Primární péče

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví
Škola veřejného zdravotnictví
Ruská 85, 100 05, Praha 10, tel./fax:02/748462, E-mail:[email protected]
PRIMÁRNÍ PÉČE - POSTAVENÍ A ÚLOHA V
SYSTÉMU ZDRAVOTNÍ PÉČE ČR
(současný stav a vývojové trendy)
MUDr. Bc. Libuše Čeledová
Ministerstvo zdravotnictví ČR
Konzultant:
Oponent:
"VEŘEJNÉ ZDRAVOTNICTVÍ"
SPECIALIZAČNÍ PŘÍPRAVA 1996-1998
Praha, květen 1998
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
Obsah
str
1.Úvod
l
2. Cíl práce
3
3. Přehled současného stavu (literární přehled)
5
4. Definice primární péče. poskytovatelé primární péče
11
a její rozsah - cíle a výhledy
4.1. Definice primární péče
4.2. Poskytovatelé primární péče
4.3. Rozsah primární péče
4.3.1. Komunitní péče
4.3.2. Komplexní domácí péče
4.3.3. Rodinný lékař
4.3.4. Péče o staré a dlouhodobě nemocné občany
4.3.5. Plánování rodičovství
5. Současný stav primární péče v systému zdravotní péče České republiky
6. Podmínky a předpoklady nutné pro transformaci primární péče
20
29
6.1. Vzdělávání
6.2. Kvalita
6.3. Financování
6.4. Legislativa
6.5. Informatika
7. Úloha primární péče v systému zdravotní péče České republiky
35
8. Závěr
37
9. Souhrn
39
10. Literatura
40
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
l.Úvod
Základy primární péče byly stanoveny WHO na konferenci v Alma-Atě, kde pro
primární péči byly vymezeny hranice jejího rozsahu a stanoven postup budování, který byl
zavzat jako součást programu " Zdraví pro všechny do roku 2000".
Z 38 cílů SZO pro Evropu je primární péči věnován cíl 28, který říká, že do roku 2000
má primární zdravotní péče ve všech členských státech uspokojovat základní zdravotní
potřeby obyvatelstva tím, že poskytuje širokou škálu zdraví podporujících, kurativních,
rehabilitačních a podpůrných služeb, jakož i tím, že aktivně podporuje svépomocné
aktivity jednotlivců, rodin a skupin.
V tomto cíli je právě zdůrazněno širší pojetí primární péče než jak ji dříve vymezovaly
"obvodní služby", "první linie", apod
Odborného termínu - primární zdravotní péče - se však nadále ještě dosti užívá jako
synonyma pro primární lékařskou péči nebo dokonce pouze pro všeobecnou lékařskou
praxi. I když se nyní již tento pohled mění. příliš málo lidí, kteří pracují ve zdravotnictví,
bylo psychologicky a odborně připraveno na to, aby přijali takovou širokou koncepci
primární zdravotní péče. Důvodem byl jejich vlastní zájem, který se soustřeďoval spíše na
poskytování služeb, za které byli bezprostředně odpovědni, než na to, aby se považovali za
součást rozvíjení zdravotní strategie a za součást širšího meziodvětvového zdravotního
systému.
Na konferenci v Alma-Atě bylo stanoveno,že smyslem primární zdravotní péče je :
- působit v rodinách, domácnostech a ve zdravotnických zařízeních, dosáhnout kontaktu
s každým,kdo potřebuje pomoc ve zdravotních nesnázích,
- rozvíjet kontakty se všemi lidmi a rodinami, sociálními zařízeními, která nahrazují rodinné
prostředí, pracovišti, školami.
S přímým odkazem na Deklaraci z Alma - Aty se primární zdravotní péče interpretuje
též jako minimální soubor aktivit souvisejících s .podporou zdraví (health promotion), s
ochranou zdraví, léčením a ošetřováním.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
Tyto aktivity zahrnují:
- vytváření příležitostí, jak v klinických situacích včetně domácí péče, tak i prostřednictvím
médií za účelem výchovy komunity o převažujících zdravotních problémech a efektivní
prevenci a kontrole,
- realizaci prevence nemocí a programů kontroly nemocí,
- zajištění včasného odborně kompetentního ošetřování a léčení u těch stavů a úrazů, které
nevyžadují specializovanější péči,
- zajištění co nejvčasnějšího odeslání pacienta ke vhodným poskytovatelům zdravotní péče.
Přezkoumání struktury a rozsahu aktivit jasně ukazuje, že existují signifikantní rozdíly
v Evropě, pokud jde o prostředky, které mají pracovníci zdravotní péče k dispozici, např.
co se týká vybavení a léků k použití a předepsání, což má za následek značné lokální
rozdíly co do škály a úrovně služeb, které jsou k dispozici lokálně v zájmu uspokojování
základních zdravotních potřeb. I v těch zemích, které disponují lepšími zdroji může docházet
ke špatné distribuci léků a služeb.
V některých zemích nedostatek sester a mezery v adekvátnosti dobře organizovaných
ošetřovatelských služeb v komunitě a v domácnostech do velmi značné míry snižují
možnosti efektivní práce s jednotlivci tak. aby se přicházelo na zdroj jejich problémům v
širším kontextu rodiny a domova, ve společenském svazku a v různých životních situacích
(1).
Tváří v tvář stupňující se specializaci, máme co činit s klíčovým problémem zajištění
integrace a návaznosti péče o pacienta, což může nejlépe zajišťovat kvalifikovaný a
erudovaný pracovník primární péče. Na rozdíl od toho, co se dříve předpokládalo, pokud
jde o nároky na znalosti, dovednosti a kompetence v primární a sekundární péči, není to
lehký úkol. Je to náročné, pokud jde o úsilí, které je třeba vynaložit v zájmu efektivní
koordinace pomoci pacientovi, jehož problémy totiž mohou mít docela dobře
psychologickou a sociální dimenzi, právě tak jako může j ít o somatický chorobný stav.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
2. Cíl práce
V této práci jsem si dala za cíl popsat, zhodnotit a event. i navrhnout určitý směr
vývoje týkající se postavem primární péče v ČR, její úlohy v systému zdravotní péče ve
smyslu návaznosti na péči sekundární, popř. i terciální.
Podle vžitých představ se za primární péči považují toliko ty činnosti, které se
soustřeďují jen na služby poskytované zdravotnickými profesionály, nebo na služby,
poskytované pod jejich dozorem.V lepším případě se pod pojmem primární péče rozumí
klasické čtyři obory tzn. všeobecné lékařství, pediatrie, gynekologie a porodnictví a
stomatologie.
Není však vzácností setkat se s názorem, že primární péči tvoří pouze služby
praktického lékaře.
Bude třeba vynaložit mnohé úsilí na motivování pracovníků primární péče tak, aby se
plně identifikovali s koncepcí primární zdravotní péče, zejména pokud jde o její
mezisektorovou a komunitní dimenzi. Měnit kulturu tímto směrem je strategický úkol, který
se bude musit plnit jak v základní, tak i v kontinuální výchově zdravotnických pracovníků
tak, aby se nasměrovali na hodnoty a cíle Zdraví pro všechny. Na každý pád bude jejich
důvěryhodnost v očích veřejnosti a u jiných zdravotnických pracovníků záviset na jejich
výkonech v poskytování zdravotnických služeb.
Primární zdravotní péče zahrnuje hlavní objem prvních kontaktů zdravotnických
služeb, poskytovaných v komunitách a měla by být spojena s jasným a srozumitelným
systémem odesílání pacientů do péče specializovaných služeb. Rozsah a škála těchto
prvních kontaktů zdravotnických služeb se může lišit podle druhu pracovníků,kteří jsou v
přímém kontaktu s veřejností jako poskytovatelé těchto služeb. Dostupnost
těchto zdravotnických pracovníků by měla být jasná široké veřejnosti, která má být
informována o tom, co se normálně považuje za přiměřené využívání služeb.
Informace tohoto druhu by měly zahrnovat sdělení i o tom, co se považuje za normální
využívání nemocničních služeb a lůžkových zařízení.
Všechna pravidla a konvence obvyklého postupu, kdy se pacient sám obrací přímo
na lékaře, i systém odesílání do další péče,by měly fungovat tak, aby to vyhovovalo
spíše pacientovi, než poskytovatelům péče. Ani administrativní důvody nemají být na
závadu (6).
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
Základní hodnoty Deklarace z Alma - Aty, podle nichž mají být služby dostupné,
pohotové, kulturně přijatelné a odborně i vědecky správné, ale aby si je rovněž lidé mohli
dovolit, to plně platí stále a mělo by to být trvale základem rozvoje primární péče.
Ve své práci nemohu plně postihnout veškerou problematiku primární péče v celé její
šíři, proto se více věnuji otázkám, kterým přikládám důležitost v současné situaci českého
zdravotnictví, jak je patrné z následujících kapitol.
Některých problémů se dotýkám pouze lehce, i když tím nechci říci, že by si zasloužily
menší pozornosti, ale není cílem ani úkolem této práce podat vyčerpávající obraz primární
zdravotní péče v České republice, ale naopak zamyslet se nad nejaktuálnějšími potřebami
této péče a event. nastínit optimální směr jejího vývoje.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
3. Přehled současného stavu (literární přehled)
Larizgoitia, L; Starfield, B.: Reform of primary health care: the
čase of Spain, Health Policy 41 (2): 121-37, 1997 Aug.
K překonání nedostatků při poskytování primární zdravotní péče jsou navrhovány v mnoha
zemích různé přístupy k reformě zdravotnictví. Tato práce vyhodnocuje výsledky reformy
zahájené ve Španělsku před deseti lety s cílem zlepšení účinnosti zdravotnického systému
cestou změn organizace a poskytování zdravotní péče. V této studii byly posuzovány aspekty
dostupnosti rozsahu poskytované péče v porovnání s původním systémem. Údaje byly
získány na základě dotazníků v oblasti baskického regionu v roce 1992. Na základě
výsledků bylo konstatováno, že došlo ke zlepšení poskytování primární zdravotní péče z
hlediska technické kvality a délky, zatím co hledisko dostupnosti a obsahu zůstalo
nezměněno.
Autor doporučuje prosazovat větší autonomii při poskytování primární zdravotní péče.
Blatterman, J.: The future " Health-care delivery and design: 2000 to 2040.",
Architectural Record.185 (5): 304, 1997 May
Ještě před tím, než jakákoliv obsolentní nemocnice zahájí přestavbu, musí architekti vzít v
úvahu budoucí zdravotní péči poskytovanou pacientům a zohlednit její technologické
požadavky.
Autor popisuje své dvacetileté zkušenosti při architektonickém hodnocení projektů
zdravotnických zařízení ošetřovatelské péče, primární péče a terciální péče, včetně
výzkumných zařízení. V práci dále vyjmenovává některé požadavky lékařů, které výrazně
ovlivňují poskytování primární zdravotní péče a navrhuje některé strategie pro výstavbu
nemocnic v příštím tisíciletí.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
Buss, T., F.; Gillanders, W., R.:Worry about health status among the elderly: patient
management and health policy implications, Journal of Health & Sociál Policy 8 (4): 53-66,
1997
Reforma zdravotní péče závisí na omezení nesprávného používání zdravotní péče a
zlepšení dostupnosti pro staré lidi. U starých lidí, kteří jsou největšími konzumenty
primární péče, by se mělo začít s reformou. V této oblasti se dosahuje pokroku jen velmi
pomalu.
Byla provedna studie na základě dotazníkové akce u lékařů i u starých pacientů (767
respondentů) ve státě Ohaio. 31,2% respondentů se obávalo o svůj zdravotní stav a ve
zvýšené míře využívalo zdravotní péči, 4% respondentů naopak zdravotní péči vůbec
nevyhledávalo, 57% respondentů využívalo zdravotní péči jen v nutných případech a 7%
pravidelně vyhledávalo lékaře.
Závěry podtrhují pozitivní dopad zdravotní politiky v managementu primární
zdravotní péče. Zdůrazňuje se zde úloha rodinného lékaře, který může ovlivnit spotřebu
zdravotní péče působením na rizikové skupiny, které spotřebovávají ve zvýšené míře
zdravotní péči.
Meade, V.: Identifying and caring for depressed patients: healthcare organizations try new
approaches, Quality Letter for Healthcare Leaders 9 (7):2-l l, 1997 Jul.-Aug.
Deprese je jedním z nejrozšířenějších a nejzákladnějších onemocnění, které se
vyskytuje v naší společnosti. Dosavadní zkušenosti ukazují, že řada pacientů trpících depresí
není adekvátně léčena. Pro zlepšení kontroly výdajů a dosažení lepších výsledků u pacientů,
zdravotnické organizace připravují programy dlouhodobé strategie ke zlepšení kvality
poskytované péče. Nejúčinnější modely léčby se soustřeďují na vzdělávání praktiků
poskytujících primární zdravotní péči za účelem rozeznání symptomů deprese a vyžádání
následné spolupráce specialistů, pokud jí je třeba.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
Tamblyn, R.,M.; Jacques, A.; Laprise, R.; Huang, A.; Perreault, R.: The Office of Future
Project: the integration of new technology into office practice. Academie datailing
through the super highway. Quebec Research Group on Medication Use in the Elderly,
Clinical Performance & Quality Health Care 5 (2): 104-8, 1997
Účinné řízení lékové terapie ve stáří je výzvou pro lékaře poskytující primární
zdravotní péči. V Kanadě je registrováno asi 20 400 léčiv. Převážná většina starých
pacientů obdrží ročně asi 33 receptů a užívá 5 různých léčiv. K tomu, aby lékař,
předepisující lék, zvážil možná rizika, musí si být vědom, že existuje si 33 000 možných
lékových interakcí. 6 500 kontraindikací vzhledem k onemocnění a 3 000 kontraindikací z
důvodů lékové alergie, které byly zjištěny.
Nevhodné předepisování léčiv je problémem u starých osob. Autoři uvádějí, že
nejméně jedna nevhodná preskripce je používána u 12 - 46 % seniorů. 25% seniorů je
hospitalizováno z důvodů chyb v preskripci. Polovina všech lékařů předepisuje nejméně
jednu nevhodnou látku pro pacienty ve stáří každý rok a čtvrtina nevhodných předpisuje
důsledkem neinformovanosti lékařů o jiné souběžné léčbě pacienta jiným specialistou.
Odborná analýzy na akademické úrovni je nejlepším způsobem ke zlepšení preskripce.
Tento postup je však velmi drahý a proto je třeba jej omezit na malou skupinu léčiv.
Autoři navrhují prototyp řešení pro další budoucí činnost poskytovatelů zdravotní péče.
Lékaři jsou vybaveni osobními počítači s programem preskripce. Tento elektronický systém
vyhodnocuje veškerou prováděnou medikaci u pacienta, identifikuje terapeutické duplikace,
upozorňuje na nejzávažnější problémy preskripce. které byly již zjištěny v klinické praxi
v Kanadě (50 problémů), nabízí dostupné alternativy a poskytuje informace o
potencionálních problémech při předepisování nových léčiv. Informace o předepsaných
léčivech u starých osob jsou zpracovávány v týdenních intervalech a přístup do databáze
umožňuje lékařům poskytujícím primární péči koordinovat a případně upravovat terapii u
svých pacientů. Účelnost tohoto systému je zkoušena formou kontrolovaných pokusů u
110 lékařů a přibližně 16 000 starých pacientů v Montrealu.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
Wright, R.: How Zantac became the best-selling drug in history. Journal of Health Care
Marketing 16 (4):24-9, 1997 Winter
Přípravek Zantac získal na trhu léčiv používaných při vředové chorobě žaludku velmi
rychle dominantní postavení.
Kromě zkušeností v oblasti marketingu se na úspěšnosti jeho prodeje značnou měrou
podílela vzdělávací kampaň lékařů poskytujících primární zdravotní péči i specialistů .
Uvedený přístup byl dobře přijímán lékaři (mnoho referencí) a pacienty, u kterých se zvýšilo
povědomí o této chorobě. Široká osvětová kampaň stimulovala potencionální nemocné ke
hledání informací u svých ošetřujících lékařů.
Lomicka, E.W.: Building managed care netwqrks for rural communities, Managed Care
Quarterly 5 (2): 51 - 65, 1997 Spring
Dobře organizovaná síť zdravotní péče jak v městských tak ve venkovských oblastech
je předpokladem kvalitní, ekonomické a dostupné péče. Síť poskytovatelů primární
zdravotní péče může velmi účinně udržovat více péče o pacienty ve venkovských
komunitách. Na tuto síť navazuje sekundární péče nemocnic a specialistů. Do tohoto
systému zasahuje i integrovaný záchranný systém. Tato organizace umožňuje zvládnutí
komplexních zdravotnických služeb. Významnou úlohu v tomto systému hrají lékaři
primární péče ve venkovských oblastech. Předpokladem úspěchu je společné úsilí mezi
komunitami, zaměstnanci a poskytovateli zdravotní péče.
Soons, K., R.; Lynch, T.; Seagrave, M; Rolley. L.: Determining physicians knowledge and
attitudes when prescribing drugs to treat gastrointestinal disorders. Clinical Performance
& Quality Health Care 5 (2): 94 - 8, 1997
Vředová choroba žaludku postihuje 10 - 15 % populace obyvatelstva ve Spojených
státech. Choroba je vyvolána řadou příčin včetně zvýšené produkce kyseliny
chlorovodíkové, nízké sekrece bikarbonátu sodného a infekce vyvolané Hellicobacter
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
pylori. V roce 1992 byl zaznamenán signifikantní nárůst preskripce a výdajů na léčiva s
indikace vředová choroba žaludku. V průběhu studie byly shromážděny a analyzovány
farmaceutické údaje z předcházejících let a na základě výsledků provedeny pohovory s
poskytovateli primární zdravotní péče v městských a venkovských aglomeracích státu
Vermont.
Při kontrole spotřeby léčiv bylo zjištěno, že H2 antagonisté byly předepisovány po delší
dobu léčby (doporučováno 6 -8 týdnů) v 60% případů. Na základě těchto údajů byl
vypracován vzdělávací program zaměřený na standardizaci léčby. Tato standardizace může
mít významný dopad na léčebné výdaje.
Gross, R.; Nirel, N.: Does budget - holding háve a long-term effect on expenditure, staff
and patients ?, Health Policy 40 (1): 43 -67, 1997 Apr.
Kupat Holím Clalit (KHC) izraelská největší zdravotní pojišťovna uskutečnila
demonstrační program zaměřený na transformaci klinik poskytujících primární péči na
samostaně hospodařící jednotky. Program byl doprovázen vyhodnocovací studií, která byla
zaměřena na posouzení vlivu transformace na zaměstnance kliniky, výši výdajů, kvalitu
poskytované péče a spokojenost pacientů.
Dlouhodobá studie (1991 - 1994) používala dva metodologické přístupy :
a) kontrolované studie případů na jedné experimentální a druhé kontrolní klinice
b) monitorování všech devíti sledovaných klinik se samostatným hospodařením ve srovnání s
jinými klinikami v kraji
Bylo zjištěno, že program samostatného hospodaření vede k racionalizaci výdajů bez
poškození morálky pracovníků, poskytovaných služeb, nebo spokojenosti pacientů. Program
však nevedl k očekávanému zlepšení motivace pracovníku, poskytovaných služeb a
uspokojení potřeb pacientů.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
Sidorov, J.; Christianson, M.; Girolami, S.; Wydra, C.: A successful tobacco cessation
program led by primary care nurses in a managed care setting, American Journal of
Managed Care 3 (2): 207 -14, 1997 Feb.
Autoři článku provedli popisnou studii programu zaměřeného na odvykání kouření, která
byla sponzorována HMO (Health Maintenance Organization) a prováděna za účasti
zdravotních sester primární péče. Tento program byl realizován na dvaceti klinikách
primární péče státu Pensylvania. Jako měřítko úspěchu programu bylo použito hlášení
pacientů o ukončení kouření za jeden rok. Studie se zúčastnily pojištěnci HMO a
pojištěnci jiných pojišťoven. Pojištěnci HMO navštívili během ročního experimentu
několikrát sestru primární péče k edukaci. Většina respondentů, kteří navštívili více jak 4x
sestru primární péče zaznamenala signifikantní úspěch ve skončení kouření oproti jiným
pojištěncům, kteří žádné edukační pohovory neabsolvovali. Uvedená zjištění mají důležité
dopady pro tvorbu budoucích strategií zaměřených na tlumení kouření a úlohy organizací
poskytujících primární péči. Současně také uvádí zkušenosti s úhradou preparátů
používaných jako náhrada nikotinu. Kromě toho analyzuje možnosti a přístupy ke
konzultacím s pacienty v souladu s programem Zdraví pro všechny do roku 2000.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
4. Definice primární péče, poskytovatelé primární péče a rozsah
primární péče - cíle, výhledy
4.1. Definice primární péče
Respektuje usnesení Světové zdravotnické organizace Zdraví pro všechny do roku 2000
a domácí specificky historické, kulturní, politickoekonomické, sociální a medicínské.
Primární zdravotní péči lze stručně definovat jako soubor aktivit, které souvisejí s
podporou zdraví, ochranou zdraví, vyšetřováním a léčením, ošetřováním a rehabilitací,
které jsou maximálně přiblíženy bydlišti a pracovišti osob. Primární péče je definována
poskytováním kontinuální a komplexní péče nejširšího spektra zdravotně-sociálních úkonů
respektující bio-psycho-sociální rozměr problematiky občanů. Neoddělitelná je zásada
povinné péče občana o vlastní zdraví. Primární péče jako základ péče o zdraví celé
populace musí být všeobecně dostupná, kvalitní a odborná. Primární péče obsahuje
zejména tyto oblasti:
a) preventivní zdravotní činnost
b) podporu zdraví a program kontroly nemocí
c) účelnou a efektivní vyšetřovací a léčebnou činnost
d) spolupráci s dalšími složkami zdravotní péče.
Nejen se závěry konference v Alma-Atě, ale i s principy Lublaňské charty pak
koresponduje následující definice, jak se na ni shodli řešitelé projektu primární péče, který
probíhal pod záštitou programu PHARE za spolupráce Ministerstva zdravotnictví ČR v
letech 1995 -1997.
Primární péče je chápána jako koordinovaná, komplexní a individuální péče poskytovaná
jak na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotním systémem, tak na základě
dlouhodobého kontinuálního přístupu. Primární péče je souborem činností poskytovaných
zejména zdravotnickými pracovníky, které souvisejí s podporou zdraví, prevencí nemocí,
vyšetřováním, léčením, rehabilitací a ošetřováním. Tyto činnosti jsou prováděny co
nejblíže jeho sociálnímu prostředí. Kromě ryze zdravotnické problematiky zahrnuje
primární péče i široké spektrum zdravotně sociálních úkonů, respektujících bio-psychosociální hledisko pacienta. Primární péče
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
je péčí nepřetržitě dostupnou,
pracující v úzké návaznosti na ostatní složky
zdravotnického systému (sekundární, terciální péči).
4.2. Poskytovatelé primární péče
Služby primární péče poskytují:
- praktičtí lékaři pro dospělé
- praktičtí lékaři pro děti a dorost
- rodinní lékaři
- ambulantní gynekologové
- stomatologové
- agentury domácí péče, které vhodným způsobem doplňují primární péči o péči
poskytovanou ve vlastním prostředí pacienta
- pracovníci komunit a to jak zdravotníci tak nezdravotníci
- lékařská služba první pomoci
- lékárenská pohotovostní služba
4.3. Rozsah primární péče
Rozsah primární péče je samozřejmě ovlivněn jejími poskytovateli a naopak. Z tohoto
důvodu mi přišlo vhodné obě tyto kapitoly spojit, neboť se vzájemně úzce prolínají.
Smyslem služeb primární péče je :
- podpora zdraví
- prevence nemocí
- vyšetřování
- léčení
- rehabilitace
- ošetřování
Primární péče je individuální péče zabezpečující komplexní zdravotně-sociální služby
občanům. Zaměřuje se na individuální praktickou péči. je j íž kvalita je garantována
odpovídajícími poskytovateli, odborníky s udělenou licencí. Podmínkou jejího udělení je i
odpovídající zázemí středních zdravotnických pracovníků,
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
odpovídající vybavení a splnění hygienických kritérií pro provoz zdravotnického zařízení.
Primární péče by se měla realizovat co nejblíže bydliště pacienta, v jeho domácím
prostředí a nepřetržitě. Součástí soustavy primární péče je zajištění zdravotní péče pro
občany v mimoordinační době zdravotnického zařízení a lékárenská pohotovostní služba.
Takto chápaný rozsah primární péče u nás ještě stále naráží na řadu bariér, které se
netýkají pouze problémů finančních, erudičních, ale i určité strnulosti myšlení, jak jsem
se zmínila na začátku. Pro dosažení skutečného posunu směrem k většímu zdůraznění
primární péče je zásadně důležitá analytická revize existující praxe, tak aby se ujasnila
povaha a rozsah skutečných a potencionálních problémů a aby se zhodnotilo, zda běžné
reakce a realizace činnosti na úrovních primární, sekundární a terciální péče jsou
přiměřené. Z hlediska finančních výdajů jsou dle materiálů VZP služby primární péče
jedny z nejlevnějších a zdaleka zaostávají za službami ambulantních specialistů, výdaji na
nemocniční lůžka či na léky.
Podíl primární péče na výdajích na jednoho pojištěnce VZP představoval v roce 1993
7,05% a od roku 1995 4,49 %. Vykazuje tedy sestupnou tendenci.
Náklady VZP na zdravotní péči na jednoho pojištěnce v korunách:
rok 1995
náklady na ambulantní činnost
rok 1996
3073
3391
platby praktickým lékařům
348
361
platby stomatologům
548
563
platby gynekologům
99
116
platby ambulantním specialistům
náklady na lůžkovou péči
2078
2350
2224
2637
léky vydané na recepty
l 727
l 934
PZT vydané na recepty
142
178
Celkové náklady VZP na zdravotní péči, celkové údaje v tis. Kč:
náklady na ambulantní činnost
platby praktickým lékařům
2250000
rok 1995
rok 1996
19890000
25923000
2761000
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
platby stomatologům
platby gynekologům
platby ambulantním specialistům
náklady na lůžkovou péči
léky vydané na recepty
PZT vydané na recepty
Pro srovnání nákladů poskytované péče uvádím i údaje o počtu smluvních
zdravotnických zařízeních VZP :
k 31.12.1995
k 31.12.1996
ambulantní zdravotnická zařízení z toho praktický lékař pro dospělé praktický lékař pro
děti a dorost praktický zubní lékař ambulantní specialisté celkem z toho gynekologie
(Zdroj výroční zpráva VZP za rok 1996)
Pojištěnci VZP k 31.12.1996 představovali 74,6% z celkového počtu registrovaných
účastníků zdravotního pojištění. Charakteristiky činnosti VZP tak mohou být považovány za
dostatečně reprezentativní.
Rozhodující podíl nákladů zdravotních pojišťoven představovala ústavní péče 40,6%.
Ambulantní péče praktických lékařů a specialistů společně spotřebovala 23,8% nákladů a za
léky vydané na recepty bylo vydáno 22,4% nákladů na zdravotní péči (9).
Stěžejním problémem je otázka, kolik dnes hospitalizovaných pacientů leží v
nepřiměřeném počtu v nemocnicích a zda by o ne nebylo stejně dobře postaráno v péči služeb
primární péče. Nestačí pouze přeměňovat akutní lůžka na lůžka ošetřovatelská či sociální, ale
změnit celkovou orientaci zdravotní strategie v reorientaci zdravotnické soustavy směrem na
primární péči.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
4.3.1. Komunitní péče
Důležitým faktorem,který má dopad na strategii,bude vztah mezi primární péčí a
sebepéčí. Zatímco v minulých letech se projevovala tendence dívat se na zdravotní péči
mnohem spíše jako na výsadu zdravotníků z povolání, nyní se ve stále větší míře uznává, že
se lidé ve skutečnosti sami ve svém denním životě vyrovnávají se širokou škálou
zdravotních problémů. Sebepéče je vskutku pro mnoho lidí atraktivní, protože je to
příležitost k uplatnění vlastní volby, vlastního postupu, přičemž mají kontrolu nad
vlastními těly a rozhodují v určitých aspektech sami o sobě.
Důležitou kapitolou je podpora, kterou zdravotničtí pracovníci mohou poskytovat
svépomocným skupinám, vznikajícím v souvislosti se specifickými zdravotními problémy,
např. diabetici, hemofilici, apod. Prověrkou dobrého chápání pracovníků primární péče
bude jejich ochota a pohotovost spojovat se s vedoucími lidmi komunity a s jejími
aktivisty ve věci podpory různých skupin, vzniklých v souvislosti s určitými problémy.
Může jít např. o skupiny žen, které se soustřeďují na otázky zdraví žen, skupiny, které se
starají o řešení nezdravotních otázek primární zdravotní péče, jako je třeba ochrana
prostředí. Při uspokojování potřeby aktivnější spolupráce mezi zdravotnickými pracovníky
a komunitou je důležité klást důraz na umění komunikovat s laiky a na to, jak poznávat,
jaké zdroje existují ve společnosti a v komunitě a jak je efektivně využívat a jak
dosahovat symbiózy mezi dovednostmi a svépomocným úsilím jednotlivců, rodin a
komunit a aktivitami poskytovatelů zdravotní péče (6).
Dosažení tohoto cíle předpokládá uznání toho, že zlepšení zdraví obyvatelstva není
výsadou zdravotnických služeb samých. Zároveň však velmi mnoho záleží na erudovaném
a motivovaném personálu primární péče. Pracovníci primární péče. ať už jde o praktické
lékaře (rodinné lékaře) nebo zdravotní sestry, sociální pracovnice a jiné, musí jít daleko
za pouhé slovní zdůrazňování holistického přístupu k péči a musí se vyrovnávat s
psychologickými a sociálními problémy pacientů, právě tak jako s fyzickými. Musí se
naučit lépe spolupracovat navzájem v týmové práci, zejména pokud jde o překračování
hranic oborů. Jen tak mohou mít týmová práce a návaznost péče skutečný význam pro ty,
kteří žijí v komunitě.
Považovala jsem za nutné siřeji se zastavit u komunitní péče jakožto u pojmu nového,
u kterého je ještě třeba najít vhodné principy způsobu jeho aplikace do podmínek České
republiky.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
Pojem komunitní péče totiž přesahuje klasické dělení péče na zdravotní a sociální.
Primární péče je přirozeným základem, kolem kterého se komunitní péče může
vytvářet.
4.3.2. Komplexní domácí péče
Dalším důležitým a novým pojmem v primární péči, který zároveň navazuje na péči
komunitní, je komplexní domácí péče.
Komplexní domácí péče je poskytována dle ordinace ošetřujícího lékaře, či
indikace sociální diagnózy ve vlastním sociálním prostředí klienta, je individuální a
adresná. Je charakteristická tím, že její nabídka není samoobslužným systémem pro
klientelu, ale vychází z konkrétních aktuálních potřeb jednotlivce, které jsou
diagnostikovány na základě komplexního sběru dat o stavu klienta a stavu jeho
sociálního prostředí.
Komplexní domácí péče je tedy jedním z funkčních prvků primární péče. V jejím
rámci jsou poskytovány variabilní formy zdravotní, sociální a laické péče.
Předpokladem k realizaci funkční komplexní domácí péče na národní i komunální
úrovni je vytvořit pro ni legislativní podmínky při zachování transparentnosti zdrojů
financování zdravotní a sociální péče a harmonizovat politiku rezortů MZ ČR a
MPSV ČR tak, aby nestátní agentury domácí péče měly stejné podmínky jako státní
subjekty. Vznik nestátních agentur domácí péče velice vhodně a potřebně doplňuje
primární péči v oblasti péče poskytované ve vlastním sociálním prostředí pacienta. Ke
konci roku 1996 pracovalo 596 řádně zaregistrovaných agentur domácí péče, z toho
571 agentur nestátních, tj. 95,9% .
Zákon o neziskových organizacích aplikovaný v systému zdravotní a sociální péče
by pomohl překonat mnohé problémy v oblasti financování. Je nutné podpořit vznik
kompatibilního, zákonem definovaného systému indikačních skupin klientů, u nichž
připadá v úvahu integrovaná (v případě zdravotní a sociální indikace) forma domácí
péče. Dále je nutné prosadit definice náplní činnosti a standardů péče zdravotnických
pracovníků v rámci komplexní domácí péče.
Základními podmínkami pro kvalitu komplexní domácí péče jsou cyklické obhajoby
kompetence (kontinuální vzdělávání) multidisciplinárních týmů. Jako
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
efektivní nástroj se osvědčily indexy odbornosti členů týmů agentur domácí péče, kde jsou
zaznamenávány veškeré vzdělávací aktivity.
Cílovým stavem v oblasti komplexní domácí péče je funkční síť agentur, které budou
ve spolupráci s občany, ošetřujícími zdravotníky, nevládními organizacemi, státní
správou a samosprávou poskytovat kvalitní, efektivní, humánní, komplexní (zdravotní,
sociální a laickou) domácí péči 24 hodin denně.
V rámci komplexní domácí péče je vhodné rozvíjet preventivní programy (výchova k
rodičovství, správnému životními stylu, péče o tělesné a duševní zdraví) a monitorovat
zdravotní a sociální stav jedince i populace, a včas signalizovat změny odborníkům. S
výukou sester domácí péče se počítá formou základní specializace pro diplomovanou sestru.
Výuka bude realizována modulovým způsobem výuky, jako kvalitativně nové formy,
založené na výuce v praxi. Sestry po absolvování studia budou připraveny tak, že budou
schopny samostatně pracovat ve specifických podmínkách domácího prostředí (7).
4.3.3. Rodinný lékař
Bude v budoucnosti pravděpodobně základním a stěžejním typem lékaře v primární péči.
Jeho kvalifikační předpoklady a praxe byla předmětem diskuse odborných společností.
Výsledkem je požadavek,aby odbornost rodinného lékaře prováděli lékaři se specializací v
oboru všeobecného lékařství, tedy praktičtí lékaři pro dospělé nebo se specializací v oboru
pediatrie, tedy praktičtí lékaři pro děti a dorost, s odpovídajícím doplněním chybějící praxe
i kvalifikace z druhého oboru. Důvody pro opětovné zavedení rodinného lékaře je třeba
spatřovat zejména v tom, že dojde ke ztrátě anonymity, roste důvěra nemocného k lékaři,
posiluje se osobní odpovědnost lékaře, int egruje se zdravotně sociální problematika
rodiny a vytváří se tak komplexní, systémový přístup k rodině. Nutno zdůraznit, že ne
každý praktický lékař bude rodinným lékařem a i odborný lékař se může stát lékařem rodiny.
Rodinný lékař tedy vzniká jako další typ lékaře, který poskytuje lékařskou péči všem
věkovým kategoriím a je tak schopen zajistit péči všem členům rodiny. Rodinný lékař
provádí preventivní a léčebnou péči a rozsah jeho činnosti odpovídá náplni práce vykonávané
současně praktickým lékařem pro dospělé a praktickým lékařem pro děti a dorost. Rodinný
lékař by měl mít i rozšířené kompetence v oblasti gynekologie.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
Uplatnění rodinného lékaře bude podmíněno demograficky a ekonomicky. V
oblastech, kde není třeba integrace péče jako jsou větší aglomerace, lze předpokládat větší
preferenci obou typů současných praktických lékařů, v budoucnu však s postupným
nárůstem počtu rodinných lékařů.
4.3.4. Péče o staré a chronicky nemocné občany
Dnešní střední generace nevyrůstá do společenského klimatu, naladěného pro
akceptování stáří a pro oprávněnost jeho potřeb, plynoucích ze společensky uznávaného
principu solidarity.
Demografický a společenský vývoj směřuje ke zvyšování počtu osaměle žijících lidí, v
jejichž případě nelze očekávat pomoc rodinných příslušníků.
Zde pak bude muset nastoupit péče institucionální či poloinstitucionální a komplexní
domácí péče. Tuto péči budou muset vedle obcí zajišťovat další subjekty v širokém spektru
specializací a aktivit. Cílem zdravotně sociální péče je zlepšit nebo alespoň udržet
poskytováním potřebné péče (terapie, rehabilitace, ošetřovatelská péče, sociální péče)
stávající kvalitu života ovlivněnou chronickým onemocněním nebo stářím. Vzhledem k
tomu, že s narůstající délkou pobytu starých lidí v zařízení ubývá jejich aktivity, je třeba
čerpat postupně všechny možnosti krátkodobé péče, a to zejména péče ambulantní, při
poskytování péče rodiny nebo domácí péče. Je nutné propojit sociální péči a zdravotní péči
o staré občany do jediného systému zdravotněsociální péče.
Primární péče by měla hrát významnou roli v péči o staré a chronicky nemocné občany
a to zejména svým zaměřením na:
- primární prevenci, výchovou občanů ke změně chování ve vztahu k vlastnímu zdraví,
změně životního stylu a udržení aktivního stáří.
- sekundární prevenci,zvyšování lidského potenciálu v péči o sebe sama a udržení si
soběstačnosti a nezávislosti na jiné osobě a okolí co nejdéle pro možnost života ve svém
sociálním prostředí,
- kurativu, která by měla být založena na dostatečné primární a sekundární prevenci,
respektující zvláštnosti terapie stáří,
- koordinaci dalších návazných služeb.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
S rostoucím podílem starých osob na věkové struktuře obyvatelstva se zde zmíněné
výhledy a problémy budou jevit jako stále aktuálnější a role primární péče při jejich řešení
bude nezastupitelná.
4.3.5. Plánované rodičovství
Výzkumy provedené v České republice ukazují, že plánované rodičovství je dosud na
nízké úrovni a situace vyžaduje zlepšení. Počet umělých přerušení těhotenství je dosud
vyšší než v západoevropských zemích. Údaje vykazují veliké rozdíly mezi evropskými
zeměmi, jak v užívání antikoncepce, tak v umělých potratech. Je zřejmé, že v zemích s
vyšší incidencí moderních spolehlivých metod je potřeba umělých potratů nízká.
Plánované rodičovští a reprodukční zdraví je nedílnou součástí primární péče. Kromě
zdravotních aspektů vykazuje také hledisko populační politiky a oblast zdravotní výchovy.
Hlavním nositelem služeb v oblasti plánovaného rodičovství u nás zůstává ženský lékař a v
oblasti poradenství také porodní asistentka.
Hlavní směry plánovaného rodičovství v oblasti primární péče:
- propagace účinných a spolehlivých metod antikoncepce, informování pacientů a
antikoncepční servis. Tato snaha vede ke snižování počtu umělých přerušení
těhotenství.
- primární péče o neplodné a subfertilní páry se zabezpečením návaznosti na
specializové služby v oblasti asistované reprodukce.
- prevence sexuálně přenosných nemocí.
Mělo by dojít k rozšíření služeb v oblasti plánovaného rodičovství na všeobecné
rodinné lékaře (7).
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
5. Současný stav primární péče v systému zdravotní péče České
republiky
Musím začít s konstatováním, že ačkoliv v tomto svém materiálu, ale i v materiálech
jiných autorů, které se staly podkladem této práce se hovoří o primární péči, není tento
pojem oficiálním pojmem žádného právního předpisu. Pokud tedy není právně
"legalizován" pojem, nemůže být upraven ani obsah a forma tohoto pojmu, dále postavení
poskytovatelů primární péče, jejich rozdělení ani kompetence. Zatím nejzákladnější právní
předpis, který koncepčně charakterizuje poskytování zdravotní péče v České republice je
zákon o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Stále ještě
přetrvává tradiční členění zdravotní péče na péči ambulantní, nemocniční, lázeňskou, závodní
atd.
Teprve nová ekonomická koncepce zdravotní péče, včetně kapitační platby si vynutila
používání pojmu praktický lékař, který není však nijak detailně vymezen a definován.
První oblastí, která doznala podstatnou změnu privatizací činnosti těchto praktických
lékařů, byla právě primární péče. Polikliniky a zdravotnická střediska, které byly do roku
1990 součástí regionálně organizovaných Ústavů národního zdraví byly mezi prvními, které
se rozvolnily do soustavy samostatných zdravotnických zařízení. Vznikly samostatné
právní subjekty: ordinace praktických lékařů pro dospělé, ordinace praktických lékařů pro
děti a dorost, stomatologů a gynekologů.
Počet praktických lékařů pro dospělé činil k 31. 12. 1996 4797. z toho 95,5 % jich bylo
privátních.
Počet praktických lékařů pro děti a dorost činil k 31. 12. 1996 2 244, z toho 96,6% jich
bylo privátních.
Počet stomatologů činil k 31. 12. 1996 5 872. z toho 98.5 % jich bylo privátních.
Počet ambulantních gynekologů činil k 31. 12. 1996 l 033, z toho 97,1% jich bylo
privátních.
Primární péči doplnil i vznik agentur domácí péče. Ke konci roku 1996 pracovalo 596
řádně zaregistrovaných agentur domácí péče, z toho bylo 95,9% agentur nestátních.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
Všechna tato zdravotnická zařízení představují určitou síť, která ještě stále funguje na
základě dřívějších, avšak stále platných legislativních norem, jako je např. zachování
bývalých územních obvodů.
Jediným usměrňo vatě lem této sítě jsou v současné chvíli zdravotní pojišťovny a ve velmi
omezeném praktickém dopadu vedoucí referátů zdravotnictví okresních úřadů.
Všechny tyto zdravotnické subjekty zabezpečují primární péči pro 10,3 mil. obyvatel
ČR a rovněž pro zahraniční návštěvníky a pracovníky.
V současné době připadá na: l praktického lékaře pro dospělé
l 700 obyvatel l praktického lékaře pro děti a dorost l 200 dětí /
O - 19 let/ l stomatologa l 800 obyvatel l gynekologa 5100 žen
Nejvíce lékařů pracovalo k 31.12.1996, stejně jako v předchozích letech, v oboru
stomatologie (16,9%), dále ve všeobecném lékařství (13,5 %) a v pediatrii (9 %).
Dvě třetiny z počtu praktických lékařů tvoří ženy a převážná část těchto lékařů spadá
do věkové kategorie mezi 40 -70 lety (9).
Jak je z těchto čísel patrné, i přes svobodnou volbu lékaře nedošlo k nijak
dramatickým výkyvům ve velikosti klientely, neboť téměř koresponduje s čísly
udávanými dříve pro územní obvody. V současné době je pak velikost klientely
usměrňována i zavedenou kapitační platbou.
Stanovení orientačních počtů praktických lékařů pro jednotlivé okresy je však
povinností státu. Stát své povinnosti v zabezpečení zdravotní péče uplatňuje prostřednictvím
referátů zdravotnictví. Předkládám návrh sítě, který ovšem musí respektovat situaci a
zdravotní charakteristiku daného území a je ovlivněn i podmínkami např. geografickými,
demografickými,
epidemiologickými,
průmyslovými,
ekologickými,
dopravními,
telekomunikačními, apod.
Zpracování všech těchto údajů se musí opírat o hlubokou znalost daného regionu, ale
takovýto materiál by pak seriozně dokladoval požadavek určitého počtu lékařů
konkrétních specializací pro dané území.
Z výše uvedených důvodů se jedná pouze o hrubý náčrt možného přístupu k vytváření
sítě zdravotní péče.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
Nepodkročitelné minimum v teritoriální nabídce primární péče dle situace v
jednotlivých okresech (na 1000 obyvatel):
I. standardní podmínky - geografické, demografické, průmyslové a ekologické,
městská hromadná zástavba s možností městské hromadné dopravy, telekomunikační sítě,
krátké vzdálenosti, bez průmyslového zatížení, s průměrnou skladbou obyvatelstva
věkem i sociálními skupinami, praktický lékař pro dospělé 0,5 praktický lékař pro děti a
dorost 0,25
II. mírně ztížené podmínky - větší vzdálenosti, hornatější terén, obtížnější dopravní
spojení, převaha vyššího nebo dětského věku. praktický lékař pro dospělé 0,6 praktický lékař
pro děti a dorost 0,3
III. více ztížené podmínky pro poskytování zdravotní péče - oblasti s větší hustotou
lehkého průmyslu, s horším životním prostředím, migrací obyvatel, hornatý terén,
velké vzdálenosti.
praktický lékař pro dospělé 0,8
praktický lékař pro děti a dorost 0,5
IV.maximálně ztížené podmínky -
oblasti těžkého průmyslu hutě. doly, chemie,
riziková odvětví průmyslu, velmi zasažené životní prostředí, velká migrace
obyvatelstva.
praktický lékař pro dospělé l .0
praktický lékař pro děti a dorost 0,8
Vypracovat konkrétní mapu potřebnosti zdravotní péče pro určily region a to na
základě společného doporučení MZ ČR a ČLK by pak mělo být úkolem referátů
zdravotnictví okresních úřadů, ev v budoucnu i jiných kompetentních regionálních útvarů
dle krajského uspořádání.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
Referát zdravotnictví nepodléhá řízení MZ ČR, ale je v přímé kompetenci přednosty
OkÚ a tedy MV ČR. S tímto faktem souvisí řada problémů, neboť realizace zdravotní
politiky státu na úrovni okresu je prakticky dána ministerstvu vnitra.
I když ministerstvo zdravotnictví vydává ve své působnosti instrukce a odpovídající
metodické materiály pro referáty zdravotnictví a podílí se na vzdělávání jejich pracovníků,
nejsou pro ně tyto pokyny závazné.
Zmíním zde některé obecné úkoly zdravotního referátu OkÚ v současných
podmínkách:
- realizace zdravotní politiky státu na úrovni okresu, tzn., že sleduje a hodnotí zdravotní stav
obyvatel a vlivy prostředí a společenských podmínek na jeho vývoj a provádí opatření k
jeho zlepšení, sleduje potřebu zdravotní péče a podle ní usměrňuje skladbu a rozvoj
zdravotnických zařízení na území okresu a zajišťuje odpovídající druhy péče obyvatelstvu,
spolupracuje s referátem sociální péče při zajišťování zdravotně sociální péče,
- spolupráce s vedením OkÚ při řízení zdravotnických zařízení, jejichž zřizovatelem je OkÚ a
hodnocení jejich činnosti,
- předkládání návrhů přednostovi OkÚ na vyhlášení výběrových řízení na funkce
ředitelů zdravotnických zařízení, jejichž zřizovatelem je OkÚ popř. na základě
rozhodnutí přednosty výběrová řízení zabezpečovat,
- sledování vytíženosti zdravotnických zařízení na území okresu dle metodiky MZ,
- příprava stanoviska k návrhu stanovení výše finančních prostředků kapitoly
zdravotnictví a jejich rozdělení,
- spolupráce při přípravě návrhů předpisů OkÚ týkajících se oblasti zdravotnictví,
- zabezpečení kontrolních činností v nestátních zdravotnických zařízeních na území okresu v
oblasti státní zdravotní správy.
Další úkoly referátů zdravotnictví vyplývají ze správní činnosti. Jsou to např.:
- registrace nestátních zařízení podle zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péče v
nestátních zdravotnických zařízení,
- ukládání pokut podle zákona č. 36/1975 Sb., o pokutách za porušování právních
předpisů o vytváření a ochraně zdravých životních podmínek,
- zajišťování povinné ústavní protialkoholní léčby pdle zákona č.37/1989 Sb., o ochraně
před alkoholismem a jinými toxikomaniemi,
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
- realizace zákona č.200/1990 Sb., o přestupcích,
- realizace § 77 zákona č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu,
- realizace regresních náhrad.
V působnosti OkÚ by mělo být také zabezpečit pro fyzické osoby, které jsou
přihlášeny k trvalému pobytu nebo se zdržují na jeho území, zdravotní péči ve
veřejném zájmu, což by měl vyřešit příslušný zákon. V oblasti primární péče by se
jednalo o:
- lékařskou službu první pomoci
- zdravotní péči v oboru praktický lékař pro dospělé
- zdravotní péči v oboru praktický lékař pro děti a dorost
- zdravotní péči v oboru rodinný lékař
- zdravotní péči v oboru gynekologie a porodnictví
- zdravotní péči v oboru stomatologie
- komplexní domácí péči.
Současný stav primární péče v systému zdravotní péče ČR je značně neuspokojivý.
Nechybí zde však jen právní uznání a vymezení tohoto pojmu, jak jsem se již zmínila. Od
počátku transformace zdravotnictví je uznávána potřeba posílit roli praktického lékaře To
však nejde provést bez celkové reorganizace celého zdravotního systému. Praktický lékař
stále zůstává tím, který se s pacientem setkává jako první, tím, který určuje postup
vyšetřování a následného ošetřování a tedy tím, který má v ruce i ekonomické nástroje
na ovlivnění spotřeby finančních nákladů.
Praktický lékař by měl být lékařem s komplexním přehledem o zdravotním stavu
občana a o veškeré léčebně - preventivní péči, která mu je poskytována i v jiných
oborech, měl by plnit funkci strážce systému také z hlediska efektivity poskytované péče
(gate-keeper). Tuto svou zásadní roli však nyní nemůže naplnit, protože stále ještě
existuje přímá dostupnost ke specialistům na základě volně formulovaného zákona s
množstvím výjimek, jedná se o zákon č.216/1992 Sb., kterým byl vydán Zdravotní řád
pro poskytování a úhrady zdravotních služeb v rámci všeobecného zdravotního pojištění
a vymezuje podmínky poskytování hrazené péče.
Srovnání obsahu primární péče u nás a v zahraničí v současné době ukazuje, že
specialisté stále poskytují řadu služeb, které by mohli poskytovat lékaři primární péče.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
Projevuje se to nejen v přístrojovém vybavení lékařů u nás a v zahraničí, v rozsahu
poskytovaných diagnostických a terapeutických výkonů, ale i ve formálních požadavcích na
vzdělání a praxi lékařů před udělením povolení k otevření praxe. Porovnání českých a
švýcarských praktických lékařů (studie Švýcarského národního fondu) ukázalo odlišnosti
nejen ve výšce příjmů, ale i v dalších aspektech spojených s jejich činností. Např. v počtu
denních kontaktů, v ČR cca 55 pacientů denně, ve Švýcarsku cca 28, v délce
postgraduálního výcviku, v ČR 2,5 -3 roky ve Švýcarsku 6 -7 let. Rozdílnost v šíři
přístrojového parku a schopnost provádět diagnostické výkony ovlivňuje i adekvátnost
odesílání pacientů ke specialistům (7).
S legislativní nevyjasněností se také stále potýká jedna z důležitých součástí primární
péče - lékařská služba první pomoci. Tento závažný problém je provizorně řešen pouze
následujícím doporučením MZ ČR k postupu při zajišťování lékařské služby první pomoci
(dále jen LSPP).
LSPP je součástí systému pohotovostních zdravotnických služeb (viz. směrnice MZd
ČSR č. 7/1981 Věst.MZ, o pohotovostních zdravotnických službách -registrovaná v částce
22/1981 Sb. a § 28 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění a o změně a
doplnění některých souvisejících zákonů). Jejím úkolem je zabezpečit lékařskou službu
první pomoci v případech náhlého onemocnění či náhlého zhoršení zdravotního stavu,
jestli-že stupeň postižení nevyžaduje zásah zdravotnické záchranné služby. Je poskytována
všem občanům v době mimo pravidelný provoz zdravotnických zařízení, neboť ani
praktickým lékařům, registrujícím své pacienty, žádný právní předpis neukládá povinnost
pečovat o ne nepřetržitě. Zabezpečení lékařské služby první pomoci pro dospělé, lékařské
služby první pomoci pro děti a dorost, lékařské služby první pomoci ve stomatologii a
pohotovostní lékárenské služby zajišťuje okresní úřad.
Při zabezpečování LSPP se doporučuje postupovat takto: 1.
organizace LSPP
Poskytováním LSPP pověřuje okresní úřad (dále OkÚ) zpravidla ta zdravotnická
zařízení, jejichž je zřizovatelem. Ze zkušenosti řady okresů se nejlépe osvědčilo
organizační propojení LSPP se středisky záchranné služby,které přináší i ekonomické
zvýhodnění. Při zavádění a provozu LSPP spolupracuje OkU s příslušnými regionálními
sdruženími profesních komor a se sdruženími praktických lékařů a
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
vychází ze specifických podmínek okresu tak, aby tato služba byla funkční a odpovídala
svému účelu. Po zvážení všech kritérií dostupnosti a potřebnosti této služby (geografické
a demografické faktory,průmyslová zátěž regionu a výskyt rekreačních a turistických
oblastí, pak OkÚ stanoví počet a typ pracovišť LSPP na území okresu, v městských
aglomeracích je vhodné rozdělení LSPP pro dospělé a LSPP pro děti a dorost).
Kritéria pro rozsah (výkon) LSPP stanoví OkÚ tak, aby zajištění bylo účinné a
spravedlivé i z hlediska rozložení povinnosti mezi zdravotnická zařízení v příslušném
regionu.
2. kvalifikace
Na chodu LSPP se podílejí zejména praktičtí lékaři pro dospělé a praktičtí lékaři pro
děti a dorost státních i nestátních zdravotnických zařízení.
V případě potřeby se mohou LSPP účastnit i ostatní lékaři, kteří splňují kvalifikační
předpoklad pro tuto činnost, což je dosažení atestace I. stupně v některém z těchto oborů:
všeobecné lékařství, pediatrie, interna, chirurgie, anesteziologie a resuscitace.
V ostatních oborech je třeba schválení okresního sdružení ČLK s ohledem na praktické
zkušenosti lékaře (odst.l § 17 zákona ČNR č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních
zdravotnických zařízeních, ve znění zákona č. 161/1993 Sb., ve vztahu k ustanovení §2
odst.l písm.a) zákona ČNR č. 220/1991 Sb. o České lékařské komoře, České lékárnické
komoře). Pro lékárenskou pohotovostní službu je nutné dosažení atestace v oboru
lékárenství nebo klinická farmacie, pro stomatologickou pohotovostní službu atestace v
základním oboru stomatologie nebo licence ČSK k provozování praktického zubního
lékařství.
3. právní vztahy a odměňování zdravotnických pracovníků za práci na LSPP
Nejde-li o zdravotnické zařízení řízené okresním úřadem kterému je uložena povinnost
organizovat LSPP přímo zřizovací listinou nebo statutem, upravuje OkÚ právní vztah k
zdravotnickému zařízení provozujícímu LSPP, smluvně (např. příkazní smlouvou podle
ustanovení § 724 a násl. občanského zákoníku).Ve smlouvě se podle konkrétních místních
podmínek zakotví zejména předmět smlouvy, povinnosti příkazce, příkazníka, doba trvání
smlouvy, výpovědní podmínky a ostatní ujednání. V
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
praxi jsou však použitelné i jiné právní formy petrifikace potřebných vztahů (např. podle
§51 občanského zákoníku).
Pověřené zdravotnické zařízení vždy uzavírá za účelem zabezpečení chodu LSPP s lékaři
a dalšími zdravotnickými pracovníky smlouvy nebo dohody dle zákoníku práce.
Může jít o pracovní poměr s odměňováním v souladu se zákonem č. 143/1992 Sb., o
platu a odměně za pracovní pohotovost v rozpočtových a některých dalších organizacích
a orgánech, ve znění pozdějších předpisů, popř. zákona č. 1/1992 Sb. o mzdě, odměně za
pracovní pohotovost a o přiměřeném výdělku, v nestátních zdravotnických zařízeních.
Finanční ohodnocení za činnost LSPP je velice choulostivou záležitostí a představuje
vlastně jádro celého problému, neboť částka proplácená pojišťovnami za výkony LSPP
samozřejmě nemůže zdaleka pokrýt všechny finanční náklady jejího zabezpečení.
Nedílnou složkou primární péče je i závodní zdravotní péče, která kromě péče léčebné
zajišťuje preventivní úkoly a poradenství pro zaměstnavatele, pracovníky a jejich zástupce
v podniku v souladu s příslušnými právními předpisy .
Ustanovením § 40 zákona č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění zákona ČNR č.
548/1991 Sb., byla zaměstnavatelům s účinností od 1. 4. 1992 uložena povinnost zajistit
závodní preventivní péči pro své zaměstnance. Rozsah činností, prováděných zařízením
závodní preventivní péče, je upraven v § 35 citovaného zákona a je v souladu s
ratifikovanou Úmluvou ILO č. 161, o závodních zdravotních službách (vyhlášky MZV č.
145/1988 Sb.). Podrobnější úpravu vyžadují pouze lékařské prohlídky zaměstnanců, které
jsou upraveny směrnicí MZ ČSR č. 49/1967 včst.MZd ČSR a vyhlášky MPSV ČR č.
31/1993 Sb., o posuzování dočasné pracovní neschopnosti pro účely sociálního zabezpečení.
Tímto předpisem jsou určeny preventivní prohlídky všech zaměstnanců včetně prohlídek
prováděných před zkouškou z odborné způsobilosti, které vyplývají z dalších předpisů.
Zdravotní způsobilost k práci může být posuzována na potřebné odborné úrovni pouze v
zařízeních závodní zdravotní péče, neboť k odbornému posouzení je nutné znát nejenom
zdravotní stav zaměstnance, ale současně zdravotní nároky jeho konkrétní práce v
konkrétních pracovních podmínkách. Právě z tohoto důvodu je závodní preventivní péče
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
vyloučena ze svobodné volby lékaře. Závodní zdravotní péče by však neměla být zvláštní
částí primární péče, ale naopak její přirozenou součástí.
Jednou z nejdůležitějších činností, která patří do primární péče, a která z ní dělá těžiště
celého zdravotnického systému je právě činnost preventivní. Primární prevence vede k
výraznějšímu snížení výskytu chorob, neboť je prováděna za účelem odstranění jejich příčiny
a zabránění tak jejich vzniku. Je zaměřena na úpravy životních podmínek, (životní styl),
ale i na posilování odolnosti a adaptability organismu. Žádná jiná péče (sekundární či
terciální), nemá takovou možnost ovlivnit preventivní činností vznik chorobných stavů a
zamezit leckdy zbytečnému poškození zdraví občanů a ve svých důsledcích i následným
finančním výdajům. Samozřejmostí by mělo být zabezpečení prevence sekundární, tj.
aktivní vyhledávání osob s počínající nemocí a jejich včasné léčení, které odvrátí nebo
alespoň oddálí progresi.
I když se samozřejmě v současné době v primární péči preventivní činnost provádí, stále
na ni není kladen takový důraz, jaký by si zasloužila.
Bude potřeba změnit soustavu primární péče, ale nejen ji, ale soustavu celého
zdravotního systému, aby se primární péče dočkala takového postavení, které odpovídá
jejímu významu, a které odpovídá i vývojovým trendům v primární péči v ostatních
vyspělých zemích Evropské unie v souladu se strategií WHO.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
6. Podmínky a předpoklady nutné pro transformaci primární péče
6.1. Vzdělávání
Výuka všeobecného lékařství jako základního medicínského oboru začíná již na
vysokoškolském stupni a pokračuje povinnou rozšířenou specializační průpravou.
Předatestační příprava lékařů k získání specializace I. stupně z oboru všeobecného
lékařství se odlišuje od předatestační přípravy v ostatních oborech, probíhajících na
pracovišti jednoho zaměstnavatele. Podle specializační náplně oboru všeobecného
lékařství musí lékař absolvovat v celkové délce 2,5 let přípravy nejen roční praxi na
lůžkovém interním oddělení, ale také v ambulancích ostatních specialistů (chirurgie,
gynekologie a porodnictví, atd.). Tato příprava je ztížena zánikem ambulantní výukové
baze, která byla z větší části zprivatizována. Lůžková zařízení a privátní ambulantní lékaři
odmítají přijímat lékaře ve specializační přípravě v oboru všeobecného lékařství jako
neperspektivní pracovní sílu.
Z tohoto důvodu je důležité,aby byla vybrána zdravotnická zařízení (nemocnice,
pracoviště ambulantních specialistů), která budou na základě motivace určitého
finančního příspěvku působit jako školící zařízení. Tato školící pracoviště by měla být
vybrána na základě určitých kritérií a stala by se tak výukovými základnami IPVZ v Praze.
Pro zajištění kvality musí být vzdělávání lékařů kontinuální, od vzdělávání
pregraduálního, ke vzdělávání postgraduálnímu a posléze kontinuálnímu, které by mělo
být celoživotní.
Vzdělávání musí být tedy trvalé, dostupné, komplexní a kontrolovatelné, jen tak se udrží
vysoká kvalita poskytované péče.
Ke splnění takového cíle by bylo nutné:
- vytvořit systém standardů a zavést je do praxe,
- provést výběr školitelů a akreditovaných pracovišť.
- provádět kontrolu vzdělávání,
- zavést možnosti dalších specializací.
Základní úkol bude však spočívat již na lékařských fakultách, kde by měla být
věnována větší pozornost výuce všeobecné medicíny. Nezbytná je podpora vzniku kateder
všeobecného, rodinného lékařství.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
Postgraduální příprava by vzhledem ke své náročnosti měla trvat déle než nyní, např.
5 -6 let. Po této době by lékař získal kvalifikaci opravňující k výkonu privátní praxe v
oboru praktického (rodinného lékařství).
Počet dosažených atestací u lékařů k31.12.1996:
I. stupeň
celkem muži ženy
II. stupeň
celkem muži ženy
(Zdroj ÚZIS 1996)
6.2. Kvalita poskytované péče
Jaká je kvalita péče poskytovaná našimi zdravotnickými zařízeními, to je otázka, na
kterou není snadná odpověď. Názory zdravotníků i pacientů jsou velice odlišné a vždy
ovlivněné osobními zkušenostmi a mnoha dalšími faktory jako jsou např. individuální
úspěšnost léčby, chování, prostředí, apod. Proto je třeba kvalitu péče posuzovat na základě
objektivních standardů.
Popisná definice kvality je, že kvalita je souhrn znaků a rysů produktu, procesu nebo
služby, které jsou důležité pro splnění dohodnutých či zcela evidentních potřeb. Jiná
definice, která je normativnější zní: kvalita je vztah mezi požadavky a vyhlídkami ve vztahu
k poskytování péče na jedné straně a skutečnou péčí, která byla poskytnuta na straně druhé.
Nemáme zatím v primární péči vhodná měření kvality poskytované péče. Dřívější
direktivní centrální systém kontroly kvality se rozpadl a žádný jiný nebyl vytvořen.
Stavovské orgány (komora, sdružení, společnosti) se zaměřují především na ekonomiku a
financování, ale měly by hrát zásadní úlohu v procesu vzdělávání a kontroly kvality. Na
kontrole kvality by měly participovat také pacientské organizace, mělo by být zohledněno
hledisko pacientů.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
Pracovníci primární péče mají vysokou míru zodpovědnosti za celkovou úroveň
zdravotní péče. Je proto důležité klást důraz na stálé zvyšování kvality primární péče v její
složce odborné, organizační i lidské. Základní přístup musí pak být nikoliv restriktivní,
ale motivační, hledající přirozené mechanismy podpory kvality. Metody zvyšování kvality
péče je třeba zahrnout do pregraduálního, postgraduálního i kontinuálního vzdělávání
zdravotnických pracovníků.
Sledování a zajišťování kvality poskytované péče je především záležitostí lékařů
samotných. Stát ovlivňuje kvalitu primární péče příslušnou legislativou, ponechává si
kontrolu nad postgraduální výchovou a vytváří standardy týkající se struktury a způsobu
poskytování péče, které zahrnuje do legislativních norem, a legitimizuje odborné
standardy. Současný kombinovaný kapitačně výkonový systém ve financování péče by
mohl přinést orientaci na zvyšování kvality a dát prostor i k rozvíjení vzdělávacích aktivit.
6.3. Financování primární péče
Významným vlivem, který podmiňuje poskytování zdravotní péče je celá soustava
financování zdravotní péče, která v sobě zahrnuje aspekty smluvních vztahů, kontrolních
mechanismů, přístupy uplatněné na makroekonomické úrovni při alokaci prostředků, atd. Z
hlediska celého systému je role pojišťoven a tvůrců zdravotní politiky,tj. tvůrců
legislativních norem, významným faktorem, neboť na této úrovni se rozhoduje o uplatnění
určitých způsobů úhrady ve vztahu k ostatním ovlivňujícím podnětům a kontrole jejich
dopadu. Vedle soustavy financování jde v oblasti zdravotnických služeb o rychlý
technický vývoj a nové poznatky o léčebných postupech, které zásadním způsobem
ovlivňují chování lékařů. Průměrný př íje m lékaře je pak částkou s níž společnost přímo
či nepřímo souhlasí, aby j i m byla placena, přičemž odchylky,ke kterým dojde se
obyčejně vyrovnají během dalších jednání (5).
Průměrná měsíční mzda lékařů v příspěvkových a rozpočtových organizacích s
odměňováním podle zákona č. 143/92 Sb.:
úhrnem
MZČR + MHČR
okresní a obecní úřady
příspěvkové rozpočtové
19116
19432
16850
18911
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
Průměrná měsíční mzda lékařů ve zdravotnických organizacích s odměňováním podle
zákona č. 1/1992 Sb.:
rok1995
15 163
rok 1996
17262
Veřejné výdaje na zdravotnictví v roce 1996 dosáhly 100,8 mld. Kč. tj. o 9% více než v
roce 1995. Na l obyvatele v roce 1996 připadlo 9 776 Kč veřejných výdajů na
zdravotnictví, v roce předchozím 8 952 Kč. Podíl veřejných výdajů na zdravotnictví na
hrubém domácím produktu klesl ze 7,1% v roce 1994 na 7,0% v roce 1995 a 6,8% v roce
1996(9).
Mezi konkrétní možné způsoby úhrady poskytnuté péče patří :
- platba za jednotlivý výkon (fee for service). Lékař vystavuje pro plátce účet s jednotlivými
položkami poskytnuté péče, obvykle za předem smluvně dohodnuté období. Jde o poměrně
rozšířený typ úhrady u samostatně pracujících lékařů v ambulantním (např. SRN) nebo
nemocničním sektoru (např. USA. Holandsko),
- kapitace, platba za hlavu (capitation fee). Praktický lékař má určitý počet registrovaných
pacientů a pojišťovna hradí tomuto lékaři ročně dohodnutou finanční částku a to bez ohledu
na rozsah poskytované zdravotní péče. Platba za hlavu je používána zejména pro praktické
lékaře, méně pro specialisty, kteří neposkytují kontinuální služby,
- mzda, za definovaný pracovní výkon provedený v daném čase je poskytovaná fixní
odměna. Je možno použít pro celý nebo i částečný pracovní úvazek. Mzda je spojena
obvykle se zaměstnaneckým poměrem nebo smluvním vztahem k zaměstnavateli.
- platba za případ (čase payment), jsou hrazeny všechny poskytnuté služby vztažené k léčbě
pacienta s určitou diagnózou. V ambulantní praxi je používáno výjimečně. Jde spíše o typ
používaný při nemocniční léčbě (4).
Od roku 1992 je zdravotní péče v České republice hrazena z veřejného zdravotního
pojištění a od samého počátku pak byla jako způsob úhrady zvolena platba za výkon.
Koncem roku 1996 působila na území České republiky Všeobecná zdravotní pojišťovna a
14 dalších zaměstnaneckých pojišťoven. Celkové výnosy zdravotních
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
pojišťoven v roce 1996 činily 85,5 mld.Kč (včetně platby od státu, za osoby, za které je
plátcem pojistného stát ve výši 16,3 mld.Kč). Náklady zdravotních pojišťoven v roce 1996
dosáhly 88,2 mld. Kč, což je o 14% více než v roce 1995. Náklady zdravotních pojišťoven na
zdravotní péči činily 84,9 mld. Kč, tj. o 14,6% více než v roce 1995 (9).
Volba výkonového systému byla přiměřena své době, kdy vznikla, ale měla i spoustu
nedostatků. Nebyla zde žádná korigace stoupajících nákladů na základě stoupající
nabídky. Výkonový systém není optimální pro úhradu komplexní primární péče. Výkonový
systém jako produkt hodnotí jednorázové poskytování diagnostické a léčebné péče, nikoliv
komplexní péči o pacienta. Akceleraci problému pak napomohla dlouhodobě nízká úhrada za
jednotlivé výkony. Z tohoto důvodu byla od 1. 10 .1997 zavedena kombinovaná kapitačně
výkonová platba. Motivace lékaře se přesouvá ze stále léčeného, opakovaně
vyšetřovaného a kontrolovaného pacienta na zdravého registrovaného pojištěnce, který
pokud onemocní, je efektivně a rychle léčen a který řádně čerpá preventivní péči. Kapitace
byla zavedena pouze u praktických lékařů. Ti mají seznam registrovaných pacientů a
pojišťovna hradí lékaři za každého pacienta určitou fixní částku, která je ještě indexována
dle věku klienta. Četnější lékařské výkony jsou začleněny do kapitační složky úhrady,
ostatní výkony jsou hrazené výkonovou platbou (2).
Slabým místem kapitační platby je registrace pacientů, neboť ta není pro ně povinná.
Pouze čas prokáže, zda tento způsob úhrady praktickým lékařům za primární zdravotní péči
je pro naše podmínky nejvhodnější, stejně jak tomu bylo u výkonového systému.
6.4. Legislativa
Nechci zde podávat přehled současné zdravotnické legislativy, ostatně některé
důležité zákony jsem citovala v předcházejícím textu.
Jak jsem se ale již zmínila chybí zde zákon, který by upravil některé základní pojmy
poskytované zdravotní péče, tzn. definoval jednotlivé druhy zdravotní péče, včetně péče
primární, jejich obsah a význam. Je třeba definovat všechny poskytovatele primární péče,
včetně lékařské služby první pomoci a to i jako poskytovatele péče v tzv. veřejném
zájmu, tedy té, kterou stát musí zajistit pro všechny své občany bez rozdílu. Bylo by třeba
též upravit povinnosti poskytovatelů zdravotní péče v zájmu
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
zabezpečení kvality a dostupnosti péče, ale také zákonnou úpravou změnit vzdělávání
praktických lékařů vzhledem k předpokládanému vývoji primární péče. S tím souvisí i
úprava pravomocí a povinností referátů zdravotnictví OkÚ (7).
Je velice mnoho problémů a to nejen v primární péči, které by si zasloužily urychlené
legislativní řešení. Nejdůležitější je pak vůbec pojem primární péče v naší legislativě
zakotvit.
6.5. Informatika
Informatika a výpočetní technika nejsou jen výsadou lůžkové péče. ale mají stále
důležitější postavení i v péči primární. Toto postavení pak bude odpovídat i rostoucímu
podílu primární péče na celkovém objemu zdravotní péče. Zavedení informatiky bude
nutné i z hlediska komunikace s ostatními informačními systémy nemocnic, laboratoří,
okresních
úřadů,
atd.
Již
nyní
se
používá
pro
evidenci
pacientů,
vedení
zdravotnickédokumentace, účetnictví, vykazování provedených výkonů, apod. Informatika
jen pomalu proniká do jednotlivých praxí poskytovatelů primární péče, ale v budoucnu se
stane jejich samozřejmou součástí.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
7. Úloha primární péče v systému zdravotní péče ČR
Poslání primární péče je deklarováno všemi evropskými státy stejně, nicméně jeho
praktické naplnění se liší stát od státu. Je však zřejmé, že vývoj směřuje k praktickému
lékaři, který bude svým pacientům rádcem v oblasti životního stylu a dobrým průvodcem
v nabídce zdravotních služeb. Tento proces je dlouhodobý a vyžaduje přípravu lidí,
informační a finanční podporu.
Ideální praktický lékař budoucnosti by měl podle názoru WHO poskytovat integrované
služby pacientovi a komunitě a současně učinit z konzumentů péče její spolutvůrce. Musí
vystupovat vlastně ve třech rolích. První role znamená komplexní přístup ke zdravotním
potřebám a problémům pacienta, jeho rodiny a komunity, který nahradí epizodický zájem ve
chvílích nemoci. Také druhá role je spojena s integrací, tentokrát všech aktivit, které mají
dopad na zdraví pacientů jako jsou specializované služby, nemocniční péče, sociální
péče. Třetí role je vzdělávací, zaměřená jednak do vlastních řad a jednak na všechny
partnery, se kterými ve své práci vstupuje do interakce (8).
Primární péče v současné době se jen pomalu přibližuje do podoby, která by jí měla být v
budoucnosti vlastní, do podoby těžiště a jádra veškeré zdravotní péče. Podíl celkových
výdajů na primární péči v rámci celkových nákladů vkládaných do zdravotnického
systému činí 6%. Na efektu a kvalitě primární péče závisí více než na kterémkoliv jiném
článku zdravotnické soustavy budoucí vývoj zdraví obyvatelstva, budoucnost vývoje
poptávky po zdravotnických službách a tím i budoucnost vývoje nákladů na jejich
poskytování a tudíž i jejich reálného krytí. Na efektu primární péče závisí i činnost dalších
etáží zdravotnické soustavy a možnost jejich koncentrace na poskytování vysoce
kvalifikované péče (3).
Některé dnešní nemocniční služby by měla přebrat primární péče a domácí péče.
Domácí péče by pak přebrala některé akt ivit y péče primární. Specialisté by také
přebraly některé činnosti nemocnic. Došlo by tak k posunu dnešních hranic mezi
nemocniční, primární a komunitní péčí. Zároveň by se zvýšil přesun lidí ze zdravotní do
sociální péče.
Nemocnice by měly poskytovat sekundární a terciální péči na podporu péče primární.
Účinné a efektivní poskytování primárních služeb bude záviset na dobré souhře nemocnic
a služeb první linie.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
Jedním názorným příkladem toho jak nemocnice nyní pomáhají primární péči, je
umožňování přímé dostupnosti k diagnostickým a terapeutickým službám (laboratoře, rtg,
rehabilitace, apod.), které se nemohou vhodným či účinným způsobem poskytovat v
zařízeních primární péče.
Stále však bude platit, že zdravotní problémy vznikají z kontextu s denním životem lidí, s
nímž jsou pracovníci primární péče daleko lépe obeznámeni než pracovníci nemocnic.
Primární péče působí bezprostředně na občana i ve vztahu k vlastnímu zdraví. Primární
péče tedy představuje a bude představovat spojovací článek pro styk občana s dalšími
články zdravotnického systému. Jaká je tedy úloha primární péče? Primární péče je
základním a integrujícím článkem celého zdravotního systému.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
8. Závěr
Je nutné zlepšit účinnost a kvalitu primární zdravotní péče prostřednictvím zvýšeného
zájmu s důrazem na preventivní aktivity a podporu zdraví. K tomuto cíli lze dojít změnou
kompetencí a postojů praktických lékařů prostřednictvím nového systému vzdělávání
umožňujícího právě širší kompetence. Je rovněž nezbytné přenést odpovědnost za zajištění
a organizování primární zdravotní péče na lokální úroveň obce, okresu, což současně
podpoří prohloubení vzájemných vazeb mezi aktivitami v oblasti zdravotní péče a služeb
sociální péče. Dále je nutné:
- podporovat rozšiřování aktivit domácí péče a současně rozvíjet její spolupráci s
praktickými lékaři,
- podporovat preventivní opatření před léčebnými,
- podporovat udržování a zvyšování kvality poskytované péče,
- zvýšit míru osobní odpovědnosti občana za vlastní zdraví.
Svobodná volba lékaře je provázena zvýšením odpovědnosti a zájmu o pacienta ze strany
zdravotníků. Důsledkem přímého přístupu občana ke specialistům bez doporučení
praktického lékaře však je, že praktický lékař neplní úlohu gate - keepera. Z tohoto důvodu
je nutné omezit tento volný přístup (neboť má za následek i vyšší finanční náročnost
systému) a legislativně zajistit i prosazení nové role praktického lékaře jako gate-keepera.
Jaký by tedy měl být vývoj primární zdravotní péče? Měl by
postupovat od: - primární lékařské péče k primární zdravotní
péči,
- nemoci ke zdraví,
- léčby k prevenci a podpoře zdraví,
- jednorázové péče k péči kontinuální,
- specifických problémů ke komplexní péči,
- specialistů k praktickým lékařům,
- lékařů k dalším zdravotníkům v primární péči.
- praxe jednotlivců k týmové práci,
- pouze zdravotnického sektoru k mezisektorové spolupráci,.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
- převahy zdravotníků k účasti komunity,
- pasivního přístupu k vlastní zodpovědnosti.
Závěrem mohu říci, že posilování primární péče jako klíčového článku zdravotnické
soustavy a zároveň posilování pozice praktického lékaře jako manažera zdravotní péče o
pacienta neplyne jen z ekonomických potřeb, ale především z potřeby udržování a
zvyšování kvality poskytované péče. Cesta k tomuto cíli pak nebude ani rychlá ani
jednoduchá. Jeho realizace je však bezpodmínečně nutná.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
9. Souhrn
Ve své práci jsem se zaměřila na současný stav primární péče v České republice,na její
postavení v systému zdravotní péče a na vývojové trendy primární péče, kterými se bude
její další vývoj ubírat.
Základy primární péče byly stanoveny WHO na konferenci v Alma-Atě a poté se staly
součástí programu Zdraví pro všechny do roku 2000. V tomto pojetí poskytuje primární
péče širokou škálu zdraví podporujících, kurativních, rehabilitačních a podpůrných služeb
a aktivně podporuje svépomocné aktivity jednotlivců, rodin a skupin. Podle vžitých
představ se za primární péči u nás ještě stále považují pouze ty činnosti, které se soustřeďují
jen na služby poskytované zdravotnickými profesionály (všeobecné lékařství, pediatrie,
gynekologie a porodnictví a stomatologie). Primární péči poskytují však také i agentury
domácí péče,lékařská služba první pomoci, lékárenská služba první pomoci a pracovníci
komunit ať již zdravotníci či nezdravotníci. Smyslem služeb primární péče je zejména
podpora zdraví, prevence nemocí, vyšetřování, léčení, rehabilitace, ošetřování. Ve svém
obsahu by měla mít primární péče i péči o staré a dlouhodobě nemocné občany, ale i např.
plánování rodičovství. Právě probíhající změna ve financování praktických lékařů formou
kombinované kapitačně výkonové platby je prvním krokem k nastartování změn dalších
jako např. v legislativě, vzdělávání lékařů či kontrole kvality, apod.
Primární péče je základním a integrujícím článkem celého zdravotního systému.
Posilování role primární péče jako klíčového článku zdravotnické soustavy a zároveň
posilování pozice praktického lékaře jako manažera zdravotní péče o pacienta a
integrujícího článku zdravotní péče neplyne jen z ekonomických potřeb, ale především z
potřeby udržování a zvyšování kvality poskytované péče.
Bude třeba provést změny v soustavě zdravotního systému,nejen soustavě primární péče,
aby se primární péče dočkala takového postavení, které odpovídá jejímu významu a které
odpovídá i vývojovým trendům v primární péči v ostatních vyspělých zemích Evropské unie
v souladu se strategií WHO.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
10. Literatura
l .Boerma,W.G.W.; Jong, F.A.J.M.; Mulder,P.H.: Health care and generál practice across Europe,
Nivel 1993
2.Cabrnoch, M.:Kombinovaná kapitačně výkonová platba konec teorie začátek
praxe.Zdravotnictví a zdravotní pojištění č.4, ročník I, 1997
3.Drbal, C.: Posttransformační stav a možnosti jeho řešení. Expertní studie.Projekt IGA MZ ČR2744-3.
4.Evers,A.; Pijil,M.; Ungerson,C.: Payments for care - a comparative overview, Avebury
1994
5.Háva,P.: Formy úhrad zdravotní péče v zahraničí, prosinec 1994. Osobní sdělení 6.Ošanec,F.:
Primární péče a nemocnice v pojetí Světové zdravotnické organizace na začátku devadesátých let,
duben 1991
7.PHARE (kolektiv autorů): Rozvoj primární péče, duben 1997, závěrečná studie.
8.Vepřek,P.: Reforma zdravotnictví v Evropě
9.Zdravotnická ročenka České republiky 1996, ÚZIS ČR 1997