XXXVI. Májové hepatologické dny

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
97
XXXVI. Májové hepatologické dny
XXXVIth May´s Hepatology days
Karlovy Vary 14.–16. května 2008
supplementum
XXXVI. Májové hepatologické dny se budou konat v Karlových Varech v lázeňském hotelu Thermal ve dnech 14.–16. května 2008. V době
uzávěrky časných registrací bylo registrováno 110 lékařů, 124 sester a celkem 10 farmaceutických firem.
Nosným bodem programu je jako vždy postgraduální kurz pořádaný výborem České hepatologické společnosti pod názvem „Praktická hepatologie“. V rámci sjezdu zazní celkem 28 volných sdělení, vystaveno bude celkem 15 posterů.
Tradiční součástí programu se stala již také samostatná sesterská sekce, která bude letos rozdělena do dvou dnů.
doc. MUDr. Petr Urbánek, CSc.
POSTGRADUÁLNÍ KURZ ČESKÉ HEPATOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI:
PRAKTICKÁ HEPATOLOGIE
JATERNÍ STEATÓZA A NEALKOHOLOVÁ
STEATOHEPATITIDA
Jiří Horák
I. interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha
Infiltrace hepatocytů triacylglyceroly představuje nejčastější poškození jater. Játra normálně obsahují do 5 % suché hmotnosti
tuku, při steatóze toto číslo stoupá až několikanásobně. Ke ztukovatění jater může obecně dojít v důsledku:
• zvýšeného přívodu triacylglycerolů a mastných kyselin v potravě;
• zvýšené syntézy nebo snížené oxidace mastných kyselin v mitochondriích hepatocytů;
• poruchy transportu triacylglycerolů z hepatocytu;
• zvýšené syntézy triacylglycerolů v játrech při nadměrném přívodu sacharidů potravou.
Podle mikroskopického nálezu se rozlišují dva typy jaterní steatózy: velkokapénková (makrovezikulární), při níž hepatocyty obsahují velké vakuoly a jádro je vytlačeno na periferii buňky, a vzácnější malokapénková (mikrovezikulární), kde je v hepatocytu
přítomno velké množství drobných vezikul. Hlavními příčinami
velkokapénkové steatózy jsou alkoholismus, obezita, diabetes mellitus a hyperlipidémie, méně často poruchy výživy s nedostatkem
bílkovin, hepatotoxiny, jejunoileální bypass, déledobá parenterální
výživa, vysoké dávky kortikosteroidů a řada chronických chorob
provázených malnutricí, mj. i deficitem cholinu. Alkoholová steatóza se vyskytuje až u 90 % chronických etyliků a může vzniknout
akutně u nemocných s masivním nárazovým přívodem alkoholu.
Steatóza je zde převážně centrolobulární s minimální zánětlivou
reakcí. Je reverzibilní a při abstinenci mizí během několika týdnů.
Mikrovezikulární steatóza se nachází např. u Reyeova syndromu,
akutní těhotenské steatózy a u některých polékových reakcích,
např. po tetracyklinu či kyselině valproové; vesměs se jedná o závažné stavy probíhající pod obrazem akutního jaterního selhání
s vysokou mortalitou. Někdy se však malokapénková steatóza
může objevit i při běžných a benigních stavech, kde se setkáváme
většinou se steatózou velkokapénkovou. Zvláštní formou je tzv.
ložisková steatóza jater, která se diagnostikuje při sonografickém
vyšetření jako oblasti zvýšené echogenity. Ložiska jsou obvykle vícečetná a mohou mizet a opět se objevovat. Spolehlivý průkaz je
možný pouze pomocí cílené jaterní biopsie.
Prostá steatóza je obecně reverzibilní a nemusí vést k významnějšímu ukládání vaziva v játrech. V některých případech je však
velkokapénková steatóza provázena zánětlivými změnami včetně
nekróz (tzv. steatohepatitida) a zde se časem může vyvinout závažnější jaterní léze včetně cirhózy. K tomu dochází poměrně často
u obézních osob bez významného požívání alkoholu (nealkoholová steatohepatitida, NASH). Ta u části postižených osob (30–60 %)
může přejít do pokročilé jaterní fibrózy až cirhózy a zřejmě představuje nejčastější příčinu tzv. kryptogenní jaterní cirhózy. Prostá
steatóza a NASH se často společně zahrnují pod pojem NAFLD
(nonalcoholic fatty liver disease, nealkoholové ztukovatění jater).
NAFLD lze považovat za jaterní projev metabolického syndromu. Jeho hlavními složkami jsou inzulínová rezistence, centrální
obezita, hypertenze a dyslipidémie. Není však jisté, zda inzulínová rezistence je příčinou nebo následkem jaterní steatózy. Hlavní
příčinou jaterní steatózy je nepochybně mitochondriální dysfunkce. Projevem mitochondriální dysfunkce je snížená beta-oxidace
mastných kyselIn Dalšími faktory podporujícími vznik jaterní steatózy je zvýšená syntéza mastných kyselin i syntéza triacylglycerolů
v játrech. Nemocní s centrální obezitou uvolňují mastné kyseliny
z viscerálních adipocytů přímo do portální žíly a při omezené
98
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
jaterní oxidační kapacitě v důsledku inzulínové rezistence se tyto
mastné kyseliny ukládají v hepatocytech v podobě triacylglycerolů. Játra reagují na vzestup koncentrace volných mastných kyselin
zvýšením syntézy cholesterolových esterů, tvorbou VLDL a syntézou triacylglycerolů, čímž se prohlubuje dyslipidémie. Významnou
úlohu v patogenezi NAFLD hrají různé signální molekuly, z nichž
zejména TNF-alfa a rezistin inzulínovou rezistenci, steatózu i zánětlivé změny zhoršují, zatímco adiponektin působí protizánětlivě
a leptin mj. snižuje syntézu triacylglycerolů a podporuje beta-oxidaci. U obézních osob lze prokázat rezistenci vůči leptinu. U NAFLD stoupá koncentrace rezistinu v séru a je úměrná histologické
závažnosti jaterní léze. Glitazony a redukce hmotnosti sekreci rezistinu výrazně snižují. Jedinci s metabolickým syndromem mají
zvýšenou peroxidaci lipidů. Přechod prosté steatózy do NASH
určuje zánět a oxidační stress. V patogenezi zánětlivých změn
vyvolaných akumulací triacylglycerolů v játrech se uplatňuje inzulínová rezistence, hyperinzulinémie a poškození mitochondrií.
Adipocytokiny a reaktivní kyslíkové radikály aktivují hvězdicovité
buňky k tvorbě vaziva, čímž vzniká jaterní fibróza.
Jaterní steatóza je obvykle asymptomatická, při fyzikálním vyšetření nacházíme různě zvětšená a někdy palpačně citlivá měkká
hladká játra. Laboratorní nález může být normální či je přítomno
mírné zvýšení aktivity aminotransferáz (ALT je obvykle vyšší než
AST), gama-glutamyltransferázy nebo alkalické fosfatázy. Vzestup
aktivity ALT doprovází všechny složky metabolického syndromu.
Asi u poloviny nemocných nacházíme zvýšení sérové koncentrace
ferritinu. Podezření na steatózu lze vyjádřit již z klinického a laboratorního nálezu, příp. ještě podepřeného obrazem světlých jater
při sonografii. Spolehlivý průkaz je však možný pouze s pomocí
jaterní biopsie. Protože diagnóza NAFLD/NASH může v jednotlivých případech činit problémy i zkušenému hepatopatologovi,
navrhla mezinárodní skupina odborníků skórovaní systém, který
umožňuje stanovit diagnózu i v nejednoznačných případech.
Léčba spočívá pokud možno v odstranění příčiny, zákazu alkoholu, redukci tělesné hmotnosti, cvičení a vyvážené stravě. U etyliků mizí steatóza při abstinenci obvykle do dvou měsíců. Hepatoprotektiva obsahující esenciální fosfolipidy, vitamin E, kyselinu
ursodeoxycholovou, S-adenosylmethionin nebo N-acetylcystein
se u steatózy sice často podávají, jejich efekt však není přesvědčivý. U NASH se jeví slibným podávání glitazonů či biguanidů, které zvyšují senzitivitu tkání vůči účinku inzulínu. Biguanidy tlumí
jaterní glukoneogenezi i lipogenezi, snižují absorpci glukózy ze
střeva a zvyšují oxidaci mastných kyselIn U nediabetiků s NAFLD
potlačuje metformin jaterní steatózu i zánětlivé změny. Příznivé
působení na NAFLD bylo popsáno i u statinů, fibrátů a antagonistů receptorů pro angiotensin II. Významný terapeutický potenciál
zřejmě mají také adipocytokiny, jako je adiponektin či leptin. Žádnou z uvedených léčebných modalit však ještě nelze považovat za
dostatečně ověřenou.
Prognóza NAFLD je nejistá, u většiny nemocných přetrvává
prostá steatóza, avšak tam, kde se vyvine NASH, existuje značné
riziko progrese jaterní fibrózy, přechodu do cirhózy a případně
i rozvoje hepatocelulárního karcinomu. Odhaduje se, že NASH je
příčinou asi 75 % případů tzv. kryptogenní cirhózy.
Literatura
1. de Oliveira CP, Stefano JT, de Siqueira ER, Silva LS, de Campos Mazo DF, Lima VM, Furuya CK, Mello ES, Souza FG,
Rabello F, Santos TE, Nogueira MA, Caldwell SH, Alves VA,
Carrilho FJ. Combination of N-acetylcysteine and metformin
improves histological steatosis and fibrosis in patients with non-alcoholic steatohepatitis. Hepatol Res 2008; 38(2): 159–165.
2. Wei Y, Rector RS, Thyfault JP, Ibdah JA. Nonalcoholic fatty
liver disease and mitochondrial dysfunction. World J Gastroenterol 2008; 14(2): 193–199.
3. Marchesini G, Brizi M, Bianchi G, Tomassetti S, Bugianesi E,
Lenzi M, McCullough AJ, Natale S, Forlani G, Melchionda N.
Nonalcoholic fatty liver disease: a feature of the metabolic syndrome. Diabetes 2001; 50: 1844–1850.
4. Rector RS, Thyfault JP, Wei Y, Ibdah JA. Non-alcoholic fatty
liver disease and the metabolic syndrome: An update. World J
Gastroenterol 2008; 14(2): 185–192.
5. Kleiner DE, Brunt EM, Van Natta M, Behling C, Pontos MJ,
Cummings OW, Ferrell LD, Liu Y-C, Torbenson MS, Unalp–
Arida A, Yeh M, McCullough AJ, Sanyal AJ, et al. Design and
validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty
liver disease. Hepatology 2005; 41: 1313–1321.
POŠKOZENÍ JATER ALKOHOLEM
Jiří Ehrmann
II. interní klinika LF a FN, Olomouc
Historická data
Souvislost alkoholu s jaterní cirhózou popsal v roce 1793 Baillie
a souvislost s jaterní steatózou v roce 1833 Addison. Jedny z prvních klinických a experimentálních prací o alkoholové jaterní
cirhóze pocházejí od Jellinka Jollifeho z roku 1949. The National
Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) vznikl v USA
v roce 1971. Jednou z klíčových studií patogeneze alkoholem podmíněné jaterní fibrózy je experimentální práce Maka a spol. (Mak
KM. et al. Alcoholic liver injure in baboons: transmormation of
lipocytes to transitional cells. Gastroenterology 1984).
Epidemiologie
Alkoholu jsou přičítána 4 % z celkové zátěže lidstva nemocemi.
Důsledky jeho nadměrné konzumace jsou hlavně psychosociální,
nicméně významné je orgánové poškození s kauzální účastí alkoholu (poškození jater, pankreatu, srdce), dále zhoršení stávajícího
onemocnění v důsledku konzumace alkoholu a konečně oblast
psychiatrie a klinické psychologie. Podle Dawsona lze konzumenty alkoholu klasifikovat na abstinenty (méně než 12 drinků/rok),
lehké konzumenty (do 13 drinků/měsíc), mírné, umírněné konzumenty (do 14 drinků/týden – „moderate drinking“) a těžké pijáky (více než 2 drinky/den). Podle DHHS and USDA z roku 1995
(Dietary Guidelines for Americans) obsahuje 1 drink 12 g alkoholu. V tomto doporučení se také praví: „pokud pijete alkoholické nápoje, pijte je v umírněném množství – moderate drinking“.
Většina alkoholiků má hepatomegalii v důsledku jaterní steatózy.
Jen ale u 20–30 % z nich vznikne fibróza nebo cirhóza. Nekropticky je cirhóza prokazovaná u asi 18 % alkoholiků a biopticky
u 17–31 %.Vznik jaterní cirhózy koreluje s množstvím a délkou
konzumace alkoholu. Je 6× vyšší při konzumaci 40–60 g/den než
20 g/den a 14× vyšší při konzumaci 60–80 g/den než 20 g/den. Jistá cirhóza vznikne při konzumaci 180 g alkoholu/den po dobu 25
roků. U žen jsou hodnoty poloviční. Odhaduje se, že celosvětově
je alkohol příčinou 50 % jaterních cirhóz.
Kinetika a metabolismus etanolu
Kinetika je charakterizovaná malou eliminací, vysokým energetickým zatížením a nemožností skladovat alkohol. Difúze (absorpce)
probíhá v žaludku (25 %) a duodenu (75 %). Distribuce je rychlá
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
(mozek, plíce, játra, ledviny) a pomalá (tuková tkáň). Je ukončena
do 90 minut. Metabolismem (oxidací) se eliminuje 90 % alkoholu,
zbytek se vydýchá nebo ztrácí potem či močí. Alkohol se metabolizuje třemi cestami. Alkoholdehydrogenázovým systémem (80
až 85 %), mikrozomálním etanol oxidujícím systémem (10–15 %)
a katalázovým systémem (2 %). Konečným produktem je energie
+ voda + CO2. Schopnost metabolizovat etanol je od narození,
s věkem se zhoršuje, v 80 % probíhá oxidace v játrech a může zahltit více než ¾ oxidačních schopností organismu.
Patogeneze jaterního poškození alkoholem
Je multifaktoriální a dosud ne zcela prozkoumaná. Uplatňují se
zejména přímý účinek etanolu a acetaldehydu, různé typy jaterních buněk v iniciaci jaterní fibrózy (např. Ito bb., Kupfferovy bb.),
humorální a buněčné imunitní faktory, endotoxiny, faktory genetické a nutriční a studuje se význam hepatotropních virů.
Laboratorní nálezy podporující podezření na alkoholem
podmíněné jaterní poškození
Hematologické změny: MCV ≥ 96 fl, zvýšená sérová hladina vitaminu B 12.
Biochemické nálezy: AST/ALT (de Ritisův koeficient) ≥ 2,
GMT/AST ≥ 6, zvýšená aktivita GMT, zvýšené sérové hladiny
IgA, kyseliny močové, TG, HDL cholesterolu a T3. Snížená bývá
hladina magnézia.
Ukazatele abúzu alkoholu: CDT, hexosaminidáza, acetaldehyd.
Spektrum jaterního poškození alkoholem
Alkoholová jaterní steatóza: Je velkokapénková nebo smíšená, pericentrální s různým stupněm distribuce. Většinou bezpříznaková
nebo jen s dyspeptickými obtížemi. Diagnostikujeme ji na základě
abdominální USG a biochemického vyšetření. Biopsie není nutná.
Důležitá je ale diferenciální rozvaha příčiny steatózy. Léčba nutná
není. Prostá abstinence vede v průběhu 6–8 týdnů k jejímu vymizení. Přesto je léčba tzv. hepatoprotektivy ospravedlnitelná.
Alkoholová hepatitida
Histologický obraz zahrnují steatózu, poškození hepatocytů, zánět
a fibrózu. Pokud mluvíme o alkoholové hepatitidě, máme na mysli
akutní hepatitidu. Ta může mít lehkou formu – nejčastěji, ale také
formu těžkou až s obrazem jaterního selhání. V takovém případě
umírá do 30 dnů až 20 % nemocných. Nepříznivým faktorem je
funkční diskriminant větší než 32. Zvlášť nepříznivou prognózu má
cholestatická forma akutní alkoholové hepatitidy. Lehkou hepatitidu léčíme stejně jako steatózu, u těžké podáváme kortikoidy a léčíme stejně jako těžký průběh akutní hepatitidy jiného původu.
Alkoholová jaterní cirhóza
Prognóza je lepší než u jiných etiologií a závisí na abstinenci, léčbě
komplikací (zejména v důsledku portální hypertenze), koinfekci
HCV, vzniku HCC a mimojaterních komplikacích. K nim patří kardiomyopatie, pankreatitidy, krvácení do GIT nevarikózního původu,
neurologické a psychiatrické onemocnění a psychosociální důsledky.
Zatím co cirhóza je ireverzibilní stav, fibróza se zdá ve světle
posledních poznatků jevem zvratným. Její neinvazivní monitorování a studium farmakologického ovlivnění stojí ve středu zájmu
hepatologů.
Na prvním místě jde o jaterní fibrózu v důsledku chronických
virových hepatitid, nicméně výzkum je zaměřen i na fibrózu podmíněnou alkoholem. Přesto však hlavní zásadou léčby alkoholem
99
podmíněných jaterní poškození je absolutní abstinence. Klinické
zkušenosti potvrzují někdy „téměř zázračné“ zlepšení zdánlivě
beznadějných stavů, když byla absolutní abstinence dodržována.
Literatura
1. Bissell DM. Milestones in liver disease.The origin of hepatic
myofibroblasts.(A commentary by D. Montgomery Bissell to
paper: Mak KM., Leo MA., Lieber CS. Alcoholic liver injure in
baboons: transformation of lipocytes to transitional cells. Gastroenterology 1984; 87: 188–200); J Hepatol 2002; 37“ 298–301.
2. Ehrmann J jr, Schneiderka P, Ehrmann J. Alkohol a játra. Praha: Grada Publishing 2006; s. 166.
3. Mareček Z. Léčba alkoholizmu u osob s jaterním onemocněním (91–93). In Ed. Zima T, Mareček Z, Špičák J, Lukáš M. Poškození jater,pankreatu a trávícího traktu alkoholem. Praha:
Medprint 1996.
4. Urbánek P. Přirozený průběh neléčené HCV infekce (51–58).
In Infekce virem hepatitidy C. Praha: Galén 2004; s. 221.
5. Wohl P, Kostolná E, Šperl J, Hrnčárková H, Štirand P, Taimr P,
Ryska M, Bělina F, Trunečka P, Špičák J, Vítko Š, Filip K. Výběr
nemocných s alkoholickou jaterní cirhózou k transplantaci
v IKEM. Čes Slov Gastronet Hepatol 2001; 3: 104–106.
POŠKOZENÍ JATER LÉKY
Jan Šperl
Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha
Trvalá snaha o objevování nových léků a jejich zavádění do klinické
praxe je spojena s narůstajícím počtem nežádoucích lékových reakcí. Značné množství dnes běžně používaných léků může vyvolat poškození jater. Diagnóza polékového poškození jater není vždy zcela jednoduchá, polékové poškození jater může mít klinický obraz
identický s akutní virovou hepatitidou či s biliární obstrukcí. Lékaři
pečující o pacienty s jaterními chorobami musí mít základní přehled
o hepatotoxicitě léků, aby se mohli vyhnout jejich nevhodnému podávání. Hepatotoxické polékové reakce se rozdělují na podkladě klinického obrazu, obrazu histologického a též dle patogeneze.
Hepatocelulární nekróza
Hepatocelulární nekróza vzniká na podkladě přímé toxicity či
na podkladě idiosynkratické reakce. Základní charakteristikou
je elevace aktivity sérových aminotransferáz různého stupně.
Pacienti s mírnou či střední hepatocelulární nekrózou mohou
vyvinout klinický obraz akutní hepatitidy (ikterus, únava). Pacienti s těžkou hepatocelulární nekrózou se mohou manifestovat
obrazem fulminantní hepatitdy (těžká jaterní dysfunkce, jaterní
encefalopatie).
Přímá hepatoxicita. Poškození jater léky s přímou hepatotoxicitou je charakterizováno: 1. tíží odpovídající podané dávce léku,
2. reprodukovatelností reakce v pokusu na zvířatech, 3. krátkým
obdobím latence po expozici a 4. citlivostí všech jedinců k podanému léku. Řada přímo hepatotoxických léků vyvolává kromě
poškození jater i poškození jiných orgánů (např. ledvin). Představiteli léků s přímou hepatotoxicitou jsou paracetamol, merkaptopurin, tetracykliny, valproát a vitamin A. Z dalších sloučenin sem
patří etanol, amanitin, chloroform, tetrachlormetan a těžké kovy.
Hepatocelulární nekróza může ojediněle vzniknout i po kokainu,
mechanismus je zde ale odlišný, jedná se o akutní ischemickou
nekrózu. Prevence vzniku přímé hepatotoxické reakce spočívá ve
striktním dodržování doporučených dávek léků, jejich vyloučení
u pacientů s jinou jaterní chorobou a v pečlivém sledování pacienta během léčby. Podávání léku musí být přerušeno již při prvním
100
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
záchytu elevace sérových aminotransferáz. U intoxikace paracetamolem je na místě včasné podání antidota, kterým je N-acetylcystein, u intoxikace amanitinem se podává též N-acetylcystein
v kombinaci se silimarinem. V obou případech je na místě úvaha
o urgentní transplantaci jater.
Idiosynkratická reakce. Poškození tohoto typu se vyskytují
sporadicky, jejich tíže není závislá na podané dávce, doba latence od začátku podávání léků je zde delší, někdy i týdny či měsíce. Histologický nález má obvykle charakter akutní hepatitidy.
Mechanismus, kterým poškození vzniká, není zcela jasný, pravděpodobně je u různých léků odlišný. Někdy bývá přirovnáván
k alergické reakci na podávaný lék, či jeho metabolit, v souladu
s touto představou je někdy idiosynkratická léková reakce provázena teplotou a eozinofilií. Výskyt idiosynkratické reakce pouze
u některých jedinců se někdy vysvětluje odlišným metabolismem
příslušného léku na genetickém podkladě. Mezi představitele této
skupiny léků patří izoniazid, amiodaron, chloramfenikol, dantrolen, halotan, ketokonazol, kyselina acetylosalicylová, metyldopa,
oxacilin, fenylbutazon, fenytoin, pyrazinamid, chinidin a streptomycIn Příkladem život ohrožující idiosynkratické hepatotoxické
reakce je halotanová hepatitida. K rizikovým faktorům zde patří
obezita, pravděpodobně proto, že metabolity halotanu se kumulují
v tukové tkáni, další rizikovým faktorem je opakované expozice
v krátkém intervalu. Hepatitida se typicky rozvíjí během několika
dnů až týdnů po expozici, může být provázena teplotou, vyrážkou
a eozinofilií. U ikterických forem dosahuje mortalita 20–40 %, na
druhou stranu u přeživších nastává úprava ad integrum. Izofluoran může vyvolat identickou reakci.
Poléková cholestáza (ikterus)
Mechanismu, kterým některé léky vyvolávají cholestázu, je nepochybně složitý a zatím není u všech léků plně objasněn. Klinicky
a histologicky lze rozlišit dvě formy polékové cholestázy: 1. fenothiazinový a 2. steroidní typ. K určení diagnózy obvykle postačí
kromě anamnézy a laboratorních vyšetření, provedení neinvazivních zobrazovacích metod k vyloučení biliární obstrukce. Invazivní vyšetření (ERCP, jaterní biopsie) se obvykle provádí, teprve
když cholestáza neustupuje po vysazení příslušného léku.
Cholestáza (ikterus) fenothiazinového typu je charakterizovaná
přítomností i zánětlivého infiltrátu v portálních polích. V patogenezi se předpokládá podíl alergické reakce vzhledem k časté přítomnosti eozinofilů v portálním infiltrátu a eozinofilii v periferní krví,
uvažuje se o přímé toxicitě léků na buňky žlučových kanálků. Tento
typ cholestázy se objevuje asi u 1 % pacientů léčených chlorpromazinem, méně často po jiných fenothiazinech. Cholestáza po fenothiazinech se rozvíjí rychle, má charakter cholestázy akutní a je provázena i elevací aktivity sérových aminotransferáz, někdy teplotami.
Typický je ústup cholestázy po vysazení léku, přechod do chronické
cholestázy s progredující fibrózou je vzácný. Cholestáza vyvolaná
tricyklickými antidepresivy, chlorpropramidem, fenylbutazonem či
erytromycinem má obdobný charakter, u zmíněných léků ale nebyl
pozorován přechod do chronické cholestázy.
Cholestáza (ikterus) steroidního typu je charakterizována
pozvolným a postupným rozvojem během užívání léků, v histologickém obrazu zcela chybí zánětlivá složka či je jen minimální. Laboratorně dominuje elevace aktivity alkalické fosfatázy,
aktivita aminotransferáz bývá jen lehce nadhraniční. Cholestáza
steroidního typu se vyskytuje asi u 1–2 % žen užívajících hormonální antikoncepci, i když frekvence výskytu je geograficky
odlišná. Cholestáza steroidního typu po vysazení léku plně re-
greduje, i když regrese může trvat i týdny či měsíce. Ženy, u kterých se rozvinula cholestáza po orálních kontraceptivech, jsou
též ohroženy vznikem cholestázy v graviditě a naopak. U mužů
se lze s cholestázou steroidního typu setkat po užívání anabolických steroidů.
Akutní polékové reakce smíšeného typu
Některé léky vyvolávají smíšenou či granulomatózní reakci (chinidin, allopurinol, sulfonamidy). Statiny (inhibitory hydroxymetylglutaryl-koenzym A reduktázy) vyvolávají asi 1–2 % léčených
pacientů mírnou elevaci aktivity aminotransferáz, ovšem bez významné poruchy funkce jater.
Chronické polékové jaterní léze
Některé léky mohou vyvolat i chronickou hepatitidu (izoniazid,
metyldopa, nitrofurantoin). Úprava po vysazení léku je obvykle
kompletní, není-li již přítomna významná fibróza jater. Progrese
k cirhóze jater je raritní. U malé části pacientů, kteří dlouhodobě
užívají paracetamol již v dávce nižší než 3 g denně, se lze setkat
s poškozením jater charakteru chronické hepatitidy, se zvyšující se
dávkou se takové poškození jater objevuje častěji. Pacienti s alkoholickou chorobu jsou k poškození jater paracetamolem výrazně
vnímavější. Léčbou amiodaronem lze vzácně vyvolat chronické
poškození jater histologicky připomínající alkoholickou chorobu
jater včetně přítomnosti Malloryho hyalinu. Fluoxuridin i jiná
cytostatika mohou vyvolat syndrom připomínající sklerózující
cholangitidu. Metotrexat je považován za lék s významnou hepatoxicitou. Pacienti dlouhodobě léčení metotrexatem (obvykle pro
psoriázu či revmatoidní artritidu) mohou vyvinout progredující
fibrózu jater, zejména pokud též pravidelně pijí alkohol a metotrexat užívají denně. Přestože fibróza jater vyvolaná metotrexatem nebývá klinicky významná, je třeba nežádoucí účinky metotrexatu pečlivě sledovat. Běžná laboratorní vyšetření nemají pro
hodnocení stupně fibrózy jater zásadní význam, fibrózu je nutno
hodnotit morfologicky. Pacienti s jinou jaterní chorobou mají mít
jaterní biopsii před léčbou metotrexatem, ostatní po dosažení kumulativní dávky 1,5–2,0 g.
Tumory jater a další
Adenomy jater či daleko méně často i hepatocelulární karcinomy
se popisují u žen užívajících hormonální antikoncepci více než 8
let. Stejné tumory se mohou vyskytnout u mužů užívajících anabolické steroidy. Adenomy jsou obvykle asymptomatické, komplikací může být ruptura a intraperitoneální krvácení. Hormonální
kontraceptiva též mají trombogenní efekt a zvyšují riziko trombóz, a tím i riziko trombózy jaterních žil (Budd-Chiariho syndrom). Hormonální kontraceptiva též zvyšují litogenní vlastnosti
žluče a riziko vzniku cholelithiázy.
Závěr
Předložený stručný přehled nežádoucích účinků léků na játra ukazuje, že znalosti o hepatotoxicitě léků jsou nutným předpokladem
jejich racionální preskripce.
Literatura
1. Léky a játra, s. 335–363. In Sherlock S., Dooley J. Nemoci jater
a žlučových cest. Překlad 11. vydání, Hůlek P. (ed.), Hradec Králové: Olga Čermáková 2004.
2. Benichou, C. Criteria of drug-induced liver disorders. Report
of an International consensus meeting. J Hepatol 1990; 11:
272–276.
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
HEPATOPROTEKTIVA
Radan Brůha
IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Označení „hepatoprotektiva“ je velmi kontroverzní pojem. Nazýváme tak preparáty, které mohou pozitivně ovlivňovat funkci
jaterní buňky při různých jaterních chorobách. Většinou nemáme na mysli léky, které by měly čistě protektivní účinek na dosud
zdravá játra a nejedná se ani o léky působící na eventuální prvotní
příčinu jaterní choroby.
Lze uvažovat o několika možných oblastech účinku od snížení
oxidačního stresu (které může zpomalit či zastavit proces fibrotizace), přes ovlivnění buněčných receptorů až po nahrazení některých toxických substancí látkami netoxickými.
Kyselina ursodeoxycholová
Jednou z nejlépe prozkoumaných látek, u které byl pozitivní efekt
na některé jaterní choroby prokázán v mnoha kontrolovaných studiích, je kyselina ursodeoxycholová. Je to hydrofilní látka, která
ochraňuje buněčné membrány před detergentním účinkem toxických, hydrofobních žlučových kyselIn Ursodeoxycholová kyselina
zlepšuje klinické projevy, laboratorní parametry a pravděpodobně
i histologické změny u pacientů s primární biliární cirhózou. Dále
se používá u mnoha cholestatických jaterních chorob, jako jsou poléková poškození, primární sklerotizující cholangitida či alkoholické nebo virové onemocnění s cholestatickým průběhem a cholestáza v těhotenství. Na našem trhu jsou k dispozici preparáty Ursofalk
a Ursosan, denní dávka se doporučuje 10–15 mg/kg tělesné hmotnosti/den, většinou 750–1250 mg rozděleně do 2 denních dávek.
S-adenosyl methionin
Velké očekávání bylo vkládáno do S-adenosyl methioninu. Tato látka je nezbytná při tvorbě glutathionu. Byl prokázán příznivý vliv
u akutního poškození alkoholem v experimentu na zvířeti, v klinické praxi nejsou výsledky tak průkazné. Zdá se, že tento preparát
muže mít určitý protektivní účinek při požívání alkoholu, při cholestatických jaterních chorobách a může bránit vzniku cholestázy při
parenterální výživě. Na našem trhu je k dispozici preparát Transmetil v injekční či perorální formě. Doporučovaná dávka u dospělých je 10–25 mg/kg tělesné hmotnosti/den v perorálním podávání
a 5–12 mg/kg tělesné hmotnosti/den v injekční formě.
Esenciální fosfolipidy
Dalším v minulosti hojně používaným preparátem jsou esenciální fosfolipidy. Jedná se o směs nenasycených mastných kyselin
Na experimentálním zvířecím modelu alkoholického poškození
jater bylo pozorováno zpomalení fibrotizace při podávání esenciálních fosfolipidů. U pacientů byl v nevelkých či nekontrolovaných studiích popsán příznivý vliv těchto látek snížení hodnot sérových transamináz a především subjektivní zlepšení stavu
u toxického postižení jater, virové hepatitidy B a jaterní cirhózy.
Rozsáhlá randomizovaná studie, která by prokázala jednoznačný
účinek těchto látek ať už v perorálním, nebo nitrožilním podávání,
však provedena nebyla a dosud publikované práce jsou tak heterogenní, že metaanalýzu nelze provést. Podávání těchto látek se tak
především opírá o lokální a osobní zkušenosti s touto léčbou.
Rostlinné přípravky
U mnoha rostlinných přípravků či extraktů byl prokázán protektivní efekt při jaterním poškození v experimentálních stu-
101
diích (např. silymarin). Prokázaný pozitivní vliv v experimentu na
zvířeti nebo ve tkáňové kultuře neznamená možnost okamžitého
klinického využití. Cesta od takového experimentu ke klinickému
využití je naopak velmi dlouhá a mnohdy vede k opačnému výsledku. Základní zásadou při léčbě těmito preparáty by měla být
bezpečnost pro pacienta. U rostlinných přípravků, které nepodléhají přísným předpisům jako klasická humánní léčiva, je někdy
obtížné eventuální riziko podávání objevit. Tyto preparáty nepodléhají hlášení nežádoucích reakcí a většinou neexistují studie, které by bezpečnost posuzovaly. Tato rizika se objeví až tehdy, když
se preparáty dostanou do běžného procesu zkoušení nových léčiv.
Typickým příkladem je osud preparátu Liv-52, jehož distribuce
není již v mnoha zemích povolena.
Silymarin
Teoretický podklad má podávání silymarinu. Výtažek z ostropestřce (Silybum marinaum) je jeden z nejdéle známých a nejčastěji
užívaných přírodních preparátů v léčbě jaterních onemocnění.
Aktivní složka je směsí flavonoidů společně nazývaných silymarIn
Silymarin působí jako antioxidant díky vlivu na snížení produkce
volných radikálů a může bránit vazbě různých toxinů na membránové receptory hepatocytů. V experimentu na zvířeti byl prokázán příznivý efekt silymarinu při jaterním poškození CCl4, paracetamolem, alkoholem či amanitou phalloides. V klinické praxi
se použití silymarinu opírá o izolovaná klinická pozorování či
studie diskutabilní kvality. Randomizovaná placebem kontrolovaná studie prokázala hraniční efekt silymarinu na přežití pacientů
s alkoholickou jaterní cirhózou. V poslední době byl publikován
systematický přehled a metaanalýza randomizovaných studií hodnotících silymarin v léčbě jaterních chorob. Bylo hodnoceno 14
randomizovaných, placebem kontrolovaných studií celkem s 1209
pacienty. Výsledkem je zjištění, že silymarin je velmi bezpečný
a dobře tolerovaný preparát, při srovnání s placebem však nebyl
prokázán vliv na přežití, histologické změny v jaterní biopsii či
biochemické parametry pacientů s různými jaterními chorobami.
Nebyl však studován účinek silymarinu na zpomalení nebo zastavení fibrotizace u člověka z dlouhodobého pohledu.
Budoucnost
Podpůrná léčba chronických jaterních chorob bude určitě směřovat ke zpomalení či zastavení fibrotizace. V tomto procesu hrají
velkou roli hvězdicové buňky, jejichž ovlivněním lze ukládání vaziva teoreticky zpomalit. Existují experimentální práce hodnotící
blokádu TGFβ-1, blokádu renin-angiotensinového systému nebo
blokádu endotelinových A receptorů – vše s pozitivním efektem.
Dalším cílem léčby může být například ovlivnění IL-6 jakožto
možného mediátoru hepatoprotektivního účinku u ischemického
poškození jater. Praktické využití některého z těchto postupů je
však velmi daleko.
Závěrem je třeba konstatovat, že hepatoprotektivní účinky
kyseliny ursodeoxycholové a zčásti též S-adenosymethioninu podávané ve specifických stavech jsou prokázány randomizovanými
kontrolovanými klinickým studiemi a opírají se i o řadu metaanalýz. Účinky všech ostatních v běžné praxi používaných látek jsou
podloženy pouze experimentálními poznatky, nekontrolovanými
klinickými pozorováními či poměrně malými kontrolovanými
klinickými studiemi, které nesplňují současná přísná kritéria na
zavádění nových léků. Podávání těchto preparátů se tedy většinou
opírá o určité lokální i osobní zkušenosti a v neposlední řadě nelze vyloučit ani psychologický efekt léčby.
102
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
Literatura
1. Ferenci P, Dragosics B, Dittrich H, Frank H, Benda L, Lochs
H, Meryn S, Base W, Schneider B. Randomized controlled trial
of silymarin treatment in patients with cirrhosis of the liver. J
Hepatol 1989; 9: 105–113.
2. Kalab M, Cervinka J. Essential Phospholipids in the Treatment
of Liver Cirrhosis. Cas Lek ces 1983; 122: 266–269.
3. Lata J, Dastych M Jr, Senkyrik M, Husova M, Stary K. Protective effect of essential phospholipids on liver injury due to total
parenteral nutrition. Vnitr Lek 2001; 47: 599–603.
4. Pares A, Caballeria I, Rodes J, et al. Long-term effects of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis: results of a double-blind controlled multicentric trial. J Hepatol 2000; 32: 561.
5. Sherlock S., Dooley J. Diseases of the Liver and Biliary System.
Ninth edition. Oxford: Blackwell Scientific Publications 1993.
GRAVIDITA A JÁTRA
Petr Hůlek
II. interní klinika LF a FN, Hradec Králové
Hepatolog je občas přizván jako konziliář k problematice těhotenství. Obvykle se jedná o zvýšené jaterní testy u těhotné ženy, která
se s játry neléčila.
Méně často se jedná o těhotenství nemocné se známou jaterní
chorobou.
Problematika jater a těhotenství je velmi zajímavá, dnes vice
frekventovaná a vždy napínavá. Protože nedobrý konec těhotenství,
kterým je předčasný porod, porod mrtvého plodu nebo smrt těhotné ženy, jsou vždy mimořádnou události, je nutné základní problematiku postižení jater v těhotenství znát, resp. si ji opakovat.
Postižení jater v těhotenství lze rozdělit na dvě skupiny. Do
první skupiny patří ty nemocné, které mají chronické jaterní onemocnění a otěhotněly. Ve druhé skupině jsou ty těhotné, které
žádnou jaterní nemocí doposud netrpěly.
Dopad těhotenství na preexistující jaterní onemocnění
Autoimunitní hepatitida se může v těhotenství zhoršit. Protože
to je nemoc s přirozenými relapsy a remisemi, je obtížné prokázat, že za zhoršením průběhu onemocnění je probíhající gravidita.
Podávání jak prednisonu, tak imuranu není spojeno s nepřijatelným rizikem. Ženy s autoimunitní hepatitidou (léčené nebo momentálně bez léčby) mají větší riziko porodu mrtvého plodu nebo
předčasného porodu.
Přestože existuje několik zpráv o zvýšení aktivity chronické virové hepatitidy v těhotenství, není chronická virová hepatitida B
nebo C těhotenstvím zhoršena.
Těhotenství zhoršuje biochemické parametry primární biliární cirhózy, které se po porodu vrátí k výchozím hodnotám.
Ženy s jaterní cirhózou mají menší pravděpodobnost otěhotnění. Pokud těhotenství vznikne, je větší pravděpodobnost porodu
mrtvého plodu nebo narození nedonošeného plodu. V těhotenství
může dojít ke vzniku ikteru a dokonce ke vzniku jaterního selhání.
O eventuálním častějším krvácení z jícnových varixů v těhotenství
existuje málo informací. V případě vzniku krvácení není indikována terapie vazokonstriktory, protože ovlivňují dělohu. Je vhodná
endoskopická ligace a výjimečně provedení TIPSu.
U nemocných s Dubinovým-Johnsonovým syndromem
dochází ke vzestupu hodnot konjugovaného bilirubinu, zatímco
u Gilbertova syndromu nekonjugovaný bilirubin v těhotenství
nestoupá. U žen s benigní rekurentní intrahepatální cholestázou
(BRIC) v těhotenství často dochází ke vzniku ikteru. Stejně tak se
může vyvinout ikterus v těhotenství u ženy, u které se dosud BRIC
neprojevila a u které je tato genová mutace přítomná.
Při Wilsonově chorobě je nutné pokračovat v užívání penicilaminu v dávce kolem 1 g denně, která vývoj plodu neohrozí.
Benigní tumory jater, jako jsou adenom a fokální nodulární
hyperplazie, obvykle nepřináší žádné problémy. Jen velmi vzácně
jsou popisovány ruptury či jejich zvětšení v průběhu těhotenství.
Po transplantaci jater je popisována řada těhotenství s normálním průběhem při nezbytné imunosupresivní terapii.
Dopad těhotenství na dosud zdravá játra
Intrahepatální cholestáza těhotných (ICP) je reverzibilní formou
cholestázy vyskytující se nejčastěji v pozdním těhotenství a přetrvávající do porodu.
Incidence ICP (v porodnické literatuře uváděné jako cholestatická hepatóza těhotných) se celosvětově liší, v Evropě se vyskytuje
méně často.
Prognóza těhotných žen s cholestázou, které jsou obtěžovány
svěděním kůže, ikterem (20 % pacientek) a malaabsorbcí tuků, je
příznivá. Tato skutečnost kontrastuje s možnými závažnými dopady pro plody matek, zvláště v těch centrech, kde byl v minulosti upřednostňován konzervativní přístup. Nejčastější komplikací
ICP je intrauterinní odúmrtí plodu, vysoké procento předčasných
porodů (19–60 %) a porodů komplikovaných fetálním distresem
(22–33 %). Je proto podstatné zvýšit zájem a znalosti o ICP a najít
bezpečnou léčbu, která umožní zlepšit výsledky u plodů.
Nejzávažnější komplikací těhotenství je akutní jaterní selhání.
Existují 3 typy onemocnění, při kterých může těhotenství vyústit do akutního jaterního selhání.
Hellp syndrom (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count): Játra mohou být postižena u 5–10 % těhotných s preeklampsií, často jako neúplný Hellp syndrom. Nemocné mají v pozdní
fázi těhotenství nespecifické příznaky, jako je únava, nauzea se zvracením nebo bez něho, bolest v epigastriu a v pravém horním břišním kvadrantu. Tyto nespecifické příznaky jsou ale často přítomné
i u nemocných s preeklampsií bez jaterního postižení. Transaminázy jsou zvýšeny, ve skutečnosti neodpovídají počtu nekrotických
hepatocytů. Hyperbilirubinémie je sekundární v důsledku poruchy
funkce jater, ale také hemolýzy. Zatímco jaterní biopsie je u nemocných s preeklampsií často normální, při Hellp syndromu se nacházejí specifické histologické změny, které zahrnují periportální změny v jaterním parenchymu ve smyslu nekróz hepatocytů s depozity
materiálu podobného fibrinu. V sinusoidách se nacházejí fibrinové
mikrotromby. Prokazatelná je mikro- i makro- vezikulární steatóza.
Jaterní selhání spojené s Hellp syndromem se může manifestovat
ascitem a prodloužením protrombinového času. Častá je též porucha funkce ledvIn Mortalita matky je nízká (3,5 %), ale mortalita
a morbidita plodu je vysoká (44–60 %). Konzervativní terapie matky a plodu zvyšuje morbiditu současně se zvýšením rizika spontánní ruptury jater matky nebo hematomu v játrech matky, protože
onemocnění vždy progreduje. Proto je nezbytně nutné urychlení
porodu. Některé děti narozené při Hellp syndromu mohou mít
trombocytopenii. Po porodu dochází k rychlému zhojení jater matky bez jakýchkoliv následků.
Spontánní ruptura jater se obvykle objevuje při preeklampsii a je to život ženy ohrožující komplikace. Tato situace je častější
u starších, častěji rodících žen. Mortalita matky a plodu je vysoká
– asi 59–62 %. Diagnóza může být stanovena u těhotné ženy, která
trpí náhlým vznikem bolesti v pravém horním břišním kvadrantu
a zvláště pak projevy hypovolémie nebo nezvládnutelného šoku.
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
Spontánní ruptura jater může být části Hellp syndromu, při kterém vzniknou periportální hemoragie poblíž jaterního pouzdra,
jež může následně prasknout. Hemoragie obvykle poškozuje pravý jaterní lalok. Pokud je krvácení zadrženo pod jaterním pouzdrem, může být léčeno konzervativně. Nicméně hrozí riziko náhlého protržení pouzdra, a pak je nutná rychlá intervenční terapie,
která zahrnuje okamžité vybavení plodu, doplnění tekutin a krve
a chirurgické ošetření krvácejících jater. Přežití u žen s jaterním
hematomem a následnou evakuací je lepší než u těch, u kterých
byla provedena resekce jater. Další léčebné způsoby zahrnují chirurgickou ligaci příslušné přívodné arterie ve snaze zabránit pokračování krvácení, embolizaci jaterní tepny buď perkutánním,
nebo angiografickým přístupem, lokální užití hemostatik nebo
chirurgické „překlopení“ jater. V ojedinělých případech byla
s úspěchem použita transplantace jater.
Akutní steatóza jater v těhotenství je vzácná ale potenciálně
fatální komplikace těhotenství, která se vyskytuje převážně ve
3. trimestru. Doposud bylo popsáno kolem 800 případů s frekvencí asi 1 na 13 000–19 000 porodů. Jde o široké klinické spektrum
projevů, kdy těžké případy mohou vyústit do akutního jaterního
selhání. Mortalita matky je nejméně 85%. I pokud je onemocnění
rozpoznáno dříve, zůstává mezi 10–33 %. Mortalita plodu je mezi
25–66 %. Pacientky s akutní steatózou jater v těhotenství mohou
mít zpočátku řadu nespecifických příznaků, jako je nauzea, zvracení, únava a břišní dyskomfort. Přidružují se teploty, průjem
a myalgie. V průběhu příštího jednoho nebo dvou týdnů se tyto
projevy zhoršují, objevuje se ikterus a změny v psychickém stavu
v důsledku přítomnosti portosystémové encefalopatie lze prokázat u nejméně poloviny pacientek. Známky preeklampsie nebo
eklampsie jsou přítomné u nejméně 1/3 pacientek. Laboratorní
vyšetření prokazuje leukocytózu, fragmentaci erytrocytů, sférický
tvar erytrocytů, pokles trombocytů, prodloužení protrombinového času a zvýšení sérového bilirubinu. Sérové transaminázy jsou
rovněž zvýšené, ale nikoliv jako při virové hepatitidě nebo jaterním selhání z jiných příčIn Hodnoty transamináz jsou obvykle
nižší než desetinásobek normy. Často lze pozorovat zvýšenou hladinu kyseliny močové a přítomnost zvýšeného počtu retikulocytů
v periferní krvi. Později dochází ke zhoršení koagulace, k rozvoji
jaterní encefalopatie a ke vzniku extrahepatálních komplikací,
jako je selhání ledvin a DIC. Včasná diagnóza je klíčem ke zlepšení přežívání, a to jak matek, tak plodu. Na akutní steatózu jater
v těhotenství by mělo být myšleno u všech žen, které mají poruchu
funkce jater v pozdním těhotenství. Je nutné vyloučit akutní virovou hepatitidu, protože při té není urychlení porodu nezbytné.
Při sonografii, CT a MR je přítomen obraz vystupňované jaterní
steatózy. Pro správnou diagnózu v této situaci je jaterní biopsie nezbytná. Vzorek jaterní tkáně od pacientek s akutní steatózou v těhotenství prokazuje mikrovezikulární steatózu více vyjádřenou
v zóně 3, která se nachází např. při Reyově syndromu. Jediným
způsobem terapie akutní steatózy v těhotenství je urychlení porodu a podpůrná léčba pro dítě. Po porodu se stav většiny pacientek
zlepší v průběhu 2–3 dnů. U těchto nemocných se játra zhojí bez
následků a bez vzniku fibrózy.
Literatura
1. Everson GT. Pre-existing and Pregnancy-Induced Liver Disease www.medscape.com
2. Sherlock S, Dooley J. Diseases of the Liver and Biliary Tract, Eleventh Edition. London: Blackwel Publishing 2002; 471–480.
3. Lee WM, Williams R. Acute Liver Failure. London: Cambridge
University Press 1997; 46–48.
103
ABSCESY JATER
Petr Husa
Klinika infekčních chorob LF MU a FN, Brno
Jaterní absces je hnisavý jaterní proces ložiskového charakteru.
Nejedná se o specifické jaterní onemocnění, ale jde o výsledek
řady patologických procesů, které způsobují hnisavou infekci jaterního parenchymu. Podle etiologie rozdělujeme jaterní abscesy
na bakteriální (pyogenní) a parazitární (amébové).
Spektrum bakteriálních původců jaterních abscesů je velmi
rozmanité. Navíc ve 20–50 % případů se na vzniku jaterního abscesu podílí více bakterií. Nejčastější bakteriální původci jaterních
abscesů jsou uvedeni v tabulce 1.
Tab. 1. Etiologická agens bakteriálních jaterních abscesů (2)
Časté infekce
(> 10 %)
Vzácnější infekce
(1–10 %)
gramnegativní
E. coli Klebsiella spp.
Pseudomonas Proteus
Enterobacter Citrobacter
Serratia
grampozitivní
Streptococcus (skupina
anginosus) Enterococcus
spp. jiné viridující
streptokoky
Staphylococcus aureus
beta-hemolytické
streptokoky
Bacteroides spp.
Fusobacterium anaerobní
streptokoky Clostridium
spp. laktobacily
Typ bakterií
anaerobní
Abscesy mohou být solitární (asi v 50 % případů), nebo mnohočetné. Predisponujícími faktory pro vznik jaterních abscesů
jsou diabetes mellitus, srdeční a plícní choroby, malignity a jaterní
cirhóza. Jaterní abscesy se nejčastěji vyskytují u lidí v 5. a 6. dekádě jejich života, což pravděpodobně souvisí s věkovou prevalencí
biliárních nemocí.
Pyogenní jaterní abscesy se nejčastěji klasifikují podle předpokládaných cest šíření infekce. Bakterie se mohou dostat do jater:
• ze žlučových cest. Akutní cholangitida je v současnosti nejčastější známou příčinou jaterních abscesů. Většinou jde o mnohočetné abscesy.
• jaterními tepnami. Pokud dojde k systémové bakteriémii (sepse, endokarditida), šíří se bakterie hematogenně do řady orgánů včetně jater.
• portálními žilami. Vzhledem k tomu, že portální žíly sbírají
krev z většiny orgánů dutiny břišní, dochází při zánětech v této
oblasti k častému šíření bakteriální infekce do jater právě touto
cestou. Historicky byla nejčastější příčinou vzniku tohoto typu
jaterních abscesů neléčená apendicitida, v současnosti jsou to
divertikulitida, pankreatitida, zánětlivé střevní choroby a pooperační infekce dutiny břišní.
• přímým přestupem zánětu z okolí. K tomu může dojít při
flegmóně žlučníku, subfrenickém nebo perifrenickém abscesu.
• traumaticky. Každé penetrující poranění jater, a to i rozsahem
minimální, je spojeno s rizikem zanesení infekce do jater buď
přímo při traumatu, nebo dochází k sekundární bakteriální infekci hematomu, který vznikl v důsledku úrazu. Rovněž
nekrotické tkáně uvnitř jaterního tumoru nebo jaterní cirhózy
se mohou druhotně infikovat a vzniká absces.
Frekvence výskytu jaterních abscesů podle pravděpodobné
cesty šíření bakteriální infekce do jater je uvedena v tabulce 2.
Z tabulky je zřejmé, že u významné části jaterních abscesů není
příčina vzniku jasná (kryptogenní abscesy).
104
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
Tab. 2. Jaterní abscesy podle cesty šíření bakteriální infekce do jater (1)
Cesta šíření infekce
Frekvence výskytu (%)
ze žlučových cest
40–50
jaterními artériemi
5–10
portálními žilami
5–15
přímým šířením z okolí
5–10
traumatem
kryptogenně
0–5
20–40
Původcem amébové abscesu je prvok Entamoeba histolytica (měňavka úplavičná). Přenos infekce je fekálně kontaminovanou vodou
či potravinami obsahujícími cysty parazita. Po pozření cyst parazita
dochází v tenkém střevě k excystaci a k uvolnění pohyblivého trofozoitu, který invaduje do sliznice tlustého střeva a vyvolává kolitidu.
V některých případech (1–10 %) se parazit přes stěnu střevní dostává
do krevní cirkulace a šíří se především portálním oběhem do jater,
vzácně i systémovou cirkulací do jiných orgánů. Inkubační doba
střevní infekce je 1–3 dny, jaterního abscesu týdny až měsíce.
Jaterní absces se nejčastěji projevuje horečkou, jejíž příčina
není často zřejmá. Bolest v pravém horním břišním kvadrantu je
rovněž typická, ale může až u poloviny případů chybět, nebo se
jedná jen o nevýrazné tlaky v této oblasti. Významná část jaterních
abscesů se projevuje jen nespecifickými příznaky, jako jsou únava,
malátnost, nechutenství, průjem, váhový úbytek nebo kašel.
Na pyogenní jaterní absces je nutné myslet, především pokud
se možná klinická symptomatologie vyskytuje ve vazbě na biliární
onemocnění, septický stav nebo zánětlivý proces v dutině břišní.
Diagnózu amébové jaterního abscesu podporuje pozitivní cestovatelská anamnéza. Laboratorně prokazujeme leukocytózu, zvýšenou sedimentaci a vysokou hodnotu C-reaktivního proteinu. Z jaterních enzymů je nejčastěji zvýšena aktivita alkalické fosfatázy,
zatímco elevace aminotransferáz (ALT, AST) je zpravidla jen minimální. Pokud však vzniká jaterní absces jako komplikace biliárního postižení spojeného s obstrukčním ikterem, je aktivita ALT
a AST výrazně zvýšena, stejně jako sérová hladina bilirubinu.
Přítomnost jaterního abscesu je potvrzena pomocí zobrazovacích metod. Základem je přitom sonografické vyšetření jater.
Intravenózním podáním kontrastní látky se senzitivita vyšetření
počítačovým tomografem (CT) zvyšuje. Bakteriální agens se většinou podaří prokázat z hemokultur, přitom je nutná aerobní i anaerobní kultivace. Purulentní obsah abscesu získaný punkcí by měl
být vyšetřen mikroskopicky i kultivačně. Pro diagnostiku amébového abscesu má význam především průkaz protilátek. Úspěšný
může být mikroskopický průkaz parazita ve stolici. V řídké průjmovité stolici převládají trofozoity (nutno vyšetřit čerstvou stolici) a ve formované stolici cysty.
Léčba pyogenního jaterního abscesu spočívá v drenáži abscesu
a podávání antibiotik. Perkutánní drenáž abscesu se provádí pod
kontrolou ultrazvuku nebo CT. Chirurgická intervence je nutná, pokud se nezdaří perkutánní drenáž, nebo je třeba chirurgicky ovlivnit
i jiný zánětlivý proces v dutině břišní. Empirickou antibiotickou léčbu je třeba zahájit již při podezření na existenci abscesu jater. Před
podáním prvních dávek antibiotik je však nutné odebrat několik
hemokultur. Volba vhodné kombinace antibiotik je ovlivněna především pravděpodobným zdrojem infekce. V případě biliární etiologie
abscesu je častá infekce enterokoky a aerobními gramnegativními
bakteriemi. Proto volíme nejčastěji kombinaci ampicilin, gentamicin a metronidazol, alternativu představuje kombinace vankomicin,
gentamicin a metronidazol nebo podání imipenemu či meropenemu.
Gentamicin lze nahradit fluorochinolony, ale problémem je neúčinnost na enterokoky. Pokud předpokládáme zdroj infekce ve střevě,
jsou nejčastějšími původci aerobní a anaerobní gramnegativní bakterie. Na místě je léčba cefalosporiny třetí generace v kombinaci s metronidazolem. Alternativu představují imipenem nebo meropenem,
antipseudomonádový penicilin s inhibitorem betalaktamáz v kombinaci s gentamicinem a metronidazolem. Když vznikne jaterní absces
v důsledku bakteriémie a hematogenního rozsevu infekce, je nutné
myslet na infekci zlatým stafylokokem a podat protistafylokoková antibiotika. Antibiotická léčba jaterního abscesu by měla trvat 4–6 týdnů, z toho první 2–3 týdny je nutné parenterální podávání antibiotik.
Přitom monitorujeme laboratorní zánětlivé ukazatele a kontrolujeme
rozsah abscesu zobrazovacími metodami. Ve většině případů dochází
po léčbě ke kompletní regresi abscesové dutiny. Výjimečně tato dutina přetrvává i při prodloužené antibiotické léčbě. V tomto případě
je nutné pečlivé sledování klinického stavu a zánětlivých parametrů.
Pokud se objeví klinické a/nebo laboratorní projevy možné recidivy
infekce, je nutná verifikace nálezu zobrazovacími metodami a následné opakování drenáže abscesu a antibiotické léčby. Lékem volby
amébového abscesu je metronidazol v kombinaci s chirurgickým zákrokem (punkce, drenáž abscesu).
Literatura
1. Hansen PS, Schonheyder HC. Pyogenic hepatic abscess:
A 10-year population-based retrospective study. APMIS 1998;
106: 396–402.
2. Johannsen EC, Sifri CD, Madoff LC. Pyogenic liver abscesses.
Infect Dis Clin North Am 2000; 14: 547–563.
3. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett´s Principles and Practice of Infectious Diseases. Fifth Edition. Philadelphia: Churchil Livingstone 2002.
JATERNÍ CIRHÓZA – PŘIROZENÝ VÝVOJ A PROGNÓZA
ONEMOCNĚNÍ
Zdeněk Mareček
Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha
Jaterní cirhóza je chronické, obvykle progredující onemocnění jater charakterizované: nekrózami hepatocytů, proliferací vazivové
tkáně, různým stupněm nodulární regenerace parenchymu, ztrátou a transformací lobulární struktury v celých játrech a poruchou
nitrojaterní a intra-acinární mikrocirkulace.
Jaterní cirhóza je konečným stadiem všech jaterních onemocnění bez ohledu na etiologii. Chronické onemocnění perzistuje
řadu let, často 10–30 let před fázi klinické manifestace. Klinický
obraz, výskyt komplikací a prognóza onemocnění se u jednotlivých nemocných zásadním způsoben liší.
Ve výskytu jaterní cirhózy jsou velké geografické rozdíly (alkohol, virové hepatitidy, genetické vlivy).
Prevalence cirhózy v autoptickém materiálu je 4–10 %, incidence 240/milion/rok. Cirhóza je v USA 9. nejčastější příčinou úmrtí, ve
věku 45–65 roků dokonce 5. V České republice se odhaduje výskyt na
40 000–90 000, počet úmrtí se odhaduje na 2000– 3000 zarok.
Etiologie je velmi různorodá. Dominující stále zůstává alkoholická jaterní cirhóza, která tvoří 60–65 % jaterních cirhóz, asi
25–30 % jsou posthepatické jaterní cirhózy, dalšími příčinami jsou
autoimunitní onemocnění, cholestatická onemocnění, metabolické choroby, chemické látky a léky, cévní onemocnění. Stále zůstává asi 10 % kryptogenních cirhóz.
Klasifikace onemocnění může být provedena z různých hledisek: etiologická, morfologická, patogenetická nebo klinická.
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
Morfologická klasifikace je založena na velikosti jater, velikosti
regenerujících nodulů, struktuře jaterní tkáně a aktivitě procesu.
Z klinického hlediska je asi nejvýznamnější klasifikace klinická.
Klinickou klasifikací rozdělujeme jaterní cirhózy do 2 velkých
skupin – latentní a manifestní. Latentní jaterní cirhóza není provázena subjektivními obtížemi ani klinickou symptomatologii a je
diagnostikována na základě laboratorních, zobrazovacích metod
nebo histologického vyšetření. Tvoří 15–20 % všech jaterních
cirhóz. Manifestní jaterní cirhóza je charakterizována subjektivními obtížemi a klinickým nálezem. U manifestní jaterní cirhózy
rozlišujeme fázi kompenzovaného onemocnění a fázi dekompenzované choroby. Dekompenzace je buď metabolická, nebo portální. Portální dekompenzace – hypesplenismus, kolaterální oběh,
portální hypertenzní gastropatie, jaterní encefalopatie, otoky, ascites. Metabolická dekompenzace – rozpad a ztráta funkce hepatocytů, negativní energetická bilance, ikterus, poruchy metabolismu
proteinů, uhlohydrátů a tuků, poruchy biotransformace, hormonální dysbalance, získaný imunodeficitní syndrom, poruchy farmakokinetiky, deficit vitaminů a stopových kovů.
Dalším významným a používaným kritériem je aktivita onemocnění – cirhózu dělíme na aktivní a inaktivní. Aktivita může
být dána buď histologickými změnami, nebo biochemickou aktivitou. Tyto dva parametry spolu nemusí korelovat.
Prognóza cirhózy závisí na především na etiologii, schopnosti jaterní regeneraci, výskytu a charakteru komplikací. V obecné
rovině je prognóza lepší tam, kde jsme schopni eliminovat vyvolávající příčinu – alkohol, toxiny, ukládání železa nebo mědi atd.,
nebo při včasné diagnóze účinně léčit imunitní poruchu. Až do
nedávné doby byly prognosticky nejméně příznivé jaterní cirhózy
posthepatické, ale i zde moderní imunosuprese a protivirová terapie přinesla význačné zlepšení.
V posouzení pokročilosti jaterní cirhózy se stále nejčastěji používána klasifikace Child-Turcottova v modifikaci dle Pugha, která
přes některé nedostatky nebyla nahrazena modernějšími klasifikačními schématy např. MELD vypracovanými na podkladě Coxova
modelu, ani kvantitativními testy. Hodnocení MELD se stává velmi
významným při indikacích nemocných k jaterní transplantaci.
U kompenzované jaterní cirózy je 10leté přežití 45–50 %. Dlouhodobé kompenzace je dnes možno dosáhnout až v 50 % případů.
Závažné komplikace se vyvinou u 55–60 % pacientů. Průměrné
přežití u kompenzované jaterní cirhózy je 8,9 roku, u dekompenzované jen 1,6 roku. O přežití rozhoduje především schopnost
udržet onemocnění v kompenzované fázi a možnosti předejít
vzniku závažných komplikací.
Hlavními příčinami smrti je jaterní kóma a jaterní selhání
25–40 %, krvácení při portální hypertenzi 20–30 %, infekce 10 %,
hepatorenální syndrom 10 % a HCC 5 %.
Komplikace jaterní cirhózy
Je možno rozdělit do 2 velkých skupIn Komplikace související
s portální hypertenzí – krvácení do GIT, ascites, hepatorenální
syndrom, jaterní encefalopatie a komplikace, které nejsou přímým
následkem portální hypertenze: koagulopatie, hepatocelulární
karcinom, imunodeficience a zánětlivé komplikace, hepatopulmonární syndrom, cholelithiáza, jaterní osteopatie, portosystémová myelopatie, spongyformní encefalopatie, metabolické a endokrinní poruchy.
Portální hypertenze je nejčastější komplikací jaterní cirhózy a je přítomna až u 90 % nemocných. Mechanismus vzniku je
dán kombinací porušené jaterní architektoniky a funkčních změn
105
s kontrakcí sinusoidální a extrasinusoidální a poklesem syntézy NO
vedoucí k vzestupu jaterní resistence a následné splanchnické vazodilatace a hyperkinetické cirkulaci. Následně je aktivován endogenního vazoaktivní systému. Diagnóza je opřena o průkaz jícnových
nebo žaludečních varixů, ultrasonografické nebo katetrizační vyšetření. Její nejzávažnější komplikací je krvácení do GIT. Jícnové varixy
jsou přítomny u 59 % nemocných s jaterní cirhózou.
Další závažnou komplikací je tvorba ascitu, která úzce souvisí
s alterací renálních funkcí a porušeným metabolismem vazoaktivních látek. Vznik ascitu je vždy obrazem mimořádně závažné
poruchy jaterních funkcí a jeho častá komplikace – spontánní
bakteriální peritonitida, provázející nejčastěji refrakterní ascites,
je velmi často terminální komplikací.
Jaterní encefalopatie je nezávažnější neuropsychickou komplikací cirhózy. Je charakterizována změnami astrocytů jako astrocytóza Alzheimerova typu II. MR prokazuje změny především v globus pallidus a protonová magnetická resonance nachází zvýšenou
rezonancí glutaminu a zvýšené vychytávání amoniaku. Podmínkou manifestace je vznik rozsáhlého kolaterálního oběhu.
Závažnou a méně známou komplikací je získaný imunodeficitní syndrom. Bakteriální infekci je možno detekovat u 45–50 %
nemocných s jaterní cirhózou. Příčinou je získaná imunodeficience – snížení funkce RES, snížení nespecifické imunity (opsonizace, fibronectin, komplement), snížení buněčné imunity (pokles
proliferace a aktivace T-lymfocytů), abnormální funkce neutrofilů
(inhibice migrace).
Velmi častým zdrojem infekce jsou invazivní diagnostické a léčebné zákroky.
Jednou z nejzávažnějších komplikací jaterní cirhózy je nesporně hepatocelulární karcinom. Incidence se pohybuje mezi 4 až
55 % (2–5 %/rok) v závislosti na etiologii, typu jaterní cirhózy a trvání jaterní cirhózy. Muži jsou postiženi 8× častěji než ženy. Nejvyšší riziko je u jaterních cirhóz po hepatitidě B a C, hemochromatóze, deficitu alfa 1 antitrypsinu a alkoholu.
Cholelitiáza je 4–5× častější u nemocných s jaterní cirhózou
než u zdravé populace stejného věku. Ve fázi Child B a C je frekvence 35–40 %. V 80 % je asymptomatická.
Pleuropulmonální komplikace mají většinou zpětný nepříznivý
vliv na jaterní funkce. Jedná se především o hepatopulmonární syndrom charakterizovaný zvýšenou alveokapilární diferencí kyslíku
(PaO2 méně než 60 mm Hg), přítomností intrapulmonálních cévních
vazodilatací a arteriovenózních zkratů, vaskulární změny jsou především na prekapilárních cévách. Konečným důsledkem je ventilačně-perfuzní porucha. Stav je reversibilní po jaterní transplantaci.
Další možnou oběhovou komplikací je primární plicní hypertenze (PPH). Riziko jejího vzniku je až dvacetinásobné proti normální populaci.
Jaterní osteopatie. Porucha je většinou velmi dlouho latentní.
Redukce kostní denzity je prokazatelná u 16–23 % nemocných
s jaterní cirhózou. Nejčastěji se jedná o osteoporózu, osteomalacie je vzácná. Nejvyšší výskyt je u alkoholické jaterní cirhózy, hemochromatózy a Wilsonovy choroby.
Mezi klinicky nejzávažnější komplikace jaterní cirhózy patří
poruchy koagulační, které jsou komplexní: kvalitativní a kvantitativní defekt trombocytů, pokles produkce koagulačních a inhibičních faktorů, deficit vitaminu K, syntéza abnormálních koagulačních faktorů, pokles clearance aktivovaných koagulačních faktorů,
dys/hypofibrinogenémie, hyperfibrinolýza, DIK, hemodiluce.
Poruchy trombocytů. Trombocytopenie je přítomna u 30–64 %
cirhóz, hodnoty jen vzácně klesají pod 30 000–40 000. Hlavní pří-
106
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
činou je splenomegalie, ale i pokles produkce pro pokles trombopoetinu (TPO). Je přítomna i porucha funkce především poruchy agregace a interakce s endoteliálním povrchem.
Pokles koagulačních faktorů. Játra syntetizují všechny koagulační faktory, kromě vWF, pokles syntézy koreluje se závažností
jaterní poruchy, měření hladiny jednotlivých koagulačních faktorů V,VII, X je nepřínosné, stačí vyšetření celého protrombinového
komplexu. Vyšetření jednotlivých koagulačních faktorů je přínosné u fulminantního jaterního selhání.
Vitamin K. Deficit vitaminu K prohlubuje pokles f. II, VII, IX,
X a proteinů C a S. Deficit není způsoben jen jaterní chorobou.
Na poklesu se podílí i porucha střevní resorpce při dysmikrobii
a deficitu žlučových kyselin a malnutrici.
Dysfibronogenémii nacházíme u 60–70 % jaterních cirhóz. Je
charakterizována abnormální polymerace fibrinových monomerů, vede k disproporcionálnímu prodloužení trombinového času,
při jen mírném prodloužení PT, parciálního tromboplastinového
času a normálním množství fibrinogenu.
Fibrinolýza. Zvýšená fibrinolýza je přítomna u 31 % nemocných s kompenzovanou a až u 93 % pacientů s dekompenzovanou
cirhózou a ascitem. Je provázena zvýšenou hladinou D-dimerů
a degradačních produktů fibrinu a fibrinogenu. Urychlená fibrinolýza je prediktivním faktorem 1.varikózního krvácení.
Diseminovaná intravaskulární koagulopatie je přítomen
u 30 % pokročilých jaterních cirhóz. Často je nastartován komplikacemi – šok, sepse, chirurgický nebo endoskopický zákrok, trauma, recirkulace ascitu. Diagnóza je obtížná: progresivní pokles koagulačních faktorů, pokles počtu trombocytů, disproporcionální
pokles faktoru V, pokles dosud normální hodnoty f VIII.
V posledních 10 letech došlo ke zřetelnému zlepšení prognózy jaterní cirhózy. Celosvětově mortalita na jaterní cirhózu v posledních
30 letech ve většině zemí světa klesá. Příčin je celá řada: pokles konzumace alkoholu, zlepšení diagnostiky a terapie virové hepatitidy B
a C, úspěšnější léčba krvácení – vazoaktivními peptidy (terlipresin,
somatostatin, oktreotid), zlepšení endoskopických metod (sklerotizace a ligace varixů), zavedení metod primární a sekundární profylaxe
krvácení (betablokátory), možnost léčení nezvládnutelného krvácení
TIPSem. Významným pokrokem je zavedení antibiotická profylaxe invazivních výkonů. Zlepšily se i možnosti úpravy koagulačních
poruch (aktivovaný f VII). Významného pokroku bylo dosaženo při
včasné detekci a léčbě maligního hematomu, detekci a léčbě metabolických poruch. V neposlední řadě je to zařazení jaterní transplantace
do standardní léčby konečné fáze jaterní cirhózy.
Výhled do budoucnosti jsou především v zástavě fibroprodukce, možnosti stimulace jaterní regenerace.
Výrazného pokroku bylo dosaženo zavedením umělých jater,
umožňujících překlenout období do akutní jaterní transplantace,
a asi největším pokrokem, především pro dětské pacienty, je možnost transplantace z živého dárce.
Literatura
1. Bosch J, Garcia-Pagán JC. Complications of cirrhosis. J Hepatology 2000; 32 (Suppl I): 141–156.
2. Caly WR. Strauss E. A prospective study of bacterial infection
in patiens with liver cirrhosis. J Hepatology 1993; 18: 353–358.
3. Lata J. Portální hypertenze při jaterní cirhóze a její důsledky.
GAAN CZ, Plzeň 2000.
4. Kuntz E, Kuntz H-D. Hepatology. Berlin: Springer–Verlag
2002; 625 – 648.
5. Sherlocková S, Dooley J. Nemoci jater a žlučových cest. Hradec
Králové: Olga Čermáková 2004; 365–377.
6. Saunders JB, Walters JR, Davies AP, Paton A. A 20-years prospective study of cirrhosis. Brit Med J 2001; 287, 263–266.
7. Wasmuth HE, Kunz D, Yagmur E, Timmer-Stranghoner A,
Visacek D, Siewert E, Bach J, Geier EA, Purucker AM, Gressner AM, Matern S, Lammert F. Patiens with acute on chronic
liver failure display sepsis like immune paralysis. J Hepatology
2005; 42, 195–201.
RACIONÁLNÍ PŘÍSTUP K NEMOCNÝM S ASCITEM,
JATERNÍ ENCEFALOPATIÍ A HEPATORENÁLNÍM
SYNDROMEM
Jan Lata
Interní hepatogastroenterologická klinika FNB a LF MU, Brno
Krvácení z jícnových varixů, ale i ascites, jaterní encefalopatie a hepatorenální syndrom jsou důsledky jaterní cirhózy a jejich léčba pochopitelně neovlivňuje základní chorobu. U těchto nemocných je vždy
třeba pátrat o etiologii jaterní cirhózy a snažit se ji ovlivnit kauzálněji.
Objevení se všech těchto komplikací je výrazně špatným prognostickým znamením a vždy je již třeba zvažovat jaterní transplantaci.
Ascites je definován jako zvýšené množství volné tekutiny
v dutině břišní; za fyziologických podmínek toto množství nepřesahuje 150 ml. Jeho objevení u cirhotiků představuje špatný prognostický znak – jednoleté přežití nemocných s ascitem je 50 %.
Ascites je známkou pokročilosti jaterního onemocnění a jaterní
insuficience, navíc zvyšuje portální hypertenzi (PH), a tudíž možnost vzniku dalších komplikací (např. krvácení z jícnových varixů,
vznik hepatorenálního syndromu).
Ascites je i ve velmi malém množství (100 ml) snadno detekován sonograficky. Při fyzikálním vyšetření lze sledovat zvětšení
obvodu břicha, poklepem se zjistí při množství 1500–3000 ml,
typická undulace až při množství přesahujícím 10 litrů. Morfologické vyšetření zahrnuje ultrasonografické vyšetření dutiny břišní,
v indikovaných případech s dopplerovským vyšetřením portální
žíly a jaterních žil. Další možnost zobrazení poskytuje CT vyšetření, při nejasné etiopatogenezi i laparoskopie.
Vyšetřením, které dobře vypovídá o tom, zda je ascites spojen
s hepatopatií (tj. s PH), je stanovení albuminového gradientu sérum – ascites (SAAG). SAAG se vypočte odečtením koncentrace
albuminu v ascitu od koncentrace albuminu v séru. Hodnota rovná či větší než 11 g/l svědčí pro PH.
V léčbě je vhodný klid na lůžku, nutné je vyloučení potenciálně
nefrotoxické medikace (především aminoglykosidová antibiotika,
nesteroidní antiflogistika) a omezení soli na cca 4–6 g denně. Výraznější omezení tekutin nutné není. Základní léčbou je podání diuretik. Vzhledem k důležité roli aldosteronu při vzniku ascitu by měla
být léčba zahájena spironolaktonem obvykle v dávce 150 mg denně,
pokud samotný nestačí, přidává se furosemid v dávce až 160 mg
denně. Podávání diuretik by se mělo řídit odpady sodíku v moči
a cílem je dosáhnout vyššího vylučování, než je příjem. V případě
tenzního ascitu lze provést paracentézu. Poměrně velké procento
nemocných léčených diuretiky má však v průběhu léčby komplikace a zhruba 20 % nemocných na léčbu diuretiky nereaguje.
V případě tohoto, tzv. refrakterního, ascitu je třeba vyloučit
spontánní infekci ascitu (viz dále) a první terapeutickou možností
bývá velkoobjemová paracentéza (vypuštění ascitu). Po zákroku je
nutné podat albumin v prevenci následné hypovolémie. V některých případech se zavádí transjugulární intrahepatální portosystémová spojka (TIPS), která sníží PH a ve většině případů zabrání
akumulaci ascitu.
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
Nejzávažnější komplikací ascitu je vznik spontánní bakteriální
peritonitidy. Jde o infekci ascitu bez zjistitelného, chirurgicky léčitelného zdroje. Je diagnostikována až u cca 30 % nemocných s ascitem
přijatých do nemocnice a není-li léčena, jde o komplikaci s vysokou
mortalitou. Příznaky jsou velmi variabilní a většinou nevýrazné.
V mnoha případech chybí a infekce se může projevit jen zvýšenou
akumulací ascitu a neúspěchem diuretické léčby, případně zhoršením
funkční schopnosti jater. Někdy se objeví subfebrilie a difuzní bolesti
břicha. Vzhledem k vysoké mortalitě, až 30 %, je třeba již při minimálním podezření u každého nemocného po této infekci pátrat, především u pacientů přijatých do nemocnice pro zvětšující se ascites,
subfebrilie či leukocytózu, dále pro nevysvětlitelnou jinou infekci či
jen celkové zhoršení stavu. Všichni tito nemocní by měli mít provedenou diagnostickou paracentézu s vyšetřením ascitu. Kultivační vyšetření může být mnohdy negativní, k průkazu infekce však stačí nález
zvýšeného množství granulocytů nad 0,25 × 109/l (nebo celkového
množství leukocytů nad 0,4 × 109/l). Již při tomto nálezu je třeba léčbu zahájit a nečekat na pozitivní kultivační nález. Obvykle se podávají
cefalosporiny III. generace, nejčastěji cefotaxim v dávce 2 g každých 8
eventuálně 12 hodin, eventuálně chinolony.
Jaterní encefalopatie (JE) je komplexní neuropsychiatrický
syndrom charakterizovaný poruchami vědomí a chování, neurologickými poruchami, přítomností flapping tremoru a elektroencefalografickými změnami v důsledku onemocnění jater.
Při manifestní JE je přítomna řada kvalitativních i kvantitativních
změn vědomí (viz tabulka). Typickým neurologickým nálezem je tzv.
flapping tremor (mávavý třes), nyní spíše nazývaný asterixis. Jde o nerytmický třes, nejlépe viditelný na natažených horních končetinách
s dorzální flexí dlaní. Častá bývá konstrukční apraxie (neschopnost se
podepsat, namalovat hvězdu) a foetor hepaticus. V mnoha případech
se vyskytuje tzv. minimální encefalopatie, kdy nemocný má klinický
nález normální, ale psychometrické testy prokážou řadu abnormalit.
Nejčastěji se používá testu spojování čísel (number connecting test
– NCT), kdy se měří čas, nutný ke spojení čísel od 1 do 25 nepravidelně umístěných na listu papíru. Klinicky se JE mnohdy projeví po
vyvolávajícím faktoru – nejčastěji to bývá krvácení z jícnových varixů
nebo elektrolytové dysbalance, např. při diuretické léčbě ascitu.
Z pomocných vyšetření často bývá zvýšená hladina amoniaku, ale s klinickými projevy JE mnohdy nekoreluje. U mnoha nemocných s JE je hladina normální a naopak někteří nemocní mají
hladinu vyšší bez známek JE. Nález při elektroencefalografickém
vyšetření bývá patologický, ale změny nejsou specifické pro encefalopatii této etiologie.
V léčbě se často jako první zásah u těchto nemocných doporučí
omezení bílkovin v potravě. Cirhotici však většinou jsou hypoproteinemičtí a další omezení bílkovin dále zhoršuje jaterní funkce.
Proto je vhodnější jen záměna živočišných bílkovin za rostlinné
a je-li omezení bílkovin pro akutní zhoršení nutné, doporučuje se
jen krátkodobé omezení na 0,5 g/kg/den.
Terapeutické zákroky jsou zaměřeny většinou na snížení amoniaku. Podává se nevstřebatelný disacharid laktulóza (Duphalac),
který sníží vstřebávání amoniaku změnou pH v kolon a laxativním účinkem. Obvyklá dávka je 30–45 g/den tak, aby se dosáhlo
2–4 stolic denně. Antibiotika, působící na bakterie, a tím snižující
množství vstřebaného amoniaku (Neomycin, rifaximin), jsou užívána méně často. Při neúspěchu monoterapie se dají ovšem kombinovat s laktulózou. Příznivý efekt řady jiných zkoušených postupů včetně podávání větvených aminokyselin v klinickém použití
jednoznačně prokázán nebyl. Medikamentózní léčba minimální
encefalopatie také není jednoznačně doporučována.
107
Klasifikace jaterní encefalopatie
Stupeň 1: euforie či naopak deprese, mírná zmatenost, bradypsychizmus, poruchy spánku.
Stupeň 2: stupňování původních obtíží, somnolence, inkontinence.
Stupeň 3: sopor, nemocný po probuzení nespolupracuje, nebo je
neklidný, zmatený.
Stupeň 4: kóma.
Hepatorenální syndrom je definován jako funkční selhání
ledvin (organicky intaktních) při jaterním onemocnění s portální hypertenzí. Je nalézán téměř výhradně u nemocných s ascitem.
Podle rychlosti vývoje se dělí na typ I – rychle progredující, u něhož dojde ke zdvojnásobení hodnot sérového kreatininu během
dvou týdnů a který má velmi špatnou prognózu, a typ II – pomalu
progredující, kdy k renální insuficienci dochází pomalu a stav je
relativně stabilizován.
Pro hepatorenální syndrom neexistuje specifický test. Základním
nálezem je snížení glomerulární filtrace pod 40ml/min či vzestup sérového kreatininu nad 135 μmol/l. Koncentrace sodíku v moči bývá
nižší než 10 mEq/l a močová osmolalita vyšší než plazmatická.
Léčbou je v prvé řadě vyloučení vyvolávajících faktorů (nefrotoxická medikace, diuretika, nesteroidní antiflogistika, léčit bakteriální
infekci, vyloučit krvácení do GIT). Důležitá je korekce hypovolémie
(optimálně albuminem), podávají se systémové vazokonstriktory
(terlipresin – Remestyp). Mnohdy má efekt zavedení TIPS, ovšem
většinou s odstupem dnů až týdnů. Hemodialyzační léčba vyřeší aktuální problém minerálového a vodního rozvratu, dlouhodobý efekt
je sporný. Řešením základního onemocnění je transplantace jater.
Literatura
1. Lata J, Vaňásek T, et al. Kritické stavy v hepatologii. Praha:
Grada Publishing 2005.
2. Brůha R, et al. Jaterní encefalopatie – komplikace jaterní cirhózy. Praha: Medprint 2000.
3. http://www.ceska–hepatologie.cz/editor/genhtml.pl?loc=hepatologie&table=guidelines
KRVÁCENÍ PŘI PORTÁLNÍ HYPERTENZI – ÚSKALÍ V PRAXI
Tomáš Vaňásek1, Jan Lata2, Tomáš Fejfar1
1
II. interní klinika FN, Hradec Králové
2
III. interní – Gastroenterologická klinika FN, Brno–Bohunice
Krvácení do trávícího traktu při portální hypertenzi je dramatickou situací bezprostředně ohrožující život nemocného. V posledních letech došlo k podstatnému zlepšení chápání patogenetických
faktorů ovlivňujících portální hypertenzi, zlepšila se kvalita péče
o nemocné a bylo lépe objasněno, do jaké míry ovlivňuje prognózu nemocných. Přesto zůstává řada otazníků nad klíčovými body
konkrétního postupu v klinické praxi.
Již od roku 2001 existují standardy – doporučené postupy České hepatologické společnosti, které jsou trvale dostupné na webové adrese http://www.ceska-hepatologie.cz/. Jsou průběžně aktualizovány a relativně přesně charakterizují základní rámec péče.
Nemohou však odrážet veškerou problematiku individuálních
nemocných, a proto musí být v odůvodněných případech modifikovány. Je nezbytná trvalá diskuse o jejich správnosti.
Pre/primární prevence
Akutní krvácení při portální hypertenzi je i nadále zatíženo mortalitou dosahující kolem 20 % v prvních 6 týdnech u hospitalizovaných nemocných, kolem 5 % nemocných zmírá bezprostředně
ještě před zahájením lékařské péče. Jsou proto trvale hledány mož-
108
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
nosti včasné diagnostiky přítomnosti klinicky významné portální
hypertenze, nejlépe neinvazivní cestou. Cílem je vybrat nemocné
indikované k léčbě v rámci primární prevence a zabránit, či oddálit
ataku krvácení. Nepochybně jsou ohroženi nemocní s významnými varixy zjištěnými při gastroskopii a/nebo vysokým postosystémovým gradientem (nad 10 mm Hg měřeným jako hepatic-venous
pressure gradient HVPG – zaklíněným katétrem v jaterní žíle).
Obecná dostupnost gastroskopického vyšetření v České republice není problémem a cena je relativně velmi nízká, vyšetření však
neumožňuje dostatečně přesné monitorování vývoje portálního
tlaku v čase a vyhodnocení efektu léčby. Měření zaklíněným katétrem je sice velmi přesné, ale v této indikaci jen výběrově dostupné,
relativně drahé a potenciálně rizikové – v běžné praxi není u nemocných, kteří dosud nekrváceli, indikováno. Childova-Pughova
klasifikace u cirhotiků dobře koreluje s výší portální hypertenze,
jistě však nebude časným ukazatelem. I trombocytopenie je nezávislým faktorem předpovídajícím přítomnosti varixů, zejména
pokud je spojena se splenomegalií měřenou pomocí UZ, to však
nemusí platit pro nemocné s dobrou kompenzací cirhózy. Biochemické parametry – zejména albumin, INR a ALT se také ukázaly
jako vhodné k predikci klinicky významné portální hypertenze.
Ultrazvukové vyšetření včetně Dopplerovského mapování umožňuje analyzovat řadu prvků, jejichž kombinace může dát dobrý
obraz o charakteru a tíži portální hypertenze. Jsou to údaje o poměru velikosti jaterních laloků, charakter parenchymu a okraje jater, dále velikost sleziny, šíře portální žíly nad 13 mm, absence respiračních změn šíře lienální a horní mezenterické žíly, obrácený
tok v portální žíle, přítomnost kolaterál, zpomalený tok v portální
žíle a další indexy, které se v některých studiích ukázaly být dobrými prediktory klinicky významné portální hypertenze. Opět to
však nemusí být pravdou u nemocných s dobře kompenzovanou
cirhózou. Podobné indexy lze vytvořit za pomocí CT a MR vyšetření, i zde jejich aplikace v širší klinické praxi není v současnosti
pravděpodobné, což platí i pro jaterní elastografii (FirboScan).
Lze shrnout, že nemocní s cirhózou stadia 1 (bez varixů, ascitu,
encefalopatie) a s HVPG nad 10 mm Hg sice mají vysoké riziko
vzniku varixů a krvácení a což jsou faktory významně ovlivňující
mortalitu, ale mimo použití invazivního měření portálního tlaku
je neumíme dobře selektovat. Mortalita v celé této skupině je nízká a prevence vzniku varixů farmakologickou léčbou není mimo
kontrolované studie opodstatněná. Indikovány jsou endoskopické
kontroly přibližně ve dvouletých intervalech. U nemocných s malými varixy je farmakologická léčba vhodná, pokud nemají kontraindikace a jsou kompenzováni, pokud však mají pokročilou jaterní chorobu (Child-Pugh C), je postup stejný jako u nemocných
s velkými varixy a/nebo varixy s červenými znameními, kde je
farmakologická prevence jednoznačně indikovaná, alternativou je
eradikace varixů ligací. Ve farmakoterapii jsou lékem první volby
neselektivní betablokátory, jako alternativu lze označit carvedilol.
Akutní ataka krvácení při portální hypertenzi
Zvládnutí akutní ataky krvácení je komplexní problém vyžadující mezioborovou spolupráci a patří k nejnákladnějším příhodám v medicíně. Pravděpodobnost prvního krvácení u cirhotiků
s varixy je asi 25 % během dvou let, mortalita akutní ataky je v 6
týdnech do 20 %, pre-hospitalizační mortalita je kolem 5 %. Mortalita nemocných, kteří přežijí ataku krvácení, je v intervalu 2 let
46 % – i při využití sekundární profylaxe. Proti prvním studiím
z 80. let minulého století jsou aktuální data podstatně příznivější, i tak jsou však hrozivá. Riziko nemocných samozřejmě stoupá
zejména s pokročilostí jaterní choroby podle Childovy-Pughovy
klasifikace (při klasifikaci C je mortalita krvácení až 80 %). Zejména pozoruhodný je fakt, že zhruba u 2/3 nemocných, kteří
na krvácení zemřou, dojde k úmrtí během prvních 24 hodIn Na
druhou stranu asi až u 40 % nemocných s krvácením může dojít
ke spontánní zástavě krvácení. Je zjevné, že klasický postup podle algoritmu nemusí být dostatečný pro všechny nemocné. Jejich
rozpoznání a zohlednění v terapeutickém postupu je prvořadým
cílem pro další zvýšení kvality péče. Vysoké riziko úmrtí mají nemocní s pokročilou jaterní chorobou, jinými závažnými současnými chorobami, přítomností rozsáhlých žaludečních varixů, akutní
trombózou portální žíly, vysokým HVPG a pokud je při vstupní
endoskopii prokázáno probíhající krvácení z varixů.
Zvýšený důraz je třeba dát na monitoraci hemodynamického
stavu nemocných a zachytit příznaky pokračujícího krvácení či
časné recidivy, užitečným kritériem je výpočet indexu potřeby
krevních transfuzí ABRI. Vstupní endoskopické vyšetření musí
spolehlivě objasnit zdroj krvácení, a pokud to lze, definitivně jej
ošetřit. Ligace je obecně bezpečnější metodou než sklerotizace.
Použití tkáňových lepidel či kombinovaných technik je vhodné
nejen u žaludečních varixů, ale i u nemocných s rozsáhlými jícnovými varixy a jaterním selháním (Child-Pugh C). Obecně je
optimální provést endoskopické ošetření co nejdříve, pokud je
nemocný hemodynamicky stabilní. Vždy je nutné se vyvarovat
komplikací endoskopie, zejména aspirace. Vyšetření by měl provádět co nejzkušenější endoskopista v místě, kde jsou rozvinuty
prostředky k resuscitaci včetně akutní intubace a napojení na dýchací přístroj. Svízelná je situace u hemodynamicky nestabilních
nemocných, kteří se s podáním vazoaktivních léků a volumovou
náhradou nelepší. Pokud je naznačena porucha vědomí, je lépe
je intubovat preventivně, endoskopie pak přestavuje menší riziko
i zátěž pro nemocného. Většinou lze vyšetření za plné podporu
charakteru JIP uskutečnit, vyhneme se tak například riziku nerozpoznání arteriálního krvácení z vředu.
Vazoaktivní léčba a antibiotická profylaxe jsou nepominutelná opatření indikovaná prakticky již při podezření na krvácení
při portální hypertenzi u cirhotiků (vazokativní léčba – terlipresin, somatostatin či analoga, endoskopie, antibiotická profylaxe
a komplexní intenzivní péče jsou metodami první linie). Balónková tamponáda je v současnosti jen dočasným opatřením do provedení účinnějších metod.
Metodou, která je minimálně invazivní, umožňuje jak uzavřít
krvácející cévu, tak i dramaticky snížit portosystémový gradient
a je relativně rychle dostupná, je TIPS (transjugulární intrahepatální portosystémová spojka). Její efektivita jako metody záchranné
léčby byla dostatečně ověřena. Pokud nemocný z výše uvedených
rizikových skupin nadále krvácí při zavedené farmakologické léčbě i po prvním endoskopickém ošetření a/nebo lokální ošetření
zdroje není možné (krvácení z gastropatie při portální hypertenzi), měl by být TIPS proveden co nejrychleji. U ostatních nemocných lze zkusit ještě druhé sezení endoskopické léčby, rozhodně
však není vhodné provádět více pokusů. Chirurgicky vytvořená
portokavální spojka, nejčastěji pomocí H graftu anebo distální
splenorenálni spojka (DSRS) je možností mnohem méně využívanou, hodí se spíše k sekundární prevenci krvácení než k řešení
situace bezprostředního selhání léčby první linie a vhodná je jen
pro nemocné s méně pokročilou jaterní chorobou.
Recidivou krvácení jsou ohrožení všichni nemocní, nejvyšší riziko je v prvních dnech po úvodní atace, recidiva zvyšuje mortalitu. I při použití endoskopické léčby a vazoaktivních látek je výskyt
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
recidivy kolem 20 % případů v prvních 6 týdnech, dlouhodobě je
až 60 %. Pokud má nemocný pokročilou jaterní chorobu a nebo
HVPG nad 20 mm Hg, je riziko recidivy a úmrtí velmi vysoké. Pokud se podaří snížit HVPG pod 12 mm Hg a/nebo o 20 % výchozí
hodnoty, významně se prognóza zlepší. To se týká nejen recidiv
krvácení, ale i vzniku ascitu a spontánní bakteriální peritonitidy.
Měření HVPG je tedy v zásadě spíše indikováno, zejména pokud
je na pracovišti rutinně prováděno. Pokud má nemocný zaveden
jugulární katétr v rámci základní péče, je riziko metody minimální. Největší prospěch ze stanovení HVPG by kromě nemocných
s klasifikací B a C podle Child-Pughovi klasifikace měli mít nemocní, kteří krváceli v době zavedené preventivní léčby. Pokud se
extremní gradient prokáže, je indikován TIPS. Prodloužení léčby vazoaktivními preparáty u rizikových nemocných je vhodné.
Nemocní s terminálním stadiem jaterní choroby, zejména pokud
nejsou kandidáty transplantační léčby, nejsou dobrými adepty pro
zavedení portosystémové spojky.
Relativně nejomezenější léčebné možnosti jsou u nemocných
s chronickou trombózou – kavernomem portální žíly, zde je třeba
obzvláště pečlivě dbát o kvalitu endoskopické a farmakologické
léčby a konzultovat specializované chirurgické pracoviště.
Sekundární prevence
Sekundární prevence zahrnuje eradikaci varixů endoskopickou cestou a snížení portosystémového gradientu farmakologickou léčbou
stejnou jako při primární prevenci. Pokud dojde k rekurenci varixů
při kontrole v čase, nebo má nemocný zvýšené riziko a spolupracuje,
je vhodné změření HVPG a při zjištění vysokých hodnot indikovat
portosystémovou spojku. U nemocných s méně pokročilou cirhózou
se doporučuje chirurgická spojka, záleží však na místní dostupnosti,
u ostatních pak TIPS. Hlavní nevýhoda TIPS, uzávěry zkratu v čase,
se významně snížily s možností použití potahovaného stent-graftu.
Stent-graft se při TIPS užívá zejména pro nemocné s lepší prognózou,
všeobecné použití nelze zatím pro vysokou cenu očekávat.
Kauzální léčba hepatopatie
Dořešení přesné etiologie hepatopatie je nutné, musíme myslet
i na vzácnější příčiny. I u vyvinuté cirhózy, kde specifická léčba již
nemůže průběh onemocnění zvrátit je diferenciálně diagnostický
proces nutno dokončit. Významné to může být s ohledem na geneticky podmíněné choroby a záchranu ohrožených příbuzných.
Každý nemocný s proběhlým krvácením při portální hypertenzi
by měl být vyhodnocen ošetřujícím hepatologem jako kandidát
transplantační léčby, pokud v zásadě splňuje kriteria, je třeba zajistit vyšetření transplantologem specialistou.
Respektování protokolu
Ačkoliv se zdá, že algoritmus léčby krvácení je notoricky známý, řadě
nemocných není standardní péče poskytnuta. Data z České republiky nejsou k dispozici, ale údaje z Kanady a Francie ukazují na to, že
v běžné praxi dostává jen asi 48 64 % nemocných antibiotickou profylaxi a méně než 90 % nemocných je léčeno vazoaktivními léky (terlipresin, somatostatin, analoga). Značná je i variabilita v endoskopické
léčbě. K zajištění lepší péče je třeba identifikovat rizikové spolupracující nemocné a optimalizovat kontrolu portální hypetenze.
Krvácení u necirhotických nemocných
Zvláštní skupinou jsou nemocní s prehepatální portální hypertenzí. Incidence krvácení je u nich nižší než u cirhotiků, případy
bývají individuálně odlišné, a nelze proto stanovit společné gui-
109
delines. Nejčastěji jde o případy žaludečních varixů při trombóze
portální či lienální žíly, daleko největší význam zde mají metody
chirurgické léčby včetně splenektomie.
Další zvláštní skupinou jsou nemocní s Buddovým-Chiariho
syndromem, tedy s narušením výtokové části cévního systému
jater. Nejpoužívanějším řešením je TIPS stentgraftem vyvedeným
do dolní duté žíly.
Nespolupracující nemocný
Ke zdárnému řešení je spolupráce nemocného nezbytná. Nespolupráce ze strany nemocného brání jak úspěšné endoskopické léčbě,
tak farmakoterapii i udržování průchodnosti spojky. Prevencí je
dobrá komunikace ze strany lékaře, nutná je včasná podpora ze
strany psychologa či psychiatra. Legislativa v zásadě neumožňuje
omezení péče z tohoto důvodu, o to více je třeba dbát na vedení
zdravotnické dokumentace tak, aby bylo prokazatelné, že k narušení péče došlo z vlastní vůle dobře informovaného nemocného.
Literatura
1. Nidegger D, Ragot S, Berthelemy P, et al. Cirrhosis and bleeding:
the need for very early management. J Hepatol 2003; 39: 509–514.
2. de Franchis R. Variceal Bleeding: Treatment and prevention of
rebleeding. In Arroyo A et al. ed. Advances in the therapy of liver diseases. Barcelona: Ars Medica 2007; 29–34.
3. D’Amico G, Garcia-Pagan JC, Luca A, Bosch J. HVPG reduction and prevention of variceal bleeding in cirrhosis. A systematic review. Gastroenetrology 2006; 131: 1611–1624.
4. D’Amico G, de Franchis R. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post therapeutic outcome and prognostic indicators. Hepatology 2003; 38: 599–612.
INDIKACE K TRANSPLANTACI JATER
Pavel Trunečka
Transplantcentrum IKEM, Praha
V roce 2007 bylo v České republice provedeno 115 transplantací
jater, dosud nejvyšší počet. Česká republika se tak dostala v počtu transplantací v přepočtu na milion obyvatel na průměr evropských zemí. Počet transplantací narůstá celosvětově, v západním
světě se jich ročně provádí přibližně 12 000, velký nárůst je možno
pozorovat v asijských zemích, zejména v Číně. Potřeba bude nepochybně narůstat s pokračující pandemií chronické hepatitidy C,
zvyšující se četností HCC i následků NAFLD. Od prvých pokusů
(1963) uplynulo 45 let vývoje metody charakterizovaných pokroky v operační technice (přenos redukovaného štěpu, rozdělení jater pro dva příjemce – split, přenos části jater od živého dárce, použití orgánů od zemřelých dárců po zástavě oběhu) – tedy vesměs
metod, které zvyšují dosažitelnost orgánů k transplantaci). Vývoj
zaznamenala imunosupresivní léčba, což přispělo ke zlepšení přežívání až na 60–80 % příjemců deset let po transplantaci.
Po stejnou dobu se intenzivně vyvíjely i názory na optimální využití metody, tedy na indikaci transplantace jater. Původně
preferovanou skupinu nemocných s maligními nádory jater ale
bez portální hypertenze a bez koagulopatie nahradili nemocní
v pokročilé fázi jaterního selhání, kteří představovali původně
nepřekonatelné chirurgické riziko, ale kteří z úspěšné transplantace mohou profitovat dlouhodobým přežíváním. Klíčem k úspěšnému transplantačnímu programu se stal přesný odhad rizika
umožňující dosáhnout optimálního výsledku a velmi racionálně
hospodařit s omezenými zdroji.
110
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
Základní indikací transplantace jater je léčba jaterního selhání akutního nebo při chronických chorobách jater, dále jsou to
některé metabolické choroby vázané na játra a některé nádory
jater. Nejdůležitější obecnou indikací k transplantaci je prodloužení života nemocného, případě významné zlepšení kvality života
u nemocných ohrožených jinak nevyléčitelnou jaterní chorobou.
Nicméně prakticky univerzální nedostatek vhodných dárců vede
k vytrvalému tlaku na racionalizaci indikačního a alokačního procesu a indikace pro zlepšení kvality života se postupně opouští.
Podstatným úkolem transplantačního hepatologa je stanovení
prognózy jaterního onemocnění, odhad pravděpodobnosti úmrtí před i po případné transplantaci a rychlosti, s jakou se bude
ohrožení pacienta vyvíjet. U akutního selhání se stále využívají
především kritéria King´s College, která pomáhají určit pacienty
s minimální nadějí na přežití při konzervativní léčbě (95% pravděpodobnost úmrtí). Přes značný časový odstup od svého vzniku
jsou stále platná. Zdá se, že prognózu nemocných s fulminantním
selháním lze zlepšit využitím moderních metod podpory jaterních funkcí (MARS, Prométheus, případně hybridní systémy, které jsou však v České republice dosud nedosažitelné).
Hlavní příčinou akutního selhání jater je v evropském prostoru
otrava Paracetamolem, jiná akutní léková poškození, Wilsonova
choroba jater, akutní hepatitida B případně jiná virová hepatitida,
autoimunitní hepatitida, následky cirkulačních poruch. Poměrně
časté je selhání z nezjištěné příčiny.
U chronických jaterních chorob je nejčastěji používaným ukazatelem prognózy Childovo-Turcotteovo skóre v Pughově modifikaci (CPT skóre). Zde platí pravidlo, že pacienti ve funkční třídě C
a pokročilé B mají na jednoročním horizontu větší pravděpodobnost úmrtí při konzervativní léčbě než po transplantaci jater, a mají
tedy být zařazeni na čekací listinu. K zařazení na čekací listinu na
transplantaci jater dochází v praxi většinou u nemocných s CPT
skóre 9 až 10 bodů, tedy na přelomu třídy B a C. Při narůstajícím
nedostatku štěpů a zvyšující se mortalitě na čekací listině vznikla nutnost přesnějšího a především objektivnějšího hodnocení
pokročilosti. Za tímto účelem bylo vyvinuto MELD skóre. Jedná
se o matematický model, který popisuje pravděpodobnost úmrtí
v krátko-střednědobém horizontu na základě aktuálních hodnot
jednoduchých laboratorních vyšetření (s-bilirubinu, s- kreatininu,
protrombinového času). Platí, že pacienti s MELD skóre nad 16
mají vyšší pravděpodobnost úmrtí na čekací listině než po transplantaci. V některých státech je MELD skóre v posledních 6 letech
užíváno k prioritizaci nemocných na čekací listině podle principu
vyšší pokročilost, dřívější transplantace. Kontinuální MELD skóre
je v tomto ohledu mnohem výhodnější než omezená kategorická
škála CPT klasifikace. Mezi nejčastější indikace k transplantaci jater patří chronická hepatitida C, alkoholická jaterní cirhóza (při
vysoké pravděpodobnosti dlouhodobé abstinence), cholestatická
jaterní onemocnění (především PBC, PSC), chronická hepatitis B, autoimunitní cirhóza, kryptogenní cirhóza a mnohé další
nefrekventní jednotky (polycystóza jater, Budd-Chiari syndrom,
NAFLD).
Ve skupině nádorů je hlavním indikačním kritériem pravděpodobnost dlouhodobého přežití pacienta, tedy především nízké
riziko generalizace nebo časné rekurence maligního onemocnění.
V současnosti jsou hlavní indikací k transplantaci jater hepatocelulární karcinom bez prokázané generalizace nebo angioinvaze
o jednom ložisku do 5 cm v průměru nebo nejvýše se 3 ložisky velikosti do 3 cm. Nemocní zařazení podle těchto indikačních kritérií mají přibližně stejnou pravděpodobnost dlouhodobého přežití
jako nemocní s nenádorovými jaterním chorobami. Epiteloidní
hemangioendoteliom neresekovatelný pro svou velikost je rovněž
dobrou indikací. Cholangiogenní tumory jsou indikovány dosud
pouze experimentálně, metastázy karcinomů či sarkomů jsou jasně kontraindikovány. Je možná zvažovat jaterní metastázy dobře
diferencovaného karcinoidu či jiných neuroendokrinních tumorů
traktu.
Z metabolických vad je nejčastější indikací cirhóza při deficitu
alfa-1-antitrypsinu, hemochromatóza, Wilsonova nemoc, mukoviscidóza a další metabolická onemocnění často i bez přítomnosti
jaterního selhání v případě, že vedou k selhání jiných životně důležitých orgánů.
U dětí je hlavní indikací biliární atrézie ať již primárně nebo
po selhání drenážní operace (porto-enteroanastomóza dle Kasai),
vrozené metabolické vady a hepatoblastom. U dětí je snaha indikovat k výkonu méně pokročilé stavy s menším operačním rizikem, a tedy i vyšší pravděpodobností dlouhodobého přežití.
Druhou, neméně důležitou stranou indikačního procesu je posouzení rizikovosti kandidáta – tj. odhad pravděpodobnosti přežití
pacienta po transplantaci jater, a to jak z krátkodobého tak i dlouhodobého hlediska. Krátkodobé je dáno především pokročilostí
selhání nebo přidruženými chorobami (infekce, kardiovaskulární
onemocnění, plicní onemocnění atd.). Středně- a dlouhodobé je
dáno zejména rizikem rekurence nádoru, virové hepatitidy nebo
úmrtí na kardiovaskulární onemocnění. Rizika je třeba kvantifikovat.
Platí tedy základní indikační pravidlo: Pacient je indikován
k transplantaci jater tehdy, převáží-li pravděpodobnost dlouhodobého přežití po transplantaci zřetelně pravděpodobnost přežití při
konzervativní léčbě.
Transplantace jater je radikální metoda sloužící k zásadnímu
zlepšení prognózy nemocného. Od svého vzniku prodělala 4 desetiletí dlouhý vývoj, který vedl ke standardizaci a přinesl výborné
přežití pacientů. Úspěšná transplantace vyžaduje dokonalou souhru multidisciplinárního týmu, správná indikace je nezbytnou
podmínkou úspěchu. Indikační proces musí započít časně v průběhu vývoje jaterního onemocnění, přesahuje činnost transplantačního týmu, vyžaduje znalosti a dobrou spolupráci doporučujících lékařů.
Literatura
1. Keeffe EB. Liver transplantation: Current status and novel approaches to liver replacement. Gastroenterology 2001; 120:
749–762.
2. Wiesner RH, Rakela J, Ishitani MB, Mullighan DC, Spivey
JR, Steers JL, Krom RAF. Recent advances in liver transplantation. Mayo Clin Proc 2003; 78: 197–210.
3. Lucey MR, Brown KA, Everson GT, et al. Minimal criteria for
placement of adults on the liver transplant waiting list: a report
of a national coference organized by the American society of
transplant physicians and American association for the study of
liver diseases. Liver Transplant Surg 1997; 3: 628–637.
4. Murray KR, Carithers RL Jr. AASLD praktice guidelines: evaluation of the patient for liver transplantation. Hepatology 2005;
41: 1407–1432.
5. Ahmed A, Keefte EB. Current indications and cotraindications
for liver transplantation. Clin Liver Dis 2007; 11: 227–247.
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
NOVÉ CHIRURGICKÉ MOŽNOSTÍ LÉČBY
HEPATOCELULÁRNÍHO KARCINOMU
Martin Oliverius1, Jan Novotný2, Pavel Trunečka3,
Pavel Studeník4
1
Klinika transplantační chirurgie IKEM, Praha
2
KOS Praha a Středočeský kraj
3
Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha
4
Centrum kardiologie a transplantační chirurgie, Brno
Úvod. Hepatocelulární karcinom (HCC) je nejčastějším primárním novotvarem v játrech. HCC je jedno z mála onemocnění, kde
je jasně prokázána etiologie. Přes 90 % nádorů vzniká v cirhotickém terénu. Jeho incidence celosvětově narůstá, což je spojeno se
zvyšujícím se počtem onemocnění hepatitidou a vyšší konzumací
alkoholu. Podobný trend lze sledovat i u nás. Léčba HCC je složitá
a je dána kombinací závažnosti onkologického postižení a zároveň
stupněm postižení jaterního parenchymu. Naději na vyléčení mají
pouze časná stadia onemocnění. Vzhledem k jasné etiologii by
tak pacienti s jaterní cirhózou měli podléhat pravidelnému skreeningu zaměřenému na včasnou diagnostiku onemocnění. Pozdní
stadia onemocnění jsou obvykle nevyléčitelná, přesto mohou pacienti profitovat z multimodální terapie jak z hlediska prodloužení
života, tak z pohledu zlepšení jeho kvality.
Metodika. Rozhodující pro osud pacienta s HCC je jeho včasná
diagnóza v rámci stanovených skreeningových programů pro pacienty s cirhózou jater (viz doporučení české hepatologické společnosti
http://www.ceska-hepatologie.cz/) a stanovení správného léčebného
postupu. Snaha o kombinaci obou pohledů – onkologického a hepatologického – vedla k vzniku mnoha skórovacích schémat (CLIP
skóre, Okuda systém, BCLC systém, UCSF apod.), bohužel ani jeden
není zcela dokonalý. O léčbě by měl rozhodnout vždy multioborový
tým skládající se z chirurga se zkušenostmi z jaterní chirurgie, hematologa a internisty a onkologa. Prvním stupněm je rozhodnutí o možnosti radikální léčby, směřující k potenciálnímu vyléčení.
Z chirurgického hlediska jsou to základní dva způsoby léčby:
transplantace a resekce jater. Radiofrekvenční ablace je metodou
volby tam, kde pacient není schopen podstoupit chirurgický zákrok
a ve velmi časném stadiu je metodou potenciálně „radikální“.
K resekci jater jsou indikováni pacienti s nádorem ve „zdravých játrech“ nebo s jaterním onemocněním v počátečním stadiu
(Child Pugh A bez elevace bilirubinu a známek portální hypertenze). Při splnění těchto podmínek a dodržení radikality výkonu
dosahuje pětileté přežívání až 60 %. Bohužel lze k resekční léčbě
indikovat pouze 15 % všech pacientů pro pokročilost jaterního
onemocnění nebo jeho rozsah. Z chirurgického hlediska se upřednostňují resekce anatomické proti neanatomickým, což je dáno
základní patologickou charakteristikou nádoru.
Transplantace jater je optimální léčebnou metodou pro pacienty s cirhózou v časném stadiu onemocnění. Splňuje základní kritéria onkoradikality – odstranění orgánu postiženého nádorem.
K transplantaci jsou indikování pacienti v časném stadiu onemocnění, tj. splňující kritéria stanovená Mazzaferem na kongresu
v Miláně: jeden uzel do 5 cm nebo tři uzle do 3 cm. Vyloučeni jsou
pacienti se známkami vaskulární invaze. Při dodržení těchto podmínek je přežívání pacientů po transplantaci stejné jako přežívání
pacientů indikovaných k transplantaci z jiné etiologie a v pětiletém horizontu přesahuje 80 %.
Jak se ukázalo na základě četných retrospektivních studií, lze
u mnoha pacientů dosáhnout výborných výsledků přežívání i při
překročení těchto kritérií. Základní podmínkou je nepřítomnost
111
vaskulární invaze a příznivé onkologické charakteristiky nádoru.
Z hlediska biologie nádoru je nejčastěji používaným kritériem
grading nádoru (nádory méně a špatně diferencované mají horší
prognózu). Tyto parametry ale nejsou dostačující, a proto se hledají na subcelulární úrovni (ploidita nádorů apod.)
Chirurgická léčba je jediná potenciálně kurabilní metoda. U některých primárně chirurgicky neléčitelných pacientů lze dosáhnout
kombinací multimodální léčby downstagingu nádorů a následné
chirurgické terapie jak resekční, tak transplantační. Jednou z těchto metod je chemoembolizace (TACE). Selektivní a supraselektivní
aplikace chemoterapeutika doxorubicinu s následnou okluzí přívodné arterie lze dosáhnout stabilizace onemocnění, případně zmenšení ložiska. Další metodou, která je používána případně v kombinaci
s TACE, je embolizace porty s následnou kompenzatorní hypertrofií jaterního parenchymu umožňující resekci.
Radiofrekvenční ablace a dnes již málo využívaná etanolizace
je metodou paliativní tam, kde nelze provést léčbu radikální a kde
tato metoda může ošetřit všechna ložiska. Dnes je více než v rukách chirurgů doménou invazivní radiologie.
Ve výčtu komplexní léčby je nutno zmínit obecně málo účinnou
chemoterapii založenou na kombinované léčbě s doxorubicinem
(de Gramontův režim, režim PIAF). Nadějí pro pacienty je v indikovaných případech léčba inhibitory proteinových kináz (sorafenib).
Soubor pacientů. Indikací k transplantaci jater v České republice
(transplantační centrum IKEM a Brno) je HCC splňující Milánská
kritéria. Na klinice transplantační chirurgie IKEM bylo od roku 1995
provedeno celkem 590 transplantací. Pro diagnózu hepatocelulární
karcinom bylo transplantováno 39 pacientů. Z tohoto množství byl
HCC nalezen náhodně u 22 pacientů transplantovaných z jiné příčiny. Elektivně bylo k transplantaci zařazeno pouze 17 pacientů, kteří
splňovali kritéria k transplantaci. Situace ve druhém transplantačním
centru v Brně je ještě horší, celkem bylo transplantováno pro HCC
méně než 15 pacientů. Při průměrné incidenci HCC v české populaci
2,6 nových případů na 100 000 obyvatel, tj. kolem 260–300 nových
případů za rok je zřejmé, že primární záchyt nádoru je zcela nedostatečný a včasné odeslání pacienta k radikální terapii, která představuje
jedinou možnou alternativu vyléčení je neuspokojivé.
Závěr. Chirurgiká léčba je jedinou potenciálně kurabilní metodou. Rozhodnutí o možnosti chirurgické léčby by měl provést
chirurg se zkušenostmi v oblasti jaterní chirurgie.
Jaterní resekce je metodou primární volby u pacientů bez známek jaterního onemocnění případně v jeho velmi časném stadiu.
Transplantace jater je optimální léčebnou metodou pro pacienty s jaterním onemocněním, kteří nejsou vhodní pro jaterní resekci a splňují tzv. Milánská kritéria. Mimo tato kritéria lze dosáhnout
u pacientů bez jasné vaskulární invaze a známek extrahepatálního
šíření tumoru při celkovém stavu pacienta, který nekontraindikuje
transplantaci uspokojivých výsledků zejména co do zlepšení doby
přežívání, ale s vyšším výskytem lokálních rekurencí.
Pacienti nesplňující indikační kritéria k transplantaci jsou indikování k léčbě ablačními metodami. Chemoterapie je vyhrazená
pro skupinu pacientů s pokročilým nádorem, jejichž celkový stav
a předpokládaná doba života takovou léčbu umožňují.
U lokalizovaného onemocnění by vždy měla být zvažována možnost
downstagingu za pomoci multimodální léčby (TACE, RFA, systémová
chemoterapie) s následnou revaluací z případnou radikální resekcí.
Stav v České republice je z hlediska časného záchytu pacientů
a jejich indikace k radikální léčbě neuspokojivý.
Pro zlepšení situace je nutné zlepšit skreening hepatocelulárního karcinomu u rizikových skupin, které by mohly profitovat
112
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
z léčby. Diagnostikovaní pacienti by měli být léčeni v rámci multioborové spolupráce s pracovišti, která jsou schopna poskytnout
komplexní péči. Tato situace nás vedla k vytvoření jednoduchého
programu pro sledování a léčbu hepatocelulárního karcinomu
v Čechách. Po přihlášení do programu na www.linkos.cz; případně www.koc.cz lze zadat parametry pacienta a v případě potřeby
konzultace získat informace případně doporučení elektronickou
formou do dvou dnů. Cílem projektu je zlepšení situace v záchytu
a včasné směřování pacientů k adekvátní terapii.
Literatura
1. Majno P, Mentha G, Giostra E. Treatment of hepatocellular carcinoma at the dawn of the third millennium:liver transplantation
and its alternatives Acta gastroenterol belg 2004; 67: 206–222.
2. Lovet JM. Hepatocellular carcinoma. Lancet 2003; 362: 1907–
1917.
3. Bruix J, Sherman M, Lovet JM. Clinical Management of hepatocellular carcinoma.Conclusion of the Barcelona – 2000 EASL
conference.European Association for the Study of the Liver. J
Hepatol 2001; 35: 421–430.
4. Jaeck D, Bachellier P, Oussoultzoglou E. Surgical Resection of
Hepatocellular Carcinoma. Post-operative Outcome and Long-term Results in Europe: An Overview Liver Transpl 2004; 10:
S58–S63.
5. Yao FY, Ferrell L, Bass NM. Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma: Expansion the Tumor Size Limits Does Not
Adversely Impact Survival Hepatology 2001; 33: 1394–1403.
MOLEKULÁRNÍ DIAGNOSTIKA JATERNÍCH CHOROB
Milan Jirsa
Laboratoř experimentální hepatologie IKEM, Praha a Ústav
klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK, Praha
Molekulárně genetická vyšetření potvrzují či umožňují stanovit
diagnózu dědičných chorob. Nejčastějšími dědičnými chorobami jater v období dospívání a v dospělém věku jsou hereditární
hemochromatóza, Wilsonova choroba, deficit alfa-1 antitrypsinu
a jaterní forma cystické fibrózy.
Hereditární hemochromatóza (HH, OMIM #235200) je autozomálně recesivně dědičné onemocnění vyvolané mutacemi v genu
HFE, jejichž důsledkem je nadměrné vstřebávání železa enterocyty
a jeho akumulace v organismu. Molekulární mechanismus, kterým k tomu dochází, ani fyziologická úloha proteinu HFE nejsou
cela vysvětleny. Až 90 % pacientů s HH je homozygoty pro mutaci Cys282Tyr nebo složenými heterozygoty Cys282Tyr/His63Asp
v genu HFE. Význam homozygotního stavu pro druhou nejčastější
mutaci His63Asp pro rozvoj HH je sporný. Manifestaci HH modifikují kromě HFE ještě další zatím zčásti neznámé faktory. Prevalence
onemocnění definovaného biochemicky jako saturace transferrinu
> 45 % je přibližně 1 : 400, k rozvoji klinických projevů dochází jen
asi u 1 % geneticky disponovaných a biochemicky manifestních jedinců. U žen je prevalence asi 8–9× nižší než u mužů. Indikací ke
genetickému vyšetření je saturace transferrinu vyšší než 45 % a současně koncentrace ferritinu > 1000 ng/ml. Screeningové vyšetření
na přítomnost patogenní mutace v HFE je indikováno u přímých
příbuzných pacientů s HH. Celopopulační screening mutací v genu
HFE nemá z důvodu nízké penetrance onemocnění opodstatnění.
Wilsonova choroba (WD, OMIM #277900) je vzácná autozomálně recesivní porucha metabolismu mědi s prevalencí 1 : 30 000,
jejímž podkladem jsou mutace v genu ATP7B lokalizovaném na
13. chromosomu. Gen kóduje membránový protein ATPázu typ
7B, který je exprimován v endosomech hepatocytů zodpovědných
za exocytózu mědi do žluče. Příčinou akumulace mědi v játrech
je neschopnost hepatocytů zbavit se mědi vyloučením do žluče
a současně neschopnost inkorporovat měď do apoceruloplazminu
za vzniku ceruloplazminu. Onemocnění vzniká u homozygotů či
složených heterozygotů s mutacemi v obou alelách genu ATP7B.
Mutací bylo popsáno již téměř 300 (viz databáze http://www.medicalgenetics.med.ualberta.ca/wilson/index.php). V české populaci je nejčastější mutací His1069Gln nalezená v 57 % vyšetřených
alel nemocných s WD, frekvence ostatních mutací nepřesahuje
4 % alel. Laboratorní diagnostika WD je založena na vyšetření parametrů metabolismu mědi. Mutační analýza genu ATP7B má roli
konfirmační, avšak může prokázat onemocnění i u asymptomatických příbuzných probanda s prokázanou WD a známými mutacemi v genu ATP7B. Její úloha je dále nezastupitelná u pacientů
s nejednoznačnými výsledky biochemických vyšetření. K detekci
prevalentních mutací se využívá vyšetření polymorfismu restrikčních fragmentů. Vzhledem k vysokému počtu popsaných mutací
v genu ATP7B není vždy možný jejich přímý důkaz. Negativní nález v jedné či obou alelách ATP7B diagnózu WD nevylučuje.
Deficit alfa-1 antitrypsinu (AAT, OMIM #107400) je kodominantně dědičné onemocnění vznikající na podkladě mutací v genu
SERPINA1 (dříve Pi – protease inhibitor) s prevalencí 1 : 5000.
Protein AAT kódovaný genem SERPINA1 je inhibitor serinových
proteáz, který inaktivuje elastázu neutrofilů a další proteázy a přispívá k udržení rovnováhy mezi proteázovou a antiproteázovou
aktivitou v séru. Dosud bylo identifikováno více než 100 alel genu
AAT. Alely se klasifikují podle elektroforetické pohyblivosti proteinu AAT. Alela M zahrnuje jednak elektroforeticky nerozlišitelné nepatogenní varianty proteinu AAT označované jako M1A, M1V, M2,
M3 a M4, jednak řadu vzácných patogenních mutovaných variant.
Nejčastější patogenní alely jsou označovány P, S a Z. Homozygotní
stav pro alelu Z je příčinou 95 % případů deficitu AAT, penetrance jaterního onemocnění se udává 12–15 %. Podkladem alely Z je
mutace Glu342Lys v genu SERPINA1, která způsobí intrahepatální
polymeraci mutovaných molekul AAT. Retinované polymery AAT,
viditelné jako PAS pozitivní diastáza rezistentní granula v endoplazmatickém retikulu, působí hepatotoxicky. Z ostatních mutovaných
alel podmiňuje jaterní retenci AAT vzácná alela M (Malton). Indikací ke genetickému vyšetření jsou klinické projevy, koncentrace
AAT v séru pod 0,4 g/l a nejednoznačný nález v elektroforéze AAT.
Cystická fibróza (CF, OMIM #602421) je autozomálně recesivně dědičné onemocnění s prevalencí 1 : 3000 vznikající na podkladě
mutací v genu pro chloridový kanál CFTR (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) lokalizovaném na 7. chromosomu. V genu CFTR bylo popsáno na 1500 mutací (viz elektronická
databáze http://www.genet.sickkids.on.ca/cftr/app). V 70 % případů
je příčinou CF delece kodonu pro fenylalanin (Phe508del ), která
vede k chybné inkorporaci chloridového kanálu do buněčné membrány. Mezi další v České republice prevalentní mutace patří CFTRdel21kb (4,5 %), Gly551Asp (4 %) a Asn1303Lys (3 %). Postižení
jater se rozvíjí až u 25 % pacientů s CF, obvykle až v době rozvinuté
plicní symptomatologie ve druhém decenniu. Laboratorní diagnostika je založena na měření koncentrace chloridů v potu metodou
kvantitativní pilokarpinové iontoforézy. Koncentrace chloridů v potu přes 60 mmol/l má 90% pozitivní prediktivní hodnotu pro CF.
Potvrzujícím vyšetřením je mutační analýza genu CFTR.
Vzhledem k pracnosti a nákladnosti molekulárně genetických
vyšetření je třeba indikaci k jejich provedení předem konzultovat.
Přehled laboratoří v České republice, které provádějí molekulárně
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
genetická vyšetření jaterních chorob, je dostupný na internetových
stránkách koordinačního centra genetických laboratoří při ÚKHT
Praha (http://www.uhkt.cz/nrl/kc–genlaboratori).
Literatura
1. Beutler E, Felitti VJ, Koziol JA, et al. Penetrance of 845G  A
(C282Y) HFE hereditary haemochromatosis mutation in the
USA. Lancet 2002; 359: 211–218.
2. Pietrangelo A. Hereditary hemochromatosis – a new look at an
old disease. N Engl J Med 2004; 350: 2383–2397.
3. Roberts EA, Schilsky ML. A practice guideline on Wilson disease. Hepatology 2003; 37: 1475–1492.
4. Vrábelová S, Letocha O, Borský M, Kozák L. Mutation analysis of
the ATP7B gene and genotype/phenotype correlation in 227 patients with Wilson disease. Mol Genet Metab 2005; 86: 277–285.
5. Stoller JK, Aboussouan L.S. Alpha1-antitrypsin deficiency.
Lancet 2005; 365: 2225–2236.
6. Ratjen F, Doring G. Cystic fibrosis. Lancet 2003; 361: 681–689.
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA V HEPATOLOGII
Libor Vítek
IV. interní klinika 1. LF UK a VFN a Ústav klinické biochemie
a laboratorní diagnostiky, Praha
Jaterní poškození je velmi častou situací v medicínské praxi a laboratorní vyšetření funkcí jater jsou konstantní součástí většiny
diagnostických postupů. Konečná diagnóza onemocnění jater je
vždy kombinací řady diagnostických metod. Začíná přirozeně
anamnézou a fyzikálním vyšetřením a pokračuje přes biochemická, sérologická, imunologická a molekulárně genetická vyšetření.
U obtížných diagnóz končí až nejmodernějšími diagnostickými
metodami, jakými jsou například PET, spirální CT a MR nebo
vyšetření morfologická. V hepatologii, vzhledem k mnohostranné metabolické funkci jater, je význam laboratorních a především
biochemických a sérologických vyšetření ještě výraznější než v jiných oblastech medicíny.
V průběhu let se vytvořil standardní soubor biochemických
vyšetření označovaných někdy jako „jaterní testy“ nebo jen o málo přesněji „funkční jaterní testy“. Ani jeden z těchto názvu nepokrývá přesně oblasti, k jejichž hodnocení jsou používány.
Biochemické testy můžeme rozdělit do dvou skupin, a to na
vyšetření statická a dynamická. Statické testy hodnotí okamžitou metabolickou situaci jater (standardní jaterní testy, markery
proteosyntézy apod.), dynamické testy se snaží posouzením získaných hodnot hodnotit především funkční jaterní rezervu (dechové nebo farmakokinetické testy).
Při hodnocení laboratorních výsledků v hepatologii je třeba
mít vždy na paměti několik zásadních pravidel:
1. Řada laboratorních vyšetření je nespecifických a může se vyskytovat i u jiných nejaterních onemocnění.
2. Nemáme žádný jednoduchý test, který by sám o sobě signalizoval stupeň jaterního poškození nebo jaterní selhávání. Proto
vždy používáme kombinace několika laboratorních vyšetření.
Je však nutné znát, co který test odráží a jak jej hodnotíme.
3. Játra jsou orgánem s velkou funkční rezervou a vynikající
regenerační schopností, proto řada vyšetření je pozitivní až
v pokročilé fázi onemocnění. V úvodní fázi může být řada výsledků dlouhodobě falešně negativní.
4. Při volbě jednotlivých metod bychom měli postupovat racionálně a volit pouze vyšetření směřující k diagnóze. Takový
postup je šetrný pro nemocného a ekonomicky výhodný.
113
5. Standardizace biochemických metod v laboratořích není stále
optimální a postupy používané v jednotlivých laboratořích se
liší a často i mění, proto je nezbytné znát aktuální rozsah normálních hodnot v každé laboratoři a často si jej kontrolovat.
6. Opakované vyšetření v časovém odstupu je přínosnější než
jednorázové vyšetření a umožňuje sledovat dynamiku změn
a lépe posoudit prognózu nemocného.
Používané laboratorní testy můžeme rozdělit do několika skupin:
7. Testy odrážející poškození hepatocytů (ALT, AST).
8. Testy odrážející poruchy na úrovni žlučovodů a kanalikulárního pólu jaterní buňky (ALP, GGT).
9. Testy měřící syntetickou činnost jater (albumin, prealbumin,
cholinesteráza, prothrombinový komplex/faktory).
10. Testy měřící kapacitu jater transportovat organické anionty
a odstraňovat endogenní a exogenní látky z cirkulace (bilirubin, žlučové kyseliny).
11. Testy měřící schopnost a kapacitu jater metabolizovat endogenní i xenogenní látky (amoniak, CDT – karbohydrát deficientní transferrin, lidokain, aminopyrin, apod.).
12. Testy komplementární umožňující určit správnou diagnózu
onemocnění, které není primárně jaterního původu (např.
diagnostika metabolického syndromu u nemocných s jaterní
steatózou či steatohepatitidou, nebo pravostranného srdečního selhávání s venostázou v jaterních žilách a hepatocelulárním poškozením způsobeným hypoperfuzí jater).
13. Specifické testy umožňující přesnou diagnózu u konkrétních
jaterních chorob (sérologické testy na hepatitidy, specifické
protilátky, cílená genetická vyšetření).
14. Do této skupiny patří i vyšetření mědi v jaterní sušině stejně
tak jako stanovení odpadu mědi močí nativně a po podání
penicilaminu při podezření na Wilsonovu nemoc, nebo stanovení parametrů metabolismu železa (železo v jaterní sušině, saturace transferrinu železem, hladina ferritinu v séru) při
podezření na hereditární hemochromatózu.
15. Specifickou kapitolou je laboratorní diagnostika porfyrické
nemoci, na kterou se v klinické praxi myslí jen málo a lékaři
zřídka znají správný diagnostický algoritmus. Za základní laboratorní vyšetření akutních i chronických porfyrií je považováno stanovení kyseliny delta aminolevulové (ALA) a porfobilinogenu (PBG) v čerstvé ranní moči a dále stanovení celkového
odpadu porfyrinů v moči sbírané 24 hodIn K dispozici je však
také řada dalších specifických chromatografických a fluorimetrických vyšetření, stejně tak jako molekulární diagnostika.
Závěrem lze říci, že pokrok v medicíně se odráží i v laboratorní
diagnostice jaterních chorob, kdy v současnosti disponujeme širokým arzenálem moderních a často specifických laboratorních
metod umožňujících správnou diagnostiku těchto onemocnění.
Literatura
1. Rosalki SB, McIntyre N. Biochemical investigation in the management of liver disease. In Bircher J, Benhamou JP, McIntyre
N, Rizzetto M, Rodés J. (eds.) Oxford Textbook of Clinical Hepatology. Second edition. London: Oxford University Press
1999; 503–521.
2. Mareček Z, Vítek L. Laboratorní diagnostika v hepatologii. In
Zima T. Laboratorní diagnostika (ed.). Praha: Galén, Karolinum, Second edition, 2007; 97–117.
3. Masopust J. Játra a Žlučové cesty. In Klinická biochemie – požadování a hodnocení biochemických vyšetření. Praha: Karolinum, 1998, 139–204.
114
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
VÝZNAM FDG PET/CT V HEPATOLOGII
Jana Votrubová
PET centrum Nemocnice Na Homolce, Praha
Úvod. Kombinovaná vyšetřovací modalita pozitronová emisní
tomografie (PET) a počítačová tomografie (CT) je nová diagnostická metoda kombinující zobrazení metabolických změn tkání
na anatomicko-morfologickém podkladě. Nejčastěji používaným
radiofarmakem v PET/CT diagnostice je 18F-fluorodeoxyglukóza
(FDG), glukózový analog označený izotopem 18F. Zvýšený metabolismus FDG v buňkách většiny maligních nádorů zařazuje
toto vyšetření mezi stále vyhledávanější metody v onkologické
diagnostice. Vzhledem k vyššímu metabolismu glukózy v zánětlivých elementech, lze FDG PET/CT doporučit také ve vyhledávání
zánětlivých procesů a ke sledování jejich aktivity.
Největší význam v hepatologii má FDG PET/CT v diagnostice
a stagingu cholangiocelulárního karcinomu, karcinomu žlučníku a ve vyhledávání a kontrole viability sekundárních jaterních
nádorů. Význam v diagnostice hepatocelulárního karcinomu je
omezený. V diagnostice difuzních jaterních procesů se zatím FDG
PET/CT neuplatňuje.
Akumulace FDG
Význam FDG PET a PET/CT v diagnostice hepatocelulárního
karcinomu HCC nebyl zatím jednoznačně stanoven. Vysoká aktivita glukózo-6-fosfatázy v dobře diferencovaných HCC působí
proti retenci FDG v tumoru a snižuje senzitivitu FDG PET vyšetření. Naopak nízce diferencované HCC, doprovázené většinou vysokou hladinou alfafetoproteinu, vykazují zvýšenou metabolickou
aktivitu a jsou v FDG PET obraze pozitivní. Senzitivita FDG PET
v diagnostice HCC je udávána kolem 70 %. Zdá se, že pozitivita
FDG PET dobře koreluje s vyšším histologickým gradingem nádoru a inverzně s podílem intralesionální fibrózy. Nejčastějším
nálezem je ložisko cirkulárně a/nebo zvýšené akumulace radiofarmaka s fotopenickým či pouze neakumulujícím centrem, které odpovídá nekróze. Na rozdíl o abscesu, jehož střed je v PET obrazu
fotopenický, je ale vnitřní ohraničení prstence vysoké akumulace
glukózy v nádoru neostré, polycyklické až laločnaté. Diferenciálně
diagnosticky odliší FDG PET hemangiom a fokální nodulární hyperplazii (FNH), které vykazují akumulaci FDG shodnou či nižší
ve srovnání s jaterním parenchymem. Naopak jaterní adenomy
mohou vykazovat zvýšenou akumulaci FDG a vést k falešně pozitivnímu PET nálezu ve vztahu k malignímu ložisku.
Metastázy HCC do lymfatických uzlin a vzdálených orgánů obvykle vykazují vysoký metabolismus glukózy stejně jako primární
tumor v případech agresivního chování nádoru.
Cholangiokarcinom a karcinom žlučníku vykazují oba významně zvýšenou akumulaci FDG a jsou PET pozitivní. Zatím
jediné dostupné literární údaje dokladují senzitivitu PETu pro
nodulární typ cholangiokarcinomu 85 % a pro adenokarcinom
žlučníku 78 %. Stejně jako při CT vyšetření je nízká senzitivita pro
difuzní typ cholangiokarcinomu, která se pohybuje okolo 18 %.
Vysokou akumulaci radiofarmaka vykazují lokální recidivy karcinomu žlučníku a metastázy. Naopak problematické je zobrazení
peritoneální karcinomatózy, která může mít zcela negativní PET
obraz.
Zdrojem falešně pozitivních nálezů vzhledem k maligním
tumorům v samotném PET obrazu je pruhovitě zvýšená akumulace FDG v průběhu biliárního stentu, primární sklerózující cholangitida, granulomatózní procesy, xantogranulomatózní cholecystitida, jaterní absces.
Falešně negativní nález bývá u karcinomů s převážně mucinózní složkou.
Primární nádory a staging
Úkolem zobrazovacích metod je vyčlenit pacienty v nižším stadiu
onemocnění indikované k radikálnímu chirurgickému výkonu
a odhalit pacienty s generalizovanou neoplazií, kteří jsou indikováni k paliativní léčbě. Hybridní zobrazení PET/CT umožňuje
celotělové vyšetření v krátkém čase a v jednom sezení pacienta,
zhodnotí lokální nález na játrech (lokální rozsah nádoru umožňuje zobrazit CT komponenta hybridního vyšetření), stav regionálních lymfatických uzlin a přítomnost vzdálených metastáz. Nabízí
se tedy jako metoda volby pro iniciální staging jaterních tumorů.
Kontrola terapeutického efektu a restaging
U FDG PET pozitivních tumorů jater, žlučníku a žlučových cest
je PET vhodnou metodou ke kontrole viability nádorové tkáně po
chemoterapii, chirurgické resekci či po ablačních a embolizačních
technikách. V anatomicky a morfologicky změněném terénu jater
po výše uvedených zákrocích jsou mnohdy CT obrazy obtížně
hodnotitelné a rozlišení fibrózy a viabilní neoplazie je často nemožné. Nápadná jednorázová změna metabolismu glukózy nebo
sledování dynamiky vývoje metabolismu glukózy ve vhodném časovém intervalu vede k časné detekci reziduálního, či recidivujícího tumoru a k možnosti změnit léčebný postup.
Negativní FDG PET a PET/CT u pacientů po resekci nádorů jater,
žlučových cest a žlučníku vykazujících primárně vysoký metabolismus glukózy prakticky vylučuje přítomnost makroskopické recidivy
či reziduálního nádoru. Fotopenický efekt v ošetřeném ložisku (RFA,
laserová ablace, etanolizace) svědčí spolehlivě pro nekrózu.
Literatura
1. Anderson CD, Rice MH, Pinson CW, et al. Fluorodeoxyglucose PET imaging in the evaluation of gallbladder carcinoma and
cholangiocarcinoma. J Gastrointest Surg 2004; 8: 90–97.
2. Kim ZU, Yun M, LEE WJ, et al. Usefulness of 18F-FDG PET in
intrahepatic cholangiocarcinoma. Eur Nucl Med Mol Imaging
2003; 30: 1467–1472.
3. Prokop M, van der Molen AJ, Liver. In Prokop, M., Galanski,
M. Spiral and multislice computed tomography of the body.
Stuttgart: Georg Thieme Verlag 2003.
4. Válek V, Kala Z. Kiss. Maligní ložiskové procesy jater. Praha:
Grada 2006.
5. Žaloudík J. Nádory jater. In Klener P. Klinická onkologie. Praha: Galén 2003.
6. Válek V, Kala Z. Kiss. Maligní ložiskové procesy jater. Praha:
Grada 2006.
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
115
VOLNÁ SDĚLENÍ
LAMIVUDIN V LÉČBĚ PACIENTŮ S AKUTNÍ HEPATITIDOU B
J. Petrášek1, J. Šperl1, D. Kamenář1, S. Fraňková1, E.
Kieslichová2, P. Trunečka1, J. Špičák1
1
Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha
2
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče IKEM,
Praha
Východisko. Vzhledem ke kontroverzním údajům o efektu lamivudinu u pacientů s akutní a fulminantní hepatitidou B zůstává jedinou
život zachraňující léčbou ortotopická transplantace jater (OLTx). Cílem studie byla identifikace klinických a laboratorních proměnných,
které budou predikovat letální průběh akutní hepatitidy B a jejichž
kritické hodnoty napomohou v terapeutickém rozhodnutí mezi protivirovou a transplantační léčbou. Soubor a jeho definování: V letech 2002–2007 bylo přijato ke zvážení indikace k OLTx 10 pacientů
s akutní hepatitidou B, ve věkovém rozmezí 21–80 let (medián 45 let),
s nástupem příznaků v rozmezí 7–21 dní (medián 15 dní). Osm pacientů bylo mužského pohlaví. Při příjmu byl u všech pacientů zhodnocen klinický stav, laboratorní parametry, vypočítán MELD-score
a zahájena perorální léčba lamivudinem.
Metodika. Srovnání kontinuálních proměnných bylo provedeno
metodou ANOVA nebo Mann-Whitneyovým testem. K identifikaci
prahových hodnot predikujících letální průběh byly zkonstruovány
křivky ROC (Receiver Operating Characteristics curves).
Výsledky, závěr. Dva pacienti zemřeli v čekací listině k OLTx, 1
pacient zemřel 35 dní po transplantaci na septické komplikace. U 7
pacientů došlo při léčbě lamivudinem ke zlepšení stavu. Ve srovnání
s přeživšími měli zemřelí pacienti kratší nástup příznaků (medián 5
dní, rozmezí 3–11 dní, vs. medián 15, rozmezí 7–21 dní, P = 0,02),
výraznější stupeň encefalopatie (medián stupeň 3, rozmezí 3–4, vs.
medián 0, rozmezí 0–1, P = 0,01), a vyšší MELD-score (medián 47,
rozmezí 37–49 bodů, vs. medián 19, rozmezí 10–39 bodů). Období
mezi nástupem symptomatologie a hospitalizací kratší než 12 dnů
a MELD-score vyšší než 32 bodů bylo silným prediktorem letálního
průběhu akutní hepatitidy B bez transplantační léčby (plocha pod
ROC křivkou 0,95, konfidenční interval 95% 0,82–1,00). Naše výsledky ukazují, že pacienti s akutní hepatitidou B, kteří přesahují
uvedené limity, jsou indikováni k urgentní transplantaci jater bez
ohledu na efekt léčby lamivudinem. Vzhledem k tomu, že protivirový efekt lamivudinu nezlepší průběh fulminantní hepatitidy B, není
u těchto pacientů bezprostředně ohrožených na životě vyčkávání
efektu protivirové léčby zdůvodnitelné.
SÉROPREVALENCE VIROVÝCH HEPATITID A HIV
U RUSKOJAZYČNÝCH INJEKČNÍCH UŽIVATELŮ DROG
V PRAZE – MOHOU BÝT RIZIKEM PRO NAŠÍ POPULACI?
V. Řehák1, T. Zábranský3, V. Němeček2, B. Janíková3,
L. Krekulová1
1
REMEDIS s.r.o., Praha
2
Státní zdravotní ústav Praha
3
1. LF UK, Praha
Východisko. Injekční užívání drog (IDU) se stalo v posledních
letech významným faktorem v šíření krví přenosných infekcí.
V České republice to platí zejména pro HCV, méně pak pro HBV
a doposud ve velmi omezené míře pro HIV. Incidence zmíněných
infekcí je v rizikové populaci injekčních uživatelů drog (IDU) v ČR
v posledních 5 letech stabilizovaná. Potenciální hrozbou může být
příliv infikovaných IDU ze zemí bývalého SSSR cestou legální
i nelegální imigrace. Cílem této studie bylo ověřit výskyt krví přenosných infekcí u IDU pobývajících v Praze, jejichž základním či
druhým jazykem je ruština a pocházejí ze zemí bývalého SSSR.
Studovaný soubor. U IDU splňující výše uvedená kritéria byla
po podpisu informovaného souhlasu cestou asistovaného interview shromážděna demografická a epidemiologická data včetně
způsobů rizikového chování.
Metodika. U 59 účastníků, kteří splnili vstupní kritéria, byly
provedeny odběry žilní krve s následným vyšetřením sérologických markerů HIV, HCV a HBV infekce metodou ELISA, u séropozitivních nálezů byla provedena následná virologická vyšetření
metodou PCR.
Výsledky. Z dosud vyhodnocených nálezů byly 2 z 59 (3,4 %)
HIV pozitivní, 45 z 55 (82 %) anti HCV pozitivní, ze 45 anti HCV
pozitivních byla u 34 pacientů prokázána virová replikace (76 %),
u 26 z 53 (49 %) byly přítomny sérologické známky kontaktu
s HBV infekcí, z nichž u 6 (23 %) byla prokázána aktivita infekce
(HBsAg pozitivita či virová replikace).
Závěr. Dosud vyhodnocené výsledky svědčí o velmi vysoké
frekvenci HCV infekce ve studované skupině, vyšší než u populace českých IDU, sérologické známky kontaktu s HBV infekcí jsou
srovnatelné s českým pozadím, diskrepantní je počet aktivních
HBV infekcí. Velmi alarmující je zjištění 2 nových případů HIV
infekce, což je výrazně vyšší výskyt oproti české populaci, s výhradou limitace velikostí souboru.
Studie prokázala potenciální riziko dalšího šíření krví přenosných infekcí cestou přílivu imigrantů ze zemí s vysokou prevalencí
těchto chorob.
AKTIVITA HEMOXYGENÁZY V MONONUKLEÁRECH
PERIFERNÍ KRVE U NEMOCNÝCH S INFEKCÍ HCV
I. Subhanová1, L. Muchová1, M. Leníček1, L. Vítek1,2,
P. Urbánek3, T. Zima1
1
Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK
a VFN, Praha
2
IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
3
Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha
Úvod. Mechanismy vedoucí k poškození hepatocytů a vzniku
fibrózy u pacientů s chronickou HCV infekcí nejsou dosud plně
objasněny. Za důležitý patogenní mechanismus je pokládán
zvýšený oxidační stres indukovaný infekcí virem hepatitidy C.
Hemoxygenáza (HO) patří mezi nejvýznamnější enzymové antioxidační systémy a její exprese se významně zvyšuje při akutních
zánětlivých onemocněních v místě zánětu i v mononukleárních
buňkách periferní krve (PBMC). Nicméně v jaterní tkáni HCV
infikovaných osob dochází ke snížení exprese HO. Vliv chronické HCV infekce na aktivitu HO v PBMC nebyl dosud zkoumán.
Cílem naší studie bylo stanovit aktivitu HO v PBMC u pacientů
s HCV infekcí před započetím antivirové léčby.
Metodika. Pro účely této studie byla zavedena metoda stanovení
aktivity HO v PBMC, která dosud nebyla k dispozici. PBMC byly izolovány na hustotním gradientu sacharózy z krve 12 nově diagnosti-
116
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
kovaných pacientů s HCV infekcí a 12 zdravých kontrol. Aktivita HO
byla určena kvantifikací produkce CO pomocí plynové chromatografie (Trace Analytical, USA) a vyjádřena v pmol CO/h/106 buněk.
Výsledky. Ve srovnání se zdravými kontrolami byla u pacientů
s HCV infekcí testovaných před započetím léčby prokázaná významně snížená hladina aktivity HO v PBMC (HCV infikovaní
21,0 ± 14,5; kontroly 39,2 ± 13,8 pmol CO/106 buněk/h, p = 0,004).
Závěr. Získané výsledky snížené aktivity HO v PBMC u nemocných s infekcí HCV korelují s popsanou sníženou expresí HO
v hepatocytech. Není vyloučeno, že represe aktivity HO má vztah
k patogenezi komplikací infekce HCV. Další studie sledující změny aktivity HO v PBMC v průběhu antivirové léčby by měly pomoci objasnit roli HO jako potenciálního terapeutického cíle.
Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NR 9412–3.
LÉČBA HEPATITIDY C U HIV/HCV KOINFIKOVANÝCH
PACIENTŮ Z AIDS-CENTRA PRAHA
V. Aster, H. Rozsypal, D. Jilich, L. Machala, M. Staňková
III. klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK a FN Na
Bulovce, Praha
Východisko. Třicet procent HIV infikovaných pacientů na světě je
koinfikováno virovou hepatitidou C. U HIV/HCV koinfikovaných
pacientů dochází k trojnásobně rychlejší progresi chronické virové hepatitidy C (CHVHC). U HIV/HCV koinfikovaných je SVR
27–44 %. Léčbu HCV infekce je nutno zahájit včas. Omezujícími
faktory jsou imunodeficit, horší compliance a toxicita kombinované antiretrovirové terapie (cART). Pečlivý monitoring léčby
CHVHC je nezbytný včetně monitoringu imunity. cART je často
vhodné přechodně vysadit či modifikovat.
Soubor pacientů. V AIDS-Centru Praha je v současnosti sledováno 590 pacientů. Jedenáct procent má pozitivní anti-HCV.
V letech 2004 až 2008 bylo léčeno 8 pacientů pro CHVHC, 4 měli
genotyp 1b, 2 1a a 2 3a. Zastoupení mužů i žen bylo 50 %. Věk pacientů byl 18–45 let (průměr 30,5 roků); 4 z nich byli heterosexuálové, 2 hemofilici, 1 homosexuál a 1 bývalá toxikomanka.
Metodika. Všech 8 HIV infikovaných pacientů s CHVHC bylo
léčeno pegylovaným interferonem alfa-2b a ribavirinem ve standardním dávkování. Délka léčby byla u 6 pacientů 1 rok, u 1 pacienta půl
roku a u 1 pacienta byla léčba prodloužena monoterapií IFN o půl
roku. Jeden pacient podstoupil retreatment. Čtyři pacienti užívali
současně s anti-HCV léčbou cART. U 3 pacientů byla cART zpočátku
léčby CHVHC vysazena, u jednoho pacienta znovu zahájena.
Výsledky a závěr. U 6 (75 %) z 8 léčených bylo dosaženo pozitivní ETR. SVR byla hodnocena u 6 pacientů, z nichž 3 (50 %) dosáhlo SVR. Léčba CHVHC u HIV infikovaných pacientů je plně
indikována a je nutno ji zahájit včas vzhledem k rychlejší progresi
nemoci ve srovnání s HIV negativními pacienty. Největším úskalím léčby je citlivé zvážení nutnosti přechodného vysazení či modifikace antiretrovirové terapie.
OČNÍ KOMPLIKACE U PACIENTKY S PROTIVIROVOU
LÉČBOU CHRONICKÉ HEPATITIDY C
L. Rožnovský, P. Šmehlík, L. Kabieszová
Klinika infekčního lékařství FN, Ostrava
Východisko. Oční komplikace v průběhu protivirové léčby pegylovaným interferonem alfa s ribavirinem souvisejí hlavně s podáním interferonu. Nejčastěji se projevují mírně rozmazaným
viděním, bolestmi očí či záněty spojivek; tyto obtíže se vyskytují
i u několika procent léčených pacientů. Při podrobném očním vyšetření je možno nalézt oční změny (retinopatie, krvácení do sítnice, skvrny v podobě chomáčků vaty) až u několika desítek procent
asymptomatických pacientů. Přesto jsou závažnější komplikace
extrémně vzácné, jedná se např. o přední ischemickou neuropatii
optiku, okluzi centrální retinální artérie či vény, bohužel porucha
vizu jimi způsobená bývá trvalá.
Kazuistika. Uvádíme kazuistiku 40leté ženy s chronickou hepatitidou C (genotyp 1b), u které došlo k oční komplikaci v průběhu protivirové léčby. Za měsíc po zahájení léčby pegylovaným
interferonem alfa-2a s ribavirinem ve standardních dávkách si
nemocná všimla mžitek před pravým okem. Při očním vyšetření
byla zjištěna ischemická retinopatie pravého oka v podobě vatovitých ložisek, bez poruchy zrakové ostrosti. Protivirovou léčbu
jsme ponechali v redukované dávce (pegylovaný interferon byl
snížen ze 180 na 135 mikrogramů týdně, ribavirin snížen z 1000
na 600 mg denně). Během dalších 3 týdnů došlo k mírné progresi
očních změn, současně se rozvinula neutropenie, proto jsme krátkodobě vysadili pegylovaný interferon. Během 14 dnů došlo k regresi očních změn, odezněla neutropenie, pegylovaný interferon
byl znovu nasazen v dávce 90 mikrogramů týdně. Během pokračující léčby docházelo k postupné regresi očních změn, oční nález
se zcela upravil během 7 měsíců. Nemocná dokončila protivirovou léčbu v plánovaném termínu, po léčbě došlo k virologickému
relapsu, ale oční nález zůstal fyziologický.
Závěr. Významné oční komplikace v průběhu protivirové léčby
jsou vzácné. U většiny pacientů s očními komplikacemi může protivirová léčba pokračovat při pečlivém sledování očním lékařem.
GENOTYPOVÁ ANALÝZA IZOLÁTŮ HCV ZACHYCENÝCH
V R. 1999–2008 PŘI SCREENINGU DÁRCŮ V ČESKÉ
REPUBLICE
O. Strunecký, V. Němeček
Státní zdravotní ústav, Praha
Úvod. Transfuzní služba provádí povinné vyšetření dárců krve
na anti-HCV protilátky při každém odběru. Všechny anti-HCV
reaktivní vzorky jsou povinně konfirmovány v Národní referenční laboratoři pro virové hepatitidy. Předností takto vytvořeného
souboru vzorků je skutečnost, že je získáván z plošného screeningu z celé ČR a umožňuje analýzu i za relativně dlouhé období.
V uchovávaných pozitivně konfirmovaných vzorcích z let 1999 až
2008 byla vyšetřena RNA viru hepatitidy C. U pozitivních vzorků byla HCV RNA po reverzní transkripci do DNA sekvenována
v NS5 oblasti genomu a byl určen typ a subtyp HCV. Typizace se
prováděla sekvenační analýzou s použitím odpovídajících typově
specifických nukleotidových sekvencí z Genbank.
Výsledky. Genotypová analýza byla provedena celkem u 187
vzorků sér dárců krve z let 1999–2008. Typizací bylo zjištěno,
že v dárcovské populaci je nejrozšířenější genotyp 1, nalezený
v 81,8 %, a subtyp 1b, který tvoří 69,0 %. Subtyp 1a byl nalezen
u 12,8 % dárců. Druhým nejčastějším typem byl genotyp 3, subtyp
3a, který byl zjištěn v 17,1 % dárců krve. Vzácný byl výskyt genotypu 2, subtypů 2a a 2b, které byly zjištěny oba v 0,5 %. Zajímavá je
skutečnost, že byla zjištěna vyšší prevalence subtypu 3a než v dříve
publikovaných pracích z ČR(1,2). Analýza zastoupení subtypů HCV
v období 1999 až 2007 ukázala, že podíl subtypu 3a v dárcovské
populaci narůstá. Geograficky však nebyl zjištěn rozdíl v distribuci genotypů jak mezi městskými aglomeracemi (Praha, Brno,
Ostrava), tak i zbytkem ČR.
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
Závěr. Byla získána užitečná data o výskytu genotypů HCV
v „nerizikové“ populaci dárců krve. Vytvořená databáze sekvencí
umožňuje jejich další fylogenetickou analýzu a je základem pro
porovnávací analýzy izolátů z rizikových skupin, např. intravenózních uživatelů drog.
Literatura
1. Krekulova L, Rehak V, Wakil AE, Harris E, Riley LW. J Clin
Microbiol 2001; 39(5): 1774–1780.
2. Němcová J, Němeček V. Epidemiol Mikrobiol Imunol
2005;54(1): 34–38.
Studie byla provedena s podporou grantu
IGA MZČR č. NR9044-3/2006.
MUTACE V HFE GENU U NEMOCNÝCH SE
SYSTÉMOVÝM REVMATICKÝM POSTIŽENÍM
I. Půtová1,2, M. Dostalíková-Čimburová1, K. Jarošová2,
J. Vencovský2, C. Dostál2, R. Bečvář2, J. Horák3
1
Centrum biomedicínských oborů – oddělení buněčné
a molekulární biologie 3. LF UK, Praha
2
Revmatologický ústav 1. LF UK, Praha
3
I. interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha
Hereditární hemochromatóza je jedním z nejčastějších autozomálně recesivních onemocnění. Cíl. 1. Stanovit prevalanci mutací
C282Y, H63D a S65C v genu HFE u pacientů s vybranými revmatologickými chorobami a porovnat výsledky vyšetření s kontrolním souborem a s nemocnými s hemochromatózou. 2. Provést
typizaci HLA I. a II. třídy u nosičů mutací v genu HFE.
Metodika. U 32 nemocných s hereditární hemochromatózou
(HHC), u 140 nemocných s polymyositidou a dermatomyositidou (PM, DM), u 246 s juvenilní idiopatickou artritidou (JIA),
u 94 se systémovým lupusem erythematodes (SLE), u 120 se
sklerodermií (SCL) a u 481 kontrol byla stanovena přítomnost
mutací v HFE genu. Genomová DNA byla analyzována metodou
PCR a RFLP. U pacientů byla současně provedena imunologická
vyšetření se zaměřením na průkaz protilátek, které jsou charakteristické pro určitý typ onemocnění. U nosičů mutací v genu
HFE byla provedena HLA typizace metodou PCR s následnou
hybridizací.
Výsledky. V kontrolním souboru bylo zaznamenáno 6,86 %
přenašečů mutace C282Y, 26,6% H63D a 2,49 % heterozygotů
S65C. U 90,6 % (p < 0,001) nemocných s hemochromatózou byla
zaznamenána mutace C282Y nebo H63D v homozygotním stavu.
U nemocných s JIA byl nalezen vyšší výskyt heterozygotů pro mutaci C282Y (12,2 %, p < 0,05) a zvýšený počet homozygotů H63D
(2,1 %, NS). Zvýšenou prevalenci heterozygotů H63D jsme zaznamenali u nemocných se SLE (31,9 %, NS) a u nemocných se SCL
(28,3 %, NS). Numerická převaha heterozygotů S65C byla zaznamenána u nemocných s PM/DM (5,7 %,NS), JIA (3,3 %, NS), s RA
(3,8 %, NS) a se SLE (4,2 %, NS). Byla nalezena zvýšená asociace
mezi mutací C282Y a HLA-A3/B7 haplotypem a mezi mutací
H63D a haplotypem HLA-A29/B44. U nosičů mutace S65C byl
zaznamenán zvýšený výskyt alel HLA-A1 a HLA-A2.
Závěr. Zdá se, že přítomnost mutace C282Y v HFE genu je
možným predisponujícím faktorem pro vznik juvenilní idiopatické artritidy.
Studie vznikla za finanční podpory projektu GAUK 70/2005/C,
výzkumného záměru 3. LF UK – MSM 002 1620814 a výzkumného záměru – 00000023728 při Revmatologickém ústavu v Praze.
117
KLINICKÉ PROJEVY A GENETICKÉ MUTACE VE SKUPINĚ
77 PACIENTŮ S WILSONOVOU CHOROBOU
R. Brůha, Z. Mareček, P. Martásek, L. Pospíšilová,
J. Petrtýl, P. Urbánek, T. Švestka, S. Nevšímalová,
H. Kalistová, K. Dvořák, P. Ferenci
IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Úvod. Wilsonova choroba (WD) je vrozené onemocnění metabolismu mědi, které postihuje především játra a CNS. V dnešní
době je známo vice než 300 mutací genu pro ATP7b způsobující
WD. Četnost jednotlivých mutací je v různých populacích různá
a vztah fenotyp/genotyp nebyl dosud prokázán.
Metodika. Jedná se o retrospektivní zhodnocení skupiny 77
pacientů s WD sledovaných v jednom centru, kteří byli vyšetřeni
na přítomnost mutace genu kodující ATP7b. Bylo vyšetřeno 39
žen a 38 mužů (průměrný věk 38,9 ± 10,4 let).
Výsledky. Choroba se manifestovala neurologickým postižením u 39, jaterním postižením u 29, psychiatrickými projevy u 2
a v asymptomatické fázi byla zachycena u 7 pacientů. Průměrná doba sledování byla 13,3 ± 9,6 roků (1–40 roků). Průměrný
věk nemocných s jaterní formou v době diagnózy byl nižší ve
srovnání s neurologickou formou (17,9 ± 8,1 vs. 26,8 ± 9,1 roků;
p < 0,001). WD byla potvrzena genetickým vyšetřením u 69 %
pacientů. Cirhóza byla přítomna u 47 %, chronická hepatitida či
fibróza u 31 % a steatóza či jiný histologický nález u 22 % pacientů.
Kayser-Fleischerův prstenec, vyšší nativní odpady mědi do moči,
nízký ceruloplazmin a vysoký obsah mědi v jaterní tkání byly
nalezeny u 47 %, 86 %, 87 % a 96 % pacientů. Nemocní byli léčení penicilaminem nebo zinkem (84 % vs. 16 %). Nebyla nalezena
souvislost mezi genotypem a klinickou manifestací. Ze všech sledovaných pacientů v průběhu sledování 81,5 % zůstalo asymptomatických nebo se symptomy zlepšily, u 16 % zůstal klinický nález
stacionární a jen u 2,5 % došlo ke zhoršení stavu.
Závěr. Zdá se, že v české populaci může být mezi pacienty
s WD vyšší frekvence rutinně nevyšetřovaných mutací. Nejčastější manifestací byla neurologická forma, téměř polovina pacientů
s WD má jaterní cirhózu. Při adekvátní léčbě je průběh onemocnění velmi dobrý.
Podpořeno grantem IGA MZCR NR 9406/03.
AKTIVITA HEMOXYGENÁZY U ESTROGENY
INDUKOVANÉ CHOLESTÁZY
L. Muchová1,2, J. Zelenka1, M. Leníček1, K. Váňová1,
M. Juklová1, L. Vítek1,2
1
Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK
a VFN, Praha
2
IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Úvod. Ethinylestradiolem (EE) indukovaná cholestáza u potkanů
je považována za experimentální model intrahepatální cholestázy
těhotných (ICP). Hemoxygenáza (HO) patří mezi nejvýznamnější
enzymové antioxidační systémy a její exprese přímo souvisí s udržením sinusoidálního tonu, toku žluči a jaterní perfuze. Role HO
v patogenezi cholestázy však doposud nebyla systematicky objasněna. Cílem naší studie bylo charakterizovat aktivitu HO v játrech
potkanů s EE indukovanou cholestázou a zjistit, zda změny v aktivitě HO korelují s aplikací estrogenu, či se jedná o sekundární
efekt změn při cholestáze.
Metodika. Samicím potkanů kmene Wistar (n = 6 v každé skupině) byl aplikován EE v dávce 5 mg/kg s.c. po dobu 5 a 18 dnů,
118
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
kontrolní zvířata byla léčena vehikulem pro EE (propandiol). Po
ukončení experimentu byla odebrána játra na stanovení aktivity
HO a krev z břišní aorty. Aktivita HO v jaterní tkáni byla měřena jako produkce oxidu uhelnatého metodou plynové chromatografie (RGA detector, Trace Analytical, USA). Sérové markery
cholestázy bilirubin, ALP a GGT byly stanoveny na automatickém
analyzátoru, celkové žlučové kyseliny spektrofotometricky kitem
(Trinity Biotech, USA). Na tkáňových kulturách (HepG2 buňky)
byl ověřen efekt 24hodinové inkubace EE na aktivitu HO.
Výsledky. Po 18denní aplikaci EE došlo u potkanů k významnému zvýšení aktivity HO v játrech na 131 % oproti kontrolám
(p = 0,03). Aktivita HO v játrech pozitivně korelovala s hladinou
žlučových kyselin v séru (p = 0,001). V pokusech in vitro nebyl
prokázán přímý efekt EE na aktivitu HO.
Závěr. Zvýšení aktivity HO v játrech zvířat exponovaných EE
je zřejmě sekundárním efektem protrahované cholestázy a nikoli
přímým účinkem EE na HO. Objasnění přesného mechanismu,
stejně tak jako role HO v patogenezi cholestázy, je předmětem
dalších studií.
Práce byla podpořena grantem IGAMZ Nr. 9366–3.
ZAVEDENÍ METODY DNA ČIPŮ PRO HODNOCENÍ
JATERNÍ REGENERACE PO PARCIÁLNÍ HEPATEKTOMII
D. Rychtrmoc1,2, A. Libra2, M. Pospíšilová1, M. Bunček2,
Z. Červinková1
1
Ústav fyziologie LF UK, Hradec Králové
2
Generi Biotech s.r.o., Hradec Králové
Východisko. Regenerační odpověď na parciální hepatektomii
(PH) je předmětem zájmu základního výzkumu i klinických
specialistů, který roste se zvyšujícím se množstvím parciálních
transplantací jater u lidí. Zbylá jaterní tkáň je po resekci schopna
nahradit za určitý čas objem i funkci ztracené části orgánu. Přes
intenzivní studium tohoto děje zůstává řada mechanismů iniciace
a zejména terminace regenerace neobjasněna. V recentních studiích obdobně komplexních biologických dějů dominuje hodnocení genové exprese pomocí DNA čipů, nicméně modelu PH se
věnuje jen málo z nich. Studium jaterní regenerace má na našem
pracovišti dlouhou tradici, a tak jsme se rozhodli zavést techniku
DNA čipů i u nás.
Metodika. Dvanáct potkaních samců kmene Wistar o hmotnosti 200–230 g jsme rozdělili do 3 skupin po 4 zvířatech. První
obsahovala neovlivněné kontroly, druhá a třetí zvířata podrobená
PH dle Higginse a Andersona s délkou přežití 24, resp. 48 hodin
po operaci. Vzorky regenerující jaterní tkáně jsme odebrali do tekutého dusíku. Standardní fenol-chloroformovou extrakcí jsme
získali celkovou RNA-, a z ní, pro analýzu na DNA čipech, dsRNA
přímo značenou fluorescenčními barvami Cy 3 a Cy 5, podle protokolů v Amino Allyl MessageAmp™ II aRNA Amplification Kit
(Ambion Inc.). Provedli jsme dvoubarevně značené hybridizace
vzorků vždy proti intaktní kontrole na celogenomové čipy s oligonukleotidovými sondami (29K Rat Array, Microarrays Inc.).
Výsledky a závěr. Popisujeme zde své zkušenosti se zavedením
této moderní metody. S pomocí databáze Scirus jsme vyhledali články s daty o genové expresi na stejném modelu. Po validaci
spolehlivosti metody jsme vlastní výsledky porovnali s publikovanými pracemi.
Práce byla podpořena grantem MSM 0021620820.
ZMĚNY V LOKALIZACI GM1 GANGLIOSIDU
V CHOLESTATICKÝCH JÁTRECH POTKANA
T. Petr1, F. Majer1, M. Jirkovská2, J. Šmídová2,
J. Stříteský3, G. M. Shaik4, P. Dráber4, L. Vítek1,5,
Z. Mareček6, F. Šmíd1
1
Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK,
Praha
2
Histologický ústav 1. LF UK, Praha
3
Ústav patologie 1. LF UK, Praha
4
Ústav molekulární genetiky AV ČR, Praha
5
IV. Interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
6
Ústřední vojenská nemocnice, Praha
Úvod. Je známo, že u cholestázy dochází k poklesu fluidity plazmatické membrány, která je dávána do souvislosti s koncentrací
sfingomyelinu. Glykosfingolipidy (GSL), přestože jsou obecně
rigidnější molekuly než fosfolipidy, nebyly doposud studovány.
Cílem naší práce bylo posoudit vliv cholestázy na zastoupení GSL
v plazmatické membráně.
Metodika. Cholestáza byla indukována 17alfa-ethinylestradiolem (EE) u potkanů kmene Wistar (n = 11), jako kontroly byla
použita zvířata léčená vehikulem (propandiol) (n = 8) a zvířata
bez aplikace (n = 7). Lokalizaci GM1 gangliosidu v játrech byla
provedena histochemickou reakcí s B-podjednotkou cholera toxinu s následnou analýzou histologického obrazu.
Výsledky. U EE-indukované cholestázy byl zjištěn výrazný přesun GM1 do oblasti sinusoidální membrány za současného úbytku
v cytoplazmě. Analýza obrazu při velkém zvětšení ukázala velký rozdíl v expresi GM1 mezi oblastmi sinusoidálního povrchu a oblastmi
subsinusoidální cytoplazmy. Rozdíl byl způsoben jednak vzrůstem
sinusoidálního barvení v centrální zóně jaterního lalůčku, jednak
projasněním barvení v cytoplazmě v periferní zóně. Tyto rozdíly
korelovaly se sérovými žlučovými kyselinami. Celkový obsah GM1
a mRNA odpovídající GM1 syntáze v játrech zůstaly nezměněny.
Jelikož nadbytek cholesterolu může bránit vazbě cholera-toxinu B
na GM1, porovnali jsme histochemickou detekci GM1, dosud prováděnou po fixaci formaldehydem s detekcí po fixaci acetonem, který
extrahuje cholesterol a únik gangliosidů. GM1 lze minimalizovat na
kryostatových řezech při použití bezvodého acetonu. Mikroskopický
obraz lokalizace GM1 se po fixaci acetonem se prakticky nezměnil.
Závěr. Zvýšená exprese GM1 v sinusoidální membráně se jeví
jako změna redistribuce buněčného GM1 při limitované biosyntéze a může být obranou hepatocytů proti devastujícímu účinku
hromadění žlučových kyselin u cholestázy.
Práce byla podporována grantem IGA MZ NR 9366-3.
TRANSPLANTACE JATER PRO HEPATOCELULÁRNÍ
KARCINOM – STANDARDNÍ INDIKACE, NESNADNÁ
DIAGNÓZA
P. Trunečka1, M. Adamec2, M. Oliverius2, E. Honsová3,
J. Peregrin4, L. Morávková5, J. Špičák5, E. Kieslichová6,
J. Malý7
1
Transplantcentrum (TC) IKEM, Praha
2
Klinika transplantační chirurgie IKEM, Praha
3
Patologicko-anatomické pracoviště IKEM, Praha
4
Pracoviště radiodiagnostiky a intervenční radiologie IKEM,
Praha
5
Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha
6
Klinika anesteziologie a resuscitace IKEM, Praha
7
IKEM, Praha
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
Úvod. Hepatocelulární karcinom tvoří celosvětově přibližně 10 %
indikací k transplantaci jater. Přežívání příjemců závisí na správném posouzení rozsahu nádorového postižení jater a respektování
selekčních kritérií, z nichž nejběžnější jsou tzv. milánská kritéria.
Diagnostika i posouzení velikosti nádoru před transplantací není
vždy přesné. Cílem retrospektivní studie bylo zhodnotit přesnost
předtransplantačního vyšetření a efektivitu indikačního procesu.
Metodika. Od roku 1995 bylo provedeno v Institutu klinické
a experimentální medicíny (IKEM) v Praze 597 transplantací jater
u 566 příjemců. Z těchto výkonů bylo 18 indikováno pro hepatocelulární karcinom, ve 22 případech byl HCC nalezen v explantátu. Vyšetření všech pacientů zařazených na čekací listinu zahrnovalo minimálně CT vyšetření s i.v. kontrastem, ultrasonografii
nadbřišku a vyšetření koncentrace alfa-fetoproteinu.
Výsledky. Z 18 nemocných indikováno pro HCC 3 zemřeli, nikdo však na recidivu nádoru. Z 22 příjemců s incidentním
nádorem zemřelo 8 pacientů, 5 na generalizaci HCC (p < 0,05).
Skupiny se nelišily věkovým složením, zastoupením pohlaví ani
skladbou primárních diagnóz (HCV, HBV, etylická a kryptogenní cirhóza). Průměrné doby čekání na listině se v obou skupinách
nelišily (107,7 resp. 99,2 dní). Velikost nádorového ložisko v explantátu činila 37 ± 13 mm resp. 25 ± 15 mm (p < 0,025), vícečetná
ložiska v explantátu byla přítomna ve 33 % případů s diagnostikovaným HCC resp. u 31 % případů s incidentalomy. Průměrná
koncentrace alfa-fetoproteinu činila 330 ± 596 ng/ml ve skupině
s diagnostikovaným HCC oproti 48 ± 101 ng/ml u incidentalomů
(p > 0,06).
Závěr. Pacienti indikovaní pro známý HCC měli nižší mortalitu spojenou s rekurencí proti nemocným s nádory zjištěnými až
v explantátu. Přežívání pacientů splňujících milánská kritéria bylo
velmi dobré. Významná část primárních nádorů jater nebyla diagnostikována při standardních zobrazovacích vyšetřeních.
ORTOTOPICKÁ TRANSPLANTACE JATER PRO
POLYCYSTÓZU – VÝSLEDKY 1995–2007
S. Fraňková, J. Šperl, J. Špičák, M. Adamec, P. Trunečka
Transplantcentrum IKEM, Praha
Úvod. Polycystická choroba jater (PCLD), sdružená obvykle s polycystózou ledvin, vede často k hepatomegalii a život ohrožujícím
komplikacím (krvácení a infekce cyst). Chirurgické řešení komplikací je indikováno pouze u pacientů s jednou cystou či při postižení jednoho jaterního laloku. Studie hodnotí výsledky transplantace jater (OLTx) pro polycystózu v IKEM v letech 1995–2007.
Charakteristika souboru. Třináct pacientů (5 mužů a 8 žen,
průměrného věku 54 ± 7,4 roku) podstoupilo OLTx pro polycystózu. Indikací k transplantaci byl mechanický syndrom (5)
a komplikované cysty (7 pacientů infekce, 1 biliární obstrukce).
Všichni pacienti měli polycystózu ledvin, 3 podstoupili v minulosti transplantaci ledviny, 4 pacienti byli indikováni ke kombinované transplantaci jater a ledviny. Zbývajících 6 pacientů mělo
před transplantací dobrou funkci ledvin. Všichni nemocní měli
v době transplantace normální syntetické jaterní funkce a pouze
jeden pacient měl známky portální hypertenze.
Výsledky. Váha explantovaných jater byla v rozmezí mezi 2
a 12 kg, pacientům bylo při výkonu aplikováno průměrně 7 TU
erymasy. Průměrný počet dní na JIP činil 3 dny, 1 pacient podstoupil trombektomii pro trombózu jaterní tepny, 2 byli revidováni pro krvácení, 1 pro biliární leak, jednomu byla marsupializována lymfokéla ledviny. Rozvoj funkce všech štěpů jater i ledvin byl
119
okamžitý. Imunosuprese byla v trojkombinaci tacrolimus, mykofenolát a prednison (62 %), cyklosporin A, mykofenolát a prednison
(30 %) a tacrolimus v monoterapii (8 %). Dva pacienti měli akutní
rejekci štěpu jater, 2 pacienti rejekci štěpu ledviny. Vlivem rejekce
nedošlo ke ztrátě žádného ze štěpů. Jednoroční přežití (průměrná
doba sledování 34 měsíců) činí 85 %, 2 pacienti zemřeli 4 a 11 měsíců po transplantaci (sebevražda, sepse).
Závěr. OLTx představuje účinnou a definitivní léčbu pacientů
s polycystózou jater. Vzhledem k normální jaterní funkci je však
nutno pečlivě uvážit rizika spojená s operací a doživotní imunosupresí.
BUDD-CHIARIHO SYNDROM JAKO INDIKACE
K TRANSPLANTACI JATER
I. Hejlová, J. Petrášek, J. Šperl, S. Fraňková, M. Adamec,
J. Peregrin, E. Honsová, J. Špičák, P. Trunečka
IKEM, Praha
Úvod. Budd-Chiariho syndrom (BCS) se v nejzávažnějších případech manifestuje jako akutní selhání jater, většinou má chronický
průběh s progredující jaterní dysfunkcí a portální hypertenzí. Konzervativní léčba spočívá v podávání antikoagulancií a v zavedení
transjugulárního portosystémovéhu shuntu (TIPS). Pacienti s akutním selháním jater či pacienti s progredující jaterní dysfunkcí jsou
kandidáty ortotopické transplantace jater (OLT).
Metodika. Retrospektivní zhodnocení našich zkušeností s léčbou pacientů s BCS.
Výsledky. V letech 1995–2007 jsme léčili 17 pacientů s BCS (5
mužů, 12 žen, průměrný věk 35 let). Polycytemia vera byla zjištěna
u 7 pacientů, hormonální antikoncepci užívaly 3 pacientky, 4 pacienti byli léčeni pouze antikoagulacii, 2 z nich zemřeli, u 2 ostatních došlo ke zlepšení. Sedm pacientů podstoupilo zavedení TIPS,
u 4 došlo ke zlepšení, ostatní 3 následně vyžadovali OLT. U 6 pacientů byla OLT indikována jako iniciální terapie (1 pacient zemřel
před OLT). Celkem podstoupilo OLT 8 pacientů (v průměru 24
měsíců po manifestaci BCS). Šest z 8 pacientů žije (75 %), medián
přežití je 46 měsíců. Jeden pacient zemřel ihned po transplantaci
na masivní krvácení, druhý zemřel 3,5 roku po retransplantaci na
další recidivu BCS. U 4 z 8 transplantovaných pacientů došlo k rekurenci BCS; 2 vyžadovali retransplantaci, u ostatních 2 šlo pouze
o histologický nález. U 6 pacientů byl před- či pooperační průběh
komplikován závažným krvácením.
Závěr. Transplantace jater představuje definitivní řešení pro
pacienty s nepříznivým průběhem BCS. I přes časté komplikace
v potransplantačním období zahrnující vysoké procento rekurence BCS a krvácení v důsledku antikoagulační terapie představuje
OLT řešení výrazně zlepšující dlouhodobé přežití pacientů.
VÝZNAM TĚSNÉ SPOLUPRÁCE TERCIÁRNÍHO
HEPATOLOGICKÉHO CENTRA A TRANSPLANTAČNÍHO
CENTRA PRO OPTIMALIZACI VÝSLEDKŮ PROGRAMU
TRANSPLANTACE JATER
V. Hejda1, J. Šperl2, S. Fraňková2, J. Špičák2, P. Trunečka2
1
I. interní klinika FN, Plzeň
2
Klinika Hepatogastroenterologie, Transplantcentrum IKEM,
Praha
Úvod. Transplantace jater je komplexní léčebná metoda ovlivňující přežití a osud pacientů s akutním, či chronickým jaterním selháním. Jedním ze zásadních kroků v algoritmu indikace pacienta
120
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
k transplantaci jater ze strany terciárního hepatologického centra
je včasné odeslání pacienta do transplantačního centra (TC). Tento postup zabrání odmítnutí pacienta transplantačním centrem
pro přílišnou, či naopak nízkou pokročilost jaterní dysfunkce či
neodpovídající diagnózu (procento tohoto odmítnutí se pohybuje
kolem 30–40 %).
Metodika. Autoři retrospektivně zhodnotili 20 pacientů referovaných do TC centra IKEM z Hepatologického centra FN Plzeň
v době 2003–2007. Hodnotili počet akceptovaných a odmítnutých
(event. zemřelých) pacientů. Dále hodnotili diagnózu jaterního
onemocnění, stupeň jaterní dysfunkce v době reference (Child-Pugh, MELD-skore) a její souvislost s délkou sledování v Hepatologickém centru a dobu od přijetí do TC do transplantace.
Výsledky. V době od 2003–2007 bylo ke zvážení transplantace jater z FN Plzeň odesláno celkem 20 pacientů (9 mužů a 11
žen) o průměrném věku 53 let (28–63 let). OLT byla provedena
u 15 pacientů. Důvody nezařazení ostatních pacientů do WL jsou:
2× zlepšení dysfunkce jater (m. Wilson, AIH), 1× pacient odmítl
zařazení a 2× úmrtí ještě před zařazením do WL (flare-up HBV,
recidiva abúzu alkoholu). Z uvedených 15 pacientů dále žije 14.
Jeden pacient zemřel do 2 týdnů po OLT na časné komplikace
(krvácení). Pět pacientů indikováno s etylickou cirhózou (33 %), 5
pacientů s cholestatickou cirhózou (33 %), 4 pacienti pro cirhózu
při virové hepatitidě (2 pacienti s HCV a 2 pacienti s kombinací
HBV+HCV, celkem 26 %). U jednoho pacienta byl znám nález asi
4 cm HCC. Jeden pacient byl transplantován pro dekompenzaci
cirhózy při m. Wilson (7 %). Průměrné skóre CP v době indikace bylo 8,84 (5–11) a MELD-skore 12,47 (8,5–26,15). Pacienty lze
rozdělit dle délky sledování (první vyšetření – reference do TX
centra) v terciárním centru FN Plzeň do 2 skupin A (akutní): do
6M (doba nutná pro event. dokladování abstinence) a B (chronicky sledovaní) více než 6M. Pacienti ve skupině A (7 pacientů) byli
odesíláni s průměrnou hodnotou CP 9,4 (7–11) a MELD 12,96
(9,8–17,5) a pacienti ve skupině B (13 pacientů) s průměrnou
hodnotou CP 8,5 (5–11) a MELD 10,69 (6,2–26,15). Doba od zaslání dokumentace do vyzvání k protokolárnímu vyšetření nepřesáhla 3 týdny a průměrná doba čekání na WL do OLT byla 3,25
měsíce (2–7 měsíců).
Závěr. Těsná spolupráce mezi centry a optimální načasování překladu do TX centra (pokročilost onemocnění, diagnóza)
umožňuje rychlé zahájení protokolárního vyšetření, a tím zkrácení doby před zařazením do čekací listiny. Délka sledování v terciárním hepatologickém centru má jasný vliv na pokročilost jaterní dysfunkce v době odesílání do TC, a tím vhodné načasování
transplantace a tudíž i na další osud pacienta.
BENIGNÍ NÁDORY JATER – CHIRURGICKÁ LÉČBA
T. Skalický, V. Třeška
Chirurgická klinika LF UK a FN, Plzeň
Soubor nemocných. Autoři ve svém sdělení hodnotí soubor 61
pacientů s benigními nádory jater, kteří byli léčení chirurgickou
cestou či radiointervenční cestou na Chirurgické klinice FN Plzeň
od roku 2002 do roku 2007.
Metodika. Soubor 61 nemocných byl retrospektivně statisticky
vyhodnocen z hlediska počtu jednotlivých diagnóz, typů operačních zákroků, době léčení a výskytu komplikací, které se v průběhu chirurgického léčení vyskytly.
Výsledky. Soubor tvořilo 28 nemocných s jaterním hemangiomem, 20 nemocných s fokální nodulární hyperplazií, 8 nemocných
s hepatocelulárním adenomem a 5 nemocných s jiným benigním
nádorem – IPMN, cystadenom jater s ovariálním stromatem, multilokulární cystický lymfangiom jater a hamartom. Průměrný věk
nemocných byl 56,9 roku. Indikací k operaci byl potvrzený hepatocelulární adenom, podezření na maligní lézi, symptomatická
FNH a symptomatický hemangiom, nevhodný k embolizační léčbě. Chirurgická léčba nejčastěji, a to v 85 %, spočívala v enukleaci
ložiska. Závažné peroperační komplikace nebyly zaznamenány.
Nejčastější pooperační komplikací byl pravostranný fluidothotrax
a na druhém místě byl zaznamenán dočasný žlučový leak drény.
Průměrná doba hospitalizace nemocných byla 6,8 dne. Mortalita
v souboru byla 0 % a morbidita 6,9 %.
Závěr. Mortalita a morbidita chirurgické léčby jaterních nádorů ve specializovaných centrech je nízká, nepřekračuje hodnoty
ostatních nitrobřišních operací. U symptomatických nezhoubných novotvarů, většinou velkých rozměrů, je chirurgická léčba
plně indikována. Hepatocelulární adenom, jako prekanceróza, je
indikován k chirurgické léčbě vždy.
HEMANGIOMY JATER – STRATEGIE DIAGNOSTIKY
A LÉČBY
V. Třeška1, J. Ferda2, T. Skalický1, A. Sutnar1, V. Liška1
1
Chirurgická klinika FN, Plzeň
2
Radiodiagnostická klinika FN, Plzeň
Úvod. Hemangiomy jater jsou benigní nádory jater mezenchymálního původu. Histologicky se dělí na kapilární (zpravidla malé)
a kavernózní (obyčejně velké) hemangiomy. Většina je asymptomatická, diagnostikována náhodně při vyšetření břicha z jiného
důvodu. Jako velké hemangiomy jsou označovány hemangiomy
s průměrem > 4 cm, které mohou být již symptomatické (bolest,
ikterus, dyspepsie, krvácení). Hlavními diagnostickými prostředky jsou ultrasonografie, počítačová tomografie a magnetická rezonance. Léčba je většinou konzervativní, sledování. K chirurgické,
nebo radiointervenční léčbě jsou indikovány hemangiomy velké,
symptomatické.
Metodika. Autoři prezentují sestavu 36 nemocných hospitalizovaných na Chirurgické klinice FN v Plzni v období od 11/1999 do
12/2007 s kavernózními hemangiomy jater indikovaných na základě výše uvedených kritérií k chirurgickému výkonu (N = 26) – enukleace, resekce, nebo radiointervenční embolizaci přívodné tepny
(N = 10). Indikací k embolizaci hemangiomu byla polymorbidita
nemocného. Jednalo se o 7 mužů a 29 žen průměrného věku 47,8
let (29–81 let). Ve všech případech se jednalo o velké hemangiomy
s průměrem > 4 cm (největší rozměr byl 21 × 17 × 4,4 cm).
Výsledky. Průměrná doba hospitalizace byla 6 dní (4–14 dní).
Počet krevních transfuzí byl 0,1 krevní konzervy na nemocného.
Třicetidenní mortalita byla nulová, morbidita 5,6 % (žlučová píštěl, embolie plicnice).
Závěr. Indikací k chirurgickému, nebo radiointervenčnímu
výkonu jsou symptomatické, velké kavernózní hemangiomy, nebo
takové, které svou lokalizací na povrchu jater a velikostí hrozí
rupturou. Autoři doporučují z technického hlediska enukleaci
hemangiomu, která je technicky nenáročná a bezpečná. Radiointervenční výkon, který je v řadě případů z dlouhodobého hlediska
málo efektivní, má místo jen u polymorbidních nemocných.
Podpořeno výzkumným záměrem VZ MSM 00 216 208 19.
121
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
MNOHOČETNÉ CYSTICKÉ POSTIŽENÍ JATER –
DIAGNOSTIKA A CHIRURGICKÝ MANAGEMENT
M. Loveček, R. Havlík, M. Konečný, Č. Neoral
I. chirurgická klinika FN, Olomouc
Východisko. Polycystóza jater se vyskytuje současně s autozomálně dominantním polycystickým postižením ledvin s incidencí 1/400 až 1/1000 případů, méně jako autozomálně dominantní
polycystické postižení jater (incidence < 0,01 %). Většinou jsou
asymptomatické. Masivní hepatomegalie může vést k omezujícím
potížím z bolestí břicha, brzké sytosti, trvalé nauzey, dušnosti,
ascitu, ikteru nebo otoků dolní poloviny těla. Komplikace zahrnují
ruptury cyst a infekce cyst. Závažné symptomy nebo komplikace
jsou u 20 % těchto nemocných a vyžadují chirurgickou léčbu. Publikované soubory tvoří sestavy 3–39 pacientů řešených laparoskopicky či otevřeně fenestrací, 2–31 pacienta řešených jaterní resekcí
s fenestrací a 1–36 pacientů vyžadujících transplantaci jater.
Soubor pacientů. Autoři prezentují soubor tří pacientů všech
typů polycystického postižení jater. Potíže nemocných vycházely
z útlaku žaludku a žlučových cest. Terapeutické postupy zahrnovaly fenestraci s parciální resekcí laparoskopicky a resekční výkony s fenestrací otevřeně.
Metodika. Klasifikace polycystického postižení jater na základě CT zobrazení podle Gigota: Typ I – do 10 velkých cyst se
zachováním rozsáhlého jaterního parenchymu. Typ II – difuzní
postižení jaterního parenchymu středně velkými cystami se zachovalou velkou oblastí necystického jaterního parenchymu. Typ
III – masivní postižení jaterního parenchymu malými a středně
velkými cystami s malými okrsky zachovalého jaterního parenchymu. Terapeutický postup byl přizpůsoben stupni postižení
a subjektivním potížím – resekce jaterního parenchymu postiženého objemnými cystami kombinovaná s fenestrací.
Výsledky a závěr. U všech tří nemocných výkony přinesly zřetelnou úlevu. Tlakové potíže i opakované cholangitidy odezněly
po uvolnění žlučovodů a resekci cysticky změněného parenchymu. Léčba těchto nemocných vyžaduje schopnost stanovit míru
rizika podle závažnosti obtíží a rozhodnout se pro včasnou intervenci ve snaze o prevenci komplikací.
IMPLANTACE BIODEGRADABILNÍHO STENTU DO
ŽLUČOVÝCH CEST – PRVNÍ ZKUŠENOSTI
J. Petrtýl1, R. Brůha1, P. Kuběna2, L. Horák3, Z. Zádorová4,
J. Doseděl5
1
IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
2
ELLA CS, Hradec Králové
3
Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha
4
II. interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha
5
Interní odd. Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla
Boromejského, Praha
V léčbě konkrementů ve žlučových cestách v současné době dominují endoskopické metody. Problémem může být léčba tzv. obtížné litiázy, zejména konkrementů nad stenózami.
V roce 2007 jsme ošetřili na našem pracovišti 2 muže ve věku
74 a 70 let s konkrementy nad stenózou odstupu d. hep.sin. Oba
měli biliodigestivní anastomózu, onemocnění se klinicky manifestovalo recidivujícími cholangitidami a v laboratorním obrazu
byly známky cholestázy. Transhepatální cestou jsme zavedli drenáž žlučových cest a po dilataci provedli cholangioskopii s elektrohydrolitotrypsí a odstraněním konkrementů. Problémem byla
dlouhodobá dilatace odstupu levého hepatiku, což jsme řešili novou technikou – zavedením biodegradabilního stentu. Stenty se
postupně rozpadaly, ale přibližně 4–5 měsíců dilatovaly žlučové
cesty. Definitivní odchod stentu se manifestoval přechodně výraznější cholestázou a cholangiidou. Následně došlo k úpravě stavu,
pacienti byli bez obtíží a laboratorní výsledky se normalizovaly.
Implantace biodegradabilních stentů do žlučových cest je novou perspektivní metodou v indikovaných případech k dlouhodobé dilataci stenóz žlučového stromu.
ÚPRAVA TĚŽKÉ DYSFUNKCE JATER U PACIENTA
S ERYTROPOETICKOU PROTOPORFÝRIÍ PO LÉČBĚ
N–ACETYLCYSTEINEM
J. Šperl1, J. Petrášek1, S. Fraňková1, S. M. Farrag3,
I. Subhanová2, L. Vítek2, M. Jirsa1, J. Špičák1, P. Martásek3
1
IKEM, Praha
2
Ústav klinické biochemie a laboratorní dignostiky 1. LF
a VFN, Praha
3
Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF a VFN, Praha
Úvod. Erytropoetická protoporfýrie (EPP) je geneticky podmíněnou poruchou metabolismu hemu, jejíž podstatou je defekt ferrochelatázy. Kožní fotosenzitivita je způsobena akumulací protoporfyrinu. U některých pacientů vede akumulace protoporfyrinu
v játrech k progredující fibróze a k jaterní dysfunkci s nutností
transplantace jater. Příznivý účinek N-acetylcysteinu (NAC) byl
v minulosti u EPP popsán ve smyslu zlepšení fotosenzitivity (Roberts, Arch Dermatol 1993). Na popisovaném případu dokládáme
příznivý efekt NAC i na dysfunkci jater u EPP.
Metodika. Popis případu 32letého muže se známou diagnózou
EPP na podkladě heterozygotní mutace c.68G → A (p.Trp28Stop)
v genu pro ferrochelatázu. Diagnóza EPP byla známa od 5 let věku,
kdy se choroba manifestovala fotosenzitivitou. Funkce jater i jaterní
enzymy měl pacient normální do 27 let věku, kdy prodělal první
epizodu ikteru. V jaterní biopsii měl tehdy již těžkou fibrózu a cholestázu, nález byl kompatibilní s EPP. Po zahájení léčby ursodeoxycholovou kyselinou došlo k ústupu ikteru a ke zlepšení funkce jater.
V červnu 2007 byl znovu hospitalizován pro ikterus a těžkou dysfunkci jater a byl připravován k transplantaci jater. Současně byla
zahájena infuzní léčba NAC v dávce 300 mg/kg/den, která byla podávána 8 dnů, dále dostával NAC perorálně v dávce 1200 mg/den.
Výsledky. Od zahájení léčby NAC došlo během 4 týdnů k normalizaci funkce jater, koncentrace bilirubinu a albuminu v séru (iniciálně 200 µmol/l resp. 29 g/l) se vrátily do normálního rozmezí. Ve srovnání s iniciální hodnotou výrazně poklesla po léčbě NAC i celková
koncentrace porfyrinů v plazmě. Vzhledem k ústupu dysfunkce jater
jsme upustili od zařazení pacienta do čekací listiny k transplantaci jater. Identickou epizodu ikteru a dysfunkce jater prodělal pacient v listopadu 2007, též s promptním efektem infuzní léčby NAC.
Závěr. Léčbou NAC lze u pacientů s EPP příznivě ovlivnit nejen kožní fotosenzitivitu, ale i těžkou dysfunkci jater.
Červen 2007
Červenec 2007
Září 2007
celkový bilirubin (mg/dL)
199
170
19
albumin (g/l)
29
46
47
protrombin (INR)
1,4
1,1
1,1
ALT (µkat/l)
2,1
1,7
1,3
porfyriny v plazmě (µM/l)
(fyziol. rozmezí = < 0,5)
22,0
5,5
0,5
122
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
VZTHAH MEZI SÉROVÝMI HLADINAMI BILIRUBINU
A MARKERY ZÁNĚTU A OXIDAČNÍHO STRESU
L. Vítek2, I. Malíková3, J. Kvasnička3, H. Benáková1,
L. Novotný4
1
UKBLD, Praha
2
VI. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
3
Centrální hematologické laboratoře 1. LF UK a VFN, Praha
4
Ústav hygieny a lékařské epidemiologie 1. LF UK, Praha
Úvod. Chronický zánět se významně spolupodílí na procesu aterogeneze. V našich předchozích studiích jsme prokázali, že mírně
zvýšené hladiny bilirubinu v séru chrání před rozvojem aterosklerózy koronárního i karotického řečiště. Obecně se míní, že tyto
účinky jsou způsobeny antioxidačními vlastnostmi bilirubinu. Cílem studie bylo posoudit vztah mezi sérovým bilirubinem, vysoce
senzitivním C-reaktivním proteinem (hs-CRP) a celkovou antioxidační kapacitou séra (TAS).
Metodika. Studie byla provedena na souboru 288 zdravých jedinců (průměrný věk 44 let), který byl rozdělen na kvartily podle hladin
sérového bilirubinu. V těchto kvartilech byly porovnány koncentrace
hs-CRP (imunonefelometrie; Behring Nephelometer II). Vztah mezi
oběma proměnnými byl analyzován také lineární regresí. Podobně
byl analyzován na podsouboru zdravých jedinců (n = 223) i vztah
mezi sérovým bilirubinem a TAS (spektrofotometrie; Randox).
Výsledky. Průměrné hladiny bilirubinu v séru ve vyšetřované
populaci byly 15,4 µmol/l, průměrné hladiny hs-CRP 1,14 mg/l.
Jedinci s nejnižším bilirubinem (1, kvartil 2,7–9 µM) měli významně vyšší hladiny hsCRP v séru ve srovnání s jedinci v nejvyšším bilirubinem (18,9–55,2 µM, p = 0,01), stejně tak jako
s jedinci v 3, bilirubinovém kvartilu (12,6–18,6 µM, p = 0,012).
Tento inverzní vztah byl potvrzen i lineární regresí (p = 0,0009).
Inverzní vztah sérového bilirubinu byl pozorován pro TAS. Jedinci s nejnižším bilirubinem měli současně i významně nižší
TAS ve srovnání s jedinci s nejvyšším bilrubinem (p < 0,00001)
stejně tak jako s jedinci v 3, (p = 0,001) a 2, billirubinovém kvartilu (p = 0,02). Tento vztah byl opět potvrzen i lineární regresí
(p < 0,00001).
Závěr. Zvýšené hladiny bilirubinu v séru jsou asociovány se
zvýšenou antioxidační kapacitou séra a jsou v inverzním vztahu
k hladinám hsCRP v séru. Tato data naznačují, že mechanismy,
které se uplatňují v ochraně před rozvojem aterosklerózy, jsou
komplexnějšího charakteru a mohou zahrnovat i protizánětlivé
účinky.
VLIV POLYMORFISMŮ GENŮ HO-1 A UGT1A1 NA RIZIKO
VZNIKU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU
A. Jirásková1, J. Novotný2, B. Prandini3, A. Naccarati3,
P. Vodička3, L. Vítek1,4
1
VI. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
2
Onkologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
3
Ústav experimentální medicíny AV ČR, Praha
4
Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK
a VFN, Praha
Úvod. Enzymy hemoxygenáza-1 (HO-1) a bilirubin-UDP-glukuronosyltransferáza (UGT1A1) jsou součástí katabolické dráhy
hemu. Oba enzymy se významně uplatňují v obraně před oxidačním stresem a produkty jejich aktivity mají významné antiproliferační účinky. Exprese HO-1 i UGT1A1 je modulována mikrosatelitními polymorfismy lokalizovanými v jejich promotorových
oblastech. Cílem studie bylo zjistit výskyt polymorfismů v obou
klíčových genech u pacientů s kolorektálním karcinomem (CRC).
Metodika. Studie byla provedena na skupinách 416 pacientů
s CRC a 198 zdravých kontrolách. Polymorfismy (GT)n a (TA)n
v promotorových oblastech genů HO–1 a UGT1A1 byly stanoveny
fragmentační analýzou pomocí automatického kapilárního DNA
sekvenátoru (CEQ 8000, Beckman Coulter).
Výsledky. Ve srovnání s kontrolní skupinou byl u pacientů s CRC
zjištěn významně nižší výskyt (TA)7 alely UGT1A1 (p = 0,017), která je v homozygotní formě typicky asociována s Gilbertovým syndromem. Pro HO–1 bylo u nemocných s CRC zjištěno vyšší zastoupení L-alel, které jsou asociovány s nízkou aktivitou enzymu HO-1,
trend však nedosáhl statistické významnosti (p = 0,102).
Závěr. Na této pilotní studii byl prokázán význam přítomnosti
(TA)7 alely genu UGT1A1 na riziko vzniku CRC. Tato data jsou ve
shodě s popsanou nízkou frekvencí CRC u jedinců s Gilbertovým
syndromem. Vliv obou polymorfismů na riziko vzniku CRC v současnosti testujeme na rozšířeném souboru nemocných s CRC.
Práce byla podpořena grantem MŠMT Kontakt ME849.
ANTIOXIDAČNÍ PŮSOBENÍ BILIRUBINU VE TKÁŇOVÝCH
KULTURÁCH
J. Zelenka1, L. Muchová1,2, K. Váňová3, L. Vítek1,2
1
Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF
UK, Praha
2
VI. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
3
Ústav biochemie a mikrobiologie, Fakulta potravinářské
a biochemické technologie, Vysoká škola chemickotechnologická, Praha
Úvod. Bilirubin patří mezi nejvýznamnější endogenní antioxidanty a již mírně zvýšené hladiny bilirubinu v séru jsou negativním
prediktivním faktorem pro řadu onemocnění spojených s oxidačním stresem. Rychlost produkce bilirubinu je determinována
převážně aktivitou hemoxygenázy (HO). Tento enzym je indukován svým substrátem hemem a dále oxidačním stresem. Nicméně důkazy o protektivním působení bilirubinu jsou zatím pouze
nepřímé a nikdy nebyl sledován jeho intracelulární metabolismus.
Účelem studie bylo charakterizovat metabolismus a protektivní
působení bilirubinu na buněčné úrovni.
Metodika. Studie byla provedena na buněčné hepatoblastomové linii HepG2 v médiu s 0,1–20 µM bilirubinu. Oxidační stres
byl navozen inkubací se 100 µM azidem sodným, který inhibuje
oxidační fosforylaci, a tím zvyšuje produkci volných radikálů. HO
byla indukována 10 µM kurkuminem nebo 30 µM heminem. Pro
stanovení intracelulární koncentrace bilirubinu byla použitá nově
vyvinutá vysoce citlivá HPLC metoda. Aktivita HO byla měřena
jako produkce oxidu uhelnatého pomocí plynové chromatografie
(Trace Analytical, USA).
Výsledky. Intracelulární hladiny bilirubinu byly za standardních podmínek přímo úměrné koncentracím v médiu. Oxidační
stres navozený azidem vedl ke snížení intracelulárního bilirubinu
o 30 %, zatímco hladiny v médiu nebyly ovlivněny. Naopak indukce HO vedla k významnému navýšení buněčného bilirubinu
o 30 % pro kurkumin a dokonce 700 % pro hemin.
Závěr. Vlivem oxidačního stresu dochází ke snížení intracelulárních hladin bilirubinu, a tím i antioxidační kapacity.
Naopak benigní hyperbilirubinémie nebo indukce HO heminem nebo kurkuminem vedou k protektivnímu zvýšení obsahu
bilirubinu.
�������������������������������������������
������������������������������������
������������������
��������������������������������������
����������������������������������������������
�������������������� �� ��������� ������ ������� � ����������
�����������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������
��������������
������������������������������������������������������������
���������� ����� �������� ������������������ ���������� ���� ����
������������������� �� ������� ���� �� ����� ��������� �����������
������������������������������������������������������������������
��������� ���� ������������ ������������� ������ ��� ������ ��������
���� ��������� ���������� ��������� ����������� ������� �������
��������������������������������������������������������������
�����������������������������
��������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������
����������������� ������������ �� � ������ ��������� �����������
�������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������
��������������
Projekt byl podpořen grantem MSM 0021620820, a projektem č. 86/2006/C GAUK.
��������������������������������������������
������������������
�����������������������������������������������������������
����������������������������������������������������
���������������������������������������
�����������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������
������
������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������
������� ������������ ������ ������ ������� ����� �������� �� ������ �����
�����������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������
������� �� ������������� ������� �������������� ������ ������� �����
�������������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������
���������� ������������ ������������ ����������������� ������� ������
�����������������������������������������������������������
������ ���� ��������� ������ ������������� ������ �� ������������
�������������������������������������������������������������
�������������� ���� ������������� ���������� ������ �������� �����
����������������������������������������������������������������
��������� ����� ����� ���������� ������������ ���������� �� ���������
����������������������������������
��������� �� ������� ��������� ����� ������ ������ ������ ���
������� �������������� ��������� ������ �� ������������� �����������
���
������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������
���������������������������������������� ������� � �������� �����
�����������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������
�����������������������������
������������������������������
�����������������������������������������������
�������������������������������������������
������������
������������������������������������������������������
���������������������
��������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������
�� �������� ����� ��� ����� ��������� ���������� ��� �������������� �����
������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������
�� ��������� ����������� �������������� ���������� ����� ������� �����
���������������������������������������������������������������
����� �� ���������������� ���������� �������������� ����� ����������
������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
��� ������ ������� �������� ����������� �������������� ���� �������
���������������������������������������������������������������
��������� ������ �������� ����������� ������ ����� ������ ����
����������������������������������������������������������
����� ������� ����������������� ���������� ��������� ���� ���� ����
������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������
����������������������
������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������
����� ������������� ��� �������� ��� ������������ ����� �� �����������
�������������������������������������������������������������
������ ����� ��������������� ���� �������� ��������� ������������ �����
���������������������������������������������������������������
��������������������
�������������������������������� ������� ��������� ������
�������������������������������� ������
���������������������������
����������������������������������������������
�������������������������
����������������������������������������������������
���������������������
������ ��������� �������� ������ �� �������� ��������� ������
��������������� ������� ������� ������� ������������ ��������� ��������
���
�������������������������������������������
����������� ������ �� �������� �������������� ��� �����������
������ ��� �������� ������ ��������� �� �������� ��������� ������������
��������������������������������������������������������������
������ ���� �������� ������ �� ������ ��� ��������� ������� ����������
������������������������������ ���� �� ������� ��������� ����
�����������
���������� �������� ������������� ���� ������� �����������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
����� ��� ���������� ����������� �������� ������������� ���� ������
������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������
���������� ������� ���� ������� ������������� ��� ����� �����������
���������� �������������� �� ����� �������������� �� �������������
��������������������������������������������������������������
��������������
���������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������
��������������������������������������� ���� ����������� ����
������ ����� �������������� ��� ���� ����������� �������� �� �����
��� �� ����������� ������� ����� ���������� ���� �������� ������������
��������������������������������������������������������������
���� ����������� �������� �������������� ������������� ������� ����
�������������������������������������������������������������
�����������
���������������������������������������� � ���������� � ���
��������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������
��������������������������������
������������������������������������������
����������
������������������������������������������������
����������������������������
��������������������������������������
��������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������
���������� ����������� ����� ���������� ��� ������ �������� ������
��������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������
������ ��� ���� ��������� �� ����� ����� ���� ����� ����� ��������� ����
������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������
��� �������������� ��������� ��������������������� ��������
�����������������������������������������������������������������
������������������������������������������
��������������������������������������������
Projekt byl podpořen Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy ČR MSM
0021620820, a Grantovou agenturou Univerzity Karlovy č. projektu 86/2006/C.
���������������
������������������������������������
�������������������������������������
�����������������������������������������
�����������������������������
�������������������������������������������������������
������������������������������
���������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������
������ ����� ���������� ����� ����������� ������� ���������� ��������
�� �������������� ������������ �� ��������� �� ����������� ���������
������������ ��� ��������� ����������������� �����������������
�������������������������������
��������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������
���������� ��� ���������� �������� ����� ����� ���������� ��������
���������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������
������������� ������ ���� ����� ���������� ������ ���� ���� �� ���� ����
�����������
���������� �������� �������� ����� ������������� ���� ������ ��
������ ��������� ����� �������� �� ����������� ����������� ���������
�������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������
������� ��������� ��������� ��� ��� ��������� ����� ������ �� ���������
��������������������������������������������������������������
������ �������� �������� ����������� ���� �� ���������� ��������� ������ ���
�� ��������� ����������� �������� �������� �������� ������ �� �����
�����������������������������������������������������������������
����� ��������� ������������� ���������� �� �������� ��������� ���
���������������������������������������
�����������������������������������������������
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
TIPS V TERAPII PORTÁLNÍ HYPERTENZE NA PODKLADĚ
EXTRAMEDULÁRNÍ HEMATOPOÉZY U NEMOCNÝCH
S MYELOFIBRÓZOU PŘI MYELOPROLIFERATIVNÍM
ONEMOCNĚNÍ
V. Jirkovský, P. Hůlek, T. Fejfar, V. Šafka, A. Krajina,
M. Lojík, V. Chovanec, J. Raupach, T. Vaňásek,
M. Škodová, O. Renc
II. interní klinika LF a FN, Hradec Králové
Úvod. Výskyt portální hypertenze (PH) bez přítomnosti trombózy portální žíly či trombózy jaterních žil u nemocných s myeloproliferativním onemocněním (MPO) je vzácný. Etiologicky
hraje pravděpodobně hlavní roli zvýšená intrahepatální rezistence způsobená myeloidní metaplazií při extramedulární hematopoéza. Dále se může podílet i zvýšený průtok krve portálním
řečištěm při velké splenomegalii. V literatuře najdeme pouze
jednotlivé kazuistiky, kdy byl použit TIPS v léčbě symptomatické
(pre)sinusoidální intrahepatální PH na podkladě myelofibrózy.
Soubor nemocných. Na našem pracovišti bylo pomocí TIPS léčeno celkem 6 nemocných s diagnostikovaným MPO s extramedulární hematopoézou v játrech jako příčinou symptomatické
PH. Indikací k TIPS bylo u 5 nemocných opakované krvácení
z jícnových varixů (u všech byl přítomen i ascites) a u jednoho
nemocného refrakterní ascites. U 5 nemocných byl primárně použit stentgraft.
Výsledky. Po výkonu došlo k poklesu portosystémového gradientu z 14–25 na 3–10 mm Hg. U nemocné s nepotahovaným
stentem byl s odstupem 5 dnů sekundárně zaveden stentgraft pro
časnou trombózu zkratu. Nejstarší nemocný zemřel 8 dní po výkonu pod obrazem jaterního selhání, kdy byl při pitvě zjištěn rozsáhlý
infarkt pravého laloku jater a trombóza TIPS. V ostatních případech
během dalšího sledování (4–40 měsíců) již nebyla zjištěna dysfunkce TIPS, nedošlo k recidivě krvácení z varixů a u všech těchto nemocných vymizel ascites. V současnosti ještě žijí a jsou u nás sledováni 4 nemocní (další nemocný zemřel 6 měsíců po zavedení TIPS
v důsledku progrese základní hematologické choroby).
Závěr. Symptomatická intrahepatální (pre)sinusoidální PH
u nemocných s myelofibrózou spojenou s extramedulární hematopoézou na podkladě MPO je málo častou indikací k zavedení
TIPS s velmi dobrým efektem jak na resorbci ascitu, tak na prevenci dalšího varikózního krvácení.
Práce byla podpořena výzkumným záměrem MZO 00179906
a IGA MZČR NR 8419-4.
ZMĚNY EXPRESE A FUNKCE TRANSPORTNÍCH PROTEINŮ
V JÁTRECH A LEDVINÁCH U POTKANŮ S OBSTRUKČNÍ
CHOLESTÁZOU
E. Brčáková, L. Fuksa, G. Kolouchová, J. Cermanová,
J. Osterreicher, J. Hájkova, J. Chládek, F. Štaud,
J. Martínková, S. Mičuda
Ústav farmakologie LF UK, Hradec Králové
Úvod. Obstrukční cholestáza jako porucha tvorby a sekrece žluče vede k jaterní a systémové akumulaci potenciálně toxických
látek (žlučové kyseliny a bilirubin). Spontánní anticholestatickou
odpovědí hepatocytů je změna exprese některých transportních
proteinů. Cílem studie bylo prozkoumat vliv cholestázy na expresi
Mrp2, Mrp3, Oatp2,Bcrp a Rfc1 v játrech a ledvinách a důsledky
těchto změn pro eliminaci jejich substrátů, metotrexátu (MTX)
a endogenního konjugovaného bilirubinu.
125
Metodika. Akutní a chronická extrahepatální cholestáza byla
navozena u samců potkanů kmene Wistar (n = 6, v každé skupině;
280–320 g) podvazem žlučovodu v trvání 1 a 7 dnů (BDO1 a BDO7).
Následně byla provedena in vivo kinetická studie aplikací MTX do
pravé jugulární vény jako bolus (10 mg/kg) a pokračující žilní infúzí
(15 mg/h.kg-1). Farmakokinetické parametry MTX byly vypočítány po dosažení steady-state plazmatických koncentrací během jeho
kontinuální nitrožilní infuze. Cholestázou navozené alterace exprese
transportérů byly hodnoceny Western blotem a qRT.PCR.
Výsledky a závěry. V porovnání s kontrolní skupinou (sham operace v trvání 1 a 7 dnů) byla biliární a celková clearance MTX snížena
o 88 % a 51 % ve skupině BDO1 a 95 % a 44 % ve skupině BDO7. Renální clearance MTX se zvýšila u obou cholestatických skupin na 109
a 128 % oproti kontrole. Pozorované paralelní zvýšení sérové hladiny
konjugovaného bilirubinu na 9747 % (BDO1) a 14 638 % (BDO7)
a vzestup jeho renální exkrece na 630 % (BDO1) a 201 % (BDO7) verifikovaly úspěšné navození obstrukční cholestázy a potvrdily kompenzační funkci ledvin za této patofyziologické situace. V souladu
s těmito funkčními změnami byla pozorována down-regulace Oatp2, Bcrp a Mrp2 transportérů v játrech a up-regulace Mrp2 a Mrp3
v ledvinách. Lze proto konstatovat, že pozorované změny exprese základních transportních proteinů jsou během cholestázy asociovány
s odpovídající změnou kinetiky jejich substrátů.
Studie vznikla za podpory grantu
1P05OC062 – COST B25.002.
JE PODÁVÁNÍ STATINŮ PERSPEKTIVNÍ LÉČBOU
CHOLESTATICKÉHO POŠKOZENÍ JATER?
L. Kohoutek, H. Lotková, O. Kučera, K. Havlíček,
J. Šiller, Z. Červinková
LF UK, Hradec Králové
Úvod. U pacientů s obstrukční žloutenkou podstupujících operační
zákrok je zvýšené riziko septických komplikací, které je také příčinou zvýšené morbidity a mortality těchto nemocných. Extrahepatální biliární obstrukce indukuje řadu změn, které vyúsťují v jaterní
poškození. Experimentálně bylo prokázáno, že jaterní poškození
navozené cholestázou je provázené oxidačním stresem a poklesem
antioxidační kapacity jater. Vyvíjí se výrazná prozánětlivá reakce
se zvýšenou produkcí cytokinů. Statiny jsou v klinické praxi používány jako hypolipidemika, ale roste množství informací o jejich
protizánětlivých a antiproliferativních účincích. Prozatím ojedinělá studie Demirbilka et al. (2007) dokumentuje možnost omezení rozvoje cholestatického poškození jater podáváním statinů.
Cílem pilotní studie je na modelu extrabiliární cholestázy navozené podvazem choledochu sledovat účinek podávání statinu
– fluvastatinu na rozvoj jaterního poškození. Zmírnění jaterního
poškození by mohlo být dobrým předpokladem k omezení komplikací provázejících cholestatické stavy.
Metodika. Pokusy byly provedeny na potkanech, samcích kmene Wistar o počáteční hmotnosti 220–280 g. Denně byla stanovována hmotnost potkanů. Navození extrahepatální cholestázy bylo provedeno metodou podvazu ductus choledochus. Fluvastatin v dávce
10 mg/kg těl. hm. byl podáván 1× denně intragastrickou sondou
počínaje dnem operace. Pokusy byly ukončeny 7 dní po provedení
podvazu. Vyšetření v séru: ALT, AST, GGT, ALP, bilirubin, albumin.
Vyšetření jater: celkový obsah glutathionu, histologické vyšetření.
Výsledky a závěr. V tomto pokusném uspořádání nedošlo ke
statisticky významnému zlepšení parametrů indikujících jaterní poškození. Je však třeba upozornit na výrazný úbytek hmotnosti pot-
126
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
kanů s cholestázou léčených fluvastatinem. Pokračování studie se
změnou dávky a doby podávání fluvastatinu by měly více ozřejmit
možnost zmírnění cholestatického poškození jater fluvastatinem.
Práce byla podpořena výzkumným záměrem MSM
0021620820.
EXPRESE ZNÁMÝCH TRANSPORTNÍCH MOLEKUL
NETRANSFERINOVÉHO ŽELEZA U LIDSKÉ
HEPATOCELULÁRNÍ LINIE HEPG2 POD VLIVEM
DEPRIVACE ŽELEZA, NADBYTKU ŽELEZA A ETHANOLU
K. Balušíková, J. Neubauerová, M. DostalíkováČimburová, J. Kovář
Oddělení buněčné a molekulární biologie, Ústav biochemie,
buněčné a molekulární biologie 3. LF UK, Praha
Východisko. Orgánem, který je z hlediska metabolismu železa
nejvíce poškozován, jsou játra. K poškození dochází zejména při
zvýšených hladinách železa v organismu, neboť játra jsou schopna
akumulovat nadměrné zásoby železa uvnitř hepatocytů. Zaměřili
jsme se proto na mechanismus transportu železa, a to konkrétně
netransferinového železa, u jaterních buněk. Je známé, že transport netransferinového železa zajišťují molekuly DMT1, Dcytb,
ferroportin a ceruloplazmin. Cílem bylo zjistit, zda při deprivaci, respektive nadbytku železa, dochází ke změně exprese daných
proteinů, a tedy k případné regulaci absorpce či vylučování železa
těmito proteiny u jaterních buněk. Dále jsme zjišťovali, jak tuto
expresi ovlivňuje přítomnost etanolu. Je obvyklé, že právě u alkoholických pacientů dochází ke zvýšené akumulaci železa v játrech,
což může mít za následek rozvoj ALD, přičemž mechanismus absorpce železa v játrech u ALD není dosud plně objasněný.
Soubor pacientů. Jako model jaterních buněk jsme použili lidskou hepatocelulární linii HepG2. Etanol jsme přidávali do média
o výsledné koncentraci 2 % etanolu v médiu.
Metodika. Změny exprese na úrovni mRNA jsme sledovali
metodou Real-Time PCR, na úrovni proteinů pomocí western
blot analýzy.
Výsledky a závěr. V případě deprivace a nadbytku železa u buněk HepG2 dochází ke statisticky významnému rozdílu v hladině mRNA pro ferroportin, jehož exprese se při deprivaci snižuje
a naopak při přebytku železa v médiu roste. To může hrát jistou
regulační roli při vylučování železa z buněk. Western blot analýza
však toto nepotvrdila. Oproti tomu, etanol v médiu má výrazný
vliv na expresi molekuly Dcytb na úrovni mRNA. Přítomnost etanolu v médiu po dobu 24 hod. zvyšuje expresi Dcytb téměř třikrát
a kultivace buněk v přítomnosti etanolu po několik měsíců zvyšuje tuto expresi až téměř na třicetinásobek. K určitým změnám pak
dále dochází i u molekul DMT1 a ferroportin.
Studii podporuje výzkumný záměr 3. LF UK – VZ
MSM0021620814.
POŠKOZENÍ ELIMINACE METOTREXÁTU A VZESTUP
REGULAČNÍCH CYTOKINŮ V SÉRU POTKANŮ PO
APLIKACI ENDOTOXINU
G. Kolouchová, L. Fuksa, E. Brčáková, J. Cermanová,
J. Osterreicher, J. Hájkova, M. Hroch, J. Chládek,
F. Štaud, S. Mičuda
Ústav farmakologie LF UK, Hradec Králové
Úvod. Intrahepatální cholestáza, ke které dochází během endotoxémie, je vysvětlovaná změnami exprese transportních protei-
nů v játrech a ledvinách za současné změny eliminace substrátů
těchto transportérů. Cílem studie bylo prozkoumat změny jaterní
a ledvinné eliminace metotrexátu (MTX), modelového substrátu
transportních proteinů v těchto orgánech, během intrahepatální
cholestázy navozené aplikací LPS (lipopolysacharid izolovaný ze
Salmonella typhimurium). Současně byly sledovány změny spektra sérových cytokinů zapojených do regulace rozvoje toxického
poškození organismu.
Metodika. Samcům potkanů kmene Wistar (n = 6, v každé skupině; 280–320 g) byl podán MTX do pravé jugulární vény
jako bolus (10 mg/kg) a v pokračující kontinuální žilní infuzí
(15 mg/h.kg-1) 18 hodin po aplikaci LPS. Po dosažení ustáleného
stavu plazmatických koncentrací (cca za 60 min) byly hodnoceny
změny farmakokinetických parametrů MTX. Plazmatické koncentrace MTX byly stanoveny pomocí HPLC. K hodnocení změn
koncentrací cytokinů byla použita metoda antibody array. Cholestázou indukované změny exprese transportérů byly hodnoceny
Western blotem a qRT-PCR.
Výsledky a závěry. V porovnání s kontrolní skupinou (podání
fyziologického roztoku) se snížila biliární, renální a celková clearance MTX na 42 %, 23 % a 43 %. V souladu s těmito funkčními
změnami byl pozorován pokles exprese Oatp2 (organic anion
transporting polypeptide 2), Bcrp (breast cancer resistance protein) a Mrp2 (multidrug resistance-associated protein 2) v játrech.
Hodnocení změn exprese cytokinů prokázalo zvýšené plazmatické koncentrace pro cholestázu typických molekul IL-1beta, IL-6,
IL-10 a TNF-alfa, ale i řady dalších (INF-gamma, IL-4, IL-1alfa,
CINC-2, CINC-3, MIP-3a a LIX). Z výsledků této studie vyplývá, že intrahepatální cholestáza má za následek poškození jaterní
a ledvinné eliminace MTX asociované se zvýšenou koncentrací
regulačních cytokinů v plazmě.
Studie vznikla za podpory grantu GA UK 116807/C/2007.
STUDIUM ZMĚN REDOX ROVNOVÁHY
V KULTIVOVANÝCH HEPATOCYTECH BĚHEM
TOXICKÉHO PŮSOBENÍ ACETAMINOFENU
T. Roušar, O. Kučera, P. Křiváková, H. Lotková,
V. Mužáková, Z. Červinková
Ústav fyziologie LF UK, Hradec Králové
Úvod. Nejčastější příčinou akutního jaterního selhání u lidí je
předávkování acetaminofenem (AAP). Přesný mechanismus hepatotoxického působení AAP je stále ještě zčásti neznámý, a proto
je tomuto studiu věnována vysoká pozornost. Za toxické působení
AAP z největší míry zodpovídá jeho vysoce reaktivní metabolit, tzv. NAPQI (N-acetyl-p-benzochinonimin), jenž je schopen
reakce s řadou molekul. NAPQI je za fyziologického stavu detoxikován konjugací s glutathionem (GSH), a proto je působení
acetaminofenu provázeno i poklesem jeho intracelulární hladiny.
Při převýšení detoxikační kapacity glutathionu se NAPQI váže na
SH-skupiny proteinů, což má za následek poškození buněk. Charakteristickým nálezem při toxickém poškození jater acetaminofenem je vznik centrilobulární nekrózy.
Cíl. Naším cílem byla charakterizace AAP poškození u kultivovaných potkaních hepatocytů pomocí stanovení glutathionu,
glutathionreduktázy, laktátdehydrogenázy, WST-1 a produkce
ROS v závislosti na dávce AAP a době inkubace.
Metodika. Hepatocyty jsme izolovali z potkaních samců kmene Wistar (220–260 g) metodou dvoustupňové perfuze pomocí
kolagenázy. Hepatocyty byly kultivovány na Petriho miskách po-
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
tažených kolagenem a následně byly buňky vystaveny působení
acetaminofenu o koncentracích 1–20 mM. Časová závislost působení byla testována v intervalech: 4, 12 a 24 hodin. V těchto časových intervalech byly stanoveny hladiny GSH/GSSG, glutathionreduktázy, ROS, a také viabilita buněk.
Závěr. Byla prokázána produkce ROS v závislosti na dávce
AAP, stejně tak byl prokázán znatelný pokles viability u nejvyšších
koncentrací AAP, a to již po 4 hodinách inkubace. Dalším důležitým nálezem je na koncentraci AAP závislá inhibice glutathionreduktázy.
Práce byla vypracována za podpory grantů
MSM 0021620820, GA UK 90/2007.
VLIV AMIODARONU NA JATERNÍ TRANSPORT
RHODAMINU-123 U POTKANA
L. Fuksa, E. Brčáková, G. Kolouchová, J. Cermanová,
M. Hroch, O. Kučera, F. Štaud, J. Martínková,
Z. Červinková, S. Mičuda
Ústav farmakologie LF UK, Hradec Králové
Východisko. Amiodaron je často používané antiarytmikum známé lékovými interakcemi, které jsou mj. založeny na inhibici
jaterní exkrece některých látek. Na buněčné úrovni byl jako potenciální místo tohoto účinku navržen transmembránový transportér P-glykoprotein. Studie proto sledovala vliv amiodaronu na
farmakokinetiku rhodaminu-123 (Rho-123), známého substrátu
P-glykoproteinu, na modelu potkana.
Metodika. Účinky amiodaronu (akutní, tj. po jednorázovém
i.v. podání dávky 25 mg/kg, nebo po předléčbě 25 mg/kg per os po
dobu 4, 7 nebo 14 dnů) na kinetiku Rho-123 byly hodnoceny jak
in vivo během ustálených plazmatických koncentrací Rho-123, tak
in vitro při studiu akumulace a efluxu Rho-123 v kultuře primárních potkaních hepatocytů.
Výsledky. Akutní i.v. podání amiodaronu snížilo biliární exkreci a biliární clearance Rho-123 na 56 % a 58 %. Naopak předléčba
amiodaronem nevedla k žádným významným změnám v kinetice Rho-123. Důležitým zjištěním bylo, že na rozdíl od i.v. podání
nebyl amiodaron po p.o. předléčbě detekován v plazmě, nicméně
žlučové koncentrace byly podobné u všech experimentálních skupin zvířat. Toto pozorování napovídá tomu, že ve všech skupinách
zvířat byly podobné podmínky pro potenciální blokádu exkrece
na biliárním (kanalikulárním) pólu hepatocytů, ke které však po
předléčbě nedošlo. In vitro transportní studie skutečně prokázala,
že amiodaron neinhibuje eflux Rho-123 z hepatocytů, ale uptake
Rho-123 do hepatocytů (redukce až o 30 %). Míra pozorované inhibice byla úměrná koncentraci amiodaronu v médiu.
Závěry. Podle získaných výsledků lze konstatovat, že amiodaron nesnižuje transport Rho-123 na úrovní kanalikulárního
P-glykoproteinu, ale naopak na bazolaterální membráně hepatocytů.
Studie byla realizována díky grantu MŠMT 1P05OC061.
MULIBREY SYNDROM S MASIVNÍM ASCITEM
L. Husová, T. Brychta, T. Zatočil
IGEK MU a FN, Brno
Autoři prezentují případ dospělého 26letého muže s plně rozvinutou kardiální cirhózou u pacienta s Mulibrey syndromem.
Jde o syndrom mnohočetných malformací, který je autozomálně recesivně dědičný (MUSCULE – svalová hypotrofie, LIVER
127
– hepatosplenomegalie, BRAIN – makrocefalie s klenutým čelem a sella turcica tvaru J, EYE – prominující oči a pigmentové
změny retiny). Výskyt tohoto syndromu je velmi raritní, nejvyšší
výskyt byl zaznamenán ve Finsku. V České republice je popsán
jediný případ tohoto muže, diagnóza byla potvrzena genetickým
vyšetřením provedeným ve Finsku v 17 letech věku pacienta. Podezření na vrozenou chorobu u nemocného vzniklo na základě
růstové retardace, která se zprvu přikládala předchozí terapii,
neboť dítě bylo v 1,5 roce věku operováno a léčeno pro Wilmsův
tumor. U pacienta se v 11 letech začaly objevovat otoky, provedená vyšetření prokázala poruchu diastolické funkce srdečních
komor, ale ani biopsií nebylo možno odlišit, zda jde o restriktivní myokarditidu v souvislosti s cytostatickou léčbou či konstriktivní perikarditis, která je popisována u tohoto syndromu.
Ve 13 letech byla provedena pericardectomie, ale bez klinického
efektu. U nemocného dominoval obrovský, refrakterní ascites,
který musel být pravidelně punktován a výrazně omezoval život
nemocného. Příčinou ascitu byla porucha diastolického plnění
srdce, dle echokardiografie u pacienta tato porucha progredovala a vedla k výrazné dilataci dolní duté žíly, jaterní venostáze
a rozvoji kardiální cirhózy. Zavedená diuretická terapie umožnila terapii ascitu bez nutností opakovaných punkcí, a zlepšila tak
kvalitu života tohoto nemocného.
ALFA-2-MAKROGLOBULÍN V SÉRE PACIENTOV
S CHRONICKÝMI HEPATOPATIAMI A EFEKT
TRANSPLANTÁCIE PEČENE NA HLADINU TOHOTO
PROTEÍNU
L. Turecký, V. Kupčová, M. Szántová, E. Uhlíková
Ústav lekárskej chémie a biochémie LF UK, Bratislava
Fibrogenéza predstavuje dôležitý prvok v patogenéze chronických ochorení pečene. Z tohoto hľadiska je pochopiteľný záujem
o možnosti zhodnotiť a monitorovať tento patologický proces.
V súčasnosti je biopsia pečene s následným histologickým vyšetrením tkaniva „zlatým štandardom“ pre zhodnotenie stupňa fibrogenézy. Pečeňová biopsia je však invazívnym zákrokom, ktorý je
spojený s určitým rizikom pre pacienta. Preto je stála snaha nájsť
vhodnejšiu, menej invazívnu metódu sledovania procesu fibrogenézy. Takouto metódou sa javí vyšetrenie biochemických markerov fibrogenézy v sére pacientov s chronickými hepatopatiami.
Jedným z potenciálnych fibromarkerov je aj alfa-2-makroglobulín
(AMG).
Cieľ práce. Zistiť koreláciu hladiny alfa-2-makroglobulínu so
stupňom fibrogenézy a sledovať vplyv transplantácie pečene na
sérové hladiny alfa-2-makroglobulínu u pacientov s chronickými
hepatopatiami.
Pacienti a metódy. Hladinu AMG sme vyšetrili u 52 pacientov
so steatózou pečene, 28 pacientov s chronickou hepatitídou C a 64
pacientov s cirhózou pečene. U 7 pacientov sme sledovali vplyv
transplantácie na AMG – vyšetrili sme koncentráciu AMG pred
transplantáciou a 3,6 a 9 mesiacov po zákroku.
Výsledky. Hladiny AMG boli mierne zvýšené u pacientov so
steatózou pečene a chronickou hepatitídou. Najvyššie hodnoty
boli u pacientov s cirhózou pečene. Pri rozdelení pacientov podľa
stupňa fibrózy boli u pacientov s ťažkou fibrózou signifikantne
vyššie hladiny AMG ako u pacientov s miernym stupňom fibrózy. Sledovanie hladín AMG u pacientov po transplantácii pečene
ukázalo signifikantný pokles hladiny AMG (pred 3584 mg/l, po
2244 mg/l – 2240 mg/l – 2108 mg/l).
128
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
Záver. Získané výsledky naznačujú, že vyšetrovanie AMG by
mohlo byť vhodným parametrom pri hodnotení aktivity fibrogenézy u pacientov s hepatopatiami.
Práca vznikla v rámci riešenia grantového projektu
VEGA 1/4268/07.
ADENOZÍNDEAMINÁZA A PURÍNNUKLEOZIDFOSFORYLÁZA V LYMFOCYTOCH PACIENTOV
S ALKOHOLOVÝMI A NEALKOHOLOVÝMI CIRHÓZAMI
PEČENE
E. Uhlíková, V. Kupčová, M. Szántová, L. Turecký
Ústav lekárskej chémie a biochémie LF UK, Bratislava
Adenozíndeamináza (ADA) a purínnukleozidfosforyláza (PNP) sú
enzýmy zúčastňujúce sa degradácie purínových nukleotidov. Je známe, že enzýmové defekty degradácie purínových nukleotidov v lymfoidných bunkách sú spojené s poruchou ich funkcie a vznikom imunodeficientných stavov. Aktivity týchto enzýmov sú omnoho vyššie
v T-lymfocytoch ako v B-lymfocytoch. U pacientov s chronickými
hepatopatiami sa predpokladá v patogenéze aj účasť imunitných mechanizmov a porucha funkcie imunokompetentných buniek.
Cieľ štúdie. Zaujímala nás aktivita ADA a PNP v lymfocytoch
izolovaných z periférnej krvi pacientov s alkoholovými a nealkoholovými cirhózami pečene.
Pacienti a metódy. Vyšetrovaný súbor pacientov tvorilo 31
pacientov s cirhózou pečene. Pacienti boli zaradení do štúdie po
histologickom vyšetrení bioptickej vzorky pečene. V súbore bolo
17 pacientov s alkoholovou cirhózou pečene a 14 pacientov s nealkoholovou cirhózou pečene. Zároveň sme vyšetrili 54 klinicky
zdravých dobrovoľníkov ako kontrolný súbor. Lymfocyty boli
izolované z heparinizovanej žilnej krvi na Ficoll-Verografínovom
gradiente. Enzýmové aktivity ADA a PNP boli stanovené rádiochromatograficky.
Výsledky. Aktivita ADA bola znížená v lymfocytoch pacientov s nealkoholovou cirhózou pečene. Aktivita PNP bola signifikantne zvýšená hlavne u pacientov s alkoholovou cirhózou pečene. Index PNP/ADA bol zvýšený u pacientov s cirhózou pečene
v porovnaní s kontrolným súborom zdravých jedincov. Zvýšenie
PNP v lymfocytoch pacientov s alkoholovou cirhózou pečene je
v zhode s popísanou poruchou supresorovej funkcie lymfocytov
u pacientov s alkoholovými hepatopatiami (je známe, že helperové T-lymfocyty vykazujú vyššie aktivity PNP ako supresorové
bunky).
Zmeny v aktivitách oboch degradačných enzýmov purínových
nukleotidov v lymfocytoch pacientov s cirhózou pečene pravdepodobne odrážajú zmeny funkčného stavu lymfocytov u týchto
pacientov.
Práca vznikla v rámci riešenia grantového projektu
VEGA 1/4268/07.
STANOVENÍ SÉROVÉHO HEPCIDINU U PACIENTŮ
S CHRONICKÝM JATERNÍM POSTIŽENÍM
M. Dostalíková-Čimburová1, K. Krátká2, J. Stránský2,
I. Půtová2, B. Cieslarová2, V. Hejda3, J. Horák2
1
Oddělení buněčné a molekulární biologie a Centrum pro
výzkum diabetu, metabolismu a výživy 3. LF UK a FNKV, Praha
2
I. interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha
3
I. interní klinika, odd. gastroenterologie a hepatologie FN,
Plzeň
Východisko. V nedávné době byl identifikován hepcidin jako
centrální regulátor metabolismu železa. Je produkován v játrech,
kontroluje jak absorpci železa v duodenu, tak uvolňování železa
z makrofágů. Jeho exprese se zvyšuje při nadměrném množství železa, kdy snižuje jeho resorpci ve střevě a způsobuje retenci železa
v makrofázích. Exprese je výrazně snížena při anémii a hypoxii,
což jsou stavy zvyšující nároky na potřebu železa v organismu.
Kromě železa se produkce hepcidinu v játrech zvyšuje při zánětu a hepcidin je považován za protein akutní fáze. Jeho hladiny
jsou změněny při stavech s přetížením železem (jako je tomu např.
u hemochromatózy, zde je však paradoxně jeho exprese snížena)
nebo s nedostatkem železa (např. u anémií). U některých chronických jaterních chorob byly pozorovány zvýšené parametry
metabolismu železa, role hepcidinu v těchto stavech se diskutuje.
Cílem studie bylo zjistit, jak se mění hladiny hepcidinu u pacientů
s chronickými jaterními chorobami.
Soubor pacientů. Bylo vyšetřeno 75 jedinců. Jednalo se
o pacienty s akumulací železa (hemochromatóza, PCT), s chronickou hepatitidou B a C, s alkoholickým postižením jater; jako
kontroly sloužili pacienti s anémií a pacienti s jiným jaterním
postižením.
Metodika. U všech pacientů byly vyšetřeny parametry metabolismu železa (sérové železo, saturace transferinu, sérový ferritin), krevní obraz a jaterní testy. Pomocí PCR-RFLP byly u daných jedinců analyzovány mutace v genu pro hemochromatózu
(HFE gen – mutace C282Y, H63D, S65C). Stanovení hepcidinu
ve formě prohormonu proběhlo metodou ELISA ze séra pacientů.
Výsledky a závěr. Při porovnání hladin hepcidinu mezi jednotlivými skupinami pacientů a skupinou kontrol nebyl zjištěn
statisticky významný rozdíl.
Projekt byl podpořen výzkumným záměrem
3. LF UK – MSM0021620814.
IRES OBLAST VIRU HEPATITIDY C JAKO MOŽNÉ CÍLOVÉ
MÍSTO BUDOUCÍ PROTIVIROVÉ LÉČBY
I. Orságová, V. Vopálenský, M. Pospíšek, L. Rožnovský,
J. Mrázek, A. Kloudová
Klinika infekčního lékařství FN, Ostrava
Východisko. Současné možnosti protivirové léčby virové hepatitidy C (VHC) jsou doposud omezené. Navíc je standardní
léčba pegylovaným interferonem alfa s ribavirinem limitována
četnými vedlejšími účinky. IRES oblast (internal ribosome entry
site) genomu VHC je zodpovědná za iniciaci syntézy virových
proteinů a jeví se vhodným cílovým místem pro vývoj nových
antivirotik.
Soubor a metodika. Grantová studie, která probíhá v letech
2007–2009, má zhodnotit rozmanitost IRES oblasti u pacientů
infikovaných VHC a postihnout změny v IRES oblasti v určitém
časovém odstupu anebo v průběhu protivirové léčby. IRES oblast
viru hepatitidy C je klonována pomocí specializovaných DNA
vektorů. Vyhodnocení aktivity IRES oblasti je po tranzientní
transfekci buněk lidských buněčných linií CCL13 a Huh7 provedeno pomocí fluorescenční průtokové cytometrie.
Výsledky. V pilotní části studie byla provedena analýza IRES
oblasti viru hepatitidy C u 3 pacientů. Dva pacienti infikovaní
genotypem 1a neměli dosud protivirovou léčbu. Poslední pacientka infikovaná genotypem 1b absolvovala před vyšetřením
IRES oblasti 3 neúspěšné protivirové léčby. Pilotní studie u 3
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
pacientů prokázala rozdíly u 2 dosud neléčených pacientů ve
srovnání s poslední pacientkou. Zatím není zřejmé, zda rozdíly
souvisí s genotypem VHC či předchozí protivirovou léčbou.
Závěr. Při dalším řešení grantu budou sledovány rozdíly
v IRES oblasti u pacientů s různými genotypy VHC, ovlivnění
IRES oblasti v průběhu protivirové léčby a změny v IRES oblasti u pacientů s neúspěšnou léčbou. Předpokládáme, že výsledky
získané analýzou IRES oblasti mohou přinést nové poznatky
v patogenezi onemocnění, což by mohlo výhledově přispět k vývoji nových protivirových léků.
Práce byla podpořena grantem GA ČR č. 301/07/0607.
REFRAKTERNÍ ASCITES NEJASNÉ ETIOLOGIE –
KAZUISTIKA
M. Hendrichová, J. Horák, J. Žabka, F. Málek
I. interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha
Sedmapadesátiletá pacientka s dlouhou (23 let) kardiální anamnézou vyšetřována na naší klinice od roku 2006 pro ascites nejasné
etiologie. Diagnosticky bylo pomýšleno na celou řadu jaterních
chorob (jaterní cirhóza nebyla opakovanými biopsiemi potvrzena, pro Buddův-Chiariho syndrom, na který byla vyslovena
suspekce z poslední biopsie s nálezem dilatovaných sinusoidů,
nebyl klinický obraz typický). Uvažovalo se i o maligním lymfomu (na základě retroperitoneální lymfadenopatie), histologický nález a imunohistochemické vyšetření ani toto nepotvrzuje,
ani systémové onemocnění nebylo imunologicky nepotvrzeno.
Z ostatních diagnóz byla zvažována amyloidóza a sarkoidóza
s postižením myokardu (biopsie z myokardu však byla negativní). Dle biopsie myokardu není nález typický ani pro zvažovanou
restriktivní kardiomyopatii. Opakovaně zvažován možný maligní původ ascitu (nemocné byl resekován spinaliom z levého
bérce), ale opakovanými vyšetřeními se ani toto nepotvrdilo.
Během opakovaných rehospitalizací dochází k řadě komplikací (recidivujcí infekty ascitu, krvácení do břišní stěny, renální selhání, při
dehydrataci a terapii diuretiky, embolizace do končetinových tepen).
Při poslední hospitalizaci byl nalezen objemný trombus v levé síni
v terénu chronické fibrilace síní, pacientka předána do péče kardiologů se závěrem hypertrofická kardiomyopatie ve fázi terminálního srdečního selhání. Zařazena na čekací listinu kandidátů
transplantace srdce.
129
NATRIURETICKÝ PEPTID TYPU B (BNP):
UKAZATEL OBĚHOVÝCH ZMĚN U NEMOCNÝCH
PODSTUPUJÍCÍCH TRANSJUGULÁRNÍ INTRAHEPATÁLNÍ
PORTOSYSTÉMOVOU SPOJKU (TIPS)
T. Fejfar1, V. Šafka1, M. Solař2, P. Hůlek1, A. Krajina3,
V. Jirkovský1
1
II. interní klinika LF UK a FN, Hradec Králové
2
I. Interní klinika LF UK a FN, Hradec Králové
3
Radiologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové
Úvod. Portální hypertenze je v důsledku asociované hyperdynamické cirkulace často spojena se systémovou oběhovou dysfunkcí. TIPS
vede k dalšímu prohloubení hyperdynamické cirkulace s rizikem manifestace srdeční insuficience. BNP jako humorální působek produkovaný svalovinou srdečních komor v odpovědi na tlakové zatížení
by mohl být neinvazivním ukazatelem některých hemodynamických
změn u nemocných s jaterní cirhózou léčených pomocí TIPS.
Cíl. Stanovit hodnoty BNP před a po vytvoření TIPS a tyto
hodnoty porovnat s invazivně měřenými parametry systémové
a plicní cirkulace.
Soubor a metodika. Po získání informovaného souhlasu bylo
vyšetřeno 45 nemocných (průměrný věk 56 let, 62 % mužů) léčených pro refrakterní ascites (69 %) a recidivující krvácení z jícnových varixů. Nejčastější příčinou jaterní cirhózy byl abúzus alkoholu (73 %). Hemodynamická měření byla prováděna invazivně
pomocí Swan-Ganzova katétru v den výkonu a 24 hodin po výkonu. Odběry BNP byly provedeny z plicní tepny, periferní artérie a žíly ve stejné době. Ke statistickému vyhodnocení byl použit
párový T-test a korelační matice (program Statistika).
Výsledky. U všech nemocných došlo po TIPS k významnému
(p < 0,005) vzestupu BNP, v průměru z 59 na 219 bez v závislosti na
místě odběru. Na hladině významnosti (p < 0,05) stoupl po TIPS
tlak v plicní tepně, zaklíněný tlak v plicní tepně, minutový srdeční
výdej a klesla systémová vaskulární rezistence. Slabá, ale statisticky významná korelace byla nalezena mezi středním tlakem v plicní
tepně po TIPS a lnBNP před a po TIPS (r = 0,58), středním tlakem
v pravé síni po TIPS a změnou lnBNP (r = 0,58) a zaklíněným tlakem v plicní tepně a lnBNP po TIPS (r = 0,56). Silná korelace byla
nalezena mezi lnBNP před TIPS a změnou lnBNP (r = 0,81).
Závěr. U nemocných léčených pomocí transjugulární intrahepatální portosystémové spojky by BNP mohl být neinvazivním
markerem nárůstu zatížení zejména pravého srdce. Hodnoty BNP
před výkonem predikují i humorální odezvu po výkonu.
Práce byla podpořena VZ – MZO 00179906
a IGA MZČR NR8419-4.
130
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2)
SEZNAM AUTORŮ
Adamec M. 118, 119
Aster V. 116
Balušíková K. 126
Bečvář R. 117
Benáková H. 122
Brčáková E. 125, 126, 127
Brůha R. 101, 117, 121
Brychta T. 127
Bunček M. 118
Cermanová J. 125, 126, 127
Cieslarová B. 128
Červinková Z. 118, 123, 124, 125, 126, 127
Doseděl J. 121
Dostál C. 117
Dostalíková-Čimburová M. 117, 126, 128
Dráber P. 118
Drahota Z. 123
Dvořák K. 117
Ehrmann J. 98
Endlicher R. 123, 124
Fajfrová J. 124
Farrag S. M. 121
Fejfar T. 107, 125, 129
Ferda J. 120
Ferenci P. 117
Fraňková S. 115, 119, 121
Fuksa L. 125, 126, 127
Garnol T. 123
Hájkova J. 125, 126
Havlíček K. 125
Havlík R. 121
Hejda V. 119, 128
Hejlová I. 119
Hendrichová M. 129
Hlúbik P. 124
Honsová E. 118, 119
Horák J. 97, 117, 128, 129
Horák L. 121
Hroch M. 126, 127
Hůlek P. 102, 124, 125, 129
Husa P. 103;
Husová L. 127
Chládek J. 125, 126
Chovanec V. 125
Janíková B. 115
Jarošová K. 117
Jilich D. 116
Jirásková A. 122
Jirkovská M. 118
Jirkovský V. 125
Jirkovský V. 129
Jiroutová A. 123
Jirsa M. 112, 121
Juklová M. 117
Kabieszová L. 116
Kalistová H. 117
Kamenář D. 115
Kanta J. 123
Kieslichová E. 115, 118
Kloudová A. 128
Kohoutek L. 125
Kolouchová G. 125, 126, 127
Konečný M. 121
Kotraš T. 123
Kovář J. 126
Krajina A. 125, 129
Krátká K. 128
Krekulová L. 115
Křiváková P. 123, 124, 126
Kuběna P. 121
Kučera O. 123, 124, 125, 126, 127
Kupčová V. 127, 128
Kvasnička J. 122
Lata J. 106, 107
Leníček M. 115, 117
Libra A. 118
Liška V. 120
Lojík M. 125
Lotková H. 123, 124, 125, 126
Loveček M. 121
Machala L. 116
Majdiaková L. 123
Majer F. 118
Málek F. 129
Malíková I. 122
Malý J. 118
Mareček Z. 104, 117, 118
Martásek P. 117, 121
Martínková J. 125, 127
Mazurová Y. 123
Mičuda S. 125, 126, 127
Morávková L. 118
Mrázek J. 128
Muchová L. 115, 117, 122
Mužáková V. 126
Naccarati A. 122
Němeček V. 115, 116
Neoral Č. 121
Neubauerová J. 126
Nevšímalová S. 117
Novotný J. 111, 122
Novotný L. 122
Oliverius M. 111, 118
Orságová I. 128
Osterreicher J. 125, 126
Pavlík V. 124
Peregrin J. 118, 119
Peregrinová J. 124
Petr T. 118
Petrášek J. 115, 119, 121
Petrtýl J. 117, 121
Pospíšek M. 128
Pospíšilová L. 117
Pospíšilová M 118
Prandini B. 122
Půtová I. 117, 128
Raupach J. 125
Renc O. 125
Roušar T. 123, 124, 126
Rozsypal H. 116
Rožnovský L. 116, 128
Rychtrmoc D. 118
Řehák V. 115
Shaik G. M. 118
Skalický T. 120
Slavkovský R. 123
Solař M. 129
Staňková M. 116
Stránský J. 128
Strunecký O. 116
Stříteský J. 118
Studeník P. 111
Subhanová I. 115, 121
Sutnar A. 120
Szántová M. 127, 128
Šafka V. 124, 125, 129
Šiller J. 125
Škodová M. 125
Šmehlík P. 116
Šmíd F. 118
Šmídová J. 118
Šperl J. 99, 115, 119, 121
Špičák J. 115, 118, 119, 121
Štaud F. 125, 126, 127
Švestka T. 117
Trunečka P. 109, 111, 115, 118, 119
Třeška V. 120
Turecký L. 127, 128
Uhlíková E. 127, 128
Urbánek P. 115, 117
Vaňásek T. 107, 125
Váňová K. 117, 122
Vencovský J. 117
Vítek L. 113, 115, 117, 118, 121, 122
Vodička P. 122
Vopálenský V. 128
Votrubová J. 114
Wasyliwová V. 124
Zábranský T. 115
Zádorová Z. 121
Zatočil T. 127
Zelenka J. 117, 122
Zima T. 115
Žabka J. 129