4. Principy screeningových programů a jejich hodnocení

4.
Principy screeningových programů a jejich hodnocení
Screening onkologických onemocnění je definován jako testování zdravých bezpříznakových osob
za účelem jejich rozdělení na ty, kdo mají vysokou, nebo nízkou pravděpodobnost, že trpí daným
typem nádoru (1). Včasná diagnóza nemoci v asymptomatickém stadiu umožňuje zachytit nádor
v lokalizovaném, případně i v prekancerózním stadiu. V takovém případě je léčba obvykle mnohem
úspěšnější a pro pacienta méně zatěžující. Léčba zhoubných nádorů v raném stadiu je také obvykle
levnější než u generalizovaného onemocnění. Původní „principy včasného záchytu onemocnění“,
neboli kritéria pro hodnocení vhodnosti potenciálních screeningových programů, byly popsány
Wilsonem a Jungnerem již v roce 1968 (2):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Onemocnění je závažným zdravotním problémem.
Existuje obecně přijatý postup pro léčbu tohoto onemocnění.
Jsou k dispozici zdravotnická zařízení pro diagnostiku a léčbu.
Existuje rozpoznatelné latentní nebo časné stadium nemoci.
Existuje vhodný test nebo vyšetření.
Test je vhodný pro aplikaci v široké populaci.
Je znám vývoj nemoci od latentního po symptomatické stadium.
Existuje uznané doporučení, koho opravdu léčit jako pacienta.
Náklady na záchyt (včetně diagnostiky a následné léčby) by měly být přiměřené vzhledem
k možnostem zdravotního systému.
10. Program by měl být dlouhodobý, nikoliv jednorázový.
Podle aktuálních doporučení by měly být screeningové programy hodnoceny především
podle toho, zda přínosy pro pacienta i zdravotnický systém převažují nad případnými riziky a zda
jsou takové programy nákladově efektivní (3, 4). Je nezbytné upozornit na to, že kromě zjevných
přínosů mohou mít screeningové programy na některé osoby z cílové populace také negativní
dopady. Konkrétně uveďme například možné falešně pozitivní výsledky testů a tím vyvolané obavy
pacienta či zbytečně indikovaná vyšetření. Četnost takových případů je dána specificitou
screeningového testu a prevalencí hledaného onemocnění. Dalšími možnými problémy jsou jevy
nazývané „overdiagnosis“ a „overtreatment“, kdy je zachyceno nádorové onemocnění, které by se
při absenci screeningu v průběhu života pacienta vůbec neprojevilo a nebylo by tedy ani léčeno
(1). V takovém případě je pak indikována diagnostika a léčba, která nevede k prodloužení života
pacienta, avšak vyvolává další fyzickou i psychickou zátěž (3).
Jelikož prostředky na zdravotní péči jsou omezené, je vždy třeba se ptát, zda jsou peníze vhodně
investované do určité zdravotnické technologie a zda je nelze ve zdravotnickém systému účelněji
investovat někde jinde. U screeningových programů je tato otázka nepochybně na místě, neboť se
jedná o poměrně nákladné projekty, které ze své podstaty znamenají pro většinou zdravé lidi zátěž
v podobě obtěžujících vyšetření. Na druhé straně účinný může screening zhoubných nádorů ušetřit
mnoho peněz, které by jinak bylo nutné vynaložit na nákladnou léčbu pokročilého nádorového
onemocnění. Proto se při hodnocení efektivity různých strategií zdravotní péče často používá
O. Májek a kol. Stav screeningových programů zhoubných nádorů v České republice a metodika adresného zvaní občanů.
Masarykova univerzita, 2013. ISBN 978-80-210-6504-8
analýza nákladové efektivity, která umožňuje transparentně vyhodnotit potenciální přínosy,
náklady a úspory spojené s určitou zdravotnickou technologií (5).
Na základě důkazů poskytnutých vědeckými studiemi jsou v současné době doporučeny tři typy
screeningových programů zhoubných nádorů: screening rakoviny prsu (prostřednictvím
mamografie), screening rakoviny tlustého střeva a konečníku (prostřednictvím testu na okultní
krvácení do stolice, TOKS) a screening rakoviny děložního hrdla (prostřednictvím cytologického
vyšetření stěru z děložního hrdla). Tyto programy jsou také zahrnuty v doporučení Rady Evropské
unie z roku 2003 (6).
Abychom zachovali příznivý poměr mezi přínosy a riziky plynoucími ze screeningového programu
aplikovaného na širokou populaci, je třeba zavést a dodržovat vhodné a komplexní standardy
kvality péče. Programy by měly být implementovány jako organizované a populační, se zajištěním
kvality na všech úrovních a také v souladu s dokumenty European Guidelines for Quality Assurance
(7–9). Screeningová politika jako celek by měla být součástí zákonů nebo jiného oficiálního
legislativního dokumentu (10). Podle IARC Handbooks of Cancer Prevention (11) je organizovaný
screeningový program definován následujícími šesti vlastnostmi: 1) politika specifikující cílovou
populaci, screeningovou metodu a interval vyšetření, 2) definovaná cílová populace, 3) tým
zodpovědný za kontrolu screeningových center, 4) struktura pro rozhodování a zodpovědnost
za management zdravotní péče, 5) systém zajišťující kvalitu programu a sběr příslušných dat,
6) monitoring výskytu nádorového onemocnění v cílové populaci. Na nejvyšší úrovni organizace
programu, což je tzv. populační screening, je vyžadováno, aby každá osoba splňující kritéria
pro zařazení do screeningu byla identifikována a adresně pozvána ke screeningovému vyšetření
ve stanoveném intervalu (10).
Jednotlivé složky informační podpory, která je tématem tohoto sdělení, jsou popsány na obrázku 1.
PLÁNOVÁNÍ PROGRAMU
Systematický
přehled vědeckých
důkazů
IMPLEMENTACE PROGRAMU
Rozhodovací
kritéria
Lokální data
(např. incidence)
Přínosy vs. rizika
Platí předpoklady
v praxi?
Nákladová efektivita
Doporučení
Sběr dat
Zajištění
kvality
Datové reporty
Obrázek 1. Schéma informační podpory plánování a implementace screeningového programu
O. Májek a kol. Stav screeningových programů zhoubných nádorů v České republice a metodika adresného zvaní občanů.
Masarykova univerzita, 2013. ISBN 978-80-210-6504-8
4.1.
Screening nádorových onemocnění v České republice
V současné době jsou v ČR implementovány národní screeningové programy rakoviny prsu,
kolorekta a děložního hrdla. Podle definice IARC (Mezinárodní agentury pro výzkum rakoviny) je lze
považovat za organizované, nicméně stále postrádají systém přímého adresného zvaní osob
z cílové populace. Kvůli tomu je nelze považovat za populační. V této kapitole popíšeme
organizační zázemí národních screeningových programů včetně definice cílových populací,
vyšetřovacích metod a řídící struktury. Další kapitoly se pak zabývají systémem informační
podpory, který je v těchto programech aplikován.
4.1.1. Národní program screeningu karcinomu prsu v ČR
Organizovaný celonárodní screeningový program rakoviny prsu byl iniciován v září 2002 a je řízen
Komisí pro screening nádorů prsu Ministerstva zdravotnictví ČR. Na mamografická centra dohlíží
Komise odborníků pro mamární diagnostiku (KOMD), která úzce spolupracuje s Asociací
mamodiagnostiků ČR (AMA-CZ). Byl zaveden důkladný akreditační systém stanovující kritéria, která
musí pracoviště před vstupem do screeningového programu i během účasti v něm splňovat.
Centra podléhají v pravidelných intervalech reakreditaci a hodnocení kvality. Soubor indikátorů
pro toto hodnocení je v souladu s evropskými doporučeními. Síť akreditovaných mamografických
center pokrývá celé území ČR. Kritéria pro akreditaci center jsou stanovena Ministerstvem
zdravotnictví (MZ ČR) následovně:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Integrace a komplexnost diagnostického procesu
Trvání screeningu a následného diagnostického procesu
Kvalifikace pracovníků
Počty provedených vyšetření
Ohled na síť screeningových center
Požadavky na technické vybavení
Požadavky na zabezpečení radiační ochrany
Interdisciplinární spolupráce a návaznost péče při zjištění nádoru prsu
Kontinuita screeningu nádorů prsu
Sledování a vyhodnocování činnosti screeningového programu (datový audit)
Ověření plnění podmínek screeningového programu
Cílová populace českého mamografického screeningového programu zahrnuje ženy nad 45 let.
Screeningové vyšetření se provádí jednou za dva roky v podobě mamografie s doporučeným
druhým čtením. Tato vyšetření jsou hrazena z veřejného zdravotního pojištění a ženy jsou na ně
posílány svými praktickými lékaři nebo gynekology v rámci pravidelných preventivních prohlídek.
Ženy mimo cílovou populaci mohou mamografické vyšetření rovněž podstoupit, pokud jim je
nejméně 40 let; přípustná jsou také vyšetření v jednoletých intervalech. V obou případech si ale
žena vyšetření hradí sama.
O. Májek a kol. Stav screeningových programů zhoubných nádorů v České republice a metodika adresného zvaní občanů.
Masarykova univerzita, 2013. ISBN 978-80-210-6504-8
4.1.2. Národní program screeningu kolorektálního karcinomu v ČR
První snahy o časnou detekci kolorektálního karcinomu v ČR spadají už do 80. let 20. století (12) a
pokračovaly i v letech devadesátých (13, 14). Organizovaný screeningový program jako takový byl
zahájen v červenci 2000 na základě dohody mezi MZ ČR, plátci zdravotní péče a příslušnými
odbornými společnostmi. Už od počátku je program sledován Radou pro screening kolorektálního
karcinomu České gastroenterologické společnosti ČLS JEP. Agregovaná data pro monitoring
kolonoskopických vyšetření byla sbírána regionálními koordinátory screeningového programu,
zatímco sběr výsledků TOKS byl v gesci Všeobecné zdravotní pojišťovny. Od roku 2006 je
monitoring založen na anonymních individuálních datech o kolonoskopických vyšetřeních.
Na průběh programu dohlíží Komise pro screening kolorektálního karcinomu MZ ČZ.
S platností od ledna 2009 byla dosavadní skupina kolonoskopických center transformována
do plně auditované sítě center pro screeningovou kolonoskopii. Tato centra jsou povinna sbírat
data o provedených preventivních kolonoskopických vyšetřeních (primární screeningové nebo
TOKS+ kolonoskopie). Další požadavky zahrnují např. patřičné přístrojové vybavení, provádění lege
artis kolonoskopií se zavedením principů bezpečné digestivní endoskopie, smlouvu s chirurgickým
zařízením pro léčbu případných kolonoskopických nálezů a dostatečný počet prováděných
kolonoskopií.
Organizovaný program je zaměřen na všechny osoby nad 50 let. Dále také existují specializované
režimy pro pacienty se zvýšeným rizikem CRC, tedy ty, kteří mají v rodině výskyt tohoto
onemocnění, adenomy, familiární adenomovou polypózu, hereditární nepolypózní CRC či
dlouhotrvající idiopatický střevní zánět.
Od ledna 2009 byl také upraven design screeningového procesu, který do té doby zahrnoval TOKS
ve dvouletých intervalech a následnou kolonoskopii u pacientů s pozitivním nálezem. Nově byl
pro věkovou skupinu 50–54 let určen TOKS v jednoletém intervalu a klientům nad 55 let byla dána
možnost výběru buď pokračovat s TOKS ve dvouletém intervalu, nebo podstoupit jednou za 10 let
primární screeningovou kolonoskopii. Od počátku preventivního programu byl používán
guajakový TOKS, nicméně v posledních letech je nahrazován testem imunochemickým, který
umožňuje dosáhnout vyšší senzitivity a jeho použití je pro klienta snazší. TOKS je součástí
pravidelných preventivních prohlídek u praktického lékaře či gynekologa.
4.1.3. Národní program screeningu karcinomu děložního hrdla v ČR
Preventivní vyšetření stěru z děložního hrdla je v ČR používáno již od 60. let 20. století. Vzorek je
odebrán gynekologem při každoroční preventivní prohlídce a odeslán na cytologické vyšetření.
Preventivní gynekologické prohlídky jsou k dispozici ženám od 15 let věku.
Preventivní vyšetření byla po dlouhá desetiletí poskytována pouze oportunně a v žádném případě
se nedalo hovořit o organizovaném programu. V roce 2007 tedy MZ ČR stanovilo seznam kritérií
pro akreditaci screeningových cytologických pracovišť. Příslušný věstník především specifikuje
technické vybavení, požadavky na personál, mechanismy pro kontrolu kvality či požadavky
na datový audit. V lednu 2008 byla oficiálně ustavena síť akreditovaných cytologických laboratoří
O. Májek a kol. Stav screeningových programů zhoubných nádorů v České republice a metodika adresného zvaní občanů.
Masarykova univerzita, 2013. ISBN 978-80-210-6504-8
pro cervikální screening. Program probíhá pod dohledem Komise pro screening karcinomu
děložního hrdla MZ ČR.
4.2.
Sběr dat v rámci informační podpory screeningů zhoubných nádorů v ČR
Systém informační podpory je nezbytnou součástí organizovaného screeningového programu.
Doporučení Rady EU z roku 2003 (6) uvádí, že je třeba „pravidelně monitorovat screeningový
proces a jeho výsledky a s těmito informacemi v krátké době seznamovat širokou veřejnost i
instituce zapojené do screeningu“. Informační systém by tedy měl být schopný „sbírat, zpracovávat
a hodnotit data o všech screeningových vyšetřeních, doplňujících diagnostických vyšetřeních a
finálních diagnózách“. Český systém informační podpory screeningových programů zhoubných
nádorů zahrnuje monitoring zátěže populace zhoubnými nádory, monitoring screeningového
procesu prostřednictvím klinických dat a monitoring screeningového procesu prostřednictvím
administrativních dat (obrázek 2).
Odborné lékařské společnosti zodpovědné za jednotlivé screeningové programy zhoubných
nádorů se dohodly s MZ ČR na určení jedné akademické instituce, která bude zodpovědná
za koordinaci informační podpory, zejména za provoz databází screeningových vyšetření a
monitoring programů s využitím všech tří uvedených typů dat. Tato role připadla Institutu
biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity (IBA MU) v Brně.
Zpracovatel dat a poskytovatel informační podpory
INSTITUT BIOSTATISTIKY A ANALÝZ, MASARYKOVA UNIVERZITA
Monitoring zátěže zhoubnými nádory
•
•
epidemiologie nádorů v cílové populaci
dlouhodobé indikátory dopadu
Zdroj dat: Národní onkologický registr - ÚZIS
Monitoring screeningového procesu prostřednictvím klinických dat
•
•
časné indikátory kvality ve screeningových centrech
detekce zhoubných nádorů a prekanceróz ve screeningu
Zdroj dat: screeningová centra
Monitoring screeningového procesu prostřednictvím administrativních dat
•
•
populační časné indikátory kvality
monitoring dostupnosti screeningu pro cílovou populaci
Zdroj dat: plátci zdravotní péče – Národní referenční centrum
Obrázek 2. Sběr dat v rámci informační podpory screeningu zhoubných nádorů v ČR
O. Májek a kol. Stav screeningových programů zhoubných nádorů v České republice a metodika adresného zvaní občanů.
Masarykova univerzita, 2013. ISBN 978-80-210-6504-8
IBA MU provádí pravidelné hodnocení dat Národního onkologického registru ČR (NOR), které je
volně k dispozici na internetu v podobě portálu www.svod.cz (15). Systém pro monitoring
mamografického, kolorektálního a cervikálního screeningu byl nastaven podle mezinárodních
standardů a doporučení Evropské komise (7–9). V souladu s doporučením Rady EU o screeningu
zhoubných nádorů jsou data o screeningových a následných diagnostických vyšetřeních
pravidelně sbírána ve všech zdravotnických zařízeních zapojených do screeningových programů,
tzv. screeningových centrech. Informační systém umožňuje analýzu a publikaci sbíraných dat a tím
i detailní kontrolu kvality a zveřejnění výsledků o výkonnosti programů na jejich webových
stránkách (www.mamo.cz, www.kolorektum.cz, www.cervix.cz).
4.2.1. Registr screeningu karcinomu prsu
Český Národní program screeningu karcinomu prsu je založen na síti akreditovaných
mamografických center. Každé centrum disponuje vlastním databázovým systémem pro sběr dat
o screeningu, která jsou pravidelně přenášena do Registru screeningu karcinomu prsu
provozovaného IBA MU. Ten byl jakožto původní součást informační podpory zprovozněn již v roce
2002. Tato databáze obsahuje informace o screeningové mamografii, doplňujících zobrazovacích
nebo invazivních diagnostických vyšetřeních a konečné diagnóze (obrázek 3). Pravidelné hlášení
dat v rámci screeningového programu se děje ve dvou fázích. V té první jsou záznamy s primárními
daty z předešlého roku centrálně sbírána a uložena v zabezpečené databázi. V dalším kroku se
provádí validace dat, tvorba validačních reportů a jejich rozeslání na screeningová centra.
Na základě těchto validací jsou následně sbírány opravené datové záznamy.
KLIENTKY
CENTRUM
ID KLIENTKY
Datum narození
Zdravotní pojišťovna
Okres bydliště
Klientka s vysokým rizikem
HISTOLOGIE
Datum odběru
Způsob odběru
Lokalizace
Lateralita
Datum histologie
Výsledek
MKN-O-3 morfologie
MKN-O-3 topografie
MKN-10 kód
pTNM klasifikace
Grading
VYŠETŘENÍ ZOBRAZOVACÍ
METODOU
Metoda
Datum vyšetření
Výsledek
(klasifikace BI-RADS)
Tabárova klasifikace žlázy
Vyšetření lymfatických uzlin
Shoda čtení
LOŽISKA
Strana
Lokalizace
Četnost
Velikost
Obrázek 3. Datová struktura Registru screeningu karcinomu prsu
O. Májek a kol. Stav screeningových programů zhoubných nádorů v České republice a metodika adresného zvaní občanů.
Masarykova univerzita, 2013. ISBN 978-80-210-6504-8
4.2.2. Registr screeningu kolorektálního karcinomu
Záznamy o preventivních kolonoskopiích prováděných v centrech pro screeningovou kolonoskopii
jsou hlášeny prostřednictvím standardizovaných elektronických formulářů do Registru screeningu
kolorektálního karcinomu provozovaného IBA MU. Sběr dat byl zahájen v roce 2007, data
z předchozího roku byla navíc sesbírána retrospektivně. Systém je navržen v souladu se standardy
pro sběr dat o kolonoskopiích (9, 16). Samotný proces sběru dat probíhá přes online aplikaci
dostupnou se standardním internetovým prohlížečem; přístup do systému je autorizovaný.
Klíčovými složkami aplikace jsou webový server a centrální databázový server. Záznam
o kolonoskopii obsahuje demografické informace o klientovi, indikaci ke kolonoskopii (primární,
nebo následující po pozitivním TOKS) a základní data o vyšetření samotném včetně
mikroskopických a makroskopických nálezů (obrázek 4). Lékař při vkládání záznamu potvrzuje, že
vyšetřený jedinec má negativní osobní a rodinnou anamnézu kolorektálního karcinomu, adenomu
či idiopatického střevního zánětu a nevykazuje příznaky kolorektálního karcinomu.
4.2.3. Registr screeningu karcinomu děložního hrdla
V roce 2008 byl schválen návrh projektové dokumentace, která definovala procesy nezbytné
k transformaci oportunistického cervikálního screeningu na organizovaný program a která
zahrnovala především popis screeningového procesu a sběru dat. Pilotní projekt sběru dat byl
zahájen v roce 2009 současně s vybudováním centrální databáze na IBA MU. Klíčovou součástí
screeningového procesu jsou cytologické laboratoře doporučené pro cervikální screening, které
provádějí vyšetření stěrů z děložního hrdla. Tyto laboratoře provozují své vlastní databáze, do nichž
zaznamenávají výsledky cytologických a histologických vyšetření. Zdrojem dat jsou standardní
žádanky k cytologickému vyšetření (poskytnuté laboratoři odesílajícím gynekologem), výsledky
cytologie samotné a návratka s výsledkem histopatologického vyšetření (kterou laboratoř obdrží
od gynekologa, nebo je výsledek k dispozici v laboratoři samotné). Záznamy o vyšetřeních jsou
ze všech doporučených laboratoří pravidelně exportovány do centrální databáze, ve které má
každé cytologické vyšetření svůj vlastní záznam (obrázek 5).
4.2.4. Národní onkologický registr ČR
Hlášení zhoubných nádorů je v ČR dané zákonem a je povinné. Národní onkologický registr ČR
(NOR) je provozován Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). NOR je dnes
neoddělitelnou součástí komplexní onkologické péče a jakožto populační registr pokrývající celou
českou populaci obsahuje více než 1,8 milionu případů zhoubných nádorů z období 1976–2010.
Informace o epidemiologické zátěži české populace nádorovými onemocnění jsou k dispozici
široké veřejnosti na webovém portálu SVOD (Software pro vizualizaci onkologických dat,
www.svod.cz) (15). Portál SVOD nabízí interaktivní analýzy, které uživateli umožňují hodnocení
epidemiologických trendů pro vybranou onkologickou diagnózu. Vedle popisných analýz data
NOR ale také umožňují analýzu populačního přežití (17) nebo predikci onkologické zátěže
v budoucích letech (18).
O. Májek a kol. Stav screeningových programů zhoubných nádorů v České republice a metodika adresného zvaní občanů.
Masarykova univerzita, 2013. ISBN 978-80-210-6504-8
KLIENT
CENTRUM
ID KLIENTA
Datum narození
KOLONOSKOPIE
Pohlaví
Indikace kolonoskopie
Zdravotní pojišťovna
Typ TOKS
Okres
Datum TOKS
TOKS – číslo ordinace
TOKS – jméno lékaře
Datum kolonoskopie
Jméno lékaře
Totální kolonoskopie
KARCINOMY
Preoperační TNM
Metastázy – RTG plic
Metastázy – CT břicha
Počet nalezených polypů
Počet odstraněných polypů
Komplikace kolonoskopie - perforace
Komplikace polypektomie - perforace
ODSTRANĚNÉ ADENOMY
Velikost
Histologie
Komplikace polypektomie - krvácení
Dysplazie
Normální výsledek
Lokalizace
Histologický typ nádoru
Adenom
Pracoviště, které odstranilo
Lokalizace
Karcinom
Pooperační TNM
Hyperplastický polyp
Zánětlivý polyp
Smíšený polyp
Jiný polyp
Jiná patologie
Obrázek 4. Datová struktura Registru screeningu kolorektálního karcinomu
CYTOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
ID LABORATOŘE
ID KLIENTKY
ID VYŠETŘENÍ
Datum narození
Zdravotní pojišťovna
Okres bydliště
Indikace cytologie
Nitroděložní tělísko
Vliv gestagenu
Hormonální substituční terapie
Laktace
Gravidita
Stav po konizaci
Stav po hysterektomii
Přítomnost genitálních kondylomat
Očkována proti HPV
Rok aplikace 3. dávky
Typ vakcíny
Datum odběru
Žadatel vyšetření
Datum výsledku
Kvalita preparátu
Závěr
Vysvětlení nedodání výsledku
HISTOPATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
Datum odběru
Datum výsledku
Závěr
DOPLŇKOVÝ NÁLEZ
Nález
Obrázek 5. Datová struktura Registru screeningu karcinomu děložního hrdla
O. Májek a kol. Stav screeningových programů zhoubných nádorů v České republice a metodika adresného zvaní občanů.
Masarykova univerzita, 2013. ISBN 978-80-210-6504-8
4.2.5. Národní referenční centrum – administrativní data
Většina výkonů souvisejících se sekundární prevencí rakoviny je v českém zdravotnickém systému
hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Mnoho dat potenciálně využitelných pro audity
národních screeningových programů je tedy k dispozici v samostatných databázích jednotlivých
plátců zdravotní péče. Agregovaná administrativní data ze všech zdravotních pojišťoven je možné
prostřednictvím cílených exportů získat díky Národnímu referenčnímu centru (NRC). NRC, jehož
základním posláním je efektivní využití dat plátců za účelem monitoringu kvality zdravotní péče, je
tvořeno zástupci zdravotních pojišťoven a poskytovatelů péče. Kromě toho NRC úzce spolupracuje
s MZ ČR.
Tato administrativní data lze použít k monitoringu všech tří screeningových programů.
U mamografického screeningu lze takto verifikovat data sbíraná vlastním registrem. Kromě toho lze
také provádět realistický odhad počtu oportunních vyšetření, tzv. šedého screeningu.
U kolorektálního screeningu jsou administrativní data nezbytná pro určení pokrytí české populace
TOKS a jeho pozitivity, neboť screeningový registr sbírá pouze data o kolonoskopiích. Oba systémy
se tak velmi dobře doplňují pří získání kompletního přehledu o screeningu CRC v ČR. V cervikálním
screeningu pak mají administrativní data nejdůležitější roli ve verifikaci populačního pokrytí
v centrální databázi.
4.3.
Monitoring screeningových programů zhoubných nádorů
Je třeba zdůraznit, že screening je ze své podstaty zaměřen na osoby, které nemají žádné příznaky
nádorového onemocnění a na vyšetření jdou v dobré víře, že budou ze své účasti v programu
profitovat. Proto je nutné zajistit patřičnou kvalitu screeningového programu (19). Abychom
dosáhli obdobného přínosu screeningu jako v klinických a epidemiologických studiích, je naprosto
nezbytné, aby byla tato kvalita zajištěna v každém kroku screeningového procesu – od identifikace
a adresného pozvání konkrétního člověka přes provedení screeningového testu a diagnostiku
u pozitivních výsledků až po léčbu, sledování a následnou péči (20). Aby však byla zachována
příznivá bilance mezi přínosy a riziky screeningu i při hromadném provádění v reálné klinické praxi,
je nezbytné při jejich implementaci uplatňovat komplexní programy zajištění kvality (10). Což
jinými slovy znamená, že musíme zavést systém měřitelných standardů pro pozitivní (včasné
zachycení nádoru) i negativní (zátěž pro klienty, náklady na vyšetření) dopady screeningu a zajistit
jejich spolehlivý monitoring a analýzu (19).
4.3.1. Časné indikátory kvality
Základním cílem programů screeningu nádorových onemocnění je snížení mortality. Ve srovnání
s randomizovanými klinickými studiemi je nicméně mnohem obtížnější tento indikátor sledovat
v reálné klinické praxi a také může trvat mnoho let, než nastane kýžený efekt. Ten se totiž dostavuje
poněkud později než ve studiích vzhledem k tomu, že v populaci dochází k úmrtím u pacientů
diagnostikovaných před začátkem screeningového programu, je potřeba určitý čas
k dosažení celopopulačního pokrytí a určitou dobu trvá i proškolení zapojeného personálu. Navíc
ani poté není snadné odlišit efekt screeningového programu od kohortových efektů (souvisejících
s generačně specifickými trendy ve výskytu rizikových faktorů), důsledků modernější léčby či
O. Májek a kol. Stav screeningových programů zhoubných nádorů v České republice a metodika adresného zvaní občanů.
Masarykova univerzita, 2013. ISBN 978-80-210-6504-8
zvýšené uvědomělosti a informovanosti populace o raných příznacích nádorových onemocnění
(11).
Je proto nezbytné pečlivě monitorovat celý screeningový proces od jeho úplného počátku, aby
bylo možné zajistit jeho kvalitu ve všech screeningových centrech a případně přijmout nápravná
opatření tak rychle, jak je to jen možné. Pro efektivní monitoring tohoto procesu byla proto
vyvinuta sada číselných indexů, tzv. indikátorů kvality. Ty jsou zaměřeny např. na to, jestli je účast
osob z cílové populace dostatečná a pravidelná, na detekci zhoubného onemocnění či prekanceróz
u vyšetřených osob nebo na minimalizaci negativních jevů (zejména falešně pozitivních výsledků).
Tyto indikátory také umožňují predikci budoucího poklesu mortality (21).
V Evropské unii byla vydána doporučení týkající se monitoringu kvality pro všechny tři zmiňované
screeningové programy (7–9). Tyto dokumenty se tedy logicky staly i zdrojem indikátorů kvality
pro screeningové programy implementované v ČR. Tabulky 1–3 ukazují tři sady indikátorů
používané či navržené pro použití v českých screeningových programech při respektování
dostupnosti dat v dostupných informačních systémech (screeningové registry a Národní referenční
centrum).
Tabulka 1. Časné indikátory kvality používané v Národním programu screeningu karcinomu prsu v ČR
1. Účast žen
•
Pokrytí cílové populace screeningovým vyšetřením
2. Indikátory objemu
•
Počet žen vyšetřených v daném centru
•
Počet karcinomů detekovaných v daném centru
3. Indikátory kvality screeningového procesu
a. Validita screeningového testu (odhady senzitivity a specificity)
• Detekční míra
(detection rate, počet žen s diagnózou zhoubného nádoru prsu na 1000 screeningových
vyšetření)
• Podíl doplňujících vyšetření
(further assessment rate)
• Podíl pozvání na doplňující vyšetření
(recall rate, podíl vyšetřených žen, které byly opětovně pozvány do centra na doplňující
vyšetření)
b. Předoperační diagnostika
• Poměr počtu benigních a maligních otevřených biopsií
c. Prognostické faktory nalezených nádorů
 Podíl pokročilých zhoubných nádorů (TNM stadium II a více)
 Podíl invazivních zhoubných nádorů
• podíl pN0 zhoubných nádorů mezi invazivními
• podíl minimálních zhoubných nádorů (do 10 mm) mezi invazivními
O. Májek a kol. Stav screeningových programů zhoubných nádorů v České republice a metodika adresného zvaní občanů.
Masarykova univerzita, 2013. ISBN 978-80-210-6504-8
Tabulka 2. Časné indikátory kvality navržené pro Národní program screeningu kolorektálního karcinomu
v ČR
1. Počet osob vyšetřených v daném centru
2. Pokrytí a účast populace
•
Pokrytí cílové populace screeningovým vyšetřením
3. Výsledky screeningu prostřednictvím TOKS
•
Podíl pozitivních TOKS
•
Podíl úplných kolonoskopií
•
Stadium nádorů detekovaných ve screeningu
•
Pozitivní prediktivní hodnota TOKS pro adenomy, pokročilé adenomy, karcinomy
(podíl nálezů zhoubného nádoru u osob, které podstoupily kolonoskopie na základě
pozitivního TOKS)
•
Míra endoskopických komplikací
4. Výsledky screeningu prostřednictvím screeningové kolonoskopie
•
Podíl úplných kolonoskopií
•
Pozitivita kolonoskopie
•
Detekční míra pro adenomy, pokročilé adenomy, karcinomy
(podíl pozitivních nálezů v celkovém počtu vyšetření)
•
Míra endoskopických komplikací
5. Organizace screeningu
•
Časový interval pozitivním výsledkem TOKS a kolonoskopií
Tabulka 3. Časné indikátory kvality navržené pro Národní program screeningu karcinomu děložního hrdla
v ČR
1. Počet žen vyšetřených v daném centru
2. Intenzita screeningu
•
Pokrytí cílové populace screeningovým vyšetřením
3. Kvalita screeningového vyšetření
•
Zastoupení výsledků screeningových testů
•
Podíl doporučení k opakovanému cytologickému vyšetření
•
Podíl skutečně provedených opakovaných cytologických vyšetření
•
Podíl doporučení k biopsii
•
Prediktivní hodnota doporučení k biopsii
(podíl pozitivních nálezů u žen, které podstoupily biopsii)
•
Specificita testu
(podíl žen s negativním výsledkem screeningového vyšetření mezi těmi, u nichž nebyl
nalezen nádor)
•
Detekční míra dle histologické diagnózy
(podíl pozitivních nálezů u žen, které podstoupily screeningové vyšetření)
4. Hodnocení diagnostiky a léčby
•
Podíl skutečně provedených biopsií
4.3.2. Monitoring epidemiologické zátěže – indikátory dlouhodobého dopadu
Podrobný popis dopadu monitoringu screeningových programů na incidenci a mortalitu v cílové
populaci je obsažen v evropských guidelines (9). Po zahájení organizovaného screeningu incidence
obvykle vzroste kvůli záchytu preklinických (asymptomatických) nádorů, které se vyvinuly během
O. Májek a kol. Stav screeningových programů zhoubných nádorů v České republice a metodika adresného zvaní občanů.
Masarykova univerzita, 2013. ISBN 978-80-210-6504-8
delšího období v minulosti (tzv. prevalenční screening). V následujících kolech screeningu by se
incidence měla vracet na původní úroveň, neboť zde již detekujeme pouze ty novotvary, které se
vyvinuly od posledního screeningového vyšetření (tzv. incidenční screening). Můžeme nicméně
očekávat posun ve věku diagnózy (stejný nádor bude detekován dříve, tedy v nižším věku). Jelikož
se screening obvykle zaměřuje na určité věkové skupiny, je užitečné monitorovat věkově
specifickou incidenci. Časnější záchyt nádorů by se měl také odrazit v příznivějším poměru
klinických stadií při diagnóze. Vezmeme-li v úvahu pravděpodobný nárůst incidence raných stadií
(a potenciální „overdiagnosis“), pak je zřejmé, že bychom měli raději monitorovat incidenci
pokročilých onemocnění než jejich podíl na celkovém počtu nových případů.
Zatímco screening zhoubných nádorů prsu je cílen na záchyt časných stadií, u nádorů děložního
hrdla lze zcela předejít vývoji rakoviny tím, že odstraníme prekancerózní intraepiteliální léze.
Podobně u kolorektálního screeningu jsme schopni jak detekce raných stadií invazivního nádoru,
tak i prevence vzniku onemocnění odstraněním adenomových polypů (22). Kolorektální a
cervikální screening mají tedy potenciál ke snížení celkové incidence onemocnění.
Screening zhoubných nádorů může prodloužit přežití onkologických pacientů – jedná se buď
o skutečné prodloužení přežití díky včasnému záchytu (zvýšení podílu časných stadií nebo
dokonce prodloužení přežití v rámci jednoho stadia (23)), nebo o statistické zkreslení související se
screeningem (24), které je způsobeno přednostní detekcí pomalu rostoucích nádorů ve screeningu.
Účast v českém mamografickém (25) a kolorektálním (26) screeningu dlouhodobě roste, nicméně
stále zůstává daleko od čísel dosažených ve studiích a v úspěšných screeningových
programech v západní a severní Evropě (7,9). Tento fakt pravděpodobně značně přispívá
k přetrvávajícím rozdílům v přežití při srovnání s ostatními evropskými zeměmi (27). Na druhé
straně u nádorů děložního hrdla lze pozorovat stabilní, případně i zhoršující se přežití pacientek, a
to i navzdory úspěšně implementovanému screeningovému programu – nádory, které se „vyhnou“
záchytu v rámci screeningu, jsou totiž s větší pravděpodobností agresivnější (28). Ve studii
EUROCARE (27) bylo přežití českých pacientek s nádory děložního hrdla srovnatelné s ostatními
evropskými zeměmi. Je tedy zřejmé, že ačkoliv přežití není obvykle považováno za validní indikátor
účinnosti screeningu, při interpretaci rozdílů v přežití různých populací je naopak přítomnost
screeningových programů třeba mít na zřeteli.
4.3.3. Indikátory kvality využitelné v budoucnosti
České screeningové programy zhoubných nádorů jsou v současné době organizované, ale nikoliv
populační. Jinými slovy zde dosud nebyl zaveden systém adresného zvaní. Navíc zatím nebyl přijat
legislativní rámec pro komplexnější a integrovanější využití všech tří výše zmíněných zdrojů dat –
tedy onkologických registrů, screeningových registrů a administrativních dat. Data jsou ve
screeningových registrech v současné době sbírána v anonymizované formě a jejich propojení
pro individuální sledování každého jedince je v tuto chvíli nemožné kvůli ochraně osobních údajů.
Z tohoto důvodu také nelze aplikovat některé aspekty zajištění kvality tak, jak jsou navrženy
v mezinárodních doporučeních (10).
V současnosti není ani možné spočítat indikátory kvality přímo spojené s adresným zvaním (pokrytí
populace pozvánkami a následná míra účasti). Absence propojení záznamů o jedné osobě z více
O. Májek a kol. Stav screeningových programů zhoubných nádorů v České republice a metodika adresného zvaní občanů.
Masarykova univerzita, 2013. ISBN 978-80-210-6504-8
registrů například znamená, že ani u jednoho programu nelze hodnotit tzv. intervalové karcinomy
(zhoubné nádory vznikající v průběhu screeningového intervalu po negativním výsledku
screeningu). Ty jsou velmi důležitým indikátorem senzitivity programu (21) a jsou tedy úzce
spojené s jejich celkovou účinností. Ostatně i epidemiologické studie zaměřené na sledování
jedinců (kohortové studie nebo studie případů a kontrol), které se používají pro preciznější
hodnocení dopadu screeningu na epidemiologickou zátěž, vyžadují u daných jedinců propojení
informací o detekci nádoru a předchozích screeningových vyšetřeních (29).
Ve spolupráci MZ ČR a zdravotních pojišťoven je nyní připravován projekt adresného zvaní osob,
které se dosud screeningu neúčastnily. Takový projekt by obsahoval i systém pro monitoring míry
účasti u zvaných osob jakožto součást informační podpory screeningových programů.
Literatura
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Prorok P, Kramer B, Gohagan J. Screening Theory and Study Design: The Basics. In: Kramer
B, Gohagan J, Prorok P, editors. Cancer Screening - Theory and Practise. New York: Marcel
Dekker; 1999.
Wilson JMG, Jungner G. Principles and Practise of Screening for Disease. Geneva: World
Health Organization; 1968.
Harris R, Sawaya GF, Moyer VA, Calonge N. Reconsidering the criteria for evaluating
proposed screening programs: reflections from 4 current and former members of the U.S.
Preventive services task force. Epidemiol Rev 2011;33(1):20-35.
De Koning H. The mysterious mass(es). Rotterdam: Erasmus MC; 2009.
Lansdorp-Vogelaar I, Knudsen AB, Brenner H. Cost-effectiveness of colorectal cancer
screening - an overview. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24(4):439-49.
The Council of the European Union. Council recommendation of 2 December 2003 on
cancer screening (2003/878/EC) [online]. 2003 [28/09/2012]. Dostupné z: http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2003:327:0034:0038:EN:PDF.
Perry N, Broeders M, de Wolf C, Tornberg S, Holland R, von Karsa L, et al., editors. European
guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis, 4th ed.
Luxembourg: Office for Official Publications of the EC; 2006.
Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N, et al. European guidelines for
quality assurance in cervical cancer screening, 2nd ed. Luxembourg: European
Communities; 2008.
Segnan N, Patnick J, von Karsa L, editors. European guidelines for quality assurance in
colorectal cancer screening and diagnosis. Luxembourg: Publications Office of the
European Union; 2010.
Karsa L, Anttila A, Ronco G, Ponti A, Malila N, Arbyn M, et al. Cancer Screening in the
European Union: Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer
screening. Luxembourg: European Communities; 2008.
Vainio H, Bianchini F, editors. Breast Cancer Screening. Lyon: IARCPress; 2002.
Frič P. The use of haemoccult test in the early diagnosis of colerectal cancer - experience
from six pilot studies in Czechoslovakia. In: Hardcastle JD, editor. Haemoccult screening for
the early detection of colorectal cancer. Stuttgart: Schattauer; 1986. p. 73-74.
Fric P, Zavoral M, Dvorakova H, Zoubek V, Roth Z. An adapted program of colorectal cancer
screening--7 years experience and cost-benefit analysis. Hepatogastroenterology.
1994;41(5):413-6.
O. Májek a kol. Stav screeningových programů zhoubných nádorů v České republice a metodika adresného zvaní občanů.
Masarykova univerzita, 2013. ISBN 978-80-210-6504-8
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Fric P, Zavoral M, Cekal J, Oliva T, Kurzova H, Dosedel J, et al. Screening of Colorectal Cancer
in the Present Health Care System (article in Czech). Endoskopie 1999;8(3):39-45.
Dušek L, Mužík J, Kubásek M, Koptíková J, Žaloudík J, Vyzula R. Epidemiology of Malignant
Tumours in the Czech Republic [online]. Masaryk University; 2007 [12.8.2008]. Dostupné z:
http://www.svod.cz.
Lieberman D, Nadel M, Smith RA, Atkin W, Duggirala SB, Fletcher R, et al. Standardized
colonoscopy reporting and data system: report of the Quality Assurance Task Group of the
National Colorectal Cancer Roundtable. Gastrointest Endosc 2007;65(6):757-66.
Pavlík T, Dušek L, Májek O, Žaloudík J. Five-Year Survival Rates of Cancer Patients in the
Czech Republic. In: Dušek L, et al., editors. Czech Cancer Care in Numbers 2008-2009. Praha:
Grada Publishing, a.s.; 2009.
Pavlik T, Majek O, Muzik J, Koptikova J, Slavicek L, Finek J, et al. Estimating the number of
colorectal cancer patients treated with anti-tumour therapy in 2015: the analysis of the
Czech National Cancer Registry. BMC Public Health 2012;12(1):117.
Valori R, Sint Nicolaas J, de Jonge V. Quality assurance of endoscopy in colorectal cancer
screening. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24(4):451-64.
Karsa LV, Lignini TA, Patnick J, Lambert R, Sauvaget C. The dimensions of the CRC problem.
Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24(4):381-96.
Day N, Williams D, Khaw K. Breast cancer screening programmes: the development of a
monitoring and evaluation system. In: Br J Cancer; 1989. p. 954-958.
Brenner H, Hoffmeister M, Brenner G, Altenhofen L, Haug U. Expected reduction of
colorectal cancer incidence within 8 years after introduction of the German screening
colonoscopy programme: estimates based on 1,875,708 screening colonoscopies. Eur J
Cancer 2009;45(11):2027-33.
Wishart GC, Greenberg DC, Britton PD, Chou P, Brown CH, Purushotham AD, et al. Screendetected vs symptomatic breast cancer: is improved survival due to stage migration alone?
Br J Cancer 2008;98(11):1741-4.
Rosso S, Gondos A, Zanetti R, Bray F, Zakelj M, Zagar T, et al. Up-to-date estimates of breast
cancer survival for the years 2000-2004 in 11 European countries: the role of screening and
a comparison with data from the United States. Eur J Cancer 2010;46(18):3351-7.
Majek O, Danes J, Skovajsova M, Bartonkova H, Buresova L, Klimes D, et al. Breast cancer
screening in the Czech Republic: time trends in performance indicators during the first
seven years of the organised programme. BMC Public Health 2011;11:288.
Majek O, Danes J, Zavoral M, Dvorak V, Suchanek S, Seifert B, et al. Czech National Cancer
Screening Programmes in 2010. Klin Onkol 2010;23(5):343-53.
Verdecchia A, Francisci S, Brenner H, Gatta G, Micheli A, Mangone L, et al. Recent cancer
survival in Europe: a 2000-02 period analysis of EUROCARE-4 data. Lancet Oncol
2007;8(9):784-96.
de Vries E, Karim-Kos HE, Janssen-Heijnen ML, Soerjomataram I, Kiemeney LA, Coebergh
JW. Explanations for worsening cancer survival. Nat Rev Clin Oncol 2010;7(1):60-3.
Moss S, Ancelle-Park R, Brenner H. Evaluation and interpretation of screening outcomes. In:
Segnan N, Patnick J, von Karsa L, editors. European guidelines for quality assurance in
colorectal cancer screening and diagnosis. Luxembourg: Publications Office of the
European Union; 2010.
O. Májek a kol. Stav screeningových programů zhoubných nádorů v České republice a metodika adresného zvaní občanů.
Masarykova univerzita, 2013. ISBN 978-80-210-6504-8