8116
Progresivní retinální atrofie (PRA-pd)
(angorská k., britská krátko- a dlouhosrstá k., Chartreux, Colourpoint, exotická
krátkosrstá k., Heilige birma, kartouzská k., perská k., Ragdoll, ruská modrá k., skotská
klapouchá k., Selkirk Rex)
8149
Spinální muskulární atrofie koček (SMA)
(maine coon)
Mukopolysacharidóza typu VI
(balinéská, evropská krátkosrstá, javánská, orientální krátkosrstá, peterbald, sejšelská,
siamská, thajská, tonkinská kočka)
Naším cílem je umožnit 20% slevu členům chovatelského klubu, proto prosím přiložte potvrzení platného
členství v chovatelském klubu ke každému podanému vzorku.
Slevu není možné uplatnit pro testy prováděné partnerskou laboratoří a u genetických balíčků. Slevu nelze uplatnit zpětně.
Barevné mutace/ délka srsti (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve nebo 2x bukální stěr)
8591
8147
8257
Dominant White/White Spotting
Délka srsti
8258
(všechna plemena)
8242
8099
Zbarvení hnědé (čokoládová/skořicová)
Zbarvení Colourpoint (siamská/mink/barmská
hnědá)
(všechna plemena kromě bengálské k.)
Zbarvení Albino
Diluce (Lokus D)
8255
Zbarvení sněhové* (bengálská k.)
(všechna plemena)
(Bengal)
8090
Zbarvení Aguti (Lokus A)
8243
Zbarvení Sphynx/Devon Rex
8170
Zbarvení Amber (Lokus E)
8243
Bezsrstost/kudrnatá srst (SPH/DRX)
(všechna plemena)
(Sphynx, Devon Rex)
(norská lesní kočka)
Canad. Sphynx, Devon Rex
Krevní skupiny
8121
Genetické určení krevní skupiny (neonatální isoerytrolýza)
(všechna plemena vyjma turecké angory, ragdoll, sibiřské k., Neva Masquerade, evropské krátkosrsté)
Použití: pro chovatelské účely, přenašeč recesivní alely (b) pro krevní skupinu B
618
Serologické určení krevní skupiny
(všechna plemena)
Použití: dárcovství krve, rozlišení krevních skupin A, AB a B
DNA-paternita/ průkaz původu podle ISAG 2006 (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve)
8175
DNA Profil (průkaz identity)
Upozornění: je potřeba objednat oficiální odběrový materiál nebo používat schválený odběrový materiál.
8109
každý rodič
každý potomek
Oveření rodičovství
Pro určení původu je nutný DNA profil obou rodičů. Pokud je možné odeslat vzorek jen od jednoho rodiče,
prosím kontaktujte nás.
8211
Analýza plemene (DNA-profil a výpočet pravděpodobnosti)
Upozornění: tímto testem lze určit pouze plemena z naší databáze.
Více informací naleznete na stránkách www.laboklin.cz nebo nás kontaktujte telefonicky.
* Partnerská laboratoř
Objednávám odběrovky na:
1
2
3a
4
3
plná krev/sérum
srážlivost (citrát)
heparinové zkumavky
natriumfluoridové zkumavky
odběrovky na hematologii
(EDTA-krev)
10
7
6
6a
6b
obálku na odeslání vzorku
odběrovky na moč
stěrovku a transportní
médium
stěrovku
obal na stěrovky
D000000000001D
000000000001
80
11
12
13
5
14
čárové kódy
obal na zkumavky
obal na sklíčka
médium na chlamydie
odběrovky na trus
odběrovky na histologii
100
110
170
190
180
Žádanky - Alergie
Žádanky - Všeobecná
Žádanky - Genetika pes
Žádanky - Genetika kočka
Žádanky - Genetika kůň
120
130
Žádanky - Patologie
Žádanky - Kůň
Všeobecné obchodní podmínky/VOP:
Spektrum nabízených vyšetř ení a ceny podléhají našim podmínkám a jsou k nahlédnutí na www.laboklin.cz
/ Zúčtování se provádí formou souhrnných faktur/* = partnerská laboratoř/ Majitel
podpisem potvrzuje svůj souhlas s uhrazením faktury a se zpracováním osobních údajů podle zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně
osobních údajů.
CZ - 025.011 15/07