Krevní skupiny a komplikace krevního převodu

Krevní skupiny a komplikace
krevního převodu
Holusková I., Sláviková M.,
Transfuzní oddělení FN Olomouc
Co je krevní skupina?
• Definice:
vrozený znak na povrchu erytrocytů,
detekovatelný specifickou protilátkou
• Nevyskytuje se pouze na erytrocytech –
výskyt i na jiných buňkách (např.
trombocyty)
Antigenní systémy na erytrocytech
• Známo více než 300 antigenů
• 30 antigenních systémů
• Antigeny na erytrocytech mohou být řazeny mezi:
– Proteiny
– Glykoproteiny (protilátky rozeznávají primárně
polypeptidový řetězec)
– Glykoproteiny (protilátky rozeznávají primárně
karbohydrátový region)
– Glykolipidy (protilátky rozpoznávají část
karbohydrátu)
Antigenní systémy na erytrocytech
Klasifikace antigenních systémů
•
1.
2.
3.
4.
Antigeny na erytrocytech řadíme, do některé
ze 4 skupin:
Krevně skupinový systém – skládá se z
antigenů, které jsou kódovány jedním genovým
lokusem
Kolekce – serologicky, biochemicky nebo
geneticky podobné antigeny, které nesplňují
zařazení do krevně skupinových systémů
Série 700 – antigeny s nízkou frekvencí
výskytu
Série 900 – antigeny s vysokou frekvencí
výskytu
Terminologie a klasifikace
• ISBT klasifikace erytrocytárních skupinových
systémů
No.
System name
System
symbol
Gene
name(s)*
Chromosomal CD
location
numbers
001
AB0
AB0
AB0
9q34.2
002
MNS
MNS
GYPA,
GYPB,
GYPE
4q31.21
http://blood.co.uk/ibgrl/
CD235
Skupinové systémy na erytrocytech
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
AB0
MNS
P
Rh
LUTHERAN
KELL
LEWIS
DUFFY
KIDD
DIEGO
Yt
Xg
SCIANNA
DOMBROCK
COLTON
LANDSTEINER-WIENER
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
CHIDO/RODGERS
H
Kx
GERBICH
CROMER
KNOPS
INDIAN
Ok
RAPH
JOHN MILTON HAGEN
I
GLOBOSIDE
GILL
Rh-ASSOCIATED
GLYCOPROTEIN
Krevně skupinové kolekce (200)
AKTUÁLNÍ KOLEKCE
ZASTARALÉ KOLEKCE
205:
207:
208:
209:
210:
212:
201 Gerbich
COST
Ii
Er
GLOB
Lec; Led
VEL
202 Cromer
203 Indian
204 Auberger
206 Gregory
211 Wright
Antigeny s nízkou frekvencí výskytu (série
700)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
BATTY
CHRISTIANSEN
BILES
BOX
TORKILDSEN
PETERS
REID
JENSEN
LIVESAY
MILNE
Antigeny s vysokou frekvencí výskytu (série
901)
•
•
•
•
•
LANGERIES
AUGUST
Jra
EMM
ANTON
Krevně skupinové systémy:
AB0 systém
Rh systém
Kell systém
Praktický význam stanovení KS
• Zajištění hemoterapie
• Transplantace
• Prenatální a perinatální vyšetření
(diagnostika a terapie hemolytické
nemoci plodu a novorozence)
• Soudní lékařství
• Paternitní spory
• Populační genetika a antropologie
AB0 antigeny
Frekvence výskytu krevní skupiny AB0
• Frekvence výskytu AB0 v ČR:
• A – 41%
B – 18% AB – 9% 0 – 32%
• Střední Evropa:
• A – 48 %
B – 9% AB – 4% 0 – 39%
Chybění H antigenu
• Velmi vzácné
• Příčina: absence enzymu H - transferáza
• Úplná deficience H – antigenu:
BOMBAY (0h fenotyp); hh gene
• Částečná deficience H – antigenu:
PARABOMBAY; Hh gen
• Jedinci s 0h mají silné anti-H, -A a -B
protilátky v jejich séru. Transfuze pouze
erytrocyty 0h.
Podskupiny antigenu A (A1 a A2)
• Detekce za pomoci lektinu z Dolichos biflorus
nebo monoklonálního anti-A1 reagentu →
detekce podskupiny A1
• Velmi vzácené varianty: slabé A ( včetně A3,
Am, Ax, Abantu, Ael and Aend)
AB0 systém u novorozenců
• Anti – A, anti – B u novorozenců
detekujeme až ve 3–6 měsíci po
expozici antigenům z vnějšího prostředí
• Protilátky anti–A a anti–B detekované u
novorozenců jsou třídy IgG (přenos přes
placentu od matky)
Klinický význam AB0 systému
• Klinický význam pro transfuze
• Pravidelně se vyskytující přirozené
protilátky anti-A a anti-B
• Je vyžadováno dodržení identické
transfuze
• Univerzální dárce krve
• Dárce krevní skupiny 0 (nejlépe 0 RhD
negativní)
• Univerzální příjemce
• Příjemce s krevní skupinou AB
Možnosti AB0 kompatibilních
stejnoskupinových i nestejnoskupinových
erytrocytárních transfuzí
•
0
• A
• B
• AB
→
→
→
→
 0, A, B, AB
 A, AB
 B, AB
 AB
Možnosti AB0 kompatibilních
stejnoskupinových i nestejnoskupinových
transfuzí plazmy
•
0
• A
• B
• AB
→
→
→
→
0
 A, 0
 B, 0
 AB, A, B,0
Rh systém
• Po AB0 systému druhý nejdůležitější antigenní systém
• r. 1939 objeven Landsteinerem a Wienerem (v séru
těhotné ženy)
• Zahrnuje více než 50 antigenů mezi než se řadí i klinicky
nejvýznamnější antigeny: D, C, c, E, e, Cw
• Kódován 2 geny
 RhD gen produkuje antigen D
 RhCE gen produkuje antigeny C, E, c, e
Klinický význam Rh systému
• Proti Rh antigenům se nevyskytují
přirozené protilátky (vyj. anti-E, anti-Cw)
• Protilátky vznikají jako následek krevní
transfuze či fetomaternální hemoragie
• Aloprotilátky anti-D, anti-E, anti-e, Anti-C,
anti-c jsou třídy IgG → KLINICKY
VÝZNAMNÉ
• RhD antigen nejsilnější imunogenní
antigen
Klinický význam Rh systému v
těhotenství
• Již objem 0,1ml fetálních erytrocytů může
vést k rozvoji aloimunizace
• Aloprotilátky anti-D, anti-E, anti-e, Anti-C,
anti-c jsou třídy IgG
• Aloprotilátky anti-D a anti-c jsou
schopny způsobit těžkou formu HDFN
• Aloprotilátka anti-c často těžká
opožděná hemolýza (problém se zajištěním
hemoterapie u RhD negativních
novorozenců)
Klinický význam Rh systému v
těhotenství
Možnost anti-D imunoprofylaxe
• Antepartálně ve 28.týdnu (1x250µg)
• Porod RhD pozitivního plodu (100µg)
• Načasování: co nejdříve , ale nejpozději
do 72 hod po senzibilizující události
(smysl do 13 dní, vyj. do 28 dní)
Kell systém
• Antigeny:
• K – Kell (POZOR! Po antigenu RhD druhý
nejsilněji imunogenní antigen!
• k – Cellano
• KLINICKÝ VÝZNAM:
• Protilátky třídy IgG – KLINICKY VÝZNAMNÉ
• Ve srovnání s protilátkami z jiných systému
působí destrukci prekurzorů erytrocytů,
které rozkládají → nízká hladina bilirubinu
Komplikace krevního převodu
• Závažná nežádoucí reakce
• Závažná nežádoucí událost
• nezamýšlená
související
s transfuzí TP, která má za následek
smrt, ohrožení života, poškození zdraví a
nebo omezení schopností, nebo která
zapříčiní hospitalizaci či onemocnění a
nebo jejich prodloužení
• nepříznivá skutečnost
, která by
mohla vést k smrti, ohrožení života nebo
poškození zdraví, či omezení schopnosti
pacienta, nebo která zapříčiní
hospitalizaci či omezení a nebo jejich
prodloužení
NEŽÁDOUCÍ REAKCE
•
•
•
•
Dělení v závislosti na charakteru a rozsahu
klinických projevů
Závažné
Ostatní
Dělení ve vztahu k časové souvislosti s
podáním transfuze
Akutní (do 24 hod od aplikace transfuze)
Pozdní (dny, týdny i měsíce)
AKUTNÍ REAKCE:
 IMUNOLOGICKÉ
OBVYKLÁ ETIOLOGIE
• Hemolýza
Inkompatibilita erytrocytů
• FNHTR
Protilátky proti leukocytům, cytokiny
• Anafylaxe
Protilátky proti IgA
• Kopřivka
Protilátky proti plazmatickým proteinům
• Nekardiální plicní edém (TRALI)
Protilátky proti granulocytům dárce
 NEIMUNOLOGICKÉ
• Vysoká teplota, šok
Bakteriální kontaminace
• Kongestivní selhání srdce
Přetížení oběhu
• Hemolýza
Fyzická destrukce erytrocytů (např.
zmrazením n. přehřátím, smíchání
neisotonických roztoků s Ery aj.)
POZDNÍ REAKCE:
 IMUNOLOGICKÉ
OBVYKLÁ ETIOLOGIE
• Hemolýza
Primární imunizace nebo
sekundární odpověď
• GVHD
Přihojení dárcovského funkčního
lymfocytu
• PTP
Trombocytární protilátky
• Aloimunizace
Expozice dárcovským antigenům
 NEIMUNOLOGICKÉ
• Přetížení železem
Vícenásobné transfuze (100+)
• Přenos virových infekcí
Hepatitidy, AIDS, syfilis aj.
NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY při
MASIVNÍCH TRANSFUZÍCH
Diluční trombocytopenie
Diluční koagulopatie
Citrátová toxicita
Poruchy ABR
Hyperkalemie, hypernatremie,
hyperamonemie, hyperfosfatemie
• hypotermie
•
•
•
•
•
Akutní hemolytická PR
• Destrukce transfundovaných erytrocytů
protilátkou v plazmě příjemce do 24
hodin od počátku podání transfuze
• Intravaskulární hemolýza
• Extravaskulární hemolýza
Intravaskulární hemolýza
• Vyvolána protilátkami třídy IgM, které
aktivují komplement až po složku C9
• Destrukce erytrocytů je velmi rychlá a
průběh reakce velmi závažný
• Nejčastější příčinou je inkompatibilita v
ABO systému
• Hemoglobinurie, hemoglobinemie
Extravaskulární hemolýza
• Vyvolána protilátkami nejčastěji třídy
IgG, které aktivují komplement pouze po
složku C3
• Erytrocyty s navázaným komplementem
jsou destruovány v játrech a slezině
• Nejčastěji protilátky z Rh systému a
Kidd systému
ETIOPATEGENEZE akutní
hemolytické PR
• Masivní uvolnění histaminu
• Hypovolemický šok (přesun tekutin do
intersticia)
• Ischemie ledvin (důsledek hypovolemie a
hypotenze)
• Obliterace plicních a renálních kapilár
aglutináty erytrocytů → rozvoj
respirační a renální insuficience
• Rozvoj DIC
Klinické příznaky akutní
hemolytické PR
• Teplota, třesavka
• Bolest v místě vpichu, v břiše, zádech
event. na hrudníku
• Tachykardie
• Úzkost, neklid
• Nauzea, zvracení
• Dušnost
• Hypotenze až selhání oběhu
Klinické příznaky akutní
hemolytické PR
• Masivní hemolýza → DIC →
generalizované krvácení
• Již po podání 20ml AB0 inkompatibilních
erytrocytů
CAVE
Pacienti v narkóze či v bezvědomí
• Zde je často prvním příznakem výrazný
pokles tlaku nebo neztišitelné krvácení
z operační rány a rozvoj DIC
Laboratorní diagnostika
•
•
•
•
•
•
•
Hemoglobinemie, hemoglobinurie
Zvýšení nekonjugovaného bilirubinu
Pokles haptoglobinu
Pozitivní PAT
Postupný rozvoj anemie
Vzestup hladiny retikulocytů
Pozitivní screening antierytrocytárních
protilátek a jejich následná identifikace
Terapie
• Substituce krevního volumu
• Prevence rozvoje šoku (kortikosteroidní
terapie)
• Zajištění dostatečné perfuze ledvin
• Léčba DIC (AT III, heparin, koagulační
faktory)
• Dialýza
• Intubace + řízená ventilace
Postup při podezření na rozvoj
akutní hemolytické PR
• Okamžité zastavení transfuze
• Ponechání i.v. vstupu pro
event.terapeutickou intervenci
• Provést kontrolu TP a průvodní
dokumentace – v případě zjištění
diskrepance provést kontrolu všech TP
podávaných ve stejném časovém
intervalu (možná záměna!!!!)
Postup při podezření na rozvoj
akutní hemolytické PR
• Makroskopická kontrola TP (změna barvy a
konsistence, známky hemolýzy, přítomnost
abnormálních shluků, zákalu, plynu)
• Posouzení, zda hemolýza nevznikla nezávisle na
transfuzi (defekt erytrocytární membrány,
infuze hypotonických roztoků)
• Oznámit PR na TO
• Provést odběr krevních vzorků pacienta ze
účelem přešetření PR na příslušném TO
• V případě úmrtí pacienta v souvislosti s
transfuzí nařídit zdravotní pitvu
Pozdní hemolytická PR
• Pacient má přítomny již vytvořené
protilátky následkem transfuze krve či
fetomaternální hemoragie v souvislosti s
těhotenstvím nebo se jedná o primární
aloimunizaci
• Časem tyto protilátky klesají pod hranici
detekovatelnosti
• Manifestace až několik dnů či týdnů po
transfuzi
• Příznaky obdobné jako u akutní
hemolytické PR, ale mírnější průběh
FNHTR (febrilní nehemolytická
PR)
• Vzestup tělesné teploty o více než 1°C
během transfuze či do 2 hod od podání
transfuze
Příčinou jsou
mediátory a cytokiny z leukocytů
(uvolněné v průběhu zpracování a
skladování TP)
antileukocytární protilátky ( nejčastěji
HLA protilátky) v plazmě pacienta
FNHTR (febrilní nehemolytická
PR)
• Klinické projevy se objevují do 30 –
60min od zahájení transfuze
• Nelze diagnostikovat žádnými
laboratorními metodami
• Diagnóza stanovena pouze na základě
klin. projevů
• Nutno vyloučit bakteriálně toxickou PR
• Leukodeplece, antipyretika
Alergická PR
• Příčina – specif. protilátky (nejč. IgE) proti
alergenům v TP (nejč.s obsahem plazmy)
• Nejzávažnější typ – anafylaktická PR
• U pacientů se selektivním IgA deficitem a
přítomností anti-IgA protilátek
• Ihned po zahájení transfuze – kopřivka,
zarudnutí v obličeji a trupu, svědění,
zvracení, průjem, cyanóza, hypotenze, šokový
stav (anafylaktický šok)
• Nutno vyšetřit hladinu imunoglobulinů IgA
• Promyté TP, pouze IgA deficitní plazmu (od
dárců s IgA deficitem)
Bakteriálně toxická PR
• Nejdéle známé riziko hemoterapie
• Nejčastěji u trombocytárních TP (20-24°C)
• Mikrobiální kontaminace
 Erytrocytární TP – Yersinia enterocolotica
a/nebo Pseudomonas aeruginosa
 Trombocytární TP – Staphylococcus
epidermidis, aureus, Streptococcus viridans,
Serratia marcescens (odběr.vaky)
• Klinické projevy: horečka, třesavka, nausea,
zvracení, průjem, oligurie a šok (nejdéle do
2hod)
Bakteriálně toxická PR
•
•
•
•
Příčiny kontaminace
Venepunkce
Bakteriemie dárce – asymptomatická (hl.
yersiniové inf. 2-3 týdny před odběrem
GIT potíže)
Kontaminace vaku nebo roztoku
Kontaminace z prostředí (netěsné sváry,
defekt,…)
TRALI (Transfusion related
acute lung injury)
= akutní poškození plic transfuzí
ALI = akutně vzniklá bilaterální infiltrace
plic potvrzená rtg při současném TK v
zaklínění v plicnici ‹ 18 mmHg
TRALI = epizoda ALI objevující se v
průběhu anebo obvykle do 6 hodin od
podání transfuze
TRALI (Transfusion related
acute lung injury)
Příčina
• Nejčastěji - antileukocytární protilátky
v plazmě dárce (anti-HNA, anti-HLA)
• Méně často - antileukocytární protilátky
v plazmě pacienta (méně často)
• Leu aktivované protilátkami → agregace
v plicní mikrocirkulaci → adheze k
endotelu plic. kapilár → obstrukce plic.
mikrocirkulace → plicní edém
TRALI (Transfusion related
acute lung injury)
Klinické symptomy:
Celkové symptomy - ‹ 6 hod po podání transfuze
• Zvýšená tělesná teplota › 1°C
• cyanóza
Respirační
• Dyspnoe
• Tachypnoe
• Bilat. plic. edém s oslabeným dýcháním, auskultační nález krepitu,
hypoxie
Kardiovaskulární
• Tachykardie
• Hypotenze (hypertenze u 15%)
Laboratorní nález
• Někdy tranzientní leukopenie
Rtg nález
• Oboustranné plicní infiltráty
TRALI (Transfusion related
acute lung injury)
Terapie
Symptomatická
• Ukončení transfuzní léčby
• Oxygenoterpie, umělá plicní ventilace
(potřebná u 20-30% pacientů)
• Udržování hemodynamické rovnováhy
Obvykle ústup symptomů do 2-4 dní
TACO (Transfusion associated
circulatory overload)
= hypervolemie, neboli přetížení oběhu
= kardiogenní plicní edém, který vzniká v
průběhu anebo po podání transfuze v
důsledku limitované adaptability
kardiovaskulárního systému na změnu
krevního objemu
Příčiny:
• Objem většího množství TP
• Podáno více TP velkou rychlostí
(transfundovaný objem větší než cirkulující
objem pacienta)
TACO (Transfusion associated
circulatory overload)
Klinické symptomy:
Manifestace obvykle během a nebo do 1-2 hod po podání transfuze
• cyanóza
Respirační
• Dyspnoe
• Tachypnoe
• Akut. plic. edém s oslabeným dýcháním, auskultační nález nepřízvučných
chrůpek bilat., akcentace 2.ozvy nad a.pulmonalis
• kašel
Kardiovaskulární
• Tachykardie
• Hypertenze
Rtg nález
• plicní infiltrát
• Akcentovaná plic. kresba
TACO (Transfusion associated
circulatory overload)
Terapie:
• Ukončení transfuze
• Oxygenoterapie
• Diuretika
• JIP?
• Aplikace diuretik před následnou transfuzí
Prevence:
Dodržovat rychlost podání transfuze 24ml/kg hm. za hod
PTP (potransfuzní puprura)
• Vzácná, ale závažná PR
• Náhlý, prudký pokles počtu trombocytů 310 dní po transfuzi plazmy nebo buněk s
příměsí trombocytů
• Výskyt u již imunizovaných pacientů (ženy
po těhotenství) = sekundární anamnestická
odpověď
• Nejčastěji protilátka anti-HPA-1a › HPA5b
• Terapie IVIG
Reakce TA-GvHD (transfusion
associated graft versus host disease)
= reakce štěpu proti hostiteli
• Vzácná komplikace u těžce
imunosuprimovaných pacientů
• Reakce přihojených a pomnožených
imunokompetentních dárcovských
lymfocytů s „cizími“tkáněmi příjemce
• Prevence – ozáření TP dávkou 25 Gy
(zastavena replikace 85-95% lymfocytů)
Přenos infekcí
Přenos virů
• Retroviry (HIV 1/2, HTLV I/II)
• Hepatotropní viry (VHB, VHC)
• Herpes viry (HSV-1,2, CMV, EBV,..)
• Parvovirus B 19
• Virus západonilské horečky (WNV) – nové
Přenos parazitů
• Malárie, spavá nemoc, chagasova nemoc – pouze endemické
oblasti
• Babesióza
Přenos prionů
• Variantní forma Creutzfeldtovy-Jakobovy choroby (vCJD)
– 4 případy ve Velké Británii – trvalé vyloučení z dárcovství
osob, které žily ve Velké Británii v období „epidemie“
Potransfuzní hemosideróza
= přetížení železem
• 1 T.U. obsahuje cca 200mg Fe
• U chronicky substituovaných pacientů
(více než 100 transfuzí) – ukládání Fe
(feritin, hemosiderin) ve tkáních
(především parenchymatózních – játra,
srdce, plíce, ledviny)
Aloimunizace
Antigeny
• erytrocytů
• trombocytů
• leukocytů
• složkami plazmy
Toxicita plastických hmot
• Vaky z PVC (obsahují ftaláty)
• Dospělí – riziko stejné jak při expozici
ftalátům v běžném životě
Riziko!!!
• Novorozenci (zejména chlapci s nízkou
porodní hmotností, nedonošení)
Toxicita !!!
• varlata + porucha reprodukce (prokázáno
na laboratorních hlodavcích)
• játra, ledviny
HEMOVIGILANCE
• Hemovigilance - soubor systematických
postupů pro dohled nad transfuzními
přípravky a surovinami z krve a jejích
složek pro další výrobu, týkající se
závažných nežádoucích nebo
neočekávaných událostí nebo reakcí u
dárců nebo příjemců, a epidemiologické
sledování dárců
Povinné hlášení SÚKL
Aktuální platné normy:
• Zákon o léčivech 378/2007 Sb.,
• Sbírka zákonů č. 143 / 2008 (Vyhláška
o
lidské krvi)
 §9 Monitorování závažných nežádoucích reakcí a událostí
 Povinnost předávat informace zařízením TS, která TP
vyrobila nebo krevním bankám, které TP vydaly
 Oznámení SUKLu
• Vyplňuje se u závažných nežádoucích reakcí
příjemce:
= návaznost příčiny a důsledku
nebo nepravděpodobná – nežádoucí reakce
vyplývá z jiných příčin
– neexistují jasné důkazy
– důkazy jasně nasvědčují, že nežádoucí
reakce vyplývá z transfuze lidské krve
– existují přesvědčivé důkazy, že nežádoucí
reakce vyplývá z transfuze lidské krve
• Zprávu o nežádoucím účinku transfuze –
vyplní lékař, který prováděl tranfuzi a odešle ji
TO, které TP vydalo
• Odešle na TO 1 zkumavku srážlivé a 1 zkumavku
nesrážlivé krve odebrané po transfuzi
• Zbytek TP spolu s transfuzním setem
POTRANSFUZNÍ REAKCE
• Odešle krevní vzorky pacienta na vyšetření v režimu
STATIM
• KO
• Bilirubin, LDH, haptoglobin, volný Hb (v séru i v moči)
• Při podezření na hemolytickou PR –PT, APTT, Ddimery, AT III, fibrinogen, kreatinin, elektrolyty,
krevní plyny
• Při podezření na septický šok a u febrilní reakce –
hemokultury
• Při podezření na anafylaktickou PR – spektrum
imunoglabulinů
Děkuji za pozornost