stažení

Objednávky faxem u MAXIS • Fax +420 571 616 271
Pacient: (jméno, příjmení) .............................................................................................................................................. Rok narození: ...........................................................
Kód ZP pojištěnce: ............................................................................................................................................................. Tel.:.......................................................................................................
Lékař:......................................................................................................................................................................................... Odběratel:...............................................................................................................
Pracoviště:................................................................................................................................................................. Adresa:................................................................................................................
Jméno:......................................................................................................................................................................... Telefon:...............................................................................................................
Telefon:....................................................................................................................................................................... IČO:...................................................... DIČ:........................................................
RUKAVICE
Obvody
Délky
cZ horní
cX dolní
cZ
cX
Délky
lGH
H
ram
Měření při
stažení
Normal
PAŽNÍ NÁVLEK
Obvody
cZ
cX
cA
Měření při
stažení
Normal
cG
lAB
enn
í po
K
G1
pru
h
lG
cB
cF
lF
cE
lAC
cC
lE
cD
lD
cC1
lAC1
cC1
lC1
cC
lAD
cD
lAE
cE
Komprese CCL 1 2 3
Model
Barva
¨ Světlá ¨ Cashmere ¨ Karamel
¨ mediven® mondi esprit rukavice
¨ ¨ ¨
¨ Černá ¨ Aqua ¨ medi Magenta ¨ Navy
¨ mediven 550
¨ ¨ ¨
¨ Anthracite ¨ Moss-green ¨ Cherry-red
®
pažní návlek
Standardní zakončení Volitelné zakončení
Varianty
RUKAVICE
Množství Možnosti
¨ levá
¨ pravá
¨ ks ____ ¨ otevřené prsty ¨ uzavřené prsty
Nadstandardní doplňky*
¨ 5 × 5 cm protiskluzová výplň (cG1)
¨ AC1 rukavice
rovné (polokomprese - 2 cm)
¨ mírně šikmé* ¨ strmé šikmé*
¨ ____ cm polokomprese u rukavice (cC1)- standard 2 cm
¨ AD/AE prodloužená rukavice
mírně šikmé
¨ strmé šikmé* ¨ rovné
¨ _____ cm polokomprese u pažního návleku (cC) - standard 2 cm
¨ Kapsa s výplní
¨ Hedvábná výplň
¨ CD/CE/CF/CG pažní návlek bez rukavice mírně šikmé
¨ strmé šikmé* ¨ rovné
¨ Kapsa bez výplně
¨ Zip
mírně šikmé
¨ strmé šikmé* ¨ rovné
(Prosím urči/zakresli oblast přesně!)
PAŽNÍ NÁVLEK
¨ AF/AG (1-part) pažní návlek s rukavicí
Uchycení
Design vzory:
¨ Live Laugh Love
¨ Timeless
¨ Sportive
¨ Silikonový lem ¨ úzký (2.5 cm) ¨ Obvod ______cm
¨ Silikonový lem ¨ široký (5 cm)
¨ s ramenním popruhem
popruh šířka:
¨ 2.5 cm
¨ Obvod ______cm
Speciální požadavky:
¨ 5 cm
¨ s upevněním k raménku podprsenky
šířka raménka : _________cm
¨ ramenní kryt standardní
¨ ramenní kryt anatomický ________cm
Ohebnější v oblasti loktu
¨ 160° (Standard)
¨ 150°
¨ 135°
* nadstandardní provedení, hrazeno pacientem - viz přehled kódů a úhrad
form4/03.16/0363
mediven® - kompresní návleky na horní končetiny vyrobené technologií plochého pletení
Výrobek: Název:................................................................................................................................................. Kód VZP:...........................................................................................................
Přehled kódů a úhrad od 1. 3. 2016
a ceník nadstandardních doplňků
Název
Úhrada ZP
v Kč
Doporučený
doplatek
pacienta v Kč
161130
RUKAVICE, A-C1 BEZ PRSTŮ, II.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
828,-
0,-
161131
RUKAVICE, A-C1 RUKAVICE S PRSTY, II.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
2554,-
0,-
161132
RUKAVICE, A-D PRODLOUŽENÁ S PRSTY, II.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
2934,-
0,-
161133
PAŽNÍ NÁVLEK, C-G S LEMEM, II.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
1961,-
0,-
161134
PAŽNÍ NÁVLEK, C-G/H S POPRUHEM, II.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
2336,-
0,-
161135
PAŽNÍ NÁVLEK, A-G S RUKAVICÍ BEZ PRSTŮ S LEMEM, II.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
2530,-
191,-
161136
PAŽNÍ NÁVLEK, A-G S RUKAVICÍ S PRSTY S LEMEM, II.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
4272,-
0,-
161137
PAŽNÍ NÁVLEK, A-G/H S RUKAVICÍ BEZ PRSTŮ S KOMPRESÍ PŘES RAMENO, II.KT,
MEDIVEN ESPRIT, 550
3049,-
0,-
161138
PAŽNÍ NÁVLEK, A-G/H S RUKAVICÍ S PRSTY S KOMPRESÍ PŘES RAMENO, II.KT,
MEDIVEN ESPRIT, 550
4727,-
0,-
161139
RUKAVICE, A-C1 BEZ PRSTŮ, III.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
883,-
0,-
161140
RUKAVICE, A-C1 RUKAVICE S PRSTY, III.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
2601,-
0,-
161141
RUKAVICE, A-D PRODLOUŽENÁ S PRSTY, III.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
2953,-
208,-
161142
PAŽNÍ NÁVLEK, C-G S LEMEM, III.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
1988,-
368,-
161143
PAŽNÍ NÁVLEK, C-G/H S POPRUHEM, III.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
2621,-
0,-
161144
PAŽNÍ NÁVLEK, A-G S RUKAVICÍ BEZ PRSTŮ S LEMEM, III.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
2530,-
539,-
161145
PAŽNÍ NÁVLEK, A-G S RUKAVICÍ S PRSTY S LEMEM, III.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
4597,-
0,-
161146
PAŽNÍ NÁVLEK, A-G/H S RUKAVICÍ BEZ PRSTŮ S KOMPRESÍ PŘES RAMENO, III.KT,
MEDIVEN ESPRIT, 550
3382,-
0,-
161147
PAŽNÍ NÁVLEK, A-G/H S RUKAVICÍ S PRSTY S KOMPRESÍ PŘES RAMENO, III.KT,
MEDIVEN ESPRIT, 550
5052,-
0,-
*
hedvábná výplň 1ks
0,-
492,-
*
kapsa bez výplně 1ks
0,-
380,-
*
kapsa s výplní 1ks
0,-
872,-
*
zip 1ks
0,-
701,-
*
protiskluzová výplň 5 x 5 cm
0,-
177,-
*
volitelné zakončení - rukavice
0,-
285,-
*
volitelné zakončení - pažní návlek
0,-
423,-
Souhlas pacienta s doplatkem ve výši v Kč
Podpis pacienta:
.................................................................................
Standard colours
Trend colours
Design vzory
Live Laugh Love
ceny platné od 1. 3. 2016
Timeless
Sportive
form4/03.16/0363
mediven® - kompresní návleky na horní končetiny vyrobené technologií plochého pletení
Kód VZP