Žádanka pro prenatální screening vrozených vývojových vad

POŽADAVKOVÝ LIST
PRO SCREENING
DOWNOVA SYNDROMU A VVV
Dr. E. Beneše 13, 305 99 Plzeň - Bory
alej Svobody 80, 304 60 Plzeň - Lochotín
IČO 00669806 tel.: 377 401 111, 377 103 111
žádanka číslo:
Fakultní nemocnice Plzeň, E. Beneše 13, 305 99 Plzeň
Laboratoř - areál bývalé Vojenské nemocnice
telefon 377 402 410 - laboratoř
377 402 991- příjem materiálu
Odd. nukleární medicíny - úsek imunodiagnostiky
Materiál
Sérum
Plodová voda
Sérum
Příjmení a jméno: ....................................................................................
Plátce ZP:
Identifikace pacienta:
(pouze u pacientů s náhradní identifikací - náhradním rodným číslem)
Datum a čas odběru:
Datum narození:
(pouze u pacientů s náhradní identifikací - náhradním rodným číslem)
Datum a čas odběru:
+
Délka gravidity dle USG v den odběru:
(optimální dle CRL v I. trimestru)
Ord. lékař:
Ord. lékař:
Zařízení:
Zařízení:
Odd:
Odd:
Tel.:
Tel.:
PM:
Plodová voda
Příjmení a jméno: ....................................................................................
Plátce ZP:
Identifikace pacienta:
Délka gravidity dle USG v den odběru:
žádanka číslo:
Fakultní nemocnice Plzeň, E. Beneše 13, 305 99 Plzeň
Laboratoř - areál bývalé Vojenské nemocnice
telefon 377 402 410 - laboratoř
377 402 991- příjem materiálu
Odd. nukleární medicíny - úsek imunodiagnostiky
Materiál
Datum narození:
POŽADAVKOVÝ LIST
PRO SCREENING
DOWNOVA SYNDROMU A VVV
Dr. E. Beneše 13, 305 99 Plzeň - Bory
alej Svobody 80, 304 60 Plzeň - Lochotín
IČO 00669806 tel.: 377 401 111, 377 103 111
Počet plodů:
PM:
Hmotnost těhotné:
+
(optimální dle CRL v I. trimestru)
Počet plodů:
Hmotnost těhotné:
Gravidita po IVF
Gestageny v I. trimestru
Gravidita po IVF
Gestageny v I. trimestru
Diabetes mellitus I. typu
Kouření
Diabetes mellitus I. typu
Kouření
Laboratorní markery Odběr: 1 zkumavka 4 ml s červeným uzávěrem (sérum)
Laboratorní markery Odběr: 1 zkumavka 4 ml s červeným uzávěrem (sérum)
I. trimestr
II. trimestr
I. trimestr
II. trimestr
odběr nutno provést
optimálně 10+1 - 11+3
(maximálně v týdnu 10+1 - 13+6)
odběr nutno provést
optimálně 15+1 - 17+0
(maximálně v týdnu 14+0 - 21+0)
odběr nutno provést
optimálně 10+1 - 11+3
(maximálně v týdnu 10+1 - 13+6)
odběr nutno provést
optimálně 15+1 - 17+0
(maximálně v týdnu 14+0 - 21+0)
S - FHCG *
S - HCG
S - FHCG *
S - HCG
S - PAPP - A *
S - AFP
S - PAPP - A *
S - AFP
amf - AFP
Odběr nemusí být na lačno
* Odebraná krev musí být separována nejpozději do 5 hod. po odběru
amf - AFP
FNL 0134/01
Odběr nemusí být na lačno
* Odebraná krev musí být separována nejpozději do 5 hod. po odběru
FNL 0134/01