Mezinárodní konsenzus (ICON) o lékové alergii

Mezinárodní konsenzus (ICON)
o lékové alergii
SOUHRN
Mezinárodní konsenzus (ICON)
o lékové alergii
Allergy 2014; 69: 420–437
Pascal Demoly, N. Franklin Adkinson, Knut Brockow, Mariana Castells,
Anca M. Chiriac, Paul A. Greenberger, David A. Khan, David M. Lang, HaeSim Park, Werner Pichler, Mario Sanchez-Borges, Tetsuo Shiohara, Bernard
Yu-Hor Thong.
Translator: Lenka Sedlackova MD.1
Validation of translation: Bronislava Novotna MD, PhD.2
1 Center of Allergy and Clinical Immunology, Hospital Na Homolce, Prague, Czech Republic.
2 Clinic of Internal Medicine, University Hospital Brno, Czech Republic.
Obsah
4 ÚVOD
4 DEFINICE 5 KLASIFIKACE
6 PATOFYZIOLOGIE
7 KLINICKÉ PROJEVY
8 PŘIROZENÝ VÝVOJ
8 DIAGNOSTIKA
10 ANAMNÉZA
10 KOŽNÍ TESTY
11 PROVOKAČNÍ TEST LÉKEM
12 BIOLOGICKÉ TESTY
13 MANAGEMENT
15 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
ÚVOD
Lékové hypersenzitivní reakce (LHR) zahrnují všechny reakce na léky,
které napodobují alergii. LHR tvoří 15 % všech nežádoucích účinků léčiv a
postihují více než 7 % obecné populace. LHR mohou být alergické i nealergické.
Imunologicky podmíněné LHR se nazývají lékové alergie. Je pro ně typická
nepředvídatelnost, vynucují změnu léčby a mohou být potenciálně život
ohrožující. Ke stanovení konečné diagnózy, která umožňuje zvolit správnou
léčbu a vhodná preventivní opatření, je obvykle nutný komplexní vyšetřovací
postup. Existují různá doporučení a konsenzuální přehledy k LHR obecně i
k jednotlivým lékovým skupinám, která pomáhají lékařům v rozhodnutích
týkajících se lékové alergie, nicméně standardizovaný systematický přístup
k diagnostice a péči o LHR je stále velkou výzvou. Iniciativa International
Collaboration in Asthma, Allergy and Immunology (iCAALL), vytvořená v
roce 2012 organizacemi EAACI, AAAAI, ACAAI a WAO, se zaměřila na tyto
zatím nenaplněné potřeby dokumentem International Consensus (ICON)
on Drug Allergy. Cílem tohoto dokumentu je:
• zdůraznění klíčových informací, na kterých se existující doporučení shodují.
• kritické zhodnocení a komentář jejich rozdílů a následné sestavení
koncizních závěrů .
DEFINICE
• Lékové hypersenzitivní reakce (LHR) jsou nežádoucí účinky
léčiv, které svým klinickým obrazem napodobují alergické reakce.
• Lékové alergie jsou LHR, u kterých byl prokázán konkrétní
imunologický mechanismus.
• Pro běžnou komunikaci je při podezření na lékovou reakci preferován
termín LHR.
4
KLASIFIKACE
Všeobecně přijímaná klasifikace LHR je užitečná pro vedení léčby, porovnávání
studií a validaci diagnostických postupů.
Klinická klasifikace: LHR se dělí na časné (immediate) a pozdní (nonimmediate/delayed) podle jejich nástupu v průběhu léčby (obr. 1).
Časné LHR se objevují během 1-6 hodin po posledním podání léku (typicky
během první hodiny po prvním podání nové léčebné kúry). Typické příznaky
zahrnují urtikarii, angioedém, konjunktivitidu, rýmu, bronchospasmus,
gastrointestinální symptomy (nausea, zvracení, průjem, bolesti břicha),
anafylaxi nebo anafylaktický šok. Časné LHR jsou pravděpodobně vyvolány
IgE mediovaným mechanismem.
Od termínu “anafylaktoidní” reakce, dříve užívaného v případech LHR
imitujících anafylaxi, ale na IgE nezávislých, se v některých doporučeních
upustilo a upřednostňuje se termín „nealergická“ LHR.
Pozdní LHR (non-immediate) se objevují v intervalu delším než 1 hodina od
iniciálního podání léku. Obvyklými příznaky jsou makulopapulózní exantémy
a opožděná urtikarie. Často jsou asociovány s opožděným typem alergického
mechanismu závislého na T-lymfocytech.
Časné (< 1h) Pozdní (> 1h)
Opožděné
Akcelerované
Exantémy
(oddálené)
urtikarie
(časné)
0 4 8 12162024 2 4
Hodiny
Dny
Obr. 1 - Chronologie LHR. Nastavení cut-off mezi časnou a pozdní reakcí na 1 hodinu nemusí vždy dostatečně odrážet rozšířený
interval začátku časné reakce až na 6 hodin (opožděná reakce) a na druhé straně klinické projevy oddáleného typu někdy začínají
již po 8 až 12 hodinách (akcelerovaná reakce). Nicméně tento přístup umožňuje vzájemné porovnávání různých studií a měl by
přispět ke zlepšení a validaci diagnostických technik.
Při používání této klasifikace je nutné brát v úvahu cestu podání, metabolismus
léků, přítomnost kofaktorů a souběžně podávanou medikaci ovlivňující
nástup a progresi LHR.
5
Klasifikace podle mechanismu: LHR mohou být definovány jako alergické
(viz tabulka) a nealergické:
Typ
Typ imunitní
odpovědi
I
Typická chronologie
reakce
Patofyziologie
Klinické symptomy
IgE
Degranulace žírných
buněk a bazofilů
Anafylaktický šok,
angioedém, urtikarie,
bronchospasmus
Během 1 až 6 hodin po
posledním požití léku
II
IgG a komplement
Na IgG a
komplementu závislá
cytotoxicita
Cytopenie
5-15 dní po zahájení terapie
vyvolávajícím lékem
III
IgM nebo IgG a
komplement nebo
FcR
Depozice
imunokomplexů
Sérová nemoc,
urtikarie,
vaskulitis
7-8 dní u sérové nemoci/urtikarie
7-21 dní po zahájení terapie
vyvolávajícím lékem u vaskulitidy
IVa
Th1 (IFNγ)
Monocytární zánět
Ekzém
1-21 dní po zahájení terapie
vyvolávajícím lékem
IVb
Th2 (IL-4 a IL-5)
Eosinofilní zánět
Makulopapulózní
exantém (MPE), DRESS
1 až několik dní po zahájení terapie
vyvolávajícím lékem u MPE
2-6 týdnů po zahájení terapie
vyvolávajícím lékem u DRESS
IVc
Cytotoxické
T-lymfocyty
(perforin, granzym
B, FasL)
Smrt keratinocytů
mediovaná CD4
nebo CD8
Makulopapulózní
exantém, SJS / TEN,
pustulózní exantém
1-2 dny po zahájení terapie
vyvolávajícím lékem u fixní lékové
erupce
4-28 dní po zahájení terapie
vyvolávajícím lékem u SJS / TEN
IVd
T-lymfocyty
(IL-8/CXCL8)
Neutrofilní
zánět
Akutní generalizovaná
exantematózní pustulóza
Typicky 1-2 dny po zahájení terapie
vyvolávajícím lékem (ale i později)
DRESS, Léková reakce s eosinofilií a systémovými symptomy; SJS, Stevens-Johnsonův syndrom; TEN toxická epidermální
nekrolýza; MPE, maculo-papulózní exantém.
PATOFYZIOLOGIE
Lékové alergie jsou nežádoucí reakce, u kterých se uplatňují protilátky
a/nebo aktivované T-lymfocyty proti lékům nebo jejich metabolitům.
•
•
Časné alergické LHR vznikají jako důsledek tvorby IgE antigenspecifickými B-lymfocyty po senzitizaci. Po následné expozici léku
antigen (pravděpodobně komplex haptenu s proteinem) přemostí IgE
navázané na žírné buňky a bazofily, stimuluje uvolnění preformovaných
mediátorů (např. histaminu, tryptázy, některých cytokinů jako TNFα)
a tvorbu nových mediátorů (např. leukotrienů, prostaglandinů, kininů,
dalších cytokinů).
Pozdní alergické LHR jsou většinou zprostředkované působením
T-lymfocytů.
6
Podle tzv. haptenové hypotézy, aby lék vyvolal reakci, musí se chovat jako
hapten a vázat se ireverzibilně na proteiny, čímž tvoří antigeny. Alternativní
hypotéza, koncept farmakologické interakce s imunitním receptorem
(p-i), naznačuje, že léky mohou být v interakci přímo s imunitními
receptory (TCR nebo HLA-molekulou) a aktivovat T-lymfocyty alterací
peptidového žlábku MHC (např. Abacavir vazbou na HLA-B*5701).
Poznámky:
Virové infekce mohou napodobovat LHR, ale také interagovat s léky a vést
tak k mírným reakcím (např. “ampicilinový rash” spojený s EBV) nebo i
těžkým reakcím (např. souvislost mezi HHV-6 a DRESS).
Patogenetický mechanismus nealergických LHR (často chybně považovaných
za pravé lékové alergie) může zahrnovat:
• Nespecifické uvolnění histaminu z žírných buněk a bazofilů (např.
opiáty, rentgen-kontrastní látky a vankomycin).
• Nahromadění bradykininu (inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu).
• Aktivaci komplementu (např. protamin).
• Pravděpodobně alteraci metabolismu kyseliny arachidonové (např.
aspirin a NSA).
• Farmakologický účinek některých látek vyvolávajících bronchospasmus
(např. betablokátory, oxid siřičitý uvolněný z léčivých přípravků
obsahujících siřičitany).
KLINICKÉ PROJEVY
Časné LHR: typicky zahrnují urtikarii, angioedém, rýmu, zánět spojivek,
bronchospasmus, gastrointestinální symptomy (nausea, zvracení, průjem) a
anafylaxi, která může vést až k selhání oběhu (anafylaktický šok).
Pozdní LHR: často vedou k různorodým kožním projevům, jako jsou opožděný
typ urtikarie, makulopapulózní erupce, fixní lékové erupce, vaskulitis, puchýřnaté
dermatózy (jako je například toxická epidermální nekrolýza (TEN), StevensJohnsonův syndrom (SJS) a generalizované bulózní fixní polékové erupce), akutní
generalizovaná exantematózní pustulóza (AGEP) a symetrické léky-navozené
intertriginózní a flexurální exantémy (SDRIFE). Mohou postihovat vnitřní orgány
buď samostatně nebo spolu s kožními příznaky (Hypersenzitivní syndrom / Léková
reakce s eosinofílií a systémovými symptomy / Léky indukovaný hypersenzitivní
syndrom (HSS/DRESS/DiHS), vaskulitis, SJS/TEN) a zahrnovat hepatitidu, renální
selhání, pneumonitidu, anémii, neutropenii, a trombocytopenii.
7
PŘIROZENÝ VÝVOJ
Ačkoli protilátková imunitní odpověď IgE není trvalá, může IgE senzitizace
perzistovat roky. Paměť T-lymfocytů u pozdních reakcí se zdá být
dokonce ještě silnější. Proto se při výskytu lékové alergie doporučuje
celoživotní eliminace vyvolávajícího léku i léků zkříženě reagujících.
DIAGNOSTIKA
• Nezbytným předpokladem zavedení správných preventivních opatření
je stanovení správné konečné diagnózy LHR.
• Nesprávná diagnóza, založená jen na anamnéze LHR, může mít
nepříznivý vliv na individuální výběr léčby a může pacienta poškodit
více než komplexní alergologický vyšetřovací postup.
• Klinické nástroje umožňující stanovit konečnou diagnózu zahrnují
důkladnou anamnézu, standardizované kožní testy, spolehlivé
in vitro testy a provokační testy lékem.
•Screening osob bez předchozí alergické lékové reakce se
nedoporučuje.
Kdy vyšetřovat?
• Když je přítomna anamnéza předchozí LHR, lék je potřebný, nemá
srovnatelně účinnou, strukturně nepříbuznou alternativu a poměr přínosu
a rizika je příznivý.
•
Když je přítomna anamnéza předchozí těžké LHR na různé léky (nejlepší
způsob, jak pacienta chránit, je nalézt příčinný lék).
Kdy nevyšetřovat?
• Případy bez kauzality lékové alergie (nekompatibilní symptomatologie,
časový průběh, léky následně tolerované, reakce vyskytující se bez
předchozího užívání léku).
•
Jiná diagnóza (např. herpetický výsev, chronická kopřivka).
•
U provokace lékem - když původní reakce byla příliš závažná:
nekontrolovatelná reakce a těžké život ohrožující reakce.
8
Načasování
• Komplexní alergologické vyšetření by mělo být ideálně provedeno 4-6
týdnů po úplném odeznění klinických projevů.
Může se jednat
o lékovou
hypersenzitivitu?
Ne
Ano
Ano
Pozitivní
Výsledky
Jsou dostupné
kožní testy*?
Ne
Negativní
Ne
Je dostupný
provokační test*?
Ano
Negativní
Výsledky
Pozitivní
* V současnosti dostupné in vitro testy pro diagnostiku lékové alergie nemají dostatečnou senzitivitu.
** V nepřítomnosti kontraindikací.
*** Pokud není dostupná alternativa (např. periferní myorelaxancia, chemoterapie), opětovné použití léku je
možné pod bezprostředním dohledem, se zvážením premedikace a/nebo desenzitizace.
9
I. Anamnéza (např. zaznamenaná v anamnestickém dotazníku ENDA):
• Symptomatologie: zda je kompatibilní s LHR
• Časový průběh příznaků: předchozí expozice, interval mezi poslední
dávkou a nástupem příznaků, efekt přerušení léčby
• Ostatní užívaná medikace: jak souběžná medikace v době reakce, tak i
ostatní léky stejné skupiny užívané od té doby
• Anamnéza předchozích zdravotních potíží: včetně předchozí alergie
nebo onemocnění jako chronická kopřivka / chronická rinosinusitida,
které mohou být zhoršovány užíváním některých léků (např. kyselina
acetylsalicylová a COX-2 neselektivní nesteroidní antirevmatika (NSA).
LÉKOVÁ HYPERSENZITIVITA
VYŠETŘUJÍCÍ:
□ kýchání
□ hypotenze TK: ................................................mmHg
□ nosní obstrukce
□ kolaps
□ jiné / specifikuje: ........................................................................... □ arytmie
□ jiné / specifikujte: ......................................................
■ PSYCHICKÉ PŘÍZNAKY:
□ strach / panická reakce
□ závrať
■POSTIŽENÍ DALŠÍCH ORGÁNŮ:
□ mdloba
(periferní neuropatie, postižení plic, cytopenie atd.)
□ parestezie / hyperventilace
□ ........................................................................................
□ pocení
□ ........................................................................................
□ jiné / specifikujte: ........................................................................... □ ........................................................................................
Číslo protokolu: ..........................
Datum protokolu:........................
Jméno:.................................................................................... Pracoviště:.......................................................................................
Adresa: .................................................................................. Tel / Fax / E-mail: ..........................................................................
PACIENT:
Jméno: ......................................................................................... Datum narození: ......................................... Věk: .............. let
Váha: ............... kg Výška: ................ cm
Povolání: ....................................................................................... Původ: ............................................. Pohlaví:□ M
□ Ž
Riziková skupina:□ zdravotník□ farmaceutický průmysl□ farmář□jiné / specifikujte ....................................................
NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ: ...................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
LÉKOVÁ REAKCE:
DATUM REAKCE: ...............................................
(Lze zatrhnout více možností, ev. zdůrazněte podtržením; pořadí vyjádřete čísly)
■KOŽNÍ PŘÍZNAKY:
■DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA:
□ makulopapulózní exantém
□ makulózní exantém
□ ........................................................................................
□ urtikariální exantém
□AGEP (akutní generalizovaná exantematózní pustulóza) □ ........................................................................................
□ ekzematózní exantém
□ erytema exudativum multiforme
□ ........................................................................................
□ bulózní exantém
□ Stevens-Johnsonův syndrom / TEN (M. Lyell)
□ fixní lékový exantém
■SPOLUPŮSOBÍCÍ FAKTORY:
□ purpura - > počet trombocytů: ....................
□ virové infekce: □ chřipkovitá □ jiná: ...........................
□ palpovatelná □hemoragicko-nekrotická
□ horečka
□ postižení vnitřních orgánů: ............................................ □ fotosenzitivita? □ ne □ ano □ není známo
□ kontaktní dermatitis □ topická příčina □ hematogenní příčina □.. □ stres
□ urtikariální vaskulitis
□ fyzická námaha
□ JEN pruritus
□ jiné / specifikujte: .........................................................
□ urtikarie
...........................................................................................
□ angioedém / lokalizace: ...............................................................
□ konjunktivitis
■VÝVOJ:
□ jiné / specifikace: .........................................................................
■KLINICKÝ PRŮBĚH: ........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
■ Seznam všech léků včetně volně prodejných, přírodních léčivých prostředků a potravin obsahujících aditiva v době reakce:
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
■SUSPEKTNÍ LÉKY:
Generický název léku ±
Denní dávka / cesta podání / Interval mezi dávkou a
Předchozí léčba tímto
aditiva / indikace:
délka terapie:
reakcí
lékem:
1.
□ ne
□ není známo
.......... mg/d; .........; .......... d
□ ano ->
příznaky: ..............................
2.
□ ne
□ není známo
.......... mg/d; .........; .......... d
□ ano ->
příznaky: ..............................
3.
□ ne
□ není známo
.......... mg/d; .........; .......... d
□ ano ->
příznaky: ..............................
4.
□ ne
□ není známo
.......... mg/d; .........; .......... d
□ ano ->
příznaky: ..............................
5.
□ ne
□ není známo
.......... mg/d; .........; .......... d
□ ano ->
příznaky: ..............................
6.
□ ne
□ není známo
.......... mg/d; .........; .......... d
□ ano ->
příznaky: ..............................
□ morfologie / lokalizace: ...............................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
■ EFLORESCENCE: Distribuce / Dynamika ( ⇑⇓)
_
□ SOUČASNÁ MEDIKACE: ............................................................................ □ antihistaminika ..............................................
□β-blokátory ....................................................
■ OPATŘENÍ POUŽITÁ KE ZVLÁDNUTÍ AKUTNÍ LÉKOVÉ REAKCE:
□ bez léčby
□ vysazení suspektního léku č. .................................................................................
□ antihistaminika
□ lokálně
□ systémově
□ kortikosteroidy □ lokálně
□ systémově
□ bronchodilatancia
□ lokálně
□ systémově
□ léčba šoku
□ adrenalin
□ plazmaexpandéry □ jiné: ........
□nahrazení jiným lékem:
□ typ / název: ............................................................................................
□ tolerance: ...............................................................................................
□ jiné / specifikujte: ..................................................................................
□ snížení dávky (lék ..........................) .....................................................................
□ jiná / specifikujte ...................................................................................................
...................................................................................................................................
□ generalizované
■GASTROINTESTINÁLNÍ A RESPIRAČNÍ PŘÍZNAKY
■PŘIDRUŽENÉ PŘÍZNAKY:
□ nauzea / zvracení
□postižení: □ jater □ ledvin □ jiné / specifikujte: ............
□ průjem
□ horečka ............ °C
□ břišní křeče
□ malátnost
□ bolest / pálení □ lokalizace: ..........................................
□ kašel
□ otok
□ lokalizace: ..........................................
□ dysfonie
□ artralgie / myalgie □ lokalizace: ...................................
□ dušnost PEF nebo FEV1: ........................................................... □ lymfadenopatie
□ pískoty / bronchospasmus
□ jiné / specifikujte: ..........................................................
□ rýma
□ výtok z nosu
OSOBNÍ ANAMNÉZA:
1) BYLY PODOBNÉ PŘÍZNAKY POZOROVÁNY I BEZ POŽÍVÁNÍ SUSPEKTNÍHO LÉKU?□ ano □ ne □ není známo
■KARDIOVASKULÁRNÍ PŘÍZNAKY:
□ tachykardie puls: .............. /min
II. Kožní testy
U časných LHR jsou kožní prick testy doporučeny jako iniciální vyšetření pro
jejich jednoduchost, rychlost, nízkou cenu a vysokou specificitu. Intradermální
testy se provádí až po negativním výsledku prick testů a poskytují vyšší
senzitivitu. U různých lékových skupin se senzitivita i prediktivní hodnoty liší;
zdají se být “dobré” pro časné LHR na beta-laktamová antibiotika, periferní
myorelaxancia, soli platiny a hepariny, ale jen střední až nízké pro většinu
ostatních léků.
10
U pozdních LHR se mají provádět patch testy (epikutánní testy) a/nebo
intradermální testy s pozdním odečtem.
U mnoha léků jsou podmínky provedení testů z hlediska standardizace a
validace nedostatečně prostudovány a bývají v literatuře zpochybňovány.
Pokud lék není k dispozici ve formě adekvátní k vyvolání reakce, obvykle
proto, že imunogenní je metabolický derivát a ne původní lék, jsou k potvrzení
diagnózy nutné provokační testy.
III. Provokační test lékem
Provokační test lékem (PTL) je zlatým standardem pro určení léku, který
vyvolal LHR. Dokáže potvrdit či vyloučit LHR, a také prokázat toleranci léku,
který je jako příčina reakce méně pravděpodobný.
• Je nutný zejména pro NSA, lokální anestetika, antibiotika jiná než betalaktamová, a pro beta-laktamová antibiotika po negativních kožních testech.
• Pokud lze předpokládat pozitivní výsledek PTL již podle anamnézy, může
být PTL proveden přímo s náhradním lékem.
• Přednost se dává perorální cestě podávání, kdykoliv je to možné.
Doporučuje se dodržovat následující opatření a kontraindikace PTL:
•PTL je kontraindikován u nekontrolovatelných a/nebo těžkých
život ohrožujících LHR:
- Těžké kožní reakce (např. SJS, TEN, DRESS, vaskulitis, AGEP).
- Systémové reakce (např. DRESS), postižení vnitřních orgánů,
hematologické reakce.
- Anafylaxe je možné testovat po zvážení prospěchu a rizika.
•PTL není indikován, když:
-Dotyčný lék pravděpodobně nebude znovu potřeba a existuje
několik strukturně nepříbuzných náhradních léků.
- Je přítomno závažné souběžné onemocnění nebo v těhotenství
(s výjimkou léku nezbytného pro toto onemocnění nebo během
těhotenství či porodu).
• PTL by měl být prováděn v podmínkách zajišťujících co nejvyšší bezpečnost:
-Vyškolený personál: informovaný o probíhajícím testu, připravený
identifikovat časné příznaky pozitivní reakce a připravený
zvládnout život ohrožující reakci.
- Dostupné vybavení pro okamžitou resuscitaci.
11
Poznámky:
• Negativní PTL nezaručuje toleranci léku v budoucnosti; nicméně
negativní prediktivní hodnota (NPV) PTL například s beta-laktamovými
antibiotiky (94 - 98 %) nebo NSA (přes 96 %) se zdá být vysoká.
• Desenzitizace testováním jako příčina falešně negativního PTL bývá
někdy zmiňována, ale chybí odkazy na dosavadní literaturu na toto téma.
• U alergie na beta-laktamová antibiotika byly hlášeny případy resenzitizace
po negativním PTL (tj. konverze k pozitivitě kožního testu), v rozsahu od
0,9 % do 27,9 %. Opětovné testování (o 2 až 4 týdny později) ve skupině
pacientů s těžkými časnými reakcemi a negativními výsledky prvního
vyšetření je možné, ale ne povinné (chybí konsenzus).
IV. Biologické testy
• Lékově-specifické IgE: pro většinu léků nejsou často dostupné vůbec
nebo jsou sice k dispozici, ale bez průkazné validace testu. Validovaným
testům často chybí senzitivita, ale jsou poměrně specifické (>90
%). Kvantitativní inhibiční testy mohou pomoci posoudit zkříženou
reaktivitu mezi různými léky in vitro, ale její předpokládaný klinický
výsledek není dosud plně ověřen.
• Tryptáza a histamin: v případě anafylaxe může měření histaminu a/
nebo tryptázy v krvi potvrdit účast bazofilů a žírných buněk nezávisle
na příčině jejich degranulace.
• Alergické reakce typu II a III vyvolané léky: lze provádět Coombsovy
testy, hemolytické in vitro testy, složky komplementu a cirkulující
imunokomplexy. Určitý význam mají lékově-specifické protilátky IgM
nebo IgG u cytopenií indukovaných léky, LHR typu III na vakcíny nebo
alergie na dextrany, ikdyž senzitivita těchto testů není známa.
• Genetické znaky: screening HLA B*5701 snižuje riziko LHR na abacavir
a je povinný před zahájením léčby (pozitivní prediktivní hodnota (PPV)
55 % a negativní prediktivní hodnota (NPV) 100 %, pokud je negativní
patch test). V populaci Chanů (pozn. překladatele: majoritní čínské
etnikum) jsou LHR na karbamazepin asociovány s HLA B*1502.
• Eseje s T-lymfocyty: slibné, ale jen v expertních laboratořích.
• Testy aktivace bazofilů: slibné, ale proces ověřování spolehlivosti pro
vybrané léky v současné době teprve probíhá.
12
MANAGEMENT
Obecná opatření
• Anafylaxe musí být léčena okamžitě a adekvátně, podávání všech
suspektních léků musí být přerušeno.
• U reakcí jiných než anafylaktických má být podávání suspektního léku
přerušeno, jestliže riziko pokračování léčby převáží nad prospěchem,
a dále vždy, když jsou přítomny varovné příznaky / znaky závažnosti
(viz níže).
• Obecná preventivní opatření zahrnují hlášení Státnímu ústavu pro
kontrolu léčiv.
Individuální preventivní opatření
• Pacient s LHR má dostávat pravidelně aktualizovaný seznam léků,
kterým se musí vyhýbat a seznam vhodných náhradních léků.
• Hledání bezpečné náhradní léčby mezi léky stejné skupiny může vyžadovat
PTL při hospitalizaci.
• Z hlediska medicínského i medicínsko-právního je zcela nezastupitelné,
aby se každý lékař před vystavením receptu cíleně dotazoval každého
pacienta na anamnézu alergie na léky.
• U nealergických LHR bývají užitečná preventivní premedikační opatření
(např. pomalá injekce a premedikace glukokortikoidy a H1 antihistaminiky);
kortikosteroidy a H1 antihistaminika však nemusí spolehlivě zabránit IgE
dependentní anafylaktické reakci.
Desenzitizace léky
Desenzitizace léky je definována jako navození dočasného stavu klinické
neodpovídavosti / tolerance k látce odpovědné za LHR. Desenzitizace má být
zvážena, když je dotyčný lék nezbytný a náhradní možnosti buď neexistují,
nebo jsou nedostatečné.:
• Sulfonamidy u pacientů s HIV infekcí.
• Alergie na chinolony u některých pacientů s cystickou fibrózou.
• Závažné infekce při alergii na beta-laktamová antibiotika, antituberkulotika.
• Alergie na očkovací látku proti tetanu.
• Alergie na deferoxamin u pacientů s hemochromatózou.
• Taxany a cytostatika na bázi solí platiny.
• Monoklonální protilátky používané u různých hematologických a
onkologických onemocnění.
13
•
Hypersenzitivita ke kyselině acetylsalicylové a NSA u pacientů, u kterých
je potřeba léčby těmito léky jednoznačná, z důvodu buď srdeční, nebo
revmatické choroby.
Poznámky:
• Doporučuje se používat takové existující protokoly, které již byly úspěšně
aplikovány.
• Desenzitizaci aspirinem lze zvažovat jako vhodný léčebný postup u
vybraných podskupin astmatických pacientů - u aspirinem exacerbované
respirační choroby nebo nosní polypózy.
• K desenzitizaci u pozdních LHR je literatura méně obsáhlá a více kontroverzní.
Varovné Příznaky
Rychle Pátrej Po
Hypersenzitivní syndrom / Léková reakce s eosinofílií a systémovými symptomy / Léky indukovaný hypersenzitivní syndrom
(HSS / DRESS / DiHS); SJS, Stevens-Johnsonův syndrom; TEN, toxická epidermální nekrolýza.
14
Seznam zkratek
AAAAI: American Academy of Allergy Asthma and Immunology.
ACAAI: American College of Allergy Asthma and Immunology.
AGEP: Akutní generalizovaná exantematózní pustulóza.
CD: Cluster of differentiation.
DAIG: Drug Allergy Interest Group.
EAACI: European Academy of Allergy and Clinical Immunology.
ENDA: European Network of Drug Allergy.
EBV: Virus Epstein-Barrové.
HHV: Lidský herpetický virus.
HLA: Human leukocyte antigen.
HSS/DRESS/DiHS: Hypersenzitivní syndrom / Léková reakce s eosinofílií
a systémovými symptomy / Léky indukovaný hypersenzitivní syndrom.
iCAALL: International Collaboration in Asthma, Allergy and Immunology.
ICON: International CONsensus.
IgE: Imunoglobulin E.
LHR: Lékové hypersenzitivní reakce.
MHC: Major histocompatibility complex.
MPE: Maculo-papulózní exantém.
NPV: Negativní prediktivní hodnota.
NSA: Nesteroidní antirevmatika.
PTL: Provokační test lékem.
SDRIFE: Symmetrický léky-navozený intertriginózní a flexurální exantém.
SJS: Stevens-Johnsonův syndrom.
TEN: Toxická epidermální nekrolýza.
TNFα: Tumor nekrotizující faktor alpha.
WAO: World Allergy Organization.
15
16