Top Moravia Health

Zpravodaj kliniky
22
Diagnostického a léčebného centra Top Moravia Health
Č. vydání:
Vychází v květnu 2009
Top Moravia
Health
Diagnostické a léčebné centrum Top Moravia Health
Viniční 235, 615 00 Brno, tel. 533 306 470, e-mail: [email protected]
www.tmhklinika.cz
Několikaměsíční interval mezi jednotlivými čísly
našeho Zpravodaje dává možnost s určitým nadhledem zhodnotit uplynulé období, do značné míry se
mi vždy „přenastaví“ rozpoložení mysli - nejinak je
tomu i tentokrát, kdy ze všech směrů vnímáme ekonomickou situaci a nemůžeme zůstat nepoznamenáni.
1. dubna je osmileté výročí zahájení činnosti našeho
pracoviště. Po celou dobu naší existence jsme znali
jen jediný směr vývoje – růst. Byl velmi pomalý, teprve v 5. roce existence jsme přestali generovat ztrátu (kumulativně narostla až někam přes 10 milionů
korun) a křivka příjmů převýšila křivku výdajů.
Umíněnost - možná to správné slovo – pro náš postoj
neopouštět původní záměr a stále setrvávat na myšlence klasické medicíny v nadstandardním provedení – tak možná zabránila vzniku dalšího pracoviště s některým profitním oborem medicíny (plastická chirurgie, umělé oplodnění...). Naštěstí nárůst
klientely, provázený pochopitelně růstem příjmů,
po několika letech vyrovnal ekonomickou bilanci, či
spíše alespoň cash flow, což pro mne - ekonomického laika - téměř stačí.
Zpravodajkliniky
2
Nastoupila druhá fáze – když už si můžeme dovolit nabídnout více služeb – jaké to budou a v jakém
pořadí je můžeme implementovat?
Tak se rozrůstá náš přístrojový park (nový ultrazvukový přístroj, sterilizátor, přístroj pro RHB účely, měření CRP, Holterovo monitorování krevního tlaku, lymfodrenážní přístroj, defibrilátor, spirometr...).
Laikům názvy většinou nic neřeknou, pro nás znamená pořízení každého z nich malou, větší i velkou
radost, že jsme zas někam pokročili a pro každého klienta to znamená potenciální úsporu času (nemusíme
odesílat jinam), zlepšení kvality diagnostiky či léčby,
v neposlední řadě vnímáme i krok vpřed od konkurence (i ta ve zdravotnictví funguje).
Investice do přístrojů má jedno positivum – její
výše je jasně daná a je svým způsobem konečná.
Po zaplacení, ať již ihned nebo po doplacení leasingu
je možné po dobu životnosti přístroje službu provozovat bez dalších pravidelných plateb za přístroj (pominu-li náklady na servis a údržbu).
kromě obvykle jednorázové investice do technického zázemí trvalé náklady spojené s lidskými zdroji – a každý znáte, jak obtížné je tento druh nákladů
redukovat, ať již cestou snížení mezd nebo ukončením pracovního poměru (to směrem do firmy) nebo
vysvětlit klientům, proč službu, na kterou si zvykli,
nadále nebudete poskytovat (protože je to neekonomické, protože poklesly tržby, protože je to provozně
či organizačně příliš náročné či nákladné, protože...).
V medicíně existuje určitá zvláštnost – v podstatě každá nabídka si najde svoji poptávku a nám tak
reálně hrozí, že nabídka připravená v dobách příznivých narazí na ekonomické možnosti v dobách méně
příznivých.
Probírám nové služby, které se nám v nedávném
období podařilo zavést, jejich klady a zápory z pohledu svého i klientského – proktologická ambulance,
psychologická ambulance, RHB a fyzioterapie, program placených operací na pronajatém sále, lymfodrenáže...
Náklady na personál jsou naproti tomu „nekonečné“
a opakují se měsíc co měsíc, zpravidla v rostoucím Někde se divím, proč jsme nezačali dřív, někde cítím,
trendu. Zavedení každé nové služby tak s sebou nese že to není úplně ono a budeme muset korigovat.
www.tmhklinika.cz
Masáže
Paradoxně asi největší problémy nám působí služba,
která měla být jen jakousi třešničkou na dortu, bonusem navíc – masáže. V porovnání s prvním rokem, kdy
jsme je začali poskytovat (2003) došlo k jejich 15-ti
násobnému navýšení a dostali jsme se za hranici svých
kapacitních možností. Tento problém je nyní navíc
umocněn personální situací – těhotenství sestřičky,
k tomu stačí další sebemenší ekzem na rukou s měsíčním výpadkem z masáží – a problém je na světě.
Chtě nechtě, není jiné cesty než zavést striktnější pravidla i hledat cesty k redukci počtu poskytnutých
masáží. Jsme stále především zdravotnickým zařízením, ne fitness.
Objednávání a rušení termínů
Velký problém pro nás představuje častá situace
- z 8 objednaných masáží na 1 den se uskuteční
obvykle 5-6, smutným rekordem je 7 neuskutečněných. Tato situace pro nás představuje zbytečné obsazení pracoviště personálem a nevyužití připravených
kapacit.
Nešťastná Maruška, která je za chod masáží odpovědná, mi jen smutně hlásí, že má obsazené termíny
na několik týdnů dopředu, ale uskutečněných masáží
proběhne jen polovina, aniž se jí podaří volné termíny nabídnout dalším zájemcům. Přitom by nám stačilo málo - zrušit či přeobjednat masáž alespoň den
předem. Máme potom dostatek času buď nabídnout
uvolněný termín dalším klientům nebo upravit rozpis služeb tak, jak to umožní změna v harmonogramu
pracoviště. Pro Vás možná drobnost – pro nás docela zásadní změna. K omezení těchto situací připravujeme zavedení pravidla – objednané masáže lze zrušit či přeobjednat nejpozději 1 pracovní den předem,
do 16 hod. Při pozdějším zrušení, příp. při nedostavení se na objednaný termín provedeme odpočet bodů
tak, jako kdyby masáž proběhla, a to bez náhrady.
Elektronický objednací systém
Pro objednávání termínů připravujeme elektronický
objednávkový systém, který Vám umožní přes internet zvolit si termín, typ masáže i sestřičku, ke které se
chcete objednat (příp. zrušit). Věříme, že tento systém
usnadní plánování jak Vám, tak nám.
Masáže pouze pro nositele programu VIP a VIP
PLUS
Možnost využít masáží ponecháme jako exklusivní službu pouze pro klienty programu VIP a VIP PLUS.
Pro klienty ostatních programů můžeme nabídnout
termíny pouze při nevyčerpání klienty uvedených
programů.
Nepřenositelnost masáží
Masáže jsou smluvně zajištěny pro konkrétního klienta a období. Jejich převod na jiné osoby či na jiné
období nebudeme akceptovat (resp. je internetový
systém vůbec neumožní objednat).
Limit masáží
Uvedené programy zahrnují roční limit, vyjádřený
bodovým ohodnocením (18 bodů u programu VIP,
30 bodů u programu VIP PLUS). Masáže nad tento
limit nebudeme moci poskytnout v rozsahu jako nyní,
pouze dle aktuálních kapacitních možností.
Průběh zavádění změn
Nechceme měnit zavedená pravidla v průběhu platnosti klientských smluv, ale během nadcházejících 12 měsíců do nových smluv a dodatků uvedená pravidla zahrneme tak, aby každý klient měl možnost se s nimi seznámit
a v případě, že mu změněné podmínky zásadně nevyhovují, měl možnost smlouvu na další období neuzavřít.
Změny týkající se čerpání masáží
• elektronické objednávání termínů (zavedení během května 2009)
• možnost objednat max. 2 termíny měsíčně
• masáže pouze do výše stanoveného bodového limitu
• zrušení/přeobjednání termínu nejpozději 1 pracovní den předem do 16 hod.
• při nedostavení se/pozdním zrušení provedeme bodový odpočet, jakoby masáž proběhla
• průběžné zavádění změn během období 5/2009 - 5/2010
• masáže jen pro klienty programu VIP a VIP PLUS
• nepřevoditelnost na jiné osoby či jiné období
Pročítám si starší Zpravodaje, ve kterých jsem psal
o záměrech rozšíření našeho pracoviště, jakže jsem
to tam vlastně napsal – od té doby čelím občasným
dotazům, kdy že se z té Viniční budeme stěhovat pryč.
Asi jsem to neformuloval úplně přesně – z Viniční se
rozhodně stěhovat neplánujeme, naše úvahy se ubíraly směrem k otevření dalšího pracoviště s novými
odbornostmi, při zachování pracoviště stávajícího.
Samozřejmě bychom rádi měli vše na jednom místě,
ale prostory na poliklinice Viniční jsou plně obsazené, a pokud chceme rozšířit rozsah poskytované péče
– na Viniční už není kde. Proto raději opakuji
– nemáme v úmyslu přestěhovat se s veškerou činností někam jinam, ale rádi bychom nabídli další služby otevřením druhého pracoviště v Brně (bohužel se
všemi nevýhodami, které toto dvojí umístění představuje.) Zcela jistě chceme ponechat na stávajícím
pracovišti převážnou většinu stávajících odborností,
nové pracoviště by mělo sloužit především těm službám, které v současnosti stejně zajišťujeme v jiných
ambulancích u spolupracujících kolegů a na které tak
jako tak musíme klienty odesílat jinam – pokud se
náš záměr vydaří, bude alespoň dalších několik specialistů pod jednou střechou zapojeno do našeho režimu péče.
Ekonomické otřesy bohužel ovlivnily i naši kliniku
a výše uvedené záměry jsme pro letošní rok museli
pozastavit – propad ekonomiky a s tím spojená nejistota ve zdravotnictví, a to jak státním tak privátním,
nás nutně vedly k opatrnosti. Trvalý postupný nárůst
klientů VIP programů (což je pro nás naprosto dominantní zdroj příjmů, zdravotní pojišťovny kryjí svými
platbami cca 5% našich nákladů) se koncem minulého roku pozastavil a zaznamenal mírný pokles.
Stojíme tak před rozhodnutím, jak pokračovat dále
– zastavit další rozvoj pracoviště na úrovni ledna 2009
a do „rozmrazení“ ekonomiky (kdy to bude? letos, za
rok, za 2 roky???) nepodnikat žádné rozvojové kroky,
a hlavně „přežít“?
Ekonomové by se asi chytali za hlavu, mí spolupracovníci, věřím, nikoliv. Medicína má svá specifika. Když to
nejde na 100%, tak to půjde aspoň částečně.
Zpravodajkliniky
3
Gastroenterologická ambulance
Když se zamyslíme, kterou odbornost často potřebujeme pro své klienty a pacienty, bude to právě odbornost gastroenterologická. Bohužel právě tato oblast
medicíny se neobejde bez nákladného specializovaného vybavení – gastroskopu a kolonoskopu, což
jsou laicky řečeno optické kabely, kterými je možné
jednak prohlédnout útroby zevnitř, jednak odebrat
potřebné vzorky tkání či odstranit to, co kupříkladu
do střeva nepatří a je či může být zdrojem závažných
problémů. Důležitým aspektem při našem rozhodování je fakt, že existující ambulance v Brně jsou velmi
vytížené množstvím pacientů, objednací a čekací
lhůty jsou relativně dlouhé a provoz těchto ambulancí můžeme jen stěží jakkoliv ovlivnit. A tak se
setkáváme s tím, že pacienti objednaní na 10 hod. se
k vyšetření dostanou někdy v 10, někdy o půl dvanácté, někdy o půl druhé...
Věřím, že s pochopitelnou nervozitou před vyšetřením, vyprázdněn několika litry roztoků, několik
dní bez pořádného jídla, každá minuta, natož hodina čekání je velmi nepříjemná. Chtěli bychom mít
možnost na vlastním pracovišti alespoň části našich
pacientů zajistit endoskopické vyšetření a alespoň
některé z uvedených faktorů eliminovat (pro některá vyšetření bude i nadále lepší využít pracovišť
s potřebnou superspecializovanou technikou nebo
lůžkovým zázemím).
S tímto cílem jsme plánovali otevření druhého pracoviště – gastroenterologie jako hlavní náplň, doplněná o některé další specialisty. Přesto, že se tento
cíl odkládá, existuje možnost alespoň částečně zajistit tuto péči i na našem stávajícím pracovišti – využít možný sobotní či odpolední provoz a s pozvanými specialisty alespoň pro naše klienty zabezpečit
potřebná vyšetření.
Podařilo se nám díky laskavé sponzorské podpoře shromáždit přes půl milionu korun, což je částka
sice ne plně dostatečná, přesto natolik významná,
že nám umožní alespoň počáteční investici do endoskopické věže od firmy Olympus, která paří mezi
Zpravodajkliniky
4
absolutní špičku v oboru.
Další náklady na provoz této ambulance budou jednak leasingové splátky, jednak nákup potřebných jednorázových a ostatních pomůcek a do třetice naskočí náklady personální. Hrubým odhadem do konce
roku 2010 nás přijde její provoz na cca 680.000 Kč,
po tomto datu bychom již rádi otevřeli plánované
samostatné pracoviště s autonomním financováním.
Při volbě dalšího směrování pracoviště jsem se nakonec přiklonil preferovat čistě medicínský aspekt a to
částečně i na úkor některých dalších činností (viz.
třeba i zmíněné masáže). Je mi to moc líto, je 100x
příjemnější absolvovat uvolňující masážní relaxaci než nepříjemnou kolonoskopii, na druhé straně –
na nedostatek masáží se neumírá, na rakovinu střeva bohužel ano. Snad mi mé rozhodnutí nebudete mít za zlé.
Bohužel, ani částečné přesunutí prostředků z jedné
oblasti do druhé není plně dostatečné pro finanční
krytí provozu endoskopické ambulance, navíc za situace, kdy se zdravotní pojišťovny nebudou podílet na
finančním krytí této nové služby.
Při hledání cest, jak zajistit profinancování potřebné částky, se tak dostávám i k jednoduché kalkulaci
– klienti všech nadstandardních programů, pro které
bude tato služba k dispozici, mohou zvážit svoji případnou finanční podporu tomuto našemu záměru –
100% finanční krytí by vycházelo na 740 Kč jednorázového příspěvku na každého z Vás.
(vedle našeho pracoviště samozřejmě zůstává nadále k dispozici možnost absolvovat toto vyšetření na
jiném pracovišti, tak jak to provádíme doposud).
Velmi uvítáme sponzorskou podporu, ať již v uvedené či jakékoliv jiné výši (vzor sponzorské smlouvy je k dispozici na našich www stránkách
– www.tmhklinika.cz – Aktuálně, pod variabilní
symbol prosíme uvést rodné číslo).
Klienti programu STANDARD mohou v případě indikace využít možnosti absolvovat toto vyšetření za
zvýhodněnou cenu, pokud se rozhodnou je absolvovat u nás.
Uvedené řešení skýtá novou možnost, samozřejmě
nikoliv nutnost. I nadále pochopitelně zůstane k dispozici stávající postup – na základě našeho doporučení a žádanky absolvovat uvedená specializovaná vyšetření na gastroenterologických ambulancích
v režimu hrazeném ze zdravotního pojištění, bohužel
s výše uvedenými termínovými komplikacemi.
Na pořízení vybavení pro endoskopickou ambulanci
se sponzorskou podporou podíleli následující
sponzoři:
ABB
Clarus Profi
Darek Haumer
Demont Servis
František Pahorecký
CHAPS
Jiří Crhák
manželé Holoubkovi
PUMPA
REMAT
SKANSKA DS
Stavoprojekta
Klienti všech VIP programů mají svůj program koncipovaný na principu All Inclusive – žádné další platby a možnost čerpání všech služeb a tento princip
nebudeme při zavedení jakékoliv nové služby měnit.
Přesto velmi uvítáme jakoukoliv finanční podporu
i z Vaší strany – nechceme jít cenou plošného zvyšování ceny VIP programu, notabene v době ekonomické recese, ani zmrazit rozsah a úroveň pracoviště
a služeb na jednom bodě.
Pro klienty programů VIP MEDICAL, VIP a VIP PLUS, Velmi děkujeme všem jednotlivcům a firmám.
stejně tak programů JUNIOR a PARTNER budeme Bez Vaší podpory by naše investice do uvedeného
tato vyšetření provádět v případě indikace bezplatně vybavení vůbec nebyla možná.
www.tmhklinika.cz

OLYMPUS C&S spol. s r. o., len koncernu, Obchodní zkratka OCS, zápis v OR Mstského soudu v Praze, oddíl C, vložka 866,
Evropská 176/16, 160 41 Praha 6, tel.: 221 985 211, fax: 221 985 505, www.olympus.cz
Ing. Daniel Dedek
lékařská endoskopie
OLYMPUS C&S, spol. s r. o., člen koncernu
Evropská 176, 160 41 Praha 6
tel.: 221 985 312, GSM: 721 216 012
e-mail: [email protected]
vážený pan
MUDr. Michal Zavadil
ředitel
Top Moravia Health
Viniční 235
615 00 Brno
Cenová nabídka č.: 09032009/2
Datum: 9. 3. 2009
Název: Endoskopická sestava
obj. č.
položka
ks
jedn. cena
DPH
DPH
celkem bez DPH
celkem s DPH
1. 

1
250 000,00 Kč 9%
22 500,00 Kč
250 000,00 Kč
272 500,00 Kč
2. 

1
120 000,00 Kč 9%
10 800,00 Kč
120 000,00 Kč
130 800,00 Kč
3. 

1
100 000,00 Kč 9%
9 000,00 Kč
100 000,00 Kč
109 000,00 Kč
4. 

1
450 000,00 Kč 9%
40 500,00 Kč
450 000,00 Kč
490 500,00 Kč
5. 

1
450 000,00 Kč 9%
40 500,00 Kč
450 000,00 Kč
490 500,00 Kč
6.  
1
220 000,00 Kč 9%
19 800,00 Kč
220 000,00 Kč
239 800,00 Kč
7. 

1
30 000,00 Kč 9%
2 700,00 Kč
30 000,00 Kč
32 700,00 Kč
8. 

1
20 000,00 Kč 9%
1 800,00 Kč
20 000,00 Kč
21 800,00 Kč
9. 

1
10 000,00 Kč 9%
900,00 Kč
10 000,00 Kč
10 900,00 Kč
10. 

1
60 000,00 Kč 9%
5 400,00 Kč
60 000,00 Kč
65 400,00 Kč
11. 

1
0,00 Kč 9%
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
12. 

1
0,00 Kč 9%
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
13. 

1
0,00 Kč 9%
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
14. 

1
0,00 Kč 9%
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
15. 

1
8 000,00 Kč 9%
720,00 Kč
8 000,00 Kč
8 720,00 Kč
16. 

1
2 330,00 Kč 9%
210,00 Kč
2 330,00 Kč
2 540,00 Kč
17. 

1
16 700,00 Kč 9%
1 503,00 Kč
16 700,00 Kč
18 203,00 Kč
18. N1085930
HX-610-090L klipy pro EZ klipovač (40 ks/bal.)
1
10 549,00 Kč 9%
949,00 Kč
10 549,00 Kč
11 498,00 Kč
19. N2303930
HX-610-135L klipy pro EZ klipovač (40 ks/bal)
1
10 549,00 Kč 9%
949,00 Kč
10 549,00 Kč
11 498,00 Kč
20. 028725
MB-142 autoklávovatelný naústek
1
0,00 Kč 9%
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
21. 028304
MA-392 naústek
1
0,00 Kč 9%
0,00 Kč
0,00 Kč
Celková cena bez DPH:
0
0,00 Kč
1 758 128,00 Kč
Celková sleva:
230 000,00 Kč
Celková cena po slevě:
1 528 128,00 Kč
DPH:
137 532,00 Kč
Celková cena včetně DPH:
1 665 660,00 Kč
V ceně zboží je pojízdný endoskopický stolek.
Platnost nabídky: 90 dnů, dodací lhůta: 40 dnů, záruka: 24 měsíců.
Doprava, instalace a zaškolení obsluhy je v ceně dodávky, servis zajišťuje OLYMPUS C&S, spol. s r. o.
Děkuji Vám za Váš zájem a v případě dotazů se na mne, prosím, kdykoliv s důvěrou obraťte.
S pozdravem
I: 14891972 • DI CZ14891972 • Bankovní spojení: SOB Praha 1, Na Píkop 14, . ú. 558573/0300 • Komerní banka Praha 1, Spálená 51,
. ú. 55803-011/0100 • Deutsche Bank AG, Praha 1, Jungmannova 34, . ú. 0030060004/7910
www.tmhklinika.cz
Zpravodajkliniky
5
Poslední jobovka – nejistý osud vládne nad naší Lymfodrenáže
nesmělou aktivitou v oblasti rehabilitace.
Počátkem letošního roku jsme zakoupili přístroj pro
aplikaci lymfodrenáží. Jedná se o jakési nohaviMoje sondáž do této části péče ukázala, že na jedné ce, které postupným synchronizovaným stlačováním
straně nemáme vhodné podmínky pro její provozo- a uvolňováním zlepšují návrat žilní krve i lymfy
vání, na druhé straně je to péče užitečná a pro mnohé a tekutin z dolních končetin, což má své využití
potřebná. Za necelý rok fungování jsem si mohl udě- u pacientů trpícími potížemi s křečovými žilami na
lat částečný obrázek, co všechno bychom pro kvalit- dolních končetinách, otoky dolních končetin, bolestní rehabilitaci a fyzioterapii potřebovali i co všech- mi, křečemi v lýtkách atd. Aplikace se provádí po
no nám chybí.
naložení těchto speciálních „nohavic“ na dolní končeRehabilitace v našem pojetí je prostorově i personál- tiny a cca 50 minutové „masáži“ vleže. Lymfodrenáže
ně náročná. Na rozdíl třeba od ultrazvukového vyšet- při splnění medicínských kriterií jsou k dispozici kliření, které je jednorázové a dává okamžitý výsledek, entům nadstandardních programů ve zvýhodněném
rehabilitační péče je založena na opakování a tak režimu (150 Kč za sezení pro klienti VIP programů,
nám 10 klientů téměř zcela zaplní měsíční kapacitu, 300 Kč pro klienty ostatních programů).
kterou můžeme této péči nabídnout a v mnohých případech můžeme po 3 měsících vše zopakovat. Dalším
klientům tak nemáme možnost nabídnout vhodný
termín a celá naše snaha vyjít vstříc i v této oblasti
se míjí účinkem.
Abychom mohli plnohodnotně zajistit uvedenou péči
všem klientům, je nezbytné podstatně větší prostorové zázemí = samostatně fungující jednotka, určená pouze RHB péči, s dostatečným personálním zajištěním. Opět narážíme na omezené možnosti, které Nedá mi to nevyužít našeho Zpravodaje k oslovenám skýtá naše stávající pracoviště, a které jsou limi- ní všech – nemáte někdo ve svém okolí, mezi svými
tem dalšího rozvoje.
přáteli, rodinnými příslušníky lékaře- lékařku kvalifiZ těchto důvodů se patrně nevyhneme rozhodnutí kovaného nebo v atestační přípravě v odbornosti vševlastní RHB péči výrazně redukovat a vyčkat vybudo- obecného lékařství nebo vnitřního lékařství, který by
vání a otevření dalšího pracoviště.
zvažoval rozšíření vzdělání na odbornost všeobecného lékařství?
A teď snad ty lepší zprávy:
Praktický lékař
Parkování
Byli jsme osloveni nabídkou vést ambulanci prakNeúnosná situace s parkováním by se měla letos tického lékaře přímo v areálu velké společnosti
výrazně změnit – po vypořádání pozemkových vlast- po stránce kurativní i závodně preventivní péče.
nických vztahů snad již nic nebude bránit vybudová- Stávající personální možnosti nám neumožňují tuto
ní dostatečných parkovacích ploch (cca 3násobek stá- nabídku přijmout a k mému překvapení všechvající kapacity), a to ještě během letošního roku, jak ny dosavadní způsoby najít nového kolegu/kolegypřislíbili zástupci vedení polikliniky. Během výstavby ni pro tuto ambulanci jsou zcela neúspěšné - lékaři
nového parkoviště bude dočasně situace samozřejmě prostě nejsou. Několikaměsíční snaha na tomto poli
ještě výrazně horší, ale snad to nebude trvat déle jak mi umožnila částečně nahlédnout do této problepár měsíců a bude vyřešen jeden z problémů a čet- matiky - a není to vůbec radostné seznámení.
ných připomínek zaměstnanců i pacientů polikliniky. Předně - defacto odpadá možnost dovozu pracovní síly. Bez znalosti češtiny není možné tuto profesi vykonávat, a tak možnost z mnoha technických
oborů - univerzální angličtinou vládne většina světa
a i u nás s ní cizinci bohatě vystačí - odpadá. Pro jediné cizince - kolegy ze Slovenska - kde odpadá jazyková bariera, nenabízí Česká republika žádný ekonomický benefit.
Stát selhal při vytváření podmínek pro postgraduZpravodajkliniky
6
www.tmhklinika.cz
ální (tj. po vysoké škole) vzdělávání nových lékařů. Absolvent lékařské fakulty je neplnohodnotným
lékařem, který nesmí samostatně pracovat a který
musí ještě několik let pracovat pod dohledem, než
složí příslušnou atestaci v daném oboru. Příprava pro
specializaci praktického lékaře znamená absolvovat
mnoho měsíců praxe na nejrůznějších odděleních
(interna, chirurgie, dětské, ORL, kožní, ARO... atd.),
přičemž pro žádné z těchto oddělení neznamená
stážující lékař žádnou velkou výpomoc, spíše jen
zátěž. Vzdělávající se mladý adept medicíny navíc
nejenže nebere řádný plat, ale navíc ještě mnohdy
musí za stáž platit.
Rozhodnout se ve 24 letech, po absolvování vysoké školy, ještě další 4 roky putovat po různých odděleních v nemocnicích, s ekonomickým postavením
gymnazisty, není skutečně žádný med, a tak se pro
dráhu praktického lékaře často rozhodli jen ti, kteří
měli jasně dané převzetí ambulance např. po svých
rodičích. Tento výpadek přísunu nových lékařů se
pokoušelo řešit Ministerstvo zdravotnictví různými programy podpory pro nové praktické lékaře,
ale rychlé změny ministrů, zablokovaná sněmovna (jedná se o zákon o postgraduálním vzdělávání,
při kvalitě mnohých našich poslanců se obávám, že
neumí ani správně ocitovat jeho název) nás přivedly
do situace, ve které jsme – za stárnoucí a odcházející lékaře není dostatečná náhrada.
Není to jen problém praktiků – pohledem na webové stránky brněnských nemocnic sčítám poptávku
v oboru, který je mi blízký – (anesteziologie
a resuscitace) na více jak 10 chybějících anesteziologů, a seznam poptávaných lékařů je hodně dlouhý
i v ostatních odbornostech. Ať již povedou ministerstva školství a zdravotnictví ministři z jakékoliv strany – zapracujte na tom.
Ale zpět k našemu tematu – pokud máte někoho,
pro koho by mohla být tato nabídka zajímavá, prosím o předání této informace příp. kontaktu na mne
([email protected]). Samozřejmě se může stát,
že tento problém již bude vyřešen, po půlroce neúspěšného hledání se mohou ozvat třeba 3 zájemci
během 2 dní a může samozřejmě dojít k nedohodě.
Přesto za každý užitečný kontakt děkuji.
Přesto, že po zimě snad ihned přišlo léto
– přeji krásné jaro 2009.
Dr. Michal Zavadil
základní informace o využití
endoskopických
vyšetření v gastroenterologii
Zažívací trakt začíná ústy, přes jícen a žaludek pokračuje dvanácterníkem, tenkým a tlustým střevem a končí konečníkem. Z hlediska vyšetřovacích možností bohužel
nenabízí příliš mnoho alternativ k poměrně nepříjemným endoskopickým výkonům.
Jícen je z velké části skryt v hrudníku za žebry a jeho
přístupnost ultrazvukovému vyšetření sondou zvenčí je špatná. Podobně špatně je zobrazitelný žaludek
i duodenum (dvanácterník) pro zevní ultrazvukovou
sondu a v podstatě i střevo je vyšetřitelné ultrazvukem jen velmi omezeně.
Před nástupem endoskopických metod se pro vyšetření zažívacího traktu využívala baryová suspenze, která zanechávala jasný reliéf na rentgenových
snímcích prováděných v stanoveném časovém sledu
po vypití (či nálevu) této „kaše“. Rentgenové záření znamená vždy zátěž pro pacienta i pro personál,
u ultrazvukového vyšetření naštěstí toto riziko odpadá, ale oba typy vyšetření mají společnou jednu
nevýhodu – neumožňují žádný terapeutický zásah
ani odběr vzorku tkání ze zažívacího traktu.
S nástupem endoskopických metod se otevřela
naprosto nová cesta k diagnostice a terapii nejen
v gastroenterologii – stejné možnosti má lékař
v ORL či plicní oblasti – prohlédne si dýchací cesty,
může odebrat potřebné vzorky, ortoped se může
podívat do kolene i jej tímto způsobem operovat,
urolog se podívá do ledvinné pánvičky, odstraní
kamének atd.
Zprvu rigidní (tuhé) endoskopy, záhy vylepšené
ohebnými díky vláknové optice umožňují proniknout daleko do lidského těla a ve vynikající kvalitě jednak „na vlastní oči“ vidět stav a funkci daného
orgánu, jednak nabrat potřebné vzorky z vyšetřovaných míst nebo přímo provést potřebný terapeutický zákrok, aniž by pacient musel podstoupit velký
operační výkon.
Počítačová technika umožňuje nálezy digitalizovat,
archivovat, poslat k vyhodnocení jinému specialistovi elektronickou cestou.
Ani CT vyšetření plně nenahradí endoskopii – jednak znamená poměrně velmi výraznou radiační
zátěž, jednak opět neumožňuje provést odběr vzorků a ani sebevětší pokrok techniky tyto dvě hlavní
nevýhody neodstraní.
Endoskopická věž má společné prvky – obrazovka,
zdroj studeného světla, řídící procesor jsou ty hlavní,
a dále vlastní gastroskop a kolonoskop. Gastroskop
a kolonoskop jsou různě dlouhé „hadice“, které se
jedním koncem napojí na zdroj studeného světla
a druhým koncem se zavedou do pacientova zažívacího traktu - gastroskop ústy (méně často nosem) do
žaludku, kolonoskop přes konečník do tlustého střeva. Optickými vlákny přivedené studené světlo bohatě prozáří vyšetřovanou oblast (může prosvítat i ven
přes stěnu břišní). Jiný svazek v témž tubusu odvádí obraz ke zpracování na monitor (dříve měly endoskopy jen kukátko, ke kterému se musel lékař stále
naklánět, aby viděl vyšetřovanou oblast). Dalšími
pracovními kanály se přivádí vzduch (je nutné zažívací trubici, která je jinak svými stěnami nalepena
k sobě) rozfouknout, opláchnout i odsát – je toho
tedy dost, co se musí do tubusu vejít a co limituje jeho miniaturizaci – pod určitý rozměr se prostě
z technických důvodů dostat nelze. Připočtěme ještě
pracovní kanál pro zavedení nějakého nástroje (pro
odběr vzorků, pálení...) a je jasné, proč endoskop asi
nikdy nebude tenký jako špageta.
Pro superspecializované výkony je možné zavést
endoskopickou ultrazvukovou sondu a vyšetřit ultrazvukem ty části zažívací trubice, které jsou jinak
zevním přístupem nevyšetřitelné (endosono).
Podívejme se na nejčastější indikace gastroskopických a kolonoskopických vyšetření.
Gastroskopem je možné prohlédnout, vyšetřit
a odebrat vzorky z jícnu, žaludku a dvanácterníku,
nejčastější indikací k těmto vyšetřením bývá „horní
dyspepsie“ – potíže z horní části zažívacího traktu
(bolesti, tlaky v oblasti žaludku, pálení žáhy, zvracení).
Koho z chirurgů by kdy v minulém století napadlo, že
www.tmhklinika.cz
žaludeční vředy má na svědomí bakterie a že jejich
výsostné teritorium – operace žaludku někdy nahradí léčba antibiotiky? Přesto je tomu tak, kolonizace
žaludku bakterií Helicobacter pylori a vředová choroba jdou ruku v ruce a právě gastroskopie umožňuje jednoznačnou diagnostiku ať již manifestního vředu či jen přítomnosti této bakterie. Po jejím
průkazu následuje standardní antibiotická terapie,
obvykle s úspěšnou eradikací (zničením) této bakterie i úzdravou. Chirurgům v této oblasti velmi výrazně ubylo práce a na operačním sále končí jen naprosté minimum pacientů s vředovou chorobou.
Nasadit obvyklou medikaci bez potvrzeného nálezu endoskopicky ovšem může znamenat vážný problém – ne všechny uvedené potíže jsou vždy jen vředového původu, může se jednat i o nádorový proces,
který samozřejmě na ATB terapii úspěšně reagovat
nemůže a postupně progreduje dále. Včasná endoskopická diagnostika (opět zdůrazňuji, ultrazvukové ani CT vyšetření gastroskopii nemůže plnohodnotně nahradit) tak může zásadním způsobem přispět k zdárné a úspěšné terapii. Dlouhé objednací
lhůty na toto vyšetření jsou bohužel hříchem českého zdravotnictví vůči pacientům.
Za žaludkem následuje dvanácterník (duodenum),
do kterého ústí společný vývod slinivky a žlučových cest. Drobné kaménky původem ze žlučových
cest se mohou zaklínit kdekoliv v průběhu žlučovodu či až v místě vyústění do duodena a zablokovat
odtok žluči a slinivkových žláz – tento stav je vysoce akutní a život ohrožující ! – aktivace šťáv, produkovaných slinivkou, může způsobit akutní pankreatitidu. Pankreatické šťávy začnou štěpit vlastní tkáň
a dochází k těžké devastaci v dutině břišní, s vysokým procentem úmrtí pacienta! Endoskopickou cestou lze „pročistit“ žlučové cesty a odstranit případné překážky odtoku žluči. Toto vyšetření vyžaduje specializované instrumentárium včetně RTG přístrojů a je prováděno v nemocnici za hospitalizace
Zpravodajkliniky
7
(a opět i zde vidíme přesun od chirurgického stolu naopak naprostá většina vyšetření prokazuje buď
do rukou endoskopisty, elegantně, bez jizvy a zdlou- jinou příčinu nebo se žádný zdroj krvácení nenajde –
havého hojení).
přesto však existuje skupina pacientů, která z tohoto
vyšetření profituje včasným záchytem ať již samotPochopitelně lze cestou do žaludku prohlédnout celý ného nádoru či prekancerozy, tj. stav, který ještě
jícen (zde bývá nejčastějším nálezem esofagitrida nemá charakter zhoubného nádoru, ale během urči– zánět stěny jícnu), obvykle způsobená průnikem té doby se z něj zhoubný nádor vytvoří.
agresivních žaludečních šťáv do dolní části jícnu, Nejčastějším nálezem při kolonoskopiích tak bývá
kde nefunguje optimálně jakási záklopka, uzavírají- polyp – výrůstek, který se může během určité doby
cí jícen od žaludku. (GERD – gastroesophageal reflux zvrhnout v zhoubný nádor nebo divertikl – výchlipdisease – refluxní choroba jícnu). Hlavním přízna- ka střevní stěny (z divertiklu nádor nevzniká, může
kem bývá u pacientů pocit pálení žáhy.
se však zanítit či dokonce perforovat), příp. je celé
Jícen je ultrazvukovému vyšetření prakticky zcela střevo v pořádku a zdroj krvácení byl z v nitřních či
skrytý – ultrazvukové vlny neprocházejí ani přes vnějších hemeroidů – i to je však dobré mít potvržebra, ani přes plicní tkáň, a protože je jícen umís- zené, protože nikdy nemáme jistotu, že u pacientěn v hrudníku, nelze zvenčí toto vyšetření vůbec ta s hemeroidy nemůže být někde jinde ve střevě
provést. Proto se i na nejvážnější onemocnění jícnu závažná patologie.
– zhoubný nádor - v podstatě vždy přichází v pozdějším stadiu – teprve až pro způsobené potíže Polypy lze obvykle při endoskopii odstranit a histo(porucha polykání, bolest) indikovaná gastroskopie logicky vyšetřit. Pacienty po polypektomii je dobré
může ozřejmit růst zhoubného nádoru v jícnu.
v pravidelných intervalech kolonoskopicky kontroA co nás čeká na druhé straně zažívacího traktu?
lovat, recidiva polypu v průběhu několika let bývá
Česká republika je zemí s nejvyšším výskytem poměrně častá.
zhoubného nádoru tlustého střeva a konečníku na
světě. Nevíme, za co vděčíme tomuto smutného primátu, ale hledáme cesty, jak tuto smutnou statistiku změnit.
Zhoubný nádor ve střevě obvykle dlouhou dobu
může nepozorovaně růst a upozorňuje na sebe jen
drobnými nepřímými známkami – pozvolné hubnutí, pomalá ztráta červených krvinek (nástup anemie – dušnost, nevýkonnost, únavnost), změna
charakteru vyprazdňování, občasná krev ve stolici nebo probíhá i zcela bezpříznakově. Často drobounce krvácí – tuto krev není okem ve stolici vidět,
jedná se o nepatrné ztráty, které však umí diagnostické sety prokázat (test stolice na okultní krvácení).
Samotný positivní výsledek testu ovšem nic neříká
o důvodu přítomnosti krve – je to však signál, který
by nás měl vést k dokončení vyšetření zažívacího
traktu endoskopickým vyšetřením.
Pochopitelně se ne vždy jedná o zhoubný nádor,
Zpravodajkliniky
8
www.tmhklinika.cz
Vlastní endoskopické vyšetření vyžaduje určitou přípravu pacienta. U vyšetření žaludku stačí několikahodinové lačnění, pro vyšetření střeva je příprava
složitější. Začíná několik dní předem určitým dietním režimem a den před vlastním vyšetřením je
nutné střevo dostatečně vyprázdnit, aby bylo při
vyšetření dostatečně přehledné a pro zbytky obsahu
nedošlo k přehlédnutí případné patologie. Obvyklá
je příprava roztokem Fortrans, který vydá lékárna
v prášku a pacient si doma připraví 4 litry roztoku,
který postupně vypije.
Je vhodné při plánování termínu počítat s touto přípravou a rozhodně jej neplánovat kupř. ihned po
návratu z cesty do zahraničí, rovněž tak po kolonoskopii je vhodné mít volný program a neodjíždět na
delší vzdálenost – nelze s 100% jistotou vyloučit
následné komplikace (nejčastěji krvácení, zejm. po
polypektomii).
DIGITÁLNÍ HLAVNÍ STANICE STA/TKR
Satelitní hlavní stanice ALCAD
- digitální přijímače TP/TO
Nabízíme většinu technických řešení digitální hlavní stanice STA/TKR:
- přímé zesílení a rozvod DVB-T signálu pro set-top-boxy (STB)
- kmitočtovou konverzi DVB-T signálu do UHF nebo VHF pro STB
- převod DVB-T programů do analogového signálu a jeho modulaci
- převod DVB-S programů do analogového signálu a jeho modulaci
- konverze IF signálu do jednokabelového rozvodu pro set-top-boxy
- konverzi DVB-S nebo DVB-T do IP sítí (IPTV)
- konverze AV signálu do IP sítě
- transmodulace QPSK/QAM, OFDM/QAM
- optické propojení hlavní stanice se vzdálenými lokalitami
- systém placené televize (pay per view)
PŘEHLED PRVKŮ DIGITÁLNÍ STANICE ALCAD:
satelitní digitální příjem QPSK modulace
TP-559 - nový přijímač FTA se stereo BG modulátorem
TP-569 - nový přijímač s CI a stereo BG modulátorem
- automatické přepínání mono/stereo/dual
pozemní digitální příjem OFDM modulace
TO-551 -přijímač FTA se stereo BG modulátorem
- automatické přepínání mono/stereo/dual
transmodulátory QPSK/QAM
TQ-551 - transmodulátor z QPSK do QAM (VHF/UHF výstup)
IF procesory QPSK signálu
UC-221 - dvojitý IF procesor QPSK signálu
Pozemní hlavní stanice ALCAD
přímý rozvod OFDM modulace (pro set-top-box)
ZG-611/601 - kanálový zesilovač pro DVB-T kanál ve VHF pásmu - nové zesilovače ZG
ZG-431/401 - kanálový zesilovač pro DVB-T kanál ve UHF pásmu
konverze OFDM signálu v UHF pásmu
PC-404 - kanálový konvertor DVB-T kanálu UHF/UHF
NABÍZÍME:
profesionální přístup
zdarma technický návrh řešení
většinu komponentů hlavních stanic stále skladem
cenovou nabídku do 48 hodin
školení na montáž hlavních stanic
Rovnice 998/6, 691 41 Břeclav, tel/fax. 519 374 090
e-mail: [email protected], www.antech.cz
www.ohlzs.cz
Moderní tvář stavebnictví
OHL08-000 inzerat 2008-13 - 210x99 mm.indd 1
16.4.2008 9:07:28
brány | vrata | pohony
Garážová vrata
pohoda je radost
• nadstandardní výbava v základu
• vysoká antikorozní odolnost, nerezové panty, lisované
spoje
• zlepšena tepelná a zvuková izolace
• vrata jsou vyrobena z panelu o tloušťce 45 mm
s U = 0,8 W/m2K
• tichý a lehký chod zajišťují nylonová kolečka s ložisky
a kvalitní torzní pružiny
• moderní design, velký výběr barev RAL a imitací dřevin
• pohony s dálkovým ovládáním Nice
• certikováno autorizovanou německou zkušebnou
TÜV SUD
Hliníková brána
láska bez koroze
• dlouhá životnost díky celohliníkové konstrukci
• povrchová úprava práškovým lakováním za tepla
s velkým výběr odstínů barev dle RAL
• imitace dřevěných povrchů
• pohony s dálkovým ovládáním Nice
• vysoká bezpečnost díky malé hmotnosti
• neslyšný chod zajištěný nylonovými podvozky s ložisky
• pro průjezdy o maximální šířce 6 m
• certikováno autorizovanou zkušebnou TAZUS
Volejte
zdarma
800 832 466
[email protected]
www.technopark.cz
va
e
l
u)
ón
up
k
ní
o
(p
že
dlo
í
rn
e
př
Ja
s
%
8
1
www.bbspf.cz
Ucelené místo pro podnikatele…
www.arealslatina.cz
tel: 548 181 101
Nabízí v nově rekonstruované administrativní budově „N“ pronájem kanceláří s velkým počtem
parkovacích míst. Areál se nachází u sjezdu z dálnice a má snadnou dostupnost do centra Brna.
Lokalita:
Jihovýchod Brna, část Slatina
Tabulka dostupnosti:
1km dálnice D1 –EXIT 201
2km letiště Brno – Tuřany
6km střed města Brna
3 linky MHD – zastávka před areálem
železniční vlečka
Rozloha areálu: 180 000 m2
Budova „N“ je součástí areálu Slatina a představuje ideální místo pro sídlo společností, které
chtějí profitovat v dynamicky se rozvíjejícím prostoru jedné z hlavních rozvojových lokalit
brněnského regionu – Černovická terasa.
Současně je to vhodné místo pro
firmy, které upřednostňují umístění
svého sídla v blízkosti centra města
a zároveň potřebují jeho snadné a
rychlé dosažení.
Budova N klade důraz především
na důslednou orientaci na
pohodlí, komfort a celkovou
pohodu uživatelů kancelářských
prostor.
K pronajmutí jsou v současné
době kanceláře o výměře např.
44, 145, 232 a 768m2
Celková plocha k pronájmu: 4022 m2
Možnost dělení plochy: 44 – 788m2
Parkování: 239 míst
Standard připravenosti:

Úprava interiéru dle individuálních požadavků klienta

Kancelářská plocha podlaží dimenzovaná pro cca 80 pracovníků

Výkonné topení a chlazení včetně měření a regulace, rozvodů a těles

Instalované podhledy, podlaha dokončena po nášlapnou vrstvu

Neomezená kapacita telefonních a datových linek kategorie 6

Dva rychlovýtahy, EPS, CCTV, EZS včetně zabezpečení proti přístupu neautorizovaných osob

Měření energií a médií pro každé podlaží

Areálová hlídací služba 24 hodin denně