Žádost o členství

cz
Žádost o členství
Informace o předchozím pojištění
Volím AOK PLUS za svou budoucí zdravotní pojišťovnu a žádám o
členství od/Ich wähle die AOK PLUS als meine künftige Krankenkasse und
beantrage die Mitgliedschaft ab
Název a sídlo zdravotní pojišťovny/Name der bisherigen Krankenversicherung
Moje současné pojištění končí k/
Meine bisherige Versicherung endet zum
Osobní údaje (povinně vyplnit)
Důvod (např. začátek, ukončení pracovního poměru)/Grund (Beschäftigungsbeginn,- ende)
Dosavadní pojištění jsem vypověděl k /
Příjmení, rodné příjmení, titul/Name, Geburtsname, Titel
Meine bisherige Versicherung habe ich gekündigt am
Přikládám potvrzení o vypovězení/
Jméno/Vorname
Meine Kündigungsbestätigung füge ich bei
Zasílám potvrzení o vypovězení/
Meine Kündigungsbestätigung reiche ich nach
Ulice a číslo/Straße, Nr.
Byl/a jsem pojištěn/a v rámci rodinného pojištění/
Ich war familienversichert
PSČ, město/PLZ, Ort
u: příjmení, jméno, datum narození/bei: Name, Vorname, Geburtsdatum
Nikdy jsem nebyl/a pojištěn/a v rámci zdravotního pojištění/
Místo narození/Geburtsort
Ich war noch nie krankenversichert
Státní příslušnost/Staatsangehörigkeit
Tímto pověřuji AOK PLUS vyžádáním potřebných dokumentů k
důchodovému pojištění (č. pojištění a průkaz)/Ich beauftrage die
Pohlaví (m/ż)/Geschlecht
AOK PLUS, für mich die erforderlichen Unterlagen der Rentenversicherung
(Versicherungs-Nr. und Ausweis) zu beantragen.
Telefon*, mobil*/Telefon*, Handy*
E-mail*
Rodinné pojištění
Žádám o bezpříspěvkové rodinné pojištění pro své rodinné příslušníky (manžel/
manželka/děti)/Ich beantrage die beitragsfreie Familienversicherung für meine
Angehörigen (Ehegatte/Ehegattin/Kinder).
datum narození/Geburtsdatum
ano/ja
Číslo důchodového pojištění/Rentenversicherungsnummer
Zaměstnanec/
Učeň/
Dobrovolný člen/
Student/
Podpora v nezaměstnanosti I/
Podpora v nezaměstnanosti II/
Důchod/
Ostatní/
Abeitnehmer
Auszubildender
Freiwilliges Mitglied
Student
Abeitslosengeld I
Abeitslosengeld II
Rentenbezug
Sonstige
ne/nein
Souhlas s použitím údajů
Souhlasím s tím, že AOK PLUS bude ukládat a používat moje údaje, aby mne
informovala o mém členství v AOK PLUS, jakož i novinkách na trhu zákonného
zdravotního pojištění a nabídkách spolupracujících partnerů AOK PLUS a na tato
témata mi i poskytovala rady, a to i telefonicky, přes SMS nebo e-mailem. Souhlas
se vztahuje i na případ, že požadované členství nebude uzavřeno. Tento souhlas
mohu kdykoli odvolat s platností pro další období. Moje údaje budou poté z databáze AOK PLUS vymazány.
Tímto uděluji svůj souhlas k použití údajů.
Žádost o důchod/
Rentenantrag
(možnost uvedení několikrát)/(Mehrfachnennungen möglich)
Místo, datum
Druh důchodu, osoba pobírající důchod/Rentenart, Rententräger
Podpis člena
Poznámka o ochraně osobních údajů
Abychom z pozice Vámi zvolené zdravotní pojišťovny mohli právoplatně splnit své
povinnosti, je nezbytná Vaše součinnost dle § 206 V. knihy sociálního zákoníku
(SGB V). Vaše údaje jsou v tomto případě shromažďovány na základě § 284 odst.
1 věta 1 č. 1 SGB V ve spojení s § 175 SGB V. Nedostatečná součinnost může vést v
neprospěch při zjišťování a realizaci Vašeho členství.
Zaopatřovací dávka/Versorgungsbezug
ano/ja
ne/nein
Druh zaopatřovací dávky a platební místo/
Art des Versorgungsbezuges und Zahlstelle
Více informací/Weitere Angaben
Unterschrift AOK PLUS-Kundenberater
Zaměstnavatel, úřad práce, ARG, obec/Arbeitgeber, Agentur für Arbeit, ARGE,
Stempel AOK PLUS
Telefonní číslo/Telefonnummer
Ulice a číslo/Straße, Nr.
PSČ, město/PLZ, Ort
KI-Kennung des AOK PLUS-Kundenberaters
F4/02/003cz (11/12)
* dobrovolný údaj/* freiwillige Angaben
Wird von der AOK PLUS ausgefüllt!
Postkz.:
HB
FB
Fil
WuG
BBA , BBO, VertrB:
Name, Vorname
Tel
Br
VA
TS
AE, Datum:
Bild für eGK vorhanden
List č. 1 = AOK PLUS | List č. 2 = Zprostředkovatel/Werber
List č. 3 = Zaměstnavatel/Arbeitgeber | List č. 4 = Člen/Mitglied
Kmenové a zákaznické číslo/Betriebs-, Kundennummer
cz
Žádost o členství
Informace o předchozím pojištění
Volím AOK PLUS za svou budoucí zdravotní pojišťovnu a žádám o
členství od/Ich wähle die AOK PLUS als meine künftige Krankenkasse und
beantrage die Mitgliedschaft ab
Název a sídlo zdravotní pojišťovny/Name der bisherigen Krankenversicherung
Moje současné pojištění končí k/
Meine bisherige Versicherung endet zum
Osobní údaje (povinně vyplnit)
Důvod (např. začátek, ukončení pracovního poměru)/Grund (Beschäftigungsbeginn,- ende)
Dosavadní pojištění jsem vypověděl k /
Příjmení, rodné příjmení, titul/Name, Geburtsname, Titel
Meine bisherige Versicherung habe ich gekündigt am
Přikládám potvrzení o vypovězení/
Jméno/Vorname
Meine Kündigungsbestätigung füge ich bei
Zasílám potvrzení o vypovězení/
Meine Kündigungsbestätigung reiche ich nach
Ulice a číslo/Straße, Nr.
Byl/a jsem pojištěn/a v rámci rodinného pojištění/
Ich war familienversichert
PSČ, město/PLZ, Ort
u: příjmení, jméno, datum narození/bei: Name, Vorname, Geburtsdatum
Nikdy jsem nebyl/a pojištěn/a v rámci zdravotního pojištění/
Místo narození/Geburtsort
Ich war noch nie krankenversichert
Státní příslušnost/Staatsangehörigkeit
Tímto pověřuji AOK PLUS vyžádáním potřebných dokumentů k
důchodovému pojištění (č. pojištění a průkaz)/Ich beauftrage die
Pohlaví (m/ż)/Geschlecht
AOK PLUS, für mich die erforderlichen Unterlagen der Rentenversicherung
(Versicherungs-Nr. und Ausweis) zu beantragen.
Telefon*, mobil*/Telefon*, Handy*
E-mail*
Rodinné pojištění
Žádám o bezpříspěvkové rodinné pojištění pro své rodinné příslušníky (manžel/
manželka/děti)/Ich beantrage die beitragsfreie Familienversicherung für meine
Angehörigen (Ehegatte/Ehegattin/Kinder).
datum narození/Geburtsdatum
ano/ja
Číslo důchodového pojištění/Rentenversicherungsnummer
Zaměstnanec/
Učeň/
Dobrovolný člen/
Student/
Podpora v nezaměstnanosti I/
Podpora v nezaměstnanosti II/
Důchod/
Ostatní/
Abeitnehmer
Auszubildender
Freiwilliges Mitglied
Student
Abeitslosengeld I
Abeitslosengeld II
Rentenbezug
Sonstige
ne/nein
Souhlas s použitím údajů
Souhlasím s tím, že AOK PLUS bude ukládat a používat moje údaje, aby mne
informovala o mém členství v AOK PLUS, jakož i novinkách na trhu zákonného
zdravotního pojištění a nabídkách spolupracujících partnerů AOK PLUS a na tato
témata mi i poskytovala rady, a to i telefonicky, přes SMS nebo e-mailem. Souhlas
se vztahuje i na případ, že požadované členství nebude uzavřeno. Tento souhlas
mohu kdykoli odvolat s platností pro další období. Moje údaje budou poté z databáze AOK PLUS vymazány.
Tímto uděluji svůj souhlas k použití údajů.
Žádost o důchod/
Rentenantrag
(možnost uvedení několikrát)/(Mehrfachnennungen möglich)
Místo, datum
Druh důchodu, osoba pobírající důchod/Rentenart, Rententräger
Podpis člena
Poznámka o ochraně osobních údajů
Abychom z pozice Vámi zvolené zdravotní pojišťovny mohli právoplatně splnit své
povinnosti, je nezbytná Vaše součinnost dle § 206 V. knihy sociálního zákoníku
(SGB V). Vaše údaje jsou v tomto případě shromažďovány na základě § 284 odst.
1 věta 1 č. 1 SGB V ve spojení s § 175 SGB V. Nedostatečná součinnost může vést v
neprospěch při zjišťování a realizaci Vašeho členství.
Zaopatřovací dávka/Versorgungsbezug
ano/ja
ne/nein
Druh zaopatřovací dávky a platební místo/
Art des Versorgungsbezuges und Zahlstelle
Více informací/Weitere Angaben
Unterschrift AOK PLUS-Kundenberater
Zaměstnavatel, úřad práce, ARG, obec/Arbeitgeber, Agentur für Arbeit, ARGE,
Stempel AOK PLUS
Telefonní číslo/Telefonnummer
Ulice a číslo/Straße, Nr.
PSČ, město/PLZ, Ort
KI-Kennung des AOK PLUS-Kundenberaters
F4/02/003cz (11/12)
* dobrovolný údaj/* freiwillige Angaben
Wird von der AOK PLUS ausgefüllt!
Postkz.:
HB
FB
Fil
WuG
BBA , BBO, VertrB:
Name, Vorname
Tel
Br
VA
TS
AE, Datum:
Bild für eGK vorhanden
List č. 1 = AOK PLUS | List č. 2 = Zprostředkovatel/Werber
List č. 3 = Zaměstnavatel/Arbeitgeber | List č. 4 = Člen/Mitglied
Kmenové a zákaznické číslo/Betriebs-, Kundennummer
cz
Žádost o členství
Informace o předchozím pojištění
Volím AOK PLUS za svou budoucí zdravotní pojišťovnu a žádám o
členství od/Ich wähle die AOK PLUS als meine künftige Krankenkasse und
beantrage die Mitgliedschaft ab
Název a sídlo zdravotní pojišťovny/Name der bisherigen Krankenversicherung
Moje současné pojištění končí k/
Meine bisherige Versicherung endet zum
Osobní údaje (povinně vyplnit)
Důvod (např. začátek, ukončení pracovního poměru)/Grund (Beschäftigungsbeginn,- ende)
Dosavadní pojištění jsem vypověděl k /
Příjmení, rodné příjmení, titul/Name, Geburtsname, Titel
Meine bisherige Versicherung habe ich gekündigt am
Přikládám potvrzení o vypovězení/
Jméno/Vorname
Meine Kündigungsbestätigung füge ich bei
Zasílám potvrzení o vypovězení/
Meine Kündigungsbestätigung reiche ich nach
Ulice a číslo/Straße, Nr.
Byl/a jsem pojištěn/a v rámci rodinného pojištění/
Ich war familienversichert
PSČ, město/PLZ, Ort
u: příjmení, jméno, datum narození/bei: Name, Vorname, Geburtsdatum
Nikdy jsem nebyl/a pojištěn/a v rámci zdravotního pojištění/
Místo narození/Geburtsort
Ich war noch nie krankenversichert
Státní příslušnost/Staatsangehörigkeit
Tímto pověřuji AOK PLUS vyžádáním potřebných dokumentů k
důchodovému pojištění (č. pojištění a průkaz)/Ich beauftrage die
Pohlaví (m/ż)/Geschlecht
AOK PLUS, für mich die erforderlichen Unterlagen der Rentenversicherung
(Versicherungs-Nr. und Ausweis) zu beantragen.
Telefon*, mobil*/Telefon*, Handy*
E-mail*
Rodinné pojištění
Žádám o bezpříspěvkové rodinné pojištění pro své rodinné příslušníky (manžel/
manželka/děti)/Ich beantrage die beitragsfreie Familienversicherung für meine
Angehörigen (Ehegatte/Ehegattin/Kinder).
datum narození/Geburtsdatum
ano/ja
Číslo důchodového pojištění/Rentenversicherungsnummer
Zaměstnanec/
Učeň/
Dobrovolný člen/
Student/
Podpora v nezaměstnanosti I/
Podpora v nezaměstnanosti II/
Důchod/
Ostatní/
Abeitnehmer
Auszubildender
Freiwilliges Mitglied
Student
Abeitslosengeld I
Abeitslosengeld II
Rentenbezug
Sonstige
ne/nein
Souhlas s použitím údajů
Souhlasím s tím, že AOK PLUS bude ukládat a používat moje údaje, aby mne
informovala o mém členství v AOK PLUS, jakož i novinkách na trhu zákonného
zdravotního pojištění a nabídkách spolupracujících partnerů AOK PLUS a na tato
témata mi i poskytovala rady, a to i telefonicky, přes SMS nebo e-mailem. Souhlas
se vztahuje i na případ, že požadované členství nebude uzavřeno. Tento souhlas
mohu kdykoli odvolat s platností pro další období. Moje údaje budou poté z databáze AOK PLUS vymazány.
Tímto uděluji svůj souhlas k použití údajů.
Žádost o důchod/
Rentenantrag
(možnost uvedení několikrát)/(Mehrfachnennungen möglich)
Místo, datum
Druh důchodu, osoba pobírající důchod/Rentenart, Rententräger
Podpis člena
Poznámka o ochraně osobních údajů
Abychom z pozice Vámi zvolené zdravotní pojišťovny mohli právoplatně splnit své
povinnosti, je nezbytná Vaše součinnost dle § 206 V. knihy sociálního zákoníku
(SGB V). Vaše údaje jsou v tomto případě shromažďovány na základě § 284 odst.
1 věta 1 č. 1 SGB V ve spojení s § 175 SGB V. Nedostatečná součinnost může vést v
neprospěch při zjišťování a realizaci Vašeho členství.
Zaopatřovací dávka/Versorgungsbezug
ano/ja
ne/nein
Druh zaopatřovací dávky a platební místo/
Art des Versorgungsbezuges und Zahlstelle
Více informací/Weitere Angaben
Unterschrift AOK PLUS-Kundenberater
Zaměstnavatel, úřad práce, ARG, obec/Arbeitgeber, Agentur für Arbeit, ARGE,
Stempel AOK PLUS
Telefonní číslo/Telefonnummer
Ulice a číslo/Straße, Nr.
PSČ, město/PLZ, Ort
KI-Kennung des AOK PLUS-Kundenberaters
F4/02/003cz (11/12)
* dobrovolný údaj/* freiwillige Angaben
Wird von der AOK PLUS ausgefüllt!
Postkz.:
HB
FB
Fil
WuG
BBA , BBO, VertrB:
Name, Vorname
Tel
Br
VA
TS
AE, Datum:
Bild für eGK vorhanden
List č. 1 = AOK PLUS | List č. 2 = Zprostředkovatel/Werber
List č. 3 = Zaměstnavatel/Arbeitgeber | List č. 4 = Člen/Mitglied
Kmenové a zákaznické číslo/Betriebs-, Kundennummer
cz
Žádost o členství
Informace o předchozím pojištění
Volím AOK PLUS za svou budoucí zdravotní pojišťovnu a žádám o
členství od/Ich wähle die AOK PLUS als meine künftige Krankenkasse und
beantrage die Mitgliedschaft ab
Název a sídlo zdravotní pojišťovny/Name der bisherigen Krankenversicherung
Moje současné pojištění končí k/
Meine bisherige Versicherung endet zum
Osobní údaje (povinně vyplnit)
Důvod (např. začátek, ukončení pracovního poměru)/Grund (Beschäftigungsbeginn,- ende)
Dosavadní pojištění jsem vypověděl k /
Příjmení, rodné příjmení, titul/Name, Geburtsname, Titel
Meine bisherige Versicherung habe ich gekündigt am
Přikládám potvrzení o vypovězení/
Jméno/Vorname
Meine Kündigungsbestätigung füge ich bei
Zasílám potvrzení o vypovězení/
Meine Kündigungsbestätigung reiche ich nach
Ulice a číslo/Straße, Nr.
Byl/a jsem pojištěn/a v rámci rodinného pojištění/
Ich war familienversichert
PSČ, město/PLZ, Ort
u: příjmení, jméno, datum narození/bei: Name, Vorname, Geburtsdatum
Nikdy jsem nebyl/a pojištěn/a v rámci zdravotního pojištění/
Místo narození/Geburtsort
Ich war noch nie krankenversichert
Státní příslušnost/Staatsangehörigkeit
Tímto pověřuji AOK PLUS vyžádáním potřebných dokumentů k
důchodovému pojištění (č. pojištění a průkaz)/Ich beauftrage die
Pohlaví (m/ż)/Geschlecht
AOK PLUS, für mich die erforderlichen Unterlagen der Rentenversicherung
(Versicherungs-Nr. und Ausweis) zu beantragen.
Telefon*, mobil*/Telefon*, Handy*
E-mail*
Rodinné pojištění
Žádám o bezpříspěvkové rodinné pojištění pro své rodinné příslušníky (manžel/
manželka/děti)/Ich beantrage die beitragsfreie Familienversicherung für meine
Angehörigen (Ehegatte/Ehegattin/Kinder).
datum narození/Geburtsdatum
ano/ja
Číslo důchodového pojištění/Rentenversicherungsnummer
Zaměstnanec/
Učeň/
Dobrovolný člen/
Student/
Podpora v nezaměstnanosti I/
Podpora v nezaměstnanosti II/
Důchod/
Ostatní/
Abeitnehmer
Auszubildender
Freiwilliges Mitglied
Student
Abeitslosengeld I
Abeitslosengeld II
Rentenbezug
Sonstige
ne/nein
Souhlas s použitím údajů
Souhlasím s tím, že AOK PLUS bude ukládat a používat moje údaje, aby mne
informovala o mém členství v AOK PLUS, jakož i novinkách na trhu zákonného
zdravotního pojištění a nabídkách spolupracujících partnerů AOK PLUS a na tato
témata mi i poskytovala rady, a to i telefonicky, přes SMS nebo e-mailem. Souhlas
se vztahuje i na případ, že požadované členství nebude uzavřeno. Tento souhlas
mohu kdykoli odvolat s platností pro další období. Moje údaje budou poté z databáze AOK PLUS vymazány.
Tímto uděluji svůj souhlas k použití údajů.
Žádost o důchod/
Rentenantrag
(možnost uvedení několikrát)/(Mehrfachnennungen möglich)
Místo, datum
Druh důchodu, osoba pobírající důchod/Rentenart, Rententräger
Podpis člena
Poznámka o ochraně osobních údajů
Abychom z pozice Vámi zvolené zdravotní pojišťovny mohli právoplatně splnit své
povinnosti, je nezbytná Vaše součinnost dle § 206 V. knihy sociálního zákoníku
(SGB V). Vaše údaje jsou v tomto případě shromažďovány na základě § 284 odst.
1 věta 1 č. 1 SGB V ve spojení s § 175 SGB V. Nedostatečná součinnost může vést v
neprospěch při zjišťování a realizaci Vašeho členství.
Zaopatřovací dávka/Versorgungsbezug
ano/ja
ne/nein
Druh zaopatřovací dávky a platební místo/
Art des Versorgungsbezuges und Zahlstelle
Více informací/Weitere Angaben
Unterschrift AOK PLUS-Kundenberater
Zaměstnavatel, úřad práce, ARG, obec/Arbeitgeber, Agentur für Arbeit, ARGE,
Stempel AOK PLUS
Telefonní číslo/Telefonnummer
Ulice a číslo/Straße, Nr.
PSČ, město/PLZ, Ort
KI-Kennung des AOK PLUS-Kundenberaters
F4/02/003cz (11/12)
* dobrovolný údaj/* freiwillige Angaben
Wird von der AOK PLUS ausgefüllt!
Postkz.:
HB
FB
Fil
WuG
BBA , BBO, VertrB:
Name, Vorname
Tel
Br
VA
TS
AE, Datum:
Bild für eGK vorhanden
List č. 1 = AOK PLUS | List č. 2 = Zprostředkovatel/Werber
List č. 3 = Zaměstnavatel/Arbeitgeber | List č. 4 = Člen/Mitglied
Kmenové a zákaznické číslo/Betriebs-, Kundennummer