Primární ciliární dyskineze Část 2. – Diagnostika a léčba

přehledné články
Primární ciliární dyskineze
Část 2. – Diagnostika a léčba
Primary ciliary dyskinesia
Part 2. – Diagnostics and therapy
JANA Djakow1, T. Svobodová1, J. Uhlík2, Z. Kabelka3, L. Smolíková4, O. Cinek1, PETR Pohunek1
Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha
Ústav histologie a embryologie UK 2. LF, Praha
3
Klinika ušní, nosní a krční UK 2. LF a FN Motol, Praha
4
Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství UK 2. LF a FN Motol, Praha
1
2
SOUHRN
Primární ciliární dyskineze je dědičné onemocnění charakterizované abnormalitami ve struktuře nebo funkci řasinek. Cílem tohoto souborného
článku je podat přehled současných znalostí o primární ciliární dyskinezi se zaměřením především na možnosti diagnostiky a terapie tohoto
onemocnění. Primární ciliární dyskineze je častější než se dříve předpokládalo a řada pacientů uniká správné diagnóze.
Klíčová slova: řasinky, primární ciliární dyskineze, situs viscerum inversus, chronické respirační onemocnění
SUMMARY
Primary ciliary dyskinesia is a hereditary disease characterized by abnormalities in ciliary structure or function. This review aims to summarize
recent knowledge about primary ciliary dyskinesia targeting mainly the diagnostic a therapeutic possibilities. Primary ciliary dyskinesia is more
frequent than previously presumed and a number of patients do not have set correct diagnosis.
Key words: cilia, primary ciliary dyskinesia, situs viscerum inversus, chronic respiratory disease
Seznam zkratek
PCD, primární ciliární dyskineze
OME, otitis media with effusion, sekretorická otitida
CF, cystic fibrosis, cystická fibróza
HSVM, high speed videmicroscopy, vysokorychlostní videomikroskopie
EM, electron microscopy, elektronová mikroskopie
Primární ciliární dyskineze
Diagnostika
Klinický obraz jako vodítko k diagnóze
Základem stanovení diagnózy je správné zhodnocení
klinického obrazu onemocnění. Fenotypický obraz PCD
je velice variabilní (co do tíže i rozsahu postižení) a zda-
38
leka nelze očekávat, že se setkáme pouze s pacienty, kteří
budou mít vyjádřeny všechny příznaky (viz tabulka 1
v první části článku, Alergie 1/2009). Aby bylo možné
diagnostikovat PCD v co možná nejnižším věku, Coren
et al. (4) doporučují, aby byly k vyloučení diagnózy
PCD odeslány všechny děti s nevysvětleným syndromem respirační tísně a časným nástupem rýmy, všechny
děti s bronchiektáziemi nejasného původu, všechny děti
Alergie 2/2009
přehledné články
s chronickým kašlem a/nebo „atypickým astmatem“,
Pro definitivní stanovení diagnózy však klinický obraz
s chronickou rinitidou, chronickou sekretorickou otitidou nestačí a je nutné provést a vzájemně srovnat vyšetření
a sourozenci dětí s diagnostikovanou
PCDPrimární
bez ohledu
na dyskineze
struktury a funkce
PĜílohy ke þlánku
ciliární
- þást 2 řasinek v dýchacích cestách (viz algopřítomnost příznaků.
ritmus vyšetření na obrázku 1).
Obrázek 1: Souþasný diagnostický algoritmus na Pediatrické klinice UK 2. LF a FN Motol pĜi podezĜení
na PCD.
Suspektní PCD
Vylouþit jiné þastČjší
pĜíþiny
normální nález
HSVM
abnormální
nebo hraniþní
nález
Opakovat 2x
s odstupem alespoĖ
6 týdnĤ
normální
nález
Sekundární
ciliární
dyskineze
PravdČpodobnČ
nejde o PCD
opakovanČ
abnormální
vysoce suspektní
klinický obraz
Elektronová
mikroskopie
patologický
nález na
HSVM i EM
PCD se
strukturální
poruchou
patologický
nález na
HSVM,
normální
nález na EM
PCD bez
strukturální
poruchy
normální
nález na
HSVM i EM
PCD vylouþena
Obr. 1: Současný diagnostický algoritmus na Pediatrické klinice UK 2. LF a FN Motol při podezření na PCD.
Nazální NO a sacharinový test
Měření nosem vydechovaného oxidu dusnatého (NO)
je používáno na řadě zahraničních pracovišť jako jedno
z prvních vyšetření indikovaných při podezření na PCD
(13,16). Pro PCD svědčí nízké koncentrace NO v nosem
vydechovaném vzduchu, test není ovšem dostatečně specifický, snížené koncentrace mohou být např. i u nespolupracujících dětí (12) a vylučování NO ovlivňují i další
faktory (3), jako je podávání topických kortikosteroidů
(2), tabákový kouř, nebo např. oxymetazolin, který je součástí některých nosních kapek. K vyšetření nelze použít
stejný přístroj, jakým se dnes vcelku běžně vyšetřuje
frakce NO ve vydechovaném vzduchu u průduškového
Alergie 2/2009
astmatu. Vyšetření vyžaduje speciální technické vybavení
a není zatím v České republice běžně dostupné.
U dospělých lze jako první orientační vyšetření použít
sacharinový test (19). Na nosní sliznici v oblasti dolní
skořepy se umístí sacharinová mikrotableta a měří se
čas, za který pacient ucítí sladkou chuť v ústech. Pokud
do 60 minut neucítí chuť sacharinu, je třeba ještě ověřit, zda je pacient vůbec schopen rozpoznat a cítit chuť
sacharinu. Ani tento test však není dostatečně specifický.
Navíc není běžně použitelný u dětí, neboť vyžaduje dokonalou spolupráci pacienta (7). Techniky pokoušející se
měřit dobu transportu jiných než sacharinových partikulí
(např. radioaktivně (5) nebo fluorescenčně značených) se
významněji nerozšířily.
39
PĜíþný prĤĜez Ĝasinkami pacienta s PCD s chybČjícími dyneinovými raménky, u nČhož došlo k výrazné
desorganizaci orientace axoném. Úseþky jsou proloženy spojnicí centrálního páru mikrotubulĤ. PĤvodní
zvČtšení 15.000x.
přehledné články
Vyšetření funkce řasinek
Na naší klinice byla u dětí se suspektními příznaky
až donedávna používána videomikroskopie. Pacientovi
je odebrán pomocí bioptického kartáčku malý vzorek
buněk nosní sliznice (nazální brushing) a ten se ihned
pozoruje v mikroskopu nativně v procházejícím světle
a při použití zástinu. Obraz je také snímán videokamerou pro možnost následného podrobnějšího hodnocení.
Ve vzorku se hodnotí přítomnost a pohyblivost řasinek.
Díky možnosti zpomalení videozáznamu je možné i orientační posouzení vzorce pohybu řasinky. Výhodou této
metody je rychlost a minimální invazivnost vyšetření.
Takto prováděné hodnocení je proveditelné v jakémkoli
věku, ale má i několik nevýhod: a) hodnocení pohyblivosti řasinek je do značné míry subjektivní a vyžaduje
zkušenost vyšetřujícího (především pokud nejsou řasinky
zcela nepohyblivé, ale vykazují například pouze chybný
vzorec pohybu), b) uvedená metodika není standardizována a nálezy mezi jednotlivými pracovišti lze jen těžko
porovnávat a c) ani při maximálním zpomalení obrazu
zaznamenaného klasickou videokamerou (25 snímku/s)
se není možné s jistotou vyjádřit k frekvenci a především
ke způsobu pohybu řasinek. K přesnějšímu vyšetření
frekvence a způsobu pohybu řasinek slouží vysokorychlostní videomikroskopie (1,10), která se od výše zmiňované videomikroskopie liší zaznamenáváním obrazu
vysokorychlostní kamerou při rychlosti snímání nejméně
400 snímků/s. Při zpomalení záznamu je pak možné přesně hodnotit pohyb řasinek (frekvenci i vzorec) a uvedený záznam porovnat s populačními normami, které již
jsou v současnosti vypracovány pro dospělý i dětský věk
(7). Nevýhodou tohoto vyšetření jsou především vysoké
pořizovací náklady zařízení. S přibývajícími informacemi o atypických formách PCD se však vysokorychlostní
videomikroskopie stává pro kvalitní diagnostiku metodou
nepostradatelnou. Vyšetření vysokorychlostní videomikroskopií již v současnosti provádíme i na naší klinice.
Mikroskopické vyšetření funkce řasinek nerozliší
PCD od tzv. sekundární dyskineze, způsobené nejčastěji
chronickým zánětem v dýchacích cestách. Rovněž virové
infekce bývají příčinou řasinkové dysfunkce, která může
přetrvávat i řadu týdnů. Např. po infekci respiračním
syncytiálním virem (RSV) byla popsána porušená funkce
řasinek po dobu až 24 týdnů (21). Proto je nutné vyšetření
opakovat, nejlépe 2x s odstupem alespoň 6 týdnů (7), aby
byla umožněna regenerace poškozených buněk.
Vyšetření struktury řasinek
Za diagnostický standard hodnocení struktury řasinek
je považováno vyšetření transmisní elektronovou mikroskopií (10). Vyšetření umožní posoudit detailní strukturu
řasinky a popsat případnou strukturální odchylku. Kromě
toho je možné proložením přímek spojnicemi centrálních
mikrotubulů a znázorněním vzájemné orientace těchto
přímek posoudit i orientaci řasinek (8) (obr. 2). Vzorky
k hodnocení je možné odebrat z nosní sliznice (20), bývá
zde ale více zánětlivých změn, které ztěžují histologické
hodnocení odebraného vzorku. Kvalitnější a lépe hodno-
40
Obr. 2: Příčný průřez řasinkami pacienta s PCD s chybějícími
dyneinovými raménky, u něhož došlo k výrazné desorganizaci
orientace axoném. Úsečky jsou proloženy spojnicí centrálního páru
mikrotubulů. Původní zvětšení 15 000×.
titelný obraz poskytuje vzorek sliznice bronchiální, který
se odebírá z dolních dýchacích cest v rámci bronchoskopického vyšetření. Bronchoskopie je u nemocných s příznaky podezřelými z PCD potřebným výkonem nejen
z důvodu odběru vzorku k histologickému vyšetření, ale
její přínos spočívá i v možnosti posouzení závažnosti
zánětlivých změn, cíleného odběru vzorků hlenu ke kultivačnímu vyšetření, podle potřeby i provedení toilety
dolních dýchacích cest.
K odlišení sekundárních zánětlivých změn struktury
řasinek od poruch primárních může sloužit metodika
popsaná Jorissenem (9), která je založena na pěstování
kultury řasinkových buněk pacienta. Buňky po dočasné
ztrátě řasinek zahájí v kultuře novou ciliogenezi. U sekundárních poruch je pak pohyblivost i struktura těchto nově
vytvořených řasinek normální.
Další diagnostické možnosti
Novou slibnou možností je genetické vyšetřování
suspektních pacientů. U autozomálně recesivních mutací by byl nález mutace v obou alelách příslušného genu
diagnostický. Jde převážně o složité geny s mnoha exony, popsané mutace jsou značně heterogenní a k jejich
odhalení je nezbytné využití sekvenace. Tyto skutečnosti
činí na první pohled genetické vyšetření DNA složitým
a nákladným. Avšak vzhledem k tomu, že většina zatím
objevených mutací se vyskytuje v několika málo exonech,
je možné většinu z nich odhalit sekvenováním několika
exonů, namísto mnohem složitějšího vyšetřování celých
genů (obr. 3).
Další možností je využít k vyšetření RNA získanou
z tkáně. Je-li molekula mRNA ve tkáni exprimována,
neobsahuje již dlouhé intronické sekvence a po jejím
přepsání reverzní transkriptázou je možné pomocí několika málo párů primerů vyšetřit všechny původní exony
příslušného genu.
Genetické vyšetřování již do vyšetřovacího algoritmu
zařadilo několik pracovišť v Evropě a v USA. Metodika
se v současné době zavádí také na Pediatrické klinice UK
2. LF a FN Motol.
Alergie 2/2009
pozici 10115 kódující sekvence s posunem þtecího rámce, kdy je po zaĜazení 24 aminokyselin translace do
proteinu pĜedþasnČ ukonþena STOP kodonem).
přehledné články
Obr. 3: Ukázka DNA sekvence části exonu 63 genu DNAH5 u jednoho z pacientů s primární ciliární dyskinezou. V důsledku delece
báze v jedné z alel genu dochází k posunu čtecího rámce. Na obrázku pak lze vidět, jak se původně jediná sekvence bazí těsně za místem
delece mění na dvě vzájemně se překrývající sekvence. Mutace byla následně identifikována jako c.10115delTfs→X25 (delece thyminu na pozici 10115 kódující sekvence s posunem čtecího rámce, kdy je po zařazení 24 aminokyselin translace do proteinu předčasně
ukončena STOP kodonem).
Diferenciální diagnostika
Sledování pacienta
Primární ciliární dyskineze musí být odlišena zejména
od následujících onemocnění, která se rovněž prezentují
především chronickými respiračními příznaky:
• cystická fibróza
• imunodeficience
• astma
• chronické aspirace
• bronchiektázie jiné etiologie
Bush et al. (1) v jednom z nejnovějších přehledů uvádějí, že dětský pacient by měl být v rámci jedné návštěvy
vyšetřen pediatrem, pneumologem a otorinolaryngologem, včetně objektivního vyšetření sluchu a tympanometrie. Tympanometrické vyšetření by mělo být u malých
dětí provedeno současně při 226 a 1000 Hz. Z dalších
vyšetření má význam především určení latence odpovědi pomocí ABR (Auditory Brainstem Response I. typu)
a stanovení prahu podráždění, pro objektivizaci sluchového prahu lze využít metodu ustálených odpovědí
- SSEP (Steady State Evoked Potentials). Vhodné jsou
i testy behaviorálního vyšetření sluchu spojené s vyšetřením otoakustických emisí. Z paraklinických vyšetření
se doporučuje při každé návštěvě provést měření saturace
hemoglobinu pulzním oximetrem, vyšetření funkce plic
a kultivaci sputa. Klasické skiagramy hrudníku nemají
pro pravidelné sledování dostatečnou výtěžnost a užitečnější je podle vývoje klinického stavu provést vyšetření
HRCT ke stanovení rozsahu zánětlivých změn a případných bronchiektázií.
V ČR jsou pacienti s PCD sledování na dětských
odděleních pneumologem, v místech, kde není k dispozici specializovaná péče dětského pneumologa, docházejí
tito nemocní obvykle do ordinací alergologů. Zpravidla
jsou zváni na kontroly v závislosti na klinickém stavu,
ale v nejdelším intervalu 6 měsíců.
U suspektních dětí by mělo být před vyšetřováním
PCD vždy provedeno základní imunologické vyšetření, vyšetření chloridů v potu, alergologické vyšetření
a vyšetření alfa1-antitrypsinu (6).
Management léčby
Více autorů uvádí předpoklad, že správně vedená terapie zastavuje, nebo alespoň zpomaluje zhoršování funkce
plic a rozvoj bronchiektázií u pacientů s PCD (1,4). Rovněž je ze všech výše uvedených důvodů stále častějším
trendem soustřeďování pacientů do speciálních center,
podobných centrům pro péči o CF, kde je možný kombinovaný multidisciplinární přístup a jsou k dispozici lékaři
i fyzioterapeuti se zkušenostmi s diagnostikou a léčbou
PCD. O’Callaghan et al. (11) předpokládají, že ustanovení center povede ke zlepšení krátkodobé i dlouhodobé
morbidity u pacientů s PCD. Management léčby by měl
zahrnovat: pravidelné sledování pacienta (včetně monitorování respiračních funkcí), trénink v každodenním
očišťování dýchacích cest (kombinace správně prováděných cvičení, inhalace a fyzioterapie) a včasnou a účinnou léčbu infekcí horních a dolních dýchacích cest (22).
Účinnost jednotlivých postupů je ještě potřeba ověřit ve
studiích s větším počtem pacientů.
Alergie 2/2009
Cvičení a fyzioterapie
Fyzioterapie je nedílnou součástí pravidelné léčebné
péče. V součinnosti s inhalacemi umožňuje alespoň částečně nahradit nefungující clearance dýchacích cest.
Od nejútlejšího věku se děti učí zásadám správného
dýchání, pravidelnému střídání vdechu nosem a výdechu
41
přehledné články
ústy a základním hygienickým návykům pro udržení volné průchodnosti nosu i úst. Základní metodou pro zajištění dobré průchodnosti dýchacích cest je respirační fyzio­
terapie (RFT). Mezi drenážní techniky RFT s řízenou
expektorací a kontrolou kašle patří:
• aktivní cyklus dechových technik,
• autogenní drenáž,
• PEP systémy dýchání,
• inhalační léčba – v kombinaci s drenážní, nejčastěji
instrumentální technikou,
• respirační handling – určený kojencům a malým dětem
do věku 2–3 let.
RFT je třeba provádět pravidelně a denně. Drenážní
techniky jsou individuálně upraveny a přizpůsobeny věku
a mentální zralosti dítěte. Postupně se děti učí cvičební
samostatnosti. Rodiče i děti musí přijmout skutečnost, že
respirační fyzioterapie je celoživotním úkolem.
Volné dýchání umožňuje dětem přirozený pohyb. Kondiční cvičení je zaměřeno na prevenci funkčních poruch pohybového systému. Pohybové aktivity a rekreační
sportování zvyšují fyzickou zdatnost dětí (1,14,17).
Léčebné intervence
Včasná a intenzivní léčba infekcí dýchacích cest
zmírňuje průběh onemocnění, dokáže předejít rozvoji
bronchiektázií anebo jej alespoň zbrzdit a zmírnit a tím
brání nevratnému poškození dýchacích cest. Nejčastěji
prokazovanými patogeny jsou Haemophilus influenzae
a Staphylococcus aureus, ale poměrně často se objevují
také Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa a netuberkulózní mykobaktéria. Antibiotická léčba
by měla být indikována na základě znalosti etiologického agens z kultivace sputa. Při objevení se prvních
příznaků nebo při zhoršení plicních funkcí by mělo být
ihned zahájeno podávání vysokých dávek antibiotik.
Podáváme perorální antibiotika ve vyšším dávkování
a po dobu několika týdnů v závislosti na klinickém stavu.
Intravenózní antibiotika jsou vyhrazena k terapii infekce Pseudomonas aeruginoza, pneumonie či horečnatých
exacerbací onemocnění. Rutinní profylaktické dlouhodobé podávání antibiotik se obecně nedoporučuje, pokud ale
stav pacienta vyžaduje časté opakované podávání perorálních antibiotik, je možné dlouhodobou antibiotickou
profylaxi zvážit. Je-li z dýchacích cest izolována Pseudomonas aeruginosa, je doporučován postup obdobný
jako u pacientů s CF, který zahrnuje intravenózní léčbu
kombinací protipseudomonádových antibiotik a případně profylaktické podávání protipseudomonádových
antibiotik inhalačně. Eradikace Pseusomonas aeruginosa
u nemocných s PCD je naštěstí úspěšnější než u nemocných s CF.
Antiastmatická a obecně bronchodilatační terapie je
považována u PCD za nepříliš účinnou a nemělo by se
váhat s jejím ukončením, pokud byla nasazena nemocnému chybně vedenému pod diagnózou průduškového
astmatu. U řady pacientů s PCD lze ovšem funkčním
vyšetřením prokázat známky bronchiální hyperreaktivity.
Pokud je objektivně zjištěna obstrukční porucha ventilace
42
s pozitivní odpovědí na bronchodilatancia, bývá bronchodilatační léčba užitečná.
Na podávání mukolytik nejsou jednotné názory (15,
18) a jejich používání závisí na klinickém stavu pacienta. U pacientů se zhoršenou expektorací hovoří klinické
zkušenosti o uspokojivém efektu jak inhalačně aplikovaného mukolytika, tak perorálně podávaného N-acetylcysteinu. U pacientů se závažným postižením dolních cest
dýchacích se sekrecí vazkého hlenu a bronchiektáziemi
bývá úspěšné překonání období maxima obtíží s pomocí
inhalace mesny (Mistabron®). U nemocných s PCD nejsou spolehlivé důkazy o prokazatelném efektu inhalací
rekombinantní humánní DNAázy (Pulmozym®) (1).
Očkování
Pacienti s PCD mohou být očkováni podle běžného očkovacího kalendáře, navíc se doporučuje provést
očkování proti pneumokokovým infekcím a každoroční
očkování proti chřipce (1).
Otorinolaryngologická péče
Významnou součástí potíží nemocných s PCD bývá
chronická sekretorická otitida (obr. 4). Ta je charakterizována přítomností tekutiny ve středouší bez jasných
známek infekce. Může se rozvinout v důsledku opakovaných akutních středoušních zánětů, nebo při primární
obstrukci Eustachovy trubice. Takovéto postižení středouší je v dětské populaci poměrně časté a je spojeno
s různě těžkou převodní poruchou sluchu, což může mít
pro dítě v období vývoje řeči závažné důsledky. Rozsah
postižení má podle našich zkušeností velmi široké spektrum následků. Ve vztahu k výzkumu PCD je potřeba
definovat rychlost vzniku, závažnost reziduálních změn
a možnost prevence postižení středouší u dětí s prokázaným postižením funkce řasinek. V současné době doporučujeme pro všechny děti kromě léčby základního onemocnění sanaci oblasti nosohltanu, péči o průchodnost
nosních průchodu, pravidelné odsávání sekretu z nosu
pomocí přerušovaného podtlaku a pravidelnou aplikaci solných roztoků typu Vincentky. Pokud není možné
udržet stav středouší pomocí procvičování Eustachovy
tuby speciálním cvičením pomocí nosem nafukovaného
balónku, přistupujeme k aplikaci ventilační trubičky (gromety) do bubínku. Zároveň odsáváme obsah středouší
a zkoušíme průchodnost Eustachovy tuby. Význam má
i retrográdní provzdušňování tuby s možností aplikace
lokálních steroidů. Aplikaci gromety je však vždy třeba
dobře zvážit a přistoupit k ní až po vyčerpání možností
konzervativní léčby, neboť ve větších souborech se tato
léčba u nemocných PCD ukazuje jako méně úspěšná, než
v jiných indikacích (1). Profylaktickou aplikaci antibiotik
je nutno u dětí s PCD vždy zvážit cíleně a zaměřit se na
sledování její účinnosti. Hnisavá sekrece ve zvukovodu
u dětí se zavedenou grometou je vždy komplikací, která
vyžaduje cílenou léčbu antibiotiky. Pokud sekrece rychle
neustoupí, je indikováno odstranění gromety.
Antihistaminika a dekongesční preparáty nemají bezprostřední efekt na postižení středouší, ale zlepšují průAlergie 2/2009
přehledné články
nadzvednutý meatotympanální lalok
zadní stČna zvukovodu
odsavaþ
klihovitý sekret
hnízdo okrouhlého okénka
Obr. 4: Sekretorická otitida. Klihovitý sekret by běžnou paracentézou nebylo možné odsát, zde byl sekret odstraněn po uvolnění bubínku.
Vlastní bubínek byl již výrazně atrofický, po odsátí sekretu byl podložen chrupavčitým diskem z chrupavky tragu.
Obr. 4: Sekretorická otitida.
Klihovitý sekret by bČžnou paracentézou nebylo možné odsát, zde byl sekret odstranČn po
uvolnČní bubínku. Vlastní bubínek byl již výraznČ atrofický, po odsátí sekretu byl podložen
chrupavþitým diskem z chrupavky tragu.
chodnost nosu, uvolňují prosáknutí sliznice nosohltanového ústí Eustachovy trubice a pacienti proto většinou
vnímají jejich podávání pozitivně. Aplikaci anemizujících
nosních kapek (tělesné teploty) vyhrazujeme pro krátkodobé podání při potřebě překonání blokády nosních průchodů zduřelou sliznicí. Do léčebného schématu u pacientů s chronickými rinosinusitidami zařazujeme topické
nazální kortikosteroidy. Antibiotická léčba je indikována
především u akutních vzplanutí. Rozvoj nosních polypů
nebývá u PCD častý, při pravidelném ORL sledování je
však třeba se na tuto možnou komplikaci zaměřit. Z dlouhodobé perspektivy a podle rozvoje lokálního nálezu
a při komplikacích zvažujeme i možnosti chirurgického
zákroku. Chirurgická intervence je indikována i u změn
bubínku v podobě retrakcí a srůstů k zabránění resorbce
sluchových kůstek, nebo přechodu do obrazu chronického hnisavého zánětu s cholesteatomem.
Při dlouhodobém zhoršení sluchu se doporučuje
(i dočasně) použít naslouchací pomůcky a při opožďování vývoje řeči by vždy měla následovat foniatrická
a logopedická péče (1).
Závěr
Primární ciliární dyskineze je hereditární onemocnění
vyskytující se s četností nejméně 1:20 000 živě narozených dětí. V České republice pravděpodobně dosud řada
dětí s primární ciliární dyskinezou nemá toto onemocnění diagnostikováno, nebo je u nich správná diagnóza
Alergie 2/2009
stanovena pozdě. PCD je třeba zařadit do diferenciální
diagnostiky především u pacientů, kteří mají zároveň příznaky onemocnění horních i dolních cest dýchacích. Situs
viscerum inversus se vyskytuje asi u poloviny pacientů
s PCD, významné množství pacientů v novorozeneckém
věku prodělalo syndrom respirační tísně. Při diagnostice
se kombinuje vyšetření funkce a struktury řasinek, nové
možnosti otevírá genetické vyšetření. Včasně stanovená
diagnóza a správně vedená terapie velmi pravděpodobně
zlepší prognózu pacientů.
Práce je součástí řešení výzkumného záměru MZO
64203-6404 a 64203-6501. Práce byla podpořena grantem GAUK č. 48409.
LITERATURA
1. Bush, A., R. Chodhari, N. Collins, et al., Primary ciliary
dyskinesia: current state of the art. Arch Dis Child, 2007. 92(12):
p. 1136-40.
2. Corbelli, R., B. Bringolf-Isler, A. Amacher, et al., Nasal nitric
oxide measurements to screen children for primary ciliary
dyskinesia. Chest, 2004. 126(4): p. 1054-9.
3. Corbelli, R. and J. Hammer, Measurement of nasal nitric oxide.
Paediatr Respir Rev, 2007. 8(3): p. 269-72.
4. Coren, M.E., M. Meeks, I. Morrison, R.M. Buchdahl, and A.
Bush, Primary ciliary dyskinesia: age at diagnosis and symptom
history. Acta Paediatr, 2002. 91(6): p. 667-9.
43
přehledné články
5. De Boeck, K., M. Proesmans, L. Mortelmans, et al., Mucociliary
transport using 99mTc-albumin colloid: a reliable screening test
for primary ciliary dyskinesia. Thorax, 2005. 60(5): p. 414-7.
6. Holzmann, D., P.M. Ott, and H. Felix, Diagnostic approach
to primary ciliary dyskinesia: a review. Eur J Pediatr, 2000.
159(1-2): p. 95-8.
7. Chilvers, M.A., A. Rutman, and C. O‘Callaghan, Functional
analysis of cilia and ciliated epithelial ultrastructure in healthy
children and young adults. Thorax, 2003. 58(4): p. 333-8.
8. Jorissen, M. and T. Willems, The secondary nature of ciliary
(dis)orientation in secondary and primary ciliary dyskinesia.
Acta Otolaryngol, 2004. 124(4): p. 527-31.
9. Jorissen, M., T. Willems, B. Van der Schueren, E. Verbeken,
and K. De Boeck, Ultrastructural expression of primary ciliary
dyskinesia after ciliogenesis in culture. Acta Otorhinolaryngol
Belg, 2000. 54(3): p. 343-56.
10.Morillas, H.N., M. Zariwala, and M.R. Knowles, Genetic causes
of bronchiectasis: primary ciliary dyskinesia. Respiration, 2007.
74(3): p. 252-63.
11.O‘Callaghan, C., M. Chilvers, C. Hogg, A. Bush, and J. Lucas,
Diagnosing primary ciliary dyskinesia. Thorax, 2007. 62(8): p.
656-7.
12.Piacentini, G.L., A. Bodini, D. Peroni, et al., Nasal nitric oxide
for early diagnosis of primary ciliary dyskinesia: practical issues
in children. Respir Med, 2008. 102(4): p. 541-7.
13.Pravettoni, V., C. Incorvaia, and F. Frati, (Role of measurement
of nitric oxide in respiratory diseases). Recenti Prog Med, 2008.
99(5): p. 258-62.
14.Pryor, J.A.P., S.A., Physiotherapy for Respiratory and Cardiac
Problems., Ed.3., Editor. 2002, Churchill Livingstone: London.
p. 564.
15.Ratjen, F., R. Wonne, H.G. Posselt, et al., A double-blind placebo controlled trial with oral ambroxol and N-acetylcysteine
44
for mucolytic treatment in cystic fibrosis. Eur J Pediatr, 1985.
144(4): p. 374-8.
16.Santamaria, F., S. De Stefano, S. Montella, et al., Nasal nitric
oxide assessment in primary ciliary dyskinesia using aspiration, exhalation, and humming. Med Sci Monit, 2008. 14(2): p.
CR80-85.
17.Smolíková, L., Hygiena horních cest dýchacích – součást
léčebné rehabilitace. . Pediatrie pro praxi, 2002. 3(6).
18.Stafanger, G., S. Garne, P. Howitz, E. Morkassel, and C. Koch,
The clinical effect and the effect on the ciliary motility of oral
N-acetylcysteine in patients with cystic fibrosis and primary
ciliary dyskinesia. Eur Respir J, 1988. 1(2): p. 161-7.
19.Trindade, S.H., J.F. de Mello, Jr., G. Mion Ode, et al., Methods
for studying mucociliary transport. Braz J Otorhinolaryngol,
2007. 73(5): p. 704-12.
20.Welch, J.E., M.B. Hogan, and N.W. Wilson, Ten-year experience
using a plastic, disposable curette for the diagnosis of primary
ciliary dyskinesia. Ann Allergy Asthma Immunol, 2004. 93(2):
p. 189-92.
21.Wong et al., Recovery of the ciliated epithelium following acute
bronchilolitis in infancy. Thorax, 2005. 60, 582-7
22.ERS Task-Force on PCD. Primary ciliary dyskinesia: a consensus statement on diagnostic and treatment approaches. Eur
Respir J, 2009. In print.
prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc.
Pediatrická klinika UK 2. LF a FNM
Fakultní nemocnice v Motole
V Úvalu 84
Praha 5 – Motol
150 06
e-mail: [email protected]
Alergie 2/2009