Diagnostika předčasného porodu

Předčasný porod- management předčasného odtoku
plodové vody (PPROM)
Z. Hájek
Gynekologicko- porodnická klinika
1.LFUK a VFN Praha
Preterm premature rupture of
Předčasný předtermínový
odtok
pl.vody
membranes
PPROM komplikuje 2-20% těhotenství
Souvisí v 18-20% s perinatálním úmrtím
Placentární abrupce komplikuje PPROM ve 4-12%
těhotenství před 28. týdnem
Riziko komprese pupečníku
Rewiew in Obstet.et Gynec.1,1,2008
PPROM a vícečetné těhotenství
PPROM komplikuje 7-20% dvojčetných gravidit
U dvojčetných gravidit komplikovaných PPROM je kratší
doba do porodu než u těhotenství jednočetných
4x vyšší perinatální úmrtnost a
3x vyšší neonatální morbidita
Rev. Obstet. Gynecol, 2008,1(1):11-22
Intrauterinníinfection
infekce
Intrauterine
Mikrobiální invaze do
amniální dutiny
Access of
microorganisms
to the:
decidua
membranes
amniotic fluid
Amniotic fluid
Amnion
III.
IV.
Chorion
II.
Decidua
Microbiální invaze
do plodu
Myometrium
FIRS – fetal inflammatory response
syndrome
I.
Diagnostika intrauterinní infekce
Přímé vyšetření
Prokazující intrauterinní infekci
Amniocentéza (AC) – kultivace; cytokiny
Kordocentéza (CC) - Vyš. fetální krve, cytokiny
Nepřímé vyšetření
Suspekce intrauterinní infekce
Přítomnost klinických příznaků, vyšetření inf.
biomarkerů
Rewiew in Obstet.et Gynec.1,1,2008
Fibronektin
test
763 SYMPTOMATIC PATIENTS
FULLTERMTM, THE FETAL
FIBRONECTIN TEST
Collect Specimen
POSITIVE RESULTS
NEGATIVE RESULTS
150 patients
613 patients
20 %
80 %
99.2%
.Obstet.Gynaecol.115(1)2010:186-7
CONFIDENCE THAT THESE WOMEN
WIL NOT DELIVER WITHIN 14 DAYS
Riziko předč. porodu
(LR) a riziko PP < 32.týdne
(Fetal Medicine Foundation, Kypros Nicolaides)
Intraamniální zánět v 51% u pac.s akutní cervik. insuff.
Amniocentéza v managementu PPROM
Úspěšnost 49-98% (průměr 72%)
Indiace: expektační management
Lab.: mikroskop, kultivace, MMP-8, Resistin
L/S ratio, leuko, leukocytární esteráza,
glukózová koncentrace, IL-6
Pozitivní kultivace koresponduje se:
zkráceným děl.hrdlem, vysokým CRP,
leuko a leuko v plodové vodě
Riziko poranění plodu je minimální
J.Obstet.Gynaecol.Can.,2003:659-64
Mateřský monitoring během PPROM
Známky intrauterinní infekce -laboratorní markery
Leukocyty + neutrophily (I/T ratio)
CRP
teplota >38°C
mateřská, fetální tachykardie
Hnisavý výtok z děložního hrdla
Chorioamnionitis
děložní hypertonus
Kontrakce
Změny Bishopova score
Doppler velocimetrie, biofyzikální profil
Nové markery a management zánětu při PPROM
Hájek,Z., Germanová,A., koucký,M.et al: Detection of feto-maternal
infection/inflammation by the soluble receptor for advanced glycation end
products (sRAGE) J.Perinat.Med,36,5,2008: 399-404
Koucký,M.,Germanová,A., Kalousová M. et al. Low maternal serum
matrix metaloproteinase (MMP-2) concentrations are associated with
preterm labour and fetal inflammatory response. J.Perinat.Med.13,2010
Klímková,M.,Pařízek,A., Velíkova M. et al.: Progesteron a jeho
neuroaktivní metabolity v mechanizmu porodu Česká
Gynekol.75(1),2010:9-15
Koucký,M.,Germanová A, Hájek Z. et al.: Prenatal and perinatal
management in preterm labour. Prague.Med.Rep.,110(4),2009:269-77
Optimální čas k ukončení PPROM
Je to jedno z nejtěžších rozhodnutí pro porodníky a
neonatology !
Extrémně nezralý plod a jeho předčasný porod
Rozhodnutí musí obsahovat:
Názor rodičů
Zvážit prognózu plodu in utero
Znalost o úrovni JINP (přežití, morbidita) v místě
porodu
Optimální gestační týden pro porod
Our findings suggest that expectant management of women
at 34 weeks and beyond is of limited benefit.
The optimum interval for delivery occurs when the risks
of immaturity are outweighed by the risks of pregnancy
prolongation.
Přežití novorozenců podle gest. týdne
%
100
95
90
80
76
70
60
78
80
79
61
54
50
40
42
30
20
10
20
10
0
22
23
24
25
26
27
Gest. týden
28
29
30
31
Lancet 2002, 360:1489-1497
Hranice viability v Evropě
22+0-22+6
23+0-23+6
24+0-24+6
25+0-25+6
Německo
Individuální
Individuální
CPR
CPR
Norsko
Individuální
Individuální
Individuální
CPR
Švýcarsko
paliativní
paliativní
individuální
CPR
Holandsko
paliativní
paliativní
paliative
CPR
Irsko
paliativní
paliativní
CPR
CPR
Č R.
paliativní
individuální
CPR
CPR
CRP-kardiopulmonární resuscitace
Arch.Dis.Child Fetal Neonatal Ed,2009,93,6:403-405
Indikace pro ukončení těhotenství
Akutní hypoxie plodu na podkladě komprese pupečníku
Chronická hypoxie plodu na podkladě intraut. infekce
Mateřská sepse
Placentární abrupce
CTG - PPROM (26+3 týdnů)
Závěry
Neexistuje jasné doporučení optimálního času k ukončení gravidity
při PPROM při suspekci infekce/ zánětu = individuální management
Největším rizikem pro matku a plod při PPROM je intrauterinní
infekce, abrupce placenty a komprese pupečníku
ATB ,kortikosteroidy a tokolytika,progesteron jsou používány
rutině, i když jsou markery infekce zvýšeny
Stav novorozenců porozených po 27 týdnu gestace je lepší než u
novorozenců porozených o 1-3 týdny dříve
Někteří novorozenci profitují z expektačního managementu při
PPROM, ale infekce/zánět u matky musí být pod kontrolou
Děkuji za pozornost…..
The Fetus is jeopardized apart from the preterm labour by infection. The most
important risks for mother and fetus after PPROM are intrauterine infection,
abruption of placenta and compression of umbilical cord. A microbial invasion
of amniotic cavities is present in more than 30 % of pregnancies in time of
preterm rupture of membranes and in 75 % of patients when a preterm labor
occurs.
22
The Fetus is jeopardized apart from the preterm labour by infection. The most
important risks for mother and fetus after PPROM are intrauterine infection,
abruption of placenta and compression of umbilical cord. A microbial invasion
of amniotic cavities is present in more than 30 % of pregnancies in time of
preterm rupture of membranes and in 75 % of patients when a preterm labor
occurs.
33
4
5
7
8
Maternal monitoring during PPROM concentrates especially on watching
99
10
11
12
14
The Fetus is jeopardized apart from the preterm labour by infection. The most
important risks for mother and fetus after PPROM are intrauterine infection,
abruption of placenta and compression of umbilical cord. A microbial invasion
of amniotic cavities is present in more than 30 % of pregnancies in time of
preterm rupture of membranes and in 75 % of patients when a preterm labor
occurs.
16
16
17
18
19