Chronická žilní insuficience a žilní bolest

Chron.žilní insufficience
a
role žilní bolesti
V.Čížek
Vaskulární centrum Vítkovická nemocnice a.s.Ostrava a
SAGENA s.r.o. Frýdek-Místek
16.května 2013 – Rožnov p.R.
Obsah přednášky
• 1) CHŽI (a dif.dg.otoků)
• 2) Poznámky k léčbě trombóz
• 3) Role žilní bolesti
Žilní onemocnění
(nejčastější onemocnění periferních cév)
1%
bércový vřed
2%
anamnéza bércového vředu
6%
CHŽI (dle někt.až 15%)
20%
varixy vyžadující léčbu
60%
varixy přítomny
Terminologie
• Chronické žilní onemocnění – všechny klinické
anomálie DK s žilní příčinou, trvající delší dobu,
indikovány k vyšetření a léčbě
• Chronická žilní insuficience – je
patofyziologický stav DK, kdy je porušen
mechanismus návratu žilní krve, následkem je
vznik žilní hypertenze
• Chronická žilní insuficience je tedy projevem
dekompenzace chronické žilní nemoci
Widmerova klasifikace CVI
• I.stupeň
otoky kotníků,napětí v DKK,
corona flebectatica
• II.stupeň
pigmentace,atrofie,
hypodermitis
• III.stupeň floridní či zhojený ulcus
Potřeba jednotné
terminologie
CEAP klasifikace
(Havajská 1988)
J Vasc Surg 2004;40:1248-52
CEAP klasifikace (1994, 2004)
CLINICAL
Sympt/Asympt
C0 - norma, C1 – teleangiektasie+retikul.varixy,
C2 – varixy, C3 – edém, C4 - hyperpigmentace,
ekzém, lipodermatoskleróza, atrofie, C5 –
zhojený vřed, C6 – aktivní vřed
ETHIOLOGY
C – kongenitální
P – primární (neznámá etiologie)
S – sekundární
ANATOMICAL
S – superficiální systém (1-5)
D – hluboký systém (6-16)
P – perforátory (17-18)
PATHOLOGY
R – reflux
O - obstrukce
R+O – kombinace refluxu a obstrukce
CEAP - komentář
• Dělení C0-C6 je jistě užitečné
• Ale: co si představíte pod zkratkou:
C2EPAS1P18PR
???
(běžná varikozita VSM + blow-out)
Klasifikace – CHR. ŽILNÍ INSUFICIENCE
C0
nejsou viditelné nebo palpovatelné zm.
C1
teleangiektasie nebo retikulární varixy
C2
varixy
C3
C4
C5
C6
edém
kožní zm. – ekzém, lipodermatoskl.,
atrofie
zhojený venózní vřed
aktivní venózní vřed
Symptomatický pac. / Asymptomatický pac.
Ale pozor – pouze klin.vyšetření
nestačí
• C3 – dif.dg. otoků !!!
• C4 – mohou být kožní změny bez CHŽI
(poúrazové, infekční)
• C5-6 – dif.dg. ulcerací !!!
CEAP klasifikace
CLINICAL
Sympt/Asympt
ETHIOLOGY
C0 - norma, C1 – teleangiektasie+retikul.varixy,
C2 – varixy, C3 – edém, C4 - hyperpigmentace,
ekzém, lipodermatoskleróza, atrofie, C5 –
zhojený vřed, C6 – aktivní vřed
C – kongenitální
ke komplexnímu posouzení
P – primární (neznámá etiologie)
S – sekundární
nutná duplexní ultrasonografie
S – superficiální systém
+
ANATOMICAL D – hluboký systém
vhodná pletyzmografie
P - perforátory
PATHOLOGY
R – reflux
O - obstrukce
R+O – kombinace refluxu a obstrukce
V čem nám pomůže UZ:
•
•
•
•
průchodnost žilního (i tepenného) řečiště
zpřesnění anatomických poměrů
refluxy
dif.dg. ulcerací
• dif.dg.: (sub)akutní trombóza x
progrese žilní insufficience x
subfasciální hematom
• pomoc v odlišení prim. a sek. varixů
Potrombotický sy
= nejtěžší forma žilní hypertenze
•
•
•
•
ve 20-50% případů po flebotrombóze
u 5% těžký průběh
vznik 6 měsíců – 2 roky po FT
následek i adekvátně léčené FT
 léčba žilní insufic. + zvážit trvalou
antikoagulaci (UZ tedy může změnit
terapeutický přístup
 Dnes např. i stenting chron.uzávěrů ilických žil
D-PPG vyšetření
D-PPG hodnocení
- infračervené záření,vlnová délka kolem
800 nm,fotoelektrický jev,Hertzmann 1938
norma
• I.stupeň
• II.stupeň
• III.stupeň
T0 nad 25 sek
T0 20-25 sek
T0 10-20 sek
T0 pod 10 sek
Subjektivní příznaky
• OTOKY (narůstající během dne, po zátěži)
•
•
•
•
•
•
•
•
Tlak či neurčitá bolest (pretibiální či jiná)
Pocit tíhy
Zvýšené napětí
Pálení, svědění
Pocit zvětšení objemu
Parestézie,noční křeče
Pocit neklidných nohou
Zlepšení při elevaci končetin, při pohybu, při kompresi
• Většinu symptomů působí zánětlivá reakce
postihující chlopně a žilní stěny při žilní hypertenzi
CHŽI
• Má i jiné žilní projevy
- pigmentace
- varixy
- trofické změny
- subj.typické obtíže
• Může a nemusí být
symetrická (!!!)
• To platí i pro kombinace
jiných otoků + CHŽI
Proč je CHŽI častější vlevo?
• Dotaz spekulativní, já nevím jestli je – ale
proximální trombózy určitě ANO a žilní
obtíže u mladých žen rovněž
Odpověď: May-Thurner syndrom
KOMPRESIVNÍ SYNDROM VENA
ILIACA (Doc.Roček 2005)
= May -Thurnerův syndrom
= Cockettův syndrom
Typ I - nejčastější (80%):
komprese levé společné
pánevní žíly pravou
společnou pánevní tepnou
KOMPRESIVNÍ SYNDROM VENA
ILIACA
= May -Thurnerův syndrom
= Cockettův syndrom
• Typ II – komprese distální
dolní duté žíly bifurkací
aorty
• Typ III – komprese pravé
zevní pánevní žíly
pravostrannou pánevní
tepnou
KOMPRESIVNÍ SYNDROM VENA
ILIACA
= May -Thurnerův syndrom
= Cockettův syndrom
• Typ IV- komprese levé zevní
pánevní žíly pánevní tepnou v
oblasti tříselného vazu
• Typ V- komprese levé společné
pánevní žíly levou vnitřní pánevní
tepnou
• Typ VI- komprese levé společné
pánevní žíly vinutou levou
společnou pánevní tepnou
Dif.dg. otoků
• Kardiální
• Jaterní
• Renální
• Hypoproteinemie
• Cyklické idiopatické
• Benigní statické
• Polékové
• Thyreopatické ( i )
______________________
• HŽT
• Klippel-Trenaunay sy
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Flebedém (CHŽI)
Lymfedém prim x sek.
Lipedém
Lipohypertrofie
____________________
Zánětlivý
Alergický
Z komprese žíly
Poúrazový, pooperační
Artritida, artróza
Subfasciální hematom
Kardiální otoky
•
•
•
•
Kůže lesklá hladká napjatá
Vliv gravitace
Horší během dne
Jiné kardiální symptomy
(HJ,venostáza)
• Symetrické (ne vždy!)
Jaterní otoky
• Pastózní, těstovité
• Hypoproteinemické
(vypadají podobně
jako jiné hypoprot.+
k tomu „jaterní“ vzhled
pacienta)
Renální otoky
• Může jít o 1.příznak
• Nemusí být výrazná
hypoproteinémie
• Nemusí být výrazná
elevace kreatininu
• Ale proteinurie ano
(případ „pastózního
Vietnamce“)
Tyreopatické otoky
• Hypotyreóza =
myxedém
• Hypertyreóza =
pretibiální myxedém
MPS mohou utlačit
lymfatika,přidá se
lymfatický podíl
Pretibiální myxedém (?!)
• Zdroj: Prof.A.Szuba, Lymfo kongres 2009
Co když nejde o otok?
Může jít o:
• Zvětšení objemu končetiny
• Zmenšení objemu druhé končetiny
(příklad: hypotrofie – paréza, ischemie)
Jiná „zvětšení objemu“
• Myopatie
• Neurogenní
muskulární
hypertrofie
• Hemihypertrofie
(foto z internetu)
Jiná „zvětšení objemu“
• Proteus syndrom
(z internetu)
Zajímavý nález
• 20-letá žena s „otoky“ během dne po zátěži
Dif.dg. CHŽI x lymfedém x lipedém
Lymfedém
Stemmer
+ (prim.ly)
Pitting test +
Pigmentace Otok dorsa +
Symetrie
Tuhost
+
Mizí v elev. +Hematomy Palp.bol.
Jen ženy
-
Flebedém
+
+
+++
+-
Lipedém
+
-+
+
+
+
Poruchy tukového metablismu
• Gynoidní obesita
dynamická porucha lymfy
porucha metab Na, H20
(ale i porucha regulace ADH, ANP a
hyperinzulinizmus)
• Lipohypertrofie a lipedém
• Morbus Dercum
• Lipodystrofie až pseudolipom
Lipohypertrofie
= Lipohyperplazie
hrudkovité,
pomeranč.
kůže – vtaž.
septa mezi
tukovými bb.
Lipedém
Zdroj:
Přednáška prof.
A.Szuby
(Lymfo kongres 2009)
Dependancy syndrome
• Prof.A.Szuba –Lymfo kongres 2009
Hypodermitis z žilní stázy
• Foto pacientky – kromě
období potíží zcela neg.
anamn i fyz.nález !
• Vypadá jako toxický
ekzém ale vznik po túře
• Mizí po kompresi +
Detralexu do dvou dnů
příznak
klasický
erysipel
mírný erysipel
hypodermitis
lymfangoitis
carcinomatosa
zimnice
+
-
-
-
teplota
++
+/-
-
-
bolest
+
+/-
-
-
zarudnutí
+
+
+
+
teplota kůže
+++
+
+
+
puchýře, flegmóna
může být
-
-
-
carditis, nefritis, pneumonie
může být
-
-
-
sedimentace
+++
+
-
závisí na zákl.
onemocnění
CRP
++
+
-
-
Co tedy dělám u nejasných otoků?
1) Anamnéza + klinický nález
2) Doppler + DPPG
3) Lab (Urea,kreat,ssTSH,celk.bílk.,albumin,
event. CRP,JT,diff.KO, revm.testy)
___________________________________
Není-li dg jasná, pak: ECHO, UZ břicha +
pánve, případně cílené CT nebo MR, event.
vyšetření revmatologické, ortopedické
LSG (lymfoscintigrafie)
Nejčastější záměny
• Otok celé DK:
• Akutní lymfedém – znamená vždy
malignitu
• Akutní iliko-femorální flebotrombóza
• DG: Doppler
Nejčastější záměny
• Bolestivý otok lýtka:
• Akutní flebotrombóza
• Prasklá Bakerova pseudocysta
• Subfasciální hematom
• DG: Doppler případně D-dimery
• (CAVE – rozdílná léčba!)
Akutní otoky (dle symetrie)
Jednostranné
• Trombóza
Oboustranné
• Bilat.trombóza (!)
• Trombóza DDŽ (!)
• Tromboflebitida
• Zánět,úraz,operace
• Ak.lymfedém
• Ak.lymfedém
Co když není otok ale měl by být?
• Akutní trombóza VFS nebo VPo (jen v
jedné z duplicitních žil)
• Akutní trombóza inkompletní
• Akutní trombóza vv.peroneae
• Akutní trombóza plantárních žil
• Akutní trombóza jen jedné z párových
bércových žil
Flebotrombózy
Několik poznámek
k terapii
Flebotrombózy
Intervenční a operační léčba
Operační a intervenční terapie – jen
u ilikofemorálních trombóz
• Chirurgická trombektomie (?)
• Lokální trombolýza
• Mechanická rekanalizace
(AngioJet,Aspirex…)
• Stent-PTA residuální stenózy
Chirurgická trombektomie
Tradiční názor:
- výjimečně (vysoké % recidivy trombózy)
- provedení do 48hod.
- neodstraní anatomickou příčinu
Charing Cross symposium 4/2012:
Časná trombektomie je lepší než antikoagulace
Lokální kontinuální trombolýza
• výhody-vysoká koncentrace trombolytika
přímo do trombu
-snížení množství použitého trombolytika
-možnost doplnění intervenčním výkonem
-snížení rizika akutního krvácení
Kazuistika
•
•
•
•
•
žena 21 let
hormonální antikoncepce (Diane)
bez vrozené poruchy koagulace
kuřačka
jinak bez rizikových faktorů
Kazuistika
Kazuistika
Kazuistika
Kazuistika
Kazuistika
Flebotrombózy
Konzervativní = antikoagulační
léčba
Režimy léčby
• Za hospitalizace
• Kompromis:
- 1-3denní hospitalizace
- pokračování ambulantně
*stihne se udělat základní vyšetření: u idiopatické
trombózy vždy pátrat po malignitě + trombofilii
*stihne se udělat edukace pacienta
• Ambulantně
Konzervativní léčba obecně:
1. antikoagulace
2. komprese
3. chůze (!)
Ad 1. antikoagulace
A) LMWH samotný
onkologičtí pacienti
nemožnost p.o. léčby
B) LMWH + Warfarin
C) Rivaroxaban = Xarelto
Ad 2. komprese
- bandáž (Lenk-Ideal) či lépe punčocha
II.kompresní třídy
- správná velikost punčochy
- nošení kompresívní punčochy až 2 roky v
rámci prevence posttrombotického sy
… I.A.dle ACCP
Chest; Sep 2004; 126, 3:401-28
Ad 3. chůze
- časně (můj názor: od 2.-3.dne – po
ústupu bolesti)
- navyšovat postupně
- mobilizace podle tolerance pacienta
... I.B. dle ACCP
Chest; Sep 2004; 126, 3:401-28
Flebotrombózy
Několik slov ke klasické
antikoagulační léčbě
LMWH
- léčba LMWH při prokázané HŽT
… I.A. dle ACCP
- správná dávka (dle hmotnosti),
aplikace 1-2x denně
- správná aplikace - přísně s.c., do břišní řasy
v úrovni pupku, střídat strany
Chest; Sep 2004; 126, 3:401-28
Přehled inj. přípravků
LMWH
Název
Dávka
FT PE
enoxaparin
Clexane
2x 1mg/kg
+
+
nadroparin
Fraxiparine 2x 0.1ml/10kg
+
+
dalteparin
Fragmin
1x 200 IU/kg
+
+
bemiparin
Zibor
1x 115 IU/kg
+
+
Pentasach.
Název
Dávka
FT PE
1x 7,5 mg sc
+
Fondaparinux Arixtra
+
Warfarin
- od prvního dne současně s LMWH
… I.A. dle ACCP
- správná dávka - INR 2-3
… I.A. dle ACCP
- pozor na interakce !
Chest; Sep 2004; 126, 3:401-28
Lékové interakce
Zvýšení INR
Chinidin
Tolbutamid
Amiodaron
Ery,klaritromycin
Kortikoidy
CEF 3.gen.
NSA
Metronidazol
Dipyridamol
Ciprofloxacin
Heparin
Kotrimoxazol
Cimetidin
Neomycin
Chlorpromazin
Keto-,flukonazol
Laxancia
Diltiazem
Statiny,fibráty
Propafenon
Snížení INR
Kanavit
Antikoncepce
Antihistaminika
Barbituráty
Haloperidol
Aldacton
Cholestyramin
Rifampicin
Griseofulvin
Antacida
Účinek Warfarinu
•
•
•
•
•
•
•
Individuální
Nezávislý na váze pacienta
Biologický poločas je dlouhý (36-42 hodin)
Závislý na věku, komorbiditách
Závislý na genetické výbavě
Závislý na užívaných lécích
Závislý na dietních návycích (vit.K)
Kontraindikace Warfarinu
•
•
•
•
•
•
Těhotenství (hlavně 1. a 3. trimestr)
Choroby jater, slinivky
Krvácivé stavy a riziko krvácení
Čerstvé stavy po operaci, úrazu
Nespolupráce pacienta
Nemožnost laboratorních kontrol
Flebotrombózy
Nová antikoagulancia
Nová antikoagulancia
Dabigatran
(Pradaxa)
Efekt IIa
IND
Rivaroxaban
(Xarelto)
Xa
Apixaban
(Eliquis)
Xa
Prevence ŽT
Prevence ŽT
Prevence ŽT
FS
FS
FS (USA)
Léčba ŽT,PE
(a od 21.3. i AKS)
Pradaxa – co jsem přednášel vloni
• Prevence systémové embolizace u
nevalvulární FS
EF pod 40%, NYHA II a vyšší, věk nad 75r,
nebo 65r + DM,ICHS,nebo HTN
• Prevence TEN po TEP kyčlí, kolenou
• Další indikace budou: léčba TEN – ale
dosud stále nepodáno k registraci
Proč to zatím nevyšlo?
• Zaregistrováno 540 úmrtí
• EMEA vydala stanovisko, že k úmrtím došlo na
základě již známého profilu léku, hlavně v
souvislosti s úrazy a u pacientů s CHRI –
nemění se zatím bezpečnostní profil léku
• v USA nicméně řada žalob – chystá se
další studie k ověření bezpečnosti
(začátek asi 3/2014)
• nová metaanalýza ukazuje vyšší riziko AIM
Flebotrombózy a PE
V léčbě zatím jediný schválený
přípravek = Xarelto
Výhody Xarelto proti Warfarinu
Warfarin
Xarelto
Na úvod dva léky
Jeden lék od začátku
Na úvod s.c. injekce
Perorálně od začátku
Nutnost sledování INR
Není třeba
Časté úpravy dávek
Jednoduché dávkování
Hodně interakcí
Málo interakcí
Dietní omezení
Není třeba
Neýhody Xarelto proti Warfarinu
Warfarin
Xarelto
Cena pro pacienta nižší
Cena pro pacienta vyšší
Antidotum (Kanavit)
Není antidotum
Bez limitace
Limitace VZP
Xarelto - dávkování
• 3 týdny
2x15 mg s jídlem
(480,-)
• Pak
1x20 mg s jídlem
(11,-)
(u FS – od začátku 1x 20 mg)
Xarelto – limitace VZP u TEN
• 3 měsíce:
indukované trombózy
• 6 měsíců:
idiopatické trombózy
• 12 měsíců:
-recidiva proximální HŽT, PE
-závažný vroz.trombofilní stav
-riziko recidivy při sekundární
trombofilii
Xarelto a kreatinin
CHRI
Clearance
Dávka
Mírná
50-80 ml/min.
Normální
Střední
30-49 ml/min.
Těžká
15-29 ml/min.
FS: 1x15 mg
ŽT: Normální
Opatrnost!
(nejsou data)
KI
Pod 15 ml/min.
Xarelto - kontraindikace
• Krvácivé stavy nebo signif. riziko krvácení
• Souběžná léčba jiným antikoagulačním přípravkem
• s výjimkou situace, kdy je pacient převáděn z jiné
léčby na léčbu rivaroxabanem nebo naopak,
• nebo když je podáván UFH v dávkách nezbytných pro
udržení průchodnosti centrálního žilního nebo
arteriálního katétru.
Xarelto - kontraindikace
• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na
kteroukoli pomocnou látku.
• Jaterní onemocnění, které je spojeno s
koagulopatií a klinicky relevantním rizikem
krvácení, včetně pacientů s cirhózou s
klasifikací Child Pugh B a C
• Těhotenství a kojení
Xarelto - interakce
Zvýšení účinku – riziko krvácení:
• azolová antimykotika
(ketokonazol, itra-, vori-, posa-) NE flukonazol
• Inhibitory proteáz HIV
• NSAID, antiagregancia, antikoagulancia
___________________________________
Snížení účinku:
• Induktory CYP3A4
(fenytoin, karbamazepin,třezalka)
opatrně
Zpět k CHŽI a otokům
Léčba CVI
• Komplexní
• Doživotní
• Problematická,udržovací terapie
• Konzervativní
• Semiinvazívní (skleroterapie,kosmet.laser)
• Chirurgická – klasická x endovaskulární
Konzervativní léčba CVI
• Obecná opatření a doporučení
(1.)
• Léčba venofarmaky
(3.)
• Kompresívní terapie
(2.)
• (Přístrojové lymfodrenáže)
(4.)
Obecná opatření u CVI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sprchování studenou vodou
Vyhýbat se expozici teplem (slunce)
Elevace DKK i přes den
Spánek s podloženými DKK
Ideální výška podpatku 3-5 cm
Některé sporty (běh,kolo,plavání)
Vynechání nevhodných sportů
Redukce váhy
Prevence zvýš.nitrohrud.,-břiš.tlaku
Péče o kůži
Venofarmaka
• protiedématózní účinek
• zvýšení venózního tonu
• pozitivní vliv na mikrocirkulaci
• pozitivní ovlivnění subj.symptomů
• součást komplexní konzervativní terapie
K čemu nejsou venofarmaka:
•
•
•
•
•
NE
NE
NE
NE
NE
prevence varixů
jako samostatná léčba zánětů,trombóz
prevence TEN
prevence rekurence ulcerací
kombinace venotonik (zbytečná)
K.Roztočil, Farmakoterapie CHŽI
C05 Venotonika
rutin a rutosidy
Venoruton
Venoruton forte
Cilkanol
escin
Aescin, Reparil
Yellon
rutosid + dihydroergocristin + esculin
diosmin + hesperidin
Anavenol
Detralex
hesperidin + ruscus + kys. askorbová
troxerutin + heptaminol + ginkgo bil.
Cyclo 3 Fort
Ginkor Fort
calcium dobesilat
Danium, Dobica
Doxium
tribenosid
Glyvenol
DETRALEX: LÉK VOLBY BEZ OHLEDU
NA STADIUM ONEMOCNĚNÍ
Telangiektázie
C0
C1
Varixy
Otok
Kožní
změny
C2
C3
C4
Zhojené
ulcerace
C5
Bércový
vřed
C6
DETRALEX
(od C0s po C6s)
Skleroterapie
Kompresivní terapie
Lokální léčba
Chirurgická léčba
1 - Lyseng-Williamson KA, Perry CM. Drugs. 2003;63:71-100. 2 - Ramelet A-A and the experts of the
International Consensus Symposium of Siena 2005. Clin Hemorheol Microcirc. 2005;33:309-319.
2 tablety denně
Kompresívní léčba CVI
• Nezastupitelná součást léčby CVI
- bandáže
- elastické kompres.punčochy
• Stupeň komprese
• Délka punčochy
• Kvalita punčochy
Komprese - bandáže
žádná
u ABI pod 0,5
akutní bakter.a mokvající infekce kůže
alergie (na akcelerátory pryže)
Ideal-Flex
I.tř. 15-25mmHg např u žilního vředu + současné ICH DKK,
ABI O.5-O,8, u algických pacientů
(jinak jen v ortopedii, u spf.flebitid)
„Kupte si elastik!“ – tedy neplatí !
Lenk Ideal
II.tř. 35-45mmHg potromb.sy, žilní ulkus, žilní otok=flebedém
Raucodur
III.tř. > 45mmHg obézní, CDT, imobilní s lymfedémem
Závěrem k CHŽI
• Vznik a rozvoj varixů a žilní insuficience neumíme
zastavit ani konzervativní ani radikální léčbou.
• Konzervativní léčbou (životospráva, komprese,
venotonika) dokážeme pacientovi zmírnit obtíže a
zvýšit kvalitu života.
Role žilní bolesti
Proč bolí?
Proč nebolí?
Jde jen o rozdílný práh bolesti?
Bolí !!!
Nebolí.
Edinburgh vein study (1998)
• Symptomy častější u žen
• U mužů korelovalo s kmenovými varixy jen svědění
• U žen napětí, tíha, bolest i svědění
• Ale: shoda mezi přítomností varixů a
symptomů je velmi nízká – nesigifikantní
• Autoři proto kladou otázky, zda bolest nepochází z
hlubokých žil či zda není zcela jiného původu ?
Bradbury et al, J Vasc Surg 2000
Edinburgh vein study (1998)
• 45% pacientů s „žilními“ symptomy nemělo
varixy
• 40% žen s varixy nemělo symptomy
• S věkem varixy přibývají, bolest ubývá
• Tíže (stadium) nekoreluje s bolestí:
Howlander-Smith (škála bolesti 1-10):
C2 = 2.8
C3 = 4.5 C4 = 0.5 C5 = 0
(Význam DPPG)
• I v Edinburghské studii přiznali jako jeden
z možných důvodů nekorelace, že nebyla
použita pletyzmografie
• V poslední době je v některých zemích zcela
zatracována – možná dojde k její renesanci
Existuje vůbec žilní bolest ?
Vzpomeňte na:
- Neodbornou punkci
- Paravenózní aplikaci
- Hyperosmolární roztok
- PTA dilataci žíly či AV shuntu
(Nestačí-li, pak vás přesvědčí práce s bradykininem
D.Kindgen-Miles, Neuroscience Letters, 1994)
Žilní bolest na internetu
• Seznam: 0
• Google: na 1.místě www.ncbi.nlm.nih.gov
„Venous pain is exceptionally little known
and is described only vaguely and
imprecisely.“
Inervace žil
Subendoteliální a perivaskulární nervová zakončení
zadní kořeny míšní
nemyelinizovaná=chemoreceptory
C-vlákna
Aδ-vlákna
myelinizovaná=mechanoceptory
Aβ-vlákna
N.Danziger, Phlebolymphology 2009
Typ bolesti
• Jde o viscerální typ bolesti !
• Na rozdíl od bolesti somatické či kožní:
- špatně lokalizovatelná
- difúzní
- víc než intenzita vadí nepříjemnost
- má silný emocionální vliv
- má dopad na kvalitu života
Prkachin et al, CJNR 2007
Kvalita života (QoL)
Pilotní italská studie:
• C3
• C4
• C5-6
podobná jako u DM (Ca)
podobná či horší než u CHOPN (Ca)
podobná jako u srd.selhání
G.M.Andreozzi et al, Int Angiology 2005
„Nová“ kategorie CEAP:
• C0s Ep An Pn
•
•
•
•
Stadium C0 symptomatické
Etiologie primární
Anatomie – neznámo
Patofyziologie – neznámo
• Bolest se tedy může objevit i v časném stadiu
• Vyvrací to dřívější domněnku, že je způsobená distenzí
M.R.Boisseau, Clin Hem Micr 2007
Úloha leukocytů
Rezervní pool leuko
V žilní cirkulaci
(splanchna + DKK)
Interakce leukocytů s
endotelem
(tím s nociceptory)
Časné stadium zánětu
Pozdní stadium zánětu
+
Insufficience chlopně
Patofyziologie (jak nás ji učili)
• Chronické a dlouhodobé změny v
makrocirkulaci u pacientů s CVI
• odraz v oblasti mikrocirkulace
• jsou spojeny se známými příznaky.
varixy:
- genetika, věk, pohlaví, výška
- těhotenství, stání, obezita, zácpa…
dilatace žil
potrombotický syndrom:
varixy, dysfunkce chlopní
hlub. žil + rezid. uzávěry
chlopenní insuf.(povrch-perf-hlub)
žilní hypertenze
omezení drenáže
chronický reflux
kapilární hypertenze
kapilární dysfunkce
zánět
ulcerace
selhání
svalové
pumpy
kožní změny
žilní hypertenze
edém
poškození kožních kapilár
(dilatace, trombózy)
exsudace tekutiny, fibrinu, ery
malnutrice tkáně - hypoxie
zánět – adherence a aktivace leukocytů,
hyperfibrinogenémie, hypofibrinolýza
zvýšená agregabilita ery
angiopatie lymfatik – porucha drenáže
infekce
Patofyziologie – jak je to?
Ono to může být i tak, že:
• Nejprve jsou změny v mikrocirkulaci
• A ty pak ovlivní makrocirkulaci
(tedy naopak než nás učili…)
Patofyziologie bolesti
Venostáza – shear stres – místní hypoxie
Aktivace leukocytů + endoteliálních buněk
Uvolnění mediátorů bolesti (bradykinin, PG, DAF, LT B4)
Extravazace, edém
BOLEST
Remodelace žíly
Podle M.Danzigera +
J.J.Bergan et al: Chronic venous disease, NEJM 2006
Psychologie bolesti
O vlastní bolesti nikdo z nás nepochybuje,
o cizí bolesti pochybujeme často.
Elaine Scarry 1985 (upraveno)
Psychologie bolesti
Pacient s chronickou bolestí musí počítat
s chronickým nedostatkem porozumění
svého lékaře
Goldmann 1991
Četné práce prokázaly, že:
• Chronická bolest je tím více podceňována,
čím je hůř popsatelná, hůř lokalizovatelná
• Nepřítomnost klinického či paraklinického nálezu
vede lékaře k úvaze o agravaci
• Čím zkušenější zdravotník, tím více sklon
k podceňování bolesti
souhrn v: Kenneth M.Prkachin et al, CJNR 2007
Konzervativní léčba tak
dostává určitou logiku:
• Nociceptory:
mechanické
„Žilní režim“
Komprese
chemické
Detralex (MPFF)
MPFF chrání před zánětlivou reakcí interakcí leukocyt-endotel - příčinou žilního
poškození
Mikronizovaná forma
Velikost částic <2 µm
Daflon
500 mg
Mikronizovaná,
purifikovaná
flavonoidní frakce
Pohyb leukocytů
podél cévní stěny,
adheze a migrace
leukocytů
Adhezní
molekula
Žilní chlopeň
Interakce
Macrophage
leukocyt-endotel
Se svolením fy Servier
Žilní stěna
Žilní tlak
Takase S et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004;28:484-493. Bergan J et al. Angiology. 2002;52:s43-s47.
Michiels C et al. Int Angiol. 2002;21:1-8. Danielson G et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002;23:73-76.
Závěr k žilní bolesti
• Žilní bolest existuje
• Žilní bolest existuje i bez odpovídajícího
klinického nálezu
• Vzhledem k možné nepřítomnosti klinického
nálezu + viscerálnímu charakteru bolesti existuje
možnost podcenění lékařem
• V diagnostice mohou pomoci paraklinická vyšetření
(Duplex + DPPG)
• Terapeuticky ovlivnit reakci leukocytů s endotelem, a
tím nociceptory (mechanické i chemické)
Trocha chlubení neuškodí …
K organizaci práce
„vše v jednom“
vyšetření + DPPG + UZ (dle potř.)
jako indukovaná péče jen jeden
kód (klinické vyšetření, případně
ten, který je na žádance uveden)
Ostrava: vyšetření nadvakrát
buď Doppler + cévní amb.
nebo DPPG + Doppler
Frýdek:
Děkuji za pozornost !
• SAGENA s.r.o. Frýdek-Místek
www.sagena.cz
55 30 30 800 = recepce
55 30 30 844 = cévní ambulance
• Vítkovická nemocnice
www.nemvitkovice.cz
59 563 3215 = cévní ambulance
59 563 3242 = cévní vyšetřovna (DPPG)
59 563 3221 = Doppler