Program kongresu s abstrakty

II. mezioborový lékařský kongres
DÝCHÁNÍ – PODMÍNKA ŽIVOTA
Pořádají
Česká lékařská akademie
ve spolupráci s
SPL ČR, ČIPA a ČARO
27.–29. 11. 2008
Grandhotel Pupp, Karlovy Vary
Program
a
a b s t r a k ta
Pořádá
Česká lékařská akademie
II. mezioborový lékařský kongres
DÝCHÁNÍ – PODMÍNKA ŽIVOTA
ve spolupráci s
SPL ČR, ČIPA a ČARO
v rámci
Systému celoživotního vzdělávání lékařů
České lékařské komory
27.–29. 11. 2008
Grandhotel Pupp, Karlovy Vary
Program
a
a b s t r a k ta
Úvodem
Milé kolegyně, Vážení kolegové
Dovolte mi, abych vás srdečně uvítal na II. mezioborovém lékařském kongresu České lékařské akademie (ČLA) pro praktické lékaře s názvem Dýchání – podmínka života, který se
uskutečňuje ve dnech 27.–29. 11. 2008 v Grandhotelu Pupp v Karlových Varech.
Ve spolupráci s mnoha významnými odborníky z oblasti respirační medicíny připravila
ČLA velmi pestrý a kvalitní program, který si klade za cíl seznámit praktické lékaře s dnešními pohledy na jednotlivá témata související s problematikou dýchání. Tento program je
koncipován mezioborově, což umožní setkat se s pneumology, alergology i internisty-kardio­logy, kteří mají co říci ze svého pohledu ke společné problematice.
Druhým aspektem programu je prezentace aktuálních informací s ohledem na zájmy
a možnosti terénní praxe. Všichni aktivní účastníci přednášejí na univerzitní půdě nebo se
pravidelně zúčastňují postgraduální výuky v IPVZ a byli pečlivě pro tento účel vybráni.
Všichni koordinátoři jednotlivých sekcí jsou si vědomi zadání zprostředkovat nové informace všeobecným lékařům srozumitelným a upotřebitelným způsobem. Praktičtí lékaři ve své
práci nemohou přímo disponovat technickými možnostmi specializované medicíny, mohou
a měli by však o nich být informováni. Pro vzájemnou spolupráci praktiků a specialistů, průběžnou informovanost kolegů v terénu a především pro naše pacienty je však nezbytné
diagnostikovat i léčit na moderní úrovni, kterou současná medicína nabízí.
Po přednášce zaměřené na problematiku tuberkulózy ve světě a v České republice vám
v první sekci nabídneme přednášky na téma chronického kašle, který zatěžuje nejen ambulance specialistů, ale i praktiků v terénu. Ne vždy je terénním lékařům nabídnuta zpětná
vazba a ne vždy je jasné, zda pacient je indikován do péče alergologa či pneumologa.
­Zodpovězení těchto a dalších otázek si klade za cíl tato sekce, záměrně složená mezioborově a nabízející přístup a zkušenosti jak pneumologa, tak i alergologa.
Sekce s názvem Odvykání kouření zní sice poněkud příliš edukativně a možná se zdánlivým předurčením spíše pro nemocné, ale je zde nabídnuta možnost vyslechnout si fundovaný pohled, podložený letitou zkušeností s touto klientelou, včetně psychologických
aspektů přístupu k tomuto druhu závislosti. Zařazení tohoto tématu je užitečné i z důvodu
neustálého somatizování medicíny, ve které se mnohdy z nejrůznějších důvodů neobtěžujeme psychickými aspekty problematiky našich nemocných.
Tématem další sekce je problematika obstrukčních plicních chorob a s tím související
alergické rýmy z úst velmi povolaných specialistů, kteří jsou zkušenými přednášejícími
s vynikajícími didaktickými schopnostmi. Ovzduší znečištěné zejména zplodinami auto­
mobilové dopravy, nárůst alergických onemocnění a pokračující kuřáctví cigaret zejména
mezi mládeží a ženami činí toto téma naléhavým a bude nepochybně užitečné seznámit se
s novými poznatky o složitosti a nestejnorodosti těchto chorob v současné době i o možnostech a roli praktiků v této oblasti.
Chyby a omyly a názorná instruktáž s použitím všech dostupných inhalátorů na trhu je
předmětem edukační sekce s názvem Jak správně inhalovat. Součástí terapie respiračních
onemocnění není jen farmakoterapie, ale také správná instruktáž v používání inhalačních
systémů. Ty se neustále zdokonalují a zavazují lékaře i sestry k odpovídající edukaci pacientů, a to srozumitelným způsobem. Této tématiky se ujmou přednášející s řadou až bizarních
zkušeností z desítky let provozované praxe, a nabídnou jedinečné informace s interaktivní
účastí auditoria.
Samostatná přednáška je věnována anafylaxi, kterou jsou praktičtí lékaři v ambulanci
nuceni také občas řešit. Prezentace bude zaměřena na všechny diagnostické i léčebné souvislosti s ohledem na praktické potřeby terénu. Bude představen současný doporučený
postup u těchto život ohrožujících stavů s projevy bronchoskonstrikce.
Další tematická sekce, infekce dýchacích cest, byla zvolena s vědomím potřeby informovat terénní lékaře v ambulancích o současném způsobu léčení respiračních infekcí tváří
v tvář proměnlivosti populace v ČR a reaktivity nemocných. Přehled infekcí se nevyhne ani
TBC a HIV s vazbou na dýchací cesty a nabídne nepochybně zajímavá data, o nichž by měl
být dnešní praktický lékař informován.
Jednou ze stěžejních sekcí, koncipovanou diferenciálně diagnosticky, je téma dušnosti
jako takové. Jako koordinátor sekce byl osloven internista s bohatou zkušeností na tomto
poli, který se svými kolegy připravil zajímavý přehled této časté a rozsáhlé problematiky,
řešené v ambulancích PL téměř každodenně.
Kromě rozdělení témat na léčebná a diagnostická usilovali autoři nabídnout i přístup jak
invazivní, tak i neinvazivní. V rámci bloku invazivní problematiky respirační medicíny bude
účastníkům prezentována diagnostika a terapie úrazů hrudníku, neboť i s nimi se praktik
může ve své práci setkat. V této sekci budou prezentovány i současné možnosti bronchoskopického vyšetření, jehož technické parametry se neustále zdokonalují.
V rámci poslední sekce se projednává dušnost z alergických příčin, a je zde zařazena
i přednáška věnovaná vyšetření plicních funkcí. Obě témata jistě lékaře v terénu zaujmou,
neboť jedno je významné svou naléhavostí, druhé patří do spektra základní diagnostické
orientace u respiračních onemocnění.
Jsme rádi, že jste přijali naše pozvání a těšíme se na diskusi s vámi.
Za přípravný výbor kongresu
MUDr. Petr Čáp, Ph.D.
ČLA se představuje...
Organizátorem kongresu „Dýchání – podmínka života“ je Česká lékařská akademie o.s. (ČLA). Je to prestižní výběrové sdružení odborníků, kteří se významně zasloužili o rozvoj medicíny v České republice, založili jako pedagogové školu, která vychovala řadu
úspěšných následovníků a přispěli k pokroku významnými vědeckými objevy nebo diagnostickými a léčebnými postupy. V současné době má 64 členů, převážně profesorů ze
všech lékařských oborů, kteří se zabývají koncepčními otázkami v oblasti vědy, výzkumu
a medicíny. Mezi jejími členy jsou tak významní lékaři, jako např. profesoři Cyril Höschl,
Richard Rokyta, Pavel Pafko, Vladimír Beneš, Josef Koutecký, Pavel Klener, ­Radana Königová
a další.
Česká lékařská akademie reprezentuje českou lékařskou veřejnost nejen doma, kde je
partnerem státních institucí při připomínkování zákonů a koncepčních otázek, vydává
nezávislá stanoviska k závažným medicínským problémům a organizuje vzdělávací akce,
ale i v zahraničí, neboť ČLA je členem Evropské federace lékařských akademií (FEAM). FEAM
zastřešuje národní lékařské akademie 15 evropských států a je poradcem Evropské komise
v otázkách lékařské péče a zdravotního stavu populace. Prezidentem FEAM byl pro období
2008–2009 zvolen předseda ČLA prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.
Kromě organizace tohoto mezioborového lékařského kongresu uspořádala Česká lékařská akademie v letošním roce také diskusi odborníků na téma euthanasie, vyslala své odborníky k tomuto tématu do veřejné diskuse v Senátu a připravila několik klubových setkání
nad zajímavými medicínskými tématy. Na příští rok chystá ČLA velmi atraktivní přednášku,
neboť její pozvání přijal nejcitovanější vědec současnosti prof. Solomon Snyder. Kromě akcí
odborného rázu pořádá ČLA pro své příznivce každoročně pod záštitou prezidenta České
republiky akci společenskou, kterou je benefiční koncert, jehož se tradičně účastní čelní
představitelé z oblasti medicíny, vědy a politiky.
Více informací o České lékařské akademii lze nalézt na www.medical-academy.cz/cla .
program kongresu
Čtvrtek 27. 11. 2008
10:55–11:20
MUDr. Petr Čáp, PhD.: Anafylaxe v praxi praktického lékaře
11:20–12:20
Přestávka na oběd
12:20–12:45
Prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc.: Racionální léčba pneumonií
v našich ambulancích
12:45–13:05
MUDr. Ladislav Machala, PhD.: Respirační infekce u nemocných AIDS
13:30–15:00
Prezence účastníků, ubytování
13:05–13:30
Prof. MUDr. Milan Kolář, PhD.: Nová antibiotika u respiračních infekcí
15:00–15:15
Uvítání účastníků a zahájení kongresu
13:30–13:50
Přestávka na kávu
15:15–15:40
Prof. MUDr. Jiří Homolka, DrSc.: TBC dnes
13:50–14:15
Prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc.: Dušnost a postižení levého srdce
15:40–16:05
MUDr. Petr Čáp, PhD.: Kašel z pohledu alergologa
14:15–14:40
Doc. MUDr. Milan Teřl, PhD.: Dušný pacient v ordinaci praktického lékaře
16:05–16:30
Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc.: Kašel z pohledu pneumologa
14:40–15:05
MUDr. Pavel Jansa: Dušnost a postižení pravého srdce
16:30–16:50
Přestávka na kávu
15:15
Doprovodný program: exkurze & relaxace
16:50–17:15
MUDr. Eva Králíková, CSc.: Závislost na tabáku:
Princip a praktické kroky v léčbě
17:15–17:40
PhDr. Jan Soukup: přístup psychologa ke kuřákům a motivace
k odvykání kouření
17:40–18:05
MUDr. Lenka Štěpánková: Psychobehaviorální intervence v léčbě
závislosti na tabáku
19:30–20:30
Koncert
20:30–0:00
Slavnostní raut ČLA
Pátek 28. 11. 2008
Sobota 29. 11. 2008
7:00–8:30
Snídaně
8:30–8:55
Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.: Úrazy hrudníku – diagnostika a léčba
8:55–9:20
MUDr. Jiří Votruba, PhD.: Současné možnosti
bronchoskopického vyšetření
9:20–9:45
Přednáška bude upřesněna
9:45–10:05
Přestávka na kávu
10:05–10:30
MUDr. Jan Plzák, PhD.: Terapie léčby syndromu spánkové apnoe
7:00–8:30
Snídaně
10:30–10:55
8:30–8:55
Prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc.: Počátky a důsledky
průduškového astmatu
As. MUDr. Vladimír Koblížek: Co by měl praktický lékař vědět
o funkčním vyšetření plic
10:55–11:20
8:55–9:20
Prim. MUDr. Viktor Kašák: Současný pohled na CHOPN
Prim. MUDr. Jana Vyskočilová: Kardiovaskulární komplikace poruch
dýchání ve spánku
9:20–9:45
MUDr. Ester Seberová: Alergická rýma a astma – onemocnění společných
dýchacích cest
11:20–11:30
Ukončení kongresu
11:30–12:00
Check-out
9:45–10:05
Přestávka na kávu
10:05–10:30
Doc. MUDr. Milan Teřl, PhD.: Principy a úskalí inhalačního podávání léků
10:30–10:55
Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc.: Chyby a omyly v inhalačních
technikách a názorná instruktáž správné inhalace
informace pro úČastníky
Registrace:
Registrační přepážka předem přihlášených i nových účastníků probíhá
v Rendez-Vous Grandhotelu Pupp v následujících hodinách:
Čtvrtek 27. 11. 2008 13:30–19:30
Pátek 28. 11. 2008 8:30–11:30
Pořádá:
Česká lékařská akademie
Potvrzení o účasti:
Ve spolupráci s:
Sdružení praktických lékařů ČR
Česká iniciativa pro astma
Česká aliance proti chronickým respiračním onemocněním
Společenský program:
Koncert klasické hudby v podání KINSKY TRIO
Slavnostní raut
Organizační a programový výbor:
MUDr. Petr Čáp, PhD.
Petra Horáková
Mgr. Jaroslav Hořejší
MUDr. Hana Kurzová
prof. MUDr. Pavel Martásek, DrSc.
prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.
Jiří Strejček
doc. MUDr. Milan Teřl, PhD.
Sekretariát organizačního výboru:
Petra Horáková – 775 592 277
Jiří Strejček – 776 350 000
Česká lékařská akademie o.s.
Řehořova 10
130 00 Praha 3
Tel.: 222 811 131
Fax: 222 811 181
E-mail: [email protected]
Registrační poplatek pro účastníky zahrnuje:
❍ vstup na odborný program
❍ občerstvení v čase kávových přestávek
❍ vstup na koncert 27. 11. a slavnostní raut
❍ kongresové materiály
❍ potvrzení o účasti
Registrační poplatek pro doprovod zahrnuje:
❍ vstup na koncert 27. 11. a slavnostní raut
10
Obdrží účastníci poslední den akce oproti podpisu a vyplněnému dotazníku Hodnocení akce.
Doprovodný program:
Aktuální informace o doprovodném programu kongresu obdržíte při registraci.
Kredity:
Kongres „Dýchání – podmínka života“ je zařazen do Registru akcí ČLK pořádaných v souladu
se Stavovským předpisem č. 16 pod číslem 17720. Akci bylo přiděleno 13 kreditů.
Jmenovky:
Účastníci jsou povinni po celou dobu konání kongresu nosit jmenovku, kterou obdrží při
registraci. Opětovné vystavení jmenovky z důvodu ztráty bude zpoplatněno částkou 200 Kč.
Kouření:
Akce je organizována jako nekuřácká. Respektujte laskavě zákaz kouření v prostorách akce.
Doprava:
Doprava účastníků z jiných hotelů do místa konání kongresu a doprovodných akcí nebude
zajišťována. Doprava na doprovodné akce bude zajišťována dle charakteru akce. Aktuální
informace budou uveřejněny na informačních nástěnkách.
Parkování:
Je umožněno na parkovištích Grandhotelu Pupp za snížený poplatek 200 Kč/auto/den.
Občerstvení:
V čase kávových přestávek bude v kongresových prostorách GH Pupp podáváno občerstvení,­
které je zahrnuto do registračního poplatku.
Změny v programu:
Programový a organizační výbor si vyhrazuje právo na změnu odborného či doprovodného
programu v případě nepředvídatelných okolností.
Webové stránky:
Webové stránky kongresu www.medical-academy.cz/kongres jsou průběžně aktualizovány­
a doplňovány o nové informace.
11
abstrakta
SAMOSTATNÁ PŘEDNÁŠKA
SAMOSTATNÁ PŘEDNÁŠKA
Tuberkulóza ve světě a v České republice
Anafylaxe v praxi praktického lékaře
Jiří Homolka.........................................................................................................................................................................................14
Petr Čáp . ...............................................................................................................................................................................................27
SEKCE CHRONICKÝ KAŠEL
SEKCE INFEKCE DOLNÍCH DÝCHACÍCH CEST
Chronický kašel z pohledu alergologa
Racionální léčba pneumonií v našich ambulancích
Petr Čáp..................................................................................................................................................................................................17
Vítězslav Kolek....................................................................................................................................................................................28
Kašel z pohledu pneumologa
Onemocnění dýchacího systému při HIV/AIDS
Vladimír Vondra.................................................................................................................................................................................17
Ladislav Machala...............................................................................................................................................................................29
SEKCE ODVYKÁNÍ KOUŘENÍ
Nová antibiotika u respiračních infekcí
Závislost na tabáku: princip a praktické kroky v léčbě
Milan Kolář............................................................................................................................................................................................29
Eva Králíková ......................................................................................................................................................................................19
SEKCE DUŠNOST V ORDINACI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE
Přístup psychologa ke kuřákům a motivace k odvykání kouření
Dušnost a postižení levého srdce
Jan Soukup .........................................................................................................................................................................................20
Michael Aschermann.....................................................................................................................................................................31
Psychobehaviorální intervence v léčbě závislosti na tabáku
Dušný pacient v ordinaci praktického lékaře
Lenka Štěpánková............................................................................................................................................................................20
Milan Teřl................................................................................................................................................................................................31
SEKCE OBSTRUKČNÍ CHOROBY PLIC
Dušnost a postižení pravého srdce
Počátky a důsledky průduškového astmatu
Pavel Jansa............................................................................................................................................................................................33
Petr Pohunek.......................................................................................................................................................................................22
SEKCE INVAZIVNÍ MEDICÍNA
Současný pohled na CHOPN
Úrazy hrudníku – diagnostika a léčba
Viktor Kašák..........................................................................................................................................................................................22
Pavel Pafko............................................................................................................................................................................................34
Alergická rýma a bronchiální astma – onemocnění společných dýchacích cest
Současné možnosti bronchoskopického vyšetřování
Ester Seberová....................................................................................................................................................................................23
Jiří Votruba............................................................................................................................................................................................34
SEKCE INHALAČNÍ TECHNIKY
SEKCE FUNKČNÍ VYŠETŘOVÁNÍ
Principy a úskalí inhalačního podávání léků
Terapie syndromu spánkové apnoe
Milan Teřl................................................................................................................................................................................................25
Jan Plzák.................................................................................................................................................................................................35
Chyby a omyly v ovládání inhalační techniky a názorná instruktáž správné inhalace
Co by měl praktický lékař vědět o funkčním vyšetření plic?
Vladimír Vondra.................................................................................................................................................................................26
Vladimír Koblížek .............................................................................................................................................................................36
Kardiovaskulární komplikace poruch dýchání ve spánku
Jana Vyskočilová................................................................................................................................................................................37
12
13
SAMOSTATNÁ PŘEDNÁŠKA
Tuberkulóza ve světě a v České republice
Jiří Homolka
I. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí 1. LF UK a VFN, Praha
Tuberkulóza patří mezi choroby, které trápí lidstvo od nepaměti. Vznik tuberkulózy jako
lidské – humánní choroby je spjat s domestikací skotu v severní Africe a s vysycháním
­Sahary. Již na mumiích ze starověkého Egypta jsou popisovány známky tohoto onemocnění. I když se tuberkulóza v Evropě vyskytovala ve středověku (v Čechách byla prokázána na
kosterních pozůstatcích ze 13.–14. století), k jejímu masivnímu rozšíření dochází až během
19. století v souvislosti s průmyslovou revolucí, koncentrací chudých dělníků v překotně se
rozvíjejících městech. Právě chudoba, ubytování početných rodin v hygienicky nevyhovujícím prostředí malých bytů, podvýživa, vyčerpání a stres vytvářely ideální podmínky pro šíření této choroby. Proto byla tuberkulóza označována jako nemoc chudých. Vzhledem k industrializaci patřily v minulosti Čechy k nejvíce postiženým zemím.
Léčba se v době před objevením účinných léků skládala z hygienicko-dietetických opatření a především klidu. Úspěšnost této léčby však nebyla velká a ani zavedení dalších metod
(léčebný pneumothorax, chirurgický výkon) nevedly k podstatnějšímu zlepšení. Ve dvacátých letech minulého století chtěli někteří lékaři soustředit tuberkulózní nemocné v rámci
protiepidemických opatření do pracovních kolonií. K tomu naštěstí nedošlo. V letech těsně
po 2. světové válce každý rok zemřelo na tuberkulózu v České republice více než 10 000 osob.
S objevením účinných léků proti tuberkulóze a jejich kombinací, které vytvořily základy
moderní léčby tuberkulózy, se situace změnila a onemocnění se stalo vyléčitelným.
V dnešní době je situace tuberkulózy v České republice stabilní, ročně je hlášeno okolo
900 nových tuberkulózních onemocnění. Zatímco v ekonomicky vyspělých evropských
zemích na západ od nás je situace podobná jako v ČR, směrem na východ se situace prudce zhoršuje. Nejhorší v Evropě je v Rumunsku, kde je nemocnost na tuberkulózu desetkrát
vyšší než u nás (Rumunsko je členem EU od 1. 1. 2007). Ve vyspělých evropských zemích
přibývá tuberkulózy u cizinců, a tento trend pozorujeme i v České republice.
Podobně jako ve vyspělých zemí západní Evropy se tuberkulóza v České republice vyskytuje nejvíce ve skupinách obyvatel na okraji společnosti. Jsou to především bezdomovci,
drogově závislí, vězni, osoby v nápravných zařízeních a imigranti ze zemí s vysokým výskytem této choroby. Zatímco v nápravných zařízení je tuberkulóza pod kontrolou, představují
zvláště bezdomovci a ilegální imigranti reservoár tuberkulózy a ohrožují své okolí. Příslušníci těchto dvou komunit neradi navštěvují zdravotnická zařízení a nechají tak chorobu plně
rozvinout. Současně i způsob jejich života v nevyhovujících hygienických podmínkách
a jejich nakupení v malých prostorách vede ke snadnému přenosu tuberkulózy, a oslabení
14
organismu podvýživou pak vytváří podmínky ke snadnějšímu propuknutí choroby. Ta je
pak u nich téměř stokrát častější než v průměru České republiky.
Základní opatření v boji proti tuberkulóze je dohled a kontrola. Zatímco dohled zjišťuje
závažnost problému tuberkulózy, její kontrola je soubor opatření (aktivních i pasivních),
které udržují tuberkulózu pod kontrolou, popřípadě situaci zlepšují. Nejúčinnější součástí
kontroly tuberkulózy je účinná léčba.
Dohled nad tuberkulózou má tři součásti.
Na prvním místě je to monitorace epidemiologické situace, která je označována jako
notifikace = hlášení tuberkulózních onemocnění. V České republice se tak děje prostřednictvím Povinných hlášení tuberkulózy a ostatních mykobakterióz, které tak vytvářejí tzv.
Registr tuberkulózních onemocnění, který byl založen koncem padesátých let. Počet hlášených tuberkulózních onemocnění přitom klesal až do roku 1989 v průměru ročně o 6,6 %.
Tento pokles byl výsledkem zavedení účinné antituberkulotické léčby (kombinace antituberkulotik podávaných pod dohledem zdravotníků – základy této léčby shrnul MUDr. Karel
Stýblo do celosvětově uznávaného systému léčby „DOTS“). Od roku 1990 do roku 1997 se
pak počet hlášených TB onemocněních pohyboval v rozmezí 1834–2079 hlášených případů tuberkulózy ročně. Toto období osmi let je někdy označováno jako stagnace. Její příčinou byla změna společenského a ekonomického systému, následovaná transformací zdravotnictví z vertikálního systému na horizontální. Je velkou zásluhou zvláště lékařů pracujících v oboru TRN na okresech přímo s nemocnými, že dokázali udržet základy kontroly
tuberkulózy, zvláště jejího vyhledávání a léčby, a tím zabránili zhoršení situace tuberku­
lózy – jak se například dělo na východ od ČR. Obnovení účinného dohledu a kontroly nad
tuberkulózou vedlo od roku 1998 k nastolení poklesu počtu hlášených tuberkulózních
onemocnění, který trvá až dosud. Tento pokles je v průměru o více než 8 % ročně a patří
k největším úspěchům našeho zdravotnictví. Podílely se však na něm i další okolnosti, jako
je například zlepšení ekonomické situace v České republice.
Na druhém místě je sledování výsledků antituberkulotické léčby. Cílem je sledovat účinnost nejmocnějšího nástroje kontroly tuberkulózy, který jako jediný je schopen spolehlivě
odstranit zdroje šíření tuberkulózy. Výsledky antituberkulotické léčby jsou v České republice sledovány již téměř deset let prostřednictvím čtvrtletní kohortové analýzy. V průběhu
tohoto období došlo ke zlepšení výsledků léčby, avšak cíle stanoveného Světovou zdravotnickou organizací – vyléčit alespoň 85 % zjištěných tuberkulózních onemocní – dosaženo
nebylo. Tento cíl je však stanoven pro země s vysokou nemocností na tuberkulózu, kde velká většina tuberkulózních nemocných je v mladším a středním věku. U nás je významná část
nemocných z nejvyšších věkových skupin, a ti často umírají z jiných příčin než onemocnění
tuberkulózou; to bývá až vedlejším nálezem při pitvě, nebo je zjištěno těsně před smrtí.
Poslední součástí dohledu nad tuberkulózou je sledování rezistence tuberkulózních
bacilů na antituberkulotika. To se děje prostřednictvím Informačního systému bacilární
tuberkulózy (ISBT), který je na úrovni Ústavu zdravotnických informací a statistiky porovnán
s Registrem tuberkulóz-ních nemocných, a výsledky vytvářejí obraz o výskytu rezistence.
Rezistence kmenů tuberkulózy je u nás tradičně nízká a nedosahuje ani 10 %. Nejzávažnější
15
forma tuberkulózy z hlediska rezistence – multirezistentní tuberkulóza (kmeny tuberkulózy
rezistentní nejméně na INH a RMP) – je v České republice naštěstí vzácná a vyskytuje se
u méně než 2 % tuberkulózních nemocných. To svědčí o dobré léčbě, která nevede ke vzniku rezistence.
V posledních letech se však začínají projevovat i v ČR některé negativní trendy. Podíl
cizinců s tuberkulózou u nás vzrůstá, stoupá rovněž podíl cizinců s rezistentními formami
tuberkulózy. Zvláště znepokojující je to u multirezistentní tuberkulózy, kde cizinci již tvoří
50 % nemocných.
Druhým negativním jevem je to, že tuberkulóza stále častěji postihuje osoby na okraji
společnosti, kteří nejsou v dosahu zdravotnické péče. Jsou to například bezdomovci, cizinci – ilegální imigranti, drogově závislí apod.. Vyhledávání tuberkulózy v těchto komunitách
má svá specifika a jejich zanedbání pak vede k neúspěchům.
SEKCE CHRONICKÝ KAŠEL
Chronický kašel z pohledu alergologa
Petr Čáp
Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha
Chronický kašel u nekuřáků s negativním skiagramem hrudníku a normálními hodnotami
spirometrie (CHNK) je velmi častým problémem v ambulancích řady specialistů (plicní,
alergo­logie), ale i pediatrů, praktiků a internistů. Autor diskutuje o možnostech různých
diagnostických postupů s ohledem na multidisciplinární charakter této problematiky
a nabízí přehled některých vybraných terapeutických modalit. Úspěšná léčba se odvíjí od
přesné a včasné diagnózy. Její stanovení však nebývá vždy tak snadné. Ne vždy je možné
provést všechna vyšetření, která přicházejí v úvahu. Pacient se může dle řady dostupných
algoritmů podrobit velmi důkladnému vyšetřovacímu programu, což v řadě případů odmítá, zejména pokud jde o bronchoskopii, ale i pH-metrii jícnu. Další skutečností poněkud
komplikující stanovení diagnózy je i fakt, že nejčastěji se vyskytuje souběh více příčin spojených s kašlem. Nejčastějšími třemi příčinami bývá zadní rýma (postnasal drip syndrom),
respektive zadní ethmoiditida, gastroesofageální reflux (GER) a astmatický ekvivalent,
respektive varianta astmatu. Pokud nemocný pravidelně každodenně vykašlává dle kriterií
klinické definice chronické bronchitidy, pak může jít i o tuto diagnózu. Řada nemocných
s CHNK často přichází ke specialistovi s terapií inhalačními kortikosteroidy (IKS), jejichž indikace však nebývá vždy dostatečně odůvodněna. Je výsledkem často zjednodušujícího přístupu k léčbě a představy o minimálním až žádném riziku nasazení této inhalační terapie.
Částečným řešením těchto situací může být i využití stanovení vydechovaného oxidu dusnatého on line v ambulanci alergologa či pneumologa, které je již v ČR dostupné.
Kašel z pohledu pneumologa
Vladimír Vondra
Plicní a alergologické oddělení, Praha 5-Smíchov
Závažnost akutního i chronického kašle spočívá v jeho častém výskytu, obtížnosti zjištění
příčin, komplikacích i finančních nákladech. Kašel trvající do tří týdnů je považován za akutní, v trvání 3–8 týdnů za subakutní, a nad osm týdnů za chronický. Akutní kašel je diagnostickým a terapeutickým problémem hlavně praktických lékařů a pediatrů, chronický zejména pneumologů a alergologů. Podle dat z Velké Británie bývá kašel spojený s akutní respirační infekcí u dospělých 2–5×, u dětí 7–10× ročně. To představuje zhruba 12 000 návštěv
u lékařů. Ve Velké Británii bylo v r. 2002 vydáno za lékařské návštěvy a za náklady na ne­
16
17
předepsané léky (nemocnými zakoupenými) proti kašli 104 milionů liber. Velké mezinárodní studie nočního suchého kašle mimo nachlazení zjistily jeho výskyt u 6–13letých dětí
během jednoho roku ve městech v 15,8 %, na „venkově“ v 11,3 %. Ve všeobecné populaci
USA je uváděn výskyt perzistujícího kašle v 18 %, v severním Švédsku u 11 % dospělých, ve
Velké Británii byl v sestavě 36 praktických lékařů kašel trvající více než týden v posledním
měsíci ve 12 %, přičemž těžká forma kašle bránila denním aktivitám v 7 %. Ve „světové“ studii astmatu a alergií u dětí byl výskyt suchého nočního kašle mimo nachlazení nebo respirační infekci u 6–7letých v 19,1 % (n = 275 800), u 13–14letých 22,3 % (n = 135 559), v ČR
v 6,6 % a 14,1 % v r. 1999. Chronický kašel jako součást chronické obstrukční plicní nemoci
(CHOPN) bývá většinou produktivní. U CHOPN stoupá častost kašle s tíží nemoci a intenzitou kouření.
V etiologii chronického kašle je kromě onemocnění horních a dolních dýchacích cest
­třeba myslet na řadu příčin:
❍ mimorespiračních – např. gastroesofageální refluxní nemoc
❍ poinfekční kašel (Mycoplasma pneumonie, Bordetella pertusis)
❍ kašel iatrogenně navozený léky (inhibitory ACE, salicyláty, neselektivními beta-blokátory)
❍ habituální kašel (noční, hlavně u žen)
Ke zjišťování příčin, charakteru a důsledků kašle přispívají standardizované dotazníky
a diagnostické algoritmy. Mezi ně lze zařadit dotazník na kašel z Leicesteru z roku 2003 nebo
standardizované dotazníky o kvalitě života (např. SF-36, SGRQ).
SEKCE ODVYKÁNÍ KOUŘENÍ
Závislost na tabáku: princip a praktické kroky v léčbě
Eva Králíková
Centrum léčby závislosti na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN, Praha
Závislost na tabáku je samostatnou nemocí (F17) a její léčbě bychom zejména v ambulantní
praxi měli věnovat přinejmenším stejnou pozornost jako léčbě jiných nemocí – je příčinou
téměř pětiny předčasných úmrtí pacientů (18 000 úmrtí v ČR ročně).
Principem je psychosociální závislost (naučené chování) a u naprosté většiny kuřáků také
fyzická závislost na silně návykové droze nikotinu. Tomu odpovídá léčba: psychobehaviorální intervence a farmakoterapie, po dobu nejméně tří měsíců, raději déle (s dobou léčby
­roste úspěšnost). Dnes doporučujeme tři léky první linie: vareniclin, nikotin (ve formě ná­
plasti, žvýkačky, mikrotablety, pastilky a inhalátoru) a bupropion.
I v běžné ambulantní praxi je možné v rámci krátkého času významně ovlivnit počet kuřáků. Právě zde je nezastupitelná role ambulantního lékaře, protože právě jej navštíví během
kalendářního roku naprostá většina kuřáků (na rozdíl od specializovaných pracovišť).
Krátká intervence v rozsahu cca tří minut je mezinárodním doporučeným postupem pro
ambulantní lékaře při každém klinickém kontaktu:
1. ptát se na kuřácký návyk, zaznamenat do dokumentace;
2. kuřákovi jasně doporučit přestat;
3. posoudit ochotu přestat: jestliže nechce, intervence končí, personifikovaně motivovat,
při příští návštěvě opakovat dotaz na kouření a doporučení přestat (s pochopením pro
obtížnost přestat, nevyčítat);
4. pomoci přestat těm, kteří přestat chtějí – dle svých časových možností;
5. plánovat kontroly (prevence relapsu, úprava léčby, podpora abstinence).
Kuřákům je možné také doporučit Linku pro odvykání kouření 844 600 500 (12–20 h
v pracovní dny) nebo některé z center pro závislé na tabáku. Adresy center i doporučení
léčby včetně těch pro ambulantní lékaře najdete na stránkách Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku WWW.SLZT.CZ
18
19
Přístup psychologa ke kuřákům a motivace
k odvykání kouření
Jan Soukup
TK Kaleidoskop a Psychiatrická klinika 1. LF UK
Motivace ke změně návykového chování není stabilní charakteristikou osobnosti, nýbrž
proměnlivou veličinou, výrazně interpersonálně ovlivnitelnou. Pro budování motivace je
rozhodující přístup lékaře, charakterizovaný snahou o porozumění perspektivě pacienta
(včetně sociálního kontextu a negativ, která by změna přinesla), respektem, podporou pacientovy vlastní kompetence a sebedůvěry a rezignací na roli experta na pacientův život.
Postup lékaře lze shrnout do několika bodů:
❍ projevte zájem, navažte dobrý kontakt;
❍ zeptejte se, zda pacient kouří a zda by byl ochoten se o svém návyku s vámi bavit;
❍ odhadněte míru jeho připravenosti ke změně (uvažuje o ní?; věří si?);
❍ sdělte mu nekonfrontačním způsobem jaká možná krátkodobá i dlouhodobá rizika
může kouření v jeho případě přinášet;
❍ zeptejte se, jak tyto informace hodnotí, co pro něj znamenají;
❍ téma s ohledem na míru motivace a důvěry v možnost změny rozviňte;
❍ v případě, že se pacient chce o změnu pokusit, asistujte mu (poradenství, farmako­terapie)
a domluvte návštěvu, ideálně v prvním týdnu po datu, kdy přestane kouřit.
dovedností – nutnost naprosté abstinence, hledání spouštěčů relapsu (vnitřních i vnějších),
indentifikace rizikových situací a jejich zvládání. V principu jsou k dispozici tyto možnosti:
rizikové situace (např. večírky, alkohol) eliminovat, modifikovat (jiný druh kávy, jiné okolnosti pití) nebo si pro ně najít náhradní řešení (sprcha po probuzení místo cigarety, sklenice
vody či vyčištění zubů po jídle, relaxační cvičení ve stresu). Důležitá je příprava náhradních
řešení předem.
Fáze odvykání (kontrolní návštěvy): V případě úspěchu pochvala či gratulace. V případě
relapsu zjištění důvodů (vnějších i vnitřních), zdůraznění, že relaps není selhání a může být
důležitou zkušeností a poučením pro další pokus, nový odvykací plán. V obou případech
stanovení termínu další kontroly s nabídkou pomoci v mezidobí či poskytnutí kontaktu na
Linku pro odvykání kouření 844 600 500.
Prevence relapsu: Pravidelné kontakty či alespoň jejich možnost, pochvala abstinujícím.
Aktivní diskuse o výhodách nekuřáctví (zlepšení konkrétních zdravotních ukazatelů, finanční přínos, zvýšení sebedůvěry, radost rodiny a přátel) i o možných obavách (zvyšování
hmotnosti, kuřáci v okolí, negativní nálada, deprese, abstinenční příznaky). Doporučení
odměňujících aktivit při poklesu motivace.
Lékař by se měl vyhnout argumentaci ve prospěch změny, situacím, kdy by pacient před
ním musel obhajovat svoje postoje a životní styl. Motivaci také snižuje konfrontační přístup,
odsuzování, vyčítání, rady typu ‚měl byste‘.
Uvedený přístup, vycházející z principů motivačních rozhovorů, může pomoci navázat
konstruktivnější a vzájemně více uspokojující spolupráci a potvrdit, že zcela nemotivovaný
pacient je jen mýtus.
Psychobehaviorální intervence v léčbě závislosti
na tabáku
Lenka Štěpánková
Centrum léčby závislosti na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN, Praha
Psychosociální závislost je přítomna u všech kuřáků, a proto by psychobehaviorální intervence měla vždy být součástí léčby závislosti na tabáku, i když v různé intenzitě podle času,
který máme k dispozici. Měla by navazovat na úvodní motivační rozhovor a pomáhat motivaci udržet v celém průběhu odvykání. Lze ji rozdělit do několika prolínajících se fází:
Fáze přípravy: Plán odvykání – stanovení dne D, diskuse o možných abstinenčních příznacích, odstranění cigaret z okolí, hledání sociální podpory v rodině, zaměstnání. Trénink
20
21
SEKCE OBSTRUKČNÍ CHOROBY PLIC
Počátky a důsledky průduškového astmatu
Petr Pohunek
Česká iniciativa pro astma
Průduškové astma se stalo v poslední čtvrtině dvacátého století jednou z nejrozšířenějších
chronických nemocí. Podle recentních průzkumů postihuje u nás asi 8 % populace, objevuje se dokonce u více než 10 % dětí. Longitudinální sledování nemocných astmatem ukazuje,
že u velké části nemocných začínají první obtíže v dětském věku, až 2/3 astmatiků mají ­první
potíže již ve věku do tří let. Právě v této věkové skupině tak nabývá na významu včasná
detekce potíží a včasná diferenciální diagnostika, která může mezi dětmi s obstrukčními
dechovými problémy nalézt ty, jimž už skutečně hrozí rozvoj dlouhodobých astmatických
potíží. Tento úkol není jednoduchý, protože téměř polovina dětí ve věku do šesti let zažije
alespoň jednu epizodu obstrukčních dechových potíží, a až 25 % dětí v této věkové skupině
zažije takové potíže opakovaně. Většina takových potíží je ale spíše vázána na virové respirační infekce a s postupem věku se přestávají opakovat. Riziko rozvoje astmatu s vyhlídkou
dlouhodobých problémů a dlouhodobé potřeby léčebné péče je spjato především s přítomností alergické senzibilizace; nejvýznamnějšími rizikovými faktory jsou atopická dermatitida a pozitivní alergická rodinná anamnéza.
Astma je doposud chorobou nevyléčitelnou, současné léčebné postupy však dovedou
toto onemocnění uvést pod velmi dobrou kontrolu a zajistit nemocným vynikající prognózu a plnou kvalitu života. Neléčené astma nicméně zůstává nemocí velmi vážnou, která
může vést k trvalým změnám v respiračním traktu, ke vzniku chronické ireverzibilní obstrukce, k respirační insuficienci, a může i ohrozit nemocného úmrtím při těžké exacerbaci. Péče
o nemocného s astmatem proto musí být vždy dlouhodobá, celoživotní a klade vysoké
nároky na spolupráci lékařů s nemocnými a jejich rodinami, ale i na vynikající obousměrnou
komunikaci mezi lékaři primární péče a specialisty.
Současný pohled na CHOPN
Viktor Kašák
Lerymed, Praha
Poslední definice chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), která vychází z celosvětově
akceptovaného dokumentu vydaného Světovou iniciativou proti chronické obstrukční plicní nemoci (GOLD), jenž byl inovován v listopadu roku 2007, považuje CHOPN za léčitelné
onemocnění, kterému lze předcházet a které má, vedle své plicní složky, i významné mimo-
22
plicní, resp. systémové účinky. Současná klasifikace CHOPN se vrátila ke svému původnímu
rozdělení podle tíže na čtyři stadia (I – lehké stadium, II – středně těžké stadium, III – těžké
stadium, IV – velmi těžké stadium).
Hlavní cíle léčby CHOPN jsou zmírnění příznaků, zabránění vývoje nemoci, zvýšení tělesné zdatnosti, resp. zvýšení tolerance fyzické zátěže, zlepšení celkového zdravotního stavu,
zabránění a léčba komplikací, prevence exacerbací a snížení úmrtnosti.
Farmakoterapie je nedílnou součástí komplexní terapie CHOPN, kam patří absolutní
zanechání kouření, rehabilitace, očkování protichřipkovou vakcínou, dlouhodobá domácí
oxygenoterapie (DDOT), chirurgická léčba (bulektomie, volumredukční operace, transplantace plic) a v neposlední řadě trvalá edukace pacientů a jejich rodin.
Farmakoterapie stabilizované CHOPN je stále pouze symptomatická. Lékem první volby
jsou inhalační bronchodilatancia (SABA – inhalační beta2-agonisté s krátkodobým účinkem,
či SAMA – inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem, nebo jejich kombinace).
Od středně těžké CHOPN (stadium II) jsou již indikována inhalační bronchodilatancia
s dlouhodobým účinkem (LABA – inhalační beta2-agonisté s dlouhodobým účinkem,
LAMA – inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem).
Pravidelné podávání IKS je indikováno pro léčbu nemocných s těžkou až velmi těžkou
CHOPN (stadium III a IV) a největší profit z této léčby mají pacienti s poklesem FEV1 pod 50 %
náležité hodnoty a s frekventními exacerbacemi, tj. dvěma a více exacerbacemi za rok. Od
postavení IKS v léčbě CHOPN se odvíjí i postavení fixních kombinací (IKS + LABA v jednom
inhalačním systému).
Exacerbace CHOPN akcelerují průběh nemoci s negativními dopady na celkový zdravotní stav nemocného, na prognózu nemoci a kvalitu života pacientů, výrazným způsobem
ovlivňují i mortalitu na CHOPN, a mají výrazné negativní ekonomické důsledky, neboť
50–75 % ročních přímých nákladů na léčbu CHOPN jde na vrub léčby exacerbací. Přímé
náklady na léčbu exacerbace CHOPN rostou s tíží CHOPN.
Průběh a léčba CHOPN jsou výrazně ovlivněny komorbiditami. Zvláště důležitá je koincidence a vzájemné ovlivňování CHOPN a ischemické choroby srdeční (ICHS), což vyžaduje
spolupráci pneumologa s praktickým lékařem a s ostatními specialisty.
Alergická rýma a bronchiální astma – onemocnění
společných dýchacích cest
Ester Seberová
Alergologická ambulance, Plzeň
Alergická rýma je chronické onemocnění dýchacích cest, jemuž se v poslední době věnuje vzrůstající pozornost. Důvodem je především velký počet postižených. Při odhadované prevalenci 20–25 % trpí chronickými nosními příznaky u nás více než dva milióny lidí.
Alergická rýma narušuje kvalitu jejich života a omezuje pacienty v běžných činnostech
i ve spánku. Přesto ji značná část populace dlouhodobě toleruje a lékaře vyhledá až
23
při rozvoji komplikací. Nejzávažnější z nich je bronchiální astma, které postihuje 30–40 %
rhinitiků.
Četné klinické studie prokázaly, že chronickou rýmou trpí kolem 90 % pacientů s astmatem, a nosní příznaky u nich většinou rozvoji astmatu předcházejí, ačkoli jim pacienti většinou v té době nevěnují pozornost. Chronická rýma je tedy důležitým rizikovým faktorem
rozvoje astmatu. Pokud jsou obě onemocnění již přítomna, je zhoršení průběhu rýmy ( lépe
rhinosinusitidy) velmi často příčinou ztráty kontroly nad astmatem a naopak – účinná léčba
nosních příznaků průběh astmatu zlepšuje.
V roce 2001 byla ve spolupráci s WHO publikována zásadní zpráva skupiny expertů pod
názvem„ Alergická rýma a její vliv na astma“ („Allergic rhinitis and its impact on asthma„ARIA).
Tato zpráva shrnuje znalosti o alergické rýmě, navrhuje novou klasifikaci alergické rýmy,
definuje těsný vztah mezi chronickou rýmou a astmatem, a na jeho základě zavádí koncepci „společného onemocnění jednotných dýchacích cest“ . Její součástí je i doporučení komplexních diagnostických a léčebných postupů odpovídajících zásadám medicíny založené
na důkazech.
Iniciativa ARIA našla odezvu po celém světě. Bylo prokázáno, že léčba prováděná podle
doporučených postupů, jejíž součástí jsou především protizánětlivě působící léky a která
klade velký důraz na dlouhodobou profylaxi, má na příznaky nosní i průduškové lepší efekt
než běžná léčba symptomatická. V roce 2008 byla publikována aktualizovaná verze doporučení ARIA, jejíž vydání je u nás plánováno v příštím roce.
SEKCE INHALAČNÍ TECHNIKY
Principy a úskalí inhalačního podávání léků
Milan Teřl
Klinika TRN LF UK v Plzni
Plíce jsou bezprostředně otevřeny zevnímu prostředí, a proto se při onemocnění dýchacích
cest přímo nabízí lokální aplikace léků, kterou vždy, kdy je to možné, preferujeme – především při léčbě astmatu a CHOPN.
Inhalační podávání léků při onemocnění dýchacích cest má řadu výhod, především:
❍ umožňuje dosažení silného lokálního účinku léků; přitom jejich koncentrace je optimalizována tím, že sleduje cestu a tím i koncentraci většiny škodlivin, které tyto nemoci spolu­
vyvolávají (alergeny, zplodiny kouření...)
❍ významně snižuje množství celkově podané dávky léků při zachování stejné účinnosti;
tím zásadně snižuje výskyt nežádoucí účinků
❍ v akutních situacích je rychlost nástupu inhalačně podaného léku prakticky stejná jako
jeho i.v. podání
K dispozici jsou různé systémy, produkující jemný aerosol.
tlakové dávkovače (pressurized Metered Dose Inhaler – pMDI), produkující jednorázové
dávky vodného aerosolu (lidově „bombičky“, spreje)
❍ práškové dávkovače (Dry Powder Inhaler, DPI), vytvářející jednorázové dávky suché, práškové formy aeorosolu
❍ nebulizátory (tryskové a ultrazvukové), produkující kontinuálně vodný aerosol.
❍
Každý z uvedených systémů vyžaduje jistý způsob „technické způsobilosti“ pacienta
a má proto svá „nemedicínská“ úskalí, která vyplývají z možných chyb při aplikaci – o čemž
pojednává následující přednáška. Naopak, z čistě medicínského hlediska, není ve většině
klinických situací rozdíl v účinku, užijeme-li k inhalační léčbě dávkovací aerosol (pMDI, DPI)
nebo nebulizátor. Pouze některé konkrétní okolnosti (viz přednášku) mohou preferovat
určitý způsob podání.
Zjednodušeně lze říci, že suché práškové formy jsou nejjednodušší. Bývají však zároveň
nejdražší a vyžadují většinou větší nádechové úsilí, což může být nevýhodou u pacientů
s těžkou obstrukcí a dále u malých dětí.
Sprejové formy jsou výhodnější u pacientů s velmi těžkou chronickou obstrukcí, protože
jim postačuje nižší nádechová rychlost. Navíc při kombinaci s tzv. spacerem se významně
snižuje mimoplicní depozice a tím nežádoucí účinky léku.
24
25
Výhodou nebulizátorů je jejich užití při akutních stavech. Lze totiž užít velké dávky léku
v krátkém čase, nevyžadují zvláštní manévry a u tryskových nebulizátorů lze současně použít kyslík.
SAMOSTATNÁ PŘEDNÁŠKA
Chyby a omyly v ovládání inhalační techniky
a názorná instruktáž správné inhalace
Anafylaxe v praxi praktického lékaře
Vladimír Vondra
Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice na Homolce,Praha
Plicní a alergologické oddělení, Praha
Ovládání inhalační techniky je jedním z hlavních předpokladů účinné léčby astmatu a chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Proto se na výchovu nemocných klade veliký
důraz. Podle některých studií u dětí, dorostu a dospělých (hlavně věkově starších) z různých
zemí světa dochází k závažným chybým při inhalaci až v 50 % případů. To se týká nejen inhalace dávkovanými aerosoly, ale také inhalace práškové formy léků, event. i nebulizace roztoků. Že je výchova důležitá, ukazují např. dvě studie publikované v roce 2005; první ze Severní Evropy u dospělých, druhá u dětí přicházejících na lázeňské léčení do Lázní Luhačovice.
U dospělých (≥ 13 r, n = 26) s astmatem po přečtení příbalové instrukce byli všichni poučeni o správném používaní inhalátorů. Při první kontrole správně používalo inhalátory jen:
Easyhaler 45 %, Diskus 43 %, Turbuhaler 51 %. Za čtyři týdny došlo ke zlepšení na 84 %, 89 %
a 81 %.
U dětí (3–19 let, n = 390), které již i několik let inhalovaly, správně používalo při nástupu
do lázeňského léčení Diskus 77 %, Turbuhaler 78 %, dávkovací aerosol 42 % a Aeroliser 58 %.
Při druhé kontrole (za týden při každodenním sledování) byla zlepšení v inhalacích na 98 %,
100 %, 75 %, 94 % a 88 %.
K posouzení účinku inhalovaných léků může pomoci měření vrcholu vdechovaného průtoku (PIF l/m). U 502 nemocných (astma 218, CHOPN 284) s průměrným věkem 58,6 let byly
zjištěny následující hodnoty PIF pro inhalátory: Easyhaler 111, Aerolizer 100, Diskus 88,
­Turbuhaler 66.
Závěrem lze konstatovat, že opakovaná výuka a kontrola naučené správné inhalační
techniky zásadně zefektivní a zlevní léčbu. Musí být provedena minimálně při první kontrole po prvním předepsání léku a samozřejmě při změně na jinou formu léku.
26
Petr Čáp
Anafylaxe je prudká reakce, která může být i život ohrožující. Terapie musí sledovat jasná
pravidla, neboť tato problematika může mít své forensní konsekvence.
Autor uvádí ze své více než dvacetileté praxe řadu přehledů i zkušeností, které mohou
sloužit jako užitečný návod pro kteréhokoli lékaře. Nabízí přehled o epidemiologii, úmrtích,
stavu ve světě, rekapituluje účinky histaminu, formy a projevy anafylaxe, dotýká se diferenciální diagnózy, srovnává reakci anafylaktoidní s klasickou a analyzuje šok.
V závěru zmiňuje rizika anafylaxe a podstatné body z terapie pro praxi a nezapomíná ani
na časté chyby a omyly, jejichž přehled je nepochybně užitečný.
Přednáška usiluje o ucelenou nabídku nejdůležitějších informací, použitelnou jak pro
praktiky, tak pro specialisty nejrůznějšího zaměření.
27
SEKCE INFEKCE DOLNÍCH
DÝCHACÍCH CEST
Racionální léčba pneumonií v našich ambulancích
Vítězslav Kolek
Plicní klinika Lékařské fakulty University Palackého a FN, Olomouc
Pneumonie se podílejí významně na celosvětové mortalitě. Adekvátní péče o pneumonie je
ukazatelem odborné úrovně, ale i významným ekonomickým břemenem každého zdravotnického systému.
Při dělení pneumonií se vychází jednoznačně z praktického pohledu na způsob vzniku,
závažnost a způsob léčby pneumonie. Nejčastějším typem zánětu plic je komunitní pneumonie (community acquired pneumonia- CAP). K zánětu dochází v běžném životním prostředí, tj. mimo nemocniční zařízení. Nosokomiální pneumonie vznikají po dvou dnech hospitalizace později a mohou se projevit ještě deset dní po propuštění nemocnice. Samostatnou problematikou jsou pneumonie imunokompromitovaných jedinců, kdy se uplatňuje
široká škála oportunně patogenních mikroorganismů. Přesněji byly definovány pojmy lehká, středně těžká a těžká pneumonie, které se liší především způsobem a místem léčby.
Vyvolávající agens komunitní pneumonie tvoří skupinu poměrně dobře známých virů
a bakterií. Podíl jednotlivých patogenů se v různých studiích liší především geograficky, ale
také v závislosti na intenzitě používání laboratorních testů. Většinou se etiopatogenetické
agens najde asi v 50 % případů komunitě získaných pneumonií. Ve velké většině studií je
nejčastějším agens S. pneumonie. Při hodnocení významu atypických patogenů (chlamydie,
mykoplasmata, legionely) sice ještě přežívají názory o jejich nejasném podílu na vzniku
pneumonii, ale většina studií naopak ukazuje jejich zásadní roli. Po S. pneumoniae jsou nejčastějšími etiopatogenetickými agens a mohou vyvolat i těžké infekce vyžadující pobyt na
JIP. Je také zřejmé, že se podílejí na značné části smíšených infekcí. Při výskytu patogenů
hraje roli také věk nemocných. Zatímco v dětství jsou nejčastější pneumonie vyvolané viry,
v období dospívání přibývá atypických agens a v době dospělosti převažuje S. pneumoniae,
M. pneumoniae, C. pneumoniae a H. influenzae. Ve stáří přibývá Gram-negativních enterobakterií, L. pneumophila, S. aureus, event. anaerobních patogenů, a pravděpodobně méně
přichází v úvahu M. pneumoniae. Ve stáří se také častěji objevují závažné pneumonie v období chřipky.
Racionální empirická léčba je realitou v ambulanci i při hospitalizaci. Doporučuje se
­začínat aminopeniciliny bez inhibitorů beta-laktamáz nebo makrolidy. Je třeba vědět, že
aminopeniciliny ani cefalosporiny nejsou účinné na atypická agens a naopak, že nové
makrolidy (claritromycin a azitromycin) jsou dostatečně účinné kromě atypických agens
28
i na pneumokoky a H. influenzae. Vhodné je i podání tetracyklinů. V zahraničních doporučeních se objevují i tzv. antipneumokokové (respirační) fluorochinolony, jako je levofloxacin
nebo moxifloxacin.
Onemocnění dýchacího systému při HIV/AIDS
Ladislav Machala
Infekční klinika FN Na Bulovce, Katedra infekčních nemocí IPVZ, Praha
Respirační komplikace postihují cca 60 % pacientů s HIV/AIDS. Etiologie je pestrá, ale pro
stadium AIDS jsou typické především pneumocystová pneumonie (PCP), tuberkulóza (TBC)
a recidivující bakteriálních pneumonie. Jejich výskyt je podmíněn závažností imunodeficitu,
význam má dále věk, abusus a socioekonomický status; důležitou roli hraje také vývoj možností diagnostiky, prevence, profylaxe a léčby včetně kombinované antiretrovirové terapie
(cART). Novým jevem je výskyt PCP a TBC v rámci tzv. syndromu IRIS (immune reconstitu­
tion inflammatory syndrome).
Na počátku pandemie HIV byla PCP jednou z hlavních příčin morbidity i mortality pacientů s HIV. Díky zavedení účinné chemoprofylaxe a cART výskyt PCP výrazně poklesl a PCP nyní
postihuje buď osoby, které o své HIV infekci dosud nevědí, či pacienty odmítající léčbu.
Závažný problém představuje rovněž TBC – odhaduje se, že ve světě je infikováno cca
25 % všech HIV+ osob a u 11 % z nich je TBC příčinou smrti. HIV zvyšuje vnímavost vůči TBC
a riziko progrese do manifestního TBC je pak asi 10 – 50× vyšší.
S nástupem cART došlo k poklesu výskytu bakteriálních pneumonií cca o 50 %, nicméně
riziko vzniku bakteriální pneumonie je u HIV+ osob stále cca šestkrát vyšší, než u osob bez
HIV infekce.
Závěrem lze konstatovat, že s rostoucí účinností antiinfekční léčby se mění charakter
respiračních komplikací HIV/AIDS. S výjimkou TBC poklesl výskyt oportunních infekcí, na­
růstá ale význam neinfekčních komplikací, jako jsou např. nádory, plicní hypertenze či
emfyzém.
Nová antibiotika u respiračních infekcí
Milan Kolář
Ústav mikrobiologie Lékařské fakulty Univerzity Palackého a FN, Olomouc
K důležitým schopnostem bakterií patří zvyšování jejich odolnosti k antimikrobiálním přípravkům. Z tohoto důvodu patří k velmi závažným nežádoucím projevům antibiotik vznik
a šíření bakteriální rezistence. Současný stav lze charakterizovat jako „krizi antibiotické účinnosti,“ způsobenou celosvětovým nárůstem bakteriální rezistence, stoupající četností multi­
rezistentních kmenů, snižováním klinické účinnosti antimikrobiálních léčiv a souvisejícím
selháváním léčby.
29
Praktickým řešením tohoto problému je vývoj nových antibiotik a jejich uplatnění v klinické praxi, včetně terapie respiračních infekcí. Směry vývoje lze charakterizovat modifikací
základní molekuly již známých přípravků (např. telithromycin, tigecyklin, ceftobiprol-medocaril, gemifloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin, garenoxacin) a zaváděním originálních antibiotik s novou chemickou strukturou (např. linezolid, daptomycin). Další možností, jak omezit zvyšování bakteriální rezistence a s tím související problémy v terapii onemocnění vyvolaných multirezistentními kmeny, je racionální antibiotická léčba.
Obecné východisko pro antibiotickou léčbu lze definovat dvěma základními postuláty:
❍ dělat správné věci, tedy léčit antibiotiky skutečně jen bakteriální infekce a nikoli virová
onemocnění nebo febrilní stavy jiné etiologie,
❍ dělat správné věci správným směrem, tedy aplikovat antimikrobiální přípravky v souladu
s výsledky surveillance bakteriální rezistence v jejím plném rozsahu.
(Některé výsledky byly získány za podpory výzkumného záměru MSM6198959223)
SEKCE DUŠNOST V ORDINACI
PRAKTICKÉHO LÉKAŘE
Dušnost a postižení levého srdce
Michael Aschermann
Abstrakt nedodán
Dušný pacient v ordinaci praktického lékaře
Milan Teřl
Klinika TRN LF UK, Plzeň
Dušnost je jedním z nejčastějších stesků, s nimiž pacienti přicházejí do ordinace praktického
lékaře. Přednáška si dává za úkol osvětlit základní patofyziologické mechanismy dušnosti
jako východisko k poměrně jednoduchému algoritmu ke stanovení její příčiny.
Dušnost je především subjektivní pocit „nedostatku vzduchu“ nebo „hladu po vzduchu“.
Tento pocit vychází z uvědomění si dechového úsilí - za běžných okolností toto dechové
úsilí nevnímáme.
Fyziologicky se dušnost objevuje při velké fyzické námaze. Za abnormální považujeme
dušnost v případech, kdy dechové úsilí je neadekvátní dané situaci.
Dechové úsilí je vlastně práce, kterou jedinec vykonává k překonání elastických odporů
plic a hrudní stěny a proudových odporů dechových cest, tj. k zajištění ventilace. Intenzitu
této práce jedinec vnímá díky receptorům ze svalů a šlach dýchacích svalů – a uvědomuje
si, že „pracuje více, než je zvykem“. Dechová práce u zdravého člověka spotřebovává v klidu
jen cca 3 % jeho energetického výdeje. Za patologických situací však může v klidu přesahovat i 50 % a již drobná námaha spotřebovává téměř veškerou pacientovu energii na práci
dýchacích svalů.
Patologické zvýšení dechové práce přichází ve dvou základních situacích.
První nastává, je-li zvýšena minutová ventilace z důvodů jiných než „normálních“ (fyzická
aktivita – sport, práce, sex) – horečka, hypertyreóza, diabetes, urémie, anémie, plicní embolie, poruchy difúze, neuropsychogenní příčiny apod.
Druhá nastává, když sice nejsou zvýšeny nároky na minutovou ventilaci, ale k zajištění
přiměřené ventilace je nutné překonání abnormálních odporů plic, hrudní stěny a dechových cest. Tyto situace přicházejí především tehdy, je-li plíce málo poddajná (edém plic,
fibrózy, adheze) nebo dýchací cesty kladou vysoký odpor (především při generalizované
obstrukci – CHOPN, astma).
30
31
V klinické praxi bývají příčinou dušnosti v cca 90 % onemocnění plic a průdušek a/nebo
onemocnění kardiovaskulární (v poměru cca 1 : 1, přičemž se často kombinují) a zbytek,
cca 10 % případů, představují ostatní příčiny – viz tabulku:
Příčiny dušnosti a ev. doprovodné symptomy
Akutní dušnost
Pneumothorax (+ bolest)
Masivní plicní embolie (+ bolest, hypotenze, hemoptýza)
Akutní levostranné srdeční selhání
(+ stenokardie, abnormality ozev, vedle chrůpků a až růžového sputa někdy i pískoty)
❍ Akutní astmatický záchvat, exacerbace CHOPN
(+ pískoty, vrzoty, ev. chropy u CHOPN)
❍ Aspirace cizího tělesa (+ jen někdy dráždivý kašel)
❍ Psychogenní (afektivní) poruchy
❍
❍
❍
Chronická dušnost
Astma, CHOPN (+ pískoty, vrzoty, ev. expektorace)
Chronické kardiální selhávání (+ chrůpky, ev. abnormality ozev)
Fibrózy, včetně pneumokonióz (+ krepitace)
Sukcesivní plicní embolizace (+ hemoptýza), primární plicní hypertenze
Tumory (+ bolest, ev. různá expektorace včetně hemoptýzy)
Výpotek (+ předchozí bolest pleurálního charakteru)
Anémie, obezita, revmatická onemocnění, neurologické poruchy – např. obrna
bránice
❍
❍
❍
❍
❍
❍
❍
Závěrem dvě upozornění:
příčinou dušnosti není hypoxémie ani hyperkapnie - řada pacientů i těžce dušných může
mít normální koncentrace krevních plynů (např. pacienti s astmatickým záchvatem mají
dlouho normální koncentrace krevních plynů, někdy dokonce i hypokapnii)
❍ dušnost je subjektivní pocit a proto tíže dušnosti ne vždy koresponduje s objektivní tíží
vyvolající příčiny! (jako každá práce je negativně vnímána především tehdy, přichází-li
náhle – např. při astmatickém záchvatu, u plicní embolie, pneumothoraxu; naopak si na
ni řada pacientů zvykne, přichází-li pozvolna – chronická levostranná srdeční nedostatečnost, CHOPN atp.).
❍
32
Dušnost a postižení pravého srdce
Pavel Jansa
Centrum pro plicní hypertenzi, II. interní klinika kardiologie a angiologie
1. lékařské fakulty UK a VFN, Praha
Dušnost je subjektivní pocit různě intenzivního nedostatku dechu. K nejčastějším příčinám
dušnosti patří onemocnění kardiální a respirační. Vztah mezi dušností a postižením pravého
srdce není ve většině případů izolovaný, ale spojený s příčinou, která k postižení pravého
srdce vedla. Nejtypičtějším příkladem stavů, které vedou k poruše struktury a funkce pravé
komory, jsou onemocnění charakterizovaná plicní hypertenzí.
Hemodynamicky je plicní hypertenze definována jako zvýšení středního tlaku v plicnici
nad 25 mm Hg v klidu nebo nad 30 mm Hg při zátěži. Vzniká jako důsledek mnoha onemocnění plic, srdce nebo v souvislosti s poruchami regulace dýchání. Podle klasifikace SZO
(WHO) je plicní hypertenze dělena na plicní arteriální hypertenzi (PAH), plicní žilní hypertenzi (při srdečních onemocněních), plicní hypertenzi při respiračních onemocněních, chronickou tromboembolickou plicní hypertenzi (CTEPH) a plicní hypertenzi z jiných příčin.
Symptomy plicní hypertenze jsou nespecifické, proto také stanovení diagnózy je často
pozdní. Nemocné se zvýšeným rizikem vzniku plicní hypertenze je nutno preventivně echokardiograficky vyšetřovat. Pravidelný echokardiografický screening se soustředí na nemocné se systémovou sklerodermií, s rodinnou zátěží plicní arteriální hypertenze a také na pacienty s anamnézou plicní embolie, u nichž se manifestují symptomy podezřelé z plicní
hypertenze.
Léčba PAH je značně komplikovaná a ekonomicky velmi náročná. Vedle konvenční farma­
koterapie (antikoagulace, blokátory kalciových kanálů) se užívá tzv. specifická vazodilatační
léčba (antagonisté receptorů pro endothelin, inhibitory fosfodiesterázy 5 a prostanoidy).
Specifická farmakoterapie plicní hypertenze u srdečních a respiračních onemocnění je
zatím předmětem diskusí. Léčebnou metodou volby u CTEPH je chirurgická endarterektomie plicnice, v posledních čtyřech letech dostupná i v ČR.
33
SEKCE INVAZIVNÍ MEDICÍNA
SEKCE FUNKČNÍ VYŠETŘOVÁNÍ
Úrazy hrudníku – diagnostika a léčba
Terapie syndromu spánkové apnoe
Pavel Pafko
Jan Plzák
III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha
Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole, Praha
Anatomický ústav 1. LF UK, Praha
V přednášce bude formou série obrázků prezentován praktický postup při úrazech hrudníků.
Zvláštní pozornost je věnována nejčastějšímu poranění, kterým je poranění hrudní
stěny.
Dále bude vysvětlen diagnostický postup při podezření na pneumothorax a hemothorax.
Bude probrána léčba těchto stavů jak v rámci první pomoci přímo na místě úrazu, tak
i v rámci transportu poraněného, a základy (z pohledu potřeb specialistů jiných disciplin než
chirurgických) vlastního definitivního způsobu ošetření.
Poranění hrudníků je vedle poranění kraniocerebrálního nejčastějším postižením
u dopravních nehod, a jeho léčba mnohdy rozhoduje osud zraněného.
Současné možnosti bronchoskopického vyšetřování
Jiří Votruba
Interní oddělení Nemocnice na Homolce, Praha
Prezentujeme nové i tradiční, avšak dosud používané, metody endobronchiální diagnostiky. Jsou to metody zaměřené především na diagnostiku a kvalitní staging plicních karcinomů. Stranou bronchologického vyšetřování však nezůstávají ani další choroby průduškového stromu a plicního parenchymu.
Struktura sdělení:
❍ možnosti zobrazení bronchiální sliznice pomocí zpracování odraženého bílého světla;
❍ možnosti diagnostiky pomocí snímání indukovaného autofluorescenčního signálu;
❍ spektroskopická analýza odraženého či indukovaného světla;
❍ narrow band imaging;
❍ endobronchiální ultrasonografie;
❍ klasické metody endobronchiální a parenchymové biopsie (klíšťková biopsie, aspirace,
kartáčková biopsie, laváž, BAL, transbronchiální biopsie, perbronchiální punkce);
❍ metody navigované bronchoskopie (elektromagneticky a EBUS);
❍ shrnutí, zhodnocení a výhled do dalších let.
34
Obstrukční syndrom spánkové apnoe (OSAS = obstructive sleep apnea syndrome) je charakterizován opakovanými epizodami obstrukce horních cest dýchacích během spánku, které
jsou obvykle doprovázeny poklesem saturace kyslíku v krvi. Klíčovými příznaky OSAS jsou
nadměrná denní spavost, způsobená fragmentací spánku, a hlasité explozivní chrápání.
Nebezpečí neléčeného OSAS spočívá ve zvýšené kardiovaskulární morbiditě a mortalitě.
Diagnóza je stanovena na základě polysomnografického, případně polygrafického vyšetření nočního spánku.
Základem léčby jsou režimová opatření (redukce velmi časté nadváhy, nekouření, omezení alkoholu na noc, apod.). Zlatým standardem terapie OSAS je aplikace přetlaku v dýchacích cestách přístrojem CPAP (continuous positive airway pressure). Jeho výhodou je vysoká účinnost (až 90 %), nevýhodou pak compliance kolem 60-70 % pacientů.
Pro pacienty, kteří netolerují CPAP, případně pro neobézní pacienty s lehčím stupněm
OSAS, je vhodná chirurgická léčba. Ta se soustřeďuje na oblasti, které se podílejí na obstrukci dýchacích cest během spánku. Nejčastějším zákrokem je uvulopalatofaryngoplastika
(UPPP), která modeluje oblast úžiny hltanové. Její účinnost je cca 50 %. Rozšíření retrolinguálního prostoru je cílem radiofrekvenčně indukované termoterapie (RFITT) kořene jazyka,
závěsu jazylky, předsunu m. genioglossus. Nosní průchodnost lze vylepšit pomocí funkční
endonasální chirurgie či septoplastiky. U nemocných s abnormalitami obličejového skeletu
či jako chirurgický zákrok druhé řady lze provést maxilomandibulární předsun, který má
velmi dobrou účinnost. Jedná se o značně invazivní výkon, po němž je změněn obličejový
typ pacienta
Cílem léčby OSAS je redukce subjektivních příznaků, zlepšení objektivních respiračních
parametrů zjištěných polysomnografií či polygrafií a snížení kardiovaskulárních rizik.
Podpořeno grantem IGA MZ ČR NR9474-3.
35
Co by měl praktický lékař vědět o funkčním vyšetření plic?
Vladimír Koblížek
Plicní klinika FN Hradec Králové.
Dušnost, bolest na hrudi či kašel jsou extrémně častými symptomy v ordinacích praktického
lékaře. Ani jeden z nich nelze ponechat bez vysvětlení. Vždy je nutné pátrat po jejich skutečné příčině. Kromě podrobné anamnézy, fyzikálního vyšetření a nativního sumačního skiagramu hrudníku ve dvou kolmých projekcích je další velmi efektivní možností funkční vyšetření plic.
Základním kamenem funkčního pneumologického vyšetření je bezesporu spirometrické vyšetření. Současná mezinárodní doporučení připouštějí pouze metodiku s měřením
křivky průtok-objem.U všech nemocných s patologickými výsledky spirometrie je třeba
provést i druhé spirometrické vyšetření po předchozí inhalaci salbutamolu – tzv. bronchodilatační test. Je nutné zdůraznit, že jednoduše „vyhlížející“ spirometrie představuje pro
dostatečně netrénovaný zdravotnický personál značný problém. Také pro nemocného je
bezchybné provedení tohoto vyšetření značně obtížné. Na trhu existují přístroje umožňující
provedení orientační, screeningové spirometrie (například v ordinacích praktického lékaře)
a samozřejmě také kvalitní technika pro specialisty, v jejichž zkušených rukách nabízí spirometrie pestré diagnostické možnosti. Indikace spirometrického vyšetření jsou značně široké. Zahrnují všechny nemocné trpící jakýmkoli stupněm a formou dušnosti či chronickým
(> 3 měsíce) kašlem. Dále všechny pacienty před operacemi v oblasti hrudníku a horní poloviny břicha. Také nemocní nad 40 let věku před chirurgickými zákroky v celkové anestezii by
se měli podrobit funkčnímu vyšetření plic. Neměli bychom zapomínat ani na pacienty
s dechovými obtížemi po předchozích intubacích či tracheostomiích. Jistou indikaci představuje jakákoli respirační insuficience (tj. hypoxémie případně hypoxémie s hyperkapnií).
Pro připomenutí musím uvést skutečnost, že dolní hranice normy kyslíku v krvi (PaO2)
pomalu klesá s věkem - tzn. 20letý pacient má normální PaO2 ≥ 93,6 mm Hg (12,45 kPa),
37letý PaO2 ≥ 88,0 mm Hg (11,71 kPa) a 75letý PaO2 ≥75,7 mm Hg (10,07 kPa).
Další užitečnou metodou funkčního vyšetření plic (jež většinou indikují pneumologové
či alergologové) představuje bronchokonstrikční test (prokazující přítomnost bronchiální
hyperreaktivity pacientů s normální klidovou spirometrií), který pomáhá v diagnostice
bronchiálního astmatu. Bodypletysmografické vyšetření je nezbytné pro zhodnocení
restrikčních poruch ventilace (například u pacientů s plicní fibrózou), případně k průkazu
plicní hyperinflace (typické pro bronchiolitidy, chronickou obstrukční plicní nemoc, bronchiální astma, cystickou fibrózu a další nosologické jednotky) a odporů centrálních dýchacích cest.
Citlivé vyšetření posuzující především patologické procesy v oblasti plicních sklípků
představuje měření tzv. transfer faktoru (dříve plicní difuze). Tohoto snadného neinvazivního vyšetření lze efektivně využívat také při podezření na plicní arteriální hypertenzi.
36
Další metodou funkčního vyšetření plic je zjišťování plicní compliance (snížené u nemocných s postižením intersicia, zvýšené u pacientů s plicním emfyzémem).
Impuslní oscilometrie využívající klidného dýchání nám zase pomáhá se zhodnocením
ventilace u značně nespolupracujících a jinak v podstatě nevyšetřitelných pacientů (mentálně postižených, malých dětí).
Snadnou zátěžovou vyšetřovací možnost nabízí tzv.6-ti minutový chodníčkový test.
Kardiopulmonálně kompromitovaní s hraničními plicními funkcemi by se měli přeoperačně podrobit spiroergometrickému vyšetření (zejména v případě resekčních výkonů
v oblasti plic).
Do širší palety funkčních metod počítáme také analýzu krevních plynů (tj.vyšetření respirace), limitovanou či kompletní polysomnografii (analyzující spánkové poruchy ventilace
a respirace) či další specializované metody.
Podrobný edukativní přehled nabídneme v našem půlhodinovém sdělení.
Sdělení bylo podpořeno grantem IGA MZ ČR (NR 8407-4/2005).
Kardiovaskulární komplikace poruch dýchání ve spánku
Jana Vyskočilová
Klinika TRN, FN Plzeň
Syndrom spánkové apnoe (SAS) patří mezi nejčastější poruchy dýchání ve spánku, a je nejčastější příčinou denní spavosti. Syndrom spánkové apnoe (SAS) je dán frekvencí apnoe
a hypopnoe za hodinu a jejich délkou. Jednota je v délce apnoe/hypopnoe 10 sekund, frekvence za hodinu je považována za patologickou již od 5 až do 15 epizod apnoe/hypopnoe
za hodinu (index AHI).
Definice
Syndrom spánkové apnoe je soubor příznaků a chorobných stavů, které vznikají na základě
opakovaných apnoických pauz a/nebo hypopnoí během spánku.
Hlavní epidemiologické charakteristiky
Prevalence syndromu spánkové apnoe (SAS) v populaci je podle různých epidemiologických studií. 5–8 %, nejvyšší prevalence je mezi muži ve věku 40–59 let
Jedná se o závažné onemocnění s množstvím komplikací : častější je společný výskyt
s hypertenzní nemocí, plicní hypertenzí, ICHS, CMP a akromegalií. V důsledku významné
hypoxemie v průběhu spánku je zvýšené riziko akutního infarktu myokardu, poruch srdečního rytmu až asystolie.
37
... mění strategii v léčbě astmatu
1,2,3,4
Zkrácená informace o přípravku: Symbicort® Turbuhaler® 100/6, Symbicort® Turbuhaler® 200/6, Symbicort® Turbuhaler® 400/12 Léčivá látka:
budesonidum 100, 200, resp. 400 μg a formoteroli fumaras dihydricus
6, resp. 12 μg v jedné odměřené dávce Léková forma: prášek k inhalaci
Indikace: bronchiální astma a chronická obstrukční plicní nemoc Kontraindikace: přecitlivělost na budesonid, formoterol a inhalovanou laktosu
Dávkování a způsob použití: Bronchiální astma: Symbicort Turbuhaler je
indikován k pravidelné léčbě pacientů s bronchiálním astmatem, u kterých
je vhodné použití kombinované léčby, ale není určen pro zahajovací léčbu
astma bronchiale. Dávkování přípravku Symbicort Turbuhaler je nutné
individualizovat s ohledem na závažnost onemocnění. Přípravek Symbicort
Turbuhaler lze podávat podle dvou léčebných přístupů – udržovací léčba
nebo udržovací a úlevová léčba. Udržovací léčba: Dospělí (od 18 let): Jedna
až dvě inhalace 2× denně, u některých pacientů mohou být až 4 inhalace 2× denně (Symbicort Turbuhaler 100/6 a 200/6). Jedna inhalace
2× denně, u některých pacientů mohou být až dvě inhalace 2× denně
(Symbicort Turbuhaler 400/12). Adolescenti (12–17 let): Jedna až dvě
inhalace 2× denně (Symbicort Turbuhaler 100/6 a 200/6) a jedna inhalace 2× denně (Symbicort Turbuhaler 400/12). Děti (6 let a starší): Dvě
inhalace 2× denně (Symbicort Turbuhaler 100/6). Udržovací a úlevová léčba pouze pro dospělé (od 18 let) s přípravky Symbicort Turbuhaler 100/6
a 200/6: Pacienti by měli být poučeni, že musí mít pro úlevové užití Symbicort Turbuhaler vždy k dispozici. Další inhalátor pro úlevovou medikaci
není nutný. Doporučená udržovací dávka je 2 inhalace denně, pro některé
38
pacienty užívající Symbicort Turbuhaler 200/6 může být vhodná udržovací
dávka dvě inhalace 2× denně. Při zhoršení by měl pacient inhalovat další
1 dávku podle potřeby. Pokud symptomy přetrvávají i po několika minutách
po podání je třeba inhalovat další dávku podle potřeby. Nedoporučuje se
inhalovat více než 6 dávek najednou. Obvykle není potřeba inhalovat více
než 8 dávek za den. Po omezenou dobu lze po konzultaci s lékařem užívat i 12 inhalací za den. Chronická obstrukční plicní nemoc: dospělí: dvě
inhalace 2× denně (Symbicort Turbuhaler 200/6) případně jedna inhalace
2× denně (Symbicort Turbuhaler 400/12) Zvláštní upozornění: přípravek
se doporučuje vysazovat postupně. Cílem léčby je podávat nejmenší
účinnou dávku přípravku. Léčba by neměla bát zahajována v průběhu
exacerbace astmatu. Při výskytu nežádoucích účinků je třeba pokračovat
v léčbě a současně vyhledat lékaře. Opatrně je nutné Symbicort Turbuhaler podávat pacientům s thyreotoxikózou, feochromocytomem, diabetem,
hypokalemií a závažnými kardiovaskulárními poruchami. Přípravek nemá
vliv na schopnost řídit motorová vozidla a obsluhovat stroje. Interakce:
chinidin, disopyramid, prokainamid, fenothiaziny, antihistaminika (terfenadin), IMAO, tricyklická antidepresiva, levodopa, L-tyroxin, oxitocin, alkohol,
beta-sympatomimetika, beta-blokátory (včetně očních kapek), furazolidon,
prokarbazin, halogenované uhlovodíky a digitalisové glykosidy. Současné
podání s inhibitory CYP3A4 (itrakonazol, ritonavir) může zvyšovat plazmatické koncentrace budesonidu. Těhotenství a kojení: lze podat, pokud
očekávaný přínos převáží potenciální rizika. Není známo, zda formoterol
nebo budesonid přecházejí u lidí do mateřského mléka. Nežádoucí účinky:
třes a palpitace. Občas se mohou objevit bolest hlavy, tachykardie, agitovanost, neklid, nervozita, závratě, poruchy spánku, svalové křeče, nauzea,
kandidové infekce, kašel, chrapot, modřiny, svědění a bronchospasmus.
Předávkování formoterolem vede pravděpodobně k projevům typickým pro
ß2 – sympatomimetika. Dávka do 90 mg formoterolu podaná v průběhu
3 hodin nevyvolala žádné nežádoucí účinky. Balení: 60 nebo 120 dávek
v jednom balení. Podmínky uchovávání: doba použitelnosti 2 roky. Uchovávat při teplotě do 30 °C s dobře dotaženým ochranným uzávěrem. Jméno
držitele registrace: AstraZeneca UK Ltd., Macclesfield, Cheshire, Velká Británie. Registrační číslo: 14/231/01-C, 14/232/01-C, 14/289/02-C Datum
poslední revize: 12. 3. 2008 Referenční číslo dokumentu: 120308API
Registrovaná ochranná známka Symbicort Turbuhaler je majetkem
AstraZeneca plc.
Lék je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek předepíšete, přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku, kterou naleznete na adrese: AstraZeneca Czech
Republic s. r. o., Plzeňská 3217/16, 150 00 Praha 5, tel.: +420 222 807 111,
fax: +420 222 807 221 nebo na www.astrazeneca.cz
Literatura: 1. SmPC Symbicort. 2. Kašák V. Farmakoterapie 2007;
1: 41–53. 3. Kašák V. Medicína po promoci 2007; suppl. 1.: 38–46.
4. Kostiuk P. Tempus Medicorum 2007; 16 (6): 16
PSYM0114CZ082008
léčba zánětu každou inhalací
včas podle potřeby
léčba jedním inhalátorem
MediClinic a.s.
Radlická 714/113E | 158 00 Praha 5
tel.: 251 034 111 | fax: 251 034 034
[email protected] | www.mediclinic.cz
Provozujete
lékařskou ambulanci?
Chcete se zbavit nepříjemné administrativy
a soustředit se pouze na svou práci?
ALIMTA - partner v 1. a 2. linii
léčby NSCLC s převážně
non-skvamózní histologií
Nebo snad jen hledáte nástupce?
Jsme MediClinic – nový poskytovatel primární lékařské péče v České republice.
Naším hlavním cílem je zvýšit dostupnost ambulantní péče, její kvalitu a úroveň
služeb. Naše působení spočívá v budování a provozu celostátní, vzájemně
propojené sítě ambulancí zajišťujících primární lékařskou péči napříč všemi obory.
Princip fungování MediClinicu je založen na společné správě ordinací umožňující
rychlý přístup k datům a informacím za využití společného administrativního
a logistického zázemí.
Protože lékaři a jejich ambulance jsou klíčovým prvkem našeho projektu, nabízíme
jim výnosné zhodnocení jejich dosavadní činnosti a zachování praxe. Jednání
probíhají diskrétně a na základě absolutně dobrovolného rozhodnutí lékaře.
Mezi lékaři chceme být vnímáni jako silný, solidní a profesionální zaměstnavatel,
jsme zaměřeni na zlepšení pracovních podmínek pro stávající personál a chceme
připravovat na práci v ambulancích začínající lékaře.
Chceme vybudovat a provozovat takovou síť ambulancí, která zefektivní starostlivost
o pacienta a nabídne mu nový standard zdravotní péče.
Zaujaly Vás informace o MediClinicu?
Kontaktujte nás a rádi Vám zodpovíme Vaše otázky!
☎ Medlinka 800 118 811
Správná volba
Správný pacient
Správný čas
Zkrácená informace o přípravku ALIMTA*:
ALIMTA (pemetrexed) je protinádorové léčivo ze skupiny antifolátů. Složení: pemetrexedum dinatricum, prášek pro přípravu koncentrátu pro přípravu infuzního roztoku. Indikace*: V kombinaci s cisplatinou k léčbě pacientů
s neresekovatelným maligním mezoteliomem pleury bez předchozí chemoterapie. V kombinaci s cisplatinou indikován v první linii k léčbě pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic
jiného histologického typu, než predominantně z dlaždicových buněk. Přípravek ALIMTA je indikován ve druhé linii jako monoterapie k léčbě pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic
jiného histologického typu, než predominantně z dlaždicových buněk. Dávkování a způsob podání: V kombinaci s cisplatinou je doporučená dávka přípravku 500 mg/m2 tělesného povrchu podávaná jako intravenózní infuze po dobu
10 minut první den každého 21denního cyklu. Doporučená dávka cisplatiny je 75 mg/m2, podaná infuzí během dvou hodin přibližně 30 minut po ukončení infuze pemetrexedu v první den každého 21denního cyklu. V monoterapii
je doporučená dávka přípravku 500 mg/m2 podávaná jako intravenózní infuze po dobu 10 minut v první den každého 21denního cyklu. Ke snížení výskytu a závažnosti kožních reakcí se podá kortikosteroid den před podáním
pemetrexedu, v den jeho podání a v den po jeho podání. Kortikoid by měl být ekvivalentní 4 mg dexametasonu podávanému perorálně 2× denně. Pacienti užívající pemetrexed musejí mít před každou dávkou monitorovaný celý
krevní obraz, včetně diferenciálu a počtu destiček. Před každým podáním chemoterapie musí být provedeno biochemické vyšetření za účelem vyhodnocení funkce ledvin a jater. U pacientů s pacientů s clearancí kreatininu pod 45
ml/min se podáním pemetrexedu nedoporučuje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na pemetrexed nebo na kteroukoli pomocnou látku. Současné podávání vakcíny proti žluté zimnici. Těhotenství a laktace: Pemetrexed se nesmí
používat v těhotenství, při léčbě musí být přerušeno kojení. Zvláštní upozornění: Pemetrexed může potlačit funkci kostní dřeně, která se manifestuje jako neutropenie, trombocytopenie a anémie, což představuje obvykle toxicitu,
která limituje velikost použité dávky a její redukci. Ve studii fáze 3 u pacientů s mezoteliomem byla pozorována menší celková toxicita a snížení hematologické a nehematologické toxicity stupně 3 nebo 4, jako je neutropenie, febrilní
neutropenie a infekce s neutropenií stupně 3 nebo 4, pokud byla před léčbou podávána kyselina listová a vitamin B12. Pacienti musí proto denně užívat kyselinu listovou perorálně nebo multivitaminy s obsahem kyseliny listové
(350–1 000 μg). Během sedmi dnů před první dávkou pemetrexedu se musí podat nejméně pět dávek kyseliny listové a její podávání musí pokračovat po celý průběh léčby a po dobu 21 dní po poslední dávce pemetrexedu. Pacienti
musejí rovněž dostat intramuskulární injekci vitaminu B12 (1000 μg) v týdnu před první dávkou pemetrexedu a jednou každé tři cykly poté. Další injekce vitaminu B12 se mohou podávat ve stejný den jako pemetrexed. Pemetrexed
může mít geneticky škodlivé účinky. Pohlavně zralým mužům se doporučuje během léčby a až 6 měsíců po jejím ukončení nezplodit dítě. Ženy v plodném věku musejí během léčby pemetrexedem používat účinnou antikoncepční
metodu. Interakce: Souběžné podávání některých léků může vést k opožděné clearanci pemetrexedu. Jde hlavně o nefrotoxické léků (např. amoniglykosidy, kličková diuretika, sloučeniny platiny, cyklosporin), látky, které se rovněž
vylučují tubulární sekrecí (např. probenecid, penicilin). Zvýšené opatrnosti je zapotřebí při současném podání nesteroidních antirevmatik (NSA) (ibuprofen, kyselina salicylová). U pacientů s poruchou funkce ledvin je nutno zamezit
současnému podávání vyšších dávek NSA 2 dny před (u NSA s delším poločasem, jako je piroxicam a rofekoxib 5 dnů před) v den a 2 dny po podání pemetrexedu. Nežádoucí účinky: Hematologické: leukopenie, neutropenie, anemie,
trombocytopenie. Oční: konjunktivitida. Gastrointestinální: Nausea, zvracení, stomatitida, faryngitida, anorexie, průjem, zácpa, dyspepsie. Nervové: Senzorická neuropatie, poruchy chuti. Kožní: Vyrážka, alopecie. Jiné: Únava, dehydratace, zvýšení hodnot sérového kreatininu, zvýšení hladiny aminotransferáz. Balení a výdej: 1 lahvička obsahující Pemetrexedum 500 mg. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis a přípravek je hrazen z prostředků veřejného
zdravotního pojištění. Podmínky pro uchovávání: Neotevřená lahvička nevyžaduje žádné zvláštní podmínky pro uchovávání. Držitel registračního rozhodnutí: Eli Lilly Nederland B.V., Grootslag 1-5, NL-3991 RA, Houten, Nizozemsko.
Číslo registračního rozhodnutí a datum poslední revize textu: EU/1/04/290/001-002; 08/04/2008.
Před předepsáním přípravku se prosím seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku. Úplné znění Souhrnu údajů u přípravku obdržíte na adrese: ELI LILLY ČR, s.r.o.,
Pobřežní 1A, Praha 8, 186 00, tel: 234 664 111, fax: 234 664 891.
ALI-2008-02CZ
* Všimněte si prosím změn ve zkráceném souhrnu údajů o přípravku.
5Ž„‡‘Bꌑ‰’•„†ˆê“•’ê“dˆ‡“Œ–ê>:Œ™>‹’ê“dB“•„™Ž˜®
“dŒ“•„™ˆ‘’ê“’‡ˆê–†‹™5ˆ‘>‹’êz’˜‹•‘˜êR‡„Sê’ê“dB“•„™Ž˜Ã
u5ˆ™ê “dB“•„™Ž˜®ê m•’ŒŒ‡ê ¢¥ª±ê m•’ŒŒ‡ê ¥ªª±ê m•’ŒŒ‡ê ¡¢¥êŠê ½ê ¥±ê •‘?‘Uê “•5OˆŽê “•’ê “dB“•„™˜ê –˜–“ˆ‘ˆ±ê m•’ŒŒ‡ê ˜‘’­ê z’Wˆ‘B®ê
m•’ŒŒ‡ê¢¥ª®êj„•Œ—‹•’œ†Œ‘˜ê¢¥ªêŠê™ê¡ê“’—„‹’™„‘>ꗄ…ˆ—?²êm•’ŒŒ‡ê¥ªª®êj„•Œ—‹•’œ†Œ‘˜ê¥ªªêŠê™ê¡ê“’—„‹’™„‘>ꗄ…ˆ—?²êm•’ŒŒ‡ê
¡¢¥ê Š½¥ê±ê •‘?‘Uê “•5OˆŽê “•’ê “dB“•„™˜ê “ˆ•’•5‘Bê –˜–“ˆ‘ˆ®ê j„•Œ—‹•’œ†Œ‘˜ê ¡¢¥ê Šê ™ê ¥êê –˜–“ˆ‘ˆê Â¡ê –—dBŽ„:Ž„òê m•’ŒŒ‡ê |uv®ê
j„•Œ—‹•’œ†Œ‘˜ê¥ªªêŠêê™ê¡ê—„…ˆ—?ê–êdBˆ‘Uê˜™’G’™5‘B­êp‘‡ŒŽ„†ˆ®êm•’ŒŒ‡êéêꢥª±ê¥ªª±êm•’ŒŒ‡ê¡¢¥êŠ½¥êêꖘ–“ˆ‘ˆ­êp‘‰ˆŽ†ˆê
‹’•‘B†‹ê†ˆ–—ê‡U†‹„†B†‹ê—’‘–Œ’‰„•œ‘ŠŒ—Œ‡„±ê’—Œ—Œ–ꐈ‡Œ„±ê„Ž˜—‘Bꖌ‘˜–Œ—Œ‡„ñꌑ‰ˆŽ†ˆê‡’‘B†‹ê†ˆ–—ê‡U†‹„†B†‹ê„Ž˜—‘BꅄŽ—ˆ•Œ5‘Bꅕ’‘†‹Œ—Œ‡„±ê„Ž˜—‘Bê
ˆ›„†ˆ•…„†ˆê†‹•’‘Œ†Ž>ꅕ’‘†‹Œ—Œ‡œ±ê“‘ˆ˜’‘ŒˆêB–Ž„‘5êê“•’–—dˆ‡Bê„ê„—œ“Œ†Ž5ꓑˆ˜’‘ŒˆÃ±êŒ‘‰ˆŽ†ˆêŽSWˆê„ê?ŽŽU†‹ê—Ž5‘B±êŒ‘‰ˆŽ†ˆê™œ™’„‘>ê
œŽ’…„Ž—ˆ•ŒˆŒêÂt­ê„™Œ˜ê†’“ˆ›±êt­êŽ„‘–„–ŒŒ±êt­ê„•Œ‘˜±êt­êˆ“•„ˆÃê„ê“•ˆ™ˆ‘†ˆê•’OBdˆ‘Bê—?†‹—’ꌑ‰ˆŽ†Bê˜ê“„†Œˆ‘—Sê–êhpkz±êˆ•„‡ŒŽ„†ˆê
o­ê“œ’•Œê˜ê“„†Œˆ‘—Sê–ê™dˆ‡’™’˜ê†‹’•’…’˜êW„˜‡Ž˜ê„ꇘ’‡ˆ‘„ê™W‡œê™êŽ’…Œ‘„†Œê–ꍌ‘UŒê>ŽœÃ­êm•’ŒŒ‡ê|uv®êp‘‰ˆŽ†ˆê‹’•‘B†‹ê†ˆ–—ê‡U†‹„†B†‹ê
—’‘–Œ’‰„•œ‘ŠŒ—Œ‡„±ê„Ž˜—‘Bꖌ‘˜–Œ—Œ‡„ñꌑ‰ˆŽ†ˆê‡’‘B†‹ê†ˆ–—ê‡U†‹„†B†‹ê‘„“dBŽ„‡ê…•’‘†‹Œ—Œ‡„ê„ê“‘ˆ˜’‘ŒˆÃ±êŒ‘‰ˆŽ†ˆêŽSWˆê„ê?ŽŽU†‹ê—Ž5‘Bê
‘„“d­ê‰’ŒŽ˜Œ—Œ‡„±ê†ˆ˜Œ—Œ‡„±êˆ•œ–Œ“ˆÃ­êk5™Ž’™5‘Bê„ꝓS–’…ê“’‡5‘B®êm•’ŒŒ‡êꢥª±ê¥ªª±ê¡¢¥êŠ½¥êêꖘ–“ˆ‘ˆ­êk’–“?Bê„ê‡?—Œê–—„•OBê
‘ˆWꡢꏈ—ê’…™œŽˆê˜WB™„BꢥªêŠêŽ„•Œ—•’œ†Œ‘˜êŽ„W‡U†‹ê¡¢ê‹­êrê>:…?ꖌ‘˜–Œ—Œ‡œêŒ‘U†‹ê5™„W‘U†‹êŒ‘‰ˆŽ†Bêê„ê™ê“dB“„‡ˆ†‹±êŽ‡œêŒ‘‰ˆŽ:‘Bê
“„—’Šˆ‘ˆêˆêo„ˆ’“‹Œ˜–ꌑ‰˜ˆ‘„ˆê–ˆê“’‡5™5ꥪªêŠêŽ„W‡U†‹ê¡¢ê‹­êrꈕ„‡ŒŽ„†Œêo­êwœ’•Œê–ˆê“’‡5™5ꢥªê„WꥪªêŠê‡™„Ž•5—ꇈ‘‘?±ê
“’ꇒ…˜ê§ê‡‘Sꖓ’˜ê–ꍌ‘UŒê>Žœ­êk?—Œê„‡OBꡢꏈ—ê’…™œŽˆê˜WB™„Bꡥꐊ½êŽŠê—?ˆ–‘>ꋐ’—‘’–—Œê‡ˆ‘‘?Ꙉꇙ’˜ê‡5™Ž5†‹­êk5™Ž’™5‘Bê˜ê‡?—Bê
–ˆêdB‡Bꓒ‡ˆê—?ˆ–‘>ꋐ’—‘’–—Œ­êk’…„ê—•™5‘Bê>:…œêˆê’…™œŽˆê§ê„WꡤꇑS­êrê>:…?ꓕˆ™ˆ‘†Œê•’OBdˆ‘Bꌑ‰ˆŽ†ˆê…„Ž—ˆ•ŒˆŒêtœ†’…„†—ˆ•Œ˜ê„™Œ˜ê
†’“ˆ›ê–ˆê“’‡5™5êꥪªêŠêŽ„W‡U†‹ê¡¢ê‹­êk5™Ž’™5‘BꍈꐒW‘’ꝙUOŒ—±ê>:…„ꍈꇏ’˜‹’‡’…5­êt„›Œ5‘Bꇈ‘‘Bê‡5™Ž„ꍈê¢êŠêŽ„•Œ—•’œ†Œ‘˜­ê
t„›Œ5‘Bê‡5™Ž„ê“•’ê‡?—Œêˆê¡êŠ­ê{„…ˆ—œê–ˆê“’œŽ„Bꆈ>ê„Ꝅ“BˆBꖈꗈŽ˜—Œ‘’˜­êuˆ?œê…œê–ˆê5„—­êm•’ŒŒ‡ê¡¢¥êŠ½¥ê±ê•‘?‘Uꓕ5OˆŽê“•’ê
“dB“•„™˜ê–˜–“ˆ‘ˆ®ê“•’ê’‡?dˆ‘Bê‡5™Žœê–˜–“ˆ‘ˆê–ˆê“’˜WŒˆê“dŒ’Wˆ‘5ꖗdBŽ„:Ž„­êw’ê˜WŒ—Bꖘ–“ˆ‘ˆê–ˆê–ˆê‡’“’•˜:˜ˆê™œ“B—ê—•’†‹˜ê—ˆŽ˜—Œ‘œ­ê
z˜–“ˆ‘ˆê’…–„‹˜ˆê‡•’…‘>ꊕ„‘˜ˆ±êŽ—ˆ•>ꅜꖈꑈ?œêŽ™SŒê‹’dŽ>ꆋ˜—ŒêW™UŽ„—­êm•’ŒŒ‡ê|uv®ê™ˆŒŽ’–—ê‡5™ˆŽê„ê‡>Ž„ê“’‡5™5‘Bê5™Œ–Bꑄꗜ“˜ê
„ê5™„W‘’–—ŒêŒ‘‰ˆŽ†ˆ­êk’–“?Bê„ê‡?—Œê–—„•OBꑈWꡢꏈ—ê’…™œŽˆê˜WB™„Bꍈ‡‘˜ê¥ªªêŠê—„…ˆ—˜êŽ„W‡U†‹ê¢¤ê‹­êwdŒê5™„W‘?OB†‹êŒ‘‰ˆŽ†B†‹ê–ˆê“’‡5™„Bê
‡™?ꗄ…ˆ—œêŽ„W‡U†‹ê¢¤ê‹­ês>:…„ê’…™œŽˆê—•™5ê¥ê„Wê§ê‡‘Bꎕ’?ꎒ˜‘Œ—‘?êB–Ž„‘>ꓑˆ˜’‘Œˆê„ê–Œ‘˜–Œ—Œ‡œ±êŽ—ˆ•>ꙜW„‡˜Bê>:…˜ê§¾¡¤ê‡‘B­ê
{„…ˆ—œê–ˆê“’œŽ„Bꆈ>±ê‘ˆ•’Ž’˜–„‘>±ê™ê“•S…?‹˜êB‡„ê„Ꝅ“BˆBꖈꗈŽ˜—Œ‘’˜­ê{„…ˆ—œê–ˆê‘ˆ–?Bê5„—­êr’‘—•„Œ‘‡ŒŽ„†ˆ®êêwdˆ†Œ—Œ™?’–—ê
‘„ꎏ„•Œ—•’œ†Œ‘ê„ꑄꍄŽ’˜Ž’Œ™ê’–—„—‘Bꖏ’WŽ˜ê“dB“•„™Ž˜ê:ŒêŒ‘5ꐄŽ•’Œ‡’™5ꄑ—Œ…Œ’—ŒŽ„±ê—?WŽ5ꓒ•˜†‹„ꍄ—ˆ•±ê–’˜:„–‘>ê˜WB™5‘Bꗈ•‰ˆ‘„‡Œ‘˜±ê
†Œ–„“•Œ‡˜±ê“Œ’Œ‡˜±ê„–—ˆŒ’˜ê‘ˆ…’ê‘5ˆ’™U†‹ê„Ž„’Œ‡S­êwdŒê‘ˆ‡’–—„—ˆ:‘’–—Œêˆ‡™Œ‘±ê“’Ž˜‡êˆê†ˆ„•„‘†ˆêŽ•ˆ„—Œ‘Œ‘˜ê‘ŒWOBꑈWꪱ¥ê½–ê
£ªê½Œ‘ñꖈꑈ–Bꓒ‡5™„—ê—„…ˆ—œê–êdBˆ‘Uê˜™’G’™5‘B­êw•’ê‡?—Œê„‡OBꡢꏈ—ꍈꙋ’‡‘?OBêm•’ŒŒ‡ê–˜–“ˆ‘ˆ­ê™5O—‘Bꘓ’’•‘?‘B®ê
tˆŒê„Ž•’Œ‡’™UŒê„‘—Œ…Œ’—ŒŽœêˆ›Œ–—˜ˆêŽdBWˆ‘5ꕈŒ–—ˆ‘†ˆ­ê|ꑈ’†‘U†‹ê–êB•‘’˜ê“’•˜†‹’˜ê„—ˆ•‘B†‹ê‰˜‘Ž†Bꑈ‘Bꓒ—dˆ…„êR“•„™„ê‡5™Ž’™5‘B±ê
“’Ž˜‡ê–’˜ê•ˆ‘5‘Bꉘ‘Ž†ˆê‘’•5‘B­êê|꓄†Œˆ‘—Sꖈê5™„W‘’˜ê“’•˜†‹’˜ê•ˆ‘5‘B†‹ê‰˜‘Ž†Bꍈê—dˆ…„ê‡5™Žœê–‘BWŒ—­ê{„…ˆ—œê–êdBˆ‘Uê˜™’G’™5‘Bê…œê
–ˆê‘ˆ?œê“’‡5™„—ê“„†Œˆ‘—Sê–ˆê5™„W‘’˜ê“’•˜†‹’˜ê„—ˆ•‘B†‹ê„ꏈ‡™Œ‘’™U†‹ê‰˜‘Ž†B­êr„•Œ—•’œ†Œ‘ꅜꖈꑈ?ê“’‡5™„—ê“„†Œˆ‘—Sê–ê“’•‰œ•ŒB­ê
uˆ‘Bꇒ–—„—ˆŽêŽ˜Oˆ‘’–—Bê–ê“’‡5™5‘BêŽ„•Œ—•’œ†Œ‘˜ê˜ê‡?—Bꇒê¦ê?–B†S­ês>:…„ê„‘—Œ…Œ’—ŒŽœê?‘Bꑒ•5‘Bꖗdˆ™‘BꉏI•˜±ê„ê“•’—’êSWˆê‡’B—ê
Žê–˜“ˆ•Œ‘‰ˆŽ†Œê•ˆŒ–—ˆ‘—‘BŒêŒŽ•’’•Š„‘Œ–œ­ê}ê“dB“„‡?ê5™„W‘>‹’ê“dˆ—•™5™„B†B‹’ê“•S˜±êŽ—ˆ•UêSWˆê…U—ê“•’ˆ™ˆê“–ˆ˜‡’ˆ…•„‘I‘Bê
Ž’Œ—Œ‡œ±êˆê—dˆ…„ꌋ‘ˆ‡ê“dˆ•˜OŒ—ê>:…˜ê„ê“•’™>–—ê“dB–˜O‘5꒓„—dˆ‘B­ês>Ž’™>ꌑ—ˆ•„Ž†ˆ®êr„•Œ—•’œ†Œ‘ꍈꐈ—„…’Œ’™5‘ê™ê5—•ˆ†‹±êŽ‡ˆêSWˆê
“S–’…Œ—ꌑ‹Œ…Œ†Œêˆ‘œ’™>‹’ꎒ“ˆ›˜ê†œ—’†‹•’˜êw¾¤¥ª­êz>•’™>ꋏ„‡Œ‘œê>ŽSꐈ—„…’Œ’™„‘U†‹ê“•’–—dˆ‡‘Œ†—™Bê—’‹’—’ê–œ–—>˜ê’‹’˜ê
…U—ê …?‹ˆê –’˜:„–‘>‹’ê “’‡5™5‘Bê ™UOˆ‘>ê „ê —˜‡BWê –ˆê ’‹’˜ê “•’ˆ™Œ—ê ‘ˆW5‡’˜†Bê R:Œ‘Žœê —?†‹—’ê >ŽS­ê z’˜:„–‘>ê ˜WB™5‘Bê Ž„•Œ—•’œ†Œ‘˜ê
„ê—ˆ•‰ˆ‘„‡Œ‘˜±ê†Œ–„“•Œ‡˜±ê“Œ’Œ‡˜ê‘ˆ…’ê„–—ˆŒ’˜êSWˆê™>–—êŽê“•’‡’˜Wˆ‘>˜êŒ‘—ˆ•™„˜êx{±ê™ˆ‘—•ŒŽ˜5•‘Bꗄ†‹œŽ„•‡ŒŒ±ê™ˆ‘—•ŒŽ˜5•‘Bꉌ…•Œ„†Œê
„êŽê¶ê—’•–„‡ˆ–ꇈꓒŒ‘—ˆ–µ­êwdŒê–’˜:„–‘>ê˜WB™5‘Bꎏ„•Œ—•’œ†Œ‘˜ê„ê—ˆ’‰œŒ‘˜±êŽ„•…„„ˆ“Œ‘˜±ê‡ŒŠ’›Œ‘˜±ê—•Œ„’„˜±êŒ‡„’„˜±ê‰ˆ‘œ—’Œ‘˜±ê
™„“•’5—˜±ê†œŽ’–“’•Œ‘˜±ê—„Ž•’Œ˜ê„ê‘5ˆ’™U†‹ê„Ž„’Œ‡Sꖈꇒ“’•˜:˜ˆê–ˆ‡’™5‘Bê–>•’™U†‹êŽ’‘†ˆ‘—•„†B±ê‘ˆ…’PêSWˆê‡’B—êŽêˆŒ†‹ê™UOˆ‘B­ê
wdŒê–’˜:„–‘>ê˜WB™5‘Bꎏ„•Œ—•’œ†Œ‘˜êê„ê>ŽSꖑŒW˜B†B†‹ê‹„‡Œ‘˜ê†‹’ˆ–—ˆ•’˜ê„ꇄOB†‹ê—˜ŽSê™êŽ•™ŒêÂꏒ™„–—„—Œ‘±ê–Œ™„–—„—Œ‘ÃꖈêSWˆê’…ˆ™Œ—êê
œ„ŠŒˆê „ê œ’“„—Œˆ±ê Ž—ˆ•>ê ’‹’˜ê ™>–—ê Žê •„…‡’œ’Uˆ­ê w•’—’ê “„†Œˆ‘—Œê >:ˆ‘Bê Ž„•Œ—•’œ†Œ‘ˆê ‘ˆ’‹’˜ê —œ—’ê >Žœê ˜WB™„—­ê |ê ‘ˆ’†‘U†‹±ê
Ž—ˆdBê ˜WB™„Bê Ž„•Œ—‹•’œ†Œ‘ê –’˜:„–‘?ê –ê š„•‰„•Œ‘ˆê ‘ˆ…’ê Œ‘UŒê “ˆ•’•5‘BŒê „‘—ŒŽ’„Š˜„:‘BŒê >Žœ±ê ˆê —dˆ…„ê ’“„Ž’™„‘?ê “•’™>–—ê Ž’‘—•’˜ê
“•’—•’…Œ‘’™>‹’ê:„–˜­êz’˜:„–‘>ꓒ‡5™5‘Bꎏ„•Œ—‹•’œ†Œ‘˜ê„Ꝍ‡’™˜‡Œ‘˜ê–‘ŒW˜ˆê„…–’•“†ŒêŒ‡’™˜‡Œ‘˜­êêz’˜:„–‘>ꓒ‡5™5‘Bꎏ„•Œ—•’œ†Œ‘˜ê
–ê•Œ—’‘„™Œ•ˆê™ˆ‡ˆêŽê™U‘„‘?ꝙUOˆ‘>êh|jꎏ„•Œ—•’œ†Œ‘˜­êw’Ž˜‡êˆê•ˆ‘5‘Bꉘ‘Ž†ˆê‘’•5‘B±ê‘ˆ‘Bꑘ—‘5êW5‡‘5êR“•„™„ê‡5™Žœ­êw„†Œˆ‘—Sê
–ê •ˆ‘5‘Bê Œ‘–˜‰Œ†Œˆ‘†Bê –ˆê “’‡5™5ê Ž„•Œ—•’œ†Œ‘ê ™ê —„…ˆ—5†‹ê –ê ’Ž„WŒ—Uê ˜™’G’™5‘B­ê {?‹’—ˆ‘–—™Bê „ê „Ž—„†ˆ®ê iˆ“ˆ:‘’–—ê Ž„•Œ—•’œ†Œ‘˜ê
…?‹ˆê—?‹’—ˆ‘–—™Bê„ꎒˆ‘Bꑈ…œ„ê–—„‘’™ˆ‘„²êˆê“’‡5™„—ê“’˜ˆê™ˆê™UŒˆ:‘U†‹ê“dB“„‡ˆ†‹±ê“’꓈:Œ™>ê™5Wˆ‘Bꓕ’–“?†‹˜ê>:…œê“•’ê’“•’—Œê
“’—ˆ‘†Œ5‘B˜ê•ŒŒŽ˜ê“•’꓏’‡­êr’ˆ‘Bꍈê—dˆ…„ê™ê“•S…?‹˜ê>:…œê“dˆ•˜OŒ—­êuˆW5‡’˜†BêR:Œ‘Žœ®êt’‹’˜ê–ˆê’…ˆ™Œ—ê‘„˜ˆ„±ê‘ˆ†‹˜—ˆ‘–—™B±ê™•„†ˆ‘B±ê
“•Sˆê„ê…’ˆ–—Œê…dŒ†‹„­êw’Ž˜‡ê–ˆê’…ˆ™Bꇏ’˜‹’—•™„B†Bê—?WŽUꓕSˆ±êˆê‘˜—‘>Ꙝ’˜:Œ—ê“–ˆ˜‡’ˆ…•„‘I‘BꎒŒ—Œ‡˜±êŽ—ˆ•5ꖈê˜ê‘?Ž—ˆ•U†‹ê
‘ˆ’†‘U†‹êSWˆê™œ–Žœ—‘’˜—­êk5ˆê–ˆê’‹’˜ê’…ˆ™Œ—ê–—’„—Œ—Œ‡„±ê…’ˆ–—Œê‹„™œ±ê•ˆ„Ž†ˆêê“dˆ†Œ—Œ™?’–—Œê˜•—ŒŽ5•Œˆ±ê„‘„‰œ„›ˆ±ê™ˆŒê™5†‘?ê
z—ˆ™ˆ‘–¾q’‹‘–’‘S™ê–œ‘‡•’Ã±ê“dˆ†‹’‡‘>Ꝑ?‘œê†‹˜—Œ±êŒ‘‡Œ™Œ‡˜5‘Bꓕ’ˆ™œêR:Œ‘ŽSꑄꆈ‘—•5‘Bꑈ•™’™’˜ê–’˜–—„™˜ê5™•„—?±ê„—ˆ‘’–—±ê“’†Œ—œê
–—•„†‹˜±ê‘’:‘BêS•œ±êŒ‘–’‘Œˆ±ê‹„˜†Œ‘„†ˆÃ­êuˆW5‡’˜†BêR:Œ‘Žœê–’˜ê˜ê™?—OŒ‘œê“„†Œˆ‘—SêB•‘>­ê}ˆŒê™5†‘?êSWˆê‡’B—ꎈꝙUOˆ‘Bꄎ—Œ™Œ—œê
„—ˆ•‘B†‹êˆ‘œSê„ꎈꙝ‘ŒŽ˜ê†‹’ˆ–—„—Œ†Ž>‹’ꌎ—ˆ•˜­ê{œ—’ꑈW5‡’˜†BêR:Œ‘Žœê’‹’˜ê…U—ê™5W‘>±ê„ˆê™?—OŒ‘’˜ê–’˜ê“dˆ†‹’‡‘>­êuŒ†>‘?ꉄ—5‘Bê
–ˆ‹5‘Bꍄ—ˆ•ê…œ’ꋏ5Oˆ‘’ê˜ê‘?Ž’ŒŽ„ê“„†Œˆ‘—Sê>:ˆ‘U†‹ê‡„OBŒê>Žœê“•’ê“•’…B‹„B†Bꍌ‘5ê5™„W‘5꒑ˆ’†‘?‘B­ê}5†‘?ꖈꘙ5‡Bꋜ“’ŠœŽ>Œˆ­ê
}ˆê™?—OŒ‘?ê“dB“„‡Sꗌ—’ê“„†Œˆ‘—Œê–’˜:„–‘?ê˜WB™„Œê‹œ“’ŠœŽˆŒŽ„­êi„ˆ‘B®êm•’ŒŒ‡éêꢥªê„ꥪª®ê¡¤ê“’—„‹’™„‘U†‹ê—„…ˆ—ꓒꢥªê‘ˆ…’ꥪªêŠ²ê
m•’ŒŒ‡éê¡¢¥êŠ½ê¥ê®ê¦ªêêŠ•„‘˜5—˜ê“•’ê“dB“•„™˜ê–˜–“ˆ‘ˆê“’ê¡¢¥êŠ½¥ê–ê“dŒ’Wˆ‘’˜ê–—dBŽ„:Ž’˜²êm•’ŒŒ‡éê|uv®ê§ê—„…ˆ—ê–êdBˆ‘Uê
˜™’G’™5‘Bê“’ꥪªêŠê­ê|†‹’™5™5‘B®êm•’ŒŒ‡ê¢¥ª±ê¥ªª­êm•’ŒŒ‡ê¡¢¥êŠ½ê¥ê±ê•‘?‘Uꓕ5OˆŽê“•’ê“dB“•„™˜ê–˜–“ˆ‘ˆ±êm•’ŒŒ‡ê|uv®ê“dŒê
—ˆ“’—?ꇒ꣪êÏj­êz˜–“ˆ‘ˆêˆê“’ê‘„dˆ‡?‘Bꓒ˜WŒ—ˆ‘5ꡤꇑS±ê“’Ž˜‡ê–ˆê˜†‹’™5™5ê“dŒê—ˆ“’—?ꇒꢥêÏj­êk’…„ê“’˜WŒ—ˆ‘’–—Œ®êm•’ŒŒ‡ê¢¥ª±ê
¥ªª®ê¥êˆ—±êm•’ŒŒ‡ê¡¢¥êŠ½¥ê®ê¢ê•’Žœêêm•’ŒŒ‡é|uv®ê£ê•’Žœ­
kdB™ˆê‘ˆWê“dB“•„™ˆŽê“dˆ‡ˆ“BOˆ—ˆ±ê–ˆ‘„—ˆê–ˆ±ê“•’–B±ê–êR“‘Uêꝑ?‘Bê–’˜‹•‘˜êR‡„Sê’ê“dB“•„™Ž˜êÂzwjí
k„—˜ê“•™‘BꕈŠŒ–—•„†ˆ®êm•’ŒŒ‡ê¢¥ª®ê¡¦­¦­ê¡©©©²êm•’ŒŒ‡ê¥ªª®ê¡¦­¦­ê¡©©©²êm•’ŒŒ‡ê¡¢¥êŠ½¥ê±ê•‘?‘Uꓕ5OˆŽêꓕ’ê“dB“•„™˜ê
“ˆ•’•5‘Bꖘ–“ˆ‘ˆ®ê§­¨­ê¢ªª¢²êm•’ŒŒ‡ê|uv®ê¢¦­¡­ê¢ªª¥­êk„—˜ê“’–ˆ‡‘Bꕈ™Œˆê—ˆ›—˜êzwj®êm•’ŒŒ‡ê¢¥ª±ê¥ªªê„êm•’ŒŒ‡ê¡¢¥êŠ½¥ê®ê
¡¢­ê£­ê¢ªª¨²êm•’ŒŒ‡ê|uv®ê¢£­ê¡­ê¢ªª¨²êk•WŒ—ˆê•’‹’‡‘˜—Bê’ꕈŠŒ–—•„†Œ®êryrh±ê‡­‡­±êu’™’ꐈ–—’±êz’™Œ‘–Ž’²êyˆŠŒ–—•„:‘Bê:B–’®êm•’ŒŒ‡ê
¢¥ª®ê¡¥½¤¢¡½©©¾j±êm•’ŒŒ‡ê¥ªª®¡¥½¤¢¢½©©¾j²êm•’ŒŒ‡ê¡¢¥êŠ½¥ê®ê¡¥½¡©¤½ª¢¾j±êm•’ŒŒ‡ê|uv®ê¡¥½ªª§½ª¥¾j²ês>:Œ™Uê“dB“•„™ˆŽêˆê
™œ‡5™5‘ê“’˜ˆê‘„ê>Ž„d–ŽUê“dˆ‡“Œ–­ês>:Œ™Uê“dB“•„™ˆŽêˆê‹•„ˆ‘êê“•’–—dˆ‡ŽSꙈdˆ‘>‹’ꝇ•„™’—‘B‹’ê“’ŒO—?‘B­êê
uˆ“dˆ—•WŒ—5Ꙉdˆ‘5ꌑ‰’•„:‘Bꖏ˜W…„êêÀꗈ­ê½ê5‘­ê½ê‰„›®êФ¢ªê¢¢¡ê¡¡¥ê¡¥ª²êˆ¾„Œ®êŒ‘‰’ÍŽ•Ž„­†
Česká lékařská akademie děkuje partnerům kongresu
Hlavní partneři
Partneři
&ROMILIDßßßPOTAHOVANØCHßTABLET
CLARITHROMYCINUM
&ROMILIDßßßPOTAHOVANØCHßTABLET
&ROMILIDßßMGMLßZRN}NØßPRfÃEKßPROßP½qPRAVUßPERORfLNqßSUSPENZE
CLARITHROMYCINUM
&ROMILIDßUNOßßTABLETßSß½qZENØMßUVOLªOVfNqMßPOßßMG
zB„êŒê’˜‡•’–—ê™êˆ‡‘’
Kongres podpořili
5Ž„‡‘Bꌑ‰’•„†ˆê“•’ê“dˆ‡“Œ–ê>:Œ™>‹’ê“dB“•„™Ž˜®
“dŒ“•„™ˆ‘’ê“’‡ˆê–†‹™5ˆ‘>‹’êz’˜‹•‘˜êR‡„Sê’ê“dB“•„™Ž˜Ã
u5ˆ™ê “dB“•„™Ž˜®ê hpipv{ê ¥ªªêŠ±ê “’—„‹’™„‘>ê —„…ˆ—œ­ê z’Wˆ‘B®ê hŒ—‹•’œ†Œ‘˜ê ‡Œ‹œ‡•Œ†˜ê ¥¢¤êŠ±ê †’Wê ’‡“’™B‡5ê ¥ªªêŠê
„Œ—‹•’œ†Œ‘˜ê™ê¡ê“’—„‹’™„‘>ꗄ…ˆ—?­ês>Ž’™5ꉒ•„®êiB>꒙5‘>ꓒ—„‹’™„‘>ꗄ…ˆ—œê–ê“SB†Bê•U‹’˜ê‘„ê’…’˜ê–—•„‘5†‹²ê“SB†Bê•U‹„ê
5ꓒ˜ˆê˜–‘„‡‘Œ—ê‡?ˆ‘Bꗄ…ˆ—œê“•’ê–‘„OBꓒœŽ5‘B±ê‘ˆ‘Bꘕ:ˆ‘„êŽê‡?ˆ‘Bê‡5™Žœ­êp‘‡ŒŽ„†ˆ®êhŒ—•’œ†Œ‘ꍈꌑ‡ŒŽ’™5‘êŽê>:…?ꌑ‰ˆŽ†Bê
“S–’…ˆ‘U†‹êŒŽ•’’•Š„‘Œ–œê†Œ—Œ™UŒê‘„ꄝŒ—‹•’œ†Œ‘±ê„Ž’ꍖ’˜®êŒ‘‰ˆŽ†ˆê‹’•‘B†‹ê„ꇒ‘B†‹ê†ˆ–—ê‡U†‹„†B†‹®ê5‘?—ê–—dˆ‡‘B‹’ꘆ‹„±ê
–Œ‘˜–Œ—Œ‡œ±ê‰„•œ‘Š’—’‘–ŒŒ—Œ‡œ±ê…„Ž—ˆ•Œ5‘Bꅕ’‘†‹Œ—Œ‡œê„ê„Ž˜—‘Bꈛ„†ˆ•…„†ˆê†‹•’‘Œ†Ž>ꅕ’‘†‹Œ—Œ‡œ±ê“‘ˆ˜’‘Œˆ²êŒ‘‰ˆŽ†ˆêŽSWˆê„ê?ŽŽU†‹ê
—Ž5‘B®ê ˆ•œ—‹ˆ„ê ŒŠ•„‘–ê ¡­–—„‡Œ˜ê sœ–Ž>ê …’•ˆŒIœÃ±ê ˆ•œ–Œ“ˆ±ê Œ“ˆ—ŒŠ’ê „ê –ˆŽ˜‘‡5•‘Bê “œ’‡ˆ•Œˆ²ê “’‹„™‘?ê “dˆ‘’–‘>ê †‹’•’…œ®ê
„Œ—‹•’œ†Œ‘ꍈꌑ‡ŒŽ’™5‘êŽê>:…?ꑈŽ’“ŒŽ’™„‘U†‹êŠˆ‘Œ—5‘B†‹êŒ‘‰ˆŽ†BꝓS–’…ˆ‘U†‹êj‹„œ‡Œ„ê—•„†‹’„—Œ–ꑈ…’êuˆŒ––ˆ•Œ„ꊒ‘’¾
••‹’ˆ„ˆê˜•ˆ—•Œ—Œ‡„±ê†ˆ•™Œ†Œ—Œ‡„íêy’™‘?Wꍈꌑ‡ŒŽ’™5‘êŽê>:…?ê?ŽŽ>‹’ê™dˆ‡˜ê“S–’…ˆ‘>‹’êo„ˆ’“‹Œ˜–ꇘ†•ˆœŒ­êwdB“•„™ˆŽêˆê˜•:ˆ‘ê
“•’ꇒ–“?>ê„ꐏ„‡Œ–—™>ꒇꥪꎊê—?ˆ–‘>ꋐ’—‘’–—Œ­êk5™Ž’™5‘Bê„ꝓS–’…ê“’‡5‘B®êhŒ—‹•’œ†Œ‘ê–ˆê˜WB™5ꍈ‡‘’˜ê‡ˆ‘‘?±ê—„…ˆ—œê’¾
‹’˜ê…U—ê˜WŒ—œê–êB‡ˆêŒê“dˆ‡êB‡ˆ­êp‘‰ˆŽ†ˆê‹’•‘B†‹ê„ꇒ‘B†‹ê†ˆ–—ê‡U†‹„†B†‹±êŒ‘‰ˆŽ†ˆêŽSWˆê„ê?ŽŽU†‹ê—Ž5‘Bꎕ’?ꐌŠ•˜B†B‹’ê
ˆ•œ—>˜Ã®êjˆŽ’™5ꗈ•„“ˆ˜—Œ†Ž5ê‡5™Ž„ꍈꡱ¥êŠê„Œ—‹•’œ†Œ‘˜±ê•’‡?ˆ‘5ꇒê‡5™ˆŽê“’ꥪªêŠêˆ‡‘’˜ê‡ˆ‘‘?ꓒê—dŒê“’ê–’…?ê‘5–ˆ‡˜¾
B†Bꇑœ­êl•œ—‹ˆ„ꐌŠ•„‘–®ê¡êŠê„Œ—‹•’œ†Œ‘˜ê‡™?ꥪªêŠê—„…ˆ—œÃꓕ™‘Bꇈ‘ê„ê‡5ˆê¥ªªêŠêˆ‡‘’˜ê‡ˆ‘‘?ꓒꇒ…˜ê‡„OB†‹ê¤ê‡‘S­ê
w’‹„™‘?ê “dˆ‘’–‘>ê †‹’•’…œê “S–’…ˆ‘>ê j‹„œ‡Œ„ê —•„†‹’„—Œ–±ê oˆ„’“‹Œ˜–ê ‡˜†•ˆœŒê ‘ˆ…’ê †Œ—Œ™’˜ê uˆŒ––ˆ•Œ„ê Š’‘’••‹’ˆ„ˆ®êê
¡êŠê„Œ—‹•’œ†Œ‘˜êˆ‡‘’•5’™?ꇙ?ꥪªêŠê—„…ˆ—œÃ­ê|꓄†Œˆ‘—Sê–êB•‘Uê„ê–—dˆ‡‘Bê‹’•Oˆ‘Bê•ˆ‘5‘B†‹ê‰˜‘Ž†Bꆏˆ„•„‘†ˆêŽ•ˆ„—Œ‘Œ‘˜êê
¡ªê¾ê¨ªê½Œ‘Ãê„ê–êB•‘’˜ê„Wꖗdˆ‡‘Bꓒ•˜†‹’˜ê‰˜‘Ž†ˆê„—ˆ•ê‘ˆ‘Bê—dˆ…„ê‡5™Ž’™5‘Bꘓ•„™’™„—­ê|꓄†Œˆ‘—Sê–ê—?WŽUê“’OŽ’ˆ‘Bêˆ‡™Œ‘êÂnmyê
ðꡪꐏ½Œ‘Ãꍈê—dˆ…„ê“’‡5™„—ê–ê’“„—•‘’–—B±ê“•’—’Wˆê–œ–—>’™5ꈛ“’Œ†ˆêSWˆê…U—ꝙUOˆ‘5­êw„†Œˆ‘—œê–ˆê5™„W‘?OBꍄ—ˆ•‘Bꆋ’•’…’˜êˆê
—dˆ…„꓈:Œ™?ꖏˆ‡’™„—­êr’‘—•„Œ‘‡ŒŽ„†ˆ®êhŒ—‹•’œ†Œ‘ꍈꎒ‘—•„Œ‘‡ŒŽ’™5‘ê˜ê“„†Œˆ‘—Sê–ê“dˆ†Œ—Œ™?’–—Bꑄê>:Œ™’˜ê5—Ž˜ê‘ˆ…’ꎗˆ•’˜Ž’Œê5—Ž˜ê
’…–„Wˆ‘’˜ê™ê“dB“•„™Ž˜ê„ê“dŒê“dˆ†Œ—Œ™?’–—Œê‘„ê‘?Ž—ˆ•5ê“dB…˜‘5ꐄŽ•’Œ‡’™5ꄑ—Œ…Œ’—ŒŽ„­ê™5O—‘Bꘓ’’•‘?‘B®êz—ˆ‘?ꍄŽ’ꑄꈕœ—‹•’œ†Œ‘ê
„ꇄOBꐄŽ•’Œ‡’™5ꄑ—Œ…Œ’—ŒŽ„ê…œœê‹5Oˆ‘œê5™„W‘>ꄏˆ•ŠŒ†Ž>ꕈ„Ž†ˆê™:ˆ—‘?ꄑŠŒ’ˆ‡>˜ê„ê„‘„‰œ„Ž—Œ†Ž>ꕈ„Ž†ˆê™ˆê™5†‘U†‹ê“dB“„‡ˆ†‹ê
Ž’‘:B†BêR•—BÃ­ê{>?dê˜ê™Oˆ†‹ê„‘—Œ…Œ’—ŒŽê…œ„Ꝅ‘„ˆ‘5‘„ê“–ˆ˜‡’ˆ…•„‘I‘BꎒŒ—Œ‡„±êŽ—ˆ•5êSWˆê…U—ê•’‡B‘>ꌑ—ˆ‘Œ—œ±ê„Wꒋ•’W˜B†Bê
WŒ™’—­êwdŒê>:…?ꐄŽ•’Œ‡’™UŒê„‘—Œ…Œ’—ŒŽœêSWˆê‡’B—êŽê„•œ—ŒŒ±êˆ>‘„ê˜ê“„†Œˆ‘—Sê–ê“•’‡’˜Wˆ‘UêŒ‘—ˆ•™„ˆêx{­êw’ê>:…?ꄝŒ—‹•’œ†Œ¾
‘ˆê…œ’ꋏ5Oˆ‘’ê—’•–„‡ˆ–ꇈꓒŒ‘—ˆ–ê˜ê“„†Œˆ‘—„ê–ê„‘„‘>’˜ê„•œ—Œˆ­ê{ˆ‘—’ê>:Œ™Uê“dB“•„™ˆŽê’…–„‹˜ˆê’‘’‹œ‡•5—ꏄŽ—’–œ­êw„†Œˆ‘—Œê
–ˆê™5†‘UŒê“•’…>œê–ꌑ—’ˆ•„‘†Bꊄ„Ž—Iœ±ês„““’™’˜ê‡ˆ‰Œ†Œˆ‘†BꏄŽ—5œê‘ˆ…’ꐄ„…–’•“†Bꊏ˜ŽIœê„ꊄ„Ž—Iœê…œê—ˆ‘—’ê>:Œ™Uê“dB“•„™ˆŽê
‘ˆ?Œê˜WB™„—­êiŒWOBꌑ‰’•„†ˆê’ꝙ5O—‘B†‹ê˜“’’•‘?‘B†‹ê„ꝙ5O—‘B†‹ê’“„—dˆ‘B†‹ê“•’ê“’˜WŒ—Bꑄ‡ˆ—ˆê™êR“‘>ê‘?‘Bêzwj­ê{?‹’—ˆ‘–—™Bê
„ꎒˆ‘B®êiˆ“ˆ:‘’–—ê˜WB™5‘Bê™ê“•S…?‹˜ê—?‹’—ˆ‘–—™Bꑈ…œ„ꝍŒOP’™5‘„­ê|ê—?‹’—‘U†‹êWˆ‘ꅜꖈê?ê„Œ—‹•’œ†Œ‘ê˜WB™„—ê“’˜ˆê™ˆê™5OPê
5™„W‘U†‹ê‡S™’‡ˆ†‹ê…ˆêŒ‘>ꄏ—ˆ•‘„—Œ™‘BꐒW‘’–—Œ­êhŒ—‹•’œ†Œ‘ê“dˆ†‹5Bꇒꐄ—ˆd–Ž>‹’ꐏ>Ž„­êw•’—’Wˆê‘ˆ‘Bꝑ5’±ê‡„ꄝŒ—‹•’œ†Œ‘ê
SWˆê“S–’…Œ—ꑈW5‡’˜†BêR:Œ‘Žœê˜êŽ’ˆ‘>‹’ê‡B—?—ˆ±êŽ’ˆ‘Bꅜê?’ê…U—ê…?‹ˆê—?‹’—ˆ‘–—™Bê“dˆ•˜Oˆ‘’­êtŒ’ꍌ‘>ꖈêSWˆê˜êŽ’ˆ‘>‹’ê
‡B—?—ˆê™œ–Žœ—‘’˜—ê“•Sˆ±ê“B–G’™>꒑ˆ’†‘?‘BꖏŒ‘Œ†±ê–—ˆ‘?ꍄŽ’ê“dˆ†Œ—Œ™?’–—­êk’“’•˜:˜ˆê–ˆêŒŽ™Œ‡’™„—ꐄ—ˆd–Ž>ꐏ>Ž’ê“•’‡˜Ž’™„‘>ê
…?‹ˆê>:…œê„ꍈO—?ꇙ„ꇑœê“’ꍈBê˜Ž’‘:ˆ‘B­êw’—’êSWˆêŽ’ˆ‘BꓒŽ•„:’™„—­ê :Œ‘Žœê‘„ê–†‹’“‘’–—êdB‡Œ—ê„ê’…–˜‹’™„—ê–—•’ˆ®êz—˜‡Œˆê
–ˆ‡˜B†BêR:Œ‘Žœê‘„ê–†‹’“‘’–—êdB‡Œ—ê„ê’…–˜‹’™„—ê–—•’ˆê‘ˆ…œœê“•’™5‡?‘œ­êwdˆ–—’ê…œê?„ê…U—ê…•5‘„ê™êR™„‹˜ê’W‘’–—ê™U–Žœ—˜ê‘ˆW5‡’˜†B†‹ê
R:Œ‘ŽS±ê„Ž’ꍈê5™•„Pê„êŽdˆ:ˆ±ê“dŒê—?†‹—’ê:Œ‘‘’–—ˆ†‹­êp‘—ˆ•„Ž†ˆ®êw’—„‹’™>ꗄ…ˆ—œê–ˆê™5ˆ‘?ꑈ’™Œ™G˜Bê–ê“’—•„™’˜­êh‘—„†Œ‡„±ê—‹ˆ’‰œ¾
Œ‘±ê“ˆ•’•5‘Bꄑ—ŒŽ’„Š˜„‘†Œ„ꎘ„•Œ‘’™>‹’ê—œ“˜êš„•‰„•Œ‘ñꎄ•…„„ˆ“Œ‘±êˆ•Š’—„Œ‘Œ‘’™>ꇈ•Œ™5—œ±ê†œŽ’–“’•Œ‘±ê‡ŒŠ’›Œ‘±ê—ˆ•‰ˆ‘„‡Œ‘­êqˆê
‘5’±êWˆê„Ž•’Œ‡’™5ꄑ—Œ…Œ’—ŒŽ„ꕈ„Š˜Bê–ꇌŠ’›Œ‘ˆ±ê†œŽ’–“’•Œ‘ˆ±ê„–—ˆŒ’ˆ±ê—•Œ„’„ˆ±êŒ‡„’„ˆê:Œê„‰ˆ‘—„‘Œˆ­êh:Ž’Œê
‘ˆˆ›Œ–—˜BêW5‡‘>êR‡„ˆê’ꌑ—ˆ•„Ž†Œê„Œ—‹•’œ†Œ‘˜ê„ê™UOˆê˜™ˆ‡ˆ‘U†‹ê>ŽS±ê‡’“’•˜:˜ˆê–ˆê“ˆ:Œ™>ꐒ‘Œ—’•’™5‘B꓄†Œˆ‘—Sê“dŒê–’˜:„–‘>ê“’¾
‡5™5‘Bê—?†‹—’ê>ŽS­êz’˜:„–‘>ê˜WB™5‘BꄝŒ—‹•’œ†Œ‘˜ê„ꇌ‡„‘’–Œ‡˜ê‘ˆ…’ê•Œ‰„…˜—Œ‘˜êSWˆê’™Œ™‘Œ—ê–>•’™>ꎒ‘†ˆ‘—•„†ˆê’…’˜ê5—ˆŽ­ê|꓄†Œˆ‘—Sê
>:ˆ‘U†‹ê–’˜:„–‘?ꄝŒ—‹•’œ†Œ‘ˆê„ê•Œ‰„…˜—Œ‘ˆê…œ„ê“’’•’™5‘„ꑈ˜—•’“ˆ‘Œˆ­êiŒWOBꌑ‰’•„†ˆê’ꌑ—ˆ•„Ž†B†‹ê‘„‡ˆ—ˆê™êR“‘>ê‘?‘Bê
zwj­êuˆW5‡’˜†BêR:Œ‘Žœ®êuˆW5‡’˜†BêR:Œ‘Žœê–’˜ê™?—OŒ‘’˜êB•‘>±êŽ•5—†ˆê—•™„B†Bê„ꑈ–’˜ê‡S™’‡ˆêŽê“dˆ•˜Oˆ‘Bê>:…œ­êiœœê„‘„ˆ‘5‘œê
‘5–ˆ‡˜B†Bê:„–—>ꑈW5‡’˜†BêR:Œ‘Žœ®ê‘„˜ˆ„±ê™•„†ˆ‘B±ê“•Sˆ±ê…’ˆ–—ê…dŒ†‹„±êŽdˆ:ˆê™ê…dŒOˆ­êhê‡5ˆê“„Žê—œ—’ê>‘?ê:„–—>ꑈW5‡’˜†BêR:Œ‘¾
Žœ®ê5™•„—?±ê–’‘’ˆ‘†ˆ±ê…’ˆ–—ꋏ„™œ±êŽdˆ:ˆ±ê“’•˜†‹„ꙑB5‘Bê™S‘?ê„ê“’•˜†‹œê†‹˜—Œ±êR‘ŒŽê–—’Œ†ˆê™ê‡S–ˆ‡Ž˜ê‡ˆ‹œ‡•„—„†ˆÃ±ê‰„—˜ˆ‘†ˆ±ê
„‘’•ˆ›Œˆ±ê“’•˜†‹œê—•5™ˆ‘B±ê„ˆ•ŠŒ†Ž>ꕈ„Ž†ˆê„‹•‘˜B†Bꖙ?‡?‘Bê„Ꙝ•5WŽ˜±ê„•—•„ŠŒˆê„ꙄŠŒ‘Œ—Œ‡„­êiŒWOBꌑ‰’•„†ˆê’ꑈW5‡’˜†B†‹êR:Œ‘†B†‹ê
‘„‡ˆ—ˆê™êR“‘>ê‘?‘Bêzwj­êi„ˆ‘B®ê£ê“’—„‹’™„‘>ꗄ…ˆ—œê“’ꥪªêŠ­êk’…„ê“’˜WŒ—ˆ‘’–—Œê„ꘆ‹’™5™5‘B®ê¢ê•’Žœ­êwdB“•„™ˆŽê‘ˆ™œW„‡˜ˆê
W5‡‘>ꝙ5O—‘Bꓒ‡B‘Žœê˜†‹’™5™5‘B­
kdB™ˆê‘ˆWê“dB“•„™ˆŽê“dˆ‡ˆ“BOˆ—ˆ±ê–ˆ‘„—ˆê–ˆ±ê“•’–B±ê–êR“‘Uê‘?‘Bê–’˜‹•‘˜êR‡„Sê’ê“dB“•„™Ž˜êÂzwjí
k„—˜ê“•™‘BꕈŠŒ–—•„†ˆ®ê¡¢­©­¢ªª§±êk„—˜ê“’–ˆ‡‘Bꕈ™Œˆê—ˆ›—˜êzwj®ê£­©­¢ªª¨±êk•WŒ—ˆê•’‹’‡‘˜—Bê’ꕈŠŒ–—•„†Œ®êr•Ž„±‡­‡­±„•ˆOŽ„ê
†ˆ–—„ꦱꨥª¡êu’™’ꐈ–—’±êz’™Œ‘–Ž’±êyˆŠŒ–—•„:‘Bê:B–’®ê¡¥½¤ª©½ª§¾j±ês>:Œ™Uê“dB“•„™ˆŽêˆê™œ‡5™5‘ê“’˜ˆê‘„ê>Ž„d–ŽUê“dˆ‡“Œ–­êê
s>:Œ™Uê“dB“•„™ˆŽêˆê‹•„ˆ‘êê“•’–—dˆ‡ŽSꙈdˆ‘>‹’ꝇ•„™’—‘B‹’ê“’ŒO—?‘B­
uˆ“dˆ—•WŒ—5Ꙉdˆ‘5ꌑ‰’•„:‘Bꖏ˜W…„®ê—ˆ­ê½5‘­½‰„›®êФ¢ªê¢¢¡ê¡¡¥ê¡¥ª±êˆ¾„Œ®êŒ‘‰’ÍŽ•Ž„­†
r‡œWê:„–ꍖ’˜ê“ˆ‘Bˆ±êhpipv{ê“dŒ‡ˆê™‹’‡·
Invence a znalosti
pro účinné a bezpečné
výrobky nejvyšší kvality.
r•Ž„êy±ê–­•­’­±êz’Ž’’™–Ž5ꧩ½¡©¢±ê¡¨¦êªªêw•„‹„ê¨ê¾êr„•B‘±ê{ˆ­®êФ¢ªê¢¢¡ê¡¡¥ê¡¡¥±êm„›®êФ¢ªê¢¢¡ê¡¡¥ê¡¡¦±êššš­Ž•Ž„­†
Mediální partner
www.medical-academy.cz/kongres