Untitled

AF ICON Checo.indd 1
30/01/14 17:40
Mezinárodní konsenzus o
dětském astmatu
Allergy 2012;67(8):976–997
N. G. Papadopoulos, H. Arakawa, K.-H. Carlsen, A. Custovic, J. Gern,
R. Lemanske, P. Le Souef, M. Mäkelä, G. Roberts, G. Wong, H. Zar. C. A.
Akdis, L. B. Bacharier, E. Baraldi, H. P. van Bever, J. de Blic, A. Boner,
W. Burks, T. B. Casale, J. A. Castro-Rodriguez, Y. Z. Chen, Y. M. El-Gamal,
M. L. Everard, T. Frischer, M. Geller, J. Gereda, D. Y. Goh, T. W. Guilbert,
G. Hedlin, P. W. Heymann, S. J. Hong, E. M. Hossny, J. L. Huang, D. J. Jackson,
J. C. de Jongste, O. Kalayci, N. Ait-Khaled, S. Kling, P. Kuna, S. Lau, D. K. Ledford,
S. I. Lee, A. H. Liu, R. F. Lockey, K. Lødrup-Carlsen, J. Lötvall, A. Morikawa,
A. Nieto, H. Paramesh, R. Pawankar, P. Pohunek, J. Pongracic, D. Price,
C. Robertson, N. Rosario, L. J. Rossenwasser, P. D. Sly, R. Stein, S. Stick,
S. Szefler, L. M. Taussig, E. Valovirta, P. Vichyanond, D. Wallace, E. Weinberg,
G. Wennergren, J. Wildhaber, R. S. Zeiger.
Translation:
Prof. Petr Pohunek MD PhD - Chair, Czech Society of Paediatric Pulmonology.
Katarína Beránková MD.
Lenka Hoňková MD.
Validation:
Tamara Svobodová MD PhD – Consultant in Paediatric Pulmonology.
All:
Department of Paediatrics, 2nd Faculty of Medicine, Charles University in
Prague and Motol University Hospital, Prague, Czech Republic.
AF ICON Checo.indd 2
30/01/14 17:40
Obsah
4 ÚVOD
4 DEFINICE ASTMATU
5 KLASIFIKACE
6 PATOFYZIOLOGIE
6 PŘIROZENÝ VÝVOJ
7 DIAGNÓZA
10 PRINCIPY PÉČE
10 KONTROLA
11 EDUKACE
11 ODSTRANĚNÍ SPOUŠTĚCÍCH FAKTORŮ
12 FARMAKOTERAPIE
13 ZPŮSOBY APLIKACE
14 SPECIFICKÁ ALERGENOVÁ IMUNOTERAPIE (AIT)
14 MONITOROVÁNÍ
15 AKUTNÍ EXACERBACE
AF ICON Checo.indd 3
30/01/14 17:40
ÚVOD
Astma je celosvětově nejčastějším chronickým onemocněním dolních cest
dýchacích v pediatrii. U dětí astma často přináší řešení specifických problémů
a situací, daných zejména postupným vyzráváním respiračního traktu a
imunitního systému, přirozeným vývojem onemocnění, obtížným stanovením
diagnózy při nedostatku pádných objektivních důkazů, obtížným podáváním
léků a rozdílnou a často nepředvídatelnou reakcí na léčbu.
Doporučené postupy a konsenzuální dokumenty podporující rozhodovací
procesy lékařů u astmatu v dětském věku jsou k dispozici. Velkým problémem
však nadále zůstává rozšíření těchto doporučení a jejich implementace do
praxe.
Pracovní skupina iCAALL (The International Collaboration in Asthma
Allergy and Imunology) ustanovená v roce 2012 společně organizacemi
EAACI, AAAAI, ACAAI a WAO se zaměřila na tyto nevyřešené potřeby v
mezinárodním konsenzu o pediatrickém astmatu (International Consensus
ON (ICON) pediatric asthma). Cílem tohoto dokumentu je:
• Zdůraznit klíčové informace společné mnoha doposud publikovaným
doporučeným postupům.
• Kriticky zhodnotit a komentovat rozdíly v publikovaných doporučeních a
poskytnout tak stručný návod.
DEFINICE ASTMATU
Astma je chronické zánětlivé onemocnění spojené s variabilní obstrukcí
dýchacích cest a bronchiální hyperreaktivitou. Projevuje se opakovanými
epizodami pískotů, kašle, dušnosti a tlaku na hrudi.
4
AF ICON Checo.indd 4
30/01/14 17:40
KLASIFIKACE
Klasifikace astmatu je pro řízení péče přínosem.
Věk: Jsou patrné rozdíly v patofyziologii a klinických projevech v průběhu
kojeneckého, batolecího, předškolního a školního věku a dospívání, které se
odráží i v řízení péče o astma.
Fenotypy: Rozdíly v základních patofyziologických procesech (endotypech)
mohou zodpovídat za různé fenotypy. Jsou nicméně patrné významné
překryvy i možné změny v průběhu času. Fenotypy by v rámci řízení péče
o astma měly být brány v úvahu, neboť nemocní s různými fenotypy mohou
rozdílně odpovídat na různé léčebné modality.
Tíže onemocnění: Pohybuje se v rozsahu od intermitentního po těžké
astma; stupňovitý (krokový) přístup k léčbě pomáhá vést péči především na
počátku po základním zhodnocení tíže astmatu. Akutní exacerbace mohou
ohrozit život.
Kontrola nad onemocněním a jeho budoucím rizikem jsou klinickými cíli
optimálně vedené péče.
5
AF ICON Checo.indd 5
30/01/14 17:40
PATOFYZIOLOGIE
Astma je chronický zánětlivý syndrom. Podobně jako u dospělých pacientů jsou
i u dětí v průduškách přítomny patologické změny (“remodelace průdušek”).
Alergeny, virové infekce a dráždivé látky mohou u citlivých osob vyvolat zúžení
dýchacích cest, jehož podkladem jsou otok a buněčná infiltrace sliznice,
hypersekrece hlenu, kontrakce hladké svaloviny a odlučování epiteliálních
buněk z povrchu. Tyto změny jsou do značné míry reverzibilní, ale s postupným
vývojem onemocnění může zúžení průdušek progredovat a stát se nevratným.
PŘIROZENÝ VÝVOJ
Mnohé z dětí, u kterých se manifestují pískoty v časném dětství, z těchto
obtíží tzv. vyrostou. U kojenců a batolat, u nichž se obtíže objevují opakovaně,
je vyšší riziko rozvoje perzistujícího astmatu. Vyšší pravděpodobnost
pokračujících pískotů a rozvoje perzistujícího astmatu mají děti atopické.
Rovněž je patrné snížení funkce plic u dětí ve věku šesti let, zejména u těch,
u kterých se první projevy astmatu objevily před třetím rokem věku. Tíže a
četnost obtíží v prvních letech života a přítomnost atopie jsou úzce spjaty s
6
AF ICON Checo.indd 6
30/01/14 17:40
prognózou onemocnění. Index rizika astmatu (Asthma predictive index) je
užitečným nástrojem při hodnocení prognózy.
DIAGNÓZA
Pro diagnózu astmatu je třeba potvrdit přítomnost opakovaných příznaků
reverzibilní obstrukce dýchacích cest a vyloučit jiné příčiny.
I. Anamnéza
Příznaky: Kašel, pískoty při dýchání, dušnost, tlak na hrudi.
Průběh: Opakované epizody (≥3) nebo perzistující příznaky spouštěné
dráždivými podněty (studený vzduch, tabákový kouř), alergeny (domácí
zvířata, pyly apod.), respiračními infekcemi, tělesnou zátěží a pláčem nebo
smíchem. Příznaky se často objevují v noci nebo časně zrána.
Další otázky: Osobní anamnéza atopie, např. ekzému, alergické rýmy, potravinové
alergie, rodinná anamnéza astmatu.
II. Fyzikální vyšetření
Pomůže v době aktivních příznaků k potvrzení pískotů. Ostatní příznaky
atopických onemocnění diagnózu podporují.
III. Vyšetření funkce plic
Důležité jak pro diagnózu, tak pro monitorování. Normální výsledek funkčního
vyšetření plic nicméně diagnózu astmatu u dětí nevylučuje.
• S pirometrie: Doporučená pro děti, které jsou schopny ji spolehlivě provést
(od věku 5-7 let a starší). Používané mezní hodnoty jsou odvozeny od
hodnot zavedených u dospělých (FEV1: 80 % náležité hodnoty, reverzibilní
po bronchodilataci o 12 %, 200 ml nebo 10 % náležité hodnoty).
• Vrcholová výdechová rychlost (PEF – peak expiratory flow): Normální
rozmezí pro PEF je široké, což vede k jejímu lepšímu využití pro
monitorování než pro diagnostiku. Užitečnější může být hodnocení
reverzibility nebo variability.
• Měření funkce plic vyžadující menší spolupráci, jako je oscilometrie nebo
specifická rezistence dýchacích cest, může být použito u dětí mladších
5 let; tyto metody ovšem nebývají běžně k dispozici.
IV. Hodnocení atopie
Určení specifické alergické senzibilizace může podpořit diagnózu astmatu,
pomoci identifikovat spouštěče a má prognostický význam pro perzistenci
onemocnění. Je možné použít jak testování in vivo (kožní prick testy), tak in
vitro (specifické IgE protilátky).
7
AF ICON Checo.indd 7
30/01/14 17:40
V. Hodnocení bronchiální hyperreaktivity (BHR)
Hodnocení BHR má v diagnostice astmatu podpůrnou úlohu.
• Provokační testy s metacholinem, histaminem, mannitolem, hypertonickým
solným roztokem a studeným vzduchem jsou používány v diagnostice
astmatu u dospělých jako pomocné testy k potvrzení diagnózy. U dětí jsou
tyto testy obecně užívány s jistou rezervovaností vzhledem k problémům
s technickým provedením a standardizací, včetně potíží s prováděním
funkčního vyšetření plic. BHR je možné využít i pro určení prognózy.
• Zátěžový test volným během lze také použít k hodnocení BHR, ale
standardizace tohoto vyšetření je pro rozdílné věkové skupiny obtížná.
VΙ. Hodnocení zánětu dýchacích cest
• Vydechovaný oxid dusnatý (FeNO) je užitečný při hodnocení eozinofilního
zánětu dýchacích cest, neboť může potvrdit diagnózu astmatu, určit
pravděpodobnost odpovědi na léčbu kortikosteroidy, monitorovat a
odhalit špatnou adherenci k léčbě. Tento test ovšem není všeobecně
dostupný a jeho výsledky nejsou vždy snadno a správně hodnotitelné.
• Počítání eozinofilů ve sputu není v současné době doporučenou metodou
v diagnostice ani monitorování astmatu u dětí.
VII. Diferenciální diagnóza
Příznaky podobné astmatu se mohou objevovat u mnoha různých, spíše
vzácných stavů. Diferenciální diagnózu je nutné vždy podrobně zhodnotit,
především u atypických stavů nebo stavů neodpovídajících na léčbu.
8
AF ICON Checo.indd 8
30/01/14 17:40
Infekční a imunologické poruchy
Mechanická obstrukce
Alergická bronchopulmonální aspergilóza
Vrozené malformace
Anafylaxe
Zvětšené lymfatické uzliny nebo tumory
Bronchiolitída
Aspirace cizího tělesa
Imunodeficience
Laryngomalácie/ tracheomalácie
Opakované respirační infekce
Cévní prstence nebo laryngeální web
Rinitída
Dysfunkce hlasových vazů
Sinusitída
Jiné systémy
Sarkoidóza
Vrozené srdeční vady
Tuberkulóza
Nemoc z gastroezofageálního refluxu
Bronchiální patologie
Neuromuskulární poruchy (vedoucí k
aspiracím)
Bronchiektázie
Psychogenní kašel
Bronchopulmonální dysplázie
Cystická fibróza
Primární ciliární dyskineze
VIII. Zvláštní situace
• Diagnóza astmatu u kojenců a batolat: Diagnostikovat astma u dětí
mladších než 2-3 roky není snadné vzhledem k nedostatku objektivních
parametrů, suboptimální odpovědi na podané léky a různorodému
přirozenému vývoji nemoci. To je důvodem, proč je diagnóza astmatu v
této věkové skupině přinejlepším provizorní.
• Terapeutický pokus: V případech diagnostické nejistoty, především u
dětí předškolního věku, je možný krátký terapeutický test inhalačními
kortikosteroidy (např. 1-3 měsíce). Zřetelné zlepšení v průběhu testu
a zhoršení po jeho ukončení podporuje diagnózu astmatu, ačkoliv
negativní výsledek testu diagnózu zcela nevylučuje.
• I když je obecně uznávána různorodost projevů astmatu u dětí, stále
není dostatek detailních informací ani diagnostických kritérií k hodnocení
specifických fenotypů s výjimkou astmatu nebo bronchokonstrikce
indukovaných tělesnou zátěží.
9
AF ICON Checo.indd 9
30/01/14 17:40
PRINCIPY PÉČE
Řízení péče o astma zahrnuje všechny prostředky nezbytné k dosažení
kontroly: 1. edukaci pacienta a rodičů, 2. identifikaci a eliminaci spouštěčů,
3. užívání adekvátní léčby s jasně definovaným léčebným plánem (včetně
alergenové imunoterapie tehdy, kdy je to indikováno) a 4. pravidelné
monitorování. Také by mělo být přihlíženo k léčebným nákladům.
KONTROLA
Cílem léčby astmatu je dosažení kontroly nad nemocí při užívání minimálního
počtu léků. Je to dlouhodobý proces.
Riziko
Postižení
Oblast
Úroveň kontroly
Složka
Úplná
Denní příznaky
Nejsou
Noční příznaky
Nejsou
Potřeba úlevové terapie
Není
Limitace aktivit
Není
Dobrá
≤2x
týdně
≤1x
měsíčně
≤2x
týdně
Není
Částečná
>2x
týdně
>1x
měsíčně
>2x
týdně
Střední
Nedostatečná
Funkce plic – FEV1, PEF
>80%
≥80%
60-80%
<60%
Exacerbace (za rok)
0
1
2
>2
Vedlejší účinky léčby
Žádné
Trvalé
Týdenní
Denní
Výrazná
Variabilní
10
AF ICON Checo.indd 10
30/01/14 17:40
EDUKACE
•
•
•
Edukace je klíčovým prvkem v péči o astma. Je to nepřetržitý progresivní
proces, který je nutno opakovat při každé návštěvě. Zahrnuje základní
informace o chronické povaze onemocnění, potřebě dlouhodobé léčby,
typech léků a způsobu jejich podávání.
Doporučeno je vytvoření a používání osobního plánu péče o astma,
zahrnujícího každodenní léčebný režim a zvláštní instrukce pro časnou
identifikaci a řešení exacerbací nebo ztráty kontroly nad onemocněním.
Programy zaměřené na školy mohou zvýšit informovanost u velkého
počtu dětských astmatiků. Pacienti a jejich rodiny se mohou také během
hospitalizací účastnit edukačních kurzů cílených na tuto problematiku.
Užitečné jsou i audiovizuální edukační metody a edukace pomocí počítačů
nebo internetu, zejména pro adolescenty.
ODSTRANĚNÍ SPOUŠTĚCÍCH FAKTORŮ
Prospět může identifikace a omezení expozice spouštěčům nespecifickým
(např. tabákový kouř) a specifickým (např. alergeny).
•
•
•
•
Před každým specifickým zásahem do prostředí astmatika je nutné
alergologické vyšetření.
Jednotlivé intervence mají omezenou účinnost.
Intenzivní mnohostranný přístup může být účinný pro alergeny vnitřního
prostředí, jako jsou roztoči.
V rozvojových zemích jsou hlavními spouštěči inhalační dráždivé látky.
▷▷ Měla by být přijata rázná opatření k omezení expozice tabákovému
kouři.
▷▷ Doporučuje se snaha o omezení dalších škodlivin vnitřního a
zevního prostředí.
11
AF ICON Checo.indd 11
30/01/14 17:40
FARMAKOTERAPIE
Farmakoterapie je základním kamenem léčby. Je dlouhodobá a měla by
být jasně odlišena od léčby akutních astmatických záchvatů.
Rozhodování o léčbě je založeno na úrovni kontroly nad onemocněním.
Při iniciaci léčby může být použito i hodnocení tíže onemocnění.
Navržen je stupňovitý (krokový) přístup:
▷▷ Pokud není dosaženo kontroly po 1-3 měsících, mělo by být zváženo
postupné navýšení terapie po zkontrolování správnosti užívání
inhalačních léků, spolupráce pacienta, eliminace spouštěčů, léčby
alergické rýmy a případně správnosti diagnózy.
▷▷ Postupné snižování léčby může být zváženo, pokud bylo dosaženo
kontroly po dobu nejméně tří měsíců.
• Věk je důležitým faktorem. U kojenců a batolat je podkladů pro léčbu
málo a odpověď je nekonstantní a často suboptimální. U adolescentů
jsou faktory ovlivňující péči o astma často vázány na nedostatečnou
compliance.
•
•
•
Číslo každého kroku představuje počet léků nebo dávku inhalačního
kortikosteroidu, která má být použita, proto se toto postupné krokování
snadno pamatuje.
12
AF ICON Checo.indd 12
30/01/14 17:41
Krok 0: Není potřeba preventivní medikace
Krok 1: Užívání jednoho preventivního léku
•
Preferovány jsou IKS v nízké dávce, nebo lze použít antagonisty
leukotrienových receptorů (LTRA). Ve starších textech jsou uváděny
kromony a teofylin, ty dnes již nemají podporu u odborníků ani v literatuře.
Krok 2: Užívání dvou léků, nebo zdvojnásobení dávky IKS (střední
dávkování)
Krok 3-4: Maximální konvenční terapie (vysoká dávka IKS nebo
IKS v kombinaci s dalšími léky)
•
Tento krok může zahrnovat dva oddělené kroky: V prvním jsou ke
střední dávce IKS přidány dlouhodobě působící beta agonisté (LABA)
nebo LTRA a ve druhém je navýšena dávka IKS. Zváženo může být
užití omalizumabu.
Krok 5: Posledním krokem je přidání orálních glukokortikosteroidů
Léky v jednotlivých krocích nejsou identické v účinnosti ani bezpečnosti.
Mohou být popsány preferované volby, zejména pro různé věkové
skupiny a/nebo fenotypy. Existují nezanedbatelné variace v individuální
odpovědi na každý lék, které zdůrazňují potřebu flexibility výběru a
možnost vyzkoušet jinou strategii, pokud první není úspěšná.
ZPŮSOBY APLIKACE
0 až ≈5 roků:
Tlakový aerosolový dávkovač (pressurized metered-dose inhaler - pMDI) s
antistatickým nástavcem s maskou (nebo s náustkem ihned, jakmile jej dítě
dokáže používat).
>≈5 roků:
Na výběr jsou tlakové aerosolové dávkovače jak uvedeno výše, práškový
dávkovač (dry powder inhaler – DPI, po inhalaci IKS nutno vypláchnout ústní
dutinu), dechem aktivovaný aerosolový dávkovač (v závislosti na schopnosti
užívání a preferencích).
Nebulizátor: Může být použit jako druhá volba v každém věku.
13
AF ICON Checo.indd 13
30/01/14 17:41
SPECIFICKÁ ALERGENOVÁ IMUNOTERAPIE (AIT)
Tato léčba by měla být zvážena u dětí, jejichž příznaky jsou jasně spojeny s
konkrétním alergenem.
• Subkutánní imunoterapie (SCIT) je účinná u alergického astmatu.
Podávají se standardizované extrakty alergenů roztočů domácího
prachu, zvířecí srsti, pylů trav, bylin nebo stromů. V klinické praxi se SCIT
zpravidla aplikuje po dobu 3-5 let.
▷▷ SCIT by měla být podávána pouze odborníky zkušenými s jejím
používáním, vyškolenými v diagnostice a léčbě potenciální
anafylaktické reakce.
▷▷ SCIT není doporučena při těžkém astmatu vzhledem k možnému
riziku závažných reakcí.
• Sublingvální imunoterapie (SLIT) je bezbolestná, dětmi dobře snášená
léčba s výborným bezpečnostním profilem. Většina doporučení navrhuje
doplnění dalších důkazů o účinnosti před jejím doporučením, nicméně
účinnost byla potvrzená nedávnými meta-analýzami.
MONITOROVÁNÍ
•
•
Po stanovení diagnózy a zahájení léčby je nezbytné další monitorování.
Navržen je tříměsíční interval v závislosti na tíži a aktivitě onemocnění;
kratší časové odstupy jsou indikovány po exacerbacích a v případě
snižování nebo přerušení preventivní léčby.
• Monitorované parametry zahrnují: úroveň kontroly nad nemocí, funkci
plic (spirometrii, PEF), dodržování léčby, techniku inhalace
▷▷ Další výstupy mohou zahrnovat kvalitu života a riziko nežádoucích
účinků, zejména zpomalení růstové rychlosti.
▷▷ Monitorování zánětu použitím FeNO může být rovněž užitečné.
• Kontrola nad astmatem je definována nejzávažnějším stupněm postižení
nebo rizika. Dostupné jsou standardizované dotazníky k hodnocení
kontroly nad astmatem u dětí (jako ACT, TRACK a další).
14
AF ICON Checo.indd 14
30/01/14 17:41
EXACERBACE ASTMATU
Exacerbace astmatu je akutní nebo subakutní epizoda progredujících
příznaků astmatu spojená s obstrukcí dýchacích cest.
Léčba exacerbací astmatu zůstává v posledních letech nezměněna. Sestává
z bronchodilatace, podávání zvlhčeného kyslíku a systémového podání
kortikosteroidů.
Bronchodilatace: Inhalace salbutamolu, 2-10 dávek nebo 2,5-5 mg v
nebulizaci každých 20 minut po dobu první hodiny a dále podle odpovědi
na tuto léčbu. Může být přidáno ipratropium, 2-8 dávek nebo 0,25-0,5 mg
v nebulizaci. Pokud nedojde ke zlepšení stavu, dítě by mělo být odesláno
k hospitalizaci.
• Oxygenoterapie: Cílem je udržení saturace hemoglobinu O2 nad 95 %.
• Systémové kortikosteroidy: Orální prednisolon 1-2 mg/kg/24 hod
(až do 20 mg u dětí do dvou let a až do 60 mg u starších dětí), zpravidla
po dobu 3-5 dnů.
▷▷ Velmi vysoké dávky IKS mohou být také účinné buď po dobu
exacerbace a nebo jako prevence jejího rozvoje během nachlazení;
nicméně nejsou obecně doporučovány jako náhrada systémových
kortikosteroidů. Existují také zprávy o mírném preventivním účinku
montelukastu, avšak jeho podání není momentálně pro léčbu akutní
exacerbace doporučeno.
• Při hospitalizaci nebo na jednotce intenzivní péče zvážit, pokud
je to nezbytné: i.v. aplikaci beta-2 agonistů, podání i.v. aminofylinu, i.v.
MgSO4 nebo inhalaci směsi kyslíku a helia.
•
15
AF ICON Checo.indd 15
30/01/14 17:41
AF ICON Checo.indd 16
30/01/14 17:41
Mezinárodní konsenzus o
dětském astmatu
SUMMARY
AF ICON Checo.indd 17
30/01/14 17:41
AF ICON Checo.indd 18
30/01/14 17:41