Dům dětí a mládeže Brumov-Bylnice, okres Zlín, příspěvková

Dům dětí a mládeže Brumov-Bylnice, okres Zlín, příspěvková

DŮM DĚTÍ A MLÁDEŽE BRUMOV-BYLNICE,
OKRES ZLÍN, PŘÍSPĚVKOVÁ ORGANIZACE
ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA
LETNÍ PŘÍMĚSTSKÝ ADRENALINOVÝ TÁBOR
Místo konání: Dům dětí a mládeže v Brumově-Bylnici
Datum konání tábora:
18. 7. - 22. 7. 2016
Předběžné náklady na LT: 1.600,- Kč
Určeno dětem:
pro pokročilejší táborníky od 5. ročníku ZŠ
Jméno, příjmení dítěte:………………………………………………………………………
Datum narození dítěte:………………………….
Rod. číslo:…………………………………………………………
Zdravotní pojišťovna:………………… Telefon domů, mobil:.........………………………………………………………...
Škola:………………………………………………….
Třída:…………………………………
Jméno otce:……………………………………….………… Jméno matky:……………………………………………………………
Bydliště:……………….………………………………………………………………………………………………………………..………...
Datum:……………………………………
Podpis rodičů: ……………………………………………………..…………………
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Prohlášení rodičů
Prohlašuji, že můj syn /dcera/ …………………………………........................................................………………………….
je zdravotně způsobilý /á/ zúčastnit se letního příměstského adrenalinového tábora
v DDM Brumov-Bylnice ve dnech: 18. 7. - 22. 7. 2016
Upozorňuji na……………………………………………………………………..................................................................………….
Podpis rodičů: ……………………………………………….………………………………
Přihlášku i s penězi odevzdejte v DDM Brumov-Bylnice do 28. června 2016.
Bližší informace: 603 884 271, 605 433 128, 577 330 586, web: ddmbylnice.hyperlinx.cz
E-mail: [email protected]
Široká 184, 763 31 Brumov-Bylnice
tel.: 577 330 586
e-mail: [email protected]
IČO: 75043220
mob.: 603 884 271, 605 433 128
www: ddmbylnice.hyperlinx.cz
DŮM DĚTÍ A MLÁDEŽE BRUMOV-BYLNICE,
OKRES ZLÍN, PŘÍSPĚVKOVÁ ORGANIZACE
PROHLÁŠENÍ O BEZINFEKČNOSTI DÍTĚTE
Prohlašuji, že můj syn /dcera/ ……………………..…….........………………je v současné
době zdravotně způsobilý /á/ zúčastnit se PŘÍMĚSTSKÉHO adrenalinového tábora
v DDM Brumov-Bylnice ve dnech: 18. 7. - 22. 7. 2016
Dítě bylo naposledy očkováno kdy a proti čemu:…………………………………….………………..
……………………………………………………………………………………….………………………….
(opište dle očkovacího průkazu, nebo rady lékaře)
Podpis rodičů:……………………………....
datum podpisu:....................................…
Prohlášení rodičů nesmí být starší 3 dnů a je nutno jej odevzdat při nástupu dítěte
do letního příměstského tábora!
Široká 184, 763 31 Brumov-Bylnice
tel.: 577 330 586
e-mail: [email protected]
IČO: 75043220
mob.: 603 884 271, 605 433 128
www: ddmbylnice.hyperlinx.cz