Augmentace frontálního úseku alveolárního výběžku

Augmentace frontálního úseku alveolárního výběžku mandibuly.
Kazuistika
John Lupovici, DDS*
I když se pro augmentaci atrofovaného alveolárního výběžku považuje autogenní kost za
zlatý standard, je její použití spojeno s řadou nevýhod. Proto se vyvíjí alternativní augmentační materiály a techniky pro obnovu ztraceného objemu měkkých a tvrdých tkání. Následující příspěvek popisuje předimplantační augmentaci těžce atrofované mandibuly novým typem xenogenního materiálu v kombinaci se zesíťovanou, bariérovou kolagenní
membránou.
Zveřejněno s laskavým svolením redakce Journal of Implant and Reconstructive Dentistry, 2009.
Úvod
V roce 2006 se ve Spojených státech amerických provedlo odhadem 1 260 000 výkonů spojených s řízenou
kostní regenerací a očekává se, že meziročně toto číslo
bude růst o 15 %. Rekonstrukce atrofovaných tvrdých
tkání se postupně v zubním lékařství stává běžným chirurgickým výkonem a poptávka po vhodných augmentačních materiálech se zvyšuje. Augmentační materiál musí
vyhovět řadě regulačních opatření ve smyslu bezpečnosti
a spolehlivosti při klinickém použití. Ideálně by materiál
měl být biokompatibilní, dobře zpracovatelný, resorbovatelný, osteokonduktivní, osteoinduktivní a ekonomický.
Pro vyplnění a regeneraci kostních defektů lze použít
materiály autogenní, alogenní, aloplastické a xenogenní.
Autogenní materiál může být obtížné získat v dostačujícím množství a jeho odběr je spojený s rizikem bolesti
a komplikací na místě odběru. Častým problémem je
značná resorpce. Mnohem snadněji přístupné alogenní
materiály mohou vykazovat v závislosti na zdroji a zpracování nedostatek osteoinduktivních vlastností. Aloplastické materiály typicky postrádají osteoinduktivní vlastnosti a vykazují různou míru resorpce.
Xenogenní materiály představují čtvrtou kategorii běžně používaných augmentačních materiálů, přičemž nejpopulárnějším typem je porózní materiál bovinního původu.
Tento biokompatibilní materiál eliminuje nutnost odběr
materiálu z jiného místa těla a tím vytvoření druhé rány
a může posloužit jako efektivní regenerační základ pro řadu předimplantačních indikací. Mnoho studií potvrdilo
vysoký stupeň osteokonduktivity bovinního kostního materiálu a podle histologických vzorků se částice dobře začleňují do nově vytvořené (regenerované) alveolární kosti.
Má se za to, že pomalý resorpční profil kosti bovinního
původu přispívá ke zvýšené stabilitě regenerované kosti.
*Former Clinical Assistant Professor in the Department of
Periodontics and Implant Dentistry at New York University
College of Dentistry. Private practice focused on implant
dentistry and regenerative therapies in New York City and
Long Island, New York, USA.
Quintessenz – Parodontologie, 11. ročník, duben 2010
Souhrn
Tradičně je většina xenogenních augmentačních materiálů pro použití v oblasti dutiny ústní nesintrovaná.
Materiály podstupují několikastupňový proces teplotní
hybridizace (až 300 ºC), následovaný ošetřením organickými rozpouštědly (např. NaOH). Pro použití v oblasti
implantologie se nyní zavádí druhý typ bovinního augmentačního materiálu používaného od roku 1989 v ortopedii a při ošetření lebečních defektů. Tento materiál využívá proces sintrování sloužící k odstranění všech patogenních a organických složek přítomných v bovinní kosti. Kost se zahřívá na více než 1200 ºC, výsledkem čehož
je vysoce krystalický materiál obsahující malé množství
oxidu vápenatého vzniklého rozložením původního uhlíkového obsahu. Sintrovaná bovinní kost vykazuje přirozenou makro- i mikroporozitu.
Následující kazuistika popisuje využití sintrovaného
bovinního materiálu v kombinaci s resorbovatelnou membránou pro regeneraci atrofované bezzubé mandibuly.
Pacientem byla 72letá žena s nevyhovující dolní celkovou náhradou a dlouhou historií bezzubosti. Klinické
a radiologické vyšetření odhalilo úzký alveolární výběžek
s četnými apikálními podsekřivinami (obr. 1, 2). Podmínkou pro zavedení implantátů a jejich následné zatížení
hybridní snímatelnou náhradou byla augmentace alveolárního hřebene mandibuly.
Obr. 1 Úzký alveolární výběžek pacientky s četnými apikálními podsekřivinami.
11
Augmentace frontálního úseku alveolárního výběžku mandibuly. Kazuistika
Obr. 2 Rtg snímek.
Obr. 3 Odklopení mukoperiostálního laloku.
Obr. 4 Šířka alveolárního hřebene 2–3 mm.
Obr. 5 Provedené četné perforace v corticalis rotující kuličkovou frézou.
Obr. 6 Navrstvení částic Endobon® Xenograft Granules
(BIOMET 3i).
Obr. 7 Navrstvení částic Endobon® Xenograft Granules
(BIOMET 3i).
12
Quintessenz – Parodontologie, 11. ročník, duben 2010
Augmentace frontálního úseku alveolárního výběžku mandibuly. Kazuistika
Obr. 8 Překrytí a stabilizování augmentačního materiálu síťovanou resorbovatelnou kolagenní membránou OsseoGuard®
(BIOMET 3i).
Obr. 9 Zašití rány pomocí 4,0 Gore-Tex® Sutures (W. L. Gore &
Associates, Flagstaff, Arizona, USA).
Obr. 10 Situace po šesti měsících.
Obr. 11 Provedení hřebenové incize a preparace mukoperiostálního laloku; zjištěna dostatečná šířka alveolu pro zavedení implantátů.
Za augmentační materiál se díky biologickým a fyzikálním vlastnostem zvolily sintrované bovinní kostní částečky. Materiál vykazuje biologické osteokonduktivní
vlastnosti. Mezi fyzikální charakteristiky patří zvýšená
odolnost proti kompresi, což je dáno strukturou materiálu. Regenerativní potenciál ostatních materiálů může být
negativně ovlivněn jejich neschopností odolat kompresním silám vyvolaných naléhající náhradou.
Po předchozím odsouhlasení léčebného plánu a aplikaci
anestezie se odklopil mukoperiostální lalok (obr. 3). Po
ozřejmění výstupů n. mentalis se provedly distální vertikální
odlehčující incize. Alveolární hřeben vykazoval šířku 2 až
3 mm (obr. 4). Zbylý periost a měkké tkáně se očistily ručními nástroji a v corticalis se za vydatného chlazení provedly četné perforace rychle rotující kuličkovou frézou (obr. 5).
Po pětiminutové hydrataci ve sterilním fyziologickém
roztoku se přes hřeben alveolu navrstvily částice Endobon® Xenograft Granules (BIOMET 3i). Materiál se aplikoval v přebytku s ohledem na očekávanou resorpci spojenou s řízenou kostní regenerací a nevyhnutelnou kompresí augmentátu tlakem náhrady (obr. 6, 7).
Augmentační materiál se překryl a stabilizoval síťovanou resorbovatelnou kolagenní membránou OsseoGuard®
(BIOMET 3i), která se nejprve zasunula pod vestibulární
část laloku a poté překryla zbytek hřebene alveolu (obr.
8). Naříznutí periostu vestibulárně a lingvální preparace
laloku až ke spodině dutiny ústní umožnilo pasivní primární uzávěr rány. K sutuře rány se použil 4-0 Gore-Tex®
pokračující provlékaný steh (W. L. Gore & Associates,
Flagstaff, Arizona, USA) (obr. 9).
Quintessenz – Parodontologie, 11. ročník, duben 2010
13
Augmentace frontálního úseku alveolárního výběžku mandibuly. Kazuistika
NanoTiteTM Certain® (BIOMET 3i) implantáty o průměru 4 mm (obr. 12). Do implantátů se zavedly krycí
šroubky, které se ručně dotáhly. Z oblasti dolního středního řezáku se trepanem odebral 2 mm kostní vzorek
k histologickému vyšetření, které potvrdilo vynikající inkorporaci granulek Endobon Xenograft. Sutura rány se
provedla pokračujícím provlékaným stehem a kontaktní
plocha náhrady se vyvolnila a měkce zrebazovala. Pacientka byla s antibiotiky a analgetiky odeslána domů.
Obr. 12 Zavedení implantátů NanoTite TM Certain® (BIOMET
3i) po provedené osteotomii.
Kontaktní plocha stávající dolní celkové náhrady se vyvolnila a měkce zrebazovala, aby se zabránilo vyvíjení
potenciálních kompresních sil na augmentovanou oblast
a zajistil se primární uzávěr rány. Pacientka byla s antibiotiky a analgetiky odeslána domů.
Hojení proběhlo bez komplikací, primární uzávěr rány
byl zachován. Za šest měsíců se naplánovalo zavedení implantátů (obr. 10). Po provedení hřebenové incize a preparaci mukoperiostálního laloku se ozřejmila dostatečná
šířka alveolu pro zavedení implantátů (obr. 11).
V souladu s protokolem výrobce se v místě dolních špičáků provedly osteotomie a do nich se zavedly
14
Za tři měsíce po nekomplikovaném hojení se implantáty obnažily gingiválním trepanem. Po odstranění krycích
šroubků se na implantáty našroubovaly EP® Healing
Abutment (BIOMET 3i). Náhrada se zrebazovala přes
vhojovací válečky a pacientka se po hygienické instruktáži odeslala domů.
Měkké tkáně se nechaly zhojit a vyzrát osm týdnů, po
kterých následovaly otisky a zhotovení definitivní náhrady. Dolní hybridní snímatelná náhrada se na implantáty
fixuje pomocí Locator® Abutments (BIOMET 3i).
Klinický závěr
Pro mnoho pacientů s výrazně atrofovanou mandibulou
může být nemožnost nosit v průběhu hojení snímatelnou
provizorní náhradou důvodem pro odmítnutí implantologické terapie. Sintrované bovinní částečky v kombinaci
s bariérovou membránou umožňují úspěšnou augmentaci
i v těch případech, kdy jinak kompresní síly vyvíjené snímatelnou náhradou mohou vést k negativnímu ovlivnění
léčby.
Quintessenz – Parodontologie, 11. ročník, duben 2010