docsborník příspěvků 6. mezinárodní konference sester domácí péče
download 
Stížnost Transkript
sborník příspěvků 6. mezinárodní konference sester domácí péče
Česká asociace sester, sekce domácí péče ve spolupráci s katedrou managementu Národního centra ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně SBORNÍK PŘÍSPĚVKŮ 6. MEZINÁRODNÍ KONFERENCE SESTER DOMÁCÍ PÉČE 24. 6. – 25. 6. 2011 Brno Program 6. Mezinárodní konference sester domácí péče 24.6. - 25.6.2011 v Brně „Sestra domácí péče a její role v komunitní péči“ PÁTEK 24.6.2011 8,00 - 9,30 9,30 - 10,00 1. DEN KONFERENCE PREZENCE ZAHÁJENÍ KONFERENCE Lenka Cejnková moderují: Marie Hutníková, Jana Šnýdrová 10,00 - 10,20 Aktuální informace z registru Marta Hebronová 10,25 - 10,40 Vzdělávání sester v domácí péči Mgr. Jaroslava Hájková 10,40 - 10,50 diskuse 10,55 - 11,25 Návrh právní úpravy dlouhodobé péče MUDr. Pavel Hroboň 11,30 - 12,00 Propojení zdravotní a sociální péče Mgr. Markéta Pučánová 12,05 - 12,35Poskytovanie ošetrovatelskej starostlivosti bezdomovcom prostrednictvím ADOS PhDr. Mária Cibulková 12,35 - 13,00 diskuse 13,00 - 14,15 přestávka na oběd 14,15, - 14,45 14,50 - 15,10 15,15 - 15,35 15,40 - 15,45 15,45 - 16,00 16,00 - 16,15 moderují Hana Pajorová, Ria Otrubová Péče o pacienta s UPV Kamila Zikmundová Komunitní péče v praxi Jana Černá Poskytování paliativní péče v DP Mgr. Marie Kadochová, Eva Veselá Zátěž sester v ADOP Romana Ocelíková Diskuse přestávka na kávu 16,20 - 16,35 16,40 - 16,55 16,55 - 17,10 moderují: Dana Šebestová, Věra Kolegarová Práce sestry v ADOS z pohladu manažéra PhDr. Libuša Repiská Zpráva z předsednictva sekce domácí péče ČAS Lenka Cejnková diskuse 19,00 - 24,00 SPOLEČENSKÝ VEČER SOBOTA 25.6.2011 9,00 - 9,05 zahájení 2. dne konference Lenka Cejnková moderují: Dana Šebestová, Marie Hutníková 9,10 - 9,40 Co nového v ČAS Mgr. Dana Jurásková, PhD., MBA 9,45 - 10,05 Resocializačný program Cesta k domovu Dagmar Chanáthová 10,10 - 10,30 Domácí péče historie a současnost Hana Strieborná 10,35 - 10,55Individuální plán ošetřovatelské péče u nemocného s pravostrannou hemiplegií Naděžda Holešová 10,55 - 11,10 diskuse 11,10 - 11,30 přestávka na kávu 11,35 - 11,55 12,00 - 12,20 12,25 - 12,45 12,50 - 13,00 13,00 - 13,15 13,20 moderují: Lenka Cejnková, Olga Miková Domácí UPV Mgr. Jana Řeháková, MUDr. Ferdinand Polák Lze zajistit kvalitní domácí péči Andrea Turková 15 let domácí péče v Benátkách nad Jizerou Marta Rysková Kazuistika Ivana Hulová diskuse ZÁVĚR KONFERENCE Lenka Cejnková OBSAH Osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu................... 4 Marta Hebronová Vzdělávání sester domácí péče................................................................................. 6 Mgr. Jaroslava Hájková Propojení zdravotní a sociální péče........................................................................... 8 Markéta Pučánová Poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti bezdomovcom prostredníctvom ADOS........................................................................................... 11 PhDr. Mária Cibulková Kazuistika komunitní práce v praxi.......................................................................... 17 Jana Černá Paliativní péče v domácím prostředí........................................................................ 25 Mgr. Marie Kadochová, Eva Veselá Práca sestry v ADOS z pohĺadu menžéra................................................................ 29 PhDr. Libuša Repiská Resocializácia v komunite závislých a osôb bez domova na pôde Gréckokatolíckej charity Prešov „Resocializačný systém Cesta k domovu“............. 33 Dagmar Chanáthová Domácí péče, historie a současnost......................................................................... 36 Hana Strieborná, ProCare Medical s.r.o. Praha Individuální plán ošetřovatelské péče u nemocného s pravostrannou hemiplegií v domácí péči......................................................................................................... 37 Naděžda Holešová Domácí umělá plicní ventilace................................................................................ 43 Mgr. Jana Řeháková, MUDr. Ferdinand Polák Je možné zajistit kvalitní ošetřovatelskou péči v domácím prostředí?...................... 46 Andrea Turková, Hana Pekárková 15 let činnosti domácí zdravotní péče v Benátkách nad Jizerou.............................. 47 Marta Rysková Kazuistika................................................................................................................ 50 Ivana Hulová Zátěž sester v ADOP............................................................................................... 52 Romana Ocelíková 3 OSVĚDČENÍ K VÝKONU ZDRAVOTNICKÉHO POVOLÁNÍ BEZ ODBORNÉHO DOHLEDU Marta Hebronová, NCO NZO Brno Jak získat Osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu 1. Ž ádost o vydání osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu vytiskněte z www.nconzo.cz nebo www.mzcr.cz a na 1. stranu nalepte příslušný kolek v hodnotě 100,- Kč. 2.Přiložte úředně ověřené doklady o získané způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu podle příslušného ustanovení zákona o nelékařských zdravotnických povoláních. 3.U žadatelů, kteří žádají o vydání osvědčení po uplynutí 18 měsíců ode dne získání způsobilosti k výkonu povolání bez odborného dohledu, jsou obsahem žádosti ještě doklady • o výkonu zdrav. povolání v příslušném oboru z posledních 10 let Osoby samostatně výdělečně činné nebo vlastníci živnostenského listu doloží výkon zdravotnického povolání úředně ověřenou kopií registrace nestátního zdravotnického zařízení nebo živnostenského listu. • o absolvovaných vzdělávacích aktivitách v hodnotě min. 40 kreditů z posledních 10 let před podáním žádosti – soupis potvrzený zaměstnavatelem a prosté kopie potvrzení nebo záznamů v průkazu odbornosti o účasti na formách celoživotního vzdělávání. • n ebo doložte doklad o složení zkoušky, kterou lze nahradit výkon povolání nebo kredity z posledních 10 let 4. Žádost s přiloženými doklady zašlete na adresu: Obsahem žádostí nejsou doklady • o zdravotní způsobilosti • o bezúhonnosti Osvědčení se vydává na období 10 let. 4 Ministerstvo zdravotnictví Uznávací jednotka Brno „REGISTRACE“ Vinařská 6 603 00 Brno Průvodce prodloužením platnosti osvědčení krok za krokem 1. Ž ádost o prodloužení platnosti osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu podejte nejpozději 60 dnů před skončením platnosti osvědčení. 2. Ž ádost vytiskněte z www.nconzo.cz – registr – formuláře - žádost o prodloužení osvědčení. 3. V yplňte žádost podle pokynů k vyplnění a na 1. stranu nalepte kolek v hodnotě 100,- Kč. 4.Žadatelé, kteří při první registraci (podle přechodných ustanovení zákona č. 96/2004 Sb., v platném znění) nesplnili zákonem stanovené podmínky pro výkon povolání bez odborného dohledu, doloží k žádosti splnění těchto podmínek (např. 3 roky praxe pro absolventy SZŠ, specializovaná způsobilost pro některá povolání apod.) 5.Do žádosti vyplňte a potvrďte zaměstnavatelem výkon zdravotnického povolání v příslušném oboru z posledních 10 let. Osoby samostatně výdělečně činné nebo vlastníci živnostenského listu doloží výkon zdravotnického povolání úředně ověřenou kopií registrace nestátního zdravotnického zařízení nebo živnostenského listu. 6.Do žádosti vyplňte a potvrďte zaměstnavatelem formulář „Doklad o absolvovaných vzdělávacích aktivitách“ v hodnotě min. 40 kreditů z posledních 10 let a •přiložte prosté kopie potvrzení nebo záznamů v průkazu odbornosti o účasti na formách celoživotního vzdělávání. 7.Žadatelé, kteří se rozhodnou nahradit výkon povolání nebo kredity z posledních 10 let zkouškou k vydání osvědčení, přiloží k žádosti prostou kopii dokladu o složení zkoušky. Bližší informace, formulář žádosti o zkoušku, termíny a otázky ke zkouškám naleznete na www.nconzo.cz – Zkoušky k vydání osvědčení. 8. Žádost s přiloženými doklady zasílejte na adresu: Ministerstvo zdravotnictví Uznávací jednotka Brno „REGISTRACE“ Vinařská 6 603 00 Brno K žádosti o prodloužení platnosti osvědčení již nepřikládejte doklady • o získané odborné a specializované způsobilosti, které jsou doloženy k prvnímu vydání osvědčení, nebo v průběhu registračního období • o zdravotní způsobilosti • o bezúhonnosti 5 VZDĚLÁVÁNÍ SESTER DOMÁCÍ PÉČE Mgr. Jaroslava Hájková NCONZO Brno, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence Cíl: S eznámit všeobecné sestry pracující v oblasti domácí péče se současným stavem celoživotního vzdělávání v oblasti komunitní ošetřovatelské péče Klíčová slova: certifikovaný kurz, domácí péče, specializační vzdělávání Vzdělávání sester domácí péče má v Národním centru ošetřovatelství nelékařských zdravotnických oborů (dále jen NCONZO) dlouholetou tradici. V současné době vzbudil zájem certifikovaný kurz: Komunitní sestra v domácí péči, který je určený pro všeobecné sestry pracující v agenturách domácí péče (dále jen ADP). Kurz získal dotaci z Evropských sociálních fondů a je pro účastníky realizován zdarma. Skládá se z teoretické části probíhající prostřednictvím e-learningu a 40 hodin odborné praxe na akreditovaném pracovišti. Cílem kurzu je připravit sestru pro práci ve zcela odlišném prostředí v komunitě nebo domácím prostředí klienta. Předpokladem úspěšné účasti v kurzu je znalost základních dovedností s PC, dále aktivní používání kancelářských programů MS Office a Internetu. Obsah kurzu se skládá z pěti teoretických lekcí. Každá lekce na konci obsahuje několik cvičení, kde musí účastníci studia odpovědět na stanovené úkoly. Pak je možné považovat lekci za splněnou. Po prostudování jednotlivých lekcí, splnění úkolů a cvičení u jednotlivých modulů se účastník studia dostane k testu, kde celkem 40 otázek prověří jeho získané znalosti. Na průchod testem mají účastníci studia stanoveno 40 minut. Test je nastavený tak, aby se při každém spuštění přeskládalo pořadí otázek i správných odpovědí. To je zárukou, že účastník studia musí mít teoretické znalosti nastudované a osvojené. Další úkol, který musí účastník studia zvládnout je vytvoření písemné práce podle zadaných instrukcí. Každý účastník studia dostane při zahájení kurzu „Průvodce praktickou výukou“, kde jsou uvedena zařízení pro odbornou praxi na akreditovaném pracovišti. Vždy je stanoven termín, do kdy je nutno splnit praktickou výuku. Školitel odborné praxe provede závěrečné hodnocení odborné praxe. Absolvent certifikovaného kurzu získá zvláštní odbornou způsobilost. Kurz může být započten do specializačního vzdělávání v oboru komunitní péče, jako speciální modul „Specifická činnost komunitní sestry v domácí péči“. Další možností vzdělávání, které je určeno pro všeobecné sestry pracující v ADP je Specializační vzdělávání v oboru: Komunitní ošetřovatelská péče, které je realizováno modulovým způsobem studia. Jedná se o program Specializačního vzdělávání akredi6 tovaný do roku 2013. Nový vzdělávací program podle Vyhlášky č. 31/2010 Sb. nebyl dosud schválen MZ ČR, prochází připomínkovým řízením od roku 2010. Vzdělávací program dosud platný i nově navrhovaný, je koncipován tak, aby splňoval požadavky na specializovanou činnost sester specialistek v oboru Komunitní ošetřovatelské péče. Měl by umožnit absolventům uplatnění na trhu práce v rámci Evropské Unie. V neposlední řadě by absolventky měly být připraveny garantovat kvalitu ošetřovatelské péče v domácí péči u klientů v České republice. 7 PROPOJENÍ ZDRAVOTNÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE Markéta Pučánová, Oblastní charita Vyškov, ČR 1. PROPOJENÍ ZDRAVOTNÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE V OBLASTNÍ CHARITĚ VYŠKOV Problematika propojení zdravotní a sociální péče se v posledních létech stává často diskutovaným tématem. Ze zkušeností, které jsem získala v Oblastní charitě Vyškov, bych ráda přiblížila služby sociální, které organizace poskytuje a následně vysvětlila návaznost a propojení se službou zdravotní. 1.1 HISTORICKÝ VÝVOJ ZDRAVOTNÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE V ORGANIZACI Oblastní charita Vyškov je nestátní nezisková organizace působící od roku 1996 v oblasti sociální, zdravotní a humanitární pomoci. Svoji činnost zahájila pod hlavičkou dobrovolné charitní organizace a je zaměřena na zajišťování sociálních a zdravotních služeb lidem z vyškovského regionu. Hlavním posláním organizace je pomoc potřebným lidem v nouzi, bez rozdílu rasy, vyznání a národnostní či sociální příslušnosti. Sídlem a zázemím organizace se po deset let stal farní domek v Dědicích. Z těchto prostor vyjížděly do terénu pečovatelky a zdravotní sestry, aby poskytovaly Domácí péči. V roku 2006 se zázemí organizace přestěhovalo z pronajatých farních prostorů do vlastní budovy - Zařízení sociální integrace, kde se v současné době nachází zázemí organizace. První službou, prostřednictvím které se v roce 1996 začaly poskytovat sociální služby lidem z Vyškova a okolí, byla pečovatelská služba. Na jaře 1997 byla organizaci udělena právní subjektivita a jako Oblastní charita Vyškov se stala prvním nestátním zdravotnickým zařízením, které mohlo poskytovat zdravotnické služby prostřednictvím domácí péče. V roce 1999 se zdravotní a sociální služby rozšířily na území Slavkova, Bučovic a Rousínova. Na jaře roku 2002 vzniklo charitní středisko v Rousínově. Od roku 2006 byla zajišťována péče o občany DCHB v Rousínově. Současně téhož roku vzniká Zařízení sociální integrace v Dědicích. V roce 2007 byla převzata pečovatelská služba od Města Ivanovice na Hané a začala poskytovat sociální služby i v Ivanovicích na Hané a přilehlých obcích. V roce 2009 vzniklo ve Vyškově Chráněné bydlení pro mentálně postižené. 1.2 POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB PODLE PŘIJATÉHO ZÁKONA Sociální služby jsou poskytovány na základě zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách (dále jen zákon). Zákon vzešel v platnost 1.1.2007 a v průběhu posledních led byl připomínkován a novelizován. Před přijetím zákona mělo poskytování sociálních služeb zcela jiný charakter než dnes. V porovnání s dnešními legislativními požadavky zaznamenáváme značné změny. Praxe v poskytování sociálních služeb značně předběhla legislativu. Nebyly vytvořeny nástroje k prosazování sociální politiky státu. 8 Nebyly definovány kompetence jednotlivých poskytovatelů sociálních služeb. Nebyl stanoven rozsah, náplň a kompetence pracovníků. Nebyla vymezena cena za 1 hodinu poskytované služby. Chyběla jednotná charakteristika sociálních služeb, což znemožňovalo jejich kontrolu. Nebyla dostatečně regulována poptávka a nabídka sociálních služeb. Nebyla klasifikována profesní odbornost pracovníků sociálních služeb a jejich rozvoj. Neexistoval registr poskytovatelů sociálních služeb. Přijetím zákona dochází k podstatným změnám v jejich provozování. Změny se týkají rozsahu, obsahu, legislativy, ale i požadavků na kvalifikaci a odbornostní předpoklady pracovníků v sociálních službách. Prostřednictvím legislativy byly poskytovatelům sociálních služeb přesně vytyčeny mantinely pro jejich poskytování. To ovlivnilo dostupnost, flexibilitu, efektivnost a kvalitu služeb, přispělo k jejich provázanosti, individualitě, komplexnosti i dostupnější kontrole. Zákon o sociálních službách představuje 31 sociálních služeb, prostřednictvím kterých je poskytováno: sociálního poradenství, sociální péče, sociální prevence. Tak jako u pracovníků nelékařských profesí jsou přesně stanoveny předpoklady pro výkon bez odborného dohledu, tak i v oblasti sociálních služeb vymezuje zákon v §110 a § 116 profesní a odbornostní předpoklady pro okruh pracovníků, kteří jsou oprávnění pracovat v sociálních službách. V současně době již nestačí pouze „chtít pracovat v sociální službě“. Zákon v §111 přesně stanovuje požadavky na další vzdělávání: absolvovat akreditované kurzy, semináře, odborné stáže a ročně splnit 24 hodin povinného vzdělávání v sociální oblasti. Zákon také §115 představuje okruh pracovníků v sociálních službách vykonávající odbornou činnost: sociální pracovníci, pracovníci v sociálních službách, pedagogičtí pracovníci a zdravotničtí pracovníci. Už zde je vidět náznak provázanosti zdravotní a sociální péče. Zákon připouští výkon ošetřovatelské péče prostřednictvím zdravotnických pracovníků v sociálních službách podle §52 zákona (v sociální službě poskytované ve zdravotnických zařízeních ústavní péče). 1.3 PROPOJENÍ SLUŽEB K propojení služeb v Oblastní charitě Vyškov dochází několika způsoby: 1. Zdravotní sestra přichází jako první do domácnosti klienta za účelem provedení ošetřovatelské péče. Často poskytuje a zprostředkovává klientovi potřebné informace o návazných sociálních službách, které mohou využívat. 2. Zdravotní sestra provádí ošetřovatelskou péči a souběžně (ve stejný čas) pečovatelka poskytuje pečovatelské úkony (příprava stravy, podání stravy, hygienu, péči o domácnost, nákupy, pochůzky,…). 3. Pečovatelská činnost je poskytována v jiný čas než ošetřovatelská péče a tím ji doplňuje (nácviky přesunu z lůžka na vozík, doprovody, dohled při upevňování soběstačnosti…). 9 4. Poskytování zdravotních služeb je rozšířeno do Centra denních služeb - stacionáře (ambulantní služba) a do Odlehčovacích služeb „respitní péče“ (přechodný pobyt max. 6 týdnů). Jedná se o poskytování zdravotní péče mimo domácí prostředí, což vyžaduje dobrou spolupráci, plánování a propojení, jakož i koordinaci pracovníků daných služeb. 1.4 VÝHODY PROPOJENÍ ZDRAVOTNÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE Má-li být klientovi zajištěna profesionální a komplexní péče, neobejdeme se v dnešní době bez spolupráce mezi zdravotní a sociální oblastí. Propojení zdravotní a sociální péče pomáhá nalézt klientovu životní stabilitu a přispívá k tomu, aby co nejvíce využíval svých schopností. Propojení péče vede k zajištění základních životních potřeb, podporuje soběstačnost a samostatnost klienta a v neposlední řadě, přispívá k uspokojování jeho bio-psycho-sociálních-spirituálních potřeb. Poskytování zdravotní a sociální péče spolu neodmyslitelně souvisí. „Je zcela bezvýznamné, aby služby byly prováděny samostatně, bez provázanosti. Z toho důvodu se Oblastní charita Vyškov snaží, aby péče o její klienty byla poskytována, jak po stránce zdravotní, tak po stránce sociální s cílem zachování lidské důstojnosti člověka“. 10 POSKYTOVANIE OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI BEZDOMOVCOM PROSTREDNÍCTVOM ADOS PhDr. Mária Cibulková, ADOS Žilina „Chudoba nespočíva len v hlade po chlebe, je to skôr obrovský hlad po ľudskej dôstojnosti. My totiž potrebujeme milovať a byť milovaní. A práve tu robíme obrovskú chybu a odstrkujem ľudí na bok. Nielenže chudobným odopierame kus chleba, ale tým, že ich nechávame na uliciach, mysliac si, že už za nič nestoja, im odopierame aj ľudskú dôstojnosť, ktorá im ako Božím deťom právom patrí. Ľudia dneška nie sú hladní iba po chlebe, ale aj po láske, po tom, aby boli chcení a milovaní.“ (blahoslavená Matka Terézia) BEZDOMOVEC jednoduchá definícia: Bezdomovec je osoba, ktorá nemá domov. Tento stav si spôsobil sám - vlastným pričinením, stal sa bezdomovcom pričinením iných alebo zhodou nepriaznivých okolnosti. EÚ používa rozšírenejšiu definíciu: Bezdomovec je človek bez možnosti využívať trvalý prístrešok a to: n bez prístrešku – žije na ulici, v parkoch, pod mostom n bez bytu – nocľaháreň, chatka, vraky áut, nádražie nbývanie v neistých podmienkach- ubytovňa spojená s prácou, voľné kryty civilnej ochrany nbývanie v neprimeraných podmienkach – veľa ľudí, zlý stav obydlia, pivničné priestory panelákov Bezdomovec vo všeobecnosti vyhľadáva miesta, ktoré ho chránia pred dažďom, vetrom, chladom. BEZDOMOVECTVO Spôsob života takejto osoby sprevádzaný sociálnou izoláciou a psychickým trápením Je to extrémne vylúčenie zo života na viacerých úrovniach. Úroveň: n materiálna Týka sa uspokojovania základných fyziologických potrieb: strecha nad hlavou, jedlo, oblečenie n sociálna Má hlbšie dimenzie, pretože ide o vylúčenie zo sociálnych vzťahov a to nielen z rodinných, ale aj priateľov, či kolegov. n pracovná Človek bez zamestnania je nezaujímavý pre spoločnosť, nič pre ňu neprodukuje. n kultúrna Nezúčastňuje sa na žiadnych spoločenských podujatiach. n zdravotná starostlivosť 11 Nemá prístup k zdravotnej starostlivosti, bojí sa odmietnutia, nevedia odhadnúť svoj zdravotný stav, nevyhľadajú včas pomoc čo ma fatálne následky. Bezdomovectvo nie je výsledkom osobného rozhodnutia človeka, je to výsledok krízovej situácie, ktorú nezvládol tak jednotlivec, ako ja jeho okolie a sociálna sieť. Bezdomovectvo možno označiť za spoločenstvo s nepísanými regulami. Bezdomovci sú problémom hlavne veľkých miest, je to problém chudoby vo vnútri bohatstva. Aké sú príčiny toho, že sa človek stane bezdomovcom. Všeobecné: n kombinácia medziľudských vzťahov n spoločenských a inštitucionálnych faktorov n dramatické zmeny životných okolností nfinančné a osobné problémy spôsobené rozvodom, stratou blízkej osoby objektívne: n nezamestnanosť, alebo nezamestnateľnosť n nekonkurenčnosť prostredia na trhu práce n absencia finančne dostupného bývania n nízke mzdy n neustále zvyšovanie cien za bývanie subjektívne n domáce násilie n psychiatrická dg. (schizofrénia, mániodepresivita) n alkoholizmus, narkománia n porucha správania (citová labilita) História Problém bezdomovcov bol známy aj minulosti. V historických dokumentoch sa hovorí o nich ako o žobrákoch či bedároch. Už za vlády cisárovnej Márie Terézie platila výsada, že žobrať po domoch smeli iba žobravé mníšske rády. Ostatní žobráci smeli drankať milodary iba pred kostolom. Reformátor cisár Jozef II. túto výsadu zrušil. Za jeho panovania vznikali v 18.stor. rôzne spolky a tak vzniklo aj prešporské tovarišstvo žobrácke, ktoré zaniklo až po II. svetovej vojne. Hoci sa riadilo sa nepísanými regulami i napriek tomu sa neustále rozvíjalo. Bedári si pravidelne volili svoje žobrácke predstavenstvo, mesto mali podelené na rajóny, kde mali právo žobrať, žobrák však musel mať prešporskú domovú príslušnosť, povinne platili príspevky do žobráckej pokladnice, ktorá bola údajne statočnejšie spravovaná, ako pokladnica mestského magistrátu. Žobráci, ktorí mali problém s pohyblivosťou, dostali najvýhodnejšie stabilné žobrácke miesta. Magistrát dal povolenie pre šikovných muzikantov, spevákov, kaukliarom, aby svoje umenie mohli predvádzať na promenáde. 12 Bývanie Žobráci obývali podzemie najstarších časti mesta, ktoré siahalo do hĺbky až troch podlaží. Našli si tam vhodné priestory pre svoje nocľahárne s poschodovými posteľami, vývarovne, spoločenské priestory a tiež sklady do ktorých prinášali vyžobrané šatstvo a jedlo. Úloha žien Ženy žobrali zriedkavo, ich úlohou bolo variť, obšívali a prešívali oblečenie, starali sa o blaho ostatných a starali sa o prechorených a prestárlych druhov. Pravidlá Poriadok musel byť a bol. Žobrať mohol iba ten, koho organizácia schválila. Previnilca najprv varovali ak neposlúchol komando ho poriadne zrúbalo a vyniesli ho na hradby mesta, kde ho našla mestská polícia. Mesto ho na svoje trovy vyliečilo, ale po uzdravení dostal doživotný zákaz pobytu v Prešporku. Koncom 19. stor. mali prešporskí žobráci dobrú povesť a tak si každá slušnejšia domácnosť vybrala 2-3-žobrákov, ktorým poskytla denne jedlo. No nebolo to zadarmo. Z vďačnosti im pomáhali v domácnosti napr. prášili koberce, kálali drevo, rýľovali záhradu ai. Starostlivosť o zdravie Vzhľadom na dané pomery, bola strava zdravá a racionálna. Najčastejšie vyžobrali starý chlieb z ktorého vedeli ženy uvariť chutnú žobrácku polievku, alebo knedličky, potom zeleninu, kapustu, kel hrach fazuľu, cibuľu, zeler, zemiaky, obilný šrot, múku, sušené ovocie, niekedy aj syr, tvaroh, mlieko či bryndzu. Nie sú známe zmienky o tom, žeby žobráci trpeli cukrovkou, dnou, obezitou, žalúdočnými vredmi ap. Naopak, dožívali sa úctyhodného veku. Ich život sa končil parádnym pohrebom, ktorého sa zúčastnili všetci. A vždy sa našiel ochotný kaplán, ktorý ho pochoval zadarmo a zdarma odslúžil za neho aj zádušnú omšu. SÚČASNOSŤ V 90 - rokoch dvadsiateho storočia sa na území Slovenska objavujú bezdomovci. Tretinu bezdomovcov tvoria odchovanci detských domovov, ďalej sú to osoby prepustené zo zariadení pre starostlivosť a z nápravnovýchovných zariadení a podľa odborníkov je alarmujúcim fakt, že pribúda viac rodín a mladých ľudí. Spoločné znaky správania: n Celková pasivita n Otupené vnímanie všetkých dojmov n Odmietanie okolia n Strata osobnej iniciatívy n Nezáujem o vlastný zovňajšok, o deti, manželku, okolie n Pocit osamelosti a odlišnosti od ostatných n Pocit ohrozenia 13 n Vyhľadávanie samoty n Zmeny v chovaní n Prejavy nepriateľstva voči okoliu n Uzavretosť n Nedostatok finančných prostriedkov n Neschopnosť nadviazať osobné vzťahy n Depresia n Úzkostné vzťahy n Poruchy spánku n Poruchy stravovacích návykov a trávenia n Zmeny telesnej hmotnosti n Výbuchy hnevu a nepriateľstva Bývanie Cez deň: zdržujú sa najmä na parkoviskách pred nákupnými centrami a obchodným domom, pred železničnou stanicou, na námestiach, v oddychových zónach, v parkoch Cez noc: Na noc sa presúvajú do podzemných šacht s teplým potrubím, do neobývaných chátrajúcich objektov, vyhľadávajú staré domy, pivnice panelových domoch a medziposchodia. Mestá a obce zriaďujú pobytové centrá a tiež aj charitatívne organizácie zriaďujú pobytové zariadenia. Počet útulkov v SR: 60, počet miest – 1 130 bola prepočítaná sieť, ktorá by mala podľa odborníkov postačovať. Odhad: v BA je asi 3000 bezdomovcov Nevýhodou pobytových centier je, že tam platia prísne pravidlá, ktoré väčšina nedokáže splniť. Napr. nesmie požívať alkohol, drogy, či iné omamné látky, musí zaplatiť symbolický poplatok, udržiavať poriadok a čistotu, dodržiavať čas príchodu do zariadenia ap. Ďalšou nevýhodou je, že niektoré sú zriaďované iba na pobyt v zimných mesiacoch. Stravovanie n strava je lacná s nízkou výživou hodnotou n vyhľadávajú zvyšky jedla v kontajneroch a odpadkových košoch n pijú lacné alkoholické nápoje, najmä vína n fajčia lacné cigarety n závislosť na drogách n ponuka vývarovní charitatívnych organizácii Kultúra V r. 2001 vzniklo Občianske združenie Proti prúdu, ktoré začalo vydávať časopis Nota Bene. Úlohou sa stala kampaň na pomoc ľuďom bez domova. Cieľom kampane je, aby získali predajcovia sebaúctu, nezávislosť a určitý príjem s ktorým by sa naučili hospodáriť. 14 Predajca: musí byť registrovaný, musí mať podpísané prehlásenie o dodržiavaní kódexu predajcu, v ktorom je ustanovené napr. že bude predávať časopis iba na určenom mieste, musí byť označený menovkou s vyznačeným miesto predaja, nesmie pokrikovať na okoloidúcich, 3 časopisy dostane zdarma, z každého ďalšieho predaného má zisk 50% atď. Kozierová zostavila rebríček faktorov, ktoré poškodzujú zdravie bezdomovcov: n zlé fyzikálne prostredie zvyšujúce náchylnosť na infekcie n nedostatok odpočinku a súkromia n zlá výživa n nedostatočný prístup k zariadeniam osobnej hygieny n vystavenie poveternostným vplyvom n nedostatok sociálnej podpory n nedostatok finančných zdrojov n nedostatok osobnej bezpečnosti n nedostatočná zdravotná starostlivosť n odmietanie liečebných programov Zdravotná starostlivosť Všeobecne môžeme konštatovať, že u bezdomovcov je nižšia spotreba zdravotnej starostlivosti. Hoci je im k dispozícii ústavná zdravotná starostlivosť, dostanú ju až keď už majú vážne zdravotné problémy. Ide napr. o stavy bezvedomia, úrazy, malnutríciu ap. Ambulantná forma zdravotnej starostlivosti je prevažne špecializovaná, nakoľko sa nezdržujú v mieste svojho bydliska, chýba im zdravotná dokumentácia a ambulantne sú ošetrení, napr. ak majú ľahšie poranenia, infekcie kože a i. Ošetrovateľská starostlivosť prostredníctvom ADOS je im poskytovaná najmä v pobytových zariadeniach. Náročnosť takejto starostlivosti spočíva predovšetkým v tom, že je poskytovaná v neštandardných podmienkach. Preto si vyžaduje: n vzájomné pochopenie n spoluprácu a vzájomnú akceptáciu n ochotu nachádzať možnosti riešenia Medzi najčastejšie ochorenia bezdomovcov patria: nchronické zdravotné ťažkosti: cukrovka, alkoholizmus, narkománia, hypertenzia ninfekčné ochorenia: TBC, svrab, zavšivavenie, AIDS, kožné infekcie, zápal pľúc n podchladenie – zimné mesiace n podvýživa n periférne cievne problémy n úrazy a poranenia n riziko prepadnutia n ochorenia chrupu 15 Záverom treba dodať, že zdravotná a ošetrovateľská starostlivosť býva často neefektívna, najmä vtedy, keď sa z nemocnice vrátia do prostredia, ktoré nepraje ich zdraviu. Denne zomiera niekoľko bezdomovcov na ulici. Začínala som slovami Matky Terézie a jej slovami aj skončím: „Včerajšok je preč, zajtrajšok ešte nenastal. Máme len dnešok. Začnime.“ 16 Kazuistika komunitní práce v praxi Jana Černá Uvedený model lze použít pro malé obce, kde to znamená jít do toho a riskovat neúspěch, nebo se nebude nic dít. Přitom: není zde práce odliv mladých zůstávají senioři nejsou zde služby /malá lukrativita / Kdo jsme, dopis na registr Středisko Pečovatelská služba Jana Černá POPIS REALIZACE POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB – Fyzická osoba – KRKONOŠE Jsme nově vzniklé sociální zařízení poskytující pečovatelské služby v terénu, naplňovala jsem odhadnutou kapacitu v terénu, kde tyto služby neexistovaly od r. 2005 asi 2,5 roku. Zde v sociálních službách jsem registrována dle § 78 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb. jako poskytovatel. Region (působnost se odvíjí od terénu mi určeného zdravotní pojišťovnou) neb jsem též a především zdravotnické zařízení Domácí péče, kde jsem již 10 let registrována dle § 8 a 11 odst. 1 zákona č. 160/1992 Sb. o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, v platném znění dle § 46 zákona č. 71/1967 Sb. o správním řízení. Činnost zdravotnická je vykonávána na základě indikací lékařů. Zdravotní stav klientů se vyvíjí a stabilizovaní klienti neměli na horách šanci na další péči v domácím prostředí. Tato činnost není v zákonu č. 108/2006 Sb. obsažena. Z toho vyplývá, že mám 2 různé registrace. Dále je v naší kompetenci, (+ zaměstnanci) neb jsme sestry pracující samostatně bez odborného dohledu, (dle zákona č. 96/2004 Sb. vyhl. č. 424 a Mezinárodní zdravotnické organizace), rozhodovat o stabilizaci zdravotního stavu v rámci ošetřovatelství spolu s lékaři v rámci dalších kompetencí. Sestry Domácí péče nebyly přeřazeny na přímou péči, mají odměnu za poskytnutí pečovatelských sociálních úkonů. Vytvořené kapacity pro sociální péči = 50 osob. Až do r. 2008 se jednalo o stálý pohyb smluv, úvazků a financí dle postupně se naplňující kapacity zařízení klienty požadujícími pečovatelské služby. Nyní kapacita činí 50 klientů. 17 Jsme specifický terén, máme zde nízkou hustotu obyvatel, těžkou dostupnost, půl roku zimu. Vysokou spotřebu PHM. Již dvě námi spravované obce projevily větší zájem o spolupráci. Jsou to Rokytnice nad Jizerou a Jablonec nad Jizerou. Zde máme uzavřenou Mandátní smlouvu. S kapacitou 21 klientů pro Rokytnici nad Jizerou a 14 klientů pro Jablonec nad Jizerou. Zbylých 15 klientů zabezpečujeme v terénu ostatních měst, Harrachov, Vysoké nad Jizerou. V terénu se pohybujeme jako pečovatelky a sestry Domácí péče/Home Care/, tyto na základě indikace lékařů. U některých klientů dochází ke stabilizaci stavu zdravotního a sociální potřeby vzniknou či přetrvávají. Tam přecházíme na péči sociální dle zákona č. 108/2006 Sb. Naším posláním je, co nejdéle udržet kvalitu života svým klientům doma ve vlastním sociálním prostředí. Středisko Pečovatelská služba Jana Černá R-C-DP POPIS PERSONÁLNÍHO ZAJIŠTĚNÍ SLUŽBY Vedoucí sestra – zdravotní sestra – sociální práce – pečovatelka 1 Pečovatelská činnost 6 osob na 3,8 úvazku bez vedoucí organizace. Organizační struktura – malá organizace – fyzická osoba Vedoucí organizace = fyzická osoba 1. 0,5 úvazku – pečovatelka – práce v přímé péči s uživateli v penzionu pro důchodce, rozvoz obědů 2. 1 úvazek – pečovatelka – práce v přímé péči, převážně terén Rokytnice, rozvoz obědů 3. 1 úvazek – peč. – práce v přímé péči, převážně ostatní terén, rozvoz obědů souběžný pracovní poměr 0,2 úvazku administrativní pracovnice 4. 0,3 úvazku – pečovatelka (sestra DP) – kumulovaná funkce sociálně zdravotní ve své primárně určené oblasti terénu DP 5. 0,3 úvazku – pečovatelka (sestra DP) – kumulovaná funkce sociálně zdravotní ve své primárně určené oblasti terénu DP 6. 0,5 úvazku – peč. (od 1. 9. 2010) – práce v přímé péči převážně terén Rokytnice nad Jizerou, rozvoz obědů 7. 1 úvazek – pečovatelka – práce v přímé péči, převážně terén Jablonec nad Jizerou, rozvoz obědů 8. 0,5 úvazku – sociální pracovnice, sociální šetření, IP pro středisko TPS 2 pracovnice na DPP 150 hod. - zástupy PN, dovolené pečovatelek (splněné kvalifikační požadavky řidič B účetní firma 18 Všichni musí být řidiči. Jsou přímo podřízeni vedoucí organizace. Organogram: viz příloha Takto komplexně fungujeme od r. 2006. Vše prochází vývojem, máme za sebou spoustu chyb, potýkáme se s nekonečným procesem tvorby standardů šitých na naši firmu, práce s rozpočtem. Je nutno mít kvalitní účetní seznámenou s problematikou zák. č. 108/2006 Sb. Několik let jsme pracovali na tom, jak dostat do rozpočtu náklady na vozy a jak dostat příspěvky od měst. Nešlo by to bez spolupráce s KÚ Lbc Se 3 ORP soc. Úřady S kluby důchodců se zastupitelstvy 5 měst a obcí. Práce se zastupiteli je velmi obtížná a stále se opakující. Ve finále, když už si myslíte, že většina pochopila, podotkne starosta k novému místostarostovi na konci jednání: „Vždyť jsem vás upozorňoval, že bude řeč o KOMUNÁLNÍM plánování!!“ Dopis starostům Vážený pane starosto, zástupci MR, vážené zastupitelstvo Každý rok již po několik let se ozývám s žádostí na příspěvek na amortizaci vozů pro naši firmu poskytující terénní ZS + TPS zdravotní a sociální. Děkuji Vám za mnoholetou vstřícnost, díky které se zatím vždy podařilo požadovanou péči poskytnout a vždy zachovat v provozu navzdory podmínkám, v kterých pracují. Situace nastavování sociálního náhledu do života se vyjasňuje a daří se rozklíčovat spoustu otazníků týkajících se provozu a financování TPS. Sociální služby jsou o lidech v jejich přirozeném prostředí při zachování našeho hesla „Doma je doma“. Sociální služby jsou sociální, protože je potřebují lidé v obtížných životních situacích, některé situace nedokážou řešit bez pomoci druhé osoby. V této chvíli mohou potřebovat sociální službu, např. člověku činí potíže běžné činnosti každodenního života, nezvládá domácnost, hygienu, obléci se, připravit si jídlo, vstát z postele, nakoupit si, potřebuje doprovod. TPS zastupuje činnosti v těchto zákonem daných okruzích: 1. Senioři nad 65 let věku, osoby s chronickým onemocněním, osoby s kombinovaným postižením 19 2. Zdravotně postižení, kterým byl přiznán invalidní důchod 3. Senioři se stařeckou demencí v počátečním stadiu, pokud je neomezuje v soběstačnosti a jsou schopni soužití s jinými osobami 4. Senioři a zdravotně postižení vozíčkáři, pokud nejsou omezeni v soběstačnosti 5. Senioři a zdravotně postižení a s částečným smyslovým postižením, pokud je neomezuje v jejich soběstačnosti Pečovatelská služba se poskytuje těm seniorům a zdravotně postiženým, kteří si bez pomoci jiné osoby nedokážou zajistit základní životní potřeby, ale nepotřebují komplexní ústavní péči a mají trvalé bydliště v Rokytnici n. Jizerou, nebo jsou zdravotně stabilizováni v oblasti působnosti Domácí péče a potřebují dále pečovatelskou službu. Toto je cenovou vyhláškou ohodnoceno 100,-Kč/ čistá hodina práce. Práce odborné, obtížné, leckdy rizikové. Je Vám jasné, že je to zhruba 50% skutečné ceny a proto jsou tyto služby vícezdrojově financované: 1. úhrady od uživatelů z PnP (příspěvek na péči různých stupňů dle stavu) 2. dotace MPSV KÚ Lbc 3. příspěvek obce Doposud nebyl uzákoněn jako povinný, ale zákon o obcích §35-36 hovoří o tom, že obec může, či by měla pomoci těmto svým občanům sociálně potřebným. Zkušenosti pracovníků TPS a propočty ze služeb hovoří o tom, že částka na jednoho občana čerpajícího TPS služby by měla být ve výši 1000,- - 1200,- Kč / uživatel / měsíc. Vzhledem k tomu, že Vaše kapacita uživatelů čerpající TPS služby je celoročně (již po tři roky) čtyři osoby: jmenovitě Stanovenou kapacitu nemůžeme překračovat, máme ji danou 4 uživ. Harrachov 4 uživ. Vysoké nad Jiz. 14 uživ. Jablonec nad Jiz. Požadujeme přehodnocení dosavadního dotování formou příspěvku na auta na dotování, přispívání na klienta / měsíc, a to proto, že se nám již podařilo z 90% nastavit dlouhodobé financování, naplnit kapacitu uživatelů a nastavit standardy péče tak, jak požaduje soc. zákon 108/ 2006 a cenová vyhláška 505 zák. 108/ 2006. Dotaci mohou totiž získat jen registrované služby, což jsme, ne město!!!! My v počtu Vašich čtyřech uživatelů a přepočtu ze získané dotace již máme dvě složky vícezdrojového financování zabezpečeny a to: 20 1. platbu od klienta z PnP 2. dotaci z MPSV ev. Podporu kraje Lbc 3. chybí příspěvek města MÚ Rokytnice, který se orientuje od počátku (r. 2005), ve vývoji a usazování TPS do praxe, tuto částku přispívá na svých 21 klientů / měsíc (a nevychází, je to dráž než platy na 1,5 pečovatelky a 8 klientů v Domě s peč. službou v r. 2005, kdy terén a rozvozy byly nezabezpečeny). Prosím o zvážení situace, jsem ochotna přijít a doložit požadované informace a podklady. KÚ Lbc již několik let sleduje podíly obcí ve formě příspěvků na tyto nejčastěji využívané sociální služby TPS (v dotačních žádostech, v dotaznících). Je jasné, že potřebnost služeb je vysoká, když ve městě či obci, kde na příslušném ORP (Tanvald, Jilemnice, Semily), je počet přiznaných žádostí PnP pro dané obyvatele obce viz: Jablonec n. Jiz. 51 PnP žádostí 12/2010 Vysoké n. Jiz., Sklenařice, Tříč 25 – 30 PnP žádostí v 1/2011 200 obyvatel okolo 70 let Harrachov 30 PnP žádostí v 1/2011 Rejdice, Kořenov 20 PnP žádostí v 1/2011 Dříve nebo později přijde problém „Kam s ním?“, (slamník to není). Někteří jste tuto situaci již zažili. (Např. atd.) TPS služby jsou sociální, rozpočet na službu musí být vyrovnaný 0 = 0, takže nelze hovořit o trhu, zisku, ale to, co nyní nastavíme, budeme mít pro příští léta neb krom jiného vychovávám a do praxe usazuji další pracovníky, kteří systému rozumí a budou jej předávat dál. Musí být vzdělaní. Historicky zde terénní služby neexistovaly a nefungovaly. Sami víte, jaký strach z velkých investic všichni máte, pokud se někdo zmíní o Domu seniorů, o Domu s chráněnými byty apod. My poskytujeme terénní péči převážně doma. V naší demograficky a geograficky zvláštní oblasti hor, těžkou dostupností, zimou, rekreací. Není to můj výmysl, ale fakta vyplývající ze systému, vývoje, historie soc. služeb i z logiky věci. Prosím o zvážení, zakomponování do rozpočtu obce nyní či výhledově. 21 Na závěr lze říci, že je vidět pozitivní změna v pohledu společnosti na terénní péči, která je u nás poskytována v náročném terénu hor Krkonoš a částečně Jizerských hor, v oblasti kde je půl roku zima, sezonnost rekreace, vysoká spotřeba PHM, velké vzdálenosti mezi klienty, odpovídající údržba vozů 4x4, nutnost kvalitního zimního obutí vozů, tzn. finanční nárůst na službu. Výběr personálu odpovídá též těmto kriteriím. Dobrý řidič v zimě, sama žena za volantem na opuštěných místech. Za jednoznačné pozitivum v péči o seniory v domácím prostředí lze považovat, když se na péči má možnost spolu s rodinou podílet multidisciplinární tým složený z pracovníků s kompetencemi k sociální i zdravotní péči. Což s sebou též nese: respektování soc. zdr. situace, přímou návaznost a efektivní koordinaci služeb ve vlastním sociálním prostředí, možnost zachování autonomie klienta, větší pocit bezpečí a ochrany soukromí, ekonomičnost provozu/ auta, zázemí/ V neposlední řadě partnerství pro místní a krajskou samosprávu v komunitním plánování. 22 23 0,7 úv 0,3 úv. POP SZŠ + bez odb.dohl. sestra D.P. 0,7 úv 0,3 úv. POP SZŠ + bez odb.dohl. 2 pracovnice 150 h. zástupy dovolená školení, PN sestra D.P. sociální 3 pracovnice 150 h. zástupy dovolená školení, PN pečovatelka ═ terén Jablonec 8 hod. 1 úv. ZŠ + 150 hod. MPSV pečovatelk a ═ penzion Rokytnice 3 hod. 0,375 úv. ZŠ + 150 hod. MPSV 2. středisko ═ účetní firmy pečovatelk a ═ terén Rokytnice 8 hod. 1 úv. ZŠ + 150 hod. MPSV PSS + management administrativní prac. ‐ souběh 1,6 hod. 0,2 úv. pečovatelk a ═ ostatní terén 8 hod. 1 úv. ZŠ + 150 hod. MPSV Schválil, vystavil: Jana Černá RE.D.P. Platnost: 6/2011 Č.spisu: 9a Podpis: Vedoucí organizace Standard kvality: SQ 9 Personální zajištění služeb Předmět: Pavouk organizace součást organizačního řádu ═ pracovnice 0,5 úv. 4 hod. VŠ ( Bc) 1. středisko 5 pečovatelk a ═ ostatní terén 6,5 hod. 0,810 úv ZŠ + 150 hod. MPSV 24 0,7 úv 0,3 úv. POP SZŠ + bez odb.dohl. sestra D.P. 0,7 úv 0,3 úv. POP SZŠ + bez odb.dohl. 2 pracovnice 150 h. zástupy dovolená školení, PN sestra D.P. sociální 3 pracovnice 150 h. zástupy dovolená školení, PN pečovatelka ═ terén Jablonec 8 hod. 1 úv. ZŠ + 150 hod. MPSV pečovatelk a ═ penzion Rokytnice 3 hod. 0,375 úv. ZŠ + 150 hod. MPSV 2. středisko ═ účetní firmy pečovatelk a ═ terén Rokytnice 8 hod. 1 úv. ZŠ + 150 hod. MPSV PSS + management administrativní prac. ‐ souběh 1,6 hod. 0,2 úv. pečovatelk a ═ ostatní terén 8 hod. 1 úv. ZŠ + 150 hod. MPSV Schválil, vystavil: Jana Černá RE.D.P. Platnost: 6/2011 Č.spisu: 9a Podpis: Vedoucí organizace Standard kvality: SQ 9 Personální zajištění služeb Předmět: Pavouk organizace součást organizačního řádu ═ pracovnice 0,5 úv. 4 hod. VŠ ( Bc) 1. středisko 5 pečovatelk a ═ ostatní terén 6,5 hod. 0,810 úv ZŠ + 150 hod. MPSV Paliativní péče v domácím prostředí Mgr. Marie Kadochová, Eva Veselá Domácí péče ČČK, o.p.s. Strakonice, ČR Vzhledem k tomu, že mezi cíle ošetřovatelství nepatří jen podpora a udržování zdraví, ale také i zmírňování utrpení nemocného člověka a zajištění klidného umírání a smrti, poskytování ošetřovatelské péče se v naší organizaci vydalo i tímto směrem. Poskytujeme komplexní ošetřovatelskou péči v domácím prostředí, orientujeme se hlavně na kvalitu života každého jedinečného pacienta. Péče je poskytována 7 dní v týdnu, časový rozsah dle potřeb pacientů, zajištění péče 24 hodin. Často jsme velkou oporou pro pacienta a jeho rodinu. Péči poskytujeme po celém okrese Strakonice, pouze v oblasti Blatenska, spolupracujeme jen s jedním praktickým lékařem, neboť zde působí dvě soukromé sestry a ty zabezpečují základní péči pro pacienty ostatních lékařů, bez péče o terminálně nemocné. Jinak spolupracujeme s 24 praktickými lékaři a dalšími odbornými lékaři z nemocnice ve Strakonicích. K péči o nevyléčitelně nemocné nás kontaktují i fakultní nemocnice, které předávají pacienta do domácího léčení. Snažíme se využívat humanistický přístup k pacientovi, každý pacient je jedinečná osobnost, snažíme se individuálně pokrýt potřeby nejen tělesné, ale i sociální, emocionální či spirituální. Pomáháme ulehčit pacientovi dosáhnutí harmonie. Při péči využíváme i konceptu bazální stimulace. Pracujeme metodou ošetřovatelského procesu. Musíme se orientovat v jednotlivých případech a naplánovat potřebnou péči. Ke každému pacientovi přistupujeme dle jeho individuálních potřeb a přání. Je důležité, aby pacient byl dostatečně o svém zdravotním stavu informován a věděl jaké má možnosti, kdyby domácí péče byla nedostačující. Edukujeme i rodinu, protože ona se stává hlavním poskytovatelem péče svému blízkému. Podporujeme vzájemnou důvěru mezi rodinou pacienta a pracovnicemi zařízení. Snažíme se o odborné, etické a diskrétní poskytování domácí péče dle zdravotnických norem, mlčenlivost je samozřejmostí. Pokud dostáváme pacienta do péče z nějaké fakultní nemocnice, tak pacient i rodina přicházejí většinou dobře informováni, poučeni a vybaveni všemi prostředky potřebnými na zvládání nežádoucích symptomů a hlavně pokrytí léčby bolesti. Nesoustřeďujeme se jen na výkony, ale snažíme se o návazné odborné aktivity, podporujeme další vzdělávání a odborný růst sester. PACIENT JINÉ KULTURY Měly jsme možnost se setkat i s umírajícím jiné kultury. Byl nám přidělen pacient z romské komunity v terminálním stavu nemoci. Pacient ležel, komunikoval jen 25 posunky. Byly jsme okouzleny atmosférou v této rodině. Péče o manžela byla úplně samozřejmá. Manželka vše zvládala dobře, potřebovala hlavně pomoci s převazy dolní končetiny. Nádorové bujení bylo obrovské a rychle zachvátilo celou dolní končetinu. Bylo to jako by si nazul vysokou holinku černé barvy. Okraje prosakovaly a vytékala hnědá tekutina, která zapáchala a rychle ničila okolní kůži. Pacient byl velice klidný, na bolest si nestěžoval, zdálo se, že analgetika ve formě náplastí byla dostačující. Hodně jsme četly z jeho očí. Byl smířen a v očích měl dlouho jiskru. Každý den jsme sledovaly, jak z jeho těla mizí pigment a pacient měl kůži čistě bílou, vyjma postižené končetiny. Manželka se při hygieně, převazu končetiny modlila a prosila Boha, aby manžela vysvobodil. Pacient zemřel během třech týdnů v kruhu rodinném. Byly jsme rodinou pozvány, abychom se společně s panem B., rozloučily. Byly jsme překvapeny, jak tato komunita umí přijmout smrt a rozloučit se a oslavit nebožtíka, aby byl spasen. Tento pacient si na bolest nestěžoval, dávka byla z nemocnice dostatečně nastavena. Ale v jiných případech se setkáváme s velkými problémy pacientů potýkajících se s bolestí. Sestry musí dostatečně bolest monitorovat a kontaktovat rychle lékaře, aby se dávkování upravilo a dávka byla řádně vytitrována. LÉČBA BOLESTI Léčba bolesti je v terénu stále nedostačující. Mnohdy pacient nemá nic víc než kapky Algifenu, v lepším případě Tramalu. Setkáváme se i s tím, že pacienti přicházející k nám do péče z velkých klinických pracovišť, jsou saturováni v pokrytí bolesti nejlépe. Snad z jiných zařízení nepřichází domů pacient s dávkovačem analgetika. Je více možností než dávkovač, ale pokud má pacient náhodou opiát v náplasťové formě, tak se vůbec nepočítá s tím, že by mohl mít nějakou ataku a jak zvládnout průlomovou bolest. Většinou si ji musí protrpět. V souvislosti s poznáním, že dost pacientů nemívá adekvátní léčbu bolesti, tak jsme se zajímali o to, zda vůbec praktičtí lékaři mají na co předepsat injekci opiátu. V současné době zajišťují výdej opiátových receptů obecní úřady s rozšířenou působností. Na úřadech nám pracovnice poskytly anonymně počet vyzvednutých bloků receptů a počet praktických lékařů pro dospělé. Mnozí lékaři si nevyzvednou ani opiátovou knihu, kde by opiáty evidovali. Zjistili jsme, že v našem okrese, který má oblast Blatenska (zde působí 7 praktických lékařů), oblast Strakonicka (zde je 16 praktických lékařů) a oblast Vodňanska (zde je 6 praktických lékařů), celkem v okrese je 29 praktických lékařů pro dospělé, si lékaři vyzvedli pouze několik bločků receptů se zvláštním režimem „opiátový recept“. Bloček opiátových receptů obsahuje 25 kusů receptů. Bohužel lékaři se ani neprostřídali, aby každý vlastnil alespoň jeden blok receptů s modrým pruhem. Takže tito lékaři pokud by chtěli pacientovi vyjít vstříc a poskytnout mu nejlevnější formu, opiát v injekční formě, tak si musí nejprve recept obstarat, což nějaký čas trvá nebo prostě nemocného odešlou kolegům do nemocnice. Nejsou to všichni praktikující lékaři, ale bohužel jsou tací. Pouze oblast Vodňanska se 26 zdá vyváženější. Zde se sestry při poskytování péče setkávají nejvíce s předpisy opiátů od praktických lékařů. V České republice umírá ročně v průměru 105 tisíc lidí, ve většině případů v důsledku chronických progresívních onemocnění. Rozsáhlý a reprezentativní výzkum provedený o.s. Cesta domů v roce 2004 ukázal, že ani laická ani odborná veřejnost není spokojena s úrovní péče o umírající. Přestože si převážná většina lidí (75 %) přeje zemřít doma, skutečnost je jiná, většina lidí umírá v nemocnici nebo v zařízeních dlouhodobé péče (75 %). Lidé se nejvíce obávají bolesti, ztráty soběstačnosti, odloučení od blízkých, psychického strádání a ztráty důstojnosti. Tyto obavy jsou naprosto opodstatněné, protože výzkum prokázal, že ve třetině až polovině případů nejsou pacientům poskytnuty potřebné informace a není dostatečně mírněna bolest, v polovině případů není dostatečná pozornost věnována psychickému stavu pacienta, chybí dostatečná komunikace s rodinou. Dále výzkum prokázal, že péči o umírající hodnotí negativně více než třetina dotázaných zdravotnických pracovníků. Nejhůře hodnotí tito pracovníci situaci umírajících v zařízeních dlouhodobé péče, tedy v domovech důchodců a léčebnách pro dlouhodobě nemocné. Pod pojmem dobrá smrt si nejčastěji lidé představují smrt bez bolesti (100 %), ve spánku (77 %), rychle (69 %), doma (69 %), bez utrpení (54 %), obklopen rodinou (46 %), náhle bez předchozí nemoci (23 %), smířen (23 %), eutanázie (4 %). Poskytovaná paliativní péče nemá řádnou síť zařízení, není úplně vyřešeno financování zdravotními pojišťovnami, významná část zdravotníků není dostatečně vzdělána v léčbě bolesti a dalších symptomů umírání. Chybí vstřícné sociální a finanční zabezpečení pečujících. Rozvoj poskytování mobilní paliativní péče je v současnosti v České republice postupný a rozvíjí se hlavně ve velkých městech. V menších regionech se rozvíjí obtížně a někde chybí úplně. Během patnácti let činnosti poskytování péče v domácím prostředí klientů, pozorujeme vztahy v rodinách, vnímáme jejich postoje k životu, ke smrti a umírání. Setkáváme se s názory, že umírání patří do nemocnice. Nechtějí lidé slyšet a mluvit o tomto tématu, mají pocit, že se jich netýká. Až se objeví někdo v rodině, kde je vyřčen ortel, že onemocnění je smrtelné a naděje na přežití minimální, tak se hledá řešení a možná pomoc. Mnohdy by pečovatelé rádi splnili svému blízkému jeho přání, aby zemřel doma, ale někteří jsou ve stavu, že nejsou schopni přijmout nemoc blízkého a navíc mají strach, že nesnesou jeho trápení a bolest. Jindy je rodina schopna a ochotna se postarat, ale nemocný odmítá spolupracovat a sám chce být v nemocnici nebo využívá možnost hospice. V posledních letech se stále více objevuje pacientů, kteří svou nemoc chtějí prožít mezi svými, a tito všichni většinou v závěru života potřebují odbornou pomoc. Nemocní ani pečovatelé nejsou zcela informováni o možnostech využití paliativní péče ve speciálních zařízeních natož 27 pak v domácím prostředí. Proto bychom chtěly, aby se do podvědomí nejen laické, ale i odborné veřejnosti dostávaly činnosti i z menších regionů, nejen z Prahy a ostatních velkých měst. ZÁVĚR Pokud opravdu chceme dojít ke zkvalitnění a ke změnám, aby populace neodmítala pečovat o své blízké doma, musíme se postarat o vytváření adekvátních podmínek nejen pro pečující, tak hlavně pacienty, aby v současné vyspělé společnosti netrpěli bolestí a sami neměli strach, že v době nemoci zůstanou doma napospas. Zde je role sestry velmi důležitá, nezastupitelná je i spolupráce s nemocným v zápase s jeho chorobou. Je to většinou sestra, která nachází pacienta v problému a zajišťuje a poskytuje mu pomoc. Pacient potřebuje pomoc nejen biologickou, ale i rovnocennou psychickou, sociální a duchovní. Je zapotřebí změnit situaci a pomáhat umírajícím utvořit lepší podmínky. Důležité je, aby tyto vznikající služby byly funkční, aby se do péče zapojovali všichni poskytovatelé v daných regionech. Bylo by ideální zapojit se do komunitního plánování zdravotnických a sociálních služeb ve městech, tím zajistit větší informovanost veřejnosti i samotných zdravotníků. Praktický lékař může být pro své pacienty rozhodujícím faktorem ohledně dožití doma až do konce, ale musí být spolupracující, vzdělaný a motivovaný. Zvýšená spolupráce praktických lékařů s lékaři lůžkových hospiců přinese i lepší spolupráci pro agentury domácí péče. Vzdělávání je důležité u všech zdravotníků na všech stupních, mělo by být začleněno do výuky nejen mediků, ale právě všech zdravotnických odborností. Bylo by potřebné věnovat se kompetencím sester, tyto kompetence upravit a posílit. Sestry jsou vzdělané, připravené převzít větší míru zodpovědnosti za svěřené pacienty. Je zapotřebí, aby se ujednotily standardy poskytované péče na národní úrovni, aby agentury domácí péče byly vzaty jako rovnocenní a spolupracující partneři nejen praktických lékařů, ale lékařů a pracovníků poskytujících paliativní péči v hospici. Vždyť v současné době sestra hledá pomoc pacientům u odborníků, většinou na pracovištích, odkud pacient přišel domů a také se po telefonu domluví. Je vše o vzájemné komunikaci a chtění problém řešit. V každé oblasti asi nebude možné, aby byl hospic a zároveň mobilní hospicová péče, proto je důležité, aby subjekty, které chtějí a jsou schopny službu zajistit, aby mohly spolupracovat s dalším subjektem, který poskytne následující servis, který třeba agentura nemůže ať už z ekonomických nebo personálních důvodů poskytnout, kooperovaly. Změna kompetencí sester chybí. Pokud nebude řádně upravena legislativa, tak stále více budeme kulhat za zahraničím. Závěrem bychom chtěly říci, že je zapotřebí, aby si všichni uvědomili, že jednou mohou být odkázáni na druhého, odkázáni na pomoc a zlepšováním péče o starší a umírající obyvatele, udělají i něco sami pro sebe. Je zapotřebí umět poskytnout péči i v závěru života tak, jako na jeho samotném začátku. 28 PRÁCA SESTRY V ADOS Z POHĹADU MENŽÉRA PhDr. Libuša Repiská, ADOS Repiská, s.r.o. Úvod V súčasnosti sa zameriavame na zvyšovanie kvality zdravotnej starostlivosti s cieľom zvyšovať spokojnosť pacientov, zaistiť dobrú povesť pracoviska a prežiť v náročných konkurenčných podmienkach. Agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) je samostatná funkčná jednotka, ktorá patrí do ambulantnej primárnej starostlivosti a poskytuje komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť jednotlivcom, rodinám alebo skupinám v prirodzenom sociálnom prostredí. Vyhláškou MZ SR č. 78/2009 Z. z. sa jednoznačne identifikovali jednotlivé druhy zdravotníckych zariadení, resp. ich činnosť: „agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti poskytuje komplexne domácu ošetrovateľskú starostlivosť, pôrodnú asistenciu osobám, pri ktorých sa predpokladá, že ich zdravotný stav si nebude vyžadovať nepretržitý pobyt v zdravotníckom zariadení ústavnej zdravotnej starostlivosti a osobám, ktoré poskytnutie ústavnej zdravotnej starostlivosti odmietli.“ Prispieva k zvýšeniu kvality života počas choroby a k urýchleniu procesu uzdravovania a získavania nezávislosti a sebestačnosti. Zabezpečuje komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť v koordinácii s ambulanciou a ústavnou starostlivosťou o pacienta v jeho prirodzenom prostredí (Mateášová,2009). Dnešné ošetrovateľstvo je mnohostranné a dynamické, ale aj nesmierne náročné. Na sestru vplývajú mnohé negatívne faktory pracovného prostredia, je vystavovaná záťaži, ktorá môže viesť k vyhoreniu. Svojím príspevkom chcem poukázať na náročnú prácu sestier pracujúcich v ADOS. Pracovná záťaž Pracovná záťaž predstavuje určitú vyčlenenú kategóriu celkovej životnej záťaže a stresu, spojenú s pracovnou činnosťou a pracovnými podmienkami Podľa intenzity ich pôsobenia môžeme hovoriť o záťaži v práci sestry. 1. Fyzikálne faktory – zvýšená teplota, nesprávne osvetlenie. 2. Chemické faktory– dezinfekčné prostriedky, cytostatiká... 3. Sociálne faktory – rodina, vzťahy na pracovisku, pracovné podmienky a organizácia práce. Podľa charakteru rozlišujeme tri druhy záťaže: 1. Biologická záťaž – činitele majú fyzikálnu, chemickú alebo biologickú povahu. 2. Fyzickú záťaž – požiadavky sa týkajú primárnej svalovej činnosti. 3. Psychická záťaž – je spracovávanie a vyrovnávania sa s požiadavkami životných a pracovných situácií (Humeníková, 2008). 29 Fyzická záťaž V domácej starostlivosti si pacienti vyžadujú intenzívnu starostlivosť, často dominujú chorí vyžadujúci komplexný prístup, čo kladie výrazné nároky na fyzickú kondíciu ošetrujúceho personálu. „Vzhľadom na náročnosť činností pri ošetrovaní týchto chorých je nevyhnutné venovať pozornosť ich fyzickej záťaži. Fyzické úkony pracovnej náplne ošetrujúceho personálu kladú zvýšené nároky na motorický, pohybový aparát, na koordináciu pohybov, záťaž chrbtice, dolných končatín. Kedykoľvek je to možné, sestra sa má vyhýbať nebezpečnému manuálnemu zdvíhaniu chorého s vyššou hmotnosťou, má používať pomocné zariadenia“ (Ondriová, I., Kaščáková, M.). Mikuličková (2010, s. 26) vo svojej práci uvádza, že „91% sestier vie, ako správne dvíhať imobilného pacienta a predchádzať tak fyzickému preťaženiu“. Aj keď sestry vedia akú hmotnosť môžu pri práci dvíhať, mnohokrát to porušia. Pacient nie je bremeno, pacient je živá bytosť, ktorá potrebuje ich pomoc. Psychická záťaž Mnohokrát psychické vyčerpanie v práci sestry je následkom emocionálne náročných situácií, ktoré je potrebné riešiť okamžite. Vo svojej práci uvádza Humeníková (2008) stresujúce faktory, ktoré pôsobia v zdravotníckom povolaní: • kontakt s bolesťou, súkromie pacienta a smrť, • emoční stavy pacientov – depresie, agresivita, • veľká zodpovednosť, • konflikt rolí, • rýchly životný štýl, • nutnosť adaptovať sa na nové situácie, • časové nároky na sústavné vzdelávanie, • a iné..... Záver Sestry v ADOS realizujú ošetrovateľskú starostlivosť v špecifických podmienkach pre ktoré je charakteristické nízke finančné ohodnotenie, nedostatočný spoločenský status, mnohokrát časová tieseň. Samostatný ošetrovateľský výkon je náročný pre psychickú ale hlavne pre fyzickú záťaž (obr. 1.-2.-3.). Každá sestra je denne vystavená problémom a bolestiam druhých. Sestra má niekoľko rolí: vo vzťahu sestra – pacient, je tou, ktorá dáva pacientovi a pacient prijíma. Je jeho advokátkou, poradkyňou a mnohokrát spovedníčkou. Vo vzťahu sestra – príbuzný, je ich poradkyňou. Vplyv psychickej a fyzickej záťaže sestier vplýva na ich osobný život, pri analýze tohto problému sa zistilo, že u 68% sestier sa prejavujú rodinné problémy v súvislosti s vážnou záťažou v práci (Hrindová, 2008). 30 Literatúra ČERNÁ, R., KOŽÍKOVÁ, Z: Syndróm vyhoření /burnout syndrrom/u zdravotních sester. In: Urologie pro praxi, 2004, č. 6 HRINDOVÁ, T. Syndróm vyhorenia sestier. [online]. Dostupné na internete: http:// www.bedekerzdravia.sk/?main=article&id=709 HUMENÍKOVÁ, I. Preťaženosť sestier a jej dopad na kvalitu poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti v liečebniach dlhodobo chorých. Diplomová práca. Trnava, 2008 MIKULIČKOVÁ, D. Pracovné podmienky sestier v ADOS, Sestra a lekár v praxi. Vyd. V.-VI. 2010, s. 26. -27. ISSN 1335-9444 MAKOVÁ, B. Komplexná ošetrovateľská starostlivosť u imobilného pacienta v domácom prostredí. Magisterská práca. Bratislava, 2008. MATEÁŠOVÁ, Z. Štandardy v agentúrach domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Bakalárska práca. Nitra 2009. ONDRIOVÁ,I.,KAŠČÁKOVÁ,M., Riziká psychickej a fyzickej záťaže sestier pracujúcich s kriticky chorými. [online]. Dostupné na internete: www.unipo.sk Obr. 1 Sestra pri ošetrení 31 Obr. 2 Sestra pri ošetrení dolnej končatiny Obr. 3 Aplikácia infúznej liečby 32 Resocializácia v komunite závislých a osôb bez domova na pôde Gréckokatolíckej charity Prešov „Resocializačný systém Cesta k domovu“ Dagmar Chanáthová Gréckokatolícka charita Prešov, Hlavná 2, Prešov, Slovensko Gréckokatolícka charita Prešov Resocializačný systém „Cesta k domovu“ Prešov - Jedinečný komplexný systém na Slovensku, ktorý v sebe zahŕňa ambulantné, pobytové i doplnkové sociálne služby: Centrum sociálno-poradenských služieb Prešov Sociálne centrum ambulantná činnosť - vykonávanie sociálnoprávnej ochrany a sociálnej kurately terénna a vyhľadávacia činnosť Nízkoprahové denné centrum poskytovanie sociálnych služieb počas dňa fyzickej osobe staršej ako 18 rokov, ktorá nemá zabezpečené nevyhnutné podmienky na uspokojenie základných životných potrieb a nemá zabezpečené ubytovanie. Nocľaháreň EFFETA Prešov - poskytuje sociálnu službu klientom, formou prenocovania v čase od 19,00 do 7,00 hod. - sociálne poradenstvo - utvára podmienky na vykonanie nevyhnutnej základnej osobnej hygieny - možnosť prípravy stravy. Útulok ARCHA Prešov - nocľah s možnosťou celodenného pobytu a prípravy teplej stravy, - možnosť celkovej hygienickej očisty a výmeny šatstva, - pranie a žehlenie osobných vecí, - pracovná terapia - práce v okolí objektu, distribúcia časopisu cesta - iniciovanie osobných rozhovorov terapeutmi pre riešenie nepriaznivej situácie klienta, - spoluhospodárenie s klientom, - využívanie servisu služieb Sociálneho centra, - sociálne poradenstvo, - možnosť 1x mesačne stretnutia s psychológom priamo v zariadení, - duchovná služba – stretnutia s kňazom. Dom CHARITAS Prešov - domov na pol ceste (pre mužov a ženy od veku 18 rokov), 33 - možnosť ubytovania na určitý čas, formou celodennej prevádzky, - sociálne poradenstvo, pracovná terapia, - možnosť celkovej hygienickej očisty a výmeny šatstva, - príprava teplej stravy, - možnosť prania a žehlenia osobných vecí, - distribúcia časopisu Cesta, - iniciovanie osobných rozhovorov terapeutmi pre riešenie nepriaznivej situácie klienta, - spoluhospodárenie s klientom, - využívanie servisu služieb Sociálneho centra, - možnosť 1x mesačne stretnutia s psychológom priamo v zariadení, - duchovná služba – stretnutia s kňazom. Domov nádeje Prešov (pre mužov od veku 18 rokov) - akreditované resocializačné stredisko s celodennou prevádzkou pobytovou formou a poskytuje komplexné resocializačné služby. Pôsobnosť nášho strediska je pre celé územie Slovenska /trvalý pobyt v SR/, - prinavrátenie plnohodnotného života v abstinencii, pre závislých klientov od drog a od návykového konania. Doplnkové služby: Klub KAHAN Prešov svojpomocný socioterapeutický klub pre všetkých, ktorí sa ocitnú v probléme závislosti od psychoaktívnych látok, - zameraný na stretávanie sa a doliečovanie závislých osôb, - pomoc rodinným príslušníkom závislých, - propagáciu abstinentského spôsobu života, prevencia na školách o škodlivosti drogy a vzniku závislosti. Redakcia CESTA Prešov - odborno-populárny časopis s evanjelizačným charakterom zameraný na problematiku závislostí a bezdomovectva. Má charakter pouličného časopisu distribuovaného na ulici hlavne ľuďmi bez domova a v hmotnej núdzi, kde kupujúci svojou kúpou finančne podporí konkrétneho distributéra. Mimo Prešova: Dom sv. Faustíny Svidník – domov na pol ceste (pre ženy od veku 18 rokov): Sociálne centrum: Humenné - akreditované špecializované sociálne poradenstvo, 34 - zvýšiť sebaúctu každého klienta, zmeniť vnímanie seba a integrovať klienta opäť do spoločnosti, - zároveň slúži ako tzv. sieť, ktoré sa snaží podľa možnosti distribuovať najmä závislých klientov a klientov bez domova do zariadení v Prešove /napr. Domov nádeje, Útulok Archa a pod./ Možnosti uplatnenie komunitného ošetrovania v RS CKD - Sestra plánuje, organizuje, koordinuje a vyhodnocuje úspešnosť preventívnych programov, výskumov v komunitných zariadeniach, vydávanie letákov, brožúr, prednášky, besedy o komplikáciách alkoholizmu, o správnej výžive, o zdravom životnom štýle, o podiele závislosti na chorobnosti, úrazovosti, invalidite, predčasnej úmrtnosti pri sedeniach komunity v RS CKD. - Usiluje sa o zmenu chybného životného naprogramovania, ktoré bolo utvorené pred liečbou. - Poukazuje na nasledujúce dôležité momenty odvykania od alkoholu. - Zúčastňuje sa na pracovných poradách terapeutov, pri vytváraní liečebných a resocializačných programoch. - Spolupracuje so sestrami – rehabilitačnou, sociálnou, ADOS..., lekármi, psychológom, sociálnymi a zdravotnými poisťovňami, cirkevnými zariadeniami, samosprávou, VÚC, školami, s príbuznými, dobrovoľníkmi. Výsledky prieskumu zameraného na životný štýl a zdravotný stav klientov komunity Útulku ARCHA. 35 Domácí péče, historie a současnost Hana Strieborná, ProCare Medical s.r.o. Praha Domácí péče je kombinace zdravotní a sociální péče poskytované klientovi v jeho vlastním sociálním prostředí. V průběhu historie se její kvalita a rozsah výrazně změnil. Rovněž výhody, které domácí péče přináší pro klienta, se přizpůsobují historickému vývoji. Současná role a postavení sester má své kořeny v minulosti. Ošetřovatelství bylo a je ovlivňováno náboženskými, kulturními, sociálními, ekonomickými a politickými faktory. Velký význam v jeho historii měly válečné konflikty, vědecké objevy a osobnosti, které si uvědomovaly potřebu změn a našly způsob jak toho docílit. Tyto faktory působí vždy v určitém vzájemném vztahu, a proto jejich vliv nejde chápat odděleně. Za průkopnici českého ošetřovatelství je považována Anežka Přemyslovna. Podílela se na zakládání klášterů a špitálů, vypracovala pravidla ošetřování nemocných a raněných. Za zakladatele moderní koncepce domácí péče je považován William Rathbone, anglický obchodník, který své bohatství a vliv využíval jako prostředek pro dobročinnost a zlepšení života chudých. Na vytvoření konceptu a rozšiřování domácí péče jej přivedla osobní zkušenost. Spolupráce s Florence Nigtingalovou dala vzniku komunitní péči a vzdělávání sester. V průběhu historie se možnosti, formy a druhy domácí péče výrazně změnily. Současná domácí péče je ve většině států světa velkým přínosem pro nemocné. Je levnější než hospitalizace klienta, umožňuje jeho neustálý kontakt s rodinou, zkracuje dobu hospitalizace, vylučuje nozokomiální nákazy, ale především klient stoná ve svém sociálním prostředí, což se pozitivně odráží na jeho psychice. 36 Individuální plán ošetřovatelské péče u nemocného s pravostrannou hemiplegií v domácí péči Naděžda Holešová HOMEDICA S. R. O., HODONÍN, ČESKÁ REPUBLIKA Mozková mrtvice (cévní mozková příhoda) Mozková mrtvice je porucha funkce mozkové tkáně, která vede k různě závažným příznakům. Může se projevit ochrnutím končetin, poruchou zraku, řeči a v nejtěžším případě skončit i úmrtím postiženého. Příčinou poruchy jsou dva mechanismy: ucpání mozkové tepny - uzavření některé mozkové tepny vede k odumření části mozkové tkáně mozkové krvácení - způsobené prasknutím cévní stěny (při úraze, tepenné výduti, nebo při neléčeném vysokém krevním tlaku) a výronem krve do mozku s následným poškozením mozkové tkáně Projevy cévní mozkové příhody Nejtypičtějším obrazem, který známe, bývá paréza až plegie (ochrnutí) jednostranné horní či dolní končetiny s poklesem ústního koutku a se ztrátou vnímání tepla, doteku či bolesti. V akutním stádiu u ochrnutých končetin je tonus velmi nízký, ruka a noha působí „hadrovitě“ (chabá paréza). Později dochází ke zvyšování napětí ve svalech a horní končetina se dostává do flekčního a dolní do extenčního postavení (spastická paréza). Znamená to, že paže je přitisknuta k tělu, loket a zápěstí ohnuté, noha je napnutá v kolením a hlezenním kloubu a špička vytočená dovnitř. Dalším z častých příznaků je porucha vidění, porucha polykání, obrna jazyka, měkkého patra a hlasivek spolu se změnami srdečního a dechového rytmu mohou mít fatální následky. Pacient s projevy CMP by měl být vždy přijat k hospitalizaci. NÁSLEDNÁ PÉČE O PACIENTA S CÉVNÍ MOZKOVOU PŘÍHODOU Základní rehabilitace by měla začít již na lůžku v průběhu akutního stádia. Polohování je prevencí vzniku proleženin a pravidelné opakování „cévních“ cviků zajišťuje činnost svalové pumpy končetin a slouží k prevenci vzniku tromboembolické nemoci. Důležitá je péče o pravidelné vyprazdňování. U pacientů s ochrnutím končetin musí být zajištěno správné podložení postižených končetin polštáři a podložkami. 37 Postupně se pacient zdokonaluje v posazování, stoji a chůzi. Oporou v chůzi může být chodítko (opěrný rám, vozík) či berle. Nedílnou součástí intenzivní rehabilitace je ergoterapie. Spočívá v nácviku každodenních činností. Přirozenou cestou tak zlepšuje jemnou motoriku, stabilitu a nemocný se lépe dokáže vyrovnat se svým postižením. Hlavním cílem je získání soběstačnosti a minimalizace trvalých následků. K usnadnění každodenního života pacientů existují různé pomůcky. Při chůzi usnadňuje vykročení ochrnutou nohou peroneální páska či dlaha, která padající špici nohy zvedá a pacient o nohu nezakopává. Podpůrná ortéza ochrnuté paže ulevuje pacientům od bolesti ramenního kloubu a krční páteře. Při cvičení se užívají techniky a metody dle Vojty, Bobatha, Kabata, cvičení v diagonálách a za pomocí zdravé končetiny. Při postižení rovnováhy se nacvičuje stabilita na nestabilních plochách. Nedocenitelná je i péče logopeda v případě postižení řeči, čtení a schopnosti písemného projevu. V každém případě je vhodná konzultace s rehabilitačním lékařem, který doporučí vhodnou léčbu, pomůcky a úpravy v domácnosti a navrhne optimální lázeňské doléčení. Velkou oporou pro nemocného je vždy rodina a přátelé, a proto by se pobyt v nemocnici neměl příliš prodlužovat. U dlouhodobě hospitalizovaných léčení postupuje pomalu, objevují se deprese a negativistická nálada. LÉKAŘSKÁ DIAGNOSTIKA • • • • 12/2009 – pacient hospitalizován na interním oddělení NsP pro CMP – mozkový infarkt pro trombózu mozkových tepen 03/2010 – hospitalizace na lůžku na rehabilitačním oddělení ve Veselí nad Moravou 06/2010 – hospitalizace v ústavu pro dlouhodobě nemocné ve Valticích 10/2010 – pacient propuštěn do domácí péče Ošetřovatelská anamnésa 73 letý pacient je ženatý, a žije se svojí manželkou na vesnici v malém rodinném 38 domku. V roce 2009 byl hospitalizován pro cévní mozkovou příhodu s následnou pravostrannou hemiplegií. Před touto mozkovou příhodou byl starší pán v důchodovém věku, soběstačný. V současné době má voperován kardiostimulátor a po cévní mozkové příhodě je plně upoután na lůžko. Po propuštění z interního oddělení byl na rehabilitaci ve Veselí nad Moravou a poté přeložen do nemocnice Valtice, kde byl dlouhodobě hospitalizován a následně propuštěn do domácího ošetřování po domluvě s rodinou. Trpí bolestmi pravé dolní končetiny a má dekubity v sakrální oblasti a na patách obou dolních končetin. Pacient je udržován v čistotě a dobrém sociálním zázemí. Po psychické stránce je labilnější, plačtivý, bojí se budoucnosti – trvalé imobility. Stav pacienta se po propuštění do domácí péče mírně zlepšil. Manželka se v domácím prostředí o pacienta velmi pečlivě stará a také na něj dost dobře působí přítomnost obou vnoučátek, která pacienta příznivě aktivují. Rodina výtečně spolupracuje s ošetřujícím lékařem, urologem, se sestrou domácí péče a pečovatelkami, které na základě smlouvy o poskytování pečovatelské služby se o pána starají po stránce hygienické- 2x denně hygiena na lůžku, 2x týdně rozsáhlá hygiena s pomocí nafukovací mobilní vany.Stravu si zajišťuje rodina. Ordinovaná domácí péče ošetřujícím lékařem péče o permanentní katetr – pravidelné proplachy aktivace samostatnosti a sebeobsluhy zlepšení hybnosti pacienta, kondiční cvičení na lůžku prevence dekubitů – polohování, použití antidekubitních prostředků a pomůcek (antidekubitní podložka, molitanové kolečka …), použití pomůcek pro péči o pokožku, její čistotu a dostatečnou hydrataci (např. z řady Menalind – pěna, pasta …) a zároveň zaučení rodiny ošetření dekubitů v sakrální oblasti a na obou patách dolních končetin – zhojení prevence dýchacích potíží – dechová cvičení a poklepová masáž aktivace jemné motoriky i mozkové činnosti (řeč, počítání) psychické povzbuzení pacienta Ošetřovatelské diagnósy 1. Diagnósa: Porucha kožní integrity – dekubity, porušena celistvost kůže v důsledku imobility pacienta Činnost sestry: pravidelné převazy dekubitů v sakrální oblasti vel 5x6cm a v oblasti obou pat DK vel 2x2cm a 3x4cm, pravidelné oplachy roztokem MgSO4, desinfekce roztokem Betadine, přiložení viš. tyl a sterilní krytí, střídáno s Granuflexem, dbát na sterilitu, provádění jemné lymfatické masáže, sledování stavu kůže 39 Cíl: pacient má zdravou neporušenou kůži 2. Diagnósa: Pacient depresivní, plačtivý v důsledku obav z trvalé imobility Činnost sestry: vysvětlení postupu léčby a rehabilitace, trpělivost Cíl: p acient je seznámen s postupem léčby a rehabilitací a netrpí úzkostnými stavy 3. Diagnósa: Zácpa v důsledku sníženého pohybu a zmenšeného příjmu tekutin Činnost sestry: aplikace klyzma a sledování účinků, dohled na zvýšený příjem tekutin, doporučení vhodné stravy Cíl: pacient má pravidelnou stolici 4. Diagnósa: Omezená pohyblivost v důsledku současného onemocnění Činnost sestry: pravidelná ošetřovatelská rehabilitace vedoucí k soběstačnosti v základní sebeobsluze Cíl: pacient si udrží max. pohyblivost v rámci svého onemocnění 5. Diagnósa: Riziko inf. močových cest v důsledku zavedení močového katétru Činnost sestry: pravidelné proplachy moč. katétru, přísná sterilita Cíl: pacient nejeví známky infekce 6. Diagnósa: Riziko vzniku dalších dekubitů v důsledku nedostatečné prevence Činnost sestry: pravidelné polohování, použití antidekubitních pomůcek (kolečka, podložky, polštářky..), dostatečný přísun tekutin, použití antidekubitních prostředků na kůži - např. z řady Menalind - pěna, pasta… 40 Cíl: nevzniknou již další dekubity 7. Diagnósa: Riziko dýchacích potíží v důsledku zahlenění pacienta innost sestry: pravidelné dechové cvičení, jemná poklepová masáž a nácvik Č odkašlávání Cíl: pacient nemá dýchací potíže 8. Diagnósa: Změněné vnímání tělesného vzhledu v souvislosti se ztrátou neschopnosti plnit svoji funkci Činnost sestry: uspořádání prostředí pacienta tak, aby si co nejvíce aktivit denního života prováděl sám, posilnění silných stránek pacienta Cíl: pacient si realisticky plánuje budoucnost a plnění svých rolí, akceptuje změny ve své mobilitě 9. Diagnósa: Bolest PHK a PDK v důsledku omezené pohyblivosti Činnost sestry: zjistit charakter bolesti, dle ordinace lékaře aplikace analgetik a sledování jejich účinků Cíl: pacientova bolest zmírněna HODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓS 12. Den domácí péče Celkové hodnocení: AD1) dekubity jsou mírně zlepšeny, velikost sice nezměněna, ale nastupuje granulace; dále pokračujeme v převazech AD2) Pacient se cítí lépe, je již mírně plačtivý a nejistý AD3) Pacient se vyprazdňuje sám 2x týdně, rodina poučena a zaučena provést klyzma pomocí balónku AD4) Pacient se již sám posadí na lůžku, spustí DK z lůžka, nají se sám AD5) Permanentní katétr je funkční, infekce žádná neproběhla 41 AD6) Další dekubity nevznikly, pacient je polohován, používá molitanová kolečka a antidekubitní podložku AD7) Nejsou dýchací potíže, pacient pravidelně odkašlává a dbá na dostatečný přísun tekutin AD8) Pacient je smířen se svým zdravotním stavem, akceptuje změny ve své mobilitě a přijímá pomůcky pro každodenní život AD9) Pacient sděluje, že bolest je zmírněna Test ošetřovatelské zátěže (dle Swanborga, modifikovaný Staňkovou) Celkové bodování u pacienta je 25 bodů Celkem – hodnocení: 0 bodů zcela soběstačný, 38 zcela závislý Barthelův test základních všedních činností (ADL – aktivity daily living) Celkové bodování u pacienta je 15bodů Hodnocení stupně závislosti: 0 – 40 bodů = vysoce závislý 45 – 60 bodů = závislost středního stupně 65 – 95 bodů = lehká závislost 96 – 100 bodů = nezávislý Závěr V následné péči je nezbytně nutná spolupráce multidisciplinárního týmu, v tomto případě se jedná o nutnou spolupráci oš. lékaře, urologa, sestry agentury dom. péče, ale i pečovatelské služby. Komunikace mezi pečovatelkou, sestrou, lékařem, ale i rodinou, je základem profesionální dlouhodobé péče o pacienty v domácím prostředí. Naše firma zajišťuje i kontakty na duchovního, popř. psychologa. 42 DOMÁCÍ UMĚLÁ PLICNÍ VENTILACE Mgr. Jana Řeháková, MUDr. Ferdinand Polák ProCare Medical s.r.o., agentura domácí péče, KAR VFN Praha, ČR ÚVOD Domácí umělá plicní ventilace je vhodná pro pacienty, kteří vzhledem ke svému postižení musí být trvale připojeni na ventilační přístroj, ale jejich aktuální zdravotní stav a ostatní okolnosti (rodina, praktický lékař, agentura DP, sociální podmínky) umožňují propuštění do domácí péče. První přístroj na umělou plicní ventilaci byl sestrojen Johnem Erichsenem již v roce 1847, ale teprve na přelomu 20. a 21. století dochází k takovému technickému pokroku, který umožňuje pacientům odkázaným na dýchací přístroje a jejich blízkým plánovat a uskutečnit cestu do domácího ošetřování. Není to však jen technický pokrok, co život ventilovaného klienta v domácím prostředí umožňuje. Je to i pokrok v ošetřovatelství, zvyšující se kvalifikace sester, zlepšující se materiální zabezpečení a v neposlední řadě i politika a ekonomika zdravotnictví. Přesun chronicky ventilovaných pacientů z oddělení ARO do domácího ošetřování je proces, který není po administrativní, lékařské, ošetřovatelské a sociální stránce jednoduchý, ale který stojí za to ho znovu a znovu podstupovat. INDIKACE K DUPV K domácí umělé plicní ventilaci jsou indikováni pacienti s respirační insuficiencí, jejichž stav vyžaduje ventilační podporu. Tento stav vznikl na základě vrozeného onemocnění (např. svalová dystrofie), nebo se jedná o stav vzniklý následkem rozvoje chronického onemocnění (např. CHOPN) nebo stav vzniklý následkem úrazu. Při výběru pacientů k DUPV je třeba si zodpovědět základní otázku, zda domácí péče konkrétního pacienta povede ke zlepšení kvality jeho života. Aby zdravotnické zařízení, kde je pacient hospitalizován uvažovalo o propuštění ventilovaného pacienta do domácího prostředí, musí být kromě stabilizovaného zdravotního stavu vyhovující i sociální podmínky rodiny. Navrhovatel domácí péče si musí být jist pozitivní motivací rodinných příslušníků i jejich schopnostmi se o pacienta postarat. Výhodou je působení kvalitní agentury domácí péče, která má s ventilovanými klienty zkušenosti. V roce 2003 byla při MZ ČR ustanovena komise pro realizaci domácí UPV. Tato komise posuzuje žádosti o přidělení a financování ventilačního přístroje. K žádosti se vyjadřuje psycholog, sociální péče, praktický lékař, agentura domácí péče. Nezbytnou součástí je souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce a souhlas zdravotní pojišťovny s úhradou poskytované péče. 43 ÚČASTNÍCI PÉČE O PACIENTA NA DUPV Navrhovatel domácí péče je zdravotnické zařízení, ve kterém je pacient hospitalizován. Toto, nebo jiné domluvené smluvní zdravotnické zařízení, musí garantovat přijetí pacienta zpět k hospitalizaci v případě potřeby a zajistit pravidelné kontroly stavu. Domácí UPV v místě bydliště klienta nejčastěji poskytuje agentura domácí péče. Zároveň je nutno ustanovit „laickou“ zodpovědnou osobu, která bude plně zaškolena v péči o pacienta. Je možné zaškolit více členů rodiny, ale pouze jedna osoba je za „laické“ ošetřování pacient zodpovědná. Na péči o pacienta na DUPV se ještě podílí praktický lékař, zdravotní pojišťovna, záchranná služba zajišťující převoz ventilovaných pacientů, firmy, zajišťující technickou podporu. ROLE AGENTUR DOMÁCÍ PÉČE ADP poskytuje péči o klienta s DUPV a je odborným garantem péče. Pro agenturu DP to znamená mít personální zázemí, které tomu odpovídá. Zdravotní sestry by měly mít nejlépe specializaci ARIP, nebo alespoň praxi na lůžkových odděleních ARO, JIP. Docházející sestry musí být pro rodinu všestrannou podporou. OŠETŘOVATELSKÝ A LÉČEBNÝ PLÁN Ošetřovatelský a léčebný plán vypracovává propouštějící zdravotnické zařízení a je garantován poskytovatelem domácí UPV. Tento plán obsahuje plán domácí péče, rozpis denních činností a výkonů. Zároveň obsahuje postup při řešení naléhavých stavů, soupis přístrojového vybavení a potřebného materiálu. Ošetřovatelský a léčebný plán je přílohou žádosti podávané komisi na MZ ČR. KOMPLIKACE DOMÁCÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE Komplikace domácí UPV můžeme rozdělit na technické, zdravotní a sociální. Z technických komplikací je to hlavně porucha přístroje. Přístroje na DUPV jsou menších rozměrů, snadno se ovládají, pracují plně automaticky při nastaveném režimu a jejich obsluhu zvládne i dobře zaškolený laik. Ze zdravotních komplikací je to především progrese základního onemocnění. Např. pacienti s CHOPN jsou ohroženy sezónními respiračními infekcemi. Dále jsou to obtíže s GIT, tracheostomatem a další. Naopak stejně jako ostatní pacienti v domácí péči nejsou tito pacienti ohroženi nozokomiální infekcemi a riziko vzniku dekubitů je u nich menší, než za hospitalizace. Sociální komplikací domácí UPV je např. onemocnění pečující osoby, změna bytových poměrů apod. 44 MÁ TO SMYSL? Zajištění a provoz péče o klienta na domácí umělé plicní ventilaci znamená spoustu práce, včetně administrativy, ale stejně jako ostatní formy domácí péče smysl má. Z finančního hlediska je domácí péče levnější. Měsíční péče o ventilovaného pacienta v domácím prostředí je vyčíslena cca na 100 000 Kč. Měsíční péče o ventilovaného pacienta na oddělení chronické resuscitační péče v TISS kategorii 00057 je 153 000 Kč. Tyto čísla jsem převzala z přednášky K. Čadové z OCHRIP FN Motol z roku 2010. Změna kvality života je však nevyčíslitelná. Možnost vrátit se domů je pro pacienty, v případě dětských pacientů pro jejich rodiče, často jedinou pozitivní motivací pro život. 45 JE MOŽNÉ ZAJISTIT KVALITNÍ OŠETŘOVATELSKOU PÉČI V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ? Andrea Turková, r.s., všeobecná sestra, autor Hana Pekárková, r.s., majitelka agentury a všeobecná sestra,spoluautor Pracoviště ošetřovatelské péče, Sukovy sady 660, Hradec Králové ANO, pokud máte schopný a všestranně vyškolený, multidisciplinární tým, dobré technické, prostorové, přístrojové a materiální vybavení. Naše agentura se o to snaží již od roku 1993 a postupem času se v těchto oblastech rozšiřuje a zdokonaluje. V současné době poskytujeme zdravotní péči ve třech odbornostech – sestra v domácí péči, fyzioterapeut, porodní asistence. Není pro nás zase až tak důležité, zda je v našem týmu všeobecná sestra s titulem, ale je velice důležitá její praxe, znalosti a zkušenosti, případně komunikační dovednosti. Sestra v domácí péči musí zvládnout to, co sestra v kterékoliv nemocnici, jen s několika detaily. Je v terénu a tudíž musí mít sebou veškerý potřebný materiál a pomůcky. Je v danou chvíli v terénu sama, nemá za sebou dalších několik kolegyň ani lékaře, na které by se při poskytování ošetřovatelské péče mohla obrátit. Jedinou její možností, mimo její praktické dovednosti, je mobilní telefon a kolegyně na jeho druhém konci, která jí může opět poskytnout pouze teoretickou radu. Prakticky to musí zvládnout sama. Stejně jako sestry v nemocnici se musíme i my neustále vzdělávat a to nejen kvůli kreditům, ale hlavně kvůli našim klientům, abychom jim mohly poskytnout tu nejlepší a na vysoké odborné úrovni postavenou ošetřovatelskou péči. Doménou naší péče jsou chronické rány všeho druhu. Z tohoto důvodu prochází všechny naše sestry průběžně kurzy v hojení ran a díky tomu jsme i držiteli Certifikátu kvality od počátku jeho udělování a majitelka je i členem prezidia ČSLR. Vzhledem k široké škále klientů s různým postižením nebo problémy, provozujeme také půjčovnu pomůcek a přístrojů. Z výše uvedeného vyplývá, že péče v domácím prostředí je pro klienta určitě přínosná, jelikož v domácím prostředí se lépe a rychleji uzdravuje, ale v poslední době i mnohem častěji umírá. Paliativní péči, kterou poskytujeme v návaznosti, a ve spolupráci s ambulancí paliativní péče onkologické kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové využívá stále více klientů. Lze říci, že každý měsíc v průměru pečujeme o 10 klientů v terminálním stádiu. Tato péče je pro všechen náš personál velice náročná i po psychické stránce, protože spolupráce s rodinou umírajícího je v domácím prostředí mnohem náročnější než v jakémkoliv lůžkovém zařízení. Závěrem mohu říci, že tato práce je pro naše zaměstnance sice náročná, ale všichni ji poskytujeme s plným nasazením a odměnou nám je pochvala a časté děkovné dopisy, případně doporučením naší péče dalším známým a příbuzným našich klientů. 46 15 LET ČINNOSTI DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE V BENÁTKÁCH NAD JIZEROU Marta Rysková Městské centrum komplexní péče Benátky nad Jizerou, příspěvková organizace, IČO 75154617, 17. listopadu 593, Benátky nad Jizerou, 294 71, ČR Jak začít? Co takhle násobky patnácti? Patnáct let v celém životě člověka není příliš dlouhá doba. V patnácti se cítíme být dospělí a hlavně zdraví, ve třiceti jsme plni síly a v pracovním procesu dáváme všem na vědomí, jak to všechno zvládáme, ve čtyřiceti pěti letech býváme na vrcholu své kariéry, v šedesáti už občas potřebujeme nějakou tu zdravotní péči, leč práci také ještě zvládáme, v sedmdesáti pěti již většina z nás je odkázána na pomoc druhých a v devadesáti to jsme opět v očích okolí velcí štramáci, co na ta léta a prožitý život vypadají dobře a tolik let by nám nikdo nehádal. A když těch devadesát zpět vydělíme šesti, dostaneme již zmiňovanou patnáctku a ta je pro nás, pro naši agenturu, v tomto roce tak trochu slavnostní. Neboť tolik let se snažíme pomáhat lidem v jejich domově a lékařům usnadnit jejich péči o ně. Jsme agentura domácí zdravotní péče, která má sídlo v Městském centru komplexní péče v Benátkách n/J. Zřizovatelem je město Benátky n/Jizerou. Myslím, že v dnešní době velká většina lidí pojem domácí zdravotní péče, někdy též používaný název home care nebo terénní sestry, což je spíše lidový název, kožní lékaři nás titulují převazová služba, zná. Ale nebylo tomu tak. Zkusíme se vrátit o několik let zpátky, jak tomu bylo u nás v Benátkách? Vše začalo v roce 1996. Nadšení, odhodlání a chuť pomáhat bylo startem do činnosti, která tu byla nová. Možná staronová, neboť práci geriatrických sester využívali obvodní lékaři již v letech minulých. Přesto práce sester domácí péče spočívala v něčem trochu jiném. Mnoho lidí ji neznalo a bylo potřeba přesvědčit lékaře, pojišťovny, že tato zdravotní péče je smysluplná a má svou budoucnost. Úkol to byl nesnadný, ale jak je o sestrách známo, že jsou to tvorové vytrvalí a houževnatí, byl cíl, i když někdy s vypětím sil na dosah ruky. Lékaři postupně začali na tuto péči slyšet, někteří nám dali zcela volné pole působnosti a přijali nás jako rovnocenné partnery a mnohdy dali na nás, na naše možnosti a názory, jak například pokračovat v péči. A protože prostory pro sídlo jsme měli k dispozici v Městském penzionu pro důchodce (nyní Městské centrum komplexní péče), tak zbývalo pouze zaregistrovat se, zařídit kancelář, vybavit se pomůckami, personálem, projít výběrovým řízením, vytvořit smlouvy s pojišťovnami…. Pak první sestra mohla vyrazit na základě doporučení praktického lékaře prvně do terénu. Pro cesty k nemocným měla zapůjčené auto od zřizovatele s řidičem k tomu. 47 Zpočátku lehká nedůvěra nebo snad ostych ze strany prvních pacientů se přehoupl zanedlouho v uznání, že být ošetřován doma v blízkosti své rodiny je opravdu někdy účinnější než být anonymním obyvatelem nemocničního oddělení. Pacientů zpočátku bylo méně. Čítalo jich kolem osmi denně. Mezi první a nejvíce prováděné výkony patřily odběry biologického materiálu, aplikace inzulínu, injekce a převazy. Postupem času přibývaly výkony složitější, odbornější, časově náročnější (jako např. péče o různé druhy stomií, operační rány, infúze, péče PEG, epicystostomie, PK, o pacienty s UPV a další), ale i ty spojené s koncem života našich pacientů. S narůstajícím počtem pacientů (denně 15 - 20) a tím najetých kilometrů nám město auto zapůjčilo plně k dispozici. Měli jsme tak více času se pacientům věnovat, čas spolupracovat s rodinami, čas ke konzultacím s odbornými lékaři, ale i zacvičení se s pacientem a péči o něj na nemocničním oddělení. Po čase jsme přijali druhou sestru, město zakoupilo další služební auto. Pro snadnější zpracování výkonů, cest v návštěvní službě, poukazů pro ošetření v DP a vůbec dokumentace jsme v roce 2003 zakoupili program. Nejprve jsme se však museli vybavit počítačovou technikou. Během několika let byl program doplněn např. o program zpracování ošetřovatelského plánu, o protokol péče o ránu a tím nahradil námi vytvořené tabulky pro ruční zpracování. Několik let také veškeré podávání dávek a fakturování provádíme s pojišťovnami internetovou cestou. Naše práce je též propojená s pečovatelskou službou, která spadá pod MěCKP. A tak péče o pacienta (klienta) je kontinuální a komplexní. Sestry též v případě potřeby a nutnosti mohou nabídnout svým pacientům a jejich rodinám pobyt v denním stacionáři nebo zajistit odlehčovací službu, která je v našem zařízení též k dispozici. V případě nevyhovujícího domácího hygienického zázemí, mohou sestry zajistit pacientovi koupel, mytí hlavy v našem centru osobní hygieny. Pacienti mají u nás též možnost kadeřnických služeb a pedikúry. Musím se také zmínit, o pro nás sestry méně příjemných situacích provázených nervozitou a to o revizních kontrolách. Nutno však říci, že většinou kontroly proběhly téměř bez chyb a pokud nějaké byly, vždy jsme se s pojišťovnami dohodly na nápravě. Domluva s nimi byla téměř bez problému navzdory nepříjemným zkušenostem jiných agentur. A co se týká regulací ze stran již zmíněných pojišťoven? Tak ty též nebyly nikdy tak dramatické, aby to nějak ovlivnilo chod naší agentury. Naše agentura patřila a v současné době patří mezi ty malé agentury, mající tedy pod pět úvazků. Věřím, že otazník, který nad životem malých agentur v nedávné době visel, si můžeme snad na čas vypustit z hlavy, ovšem do té doby než naši zákonodárci pro nás připraví další noční můru neboť živná půda je poslední roky pro to přímo ideální. 48 (Chtěla bych tedy touto cestou za naši agenturu poděkovat předsednictvu a členům výboru, kteří nás mnoho let hájí u různých dohadovacích řízení i tam, kde se snaží naší fyzicky i psychicky náročnou práci znepříjemnit. Máte náš obdiv, neboť ne každý si troufá bojovat s úředním šimlem nebo třeba s lidmi, kteří rozhodují o něčem, o čem vůbec nemají představu, jak to v tom terénu vlastně chodí). Máme tedy úvazky tři, každá sestra má k dispozici služební auto a každá též počítač ke zpracování veškerých dat. Péči máme nasmlouvanou sedm dní v týdnu 12 hodin denně. Všechny se pravidelně vzděláváme. Účastníme se odborných seminářů, konferencí dle zákona, který nám to ukládá. Jedna ze sester absolvovala v NCO NZO Dlouhodobou přípravu ve speciálním úseku práce v domácí péči a Dlouhodobou přípravu v organizaci a řízení DP. V současné době se všechny chystáme na specializační nebo bakalářské studium. Měli jsme též zájem navázat spolupráci s pediatry, neboť máme v týmu dětské sestry, ale bohužel naše snaha byla marná, lékaři u nás zatím nemají o tuto péči zájem. Několik let též zpracováváme údaje pro ÚZIS (Ústav zdravotnických informací a statistiky). Dovolila jsem si spočítat, kolik jsme za 15 let ujeli km – bylo to okolo 250 000 km a kolik bylo provedeno návštěv u pacientů - těch bylo téměř 63 000. Čísla nejsou úplně přesná, jsou přibližná. A jen pro zajímavost, k 31.12.2010 jsme měli v kartotéce 963 pacientů, z toho největší věková kategorie byla nad 65 let (836), mužů bylo 381, žen 582, nejvíce onemocnění bylo chronických. Nejmladší pacient byl ročník 1986 a nejstarší 1914. Závěrem bych chtěla říci, že si moc vážím našich sester, jejich empatie, obětavosti, nasazení a odhodlání, neboť tato pomáhající profese je někdy dost náročná, vysilující, ale nádherná. A tak navzdory překážkám, jako jsou píchnuté pneumatiky, uvíznutí na zasněženém povrchu kopečků v některých odlehlých vesnicích, vstupování k pacientovi oknem, vyprošťování pacienta ze sklepa s uhlím nebo sprinty před rozzuřeným hlídačem obydlí, jsem ráda, že tuto práci mohu vykonávat a rozdávat dál sluníčkové úsměvy našim pacientům. 49 Kazuistika Ivana Hulová Klientka M. M., narozena 1928, v domácí péči rodiny. Bydlí ve vile v rodinném prostředí vyšších vrstev. Bydlí s manželem MUDr. M, syn je právník, vnučka zdravotní sestra. Klientka nemluví, špatně vidí a slyší. Obtížné stravování, asistentky musí nakrmit, dát napít. Obtížně polyká i léky. Převážně ležící, pouze s přesunem do křesla (gramofon). Zcela odkázána na cizí pomoc, manžel vůbec péči nezvládá (trpí Alzheimrem). Rodina zahájila spolupráci s pečovatelskou službou ANIMA Čáslav. Služba ANIMA je zařízení, které prostřednictvím svých služeb pomáhá seniorům a občanům se zdravotním postižením setrvávat ve svých domovech i v nepříznivých sociálních situacích a podporuje tak uživatele v zachování vazeb na své přirozené prostředí, své blízké a přátele. Anima vykonávala v domě klientky nákupy, přívoz léků. Jelikož se jedná o ležícího klienta, rodina přizvala ke spolupráci službu odborné asistence DIGNO (důstojnost). Jejím posláním je pomoc zdravotně a tělesně postiženým občanům a seniorům zůstat co nejdéle v domácím prostředí a žít plnohodnotný a důstojný život. Tento cíl je naplňován pomocí služeb osobní asistence. Osobní asistenti zajišťují klientům základní životní potřeby – pomoc při stravování, hygieně, polohování, toaletě apod., doprovod k lékaři, na úřad, na nákup, do společnosti aj., zastoupení pečujících rodinných příslušník v případě jejich nemoci, vyčerpanosti, dovolené či s důvodů jiné potřeby. Občanské sdružení DIGNO (důstojnost) poskytuje služby v oblasti sociální péče od roku 2001. Organizačně je sdružení zapojeno do celostátní sítě pomoci zdravotně postiženým „Poradna pro život se zdravotním postižením“, kterou organizuje Liga za práva vozíčkářů a je členem Asociace poskytovatelů osobní asistence. Služba DIGNO vykonávala u klientky ranní hygienu, snídani, přesun na gramofon, výměnu plen, výměnu ložního povlečení a ošacení. Již v této fázi se začíná spolupráce pečovatelské služby ANIMA a asistenční služby DIGNO. Každé ráno je sraz před domem. Dovezen nákup a pomoc při přesunu klientky na gramofon. Klientka je zcela nemohoucí, spontánní vylučování. Jeden člověk paní nezmůže. Byl vypůjčen elektrický zvedák na imobilní klienty. U této klientky bohužel zvedák zcela nevyužitelný. Jeden člověk klientku do popruhů nedostane, A ačkoliv klientka zcela nekomunikuje, je patrný velký strach z neznámého. Zvedák rodině překáží a sama ho nechce. Dávají přednost pomoci pečovatelské a asistenční služby. Přes veškerou péči se u klientky začínají projevovat zarudnutí v oblasti hýždí. A tady je nástup třetí složky systém, Domácí ošetřovatelské péče ALICE, která nabízí pomoc všem, kteří ji v nemoci nebo ve stáří potřebují i těm, kteří se chtějí o své blízké starat, ale není v jejich silách to plně zvládnout. Naše komplexní domácí ošetřovatelská a pečovatelská 50 služba umožní svým klientům léčení či doléčení doma v prostředí, které znají a mají rádi a v němž se jejich tělesný i duševní stav prokazatelně rychleji zlepšuje. Principy naší práce lze shrnout do hesel: dostupnost, profesionalita, spolehlivost, přizpůsobivost, zachování lidské důstojnosti. Zdravotní sestry poskytují péči v bytě klienta a to vždy na doporučení a se souhlasem praktického lékaře a v souladu s předem uzavřenou smlouvou. Poskytované služby jsou většinou hrazeny zdravotními pojišťovnami. Zdravotní sestra zavedla permanentní katétr a péče byla zaměřena na prevenci vzniku dekubitů, vlastní léčba metodou vlhké terapie. Antidekubitární podložka. A denní péče o permanentní katétr. Myslím, že toto je do budoucna obraz souběhu sociální a zdravotní služby pro klienty. Jsou zde zastoupeny sociální i zdravotní služby. Skvěle se doplňují a pomáhají si v co nejlepší péči o klienta a psychické i morální pomoci rodině. 51 ZÁTĚŽ SESTER V ADOP Romana Ocelíková, ADOP JITŘENKA OSTRAVA Jmenuji se Romana Ocelíková a letos jsem ukončila studium ošetřovatelství na Jeseniově lékařské fakultě v Martine. Ve své diplomové práci jsem se věnovala tématu zátěže sester v ADOP. Ráda bych Vás seznámila s výsledky hodnocení zátěže, ke kterým jsem došla pomocí Meisterova dotazníku. Agentury domácí ošetřovatelské péče, existují jako součást veřejného zdravotnictví poměrně krátkou dobu. Svou existencí pomáhají mnoha chronicky nemocným a seniorům zvládat své obtíže spojené s nemocí ve svém sociálním prostředí, mezi svými blízkými. Součástí rozvoje agentur domácí ošetřovatelské péče jsou zvyšující se nároky na sestry, které zde pracují. Rozvoj moderních technologií ve zdravotnictví umožňuje pobyt v domácím prostředí pacientům, kteří by v minulosti zůstali hospitalizováni. Stálé doplňování odborných vědomostí, zručnost v ošetřování nemocných, správné provádění administrativní činnosti, poskytování porozumění a emoční podpory pacientovi a jeho rodině, působení na pacienta v pozitivním smyslu, schopnost přiměřeně reagovat, zachovat klid při neadekvátní reakci rodiny, nebo pacienta, fyzická námaha, změna pracovního prostředí, organizační a komunikační dovednosti a samostatnost jsou důležitým předpokladem pro práci sestry Ve své práci jsem se zaměřila na posouzení pracovní zátěže na psychiku sester. Aby bylo o klienta dobře postaráno, musí být i sestra v dobrém psychickém a zdravotním stavu. „Zátěž popisuje vztah mezi úrovní požadavků kladených na člověka a úrovní jeho možností tyto požadavky zvládnout. Stres označuje speciální případ zátěže, kdy je dosažena či překročena hranice možností jedince. Psychický stres potom pojmenovává prožívání člověka, na kterém se podílejí tři komponenty: vnímané nároky na člověka, vnímaná schopnost je zvládnout a vnímaná důležitost, kterou tento jedinec zvládnutí přisuzuje. Psychický stres tedy do jisté míry představuje subjektivní kategorii.“ (Loučímová, 2008, s. 122). Pracovní zatížení sester je velké, je třeba, myslet na tuto skutečnost a na prevenci komplikací, které se vyskytují, jako důsledek nepoznaného vlastního profesionálního stresu. Následkem práce s nemocnými lidmi vzniká profesionální stres. Je to velký rozdíl proti jiným profesím, ve kterých se také pracuje s lidmi, ale se zdravými. Vliv dlouhodobých stresů se postoupne sčítá a účinkuje skrytě, sestra si ho nemusí vůbec uvědomovat. Ve vztahu k pacientovi vznikají situace, kdy je sestra bezradná, prožívá pocity ublížení. Není jednoduché reagovat na projevy strachu pacienta z blížící se smrti, slovní napadání na svoji osobu, nebo snahu o podplácení. Další nepříjemné situace, které vznikají při styku s rodinou, jsou výčitky o špatné péči, nebo úplný nezájem rodiny o pacienta. Zdrojem stresu pro sestru je situace, kdy 52 pacient není lékaři dostatečně informován, proto se snaží zjistit další informace od sestry. Pokud sestra nemůže své problémy řešit, může u ní přetrvávat pocit křivdy, který jí ubírá z bezprostřednosti při styku s okolím. Pro získání empirických údajů byl použit validní a reliabilní Meisterův dotazník (Žídková, 2002, s. 129), Meisterův dotazník se používá k hodnocení vlivů pracovní činnosti na psychiku pracovníků různých profesí. Je zaměřen na subjektivní vnímání pracovníků na pracovní činnost. Jeho reliabilita byla zjišťována nejpoužívanější metodou na hodnocení spolehlivosti škál. Jde o Cronbachův alfa koeficient, který dosáhl hodnotu 0,7722. Dotazník má deset položek, které se rozdělují do tří subškál přetížení, II. monotonie – jednostrannost, III. nespecifický faktor – stresová reakce na pracovní zátěž. Každá otázka je zodpovídána pomocí Likertové pětistupňové škály, odpovědi jsou od 1 - úplného nesouhlasu, až 5 - po úplný souhlas. Tab. 8 Opisné charakteristiky jednotlivých položek Položky (zkráceně) x SD Medián Kritická hodnota mediánu 1. Časová tíseň 3,27 1,05 3,0 3,0 2. Malé uspokojení 1,75 0,94 1,0 2,5 3. Vysoká odpovědnost 2,28 1,01 2,0 3,0 4. Otupující práce 1,88 0,99 2,0 2,5 5. Problémy a konflikty 1,66 0,85 1,0 2,5 6. Monotonie 1,71 0,93 1,0 2,5 7. Nervozita 1,77 0,91 2,0 3,0 8. Přesycení 1,77 1,06 1,0 3,0 9. Únava 2,34 1,15 2,0 3,0 10. Dlouhodobá únosnost 2,57 1,24 2,0 2,5 Hodnocením pracovní zátěže u sester v ADOP bylo založeno na překročení kritické hodnoty mediánu. Všechny naměřené hodnoty mediánu nedosáhly kritické hodnoty. Pouze hodnota, která se týkala časové tísně, dosáhla kritické hodnoty mediánu čísla 3, je to způsobeno snahou o dodržování časového rozvrhu, který si sestra stanoví pro optimální zvládnutí péče o jednotlivé pacienty. Tento rozvrh bývá narušen nejčastěji cestováním ve špatném počasí, dopravní situací, změnou pracovního prostředí. Sestra se také může zdržet u pacientů, kteří mají zhoršený zdravotní stav, takže stále musí přehodnocovat management času, tak aby zvládla péčí o pacienty a administrativní záležitosti. Ve své srovnávací studii (Salmond, Ropis, 2005, s. 1-3) sester pracujících 53 na chirurgickém oddělení a sester pracujících v agenturách domácí péče, uvádí, že administrace patří mezi nejvyšší stresory práce sester obou pracovišť, protože ubírá čas na práci s pacienty. Další hodnoty u ostatních položek nedosáhly uvedené kritické hodnoty mediánu, můžeme tedy předpokládat, že jde o nižší zátěž. Tento výsledek je ovlivněn mnoha faktory. Například další položka v dotazníku s názvem malé uspokojení, kde naměřená hodnota mediánu je 1, kritická hodnota 2,5. Dá se vysvětlit tím, že sestry v ADOP mají větší pocit samostatnosti, jak v rozhodování v konkrétních situacích, ovlivnění výsledku práce, tak možnosti jak si práci zorganizovat. Všechny tyto skutečnosti přispívají k pocitům uspokojení, samostatnosti, kdy sestra využívá svůj potenciál odbornosti, znalostí a praktických dovedností, osobních vlastností, jako jsou pocity odpovědnosti, empatie, pohotovosti, komunikativnost a flexibilita. Další položka vysoká zodpovědnost, kde naměřená hodnota mediánu je 2, kritická hodnota 3. Sestry v terénu se brzy naučí samostatně se rozhodovat, pokud se dostanou do situace, kdy si neví rady, mohou se telefonicky obrátit na své kolegyně, příslušného praktického lékaře nebo dispečerku na lince 112. Větší odpovědnost vzniká u nemožnosti řešení etických problémů. Například situace, které vznikají u paliativních pacientů, kdy rodina i sestra chce zajistit větší kvalitu života a dostává se do situace nepochopení a odmítáni jinými zdravotnickými pracovníky. Samotná podstata, práce sestry v ADOP, kterou tvoří množství a různorodost typu pacientů, ať již jde o jejich typ onemocnění, nebo osobních vlastností, jejich domácí prostředí a rodina, nároky, které jsou kladeny na sestry během ošetřovatelské péče, nedostatek sester v ADOP a pracovní hodiny přesčasové práce, ovlivňují pocit otupující práce, kdy výslednou hodnotou mediánu 2, kritickou hodnotou je 2,5. I přes poměrně nízkou hodnotu naměřené položky, nelze tuto vlastnost podceňovat, nedá se vyloučit, že při zvýšené únavě, může celkově působit i přes pestrost činností, jednolitě otupujícím dojmem. Položka problémy a konflikty, zde se zjišťovalo, zda má sestra v práci časté problémy a nedorozumění, od kterých se pak doma nemůže odpoutat. Naměřený medián byl 1, kritická hodnota je 2,5, nízké hodnoty souvisí se samostatností sester během pracovní doby, se svými kolegyněmi přijdou do styku až na závěr pracovního dne, kdy hledají spíše oporu a pochopení, odreagování se nebo ujasnění problémů za pomocí zkušenějších sester. Opakované vykonávání určitých úkonů spojených s jednotvárností – monotonie, patří mezi nejčastější objektivní faktory, které způsobují zátěž. V hodnotě monotonie je naměřená hodnota mediánu 1 a kritická hodnota je 2,5. Tato nízká hodnota je dána skutečností, že sestry v ADOP si samy mohou určovat pracovní tempo a pořadí pacientů, podle situace. Povaha a náplň práce sester je různorodá, plánování pracovních 54 aktivit, samostatnost a odpovědnost vede sestry ke zvyšování kvality poskytované péče a ovlivňuje pocit spokojenosti. Monotonie, která je v Meisterově dotazníku ukazatelem nevytíženosti a pocitu nenaplněnosti, vede ke změnám ve kvalitě podávaného výkonu, přesycení, vzniku pracovních úrazů. Je ovlivněna způsobem vykonávané práce, vnějšími faktory pracovního prostředí. Pocitem stereotypu a únavnosti. Proto je důležité rovnoměrné rozložení mezi těžšími a lehčími případy svých klientů, stálé prohlubování odborných znalostí a pracovního vývoje a schopnost vždy najít pozitivní vlastnosti své profese. Další položka dotazníku je nervozita, kde naměřená hodnota je 2, kritická hodnota mediánu je 3. Nervozita krátkodobý stav, popisovaný jako rozladění, emoční a náladové výkyvy chování. Nízká hladina této hodnoty souvisí se všemi předcházejícími položkami, které byly již uvedeny. Časová tíseň, práce s nemocnými lidmi a jejich rodinami mohou způsobovat stres a nervozitu, ale možnost vlastního plánování pracovních aktivit podle potřeby, pocit autonomie, vědomí svých schopností a dovedností, podpora kolegyň a vedení a absence konfliktů dokážou tuto nepříjemnou skutečnost zmírnit. Dotazníkového šetření se zúčastnilo 65 sester. Podle demografických údajů, které byly součástí dotazníku, 46 sester nemělo délku praxe v ADOP delší než 6 let, 19 sester pracovalo 6 let a déle, z toho 5 je odbornou zástupkyní, která má více administrativní a organizační činnosti. Tyto skutečnosti spolu se spokojeností sester se svou prací, ovlivnily naměřenou hodnotu mediánu 1 u položky přesycení, kdy kritická hodnota je 3, množství a vyváženosti mezi tím, co člověk musí a tím co je pro něj únosné. U položky únava byla naměřena hodnota mediánu 2, kritická hodnota je 3. Jak píše Kopřiva (1997, s. 87) pro pomáhající profese je důležité věnovat pozornost svému tělu, správnému hospodaření s energií, abychom byli schopni pomáhat s radostí. Naše tělo nám pomáhá poznávat okolní svět. Únava a zátěž, psychická i fyzická, způsobují ochabnutí pozornosti a zhoršení kvality péče, možnost vzniku špatných rozhodnutí a reakcí. Dobrá manažerka ze svých zkušeností umí odhadnout, množství a závažnost zdravotního stavu pacientů, které je schopna sestra zvládnou, tak aby nedošlo ke zhoršení kvality poskytované péče a přetížení sester. Proto sestry ADOP svou náročnou práci nehodnotí vysokým stupněm zátěže. Dlouhodobá únosnost, jako poslední položka dotazníku byla naměřena číslem medínu 2, kritická hodnota je 2,5. Ani zde nebyla dosažena kritická hodnota. Přes odpovědnou práci, která vyžaduje psychickou, fyzickou připravenost, pomáhá pocit smysluplnosti vykonávané činnosti zmírnit pocity únavy a pochybnosti o vlastním výkonu. Z výsledků našeho průzkumu můžeme charakterizovat, že sestry, které pracují v ADOP, nepociťují ve svém zaměstnání významnou zátěž. Podle dosažených výsledků Meisterova dotazníku vyplývá, že uspokojení a pocit smysluplnosti, vzájemná soudržnost, podpora vedení a ocenění vykonávané práce sester pacienty, jsou důležité faktory pro vnímání míry zátěže, která souvisí s vykonáváním kvality jejich práce a pocitům osobní pohody. 55 Důležité je kladné etické klima a uspokojení z práce, adekvátní podpora pro řešení problémů ze strany instituce, která chrání zaměstnance před odchodem z práce. Psychickou a fyzickou zátěž ovlivňuje množství práce sestry, zátěž vzniká, pokud je práce víc, než sestra stihne udělat během určené doby. Záleží na osobnosti sestry, tato skutečnost je individuální. Každý z nás se dostává do různých situací, které ho ovlivňují. Záleží, jak danou situaci vnímá. Pro někoho je větší obtížnost výzva, pro jiného zátěž. Únava, pocit přesycení a nervozita negativně ovlivňují celkové hodnocení situace. V praxi je kladen malý důraz na možné zdravotní důsledky pro sestry, v rámci poskytování zdravotní péče. Soucit, únava, nebo sekundární traumatický stres se objevuje jako přirozený následek péče o klienty, kteří jsou v bolesti, utrpení, nebo traumatizováni. Důležitá je vlastní autonomie a kompetence s ní spojená, potom se jednání sestry stane efektivním. Podle výsledku dotazníku můžeme říci, že pokud je spokojenost s prací, pracovním prostředím a spolupracovníky, nevznikají závažnější konflikty. Sestry, které nejsou spokojené, bývají konfliktní, nespolehlivé, kvalita jejich péče je nižší. Vzdělání a praxe jsou důležité faktory ovlivňující zvládání odpovědnosti. Množství míry zátěže je důležité hledisko pro sestry, aby si dokázaly samy pro sebe uvědomit, jakou zátěž ve své denní praxi prožívají a samy si pak našly vhodné formy lepšího zvládání této zátěže, nebo odpočinku, podle svého vlastního posouzení. 56 Název: Sborník příspěvků 6. Mezinárodní konference sester domácí péče Vydal a vytiskl:Národní centrum ošetřovatelsví a nelékařských zdravotnických oborů, Vinařská 6, 603 00 Brno Vyšlo: Brno 2011 Počet stran: 56 Výrobní číslo: 57/2011 Tirážní znak: 57-855-11 ISBN 978-80-7013-534-1 57
