Akutní stavy v chirurgii Diferenciální diagnostika NPB

Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku
anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a
neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059
Akutní stavy v gynekologii
a porodnictví z pohledu UM
Anesteziologie, urgentní a intenzivní
medicína
URGENTNÍ MEDICÍNA
akutní stavy v gynekologii
 akutní stav ženy – prvotní orientace
 ???...........fertilní – těhotná – horečka – krvácení
 těhotná – průkaz – PM –termín porodu – UZ – poslední vyšetření
gynekologem (čípek,branka) – anamnéza a poslední vyšetření
 období ženy
 menarche – fertilní – menopauza
 krvácení z rodidel u ženy
 menoragia (silné menses – hypermenorhea) – metroragia
(krvácení z dělohy mimo menses – dysfunkční krvácení
juvenilní x klimakterická) – dysmenorea (bolestivé) –
hematokolpos – hematometra (hromadění krve u pubert.
děvčat s neprůchodným hymen)
akutní stavy v gynekologii
KRVÁCIVÉ
vnitřní krvácení
 ruptura cysty (náhle vzniklá bolest, zpravidla po tělesné námaze nebo
pohlavním styku, algické držení těla, lok.perit.dráždění, při větší ztrátě
šokový stav)
 GEU – viz dále
 komplikace pooperační
zevní krvácení
 poranění, znásilnění
 dysfunkční krvácení (na podkladě hormonálních příčin)
 rezidua po UUT, spont. abortu, kriminální potrat
 nádorová onemocnění
 jiná – hemofilie, antikoagulancia, jaterní onemocnění
akutní stavy v gynekologii
Graviditas extrauterina
 implantace plodového vejce mimo dutinu děložní
 extrauterinní grav. je i stav, kdy je nidace v děloze, ale mimo cavum
corporis uteri –např. intersticiální část vejcovodu či děložní hrdlo
 95-97% extrauterinní nidace ve vejcovodu
 incidence 1:80 až 1:200 (0,5% všech grav.)
 mortalita - 0,1%
 etiologie - pánevní infekce, endometrióza, předchozí GEU, progestinová
kontracepce, IUD, IVF (cave heterotopická gravidita!)
 osud




ruptura tuby
tubární abort
odumření a vstřebání GEU
vzácně tuboabdominální nebo abdom.gravidita
akutní stavy v gynekologii – GEU
 anamnestické údaje (gyn.záněty, IUD, předchozí GEU)
 špinění 6-8 týdnů od PM, pobolívání podříšků delší dobu - nucení na
močení nebo rektální tenesmy (Herzfeldův a Myelanův příznak) Oehleckerův příznak (dráždění n.phrenicus v horizontální poloze bolestivost vystřelující pod lopatku či do ramenního kloubu - prudká
bolest břicha a těžký stav
akutní stavy v gynekologii – GEU
 klinické příznaky – ???....... Oehleckerův příznak (dráždění n.phrenicus v
horizontální poloze- bolestivost vystřelující pod lopatku či do ramenního
kloubu), ……………………………………..……. šokový stav u fertilní ženy
 gynekol.vyšetření (lividní zbarvení rodidel a čípku, norm. velká nebo
prosáklá děloha, snížený Douglas)
 dif. dg. – appendicitis – adnexitis-rpt.cysty – torze……???
 Zmáčknutí bradavky vytéká kolostrum… těhotná
 úkol urgentisty: dif.dg. – poznat – zvládnout šokový stav – směrování
 diagnostika a léčba - LAPAROSKOPIE „zlatý standard“ umožňující
diagnostiku a definitivní řešení
akutní stavy v gynekologii
ZÁNĚTLIVÉ
 akutní adnexitida – adnex tumor – pelveoperitonitida
 rychle začínající jednostranná bolest v podbřišku, celková alterace stavu,
febrilie, výtok, peritoneální symptomatologie, souvislost s IUD, menses, post
partum, post abortum
 akutní appendicitis - ?????
 syndrom toxického šoku
 toxin S.Aureus, rozvoj během hodin, febrilie >40 st, souvislost s používáním
menstr.tampónu, hypotenze, tachykardie >160/min., riziko selhání ledvin
akutní stavy v gynekologii
BOLESTIVÉ
 torze adnex –cysty – myomu – nádoru
 náhlá bolest bez dif. peritonismu, zřídka celková alterace
 OHSS (ovariální hyperstimulační syndrom)
 souvislost s IVF, různého stupně, kapilární leak – únik tekutin do 3.prostoru
(ascites, hydrothorax,hydroperikard), hypovolemie a hemokoncentrace,
zvětšení ovarií (až 20 cm), otoky.
 v terapii krystaloidy, koloidy,vazopresory………. ne diuretika!
 dysmenorhea – hematokolpos – hematometra – viz úvod
Akutní stavy v porodnictví
období ženy = gravidita + šestinedělí
porozený plod
 žádná VF – mrtvě narozený o váze < 1000 g = potrat (abortus)
 živě narozený o jakékoliv porodní hmotnosti = porod ( partus)
partus extra muros




porod plodu v poloze podélné hlavičkou ( PPH) – porod fyziologický
porod plodu v poloze koncem pánevním ( PKP) – fyz., ale rizikový
porod více plodů – porod patologický
porod předčasný - porod před dokončeným 38.týdnem těhotenství
Akutní stavy v porodnictví
období ženy = gravidita + šestinedělí
průkazka pro těhotné
 cenný zdroj informací pro orientaci – vždy prostuduj !!!
 PM – TP – anamnéza vč.porodnické – medikace – poslední gyn. vyšetření
(čípek, branka) – UZ ( uložení placenty) – interna – hospitalizace.
Akutní stavy v porodnictví
Krvácivé
I.Trimestr – raný abortus spontaneus (časté, většinou genetické příčiny)




a.imminens – bolest v podbříšku a špinění
a.incipiens – stupňující se bolest, krvácení, změna na porodních cestách
a.in cursu – silní krvácení se silnou bolestí – silné kontrakce/trvalá
a.completus – incompletus
II.Trimestr – pozdní abortus spontaneus (méně časté, inkompetence hrdla)
Akutní stavy v porodnictví
Krvácivé
III.Trimestr
 abrupce placenty = předčasné odlučování lůžka (POL)
 tmavá krev střední intenzity s výrazným hypertonem děložním –
ochranný mechanismus – nikdy nepodávat tokolytika!)
 placenta praevia
 jasná krev masívně – bez hypertonu – rychlý rozvoj šokového stavu
 terapie oba stavy – levý bok – protišoková opatření
(krystaloidy,koloidy,efedrin) – nikdy nevyšetřovat, ukončení gravidity
Akutní stavy v porodnictví
Krvácivé
 puerperální krvácení
 časné do 2 hodin - porodní krvácení, atonie děložní, residua post
partum
 pozdní > 2 hodiny - residua post partum, subinvoluce dělohy,
endometritis puerperalis
Akutní stavy v porodnictví
Zánětlivé
I.Trimestr
 abortus febrilis (zánětlivé komplikace)
II. a III.Trimestr
 chorioamnionitida (zánět plodových obalů – febrilie – sepse – předčasný
odtok plodové vody – nástup děložní činnosti)
 NPB (apendicitida – cholecystitida – pankreatitida – ileus – renální kolika
– pyelonefritida…)
 kdykoliv v graviditě i šestinedělí – zkreslený obraz vlivem těhotné
dělohy - velmi obtížná diagnostika !
Akutní stavy v porodnictví
Související s graviditou
 EPH gestóza = preeklampsie – eklampsie (e.záchvat)
 preeklampsie - zvýšení TK 140/90, otoky, proteinurie do 3g/24 hod, ↑ KM
 preeklampsie těžká - zvýšení TK 160/90, proteinurie nad 3g/24 hod.,
oligurie pod 400ml/24 hod, centrální poruchy, GIT příznaky (nausea, bolesti
v břiše), plicní edém, ↑ D dimery, ↑ jaterní testy
 eclampsia - tonicko-klonické křeče, prodromy (neklid, cefalea a zrakové
potíže, epigastr.bolest)…..porucha vědomi ( hypertenzní encefalopatie)
Terapeutický přístup (křečový stav, MAP > 110 mm Hg)
 A + B + C – Safar
 antihypertenzní, antikonvulzivní, antiedematózní
 MgSO4 (4-6 g – „iatrogenní předávkování“), Nepresol, Esmocard,
benzodiazepiny, kortikoidy, manitol, koloidy 10%
 při nezvládnutí křečí – OTI + UPV…. ukončení gravidity
Akutní stavy v porodnictví
Související s graviditou
 HELLP - hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet
 Gestační psychóza
 deprese – melancholie – nespavost – neklid
 po nástupu laktace i za 2–3 měsíce
 nutná zástava laktace + psychiatrická terapie
Akutní stavy v porodnictví
Traumatologie a KPR u těhotných
•
•
legislativně má život ženy přednost před životem dítěte
největší podíl na úrazovosti těhotných – dopravní nehody
 postupné předčasné odlučování lůžka (POL)
 tupý náraz a tlak na břišní stěnu – nástup v hodinách!
 poranění uterinních cév v okolí istmu děložního
 u nepřipoutané ženy – syndrom „palubní desky“
 fraktura pánevního kruhu – masivní krvácení – při PPH poranění plodu
s nitrolebním krvácením……….vždy po DN na gynekologické vyšetření !!!
Akutní stavy v porodnictví
Kardiopulmonální resuscitace – KPR
 příčiny obecné - AKS, EP, maligní arytmie , asfyxie, intoxikace…
 související s graviditou – eklampsie (asfyxie-edém hrtanu, mozku),
hemoragický šok (GEU, trauma), embolie plodovou vodou (brzy po
porodu)
KPR do 24. týdne gravidity
 plod není životaschopný, děloha lehce nad pupek a není překážkou KPR
KPR po 24. týdnu gravidity
 plod je viabilní, ale k zajištění perfuze plodu STK>110mmHg,
nedostatečná perfuze 5-10 minut – hypoxie plodu – po 20 min.
intrauterinně odumírá
 vyšší stav bránice a vysunutý žaludek– snadno aspirace a Mendelsonův sy
 i mírná hypovolemie vede v prudkému poklesu fetoplacent.oběhu
 aortokavální komprese - vleže na zádech
Akutní stavy v porodnictví
Kardiopulmonální resuscitace – KPR
Pro praxi
 poloha na zádech s podloženým pravým bokem (15 – 30°)
 nebo odtlačení těhotné dělohy doleva
 elevace DKK
 zevní srdeční masáž uprostřed sterna
 co nejdříve OTI + UPV s FiO2 = 1,00
 co nejdříve objemová náhrada do povodí HDŽ
 farmaka stejná u těhotné i netěhotné ženy
Nedaří-li se při KPR obnova spontánního oběhu
 lze dle legislativy provést na umírající (ukončení gravidity může zvýšit šanci
na záchranu ženy) – v průběhu KPR? - či mrtvé……… Sectio Caesarea
 kasuistiky ukazují přežití plodu i po 10 minutách
 rozhodování velmi obtížné medicínsky a eticky