Náhlé příhody břišní

Náhlé příhody břišní I.
III.Chirurgická klinika 1.LF UK
J.Kabát
1
Definice NPB
•
•
•
•
onemocnění břicha
vznikají náhle, často z plného zdraví
probíhají rychle
v případě neléčení vedou k závažným
komplikacím včetně ohrožení života
nemocného
2
Dělení NPB
• NPB neúrazové
o
zánětlivé
• ohraničené na orgán
• s přechodem do blízkého okolí
• neohraničené-difúzní záněty pobřišnice
o
o
(perforační příhody)
ileózní
• ileus mechanický
• ileus neurogenní
• ileus cévní
o
krvácení do zažívacího traktu
• NPB úrazové
o
o
o
sy. poúrazové peritonitidy
sy. poúrazového hemoperitonea
sy. smíšený (krvácení do břišní dutiny a perforační peritonitis)
3
Akutní bolest břicha
• jde o NPB ?
• zánětlivou nebo ileózní ?
• který orgán
je zdrojem onemocnění
• jaká je
patologickoanatomická
příčina
•
•
•
•
•
•
akutní appendicitis (55%)
zánět žlučníku (15%)
renální kolika
uskřinutá kýla
ileus
akutní
pankreatitis
• perforace peptického vředu
NPB je dynamický proces, a proto je nutné v nejasných situacích mít
možnost sledovat nemocného opakovaně a pečlivě hodnotit změnu
symptomů i změnu jejich intenzity
4
Vyšetření nemocného
Systematicky, aby nedošlo k opomenutí žádné jeho části
či důležitého anamnestického údaje!
•
•
•
•
zjištění anamnézy
celkové vyšetření
místní vyšetření (břicha)
laboratorní a paraklinická vyšetření
(RTG, sono, CT, endoskopie, NMR)
5
Nemocný s akutní
bolestí břicha
ANAMNÉZA
Začátek, průběh, lokalizace, charakter a intenzita obtíží
Osobní anamnéza, gynekologická anamnéza
Léková anamnéza
Hodnocení celkového
stavu
vzezření
chůze
věk
stav oběhu, výživa
kůže, sliznice
Objektivní hodnoty
pulz
krevní tlak
dechová frekvence
teplota
Fyzikální vyšetření
pohled
poklep
pohmat
poslech
per rectum
(vaginální vyš.)
Pomocná vyšetření
moč chemicky
krevní obraz, leukocyty
jaterní testy, amylázy
glykémie
urea, bilirubin, CRP
gynekologické vyšetření
USG, RTG (nativní snímek břicha),
ezofagogastrofibroskopie
6
Anamnéza
NO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
na správném stanovení diagnózy se podílí až ze 60%
doba vzniku obtíží
nástup obtíží (náhle, prudce postupně, pomalu)
okolnosti , za nichž NPB vznikla (v klidu, při práci, při stolici)
souvislosti s jídlem (s jakým, za jak dlouho po jídle)
charakter a umístění bolesti (trvalé, kolikovité,v klidu, při pohybu, při otřesech, při kašli
narůstající, vyzařující, či zda se přemístily nebo se stěhují)
nausa a zvracení (časté, hojné, obsah, množství, příměsi, s nauseou či bez ní)
odchod stolice a plynů (poslední stolice, vzhled, příměsi, krev, hlen)
potíže při močení (časté močení, či jen nucení, vzhled moče)
podobné onemocnění v anamnéze
nepředcházel úraz
užívání léků
OA
•
•
•
operace v anamnéze (proč, kde, jaký byl průběh, komplikace, infekce, reoperace, drenáž)
jiná onemocnění , zvláště břišní (cholecystolithiasis, ikterus, pankreatitis, ztráta hmotnosti)
u žen gynekologická anamnéza (datum poslední menstruace, prodělané adnexitídy,
potraty, bolesti v kříži, v pánvi, vystřelující do konečníku a do stehen)
7
Vyšetření celkové
• věk a stav nemocného (NPB probíhá jinak u lidí starých a dětí,
těhotných, s doprovodným onemocněním), celkový vzhled (dobrý,
uspokojivý, zchvácený)
• polohu a chování nemocného (zachovává strnulou polohu, brání
se pohybu, či je neklidný, kroutí se,
sedá na bobek, naříká)
• vzhled obličeje (klidný, úzkostný,
barva obličeje, rtů, spojivek)
• tep, teplotu, dýchání, tlak krevní
(u dechu typ, počet, hloubku, rytmus)
• nález na plicích a srdci (možnost záměny
NPB s onemocněním interním)
• nález v nasaofaryngu a
na tonsilách
8
Vyšetření místní - břicha
Technika vyšetření břicha - pět druhů
vyšetření (5P):
• pohledem
• poslechem
• poklepem
• pohmatem
• per rectum
9
Pohledem zjišťujeme
• úroveň břicha (v úrovni, nad, pod úrovní hrudníku,
vyklenutí, nádor)
• místo nejčastějších kýl
(viditelné uskřinutí)
• barevné změny (kolem pupku
- pankreatitis, krvácení při
mimoděložním těhotenství)
• rozšířené žíly (caput Medusae)
• pooperační jizvy
(častá příčina ileu)
• dýchací vlny břišní steny
(u NPB jsou vymizelé nebo oslabené.)
• ztužování kliček střevních (někdy
u hubených lidí přes stěnu břišní
viditelná peristaltika kliček střevních
u ileu)
10
Poslechem zjišťujeme
• Škroukání - většinou příznakem překážky střevní
pasáže.
• Vysoké zvučné tóny "padající kapky" - způsobeny
pohybem plynů v tekutém střevním obsahu
• Kovové zvuky - příznakem značné dilatace střeva
plynem
• Kloktavé zvuky jsou příznakem již déle trvajícího
ileozního stavu
• Vyvolávání šplíchotu je známkou naplnění dutého
orgánu tekutinou a vyvolává se lehkým úderem prsty na
stěnu břišní, rozhoupáním stěny břišní prsty ruky.
• Ticho svědčí pro pokročilou zánětlivou NPB či pralytický
ileus
11
Poklepem zjišťujeme
• poklepové ztemnění nad parenchymatosními orgány
nitrobřišními, nádory, zánětlivými infiltráty, při tekutině v
břiše
• vysoký bubínkový poklep při náplni střevní či žaludku
plynem, při velkém pneumoperitoneu
• poklepovou bolestivost Pléniesův příznak, která ve
většině případů svědčí pro podráždění nástěnné
pobřišnice
Vyšetření musí být pečlivé a jemné.
Pak je možné určit rozsah zánětlivého
procesu v břiše a jeho dynamiku
(při opakované vyšetření).
12
Pohmatem zjišťujeme
•
•
•
•
•
•
svalové stažení
bolestivost na pohmat
rozsah a místo největší bolestivosti
bolestivost při dekompresi
přítomnost nádoru (zánětlivého či nezánětlivého)
kýlní branky
Vyšetření pohmatem (palpací) je
nejdůležitější součástí vyšetřování
břicha.
13
Vyšetření per rectum
• vyšetření ampuly rektální
• prostaty či cervixu uteri
• vyšetření Douglasova prostoru
(peritoneální řasa,
nejníže položené místo
peritoneální dutiny)
14
Laboratorní vyšetření
• Hematologické vyšetření
o
o
o
o
Hematokrit a hemoglobin
počet leukocytů
APTT a INR
stanovení krevní skupiny
• Biochemické vyšetření séra
o
o
o
o
o
Na, K, Cl v krevním séru
kreatinin a urea
glykemie
ALT, AST, ALP, GMT, bilirubin, amyláza, lipáza
CK, CK MB, myoglobin a troponin
• Vyšetření moče
o
nutné k vyloučení urologických příčin bolestí břicha
15
Zobrazovací vyšetření
• RTG vyšetření
o
prostý snímek břicha ve stoje (resp. horizontálním paprskem)
•
•
•
•
o
hladinky
vzduch v břišní dutině
stíny kontrastních konkrementů
RTG vyšetření plic (hiatová hernie)
kontrastní RTG vyšetření (obstrukce či pseudoobstrukce, lokalizace
překážky, žaludek v hrudníku, perforace), irrigografie (invaginace),
vylučovací urografie (ureterolithiasis), angiografie (střevní ischemie,
prudké krvácení do střeva nejasné lokalizace).
• Ultrazvukové vyšetření
•
•
•
•
přítomnost tekutiny
přítomnost solidních útvarů
dilataci orgánů (ledviny, žlučník, střevo, měchýř)
zánětlivé ztluštění stěny orgánů (cholecystitis, appendicitis, diverticulitis,
M. Crohn)
• postižení parenchymových orgánů (metastázy, abscesy, cysty, ruptura
jater, sleziny)
• trombóza velkých cév
• CT a MRI
16
RTG a CT
17
RTG a CT
18
USG
19
Endoskopické metody
Nejen diagnóza ale i terapie (opich, klipování, lepení)
• Fibrogastroskopie (krvácení do horní části GIT)
• Rektoskopie, sigmoideoskopie a kolonoskopie
(nádory, záněty, divertikly, invaginace)
• ERCP - metodou volby při léčení biliární obstrukce
• Laparoskopie
20
Závěr vyšetření
Je podezření na NPB
Informovat nemocného!
Nepodávat léky!
(analgetika, opiáty, antibiotika)
nejíst, nepít!
Tělesný klid.
Při krevní ztrátě náhradní tekutiny
a podpora oběhu.
Zajistit transport na chirurgii nebo
na JIP s možností urgentní endoskopie.
Není jasné podezření na NPB,
ale je důvod ke sledování
Poučení pacienta.
Zajištění dostupnosti lékaře.
Plán kontrol!
Vhodná úprava životosprávy.
Při nejasném nálezu
vyšetření specialistou.
(při krvácení do GIT)
21
Příznaky NPB
jsou značně variabilní a je vždy nutné sledovat jejich
vývoj v čase
• Subjektivní příznaky
o
o
o
o
o
bolest
zvracení
zástava plynů a stolice
škytavka
průjem
• Objektivní příznaky
o
o
celkové
místní
22
Bolest
•
Bolesti viscerální (orgánové, vegetativní)
o
o
o
o
o
•
vedeny sympatikem (částečně
parasympatikem) a proto nemají přesně
vymezenou topickou lokalizaci
nutí nemocného, aby měnil polohu a hledal
úlevu
nejsou vyjádřeny tzv. peritoneální
příznaky.
rozepětí stěny dutých orgánů, kontrakce
stěny
napětím pouzdra (parenchymatózní)
Bolesti somatické
o
o
o
o
o
vedeny nervy somatickými (mají přesně
vymezenou topickou lokalizaci v mozku v
gyrus postcentralis)
vznikají v nástěnné pobřišnici jejím
podrážděním
trvalé, zhoršují se při pohybu, otřesech
nutí nemocného, aby zachovali neměnnou
polohu
provázeny stažením svalovým (reflex na
urovni míšní)
•Kolikovité bolesti (orgánové)
Při překážce (střeva, močovodu,
žlučových cest) torzi (ledvin, vaječníků,
sleziny, přívodných cév)
•Trvalé bolesti (somatické)
příznačná pro NPB zánětlivé (u
appendicitidy, cholecystitidy, pyelitidy,
pankreatitidy a u peritonitidy)
Ráz bolesti se může postupem času u NPB měnit, kolikovitá bolest může
přejít v bolest trvalou
23
Ostatní subjektivní příznaky
• Nauzea a zvracení
o
o
reflexní - podrážděním viscerálních
aferentních vláken
Zjišťujeme obsah, vzhled a častost zvracení
(krev při krvácení do GIT, fekulentní zvracení)
střevní neprůchodnost
• Zástava plynů a stolice
o
o
reflexní - příznakem časným
obstrukce - příznakem pozdním
• Průjmy
o
mohou být příznakem abscesu v dutině břišní
• Škytavka
o
drážděním bránice výpotkem
• Obtíže při močení renální kolika,
zánětlivé NPB v blízkosti močových cest
24
Příznaky celkové
•
Poloha nemocného
o
o
•
Vzhled obličeje
o
o
•
•
•
o
frekvence a kvalita
důležitým ukazatelem zejména u zánětlivých NPB
Teplota
o
o
•
pohubnuti, bledost, apatický vzhled, trpitelský výraz, oči bez lesku, oschlé bledé
rty, někdy studené tváře a nos (facies Hippocratica)
barvy obličeje a sklér (ikterus)
Anemie (zjišťujeme ji podle bledosti tváře, spojivek, rtů, jazyka, nehtů)
Suchý až okoralý jazyk (u všech pokročilých NPB)
Tep
o
•
neměnná, nejčastěji v poloze na zádech s pokrčenými dolními končetinami
neklid, sténá, křičí, hledá úlevnou polohu.
subfebrilní nebo i normální
vysoká teplota je spíše vzácně
Dech
o
povrchní a urychlený (vytlačením bránice, poruchou ABR)
25
•
pohledem
o
o
o
o
o
o
•
o
o
o
o
bolestivost stěny břišní ohraničenou nebo difúzní
(příznak Blumbergův, znamení Rovsingovo)
bederní svalstvo - stažení a bolestivost
psoatový příznak
poslechem
o
o
o
o
•
bolestivost stěny břišní (Pléniesovo znamení)
poklepové ztemnění nad nádorem
vysoký bubínkový poklep nad rozepnutými kličkami
pohmatem
o
•
vyklenutí stěny břišní, nádor, uskřinutou hernii, vzedmutí břicha
vymizení dýchacích pohybů stěny břišní
viditelná peristaltika (ztužování kliček)
člunkovité vtažení břicha
odchylné zbarvení kůže břicha (kolem pupku)
jizvy po laparotomiích
poklepem
o
•
Příznaky místní
oslabení až vymizení střevních zvuků (mrtvé ticho)
škroukavé a šplíchavé zvuky
kovové zvuky vznikají pohybem plynů a tekutiny u ileózních stavů
zvuk padající kapky u neprůchodnosti střeva tlustého
per rectum
o
o
o
o
bolestivost přední, pravé či levé strany Douglasova prostoru
vyklenutí, prosáknutí, fluktuace Douglasova prostoru
ochablý sfinkter (difuzní peritonitis, hlíza nebo krvácení v Douglasově prostoru)
krev v konečníku (enterorhagie), melena (dehtovitá stolice), perianální podkožní hematom
26
Psoatový a obturátorový příznak
27
Diferenciální diagnostika
Zánětlivé NPB
• stálá poloha nemocného
• trvalá bolest
• zvýšená teplota
• urychlení tepu
• stažení svalové stěny břišní
• peristaltika snížená či vymizelá
• bolestivost per rectum
• pomocná vyšetření (zvýšená leukocytóza, CRP, nativní snímek bez hladin,
může být pneumoperitoneum)
Ileózní NPB
• neklid, neposednost, stálé změny polohy nemocného
• kolikovité bolesti
• normální teplota
• vzedmuté, rozepnuté břicho
• ztužování kliček střevních, synchronní se škroukáním a bolestí
• pomocná vyšetření (leukocyty a CRP zprvu normální, nativ hladinky)
28
Diferenciální diagnostika
Podle lokalizace
•
nadbřišek
o
o
o
o
o
o
o
•
pravý podbřišek
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
•
akutní cholecystitis
akutní gastritis
perforace peptického vředu
akutní pankreatitis
akutní appendicitis (v časné fázi)
akutní IM
bazální pneumonie
akutní appendicitis
akutní gastroenteritis
akutní cholecystitis
pravostranná renální kolika
perforace peptického vředu
mesenteriální lymphadenitis
adnexitis
torse ovaria
extrauterinní gravidita
Crohnova choroba
levý podbřišek
o
o
o
o
levostranná renální kolika
divertikulitis
adnexitis a torse ovaria
extrauterinní gravidita
29
Nechirurgická onemocnění
imitující NPB
•
Příčiny v hrudních orgánech
o
o
o
•
Metabolické poruchy
o
o
o
o
•
o
revmatická horečka
purpura Schoenlein-Henoch
Neurologická onemocnění
o
o
•
diabetická pseudoperitonitis
uremická pseudoperitonitis
akutní porfyrie
hypertyreóza
Revmatická onemocnění
o
•
akutní IM
pneumothorax
bazální pneumonie
tabes dorsalis
roztroušená skleróza mozkomíšní
Ostatní příčiny
o
o
úrazy míchy
intoxikace těžkými kovy
30
Časté chyby
Chyby ze strany lékaře:
•
Lékař odloží návštěvu u nemocného s NPB nebo se dostaví pozdě. Nemocného s břišními potížemi je nutné
ošetřit přednostně.
•
Vyšetření nemocného provede jen zběžně, zkratkovitě, některá vyšetření vynechá (např. per rectum).
•
Nevěnuje patřičnou pozornost anamnéze a stížnostem nemocného, některé nebere v úvahu.
•
Nedocení význam nalezených příznaků, pokládá je za nevýznamné pro diagnózu NPB.
•
Nedostatečně ovládá příznaky a diagnostiku NPB a přesto na sebe vezme odpovědnost za nemocného
a aniž se poradí se zkušenějším neodešle nemocného na chirurgické oddělení.
•
Neuvědomí si, že u některých nemocných probíhá NPB atypicky, nejsou u ní přítomny klasické příznaky
(staří nemocní, děti, těhotné ženy, obézní nebo vyčerpaní nemocní, retrocaekální nebo pánevní appendicitis).
•
Nemocného, který vyžaduje trvalou kontrolu ponechá v domácím ošetřování a tuto kontrolu nezajistí.
•
Aniž vyloučí NPB, podá nemocnému léky, které mění obraz NPB, zastírají příznaky (opiáty, spasmolytika,
analgetika, antipyretika, antibiotika, kortikosteroidy), nebo dokonce podá projímadla, která mohou průběh NPB
značně urychlit.
Ze strany pacienta
•
Z různých důvodů, osobních či ze strachu, odsunuje nemocný návštěvu u lékaře.
•
Při bolestech v břiše nezastaví okamžitě příjem potravy a tekutin. Nechutenství, které bývá častým příznakem NPB
léčí podle vlastního uvážení různými dráždivými potravinami či nápoji (kyselá okurka, alkohol).
•
Na radu známých, sousedů či rodiny užívá různé prostředky, které se jim v "podobné situaci osvědčily", různé
doma schovávané léky, bylinné odvary atd.
•
Protože jedním z hlavních příznaků NPB je zástava plynů a stolice, snaží se nemocný pasáž uvolnit projímadly,
teplými náčinky na břicho, horkými koupelemi, někdy též klyzmaty.
•
Neuposlechne příkazu lékaře, který jej odesílá na chirurgické oddělení a hledá si pomoc podle svého uvážení.
Teprve kritický stav jej znovu přivádí k chirurgovi.
•
Ze strachu před lékařem, operací či z jiných osobních důvodů své potíže zamlčuje, dissimuluje, takže může lékaře
zmýlit
31